Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Стратегия ранней диагностики, профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности у больных неосложненной артериальной гипертензией

На правах рукописи

СОРОКИНА Элина Александровна

СТРАТЕГИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖЕНННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Нижний Новгород 2013

005541195

005541195

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Королева Любовь Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клеменов Алексей Викторович, Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнева Минздрава России (г. Пермь) Ведущая организация:

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается одной из важнейших для здравоохранения многих стран мира. В последнее время возрос интерес к диастолической сердечной недостаточности, так как увеличилось число больных, у которых симптомы декомпенсации развиваются на фоне сохранной сократительной функции левого желудочка [Ю.Н. Беленков, 2006.; Н.А. Мазур, 2002].

Так по результатам Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА - ХСН (2003) распространенность данного симптомокомплекса составила от 2,3 до 11,7% населения. При этом артериальная гипертензия (АГ) занимает одной из ведущих мест среди причин формирования ХСН: от 53% в странах Европы (Euro Heart Survey HF Study, 2001) до 78-88% в России (ЭПОХА -ХСН, 2003), наблюдаясь в большей мере у женщин (59%), с более высоким уровнем смертности у мужчин (пятилетняя выживаемость составляет 24% против 31% у женщин) [И.В.Фомин, 2007].

Ведущей патофизиологической формой ХСН у больных АГ является диа-столическая дисфункция (ДД) левого желудочка (ЛЖ) при сохраненной сократительной способности сердца [Ю.Н.Беленков, 2006]. К ранним биомаркерам формирования ХСН вне зависимости от ее причины и патофизиологического типа является семейство натрийуретических пептидов - физиологических антагонистов ренин-ангиотензин-альдостерона, включая мозговой натрийуретиче-ский пептид (BNP) (натрийуретический пептид В-типа) и его аминоконцевой фрагмент NT-proBNP, вырабатываемый миокардом желудочков сердца в ответ на растяжение их стенок и увеличение конечно-диастолического давления (КДЦ) в левом желудочке (JDK) [Ю.Н. Беленков, 2008; М.А. Бугримова, 2006; Н.В. Нагорная, 2011; К. Dickstein, 2008]. Ранее было уже показано, что повышение уровня BNP и NT-proBNP может служить надежным маркером диастолической сердечной недостаточности в условиях АГ [А.У. Костоева, 2009; R.A.

Bannay, 2012; N. Aspromonte, 2006; В. Barutçuoglu 2010; T. Furumoto, 2006]. Следует отметить, что увеличение содержания BNP в крови сопровождает диа-столическую дисфункцию ЛЖ на фоне формирования и прогрессирования его гипертрофии [Е. Di Stasio, 2011; А.Т. Limkakeng Jr., 2012; Е. Rosellô-Lleti, 2012], в особенности по концентрическому типу [А.У. Костоева, 2009;Т. Nishikimi, 1996]. Повышению NT-proBNP отводится роль независимого предиктора смертности как в целом в популяции [P.M.McKie, 2006], так и у больных АГ без клиники ХСН, в частности [S.Garcia S, 2010; М.Н. Olsen, 2004; V. Paget, 2011].

До настоящего времени остается малоизученным и противоречивым вопрос о взаимосвязи повышения NT-proBNP с нарушением диастолической функции ЛЖ и доклиническими проявлениями ХСН у больных эссенциальной АГ. Кроме того, в настоящее время нет четких рекомендаций по лечению диастолической сердечной недостаточности в условиях АГ. Основная причина заключается в отсутствии достаточного количества серьезных клинических наблюдений по данной проблеме. В свою очередь, успешность и эффективность лечения диастолической ХСН определяется ранней и своевременной диагностикой структурно-функциональных изменений сердца.

Учитывая вышеизложенное, предпринята настоящая работа.

Цель исследования Изучить особенности диастолической сердечной недостаточности, особенно ее доклинических проявлений, и возможности ее медикаментозной коррекции у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинические особенности диастолической сердечной недостаточности у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

2. Оценить структурно-функциональные параметры сердца при диастолической сердечной недостаточности, обусловленной эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Исследовать диастолическую функцию левого желудочка сердца.

