Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СТРАТЕГИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ПОТОКОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ(НА МОДЕЛИ "ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК")

На правах рукописи

Шульмин Андрей Владимирович

СТРАТЕГИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ПОТОКОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА МОДЕЛИ «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК»)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 ИЮН 2013 005061022

Красноярск-2013

005061022

Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении института последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

Гайдаров Гайдар Мамедович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения (с курсом истории медицины), заведующий кафедрой

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, заведующий кафедрой Царик Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан « /3 » 2013 г.

А

Ученый секретарь диссертационного совет; доктор медицинских наук, профессор

Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Отмечающиеся в настоящее время старение населения, увеличение демографической нагрузки, рост болезней цивилизации, появление новых эпидемиологических и климатических угроз, с одной стороны, и экономический кризис, предопределяющий дефицит в бюджетах большинства стран, с другой стороны, ставят перед системой здравоохранения требование к повышению качества в условиях ограниченных ресурсов (Кирик Ю. В., 2012, Рагозин А. В., 2012, Кучеренко В. 3., 2010, Еругина М. В., 2009,

Шильникова Н. Ф„ 2008, Вялков А. И., 2009, Манерова О. А., 2005).

Информационный обмен становится основой большинства видов трудовой деятельности, не исключением является и система здравоохранения (Сквирская Г. П., 2008).

Информационные технологии позволяют находить новые способы борьбы с болезнями, помочь людям принимать правильные решения, когда речь идет о здоровье и жизни. Здравоохранение, являясь интенсивно изменяющейся системой, содержащей процессы с высоким уровнем неопределенности, требует правильного подхода в выборе методов, обеспечивающих максимальную информационную поддержку лиц, принимающих решения (Кобринский Б. А., 2009).

Информационно-аналитические технологии обладают широкими возможностями для преобразования знаний (информации), конкретных фактов и информационных потоков в практические рекомендации и управленческие действия (Гасников В. К., 2007).

Развитие информатизация здравоохранения РФ имеет неоднозначную оценку. С одной стороны, налицо существенные положительные сдвиги в этом направлении деятельности (Зарубина Т. В., 2008, Герасимов А. Н., 2007, Гаспарян С. А., 2002). С другой стороны, не реализовано многое из того, что намечалось в действующей до 2005 года "Концепции информатизации здравоохранения России" и действующей по 2010 год "Концепции развития информатизации педиатрической службы Российской Федерации". В частности, не удалось выйти на планируемый уровень безбумажной информатики. Оснащенность рабочих мест медработников средствами вычислительной техники и связи остается недостаточной. По этой причине ограничена доля медработников, использующих в своей деятельности компьютерные технологии.

Отсутствует эффективная система мониторинга за состоянием здоровья и развития здравоохранения. Компьютерные технологии еще не стали действенным инструментом повышения эффективности управления здравоохранением. (Гасников В. К., 2009, Михайлова Ю. В., 2006, Столбов А. П., 2007).

Следует отметить и то, что основой сохранения здравоохранения, как системы, является принцип врачебных участков, позволяющий организовывать рациональное обслуживание и направление основного потока пациентов (Федеральный закон от 21.11.2011N 323-ФЭ).

Проведенный обзор отечественных и зарубежных источников литературы позволяет говорить о существенных резервах в повышении эффективности функционирования системы врачебных участков при условии выбора в качестве объекта воздействия информационные потоки между участниками системы, а основной методологии научного исследования - системный анализ. В соответствии с данной гипотезой нами были определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработка стратегии совершенствования информационных потоков в системе здравоохранения на примере модели «врачебный участок» на основе методологии системного анализа.

Задачи исследования

1. Исследовать процессы функционирования терапевтических участков по данным учетно-отчетной документации.

2. Изучить мнение пациентов о качестве функционирования терапевтических участков.

3. Оценить функциональное состояние терапевтических участков по данным опроса врачей-терапевтов участковых.

4. Провести экспертизу факторов, влияющих на функционирование терапевтических участков, организаторами здравоохранения и врачами-терапевтами участковыми.

5. Дать оценку нормативно-методическому обеспечению управления процессом функционирования терапевтического участка.

6. Определить состояние информационных потоков здравоохранения на модели «терапевтический участок».

7. Разработать стратегии совершенствования информационных потоков в здравоохранении на модели «терапевтический участок».

8. Разработать методику оценки эффективности информационных потоков в системе здравоохранения.

Научная новизна

Впервые на основе методологии системного анализа исследованы и оценены процессы функционирования терапевтических участков.

Дана комплексная экспертная оценка факторов, влияющих на функционирование терапевтических участков, ее субъектами и объектами.

Осуществлен анализ нормативно-методического обеспечения управления процессом функционирования терапевтических участков.

Определена роль информационных потоков как доминирующей функции системы амбулаторно-поликлинической помощи с их функциональной оценкой организаторами здравоохранения, врачами-терапевтами участковыми и пациентами.

Предложена стратегия совершенствования информационных потоков в системе здравоохранения на основе модели функционирования системы «терапевтический участок».

Разработаны методы оценки эффективности информационных потоков в здравоохранении.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что определены сильные и слабые стороны функционирования информационных потоков системы врачебных участков, а также имеющиеся для нее возможности и потенциальные угрозы, учет которых позволяет правильно расставить приоритеты при реформировании системы здравоохранения.

Разработаны фактические и оптимизирующие модели информационных потоков в модели «терапевтический участок» для эффективной поддержки и принятия решений владельцев и участников процесса.

Применение методов оценки эффективности информационных потоков позволяет повысить качество управленческих решений направленных на улучшение результативности функционирования системы - «терапевтический участок».

Практическая значимость определяется возможностью. дальнейшего применения предложенных практических рекомендаций:

- лицам, ответственным за принятие стратегических решений в системе здравоохранения:

1) представлены варианты моделей формирования и оценки информационных потоков в системе здравоохранения на основе определения циклов управления здоровьем и лиц, принимающих решения, позволяющие определять стратегию и тактику выбора наиболее рациональных управленческих решений, основанную на нормативно-правовой и экономической оценке;

2) предложена технология оценки их экономической эффективности в области формирования информационных потоков.

- организаторам здравоохранения уровня субъектов и муниципалитетов:

1) сформированы методические подходы, которые можно применять для повышения эффективности управленческих решений при реализации программ информатизации здравоохранения;

2) представлены результаты экспертных оценок о готовности поликлиник, ВТУ и пациентов к реализации намеченных мероприятий по введению электронного варианта движения информационных потоков.

-руководителям медицинских организаций предложен инструмент текущего контроля качества в части оценки удовлетворенности пациентов качеством информации, полученной от врачей, о диагнозе, лечении, правильном питании, физической активности.

- лицам, ответственным за формирование рабочих программ и тематических циклов послевузовского обучения, определены направления развития знаний и умений врачей-терапевтов участковых в части владения принципами работы с программными продуктами, позволяющими интенсифицировать движение информационных потоков.

Положения, выносимые на защиту:

1. На этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи доминирующим является процесс информационного обмена между пациентом, врачом-терапевтом участковым и организатором здравоохранения.

2. В сложившейся системе планирования и функционирования терапевтических участков присутствует значительное число управляемых факторов, находящиеся в области компетенции организаторов здравоохранения и врачей терапевтов участковых, которые используются ими не в полной мере.

3. Моделирование процессов информационных потоков системы «терапевтический участок» методом постепенной формализации задач позволяет оптимизировать систему подцержки и принятия решений лицами, ответственными за здоровье пациента.

4. Методика оценки эффективности информационных потоков позволяет логически обосновать управленческие решения по оптимизации получения, передачи, хранения, количества и содержания входящей и исходящей информации для лиц, принимающих управленческие решения.

Апробация результатов исследования:

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре «Доказательная медицина» (Красноярск, 2009); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010); международной научной конференции «Здоровье семьи-ХХ1 век» (Италия, 2010); II научно-практической . конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации» (Новосибирск, 2010); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы долголетия» (Красноярск, 2010); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011); международной научно-практической конференции «Роль подготовки медицинских кадров в развитии и модернизации здравоохранения» (Москва, 2011); международном форуме «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент» (Новосибирск, 2012); заседании проблемной комиссии ««Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина», курирующей вопросы по специальностям: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и 14.02.01 - гигиена» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013 г.).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность на территории Красноярского края, Кемеровской, Новосибирской, Астраханской, Тюменской, Иркутской и Калининградской областей.

Результаты исследования отмечены Главным управлением специальных программ Президента РФ (исх. N 17/501 от 27. 06. 12 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 36 научных работ; в том числе - 17 в рецензируемых научных журналах рекомендованных ВАК, и разработано 1 учебное пособие с грифом УМО, издана монография, получено 2 свидетельства Роспатента об официальной регистрации компьютерных программ

для ЭВМ «Заболеваемость» (номер регистрации 2012616754), «Смертность» (номер регистрации 2012616754).

Личный вклад автора: осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты, опросники и карты экспертной оценки, сформированы и проанализированы базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в центральной печати, методические рекомендации, доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.

Структура и объем работы

Работа изложена на 286 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст иллюстрирован 69 таблицами, 67 рисунками. Указатель литературы содержит 333 источника, из которых 63 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулирована гипотеза и цель исследования, перечень решаемых задач, научная новизна и теоретическая и практическая значимость полученных результатов, отражены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных анализу российского и зарубежного опыта организации информационных потоков на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Определены основные возможности системного анализа к решению данной проблемы в системах, имеющих аналогии с организацией амбулаторно-поликлинической помощи.

Вторая глава содержит материалы и методы исследования. Исследование проведено с позиций комплексного подхода по классической схеме, принятой для специальности общественное здоровье и здравоохранение, с использованием методологии системного анализа. Период исследования охватывал 2007-2011 гг. Методика проведения исследования представлена в таблице 1.

Основная гипотеза исследования: существуют значительные резервы в повышении качества функционирования системы врачебных участков при выборе в качестве объекта воздействия информационных потоков между участниками системы, а основного инструмента научного исследования - системного анализа.

Объект исследования: работа врачебного участка.

.. Предмет исследования: функционирование информационных потоков в процессе деятельности врачебных участков Красноярского края.

Единицами наблюдения являлись: врачи-терапевты участковые, медицинские сестры участковые, пациенты, организаторы здравоохранения, нормативно-правовые акты, организационно-распорядительные документы.

