Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стресс-протекторная анестезия при оперативном лечении ожоговых больных

РГБ ОД

1 3 МЛЙ

На правах рукописи

Ростовцев Сергей Иванович

СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.27. - Хирургия

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологи ФУВ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профеосо] И.П.Назаров;) Красноярской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор И.П.НАЗАРОВ. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.СЕЛЕЗОВ; доктор медицинских наук, профессор В.М.ЕГОРОВ; Ведущее учреждение

Институт Общей реаниматологии Российской АМН (г-Москва) Защита диссертации состоится

"_ "_ 1996г. в"_ " часов на заседании

Диссертационного совета К.084.49.02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г.Красноярск, ул.П.Железняка 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "_ "_ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДц - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

БЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВЭО - водно-электролитный обмен

ГБО - гипербарическая оксигенадия

ГО - глобулярный объем

ИГ - исследуемая группа

ИТТ - инфузионно-транофузионная терапия

ИТП - индекс тяжести поражения

КА - катехоламины

КГ - контрольная группа

КОР - кислотно-основное равновесие

МОС - минутный объем сердца

МРЖ - механическая работа левого желудочка

ОБ - ожоговая болезнь

ОШ - ожоговый шок

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ШОй - потребность миокарда в кислороде

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

РО - реанимационное отделение

САД - среднее артериальное давление

СПАЛ - стресс-протекторное адалтогенные препараты

УО - ударный объем

Чдд - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ОВД - центральное венозное давление

ЗМД - афферентные методы детоксикации

ЭТ - зндотоксикоз

ВЕ - дефицит оснований

ЕхОа - коэффициент тканевой экстракции кислорода

X - длина волны

ОБЩДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы;Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжелообожженных в предоперационном периоде и во время операции.

Снижение ОЦК, патологическая иыпульсация с места травмы, нарушения КОР, ВЗО и др. приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейро-эндокринных систем. Под влиянием стреосорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферического кровотока с выраженным депонированием крови и усилением централизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (В.В.Азолов о соавт., 1990; Алексеев A.A. о соавт,, 1995; Алексеев A.A. с соавт.,1995; 10. Е.Бабская с соавт., 1985; Колкер И.И. 1986; С.И.Воздвиженский о соавт.,1989; Краснова Н.С., Анфимов П.Е. 1990; Неделяева A.B., Кушнер P.M. 1990).

Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза, и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода обезболивания должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то,что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.

Однако, наиболее распространенные в настоящее время схемы пре-медикации и анестезии не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у определенной категории больных парадоксальные реакции (Егоров В.М., Козин В.К.,1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неопокойны. Вероятно, следует оогласиться о мнением некоторых авторов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной канонический принцип: цель преыедикации - максимальная седация (Цибуляк В.Н., 1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая отрессорную реакцию, овязанную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития отресоа.

В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркоэную медикаментозную подготовку и анеотезию средств, способных предотвращать излишние реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников в ответ на сумму отресоогенных факторов (Заводская И.С., Море-

ва E.B., 1981). При этом, наряду с препаратами, оказывающими анти-ноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно получить благодаря включению в премедикацию ссг-агониста (клофелина). Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седатив-ной и антигипоксической целью при экстренных состояниях и на этапах операции (Зайцев A.A. о соавт.,1988; И.П.Назаров с соавт., 1989; Осипова H.A. с соавт., 1989; А.А.Попов 1991; Altissimi С. et al. 1983; Ghignone М. et al. 1986). Однако, в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью ней-ровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде.

Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности сочетанного применения клофелина и дипривана для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессо-генныэ воздействия у ожоговых больных.

Цель работы: Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность анестезии с использованием стресс-протекторных препаратов для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.

Основные задачи исследования: 1. Оценить состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у оперированных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана.

2. Изучить влияние клофелина и дипривана на центральную и периферическую гемодинамику в донаркоэном периоде и на этапах анестезии.

3. Оценить безопасность и эффективность применения антистрес-сорных премедикаций у тяжелообожженных с повышенным операционным риском (у ожоговых больных с S поражения более 40%).

4. Исследовать состояние ферментативной активности у ожоговых больных с различной S поражения в зависимости от премедикации и вида анестезии.1

5. Обосновать, определить эффективность и разработать реко-

мендадии использования клофелина и дипривана во время операции у ожоговых больных.

Научная новизна: на основании данных, отражающих функциональное состояние коры надпочечников, гормонов поджелудочной железы, щитовидной железы, гемодинамики и ферментативной активности, впервые показана целесообразность сочетанного использования клофелина в премедикации и дипривана у ожоговых больных о различной Б поражения. Впервые разработан и обоснован новый подход к предупреждению неблагоприятных стрессогенных факторов, связанных с предоперационной психической травмой, основным заболеванием, гиповолемией, интоксикацией, нарушением кислотно-основного равновесия и водно-электролитного обмена.

