Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Стресс-лимитирующая терапия у детей с тяжелой термической травмой
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-лимитирующая терапия у детей с тяжелой термической травмой
на правах рукописи
Насонова Наталья Петровна
СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
14.00.37. - Анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Екатеринбург 2002
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Ястребов, в Городской детской клинической больнице №9 (главный врач -A.A. Менщиков) на базе Детского ожогового центра (заведующий - А.К. Штукатуров).
Научные консультанты:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
Доктор медицинских наук, профессор В.М. Егоров. Доктор медицинских наук, профессор C.B. Цвиренко.
Доктор медицинских наук Зислин Б.Д.,
Доктор медицинских наук Профессор Кузнецова Н.Л., Доктор медицинских наук Миронов П.И.
Российский Государственный Медицинский Университет, г. Москва
Защита состоится « 14 » мая 2002 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.102.01 в Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17).
Автореферат разослан «14» апреля 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ВЛ. Руднов.
Список сокращений:
AaDp02 - (или AaDOj) - альвеоло-артериальный градиент по кислороду
BE - дефицит (избыток) оснований
Clt - легочно-торакальный комплайнс (растяжимость)
Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси
I: Е — соотношение вдоха к выдоху
MAP - среднее давление на вдохе, среднее внутриальвеолярное давление
MV - минутная вентиляция летках
PAP — пиковое давление па вдохе
Pa02/Fi02 - индекс оксигенации
Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артерии
Pv02 — парциальное напряжение кислорода в вене
PEEP - положительное давление конца выдоха
PEEPi - внутреннее положительное давление конца выдоха
PSV — дьгхапяе с поддержкой на вдохе (уровень поддержки на вдохе)
R — частота дыхания
Res — резистентность легочной ткани
SBC - стандартные бикарбонаты
SMV — спонтанная минутная вентиляция легких
5vÖ2 - сатурация кислорода в вене
3а02 - сатурация кислорода в артерии
Vt - дыхательный объем
<\ОЛ - антиокислительная активность
й,02 - доставка кислорода
К п/м - коэффициент плазма\моча
К п/э - коэффициент плазма\эритроциты
\1ДЛ - малоновый диальдегид
ЭГ1Н - острая почечная недостаточность
ЭРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ТО2 - (или УОг) - потребление кислорода
ТОЛ - перекисное окисление липидов
Г1П ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы
ГИ - сердечный индекс
IKH - синдром кишечной недостаточности
:МП - средне-молекулярные пептиды
ZOA - супероксиддисмутаза
-ПОН - (или «синдром ПОН») - синдром полиорганной недостаточности
"СБ О -синдром системного воспалительного ответа
ПТ - тиреотропный гормон
ДИК — циркулирующий иммунный комплекс
Актуальность проблемы:
Проблема лечения ожогов у детей привлекает все большее внимание специалистов разных профилей. Это обусловлено не только сложностью лечения пострадавших, высоким количеством неблагоприятных исходов и растущей частотой развития инвалидности, но также и возрастающей тяжестью ожоговой травмы. По данным ряда исследователей (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., Жегалов В .А. с соавт. 1996; Пахомов С.П., Пахомов A.C. 1998) за период с 1981 по 1993 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28% до 34%, а с последствиями ожоговой травмы - с 6,2% до 9,8%. Ежегодно в России от ожогов погибает более 25 ООО человек, среди которых 5 500 - дети (Нуштаев И., Нуштаев А. 1997).
Большинство исследователей (Лисицин K.M., Вихриев B.C. 1984; Фурман В. 1993; Балох Д., Бензер А. 1997) считают, что исходы и сроки лечения пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии первых дней. Исследования, проведенные нами ранее (Насонова Н.П., 1997) доказывают, что у детей первые 24 часа являются определяющими в прогнозе ожоговой болезни.
Достижение определенных успехов в терапии ожогового шока выявило новые тенденции: пациенты, ранее «не доживающие» до инфекционных осложнений, сейчас составляют основной контингент палат интенсивной терапии. Прогресс в лечении детей с тяжелой термической травмой, в частности, применение ранней, активной хирургической тактики, способствовал не только улучшению результатов лечения. Как ни парадоксально, одновременно отмечено появление новых патологических состояний, таких как синдром токсического шока, не укладывающихся в рамки традиционных представлений (Gameiii R.L., Iiu Н., Не L.K. et all, 1994; Rehres R.A., Cho E., Rotundo R.F. et all, 1996).
Проблема ожогового сепсиса и стресс-детерминированного поражения легких при ожоговой травме все чаще освещается при обсуждении хирургического сепсиса у детей. Установлено, что травматический (и в частности, ожоговый) стресс ведет к росту вероятности септических осложнений (Rens В.М., Sherman R. 1993).
Высокая легальность при ожоговом сепсисе всегда имеет тесную связь с острым легочным повреждением. Одним из механизмов его развития является оксидативный стресс, ведущий как на клеточном, так и на митохопдриальном уровне к поломке в системе транспорта кислорода (Faist Е., Schinkel С., Zimmer S. 1996). Однако, проблема оптимизации кислород -транспортной функции у детей с ожоговой болезнью далека от своего решения.
Из вышесказанного следует, что для дальнейшего улучшения результатов лечения детей с термической травмой необходим поиск как организационных мер в масштабе большого промышленного региона, так и методов борьбы с осложнениями, наиболее частыми для II и III периодов ожоговой болезни. Усовершенствование имеющихся и разработка новых методов предупреждения и лечения стресс-детерминированных нарушений у детей с ожоговой болезнью имеет важное научное и практическое значение. Успешное решение проблемы, поставленной в этой работе, обеспечит дальнейшее улучшение результатов лечения детей с термической травмой и повышение качества их жизни.
Цель работы:
Разработка системы оказания помощи детям с тяжелой термической травмой на основе патогенетического подхода к интенсивной терапии ожоговой болезни и превентивных стресс -лимитирующих методов лечения.
Задачи исследования:
1. Определить роль преморбидных и анатомо-физиологических факторов в формировании осложнений ожоговой болезни у детей.
2. Изучить структуру органной дисфункции у детей с ожоговой болезнью.
3. Установить закономерности развития осложнений ожоговой болезни, вызванных альтерирующим влиянием ожогового шока.
4. Произвести оценку состояния основных систем гомеостаза, а также некоторых аспектов кислородного, метаболического и иммунного статуса на различных этапах ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой.
5. Установить связь выявленных изменений с тяжестью течения и прогнозом ожоговой болезни.
6. Разработать комплекс интенсивной терапии, направленный на ограничение альтерирующего влияния тяжелой термической травмы у детей.
Научная новизна:
1. Впервые установлено определяющее влияние преморбидного фона, догоспитального времени и продолжительности шока на формирование осложнений ожоговой болезни у детей.
2. Показана отчетливая связь этих факторов с частотой острого легочного повреждения, сердечно-сосудистой и кишечной дисфункцией.
3. Установлена решающая роль нарушений в системе транспорта кислорода в патогенезе таких осложнений термической травмы, как сепсис, пневмония и стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта.
4. Впервые на основании математического анализа сопоставлены закономерности течения ожоговой болезни у детей и произведено построение прогноза, предсказывающего неудержимое прогрессирование СПОН и ССВО.
5. Впервые в условиях большого промышленного региона создана система помощи детям с термической травмой, показана эффективность метода интенсивной терапии, основанного на ранней доставке детей в специализированный центр, применении ранней респираторной и нутритивной поддержки.
Практическая значимость работы:
На основании разработанного алгоритма предложены тактические решения по интенсивной терапии детей с термической травмой, в том числе:
• по транспортировке детей в первые сутки от момента травмы,
• по методам респираторной и нутритивной поддержки,
• по интенсивной терапии осложнений ожоговой болезни, что позволило улучшить качество оказания помощи данному контингенту больных, снизить летальность и инвалидность.
Апробация работы:
Материалы работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», г. Уфа, 16-18 октября 1997 года; на научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов Уральского региона «Актуальные проблемы искусственной вентиляции легких», г. Екатеринбург, 28 апреля 1998 года; на VI всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 710 октября 1998 года; на межрегиональной конференции по актуальным вопросам нутритивной поддержки, г. Екатеринбург, 7 мая 1998 года; на межрегиональном симпозиуме «Актуальные вопросы инфузионно - трансфузиоппой терапии критических состояний», г. Екатеринбург, 17 февраля 1999 года; на Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к трансфузионной тактике в хирургии и анестезиологии» г. Екатеринбург, 1 июня 1999 года; на VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений, г. Челябинск, 6-9 октября 1999 года; на всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», г. Екатеринбург, 20-21 октября 1999 года; на III ежегодной региональной научно-практической конференции «Современные средства и технологии для лечения и иммувореабилитации в педиатрии» г. Екатеринбург, 24-25 февраля 2000 года; на межрегиональной научно-практической конференции «Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями» г. Екатеринбург, 29 марта 2000 года; на VII всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000 года; на
5
Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» г. Москва, 9-12 октября 2000 года; на первой межрегиональной конференции Урало-Сибирской ассоциации специалистов клинического питания, г. Екатеринбург, 23 мая 2001 года; на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» 25-26 мая 2001 г., Уфа; на первом конгрессе детских анестезиологов-реаниматологов, 2001 г., Москва.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 54 работы, в том числе 8 в центральной и международной печати, изданы методические рекомендации «Нутритивная поддержка при тяжелой термической травме» (г. Екатеринбург, 2000), «Инструктивно-методические рекомендации по оказанию помощи детям с термической травмой» (г. Екатеринбург, 2000), «Неотложные состояния у детей» (2001). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА и на кафедре детской хирургии УГМА, а также в рамках циклов «Неотложная педиатрия».