Использованы данные государственной статистики (отчетные формы №12, №14, №30), анкеты, карты опроса экспертов, данные реестров пролеченных пациентов Красноярского ТФОМС. Таблица 1 - Программа исследования

Цель Разработка стратегии совершенствования информационных потоков в системе здравоохранения на примере модели «врачебный участок» на основе методологии системного анализа

Задачи: 1 .Исследовать процессы функционирования терапевтических участко.ч по данным учетно-отчетной документации. 1. Изучить мнение пациентов о качестве функционирования терапевтических участков. 3. Оценить функциональное состояние ТУ по данным опроса ВТУ. 4. Провести экспертизу факторов, влияющих на функционирование ТУ, ОЗ и ВТУ. 5. Дать оценку нормативно-методическому обеспечению управления процессом функционирования ТУ. 6. Определить состояние информационных потоков здравоохранения на модели «терапевтический участок». 7. Разработать стратегии совершенствования информационных потоков в здравоохранении на модели «терапевтический участок». 8. Разработать методику оценки эффективности информационных потоков р системе здравоохранения.

Объекты исследовани я Система - «врачебный участок» Нормативно правовая база, регламентирующ ая деятельность ВТУ Информационная модель организации первичной медико-санитарной помощи на врачебных терапевтических участках

Источники информации Анкеты для пациентов, карты экспертной оценки для врачей-терапевтов участковых и организаторов здравоохранения Отчетные статистические формы, электронные базы данных, собираемые ТФОМС и ККМИАЦ иис "Консультант плюс" Расчетные и аналитические данные, полученные на предшествующих этапах исследования, литературные источники

Методы исследования Системный, логистический, статистический, аналитический Аналитический Организационное моделирование, экспертной оценки, SWOT - анализ

Извлечение из баз данных программы «СтатЭкспресс», функционирующей в Красноярском краевом медицинском информационно-аналитическом центре.

Данные базы «Поликлиника», содержащие информацию из формы «статистический талон амбулаторного пациента».

Данные «Федерального регистра медицинских работников - врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики

(семейных врачей) и медицинских сестер . участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)» от 01.01.2011 г. на территории Красноярского края.

Период наблюдения работы терапевтических участков - с 2007 года до 2011 года.

Объем репрезентативной выборочной совокупности для получения необходимых учетных признаков единиц наблюдения объектов исследования основывался на достижении рекомендуемых границ доверительных интервалов и уровня вариации не более 30%. Структурная репрезентативность (половозрастная, стаж работы) респондентов определялась от генеральной совокупности, представленной в федеральном регистре медицинских работников. Размер выборки экспертов определялся возможностью выявления доминанты мнений с учетом нижней границы 95% доверительного интервала.

Определение нормального распределения при проведении статистического анализа осуществлялось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилкса. Для количественных значений с нормальным распределением описательная статистика представлена средними значениями (X), стандартной ошибкой для среднего значения (±ш), среднеквадратическим отклонением (а), статистическая значимость между различий определялась по методу доверительных интервалов. Качественные признаки, а также признаки, не подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались процентными долями и стандартной ошибкой доли (±т). Статистическая значимость отличий определялась с помощью критерия /2. Для исследования статистической значимости различий в независимых непараметрических выборках использовался критерий Манна-Уитни (U). Оценка согласованности мнения экспертов проводилась с помощью критерия Кендала (W). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

Полученные учетные признаки были сформированы в базу данных и обработаны при помощи лицензионной программы IBM SPSS Statistics 19.

Глава три посвящена решению задач исследования, связанных с оценкой функционирования врачебных терапевтических участков субъектами, объектами и владельцами процесса оказания первичной-медико-санитарной помощи. В частности: дана объективная оценка системы врачебных участков (по данным государственных учетно-отчетных форм), проведен анализ качества

функционирования системы врачебных участков (по мнению пациентов), получена оценка функционального состояния терапевтических участков по мнению врачей-терапевтов участковых. Также в главе 3 ранжированы факторы влияния на функционирование системы врачебных участков, проведена оценка состояния и готовности интенсификации работы системы врачебных участков за счет совершенствования информационных потоков (по мнению организаторов здравоохранения и врачей-терапевтов участковых).

Оценка объективных данных позволяет говорить, что число терапевтических врачебных участков выросло в сравнении с 2007г. на 3,5% (с 1051 до 1088), врачей-терапевтов участковых с 713 до 899 человек. При этом сохраняется дефицит врачей-терапевтов участковых - 382 человека.

В рамках национального проекта "Здоровье": в Красноярском крае в части повышения квалификации врачей первичного звена повысили профессиональный 896 участковых врачей-терапевтов.

Следует отметить и то, что в целом по Красноярскому краю 22% врачей терапевтов участковых находятся в пенсионном возрасте.

Наличие среди врачей-терапевтов участковых высокого удельного веса лиц старших возрастных групп создает риски низкой эффективности для мероприятий по внедрению современных информационных систем.

Наиболее часто посещения к врачу-терапевту участковому осуществляется с лечебно-диагностической целью - 82,1%. Профилактические посещения находятся на втором месте - 11,8%, с кратностью посещений близкой к 1. Далее следуют посещения с целью диспансерного наблюдения (3,1%).

На первом месте по посещаемости врачей-терапевтов участковых находится класс болезней системы кровообращения 35,7%, с кратностью посещения 1,45. Второе место занимают болезни органов дыхания 17,4?^, с наибольшей кратностью за один случай поликлинического обслуживания 1,81. По классу «факторы, влияющие на состояние здоровья населения, и обращаемость в учреждения здравоохранения» доля посещений составляет 17,0% , с наименьшей кратностью 1,16, что объяснимо тем, что основная причина в данном классе -профилактические посещения (60,7%).

На первом месте по частоте профилактических посещений находится иммунизация против гриппа (33,8%), на втором - общий осмотр и обследование лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза (15,4%). Третье место занимают прививки против клещевого вирусного энцефалита (7,2%), за которыми следует иммунизация против вирусного гепатита (5,1%). Четвертой по

распространенности причиной посещений ВТУ являются болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,4%) со второй по частоте кратностью посещений 1,64.

В части оценки работы врачебных участков проведена оценка длительности ожидания к врачу терапевту участковому, существенные отличия ВТУ можно констатировать по оценкам «долго» и «очень долго» (34,1%) практически со всеми основными специалистами поликлиники.

Фактически 50,0% пациентов указали, что ожидают на приеме врача терапевта участкового более часа. При этом, длительность ожидания более 1,5 часов (91,9 мин) пациенты оценивают «неудовлетворительно». Оценки «хорошо» и «отлично» заслуживает ожидание менее 46,2 минут.

Проанализировав полученные результаты, можно с уверенностью сказать, что проблема очередей для движения информационных потоков от врача к пациенту остается одной из ведущих.

Полученные результаты оценок качества медицинской помощи пациентам для ВТУ, как по высоким, так и низким баллам, сопоставимы с другими специалистами.

Оценка отношения работников.лечебных учреждений к пациентам в баллах (1 - очень плохое, 2 - плохое, 3 - среднее, 4 - хорошее, 5 - очень хорошее) позволила получить следующие данные. Отношение ВТУ к пациентам респонденты оценили: на 5 - 16,3%; на 4 - 45,9%; на 3 - 27,3%; на 2 и 1 -11,6%.

В следующем блоке анкеты нами было предложено оценить по пятибалльной шкале удовлетворенность информацией от врачей.

Если оценка информированности о проводимом лечении и манипуляциях в 96,5% случаев была удовлетворительная и выше, то в отношении сведений о своих правах, в том числе на бесплатные услуги, доля неудовлетворительных оценок составила более 30,0 процентов. В частности, 45,8% респондентов отметили, что впервые слышат о статье 41 Конституции РФ, гарантирующей права на охрану и медицинскую помощь.

Высокий процент неудовлетворительных оценок отмечался по информированию о физической активности - 26,9%.

В целом полученные данные позволяют говорить о наличии значительных резервов по улучшению отношения со стороны медицинских работников к пациентам, а также обеспечения их прав, в том числе на информирование о состоянии здоровья, проводимых медицинских манипуляциях и здоровом образе жизни.

Оценка качества работы в настоящее время воспринимается более чем просто оценка достигнутых результатов, измеренных в числе пролеченных пациентов или выполненных медицинских манипуляций. Отдельное внимание сегодня уделяется оценке личных и профессиональных качеств врача со стороны потребителей.

Для большинства опрошенных пациентов личностные качества участкового врача терапевта занимают 3 место, зато более половины респондентов считают профессионализм главным качеством в работе участкового врача терапевта.

Пациентам было предложено оценить личностные качества участкового врача терапевта по пятибалльной шкале. Большинство опрошенных оценили личностные качества своего участкового врача на четверку (44,6%), 29,5% пациентов поставили 3 балла своим врачам и лишь 16,5% оценили своих врачей на 5 баллов. Небольшая часть опрошенных (9,3%) считают, что личностные качества участковых терапевтов заслуживают неудовлетворительную оценку.

Полностью доверяют врачу-терапевту участковому лишь 12,2% опрошенных, неудовлетворительные оценки составили 18,1%, большинство оценок лежат в области «хорошо» (38,8%) и «удовлетворительно» (30,9%).

При анализе полученных данных об оценке умения участкового врача терапевта управлять собой выявлены следующие результаты: большинство (46,8%) респондентов оценивают это качество на 4 балла, полностью довольны 24,2% пациентов, 21,8% опрошенных поставили оценку 3. Оставшиеся респонденты (7,2%) считают, что участковый врач-терапевт неудовлетворительно умеет управлять собой.

Большинство опрошенных пациентов довольны умением участкового врача терапевта объяснять, и лишь около 9% неудовлетворены данным качеством.

Пунктуальным участкового врача терапевта считают 56,5% (4 и 5 баллов), 21,3% оценивают пунктуальность "удовлетворительно". Почти столько же пациентов (22,1%) недовольны данным качеством врачей-терапевтов участковых.

