Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стратификация риска поведенческих факторов в развитии первичного острого инфаркта миокарда (исследование случай-контроль)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Стратификация риска поведенческих факторов в развитии первичного острого инфаркта миокарда (исследование случай-контроль)
На правах рукописи
ФИЛАТОВА ОКСАНА МИХАЙЛОВНА.
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ПЕРВИЧНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (исследование случай-контроль)
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск - 2004
Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики,
профилактической и семейной медицины в ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Волкова Эмилия Григорьевна
Глезер Мария Генриховна Синицын Сергей Петрович
Ведущая организация
Оренбургская государственная медицинская академия (г. Оренбург)
Защита состоится ¿-£г£>*/и> 2004 г. в ^*часов на заседании
диссертационного совета К. 0199.0003304 Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454026, Челябинск, пр. Победы, 287А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской-государственной медицинской академии дополнительного образования по адресу: 454026; Челябинск, пр. Победы, 287А.
Автореферат разослан 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор
А. И. Кузин
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время являются -основной причиной преждевременной инвалидности и смертности среди населения экономически развитых стран. Каждый год они уносят около 15.2 млн. жизней. В 2001 году смертность от болезней системы кровообращения составила 55.5% в структуре общей смертности. В настоящее время речь идет о сверхсмертности, поскольку показатели общей и сердечно-сосудистой смертности в России значительно превзошли соответствующие показатели всех развитых стран, а в стране ежегодно идет убыль населения в пределах 700-800 тысяч человек в год. Ведущее место в структуре ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Число лиц, страдающих ИБС, составляет 30-40 тысяч на 1 миллион населения (Оганов Р.Г., 2003). Согласно статистике в структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится 46.8%. Распространенность ССЗ в Челябинской области составляет 152/1000 населения. В 2002 г. в Челябинской области от болезней системы кровообращения умерло около 33,5 тыс/ человек,, что составляет 52.2% в структуре общей смертности.
Одной из основных причин смерти и инвалидности от ИБС, особенно в трудоспособном возрасте, является острый инфаркт миокарда (ОИМ). Частота развития ОИМ составляет 5,0% от всех болезней системы кровообращения и 2.7% от общей- смертности населения. Несмотря на то, что заболеваемость по обращаемости ОИМ сохраняется примерно одинаковой на протяжении последних десяти лет, смертность от этого тяжелого заболевания увеличилась почти в 2 раза от 36.0 до 56.2 на 10000 населения, при этом в работоспособном возрасте почти на 30%. (Волкова Э.Г, 1998)
Как показывает международный опыт и опыт России (Доклад ВОЗ, 1992 г.), наиболее перспективным является предупреждение ОИМ. Снижение смертности от ИБС и ОИМ значительно эффективнее от мероприятий первичной профилактики и в меньшей степени от лечения.
Научно-обоснованной концепцией предупреждения ССЗ является концепция факторов риска (ФР), особо актуальная для профилактики ОИМ. Особый научно-практический интерес вызывают потенциально модифицируемые факторы, обусловленные образом жизни, в частности, поведением. До настоящего времени не решен вопрос об их влиянии на развитие первичного ОИМ.
Распространенность и влияние ФР, особенно поведенческих, имеет отличия в разных странах, так как действие указанных факторов
ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕК* I
детерминировано этническими особенностями, климатическими условиями, характером питания. На территории России также имеются различия по климато-географическими условиям, образу жизни населения, социально-культурной среде. Это объясняет необходимость изучения данной проблемы в региональном аспекте.
Чтобы определить влияние поведенческих факторов риска на развитие ОИМ, необходим доказательный подход и выбор правильной методологии. Такой методологией является исследование когорт по типу случай-контроль. По нашим данным, в России, удовлетворяющих этим требованиям исследований еще не проводилось. В связи с чем сформулирована основная цель работы.
Цель исследования
Целью данной работы явилось определение роли (вклада) некоторых поведенческих ФР (курения, потребления фруктов и овощей, низкой физической активности, потребления алкоголя, психоэмоционального стресса, депрессии) в развитии первичного ОИМ с применением методов научно-доказательной медицины.
Задачи исследования
1. Исследовать роль активного и пассивного курения в развитии первичного ОИМ.
2. Оценить вклад потребления фруктов и овощей в предупреждение первичного ОИМ.
3. Определить влияние низкой физической активности на развитие первичного ОИМ.
4. Изучить частоту потребления алкоголя в основной и контрольной группах и стратифицировать риск развития первичного ОИМ в зависимости от дозы потребления спиртных напитков.
5. Исследовать роль психоэмоционального стресса (включая продолжительность ночного сна) и депрессии на развитие первичного ОИМ.
6. Определить глобальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от сочетания поведенческих факторов риска.
Научная новизна
Впервые с применением методологии случай-контроль на территории России установлен вклад поведенческих факторов риска (курения, потребления фруктов и овощей, низкой физической активности, потребления алкоголя, психоэмоционального стресса, депрессии, количества часов ночного отдыха) в развитие первичного ОИМ. Определено что факторами, увеличивающими риск развития
заболевания, являются: курение (ОШ=1.5), злоупотребление
алкоголем (ОШ=1.4), низкая физическая активность на производстве и в свободное от работы время (ОШ=1.9), психоэмоциональный стресс (ОШ=1.7), депрессия (ОШ=2.2), недостаточный ночной отдых (ОШ=1.7). Факторами антириска, ассоциируемыми с меньшей вероятностью развития первичного ОИМ являются потребление свежих овощей (ОШ=0.5) и фруктов (ОШ=0.3), а так же умеренное потребление алкоголя (ОШ=0.6).
Впервые стратифицирован глобальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от сочетания поведенческих факторов риска.
Практическая значимость работы
Установленные в работе критерии рискометрии могут применяться в практической кардиологии, терапии для снижения вероятности развития первичного ОИМ. Полученные количественные критерии могут служить научно-обоснованной базой для программ первичной и вторичной профилактики первичного ОИМ.
Положения, выносимые на защиту
• Развитие первичного ОИМ ассоциируется с наличием поведенческих факторов риска: курением, потреблением фруктов и овощей, низкой физической активностью, потреблением алкоголя, психоэмоциональным стрессом, депрессией.
• При этом, к факторам, увеличивающим риск развития первичного ОИМ, относятся курение (в 1.6 раза), низкая физическая активность (в 1.9 раза), психоэмоциональный стресс (в 1.7 раза), депрессия (в 2.2 раза), злоупотребление алкоголем (в 1.4 раза). Наибольший вклад в развитие первичного ОИМ вносят депрессия, физическая неактивность, психоэмоциональный стресс и курение.
• К факторам антириска развития первичного ОИМ могут быть отнесены потребление свежих овощей (в 0.5 раза) и фруктов (в 0.3 раза), умеренное потребление алкоголя (в 0.6 раза), снижающих риск развития инфаркта миокарда.
• Сочетание поведенческих факторов риска составляет суммарный (глобальный) риск. При этом ассоциация двух или трех факторов прогрессивно увеличивает риск развития первичного ОИМ (курение и депрессия - в 2.4 раза; курение и стресс - в 1.6 раза, стресс и депрессия - в 2.1 раза; курение, депрессия, стресс - в 2.8 раза).
Апробация работы
По теме диссертации издано 6 работ, 2 из которых опубликованы в зарубежной печати, подготовлено 2 стендовых доклада. Основные положения диссертации сообщены на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (Челябинск 2001 г.), конференции «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск 2003 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ №3, областного кардиологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, списка литературы, включающего 95 отечественных и 113 иностранных источников. Содержит 3 таблицы, 104 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными целями и задачами работы проведено комплексное исследование с применением методологии случай контроль, что предполагает подбор каждому случаю первичного инфаркта миокарда двух контрольных, соответствующих по возрасту (± 5 лет) и полу.
За период с 2000 по 2003 год всего обследовано 606 человек в возрасте от 28 до 82 лет (средний возраст 58.3±9.53 лет), из них 450 мужчин (средний возраст 53.6+9.98 лет) и 156 женщин (средний возраст 62.9±9.08 лет). 202 пациента поступили в Челябинский центр неотложной кардиологии с диагнозом первичного ОИМ, из них 150 (74.3%) мужчин и 52 (25.7%) женщины. В 19 случаях (9.8%) диагностирован не Q инфаркт.
Контрольную группу составили 404 человека, из них 300 (74.3%) мужчин и 104 (25.7%) женщины. Лица, составившие контрольную группу, не имели клинических и инструментальных признаков ИБС. Обследованные мужчины основной и контрольной групп распределены на 4 возрастные группы, женщины - на 3 группы. Из числа расчетной выборки основной группы были исключены умершие и пациенты, у которых диагноз первичного ОИМ не подтвердился. Число умерших лиц
составило 5 человек (2.6% от расчетной выборки основной группы. У 4 человек (4.5% от расчетной выборки основной группы) впоследствии диагноз первичного ОИМ был изменен. В связи с чем из контрольной группы выбыло 18 человек. Таким образом, фактическая выборка составила 579 человек. Подробная информация о возрастном составе представлена в таблице №1.
Таблица 1
Объем исследования
(основная и контрольная группа в зависимости от возраста и пола)
возр.гр., лет мужчины женщины
ОИМ контроль ОИМ контроль
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
до 44 лет 22 15.4 44 15.4 - - - -
45-54 56 39.2 112 39.2 9 18.0 18 18.0
55-64 40 29.9 80 27.9 17 34.0 34 34.0
65 и > 25 17.5 50 17.5 24 48.0 48 48.0
всего 143 100 286 100 50 100 100 100
ср.возр., лет . 54.1 ±9.4 5 53.2±10.06 63.1 ±8.94 - 62.5±9.08
Наибольшая численность обследуемых во II - HI возрастной декаде (45-54; 55-64 года) среди мужчин и в III - IV декаде (55-64, 65 и более лет) среди женщин.
Основной объем исследования проводился в Челябинском центре неотложной кардиологии, который является научно-практическим объединением кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования и кардиологических отделений №1, №2 Муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы №3. Ежегодно в данном центре регистрируется до 45-50% (1000-1200) всех случаев инфаркта миокарда города Челябинска.