Проведенные исследования позволили разработать безопасную стресс-протекторную преыедикацию и научно обосновать показания к . ее применению у различных категорий ожоговых больных, в том числе и с повышенным операционным риском (у больных о Б поражения более 407.).

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют взгляды, сложившиеся в отношении опасности широкого применения клофелина в премедикации и анестезии. Предлагаемая методика пред-наркозной медикаментозной подготовки позволяет избежать постураль-ных реакций кровообращения, что сводит до минимума опасность применения стресс-протекторных препаратов и дает возможность полнее использовать многие положительные качества клофелина и дипривана.

Практическая ценность: Результаты работы вооружают практических врачей методом эффективной защиты больных от чрезмерной стрво-сорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии. Использование клофелина в премедикации и дипривана во-время анестезии позволяет избежать выраженных функциональных нейрогумо-ральных, гемодинамических расстройотв и улучшить результаты лече- : ния ожоговых больных. Предлагаемая схема премедикации повышает квалификацию анестезиологического пособия, значительно уменьшают число осложнений во время операции и анестезии. Разработан и внед- I рен в анестезиологическую практику простой, доотупный, экономии- | ный, не требующий специальной аппаратуры, адаптированный к различ- ■ ным категориям больных метод защиты больных в ближайшем доопераци- : онном периоде и во время анестезии. \

Основные положения, выносимые на защиту:!. Использование кло- ,

фелина и дипривана во время анестезии обеспечивают надежную нейро вегетативную защиту ожоговых больных в преднаркозном периоде и в< время операции.

2. Применение стресо-протекторных препаратов не вызывает угнетения реакции напряжения, а лишь опособствует предупреждению ] купированию гиперергической стреосорной реакции и ее патологических последствий.

3. Использование клофелина и дипривана во время наркоза го предлагаемой методике не вызывает гиподинамических расстройст] кровообращения.

4. Разработанная схема премедикации и анестезии обеспечиваем стабильность гемодинамических показателей у больных о повышенны! операционным риском (тяжелообожженные с Б поражения более 402).

Реализация работы; Схема стресс-протекторной анестезии с кло-фелином и с диприваном одобрена Красноярской государственной медицинской академией.

Данная схема анестезиологического пособия широко использует« в работе ожогового центра ККБ N 1.

Апробация: Проведена на заседаниях Ассоциации анестезиологов- реаниматологов Красноярского края (1994).

- на X Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов Россш Нижний Новгород (1995)

- на Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, , совершенствование управления службой медицины катастроф". Хабаровск, ноябрь 1995.

Публикации и внедрения: Ш теме работы опубликованы 3 статы в центральной печати. Получено 4 акта внедрения. Выпущена 1 методическая рекомендация.

Объем и структура работы: Работа изложена на 167 страница* машинописи, состоит из введения, Б глав, заключения, выводов I практических рекомендации. Список использованной литературу включает 104 названий работ на русском языке и 53 - на иностранны} языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 38 графиками.

Работа выполнена на базе кафедры анестезиология-реаниматологии ФУВ Красноярской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, профессор И.П.Назаров) и отделения анестезиологии и реанимации ожогового центра ККБ N 1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

При составлении антистрессорных схем премедикаций мы основывались на накопленном в анестезиологии опыте при работе с препаратами, оказывающими блокирующее действие на вегетативную нервную систему ( Азаров В.И. 1987; Аркатов В.А., Новосельцев В.А. 1988; Попов A.A. 1991).

Принципы используемой нами методики заключаются в следующем: 1) у ожоговых больных с S поражения до 20% клофелин использовался только в премедикации в день операции; 2) у тяжелообожженных с S поражения 20-40% и более 407., используемая методика заключалась в следующем: в период ОШ, после поступления больных в отделение рва; нимации ожогового центра с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 20 мкг/кг/сут, при достижении положительных цифр ЦВД, о целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг /кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/ сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут.,1 раз в день; актовегин - внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии. Сеансы БЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течении 10 дней.

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операционную больным исследуемой группы внутримышечно вводили:

Атропин 0,014 мг/кг;

Димедрол 0,14 мг/кг;

Промедол 0,28 мг/кг;

Реланиум 0,07 мг/кг;

Клофелин 1,5 мкг/кг в/м.

В контрольной группе:

Атропин 0,014 МГ/КГ;

димедрол 0,14 мг/кг;

Промедол 0,28 МГ/КГ;

Реланиум 0,07 мг/кг в/м Клинические наблюдения проведены у 200 тяжелообожженных. контрольную группу составили 100 ожоговых больных, которым применяли общепринятую схему премедикации: атропин, димедрол, промедол, реланиум. ИГ составили 100 ожоговых больных, которым в схему премедикации включали клофелин. У 75 тяжелообожженных с S поражения более 20% использовалась наша методика сочетанного применения СПАЛ и ЭВД. В зависимости от применяемой анестезии в контрольной и исследуемой группах выделяли подгруппы N 1 (барбитураты+кетаыин) и N 2 (диприван + кетамин).