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 276 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 236 русскоязычных и 190 иностранных источников. Работа иллюстрирована 96 таблицами и 75 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Преморбидному фону и анатомо-физиологическим факторам принадлежит решающая роль в формировании осложнений ожоговой болезни у детей.
2. Структура полиорганной дисфункции у детей с ожоговой болезнью определяется длительностью шока, догоспитальным временем и площадью поражения.
3. Период с 3 по 7 сутки является наиболее угрожаемым по развитию осложнений, а предшественниками генерализации ипфекции является снижение бактерицидных свойств кожи, дисфункция системы гемостаза и синдром кишечной недостаточности.
4. Риск развития осложнений повышают гемодинамические нарушения, большая площадь поражения и снижение антиокислительной активности крови.
5. Прогнозирование течения ожоговой болезни может быть положено в основу превентивных методов интенсивной терапии детей с термической травмой.
6. Системный подход к оказанию помощи детям с термической травмой ограничивает повреждение жизненно-важных систем и способствует улучшению результатов лечения.
Содержание работы.
Материал и методы исследования:
Дизайн исследования: проспективное, контролируемое, рандомизированное. Клиническое исследование включило 473 пациента в возрасте от 3 месяцев до 14 лет включительно. Критерии включения в исследование (факторы стратификации):
1. Дети в возрасте от 3 месяцев до 14 лет включительно.
2. Наличие термического поражения.
3. Отсутствие грубых пороков развития, способных привести к летальному исходу и без термической травмы.
Временной интервал проводимого мониторинга составил 8 лет (с 1994 по 2001'годы). Среди пострадавших 313 человек (66,2%) - мальчики и 160 человек (33,8%) - девочки. Из 473 пациентов сформированы группы:
1 группа —1Ъ человека — традиционные методы интенсивной терапии,
2 группа - 100 человек - транспортировка в состоянии ожогового шока из районных больниц, далее - традиционные методы лечения,
3 группа - 100 человек - группа с ранними (превентивными) показаниями к ИВЛ, помимо этого - традиционные методы лечения,
4 группа - 100 человек - раннее энтеральное питание, с первых суток ожоговой болезни, с применением иммунного питания, помимо этого — традиционные методы лечения,
5 группа - 100 человек - группа комплексного системного подхода (сочетание всех вышеуказанных технологий, с применением ранней ИВЛ, раннего энтерального питания и доставки в состоянии ожогового шока в специализированный центр, т.е. с применением всего стресс-лимитирующего комплекса).
Характер травмирующего агента, механизм травмы и глубина поражения кожного покрова были сопоставимы во всех группах. Степень тяжести шока оценивали с помощью модифицированной таблицы Попова A.A., 1996, полиорганную дисфункцию диагностировали по модифицированной нами шкале Douthy. Критерии сепсиса и ССВО применены согласно классификации R. Bone.
Проведено изучение показателей газового состава крови, центральной и периферической гемодинамики, параметров биомеханики дыхания. Изучены и проанализированы изменения биохимического состава крови, степени эндотоксикоза, исследована динамика гемостаза, уровня гормонов стресса и переписного окисления липидов. Выполнялись бактериологические и иммунологические исследования. Кроме того, проведено динамическое исследование показателей гомеосгаза у умерших и выживших пациентов. Анализ клинической эффективности методов интенсивной терапии проводился в соответствии с основными принципами построения рандомизированных клинических исследований. Мерой центральной тенденции данных ■ служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния -среднее квадратическое отклонение и стандартная ошибка (ш). Учитывалась достоверность изменений средних. Результаты считались достоверными при вероятности ошибки «р» менее 0,05. Проводился также дискриминантный анализ.
Оценка роли преморбидных и анатомо-физиологических факторов в формировании осложнений ожоговой болезни у детей показала, что дети в возрасте до трех лет обладают повышенной чувствительностью к инотропной поддержке (табл. 1).
Таблица 1
ДИНАМИКА ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ И СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУПП В ШОКЕ И ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ НЕГО
Некоторые параметры Дети до 3 лет, N = 50 Дети от 3 до 10 лет, N = 50
| 1-е сутхи 3-й сутки 1-е сутки | 3-й сутки
СИ, л/мин/м2 | 4,17 ± 0,58 6,04 ± 0,7*,** 3,1+0,44 | 4,27+0,76
Д02, мл/мин/м2 | 565,4 ± 97,3 856,4 ±84,6*,** 612,8 + 62,5 | 524,7 ±75,07
VOj, мл/мин/м2 1 184,1 ±29,6 259,5 ±22,3** 187,4+16,3 1 205,7 ±21,5
* - достоверность различий в сравнении со старшей группой на соответствующем этапе исследования, р < 0,05,
** - достоверность различий внутри группы в сравнении с первым этапом исследования,
р < 0,05.
При выходе из шока у детей младшей возрастной группы достоверно растет СИ, сопровождаясь повышением не только доставки, но и потребления кислорода, что отличает их от более старших детей, достоверного роста данных показателей у которых не обнаружено.
Около 54% детей, поступающих в ожоговый центр с тяжелой термической травмой имели отягощенный преморбидный фон. Сравнение частоты развития СПОН, сепсиса, ОРДС и пневмонии показало, что при наличии в анамнезе таких патологических состояний, как ПП ЦНС, внутриутробное инфицирование, внутриутробная гипотрофия или акушерское пособие
при рождении, и некоторых другах, частота осложнений ожоговой болезни достоверно увеличивается (табл. 2).
Таблица 2
ВЛИЯНИЕ ОТЯГОЩЕННОГО ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА НА ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Площадь поражения Осложнения | Больные с 8 отягощенным фоном Больные с неотягощенным | фоном |
| До 20% СПОН || 60,8% 47,0%* |
Пневмония | 17,4% 4,3%* |
Сепсис 1 30,4% 17,6%* |
ОРДС | 52,2% 35,3%*
21-30% СПОН || 75,8% 73,9% |
Пневмония У 10,3% 4,3%* |
Сепсис | 44,8% 21,7%* _|
ОРДС | 51,7% 39,1%* |
31-40% СПОН | 95,6% 76,4% |
Пневмония | 13,0% 0%* |
Сепсис || 60,8% 41,2%* |
ОРДС 9 82,6% 64,7%* |
>40% СПОН | 93,7% 92,3% |
Пневмония | 18,7% 7,6%* |
Сепсис 8 75,0% 46,1%* !
ОРДС 1 87,5% 84,6%
* - достоверность различий между пациентами с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, р < 0,05.
Полученные данные свидетельствуют, что у детей с отягощенным преморбидным фоном достоверно чаще развивается пневмония, сепсис и ОРДС (за исключением ожогов свыше 40%), достоверно более частое развитие СП ОН отмечено лишь у детей с малой площадью поражения - до 20% кожного покрова. Дети с отягощенным преморбидным фоном в 2,5 - 4 раза чаще переносят пневмонию, в 1,5 - 2 раза - сепсис и в 1,3 - 1,5 раза - ОРДС.
Таблица 3
СТРУКТУРА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
СИСТЕМЫ Б ДО 20% N = 120 Б 21-30% N = 120 Б 31-40% N=116 Б > 40% N = 117 ВСЕГО N = 473
Респираторная 54 45,0% 72 60,0%*,** 99 85,3%*,** 113 96,5%*,** 338 ! 71,4%
Сердечно-сосудистая 63 52,5% 81 67,5% 90 77,5%** 104 88,8%*,** 338 71,4%
ЦНС 33 27,5% 49 40,8% 61 52,5%** 68 58,1%** 211 44,6%
Почки 36 30,0% 48 40,0% 67 57,7%** 73 62,4%** 224 ! 47,3% |
Печень 21 17,5% 19 15,8% 34 29,3% 59 50,4%*,** 207 ! 43,7%
ЖКТ 27 22,5% 44 36,6% 76 65,5%*,** 76 64,9%** 223 47,1%
Гемостаз 21 17,5% 21 17,5% 32 27,5% 66 56,4%*,** 140 | 29,5% |
Осложнения: | А) Септический шок Б) Стресс — язвы 24 20,0% 6 5,0% | И 9,16% 16 13,3% 9 7,7% 15 12,9% 24 20,5% 44 37,6%*,**| 68 14,3% ] 81 17,1% !
* - достоверность различий в сравнении с предшествующей группой, р < 0,05, ** - достоверность различий в сравнении с ожогами до 20% поражения, р < 0,05. Изучение структуры органной дисфункции у детей с ожоговой болезнью показало (табл. 3), что у 71,4% пострадавших (338 человек) развилась сердечно-сосудистая и дыхательная дисфункция, у 47,3% детей - (224 человека) - почечная и у 47,1% (223 человека) - дисфункция желудочно-кишечного тракта. Повышенная функциональная нагрузка па систему в период максимального роста, перестройки растущего организма определяет развитие дисфункции ЦНС и ОПН, а СКН и дисфункция системы гемостаза свидетельствуют о тяжелом течении ожоговой болезни и могут являться ранними предшественниками генерализации инфекции.
Кроме того, установлено, что у детей с поражением свыше 40% кожного покрова осложнения развиваются достоверно чаще: так, при поражении кожи менее 40% частота стрессовых язв ЖКТ составляла от 5 до 13%, а при поражении свыше 40% кожного покрова данное осложнение присутствовало у 37,6% пострадавших, достоверно отличая их от пациентов с более локальными повреждениями.
Определяющим в формировании ряда осложнений ожоговой болезни явился временной фактор (табл. 4).
