Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стресс модулирующие эффекты инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии у больных ИБС

.и -----

На правах рукописи

МАРЦИЯШ Алексей Алексеевич

СТРЕСС МОДУЛИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ИНВАЗИВНОЙ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.06.—Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-19Э6

Работа выполнена в Кемеровском государственном медицинском институте и Кемеровском кардиологическом центре.

УДК 6'15,849.19:616-005.4-616.12

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. М. Корочкнн.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, профессор В. В. Сырнев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, А. А. Александров, доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт.

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится « »_1996 г. п_часов

па заседании Специализированного Ученого Совета К-0841408 Российского государственного медицинского университета (Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « »_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Р. Л^. Алехина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Заболевания сердца, прежде всего, ИБС, являются наиболее шстой причиной смерти взрослого населения в развитых странах Положенцсв С.Д. с соавт., 1990). Высокая смертность, преждевременная инвалидизация и временная нетрудоспособность у 5ольных с сердечно-сосудистыми заболеваниями ведут к большим жономическим потерям. В связи с этим борьба с сердечно-юсудистыми заболеваниями является не только одной из ¡ажнейших задач медицинской науки и практического здраво-зхранения, но также социальной, экономической проблемой.

В настоящее время считается доказаной роль стрессов в юзникновении ИБС (Василенко В.Х., 1981; Положенцев С.Д. с :оавт., 1990; Graboes Т.В., 1984); для разработки методов татогенетической терапии больных данной патологией актуален тоиск эффективных средств антистрессорной защиты. Несмотря ia большое Количество новых лекарственных препаратов со ;тресс-лимитирующими свойствами, применение их не всегда жазывается достаточно эффективно, в отдельных случаях ¡аблюдаются нежелательные побочные эффекты, что определяет 1еобходимость поиска немедикаментозных методов воздействия.

Положительный клинический эффект применения шзкоинтенсивного гелий неон лазерного (ГНЛ) облучения крови 1ри заболеваниях, в патогенезе которых важное место занимает говреждающая стресс-реакция: язвенной и гипертонической юлезни, ИБС, бронхиальной астмы и других (Kamad Т. et al., 992; Lane S.D. et al., 1992) позволяет предположить, что механизм [ечебного действия лазеротерапии (JIT) при различных патоло-ических процессах является единым.

Имеются данные о стимулирующем влиянии ГНЛ на систему .нтиоксидантов (Атрощенко Е.С. с соавт., 1994; Иванов А.С., 991; Корочкин И.М. с соавт., 1988), опиоидных пептидов Курзанов А.Н., 1991; Gamaleya N.F., 1977) и простагландинов Беспалова Т.А. с соавт., 1994; Бахтин В.И., 1989), что позволяет >асценивать лазерное облучение как фактор, повышающий тресс-лимитирующий потенциал организма. Однако результаты шда экспериментальных исследований свидетельствуют о том, [то лазерное излучение низкой интенсивности оказывает говреждающее действие на клеточные мембраны (Атрощенко

Е.С. с соавт., 1991; Латфуллин И.А. с соавт., 1992). Описанный i 1988 году феномен вторичного обострения заболевания при лечении ГНЛ больных стабильной стенокардией позволяет предположить неоднородность реакций организма в ответ на лазерное воздействие. По мнению ряда авторов (Корочкин И.М., 1988; Корочкин И.М. с соавт., 1989), ЛТ до сих пор ноет эмпирический характер в связи с отсутствием единого мнения о механизмах ее действия и индивидуальном дозировании лазерного облучения. Вместе с тем, в настоящее время доказано, что тип адаптационно-приспособительных реакций, развивающихся в организме в ответ на любое воздействие, определяется исходным функциональным состоянием организма и силой раздражителя.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явился анализ у больных стабильной стенокардией адаптивно-приспособительных реакций, развивающихся на фоне ГНЛ-терапии, и их зависимости от исходного уровня про- и антистрессорной активности организма.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Исследование влияния ГНЛ-терапии на показатели активности стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у больных стабильной стенокардией,

2. Выявление клинической и прогностической значимости про- и антистрессорной активности для оценки эффективности ГНЛ-терапии.

3. Выявление факторов, повышающих риск развития "феномена вторичного обострения" заболевания у больных ИБС на фоне лазеротерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые оценены адаптационно-приспособительные реакции больных стабильной стенокардией на воздействие ГНЛ. Показано, что характер данных реакций зависит от исходного уровня показателей, характеризующих про- и антистрессорный

;татус организма. Дифференцированный подход к оценке шияния лазеротерапии на гуморальный и вегетативный гомеостаз юзволил выявить больных с повышенной вероятностью развития юбочных явлений лазеротерапии. Показано, что сочетание ерапии лазером и препаратом АЕВИТ снижает вероятность »азвития такого рода явлений.

Впервые для прогнозирования клинической эффективности лазеротерапии применен неинвазивный метод математического нализа сердечного ритма. Доказана высокая информативная ценность данного метода в отношении контроля за эффектив-юстью лечения и прогнозирования феномена вторичного |бострения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ.