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет.' Среди которых преобладали мужчины. Степень тяжести оценивали с помощью индекса тяжести поражения (ИТП)- с учетом площади и глубины поражения.

"Больные обеих групп были сопоставимы по полу, воэраоту, площади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному и основному наркозу, характеру оперативных вмешательств.

■ Проведено изучение функции надпочечников, щитовидной железы, углеводного обмена, показателей центральной и периферической гемодинамики, ферментативной активности. Данные показатели изучены у больных в динамике: I этап - исходное (утром в палате до премедикации); П этап - после премедикации на операционном столе; Ш этап - после индукции в наркоз; IV этап - конец операции.

Вследствие значительной площади поражения (S > 20%) у большинства оперируемых больных, перед нами стояла проблема эффективного, но и наименее опасного метода общей анестезии, т.к. пациенты данной категории имели исходно грубые сдвиги центральной и периферической гемодинамики и значительные функциональные нарушения органов и тканей ( парез желудочно-кишечного тракта, гипопротеине-мия, печеночно-почечная недостаточность). Время оперативных вмешательств совпало у больных данной категории с окончанием фазы токсемии и началом септико-токсемии (14-30 сутки). Лица этого контингента тяжело переносят оперативные вмешательства из-за уменьшения адаптационных возможностей (Алексеев A.A. с соавт., 1995; Галеев Ф.С. 1995).

Проведенные нами исследования у больных с S поражения 20-40% показали, что на фоне исходных нарушении эмоциональное напряжение приводит к учащению ЧСС ( в контрольной группе N 1) на 22,8% и на 24,7% (в контрольной группе N 2) по сравнению с нормой, а пооле премедикащш рассматриваемый параметр превышал нормальную величину на 43,6% и на 45,1%. Тахикардия, несмотря на снижение УО на 9,8-25,2% (контрольная группа N 1) и на 7,8-23,7% (контрольная группа N 2), позволяла удерживать МОС на нормальных значениях в контрольной группе N 1 и несколько превышать норму (на 15%) в контрольной группе N 2. Однако, вследствие тахикардии после доставки тяжелообожженных в операционную, в контрольной группе N 1 произошло увеличение МРЛЖ на 27,4% и развитие гипертензии (АДс было на 16,7%, АДц - на 20,1%, САД - на 18,7%, выше нормы), что явилось одной из причин повышения ПМОг на 31,6-67,6%, ПСС достоверно не изменялось. В контрольной группе N 2 изменения были сходными и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе N 1.

Ожоговая травма уже до наркоза ухудшала функциональное состояние миокарда, у больных контрольных групп N 1 и 2 особенно с S поражения более 40% (снижается >Л0С на 19,2-23,5% и на 15,1-21,5%, МРЛЖ на 17-18,8% и на 26,7%, по сравнению с нормой), что в условиях сохраняющегося периферического вазоспазма (ПСС на 27,2-38,5% выше нормы), создает угрозу развития недостаточности кровообращения. В таких условиях проведение наркоза у тяжелообожженных является ответственным шагом для анестезиолога.

Проведенные нами исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз ( тиопентал, кета-мин) не в силах предупредить изменения гемодинамики под влиянием анестезии и операционной травмы. Более того, препараты из группы барбитуратов наиболее негативно влияют на состояние кровообращения. У обоженных контрольных групп даже с небольшой площадью поражения (S до 20%) после индукции в наркоз тиопенталом+кетамином УО снижался на 32,7% по сравнению с нормой, ЧСС увеличивалась на 78,5% и 15,102 - на 119,6%. У тяжелообожженных с S Солее 40% применение тиопентала вызвало опасное уменьшение УО до 29,8 мл (контрольная группа N 1).

Применение анестезии с включением клофелина и дипривана, вызы- , вая эффективное торможение нейро-вегетативной системы, предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики у ожоговых больных о