Подбор пациентов в основную группу осуществлялся из больных палаты интенсивной терапии кардиологических отделений №1, №2, госпитализированных с диагнозом первичного ОИМ.
Подбор пациентов в группу контроля проводился путем обследования лиц, находящихся в травматологическом, офтальмологическом и челюстно-лицевом отделениях стационара, а также из амбулаторных больных, обратившихся в лечебное учреждение с целью обследования.
Для всех участников обследования обязательным условием являлось информированное согласие на участие в исследовании.
2.2. Методы исследования
В работе использовался эпидемиологический метод исследования, позволяющий на основании определенных критериев выявить поведенческие факторы риска первичного ОИМ. В качестве факторов, с высокой степенью вероятности влияющих на развитие первичного ОИМ, нами рассматривались следующие: активное и пассивное курение, потребление фруктов и овощей, потребление алкоголя, низкая физическая активность (НФА), хронический психоэмоциональный стресс, склонность к депрессии, количество часов ночного отдыха.
Критерии анализируемых поведенческих факторов риска:
По характеру курения обследуемые были разделены на четыре группы: 1) активно курящие; 2) пассивно курящие; 3) лица с сочетанием активного и пассивного курения; 4) некурящие.
К группе активно курящих относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) в сутки, а также пациентов, бросивших регулярное курение менее 12 месяцев назад.
Пассивное курение - воздействие на некурящих людей находяшегося в воздухе табачного дыма. Подвергаться пассивному курению - минимум 5 последовательных минут вдыхать табачный дым окружающих. В работе учитывалось пассивное курение не реже 3-5 раз в неделю в среднем по 6-8 часов.
К некурящим относили пациентов, никогда не куривших, тех, кто бросил курить более 12 месяцев назад или курил нерегулярно, от случая к случаю, и не имел привычки ежедневного употребления табака.
Потребление овощей и фруктов - по частоте потребления овощей и фруктов в пищу все пациенты разделены на 4 группы:
1) потребляющие овощи и фрукты несколько раз в день;
2) потребляющие овощи и фрукты несколько раз в неделю;
3) потребляющие овощи и фрукты несколько раз в месяц;
4) не потребляющие овощи и фрукты.
По характеру потребляемые в пищу овощи дифференцировались на овощи в сыром виде и овощи после кулинарного приготовления.
Потребление алкоголя - по потреблению алкогольных напитков все пациенты разделены на 3 группы: 1) не потребляющие спиртные напитки; 2) потребляющие алкоголь в умеренном количестве; 3) лица, злоупотребляющие алкогольными напитками.
Первую группу составляют лица, не потребляющие алкоголь или потребляющие реже 1 раза в неделю в небольшом количестве. Вторая группа представлена пациентами, потребляющими спиртные напитки не реже 1 раза в неделю в умеренном количестве - эквивалентно до 30 грамм этилового спирта или до 75 г. крепких, 40-градусных напитков, 240 г. сухого вина, или 660 г. пива. Для женщин доза алкоголя в два раза меньше. Третья группа - потребляющие выше указанной дозы.
В ходе исследования выяснялся характер физической активности в производственных условиях (для работающих пациентов) и в свободное время. Наличие низкой физической активности на работе констатировали в том случае, если более 50% рабочего времени (5 часов и более) обследуемый находился в положении сидя. Физическая активность в свободное время считалась низкой, если она составляла менее 10 часов в неделю (Л.В. Чазова, 1984). В соответствии с данными критериями, все обследуемые были разделены на 3 группы: 1) лица с низкой физической активностью; 2) лица, ведущие активный образ жизни; также выделялась 3) группа лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом
Уровень стресса оценивался по 5 вопросам анкеты,, включающих самооценку (S. Yusuf).
Для анализа стресса все обследуемые были предварительно разделены на 2 группы 1) работающие и 2) неработающие. В первой группе стрессовые ситуации дифференцировались как производственные и бытовые. Во второй группе определялось только наличие или отсутствие стрессов.
Для квалификации депрессии использовалась субъективная методика (анкета), позволяющая оценить наличие депрессии. Набор входящих в методику вопросов подобран на основе диагностических «критериев депрессии» DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (4-th ed.)):
1.Подавленное настроение (на протяжении большей части дня).
2.Снижение интересов и способности испытывать удовольствие. 3.Значительное снижение или повышение аппетита и массы тела.
4. Нарушения сна (бессонница или сонливость).
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность.
6. Повышенная утомляемость, упадок сил.
7.Ощущение собственной бесполезности или идеи виновности.
8. Снижение способности к концентрации внимания, принятию решений.
9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки.
Для постановки диагноза «депрессия» было необходимо, чтобы любые пять критериев, из числа перечисленных, сохранялись на протяжении не менее двух недель.
По наличию депрессии все обследуемые разделены на 2 группы: 1) пациенты, склонные к депрессивным состояниям и 2) лица, у которых депрессии не бывает.
Количество часов ночного отдыха - несмотря на то, что по данным литературы норма сна сугубо индивидуальна и колеблется в широких пределах, потребность большинства людей в пассивном отдыхе составляет приблизительно 480 минут (8 часов).
В нашем исследовании по количеству часов ночного отдыха все пациенты разделены на 3 группы: 1) с продолжительностью сна менее 8 часов; 2) сон 8 часов; 3) с длительностью сна более 8 часов. Продолжительность ночного отдыха определялась в ходе опроса.
Дизайн работы
План исследования случай - контроль: производился отбор группы пациентов с изучаемым заболеванием (первичный острый инфаркт миокарда) и сходной по остальным признакам группы лиц без этого заболевания. К каждому случаю первичного инфаркта миокарда подбирались два контрольных случая, соответствующих по возрасту (± 5 лет) и полу. Затем ретроспективно определялась частота воздействия изучаемых поведенческих факторов риска в обеих группах. Полученные данные позволили рассчитать риск развития заболевания в связи с изучаемыми факторами.
Исследование распространенности поведенческих факторов риска проводилось анкетным методом. На каждого участника основной и контрольной групп заполнена индивидуальная регистрационная форма. Адаптированная к изучаемой популяции анкета содержала вопросы на выявление поведенческих факторов риска первичного ОИМ. Анкеты заполнялись в ходе опроса. Сведения вносились в компьютерную базу данных и обрабатывались на базе кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования. Критерии включения:
Основная группа включила всех больных, поступивших в стационар в течение 24 часов с момента развития первого острого инфаркта миокарда, соответствующих критериям отбора, а также давших согласие на участие в исследовании.
Диагноз ОИМ верифицирован в соответствии с рекомендациями с учетом стандартных критериев ВОЗ диагностики инфаркта миокарда на
основании клинических проявлений, электрокардиографических
признаков, данных ферментной диагностики. Электрокардиографические критерии:
- появление патологического зубца Q или
- подъем сегмента ST в любых двух или более смежных отведениях от конечностей или
- появление блокады левой ножки пучка Гиса или
- устойчивые изменения сегмента ST пpи инфаркте миокарда без зубца Q
Данные критерии предполагают подтверждение острого инфаркта миокарда (2-3 день). повышение уровня ферментов (более, чем в 2 раза) или развитие изменений на кардиограмме.
В случае не Q инфаркта миокарда производилось исследование тропонина.
Критерии исключения из основной группы:
В исследование не включались пациенты, имеющие хотя бы одно из следующих состояний:
1.Относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: -кардиогенный шок
2. Относящиеся к личностным характеристикам пациента:
несогласие больного на участие в исследовании неготовность к сотрудничеству
3. Относящиеся к сопутствующим заболеваниям:
-тяжелые хронические заболевания (болезни печени, гипер- или гипотиреоз без лечения, болезни почек или опухоль) -беременность
Контрольная группа:
Участники контрольной группы не должны были иметь клинически значимых признаков и данных электрокардиограммы, свидетельствующих о наличии ИБС. Лица данной группы подбирались в соответствии участникам основной группы по возрасту (+ 5 лет) и полу.
Критерии исключения:
В исследование не включались пациенты, имеющие хотя бы одно из следующих состояний:
1.Относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: пациенты с предшествующим диагнозом заболевания сердца, имеющие в анамнезе боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке;
наличие изменений на электрокардиограмме: патологический зубец Q, изменения сегмента ST, инверсия зубца Т, АВ блокада или блокада
ножек пучка Гиса, тахиаритмия, за исключением изолированных
эктопических предсердных ритмов или гипертрофии полостей сердца 2. Относящиеся к личностным характеристикам пациента: несогласие больного на участие в исследовании неготовность к сотрудничеству 3. Относящиеся к сопутствующим заболеваниям:
диагностированные заболевания печени, гипер- или гипотиреоз без лечения, заболевания почек или опухоль беременность
2.4. Методы статистического анализа.
Полученные в результате исследования цифровые данные были подвергнуты математической обработке в соответствии с правилами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC с использованием программы Microsoft Excel. Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средняя величина (М), стандартное отклонение (о). Достоверность различий вычислялась с помощью t - критерия Стъюдента. Уровень значимости различия (р) был принят равным менее 0.05. Для каждого фактора риска определено отношение шансов (ОШ). Отношение шансов - один из показателей эффективности вмешательства или значимости изучаемого фактора для развития заболевания. Данный показатель равен отношению шансов влияния фактора в основной группе к шансам влияния фактора в группе контроля. Если ОШ>1, частота воздействия фактора в основной группе выше, чем в группе контроля. Это указывает на повышенный риск развития изучаемого заболевания. Если ОШ<1, частота воздействия фактора в основной группе ниже, чем в группе контроля, рассматриваемый фактор является фактором антириска для развития данного заболевания. Если ОШ = 1, в этом случае действие фактора не оказывает ни положительного, ни отрицательного влияния. Отношение шансов вычислялось при помощи четырехпольных таблиц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенных исследований выявлена высокая распространенность курения, как среди пациентов с первичным ОИМ, так и среди лиц, составляющих контрольную группу. Учитывая наиболее высокую частоту курения в основной группе, определено, что данный фактор ассоциируется с более высоким риском развития первичного ОИМ. Непосредственное влияние оказывают входящие в состав табачного дыма никотин и окись углерода, способствующие развитию
атеросклероза и вызывающие стойкие функциональные
изменения сердечно-сосудистой системы При этом риск развития первичного ОИМ увеличивается в 1 6 раза у мужчин и в 21 раза у женщин Рисунок 1.