Таблица 4
ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ
Осложнения Догоспитальное время
До 24 часов, N = 223 25-48 часов, N = 136 > 48 часов, N = 114
Сепсис, % 44 19,7% 76 55,8%* 76 66,6%*
ОРДС, % 114 51,1% 96 70,5%* 76 66,6%*
СПОН, % 142 63,6% 100 77,9% 114 100%
Пневмония, % 23 10,3% 14 10,2% 12 10,5%
* - достоверность различий в сравнении с первой колонкой, р < 0,05. Так, нами установлено, что при доставке обожженных детей в специализированный центр позднее 24 часов от момента травмы достоверно выросло количество случаев сепсиса (от 19,7% при госпитализации в первые 24 часа до 55,8% - в период от 25 до 48 часов, р < 0,05) и ОРДС (у 51,1% пострадавших, поступивших в первые сутки и у 70,5% - позднее (р < 0,05).
Временной фактор играет роль и в частоте развития других осложнений. Мы не наблюдали пи одного случая септического шока у детей в первые 24 часа от момента ожога, но максимум случаев (67,6%) приходился на срок с 3 по 7 сутки, что обусловлено контаминацией ран и пиком хирургической активности.
Важным фактором является также и снижение бактерицидных свойств кожи, которые прогрессивно падают при повышении площади ожога более 20%, у пострадавших с поражением свыше 40% поверхности тела бактерицидные свойства кожи сохранены лишь в 40% случаев (достоверные отличия, рис. 1).
поражение до 21-30% 31-40% >40%
20%
ЕЭ стерильность кожи, %
Рис. 1. Стерильность неповрежденной кожи у детей с ожогами различной площади.
При оценке состояния основных систем гомеосгаза на различных этапах ожоговой болезни нами обнаружены нарушения газообмена и снижение контрактильной способности миокарда, развивающиеся в тесной связи с площадью поражения. Так, у детей с поражением свыше 30% поверхности кожи в отличие от более локальных, отмечено отсутствие роста потребления кислорода при выходе из шока, что может являться причиной сниженных репаративных процессов в ране, требующих раннего хирургического закрытия ожоговой поверхности (табл. 5).
Таблица 5
ДИНАМИКА ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ (в шоке и в постшоковом периоде)
Некоторые параметры С поражением до 30%, N = 50 С поражением свыше 30%, N = 50
1-е сутки 1 3-й сутки 1-е сутки 3-й сутки
СИ, л/мин/м2 3,61 ±0,37 1 5,18 + 0,85* 3,98 ±0,92 5,44 ± 1,04*
Д02, мл/мин/мг | 571,5 ±57,59 I 759,0 ± 86,8 678,55 ±143,7 864,8 ± 135,9
УОг, мл/мин/м2 | 152,73119,7 | 192,4 ±24,1* 207,5 ± 34,23 228,8 ±42,3
* - достоверность различий между этапами исследования в группе, р < 0,05.
Гемодинамические расстройства лежат также в основе формирования стрессовых язв ЖКТ: у детей с данным осложнением отмечен достоверно более низкий сердечный индекс в сравнении с контролем (пострадавшие не отличались по площади поражения).
Таблица 6
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ДЕТЕЙ СО СТРЕССОВЫМИ ЯЗВАМИ ЖКТ И БЕЗ НИХ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Этапы | Показатели гемодинамики
Сердечный выброс, | мл Минутный объем [ сердца, л/мин Сердечный индекс, л/мин/м2
| Без язв С язвами [ Без язв С язвами Без язв С язвами J
Шок | 22,6 ±1,4 14,0*+ 0,7 | 3,2 + 0,05 1,17*± 0,03 2,9 ± 0,06 1,24*± 0,04
Выход из шока 1 27,0 ±1,1 26,5 ±0,5 | 5,48 ±0,02 3,074*± 0,07 5,14 ± 0,08 3,23*±0,03
Потребление 02, | Досгавка 02, мл/мин/м2 | мл/мин/м2 1] Коэффициент экстракции О,, %
! Без язв | С язвами !| Без язв || С язвами Без -юз С язвами |
Шок I 125,6 ± 4,2 | 216,0*± 4,41 580,0 +441 229,3*+ 21 32,12 ±1,1 94,1*± 3,6
Выход из шока 391,4 ± 4,4 | 101,4*± 2,91 929,4 ± 56 || 492,5*± 32 1111! 34,8 ± 0,9 20,5*± 0,7
* - достоверность отличий от детей без стрессовых язв, р < 0,05.
Течение ожоговой пневмонии сопровождалось тяжелыми нарушениями транспорта кислорода и газообмена. Пострадавшие с этим осложнением имели наиболее низкие показатели индекса оксигеяации (Ра02/К02 на превышал у них 268 вплоть до 10 суток ожоговой болезни) и повышенные - Аа0р02 (не ниже 62 мм рт.ст. в течение всего времени наблюдения).
Установлено, что ухудшение состояния пациентов происходило в сроке с 3 по 7 сутки ожоговой болезни. Так, в этот период нами отмечено прогрессировать ДВС — синдрома и ОРДС, что совпадало с максимальным переходом СМП с эритроцитов в плазму крови (рис. 2).
Рис. 2. Динамика коэффициентов плазма/эритроциты, и плазма/моча на этапах исследования СМП.
В эти же сроки нами отмечена и максимальная тяжесть иммуносуврессии, также имеющей прямую зависимость от площади поражения. К 8-10 суткам эти нарушения начинают регрессировать.
Одним из отражений тяжести расстройств гомеостаза при термической травме является динамика гормонов стресса — пролакттша, кортизола и тиреотропного гормона (табл. 7).
Таблица 7
ОСНОВНЫЕ АДАПТИВНЫЕ ГОРМОНЫ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
Показатели Здоровые дети, N = 20 Дети с поражениями < 30% поверхности тела, N = 35 Дети с поражениями > 30% поверхности тела, N = 35
Шок Выход из шока Шок Выход из шока
Пролакгин, мМЕ/л 218,91 ± 14,2 513,3*± 9,7 205,8**± 4,8 798,3* ***± 18 401,9*,**, *** ± 17
Кортизол, нмоль/ л 452,14 ±6,7 773,3*± 16 421,4**± 14 768,4*± 18 504,6**,*** ± 22
ТТГ, МЕ/л 1,68 ±0,02 0,844*± 0,07 2,37*,**± 0,2 0,232*,***± 0,05 1,66**,***±0,3
* - достоверность отличий от группы здоровых детей, р < 0,05 ** - достоверность отличий на этапах исследования, р < 0,05
*** - достоверность отличий между группами обожженных на соответствующих этапах исследования, р < 0,05.
Нами отмечен достоверный рост пролактина и кортизола в 2 — 3 раза при шоке с постепенным возвращением к норме при выходе из него. ТТГ наоборот, претерпевает угнетение в период шока и восстанавливает свою продукцию при выходе. Установлено изменение уровня стресс - гормонов соответственно тяжести повреждения.
Период шока характеризуется также активацией процессов ПОЛ со снижением АОА крови. Особенно велико значение снижения АОА крови в формировании стрессовых язв ЖКТ, при которых отмечено достоверное ее снижение в сравнении с пострадавшими, у которых данного осложнения не наступило (табл. 8).
Таблица 8
АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССОВ ПОЛ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Этапы
Показатели процессов ПОЛ
МДА, х 10 моль\л
АОА, % торм.
Без язв
С язвами
Без ]
С язвами
СОД, у.ед.\г% НЬ х мин.
Без язв
С язвами
0,128 + 0,02| 27,9 ±2,1 | 1б,4*± 0,9
1 сутки
0,131 ± 0,02
269,5 ±12
182,2*± 9,9
2 сутки
0,192 ±0,03
0,188 +0,041 31,04 ±2,4 | 21,2*± 1,4
308,19 ± 14
224,8*± 11
3 сутки
0,139 ± 0,03 0,126 ± 0,041 30,2 ± 1,9 Ц 27,4 ± 1,8
308,15 ±11
276,3 ± 9
Этапы
Показатели процессов ПОЛ
Глутатион окисленный, ммоль\л _
Глутатион восстановленный, ммоль\л
Без язв
С язвами
Без язв
С язвами
0,679 ± 0,03 |
0,606 ± 0,04^| 0,941 ± 0,06
0,573*± 0,04
2 сутки
0,843 ± 0,06
1,244*± 0,09
0,059 ±0,02
0,122*± 0,02
| 3 сутки
0,257 + 0,04
0,982*± 0,07
0,624 ±0,05
0,212*± 0,03
* - достоверность отличий от группы здоровых детей, р < 0,05
Выявленпые нами особенности течения ожоговой болезни послужили основной
внедрения превентивных методов интенсивной терапии с целью профилактики и коррекции осложнений ожоговой болезни у детей. С этой же целью нами проведены исследования по прогнозированию течения ожоговой болезни - статистический и дискриминантный анализ. В
результате па 95% уровне распознавания построен ряд линейных уравнений, характеризующих прогноз состояния пациента на первые, третьи и пятые сутки ожоговой болезни:
Первые сутки: Z = -10,33 - 0,139 х AaDpOj + 70,049 х FiOj + 1,735 х G1 + 9,596 х Ksist-0,754 х OB - 0,803 х S - 21,93 х SSVO + 20,615 х TIT;
Третьи сутки: Z = 416,0 - 0,178 х CIK + 6,997 х G1 + 1,167 х Ly + 3,575 х МО - 65,992 х РН-20,134 х SEP;
Пятые сутки: Z = 1265,43 - 35,516 х NPREM - 161,935 х РН + 0,686 х PN - 0,9 х РТС -21,419 х TIT + 0,401 х TSH, где
Z - вероятность развития терминального состояния (смерть);
AaDp02 — альвеоло-артериальный градиент по кислороду, мм рт.ст.;
Fi022 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси;
G1 — сахар крсги, ммоль/л;
Ksist - количество систем, вовлеченных в дисфункцию;
ОВ — уровень общего белка в плазме крови, г/л;
S - площадь поражения, %;
SSVO - наличие (или отсутствие - 0) признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
ТГГ — паличие термоипталяционной травмы;
CIK - количество ЦИК в плазме крови пациентов, ед;
Ly - относительное количество лимфоцитов, %;
МО - минутный объем сердца, л/мин;
РН - концентрация ионов водорода, ммоль/л;
SEP - наличие признаков сепсиса (1-при наличии, 0 - при отсутствии);
NPREM - наличие отягощенного преморбидного фона;
PN - относительное количество палочко - ядерных нейтрофилов, %;
PTI- уровень ПТИ,%;
TSH - длительность шока.