В целом, оценка значимости личностных и профессиональных качеств врачей-терапевтов участковых показала, что половина респондентов считает профессионализм главным качеством в работе врача терапевта участкового, а личностные качества ставит на 3 место, в оценке теории доминанты мнений не выявлено. Оценки, поставленные ВТУ опрошенными, показали, что примерно каждый десятый пациент ставил "неудовлетворительно" по критериям «личностных качеств», «знание психологии больного», «умение владеть компьютером», для «профессионального мастерства» доля баллов 2 и 1 составила

7,4%. Обобщающий критерий «доверия ВТУ» получил отрицательные оценки в 18,4% случаев. При том, что «умение работать с информацией» и «объяснять» ВТУ обладали выраженной доминантой положительных мнений. Следует отметить недовольство примерно каждого пятого респондента пунктуальностью ВТУ и отсутствие 100% уверенности в хранении врачебной тайны.

В главе 3 также представлена оценка функционального состояния терапевтических участков по мнению врачей-терапевтов участковых.

При оценке терапевтических участков по равномерности распределения прикрепленного населения по количеству, половозрастной структуре и удельному весу инвалидов выявлен существенный разброс.

Диапазон разброса между 25 и 75 центилями, по числу прикрепленных жителей пожилого возраста, в 2 раза. Указанное обстоятельство не может не сказаться на различиях в нагрузке участковых врачей-терапевтов, поскольку возрастание коэффициентов потребления медицинской помощи от 20 лет и старше является доказанным фактом и заложено в основу методики формирования подушевого норматива в системе обязательного медицинского страхования.

Для оценки нагрузки врача терапевта участкового были выбраны среднедневные показатели количества и времени на одно посещение по поводу заболевания, посещения с профилактической целью и посещения на дому, изучено время, затрачиваемое на заполнение первичной документации.

В частности, время на одно посещение по поводу заболевания фактически составляет по медиане 12 минут, тогда как потребность определена в 20 минут. Число посещений в день по медиане - 15, умноженное на 8 минут разницы мевду фактом и потребностью, составляет 120 минут, что эквивалентно прием у еще 6 пациентов. В переводе даже на 25% посещений, .выполняемых в Красноярском крае по поводу заболеваний к ВТУ, получаем необходимость в более чем 170 ставках. Профилактические посещения требуют меньше времени - 15 минут, с разницей от факта в 3 минуты, расчеты по ранее указанной схеме указывают на необходимость введения еще 20 ставок. При существующем дефиците кадров это является маловероятным способом решения проблемы и является еще одним аргументом в пользу необходимости совершенствования интенсивности информационных потоков.

Фактическим вариантом компенсации сложившейся ситуации является сверхурочная работа, отмечавшаяся 25% опрошенных врачей-терапевтов участковых по длительности около 4 часов.

Половина опрошенных ВТУ констатировали увеличение нагрузки с начала реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в среднем на 30%.

В целом оценка затрат времени ВТУ на заполнение первичной документации составляет в среднем 45,1% от всех трудозатрат за рабочий день.

На заполнение амбулаторных карт уходит 33,3% от всего рабочего времени, выписка рецептов занимает не менее 6,0%, из них по дополнительному лекарственному обеспечению - 69,0%.

Таким образом, указанная ВТУ разница между фактическим и необходимым временем на прием требует управленческих решений, основанных на интенсивных технологиях. Поскольку в условии дефицита врачебных кадров увеличение числа субъектов получения и переработки информации для пациента не представляется возможным. Следует отметить, что высокий удельный вес затрат на заполнение первичной документации указывает на резерв ускорения информационных потоков в части максимальной автоматизации данного процесса.

Указанная ранее динамика нагрузки на ВТУ, с одной стороны, и повышение оплаты труда, с другой стороны, сыграли роль в изменении взаимоотношения не только между врачами и руководством медицинских организаций, но и их ближайшим окружением. В связи с чем, отдельный интерес представляет оценка психологической ситуации в работе врача-терапевта участкового.

Полученные результаты позволяют утверждать, что, несмотря на значительные финансовые вливания, осуществляемые в рамках национального проекта «Здоровье», сохранившиеся проблемы нерациональной организации информационных потоков, приводят к тому, что возросшая нагрузка ВТУ способствовала ухудшению их взаимоотношений с близкими у 43,4%, с коллегами - у 56,3%, с пациентами - у 50,6%, с руководством - у 54,1%.

На необходимость уменьшения нагрузки указывают 43% респондентов, при этом 20% из них готовы работать при увеличении заработной платы, а 23% при той же зарплате. При этом активно настроены на смену работы 6,9% опрошенных ВТУ. Следует отметить, что 32% опрошенных на первое место по значимости предлагаемых изменений поставили снижение «бумажной работы».

Оценка степени расхождения мнений относительно факторов, влияющих на нагрузку врача-терапевта участкового среди экспертов, позволила получить следующие результаты.

Присутствует невыраженная доминанта мнений о сильном влиянии фактора половозрастной структуры участка на нагрузку ВТУ (50,9%), при этом

статистически значимые различия мнений ОЗ (15,9%) и ВТУ (24,5%) относительно отсутствия влияния данного фактора (р<0,05).

Выявлен факт низкого внимания к фактору половозрастной структуры при планировании нагрузки на ВТУ, которое подтверждается отсутствием статистически значимых различий в оценках ОЗ и ВТУ, более половины экспертов (51,8%) ответили «практически никогда» и «никогда».

Значимое расхождение мнений ВТУ и 03 отмечается при оценке того, насколько фактор транспортной доступности учитывается при формировании ТУ, в частности по позиции «никогда» мнения разошлись более чем в 2 раза (25,5% и 11,5%, соответственно).

В вопросе о соответствии размера ТУ нормативному, статистически значимые различия по позициям «превышают» между врачами-терапевтами участковыми (47,3%) и организаторами здравоохранения (45,5%) не отмечаются.

Значительную нагрузку на ВТУ оказывает объем документооборота. Это вопрос, на который эксперты 03 отметили только позиции «сильно влияет» и «очень сильно влияет» в сумме 100,0%, среда! ВТУ (83,0%).

При этом 44,4% врачей-терапевтов участковых и 31,3% организаторов здравоохранения отмечали, что данный фактор никогда не рассматривается при формировании нагрузки на терапевтическом участке.

В отношении оценки динамики нагрузки на ТУ, доминирует мнение -«возросла», у ВТУ (90,5%) статистически значимо чаще, чем 03 (77,6%) придерживались этой позиции (р<0,05).

Для выяснения доминирующих факторов, способствовавших увеличению нагрузки на ВТУ, экспертам были заданы вопросы об их ранговой оценке.

Приоритет фактора влияния «учетно-отчетной документации» оказался наиболее высоким, половина экспертов отнесла его на первое место, и только 11,4% сочли его малозначительным (р=098).

Вторым по значимости фактором роста нагрузки ВТУ эксперты признают «увеличение обязанностей по лечебно-диагностической работе», при этом первое место ВТУ отдали ему на 12,9% чаще, чем 03 (р<0,05).

По фактору влияния «изменения здоровья населения» на нагрузку ВТУ, преобладало мнение экспертов, определяющее третье ранговое место (р=0,042).

Фактор старения населения, в целом, эксперты единодушно определили на последнее место. Только 7,1% ОЗ и 9,2% ВТУ считают его самым главным (р=0,855).

Мнение 03 и ВТУ относительно динамики качества работы ТУ расходится

по всем позициям. В частности, ВТУ придерживаются мнения о росте качества в 36,7% случаев, тогда как только каждый четвертый 03 (25,3%) разделяет его (р<0,001).

Для определения факторов, которые в наибольшей мере могли бы улучшить качества работы ТУ, 03 и ВТУ были заданы вопросы, с инструкцией распределить по важности от 1 до 10 места.

Статистически значимые отличия между 03 и ВТУ, при оценке значимости фактора увеличения заработной платы, для повышения качества работы обеспечиваются в наибольшей степени 1 (соответственно, 24,3% и 57,3%) и 10 (соответственно, 23,7% и 9,3%) ранговой оценками (р<0,001). То есть, главные врачи более осторожны в проведении параллелей между ростом качества и заработной платы.

Данного мнения дополняет рассмотрение значимости фактора «дифференциации оплаты труда», по которому, значимость различий также определена первым ранговыми позициями 1-3, только уже с приоритетом для ОЗ (67,0%), над ВТУ (54,5%) (р=0,034). Следует отметить разброс мнений руководителей о перспективах дифференциации зарплаты, поскольку каждый четвертый крайне скептичен (10 ранг) в ожиданиях роста качества.

В отношении влияния морального поощрения скептически настроен каждый четвертый 03 и ВТУ. Половина оценок 03 при этом лежит до 4 балла, у ВТУ - 3 балла, что определяет отвержение нулевой гипотезы о равенстве мнений (р=0,006).

В отношении фактора «повышения компьютерной грамотности» мы видим значимое несовпадение мнений экспертов (р=0,004). По первым трем рангам лидируют ВТУ, накопленный процент 54,0% против 47,0% у ОЗ, при этом доля скептически настроенных экспертов, отдавших фактору 10 место, примерно одинакова 8,1% у ВТУ и 7,0% 03 (р=0,04).

Присутствует значимые отличия мнений 03 и ВТУ относительно фактора улучшения качества работы ВТУ путем разукрупнения участков, по первом рангу соответственно 9,0% и 24,6% (р<0,001).

У 03 и ВТУ (накопленный процент до третьего места соответственно 62,0% и 60,2%), не было значимых отличий в ранговой оценке относительно значения фактора «снижения нагрузки путем автоматизации процесса документооборота», для повышения качества работы ВТУ (р=0,586).

Оценка мнения 03 и ВТУ относительно значения фактора снижения нагрузки путем уменьшения количества учетной и отчетной документации имеет

значимые различия распределения по важности рангов между группами экспертов, соответственно, 30,0% и 45,5% по первому месту (р=0,029).

Анализ значимости фактора «улучшения материально-технического оснащения трудового процесса, в том числе, медицинская техника, автотранспорт для посещений на дому» для повышения качества работы ВТУ по оценке 03 и ВТУ (по накопленному до 3 места процента, соответственно 65,0% и 66,8%) позволяет отвергнуть нулевую гипотезу о наличии различий в их мнениях (р=0,081).

В отношении фактора использования форм дистанционного контроля с использованием Интернет технологий и сотовой связи для повышения качества работы ВТУ, врачи-терапевты участковые проявляют несколько больший оптимизм чем организаторы здравоохранения (р=0,019). Доминанта мнений формируется к 5 рангу и составляет у 03 - 60,0% и ВТУ- 64,9%.

