Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стресс-эхокардиография в оценке поражения венечных артерий у больных ишемической болезнью сердца

РГЗ сд 11 !.'.'.? Ш

На правах рукописи

Якоб

Ольга Владимировна

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 2002

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко и Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Ардашев В.Н. Доктор медицинских наук, профессор Коломоец Н.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Симоненко В.Б. Доктор медицинских наук, профессор Емельяненко В.М.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Военно-медицинская академия

Защита состоится «/1¿//¿¿'«#/¿¿4- 2002 г. в /Л на заседании диссертационного совета К 215.008.01 по защите кандидатских диссертаций Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко по адресу : Москва, Госпитальная площадь, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГВКГ им. академика H.H. Бурденко и ГИУВ МО РФ

Автореферат разослан »L-2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Александров A.C.

ß 41 о ■ 140

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

К концу XX столетия сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе (Беленков Ю.Н. и др., 1999).

Более чем в 90% случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000).

Эксперты ВОЗ обращают внимание на омоложение ИБС и увеличение частоты инфарктов миокарда среди мужчин в возрасте 40-45 лет (Оганов Р.Г., 1994)

За последние 30 лет доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в различные периоды свыше 50% всех случаев смерти (Демографический ежегодник России: статистический сборник. Госкомстат России.-1998). В то же время информированность населения о наличии у них этой патологии составляет 50%, то есть каждый второй не знает о своем заболевании. Поэтому ранняя диагностика ИБС становится одной из важнейших задач для современного врача, позволяя своевременно выявлять заболевание и прогнозировать вероятность развития его осложнений.

В связи с описанием в 1987г. R.W. Nesto, G.J. Kowalchuck классического ишемического каскада, при котором нарушения локальной сократимости предшествуют клиническим проявлениям и электрокардиографическим изменениям, в последние годы появилось множество работ по использованию нагрузочной ЭхоКГ в диагностике ИБС. При стресс-эхокардиографии ультразвуковым методом регистрируются изменения кинетики, которые возникают при спровоцированной ишемии миокарда (Armstrong W.F., 1992; Feigenbaum Н., 1991; Picaño Е. 1992). Описаны различные варианты стресс-тестов, используемых при проведении пробы (Jaarsma W. et al., 1986; Picaño E. et al., 1987; Feigenbaum H., 1992). Различными авторами показана возможность использования стресс-эхокардиографии у различных групп пациентов (Sawada S. G. et al., 1989; Жаров Е.И., Сидоренко В.Б., Мартынов А.И., 1990; Сидоренко Б.А. и др., 1994)

Проведенный рядом авторов анализ использования различных стресс агентов показал преимущества фармакологической пробы с добутамином (Sawada S.G. et al., 1991; Marcovitz P.A., Armstrong W.F., 1992) перед другими методиками нагрузочной ЭхоКГ в диагностике ИБС.

Однако до последнего времени четко не определены возможности метода для некоторых категорий пациентов. Не проводилась одновременная оценка клинических электрокардиографических, эхокардиографических изменений в покое и при нагрузке в зависимости от локализации поражения коронарного русла.

В последнее время у больных с ишемической болезнью сердца выделяют различные морфологические состояния кардиомиоцитов в зависимости от перспективы восстановления их функции, разделяя ишемизированный миокард на жизнеспособный и нежизнеспособный (Rahimtoola S.H.,1995; Shivalkar B.et al., 1996)

Повседневная медицинская практика уже сегодня требует объективных подходов к определению жизнеспособности миокарда у разных категорий больных ИБС (Шумаков В.И. и др., 1999). Выявление такого миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка чрезвычайно важно с клинических позиций, поскольку позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда и оценить прогноз у таких больных (Сидоренко Б.А. и др., 1997; Ferrari М. et al., 1999). Особенно важна такая оценка для больных ИБС с высокой степенью риска послеоперационных осложнений. Стресс-эхокардиография с высокой долей чувствительности и специфичности позволяет ответить на эти вопросы. Однако до настоящего времени не уточнены возможности этой методики при решении вопроса о показаниях и прогнозе оперативного лечения ИБС.

В лечении ишемической болезни сердца в настоящее время используются как консервативные методики, так и оперативное лечение, позволяющее восстановить кровоток в пораженных артериях (Ferrari R. et al., 1994; Vanoverschelde J.L.J., et al., 1999). Использование хирургической реваскуляризации зачастую ограничено социально-экономическими показаниями. Поэтому появление методики, позволяющей ответить на вопрос заработает ли после операции дисфункциональный до этого миокард, очень важно как для врача, так и для пациента (Pagano D., et al., 1998). Кроме того, стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить группу больных с нежизнеспособным миокардом, оперативное лечение у которых

неэффективно. На сегодняшний день имеются достаточно разноречивые данные о том, как скоро восстанавливает свои функции «спящий» миокард после проведения реваскуляризации (Шумаков В.И. и др., 1999; Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., 1999; Алехин М.Н. и др., 2000; Седов В.П. и др., 2000).

Таким образом, вопросы о показаниях к выполнению стресс-эхокардиографии и оценке ее диагностической эффективности, требуют дальнейшего изучения. Не определена тактика выбора стресс-эхокардиографии в комплексе клинико-функциональных исследований для выявления и оценки степени поражения коронарных артерий. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Улучшить диагностику ИБС путем комплексного использования стресс-эхокардиографии в совокупности с клиническими и другими функциональными методами исследования. Оценить связь результататов стресс эхокардиографии с характером поражения венечных артерий с и её роль в определении показаний к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Задачи исследования

1. Сопоставить диагностическую значимость клинических признаков, велоэргометрии, трансторакальной эхокардиографии в покое и стресс-эхокардиографии в верификации диагноза ИБС.