различной площадью поражения, а в ряде случаев даже улучшает условия кровообращения (АД поддерживалось на нормальном уровне в исследуемой группе с любой площадью поражения, УО у больных повышался, по сравнению с предыдущим этапом на 20,4% (Б до 20%) и на 33% (5=20-40%), при этом ЧСС снижалась на 18,4%; 19,8%, а ПМОа - на 24,7%; 19,8%). У тяжелообожженных исследуемых групп с 3 поражения более 40%, несмотря на значительные исходные нарушения гемодинамики, применение вышеуказанных препаратов позволило оптимизировать показатели кровообращения . В исследуемой группе N 1 на фоне применения клофелина, УО был на 30,6% выше, чем в контрольной группе, в исследуемой группе N 2 - на 27-32,6%. Оптимизация УО сердца, на фоне использования стресс-протекторного препарата, позволило уменьшить выраженность тахикардии на 8,6% и на 8,5%, по сравнению с исходным этапом, при этом показатели МОС не отличались от контрольных, МРЛЖ нормализовалась, а ПМОг была ниже, чем в контроле на 12,7% и на 12,6%. В конце операции в исследуемой группе N 1 ШО2 была на 10,8% ниже чем в контроле, при нормальном МРЛЖ, АДс и одинаковых с контрольной группой N 1 ПСС и АДд. При применении сочетания дипривана+кетаминав исследуемой группе N 2 УО имел тенденцию к повышению. Гипотонии не наблюдалось, несмотря на снижение цифры МОС - на 16,9-17,1%, по сравнению с нормой. Таким образом, организм больного находился на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии.

Кроме этого, во время индукции в наркоз отмечен четкий потен-циирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина в 3 раза при сохранении нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

Уже в дооперационном периоде организм ожоговых больных находится в состоянии выраженного стресса, при этом изменения ней-ро-эндокринной системы варьировали в зависимости от тяжести поражения. У больных с ожогами до 20% отмечалась гиперергическая реакция, на что указывало повышение концентрации кортизола на 54,4-61,2%, инсулина - на 45,3-47,7%, трийодтиронина - на 20,3-23,3%, по сравнению с нормальными величинами. В то же время, наблюдалось угнетение выработки ТТГ на 27,9-30,3% и тироксина - на 18,9-22,1%.

Общепринятые схемы премедикации и анестезии не в состоянии предотвратить или купировать дальнейшее развитие чрезмерной реак-

ции стрессогенного характера до операции и на фоне хирургической агрессии, о чем свидетельствовали повышение концентрации кортизола (3 до 20%) на 127,87. (контрольная группа N 1 ) и на 135,6% (контрольная группа N 2) по сравнен™ с нормой, инсулина - на 80,5% и на 87,5% Тз - на 82% и на 86,6%, соответственно группам.

Тяжелая ожоговая травма (3=20-40%) приводила к значительным изменениям гормонального уровня (табл. 1; 3) у больных в контрольных группах N 1 и N 2: концентрация кортизола превышала норму на 58,5% и на 64,2%, инсулина - на 47,7% и на 53,9%, Тэ - на 86,6% и на 91,9%, при этом наблюдалась гипогликемия на 50,8% и на 48,8%, снижение концентрации Т4 по сравнению с нормой на 32,4% и на 31,3%, уровень ТТГ достоверно не изменялся. Общепринятая премеди-кация не в силах устранить данные нарушения, а анестезия с использованием барбитуратов+кетамина вела к дальнейшему ухудшению. После доставки больных в операционную, концентрация кортизола, несмотря на премедикацию, увеличивалась на 144,3% (контрольная группа N 1) и на 152,3% (контрольная группа N 2) , по отношению к норме, ТТГ -на 288,5% и на 305,5%. Наблюдалось резкое угнетение функции поджелудочной железы в дооперационном периоде (концентрация инсулина была снижена на 88,3% и на 87,1%), что, очевидно, было связанно о увеличением концентрации кортизола в 1,5 раза по сравнению с исходным этапом. Операционная травма приводила к угнетению функции практически всех исследуемых желез у 30 больных контрольных групп, особенно в группе с тиопенталом+кетамином (концентрация кортизола снижалась на 76%, по отношению к норме, инсулина - на 59,1%, сахара - на 55,9% ТТГ - на 58,2%, Тз - на 11,6%, Т4 - на 44%). Использование дипривана позволило несколько сгладить депрессию эндокринной системы. Концентрация кортизола после операции была снижена на 50,5%, инсулина - на 48%, сахара - на 43,7% и Т4 - на 15%, лишь ТТГ превышал норму на 53,9%, Тз не отличался от нормальной величины.

Изучение гормонального уровня у крайне тяжелых больных о площадью поражения более 40% выявило значительное повышение концентрации кортизола на всех этапах исследования (на 58,1-105,6%). Однако, мы считаем, что данная реакция, очевидно, была связана с применением экзогенных глюкокортикостероидов (преднизалон 10-20 мг/сутки рег оэ с 14-21 суток) у 30 больных контрольных групп, на что указывало резкое снижение инсулина после премедикации на 92,4% ,

(контрольная группа N 1) и на 92,1% (контрольная группа N 2) по сравнению о иоходнш периодом, а так же на 87,4% и на 86,21 по сравнению с нормой. В донаркозном периоде наблюдалось повышение сахара на 212,6% и на 221,2%. Вследствие гиперкортициама Т4 уменьшался на 58,3% и на 57,7%, при увеличении Тз - на 184,9% и на 191,3%, ТТГ - на 270,3% и на 296,4%. На фоне анестезии барбитура-ты+кетамин кортизол превышал норму в контрольной группе N 1 на 58,2%, сахар - на 163,4%, ТТГ - на 235,2%, Тз - на 159,3%, при этом снижались концентрация инсулина на 55,5% и Т4 - на 53,1%. Применение дипривана у больных контрольной группы N 2 позволило несколько оптимизировать показатели гормонального гомеостаза (нормализовалась концентрация кортизола), но они в значительной степени отличались от нормального уровня: концентрация инсулина была ниже нормы на 26,6%, Т4 - на 42,8%, в то же время уровень сахара превышал норму на 105,6%, ТТГ - на 112,7% и Тз - на 59,3%.

