Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лазеротерапия и физическая реабилитация больных инфарктом миокарда на стационарном этапе

Р Г Б /№ИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ^ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БЕЛЯВСКАЯ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

УДК 616.127-005.8-085.849.19 - 036.868-082.4

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1994

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте и Институте Физиологии Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Д.Куимов

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Г.С.Якобсон

доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.Гавалова

кандидат медицинских наук Д.И.Аэбель

Ведущая организация: Институт патологии кровообращения Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится 1994г. в /О часов

на заседании Специализированного совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " " сглля^Ххщ г.

Ученый секретарь Специализированного совета, канд. мед. наук

Л.А.Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца /ИБС/ и инфаркт миокарда /Им/ по частоте возникновения, смертности и инвалидизации трудоспособного населения продолжают занимать первое место среди всех заболеваний в большинстве стран мира /Е.И.Чазов, 1982; А.М.Калинина, 1992/. Высокие показатели заболеваемости и летальности при ИМ делают весьма актуальной проблему лечения таких больных, восстановления их физической активности и работоспособности /Н.А.Грацианский, 1989; С. СопИ , 1989; ЯГСгеея/ад^ 1991- А.Л.Сыркин, 1992/. Большие успехи в лечении ишемических форм ИБС на сегодняшний день связаны, в основном, с разработкой медикаментозных методов лечения '/ В.Н.Метелица, 1986; Н.А.Мазур, 1988;А НетгЫ , 1988;Кага.доц.п.\& , 1991; Д.В.Преображенский, 1993/.

Прочные позиции в объеме лечебных мероприятий при ИМ занимает физическая реабилитация в разные периоды болезни, направленная на восстановление работоспособности больных, адаптацию пациентов к ситуациям, вызывающим болезни/ Д.М.Аронов, 1983; М.Г. Пшенинникова, 1986; Л.Ф.Николаева, 1988; Е.И.Сорокина, 1989/.

В последние годы перспективным направлением является использование комплексного восстановительного лечения, включающего медикаментозную терапию, тренирующие методики и физические факторы /курортные и преформированные/. Такие программы реабилитации позволяют получить результаты при относительно низких дозировках сочетаемых факторов, что является более безопасным для организма, заключают в себе усиление эффектов каждого воздействия /А.Н. Шеина, 1982; В.С.Улащик, 1986: В.Е.Илларионов, 1992/. Среди пре*-формированных факторов, зарекомендовавших себя при ИМ, выделяют постоянный и переменный электрический ток, разночастотное магнитное поле, электромагнитное поле сверхвысокой частоты. Одним из таких перспективных немедикаментозных методов лечения ИБС является лазеротерапия, клиническая эффективность которой при хронических и острых формах ИБС продемонстрирована в работах последних лет /Н.Н.Кипшидзе, 1987, 1988; И.М.Корочкин, 1988, 1989; А.А.Гватуа, 1989; В.Е.Илларионов, 1992/.

Тем не менее, проведено мало исследований, позволяющих доказать клиническую эффективность комплексной программы реабилитации больных ИМ, опираясь на функциональные характеристики сер-

1

дечно-сосудистой системы. Практически отсутствуют сведения об изучении долгосрочного влияния лазерного лечения. Не проведена оценка лазерной терапии с точки зрения безопасности для больного, отсутствия у больного ножелательных реакций после лазерного облучения. Не исследовано сравнение различных сочетаний лазерного лечения и тренирующих методик на стационарном этапе реабилитации.

Цель и задачи исследования.

Цель: изучить влияние внутривенной гелий-неоновой лазерной терапии на физическую реабилитацию больных инфарктом миокарда на стационарном этапе и разработать подходы к их сочетанному применению.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Оценить влияние внутривенной гелий-неоновой лазерной терапии, проводимой в остром периоде ИМ, на клиническое течение болезни и показатели инотропной функции сердца у больных ИМ на стационарном этапе реабилитации.

2. Изучить эффекты сочетанного применения внутривенной лазеротерапии и метода тренирующей ходьбы в подостром периоде ИМ на клинические показатели и состояние инотропной функции миокарда у' больных в течение стационарного этапа реабилитации.

