Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Стресс-эхокардиография с дипиридамолом и парной велоэргометрической пробой в диагностике ишемической болезни сердца
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-эхокардиография с дипиридамолом и парной велоэргометрической пробой в диагностике ишемической болезни сердца
На правах рукописи
Михеев Николай Николаевич
Р Г Б ОД 1 2 ФЕВ 2(Щ
СТРЕСС - ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ДИПИРИДАМОЛОМ И ПАРНОЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРОБОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.
14.00.19. - «Лучевая диагностика, лучевая терапия».
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2003
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико - Стоматологического Университета на базе Главного клинического госпиталя МВД России
Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Васильев Алехсандр Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Земфира Сергеевна
доктор медицинских наук, профессор Низовцева Людмила Арсеньевна
Ведущая организация:
Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка
Защита диссертации состоится < февраля 2004 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д - 208.120.01 Института повышения квалификации ГОУ Медико - биологических и экстремальных проблем МЗ РФ по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации ГОУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ.
Автореферат разослан «19 января 2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Кипарисова Е.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место в общей легальности населения в России, Европе и США. Только в Европе ежегодно регистрируется около 600000 летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (Person А., 2002).
Ранняя диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение - один из путей снижения смертности от ИБС. Существует большое количество факторов риска развития ИБС, из которых целесообразно остановиться на основных: артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете, гиперлипидемии, ожирении. Именно в этой группе частота развития ИБС у мужчин старше 40 лет наиболее высока.
Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000), так и в США (АНА/АСС 1997) предполагают обязательное проведение стресс - эхокардиографии (стресс-Эхо КГ) перед выполнением селективной коронароангиографии. Следует учитывать, что коронароангиография, признанная «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко небезопасна и имеет около 1 % летальных осложнений.
Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, подверженных коронароангиографии, по меньшей мере, 100 тысяч обследуемых без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (И.Е.Рабкин, С.Паулин 2002). Таким образом, стресс -ЭхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики ИБС. Различные варианты стресс - ЭхоКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия сидя и лежа), чреспишеводной элекгростимуляцией предсердий, с фармакологическим агентами (дипиридамол, добутамин) обладают разной диагностической ценностью. Так чувствительность стресс — ЭхоКГ с физической нагрузкой составляет 91% - 97%, в то время как специфичность относительно низка -78% - 86% (Crouse 1991, Pozzoli 1991, Hecht 1993). Специфичность же стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом достигает 100% при относительно низкой чувствительности - 83% (Marangelli 1994). Другие варианты стресс-ЭХОКГ занимают промежуточное значение по данным показателям.
Очевидно, чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой достоверно выше, чем при фармакологических пробах. Однако именно этот вид исследования ограничен в группе больных с артериальной гипертонией, учитывая невозможность
доведения пробы до диагностических критериев из-за повышения АД > 240/130 мм рт.ст. Это же частично относится и к пробе с добутамином.
Специфичность же стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом значительно выше, чем в других фармакологических тестах и пробах с физической нагрузкой, что означает уменьшение количества ложяоотрицательных результатов в данной группе пациентов, а, следовательно, своевременное оказание им различных видов лечения.
Учитывая механизм действия дипиридамола (эффект межкоронарного обкрадывания) и нагрузки на велоэргометре (увеличение потребности миокарда в кислороде) целесообразно исследование их комбинации в качестве стресс-агента при проведении нагрузочной ЭхоКГ.
Цель исследования - изучить роль комбинированной стресс-ЭхоКГ в диагностике ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
1.Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы кпинико - лучевого исследования при ишемической болезни сердца.
2.0птимизировать протокол стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
3.Оценить возможность комбинации теста с дипиридамолом и велоэргометрией как при проведении комбинированной стресс-ЭхоКГ, так и в условиях ЭКГ стресс-теста пациентам с артериальной гипертонией.
4.Сравнить данные комбинированной стресс - ЭхоКГ с селективной коронароангиографией в различных клинических группах пациентов при диагностике ИБС.
5.Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных
ИБС.
6.Показать значение комбинированной стресс - ЭхоКГ для кардиологии, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Необходимость более широкого использования комбинированной стресс -ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией в различных группах пациентов при диагностике ишемической болезни сердца.
2. Целесообразность применения методики комбинированной стресс - ЭхоКГ на
ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее осложнений и своевременного проведения ангиохирургического лечения.
3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ишемической болезни сердца.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению стресс - эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца.
Впервые выполнена комбинация дипиридамола и парной велоэргометрии при проведении стресс - ЭхоКГ. Проведен сравнительный анализ комбинированной стресс - ЭхоКГ с аналогичным исследованием с дипиридамолом и физической нагрузкой в качестве моно агентов.
Усовершенствована методика проведения стресс - ЭхоКГ при ИБС в различных клинических группах пациентов.
Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных клинических группах пациентов.
Практическая значимость.
Практическая значимость заключается в разработке новой высокоточной, чувствительной и специфичной методики стресс - эхокардиографии при комбинированном применении высокой дозы дипиридамола и физической нагрузке на велоэргометре.
Показана необходимость проведения метода комбинированной стресс -эхокардиографии перед выполнением коронароангиографии.
Продемонстрирована возможность оценки ВЭМ пробы в протоколе комбинированной стресс - ЭхоКГ в группе больных с артериальной гипертонией, у которых стандартная ВЭМ была прекращена до достижения диагностических критериев из-за превышения пределов АД.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и № 2 МВД России, а также в учебном процессе кафедры внутренних болезней и лучевой диагностики Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» - (Москва 2002 г.), «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» -(Москва 2003 г.), а также на Всероссийских конференциях «Кардиология 2003», «Радиология 20003» (Москва 2003 г.).
Работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики Московского Государственного Меднко - Стоматологического Университета и Научно - практического Совета МУ СТ МВД России 29.10.2003 г. (протокол №2 ).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, из которых одна в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 154 машинописных страниц, 42 таблицы и 23 рисунка. Список литературы включает 189 наименований работ, из них 38 - отечественных н 151 зарубежных авторов.
И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 120 больных, которым на первом этапе диагностики проведено лабораторное обследование, рентгенография органов грудной клетки в 2 — х проекциях, ЭКГ и Эхо-КГ диагностика, ВЭМ проба. Все больные были разделены на 5 групп в зависимости от результатов исследования
1. Первую группу больных составили 20 мужчин с наличием двух факторов риска развития ИБС (сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония) с положительной ВЭМ пробой. Критерием изменений конечной части желудочкового комплекса (ЗЯБТ на ЭКГ являлась горизонтальная депрессия сегмента 5ГГ на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента БТ более 2 мм ((}Х> 50% (}Т).
2. Во вторую группу вошли 20 мужчин с типичными приступами стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом в виде горизонтальной депрессии сегмента БТ менее 1 мм или косовосходящей
депрессии сегмента БТ менее 2 мм и наличием двух основных факторов риска развития ИБС.
3. Третья группа состояла из 20 мужчин без клинических проявлений ИБС и отсутствием ее основных факторов риска с положительной ВЭМ пробой. При этом стресс - ЭхоКГ тест с чреспищеводной электростимуляцией предсердий по ЭхоКГ критериям (появление зон нарушений локальной сократимости в 2-х и более сегментах 16 - та сегментарной модели сердца) и электрокардиографическим признакам был отрицательным.
4. Четвертая группа представлена 40 больными (24 мужчины и 16 женщин) артериальной гипертонией с жалобами на дискомфорт в области сердца вне зависимости от физических нагрузок и неинформативным ВЭМ тестом.
5. В пятой контрольной группе было 20 мужчин страдающих ИБС: стенокардией напряжения, ФК 11-111 с различными результатами проведенных ВЭМ тестов, стресс - ЭхоКГ с чреспищеводной электросгимуляцией предсердий и селективной коронароангиографией перед проведением ангиохирургического лечения.