4

4. Изучить суточный профиль артериального давления (АД) при диастолической сердечной недостаточности у больных эссенциальной артериальной гипертен-зией.

5. Изучить возможность исследования NT-pro BNP на доклинической стадии диастолической сердечной недостаточности.

6. Проанализировать динамику лабораторно-инструментальных показателей под влиянием медикаментозной терапии артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинического течения диастолической сердечной недостаточности и структурно-функциональных параметров сердца у больных эссенциальной АГ позволил выявить ряд особенностей, касающихся развития выраженных структурных изменений миокарда, диастолической дисфункции левого желудочка сердца при наличии всего лишь ХСН I функционального класса (ФК) или доклинической ХСН.

2. При диастолической сердечной недостаточности у пациентов с эссенциальной АГ, диастолическая функция ПЖ не страдает.

3. Анализ маркера NT-proBNP показал тесную взаимосвязь с наличием диастолической сердечной недостаточности и эссенциальной артериальной гипертензи-ей.

4. Терапия АГ периндоприлом, по сравнению с применением конкора и амлоди-пина, показала наиболее эффективное воздействие на регрессию проявлений ХСН.

Научная новизна

Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения диастолической сердечной недостаточности у пациентов эссенциальной артериальной гипертензией, проведен анализ показателей структурно-функционального состояния сердца в зависимости от наличия клинических проявлений ХСН, длительности заболевания.

Впервые проведен анализ доклинических проявлений ХСН и уровнем маркера NT-proBNP.

Доказано преимущество терапии диастолической сердечной недостаточности ИАПФ (периндоприлом) перед монотерапией р-блокатором (конкором) и антагонистом кальциевых каналов (амлодипином).

Впервые доказано положительное влияние применения антагониста медленных кальциевых каналов (амлодипина) на уровень ЫТ-ргоВЫР в условиях АГ.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость оценки диастолической функции левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией с целью своевременного выявления диастолической сердечной недостаточности. С целью оптимизации диагностики, своевременного скрининга доклинического осложнения эссенциальной артериальной гипертензии, контроля адекватной терапии, целесообразно исследование уровня Ш^ргоВМ* крови. Для медикаментозного лечения сердечной недостаточности у данной категории больных рекомендуется использовать ИАПФ (периндоприл), который показал свое преимущество перед р-блокаторами (конкором) и антагонистами медленных кальциевых каналов (амлодипином).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной кардиологии РСЦ №2 ГБУЗ НОКБ им. Н. А. Семашко, учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вограпика Нижегородской государственной медицинской академии, терапевтического отделения №1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, медицинскую клинику «Альяна» (ООО «Здоровый мир», г. Нижний Новгород).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на 10-й Нижегородской сессии молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2011), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапииим. В. Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2013).

6

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Структура и объем работы Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 131 источников отечественных авторов и 76 - иностранных. Работа иллюстрирована 26таблицами и 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа проводилось на базах ГБУЗ НОКБ имени H.A. Семашко и ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр», период наблюдения 2006-2012 гг. Всего обследовано 140 пациентов.

Основную группу составили 90 пациентов (44 мужчин и 46 женщин), в возрасте от 52 до 59 лет, средний возраст составил 55[54;56] лет. Учитывая анамнез, длительность повышения АД насчитывала 4,2[3,9;4,7] лет. Исследование проводилось без приема постоянной антигипертензивной терапии и не менялось весь период наблюдения.

Т.к. у всех обследованных больных с АГ имело место проявления ХСН в виде одышки при физической нагрузке. Нами была обследована группа пациентов без наличия признаков ХСН — 24 человека (12 мужчин и 12 женщин), сопоставимых по полу и возрасту, длительность заболевания АГ составила 1,4[1,1;1.7]лет. Критериями включения и исключением из данной группы являлись такие же, как и в основной группе.

Контрольную группу составили 26 сопоставимых по возрасту практически здоровых человека (13 мужчин и 13 женщин), средний возраст которых соста-

вил 50[49;52] лет, у которых комплексное обследование не выявило никаких изменений со стороны сердца.