Использование стресс-протекторного препарата - клофелина в премедикации способствует значительному уменьшению гиперергической реакции КН, Щй, в ближайшем дооперационном периоде надежно защищает больных от чрезмерного стрессорного влияния поихо-эмоционально-го напряжения.

Применение клофелина в премедикации у больных исследуемой группы (Б до 20%) , позволило нормализовать концентрацию кортизо-ла, гормонов щитовидкой железы. После доставки больных в операционную, несмотря, на некоторое снижение концентрации инсулина - на 35,2% (исследуемая группа N 1), гипергликемии не наблюдалось.

Использование СПАП и БЛОК на этапах ожоговой болезни у тяже-лообожженных иооледуемой группы (3-20-40%) способствовало нормализации (табл. 2; 4) некоторых показателей эндокринного гомеостаза (инсулина, сахара) в дооперационном периоде. Применение клофелина, на этом фоне, перед операцией у 30 больных позволило избежать раз-балансирования нейро-эндокринной системы, что выразилось в нормализации концентраций кортизола и инсулина до наркоза, ТТГ был выше нормы на 140% (исследуемая группа N 1) и на 150,9% (исследуемая группа N 2) , Тз - на 82% и на 86,1%, Тд уменьшался по сравнению с нормальной величиной только на 14% и на 11,7%.

Применение клофелина у 30 больных исследуемых групп (Б более 40%) в значительной степени позволило оптимизировать функции изучаемых эндокринных оиотем. Концентрация кортизола, инсулина, саха-

Таблица N 1

Изменение концентрации кортизала, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы Nie площадью поражения до 20-40% в операцинном периоде на фоне анестезии: Бар-

битураты 4 кетамин (М ± m, Р) п=15

показатель норма исх. | | П. П. К.О.

Кортизол нмоль/л Р 375,0 +20,5 594,3 ±43,2 <0,001 916,0 ±60,5 <0,001 90,2 ±15,1 <0,001

инсулин (мкед/мл) Р 12,8 +0,71 18,9 ±1,67 <0,001 1,5 ±0,3 <0,001 5,24 +1,18 <0,001

Сахар (ммоль/л) 4,67 +0,25 2,3 ±0,18 <0,001 3,11 ±0,15 <0,001 2,06 +0,21 <0,001

ТТГ (мУл/мл) Р 1,65 +0,12 1,41 ±0,1 >0,25 6,41 +0,56 <0,001 0,69 +0,05 <0,001

Тз (нмоль/л) р 1,72 ±0,06 3,21 ±0,18 <0,001 4,15 +0,21 <0,001 1,52 +0,04 <0,001

Т4 (нмоль/л) р 112,0 ±3,0 75,7 ±2,56 <0,001 67,6 ±1,5 <0,001 62,8 +1,50 <0,001

Примечание: р - достоверность по сравнению с нормой

Таблица N 2

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, Т1Г, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы N 2 с площадью поражения до 20-40% в операцинном периоде на фоне анестезии: Диприван +

кетамин С М ± ш, Р) п=15

показатель норма исх. П.П. К.О.

Кортиэод тюль/л Р 375,0 ±20,5 615,9 ±48,6 <0,001 946,3 ±68,1 <0,001 185,6 ±19,3 <0,001

инсулин (мкед/мл) Р 12,8 ±0,71 19,7 ±1,88 <0,01 1,65 ±0,34 <0,001 6,66 ±1,35 <0,001

Сахар (ммоль/л) 4,67 ±0,25 2,39 ±0,20 <0,001 3,19 ±0,17 <0,001 2,63 ±0,28 <0,001

ТТГ (мУл/мл) Р 1,65 ±0,12 1,46 ±0,11 >0,25 6,69 ±0,63 <0,001 2,54 ±0,21 <0,001

Тз (нмоль/л) р 1,72 ±0,06 3,30 ±0,20 <0,001 4,26 ±0,24 <0,001 1,64 +0,06 >0,5

(нмоль/л) р 112,0 ±3,0 77,0 ±2,88 <0,001 68,4 ±1,69 <0,001 95,8 ±2,56 <0,001

Примечание: р - достоверность по сравнению с нормой

Таблица N 3

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы Nie площадью поражения 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии: Барбитураты

+ кетамин (М ± го, Р) п=15

показатель 1 норма исх. П. П. К.О.