2. Исследовать зависимость результатов стресс-эхокардиографии от характера поражения коронарных артерий.

3. Оценить возможности стресс-эхокардиографии в выявлении гибернированного миокарда для определения показаний к проведению аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

4. Изучить в динамике в течение 1 года по данным эхокардиографии состояние кинетики миокарда и скорость восстановления функции гибернированного миокарда как в раннем, так и позднем периодах после операции АКШ.

Положения, выносимые на защиту

1. Стресс-эхокардиография является высокоинформативным методом выявления атеросклеротического поражения венечных артерий. Диагностическая эффективность методики зависит от степени поражения коронарных артерий.

Чувствительность метода при выраженном стенозировании коронарных артерий составляет 100%, при гемодинамически незначимых стенозах - 80%.

2. Клинические и функциональные методы диагностики ИБС распределяются по рейтингу степени информативности (по данным факторного анализа) следующим образом: 1) стресс- эхокардиография; 2) клиническая картина; 3) трансторакальная эхокардиография покоя; 4) велоэргометрия.

3. Использование математических методов обработки результатов стресс-эхокардиографии позволяет определить локализацию и степень поражения коронарных артерий с вероятностью 87,7%.

4. Восстановление функции гибернированного миокарда после АКШ у большей части больных происходит постепенно, не ранее чем через месяц после оперативного вмешательства.

Научная новизна

Проведено комплексное сопоставление диагностической значимости стресс-эхокардиографии и других методов диагностики ИБС, позволившей сформировать рейтинг степени их информативности: стресс-эхокардиография - клиническая картина - трансторакальная эхокардиография покоя - велоэргометрия.

Математический анализ результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с использованием современных статистических способов позволил раскрыть основные патогенетические синдромы ИБС. Ведущими симптомокомплексами среди которых явились нарушения локальной сократимости миокарда, клиническая картина заболевания и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, индуцируемые при функциональных нагрузочных тестах.

На основе статистического анализа по данным стресс-эхокардиографии и ТТ ЭхоКГ покоя построена математическая модель, позволяющая с вероятностью до 87,7% определить выраженность и локализацию атеросклеротического стенозирования в конкретной венечной артерии у больных ИБС.

Установлено, что у подавляющего большинства больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, восстановление функциональной активности гибернированного миокарда происходит постепенно, в сроки от одного месяца до одного года после оперативного вмешательства.

Практическая ценность

1. Установлено, что при верификации клинического диагноза ИБС с применением функциональных методов отмечается следующая последовательность нарастания их информативности: 1) велоэргометрия; 2) трансторакальная эхокардиография покоя; 3) стресс-эхокардиография.

2. Предложено регрессионное уравнение, позволяющее по данным стресс-эхокардиографии определять степень и выраженность атеросклеротического поражения венечных артерий.

3. Показано, что при решении вопроса о показании к проведению операции АКШ больным с ишемической болезнью сердца необходимо проведение стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина с целью установления распространенности зоны гибернированного миокарда. Восстановление функциональной активности миокарда после успешной хирургической реваскуляризации происходит в сроки до 2 мес. Научно обосновано, что больные, перенесшие АКШ, нуждаются в длительной реабилитации не менее 2 мес после хирургического вмешательства.

4. Доказано, что трансторакальную эхокардиографию необходимо проводить в реабилитационном периоде после АКШ для оценки завершенности восстановительного лечения.

Аппробация результатов

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 25- летию основания 52 КДЦ МО РФ (Москва, 1999), юбилейной конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии ГИУВ МО РФ (Москва, февраль 2001 г.),всероссийской конференции «Кардиология XXI» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001 г.), научно-практической конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» (Москва, декабрь 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования используются в практической работе Главного военного госпиталя им. академика H.H. Бурденко и центральных госпиталей МО РФ.

' Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке слушателей кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения и выводов.

Текст диссертации изложен на 117 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу, 9 рисунков, 3 приложения, 19 страниц указателя литературы. Библиографический указатель состоит из 149 работ, из них 31 на русском языке и 98 на иностранных языках.

Диссертация выполнена в соответствии с планом ГИУВ МО РФ и ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. Использован клинический материал ГВКГ им. академика H.H. Бурденко.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач нами проведено клинико-инструментальное исследование 102 больных ишемической болезнью сердца. Диагноз ИБС у всех пациентов верифицирован при проведении коронарографии, критерием отбора больных было наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий различной степени выраженности.

В исследование были включены 102 чел., основную группу составили 90 чел. На этой группе были выработаны основные диагностические и прогностические подходы, использованные в работе. Контрольную группу составили 12 человек, которые были однородны по клиническим проявлениям болезни с основной группой. Именно на этой группе была выполнена проверка разработанных нами математических подходов. Клиническая характеристика, включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1.

Таблица!

Клиническая характеристика обследованных больных ИБС

Признак Основная группа Контрольная группа

(90 чел.) (12 чел.)

абс. ч. % абс. ч. %

Возраст

До 40 лет 17 18,8 2 16,7

41-50 лет 43 47,8 6 50,0

51-60 лет 30 33,4 4 33,3

Инфаркт миокарда в анамнезе

Всего 45 50,0 7 58,3

Один 32 35,6 5 41,7

Два 10 11,1 1 8,3

Три и более 3 3,3 1 8,3

Стабильная стенокардия в анамнезе

Всего 84 93,3 11 91,7

1 ФК 14 15,6 2 16,7

2ФК 47 52,1 6 50,0

ЗФК 23 25,6 3 25,0

Гипертоническая болезнь в анамнезе

всего 54 60,0 7 58,3

I ст. 16 29,6 2 28,6

Нет. 33 61,1 3 57,1

Шст. 5 9,3 1 14,3

Основная группа состояла из 90 мужчин, 43 чел. (47,8%) в возрасте 41-50 лет, 30 чел. (33,4%) в возрасте 51-60 лет, 17 чел. (18,8%) в возрасте до 40 лет. Средний возраст составил 47,1 + 0,798 года.