Критериями включения пациентов составляли: возраст пациентов от 45 до 59 лет (согласно ВОЗ характеризуются как пациенты среднего возраста); наличие эссенциальной АГ; наличие синусового ритма; отсутствие постоянного приема любой группы антигипертензивных препаратов.

Критериями исключения составляли: систолическая дисфункция (ФВ<50%); выявленное по данным ЭХО-ДПКГ гемодинамически значимое поражение клапанного аппарата сердца; АГ 3 степени по классификации ВНОК (2010);ИБС; нарушения ритма сердца; пороки; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания сосудов нижних конечностей или патология суставов, которая не позволила выполнить тест 6- минутной ходьбы; сахарный диабет; патология щитовидной железы; ожирение II-III степени; анемия; хронические бронхолегочные заболевания; болезни печени; болезни почек; онкологические заболевания, в т.ч. в анамнезе.

Диагноз АГ был поставлен согласно рекомендациям ВНОК (2010) [Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010]. Функциональный класс ХСН ставился на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010) [В.Ю. Мареев, 2010].

На начальном этапе исследования проводилось общеклиническое обследование пациентов, включающее: сбор жалоб, анамнеза заболевания, исследование объективного статуса, антропометрических данных (расчет ИМТ, кг/м2), измерение АД по общепринятой методике [Российские рекомендации (четвертый пересмотр) по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2010.]; стандартные лабораторные и инструментальные методики (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на содержание глюкозы, мочевины, креа-тинина, билирубина, трансаминаз; ЭКГ и т.д.). По результатам общеклинического обследования пациенты анализировались на предмет соответствия критериям отбора. При условии отсутствия критериев исключения из исследования все пациенты подвергались специальному обследованию.

8

Для объективизации и более точного определения ФК ХСН нами использовались шкала оценки клинического состояния - ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000) [Ю.Н. Беленков, 2000] и тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы [L. Ingle, 2007].

Всем больным проводилось суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью портативного автоматического монитора «BPLab», ООО «Петр Телегин», г. Н.Новгород (Россия). Измерения АД проводились в автоматическом режиме с интервалом 15 минут в период бодрствования и 30 минут в ночные часы. В течение всего периода мониторирования (2224 часа) обследуемые заполняли дневник, в котором отражали уровни физической и эмоциональной активности, продолжительность и качество ночного сна, курение, изменения самочувствия. Исследование считалось проведенным, если число успешных измерений составило не менее 85% из всех измерений АД в течение суток [А.Н. Рогоза, 2005].

Также всем больным была выполнена эходопплерокардиография (ЭХО-ДГТКГ) трансмитрального и транстрикуспидального диастолических потоков на аппарате "ALOKA-SSD-4000 ProSound" (Япония) ультразвуковым датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭХОКГ позициях с определением толщины стенок ЛЖ в диастолу: толщина задней стенки JDK (ТЗСЛЖд) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПД) в мм. Диастолическая функция левого желудочка анализировалась при исследовании трансмитрального потока с определением следующих показателей: Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А — максимальная скорость позднего диастолического наполнения; Е/А — их соотношение; DTe - время замедления раннего диастолического наполнения; IVRT — время изоволюметрическо-го расслабления. Наличие диастолической дисфункции определяли в соответствии с критериями, предложенными European Study Group on Diastolic Heart Failure (1998).

Всем пациентам было проведено исследование уровня NT-proBNP в плазме крови методом электрохемилюминесценции (тест-система «ELECSYS®

9

NT-proBNP», F.Hoffinan- La Roche Ltd., Швейцария) (до лечения и через 12 месяцев терапии). Согласно рекомендации производителя за нормальный уровень NT-npoBNP принимались значения не превышающие 125 пг/мл как у мужчи, так и у женщин [D.Hughes, 1999].