На втором этапе всем больным была выполнена комбинированная стресс -эхокардиография с дипиридамолом и парным ВЭМ тестом с последующей селективной коронароангиографией в 1 - 4 группах.
Положительные результаты комбинированной стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парным ВЭМ тестом получены у 61 больного, отрицательные - у 59 пациентов.
При сравнении результатов комбинированной стресс - ЭхоКГ и стресс -ЭхоКГ с дипиридамолом, было установлено, что у 64 больных с отрицательным результатом стресс - ЭхоКГ с дипирндамолом, добавление протокола парной ВЭМ в ходе исследования привело к появлению зон нарушения локальной сократимости. Комбинация стресс - агентов (дипиридзмола и ВЭМ) позволила спровоцировать ишемию у 53% больных, для которых нагрузочный тест с дипиридамолом при стресс -ЭхоКГ был неэффективен в диагностике ИБС.
2.1. Клинико - лабораторные обследования.
В работе использовались общепринятые методы клинико-лаборагорного обследования, включающие изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, общеклиническое, биохимическое исследование крови.
Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике. Из биохимических анализов крови определяли активность алаяиновой и аспарагиновой трансаминаз (ACT и AJIT соответственно), креатинфосфокиназы (КФК), холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты с применением наборов «Bio-Analytics» на биохимическом анализаторе «Express Plus -SSO» Chiron, США Сахар крови оценивали на биохимическом фотометре с проточной кюветой BTS-320 (Испания). Для лабораторных исследований кровь забирали утром натощак из локтевой вены. Исследовали сыворотку после центрифугирования 1500 об/мин. в течение 10 минут.
С учетом полученных данных анамнеза, осмотра и лабораторных данных формировались группа риска пациентов по ишемической болезни сердца.
2.2. Лучевые методы диагностики.
2.2.1. Рентгенография органов грудной клетки.
Всем больным проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки на рентгенодиагностическом аппарате Serigraph D3 в прямой и левой боковой проекциях на среднем вдохе. Соблюдались следующие технические условия: напряжение 12S кВ, сила тока 60 мА, экспозиция 0,04 сек, фокусное расстояние 150 см.
2.2.2. Эхокардиография.
Комплексное трансторакальное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sequoia 512 (Acusón) векторным мультичастотным датчиком в М и В режимах визуализации из парастернальной и апикальной позиций по длинной и короткой осям в режиме второй гармоники с использованием постоянно волнового и импульсного догшлера, цветного картирования потоков, энергетического тканевого допплера. Оценка показателей центральной гемодинамики осуществлялась из 4-х и 2-х камерных позиций по методике Simpson с расчетом конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО), фракции выброса, ударного и сердечного индексов. Измерение показателей гемодинамики малого круга проводилось из парастернальной позиции по короткой оси на уровне основания сердца и апикальной 4-х камерной проекции. Систолическое давление в легочной артерии (ЛА) вычислялось на основании суммы систолического градиента давления на трехстворчатом клапане и давлении в правом предсердии, диастолического давления в ЛА по сумме диастолического градиента давления на клапане ЛА и давления в правом предсердии и среднего давления в ЛА по отношению времени ускорения систолического потока (AT) а ЛА ко времени изгнания (ET).
2.2.3.Методика стресс - эхокардиографии (стресс - ЭхоКГ) с дипиридамолом и велоэргометрией и анализ данных.
Стресс - эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acusón) векторным мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 -х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2СЬ)позиции. В 7 случаях, при неудовлетворительной трансторакальной визуализации, исследование проводилось из эпигастральной позиции с формированием аналогичных изображений.
Проводилось формирование клипов вышеперечисленных изображений длительностью в 3 цикла сокращения сердца в режиме «on - line» на различных стадиях стресс - теста с последующей их синхронизацией по ЭКГ и их запись на твердый диск при помощи программного обеспечения SonoWin в среде Windows и реконструкцией на 19" мониторе высокой разрешающей способности. В дальнейшем проводился детальный анализ локальной сократимости левого желудочка путем изучения клипов в режиме идентичных изображений левого желудочка при различной частоте ритма с полуавтоматической обработкой результатов, так и в режиме суперимпозиции клипов. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов (ShillerN.B. и соавт., 1989).
В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Picaño Е и соавт. 1992 год. Больному за 2 суток перед проведением стресс-ЭхоКГ отменялись бета-ад реноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция и нитраты. За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение четырех минут с перерывом на 4 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут. Последующий ВЭМ тест в положении сидя с уровня предпоследней нагрузки по данным предыдущей ВЭМ проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-эхо с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента с выполнением двухмерной эхокардиографии на первой минуте после прекращения нагрузки. На протяжении исследования с дипиридамолом регистрировалось артериальное давление каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего теста с дипиридамолом. АД и ЭКГ при проведении парной ВЭМ регистрировались ежеминутно.
2.2.4 Методика выполнения селективной короиарографии и левой вентрикулографии, анализ данных короиарографии.
Исследования проводились на ангиокардиографической установке "Integris V5000" фирмы (Philips). Во всех случаях коронарография и вентрикулография выполнялись трансфеморальным доступом по методике M. Judkins .
КГ ЯКА производилась в 4 - 8 проекциях, наиболее часто выполнялись:
1. правая косая проекция (RAO 15°);
2. правая косая проекция с каудальной ангуляцией (RAO 30-35°, caud 20°);
3. правая косая проекция с краниальной ангуляцией (RAO 45°, cran 20-25°);
4. переднезадняя проекция с краниальной ангуляцией (АР, cran 30-35°);
5. переднезадняя проекция с каудальной ангуляцией (АР, caud 30°);
6. левая косая проекция с краниальной ангуляцией (LAO 25-55°, cran 20-30°);
7. левая косая проекция с каудальной ангуляцией (LAO 50-60°, caud 30°);
8. левая боковая проекция (LAO 90°).
После выполнения КГ JIKA производилась КГ ПКА в 4 - 6 проекциях. Вентрикулография JDK выполнялась с использованием катетера типа "pig tail" диаметром 5-6F в правой косой проекции (RAO 30°). Контрастное вещество в объеме 45 - 50 мл вводилось автоматическим инжектором со скоростью 13-15 мл/сек. Далее при помощи интегрированной компьютерной системы проводился расчет ФВ JDK с определением сегментарной сократимости по 5 сегментам, определение ударного объема, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов ЛЖ.
Сохранение ангиокардиографических исследований первоначально осуществлялось в интегрированной компьютерной системе, дальнейшая архивация в виде цифровой записи в формате DICOM 3.0 на лазерные компакт-диски (на установке "Integris V5000").
23. Функциональные исследования. 23.1. Электрокардиография.
Всем 100 пациентам и 20 наблюдаемым из группы контроля проводилась электрокардиография (ЭКГ) на аппарате «Megacart» (Siemens) Германия по стандартной схеме двенадцати отведений: 3 классических отведения Эйнтховена 1,11,III, 3 усиленных отведения Гольдберга avR,avL,avF, н 6 однополюсных прекордиальных V1-V6. ЭКГ снималась в положении лежа, амплитуда калибровочного сигнала составляла 10 мм, скорость движения ленты - 25 мм/с. При регистрации нарушений ритма запись производилась на «длинной» ленте. Для дифференциации патологических изменений анализ проводился в такой
и
последовательности: 1) оценка основного ритма; 2) определение электрической оси сердца; 3) выявление нарушений ритма и проводимости; 4) выделение комплексов дифференциально - диагностических ЭКГ признаков; 5) обобщение обнаруженных отклонений и электрокардиографическое заключение.
2.3.2. Велоэргометрия.
Велоэргометрия выполнялась всем больным в утренние часы. Исследование осуществлялось на ЭКГ- стресс системе «Cambridge», США. Использовалась методика непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 3 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на экране аппарата, по окончании ступени регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях по Wilson. Артериальное давление измерялось ежеминутно. Проба доводилась до диагностических критериев по АНА/АСС, или прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения, повышения систолического АД >240 мм рт.ст. и диасголического АД >130 мм рт.ст., появлению нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут, в течение которого ежеминутно регистрировались ЭКГ и АД.