Практическое значение настоящего исследования состоит в азработке одного из принципов комплексного клинико-иохимического подхода к вопросу показаний и ротивопоказаний к ГНЛ-терапии у больных ИБС. Обоснована озможность использования показателей, характеризующих про-антистрессорный статус организма больного, в качестве ритерия оценки эффективности проводимого лечения, ыявлена высокая прогностическая значимость общей цтиокислительной активности, содержания тестостерона, юмбоксана, простациклина и кортизола в отношении развития еномена вторичного обострения на фоне ГНЛ-терапии. оказана возможность использования кардиоинтервалографии 1Я прогнозирования эффективности ГНЛ-терапии. Обоснована еобходимость сочетанного применения ГНЛ и антиокси-штного препарата АЕВИТ с целью профилактики феномена горичного обострения заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены 1 заседании Кемеровского областного научного общества рапевтов, объединенной конференции кафедр Кемеровского юударственного медицинского института, терапевтической [иники областной клинической больницы N 1 г.Кемерово и [•делений Кемеровского кардиологического центра, >ъединенной конференции кафедры факультетской терапии здиатрического факультета Российского государственного

медицинского университета, терапевтической клиники 13 больницы г. Москва.

ВНЕДРЕНИЕ.

Метод инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии у больных ИБС внедрен в областной клинической больнице N 1 г. Кемерово, отделении общей кардиологии, центре реабилитации, а также кардиодиспансере Кемеровского кардиологического центра.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Список прилагается.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результате! собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертационная работа изложена на 150 страница? машинописного текста, содержит 16 таблиц и 25 рисунков Библиографический указатель включает 238 источников, в то.\ числе 177 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследование включен 121 больной ишемической болезньк сердца со стабильной стенокардий, поступивший в отделени< хирургического лечения ИБС кардиологического центра г. Кеме рово. Целью госпитализации явилось определена необходимости и возможности оперативного лечения.

Диагноз ИБС и функциональные классы стенокардш верифицировали на основании наличия болей в грудной кдетга или их эквивалента, данных анамнеза, а также результате; инструментальных методов, включающих электрокардиографию велоэргометрию , эхо кардиографию и селективную коронаро графию.

Все больные были мужчинами их возраст колебался от 34 д< 69 (в среднем 53,2+2,4) лет. В возрасте до 40 лет обследованны больных было 24 (19,8%), от 41 до 50 лет - 36 (29,7%), от 51 до 6' лет - 40 (33,1%), от 61 до 70 лет - 21 (17,4%).

В соответствии с Канадской классификацией, все наблюдаемые больные были разделены на функциональные классы (ФК). При этом среди обследованных у 5 (4,1%) больных выявлен I ФК, у 50 (41,3%) - II ФК, у 56 (46,3%) - III ФК, и у 10 (8,3%) - IV ФК.

При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 19 (15,0%) больных длительность ИБС была до 1 года, у 39 (32,2%) больных - от 1 года до 5 лет, у 63 (52,1%)

- более 5 лет.

Наличие признаков перенесенного инфаркта миокарда выявлено у 51 (42,1%) больного, из них 22 больными был перенесен повторный ИМ. У 34 больных в анамнезе имела место гипертоническая болезнь II - III ст. У 44 больных имелись клинические признаки НК: тахикардия, одышка при физической нагрузке,застойные хрипы и рентгенологические признаки застоя в легких, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Клинических признаков правожелудочковой недостаточности выявлено не было. При этом клинические признаки HK-I имели место у 25 (20,6%) больных, а HK-IIA - у 19 (15,7%) больных.

Нарушения ритма сердца и проводимости регистрировались у 86 (71%) больных, в том числе желудочковая экстрасистолия I-II градаций по Lown - у 41, III-V градаций - у 22, суправентрикулярная экстрасистолия - у 54, желудочковая тахикардия - у 1, наджелудочковая тахикардия - у 3, мерцательная аритмия - у 3, A-V блокада 1 степени - у 2, A-V блокада 2 степени

- у 2, у 34 больных имелись .признаки внутрижелудочковой блокады.

Коронарный атеросклероз документирован ангиографически у 41 (33,8%) больного, при этом поражение двух артерий выявлено у 13, трех артерий у 16 больных.

'Формирование групп контроля и воздействия проводилось методом конвертов.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на 4 группы. В первой группе, которую составили 28 (23,1%) больных проводилось традиционное лечение; включающее нитраты, ß-блокаторы и антагонисты Ca. По показаниям пользовались анальгетическими и антиаритмическими средствами, сердечными гликозидами и мочегонными препаратами.

Во вторую группу включены 59 (48,8%) больных, которым наряду с традиционной терапией проводили сеансы лазеротерапии.

Третью группу составили 23 (19%) больных, которым проводили комбинированную терапию: традиционную медикаментозную, ГНЛ-терапию и терапию антиоксидантным препаратом "АЕВИТ".