3. Сравнить результаты двух способов сочетания физической реабилитации и внутривенной лазеротерапии на стационарном этапе через 3, 6, 12 месяцев от начала острого инфаркта миокарда.

4. Изучить влияние инвазивной лазеротерапии на показатели нейрогормональной регуляции при различных вариантах течения болезни.

Научная новизна работы.

Впервые было проведено исследование влияния внутривенного гелий-неонового лазерного облучения на физическую реабилитацию больных ИМ на стационарном этапе.

Показано полокительное воздействие лазеротерапии на показатели центральной гемодинамики у больных МЛ.

Выявлено снижение безболевых форм ишемии миокарда^при проведении курса лазеротерапии в сочетании с физической реабилитацией.

Определены благоприятные клинические и функциональные эф^ 2

фекты сочетания лазеротерапии и физической реабилитации в течение периода реконвалесценции.

На основании изучения показателей кортизола и инсулина в плазме крови больных ИМ выявлено модулирующее действие лазерного облучения.

Диссертация выполнена в соответствии с основными планами научно-исследовательских работ Новосибирского медицинского института МЗ РФ по прграмме Минздрава 17.02.04 и программе "Здоровье человека в Сибири" 6.1.1.2.10 / № государственной регистрации 01860126348 / и Института физиологии СО РАМН по теме: "Роль генотипа и нейроэндокринных механизмов регуляции в реализации процессов повреждения и восстановления органов" / № государственной регистрации 004855 /.

Научно-практическая значимость работы.

Проведенными исследованиями дано обоснование внутривенной лазерной терапии как методу, усиливающему эффекты физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения.

Использование гелий-неонового лазерного облучения в ранние сроки болезни позволяет сократить длительность острого периода ИМ, профилактировать такие осложнения, как рецидивирующее течение, наличие постинфарктной стенокардии, нарушения ритма и проводимости, снизить процент безболевых эпизодов ишемии миокарда, что способствует более безопасной и оптимальной реабилитации больных ГОЛ на всех этапах восстановительного лечения.

Простота, доступность и безопасность этого воздействия позволяют рекомендовать лазеротерапию как немедикаментозный метод лечения больных ИМ на стационарном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия обладает потенцирующим эффектом на физическую реабилитацию методом дозированной тренирующей ходьбы, проводимой на стационарном этапе лечения больных ИМ.

2. Лазерная терапия, используемая в остром и подостром периодах инфаркта миокарда, улучшает показатели гемодинамики и повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИГЛ.

3. Сочетание инвазивной лазеротерапии и физической реабилитации на стационарном этапе лечения больных ИМ способствует

более благоприятному течению периода реконвалесценции.

4. Лазеротерапия больных ИМ оказывает модулирующее влияние на показатели кортизола и инсулина в плазме крови.

Длрп^ятргя результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых / Новосибирск, 1991, 1992, 1993, 1994 /, заседании Новосибирского общества терапевтов / 1993 /, региональной конференции "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" / Белокур юса, 1993 /, симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" / Красноярск, 1994 /.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета и лаборатории патологической физиологии Института физиологии СО РАМН 09.06.1994 г.

Публикации.

По теме? диссертации опубликовано 8 печатных работ, зарегистрировано 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков и выписки из историй болезни. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, списка литературы, содержащего отечественных и иностранных источников, приложения. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 129 больных инфарктом миокарда. Из них 43 человека /группа 1/ получали курс внутривенной лазеротерапии в остром периоде болезни с последующей физической реабилитацией /средний возраст 50,9+1£1лет/, 46 человек /группа 2/ получали курс лазе-ролечения в подострой стадии ИМ параллельно с физическими тренировками /средний возраст 48,1+1,7 лет/. Исследования проведены в сравнении с результатами лечения 40 больных ИМ /средний возраст 48,9+3,1 лет/, проводимого по общепринятым схемам. Из них <20 пациентов выполняли аналогичный курс физических тренировок, а отдельную подгруппу составили остальные 20 больных, получавших толый

базисное медикаментозное лечение.

Обследования проводились в разные сроки ИМ: на момент поступления в блок интенсивной терапии, на 7-10 сутки ИМ / при переходе в подоструго стадию /, на 21-27 сутки от начала заболевания, через 3, 6 и 12 месяцев после развития инфаркта.