Клиническая характеристика пациентов всех групп, включенных в исследование представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов , включенных в исследование (Ме[25р;75р])

Показатель ГруппаІ АГ+ХСН п = 90 Группа II АГ без ХСН п = 24 Группа III контроль п = 26 Р 1-3 Р2-3 Р 1-2

Возраст, годы 55f54;56] 54Г54;551 53Г53;561 0,07 0,9 0,7

Полгмужчины/женщины, человек (%) 44/46 (49/51) 12/12 (50/50) 13/13 (50/50) 0,6 0,99 0,99

ИМТ, кг/м2 28f28;30] 26Г25;301 26Г25;261 0,04 0,8 0,04

Длительность АГ, годы 4,2[3,9;4,7] l,4fl,l;1.71 0г0;01 0,000001 0,00001 0,003

САД,, мм рт.ст. 154,5 Г154;1571 155 Г154;1581 123 Г123;1391 0,0002 0,0002 0,6

ДАДд, мм рт.ст. 95Г92;961 94[93;95] 75Г72;751 0,0003 0,0003 0,8

САД„, мм рт.ст. 138 Г132;1571 137 Г133;1391 118 Г111;1201 0,0003 0,0003 0,8

ДАД„, мм рт.ст. 83 Г80;901 83Г82;89] 64Г62;701 0,0003 0,0003 0,8

ЧСС, уд/мин 68Г66;701 69Г68;701 68Г66;701 0,002 0,001 0,001

ШОКС, баллы ОГО;11 0Г0;01 0Г0;01 0,03 0,3 0,04

Результаты теста 6-мин ходьбы,м 510,5 [498;5541 558,6 Г553;567] 567 Г553;5981 0,00001 0,0001 0,002

Пациенты всех групп сопоставимы по возрасту полу и ЧСС. Больные ос-

новной группы и группы контроля с АГ без признаков ХСН достоверно не различаясь по уровню АД (р>0,05). Согласно рекомендациям ВНОК ХСН и ОССН у 6 обследованных основной группы (6,6%), что соответствует 2 баллам ШОКС; у всех пациентов основной группы нагрузочный тест 6-минутной ходьбы был менее 550 м и как следствие, диагноз I ФК ХСН был поставлен в 100% случаев пациентов основной группы. В группе контроля 1 обследуемый (35%) предъявлял жалобы на одышку, при этом нагрузочный тест опровергал наличие ФК ХСН у всей группы.

По завершению обследования согласно цели и задач исследования больные основной группы были разделены методом случайной выборки на три подгруппы. Подгруппа I - включала 30 человек ( 15 мужчин и 15 женщин), кото-

10

рые, на фоне стандартной диеты, получали однократно утром А (норваск, фармацевтическая группа Pfizer, 5 мг/сутки). Подгруппа II состояла из 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) и получала Б (конкор, фармацевтическая группа Ny-comed, 5 мг/сутки). Подгруппа III включала 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин), получающих П (престариум А, фармацевтическая группа Servier, 5 мг/сутки).

Статистический анализ данных Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистических пакетов "MS Excel" for Windows, "Statistica 6.0". Характер распределения анализируемых признаков оценивался критерием Шапиро-Уилка. Если распределение было нормальным, результаты представлены в виде M±sd, где М-среднее, sd-стандартное отклонение, в этом случае для сравнения групп по количественному признаку использовался параметрический метода-критерий Стьюдента для независимых групп. При распределении отличном от нормального данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го перценти-лей (Me [25р;75р]), о достоверности межгрупповых различий судили по U-критерию Манна-Уитни. Предварительно достоверность отличий трех групп определили по критерию Краскела-Уоллиса. При оценке нечисловых значений использовался критерий Фишера. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спир-мена с обязательным визуальным контролем диаграмм рассеяния и исключением выбросов. Различия считались достоверными при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структурно-функциональные изменения сердца у обследованных

больных с диастолической сердечной недостаточностью.

Сравнение изучаемых групп больных (АГ с признаками ХСН и АГ без признаков ХСН) по структурным и функциональным показателям эхокардио-граммы представлено в таблице 2.