И, наконец, в четвертую группу" гшацебо" вошли 11 (9,1%) больных, леченных традиционно с имитацией проведения лазеротерапии.

Гелий-неоновую лазеротерапию проводили серийным аппаратом "AJIOK-1" при длине волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощности излучения на конце световода 1,5 мВт. Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно в течение 5 дней.

Забор крови из локтевой вены для исследования осуществляли у больных до завтрака трехкратно: перед первой процедурой в утренние часы , через час после первой процедуры и через сутки после окончания курса лечения утром.

Велоэргометрия проводилась по методике ступенеобразно непрерывно нарастающих нагрузок на велоэргометре Kettler (Germany).

Мониторирование ЭКГ проводилось в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывали на магнитную ленту с помощью портативного монитора, закрепляемого на поясе больного. Монитор Compas (USA).

Математический анализ ритма сердца проводили с использованием предназначенного для оценки состояния регуляторных систем организма аппаратнопрограмного комплекса "Ритмокард", созданного на базе института медико-биологических проблем Минздрава России.

Расчет содержания ДК в плазме крови производили на единицу общих липидов плазмы, определение которых производили с помощью набора реактивов фирмы ЕХНО (Брно).

Общую антиокислительную активность плазмы крови оценивали по степени торможения накопления ТБК (тиобар-битуровой кислоты) - продуктов свободнорадикального окисления в суспензии ЖЛП (желточных липопротеидов), инициированного ионами двухвалентного железа.

Концентрации простациклина (6 Keto nrF la) итромбоксана (ТхВ2) определяли с помощью коммерческих радиоимунных

наборов института изотопов (Венгрия).

Для радиоиммунологического определения концентрации тестостерона в плазме крови использовали коммерческий набор: 3Н Testosterone kit (ЗН Testok) CIS International.

Для радиоиммунологического определения концентрации кортизола в плазме крови использовали коммерческий набор: Amerlex Cortisol RIA kit (Amersham).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что у больных стабильной стенокардией развивается нейрогуморальная дисрегуляция, что согласуется с уже известными ранее фактами нарушения нейрогуморального гомеостаза у больных ИБС (Э.М.Велизаде, 1990; S.K.Neumann et al, 1992).

В настоящей работе не выявлено линейной зависимости гуморальных показателей от возраста, давности и тяжести стенокардии.

Так, концентрация основного глюкокортикоидного гормона кортизола в плазме крови у мужчин от 40 до 60 лет увеличивается параллельно возрасту, а ь возрастной группе 61-70 лет концентрация была значительно меньшей. Выраженная кортизолемия, наблюдаемая у большинства больных ИБС (А.П.Голиков, 1981; И.Б.Лившиц, 1982) связана не с повышением синтеза кортизола в надпочечниках, т. к. для больных ИБС характерна гипофункция коры надпочечников, а с нарушением процессов инактивации глюкокортикоидов, изменением процессов клеточной рецепции гормонов.

Наличие у больных с инфарктом миокарда в анамнезе более низкого уровня кортизола по сравнению с больными у которых в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда отсутствовал согласуется с известным ранее фактом снижения глюкокортикоидной функции надпочечников у больных с постинфарктным кардиосклерозом (Бабин В.П., 1990). Однако, (Курбанов В.А., 1987) это может являеться проявлением более щядящего режима работы надпочечников,а не свидетельствует об их истощении (рис.1).

Обратно зависела от возраста и наличия в анамнезе инфаркта миокарда концентрация в плазме крови тестостерона. Кроме того,

540 520 500 480

л 460 ¡440 К

420 400 380 360

Рис. 1. Зависимость уровня кортизола в плазме крови больных ИБС: 1 - от возраста; 2 - от длительности заболевания; 3 - от функционального класса; 4 - от наличия инфаркта миокарда. 1А -до 40 лет, В - 40-50 лет, С - 51-60лет, Б - 61-70лет. 2В - менее 1 года, С - 1-5лег, И - более 5лет. ЗА - I ФК, В - II ФК, С - III ФК, О - IV ФК. 4С - без инфаркта, Б - с инфарктом. Примечание: 1 АС, ВС, СО, ЗАО - достоверно.

А

Рис.2. Зависимость уровня тестостерона в плазме крови больных ИБС. Обозначения те же, чт и на рис.1. Примечание: 1ВО, ЗАС, СО, 4СО -достоверно.

5] Примечание: 1АП, ВС, ВИ, ЗАС, АОВС, ВО, 4СП -достоверно.

Рис.3. Зависимость уровня тромбоксана в плазме крови больных ИБС. Обозначения те же, что и на рис. 1.

в настоящем исследовании выявлена обратная зависимость между давностью заболевания и содержанием данного гормона. Указанные факты согласуются с известными результатами ранних исследований (Беттеш I., 1983) (рис.2).