У мужчин высокая частота курения, по нашим данным, выявлена во всех возрастных группах, особенно а возрасте 45-54 лет, где процент распространенности регулярно курящих достиг в основной группе -83 9%, в группе контроля - 80 4% Во всех возрастных группах количество курящих преобладало среди пациентов с первичным ОИМ над группой контроля. Рисунок 2
распространенность курения и среди женщин. Наибольшая частота курения наблюдалась в возрасте до 54 лет, как у пациентов с первичным ОИМ, так и среди лиц группы контроля: 77.8% и 33.3.% соответственно. Причем, распространенность курения имеет более высокое значение в основной группе всех возрастов, по сравнению с группой контроля. Рисунок 3.
Одним из основных факторов риска ИБС, связанным с образом жизни является нерациональное питание. Проведенные исследования показывают, что постоянное потребление в достаточном количестве продуктов растительного происхождения уменьшает риск возникновения ряда ССЗ за счет выраженного гиполипидемического, гипотензивного, а также антитромбогенного влияния. Результаты нашей работы доказывают защитную роль потребления свежих овощей и фруктов в отношении развития первичного ОИМ, так как число лиц, их потребляющих, преобладает в группе контроля по сравнению с основной группой. Риск развития данного заболевания для мужчин в пищевой рацион которых входят свежие овощи, снижается в 0.5 раза, для женщин - в 0.3 раза; фрукты - в 0.4 раза и в 0.3 раза соответственно.
Полученные нами результаты полностью согласуются с данными других исследований, в которых доказано, что входящие в пищевой рацион свежие овощи и фрукты обладают кардиопротективным действием и, как выяснено в нашем исследовании, снижают риск развития первичного ОИМ. Рисунок 4, 5.
Проведенное исследование доказало, что зависимость между количеством потребляемого алкоголя и заболеваемостью первичным ОИМ у мужчин носит U образный характер, то есть она наиболее высока у лиц, не потребляющих алкоголь (в 1.5 раза) и злоупотребляющих алкоголем (в 1.3 раза). Напротив, у лиц, умеренно потребляющих алкоголь, вероятность развития первичного ОИМ уменьшается в 0.6 раза.
У женщин наблюдается J - образная зависимость между количеством потребляемого алкоголя и развитием первичного ОИМ. Согласно полученным результатам, потребление небольших доз алкоголя снижает риск развития первичного ОИМ среди женщин в 0.2
раза, тогда как отказ от потребления спиртных напитков увеличивает вероятность развития данного заболевания в 4.6 раза.
Данный эффект обусловлен профилактическим воздействием умеренных доз алкоголя на развитие атеросклероза. Защитное действие спиртных напитков полностью утрачивается при злоупотреблении ими. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, констатирующих защитное действие алкоголя в умеренных количествах (30 г. этанола) на развитие ССЗ и ИБС. Рисунок 6.7.
Одним из компонентов образа жизни, определяющих здоровье человека является физическая активность (ФА). Эпидемиологические
исследования ФА, особенно в отношении острых форм ИБС, с позиции научно-доказательной медицины весьма немногочисленны.
В нашем исследовании установлено, что среди пациентов с диагнозом первичного ОИМ распространенность НФА достоверно выше, чем среди лиц группы контроля, а достаточная ФА более характерна для лиц контрольной группы, чем для пациентов с первичным ОИМ. Следовательно, НФА в рабочее и в свободное от работы время является фактором риска развития первичного ОИМ и увеличивает вероятность развития данного заболевания у мужчин в 1.9 раза, у женщин в 2.5 раза. Рисунок 8, 9.
по
Несмотря на большое количество имеющихся в литературе работ влиянию стресса на ССЗ, до настоящего времени не исследовалась
распространенность стрессовых ситуаций с применением методологии случай-контроль, а также мало освещен вопрос по изучению отдельных компонентов стресса.
В нашем исследовании получены данные, свидетельствующие о том, что наличие психоэмоционального стресса ассоциируется с более высоким риском развития первичного ОИМ, так как частота стрессов, как производственных, так и бытовых, преобладает среди пациентов с первичным ОИМ. Установлено, что на мужчин большее влияние оказывают производственные, а на женщин в одинаковой мере как производственные, так и бытовые стрессы.
По данным проведенных исследований установлено, что частота хронического психоэмоционального стресса среди населения страны составляет около 70%. По результатам нашей работы частота стрессовых ситуаций достигает 89 9% среди пациентов с первичным ОИМ и 77 0% среди обследуемых группы контроля. Рисунок 10, 11.
Одним из факторов, характеризующих
психоэмоциональное состояние, является полноценный ночной отдых Большинство проведенных одномоментных и проспективных исследований подтверждают, что недостаточное количество часов ночного сна является важным прогностическим ФР развития ИБС, в том числе ОИМ В проведенной работе мы получили подобные результаты недостаточный ночной сон (< 8 часов) более распространен среди пациентов основной группы Данный показатель увеличивает вероятность возникновения первичного ОИМ мужчин в 1 6 раза, у женщин 1 9 раза Однако, полученные нами данные несколько отличаются от данных литературы, в которых указывается, что продолжительность ночного отдыха более 8 часов связана с увеличением риска ИБС По результатам нашего исследования данная продолжительность ночного отдыха не ассоциируется с повышенным риском развития первичного ОИМ Рисунок 12
Как показывают исследования последних лет, депрессия является одним из важных факторов, определяющих развитие и прогноз ССЗ Вызванная депрессией склонность к повышенной вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов дает основание предполагать повышение риска развития ИБС По полученным нами данным у пациентов с первичным ОИМ достоверно чаще встречаются депрессивные состояния, чем у лиц контрольной группы (30% и 17% соответственно), что доказывает влияние депрессии на развитие первичного ОИМ Вероятность возникновения данного заболевания при наличии депрессии, возрастает у мужчин в 2 7 раза, у женщин в 1 4 раза
По данным Г.В Погосовой распространенность депрессивных расстройств в популяции составляет от 2.5 до 10%. Полученные нами результаты о высокой распространенности депрессии согласуются с данными других популяционных исследований. Рисунок 13
Проведенное эпидемиологическое исследование по типу случай-контроль позволило выявить значимую связь между первичным ОИМ и рассмотренными в работе факторами риска. Однако связь указанных факторов развития заболевания с первичным ОИМ по своей значимости (силе) различна, о чем можно судить, определив отношение шансов. По нашим данным, рассматриваемые ФР неоднозначно действуют на мужчин и женщин.
По значимости на развитие первичного ОИМ рассмотренные факторы можно классифицировать следующим образом. Среди мужчин отмечена значительная связь риска развития первичного ОИМ с депрессией - ОШ=2.2, НФА на производстве - ОШ=1.9 и в свободное от работы время - ОШ=1.7, психоэмоциональным стрессом - ОШ=1.7. В меньшей степени на развитие первичного ОИМ оказывают влияние курение - ОШ=1.6 и злоупотребление алкоголем — ОШ=1.3.
Входящие в пищевой рацион обследуемых мужчин приготовленные овощи, по нашим данным, не увеличивают, но и не уменьшают риск развития первичного ОИМ - ОШ=1.1.
Такие ФР, как потребление фруктов - ОШ=0.4, свежих овощей -ОШ=0 5, а также потребление алкоголя в умеренном количестве -ОШ=0 6, являются факторами антириска и способствуют снижению вероятности развития первичного ОИМ. Рисунок 14.
Фактор риска отношение
курение 1,6
свежие овощи 0,5
приготовленные овощи 1,1
фрукты 0,4
умеренное употребление алкоголя 0,6 злоупотребление алкоголем 1,3 НФА на производстве 1,9
НФА в свободное время 1,7
психоэмоциональный стресс 1,7 депрессия 2,7
недостаточный ночной отдых 1,6
О 0.25 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Рис. 14 Вычисление отношения шансов воздействия факторов риска у мужчин.
В женской популяции развитие первичного ОИМ наиболее часто ассоциируется с таким ФР как НФА. Значительное влияние оказывает НФА в свободное время - ОШ=2.6 и на производстве - ОШ=2.5. Достаточно сильная связь риска развития первичного ОИМ обнаружена с курением - ОШ=2.1 и неполноценным ночным отдыхом - ОШ=1.9. На женщин менее выраженное влияние, чем на мужчин оказывает психоэмоциональный стресс - ОШ=1.7 и депрессия - ОШ=1.4.
Потребление в пищу приготовленных овощей, так же как и у мужчин не ассоциируется со снижением или увеличением риска развития первичного ОИМ - Ош=1.0.
Обследуемые женщины, в пищевой рацион которых входят свежие овощи - и фрукты - ОШ=0.3, а также умеренно употребляющие спиртные напитки - Ош=0.2, имеют более низкий риск развития первичного ОИМ. Рисунок 15.
Во многих эпидемиологических исследованиях было выявлено, что вероятность заболевания резко возрастает, если у человека имеется несколько факторов риска, т.е. их сочетание. В подобных случаях уровень каждого из имеющихся ФР может быть выражен умеренно, но их комбинация дает основание отнести данного человека к группе высокого риска и начать активные профилактические мероприятия, основываясь на суммарном или глобальном риске.
Как установлено в нашем исследовании, важную роль в развитии первичного ОИМ как у мужчин, так и у женщин играют такие поведенческие ФР, как: депрессия, курение и психоэмоциональный стресс. При рассмотрении взаимного влияния этих факторов наблюдается прогрессивное повышение глобального риска развития первичного ОИМ.
Среди мужчин суммарный риск увеличивается: при сочетании курения и депрессии в 2.8 раза, депрессии и стресса в 2.9 раза, курения и стресса в 1.5 раза. Одновременное присутствие всех трех факторов увеличивает общий риск в 3 раза. Рисунок 12.