При анализе данных ЭХО-ДПКГ (таблица 2.) наиболее выраженные изменения миокарда наблюдались у пациентов основной группы (АГ и наличием I

ФК ХСН). У больных этой группы отмечались достоверно (р<0,05) более высокие значения КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ОТС ЛЖ, ММЛЖ, ИМ-МЛЖ, СрДЛА по сравнению с пациентами группы сравнения (АГ без признаков ХСН). Также статистически значимые (р<0,05) более высокие значения ПР ЛЖ в диастолу, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, были получены в основной группе при сопоставлении с параметрами группы сравнения (эссенци-альная АГ без ХСН).

В свою очередь, в контрольной группе пациентов с эссенциальной АГ без ХСН вышеперечисленные показатели также не были статистически значимо (р>0,05) выше по сравнению с пациентами контрольной группы - практически здоровых.

Очевидно, что данные структурные изменения сердца, прежде всего связаны не только с наличием эссенциальной АГ, которая считается одним из основных пусковых факторов активации процессов ремоделирования миокарда, но и длительностью АГ и наличием ХСН, поскольку изменения у пациентов с АГ без признаков ХСН и нормотензивных пациентов не были выражены.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика параметров ЭхоКГ

в исследуемых группах (Ме[25р;75р])

Показатель АГ и ХСН п = 90 АГ без ХСН п = 24 Контроль (здоровые) п = 26 Р 1-2 Р 1-з р 2-3

КСРЛЖ, мм 34[31;351 32Г30;351 33г32;361 0,3 0,4 0,3

КДР ЛЖ, мм 50[47;521 47Г47;501 46[46;50] 0,07 0,4 0,5

ПР ЛЖд, мм 69 [66;721 66 Г61;691 67 Г63;701 0,002 0,002 0,06

ИС ЛЖд 0,73 [0,66;0,761 0,76 [0,73;0,771 0,75 Г0,7;0,761 0,05 0,07 0,3

КДО ЛЖ, мл 124 [101;142,51 118 Г99;1421 108,5 [99;1181 0,01 0,001 0,06

КСО ЛЖ, мл 49[39;531 43[38;501 41,5[37;461 0,003 0,001 0,06

ТМЖПд, мм Щ11;131 10Г9;101 9Г8;91 0,02 0,01 0,7

ТЗСЛЖд, мм 11[10;12] 9Г9;101 9Г8;91 0,04 0,04 0,3

ОТСЛЖ 0,46 [0,45;0,481 0,41 Г0,37;0,451 0,39 [0,37;0,421 0,03 0,03 0,06

ММЛЖ, г 250,2 [219;3101 214,1 Г219;2581 209,4 [197;240] 0,001 0,002 0,06

ИММЛЖ, г/м2 132,7 [116,9;154") 125,1 Г112,9;1291 112,3 Г101,9;121,81 0,001 0,002 0,06

ФВ, % 62[59;641 63 Г61;651 63Г59;641 0,07 0,06 0,07

ФС, % 34Г31;361 34[34;371 34[32;351 0,7 0,8 0,6

УО ЛЖ, мл 69,5 [63; 82) 65 [62;801 72,5Г62;781 0,07 0,06 0,07

МОл/мин 5,4Г4,4;6,51 4,45Г4,0;6,01 6,7Г6,3;7,01 0,3 0,07 0,06

Ср.ДЛА, мм рт.ст. 14[13;14] 11[10;12] 10[9;11] 0,04 0,04 0,07

р 1-2 при сравнении основной группы с контрольной группой ;

р 1-3 при сравнении основной группы с контрольной группой АГ без СН

р 2-3 при сравнении 2-х контрольных групп между собой (АГ и ХСН и АГ без признаков

ХСН).