Важными факторами, поддерживающими гомеостатическое равновесие между плазменной системой гемостаза и эндотелием сосудов, являются простагландины. Данные настоящего исследования свидетельствуют об увеличении содержания ТхВ2 с увеличением возраста. Компенсаторный рост концентрации простациклина наблюдается при этом до 60 лет; у больных же старше этого возраста отмечается выраженное снижение количества простациклина в крови (рис.3,4).

Однако, более важным показателем для суждения о состоянии антиагрсгационной активности тромбоцитов и сосудистой стенки является соотношение Пц и ТхВ2. Так, достоверное трехкратное

Рис. 4. Зависимость уровня простациклина в плазме крови больных ИБС. Обозначения те же, что и на рис.1.

Примечание: 1СО, ЗАС, ВС, СО, 4СЭ -достоверно.

снижение данного соотношения у больных в возрасте старше 60 лет, по сравнению с показателями более молодых, а также снижение данного соотношения с увеличением срока заболевания указывают на сдвиг баланса между простациклингенерирующей системой сосудистой стенки и тромбоксангенерирующей системой тромбоцитов в сторону повышения наклонности крови к внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и тромбообразованию.

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют об активации при ИБС прооксидантной системы крови, в частности, о повышении количества промежуточных продуктов ПОЛ -диеновых конъюгатов в плазме крови, что подтверждает уже известные ранее факты активации ПОЛ при данной патологии (Джапаров А.К., 1990; Кудрин А.Н. с соавт., 1988). Реакцию антиокислителыюй системы организма на повышение уровня ПОЛ следует считать компенсаторной и отражающей способность противостоять патологическому процессу. Описанная в настоящей работе обратная зависимость между уровнем общей АОА плазмы крови и возрастом больных от 40 до 70 лет согласуется с ранее известными фактами о возрастном истощении антиоксидантного резерва организма и несостоятельности приспособительно-адаптационных механизмов у пожилых людей. Об этом свидетельствуют также данные о снижении АОА плазмы крови у больных старческого возраста и увеличении у них прооксидантного потенциала крови (рис. 5, 6).

В результате анализа влияния длительности предшествующей стенокардии на уровень про- и антиоксидантных свойств крови

Рис. 5. Зависимость уровня диеновых конъюгатов в плазме крови больных ИБС. Обозначения те же, что и на рис.1. Примечание: ЗАО достоверно.

рис.1.

Примечание: 1BD, 2CD, ЗАС, CD, BD, 4CD -достоверно.

Рис. 6. Зависимость уровня общей апти-окнслителыюй активности плазмы крови больных ИБС. Обозначения те же, что и на рис. 1.

в настоящей работе сделано заключение, что у больных с давностью стенокардии от 1 до 5 лет наблюдается наиболее благоприятное соотношение между про- и антиоксидантными системами по сравнению с больными с длительностью анамнеза до 1 года и более .5 лет. Наибольший дисбаланс в данных системах регистрировался у больных с длительным анамнезом, наличием постинфарктного кардиосклероза, в возрасте более 60 лет. Эти данные могут быть объяснены в соответствии с принципами развития адаптационных реакций (Селье Г., 1960; Меерсон Ф.З., 1986; Виру A.A., 1891). В связи с этим становится понятным факт угнетения антистрессорного потенциала организма у больных ИБС старшей возрастной группы, с длительным анамнезом заболевания и наличием постинфарктного кардиосклероза, что проявляется низкими показателями общей АОА, концентрацией тестостерона и простациклина в плазме крови, а также основного адаптивного гормона коры надпочечников кортизола.

Необходимо отметить,что для больных IV ФК также характерен синдром истощения антистрессорной защиты, определяемый низкими показателями АОА, Пц и Т на фоне повышения содержания Дк и кортизола. В данной ситуации возможно развитие своеобразного порочного круга, при котором непрерывно повторяющиеся приступы стенокардии приводят к расходованию антистрессорного материала, а имеющийся дисбаланс со смещением равновесия в сторону прострессорного компонента еще больше способствует повреждению эндотелия сосудов, миокарда и системы гемостаза.

Выявление у больных ИБС клинической значимости показа-

телей про- и антистрессорного статуса делает необходимой коррекцию этих факторов. Для антистрессорной терапии в настоящей работе были использованы гелий-неоновый лазер и антиоксидантный препарат АЕВИТ.

По клиническому результату лечения все больные были разделены на три группы. В первую группу вошли больные, у которых на фоне лечения отмечена положительная динамика в виде снижения числа и выраженности приступов стенокардии, уменьшения количества принятого нитроглицерина и повышения толерантности к физической нагрузке (группа а). Вторую группу (Ь) составили больные с отсутствием эффекта от лечения и третью группу (с) больные, у которых на фоне лечения развился феномен обострения, проявившийся в учащении приступов стенокардии, увеличении количества принятого нитроглицерина и снижении толерантности к физической нафузке (таблица).