У всех больных диагноз инфаркта миокарда верифицировался на основании критериев ВОЗ. В обследование не включались больные с эндокринопатиями, сопутствующими заболеваниями в стадии обострения.

Больным из основной группы / 1 и 2 / проводилась комплексная реабилитация, включающая общепринятую базисную медикаментозную' терапию, физическую реабилитацию методом дозированной тренирующей ходьбы /Л.Ф.Николаева и соавт., 1988/ в соответствии с классом тяжести заболевания, внутривенную гелий-неоновую лазерную терапию в различные сроки стационарного лечения.

Методика лазеротерапии / ЛТ / заключалась во введении стерильного кварцевого световода в периферическую вену больного. Использовался гелий-неоновый лазер ЛГ - 75-1 / длина волны 0,632 мкм /. Мощность на торце световода составляла от 2,0 до 3,0 мВт, длительность одного сеанса - 30 минут, курс - 6 процедур.

Всем больным проводилось исследование гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии, велоэргометрия, эхокардиоскопил, суточное мониторирование ЭКГ и определение уровня гормонов в сыворотке крови: инсулина, кортизола, трийодтироняна, тироксина.

Тетраполярная грудная реография выполнялась по методу в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт./1977/, использовался рео-плетизмограф РПГ2-02. Определялись ударный объем, минутный объем, ударный индекс / УИ /, сердечный индекс / СИ /, общее периферическое сопротивление сосудов / ОПСС /. Расчет проводился по общепринятым формулам /Т.С.Виноградова, 1986/. Конечное диастоли-ческое давление левого желудочка / КПДЛЖ / определяли по методике Н.Л.Елизаровой и соавт. /1987/.

Велоэргометрию выполняли на велоэргометре КЕ - 12 "Медикор" / Венгрия /. ВЭМ проюдилась по методике, принятой в КНЦ РАМН, в среднем на 25,3+1,2 сутки ИМ. Исследовались показатели функционального состояния сердца: частота сердечных сокращений / ЧСС /, артериальное давление, показатель "двойного произведения", толерантность к физической нагрузке.

Эхокарциоскопию проводили в 2-мерном и "М" - режиме на аппарате Hewfett Packard. 77020АС 500 / США / всем больным после завершения стационарной фазы реабилитации для морфологической и функциональной оценки миокарда, исключения аневризмы сердца, определения зон акинезии и гипокинезии.

Суточное мониторирование ЭКГ выполняли на аппаратах "Кардио-регистратор ЛН-3" и "Кардиоанализатор ЛС 1 М". Данное обследование назначалось всем больным Ш после завершения реабилитационной программы в стационаре на 26,3+1,1 сутки. Оценивали нарушения ритма /в соответствии с классификацией по clown et Woff- / % нарушения проводимости, наличие эпизодов ишемии миокарда.

Определение гуморальных показателей выполнялось в несколько этапов. Исследовалось содержание кортизола, инсулина, трийодти-ронина и тироксина в сыворотке крови радиоиммунологическим анализом наборами отечественного производства научным сотрудником лаборатории патофизиологии Института физиологии СО РАМН, к.б.н. Н.Б.Пиковской. Кровь для исследований забиралась из кубитальной вены. Первый забор крови проводился до 1 сеанса ЛТ, второй забор делался непосредственно после завершения 1 лазерной процедуры, третий забор осуществлялся после 3-его сеанса ЛТ и последний раз кровь забиралась после завершения курса лазерного лечения.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональной ЭВМ ЕС 1841 с использованием стандартного пакета программ "Q.iui.trroРео " и "Sht$rQfn.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

1. Влияние внутривенной лазеротерапии, проводимой в остром и подостром периодах инфаркта миокарда, на стационарный этап реабилитации.