При анализе показателей диастолических потоков на МК (таблица 3) наиболее выраженные изменения диастолической функции были выявлены у пациентов с сочетанной патологией (основная группа).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей трансмитрального диастоли-

ческого потока в обследуемых группах (М ± её)

Показатель АГ+ХСН п = 90 АГ без ХСН п = 24 Контроль (здоровые) п = 26 Р 1-2 р ьз р 2-3

Е, м/с 0,61±0,16 0,68±0,14 0,71±0,17 0,03 0,02 0,08

А, м/с 0,77±0,17 0,76±0,19 0,65±0,10 0,03 0,02 0,04

Е/А 0,78±0,09 0,97±0,11 1,08±0,28 0,002 0,01 0,06

ОТе, сек 0,221 ±0,02 0,217±0,03 0,213±0,01 0,04 0,003 0,08

1УКТ, сек 0,099±0,01 0,090±0,08 0,082±0,04 0,04 0,04 0,06

кдц, мм рт.ст. 20,5±1,8 16,6±1,86 15,84±2,04 0,001 0,004 0,06

р 1-2 при сравнении основной группы с контрольной группой ;

р 1-3 при сравнении основной группы с контрольной группой АГ без СН

р 2-3 при сравнении 2-х контрольных групп между собой (АГ и ХСН и АГ без признаков

ХСН).

Данные изменения согласуются с данными литературы [И.Ю. Рюхи-на,2006; Б.Я. Барт, 2007; Ю.Н. Беленков, 2007].

Согласно классификации А. Оапаи и соавт. типов ремоделирования миокарда нормальную геометрию ЛЖ имели 6 из 90 (7,1%) пациентов основной группы, 5 (20,8%) пациентов контрольной (АГ без ХСН) группы. Следующий тип геометрии ЛЖ - концентрическое ремоделирование встретился у 7 (8,1%) основной группы и у 10 (41,7%) пациентов группы сравнения АГ без ХСН. Основную часть измененной геометрии ЛЖ составила концентрическая гипер-

трофия ЛЖ у 77 (85,5%) пациентов сочетанной патологией и 9 пациентов (37,5%) человек контрольной группы с АГ (таблица 4.).

Таблица 4

Типы ремоделирования миокарда ЛЖ в исследуемых группах

(абсолютное число/частота %)

Тип геометрии ЛЖ АГ+ХСН п = 90 АГ без ХСН п = 24 Контроль п = 26

1. Нормальная геометрия ЛЖ 6/7,1 5/20,8 24/100

2. Концентрическое ремоде-лирование ЛЖ 7/8 Д 10/41,7 -

3. Концентрическая ГЛЖ 77/85,5* 9/37,5 -

4. Эксцентрическая ГЛЖ а - дилятационная б - недилятационная - - -

5. Ассиметричная ГЛЖ - - -

*р<0,05 (точный критерий Фишера, двусторонний тест) при сравнении основной группы с контрольной группой АГ без признаков ХСН.

Следует отметить, что полученные результаты согласуются с данными литературы [Ю.Н. Беленков, 2006; М.Г. Глезер, 2004], именно концентрическая ГЛЖ, особенно у женщин, ведет к диастолической ХСН.

Мы попытались выявить зависимость геометрии ЛЖ и показателей диастолической функции сердца, СрДЛА у пациентов основной группы (таблица 5.).

Таблица 5.

Показатели диастолической функции сердца и СрДЛА в зависимости от _типа геометрии ЛЖ у пациентов АГ и ХСН, п = 90 (М ± яс!)_

Нормальная геометрия, п = 6 Концентр, ремоделир. ЛЖ, п = 7 Концентрич. ГЛЖ, п = 77

Показатели трансмитрального диастолического потока:

Е, м/с 0,64±0,16 0,57±0,09 0,51±0,15

А, м/с 0,77±0,16 0,72±0,1 0,74±0,18

Е/А 0,83±0,13 0,79±0,08 0,74±0,1

ОТе, сек 0,229±0,02 0,223±0,02 0,225±0,01

ІУЯТ, сек 0,098±0,07 0,091±0,01 0,090±0,01

КДД, мм рт.сг. 17,67±2,3 20Д4±1,78* 20,83±2,5*

*р<0,05 при сравнении с группой пациентов с нормальной геометрией ЛЖ.