Исходные значения показателей, характеризующих состояние больных различных групп, достоверно не различались. После курса лечения наблюдалось достоверное уменьшение количества приступов стенокардии за сутки у больных леченных ГНЛ и ГНИ в сочетании с АЕВИТом (Р2<0,05; Р3<0,05). У больных же первой группы, леченных традиционно и четвертой группы (группы "плацебо") отмечено недостоверное снижение данного показателя. Количество принятого за сутки нитроглицерина после проведенного лечения проявляло тенденцию к уменьшению у больных первой, второй и четвертой групп воздействия,

Таблица.

Данные об эффективности терапии различных групп воздействия

группы воздействия кол-во больных результаты

а Ь с

1 28 17 60,7% 10 35,7% 1 3,6%

2 59 44 74,5% 7 12,0% 8 13,5%

3 23 16 69,5% 6 26,0% 1 4,5%

4 11 5 45,5% 5 45,5% 1 9,0%

а - положительный эффект, Ь - без эффекта, с - отрицательный эффект

вместе с тем достоверное снижение количества потребляемого нитроглицерина отмечено лишь у больных, леченных ГНЛ в сочетании с АЕВИТом (Р<0,05). На фоне лечения ГНЛ и комбинированной терапии ГНЛ и АЕВИТом у больных наблюдалось достоверное уменьшение эпизодов ишемии (на 49,2%), в том числе и безболевых ее периодов, выявленных методом ЭКГ-мониторирования.

На фоне проводимого лечения существенных изменений мощности выполняемой нагрузки и ее объема у больных первой и четвертой групп выявлено не было. Однако, у больных второй группы проводимое лечение привело к недостоверному увеличению изучаемых показателей. Достоверное увеличение показателей нагрузочных проб отмечено у больных леченных ГНЛ и АЕВИТом.

При анализе динамики показателей велоэргометрической пробы (ВЭП) у больных второй группы в зависимости от клинического эффекта лечения было отмечено, что при положительном эффекте наблюдался достоверный прирост значений показателей ВЭП.

У больных с отсутствием эффекта от проводимого лечения показатели ВЭП достоверно не изменились. В ipynne больных с развитием феномена обострения повторная нагрузочная проба выполнена у трех больных. У всех больных показатели нагрузочной пробы снизились по сравнению с исходными значениями.

Клинические эффекты лечения ГНЛ больных стабильной стенокардией полученные в настоящей работе согласуются с многочисленными данными,свидетельствующими о высокой клинической эффективности данного метода лечения (Илларионов В.Е., 1992; Basford J.R., 1989). Во многих работах отсутствуют указания о наличии отрицательных результатов лечения (Агов Б.С., 1985; Сальцева М.Т. с соавт., 1993). Однако единичные работа свидетельствуют о том, что при лечении больных ИБС отсутствует 100% положительный эффект, а у ряда больных возможно развитие" феномена вторичного обострения" (Бабушкина Г.В. с соавт., 1993; Корочкин И.М. с соавт., 1988), что подтверждается полученными данными. У большинства больных 67,7% в настоящем исследовании достигнут желаемый положительный эффект, который был подтвержден результатами суточного мониторирования ЭКГ пробой с физической нагрузкой. Наряду с этим у 23,1% больных не отмечалось существенной динамики в состоянии здоровья, а у 9% развился так называемый "феномен

Рис. 7. Динамика уровня кортизода в плазме крови больных ИБС на фоле ГНЛ-терапии. а - положительный эффект; Ь - без эффекта; с - отрицательный эффект; А - до лечения; В - после первой процедуры; С - после курса лечения. Примечание: ЫАС, с1АВ, с1АС - достоверно.

обострения". Природа данного феномена подробно описана в работах И.М. Корочкина с соавторами (Корочкин И.М. с соавт., 1988, 1989).

В настоящей работе показано, что у большинства больных с развитием обострения на фоне лечения проявляется тенденция к снижению концентрации кортизола. Подобные изменения наблюдались и при определении концентрации тестостерона, в результате, в процессе лечения коэффициент кортизол/тесто-стерон возрастал на 83.8% (рис. 7, 8).

Рис. 8. Динамика уровня тестостерона в плазме крови больных ИБС на фоне ГНЛ-терапии. Обозначения те же, что и на рис. 7.

Примечание: Aac, Abc, Вас, Сас, Ьс - достоверно.

На фоне лечения у данных больных развилась также тенденция к снижению соотношения Пц/Тх, усугубился имеющийся дефицит антиоксидантного потенциала крови, наблюдалось достоверное накопление в крови диеновых конъюгатов, что в целом может бьггь расценено как признаки развития повреждающей стресс-реакции. <

Изучая проблему возможности прогнозирования развития феномена обострения заболевания на фоне лечения следует этметить, что уже исходный уровень изучаемых показателей у зольных соответствующей группы свидетельствовал о наличии зыраженного синдрома истощения как стресс-реализующей, так л стресс-лимитирующей систем. Так, фоновый уровень кортизола 5ыл наименьшим у таких больных и лишь у 35% больных данной группы отмечено увеличение концетрации данного гормона. В делом такие изменения концентрации кортизола у больных данной подгруппы можно связать с истощением гипофизарно-гадпочечникового адаптационно-приспособительного механизма. Эта группа больных характеризовалась также достоверно золее низким уровнем тестостерона и, соответственно, достовер-шм превышением соотношения кортизол/тестостерон по •-равнению с соответствующим показателем других групп. Соотношение Пн/Гх и значения общей АОА были также самыми шзкими у больных данной группы. В процессе лечения - после тер вой процедуры - уровень АОА практически в 4 раза был ниже г больных данной группы по сравнению с соответствующими гоказателями других групп, при этом содержание диеновых сонъюгатов достоверно возрастало с соответствующим :нижением показателя АОА/Дк (рис.9, 10).