В предыдущих экспериментальных и клинических работах показано благоприятное действие лазерного облучения на сердечнососудистую систему при ИБС и ИМ, в частности', подтвержден антиан-гинальный, антигипоксический, вазодилятирующий, гипокоагуляцион-ный, гипохолестеринемический эффекты лазерного света /Н.Н.Шастин, 1979; М.А.Юсипова; 1986; В.М.Инюшин, 1S87; И.М.Корочкин, 1990; В.Е.Илларионов, 1992/. В то же время мало данных о влиянии курсов лазерного облучения, проводимых в раннем периоде ИМ, на дальнейшее течение болезни, клинические, результаты, эффективность физической реабилитации и отдаленный прогноз болезни, что опрог

делило первую и вторую задачи нашего исследования.

Полученные данные позволяют сделать вывод о более благоприятной динамике болезни после курса ЛТ. Так, неосложненное течение ИМ было у 62,82! больных в 1 группе, 65,2$ - во 2 группе и 37,5% - в группе сравнения. В первую очередь отмечалось достоверное снижение случаев рецидива ИЛ после курса ЛТ в 4,5 раза, в 5,3 раза реже развивались нарушения проводимости / 2,3$; 2,2$; 12,5$ соответственно/, прзнаки недостаточности кровообращения 1 стадии выявлялись у больных в 1 группе, 6,9$ - во 2 группе и 15$ - в группе сравнения / р< 0,05 /.

Антиаритмическое действие ЛТ было подтверждено меньшей частотой желудочковых аритмий высоких градаций 197Э/, регистрируемых при клиническом наблюдении и по данным суточного мониторярования ЭКГ / 12,1$; 13,5$ при ЛТ , в группе сравнения - 21,1$; р< 0,05 /.

Особое значение в оценке безопасности ближайшего прогноза физической реабилитации имеют безболевые варианты ишемии миокарда. По результатам ряда исследований методом мониторинга ЭКГ безболевая ишемия миокарда обнаруживалась в 76$ случаев в раннем постинфарктном периоде /Б.Вежиньска и соавт., 1990; Г.В.Гусаров я соавт., 1930/. Поэтому принципиально важным эффектом ЛТ, проводкмой в острой и подострой стадиях !й, является уменьшение числа эпизодов безболевой ишемии в 1,7раза по результатам Хол-теровского мониторирования/ 12,1$ в группе 1, 17,3$ в группе 2, 26,3$ в группе сравнения /. Эти данные могут быть существенными для проведения адекватных физических тренировок в реабилитационном периоде ИГЛ, особенно на его ранних стациях.

Для оценга динамики ИГЛ по ЭКГ мы пользовались общепринятыми критериями перехода ИГЛ в подострую стадию /А.Л.Сыркин, 1992/. У больных, которым проводилась ЛТ в остром периоде болезни, время этого перехода составило 3,67+0,39 суток, в группе сравнения -6,33+1,37 суток / р < 0,05 /.

Так же принципиально важным является тот факт, что лазеротерапия является не только методом, повышающим безопасность реабилитации больных ИГЛ, но и усиливающим конечные результаты физической реабилитации. Это положение основывается на изучении инот-ропной функции сердца.

На рисунках 1 и 2 представлена динамика СИ на стационарном

этапе у больных при JIT в острую и поцострую стации болезни. Из приведенных данных следует, что имеется достоверное / р<0,05 / возрастание СИ при сочетанном лечении к концу изучаемого периода по сравнению с результатами в группе без ЛТ. При этом происходит снижение ОПСС у больных, получавших ЛТ / ОПСС = 2079,4+24,3 дин/с/см"5; 0ПССпосле лт= 1550,7+26,8 дин/с/см-5; р <0,05 /.

При анализе гемодинамики в зависимости от развития инфаркта у больных с неблагоприятным течением болезни без ЛТ после "скачка" гемодинамических параметров происходило снижение / р<0,05/ сократительной способности миокарда / рис.3 /, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у таких больных /А.П.Голиков и соавт., 1984/.

При включении в программу лечения лазеротерапии колебания показателей СИ и УИ у больных с аналогичным течением болезни были недостоверны и их значения приближались к таковым у пациентов с благоприятным течением ИМ. Возможно, что ЛТ создает определенные условия функционирования серцечно-соруцистой системы, действуя на миокард и периферическое кровообращение. К таким эффектам можно отнести: улучшение микроциркуляции и лим-фодренажа, повышение утилизации кислорода, воздействие на пере-кисное окисление липидов, реологию и гемостаз /гЭ.И.Бородин, 198-4; И.М.Корочкин, 1990; К.В.Попов, 1990; Г.К.Чижов, 1990/. В этих условиях запросы органов и тканей к центральной гемодинамике становятся оптимальными и не требуют больших колебаний УИ и СИ. В целом, воздействуя на все звенья сердечно-сосудистой системы и уровень тканевого запроса, ЛТ в сочетании с физическими тренировками приводят к наиболее адаптивному варианту функционирования этой системы /Ф.З.Меерсон, 1984/.