233. Парная велоэргометрия.
Парный велоэргометрический тест проводился на той же ЭКГ- стресс системе по методике непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с предпоследней нагрузки предыдущей велоэргометрия на фоне введения высокой дозы дипиридамола (0,84 мг/кг массы тела пациента) с соблюдением хроноингервалов (те же утренние часы). Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 3 минуты. Диагностические критерии пробы и критерии прекращения пробы были аналогичны стандартному ВЭМ тесту, описанному в разделе 2.3.2.
2.4. Методика статистической обработки полученной информации.
Статистическую обработку результатов выполняли на PC с помощью программы SPSS 8,0 for Windows.
Статистическая достоверность сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента.
Корреляционный анализ проводился с помощью непарамегрических методов и множественной линейной регрессии методом наименьших квадратов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Результат« исследования у пациентов с гипертопической болезнью и сахарным диабетом (0=20).
У больных гипертонической болезнью 11 стадии и сахарным диабетом 2 типа (2
фактора риска ИБС) при отсутствии клинических проявлений ИБС и положительной ВЭМ пробой отмечали атеросклеротическое поражение коронарных артерий у 30,0% пациентов по данным комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией.
Проба считалась положительной только при появлении нарушений локальной сократимости.
Результаты комбинированной стресс - ЭхоКГ полностью соответствовали таковым при коронарографии как по локализации пораженной артерии, так и по распространенности патологического процесса (р<0,01).
Регистрировали корреляционную связь между поражением коронарных артерий и суммарной длительностью анамнеза гипертонической болезни и сахарного диабета (р<0,05).
Во всех случаях стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в данной группе пациентов имело место их многососудистое поражение. У больных отмечали преимущественно безболевое течение ишемической болезни сердца (р<0,01).
Результаты проведенного обследования свидетельствовали об отсутствии взаимосвязи между результатами комбинированной стресс - ЭхоКГ, коронароангиографии и ультразвуковыми признаками атеросклеротического поражения корня аорты (р>0,05), равно как и рентгенологическими признаками кальциноза аорты (р>0,05).
Учитывая низкую точность и чувствительность ВЭМ пробы в данной группе больных равные 30,0 % и крайне малую чувствительность стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом, целесообразно в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС проведение комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной ВЭМ. Данные первичной ВЭМ использовались из предыдущего обследования пациента при проведении ежегодной диспансеризации в этой группе.
Выявлено отсутствие корреляционной связи между результатами комбинированной стресс - ЭхоКГ и данными стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и ВЭМ (р>0,05) у больных, страдающих гипертонической болезнью II стадии и сахарным диабетом 2 типа.
Положительный результат комбинированной стресс - ЭхоКГ не зависел от изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, появившихся в ходе исследования (р>0,05).
3.2. Результаты исследования у пациентов с типичными приступами стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом (п-20).
В этой группе больных отмечали атеросклеротическое поражение коронарных артерий у 70,0% пациентов по данным комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией.
Результаты комбинированной стресс - ЭхоКГ были сравнимы с заключениями коронарографии как по локализации пораженной артерии, так и по распространенности патологического процесса (р<0,01).
Прогноз поражения коронарных сосудов у больных 2 группы по данным стресс -эхокардиографии. Таблица 1.
Пораженные ПКА ОА ПНА ПКА+ПНА ПНА+ОА ПКА+ОА
артерии
Количество 2 1 7 1 2 1
больных
При проведении короиароангиографии и левой вентрикулографии выявлено изолированное поражение правой коронарной артерии у 2-х пациентов, огибающей артерии у 1 пациента, передней нисходящей артерии у 7 больных. Комбинированное поражение правой коронарной и передней нисходящей артерии выявлено в 1 случае, передней нисходящей и огибающей артерии у 1 пациента, правой коронарной и передней нисходящей артерии у 1 больного. У одного пациента выявлен стеноз ствола левой коронарной артерии, проявившийся признаками стеноза ПНА и ОА при проведении стресс - эхокардиографии.
Установили отсутствие корреляционной связи между поражением коронарных артерий и синдромом «впервые возникшей стенокардии» (р>0,05).
Не выявили корреляционной связи между результатами комбинированной стресс - ЭхоКГ и данными стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и с ВЭМ (р>0,05) у 20 больных с впервые возникшей стенокардией и наличием 2 и более факторов риска ИБС.
У 20 больных не установили взаимосвязи между поражением коронарных артерий и изолированным приступом типа стенокардии, возникшем при проведении комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией (р>0,05).
В процессе исследования отмечена корреляционная зависимость между комбинацией гипертонической болезни, курения, нарушения липидного обмена как факторов риска ИБС и стенозирущим атеросклеротическим поражением коронарных артерий в данной группе пациентов (р<0,01).
Анализ показал отсутствие взаимосвязи отдельных факторов риска и других различных их комбинаций с поражением коронарных артерий по данным комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией и коронароангиографией (р>0,05).
Не установлена четкая взаимосвязь между уровнем триглицеридов, уровнем холестерина и поражением коронарных артерий по данным комбинированной стресс-ЭхоКГ и коронароангиографии (р>0,05).
3.3. Анализ результатов у пациентов без клинических проявлений ИБС с отсутствием ее основных факторов риска с положительной ВЭМ пробой (п=20).
У пациентов с отсутствием клинических признаков ИБС и факторов ее риска регистрировали высокую специфичность стресс — Эхо КГ с дипиридамолом равную 95,0 % и с чреспищеводной электростимуляцией предсердий - 95,0 % (р<0,01). Это позволяет рекомендовать их использование в качестве скрининг теста ИБС при проведении ежегодной диспансеризации данной группы больных при отсутствии возможности проведения комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ.
Стенозирующий атеросклероз правой коронарной артерии в этой группе выявлен у 5,0 % больных, что соответствует показателям популяционных исследований мужчин данной возрастной группы.
Результаты комбинированной стресс - ЭхоКГ у всех больных данной группы полностью совпали с данными коронарографии как по локализации пораженной артерии, так и по распространенности патологического процесса (р<0,01).
Критерий положительной пробы (появление зон нарушений локальной сократимости в 2-х и более смежных сегментах 16 -ти сегментарной модели сердца) является высокоточным в диагностике ИБС.
Было установлено, что у 20 пациентов данной группы с патологическими изменениями сегмента ЭТ отсутствовало поражение коронарного русла (р>0,05).
Изменения конечной части желудочкового комплекса (}К£Т на ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента БТ на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента БТ более 2 мм (С}Х> 50% (}Т) не являлось критерием положительной пробы при оценке результатов стресс - ЭхоКГ в постнагрузочном варианте.
Полученные результаты обследования пациентов данной группы позволяют усомниться в целесообразности проведения нагрузочных ЭКГ тестов у больных с отсутствием факторов риска ИБС.
3.4. Характеристика четвертой группы пациентов с гипертонической болезнью(1Г=40).
В группе пациентов, страдающих гипертонической болезнью 2 стадии с кардиалгиями и неинформативным ВЭМ тестом по критерию АД выявлено атеросклеротическое поражение коронарных артерий у 52,5% больных по данным комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией.
Точность, чувствительность и специфичность комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией в данной группе пациентов, составили 97,5 %, 100 % и 95,4 % соответственно (р<0,01).
Полученные результаты обследования пациентов выявили линейную зависимость между длительностью анамнеза гипертонической болезни и стенотическим поражением коронарных артерий (р=0,034).
.Не регистрировали однонаправленности изменений между степенью увеличения левого желудочка по данным рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях и поражением коронарных артерий (р>0,05).