В исследуемую группу были включены лица с типичными для ИБС течением заболевания. У 45 (50%) чел. в анамнезе были указания на перенесенные ранее инфаркты миокарда различной локализации, 32 чел. (35,6%) перенесли по 1 инфаркту миокарда, 10 чел. (11,1%) имели указания на перенесенные 2 инфаркта миокарда и 3 чел. (3,3%) перенесли к моменту исследования 3 инфаркта миокарда. У 45 человек (50%) инфаркта миокарда не было.

Все пациенты имели анамнестические данные о наличии у них стенокардии, у 14 чел. (15,6 %) она была 1 ФК, у 47 чел. (52,1%) - 2 ФК, у 23 чел. (25,6%) -3 ФК, у 6 чел. (6,7%) в постинфарктном периоде приступы стенокардии не регистрировались.

Среди основной группы у 54 чел. (60,0%) в анамнезе имелись указания на наличие гипертонической болезни (ГБ) различных степеней и сроков давности. Распределение ГБ по стадиям в исследуемой группе носило следующий характер: 1ст. - 16 чел. (29,6%), Ист. - 33 чел. (61,1%), Шст. - 5 чел. (9,3%).

Для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) всем пациентам была проведена рентгеноконтрастная коронарография. Диффузное поражение коронарных артерий встречалось у 44 чел. (48,9%), изменения правой коронарной артерии ПКА имелось у 59 чел. (65,6%). Поражение огибающей ветви левой коронарной артерии присутствовало у 69 чел. (76,7%), передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии была вовлечена в патологический процесс у 65 чел. (72,2%).

Больные обследовались по комплексной программе, включавшей общеклиническое обследование, рутинные лабораторные (общеклинические, биохимические), инструментальные методы обследования, а также дополнительные специальные методы.

Комплекс рутинных инструментальных методов состоял из электрокардиографии в покое, эхокардиографического исследования в покое и велоэргометрии.

Группа специальных методов обследования включала стресс- эхокардиографию с добутамином (различные модификации) и рентгеноконтрастную коронарографию.

Для диагностики ишемической болезни сердца исследование проводилось с высокими дозами препарата по стандартному протоколу. Дозы добутамина составляли 5, 10, 20, 30, и 40 мкг/кг/мин, продолжительность каждой из ступеней составляла 3 мин. В течение всей пробы проводился мониторинг локальной сократимости, изменения ЭКГ в 12 отведениях, уровня АД и ЧСС.

Для дифференциальной диагностики жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда протокол исследования был иным. Скорость инфузии добутамина составляла 5 и 10 мкг/кг/мин. Длительность ступеней и мониторинг за состоянием не отличались от основного протокола.

Оценка локальной сократимости проводилась с использованием схемы сегментарного строения ЛЖ типа «мишень» рис.1.

ПО ДЛИННОЙ оси

Парастернапьная проекция по короткой оси на уровне папиллярных мышц

Двухкамерная проекция

| | пмжв Ц OS

ЛКА

Базальные сегменты:

1 переднеперегородочный

2 передний

3 переднебоковой

4 заднебоковой

5 задний

6 заднеперегородочный

Средние сегменты

7 переднеперегородочный

8 передний

9 переднебоковой

10 заднебоковой

11 задний

12заднеперегородочный

Верхушечные сегменты

13 передний

14 боковой

15 задний

16 перегородочный

Рис. 1. Схема сегментарного деления левого желудочка сердца на 16 сегментов с учетом их кровоснабжения основными коронарными артериями.

Расчет данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ (ППСП) BRIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87). В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стыодента. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии.

До настоящего времени анализ анамнестических и клинических данных лежит в основе установления диагноза ИБС. Функциональные методы исследования позволяют подтвердить правильность клинических рассуждений. Инструментальная диагностика ишемической болезни сердца включает в себя различные модификации регистрации ЭКГ: ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ при физической нагрузке (тредмил и велоэргометрия), ЭКГ при чреспищеводной стимуляции предсердий. Однако можно выделить несколько групп пациентов, у которых интерпретация ЭКГ, особенно во время проб с нагрузкой, может быть затруднена. К ним, в первую очередь, относятся пациенты, постоянно принимающие медикаментозные препараты, пациенты с измененной ЭКГ в покое, женщины.

Результаты и обсуждение

и

Регистрация ЭКГ у них нередко бывает малоинформативной или недостоверной в диагностике ишемии миокарда.

В последнее время появилось много работ по использованию нагрузочной ЭхоКГ в диагностике ИБС. С целью определения роли и места стресс эхокардиографии с добутамином в диагностике ншемической болезни сердца и определения прогноза заболевания мы сравнили чувствительность стресс-эхокардиографии с добутамином с клиническими данными, ВЭМ, и ЭхоКГ покоя. В качестве основного критерия использовали «золотой стандарт» диагностики ИБС - рентгеноконтрастную коронарографию.

Для того чтобы оценить чувствительность каждого из функциональных методов в диагностике ИБС, по данным коронарографии мы разделили всех пациентов на 2 группы: с гемодинамически значимыми поражениями (стенозы более 50% и/или окклюзия) и гемодинамически незначимыми (стенозы менее 50% и/или диффузные поражения коронарного русла). После чего оценили вклад каждой методики в диагностику ИБС. В первую группу вошли 55 (61%) чел., а во вторую 35 (39%) чел. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

Информативность функциональных методов в диагностике ИБС

Метод функциональной диагностики Количество совпадений данных коронарографии и функциональных методов исследования ИБС

Больные ИБС с гемодинамически значимыми стенозами 55 чел. (100%) Больные ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами 35 чел. (100%)

ВЭМ 49 (89,0%) 4(11,5%)

ЭхоКГ покой 52 (94,5%) 8 (23,0%)

Стресс-ЭхоКГ 55 (100%) 28 (80,0%)

Информативность велоэргометрии в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий при выраженных стенозах была достаточно высока и составляла 89%. Однако при гемодинамически незначимых стенозах ее

информативность снижалась до 11,5%. В целом по группе чувствительность ВЭМ составила 59%.