При анализе показателей гемодинамики у больных с различными функциональными классами тяжести болезни»/ КНЦ, 1983 /ив зависимости от длительности острой стадии / до и свыше 7 суток / наш обнаруживалась описанная выше динамика СИ и УИ у больных с высокими ФКТ /3-4/ и пролонгированной острой стацией инфаркта. Поэтому такие больные были объединены в группу с неблагоприятным течением болезни, представляющую наибольшие трудности в процессе реабилитации.

Улучшение инотропной функции сердца, на наш взгляд, подвдер-8

Динамика СИ на стационарном этапе у больных ИМ при ЯГ в острой стадии

з

29

28 г 27 X 2.6 Р 25 с 2.4.

23 22 21 2

О

до ПТ после ПТ 25 сут.ИМ

время исследования

[_] группа ПТ

ку] группа сравнения

Рисунок 2

Динамика СИ на стационарном этапе у больных ИМ при ЛТ в подострой стадии

до ПТ после ПТ

время исследования

I 1 ПТитренир.

[ без ПТ.тронир.

безПТ.нетренир.

вдается и результатами велоэргометрической пробы / ВЭМ /, проводимой в конце стационарного периода. Клинические критерии прекращения пробы в кавдой из сравниваемых•групп представлены на рис. 4. Важно отметить, что после курса лазерного облучения в сочетании с физическими нагрузками количество больных, полностью выполнивших тест, било в 1,8 раза больше, чем в группе сравнения.

В таблице 1 приведены результаты ВЭМ у обследуемых больных. Установлено, что пациенты, которые получали ЛТ и выполняли комплекс физических тренировок, достигали большей пороговой мощности / р<0,05 /, а по "двойному произведению" можно косвенно судить о лучших возможностях миокарда и большем коронарном резерве у таких больных /И.К.Шхвацабая, 1978/.

При сравнении двух способов назначений ЛТ / в острую и по-дострую стадии / при равноценности конечных эффектов этих вариантов предпочтение следует отдать все-таки первому: проведение курса лазеротерапии в острой фазе ИМ с последующей физической реабилитацией методом дозированной тренирующей ходьбы. Это связано с тем, что раннее назначение ЛТ достоверно-укорачивает длительность острой стадии / по ЭКГ /, улучшает клиническое течение острого периода ИМ, профилактируя ряд осложнений / пароксизм*

Клинические критерии прекращения ВЭМ

523 АД ¡ш НР ЩЦ боль

р^З одышка без клин, изменений

Таблица 1

Показатели ЗЭ.М проЗы у Зольных X! после курса ЛТ / М+т/

Показатель 1 группа 2 группа Группа сравнения тренир. нетренир.

и 35 33 15 12

ясх. 70,9+1,5 70,3+1,5 67,3+1,3 75,7+3,3 р < С, С5

XI, Зт 83,2+3,1 33,9+3,8 70,3+4,1 рг< 0,05 р2< 0,05 66,7+7,9 р:< 0,05 р2< 0,05

ЯП, у.е. 198,1+5,2 194,6+7,8 191,6+6,51 182,5+9,9

примечание: р^ - достоверность различий медцу гр.1 и гр. сравнения;

- достоверность различий медцу гр.2 и гр. сравнения.

мерцания предсердий, а - у блокады, суправентрикулярные парок-сизмальные тахикардии /, постинфарктную стенокардию.

При изучении морфо-функциональных параметров сердца с помощью ультразвукового исследования не обнаружено побочных эффектов применяемого сочетанного метода реабилитации: определяемые размеры полостей и стенок сердца не отличались от контрольных показателей, признаки аневризмы сердца выявлялись в 18,6$ случаев в 1 группе, 17,1$ - во 2 группе и 20$ - в группе сравнения, не отмечалось расширения зон акинезии в сравнении с группой больных, неполучавших ЛТ.