Отсутствовала корреляционная связь между степенью гипертрофии левого желудочка при проведении двухмерного эхокардиографического исследования в покое, рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях и поражением коронарных артерий (р>0,05).
Кальциноз дуги аорты по результатам рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях, уплотнение корня аорты по данным ЭхоКГ, как правило, сопутствовали поражению коронарных артерий, однако тесной корреляции их выявлено не было (р>0,05).
Проведение парного велоэргометрического теста на фоне введения дипиридамола в высокой дозе позволило довести стресс-ЭКГ тест до диагностического критерия -субмаксимального ЧСС у 95% пациентов. Это объясняется как наличием вазодилатирующего эффекта дипиридамола, так и его стимулирующим влиянием на активность синусового узла.
ЭКГ признаки положительной пробы регистрировались у 61,9% пациентов с положительной пробой по ЭхоКГ критериям (р>0,05).
Низкая точность и чувствительность ЭКГ пробы с дипиридамолом и парной ВЭМ равные 65,0 % и 50,0 % соответственно, низкая чувствительность стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом предполагает в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС в данной группе больных проведение комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ.
3.5. Характеристика пятой группы пациентов с ишемической болезнью сердца (п=20).
В группе пациентов, с доказанной ишемической болезнью на основе нагрузочных ЭКГ тестов, стресс - эхокардиографии с ЧПЭСП, селективной коронароангиографии проводилась оценка диагностических возможностей комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ.
Точность и чувствительность комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ в данной группе больных составила соответственно 95 % и 100 %.
Выявили отсутствие корреляционной связи между функциональным классом ишемической болезни сердца и диагностической ценностью комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ (р>0,05).
По результатам проведенного исследования было установлено, что
комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией позволила выявить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у большинства пациентов. Рассчитанные данные диагностической ценности комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией (чувствительность, точность, специфичность) достоверно отличаются от таковых с монострессорным воздействием (р< 0,01).
Диагностическое значение метода комбинированной стресс — ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией в диагностике ИБС. Таблица 3.
Комбинированная стресс - ЭхоКГ % Р
Точность к коронароангиографии 97,5 **
Чувствительность к коронароангиографии 100 »»
Специфичность к коронароангиографии 95,4 **
Сопоставляя результаты комбинированной стресс - ЭхоКГ и коронароангиографии были установлены следующие расхождения результатов: в 2-х случаях не диагностирована ИБС при изолированной локализации стенозирующего атеросклероза в огибающей артерии.
При проведении комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией осложнений получено не было ни в одном случае.
На основании выполненных исследований усовершенствован алгоритм
диагностики сложных случаев диагностики ИБС с учетом соотношения цена/качество (Рис. 23).
Рис. 1. Алгоритм диагностики сложных случаев при подозрении на ИБС.
ВЫВОДЫ
1. Уточнен и дополнен способ диагностики шпемической болезни сердца -комбинированная стресс - эхокардиография с диниридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, не зависящий от возраста и пола пациентов.
2. Комбинированная стресс - эхокардиография с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией повышает эффективность клинико - лучевого обследования на 51 %, позволяя определить характер и распространенность поражения коронарных артерий, уточнить объем предстоящей операции, а также изучить динамику процесса на этапах медико - социальной реабилитации.
3. В группе больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом при отсутствии клинических проявлений ИБС данные комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией выявляют у 30% пациентов стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, что соответствовало результатам коронароангиографии.
4. У больных с впервые возникшей стенокардией при наличии 2-х и более факторов риска ИБС, комбинированная стресс-ЭхоЮГ с дипиридамолом и парной ВЭМ позволяет выявить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 70,0 % пациентов; ее результат не зависит от данных предыдущих стресс — тестов и полностью коррелирует с данными коронароангиографии.
5. У пациентов с отсутствием клинических проявлений ИБС и основных факторов ее риска комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ выявила стенозирующее поражение коронарных артерий у 5,0 % пациентов, что не отличается от аналогичных показателей для данной возрастной группы при популяционных исследованиях.
6. Комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ предлагается в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС в группе больных гипертонической болезнью и кардиалгиями; точность, чувствительность и специфичность пробы соответственно составили 97,5 %, 100% и 95,4 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией показана при обследовании всех групп пациентов с подозрением на наличие ишемической болезни сердца, особенно у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
2. Ускоренный протокол введения высокой дозы дипиридамола в течение 6
минут безопасен, хорошо переносится больными и ведет к укорочению времени проведения пробы.
3. Анализ локальной сократимости при проведении парной ВЭМ должен проводиться в первую минуту после прекращения пробы.
4. Результат пробы зависит от появления нарушения локальной сократимости и не коррелирует с изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ или появлением изолированного приступа стенокардии во время проведения пробы.
5. Комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией может успешно применяться для оценки эффективности ангиохирургического лечения ИБС и последующих этапах реабилитации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль чреепшцеводной эхокардиогрзфии в диагностике стенозирующего атеросклероза проксимальных отделов магистральных коронарных артерий. // Материалы пятой научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы»,М. 2003, С 230 -238 ( в соавт. М.В. Жариковой, Т.П. Макаровой);
2. Диагностическое значение комбинированной стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в выявлении стенозирующего поражения коронарных артерий.// Материалы пятой научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» - М. 2003, С 239 -246 (в соавт. с Т.П. Макаровой);
3. Комплексная инструментальная диагностика ишемической болезни сердца и ее значимость для ангиохирургического лечения.// Материалы научно — практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» - М. 2002., С 82-83;
4. Комбинированная стресс - эхокардиография с дипиридамолом и велоэргометрией в диагностике ишемической болезни сердца. // «Кардиолоп1я 2003»_-„ М. 2003. С 49;
5. Частота выявления ишемической болезни сердца в группе больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией на основе методов лучевой диагностики. // «Радиология 2003» - М. 2003. С 37; ^
6. Комбинированная стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий.// Медвдинстй весиик Г .(в соавт. с А.Ю. Васильевым).
Оглавление диссертации Михеев, Николай Николаевич :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).11
Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.33
Глава Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КОМБИНИРОВАННОЙ СТРЕСС -ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДИПИРИДАМОЛОМ И ПАРНОЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.49
3.1. Результаты исследования у пациентов первой группы с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. 49 —
3.2. Результаты исследования у пациентов второй группы с типичными приступами стенокардии напряжения и отрицательным ВЭМ тестом.62 —
3.3. Анализ результатов у пациентов третьей группы без клинических проявлений ИБС с отсутствием ее основных факторов риска с положительной ВЭМ пробой.75
3.4. Характеристика четвертой группы пациентов с гипертонической болезнью.86
3.5. Характеристика пятой группы пациентов с ишемической болезнью сердца.98
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Михеев, Николай Николаевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, в применении новых лекарственных препаратов, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, по-прежнему, занимает первое место в общей летальности населения в России, Европе и США. Только в Европе ежегодно регистрируется около 600000 летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (Person А., 2002).
Ранняя диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение - один из путей снижения смертности от ИБС. Существует большое количество факторов риска развития ИБС, из которых целесообразно акцентировать внимание на основных: артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете, гиперлипидемии, ожирении. Именно в этой группе частота развития ИБС у мужчин старше 40 лет наиболее высока.
Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000), так и в США (АНА/АСС 1997) включают обязательное проведение стресс - эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) перед выполнением селективной коронароангиографии. Следует учитывать, что коронароангиография, признанная «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко небезопасна и имеет около 1% летальных осложнений.
Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, которым была выполнена коронароангиография, по меньшей мере, 100 тысяч обследуемых без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (И.Е.Рабкин, С.Паулин, 2002). Таким образом, стресс - ЭхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики ИБС. Различные варианты стресс - ЭхоКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия сидя и лежа), чреспишеводной электростимуляцией предсердий, с фармакологическим агентами (дипиридамол, добутамин) имеют разную диагностическую ценность. Так, чувствительность стресс - ЭхоКГ с физической нагрузкой составляет 91 -97 %, в то время как специфичность относительно низка - 78 - 86% (L.J. Crouse 2001, Ryan Т. 1991, H.S. Hecht 1993). Специфичность же стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом достигает 100 % при относительно низкой чувствительности -83 % (Marangelli 1994). Другие варианты стресс - ЭХОКГ занимают промежуточное значение по данным показателям.