Кортизол нмоль/л P 375,0 ±20,5 608,1 ±52,6 <0,001 406,0 +48,6 >0,5 414,3 ±38,8 >0,5

инсулин (мкед/wji) Р 12,8 ±0,71 16,5 ±3,89 >0,5 12,6 ±3,65 >0,5 10,1 ±2,51 >0,5

Сахар (ммоль/л) 4,67 ±0,25 4,21 ±0,23 >0,1 4,82 ±0,24 >0,5 4,13 ±0,26 >0,1

ТТГ (МУЛ/МЛ) р 1,65 +0,12 2,11 ±0,18 <0,05 3,96 ±0,36 <0,001 4,19 +0,45 <0,001

Тз (нмоль/л) р 1,72 +0,06 2,98 ±0,1 <0,001 3,13 +0,14 <0,001 3,15 ±0,14 <0,001

Т4 (нмоль/л) Р 112,0 +3,0 34,1 ±4,01 <0,001 96,3 +5,15 <0,05 94,5 ±4,35 <0,001

Примечание: р - достоверность по сравнению с нормой

Таблица N 4

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы N 2 с площадью поражения 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии: Диприван +

кетамин (М ± ш, Р) п=15

показатель норма исх. П.П. К.О.

Кортизол ныоль/л Р 375,0 ±20,5 634,4 ±59,2 <0,001 430,3 +54,7 >0,25 346,8 ±43,2 >0,5

инсулин (мкед/мл) Р 12,8 ±0,71 18,5 ±4,38 >0,1 14,4 ±4,11 >0,5 9,70 ±1,89 >0,25

Сахар (ммоль/л) 4,67 ±0,25 4,33 ±0,26 >0,25 4,94 ±0,27 >0,25 5,58 ±0,35 <0,05

ТТГ (мУл/мл) р 1,65 ±0,12 2,20 ±0,20 <0,05 4,14 ±0,41 <0,001 2,01 ±0,21 >0,25

Тз (нмоль/л) р 1,72 ±0,06 3,03 ±0,11 <0,001 3,20 ±0,16 <0,001 1,96 ±0,08 <0,01

(нмоль/л) р 112,0 ±3,0 86,1 ±4,51 <0,001 98,9 ±5,79 <0,05 101,3 ±3,46 <0,001

Примечание: р - достоверность по сравнению с нормой

pa не отличалась от нормальной велечины, а уровень ТТГ был ниже чем в контрольной группе N 2 на 37%, Тэ - на 55,7%, а Т4 выше - на 66,5%.

Сочетанное применение дипривана+кетзмина на фоне премедикации с клофелином позволяло скоррегировать чрезмерную стрессорную реакцию и увеличивало резервные возможности нейро-эндокринной оистемы на фоне основного заболевания, операционной травмы и анеотезии. Состояние большинства показателей гормонального фона при анестезии диприван+кетамин (S до 20%) не изменялось, за исключением Тз, который в конце операции был выше нормы на 19,8%. Использование дип-ривана у больных исследуемой группы с S поражения 20-40% позволило поддерживать на нормальном уровне кортизол, инсулин, ТТГ и оптимизировать уровень гормонов щитовидной железы (Тз был выше нормы только на 13%, при уменьшении Т4 лишь на 10%), концентрация сахара в крови хотя и превышала норму на 19,5%, но не выходила за верхнюю-границу. Применение дипривана у крайне-тяжелых больных позволило более надежно защищать организм больных от вегетативных нарушений. Только концентрация Тз была выше средней нормы на 15%, а Т4 на 21% ниже нормальной величины в конце операции, однако эти показатели находились в пределах физиологической нормы.

Проведенные нами исследования показали, что уже в доопераци-онном периоде у больных о площадью поражения до 20% наблюдалась ферментативная активация. При площади поражения до 20% психо-эмоциональный стресс, ожоговая травма приводили к некоторой активации ферментной системы уже в дооперационном периоде, на что указывало повышение ACT на 20,7-53,4%, АЛТ на 18,8-19,2%, ЩБ на 37,5-73,6%, по сравнению с нормальными величинами, ДЦГ достоверно не изменялась. Эндотоксикоз, активация свободно-радикальных процессов и мембранная патология, которые сопровождают больных с S поражения 20-40%, приводят к значительным нарушениям печеночного метаболизма, что сопровождалось у больных контрольных групп N 1 и N 2 (S-20-40%) повышениием активности ACT на 261,4% и на 264,1%, АЛТ -на 193,3% и на 207,6%, Щ - на 192,2% и на 193,4%. Уровень ЛДГ достоверно не изменялся.