Таким образом, использование лазеротерапии на ранних стадиях ИМ создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы, на этом фоне полнее реализуются эффекты физической реабилитации, возможно более раннее и безопасное начало тренирующих методик, что, в конечном итоге, способствует улучшению качества восстановительного лечения больных ИМ на данном этапе.

2. Отдаленные результаты лазеротерапии и физической реабилитации, проводимых у больных инфарктом миокарда на стационарном этапе.

Наиболее подробно отдаленные результаты применения ЛТ исследованы у больных с хроническими формами ИБС /И.М.Корочкин, 1989; К.В.Попов, 1990/. Анализ катамнестических данных у больных ИМ, получавших лазерную терапию в стационаре, на протяжении года после ИМ был следующей задачей исследования.

Для оценки клинического состояния больных ИМ мы использовали анкетный метод, оценка проводилась по балльной системе. Обследовано 55 человек / средний возраст 50,1+4,1 лет /, что составило 61,8$ от общего количества больных ИМ, получавших ЛТ в раннем периоде болезни.

У 63,4$ больных из обследуемых в течение года субъективная оценка здоровья была хорошая / сумма баллов - 23+2 /. Повторно госпитализировались с клиникой прогрессирующей стенокардии 5 человек / 9,1$ /, повторные инфаркты развились у 6 больных / 10,9$ /, за поликлинической помощью обра-цаяисй 13 пациентов / 23,6$ /. У этой части больных / 36,6$ / сумма баллов составляла 64+3, что отражало субъективную оценку здоровья как в целом неудовлетворительную. Зарегистрировано 2 смертельных исхода

Рис. 5

Динамика показателей ПМ у больных ИМ после лазеротерапии в течение года

140-^

месяц

| ] Группа 1 ¡Я^З Группе 2 ^¿З гр-срввнвния

/ 3,6% / в трехмесячный срок после ИМ.

На рис. 5 представлена динамика СИ у больных сравниваемых групп р течение года. Полученные данные свидетельствуют о стабильности функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных после курса сочетанной реабилитации в отдаленные периоды болезни, в то время как в группе сравнения происходит достоверное / р<0,05 / снижение СИ к концу года.

Этот вывод подтверждается и результатами велоэргометричес-кой пробы, проводимой в те же временные интервалы / рис. 6 /. Больные из осногных групп достигали большей пороговой мощности при нагрузке, чем больные из сравниваемой группы.

Через год после перенесенного инфаркта миокарда сформированная аневризма сердца выявлялась у 9 пациентов / 16,3$ / из группы ЛТ, а в группе сравнения у 18,6% больных / по эхокарййо-скопическим данным /. Следовательно, комплекс ЛТ и активного тренирующего режима на стационарном этапе не способствует развитию такого осложнения ИМ как аневризма сердца в отдаленные сроки.

При проведении Холтеровского мониторирования экстрасисто-лия высоких градаций, требующая медикаментозной коррекции, регистрировалась у 5,5% больных из группы, получавших ЛТ, и у 20% больных без ЛТ к концу полугодия после начала болезни, а к концу года эти показатели возрастали до 23,5% и 27,соответственно, т.е. к концу исследуемого периода группы не различались по частоте возникновения аритмий.

Таким образом, результаты функционального обследования сердечно-сосудистой системы объективно и достоверно подтверждают данные клинического наблюдения и анкетного опроса о более стабильном состоянии больных ИМ, которым проводился комплексный метод реабилитации на стационарном этапе, в течение годового периода после ИМ. Это позволяет говорить о пролонгированном положительном эффекте ЛТ на результаты физической реабилитации в отдаленные сроки, что дает возможность рассматривать эти методы лечения в их саногенетическом единстве.

3. Определение некоторых гормональных показателей в динамике лазерной терапии больных инфарктом миокарда.

Исследование некоторых гормональных показателей было предпринято для того, чтобы, во-первых, оценить особенности течения

болезни, во-вторых, изучить влияние ЛТ на динамику уровней кор-тизола, инсулина и тиреоидных гормонов и сравнить нейроэндокринные эффекты лазеротерапии в острую и подострую стадии болезни.