Рис. 12 Общий риск развития первичного ОИМ среди мужчин при одновременном присутствии нескольких поведенческих ФР: курения, депрессии, психоэмоционального стресса.
Среди женщин глобальный риск повышается: при сочетании курения и депрессии в 2.2 раза, депрессии и стресса в 2 раза, курения и стресса в 2.45 раза. Одновременное присутствие трех факторов увеличивает общий риск в 2.6 раза. Рисунок 13.
Рис. 13 Общий риск развития первичного ОИМ среди женщин при одновременном присутствии нескольких поведенческих ФР: курения, депрессии, психоэмоционального стресса.
ВЫВОДЫ.
1. Курение (активное и пассивное) достоверно увеличивает риск развития первичного ОИМ, при этом наибольший риск наблюдается среди курящих женщин ОШ=2.1, среди мужчин ОШ=1.6. Более высокая вероятность развития первичного ОИМ выявлена у курящих мужчин в возрасте 45-54 лет, у курящих женщин в возрасте до 54 лет.
2. Низкая физическая активность на производстве и в свободное время положительно коррелирует с риском развития первичного ОИМ как у мужчин (работа ОШ=1.9; свободное время ОШ=1.7), так и у женщин (работа ОШ=2.5; свободное время ОШ=2.6)
3. Неблагоприятный психоэмоциональный статус: стресс (мужчины и женщины ОШ=1.7) и недостаточный ночной отдых (мужчины ОШ=1.6, женщины ОШ=1.9) вызывают значительное увеличение количества случаев первичного ОИМ, причем, на мужчин большее влияние оказывают производственные стрессы, на женщин - в одинаковой степени производственные и бытовые.
4. Депрессия является фактором, увеличивающим риск развития первичного ОИМ (мужчины ОШ=2.7, женщины ОШ=1.4).
5. Потребление свежих овощей и фруктов у женщин (ОШ=0.3), у мужчин (ОШ=0.5; ОШ=0.4) является фактором антириска и уменьшает вероятность развития первичного оИм.
6. Потребление алкогольных напитков в умеренном количестве (30г. этанола в день) ассоциируется с более низким у мужчин (ОШ=0.6), у женщин (ОШ=0.2); а злоупотребление алкоголем с более высоким у мужчин (ОШ=1.3) риском развития первичного ОИМ
7. Сочетание поведенческих факторов риска прогрессивно повышает глобальный риск развития первичного ОИМ: сочетание курения и психоэмоционального стресса увеличивает вероятность развития первичного ОИМ: у мужчин в 1.5 раза, у женщин в 2.3 раза; совместное действие курения и депрессии ассоциируется с возрастанием риска развития первичного ОИМ у мужчин в 2.8 раза, у женщин в 2.2 раза; взаимное влияние психоэмоционального стресса и депрессии положительно коррелирует с увеличением риска развития первичного ОИМ у мужчин в 2.9 раза, у женщин в 2 раза. Комбинация трех поведенческих факторов риска (курения, психоэмоционального стресса и депрессии) приводит к повышению вероятности развития первичного ОИМ у мужчин в 3 раза, у женщин в 2.6 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определенные в исследовании факторы риска развития первичного ОИМ необходимо учитывать при проведении индивидуальной работы, а также при построении региональных программ профилактики.
2. Полученные данные могут служить научно-доказательной основой к построению конкретной профилактической программы для предупреждения первичного ОИМ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Влияние курения, стрессовых ситуаций и депрессии на развитие первичного острого инфаркта миокарда. Материалы третьей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». Челябинск, 2004:75-76. (Соавт: Левашов СЮ)
2. Методология международного Inter-Heart исследования. Материалы конференции кардиологов Урала. 2001:64-65. (Соавт.: Волкова Э.Г, Карасикова Т.Б., Карауловская Н.Н., Евченко Ю.И.)
3. Роль пассивного курения и стрессовых ситуаций в развитии первичного острого инфаркта миокарда. Актуальные проблемы медицинской • науки, технологий и профессионального образования. Челябинск, 2002;4:25-26. (Соавт: Волкова Э.Г, Евченко Ю.И.)
4. Сравнительное изучение избыточной массы тела и употребления алкоголя у пациентов с первичным острым инфарктом миокарда и лицами без ишемической болезни сердца. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Челябинск, 2002;4:25-26. (Соавт: Евченко Ю.И., Левашов СЮ.)
5. Evaluation of behaviour and biological risk factors in prevalence of cardiovascular diseases in Chelyabinsk sity. Abstracts. - Sydney, Australia 2002. - P.5. (Соавт.: Volkova E.G., Obodzinskaya ТА, Levashov S.U., Karasikova T.B., Karaulovskaya N.N)
6. 10 year monitoring of mortality from cardiovascular diseases of able -bodied men in Chelyabinsk region. Abstracts. - Phuket, Thailand 2001. - P.16. (Соавт.: Volkova E.G., Levashov S.U., Karasikova T.B., Vasilenko N.A., Malkiman G.S.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИБС - ишемическая болезнь сердца НФА - низкая физическая активность ОИМ - острый инфаркт миокарда ОШ - отношение шансов ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания ФР - фактор риска
ФИЛАТОВА ОКСАНА МИХАЙЛОВНА
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ПЕРВИЧНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (исследование случай-контроль)
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
; з 8 4*
Оглавление диссертации Филатова, Оксана Михайловна :: 2004 :: Челябинск
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Концепция факторов риска как основа научно-доказательного предупреждения ССЗ и их осложнений.
1.2. Поведенческие факторы риска и риск развития ИБС, ОИМ.
1.2.1. Курение и ИБС.
1.2.2. Потребление фруктов и овощей и риск развития ИБС и ИМ.
1.2.3. Роль алкоголя в предупреждении ИБС и развитии сердечно-сосудистых осложнений.!
1.2.4.Физическая неактивность, ее вклад в развитие ИБС и ИМ.
1.2.5.Хронический психоэмоциональный стресс, депрессия и ИБС.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Филатова, Оксана Михайловна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время являются основной причиной преждевременной инвалидности и смертности среди населения экономически развитых стран. Каждый год они уносят около 15.2 млн. жизней. За период с 1965 по 1997 гг. в России стандартизованный по возрасту показатель смертности от ССЗ удвоился с 1007 до 2021 (на 100 тыс. человек в возрасте 45-71 года) (Р. Оганов, Г. Масленникова, 1999). В 2001 году смертность от болезней системы кровообращения составила 55.5% в структуре общей смертности. В настоящее время речь идет о сверхсмертности, поскольку показатели общей и сердечно-сосудистой смертности в России значительно превзошли соответствующие показатели всех развитых стран, а в стране ежегодно идет убыль населения в пределах 700-800 тысяч человек в год [1]. Ведущее место в структуре ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Число лиц, страдающих ИБС, составляет 30-40 тысяч на 1 миллион населения (Оганов Р.Г., 2003). Согласно статистике в структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится 46.8%. Распространенность ССЗ в Челябинской области составляет 152/1000 населения [74]. В 2002 г. в Челябинской области от болезней системы кровообращения умерло почти 33500 тыс. человек [92], что составляет 52.2% в структуре общей смертности [69].
Одной из основных причин смерти и инвалидности от ИБС, особенно в трудоспособном возрасте, является острый инфаркт миокарда (ОИМ). Частота развития ОИМ составляет 5.0% от всех болезней системы кровообращения и 2.7% от общей смертности населения [205]. Несмотря на то, что заболеваемость по обращаемости ОИМ сохраняется примерно одинаковой на протяжении последних десяти лет, смертность от этого тяжелого заболевания увеличилась практически в 2 раза от 36.0 до 56.2 на
Ютыс. населения, при этом в работоспособном возрасте почти на 30%. (Волкова Э.Г., 1998)
Как показывает международный опыт [136, 137] и опыт России. (Доклад ВОЗ, 1992 г.), наиболее перспективным является предупреждение ОШ4. Снижение смертности от ИБС и ОИМ значительно эффективнее от мероприятий первичной профилактики и в меньшей степени от лечения [16, 107].
Научно-обоснованной концепцией предупреждения ССЗ является концепция факторов риска [57, 148, 194], особо актуальная для профилактики ОИМ. Под фактором риска понимают особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу [25]. Особый научно-практический интерес вызывают потенциально модифицируемые факторы, обусловленные образом жизни, в частности поведением [85]. До настоящего времени не решен вопрос об их влиянии на развитие первичного ОИМ.
Распространенность и влияние ФР, особенно поведенческих, имеет отличия в разных странах, так как действие указанных факторов детерминировано этническими особенностями, климатическими условиями, характером питания. Так для Европейского региона разработана отдельная стратификация риска развития ССЗ и осложнений. На территории России также имеются различия по климато-географическими условиям, образу жизни населения, социально-культурной среде [14, 37, 47]. Это объясняет необходимость изучения данной проблемы в региональном аспекте.
Чтобы определить влияние поведенческих факторов риска на развитие ОИМ, необходим доказательный подход и выбор правильной методологии. Такой методологией является исследование когорт по типу случай-контроль. По нашим данным, в России, удовлетворяющих этим требованиям исследований еще не проводилось. В связи с чем сформулирована основная цель работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью данной работы явилось определение роли (вклада) некоторых поведенческих ФР (курения, потребления фруктов и овощей, низкой физической активности, потребления алкоголя, психоэмоционального стресса, депрессии) в развитии первичного ОИМ с применением методов научно-доказательной медицины.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Исследовать роль активного и пассивного курения в развитии первичного ОИМ.
2. Оценить вклад потребления фруктов и овощей в предупреждение первичного ОИМ.
3. Определить влияние низкой физической активности на развитие первичного ОИМ.
4. Изучить частоту потребления алкоголя в основной и контрольной группах и стратифицировать риск развития первичного ОИМ в зависимости от дозы потребления спиртных напитков.
5. Исследовать роль психоэмоционального стресса (включая продолжительность ночного сна) и депрессии на развитие первичного ОИМ.