Изучение ферментативного уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40% выявило значительное повышение активности до операции. У больных контрольных групп ACT был на 259,8-269,7% выше нормы; АЛТ на 291,1-296,4%; ЛДГ на 83,6-89,3%;

ЩФ - на 281,7-2997.. Это может свидетельствовать о том, что многие из тяжелообожженных этой группы оперировались на фоне печеночной недостаточности.

Общепринятая премедикация у 30 больных контрольных групп (S поражения до 20%), не предотвращала развитие гиперергической стрессорной реакции, что не замедлило отразиться на ферментативных изменениях. После доставки больных в операционную активность ACT увеличивалась на 97,6% (контрольная группа N 1) и на 113,1% (контрольная группа N 2) по сравнению с нормой, АЛТ - на 77,6% и на 72,8%, ДЦГ - на 37,3% и на 48,9%, ЩФ - на 71,9% и на 80,7%. После доставки больных в операционную с S«20-40% (рис. 1-8), уровень ACT, несмотря на премедикацшо, увеличивался на 296,8% (контрольная группа N 1) и на 300% (контрольная группа N 2) , по отношению к норме, АЛТ - на 213,8% и на 231,7%, ДЦГ - на 81,8% и на 61,8%; Щф - на 220,7% и на 223,8%. Общепринятая премедикация у больных о S /более 40%, так же не предупреждала дальнейшее повышение ферментативной .активности у больных контрольных групп.

.. Во всех контрольных группах во время операции и общей анестезии. повышалась активность ферментов. В то же время степень этой активности у больных контрольных групп была различной. В этом плане, на наш взгляд, более оптимально действовала схема анестезии Диприван+Кетаыин (контрольная группа N 2), на фоне этого наркоза уровень ACT (S до 20%) был выше нормы на 130,3% , в то время как при анестезии тиопентал+кетамин (контрольная группа N 1) - на 147%, АЛТ - на 76,3% и на 125,4% ЛДГ - на 24,9% и на 60% (соответственно группам). Лишь активность ЩФ на фоне анестезии Диприва-ном была выше на 85,6%, чем в контрольной группе N 1 - на 74,7%. Использование дшривана у больных с S=20-40% позволило несколько сгладить ферментативную активность: ACT, АЛТ не отличались от исходных показателей, ЛДГ хотя и была на 36,8% выше исходного, однако ее активность на 30% ниже, чем в контрольной группе N 1; ЩФ была ниже исходного на 11,8%. В то же время приходится признать, что применение дипривана не смогло нормализовать ферментативную активность у больных контрольных групп (ACT превышала норму на 240,6%; АЛТ - на 215,6%; ДЦГ - на 38,7% и П$Ф - на 157,2%).

Применение дипривана у тяжелообсшсенных о S более 40% (контрольная группа N 2) позволило несколько оптимизировать показателя ферментативной активности, но они в значительной степени отлича-

исх 1Ш КО. барбитураты+кетамин

контроль иослед. группа норма

Рко. 1 йаиокекнэ уровня ACT у ошгашос боль них

пах. ПЛ. КО. барбшураяы+кетамин

контроль вослед, группа

Ркс, 2 Ианенеюю уровкя АЛТ у ожогозих больных (S=20-40X) * - достоверность по сравнении о норной 4- - игмгтнйпнплть по спавнени» о контгюлышй группой

КООТрОЛЬ

иослед. группа

барблфрааы+кехшшн

Рис. 4 Кзывдешю уровня Щ» у олаговнх Ооямшх (S-2D-40Z) * - доотавернооть га сравнений о нормой + - достоверность по сравнении о контрольной группой

нех ПЛ. КО. дипришш+Ееташш

контроль послед, группа норма

Ргзо. 5 Нгыененш уровня АСТ у ошгоеын Сольник (5-20-402)

пох. ПЛ. КО.

диприван+кетамми

контроль исслея группа норма

Рмо. 6 йзыэнекие уровня АХТ у оэдгошас Сапных (3-20-40%) * - достоверность по сравнении о норией

лыьшявв

Рко. 7 вменение уровня JSC* у ошговшс Сквдных (S-20-40Z)

Рив. 8 Иамеаание уровня Ц6 у ошговнх Сольных (S-2Q-40Z) * - досншершхга» со оравнешга о норной

лись от нормального уровня: ACT была выше нормы на 235,4%, АЛТ -на 304,5%, ЛДГ - на 105,8% и ЩС - на 247,8%.

Сочетанное применение СПАЛ и БЛОК у тяжелообожженных исследуемой группы с площадью поражения более 20%, на протяжении всей ожоговой болезни, позволило подвести их к оперативному лечению в более благоприятном функциональном состоянии. Так у больных с S=20-40%, показатели ферментативной активности в значительной степени были ниже, чем в контрольных группах (ACT - на 53-53,8%; АЛТ - на 45,8-52,1%; ЩФ - на 31,2-32,8%). Уровень ЛДГ достоверно не отличался от нормы.