Обследовано 48 больных ИМ, средний возраст - 51,6+1,9 года, из них - 25 пациентов в острой стации, 23 - в поцострой стации.

На рис. 7 представлена динамика уровней кортизола при лазеротерапии в зависимости от стадии заболевания. Из графика видно, что дяя больных в острой стадии характерен более высокий уровень кортизола / р<0,05 /. Концентрация инсулина в этот период состав вила 161+28 нмоль/л, а у больных в подострой стадии - 256+46 нмоль/л. Следовательно, больные в острой стадии ИМ находятся-на пике стрессорного воздействия, для которого характерно сочетание высокого уровня кортизола и относительно низкого уровня инсулина /А.Д.Куимов, Г.С.Якобсон, 1992/. Далее из графика видно, что реакция кортизола на лазерное облучение в острой и подострой стадиях одинакова - умеренное снижение / р<0,05 / после- первого сеанса и тенценция к возрастанию после курса лечения. Для инсулина также характерна положительная корреляция между исходным уровнем и давнем после первого сеанса ЛТ / в остром периоде снижение до 110+19 нмоль/л, р<0,05; в подостром - до 212+42 нмоль/л, р<0,05 /. Каких-либо достоверных колебаний уровней тиреоидных гормонов в ответ на ЛТ при изучаемом разделении больных на группы не выявлялось.

С помощью клинико-функциональных методов была выделена группа больных ИМ с неблагоприятным течением болезни, у которых исследованы и уровни гормонов / рис. 8 /.

Больные с тяжелым течением ИМ характеризуются более высоким уровнем кортизола и более низким - инсулина / 172+56 нмоль/л /, чем больные с благоприятным течением / концентрация инсулина -219+31 нмоль/л /. Такое сочетание уровней гормонов рассматривается как результат стрессорного воздействия, отражающего тяжелое течение болезни /Ф.З.Меерсон, 1984 /. В ответ на первый сеанс ЛТ происходит более выраженное снижение концентрации^кортизола именно у больных с неблагоприятным течением болезни / р<0,05 /, характеризующее уменьшение напряженности системы. Сопряженно происходит и снижение уровней инсулина. При анализе тиреоидных гормонов достоверной динамики в ответ на лазеролечение не обнаружено.

Динамика уровней кортизола у больных ИМ в зависимости от стадии ИМ при ЛТ

1000-т

950-

900

850-

\ 800

Л

г- 750-1

0

700-

I

650-

600-

550-

500-1

1--

г-"'...................

-1................-............................................................................................................................

.................:

доПТ 1 сеанс ПТ ЗсеансПТ

вррмя исслрлрвдния

после ПТ

острая ст. - н- подострая ст.

:

Рис. 2

Динамика уровней кортизола у больных ИМ с различными ФКТ при ЛТ

ФКТ1-2 -а- ФКТЗ-4

Таким образом, на основании проведенного анализа гормональных показателей продемонстрировано, что для больных с неблагоприятным течением болезни в острой и подострой стадии характерно более значимое изменение уровней гормонов, нарушение межэндокринных взаимоотношений /А.Д.Куимов, Г.С.Якобсон, 1992/. Это свидетельствует о максимально выраженном состоянии стресса /Л.Е.Панин, 1978/, особенно,у больных ИМ в острой стадии с осложненным течением, и, именно, у таких пациентов лазерная терапия оказывает более существенное влияние.

Следовательно, лазерное облучение не только не оказывает дополнительных нежелательных воздействий, но, в определенной мере, обладает модулирующим действием на гормональный профиль, поэтому применение ЛТ, на наш взгляд, показано больным ИМ в острой и подострой стадиях при неблагоприятном течении болезни, что раньше считалось относительным противопоказанием для ЛТ /И.М. Корочкин, 1987/.

ВЫВОДЫ

1. Использование внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии в острую и подострую стадии ИМ улучшает ближайшие и отдаленные результаты физической реабилитации больных.

2. Сравнительный анализ ЛТ, проводимой в острой и подострой стадиях, показал одинаковую эффективность лечения как в остром, так и в подостром периодах.