Правило распознавания: если значение функции Z положительно, то у пациента в ближайшие 24 часа имеется вероятность развития терминального состояния и летального исхода. При отрицательном значении Z прогноз на ближайшие 24 часа благоприятный. Показатели, вошедшие в регрессионные уравнения не влияют на прогноз в отдельности. Именно их сочетание определяет исход. Тем не менее, из приведенных формул видно, что в первые сутки наибольшее значение имеют факторы повреждения (площадь поражения, наличие термо-ингаляционной травмы, уровень гликемии) и нарушения транспорта кислорода через альвеоло-капнллярную мембрану (AaDpOj, потребность в повышении FiO^.
На третьи сутки, наряду с влиянием расстройств гемодинамики (значение МО), приобретают важность факторы противоинфекционной защиты (показатели CIK, Ly). На пятые сутки в формуле появляются параметры, характеризующие способность (или неспособность) организма к поддержанию гомеостаза - наличие отягощенного преморбидного фона, длительность перенесенного шока - факторы, оказывающие определяющее влияние на формирование осложнений ожоговой болезни.
Сформированный с помощью статистического и математического прогнозирования алгоритм положен в основу разработанного нами стресс-лимитирующего комплекса, эффективность которого представлена ниже.
Алгоритм системного поахоаз к интенсивной терапии тяжелой термической травмы у детей.
Сутки Ведущие факторы патогенеза Интенсивная терапия
Первые 1. Факт повреждения (площадь ожога, наличие ТИТ и ССВО). 2. Наличие гиповолемического шока. 3. Нарушение транспорта кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану. 4. Гиперметаболизм. 1. Сокращение продолжительности догоспитального времени. 2. Коррекция гиповолемии и инотропная поддержка. 3. Оптимизация транспорта кислорода. 4. Нутритивная поддержка |
Третьи 1. Ослабление противоинфекцион-ной защиты. 1. Профилактика инфекционных 1 осложнений: антибактериальая терапия и ликвидация «входных ворот инфекции» -аутодермопластика.
Пятые 1. Иммуносупрессия. 2. Полиорганная дисфункция. 1. Фармаконутриентьг. 2. Протезирование систем, испытывающих дисфункцию и выявление пациентов «группы риска по развитию осложнений».
Оценка результатов интенсивной терапии проводилась нами среди 4 основных и одной контрольной групп. Изучение состояния детей с ранней транспортировкой (в состоянии шока) в специализированный ожоговый центр выявило следующие особенности (табл. 9).
Таблица 9
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ТРАНСПОРТИРОВКИ
Показатели Транспортировапые в шоке, N = 100 Транспортированные после выхода из шока, N = 54 Городские дети, N = 55
Возраст, г 4,13 ±0,7 3,97 ± 0,5 4,43 ± 0,6
$,% 21,16 ±2,2% 20,8 ± 2,9 20,2 ± 2,4
Догоспитальное время, часы 16,9 ±0,9 74,4 ± 6,9* 1,38 ±0,05**
* - достоверность отличий от I и 3 группы, р < 0,05. ** - достоверность отличий от 1 и 2 группы, р < 0,05.
Время от момента ожога до прибытия в центр в первой группе составило 16,9 ± 0,9 часов, во второй - 74,4 ± 0,9 часов и в третьей - 1,38 ± 0,05 часов. Дети всех исследуемых групп сходны по антропометрическим данным и площади поражения. Регистрируемые данные гомеостаза подтверждали отсутствие резкого ухудшения состояния в период транспортировки и спустя 24 часа как в группе, транспортированной в шоке, так и в группе детей, которым противошоковая терапия была закончена в ЦРБ.
Изучение кислородного статуса транспортируемых пациентов показало, что компенсаторные возможности детского организма оказываются исчерпанпыми, как правило, по истечении 36-48 часов и транспортировка в более поздние сроки является более травматичной. При оценке динамики Бр02: 96,4 ± 0,8% на момент осмотра, 93,8 ± 1,9% на момент прибытия и 90,1 ± 1,7%* спустя сутки (достоверные различия выявлены между первым и третьим этапом, р < 0,05). В динамике Ра02 те же пропорции: 72,12 ± 2,7 мм рт.ст. в день прибытия и 67,75 ± 2,4 мм рт.ст. через 24 часа. Достоверные отличия отмечаются и по результатам лечения детей,
транспортированных в первые 24 часа в сравнении как с группой, доставленных после выхода из шока, так и поступивших с места происшествия непосредственно (городские дети), (табл. 10).
Таблица 10
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ТРАНСПОРТИРОВКИ
Показатели Транспортированные в шоке, N = 100 Транспортированные после выхода из шока, N=54 Городские дети, N=55
% детей на ИВЛ 28% 80%*,** 33,3% !
К/день на ИВЛ (сут.) 9,6 ± 2,2* 12,8 ±2,6*,** 5,6 ± 0,9 !
К/день в РАО, сут. 6,16 ±0,4 15,3 ± 0,8*,** 5,8 ± 0,5
Общий к/день, сут. 34,36 ± 3,1 38,44 ± 3,6*,** 31,33 ±2,8
* - достоверное отличие от третьей группы, р < 0,05.
** - достоверное отличие от первой группы, р < 0,05.
Количество детей, потребовавших продленную респираторную поддержку в группе городских - 33,3%, в группе транспортированных в шоке — 28% детей, среди детей, транспортированных после выхода из шока — 80%. Достоверно отличается и продолжительность лечения в реанимационном отделении: 5,8 ± 0,5 сут. - в «городской» группе, 6,16 ± 0,4 сут. - в труппе ранней транспортировки и 15,3 ± 0,8 сут, - в группе поздней транспортировки (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о целесообразности транспортировки детей в первые сутки от момента травмы, как наиболее оптимальные.
С целью анализа эффективности применения алгоритма респираторной поддержки произведено сравнительное исследование биомеханики дыхания и газового состава крови у пациентов двух групп — с традиционным лечением (первая группа, N = 7) и с предложенным алгоритмом (третья 1руппа, N = 100). Контролировались 3 этапа: первое исследование проводилось в состоянии шока, второе — после выхода из шока и третье — в период начала регресса СПОН. Изменения газового состава крови и биомеханики дыхания у всех детей на момент начала респираторной поддержки были сопоставимы.
Таблица 11
ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ У ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ, N = 73
Показатели Этапы исследования
1 этап 2 этап 3 этап
КО» % 0,43 ± 0,05 0,46 ± 0,02 0,47 ± 0,03
БаО,, % 91,8 ±1,3 95,6 ±1,6 98,8 ± 0,2*
Бу02, % 65,2 ± 5,2 80,8 ± 4,3* 81,8 ±3,5*
ВЕ, ммоль/л - 3,6 ± 0,9 2,2 ± 0,4 1,6 ± 0,6
ЭВС, ммоль/л 20,8 ± 0,65 25,2 ± 0,3* 25,6 ± 0,5*
Ра02, мм рт.ст. 89,2 ± 2,9 111,6 ±2,7* 118,2 ±2,5*
РуОз, мм рт.ст. 52,4 ± 3,4 59,4 ± 4,4 57,2 ± 5,3
РаС02, мм рт.ст. 32,4 + 2,9 36,8 + 4,0 28,6 ± 2,5
РтС02, мм рт.ст. 35,8 ±1,8 32,4 ± 2,4 32,2 ± 0,8
РНа 7,19 ± 0,02 7,4 ± 0,02* 7,47 ± 0,03*
АаБр02, мм рт.ст. 103,2 ± 5,6 140,8 ± 5,0* 73,8 ± 4,3*
Ра02/К02 206,8 ±12 180,0 ±14 327,6 ± 14*
* - достоверность различий с первым этапом исследования, р < 0,05.
У детей контрольной группы отмечены более высокие значения РЮ2 на всех этапах исследования (0,43 ± 0,05%; 0,46 ± 0, 46 ± 0,02% и 0,47 ± 0,03%). Однако на первом этапе не представилась возможность коррекции 5а02, что подчеркивает тяжесть кислородной задолженности организма (91,8 + 1,3%). На втором этапе отмечается рост БаОг и достоверное ее увеличение мы видим лишь на третьем этапе (98,8 ± 0,2%, р < 0,05). Аналогичная картина отмечена и в венозной крови.
Показатели РНа, ВЕ и ЭВС отражают неспецифические метаболические нарушения, характерные для ожогового шока. У детей контрольной группы Ра02 снижено (89,2 ± 2,9 мм рт.ст.), а низкий индекс оксигенации свидетельствует о том, что проводимая респираторная поддержка не компенсирует острого легочного повреждения (206,8 ± 12). При выходе из шока Ра02 растет, оно достоверно выше, чем на первом этапе (111,6 ± 2,7, р < 0,05). Схожие показатели мы видим и на третьем этапе (118,2 ± 2,5).
Альвеоло - артериальная разность (АаОрО^ на втором этапе исследования в контрольной группе достоверно выше, чем на первом (140,8 ± 5,0 мм рт.ст. в сравнении с 103,2 ± 5,6 мм рт.ст.; р <0,05), и к моменту начала регресса СПОН снижается (73,8 ± 4,3 мм рт.ст.), хотя более чем в 2 раза превышает нормальные значения.
Те же тенденции отмечены нами и при контроле Ра02/К02: снижение его при выходе из шока свидетельствует о прогрессировании СПОН (180,0 ± 14), а его достоверный рост на третьем этапе - о ее регрессе (327,6 ± 14, р < 0,05 в сравнении с первым и вторым этапами исследования).