При ответах на вопрос, равномерно или неравномерно распределена нагрузка на ВТУ в организации, где он работает, мнения 03 разделились практически поровну: 48,7% и 51,3%. Среди ВТУ доля отвечающих «неравномерно» составила 54,7% (р=0,52).

В целом, относительно факторов влияния на работу ТУ, у 03 и ВТУ статистически значимых различий не обнаружено по таким критериям, как «географические особенности», «транспортная доступность», «здоровье населения», «численность прикрепленного населения». Различия во мнениях отмечаются относительно влияния следующих, факторов: «половозрастная структура населения», «экология». По иному выглядит оценка того, насколько учитываются данные факторы при формировании ТУ. Значимые различия между ВТУ и 03 отмечались по факторам: «половозрастной структуры населения», «транспортной доступности», «экологии», «численности прикрепленного населения». Согласие отмечалось только по факторам: «географические особенности», «здоровье населения». Следует отметить, что ОЗ и ВТУ не имеют статистически значимых отличий во мнении относительно того, насколько соответствуют размеры ТУ нормативу, в частности, превышение отмечают, соответственно, 45,5% и 47,3%.

Отдельного .внимания заслуживает оценка влияния документооборота на нагрузку ВТУ - вопрос, на который эксперты 03 отметили только позиции «сильно влияет» и «очень сильно влияет» в сумме 100,0%, в то время, как среди ВТУ (с небольшими значениями прикрепленного населения) были ответы о слабом влиянии, что лежит в рамках статистически допустимых отклонений и не

отвергает нулевую гипотезу. С другой стороны, ответ «никогда» и «практически никогда», относительно учета данного признака при формировании нагрузки на ТУ, отмечали 56,3% 03 и 52,7% ВТУ. Среди доминирующих факторов, способствовавших увеличению нагрузки, - приоритет фактора влияния «учетно-отчетной документации» оказался наиболее высоким, половина экспертов отнесла его на первое место. Вторым по значимости фактором роста нагрузки ТУ эксперты признают увеличение обязанностей по лечебно-диагностической работе».

Блок вопросов относительно состояния и готовности интенсификации работы системы врачебных участков за счет совершенствования информационных потоков по мнению организаторов здравоохранения, врачей-терапевтов участковых и пациентов позволил выявить следующее.

Все эксперты более чем на 90% согласны с тем, что работа ВТУ в основном состоит из обмена информации с пациентом. При этом, пациенты статистически значимо чаще, по сравнению с ВТУ и 03, отмечали полное согласие с данным утверждением.

«Полностью» или «частично» согласны с утверждением по вопросу о том, что «применение современных информационных технологий может существенно повысить эффективность работы врача терапевта участкового»: ОЗ - 90,4%, ВТУ - 97,0%, пациенты - 89,0% (р=0,001).

В отношении «уровня компьютерных технологий, применяемых в процессе внесения й передачи информации о пациенте» ОЗ и ВТУ дали пессимистичную оценку для «очень высокого и высокого уровня», около 5%, тогда как, пациенты оценили его в три раза выше. Ситуация с оценкой «на очень низком уровне» имеет противоположную направленность: около ОЗ - 23,7%, ВТУ - 27,9% и пациенты 14,4% (р=0,001).

Следует подчеркнуть, что 1,9% ВТУ дали себе оценку по готовности к применению компьютерных технологий «на очень высоком уровне», в то время, как ни один эксперт ОЗ не выбрал данную оценку. При этом, более 50% ОЗ и ВТУ охарактеризовали данный параметр информационных потоков на «низком и очень низком уровне» (р=0,001).

Самооценка готовности к применению компьютерных технологий пациентов представлена следующими характеристиками: «на очень высоком и высоком уровне» - 26,1%, «среднем уровне» - 43,0%, «низком и очень низком уровне» - 30,9%.

ВТУ указали, что пользуются текстовыми редакторами в 48,9%, и 42,6% из

ответивших используют программы обработки данных. Основной причиной применения компьютерных программ 03 и ВТУ в двух трети случаев является личная инициатива. Исключение составляют программы управления документооборотом, в случае с организаторами здравоохранения это 52,0%. 03 статистически значимо чаще (более 70,0%), чем ВТУ (менее 50,0%, за исключением текстовых редакторов 57,9%) считают, что используемые ими программы существенно влияют на производительность труда.

Оценка серии вопросов относительно готовности врачей, технической базы поликлинических организаций к применению предварительной записи на приеме, дистанционных консультаций по Интернет, электронных карт пациента, электронного документооборота показала следующее. Готовность технической базы поликлиник ОЗ оценили статистически значимо выше, чем ВТУ. Исключение составила оценка готовности применения электронного документооборота (рецепты, больничные листы) где мнения ОЗ и ВТУ совпали по медиане на уровне 20% (р=0,344).

Следует отметить существенные статистически значимые отличия мнения ОЗ и ВТУ (соответственно по медиане 50% и 10%) относительно готовности последних к применению электронных карт пациентов (р<0,001), что указывает на потенциальный конфликт при внедрении данной формы совершенствования информационных потоков в здравоохранении между руководителями и исполнителями.

В целом, результаты анализа полученных данных позволяют утверждать, что проблему информационных барьеров в здравоохранении надо воспринимать по всему спектру узких мест, а не только как недостаточный уровень информатизации, несмотря на ее существенное влияние в части повышения эффективности информационного обмена в системе здравоохранения.

В четвертой главе проведен углубленный анализ влияния правового поля и проводимых реформ на информационные потоки системы здравоохранения.

Традиционно в системе здравоохранения сложились экстенсивные (увеличение числа врачей на число жителей, увеличение объемов их работы) и интенсивные (совершенствование процесса получения, внесения и передачи данных, автоматизация, компьютеризация, телемедицина и т.д.) способы преодоления информационных барьеров.

В первую очередь проанализированы изданный в 1981 г., и отмененный только для лечебно-профилактических учреждений, перешедших на новые условия хозяйствования (Приказ Минздрава СССР от 04.05.1990 N 188), приказ

Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 (ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) "О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений" и приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 187 "О системе управления приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения".

Перечень изложенных в данных приказах мероприятий по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений по ожидаемому их влиянию на информационные барьеры и потоки в системе сопоставлен в таблице 2.

Таблица 2 - Сравнение перечня мероприятий по совершенствованию участковой помощи в 1980-е годы и на современном этапе развития здравоохранения с

позиции их влияния на информационные потоки

Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 (ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 187 Ожидаемое влияние на информационные потоки

В течение 1981-1985 гг. завершить работу по разукрупнению территориальных врачебных участков и приведению численности населения на терапевтических участках до норм, установленных постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР N 870 от 22.09.1977г. Осуществление денежных выплат врачам общей практики (семейная медицина), врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам, работающим с ними на участке. Положительное: повышение числа объектов получения, обработки передачи специализированной информации. Отрицательное: отсутствие мотивации и возможностей для интенсификации потоков информации.

Обеспечить в течение 19811985 гг. участковых врачей-терапевтов специальными укладками с набором необходимых медикаментов, инструментария и портативной диагностической аппаратурой. Оснащение диагностическим оборудованием амбулаторно- поликлинических учреждений. Положительное: повышения скорости и качества получения и передачи информации в части технического обеспечения. Отрицательное: отсутствие оценки продуктивности процессов.

Обеспечить систематическое повышение квалификации участковых врачей-терапевтов пугем их направления в институты (факультеты) усовершенствования врачей (не реже одного раза в 5 лет), а также используя другие формы повышения их знаний. Подготовка и переподготовка врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых. Положительное: Повышение качества информационный потоков за счет специализации объектов- -получения, обработки, передачи специализированной информации. . Отрицательное: отсутствие в программах обучения тем, направленных на формирование навыков работы с информацией, и в т. ч. владения компьютером.

Не смотря на то, что в рамках приоритетного Национального проекта спектр задач и финансовый ресурс был существенно больше, можно констатировать то, что многие из задач по совершенствованию информационных потоков и способы их решения сохранили актуальность до настоящего времени.

В частности задача по разукрупнению участков, по сути, направлена на обеспечение равномерного в установленном объеме распределения информационных потоков между лицами (врач-терапевт участковый и участковая медицинская сестра), ответственными за их прием, регистрацию, обработку и передачу лечебно-профилактических рекомендаций потребителю.

Мотивация к привлечению в данный сегмент здравоохранения кадров обеспечивалась льготами (отсрочка от армии, получение жилья и др.) и денежными выплатами. Следует констатировать, что в последнее время отмечается смещение акцента на денежные выплаты на фоне снижения льгот, в том числе, для сельской местности.

Укрепление материально-технической базы терапевтических участков, безусловно, может повысить качество диагностических информационных потоков, в то же время неоднозначно воздействуя на пропускную способность. Интенсификации может препятствовать нерациональный стандарт обследования с дублированием и излишней повторяемостью анализов и исследований.

Влияние последипломной подготовки на интенсификацию приема, обработки и передачи информации напрямую зависит от содержательной части учебных программ, которые не включали, обучение компьютерной грамотности и навыку рациональной работы с информационными потоками.

Отдельного внимания заслуживает процесс формирования информационных барьеров введением дополнительных заданий для врачей-терапевтов участковых.

«Дополнительная диспансеризация работающих граждан», «дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг», «государственное задание на оказание дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми» - каждое из этих заданий содержит десятки дополнительных информационных единиц.

Движением в направлении совершенствования основных бумажных источников информации и автоматизации их обработки является разработка нового «Талона амбулаторного пациента», опубликованного в письме Минздрава СССР от 02.10.1989 N 02-14/66-14 "О введении в практику работы амбулаторно-

поликлинических учреждений новой системы учета деятельности врачей и регистрации заболеваний, выявленных при обращаемости за медицинской помощью" (вместе с "Типовой инструкцией по заполнению "Талона амбулаторного пациента" ф. ф. 025-6/У-89 и 025-7/У-89", утв. Минздравом СССР 29.09.1989 N 105-14/7-89: "Методическими указаниями по контролю, разработке и анализу "Талона амбулаторного пациента", утв. Минздравом СССР 15.09.1989 N 105-14/8-89).