Оценивая результаты кардиоинтервалографии в отношении грогноза развития " феномена обострения ", следует отметить ледующие особенности: Информативным признаком в плане грогнозирования обострения оказался коэффициент вариации Дх) и индекс напряжения регуляторных систем (ИНРС). Так, [сходные значения Дх у больных с последующим обострением ¡ыли достоверно выше по сравнению с показателями других рупп терапии, а исходные значения ИНРС у всех больных, у :оторых развился "феномен обострения", не превышало 100 сл.ед.: в среднем данный показатель был в 6 и 7 раз ниже оответствующих показателей больных других двух групп (рис. 11, 2).-

При спектральном анализе кардиоинтервалографии (КИГ)

Рис.9. Динамика уровня диеновых коныотатов в плазме крови больных ИБС на фоне ГНЛ-терапии. Обозначения те же> что и на рис. 7. Примечание: сАВ, с АС - достоверно.

Рис.10. Динамика уровня общей антиокислительной активности плазмы крови больных ИБС на фоне ГНЛ-тераппи. Обозначения те же, что и на рис. 7. Примечание: Аас, Вас, Bbc, Сас, СЬс - достоверно.

было выяснено, что у больных, у которых развилось обострение перед лечением регистрировалась высокая мощность как дыхательных, так и медленных волн, что, по мнению P.M. Баевского (Баевский P.M. с соавт., 1984), свидетельствует о

Л,

Рис.11. Динамика коэффициента вариация у больных ИБС на фоне ГНЛ-терапии. Обозначения те же, что и на рис. 7. Примечание: Аас, Abc, ЬАВ - достоверно.

Рис. 12. Динамика индекса напряжения регуляторных систем у больных ИБС на фоне ГНЛ-терапии. Обозначения те же, что л на рис.7. Примечание: Аас, Abc, ЬАВ, ЬАС - достоверно.

зозможном истощении адаптационных механизмов.

Анализируя данные, характеризующие больных с развитием аа фоне ЛТ обострения заболевания, можно видеть, что ЛТ сама то себе явилась у них повреждающим стрессорным фактором на {юнс невысокого уровня антисрессорной защиты. Лечение способствовало еще большему проявлению у данных больных дефицита активности стресс-лимитирующих систем.

Больные, у которых видимая клиническая динамика на фоне течения отсутствовала характеризовались следующими показателями: исходный уровень кортизола у данных больных был невысоким, но на лечение большая часть больных данной группы этреагировала существенным повышением данного показателя. Достоверных различий в исходном уровне показателей активности антистрессорных систем у больных данной и других групп выявлено не было. Вместе с тем на фоне лечения у этих Зольных не наблюдалось роста концентрации тестостерона, не изменились соотношение Пц/Тх и общая АОА/Дк (несмотря на достоверное увеличение общей АОА, имела место тенденция к росту продуктов ПОЛ). Наряду с этим отмечено увеличение соотношения "кортизол/тестостерон".

Исследования КИГ, проведенные после первой процедуры течения, свидетельствовали о более значительной активации у этих больных адренергических структур, что проявлялось не только в росте амплитуды моды (АМо) и ИНРС, но и в достоверном уменьшении Ах. Соотношение медленных и дыхательных волн увеличилось, что можно расценивать как переход к состоянию неудовлетворительной адаптации. Увеличение ИНРС в 2 раза по сравнению и исходным уровнем, зысокий показатель медленных волн/дыхательных волн (МВ-1/ ЦВ) можно рассматривать как состояние перенапряжения механизмов регуляторных систем адаптации.

Таким образом, у больных данной группы ЛТ также явилась товреждающим агентом, т.к. увеличение активности защитных систем было у них недостаточным, чтобы ограничить развивающуюся на фоне лечения стресс-реакцию.

Наиболее благоприятные сдвиги в нейро-гуморальной регу-гации на фоне ЛТ наблюдались у больных с положительными результатами лечения. Для таких больных был характерен высокий исходный уровень показателей стресс-реализующей и лресс-лимитирующей систем. Исходно наибольшими были у этих больных концентрация кортизола и тромбоксана,

Рис. 13. Динамика уровня тромбоксана в плазме крови больных ИБС на фоне ГНЛ-терапии. Обозначения те же, что и на рис. 7. Примечание: АаЬ, Аас, Вас, Сас -достоверно.