Таблица 12
ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ, N = 100
Показатели Этапы исследования
1 этап 2 этап 3 этап
КО,, % 0,45 ± 0,03 0,44 ± 0,017 0,32 ± 0,02*,**
БаОг, % 96,5 ± 1,2** 96,25 ± 1,5 98,4 ± 0,5
Эу02, % 71,0 ±4,0 75,0 ± 3,8 78,25 ± 2,0
ВЕ, ммоль/л -4,9 ± 0,4 2,0 ± 0,05* 0,7 ± 0,04*
| БВС, ммоль/л 20,16 ± 0,8 22,6 ± 0,7 24,3 ± 0,6
Ра02, мм рт.ст. 116,75 + 1,3** 118,7 ± 1,7 119,3 ±1,8
Ру02, мм рт.ст. 43,16 ±3,9 49,9 ± 3,8 49,0 ±5,2
РаС02, мм рт.ст. 35,83 ± 2,5 29,6 +± 1,4 34,1 ± 1,5 |
РуСО^ мм рт.ст. 38,25 ± 2,0 38,5 ±1,5 37,5 ±1,8
РНа 7,1 ± 0,2 7,4 ± 0,008* 7,4 ±0,01*
I АаИрО^ мм рт.ст. 98,5 ± 3,1 140,2 ±1,9* 52,5 ±1,1*,**
| Ра02/К02 259,58 ± 9** 291,2 ±11** 341,2 ±12*
* - достоверность различий с первым этапом исследования, р < 0,05.
** - достоверность различий с контрольной группой на соответствующих этапах исследования, р < 0,05.
В основной группе, в которой респираторная поддержка проводилась согласно выработанному алгоритму, уровень К02 на третьем этапе исследования достоверно ниже, чем в контрольной (0,32 ± 0,02% в сравнении с 0,47 ± 0,03%, р < 0,05), отмечен также более высокий уровень Ра02 на начальном этапе (116,75 ± 1,3), что говорит о более эффективной коррекции кислородпой задолженности (табл. 12). Респираторный индекс был достоверно выше на первых двух этапах исследования. Следует также отметить достоверно более низкое значение АаВр02 в
основпой группе на третьем этапе исследования в сравнении с соответствующим этапом в контрольной группе (52,5 ± 1,1 мм рт.ст. в сравнепии с 73,8 ± 4,3 мм рт.ст., р < 0,05).
Таблица 13
БИОМЕХАНИКА ДЫХАНИЯ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ, (Ы = 73)
Показатели Этапы исследования |
1 этап 2 этап | 3 этап 1
F, дых.в мин. 24,5 ± 1,5 25,0 ±1,0 1 22,5 ± 0,5
| MAP, см Н20 8,65 + 0,4 9,55 ± 0,2* | 6,2 ± 0,1*
| PAP, см Н20 17,6 ± 0,4 18,35 ± 0,6 | 16,9 ±0,3
j I: Е 1,2 ±0,7 1,25 ±0,2 | 1,9 ±0,2*
MV, л/мин 4,25 ± 0,05 3,48 ± 0,01 | 4,53 ± 0,04
SMV, л/мин 0 | 0 | 1,36 ±0,6*
I Vt, мл/кг 0,15 ±0,06 i 0,15 ±0,03 0,26 ± 0,04*
| PEEP, см Н20 2,0 ± 0,03 ] 2,25 ± 0,7 0,5 ± 0,05* |
[ PEEPi, см НгО 2,5 ± 0,3 | 2,5 ± 0,5 | 0* |
Clt, мл/см Н20 18,5 ±1,25 ] 12,5 ±1,05* 13,5 ± 0,05*
1Res 1 34,0 ±1,0 | 27,5 ± 0,5* 22,0 ± 0,5* П
* - достоверность различий с первым этапом исследования, р < 0,05.
При исследовании биомеханики дыхания пациентов контрольной группы (табл. 13) на первом этапе исследования выявлено умеренное повышение MAP (8,65 ± 0,4 см Н20), достоверно увеличивающееся в период выхода из шока и прогресса СПОН, в частности ОРДС (9,55 ± 0,2 см Н20, р < 0,05). При применении режима PCV отмечены стабильные показатели PAP (максимальное значение на втором этапе, 18,3 ± 0,6 см Н20). Использование различных соотношений I : Е также способствует более адекватному газообмену (1,2 ± 0,7 и 1,25 ± 0,2 соответственно на первом и втором этапах исследования).
Динамика Clt в контрольной группе не имеет тенденции к росту, он достоверно снижается на втором и третьем этапе (12,5 ± 1,05 мл/см НгО и 13,5 ± 0,5 мл/см Н20 в сравнении с 18,5 ± 1,25 мл/см Н20, р < 0,05). Несмотря на это, проводимая респираторная поддержка позволила достоверно снизить легочную резистентность уже на втором этапе (с 34,0 ± 1,0 до 27,5 ± 0,5, р < 0,05), что и определило регресс острого легочного повреждения у детей с тяжелой термической травмой.
Таблица 14
БИОМЕХАНИКА ДЫХАНИЯ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ, (N = 100)
Показатели Этапы исследования
1 этап [ 2 этап 3 этап
F, ДЫХ.В мин. 22,4 ± 0,8 25,8 ±1,4 22,08 ±1,5
MAP, см Н20 7,35 ± 0,5** | 8,43 ± 0,5** 6,81 ± 0,4
PAP, см Н20 19,3 ±0,8 | 19,9 ± 0,9 17,54 ±0,9
I: Е 1 :1,31 ±0,1 1:1,25 ±0,1 1 : 1,51 ±0,1*
MV, л/мин 3,98 ± 0,04 4,48 ± 0,05** 4,96 ± 0,06
SMV, л/мин 0,025 ± 0,026 ! 0,57 ± 0,37 2,2 ± 0,4*
Vt, мл/кг 0,16 ±0,01 f 0,16 ± 0,01 0,24 ±0,06
РЕЕР, см Н20 0,91 ±0,1» 0,76 ± 0,2** 0,25 ± ОД*
PEEPi, см Н20 1,25 ±0,2 1,16 ±0,6 0*
Clt, мл/см Н20 17,91 ±1,2 21,9 ±1,9*,** 22,4 ± 0,3*,**
Res 33,6 ±1,5 24,3 ± 1,8* 13,9 ± 0,5*,**
* - достоверность различий с первым этапом исследования, р < 0,05.
** - достоверность различий на соответствующих этапах исследования между группами,
р < 0,05.
Как свидетельствуют показатели биомеханики дыхания у детей основной группы (табл. 14), предложенный протокол уже на первом этапе исследования позволил достоверно снизить MAP у детей с тяжелой термической травмой в сравнении с контрольной группой (7,35 ± 0,5 см Н20 в сравнении с 8,65 ± 0,4 см Н20, р < 0,05).
Учитывая общую тенденцию прогрессировала СПОН, второй этап и в основной группе отличается ростом MAP у всех пострадавших. Однако, абсолютные величины MAP на втором этапе в основной группе ниже коптрольной (8,43 ± 0,5 см Н20 в сравнении с 9,55 ± 0,2 см Н20, р < 0,05). Кроме того, у детей основной группы достоверно выше в сравнении с контрольной MV (4,48 ± 0,05 мл/кгв сравнении с 3,48 ± 0,01 мл/кг, р < 0,05).
Следует отметить, что адекватный газообмен достигается достоверно меньшим уровнем РЕЕР (0,91 ± 0,1 см Н20 и 0,76 ± 0,2 см Н20 в сравнении с 2,0 ± 0,03 см Н20 и 2,25 ± 0,7 см Н20, р < 0,05). Clt на втором и третьем этапах в основной группе детей также достоверно выше чем в контрольной (21,9 ± 1,9 мл/см Н20 и 22,4 ± 0,3 мл/см Н20). На этапе регресса СПОН также достоверно снижается и Res (22,0 ± 0,5 в сравнении с 13,9 ± 0,5, р < 0,05).
Представленные данные подтверждают, что алгоритм ранней респираторной поддержки с использованием частных показаний, превентивных режимов и метаболической коррекции позволяет улучшить результаты лечения (табл. 15).
Таблица 15
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕВЕНТИВНЫХ МЕТОДОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
Показатели Основная группа, N = 100 Контрольная группа, N = 73
Продолжительность ИВЛ 9,5 ± 0,7* 16,9 ±1,8
(супш) (6-13) (5-28)
Койко-день в РАО (сутки) 12,0 ± 0,7* 24,3 ± 2,2
(8-16) (11-39)
Общий койко-день (сутки) 27,6 ± 3,7* 45,5 ± 4,24
(14 - 56) (33-87)
* - достоверность различий с контрольной группой, р < 0,05.
Пациенты основной группы отличаются достоверно более быстрым восстановлением биомеханики дыхания и газового состава крови, что сказалось и на результатах лечения. Так, продолжительность ИВА сокращается в среднем на 7 суток (с 16,9 ± 1,8 до 9,5 ± 0,7, р < 0,05), койко - день в РАО - на 12 (в 2 раза) 0 с 24,3 ± 2,2 суток до 12,0 ± 0,7 суток, р < 0,05. Общая продолжительность лечения при этом уменьшается с 45,5 ± 4,24 суток до 27,6 ± 3,7 суток, р < 0,05.
Значимость ранней нутритивной поддержки оценивалась нами следующим образом: в основную группу вошли дети (100 человек), получившие наряду с полноценной нутритивной поддержкой фармаконутриенты (методика разработанная совместно с И.Н. Лейдерманом). Контрольную группу составили дети, которым применено нерегулярное введение внутривенных нутриентов и обычное зондовое питание («зондовый стол») или питание детскими молочными смесями (табл. 16).