Трансторакальная эхокардиография в покое оказалась более информативной, чем ВЭМ. Информативность среди пациентов с гемодинамически выраженными стенозами коронарных артерий составила 94,5%. В группе с гемодинамически незначимыми стенозами венечных артерий ее чувствительность составила 23%. Признаки ИБС среди всей группы были выявлены у 66,7% больных.

При проведении стресс-эхокардиографии с «большими» дозами добутамином среди пациентов с гемодинамически значимыми стенозами чувствительность ее составляла 100%, а среди гемодинамически незначимых поражений венечных артерий достигала 80%. В целом по группе признаки ИБС регистрировались в 92% случаев.

Проведенное нами исследование позволило нам поддержать мнение Р. Оиеге1 й а1., (1999) и Р. Ноир1оп с1 а1., (2000), что любые используемые в кардиологии методы визуализации с диагностической точки зрения более эффективны и более чувствительны (на 15-20%) в выявлении ишемии, чем проба, в основе которой лежит регистрация ЭКГ.

При проведении топической диагностики мы сравнили изменения на коронарограммах с нарушением кинетики сегментов левого желудочка при стресс-эхокардиографии, кровоснабжение которых происходит из соответствующих венечных артерий.

Особое внимание мы обращали на гемодинамически выраженные стенозы и окклюзию магистральных ветвей венечных артерий, так как у этих пациентов имеется наиболее четкая зависимость между нарушением локальной сократимости и степенью поражения коронарных артерий. Данные представлены в табл. 3.

ТаблицаЗ

Число больных с окклюзией коронарных артерии и гемодинамически значимыми стенозами (по данным коронарографии)

Степень стеноза ПКА 59 чел. (100%) ПМЖВ 65 чел. (100%) ОВ 69чел. (100%)

Более 75% 21 31 21

Окклюзия 20 11 21

Итого 41 (69,5%) 42 (64,5%) 42 (60,9%)

Нарушение кинетики в сегментах, кровоснабжающихся из правой коронарной артерии, в нашей группе встречалось в 100% случаев и гемодинамические стенозы этой ветви встречались наиболее часто - в 69,5% случаев. Поражение ПМЖВ встречалось несколько реже - в 64,5% случаев и нарушение кинетики мы выявили лишь в 4-х из 8 сегментов. Наименьшими по частоте встречаемости в исследуемой группе были гемодинамически значимые поражения огибающей ветви левой коронарной артерии - 60,9% случаев, и нарушение кинетики регистрировалось в 2-х сегментах из четырех. Изменения передней межжелудочковой ветви сопровождались закономерным нарушением кинетики в основном переднеперегородочной области, регистрировавшемся во всех отделах левого желудочка. Закономерности в нарушениях регионарной сократимости для сегментов, кровоснабжающихся из ОВ, обнаружено не было. Мы обратили внимание, что абсолютное число гемодинамически значимых поражений ПКА, ПМЖВ и ОВ были равны между собой (41,42,42 соответственно), а число окклюзирующих поражений ОВ и ПКА практически в 2 раза превышало таковые поражения ПМЖВ (21 и 20 против 11). Все выше сказанное позволило нам предположить, что стресс-эхокардиография наиболее достоверно отражает изменения сегментов, кровоснабжение которых происходит из ПКА и ПМЖВ, информативность же этой методики в отношении поражений ОВ несколько ниже. Наши данные согласуются с данными Е. Ропэка (2000). В этой работе на анализе 582 чел. сделаны выводы, что сегменты, кровоснабжающиеся из ПКА, визуализируются на любых дозах добутамина одинаково хорошо.

Несмотря на разноречивость литературных данных о чувствительности стресс-эхокардиографии в диагностике поражения различных ветвей коронарных артерий, сходны они в одном - наименее чувствительной является диагностика поражения огибающей ветви левой коронарной артерии. Это подтвердило и наше исследование, в котором полученные данные мы обрабатывали с использованием математического анализа.

Полученные данные заставили нас с помощью математических методов определить диагностическую ценность функциональных методов, используемых для диагностики поражения магистральных ветвей коронарных артерий. Факторный анализ выявил совокупность признаков с различными значениями дисперсии. Это позволило нам составить рейтинг клинико-инструментальных методов в диагностике ИБС. Данные представлены в табл. 4.

Таблица4

Рейтинг клииико-инструментальных методов в диагностике ишемической

болезни сердца (данные факторного анализа)

Фактор и его интерпретация Использованная дисперсия, %

Нарушения локальной сократимости сегментов ЛЖ (10 признаков) 23

Клинические проявления при ИБС (10 признаков) 18

Показатели эхокардиографического исследования в покое (12 признаков) 15

Электрокардиографические изменения при проведении проб с дозированной нагрузкой (8 признаков) 12

Так, по данным факторного анализа на первое место по значимости вышли нарушения локальной сократимости сегментов левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии. Совокупность клинических признаков заняла второе место. На третьей и четвертой позициях по значимости оказались соответственно ЭхоКГ покоя и ВЭМ.

При проведении статистической обработки полученных данных был использован метод корреляционного анализа, который позволил выявить сильные связи между

поражением отдельных магистральных ветвей венечных артерий и нарушениями локальной сократимости соответствующих им сегментов как в покое, так и при нагрузке. Обращал на себя внимание тот факт, что проведение стресс-эхокардиографии приводило к усилению связи, что выражалось более высоким коэффициентом корреляции.