В части совершенствования информационных потоков система характеризовалась многофункциональностью, поскольку в талоне содержалась информация о пациенте, враче и объеме оказанной поликлинической помощи. Кроме того, было предложено два варианта талона, первый - N 025-6/у-89 для учреждений, имеющих персональные компьютеры и организующих на них обработку информации, второй - N 025-7/у-89 предназначен для ручной обработки.

В целом, на базе информации, содержащейся в Талоне, может быть построена система планирования и анализа деятельности поликлиники, а также система дифференцированной оценки и оплаты труда врачей.

Данные рекомендации просуществовали до издания приказа Минздрава РФ от 14.02.1997 N 46 "О внедрении "Талона амбулаторного пациента", когда руководителям предлагалось использовать "Талон амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-10/у-97) в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), перешедших на систему учета по законченному случаю обслуживания, при наличии средств вычислительной техники. Использование ЭВМ позволило обеспечить автоматизированную обработку "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-10/у-97) с использованием пакета прикладных программ: "АСУМ - Поликлиника, АСУМ - Аптека, Талон амбулаторного пациента".

Переход учреждений здравоохранения на работу с "Талоном амбулаторного пациента" (форма N 025-10/у-97) позволял отказаться от следующих форм: "Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов" (учетная форма N 025-2/у); "Талон на прием к врачу" (учетная форма N 025-4/у-88); "Талон амбулаторного пациента" (ф.ф. NN 025-6/у-89, 025-7/у-89); "Единый талон амбулаторного пациента" (ф. N 025-8/у-95); "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (ф. 025-9/у-96); "Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому" (учетная форма N 03 9/у-88).

Кроме того, был предложен программный продукт для автоматизации системы внесения, обработки и передачи информации о работе, проделанной врачами на приеме в поликлинике.

Серьезной попыткой решить проблему информационных барьеров можно считать Приказ Минздрава СССР от 13.08.1987 N955 "О расширении самостоятельности и повышении ответственности руководителей органов здравоохранения" и вышедшие вслед за ним "Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала", опубликованные в письме Минздрава СССР от 02.10.1987 N 02-14/82-14 "О порядке расширения самостоятельности и повышения ответственности руководителей органов здравоохранения при применении приказа Минздрава СССР от 13 августа 1987 г. N 955".

Таким образом, традиционная доктрина реформ первичной медико-санитарной помощи в первую очередь базировалась на совершенствовании информационных потоков, как в части организации способов получения и передачи данных о здоровье пациента, так и в части повышения компетенций врачебного персонала. В то же время, отмечается определенный возврат к экстенсивным технологиям в части увеличения числа субъектов и технических единиц обработки информации. Тогда как отмечающийся рост спроса, связанный со старением населения, увеличением продолжительности жизни, в том числе и хронических больных, обостряет проблему ограниченных ресурсов здравоохранения.

В четвертой главе также дана оценка нормированию труда в системе здравоохранения как способу совершенствования информационных потоков. Ситуация связана с тем, что норматив (функция врачебной должности, работа койки и др.) в сфере здравоохранения, как правило, представляет собой точечное значение, полученное на основе средней величины, то есть представлена средняя величина без диапазона возможных отклонений, которые неизбежны вследствие широкого варьирования показателя заболеваемости по обращаемости среди жителей. Вариабельность в потреблении медицинской помощи связана с половозрастной структурой, сложившимися потоками пациентов и т.п. Соответственно, чем больше система следует точечному нормативу, тем чаще будут формироваться ситуации с избытком или недостатком качества и доступности медицинской помощи.

Еще одна проблема в следовании точечным нормативам труда -изменчивость, как в количестве, так и в составе трудовых операций. К примеру, в

работе врача терапевта участкового закрепили обязанность выдачи льготных рецептов и ряд других функций, связанных с документооборотом, требующим дополнительных трудозатрат. Количественно увеличение нагрузки, как следствие данной ситуации, отражено в главе 3.

Таким образом, применение точечных значений средних величин в качестве основы для нормирования труда создает предпосылки к неравенству нагрузки на врачей. Данная ситуация объясняется воздействием на объемы потребления медико-профилактической помощи множества внешних факторов (половозрастная и социальная структура населения, транспортная доступность, экология и т.д.), вследствие чего возникает дисперсия, как в сторону увеличения, так и в сторону снижения количества и трудоемкости.

В пятой главе представлена оценка информационных потоков в системе «врачебный участок» на основе системного анализа.

Анализ перечня должностных обязанностей врача терапевта участкового, представленных в приказе МЗСР РФ от 07.12.2005 N 765 позволяет говорить о доминировании информационного обмена в его трудовом процессе. Поскольку, общей закономерностью для вышеуказанного перечня является то, что за исключением пункта об оказании неотложной медицинской помощи пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому, все остальные обязанности носят характер информационного обмена. Это обусловлено тем, что оказываемые услуги состоят из процесса получения данных субъективного (со слов пациента) и объективного (лабораторные, инструментальные исследования и др.) содержания, их регистрации (в амбулаторной карте) и анализа (диагностика, контроль лечения и др.), с преобразованием в исходящие информационные потоки (лечебные назначения, врачебные рекомендации относительно образа жизни и др.).

Схема потоков информации в процессе получения амбулаторно-поликлинических услуг представлена на рисунке 1. Фактически, лечебные подразделения играют роль поставщиков информации для пациента, в то же время существует поток информации к руководству и специфика этого процесса существенно отличается от основного потока.

Информация об услоииях труда ] Информации о мотивировпикости ___работника:__;_______•_

Рисунок 1 - Функциональная схема потоков информации в процессе медицинского обслуживания.

В то же время, если указать векторы направленности потоков информации в процессе взаимодействия элементов системы амбулаторно-поликлинического обслуживания, то очевидным становится, что фактически каждый из них является и получателем, и источником информации. Вопрос состоит только в том, насколько эта информация нужна системе с точки зрения ее основного функционального назначения и с учетом ее эффективности.

Поведения пациента в процессе поиска информации, связанного с осознанием возможных и реальных проблем со здоровьем вписывается в рамки алгоритма представленного на рисунке 2.

Прежде всего введем понятие - лицо, самостоятельно принимающее решение относительно своего состояния здоровья (ЛПР ЛЗ).

Рассмотрим поведение ЛПР ЛЗ на первом этапе алгоритма. Возникающая проблема со здоровьем, когда она осознана, побуждает к поиску решения.

Выше перечисленное составляет малый цикл процесса информационного обеспечения самоуправления здоровьем (МЦСУЗ):

Р (МЦСУЗ) = 52 53 -> 54 55 -» 56 -* 57 где, (1),

8 - отражает номер шага в АлгИПУЗ. Если же через какой-то отрезок времени ЛПР ЛЗ отмечает наличие болезни, то он может либо снова использовать МЦСУЗ, либо обратиться за дополнительной информацией, взяв медицинский справочник, или осуществив поиск в сети Интернет и т.п.

г

Назовем это циклом самообразовательного поиска информации для управления здоровьем (ЦСПИУЗ):

РЩСПИУЗ) = S3-> S9 ->S10, где (2),

Пройдя ЦСПИУЗ и решив, что его возросший уровень компетенции достаточен, ЛПР ЛЗ выполняет МЦСУЗ. Таким образом, полный цикл процесса информационного обеспечения самоуправления здоровьем (ПЦСУЗ) состоит из:

^(ЯДУУЗ) = F {МЦСУЗ) + F {ЦСПИУЗ) (3)

J

В противном случае, если затруднения не разрешены, ЛПР ЛИ обращается к лицу помогающему принять решение относительно здоровья индивидуума (ЛППР ЗИ) (Sil) и речь идет уже не только о смене источника информации на наиболее компетентный, но и о предоставлении ему прав владельца процессом управления своим здоровьем. Причем ЛПР ЛЗ не всегда, в полной мере, может осмыслить предложенную ЛППР ЗИ информацию и просто следует указанным инструкциям, соответственно, сам метод лечения не становится частью его опыта. Единственное, что основываясь на результате, в том числе и субъективных ощущениях, ЛПР ЛЗ вырабатывает опыт доверия или недоверия к конкретному ЛППР ЗИ.

В качестве ЛППР ЗИ формально может выступать любой человек. Фактически мы можем выделить лиц. осуществляющих данную деятельность профессионально на основании установленных нормативно-правовыми актами правил допуска, и. непрофессионально (родители, опекуны, хронические больные и др.). ЛПР ЛЗ, получив импульс к действию, запускает последовательность действий, аналогичную с МЦСуз. Таким образом, он сначала обращается к собственному багажу знаний, а если его недостаточно, смотрит в справочники, сборники стандартов. Если информации достаточно, то он осуществляет деятельность, направленную на устранение возникших нарушений здоровья. В случае недостаточной информированности или когда заболевание выходит за рамки его компетенции ЛППР ЗИ обращается за помощью к другому или нескольким ЛППР ЗИ1 (врач консультант, консилиум).

В целом, основываясь на алгоритме поведения ЛПР ЛЗ и ЛППР ЗИ при

принятии решения о восстановления и укрепления здоровья, мы можем сформировать основной набор моделей информационного обмена на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Далее в работе рассмотрены возможности и перспективы использования различных моделей от самообеспечения медицинской помощью до обращения врачу-терапевту участковому с учетом правовой стороны и ее экономической оценкой.

Вариант организации системы медицинского обслуживания при самообеспечении представлен моделью на рисунке 3.

цы.'ш / )fjunt*,L

Исходный уровень-м

СОСТОЯНИЯ—-1

здоровья 1

Входы процесса

Г

Управление процессом (владелец ¡■рйцвСйа)

Ht

Опу^втнос тъ по процессу

Г

< ЛПРЛЗ|В=

Процесс управления здоровьем

Информация о процессе и eso результатах

Достигнутый уровень состояния здоровья ды

Ресурсы процесса

Генетические особенности, применяемые знании по сохранению и укреплению здоровья

Рисунок 3 - Графо-семиотическая модель воздействия на состояние здоровья только ЛПР ЛЗ и выполнение им роли владельца процесса.

Составляющими здоровья являются генетические особенности, применяемые (гигиенические, специальные медицинские и др.) навыки, определяющие взаимодействие с внешней средой, и контроль внутренней среды.

Согласно действующему законодательству данную стратегию может реализовывать любой дееспособный гражданин, достигший возраста 15 лет.