Таблица 16
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
| Показатели Основная группа, N = 100 Контрольная группа, N = 73
¡Возраст (годы) 4,1 ± 0,61 4,9 ± 0,68
| Вес (кг) 20,4+1,9 22,7 ± 0,68
| Э поражения, (%) 33,58 ±1,8 34,6 ± 1,9
| Догоспитальное ' время | (часы) 25,7 ± 4,5 26,4 ± 4,3
Группы были однородны по тяжести состояния и антропометрическим данным. Сравнительная оценка результатов исследований показала, что применение фармаконутриентов стимулирует естественную резистентность организма, позволяя избегать в ряде случаев таких осложнений, как сепсис и пневмония (табл. 17).
Таблица 17
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
| Показатели Основная группа, N = 100 Контрольная группа, N = 73 |
1 Пневмония,% 0 22,2%*
| Стресс - язвы, % 14% 27,7%*
| Сепсис, % 26% 73,9%*
СПОН (число систем) 3,6 ± 0,2 3,9 ± 0,2
* р < 0,05 — достоверность различий между группами.
Применение нутритивной поддержки с фармаконутриентами в 2 раза сокращает частоту развития стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, у пациентов основной группы в 2,8 раза реже развился септический процесс, не отмечено ни одного случая ожоговой пневмонии.
Нами изучен иммуно — модулирующий эффект полноценной ранней нутритивной поддержки у детей с термической травмой. Исследовано! 2 типа иммунного ответа: гуморальный и клеточный и особенности фагоцитоза у пострадавших. Депрессия Т - клеточного звена отмечена нами на всех этапах у детей обоих групп, что характеризует тяжесть процесса и унифицированность изменений не зависимо от вида питания. Направленность адекватной нутритивной поддержки отмечается в отношении В — звена, достоверные отличия в котором прослеживаются уже со второго этапа (25,25 + 4,4% второй этап, 18,25 ± 1,5% - третий в сравнении с контрольной группой 13,28 ± 1,4% и 10,66 + 0,7% соответственно, р < 0,05). При этом отмечается одинаковое повышение НСТ - теста у всех больных на этапах исследования, что свидетельствует о генерализации процесса воспалительного ответа. Общее число лейкоцитов при этом также практически не изменно и имеет пограничные с нормой результаты, что также является критерием синдрома системного воспалительного ответа.
Однако дети основной и контрольной группы не одинаково справляются с генерализованной воспалительной реакцией. Так, в основной группе на втором этапе исследования нами зарегистрировано достоверно большее абсолютное число лимфоцитов (2230 ± 246 в сравнении с 1620 + 159), что свидетельствует о более выраженной нутритивной недостаточности в контрольной группе и, возможно, предопределяет более долгий выход из ПОН. Достоверно выше в контрольной группе и уровень ЦИК, что особенно видно на третьем этапе исследования (52,8 ± 1,8 ед в сравнении с 64,4 ± 2,2 ед, р < 0,05).
Показатели фагоцитоза на первом этапе исследования у больных как основной, так и контрольной групп достоверно не отличаются. На втором этапе в контрольной группе достоверно ниже активность фагоцитоза (69,0 ±1,7 % в сравнении с 92,0 ± 3,0 %, р < 0,05), фагоцитарное число (3,33 ± 0,36 в сравнении с 8,91 ± 0,55, р < 0,05) и фагоцитарный индекс (2,6
± 0,17 в сравнении с 8,32 ± 0,1, р < 0,05). Несмотря на то, что фагоцитоз более завершен в контрольной группе (0,62 ± 0,03 в сравнении с 0,34 ± 0,02), эффективность его достоверно ниже (70,0 ± 6,8 в сравнении с 270,8 ± 43, р < 0,05). Более эффективный фагоцитоз в основной группе является основой раннего освобождения ран от некротических масс и скорейшей их эпителизации.
Таблица 18
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
| Показатели | Основная группа, N = 100 Контрольная группа, N = 73
| Длительность ИВЛ, сут | 10,7 ±1,0 16,9 ± 1,8*
Койко/день в РАО, сут 12,4 ±1,2 24,3 ± 2,2*
Пребывание в стационаре, 34,08 ± 2,4 45,5 ± 4,24*
1 сут- 1
* р < 0,05 - достоверность различий между группами.
Метод ранней нутритивной поддержки с использованием фармаконутриентов позволил на 6 суток сократить длительность респираторной поддержки, в 2 раза - продолжительность лечения в отделении реанимации и на 14 суток уменьшить время лечения в стационаре (табл. 18).
Полученные данные позволили предположить, что мы можем контролировать и корригировать некоторые факторы риска развития осложнений ожоговой болезни, применяя превентивный подход к интенсивной терапии или прогнозируя развитие угрожающего жизни состояния. Наиболее значимые в структуре осложнений ожоговой болезни — "ОРДС, сепсис, септический шок, кровотечения из стрессовых язв ЖКТ и пневмонию, можно рассматривать как единое целое, как фазы развития одного патологического процесса, основой которого является нарушение транспорта кислорода через альвеолокапиллярную мембрану, расстройство системы доставки 02 тканям, патологические изменения реологии крови и иммунологическая супрессия.
Стресс-лимитирующий комплекс, разработанный и внедренный нами, воздействуя на ранних этапах ожоговой болезни (ранняя доставка детей в специализированный ожоговый центр, превентивная ИВЛ, начатая на доклинической стадии ОРДС, ранняя нутритивная поддержка, начатая еще в шоке), позволяет избежать прогрессирования СПОН, повышает естественную резистентность организма к инфекции и, в конечном итоге, способствует улучшению результатов лечения.
Проведенные исследования позволили разработать систему оказания адекватной помощи детям с термической травмой в крупном промышленном регионе от момента ожога до этапа реабилитации, приблизить неотложную специализированную помощь непосредственно к месту травмы, прогнозировать и предупреждать развитие осложнений ожоговой болезни. На данный момент на основе научного подхода значительно расширены критерии транспортабельности детей с термической травмой.
Комплекс предложенных технологий свидетельствует об эффективности стресс-лимитирующей программы , которая позволила сократить койко-день в РАО и общий койко-день соответственно на 12,3 суток и на 13,4 суток (табл. 19)..
Таблица 19
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
Показатели Основная группа N = 400 Контрольная N = 73
Длительность ИВ Л 9,5 ± 0,7 16,9 ±1,8*
Койко-депь в РАО 12,0 ± 0,7 24,3 ± 2,2*
Общий койко-день 32,01 ± 3,06 45,5 ± 4,24*
Сепсис, % 21 % 73,9 %*
Экономический эффект реанимационного этапа у одного больного 41.571 руб.
Экономический эффект постреанимационного этапа у одного больного 6.173 руб.
Общий экономический И 5.876.202 руб. эффект за 2001 год (для 9 123 больных) |
* - достоверность отличия от других групп, р < 0,05.
Изучение закономерностей течения ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой, разработка и применение стресс-лимитирующего комплекса позволило достичь поставленной цели — была разработана стратегия и тактика интенсивной терапии ожоговой болезни у детей на основе превептивных методов лечения, определены особенности ожоговой болезни у детей и роль различных факторов в формировании ее осложнений. Итогом работы явилось сокращение продолжительности лечения и улучшение качества оказания медицинской помощи и жизни пациентов. Новые алгоритмы интенсивной терапии, все более тесно входящие в практическую деятельность ожогового центра, позволили существенно улучшить результаты его работы.
Таблица 20
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДЕТСКОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА ПО ГОДАМ (1996 - 2001 г.г.)
Показатели Демографические показатели
Годы 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Количество детей, поступивших с ожогами в РАО 163 159 148 155 145 123
% детей из области 51,6% 54,1% 59,8% 54,6% 68,9% 65%
Больных с глубокими и распространенными поражениями и % ко всем поступившим с ожогами в ГДМБ №9 75 19,6% 124 34,4% 130 35,9% 155 41,2% 145 42,2% 166 41,0%
Клинические показатели
Годы 1993 1997 1998 1999 2000 2001
К-во детей на ИВЛ, % 5,5% 25% 22,2% 29,9% 23,4% 28,4%
% детей с наложением трахеостом (среди тяжелой термической травмы) Не изв. 14,1% 8,3% 5,9% 4,8% 3,3%
Погибло, чел. 13 13 5 6 4 4 !
Летальность, % ко всем поступившим с ожогами в клинику 2,54% 3,06% 1,18% 1,31% 0,87% 0,8%
Общее количество перелитых препаратов крови, л. Не изв. 128,57 65,479 55,990 38,140 33,123
Приходится препаратов крови на одного ребенка с ожогами в РАО, л. Не изв. 0,808 0,442 0,363 0,263 0,202
Инвалидность, % 16,4% 13% 7% 8,2% __6,9% __8% |
Выводы:
1. Преморбидньгй фон и анатомо - физиологические особенности являются определяющими в формировании осложнений ожоговой болезни у детей.
2. Структура и интенсивность СПОН у детей с термической травмой определяется площадью поражения, длительностью догоспитального времени (свыше 24 часов от момента травмы) и шока (свыше 24 часов). Преобладающими в структуре СПОН являются повреждение сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и почек.
3. Основные закономерности развития осложнений ожоговой болезни у детей соответствуют общим законам течения ССВО и СПОН. Период с 3 по 7 сутки является наиболее угрожаемым по развитию осложнений, а ранним предшественником генерализации инфекции является снижение бактерицидных свойств кожи, дисфункция системы гемостаза и СКН, что требует подробного мониторинга функций жизненно-важных органов и превентивного подхода в интенсивной терапии. Вероятность осложнений повышена у детей, перенесших ПП ЦНС, внутриутробную гипотрофию, ВУИ и осложнения в родах.
4. Риск развития осложнений повышается при большой площади поражения, наличии гемодинамических нарушений и снижении антиокислительной активности крови. Дополнительным фактором может служить динамика гормонов стресса.