6. Определить глобальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от сочетания поведенческих факторов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые с применением методологии случай-контроль на территории России установлен вклад поведенческих факторов риска (курения, потребления фруктов и овощей, низкой физической активности, потребления алкоголя, психоэмоционального стресса, депрессии, продолжительности ночного отдыха) в развитие первичного ОИМ. Определено, что факторами, увеличивающими риск развития заболевания, являются: курение (ОШ=1.51), злоупотребление алкоголем (ОШ=1.90), низкая физическая активность на производстве (ОШ-1.94) и в свободное от работы время (ОШ=1.87), психоэмоциональный стресс (ОШ=1.68), депрессия (ОШ=2.16), недостаточный ночной отдых (0111=1.67). Факторами антириска, ассоциируемыми с меньшей вероятностью развития первичного ОИМ являются потребление свежих овощей (0111=0.46) и фруктов (01И=0.34), а также умеренное потребление алкоголя (0ш=0.60).
Впервые стратифицирован глобальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от сочетания поведенческих факторов риска.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Установленные в работе критерии рискометрии могут применяться в практической кардиологии, терапии для снижения вероятности развития первичного ОИМ. Полученные количественные критерии могут служить научно-обоснованной базой для построения программ первичной и вторичной профилактики первичного ОИМ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
• Развитие первичного ОИМ ассоциируется с наличием поведенческих факторов риска: курением, потреблением фруктов и овощей, низкой физической активностью, потреблением алкоголя, психоэмоциональным стрессом, депрессией.
• При этом к факторам, увеличивающим риск развития первичного ОИМ, относятся курение (в 1.6 раза), низкая физическая активность (в 1.9 раза), психоэмоциональный стресс (в 1.7 раза), депрессия (в 2.2 раза), злоупотребление алкоголем (в 1.9 раза). Наибольший вклад в развитие первичного ОИМ вносят депрессия, физическая неактивность, психоэмоциональный стресс и курение.
• К факторам антириска развития первичного ОИМ могут быть отнесены потребление свежих овощей (в 0.5 раза) и фруктов (в 0.3 раза), умеренное потребление алкоголя (в 0.6 раза), снижающих риск развития инфаркта миокарда. • Сочетание поведенческих факторов риска составляет суммарный (глобальный) риск. При этом ассоциация двух или трех факторов прогрессивно увеличивает риск развития первичного ОИМ (курение и депрессия - в 2.5 раза; курение и стресс - в 2.6 раза, стресс и депрессия - в 2.0 раза; курение, депрессия, стресс - в 3.0 раза).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
По теме диссертации издано 6 работ, две из которых опубликованы в зарубежной печати. Основные положения диссертации сообщены на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (Челябинск 2001 г.), конференции «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск 2003 г.). Подготовлено два стендовых доклада. s
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ №3, областного кардиологического диспансера, школы общественного здоровья, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, списка литературы. Содержит 4 таблицы, 104 рисунка.
Заключение диссертационного исследования на тему "Стратификация риска поведенческих факторов в развитии первичного острого инфаркта миокарда (исследование случай-контроль)"
ВЫВОДЫ.
1. Курение (активное и пассивное) достоверно увеличивает риск развития первичного ОИМ, при этом наибольший риск наблюдается среди курящих женщин ОШ=2.09, среди мужчин ОШ=1.56. Более высокая вероятность развития первичного ОИМ выявлена у курящих мужчин в возрасте 45-54 лет, у курящих женщин в возрасте до 54 лет.
2. Низкая физическая активность на производстве и в свободное время положительно коррелирует с риском развития первичного ОИМ как у мужчин (работа ОШ=1.85); свободное время ОШ=1.68), так и у женщин (работа ОШ=2.52; свободное время ОШ=2.58).
3. Неблагоприятный психоэмоциональный статус: стресс (мужчины ОШ=1.68, женщины ОШ=1.67) и недостаточный ночной отдых (мужчины ОШ=1.59, женщины ОШ=1.91) вызывают значительное увеличение количества случаев первичного ОИМ, причем на мужчин большее влияние оказывают производственные стрессы, на женщин в одинаковой степени производственные и бытовые.
4. Депрессия является фактором, увеличивающим риск развития первичного ОИМ (мужчины ОШ=2.66, женщины ОШ=1.36).
5. Потребление свежих овощей и фруктов у женщин (0ш=0.32; 0111=0.26), у мужчин (ОШ=0.54; ОШ=0.37) является фактором антириска и уменьшает вероятность развития первичного ОИМ.
6. Потребление алкогольных напитков в умеренном количестве (30г. этанола в день) ассоциируется с более низким у мужчин (ОШ=0.59), у женщин (0111=0.22); а злоупотребление алкоголем с более высоким у мужчин (0111=1.90) риском развития первичного ОИМ
7. Сочетание поведенческих факторов риска прогрессивно повышает глобальный риск развития первичного ОИМ: сочетание курения и психоэмоционального стресса увеличивает вероятность развития первичного ОИМ: у мужчин в 1.54 раза, у женщин в 2.35 раза; совместное действие курения и депрессии ассоциируется с возрастанием риска развития первичного ОИМ у мужчин в 2.76 раза, у женщин в 2.16 раза; взаимное влияние психоэмоционального стресса и депрессии положительно коррелирует с увеличением риска развития первичного ОИМ у мужчин в 2.98 раза, у женщин в 1.97 раза. Комбинация трех поведенческих факторов риска (курения, психоэмоционального стресса и депрессии) приводит к повышению вероятности развития первичного ОИМ у мужчин в 3.02 раза, у женщин в 2.55 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При построении региональных программ профилактики предлагается проводить исследование распространенности факторов риска.
2. Полученные данные могут служить научно-доказательной основой к построению конкретной профилактической программы для предупреждения первичного ОИМ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Филатова, Оксана Михайловна
1. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний интерполяция на Россию. /Д.М. Аронов// Сердце. — 2 002. -том 1, №3(3). - С. 109-112.
2. Базазьян Г.Г. Диетический фактор, атеросклероз и система свертывания крови. /Г.Г. Базазьян/ М., 1982. С. 271.
3. Березин И.П. Школа здоровья. /И.П. Березин, Ю.В. Дергачев/ М., 1989. -С. 42-43.
4. Борьба с эпидемией курения (Техн. Докл. ВОЗ, №636). М., 1980.
5. Вардугина Н.Г. Ишемическая болезнь сердца у женщин и факторы риска. Материалы третьей Всероссийской научно-практической конференции /Н.Г. Вардугина, Э.Г. Волкова// Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф. Челябинск. - 2004. - С.11-12.
6. Вишневский А. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. /А. Вишневский, В. Школьников// Научные доклады; Вып. 19. Московский Центр Карнеги. М., 1997.
7. Влияние диеты с ПНЖК W-3 на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных ИБС, гиперлипопротеидемией и гипертонической болезнью. /А.В.Погожева, Е.А. Мартынова, М.А. Самсонов и др.// Вопросы питания. 1994. - №4. -С.40-42.
8. ВОЗ. Рациональное питание и предупреждение хронических заболеваний.// Сер. техн. Докл. №797. Женева, 1993. - С. 208.
9. Врублевский А.Г. Соматические последствия потребления психоактивных веществ. /А.Г. Врублевский, И.П. Анохина, В.П. Нужный// Токсикол. Вестник. 1995. - №4. - С. 2-5.
10. Гаппаров М.М. О роли углеводов в питании детей. /М.М. Гаппаров, Г.В. Никольская// Вопросы питания. 1991. - №2. - С. 15-22.
11. Н.Гафаров В.В. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири /В.В. Гафаров/ Новосибирск, 1992.
12. Герасименко Н.Ф. Формирование политики в отношении табака и общественное здоровье в России. /Н.Ф. Герасименко, А.К. Демин/ М., 2002. С. 9-24.
13. Глазунов И.С. Опыт проведения программы многофакторной профилактики ишемичеекой болезни сердца./И.С. Глазунов, JI.B. Чазова// Кардиология. 1980. - №7. - С. 31-35.
14. Глезер М.Г. Применение комбинированной терапии лацидипином с бета адреноблокаторами у больных с артериальной гипертонией. /М.Г. Глезер, А.Ж. Абильдинова// Кардиология. 2002. - №9. - С. 43-48.
15. Гоштаутас А.А. Изучение особенностей личности в профилактических исследованиях ишемичеекой болезни сердца. Превичная психологическая профилактика и реабилитация больных ИБС. /А.А. Гоштаутас/ Вильнюс 1982.-С. 25-36.
16. Грацианский Н.А. Гормональная заместительная терапия эстрогенами как метод профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний сосудов у женщин в менопаузе. /Н.А. Грацианский// Кардиология. 1996. - №6. -С. 4-19.
17. Губачев Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений /Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский// Л., 1983. С. 216.
18. Гундаров И.А. Недостаточная масса тела как фактор риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. /И. А.Гун даров, С.В. Матвеева// Тер. арх. -2000. -№1.-С. 72-74.
19. Два типа ассоциаций ИБС с индексом массы тела. /И.А Гундаров, С.В. Матвеева, А.Н.Сухомлинов и др.// Материалы 1-й всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» М., 2000. — С. 26-27.
20. Демин А.К. Некоторые вопросы реализации профилактической программы «Проект Северная Карелия» и Финляндия. /А.К. Демин// Здравоохр. Рос. Федерации. 1991. - №4. - С. 27-31.
21. Динамика распространенности ишемической болезни сердца и основных факторов риска у населения Таллина 30-54 лет с 1984 по 1994 г. /Е.А. Абина, О.И. Волож, Э.С. Солодкая. и др.// Кардиология. 1997. - №6. - С. 13-18.
22. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Борьба с артериальной гипертонией 1997.
23. Ефимова Л.П. Распространенность факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в популяции Сургута. /Л.П." Ефимова// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. №6. С. 41-42.
24. Женщины и табак. Гл. 2. Потребление табака женщинами: формы и тенденции. ВОЗ.-Женева, 1994.
25. Закономерности формирования динамики и территориальных различий эпидемиологической ситуации в отношении ишемической болезни сердца. /Г.С. Жуковский, Т.Д. Варламова, В.В. Константинов и др.// Кардиология. -1996.-№3.-С. 8-18.