Экономически обоснованной в данной модели является только реализация информационных потоков, направленных на полноценное информирование детей и подростков о навыках сохранения и укрепление здоровья при условии их надлежащего исполнения, а в старших возрастах - о популяционных и индивидуальных факторах риска и первых проявлениях заболеваний. Отдельно следует упомянуть качественное обучение навыкам первой медицинской помощи,

в первую очередь, водителей и других лиц с высокой вероятностью реализации полученной компетенции.

При обращении пациента к ВТУ формируется модель, представленная на рисунке 4.

РЭС

Цели процесса

Исходный уровень—

Управпенив процессом (владелец процесса)

ВТУ

ст

Ж

Процесс управления здоровьем

информация о проц&ссе 1 оао результатах

Достигнутый

Ресурсы; _

оснащенности и мотивации, взаимодействия с "^другими профессиональными элементами

[систем¿1_и_св ок^^же н ||я_п а ¡¿ие нта _

Рисунок 4 - Графо-семиотическая модель функционирования терапевтического

участка

Данная модель характеризуется наличием лечащего врача, среднего персонала и руководящего звена процесса в лице руководителя медицинской организации и его заместителей (руководящий элемент системы - РЭС).

Одним из основных документов, регламентирующих правовую сторону функционирования модели, является Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

Экономическая деятельность модели в основном определяется базовой и территориальной «Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», осуществляемой в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи. "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (утв. Минздравом РФ N 2510/9257-01, ФФОМС N 3159/40-1 28.08.2001).

Как ранее отмечалось в главе 3 и 4, благополучие функционирования данной модели существенно зависит о РЭС. Поскольку именно на них возложена

обязанность по формированию терапевтических участков с учетом половозрастной структуры, заболеваемости, транспортной доступности и других существенных факторов нагрузки ВТУ. Очень важной организационной функцией является рациональное формирование потоков информации связанной с необходимостью РЭС принимать управленческие решения относительно управления качеством и доступностью медицинской помощи.

Для совершенствования выбора содержания и объема входящих и исходящих потоков от терапевтического участка для РЭС, нами предложена модель управления показателями функционирования терапевтического участка, состоящая из следующих модулей.

Модуль «Выбора индикаторов» представляет собой процесс формирования перечня индикаторов качества и доступности, с их весовыми коэффициентами, и поддержание его в актуальном состоянии. Для данных целей нами разработан «Алгоритм отбора индикаторов оценки процесса функционирования терапевтических участков (ОПФ ТУ)», состоящий из пошагового экспертного отбора, наиболее актуальных в сложившейся системе индикаторов оценки деятельности ТУ.

Информационный модуль содержит процесс получения данных, необходимых для расчета индикаторных показателей.

Аналитический модуль включает анализ индикаторов с последующим выявлением проблемных показателей для ТУ с низким рейтингом.

Модуль «Принятия решений» подразумевает экспертное рассмотрение проблемных индикаторов, разработку плана по устранению причин сложившейся ситуации.

Модуль контроля эффективности принятых решений основан на определении степени достижения ТУ плановых величин по проблемным индикаторам. В задачи данного модуля, также входит "формирование предложений по изменению и дополнению перечня индикаторов ТУ.

Данная модель носит универсальный характер, а заложенный механизм обновления набора применяемых индикаторов ОПФ ТУ обеспечивает ее актуальность на последующие периоды времени.

В главе шестой представлены разработанные нами принципы и методы оценки эффективности информационных потоков в системе здравоохранения,

31

которые направлены на оптимизацию количества и структуры исходящей информации от врачебного и среднего медицинского персонала для лиц, принимающих управленческие решения.

Следует отметить, что указанные в главе принципы оценки информации с позиции системного анализа, в первую очередь определяют критерии ценности информации от того, насколько изменяется вероятность достижения цели при получении дополнительных данных. Очевидным является и то, что даже ценная информация становится бесполезной, если своевременно не применятся руководящим элементом системы.

После определения вышесказанных параметров необходимо соотнести результаты с затратами, что определяет сущность оценки эффективности

пллпллло

Анализ продуктивности заключается в сопоставлении числа произведенных услуг и привлеченных ресурсов. Это наиболее широко применявшийся и применяемый вид анализа, наиболее существенно нагружающий информационную систему здравоохранения в части восходящих потоков от подразделений медицинских организаций к лицам, принимающим решения.

С позиции анализа продуктивности информационные потоки могут рассматриваться как:

Я„0=^^,где (4)

Пи0- продуктивность информационного обмена; Ки - количество передаваемой информации; В„ - время, затрачиваемое на единицу передачи информации; Ци- цена за получение, применение и передачу информации.

Примером данного подхода могут служить варианты стратегии автоматизации работы врачебного участка.

Первый вариант, когда вся информация ведется на бумажных носителях и потоки информации зависят от навыка скорости записи и удобства бланка. Система практически не имеет резервов для интенсификации, низкое качество почерка создает проблемы со скоростью и качеством воспроизведения ранее занесенных данных сторонним специалистом. Возможность идентифицировать лицо, вносящее записи по почерку, в случае экспертных контролей и судебных

разбирательств, является сдерживающим фактором в отказе от данного способа. В случае затопления или пожара в регистратуре невосполнимая утрата большего или всего объема данных высоковероятна.

Второй вариант - ведение параллельно с бумажными формами электронной базы данных. Это позволяет ускорить поиск, анализ и передачу информации при формировании финансовой и статистической отчетности, организовать контроль за лечебной и диагностической работой. Позволяет ускорить введение повторной информации врачом и средним медицинским персоналом. В зависимости от полноты вносимой информации растут трудозатраты на дублирование с бумажными носителями. Существует возможность копирования полученных данных с хранением в защищенных местах, удаленных от регистратуры. В связи с этим существенно снижается риск утраты данных в случае форс-мажорных обстоятельств.

Третий вариант подразумевает отказ от бумажных носителей и полный переход на ведение электронных амбулаторных карт и других учетных форм. Данный метод сочетает ряд достоинств и недостатков из предыдущих двух вариантов, причем проявление первых и нивелирование последних существенно зависит от уровня технического и программного обеспечения, а также от подготовленности персонала.

С точки зрения математической логики данные три варианта можно представить следующим образом.

ОПио

Кпсз < Кпс2 < Кпс\ 1 Кт = кт = & иг 2

Вт <В,П <Вт 3 Циг<Цт<Ци2 4

> Лит < ПИ02 < Пкт, где (5):

ОГ1ио- оптимальный с точки зрения продуктивности метод информационного обмена;

Кпс- коэффициент применимости в реально действующей системе при 1, 2, 3 методах информационного обмена;

Ки- количество исходной информации при 1, 2, 3 методах информационного обмена;

Ви- время, затрачиваемое на единицу передачи информации 1, 2, 3 методах информационного обмена;

Ци- цена за получение, применение и передачу информации 1, 2, 3 методах информационного обмена.

Каждый из оценочных критериев ранжирован по степени значимости.

Следует отметить, что поскольку данные варианты не предусматривают изменение первичных учетных форм количество исходной информации принимается равной.

Далее осуществляется оценка данных подходов с точки зрения продуктивности информационного обмена при ведении амбулаторного приема на врачебном участке.

Фактически, первый рассмотренный вариант подразумевает следующий алгоритм: печатаются бланки для учетных форм, контакт пациента и врача инициирует впервые или повторное внесение персонифицированных данных о пациенте, его диагнозе и лечении, выполняемых частично врачом и частично медицинской сестрой.

Первым недостатком данной схемы является удлинение Ви за счет ограниченности скорости рукописного ввода информации, невозможность перенесения копированием части ранее вносимых данных. Вторым недостатком являются неэффективные расходы на поток информации пациент-врач, врач-пациент Ки, поскольку отрывает время врача, положенное на осмотр, опрос пациента, т.е. получение информации о пациенте на ее механическое документирование. Кроме того, увеличению ЦЕИ способствует исходная себестоимость за счет включения в процесс тиражирования бумажных форм и хранения, трудозатрат врача и медицинской сестры.

Второй вариант имеет преимущества над первым в части времени, затрачиваемого на принятие решения относительно тактики, но содержит удваивание и дублирование части функций, присущих первому варианту. К преимуществам также можно отнести повышение оперативности обработки информации и возможности хранения регулярно обновляемых копий на удаленных расстояниях. Увеличение затрат будет связано с необходимостью дополнительных затрат на приобретение компьютерной техники (при сохранении затрат на печать бумажных форм), защиту персонифицированных данных о пациентах и, как правило, дополнительными операторскими ставками для перенесения полученных данных с бумажных носителей в электронный формат.

Третий вариант с применением полной автоматизации процесса чреват

рядом проблем юридического характера: необходимость электронной подписи, а также дополнительными затратами на переподготовку персонала для работы с автоматизированными рабочими местами, но исключает из расходов бумажную продукцию и ее хранение, существенно освобождает врачей от «бумажной» работы.

Таким образом, относительно коэффициента применимости вариантов выбора преимущество имеет уже сложившаяся система. На втором месте -частично имплантированный в эту систему автоматизированных подход. Наиболее сложным вариантом является принципиальное изменение кадровой подготовки и переподготовки по минимально необходимому набору компетенций и техническое оснащение по третьему варианту.

Далее, по значимости, находится время и качество получения нужной информации, на последнем месте оказывается вариант с бумажными носителями. Вариант 3 и 2 могут равняться по эффективности, при этом смешанный вариант по стоимости окажется равен сумме первого и третьего подхода к организации информационных потоков.

Наконец, ценовая характеристика информационных потоков наиболее эффективным определяет вариант 3, на втором месте 1 вариант и самым дорогим является вариант 2.

В итоге, оптимальный с точки зрения данной матрицы является третий вариант. Второй вариант оправдан только на короткий период перехода от тотального применения бумажных носителей к полной автоматизации. Первый вариант оправдан только в случае отсутствия достаточных финансовых средств и является бесперспективным в части интенсификации потоков информации.

Кроме того, методы 2 и 3 имеют определенные преимущества с точки зрения благоприятного прогноза, поскольку сокращают время для принятия решения, а значит своевременного начала лечения. Кроме того, современные автоматизированные рабочие места содержат компоненты контроля- качества назначаемого лечения на входе и по факту. То есть, речь идет о дополнительной пользе для пациента.