5. Основные прогностические критерии исхода ожоговой болезни: преморбидный фон, тяжесть поражения, нарушения в системе транспорта кислорода могут быть положены в основу превентивного подхода к интенсивной терапии у детей с термической травмой.
6. Системный подход к оказанию помощи детям с термической травмой, включающий превентивные методы лечения, позволяет ограничить повреждение жизненно-важных систем, способствует сокращению продолжительности лечения на 12 суток в РАО и на 13 суток в стационаре и в 2,6 раза снижают частоту гнойно-септических осложнений (с 73,9% до 21%). Улучшается качество жизни пациентов, снижается летальность с 3% до 0,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.
1. Все дети, получившие термическую травму (за исключением локальных неглубоких ожогов), должны получать терапию в специализированном центре. При поступлении ребенка с термическим поражением в ЦРБ (ЦГБ т.п.) реаниматолог или ответственный хирург должен осуществить консультацию с врачом комбустиологом и реаниматологом детского ожогового центра. При необходимости оказания специализированной помощи центром медицины катастроф (специализированная педиатрическая комбустиологическая бригада в составе реаниматолога, комбустиолога и фельдшера) осуществляется выезд на место в течение первых 24 часов и при отсутствии противопоказаний — доставка в центр.
2. Предтранспортная подготовка включает: применение инфузионной терапии плазмозамепителями, обезболивание наркотическими анальгетиками, мембраностабилизаторы, реологическую терапию и седацию. В пути обязателен мониторинг гемодинамики и оксигенации крови, при необходимости должна осуществляться инотропная и респираторная поддержка.
3. Регидратационная терапия должна проводится по формуле Паркланда: 3 х S поражения (%) х вес (кг) + физиологическую потребность. Качественный состав инфузионной терапии должен состоять на 30% из глюкозы (5 и 10%), на 30% из солевых растворов и на 35% из современных плазмозаменителей. При глубоких и обширных ожогах с заместительной целью возможна трансфузия криоплазмы. Основная задача регидратации - восстановление адекватной тканевой и органной перфузии, питания участков кожи, не полностью погибших от воздействия температурного фактора.
4. Оптимизация гемодинамики проводится путем адекватной регидратации и подключения на этом фоне инотропной поддержки миокарда (допамин, добутрекс). Оптимальная схема и скорость ях введения должна определяться конкретной гемодинамической ситуацией под контролем неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики.
5. Респираторная поддержка у детей, не нуждающихся в длительной ИВЛ после одномоментных оперативных вмешательств, должна проводиться по клиническим показаниям (оптимизация доставки 02 к донорским тканям) в течение первых 24 часов от момента оперативного вмешательства в режиме SIMV с переходом на CPAP и Fi02 0,35-0,3. У детей с наличием факторов риска неблагоприятного прогноза: отягощенный преморбидный фон, длительный выход из шока, длительное догоспитальное время, дисфункция системы гемостаза и СКН, респираторная поддержка должна осуществляться не зависимо от наличия или отсутствия клинических и лабораторных признаков ОРДС и не прерываться с 3 по 7 сутки ожоговой болезни — время максимального риска развития осложнений.
6. Поражение свыше 50% поверхности тела, ожоги пламенем с ТИТ, депрессия стресс-детерминированных гормонов спустя 8-12 часов от момента травмы, быстрое (почасовое) ухудшение показателей транспорта кислорода и гемостаза следует расценивать как факторы риска неблагоприятного исхода.
7. С первого дня интенсивной терапии необходимо осуществлять энтеральное питание, которое при невозможности питания через рот должно проводиться зондовым капельным способом. Нутритивная поддержка проводится согласно протоколу (к пятым суткам практически весь необходимый объем энергии и белка ребенок должен получать энтерально). Одновременно при зондовом или энтеральном питании используется антиоксидант альфа токоферол в дозе 0,5 мл на 10 кг веса, рыбий жир (полиен 3 капсулы на 10 кг веса), эубиотики.
8. Антибактериальная терапия проводится всем пациентам с ожогами свыше 15%. Используются 3 режима: при не осложненном течении — от простого к сложному (эмпирически назначается защищенный пенициллин, а затем терапия корригируется согласно бактериологическому спектру). Осложненное течение ожоговой болезни требует назначения в виде эмпирической терапии антибактериального препарата широкого спектра действия с минимальной вероятностью формирования резистентных штаммов (имипенем\циластатин, меропенем) с последующим переходом на препарат согласно чувствительности микрофлоры. При высокой вероятности микст - инфекции и риске летального исхода может быть применена комбинированная терапия с ультрашироким спектром действия (гиенам + амикацин, цефтазидим или ципрофлоксацин + амикацин, ванкомицин + рифампицин). При угрозе синегаойной инфекции монотерапия карбапенемами недопустима. Аминогликозиды, учитывая их длительный постантибиотический эффект и создание высоких концентраций в короткий срок, вводятся болюсно однократно в суточной дозе.
Хирургическое лечение противопоказано при угрозе инвазии в рану St. Aureus и Ps. Aeruginosae, так как инфицирование данными возбудителями повышает риск развития септического шока. При признаках, напоминающих СТШ (экзантема, быстрое нарастание острого легочного повреждения, сердечно - сосудистой дисфункции, гипотермия или стойкий фибриллитет, прогрессирующие нарушения в системе гемостаза и увеличение числа систем, вовлеченных в СПОН) необходим пересмотр инотропной и волемической поддержки согласно гемодинамической ситуации, переориентация респираторной поддержки и применение антисгафилококового иммуноглобуллина внутривенно линеоматом в возрастной дозе трехкратно с интервалом в 24 часа.
Список работ, опубликованных по теме лиссертации:
1. Роль гипоксемии и сроков некрэктомии в формировании печеночной дисфункции у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник «Острые отравления и эндогенные интоксикации». Екатеринбург, - 1998, - С.220-222 (соавт. Егоров В.М., Бабаев В.А.).
2. Плазмаферез в комплексном лечении острой ожоговой токсемии у детей \\ Сборник «Острые отравления и эндогенные интоксикации». Екатеринбург, - 1998, 29,- С. 241-243 (соавт. Одинак В.М., Штукатуров А.К., Панова О.В., Зырянов П.О.).
3. Преимущества активной хирургической тактики в лечении детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦМЧС-15, Снежинск, -1997, - С. 4-5 (соавт. Амосов В.Г., Штукатуров А.К.).
4. Оптимизация кислородного статуса — важнейшее звено противошоковой терапии у детей с тяжелой термической травмой \\ «Уральское медицинское обозрение», специальный совместный выпуск с журналом «Здравоохранение Башкортостана», - №1, - 1998, - С. 54-55 (соавт. Егоров В.М., Бабаев В.А., Одинак В.М., Пономарев Е.И.).
5. Ранняя респираторная терапия как средство оптимизации противошоковой терапии у детей с тяжелой термической травмой \\ «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста. Анестезиология и реаниматология». Материалы юбилейной конференции ОДКБ №1, Екатеринбург, - 1998, - С.264-268 (соавт. Егоров В.М., Одинак В.М., Пономарев Е.И., Зырянов П.О.).
6. Об эффективности использования ранней респираторной помощи детям с травматическим и ожоговым шоком \\ Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции ГДМБ №9, Екатеринбург, - 1995, - С. 129-131.
7. Особенности проведения интенсивной терапии при ожогах у детей \\ Сборник юбилейной научно-практической конференции ГДМБ №9, Екатеринбург, - 1995, - С. 176-184 (соавт. Пономарев Е.И., Евстюпша Ю.В.).
8. Прогностическая ценность наблюдения за течением ожогового шока у детей \\ Сборник «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». Материалы 53 научной конференции молодых ученых и студентов 22 апреля 1998 года, Екатеринбург, -1998, - С.133.
9. Значение молекул средней массы у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». Материалы 53
научной конференции молодых ученых и студентов 22 апреля 1998 года, Екатеринбург, - 1998, -С. 133-134.
10. Варианты респираторной поддержки у детей с тяжелой термической травмой \\ «Медицина и техника» - 1998, - №6, - С. 15-18 (соавт. Егоров В.М.).
И. Комплексный подход в интенсивной терапии травматического шока - основа профилактики синдрома полиорганной дисфункции \\ «Медицина и техника» - 1999,- №3, -С. 8-9.
12. Респираторная поддержка в комплексе противошоковой терапии у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник тезисов, докладов и сообщений 6 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 7-10 октября - 1998 гола, - С. 184 (соавт. Егоров В.М.).
13. Опыт комплексного применения нутритивной поддержки у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник материалов Всероссийской НПК по проблеме термических поражений, Челябинск, - 1999, - С. 292-294 (соавт. Егоров В.М.).
14. Роль эфферентных методов детоксикации в интенсивной терапии детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник материалов Всероссийской НПК по проблеме термических поражений, Челябинск, - 1999, - С.294-296 (соазт. Коган Ю.В., Фирющенко М.Ю.).
15. Гнойно-септические осложнения у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник материалов Всероссийской НПК по проблеме термических поражений, Челябинск, - 1999, - С. 296-298 (соавт. Панова О.В., Сайтгалин Г.З., Салистый П.В.).
16. Определяющая роль преморбидного фона в формировании осложнений ожоговой болезни у детей \\ тезисы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков», Москва, - 2000, - С. 55 (соавт. Солодовник A.B., Брезгин Ф.Н.).
17. Стандарты анестезиологической защиты у детей с тяжелой термической травмой \\ тезисы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков», Москва, - 2000, - С. 98 (соавт. Егоров В.М., Зырянов П.О., Тарасов A.A., Солодовник Д.В.).