26. Ишемическая болезнь сердца, факторы риска среди мужского населения в связи с уровнем образования. /В.В. Константинов, Г.С. Жуковский, Т.Н. Тимофеева и др.// Кардиология. 1996. - №1. — С. 37-41.
27. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. /В .П. Казначеев/ Новосибирск: Наука, 1980.
28. Калинина A.M. Прогностическая значимость поведенческих привычек (курения, употребления алкоголя, двигательной активности) в популяции мужчин 40-59 лет Москвы. /A.M. Калинина, Л.В. Чазова// Тер. арх. 1991.- №1. С. 20-24.
29. Кальциевый ответ лимфоцитов на стандартные тест-вещества у больных ишемичеекой болезнью сердца с недостаточностью кровообращения. /Е.И. Асташкин, М.Г. Глезер, А.Б. Ходорова, и др.// Кардиология. 2001. - №12.- С. 67-69.
30. К здоровой России (материалы ГНИЦ профилактической медицины Минздравмедпрома РФ) М., 1994.
31. К здоровой России. Политика и стратегия профилактики сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. Руководство по разработке. М: ГНИЦ профилактической медицины 1997. С. 94.
32. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет — основные неинфекционные заболевания. М., 1994.
33. Киселева Н.В. Медицинские и социально-экономические аспекты табакокурения и борьба с ними. /Н.В. Киселева, А.В. Прохоров// Тер. арх.- 1987. -№9. С. 145-151.
34. Климов А.Н. Эпидемиология и факторы риска ишемичеекой болезни сердца. /А.Н. Климов// Л: Медицина 1989. С. 174.
35. Комаров Ю.М. Все ли вы знаете о курении? /Ю.М. Комаров, О.С. Радбиль/Киев, 1989.
36. Коор С.Е. Всемир. форум здравоохр /С.Е. Коор/- 1987. Т. 7, №3. — С. 1520.
37. Копина О.С. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сеодечно-сосудистых заболеваний /О.С. Копина, С.Ф. Суслова, Е.Р. Заикин// Кардиология. 1996. - №3. - С. 53-56.
38. Копина О.С. Психологические проблемы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. /О.С. Копина/ М., 1987. - №2. — С. 73.
39. Короленко Ц.П. Психология человека в экстремальных условиях. /Ц.П. Короленко//Л., 1987.
40. Кошкина Е.А. Оценка алкогольной ситуации в России. /Е.А. Кошкина, И.Д. Паронян, Н.И. Павловская// Русск. мед. журн. 1996. №7. С. 421-424.
41. Краткий отчет по результатам работы семинара по политике в области общественного здравоохранения (3-4 декабря 2002 г.). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. - №6. С. 3-10.
42. Курение и его влияние на здоровье (Техн. Докл. ВОЗ, №568). М., 1976.
43. Курение табака и некоторые мероприятия по борьбе с ними./Л.В .Чазова, И.Н. Прохорова, А.В. Прохоров и др.// Тер. арх. 1989. - №1. - С. 40-43.
44. Лисицын Ю.П. Теории медицины на стыке веков XX и XXI. /Ю.П. Лисицын/ М., 1998.
45. Лопатина В. Ф. Профилактическая медицина (Материалы научн. конф.) /В.Ф. Лопатина/ Л., 1990. С. 31-32.
46. Лукьяненок П.И. Здравоохр. Рос. Федерации /П.И. Лукьяненок/ 1995. -№2. С. 27-30.
47. Мазур Н.А. Инфаркт миокарда (заболеваемость, течение и исход среди общей популяции, вопросы научной организации помощи больниц): /Н.А.Мазур/ Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1975. С.32.
48. Медкова И.Л. Все о вегетарианстве. /И.Л. Медкова, Т.Н. Павлова, Б.В. Брамбург/ М., 1992. С. 21-31.
49. Место инфаркта миокарда и инсульта в фатальной патологии у больных с хронической алкогольной интоксикацией /П.П.Огурцов, А.А. Шелепин, А.Б. Покровский, Т.М. Демидова// Med Market. 1996. - №23. - С. 62-64.
50. Никотин — фармакологические аспекты // ТОП Медицина - 1994. - Т.З, №6.-С. 15.
51. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология. /Р.Г. Оганов, A.M. Калинина, Ю.М. Поздняков/ М., 2003. - С. 53-54.
52. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология в СССР. /Р.Г. Оганов// Тер. арх.- 1985.-№11.-С. 3-6.
53. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. /Р.Г. Оганов// Кардиология. 1999. - №2. - С. 4-10.
54. Погосова Г.А. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. /Г.А. Погосова// Кардиология. — 2002. - №4. - С. 86-90.
55. Позиция СИНДИ в решении задач профилактики неинфекционных заболеваний. Копенгаген 1993. С. 101.
56. Показатели психосоциального стресса при стенокардии и артериальной гипертонии. Всесоюзный симпозиум «Многофакторная профилактика ИБС». /О.С. Копина, А.Е. Корольков, А.Г. Церковный, Л.А.Гринькова// Материалы. Томск, 1989. С. 76.
57. Потемкина Р.А. Изучение вопросов физической активности в России. /Р. А. Потемкина, И.С. Глазунов, И.С. Петрухин// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - №6. — С. 26-29.
58. Профилактика ишемической болезни сердца. /Л.В. Чазова, И.С. Глазунов, ' С.П. Олейников, A.M. Шишова//Метод, указания. М., 1983.
59. Рахимов К.Р Углеводы и механихмы их усвоения. /К.Р. Рахимов, А.И. Демидов/ Ташкент: ФАН, 1986. С. 132.
60. Робертсон Э. Пищевые продукты, питание и здоровье в Российской федерации. /Э. Робертсон// Вопросы питания. 2000.- №3. - С. 38-42.
61. Руководство по профилактической медицине. -М., 1993.-С. 121-123.
62. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. /А.Б. Смулевич/ М., 2000.-С. 160.
63. Соколов Е.Н. Эмоции и атеросклероз. /Е.Н. Соколов/ М., 1987.
64. Судаков К.В. Эмоциональный стресс и артериальная гипертензия. /К.В. Судаков/ М: ВНИМИ 1976.
65. Ткаченко Г.Б. Серия докладов по политике в области охраны здоровья населения «Здоровье для всех- Все для здоровья в России». /Г.Б. Ткаченко/ Под ред. А.К. Демина. М., 1996. С. 28-155.
66. Угрюмов А.И. Межорганные взаимоотношения при алкогольной интоксикации. /А.П. Угрюмов/ Дис. . д-ра мед. наук. М., 1992.
67. Уильяме К. Связь между здоровьем и потреблением белка, углеводов и жира. /К. Уильяме, Т. Сэндерс// Вопросы питания. 2000. - №3. - С. 5457.
68. Факторы риска ишемической болезни сердца и атеросклероз среди мужчин коренной и некоренной национальности в городах некоторых регионов. /В.В. Константинов, Г.С. Жуковский, B.C. Жданов и др. // Кардиология. 1997. - №6. - С. 19-23.
69. Ценципер М.Б. Артериальная гипертония у северян трудоспособного возраста. /М.Б. Ценципер/ Автореф. дис. . канд. мед наук. Архангельск, 2000. 4
70. Чазов Е.И. Охрана здоровья населения и ее роль в социально-экономическом прогрессе общества. /Е.И. Чазов, Г.И. Царегородцев// Тер. арх. 1983. - №12. - С. 3-7.
71. Чазов Е.И. Эпидемиология ишемической болезни сердца. /Е.И. Чазов, A.M. Вихерт, В .И. Метелица// Кардиология. 1972. - №8. - С. 134-137.
72. Шестов Д.Б. Ишемическая болезнь сердца среди мужского населения и основные факторы риска. /Д.Б. Шестов/ Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Каунас, 1985.-С. 49.
73. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. /Ю.М. Губачев, Б.З. Иовлев, Б.Д. Карвасарский и др.// Л: Медицина 1976.
74. Эпидемиология неинфекционных заболеваний /А.М.Вихерт, B.C. Жданов, А.В. Чаклин и др./ Под ред. А М. Вихерта, А.В. Чаклина. М.: Медицина. 1990.
75. Эпидемиология поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний во взрослой популяции. /Г.Ю. Евстифеева, С.Е. Лебедькова, Н.И. Чехонадская и др.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. №1. — С. 13-17.
76. Anda R. Autopsy-proved coronary atherosclerosis in marathon runner. /R. Anda// Epidemiology. 1993. - №4. - P. 285-94.
77. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. /L.J. Appel, T.J. Moore, E. Obarzanek et al.// N Engl J Med. 1997. - Vol. 136. - P.1117-1124.
78. Alcohol consumption: protection against coronary heart disease and risk to health. /G.J. Miller, G.L. Beckles, G.H. Maude et al.// Int J Epidemiol 1990. -Vol. 19.-P. 923-930.
79. Annual Conference on Cardiovascular disease /J. Rohr, S. Kittner, B. Feeser et al.// Epidemiology and Prevention, 35-th: Abstracts. Texas, 1995. - Vol. 91, N3.-P. 5.
80. Appels A. Exhaustion as precursor of cardiac death. /А. Appels, F. Otten// Br J Clin Psychol 1992. - Vol. 31. - P. 351-356.
81. Are affective disorders associated with alterations of heart rate variability? /Т. Rechlin, M. Weis, A. Aspitzer, H. Kaschka// Affect Disord 1994. - Vol. 32.-P. 271-275.
82. Association of Moderate Alcohol consumption and plasma concentration of Endogenous Tissue Type Plasminogen Actovator /P.M. Ridker, D.E. Vaughan, M.G. Stampfer et al.// JAMA - 1994. - Vol. 272. - P. 929-933.
83. A vegetable/fruit concentrate with high antioxidant capacity has no effect on biomarkers of antioxidant status in male smokers /R. van den Berg, T. van Vliet, WMR Broekmans et al.//J Nutr. 2001. - Vol. 131. P. 1714-1722.
84. Barefood J.C. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. /J.C. Barefood, M. Schroll// Circulation 1996. - Vol. 93. - P. 1976-1980.