Безусловно, корреляционный анализ - это всего лишь математическая модель, выявляемые при его проведении связи между показателями формальны и интерпретация полученных результатов носит дискуссионный характер. Однако это позволяет предположить относительное направление и силу этих взаимоотношений. Так, при проведении обработки полученных результатов становится очевидным, что поражение ветвей коронарных артерий сопровождается нарушением кинетики в соответствующих сегментах левого желудочка. При проведении стресс-эхокардиографии происходит усиление этих связей. При диффузном поражении коронарного русла такого направленного взаимодействия нет и проведение стресс-эхокардиографии не изменяет ни его направления, ни его силы. Диффузное поражение сопровождается самыми многочисленными связями с данными клинического обследования и результатами ВЭМ.

На основании корреляционного анализа, данных эхокардиографического исследования в покое и стресс-эхокардиографии нами были выведены для каждой венечной артерии регрессионные уравнения, позволяющие оценить характер их поражения с точностью до 87,7%.

В автореферате приводится в качестве примера уравнение для поражения ПКА с подробным его анализом и описанием. Для остальных коронарных артерий приводятся только уравнения.

Уравнение линейной регрессии для ПКА, построенное по результатам стресс-ЭхоКГ, имеет следующий вид:

4,4х63+ 1,74x71 + 2,6х72- 3,9x87- 2,0х89 ¿5,8 ,

где

х63 - 5 (базальный задний) сегмент на ЭхоКГ покоя;

х7! -13 (верхушечный передний) сегмент на ЭхоКГ покоя;

х72-14 (верхушечный боковой) сегмент на стресс - ЭхоКГ;

х87- 8 (средний передний) сегмент на стресс - ЭхоКГ;

х89 - 10 (средний заднебоковой) сегмент на стресс - ЭхоКГ.

Весомый вклад в интегральное значение диагностики атеросклеротического поражения ПКА вносили выявленные при Эхо КГ нарушения сократимости миокарда в 5 базальном и 8 среднем сегментах. Необходимо отметить, что из пяти сегментов, выбранных для построения регрессионной модели, коэффициенты двух имели отрицательные знаки (8 и 10 средние сегменты). Это может свидетельствовать о разнонаправленной динамике изменений показателей сократимости миокарда при проведении стресс-ЭхоКГ. Большая вариабельность интегрального значения подтверждает высокую чувствительность данной математической модели. Количество зависимых переменных в описанных уравнениях определялось исходя из статистической значимости конечного интегрального результата.

Уравнение, описывающее изменения огибающей ветви ЛКА, имело следующий

вид:

- 1,4х73 + 2,0x74+ 0,9х90 + 0,9х95 ¿2,5 ,

где

х73-15 (верхушечный задний) сегмент при ЭхоКГ покоя;

Х74-16 (верхушечный перегородочный) сегмент при ЭхоКГ покоя;

х90 - 11 (средний задний) сегмент при стресс -ЭхоКГ;

Х95 -16 (верхушечный перегородочный) сегмент при стресс - ЭхоКГ.

Уравнение диффузных изменений венечных артерий выгладит следующим образом.

- 0,5x69 + 0,62х83 + 1,3х88+ 0,9х9о+0,5х91^2,6,

где

Хб9- 11 (средний задний) сегмент на ЭхоКГ покоя;

Х8з~ 4 (базальный заднебоковой) сегмент на стресс-ЭхоКГ;

Х8§- 9 (средний переднебоковой) сегмент на стресс-ЭхоКГ;

Х90 - 11 (средний задний) сегмент на стресс-ЭхоКГ;

Х91-12 (средний заднеперегородочный) сегмент на стресс-ЭхоКГ.

Характеристика сократимости миокарда при поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии представлена нижеописанным уравнением:

1,5X64-2,0X74-2,4X80-0,7X83 +2,6х88+ 2,9Х93 >2,5 ,

где

хм- 6 (базальный заднеперегородочный) сегмент на ЭхоКГ покоя;

х74-16 (верхушечный перегородочный) сегмент на ЭхоКГ покоя;

хво -1 (базальный переднеперегродочный) сегмент на стресс - ЭхоКГ;

хвз - 4 (базальный заднебоковой) сегмент на стресс - ЭхоКГ;

х88 - 9 (средний переднебоковой) сегмент на стресс - Эхо КГ;

х93-14 (верхушечный боковой) сегмент на стресс - Эхо КГ;

Проверка уравнений в контрольной группе позволила чувствительность, специфичность и предсказующую значимость представлены в табл. 5.

определить , результаты

Таблица 5

Результаты статистической проверки регрессионных уравнении

Параметры проверки Диффузное поражение ПКА ОВ ПМЖВ Среднее

Чувствительность, % 77,6 96,6 91,5 84,9 87,7

Специфичность, % 90,9 90,1 80,7 71,5 83,3

Положительная

прогностическая ценность, % 87,9 94,6 92,1 84.3 89,7

Отрицательная

прогностическая ценность, % 84,8 94,7 78,1 70,4 82

В лечении ишемичеекой болезни сердца в настоящее время используются как консервативное, так и оперативное лечение, позволяющее восстановить кровоток в пораженных артериях.

В последнее время у больных с ишемичеекой болезнью сердца выделяют различные морфологические состояния кардиомиоцитов в зависимости от перспективы восстановления их функции, разделяя ишемизированный миокард на жизнеспособный (гибернированный) и нежизнеспособный.

Стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина используется для выявления инотропного резерва и, следовательно, является методом, позволяющим определить жизнеспособность миокарда у разных категорий ИБС. Выявление такого миокарда чрезвычайно важно с клинических позиций, поскольку позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда и оценить прогноз заболевания у таких больных.