Дополнительное включение клофелина в премедикацию (исследуемые группы N 1 и 2) позволяет перед операцией у 30 больных (S=20-40%) поддерживать ферментативную активность на более низком уровне, что выразилось в поддержании ЛДГ на нормальном уровне, ACT была ниже, чем в контрольной группе N 1 на 59,2% ив контрольной группе N 2 - на 58,3%, АЛТ - на 42,3% и на 56,5%, ЩФ на 43% и на 47,7%. На этом фоне анестезия барбитураты+кетамин и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

Наиболее оптимальные показатели ферментативной активности отмечаются у больных при анестезии диприван + кетаыин с клофелином. У больных с S поражения до 20% данная анестезия позволила нормализовать показатели ACT и АЛТ, а активность ЛДГ и ЩФ была значительно ниже, чем в контрольной группе N 2 (на 30,6% и на 74,2% соответственно). Использование дилривана с кетамином и клофелином (5=20-40%) позволило поддерживать на нормальном уровне ЛДГ, при этом ACT и АЛТ не отличались от исходного уровня (р>0,1) , а Щф была достоверно ниже исходного показателя на 33,2%. Применение дипривана с кетамином и клофелином у тяжелообожженных с S более 40% позволило более надежно защищать организм больных от операционной агрессии. Вследствие чего ACT, АЛТ, ЛДГ не отличались от исходного уровня, а Щф понижалась на 28,2%, одновременно они были ниже, чем в контрольной группе N 2 (ACT - на 46,7%; АЛТ - на 57,2%; ЛДГ - на 34,1%; ЩФ - на 46,6%).

ВЫВОДЫ: 1. Использование в премедикации клофелина г дозе 1,5 мкг/кг оказывает благоприятное воздействие на функционирование нейроэндокринных систем, а сочетанное применение диприва-на+кетамина с клофелином надежно предупреждает чрезмерную стрес-сорную реакцию, но не блокирует ее полностью, в ответ на предоперационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивает резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

2. Общепринятая премедикация с включением атропина, промедо-ла, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами+кета-мин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анестезиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном+кетамином предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

3. Общепринятая премедикация не коррегирует исходно повышенную ферментативную активность (ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ), а анестезия барбитуратами+кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов, ЕЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном периоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особенно диприваном+кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

4. Разработанная схема стресс-протекторной терапии, премедикации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодинамики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у больных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40Z).

5. Методика стресс-протекторной терапии и анестезии проста и безопасна в применении, эффективна для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на ожоговую и операционную травму, анестетики и другие стрессогенные воздействия, что позволяет рекомендовать ее применение в широкой авеотезиологической практике у комбустиологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ.

1.Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат, клофе-лин и диприван применяют у ожоговых больных о учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у хирургических больных являются : выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а коррегирующую дозу инсулина уменьшить за 1/3 -1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с репрессиями.

2. До начала наркоза рекомендуется провести премедикацию кло-&елином, что позволяет улучшить сердечную деятельность, перифери-íecкий кровоток, уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина в 3 раза, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффектив-гость анестезии.

3. У больных с Б поражения более 20% интенсивную терапию ожоговой болезни рекомендуется проводить по предложенной методике Базаровым И.П. с соавт., 1990-96. Глюкокортикостероиды у данной сатегорш больных следует применять при неоднократном лизисе сожного трансплантата и обязательно на фоне сочетанного применения НАД и эфферентных методов детоксикации, что позволит снизить риск юзникновения септических осложнений.

4. Учитывая значительные гемодинамические и метаболические 1арушения у тяжелообожженных с Б поражения более 40% в доопераци-знном периоде, на фоне наркоза и операции, рекомендуется исключить 5арбитураты из схемы анестезии.

5. Сочетанное использование СПАЛ, БЛОК и дипривана безопасно i применении, может использоваться как эффективный метод лечения шоговой болезни, преднаркозной медикаментозной подготовки и анестезии у тяжелообожженных с различной г поражения, для повышения шалификации реанимационного пособия у обожженных.

Список работ опубликованных по токе диссертации:

1. Коррекция нарушений центральной гемодинамики у тяжелообож женных (С.И.Роотовцев с соавт.)//Новокузнецк-1995.-С.58-59.

2. Коррекция нарушений волемии у больных с ожоговой травмо; (С.И.Ростовцев с соавт.)//Х Пленум правления анестезиологов и pea ниматологов России.-Н.Новгород-1995.-С. 25.

3. Оптимизация анестезиологического обеспечения у ожоговьг больных.(С.И.Ростовцев с ооавт.)//Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф. Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. Хабаровск, ноябрь 1995. - Хабаровск. - 1995. - С. 121-123.

Методические рекомендации

1. Интенсивная терапия ожогового шока./С.И.Ростовцев с со-авт.//Красноярск-1994.-23с.