Очевидно, чувствительность стресс - ЭхоКГ с физической нагрузкой достоверно выше, чем при фармакологических пробах. Однако именно этот вид исследования имеет ограничение в группе больных с артериальной гипертонией, учитывая невозможность доведения пробы до диагностических критериев из-за повышения АД > 240/130 мм рт.ст. Это же частично относится и к пробе с добутамином (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000).
Специфичность же стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом значительно выше, чем в других фармакологических тестах и пробах с физической нагрузкой, что означает уменьшение количества ложноотрицательных результатов в данной группе пациентов, а, следовательно, своевременное оказание им различных видов лечения.
Учитывая механизм действия дипиридамола (эффект межкоронарного обкрадывания) и нагрузки на велоэргометре (увеличение потребности миокарда в кислороде), целесообразно исследование их комбинации в качестве стресс-агента при проведении нагрузочной ЭхоКГ.
Цель исследования.
Изучить роль комбинированной стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в диагностике ишемической болезни сердца.
Задачи исследования.
1. Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико - лучевого исследования при ИБС.
2. Оптимизировать протокол стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
3. Оценить возможность комбинации теста с дипиридамолом и велоэргометрией как при проведении комбинированной стресс - ЭхоКГ, так и в условиях ЭКГ стресс-теста у пациентов с артериальной гипертонией.
4. Сравнить данные комбинированной стресс - ЭхоКГ с селективной коронароангиографией в различных клинических группах пациентов при диагностике ИБС.
5. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных ИБС.
6. Показать значение комбинированной стресс - ЭхоКГ для кардиологии, функциональной диагностики, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению стресс - эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца.
Впервые использована комбинация дипиридамола и парной велоэргометрии при проведении стресс - ЭхоКГ. Проведен сравнительный анализ комбинированной стресс - ЭхоКГ с аналогичным исследованием с дипиридамолом и физической нагрузкой в качестве моноагентов.
Усовершенствована методика проведения стресс - ЭхоКГ при ИБС в различных клинических группах пациентов.
Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных клинических группах пациентов.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость заключается в разработке новой высокоточной, чувствительной и специфичной методики стресс - эхокардиографии при комбинированном применении высокой дозы дипиридамола и физической нагрузки на велоэргометре.
Показана необходимость проведения метода комбинированной стресс -эхокардиографии перед выполнением коронароангиографии.
Продемонстрирована возможность оценки велоэргометрической пробы при проведении комбинированной стресс - ЭхоКГ в группе больных с артериальной гипертонией, у которых стандартная ВЭМ была прекращена до достижения диагностических критериев из-за превышения пределов АД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Необходимость более широкого использования комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
2. Целесообразность применения методики комбинированной стресс -ЭхоКГ на ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее осложнений и своевременного проведения ангиохирургического лечения.
3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ИБС.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и № 2 МВД России, а также в учебном процессе кафедры внутренних болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно - практических конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины» - (Москва, 2002), «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» - (Москва, 2003).
Работа апробирована 29 октября 2003 г. на совместном заседании Научно - практического Совета МУ СТ МВД России, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры терапии №2 Московского
Государственного Медико - Стоматологического Университета (протокол №2).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (189 источника, в том числе 151 - иностранный). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 23 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Стресс-эхокардиография с дипиридамолом и парной велоэргометрической пробой в диагностике ишемической болезни сердца"
ВЫВОДЫ
1. Усовершенствован и дополнен способ диагностики ишемической болезни сердца - комбинированная стресс-эхокардиография с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, не зависящий от возраста и пола пациентов.
2. Комбинированная стресс - эхокардиография с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией повышает эффективность клинико -лучевого обследования на 51 %, позволяя определить характер и распространенность поражения коронарных артерий, уточнить объем предстоящей операции, а также изучить динамику процесса на этапах медико -социальной реабилитации.
3. В группе больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом при отсутствии клинических проявлений ИБС данные комбинированной стресс — ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией выявляют у 30% пациентов стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, что соответствовало результатам коронароангиографии.
4. У больных с впервые возникшей стенокардией при наличии 2-х и более факторов риска ИБС, комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ позволяет выявить стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 70,0 % пациентов; ее результат не зависит от данных предыдущих стресс - тестов и полностью коррелирует с данными коронароангиографии.
5. У пациентов с отсутствием клинических проявлений ИБС и основных факторов ее риска комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ выявила стенозирующее поражение коронарных артерий у 5,0 % пациентов, что не отличается от аналогичных показателей для данной возрастной группы при популяционных исследованиях.
6. Комбинированной стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ предлагается в качестве первого этапа в алгоритме выявления ИБС в группе больных гипертонической болезнью и кардиалгиями; точность, чувствительность и специфичность пробы соответственно составили 97,5 %, 100% и 95,4 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией показана при обследовании всех групп пациентов с подозрением на наличие ишемической болезни сердца, особенно у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
2. Ускоренный протокол введения высокой дозы дипиридамола в течение 6 минут (Dai-Porto R. 2001) безопасен, хорошо переносится больными и ведет к укорочению времени проведения пробы.
3. Анализ локальной сократимости при проведении парной ВЭМ должен проводиться в первую минуту после прекращения пробы.
4. Результат пробы зависит от появления нарушения локальной сократимости и не зависит от изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ или появления изолированного приступа стенокардии во время проведения пробы.
5. Комбинированная стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией может успешно применяться для оценки эффективности ангиохирургического лечения ИБС и последующих этапов медико - социальной реабилитации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Михеев, Николай Николаевич
1. Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова Ю.А. и др. Стресс -эхокардиографии с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. // Кардиология -2000 №2 - С 8-13.
2. Алехин М.Н, Халева О.Ю., Сидоренко Б.А. Прогностическое значение стресс-эхокардиографии с тредмилом у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология 2002 - №11- С 9-13.
3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Фармакологические пробы в кардиологии. Лекция Vm.il Кардиология 1996 - № 8 - С 94-102.
4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция V.// Кардиология 1996 - № 4 - С 95-98.
5. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть I.// Кардиология 1995 - № 3 - С 74-82.
6. Аронов Д.М. Коронарная недостаточность у молодых. М 1974 - 68С.
7. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии. М -2002 426С.
8. Быкова Е.С., Голицин С.П., Атьков О.Ю. Возможности и роль чреспищевондой эхокардиографии в решении вопроса лечения больных мерцательной аритмией // Тер арх 2001 - № 8 - С 24 -28.
9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М-1980 -336С.
10. Гасилин В.С, Сидоренко Б. А. Стенокардия М 1981 - 240С.
11. Гасилин B.C. Хронические формы ишемической болезни.1. М-1976-168С.
12. Geiran О. What does the cardiac surgeon need from cardiac imaging. Лучевая диагностика сердечно сосудистых заболеваний. М - 2002 - С72.
13. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. М 1980 - 336С.
14. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е., и др. Морфология коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонии по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования // Кардиология -2001- №6 С4-8.
15. Демографический ежегодник России: статистический сборник. Госкомстат России. М -1997- 580С.
16. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. и др. Стресс- эхокардиография. Сообщение 2.II Кардиология 1996 - №2 - С 32-36.
17. Зотова В.И, Затейщов Д.А.,Сидоренко Б.А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза.// Кардиология -2002 №4 - С 58-67.
18. Коломеец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. М 2003 - 335С.
19. Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. М Видар -1998 - С 138-160.
20. Населения Российской Федерации в 1996 г. М 1997- 345С.