3. Использование ЛТ в сочетании с физической нагрузкой на стационарном этапе способствует увеличению СИ в 1,2 раза у больных с благоприятным течением ИМ и в 2,3 раза у больных с осложненными вариантами болезни при сравнении с больными, неподвергав-шимися лазерному лечению.

4. У больных ИМ при проведении курса ЛТ и физических тренировок пороговая мощность на 18,6$ выше, чем у больных неполучав-ших ЛТ по данным велоэргометрической пробы.

5. Частота возникновения безболевой ишемии больных ИМ при проведении ЛТ и физической реабилитации в 1,7 раза меньше, чем у больных без ЛТ.

Б. Исследования показателей кортизола, инсулина и тиреоид-ных гормонов в плазме крови выявили модулирующий характер воздействия лазерного облучения на гормональный■профиль у больных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутривенная ЛТ может использоваться на стационарном этапе лечения инфаркта миокарда как в острую, так и в поцострую стадии болезни в сочетании с физическими методами реабилитации таких больных.

2. Благоприятные клинико-функциональные эффекты, а также безопасность и доступность этого метода позволяют рекомендовать его как метод немедикаментозной терапии у всех больных ИМ на ранних стадиях болезни.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хомякова Л.И., Баранова Е.В., Казина Н.П., Харченко Е.В., Белявская Н.В., Маянская С.Д., Метелкина Н.В., Куимов А.Д., Якобсон Г.С. Клинические и функциональные критерии реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тезисы докладов второй научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1990. - С. 117-118.

2. Белявская Н.В., Попов К.В. Сравнительная оценка инвазив-ных и неинвазивных методов лазеротерапии у больных ишемической болезнью сердца // Новое в биологии и медицине. Тезисы докладов 52-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 1991. - С. 99-100.

3. Попов К.В., Маянская С.Д., Белявская Н.В. Возможности и перспективы лазерной терапии в кардиологии // Актуальные проблемы современной клиники. Научные труды, том 139, - Новосибирск, 1991. - С. 90-96.

4. Грешнов A.A., Белявская Н.В. Оценка функционального состояния больных ИБС в результате внутривенного облучения гелий-неоновым лазером // Актуальные проблемы современной медицины. Тезисы докладов 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1992. - С. 34.

5. Куимов А.Д., Белявская Н.В., Попов К.В., Маянская С.Д., Ким Ю.О., Якобсон Г.С. Патофизиологический анализ эффективности лазерной терапии при атеросклерозе // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза. Сборник тезисов докладов. - Новосибирск, 1992. - С. 56-57.

6. Куимов А.Д., Белявская Н.В., Барбарич В.Б. Использование

лазеротерапии в ранне» периоде инфаркта миокарда // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями. Тезисы докладов региональной конференции. - Томск, 1993. - С. 36-37.

7. Белявская Н.В. Гормональные показатели в динамике инфаркта миокарда на фоне лазеротерапии // Тезисы докладов 54-й итоговой научной конференция студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1994. - С. 25.

8. Куимов А.Д., Белявская Н.В., Попов К.В. Лазеротерапия в лечении и вторичной профилактике больных ИБС // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тезисы докладов симпозиума. - Красноярск, 1994. - С. 50.

Зарегистрировано 4 рационализаторских предложения в 1-ой городской клинической с&ыгьнвце г. Новосибирска:

1. "Метод внутривенно® гелий-неоновой лазерной терапии для лечения больных инфарктам миокарда в остром периоде", удостоверение № 297 от 19.04.1994 г.

2. "Метсд внутривенно!! гелий-неоновой лазерной терапии для лечения больных инфарктом миокарда в подсстрой стадии болезни", удостоверение № 298 от 17.06.1994 г.

3. "Способ комбинированного лечения больных инфарктом миокарда с помощью лазеротерапии и физической реабилитации методом дозированной ходьбы на стационарном этапе", удостоверение # 299 от 17.06.1994 г.

4. " Способ повышения толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда.на стационарном этапе лечения", удостоверение № 300 от 17.06.1994 г.

Подписано к печати 29.06.1994 г. ЗАК.

Формат бумаги 60 * 2У//6

Тип. СО РАМН г. Новосибирск 1994 год