R.Ferrari et al. (1994) и J.L.J. Vanoverschelde et al., (1999) утверждают, что независимо от патогенетических механизмов гибернации, после восстановления коронарного кровотока участки «уснувшего» миокарда «просыпаются», как правило,

быстро, но иногда для этого требуется несколько месяцев. Поэтому в нашей работе мы проследили изменения кинетики после операции АКШ через 1мес и спустя 12 мес. Результаты представлены на рис. 2.

При эхокардиографическом исследовании в покое у 60 чел. (66,6%) были выявлены признаки нарушения локальной сократимости различной степени выраженности. ФВ в среднем по группе составила 53,794% ± 1,21, а ФУ- 28.559% ± 0,749. Проведение стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина позволило выявить у 47 (52.2%) чел. гибернированный миокард.

□ улучшение И без изменений Нухудшение НфВ

Рис. 2. Изменение локальной кинетики сегментов ЛЖ и ФВ после АКШ через 1 и 12 месяцев, %.

После аортокоронарного шунтирования у 36 больных с гибернированным миокардом через 1 мес. улучшение кинетики было выявлено у 8 (22%) чел., у 14 (39%) чел. изменений кинетики не было, а у 14 (39%) чел. отмечалось ухудшение локальной сократимости. Фракция выброса в среднем по группе составила 46,3% + 1,265, фракция укорочения - 25,4% + 0, 652.

Спустя год, улучшение кинетики сегментов ЛЖ было выявлено у 32 чел. (89%), ухудшение у 2 (5,5%) чел. и у 2 (5,5%) чел. показатели регионарной сократимости не

претерпели изменения, хотя у этой группы пациентов отмечалось снижение числа приступов стенокардии, увеличение толерантности к бытовым нагрузкам. ФВ в среднем по группе составила 58.4%+2. 965 , а ФУ-28.5%+ 1.112

Стресс-эхокардиография с «малыми» дозами добутамина является важным дополнительным методом исследования для определения показаний к хирургической реваскуляризации миокарда при ИБС. Восстановление функции гибернированного миокарда после операции АКШ у большинства пациентов происходит в течение длительного времени, в сроки, превышающие один месяц. Мы проанализировали группу пациентов, у которых восстановление кинетики произошло в первый месяц после проведения АКШ. Это были пациенты без инфаркта миокарда, с коротким анамнестическим сроком как ИБС, так и ГБ, это позволило нам предположить, что наиболее рано восстанавливается миокард, который наименьшее время находился в состоянии «спячки». Через год наблюдается не только уменьшение клинических проявлений заболевания, но и улучшение сократительной способности за счет восстановления функции гибернированных ранее участков миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Стресс-эхокардиография с «большими дозами» добутамина, является высокоинформативными методом верификации атеросклеротического стенозирования венечных артерий. При выраженном стенозирующем поражении коронарных артерий чувствительность методики составляет 100%, а при гемодинамически незначимых стенозах - 80%.

2. Применение факторного анализа позволило выявить следующую закономерность. На первое место по значимости вышли нарушения локальной сократимости сегментов левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии. Совокупность клинических признаков заняла второе место. Эхокардиографические признаки в покое и электрокардиографические изменения при проведении нагрузочных проб заняли соответственно третье и четвертое место.

3. Установлены сильные корреляционные связи между поражением отдельных магистральных ветвей венечных артерий и нарушениями локальной сократимости соответствующих им сегментов как в покое, так и при нагрузке. Выведены диагностические уравнения, позволяющие оценить характер поражения коронарных артерий с точностью 87,7%.

4. Восстановление функции гибернированного миокарда после успешной операции АКШ занимает длительный период, не менее одного месяца.

5. Использование стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина необходимо в качестве обязательного исследования при решении вопроса о показаниях к операции АКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установлено, что при верификации клинического диагноза ИБС с применением функциональных методов отмечается следующая последовательность нарастания их информативности: 1) велоэргометрия; 2) трансторакальная эхокардиография покоя; 3) стресс-эхокардиография.

2. При решении вопроса о показаниях к проведению операции АКШ больным с ишемической болезнью сердца необходимо проведение стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина с целью установления распространенности зоны гибернированного миокарда, восстанавливающего свою функциональную активность после успешной хирургической реваскуляризации.

3. Восстановление активности «спящего» миокарда происходит не ранее, чем через 1 мес. после успешно проведенной операции АКШ, что определяет сроки реабилитационных мероприятий - не менее 2 мес. после хирургического вмешательства

4. Трансторакальную эхокардиографию необходимо использовать в реабилитационном периоде после АКШ для оценки завершенности реабилитационных мероприятий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца (в соавт. с Шароновой С.П.) // Актуальные вопросы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи: Тез. докл. конф. к 25-летию 52 КДЦ МО РФ.-М., 1999.-С.122

2. Стандартизация оценки тяжести состояния (в соавт.с Емельяненко В.М., Сажневой Ю.В., Сапроненковым П.М., //Перспективы оптимизации работы госпиталя (стационара) на основе стандартизации в здравоохранении: Материалы докладов XXX науч.-практ. конф,- Красногорск., 2000,- С. 31

3. Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца (в соавт. с Ардашевым В.Н.) // Сборник докл. науч.-практ. конф., посвященной 20-летию кафедры терапии ГИУВ МО РФ. - М., 2001,- С.22-25

4. Стресс-эхокардиография в верификации атеросклеротического поражения венечных артерий и оценке жизнеспособности миокарда у больных ИБС.// Воен,-мед. журн. - 2001,- №12,- С. 78

5. Оценка чувствительности стресс-эхокардиографии в выявлении атеросклеротического поражения коронарных артерий (в соавт. с Ардашевым В.Н.) // Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.-М.,2001 .-С. 137-13 8

6. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на сократительную способность миокарда у мужчин с ишемической болезнью сердца.// Кардиология XXI век: Тез. докл. всероссийской науч. конф..- С-Пб., 2001.- С.143

7. Диагностика ишемической болезни сердца методом стресс-эхокардиографии.// Всероссийский форум «Ш тысячелетие. Пути к здоровью нации»: Тез. материалов., М., 2001,- С. 64

ЯКОБ Ольга Владимировна

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Автореферат

Издано Научно-методическим центром

ГВКГ имени академика H.H. Бурденко (Лицензия: серия ЛР, № 0480846 от 23.09.97).