21. Маколкин В.И. Нерешенные вопросы функциональной патологии сердца.// Кардиология -1980 №11- С 5-10.
22. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. М-1980-304С.
23. Медведева В.Н, Орлова О.И.,Шашков Е.Л.,Медведев В Н. Нагрузочнаяэхокардиография с добутрексом: клиническое и прогностическое значение, побочные эффекты.// Тер арх -2001 № 8 - С 19-23.
24. Оганов Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в конце XX века.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -1998 №5 - С 3-9.
25. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С. и др. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -1998 №3 - С 13-15.
26. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины и перспективы.// Кардиология -2000 №6 - С 4-8.
27. Oudkerk М. Non-invasive coronary imaging Лучевая диагностика сердечно сосудистых заболеваний. М - 2002 - 72С.
28. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор развития ишемической болезни сердца.// Кардиология - 2002 - №4 - С 86-90.
29. Rabkin J., Paulin S. Modern methods of coronary imaging. Лучевая диагностика сердечно сосудистых заболеваний. М - 2002 - 72С.
30. Радзевич А.Э., Сметнев А.С., Попов В.В., Уранова Е.В. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда// Кардиология -2001 № 6 - С 99-104.
31. Reinmuller R., Schrottner В. Cardiac applications of ЕВТ perfusion andfunction Лучевая диагностика сердечно сосудистых заболеваний. М - 2002 -72 С.
32. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс эхокардиография. М -2000 -152С.
33. Синицин В.Е. Возможности лучевых методов в неинвазивной диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы крайне велики.// Тер арх-2001 -№8 С 8-13.
34. Stoylen A. Stress echocardiography. Лучевая диагностика сердечно -сосудистых заболеваний. М 2002 - 72С.
35. Тривоженко А.Б. Мультифакторная стресс эхокардиография в амбулаторной диагностике ИБС. Дис. канд. мед. наук. Томск - 1999 - 153С.
36. Хашем И.Х. Сравнительная оценка гемодинамики при велоэргометрической, дипиридамоловой пробе и чреспищеводной стимуляции у больных ишемической болезнью сердца. Дис. канд. мед. наук. Минск 1990 -С162.
37. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -1998 №3 - С 9-12.
38. Чазова Л.В., Калинина A.M., Маркова Е.В., Павлова Л.И. Сахарный диабет: распространенность, связь с факторами риска ИБС, прогностическое значение (эпидемиологическое исследование).// Тер арх -1996 №3 - С 15-18.
39. Abraham S.A., Eagle К.A. Preoperative cardiac risk assessment fornoncardiac surgery. // J-Nucl-Cardiol. 1994 Jul-Aug; 1(4): 389-98.
40. Al-Hazzaa H.M., Chukwuemeka A C. Echocardiographic dimensions and maximal oxygen uptake in elite soccer players. // Saudi-Med-J. 2001 Apr; 22(4): 3205.
41. Armstrong W.F. Stress echocardiography: introduction, history, and methods. //Prog-Cardiovasc-Dis. 1997 May-Jun; 39(6): 499-522.
42. Aviles R.J., Nishimura R.A., Pellikka P.A., Andreen K.M., Holmes D.R. Utility of stress Doppler echocardiography in patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy.// J-Am-Soc-Echocardiogr. 2001 Jul; 14(7): 676-81.
43. Badruddin S.M., Mickelson J.K., Nagueh S.F., Zoghbi W.A. Post-treadmill versus supine bicycle exercise echocardiography in detection myocardial ischemia: arandomized, single-blind crossover trial. // J-Am-Coll-Cardiol. 1997; 29(2) Suppl. 2: 917-54.
44. Baer F.M., Crnac J., Schmidt M., Jochims M., Theissen P., Schneider C., Schicha H., Erdmann E. Magnetic resonance pharmacological stress for detecting coronary disease. Comparison with echocardiography.// Echocardiography. 2000 Jul; 17(5): 479-93.
45. Becker C.R., Rist C., Hong C.et al. Contrast bolus optimization in four row multi detector CT angiography of coronary arteries.// Eur-Radiol. 2003 ; 13 (Suppl. 1): 585.
46. Becker C.R. Multislice CT in cardiac imaging. Coronary imaging // Eur-Radiol. 2003; 13 (Suppl. 1): 17.
47. Belardinelli R., Belardinelli L., Shryock J.C. Effects of dipyridamole on coronary collateralization and myocardial perfusion in patients with ischaemic cardiomyopathy.//Eur-Heart-J. 2001 Jul; 22(14): 1205-13.
48. Bigi R., Desideri A., Cortigiani L., Bax J.J., Celegon L., Fiorentini C. Stress echocardiography for risk stratification of diabetic patients with known or suspected coronary artery disease.//Diabetes-Care. 2001 Sep; 24(9): 1596-601.
49. Casale P.N., Guiney Т.Н., Strauss W., Boucher C.A. Simultaneous low-level treadmill exercise and intravenous dipyridamole stress thallium imaging.// Am. J. Cardiol. 1988;62:799-802.
50. Claessens P., Claessens C., Claessens M., Henderieckx J., Claessens J. Physiological or pseudophysiological ECG changes in endurance-trained athletes. // Heart-Vessels. 2000; 15(4): 181-90.
51. Cortigiani L., Paolini E.A., Nannini E. Dipyridamole stress echocardiography for risk stratification in hypertensive patients with chest pain.// Circulation. 1998 Dec 22-29; 98(25): 2855-8.
52. Crouse L.J., Kramer P.H. Stress echocardiography: technical considerations. //Prog-Cardiovasc-Dis. 2001 Jan-Feb; 43(4): 303-14.
53. Dagianti A., Penco M., Agati L. et al. Stress echocardiography: comparison of exercise, dipyridamole and dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery disease. // J. Am. Col. Cardiol. 1995;26: 18-25.
54. Dai-Porto R., Faletra F., Picano E., Pirelli S., Moreo A., Varga A. Safety, feasibility, and diagnostic accuracy of accelerated high-dose dipyridamole stress echocardiography. //Am-J-Cardiol. 2001 Mar 1; 87(5): 520-4.
55. De-Felice F., Gostoli E., Russo M., Recanzone P., Moretti C., Pinneri F., Borello G. Potential influence of pre-infarction angina on myocardial viability andresidual ischemia.// Ital-Heart-J. 2001 May; 2(5): 356-61.
56. De-Jong R.M., Cornel J.H., Crijns H.J., Van-Veldhuisen D.J. Abnormal contractile responses during dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. //Eur-J-Heart-Fail. 2001 Aug; 3(4): 429-36.
57. Desideri A., Bigi R., Terlizzi R., Cortigiani L., Suzzi G.L., Ginocchio G., Celegon L., Fioretti P. Noninvasive risk stratification in women with uncomplicated acute myocardial infarction.// Am-J-Cardiol. 2000 Aug 1; 86(3): 333-6.
58. Dribben W.H., Kirk M.A., Trippi J.A., Cordell W.H. A pilot study to assess the safety of dobutamine stress echocardiography in the emergency department evaluation of cocaine-associated chest pain.// Ann-Emerg-Med. 2001 Jul; 38(1): 42-8.
59. Elbl L., Chaloupka V. Zatezova echokardiografle u "neischemickeho onemocneni" myokardu. //Vnitr-Lek. 1997 Nov; 43(11): 759-64.
60. Elhendy A., Shub C., McCully R.B., Mahoney D.W., Burger K.N., Pellikka P. A. Exercise echocardiography for the prognostic stratification of patients with low pretest probability of coronary artery disease. // Am-J-Med. 2001 Jul; 111(1): 18-23.
61. Feigenbaum H. Stress echocardiography. // Cardiovasc. Imag. 1992; 4: 1318.
62. Fioranelli M., Piccoli M., Mileto G.M., Risa M.P., Sgreccia F., Azzolini A.P., Puglisi A. Modifications in cardiovascular functional parameters with aging. // Ital-Heart-J. 2001 Jun; 2(12): 921-30.