Рис. 14. Динамика уровня простациклина в плазме крови больных ИБС на фоне ГНЛ-Терании. Обозначения те же, чт и на рис.7. Примечание: Аас, Abc, Вас, ВЬс, Cae, СЬс - достоверно.

тестостерона, простациклина и АОА (рис.7, 8, 10, 13, 14).

После первой процедуры достоверно увеличилась общая АОА. Окончание курса сопровождалось благоприятными изменениями показателей, характеризующих процессы ПОЛ и АОА статус; к концу лечения отмечено увеличение содержания кортизола и тестостерона в крови, при этом соотношение кортизол/тестостерон достоверно не изменялось.

Анализ показателей КИГ позволил выявить исходное преобладание активности симпатической нервной системы, а в процессе лечения- состояние напряжения регуляторных механизмов и повышение централизации управления ритмом сердца.

Таким образом, изучение динамики показателей гомеостаза у больных с положительным эффектом ЛТ позьп -щег сделать заключение, что у данных больных ЛТ стимулирует как стресс-реализующие, так и стре с с - л и м ити ру ю ш ие системы. Повышение концентрации кортизола в крови косвенно свидетельствует о развитии стресс-реакции. В пользу стрессорного характера реакции на ЛТ - свидетельствует стимуляция при лечении лазером симпато-адреналовой системы, выявленная с помощью КИГ. Данные Лаптевой Г.А. (Лаптева Г.А. с соавт., 1984) подтверждают наличие у больных ИБС прямой корреляционной зависимости

показателя ИНРС и содержания адреналина в крови.

Вместе с тем ЛТ у больных данной группы явилась, по существу стресс-лимитирующей терапией, носколько в этих условиях соотношение активности про-и антистрессорных систем изменяется в пользу вторых. Можно согласиться с мнением некоторых исследователей (Пагава K.M., 1988; Иванов A.B., 1989), утверждающих, что первичный эффект ЛТ - повреждающий, вторичный - защитный. Так, минимальные деструктивные изменения, развивающиеся в клеточных структурах в ответ на лазерное излучение, запускают каскад реакций, приводящий в итоге к стимуляции неспецифической резистентности организма и являются основой биостимулирующего эффекта ЛТ.

Таким образом, лазерное воздействие низкой интенсивности можно считать стресс-модулирующей терапией. У определенного контингента больных данное лечение повышает неспецифическую резистентность организма, у других развиваются противоположные явления, что позволяет думать либо о высокой дозе воздействия, либо о низком исходном адаптационном потенциале.

В ходе настоящего исследования выяснилось наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем простациклина и общей АОА. Причем степень этой зависимости повышалась на фоне лечения, что может свидетельствовать о возможности первичного влияния ЛТ на одну из этих систем. Принимая во внимание факты, что антиоксиданты потенцируют синтез простациклина и угнетают образование тромбоксана (Пшенни-кова М.Г., 1986), можно полагать, что определенную роль в изменении соотношения простагландинов на фоне ЛТ могут играть адаптационные изменения системы АО. В литературе имеются сведения о наличии и у кортизола, и у тестостерона антиоксидантных свойств. Полученные в исследовании данные о возможном угнетении на фоне ЛТ антистрессорного потенциала крови, в частности, снижения уровня общей АОА, послужило поводом для оценки профилактики данного состояния с помощью антиоксидантного препарата АЕВИТ.

Клинический эффект сочетания ЛТ с АЕВИТом оказался наилучшим. Вместе с тем, малочисленность группы, а также развитие "феномена вторичного обострения" у одного больного этой группы не позволили сделать вывод о высокой протективной способности АЕВИТа. Большая часть нейро-гуморальных изменений, развивающихся у больных на фоне сочетанного применения ГНЛ и АЕВИТа, достоверно не отличалась от

таковой - больных, леченных только ГНЛ, вместе с тем уровень общей АОА у больных, получающих АЕВИТ, был выше.

Данные результаты позволяют высказать предположение о том, что а-токоферол является одним из большого количества факторов, составляющих стресс-лимитирующий потенциал организма, снижение которого может повысить риск развития феномена обострения.

Введение в исследование группы с лечением "плацебо" обусловлено необходимостью доказать, что именно лазерное излучение, а не пункция вены, как стрессорное воздействие приводит к клинико-функциональным изменениям. В настоящей работе показано что сеанс "плацебо-терапии" сопровождался тенденцией к росту ИНРС, и вместе с тем достоверных изменений изучаемых показателей не было как после первой процедуры, так и после окончания курса JIT.

В заключении следует отметить, что многообразие изменений гомеостаза, выявляемое при ЛТ многими исследователями, зависит не только от метода и режима воздействия, но и от исходного функционального состояния организма. В соответствии с этим говорить об интенсивности раздражителя, как о единственном факторе, определяющем характер реакции на ГНЛ нельзя. Таким образом, без точного учета резервов стресс-лимиггирующих систем невозможно качественно прогнозировать эффект лазеротерапии.