105229, Москва, Госпитальная пл, 3 подписано в печать 25.12.2001 г. Бумага «Kum Lux».

Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 1157.

К концу XX столетия сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе (Беленков Ю.Н. и др., 1999).

Более чем в 90% случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000).

Эксперты ВОЗ обращают внимание на омоложение ИБС и увеличение частоты инфарктов миокарда среди мужчин в возрасте 40-45 лет (Оганов Р.Г., 1994)

За последние 30 лет доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в различные периоды свыше 50% всех случаев смерти (Демографический ежегодник России: статистический сборник. Госкомстат России.-1998). В то же время информированность населения о наличии у них этой патологии составляет 50%, то есть каждый второй не знает о своем заболевании. Поэтому ранняя диагностика ИБС становится одной из важнейших задач для современного врача, позволяя своевременно выявлять заболевание и прогнозировать вероятность развития его осложнений.

В связи с описанием в 1987г. R.W.Nesto, G.J. Kowalchuck классического ишемического каскада, при котором нарушения локальной сократимости предшествуют клиническим проявлениям и электрокардиографическим изменениям, в последние годы появилось множество работ по использованию нагрузочной ЭхоКГ в диагностике ИБС. При стресс-эхокардиографии ультразвуковым методом регистрируются изменения кинетики, которые возникают при спровоцированной ишемии миокарда (Armstrong W.F., 1992; Feigenbaum Н., 1991; Picano Е. 1992). Описаны различные варианты стресстестов, используемых при проведении пробы (Jaarsma W. et al., 1986; Picano E. et al., 1987; Feigenbaum H., 1992). Различными авторами показана возможность использования стресс-эхокардиографии у различных групп пациентов (Sawada S. G. et al., 1989; Жаров Е.И., Сидоренко В.Б., Мартынов А.И., 1990; Сидоренко Б.А. и др., 1994)

Проведенный рядом авторов анализ использования различных стресс агентов показал преимущества фармакологической пробы с добутамином (Sawada S.G. et al., 1991; Marcovitz P.A., Armstrong W.F., 1992) перед другими методиками нагрузочной ЭхоКГ в диагностике ИБС.

Однако до последнего времени четко не определены возможности метода для некоторых категорий пациентов. Не проводилась одновременная оценка клинических электрокардиографических, эхокардиографических изменений в покое и при нагрузке в зависимости от локализации поражения коронарного русла.

В последнее время у больных с ишемической болезнью сердца выделяют различные морфологические состояния кардиомиоцитов в зависимости от перспективы восстановления их функции, разделяя ишемизированный миокард на жизнеспособный и нежизнеспособный (Rahimtoola S.H.,1995; Shivalkar B.et al., 1996)

Повседневная медицинская практика уже сегодня требует объективных подходов к определению жизнеспособности миокарда у разных категорий больных ИБС (Шумаков В.И. и др., 1999). Выявление такого миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка чрезвычайно важно с клинических позиций, поскольку позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда и оценить прогноз у таких больных (Сидоренко Б.А. и др., 1997; Ferrari М. et al., 1999). Особенно важна такая оценка для больных ИБС с высокой степенью риска послеоперационных ос ожнений. Стресс-эхокардиография с высокой долей чувствительности и специфичности позволяет ответить на эти вопросы. Однако до настоящего времени не уточнены возможности этой методики при решении вопроса о показаниях и прогнозе оперативного лечения ИБС.

В лечении ишемической болезни сердца в настоящее время используются как консервативные методики, так и оперативное лечение, позволяющее восстановить кровоток в пораженных артериях (Ferrari R. et al., 1994; Vanoverschelde J.L.J., et al., 1999). Использование хирургической реваскуляризации зачастую ограничено социально-экономическими показаниями. Поэтому появление методики, позволяющей ответить на вопрос заработает ли после операции дисфункциональный до этого миокард, очень важно как для врача, так и для пациента (Pagano D., et al., 1998). Кроме того, стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить группу больных с нежизнеспособным миокардом, оперативное лечение у которых неэффективно. На сегодняшний день имеются достаточно разноречивые данные о том, как скоро восстанавливает свои функции «спящий» миокард после проведения реваскуляризации (Шумаков В.И. и др., 1999; Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., 1999; Алехин М.Н. и др., 2000; Седов В.П. и др., 2000).

Таким образом, вопросы о показаниях к выполнению стресс-эхокардиографии и оценке ее диагностической эффективности, требуют дальнейшего изучения. Не определена тактика выбора стресс-эхокардиографии в комплексе клинико-функциональных исследований для выявления и оценки степени поражения коронарных артерий. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование. Цель исследования

Улучшить диагностику ИБС путем комплексного использования стресс-эхокардиографии в совокупности с клиническими и другими функциональными методами исследования. Оценить связь результататов стресс эхокардиографии с характером поражения венечных артерий с и её роль в определении показаний к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Задачи исследования

1. Сопоставить диагностическую значимость клинических признаков, велоэргометрии, трансторакальной эхокардиографии в покое и стресс-эхокардиографии в верификации диагноза ИБС.

2. Исследовать зависимость результатов стресс-эхокардиографии от характера поражения коронарных артерий.