63. Fragasso G. Diagnosing coronary artery disease in patients with hypertension: a resolved dilemma?//Ital-Heart-J. 2000 Nov; 1(11): 726-31.
64. Franklin K.B., Marwick Т.Н. Use of stress echocardiography for risk assessment of patients after myocardial infarction. // Cardiol-Clin. 1999 Aug; 17(3): 521-38, ix.
65. Fukuzawa S., Ozava S., Inagaki M., et al. Tc-99m tetrofosmin myocardial perfusion SPECT after dipyridamole combined with low-level exercise in the diagnosis of coronary artery disease. // Am. Nucl. Med. 1996; 10; 2 : 231-5.
66. Gallagher K.P., Matsuzaki M., Osakada G., Kemper W.S., Ross J.Jr. Effect of exercise on the relationship between myocardial blood flow and systolic wall thickening in dogs with acute coronary stenosis. // Circ. Res. 1983. - V.52. - P. 716 -729.
67. Garber A.M., Slomon N.A. Cost-ectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease.// Ann-Intern-Med. 1999 May 4; 130(9): 71928.
68. Garzon P.P., Eisenberg M.J. Functional testing for the detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a meta-analysis.// Can-J-Cardiol. 2001 Jan; 17(1): 41-8.
69. Ghaffari S. Detection and management of coronary artery disease in patientswith rheumatologic disorders.// Rheum-Dis-Clin-North-Am. 1999 Aug; 25(3): 65768.
70. Gould K.L. PET perfusion imaging and nuclear cardiology. // J Nucl Med 1991;32:579-606.
71. Gum P.A., Thamilarasan M., Watanabe J., Blackstone E.H., Lauer M. Aspirin use and all-cause mortality among patients being evaluated for known or suspected coronary artery disease: A propensity analysis. // JAMA. 2001 Sep 12; 286(10): 1187-94.
72. Hambrecht R.P., Schuler G.C., Muth Т., et al. Greater diagnostic sensitivity of treadmill versus cycle exercise testing of asymptomatic men with coronary artery disease. //Am/J/Cardiol. 1992; 70: 141-6.
73. Hedberg P., Lonnberg I., Jonason Т., Nilsson G., Pehrsson K., Ringqvist I. Left ventricular systolic dysfunction in 75-year-old men and women; a population-based study. //Eur-Heart-J. 2001 Apr; 22(8): 676-83.
74. Hecht H.S., DeBord L., Shaw R., et al. Usefulness of supine bicycle stress echocardiography; a new technique for evaluating coronary artery disease. // J. Am. Col. Cardiol. 1993;71;4: 293-301.
75. Hirano Y., Yamamoto Т., Uehara H., Nakamura H., Wufuer M., Yamada S., Ikawa H., Ishikawa K. Complications of stress echocardiography. // J-Cardiol. 20011. Aug; 38(2): 73-80.
76. Hung M.J., Cherng W.J., Wang C.H., Kuo L.T. Effects of verapamil in normal elderly individuals with left ventricular diastolic dysfunction. //Echocardiography. 2001 Feb; 18(2): 123-9.
77. Hurwitz G.A., Pove J.E., Driedger A.A., et al. Dipyridamole combined with symptom-limited exercise for myocardial perfusion scintigraphy: image characteristics and clinical role. //Eur. J. Nucl. Med. 1990; 17: 61-8.
78. Hurwitz G.A., Saddy S., O'Donoghue J.P., et al. The VEX-test for myocardial scintigraphy with Tl-201 and sestamibi: effect on abnormal background activity. //J. Nucl. Med. 1995; 36: 914-20.
79. Jadvar H., Strauss H.W., Segal G.M. SPECT and PET in the evaluation of coronary artery disease. //Radiographics 1999; 19: 915-926.
80. Janerot-Sjoberg В., Von-Schmalensee N., Schreckenberger A., Richter A., Brandt E., Kirkhorn J., Wilkenshoff U. Influence of respiration on myocardial signalintensity. //Ultrasound-Med-Biol. 2001 Apr; 27(4): 473-9.
81. Jensen-Urstad M., Samad B.A., Jensen-Urstad K., Hulting J., Ruiz H., Bouvier F., Hojer J. Risk assessment in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. // J-Intern-Med. 2001 Jun; 249(6): 527-37.
82. Knuuti M.J., Nuutila P., Ruotsalainen U., et al. Euglycemic hyperinsulinemic clamp and oral glucose load in stimulating myocardial glucose utilization during positron emission tomography. // J Nucl Med 1992; 33:1255-1262.
83. Lipton M.J., Bogaret J. et al. Imaging of ischemic heart disease. // Eur. Rad. 2002 May; 12(5):1061-1080.
84. Lu D., Greenberg M.D., Little R., Malik Q., Fernicola D.J., Weissman N.J.
85. Accelerated dobutamine stress testing: safety and feasibility in patients with known or suspected coronary artery disease. //Clin-Cardiol. 2001 Feb; 24(2): 141-5.
86. Mandisova E., Niederle P., Malkova A. et al. Usefulness of dipyridamole-echocardiography test for detecting coronary artery disease. // Am-J-Cardiol. 1991; 80: 883-5.
87. Marwick Т.Н. Current status of non-invasive techniques for the diagnosis of myocardial ischemia. // Acta Clin. Belg.- 1992. Vol. 47.P. 1-5.
88. Marwick Т.Н., Case C., Vasey C., Allen S., Short L., Thomas J.D. Prediction of mortality by exercise echocardiography: a strategy for combination with the duke treadmill score. // Circulation. 2001 May 29; 103(21): 2566-71.
89. Marwick Т.Н. Use of stress echocardiography for the prognostic assessment of patients with stable chronic coronary artery disease. // Eur-Heart-J. 1997 Jun; 18 SupplD: D97-101.
90. Mazur W., Nagueh S.F. Stress echocardiography in the diagnosis of coronary artery disease. // Curr-Atheroscler-Rep. 2001 Mar; 3(2): 109-16
91. Mbanya J.C., Sobngwi E., Mbanya D.S., Ngu K B. Left ventricular mass and systolic function in African diabetic patients: association with microalbuminuria. //Diabetes-Metab. 2001 Jun; 27(3): 378-82.
92. Meyer N. Using physiologic and pharmacologic stress testing in the evaluation of coronary artery disease. // Nurse-Pract. 1999 Apr; 24(4): 70-2, 75-6, 78 passim.
93. Nair R.U., Williams S.G., Nwafor K.U., Hall A.S., Tan L B. Left ventricular volume reduction without ventriculectomy. // Ann Thorac Surg. 2001; 6: 2046-9
94. Nesto R.W., Kowalchuck G.J. The ischemic cascade: Temporal sequence of hemodinamic, electrocardiographic and symptomatic expression of ischemia. // Am. J. Cardiol. 1987; 57: 23-27.
95. Ng C.K., Soufer R., McNully P.H. Effect of hyperinsulinemia on myocardial fluorine-18-FDG uptake. // J Nucl Med 1998; 39:379-383.
96. Noda R., Sasao H., Kyuma M., IchikawaY., Hasegawa Т., Endo A., Oimatsu H., Takada T. Cardiac imaging in a patient with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery-a case report. // Angiology. 2001 Aug; 52(8): 56771.
97. Ochala A., Gabrylewicz В., Bartnik M., Garbocz P., Wycisk A., Lewicki A., Kazmierski M., Tendera M. Normalizacja zaburzen gospodarki lipidowej a przebieg kliniczny po zabiegu przezskornej angioplastyki wiencowej: 6-miesieczna obserwacja.
98. Pol-Arch-Med-Wewn. 2000 Dec; 104(6): 833-41.
99. Ohtake Т., Yokoyama I., Watanabe Т., et al. Myocardial glucose metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients evaluated by FDG-PET. // J Nucl Med 1995; 36:456-463.