Полученные в настоящей работе данные, характеризующие результаты ЛТ, подтверждают известное представление о ведущей роли значительных и длительных стрессорных реакций в ишемическом повреждении сердца, а также положение о защитном эффекте адаптации к стрессорным воздействиям при этой патологии (Меерсон Ф.З. с соавт., 1984-1993).

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС показатели про- и антистрессорной активности плазмы крови в зависимости от возраста и функционального класса носят U-образный характер, при этом в возрасте от 61 до 70 лет, а также у больных IV функционального класса развивается истощение стресс-лимитирующих систем, проявляющееся в росте соотношения кортизол/тестостерон и снижении соотношений простациклин/тромбоксан и антиокислительная активность плазмы крови/диеновые конъюгаты.

2. Применение гелий-неоновой лазеротерапии у больных ИБС обладает выраженным клиническим эффектом, проявляющимся в снижении количества приступов стенокардии, уменьшении количества принимаемого нитроглицерина, повышении толерантности к физической нагрузке и снижении эпизодов ишемии.

3. Эффективость лазеротерапии зависит от исходного уровня про- и антистрессорных систем:

а) больные с положительным эффектом от применения лазеротерапии характеризовались высокими исходными показателями как стресс-реализующих так и стресс-лимитирующих систем;

б) у больных с развитием "феномена обострения" наблюдалось исходное истощение стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем.

4. В результате лазеротерапии у больных ИБС меняется соотношение стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем. У больных с положительным эффектом наблюдается преимущественная активация стресс-лимитирующих систем, у больных с отсутствием эффекта лечение сопровождалось явлениями гиперреактивности стресс-реализующей системы, у больных с развитием "феномена обострения" заболевания лазеротерапия усугубляла истощение стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем.

5. Сочетание гелий-неоновой лазеротерапии с применением антиоксидантного препарата АЕВИТ у больных ИБС значительно снижает риск развития "феномена вторичного обострения" заболевания и повышает клинический эффект данного метода лечения.

6. У больных IV ФК, старше 60 лет, с наличием постинфарктного кардиосклероза и значениями ИНРС ниже 100 единиц в процессе лазеротерапии высок риск развития "феномена вторичного обострения" заболевания.

7. Исходно низкие значения АОА и высокие значения Дк могут служить прогностическим признаком в плане развития "феномена вторичного обострения" заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанное применение лазеротерапии и антиокси-дантного препарата АЕВИТ повышает клиническую эффективность лазеротерапии и расширяет контингент больных для данного вида лечения.

2. Выявление у больных стенокардией низких показателей антистрессорной защиты позволяет выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом в лечении гелий-неоновым лазером.

3. Показатель индекса напряжения регуляторных систем может быть использован в качестве критерия для определения контингента больных нуждающихся в лазеротерапии.

4. Снижение уровня антиокислительной активности и повышение уровня диеновых конъюгатов в плазме крови больных стенокардией после первой процедуры лазеротерапии может быть использовано в качестве прогностического признака "феномена вторичного обостения" заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. O.JI. Барбараш, A.A. Марцияш, Л.В. Шабалина, И.М. Корочкин.Способ прогнозирования эффективности лазеротерапии. // Тезисы докладов.Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях.Часть I. Обнинск, 1993. С.73-73.

2. О.Л.Барбараш, A.A. Марцияш, И.М. Корочкин. Лазеротерапия и неспецифические механизмы адаптации. // Тезисы докладов. Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях. Часть I. Обнинск, 1993. С.85-86.

3. O.L. Barbarash, A.A. Martsiyash, T.V. Sheybak. The laser-therapy and some nonspecific mechanisms of adaptation in patients with ishemic heart disiase. // The III World Congress of the International Society for Adaptive Medicine. Japan, 1993. P.73-73.

4. О.Л. Барбараш, A.A. Марцияш, Л.В. Шабалина. О дозировании ГНЛ - терапии у больных ИБС. // Материалы конференции молодых ученых и специалистов. Москва, 1993. С.95-96.

5. О.Л. Барбараш, A.A. Марцияш ,Л.В. Шабалина, Т.В.Шейбак. Влияние лазеротерапии на ряд адаптационных показателей у больных ИБС. // Сборник научных трудов КГМИ. Кемерово, 1993. С. 148-151.

6. О.JI. Барбараш, A.A. Марцияш, Л.В. Шабалина, E.H. Гуляева, В.В. Сырнев, И.М. Корочкин. ГНЛ инвазивная лазеротерапия как метод адаптационного воздействия на больных ИБС. // Актуальные вопросы лазерной медицины и эперационной эндоскопии. Материалы III Международной шнференции. Москва, Видное, 1994. С. 265-266.

7. О.Л. Барбараш, И. И. Чукаева, В. В. Сырнев, Н.Е. Марцияш, \.А. Марцияш, H.A. Барбараш. Влияние экологических условий Кузбасса на про-и антиоксидантный статус больных ИБС. // II Зъезд физиологов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 1995. С. 30-31.