3. Оценить возможности стресс-эхокардиографии в выявлении гибернированного миокарда для определения показаний к проведению аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

4. Изучить в динамике в течение 1 года по данным эхокардиографии состояние кинетики миокарда и скорость восстановления функции гибернированного миокарда как в раннем, так и позднем периодах после операции АКШ.

Положения, выносимые на защиту

1. Стресс-эхокардиография является высокоинформативным методом выявления атеросклеротического поражения венечных артерий. Диагностическая эффективность методики зависит от степени поражения коронарных артерий. Чувствительность метода при выраженном стенозировании коронарных артерий составляет 100%, при гемодинамически незначимых стенозах - 80%.

2. Клинические и функциональные методы диагностики ИБС распределяются по рейтингу степени информативности (по данным факторного анализа) следующим образом: 1) стресс- эхокардиография; 2) клиническая картина; 3) трансторакальная эхокардиография покоя; 4) велоэргометрия.

3. Использование математических методов обработки результатов стресс-эхокардиографии позволяет определить локализацию и степень поражения коронарных артерий с вероятностью 87,7%.

4. Восстановление функции гибернированного миокарда после АКШ у большей части больных происходит постепенно, не ранее чем через месяц после оперативного вмешательства.

Научная новизна

Проведено комплексное сопоставление диагностической значимости стресс-эхокардиографии и других методов диагностики ИБС, позволившей сформировать рейтинг степени их информативности: стресс-эхокардиография - клиническая картина - трансторакальная эхокардиография покоя -велоэргометрия.

Математический анализ результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с использованием современных статистических способов позволил раскрыть основные патогенетические синдромы ИБС. Ведущими симптомокомплексами среди которых явились нарушения локальной сократимости миокарда, клиническая картина заболевания и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, индуцируемые при функциональных нагрузочных тестах.

На основе статистического анализа по данным стресс-эхокардиографии и ТТ ЭхоКГ покоя построена математическая модель, позволяющая с вероятностью до 87,7% определить выраженность и локализацию атеросклеротического стенозирования в конкретной венечной артерии у больных ИБС.

Установлено, что у подавляющего большинства больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, восстановление функциональной активности гибернированного миокарда происходит постепенно, в сроки от одного месяца до одного года после оперативного вмешательства.

Практическая ценность

1. Установлено, что при верификации клинического диагноза ИБС с применением функциональных методов отмечается следующая последовательность нарастания их информативности: 1) велоэргометрия; 2) трансторакальная эхокардиография покоя; 3) стресс-эхокардиография.

2. Предложено регрессионное уравнение, позволяющее по данным стресс-эхокардиографии определять степень и выраженность атеросклеротического поражения венечных артерий.

3. Показано, что при решении вопроса о показании к проведению операции АКШ больным с ишемической болезнью сердца необходимо проведение стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина с целью установления распространенности зоны гибернированного миокарда. Восстановление функциональной активности миокарда после успешной хирургической реваскуляризации происходит в сроки до 2 мес. Научно обосновано, что больные, перенесшие АКШ, нуждаются в длительной реабилитации не менее 2 мес после хирургического вмешательства.

4. Доказано, что трансторакальную эхокардиографию необходимо проводить в реабилитационном периоде после АКШ для оценки завершенности восстановительного лечения.

Аппробация результатов

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 25- летию основания 52 КДЦ МО РФ (Москва, 1999), юбилейной конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии ГИУВ МО РФ (Москва, февраль 2001 г.),всероссийской конференции «Кардиология XXI» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001 г.), научно-практической конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» (Москва, декабрь 2001 г. ). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования используются в практической работе Главного военного госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко и центральных госпиталей МО РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке слушателей кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав

выводы

1. Стресс-эхокардиография с «большими дозами» добутамина, является высокоинформативными методом верификации атеросклеротического стенозирования венечных артерий. При выраженном стенозирующем поражении коронарных артерий чувствительность методики составляет 100%, а при гемодинамически незначимых стенозах - 80%.

2. Применение факторного анализа позволило выявить следующую закономерность. На первое место по значимости вышли нарушения локальной сократимости сегментов левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии. Совокупность клинических признаков заняла второе место. Эхокардиографические признаки в покое и электрокардиографические изменения при проведении нагрузочных проб заняли соответственно третье и четвертое место.

3. Установлены сильные корреляционные связи между поражением отдельных магистральных ветвей венечных артерий и нарушениями локальной сократимости соответствующих им сегментов как в покое, так и при нагрузке. Выведены диагностические уравнения, позволяющие оценить характер поражения коронарных артерий с точностью 87,7%.

4. Восстановление функции гибернированного миокарда после успешной операции АКШ занимает длительный период, не менее одного месяца.

5. Использование стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина необходимо в качестве обязательного исследования при решении вопроса о показаниях к операции АКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установлено, что при верификации клинического диагноза ИБС с применением функциональных методов отмечается следующая последовательность нарастания их информативности: 1) велоэргометрия; 2) трансторакальная эхокардиография покоя; 3) стресс-эхокардиография.

2. При решении вопроса о показаниях к проведению операции АКШ больным с ишемической болезнью сердца необходимо проведение стресс-эхокардиографии с «малыми» дозами добутамина с целью установления распространенности зоны гибернированного миокарда, восстанавливающего свою функциональную активность после успешной хирургической реваскуляризации.

3. Восстановление активности «спящего» миокарда происходит не ранее, чем через 1 мес после успешно проведенной операции АКШ, что определяет сроки реабилитационных мероприятий - не менее 2 мес после хирургического вмешательства.

4. Трансторакальную эхокардиографию необходимо использовать в реабилитационном периоде после АКШ для оценки завершенности реабилитационных мероприятий.