Учитывая данное обстоятельство, формулу оценки результативности информационных потоков можно представить в виде:

эио = пиохКр, где (6)

Эио- эффективность информационного обмена;

Пи0 - продуктивность процесса; КР - коэффициент результативности процесса.

Коэффициент результативности процесса отражает долю благоприятных исходов в общем числе оказанных услуг.

Если перевести полученные результаты в стоимость спасенных жизней и предотвращенных дней утраченной трудоспособности, то получится коэффициент полезности применения информации. Результативность конечных точек определяться с применением методик: определения бремени смертности и заболеваемости (DALY), расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения (Приказа Минэкономразвития России N 192, Минздравсоцразвития России N 323н, Минфина России N 45н, PoccTaTaN 113 от 10.04.2012).

Таким образом, в зависимости от степени детализации и глубины проработки элементов (предпочтения, стоимость, время, количество информации), технология оценки продуктивности информационных потоков может служить как при текущем, так и при стратегическом планировании, для принятия и поддержки решений менеджеров здравоохранения. Ценность (полезность), при этом, информации оценивается по тому эффекту, который она оказывает на результат управления.

При определении ценности учитывают существенность какого-либо события, своевременность получения информации о нем (рано, поздно, в нужное время), репрезентативность, содержательность, достаточность, доступность, актуальность, точность информации.

Вышеизложенное позволяет утверждать, что предложенные нами методы оценки экономической эффективности информации помогают руководителю медицинской организации осуществлять осознанный выбор способов управления информационными потоками на основании имеющихся ресурсов.

выводы

1. В Красноярском крае за изучаемый период происходит увеличение числа терапевтических участков с 1051 в 2007 г. до 1088 в 2011году. При этом, несмотря на увеличение (за пятилетний период, на 186 физических лиц) сохраняется дефицит врачей-терапевтов участковых (382 человека), что определяет необходимость поиска интенсивных технологий решения кадровой проблемы.

В Красноярском крае находятся в пенсионном возрасте 22% врачей-терапевтов участковых, что создает риски низкой эффективности для мероприятий по внедрению современных информационных систем. Высокий удельный вес посещения врачей-терапевтов участковых с лечебно-диагностической целью - 82,1%, указывает на неверный приоритет формирования информационных потоков от врача к пациенту.

2. Установлены резервы повышения качества работы терапевтического участка за счет изменения отношение врачей-терапевтов участковых к пациентам (его на 2 и 1 балл оценили 11,6% пациентов), обеспечения информирования пациентов об их правах, в том числе на бесплатные услуги (доля неудовлетворительных оценок составила более 30,7% процентов), о повышении физической активности (удельный вес неудовлетворительных оценок 26,9%). Кроме того, почти каждый десятый респондент (9,3%) отметил, что личностные качества участковых терапевтов заслуживают неудовлетворительную оценку. Примерно столько же опрошенных пациентов (8,8%) недовольны умением участкового врача терапевта объяснять рекомендации и назначения. Более пятой части пациентов (22,1%) недовольны пунктуальностью врачей-терапевтов участковых.

3. Проблема очередей, как информационного барьера, для движения информационных потоков между врачом и пациентом остается одной из ведущих. Ожидают на приеме у врачей-терапевтов участковых более часа 50,0% пациентов. При этом, длительность ожидания более 1,5 часов (91,9 мин) пациенты "Оценивают «неудовлетворительно». Оценки «хорошо» и «отлично» заслуживает ожидание менее 46,2 минут.

4. Одним из факторов формирования информационных барьеров на терапевтическом участке является неравномерность нагрузки на врачей. Фактически 25% врачей-терапевтов участковых отмечали, что работают на участках с прикрепленным населением 1500 и менее, и такая же часть врачей

обслуживает терапевтические участки более 2100 человек, разница более чем в 600 человек создает отличия в объемах работы врачей-терапевтов участковых. Отмечается различие в числе прикрепленных жителей пожилого возраста, между 25 и 75 центилями в 2,1 раза, что так же, является предпосылкой для неравенства нагрузки врачей-терапевтов участковых.

5. Путем экспертных оценок врачами-терапевтами участковыми определены различия между фактическим временем на одно посещение по поводу заболевания - 12 минут и потребностью для качественного оказания медицинской услуги - 20 минут. Для профилактических посещений эксперты определили потребность в 15 минут, с превышением факта в 3 минуты. Как следствие, данная проблема компенсируется не учитываемой работодателем сверхурочной работой, составившей у 25% опрошенных врачей-терапевтов участковых более 4 часов. О возрастающих информационных потоках свидетельствует и то, что половина опрошенных врачей-терапевтов участковых констатировали увеличение нагрузки с начала реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в среднем на 30%.

6. Выявлен факт низкого внимания к фактору половозрастной структуры при планировании нагрузки на терапевтическом участке, значительная часть организаторов здравоохранения (43,2%) и врачей-терапевтов участковых (56,4%) ответили, что он не учитывается «практически никогда» и «никогда» (р>0,05). Значительное расхождение мнений врачей-терапевтов участковых и организаторов здравоохранения отмечается при оценке того, насколько фактор транспортной доступности учитывается при формировании терапевтического участка. В частности, по позиции «никогда» мнения разошлись более чем в 2 раза (25,5% и 11,5%, соответственно). Существенную нагрузку на врачей-терапевтов участковых оказывает объем документооборота, в 100,0% организаторы здравоохранения отметили позиции «сильно влияет» и «очень сильно влияет» (врачи-терапевты участковые - 83,0%). При этом 44,4% врачей-терапевтов участковых и 31,3% организаторов здравоохранения отмечали, что данный фактор никогда не рассматривается при формировании нагрузки на терапевтическом участке.

7. Среди доминирующих факторов, способствовавших увеличению нагрузки на врачей-терапевтов участковых приоритет фактора влияния «учетно-отчетной документации» оказался наиболее высоким. Половина экспертов

отнесла его на первое место, и только. 11,4% сочли его малозначительным. Вторым по значимости фактором роста нагрузки врачей-терапевтов участковых эксперты признают «увеличение обязанностей по лечебно-диагностической работе», при этом, первое место врачей-терапевтов участковых отдали ему на 12,9% чаще, чем организаторы здравоохранения. По фактору влияния «изменения здоровья населения» на нагрузку врачей-терапевтов участковых, преобладало мнение экспертов, определяющее третье ранговое место.

8. Работа врачей-терапевтов участковых в основном состоит из обмена информации с пациентом, что подтверждается согласованным мнением экспертов (более 90%). Применение современных информационных технологий может существенно повысить эффективность работы врача терапевта участкового (организаторы здравоохранения - 90,4%, врачи терапевты участковые - 97,0%, пациенты — 89,0%). Однако уровень компьютерных технологий, применяемых в процессе внесения и передачи информации о пациенте недостаточен (лишь 5,2% организаторов здравоохранения, 6,7% врачей-терапевтов участковых и 18,0% пациентов оценили его как «очень высокий и высокий», а оценку «на очень низком уровне» дали 23,7% 03, 27,9% ВТУ и 14,4% пациентов). Готовность врачей терапевтов-участковых к применению компьютерных технологий, более 50% организаторов здравоохранения и врачей-терапевтов участковых охарактеризовали на «низком и очень низком уровне». Существенные статистически значимые отличия мнений организаторов здравоохранения и врачей-терапевтов участковых (соответственно по медиане 50% и 10%), относительно готовности последних к применению электронных карт пациентов, указывает на необходимость устранения конфликта понимания ситуации между руководителями и исполнителями при внедрении данной формы совершенствования информационных потоков в здравоохранении.

9. Оценивая эволюцию нормативно-правовой базы, применительно к работе ТУ, можно констатировать реализацию многих указаний, направленных на преодоление информационных барьеров, касающихся как экстенсивных компонентов, путем увеличения числа физических лиц врачей-терапевтов участковых, так и интенсивных способов, за счет автоматизации процесса ведения медицинской документации, использования диктофонных записей, устранения точечных нормативов. В настоящее время, действующие нормативно-правовые

акты, создают достаточно предпосылок для реализации различных стратегий организации информационных потоков. В тоже время, введение восходящих потоков дополнительной контрольной информации, формируют избыточную нагрузку на врача-терапевта участкового.

10. Предложенная модель формирования и оценки информационных потоков в системе здравоохранения, на основе определения циклов управления здоровьем и лиц, принимающих решения, позволяет определять стратегию и тактику выбора наиболее рациональных управленческих решений, основанную на нормативно-правовой и экономической оценке.

11. Разработанная модель управления показателями функционирования терапевтического участка позволяет осуществлять экспертно-обоснованный пооцесс регулирования информационными потоками для принятия управленческих решений о качестве функционирования терапевтического участка. Модель носит универсальный характер, а заложенный механизм обновления набора применяемых индикаторов ОПФ ТУ обеспечивает ее актуализацию.

12. Разработанная методика оценки полезности, эффективности и продуктивности организации информационных потоков системы здравоохранения позволяет логически обосновать управленческие решения по оптимизации способов организации информационных потоков, количества и содержания входящей и исходящей информации для лиц, принимающих управленческие решения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, ответственным за принятие стратегических решений в области формирования информационных потоков в системе здравоохранения, использовать предложенную технологию оценки экономической эффективности. Создать условия для более широкого информирования пациентов о своих правах, обязанностях и возможностях получения бесплатной и льготной медицинской помощи.

2. Организаторам здравоохранения уровня муниципалитетов, при реализации программ информатизации здравоохранения, применять разработанные нами методические подходы и, полученные в результате исследования, данные о готовности поликлиник, ВТУ и пациентов к реализации

намеченных мероприятий по введению электронного варианта движения информационных потоков.

3. Руководителям медицинских организаций, в рамках текущего контроля качества, базируясь на предложенных нами опросниках, проводить оценку удовлетворенности пациентов своевременностью и качеством полученной от врачей информации о диагнозе, лечении, правильном питании, физической активности.

4. Ответственным за формирование рабочих программ и тематических циклов послевузовского обучения сделать акценты на развитие знаний и умений ВТУ в части владения принципами работы с программными продуктами, позволяющими интенсифицировать движение информационных потоков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шульмин, А. В. Автоматизация процесса мониторинга эффективности деятельности учреждений здравоохранения и здоровья населения Красноярского края // Проблемы информатизации региона : сб. Всерос. науч.-практ. конф. -Красноярск, 2003. - С. 162-164.