18. Особенности транспортировки детей в состоянии ожогового шока в специализированный центр \\ тезисы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков», Москва, - 2000, - С. 103 (соавт. Егоров В.М., Лукин О.В., Чукреев В.И., Жиляков К.В., Тарасов A.A., Зырянов П.О.).
19. Приоритетные направления интенсивной терапии детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник «Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями в Екатеринбурге», материалы городской НПК, март, 2000, С. 21-27 (соавт. Егоров В.М., Одинак В.М.).
20. Место стафилококковой инфекции в современной комбустиолопш \\ Сборник «Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями в Екатеринбурге», материалы городской НПК, март, - 2000, - С. 40 - 45 (соавт. Егоров В.М., Солодовник Д.В.).
21. Стандарт анестезиологического пособия у детей с ожогами \\ Сборник «Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями в Екатеринбурге», материалы городской НПК, март, 2000, - С. 45 - 47 (соавт. Егоров В.М., Зырянов П.О., Тарасов A.A., Солодовник Д.В.).
22. Служба термических поражений: надолго ли хватит энтузиазма? \\ «Медицина и техника», - 2000, - №5, - С. 18-19.
23. Особенности респираторной поддержки у детей с критическими ожогами \\ Сборник «Интенсивная терапия в педиатрии», Екатеринбург, - 2000, - С. 16 - 18 (соавт. Егоров В.М.).
24. Превентивная респираторная поддержка - эффективный метод профилактики мультиорганной дисфункции у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник «Интенсивная терапия в педиатрии», Екатеринбург, - 2000, - С. 40 - 41 (соавт. Егоров В.М.).
25. Особенности организации работы детского ожогового центра в условиях промышленного региона \\ Сборник «Интенсивная терапия в педиатрии», Екатеринбург, -2000, - С. 41 - 42 (соавт. Штукатуров А.К., Зырянов П.О.).
26. Роль преморбидного состояния в формировании осложпений ожоговой болезни у детей \\ Сборник «Интенсивная терапия в педиатрии», Екатеринбург, - 2000, - С. 43 - 44 (соавт. Зырянов П.О., Солодовник Д.В.).
27.Современные средства и методы неспецнфической иммунокоррекции и антибактериальной терапии у детей с тяжелой термической травмой \\ Материалы III региональной научно-практической конференции «Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии», Екатеринбург, - 2000, - С. 41 - 50.
28. Нутритивная поддержка при тяжелой термической травме. Стандартный протокол (методическое пособие). Екатеринбург, - 2000, - 19 с. (соавт. Лейдерман И.Н., Оберюхтина И.В.).
29. Синдром токсического шока: новое лицо старого возбудителя \\ Вестник интенсивной терапии, - 1999, - №4, - С. 28 - 31 (соавт. Солодовник Д.В.).
30. Особенности транспортировки детей с тяжелой термической травмой в специализированный центр в состоянии шока \\ Материалы VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб, - 2000, - С. 84 (соавт. Егоров В.М., Лукин О,В., Чукреев В.И., Жиляков К.В., Штукатуров А.К., Тарасов АА., Зырянов П.О.).
31.Роль нутритивной поддержки в интенсивной терапии ПОН у детей с тяжелой термической травмой \\ Материалы VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб, - 2000, - С. 195 - 196 (соавт. Бабаев В.А., Зырянов П.О., Солодовник
A.B.).
32.Ранняя респираторная поддержка в комплексной интенсивной терапии у детей с тяжелой термической травмой \\ Анестезиология и реаниматология, - 2000, - №1, - С. 47 - 50 (соавт. Егоров В.М., Одинак В.М.).
33.Some effects of 3 omega PUFA + alpha tokoferol enriched nutritional support in pediatric bum patients with acute lung injury (ALI).\\ I. Leiderman, N. Nasonova., D. Solodovnik. В сборнике материалов международного симпозиума по парентеральному и энтеральному питанию, октябрь 2000, - С. 99.
34. Опыт клинического применения Гелофузина у детей с тяжелой термической травмой \\ Материалы межрегионального симпозиума «Актуальные вопросы инфузионно-трансфузионной терапии критических состояний», Екатеринбург, - 1999, - С. 6-11 (соавт. Егоров
B.М.).
35. Организация и тактика помощи детям с термической травмой \\ Сборник «Состояние и перспективы организации неотложной специализированной помощи в Екатеринбурге и Свердловской области». Екатеринбург, - 1999, - С. 94-108 (соавт. Егоров В.М., Одинак В.М., Штукатуров А.К., Зырянов П.О., Сайтталин Г.З., Панова О.В.).
36. Сравнительная эффективность различных видов иммунотерапии у детей с критическими ожогами \\ «Неотложные состояния у детей». Материалы 6 конгресса педиатров России, Москва, - 2000, - С. 207.
37. Показания к превентивной респираторной поддержке у детей с тяжелой термической травмой \\ «Неотложные состояния у детей». Материалы 6 кошресса педиатров России, Москва, - 2000, - С. 207. (соавт. Егоров В.М.).
38. Варианты респираторной поддержки у детей с тяжелой термической травмой \\ «Неотложные состояния у детей». Материалы 6 конгресса педиатров России, Москва, - 2000, - С. 208 (соавт. Егоров В.М.).
39. Структура органной дисфункции у детей с критическими ожогами \\ «Неотложные состояния у детей». Материалы 6 кошресса педиатров России, Москва, - 2000, - С. 225 (соавт. Панова О.В., Салистый П.В.).
40. Гнойно-септические осложнения у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник «Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями в Екатеринбурге». Материалы городской НПК, Екатеринбург, - 2000, - С. 29-31 (соавт. Панова О.В., Сайтталин Г.З, Салистый П.В.).
41.Особенности течения ожогового сепсиса у детей на современном этапе \\ Сборник «Интенсивная терапия неотложных состояний», Екатеринбург, - 2000, - С. 160 - 168 (соавт. Егоров В.М., Бабаев В.А., Солодовник Д.В., Панова О.В., Брезгин Ф.Н.).
42. Трахеостомии у детей в неотложной реанимационной практике \\ Сборник «Интенсивная терапия неотложных состояний», Екатеринбург, - 2000, - С. 168 - 172 (соавт. Егоров В.М., Девайкин Е.В., Цап В.В., Пермяков В.Н., Зырянов П.О, Полякова В.Б., Чепелев В.В.).
43. Обеспечение неотложной специализированной помощи при транспортировке детей : тяжелой термической травмой в крупном промышленном регионе \\ Сборник «Интенсивная терапия неотложных состояний», Екатеринбург, - 2000, - С. 173 - 175 (соавт. Егоров В.М., Лукин Э.В., Чукреев В.И., Жиляков К.В., Штукатуров А.К., Тарасов A.A., Зырянов П.О.).
44. Варианты коррекции гиповолемии при тяжелой термической травме: прошлое, застоящее, будущее \\ Сборник «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, щестезиологии и реаниматологии детского возраста», Екатеринбург, - 2000, - С. 92 — 96 (соавт. Пономарев Е.И., Цап H.A., Чукреева М.А., Солодовник Д.В., Зырянов П.О.).
45. Оценка центральной гемодинамики и показателей транспорта кислорода у детей с термической травмой, в первые сутки после проведения противошоковой терапии \\ Сборник (Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского юзраста», Екатеринбург, - 2000, - С. 101-106 (соавт. Солодовник Д.В., Розанов В.В.).
46. Протокол синдрома кишечной недостаточности и ранней нутритивной поддержки у ^етей с термической травмой \\ Сборник «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, щестезиологии и реаниматологии детского возраста», Екатеринбург, - 2000, - С. 106-109 (соавт. \рйлрпмятт И Н.. Понпмяпри F..И. Сплолгтнгтх A.R. Зт.гпяипн TT О ^
47. Заместительная терапия препаратами крови. Анализ тенденций в ДГКМВ № 9 \\ Сборник «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и зеаниматологии детского возраста», Екатеринбург, - 2000, - С. 115-119 (соавт. Чукреева М.А., Смышляева Л.Л., Солодовник Д.В.).
48. Помощь детям с термической травмой в Свердловской области \\ Сборник Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реяниматологаи детского юзраста», Екатеринбург, - 2000, - С. 147 - 149 (соавт. Штукатуров А.К., Сайтгалип Г.З., Лукин Э.В., Панова О.В.).
49. Методика ранней доставки больных с тяжелой термической травмой из отдаленных эегионов в специализированный ожоговый центр \\ Сборник «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», Екатеринбург, - 2000, -2. 149 - 150 (соавт. Егоров В.М., Лукин О.В., Чукреев В.И., Жиляков К.В., Тарасов A.A., 5ырянов П.О.).
50. Нутритивная поддержка при тяжелой термической травме у детей \\ Сборник материалов НПК «современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации эольных с критическими состояниями». Пенза, - 2001 (соавт. Егоров В.М., Лейдерман И.Н., 'оманова Л.Л.).
51.Подходы к питанию больных с тяжелой термической травмой \\ Вопросы питания. -¡001, - №4, - С. 20 - 22 (соавт. Егоров В.М., Лейдерман И.Н.).
52. Методы сбережения крови у детей с тяжелой термической травмой \\ Сборник гаучных докладов международного симпозиума «Проблемы бескровной хирургии». Москва, -Î001, - С.159 - 165 (соавт. Егоров В.М., Чукреева М.А.).
53. Интенсивная терапия ОРДС с применением ИВЛ и экзогенных корректоров ПОЛ у кетей с тяжелой термической травмой \\ Сборник материалов конференции «Современные 1роблемы анестезиологии и интенсивной терапии» г. Красноярск, - 2002 г. (соавт. Егоров В.М., забаев В.А.).
54. Возможности нутритивной поддержки в профилактике и коррекции полиорганной [Дсфункции при тяжелой термической травме \\ Вестник интенсивной терапии, - 2002, - №2. соавт. Лейдерман И.Н., Егоров В.М.).