85. Beta carotene therapy for chronic stable angina /J.M. Gaziano, J.A.E. Manson, P.W. Ridker et al.// Circulation. 1990. - Vol. 82. - Suppl 111:201.
86. Brown M.L. Present Knowledge in Nutrition. /M.L. Brown// ILSI. Washington, DC 1990. P. 64-65.
87. Cange in risk factors for coronary heart disease 10 years of a community intervention programmer (North Karelia Project) P. Puska, J. Salonen, A. Nissanen et al.//Br Med J 1983. - Vol. 287. - C. 1840-1844.
88. Chronic work stress is associated with atherogenic lipids and elevated fibrinogen in middle-aged men /J. Siegrist, R. Peter, P. Cremer, D. Seidel// J Intern Med 1997. - Vol. 242. - P. 149-156.
89. Criqui M.H. The reduction of coronary disease with light to moderate alcohol consumption effect or artifact? /М.Н. Criqui// Br J Addict 1990. -Vol. 85.-P. 854-858.
90. Cytomegalovirus/herpesvirus and carotid atherosclerosis: the ARIC study /P.D. Sorlie, E. Adam, S.L .Melnisk et al// J. Med Virol 1994. - Vol. 42. - P. 33-37.
91. Davis M. Are job characteristics related to fibrinogen levels in middle-aged women? /М. Davis, H. Matthews, E. Meilahn// Heals Psychol 1995. - Vol. 14. -P. 310-318.
92. Davis R.M. Changes in risk factors. The epidemiology of cigarette smoking and its impact on chronic obstructive pulmonary disease /R.M. Davis, Т.Е. Tovotny// Am Rev Resp Dis. 1989. P. 735-740.
93. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic lesions of coronary arteries /С.С. Kuo, A. Shor, L.A. Campbell et al.// J Infect Dis 1993 -Vol. 167.-P. 841-849.
94. Depressed affect, hopelessness, and risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults. /R. Anda, D. Williamson, D. Jones et al.// Epidemiology — 1993. -Vol. 4. P. 285-294.
95. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease: a review of possible mechanisms. /P.M. Carney, K.E. Freedland, M.W. Rich, A.S. Jaffe// Ann Behav Med. 1995. - Vol. 17. - P. 142-149.
96. Depression is a Risk Factor for Coronary Artery Disease in Men. The Precursors Study /D.E. Ford, L.A. Nead, P.P. Chang et al.// Arch Intern Med. -1998. Vol. 1586. - P. 1422-1426.
97. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction: prospective data from the Baltimore ECA follow up /L.A. Pratt, L.E .Ford, R.M. Crum et al// Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 3123-3129.
98. Depressive Symptoms and Risk of Coronary Heart Disease and mortality in Elderly Americans. /А.А. Ariyo, M. Haan, C.M. Tangen et al.// Circulation. — 2000. Vol. 102.-P. 1773.
99. Dietary folate from vegetables and citrus fruits decreases plasma homocysteine concentrations in humans in a dietary controlled trial. /1.А. Brouwer, M. van Dusseldorp, C.E. West et al.// J Nutr. 1999. - Vol. 29. - P. 1135-1139.
100. Does a stressful psychological work environment mediate the effects of shift work of cardiovascular risk factors /R. Peter, L. Alfredsson, A. Knutsson, J. Siegrist// Scand J Work Environ Heals. 1999. - Vol. 25. - P. 376-381.
101. Does cardiovascular reactivity to mental stress have prognostic value in postinfartion patients? a pilot study S. Manuck, G. Olsson, P. Hjemdahl, N. Rehnqvis // Psychosom Med. 1992. - Vol. 54. - P. 102-108.
102. Effects of alcohol consumption on systemic markers of inflammation /А. Imhof, M. Froehlich, H. Brenner et al.// Lancet. 1998 - Vol. 357. - P. 763767.
103. Effect of mental and physical stress on platelet function in patients with stable angina pectoris and healthy controls /N.H. Wallen, C. Held, N. Rehnqvist, P. Hjemdahl// Eur Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 807-815.
104. Effect of mental stress on myocardial blood flow and vasomotion in patients with coronary artery disease /Н. Schoder, D.H. Silverman, R. Campisi et al.// J Nucl Med. -2000. Vol. 42.-P. 11-16.
105. Effect of a very-high fiber vegetable, fruit, and nut dish on serum lipids, and colonic function /DJA Jenkins, CWC Kendall, DG Popovich et al.// Metabolism. -2001. Vol. 50(4). - P. 494-503.
106. Effects of acute psychological stress on serum lipid levels, hemoconcentration, blood viscosity /М. Muldoon, T. Herbert, S. Patterson et al.// Arch Intern Med. 1995. - 16:Suppl. - 155:6:615-620.
107. Effects on blood lipids of a blood pressure-lowering diet: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. /Е. Obarzanek, F.M Sacks, W.M. Vollmer et al.// Am J Clin Nutr. 2001. Vol. 74. - P. 80-89.
108. Epstein S.E. Infection and atherosclerosis: emerging mechanistic paradigms /S.E. Epstein, Y.F. Zhou, J. Zhu// Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 20-28.
109. Erust E. Therapeutic interventions to lower plasma fibrinogen concentration /Е. Erust, K. Resch// Eur Heals J. 1995. - 16:Suppl A:47-52.
110. Exercise in leisure-time: coronary attack and death rates /J.N. Morris, D.G. Clayton, M.G. Everitt et al.// Br Heart J. 1990. - Vol. 63. - P. 325-334.
111. Friedman G.D. Is alcohol good for your Health? /G.D. Friedman, A.L. Klatsky// New Engl J Med. 1993. - Vol. 329. - P. 1882-1883.
112. Friedman L.A. Coronary Heart Disease mortality and alcohol consumption in Framingham /L.A. Friedman, A.W. Kimball// Am J Epidemiol. 1986. -Vol. 124.-P. 481-489.
113. Frimerman A. Changes in hemostatic function at times of cyclic variations in occupational stress /А. Frimerman, H. Miller, S. Laniado// Am J Cardiol. -1997.-Vol. 79.-P. 72-75.
114. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease: The Women's Healthy Study /S. Liu, J.E. Manson, M.I. Lee et al.// Am J Clin Nutr. 2000. Vol. 72. - P. 922-928.
115. Fruits and vegetables increase plasma carotenoids and vitamins and decrease homocysteine in humans. /WMR Broekmans, WAA Klopping-Ketelaars, CRW Schuurman et al.// J Nutr. 2000. - Vol. 130.-P. 1578-1583.
116. Global Burden of Cardiovascular Diseases: Part I: General Considerations, the Epidemiologic Transition, Risk Factors, and Impact of Urbanization /S. Yusuf, S. Reddy, S. Ounpuu, S. Anand// Circulation. 2001. - Vol. 104(22). -P. 2746-53.
117. Global Burden of Cardiovascular Diseases: Part II: Variations in Cardiovascular Disease by Specific Ethnic Groups and Geographic Regions and Prevention Strategies /S. Yusuf, S. Reddy, S. Ounpuu, S. Anand// Circulation. -2001.-Vol. 104(23).-P. 2855-64.
118. Goldberg C.S. Acute inhibition of hepatic lipase and increase in plasma lipoproteins after alcohol intake /C.S. Goldberg, A.R. Tall, S. Krumholz// J Lipid Res. 1984. - Vol. 25. - P. 714-719.
119. Hemingway H. Evidence based cardiology: Psuchosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies /Н. Hemingway, M. Marmot// BMJ 1999. - Vol. 3.18.- P. 1460-1467.
120. High vegetable and fruit diet intervention in premenopausal women with cervical intraepithelial neoplasia. /С. Rock, A. Moskowitz, B. Huizar et al.// JADA.-2001.-Vol. 101. -C. 1167-1174.
121. Higher blood pressure in adults with less education. Some explanations from INTERSALT /R. Stamler, M. Shipley, P. Elliott et al.// Hypertension. 1992. -Vol. 19.-P. 237-241.
122. Hoeymans N. Efficacy of psychosocial interventions and stress management for reduction of coronary artery disease events /N. Hoeymans// Tur. Heart J. — 1996. -Vol.17.-P. 518-525.
123. Howes L.G. Alcohol and hypertension /L.G. Howes, J.L. Reid// Scot Med J.- 1987. Vol. 32.-P. 6-11.
124. Influence of increased fruit and vegetable intake on plasma and lipoprotein carotenoids and LDL oxidation in smokers and nonsmokers. /М. Chopra, M.E. О Neill, N. Keogh et al.// Clin Chem. 2000. - Vol. 46(11). - P. 1818-1829.
125. Influence of smoking status on ACE inhibition — related improvement in coronary endothelial function /J.D. Schlaifer, G.B. Mancini, D.J. О Neil et al.// Ibid.-H.15, N P223.
126. Intake of vegetables rich in carotenoids and risk of coronary heart disease in men: the Physician's Health Study /S. Liu, I. Lee, U. Ajani, S. Cole et al.// Int J Epidemiol. 2000.
127. James W.P.T. Здоровое питание /W.P.T. James// Региональные пкбликации ВОЗ. Европейская сер. Vol. №24. Женева: Европейское региональное бюро, 1988. —С. 198.
128. Kannel W.B. A general cardiovascular risk profile: The Framingham study /W.B. Kannel, D. Mc Gree, T. Gordon// Am J Cardiol. 1976. - Vol. 38. - P. 46-51.
129. Kritchevsky D. Effect of vegetables on bone metabolism. /D. Kritchevsky// Nutrition Today. 1992. - Vol. 27(1). - P. 30-33.
130. Krittayaphong R. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction /R. Krittayaphong// Psychosom Med. 1997. - Vol. 59. - P. 231-5.
131. Kromhout D. Reversibility of the rise in Russian mortality rate /D. Kromhout, B. Bloemberg, G. Doornbos// Lancet. 1997. - Vol.350. - P. 379.
132. Kunze M. CVD Epidemiol. Prevent. Newsletter. /М. Kunze// 1996/97. -Winter.-Vol. 52.-P. 3.
133. Leisure-time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death. The multiple risk factor intervention trial /A.S. Leon, J. Connett, D.K. Jacots, R. Paurama// JAMA 1978. - Vol. 258. - P. 2388-2395.