2. Шульмин, А. В. Автоматизации процесса оценки эффективности здравоохранения с применением системы "Аналитик" // Информационно -аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС : тр. Всерос. конф. - Красноярск, 2004. - Т.1. - С. 162-167.

3. Шульмин, А. В. Оценка состояния здоровья населения административно-территориальных образований (на примере Красноярского края) // Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС : тр. Всерос. конф. - Красноярск, 2004. - Т. 2. - С. 10-19.

4. Шульмин, А. В. Оценка состояния здоровья населения и деятельности организации здравоохранения : учеб. пособие / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, В. Ф. Капитонов [и др.]. - Красноярск : КрасГМА, 2007. - 30 с.

5. Шульмин, А. В. Правовые аспекты организации труда врачей-терапевтов участковых / И. П. Артюхов, В. А. Борцов, А. В. Шульмин // Экономика здравоохранения. - 2008. - №11. - С. 35-39.

6. Шульмин, А. В. Актуальные вопросы в работе участковых терапевтов / И. П. Артюхов, Н. В. Тихонова // Актуальные проблемы здоровья населения и

развития здравоохранения на уровне субъекта РФС : тр. Всерос. конф. - Иркутск, 2008. - С. 434-437.

7. Шульмин, А. В. Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения : учеб. пособие / А. В. Шульмин, И. П. Артюхов, Е. А. Аверченко [и др.]. - Красноярск : КрасГМА, 2008. - 123 с.

8. Шульмин, А. В. Роль амбулаторно-поликлинической службы в медико-социальной адаптации населения / В. А. Борцов, А. В. Шульмин // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №6. - С. 44-47.

9. Шульмин, А. В. Комплексная оценка состояния здоровья и деятельности здравоохранения административно-территориальных образований / А. В. Шульмин, О. В. Воронюк // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты : матер. III Сиб. конгр. - Красноярск,

ОППО п ОП Т>А

¿ииу. — V. —^¿v/.

10. Шульмин, А. В. О статистических проблемах нормирования труда в здравоохранении / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, О. В. Воронюк // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. - С. 96-98.

11. Шульмин, А. В. Проблемы участковой службы г. Красноярска / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк // Проблемы городского здравоохранения. - 2009. - Вып. 14. - С. 27-29.

12. Шульмин, А. В. Совершенствование организации медико-социальной помощи социально дезадаптированным пациентам / А. В. Шульмин, И. П. Артюхов, В. А. Борцов // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 1,-С. 73-76.

13. Шульмин, А. В. Совершенствование структурной эффективности системы здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, А. А. Модестов [и др.] // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: матер. Междунар. науч,-практ. конф. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2010. - № 3. - С. 15-17.

14. Шульмин, А. В. Совершенствование информационного обеспечения в области охраны здоровья на уровне муниципального образования / А. В. Шульмин, Н. В. Тихонова, В. С. Денисов // Сибирское медицинское обозрение. -2010.-№ 2.-С. 101-105.

15. Шульмин, А. В. Оценка информационных потоков в лечебно-профилактическом процессе / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья : матер. Междунар.

42

науч.-практ. конф. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. -2010. -№1. - С. 159-162.

16. Шульмин, А. В. Оценка целей реформирования области здравоохранения с позиции теории систем / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, В. В. Сабанова [и др.] // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации : матер. П Междунар. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2010. - С. 34-37.

17. Шульмин, А. В. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению красноярского края в условиях реформирования здравоохранения / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, В. В. Сабанова [и др.] // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации : матер. II Междунар. науч.-практ. конф.

. ТП1П п «1С о о

1\ри\.1Шли1/П, ¿UlUi — —ли.

18. Шульмин, А. В. Управление системой здравоохранения путем применения современных технологий контроля качества : учеб. пособие для слушателей учрежд. системы послевуз. проф. образования / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, Г. С. Пономаренко [и др.]. - Красноярск : КрасГМУ, 2010. - 125 с. v

19. Шульмин, А. В. Подходы к выбору индикаторов для оценки эффективности долгосрочных целевых программ в здравоохранении / И. П. Артюхов, В. В. Козлов, А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко // Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2011. - С. 25-27.

20. Шульмин, А. В. Социально-демографическая характеристика Красноярского края / Е. А. Аверченко, В. В. Козлов, А. В. Шульмин, Н. В. Тихонова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2011. - Вып. 1. - С. 75-77.

21. Шульмин, А. В. Системный подход к оценке конкурентоспособности медицинских вузов в современных условиях / И. П. Артюхов, Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. -№1. - С. 95100.

22. Шульмин, А. В. Анализ продуктивности информационного обмена в системе здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, В. В. Козлов [и др.] // В мире научных открытий. - 2011. -№9.6. - С. 1803-1811.

23. Шульмин, А. В. Оценка эффективности целевых программ в здравоохранении : учеб. пособие слушателей системы послевузовского

43

образования / Е. А. Аверченко, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин [и др.]. -Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011. - 115 с.

24. Шульмин, А. В. Влияние правового поля на информационные потоки врачебных участков / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, В. В. Козлов [и др.] // Вестник медицинского стоматологического института. - 2011. - №4. - С. 8588.

25. Шульмин, А. В. Оценка эффективности информационных потоков в системе здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк [и др.] // Экономика здравоохранения. - 2011. - №5-6. - С. 23-27.

26. Шульмин, А. В. Подходы к оценке информационных потоков в системе здравоохранения с точки зрения системного анализа / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, С. В. Смердин // Экономика здравоохранения. - 2011. - № 11-12. -

Г^ ДА А Л

W. чи-rt.

27. Шульмин, А. В. Статистика документооборота врачебных терапевтических участков / О. В. Воронюк, А. В. Шульмин, В. В. Козлов, Е. А. Аверченко // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - №2. - С. 55.

28. Шульмин, А, В. Совершенствование информационных потоков в системе здравоохранения (на примере модели «терапевтический участок») / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : Версо, 2012. - 200 с.

29. Шульмин, А. В. Планирование ресурсов здравоохранения муниципального образования с функционирующим вахтовым поселком / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, В. С. Денисов [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. -№5. -С. 78-81.

30. Шульмин, А. В. Системный подход к повышению эффективности труда участковых медицинских сестер и врачей-терапевтов участковых путем изменения баланса компетенций [Электронный ресурс] / О. В. Воронюк, А. В. Шульмин, В. В. Козлов [и др.] // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). - 2012. - № 6. - Режим доступа : http://sisp.nkras.rU/e-m/issues/2012/6/shulmin.pdf.

31. Шульмин, А. В. Статистика смертности : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / С. Н. Фридман, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин [и др.] ; Красноярский государственный медицинский университет университет. -Красноярск, 2012. - № гос. per. программы для ЭВМ №212616755.

32. Шульмин, А. В. Статистика заболеваемости : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / С. Н. Фридман, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин [и др.] ; Красноярский государственный медицинский университет университет. -Красноярск, 2012. - № гос. per. программы для ЭВМ №212616754.

33. Шульмин, А. В. Оценка состояния и готовности интенсификации работы системы врачебных участков, за счет совершенствования информационных потоков, по мнению организаторов здравоохранения, врачей-терапевтов участковых и пациентов [Электронный ресурс] / О. В. Воронюк, А. В. Шульмин, В. В. Козлов [и др.] // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). - 2012. - № 12. - Режим доступа : http://sisp.nkras.ru/e-ru/issues/2012/12/shulmin.pdf

34. Шульмин, А. В. Экспертная оценка документооборота врачебных

Tflr,,niT;ir.Ti!VРРТ.ЧТV:ТТТ.'" ~ / А Г> ТТТ.,-.^,..,,. О 1~>------- г? А гт„______ г..

iV,(JWlVBU|-H,l,IUlA J lUVlfVUU I ¿-i. и. Ll_l j J i QiYi ПП , W. JJ. UU^imiUJV, Ü. Л. ДОиу сЦОБа [И

др.] // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров : тр. Всерос. конф. - М., 2012. - С. 529-531.

35. Шульмин, А. В. Планирование здравоохранения в муниципальных образованиях с функционирующими вахтовыми поселками (на примере Красноярского края) / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, В. С. Денисов [и др.] // Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой.- Saarbrucken, Germany, LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG.- 2012,- 52 c.

36. Шульмин, А. В. Оценка основных факторов функционирования системы врачебных участков, по мнению организаторов здравоохранения и врачей-терапевтов участковых / А. В. Шульмин // Сибирское медицинское обозрение. -2013. 1.-С. 78-81.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлгИПУЗ алгоритм поведения пациента в процессе поиска

информации, связанного с осознанием возможных и реальных проблем со здоровьем ВТУ врач-терапевт участковый

ЛППР ЗИ лицо, помогающее в принятии решений о здоровье

индивидууму ЛПР лицо, принимающее решение

ЛПГ ЛЗ лицо, самостоятельно принимающее решение относительно

личного здоровья МСУ медицинская сестра участковая

МЦСУЗ малый цикл процесса информационного обеспечения

самоуправления здоровьем ОПФТУ оценка процесса функционирования терапевтических

ухт о^ТКО В

ПЦСУЗ полный цикл процесса информационного обеспечения

самоуправления здоровьем РЭС руководящий элемент системы

СБУ специалисты врачебного участка

ТУ терапевтический участок

ЦСПИУЗ цикл самообразовательного поиска информации для управления здоровьем

ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ И ПОНЯТИЙ

Информационный поток -

это совокупности циркулирующих в логистической системе между логистической системой и внешней средой сообщений, необходимых для управления и контроля логистических операций.

Информационный поток в здравоохранении ■

это совокупности циркулирующих в системе здравоохранения между системой и внешней средой сообщений, необходимых для управления и контроля логистических операций.

Информационный барьер для системы здравоохранения -

это противоречие между информационными запросами элементов системы здравоохранения, в рамках организационных целей и задач, и возможностями для их обеспечения.

Подписано в печать 117.05.2013. Печать ризограф. Бумага офс. 80 гр/м2 Формат 84х108'/32 Усл. печ. л. 2,79. Тираж 100 экз. Заказ № 436 Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 235-05-89,235-04-89.