100. Orlandini A., Tuero E., Paolasso E., Vilamajo O.G., Diaz R. Usefulness of pharmacologic stress echocardiography in a chest pain center. // Am-J-Cardiol. 2000 Dec 1; 86(11): 1247-50, A6.
101. Ostojic M., Picano E., Beleslin B. et al. Dipyridamole dobutamine echocardiography: a novel test for the detection of milder forms of coronary artery disease. // J-Am-Coll-Cardiol. 1994; 23:1115-23.
102. Panza J.A. Transesophageal echocardiography with stress for the evaluation of patients with coronary artery disease. // Cardiol-Clin. 1999 Aug; 17(3): 501-20, viii-ix.
103. Pasquet A., D'Hondt A.M., Verhelst R., Vanoverschelde J.L., Melin J.,
104. Marwick Т.Н. Comparison of dipyridamole stress echocardiography and perfusion scintigraphy for cardiac risk stratification in vascular surgery patients. // Am-J-Cardiol. 1998 Dec 15; 82(12): 1468-74.
105. Paulsen P.R., Pavek Т., Crampton M. et al. Which stress is best? Exercise, dobutamine, dipyridamole and pacing in animal model. // Am-J-Cardiol. 1993;23:90A.
106. Pellikka P.A. Stress echocardiography in the evaluation of chest pain and accuracy in the diagnosis of coronary artery disease. // Prog-Cardiovasc-Dis. 1997 May-Jun; 39(6): 523-32.
107. Picano E., Bedetti G., Varga A., Cseh E. The comparable diagnostic accuracies of dobutamine-stress and dipyridamole-stress echocardiographies: a metaanalysis. // Coron-Artery-Dis. 2000 Mar; 11(2): 151-9.
108. Picano E., Lattanzi F., Masini M. et al. Usefulness of the dipyridamole-exercise echocardiography test for the diagnosis of coronary artery disease. // Am. J. Cardiol. 1988; 62: 67-70.
109. Picano E., Ostojic M., Sicari R., Baroni M., Cortigiani L., Pingitore A. Dipyridamole stress echocardiography: state of the art 1996. EPIC (Echo Persantin International Cooperative) Study Group. // Eur-Heart-J. 1997 Jun; 18 Suppl D: D16-23.
110. Picano E., Sicari R., Varga A. Dipyridamole stress echocardiography. // Cardiol-Clin. 1999 Aug; 17(3): 481-99, viii.
111. Planca E., Alberzoni A., Fea F., Colombo G. Utilita dell'ecocardiografia da stress nella diagnosi della sindrome X. //Cardiologia. 1998 Aug; 43(8): 839-46.
112. Reef V.B. Stress echocardiography and its role in performance assessment. // Vet-Clin-North-Am-Equine-Pract. 2001 Apr; 17(1): 179-89, viii.
113. Rienmuller R. Principles and techniques of cardiac imaging. Cardiac CT and EBCT. // Eur-Radiol. 2003 ; 13 (Suppl.l): 80.
114. Rodriguez O., Picano E., Fedele S., Morelos M., Marzilli M., Ungi I. Noninvasive prediction of angiographic progression of coronary artery disease by dipyridamole-stress echocardiography. // Coron-Artery-Dis. 2001 May; 12(3): 197204.
115. Rodriguez-Garcia M.A., Iglesias-Garriz I., Corral-Fernandez F., Garrote-Coloma C., Alonso-Orcajo N., Branco L., Picano E. Evaluacion de la seguridad de la ecocardiografia de estres en Espana у Portugal. //Rev-Esp-Cardiol. 2001 Aug; 54(8): 941-8.
116. Roger V.L., Pellikka P.A., Oh J.K., et al. Identification of multivessel coronary artery disease by exercise echocardiography. //J. Am. Coll. Cardiol. 1994;24:109-14.
117. Ryan Т., Segar D.S., Sawada S.G., et al. Detection of coronary artery disease with upright bicycle exercise echocardiography.// J. Am. Soc. Echocardiogr. 1993 ;6:186-197.
118. San-Roman J.A., Vilacosta I., Castillo J.A., Rollan M.J., Hernandez M.,
119. Peral V., Garcimartin Т., de-la-Torre M.M., Fernandez-Aviles F. Selection of the optimal stress test for the diagnosis of coronary artery disease. // Heart. 1998 Oct; 80(4): 370-6.
120. Sato Т., Harada K., Tamura M., Watanabe A., Ishii M., Takada G. Cardiorespiratory exercise capacity and its relation to a new Doppler index in children previously treated with anthracycline. // J-Am-Soc-Echocardiogr. 2001 Apr; 14(4): 256-63.
121. Schnieder G. Contrast optimization in MRI. Cardiac imaging. // Eur-Radiol. 2003 ; 13 (Suppl. 1): 584.
122. Sciacca P., Falsaperla R., Barone P., Tornambene G., Mattia C., Marietta M., Betta P., Distefano G. II coinvolgimento cardiaco nella malattia di Kawasaki. Esperienza personale. //Minerva-Pediatr. 2001 Apr; 53(2): 87-93.
123. Shah A., Schelbert H.R., Schwaiger M., et al. Measurement of regional myocardial blood flow with N-13 ammonia and positron emission tomography in intact dogs. // J-Am-Coll-Cardiol 1985; 5:92-100.
124. Singh B.K., Chaudhry F.A. Echocardiography assessment of viable myocardium. //Prog-Cardiovasc-Dis. 2001 Jan-Feb; 43(4): 351-61.
125. Smart S C., Sagar K.B. Diagnostic and prognostic use of stress echocardiography in stable patients. // Herz. 2000 Jun; 25(4): 400-8.
126. Sollevi A. Theophylline antagonizes cardiovascular response to dipyridamole in man. //Acta Phyziol. Scand. 1984.N 121: 167-171.
127. Stoddard M.F., Longaker R.A., Johnstone J., Dillon S. Exercise echocardiography: tredmill versus supine bicycle. //J. Am. Cardiol. 1997 ; 29(2) Suppl. 2: 773-5.
128. Tamaki N., Kawamoto M., Tadamura E., et al. Prediction of reversible ischemia after revascularization: perfusion and metabolic studies with positron emission tomography. //Circulation 1995; 91:1697-1705.
129. Tauchert M., Beherenbeck D.W., Hoetzel J., Hilger H. Ein neuer pharmokalogischer test zur diagnose der koronarinsuffizienz. // Deutche medizin wochenschrift. 1976; 101: 37-42.
130. Ueda Т., Mizushige K., Yukiiri K., Watanabo K., Kohno M. Hypotension and functional left ventricular obstruction during dobutamine stress echocardiography-two case reports. //Angiology. 2001 Jul; 52(7): 489-92.
131. Watanabe K., Sekiya M., Ikeda S., Funada J., Suzuki J., Sueda S., Tsuruoka Т., Weiland D.A. The clinical use of imaging techniques with exercise testing. // Prim-Care. 2001 Mar; 28(1): 181-98.
132. Wielopolsli P.A. New developments in cardiac MRI. Advanced techniques in cardiac MRI. //Eur-Radiol. 2003 ; 13 (Suppl.l): 115.
133. Wilde P. Role of imaging for risk stratification in coronary artery disease. Contrast echocardiography in patients with ischemic heart disease. . // Eur-Radiol.2003 ; 13 (Suppl.l): 92.
134. Yu X., Hashimoto I., Ichida F., Hamamichi Y., Uese Ki., Tsubata S., Miyawaki Т., Seto H., Sahn D.J. Dipyridamole stress ultrasonic myocardial tissue characterization in patients with Kawasaki disease. // J-Am-Soc-Echocardiogr. 2001 Jul; 14(7): 682-90.
135. Zabalgoitia M. Ismaeil M. Diagnostic and prognostic use of stress echo in acute coronary syndromes including emergency department imaging. // Echocardiography. 2000 Jul; 17(5): 479-93.