134. Major depression and its response to sertraline in primary care vs. psychiatric office practice patients /C.G. Lyketsos, F. Taragano, G.J. Treisman et al.// Psychosomatics. 1999. - Vol. 40. - P. 70-75.
135. Mental stress as a trigger of myocardial ischemia and infarction /D.S. Krantz, W.J. Кор, H.T. Satiago, J.S. Gottdiener// Cardiol Clin. 1996. - Vol. 14.-P. 271-287.
136. Miyagi J. Fruits and vegetables increase plasma carotenoids and vitamins and decrease homocysteine in humans /J Miyagi// Am J Cardiol. 1997. - Vol. 80:12:1627-31.
137. Moderate Alcohol intake, increased levels of High density lipoprotein and sufractions and decreased risk of myocardial infarction /J.M. Gaziano, J.E. Buring, T.L. Breslow et al.// New Engl J Med. 1993. - Vol. 329. - P. 18291834.
138. Moderate intervention with carotenoid-rich vegetable products reduces lipid peroxidation in men. A. Bub, B. Watzl, L. Abrahamse et al.// J Nutr. — 2000. -Vol. 130.-P. 2200-2206.
139. Morris J.W. Vigorous exercise in leisure-time protection against coronary heart disease /J.W. Morris, M.G. Everitt// Lancet 1980. - P. 1207-1211.
140. Murray C.J.L. A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study /C.J.L. Murray, A.D. Lopez//Lancet 1997.-Vol. 349.-P. 1498-1504.
141. Nemeroff СВ. /С.В Nemeroff, D.L. Musselman// Am Heart J 2000. - Vol. 140.-P. 57-62.
142. Nicholson A.C. Herpesviruses and thrombosis: activation of coagulation on the endothelium /А.С. Nicholson, D.P. Hajjar// Clin Chem Acta. 1999. - Vol. 286.-P. 23-29.
143. Partinen M. Social and economic factors as obstacles to blood pressure control. /М. Partinen// Acta med.scand. 1982. - Suppl. 1. - P. 660-669.
144. Passive smoking in obstructive respiratory disease in an industrialized urban population /Н.Н. Dayal, S. Khuder, R. Sharrar, N. Trieff// Environ Res. 1994. -Vol. 65.-P. 161-171.
145. Past infection by Chlamydia pneumoniae strain TWAR and asymptomatic carotid atherosclerosis /S.L. Melnick S.L, E. Shahar, A.R. Folsom et al.// Am J med. 1993. - Vol. 95. - P. 499-504.
146. Patients With Depression Are less Likely to Follow Recommendations to Reduce Cardiac Risk during Recovery From a Myocardial Infarction /R.C. Ziegelstein, J.A. Fauerbach, S.S Stevens et al.// Arch Intern Med. 2000. - Vol. 160.- 1818-1823.
147. Penninx B. Depression and cardiac mortality /B.Penninx// Arch Gen Psychiat. 2001. - Vol. 58. - P. 221-227.
148. Physical activity and sudden cardiac death /Р. Kala, M. Romo, P. Stiltanen, P.I. Halonen// Adv Cardiac. 1978. - Vol. 25. - P. 27-34.
149. Plasma fibrinogen: levels and correlates in young adults. The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study /А. Folsom, H. Qamhich, J. Flack etal.//Am J Epidemiol. 1993. - Vol. 138.-P. 1023-1036.
150. Plasma lipid concentrations during episodic occupational stress /B.S. McCann, G.A. Benjamin, C.W. Wilkinson et al.// Ann Behav Med. 1999. -Vol. 21.-P. 103-110.
151. Platelet activation and secretion associated with emotional stress /S.P. Levine, B.L. Towell, A.M. Saurez et al.// Circulation. 1985. - Vol. 71. - P. 1129-1134.
152. Pohorecky L.A. Interaction of alcohol and stress at the cardiovascular level /L.A. Pohorecky// Alcohol. 1990. - Vol. 7. - P. 537-546.
153. Pope C.A. Passive cigarette smoke coal heating, and respiratory symptoms of nonsmoking women in China /С.А. Pope, X. Xu// Environ Health Prefect. -1993.-Vol. 101.-P. 314-315.
154. Prothrombotic effects of environmental stress: changes in platelet function, hematocrit, and total plasma protein /S.M. Patterson, D.S. Krantz, J.S. Gottdiener et al.// Psychosom Med. 1995. - Vol. 57. - P. 592-599.
155. Rasmussen S.J. PCR detection and differentiation of Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci and Chlamydia trachomatis (abstract) /S.J. Rasmussen, F.P. Douglas, P. Timms// Mol Cell Probos. 1992. - Vol. 6. - P. 389-394.
156. Relations of life-style with lipids, blood pressure and in adolescents and young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study /О.Т. Raitakari, K.V. Porkka, L. Rasanen, J.S. Viikari// Atherosclerosis. 1994. -Vol. 111.-C. 237-246.
157. Relationship between job stress and plasma fibrinolytic activity in male Japanese workers /М. Ishizaki, J. Tsuritani, E. Noborisaka et al.// Int Arch Occup Environ Heals. 1996. - Vol. 68.-P. 315-320.
158. Relationship of blood coagulation and fibrinolysis to vital exhaustion /W.J. Кор, K. Hamulyak, C. Pernot, A. Appels// Psychosom Med. 1998. - Vol. 60. -P. 352-358.
159. Renaund S. Nutrients, platelet function and composition in nine groups of French and British farmers /S. Renaund, R. Morazain// Atherosclerosis. -1986.-Vol. 69.-P. 37-48.
160. Role of different determinants of psychological distress in acute coronary syndromes /С. Pignalberi, G. Pratti, C. Chimenti et al.// J Am Coll Cardiol. -1998.-Vol. 32.-P. 613-619.
161. Rosenberg L. et al. // N. Engl. Med. 1990. - Vol. 322. - P. 213-217.
162. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease /R. Ross// New Engl J Med. - 1999. - Vol. 340. P 115-126.
163. Rozanski A. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implication for therapy. /А. Rozanski, J.A. Blumenthal, J. Kaplan// Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 2192-2217.
164. Russel R.M. Nutrition /R.M. Russel// JAMA 1994. - Vol. 271. - P. 16871569.
165. Serologic evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction /Р. Saikku, M. Leinonen, K. Mattila et al.// Lancet 1988;ii:983-985.
166. Serum antioxidant capacity is increased by consumption of strawberries, spinach, red wine or vitamin С in elderly women. /G. Cao, R.M. Russell, N. Lischner, R.L. Prior// J Nutr. 1998. - Vol.128. P. 2383-2390.
167. Severe depression is associated with markedly reduced heart rate variability in patients with stable coronary heart disease P.K. Stein, R.M. Carney, K.E. Freedland et al.// J Psychosom Res. 2000. - Vol. 48. - P. 493-500.
168. Shaper A.G. Alcohol and mortality: a review of prospective studies /A.G. Shaper// Br J Addict. 1990. Vol.85. - P. 837-847.
169. Shaper A.G. Physical activity and ischemic heart disease in middle-aged British men /A.G. Shaper, G. Wannamethee// Br Heart J. 1991. Vol. 66. - P. 384-394.
170. Sies H. Strategies of antioxidant defence /Н. Sies// Eur J Biochem. 1993. Vol. 21.-P. 213-215.
171. Southon S. Increased fruit and vegetable consumption with the EU: potential health benefits /S. Southon// Food Res Int. 2000. - Vol. 33. P. 211-217.
172. Steptoe A. Psychological factors in cardiovascular disorders /А. Steptoe// London. 1981.-P. 286.
173. Study Group European Atherosclerosis Society. Strategies for the Prevention of Coronary Heart Disease. Eur Heart J. 1987. Vol. 8. P. 77-88.
174. Sympathetically mediated effects of mental stress on the cardiac microcirculation of patients with coronary artery disease. /N. Dakak, A. Quyyumi., G. Eisenhofer et al.// Am J Cardiol. 1995. - Vol. 76. P. 125-130.
175. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease /K.J. Joshipura, F.B. Hu, J.E. Manson et al.// Ann Int Med. 2001. - Vol. 134. P. 1106-1114.
176. The effect of moderate alcohol intake on serum apoprotein A-l and A-l 1. A controlled study. /С.А. Camarago, P.T. Williams, K.M. Vranisan et al.// JAMA- 1985. Vol. 253. - P. 2854-2856.
177. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina /G. Liuzzo, L.M. Biasucci, J.R. Gallimire et al.// New Engl J Med. 1994. - Vol. 331. - P. 417-424.
178. The Relationship of depression to Cardiovascular Disease. Epidemiology, Biology, and Treatment /D.L. Musselman, D.L. Evans, C.B. Nemeroff et al.// Arch Gen Psych. 1998. - Vol.50. - P. 580-592.
179. Vigorous physical activity and cardiovascular risk factor in young adults /J.F. Sallis, W.L. Haskell, P.D. Wood et al.// J Chon Dis. 1986. - Vol. 39. - P. 115-120.
180. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men /Е.В. Rimm, M.J. Stampfer, A. Ascherio et al.// N Engl J Med. 1993. - Vol. 328. P. 1450-1456.
181. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in women /M.J. Stampfer, C.H. Hennekens, J.E. Manson et al.// Engl J Med. 1993. Vol. 328.-P. 1444-1449.
182. Walkins L.L. /L.L. Walkins, P. Grossman// Am Heart J. 1999. - Vol. 137.- P. 453-7.
183. Watkins L.L. Association of depressive symptoms with reduced baroreflex cardiac control in coronary artery disease /L.L. Watkins, P. Grossman// Am heart J. 1999. - Vol. 137. - P. 453-457.
184. WHO Technical Report Series 862. Hypertension Control Report of a WHO Expert Committee. Geneva, 1996.
185. William L. Physical activity and health: need to define the required stimulus /L. William, W.Z. Haskell// Am J Cardiol. 1985. - Vol. 35. P. 4D-10D.