При анализе показателей трансмитрального диастолического потока, диа-столическая дисфункция ЛЖ была выявлена у всех пациентов АГ с признаками

ХСН независимо от типа геометрии ЛЖ. Следует отметить, что у пациентов с нормальной геометрией сердца также наблюдается нарушение диастолической функции (снижение пика Е в среднем до 0,64±0,16 м/с; увеличение пика А до 0,77±0,16 м/с; удлинение ЭТе 0,229±0,02 сек. и на верхней границе нормы 1УЯТ; увеличение КДЦ в среднем до 14,8±2,5мм рт.ст.). Из вышеизложенного можно сделать вывод, что функция диастолы у пациентов с АГ и признаками ХСН страдает до развития его гипертрофии. Наиболее точный критерий диастолической дисфункции (особенно при нормальной геометрии ЛЖ) — конечно-диастолическое давление, которое обратно коррелировало (г=-0,86, р=0,001) с отношением Е/А. То есть при снижении соотношения Е/А, как правило, КДД возрастало.

При анализе корреляционных связей между длительностью заболеваний и показателями ТМДП и ТКДП, выявлено, что показатели диастолической функции сердца прямо коррелируют с длительностью АГ. Было отмечено, что длительность АГ положительно коррелирует с временными показателями (ОТе, 1\ПТ) и КДД ЛЖ, КДД ПЖ и отрицательно- с соотношением Е/А, таким образом чем продолжительнее АГ тем меньше соотношение Е/А и более выражена диастолическая дисфункция сердца.

Из вышеизложенного следует, что структурные изменения и диастолическая функция сердца у пациентов с сочетанной патологией зависят от длительности АГ.

Таким образом, при анализе данных ЭХО-ДПКГ, у пациентов с ХСН и эс-сенциальной АГ наблюдались более выраженные структурные изменения миокарда, а также нарушения диастолической функции сердца, по сравнению с контрольными группами (АГ без клинических признаков ХСН и группой контроля практически здоровых).

Наиболее чувствительными показателями диастолической дисфункции явились соотношение Е/А и конечно-диастолическое давление, которые четко коррелировали между собой. Судя по данным литературы [С.А. Бойцов, 2004; М.А. Гуревич, 2005; Л.И. Ольбинская, 2002], длительность АГ бесспорно влия-

15

ет на структурно-функциональные изменения сердца усугубляя прогрессирова-ниеХСН.

Сравнительный анализ суточного мониторнрования артериального давления в обследованных группах

Сравнительная характеристика данных СМАД по группам пациентов представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика данных СМАД в обследованных

группах (Ме[25р;75р])

Показатель ЭАГ с ХСН (1) п = 90 ЭАГ без ХСН (2) п = 24 Группа кон-троля(З) п = 26 р1-2 Р гз Р 2-3

САД д, мм рт.ст. 155,5 Г153;1591 143 Г140;1451 121 [118;1271 0,6 0,00002 0,00002

ДАД д, мм рт.ст. 95 Г92;951 91 [86;951 76 Г74;781 0,7 0,00001 0,00002

САДН, мм рт.ст. 138 Г132;1571 134 Г122;1421 110,4 ГЮ0;1171 0,4 0,00002 0,00001

ДАД н, мм рт.ст. 82,5[74;90] 81,5[76;83] 66[64;69] 0,5 0,00003 0,00001

ИВ САДл, % 76Г56;961 58,5[51;721 6Г6;10] 0,8 0,00004 0,00002

ИВ ДАДл, % 61ГЗ1 ;801 46Г40;721 ЗГ1;51 0,8 0,00001 0,00001

ИВ САД„, % 80Г61;961 57[51 ;70] 4Г2;81 0,5 0,00001 0,00003

ИВ ДАД„, % 59,5Г42;811 49Г41;59] 2Г1;41 0,89 0,00001 0,00002

Вар. САД,, мм рт.ст. 16[13; 19] 14[13;17] 11[10;13] 0,99 0,00004 0,00004

Вар. ДАДд, мм рт.ст. 15 [13; 18] 14,5[13;17] 9[9;13] 0,67 0,00005 0,00005

Вар. САД ,, мм рт.ст. 15[13;17] 14[12;14] 10[10;11] 0,06 0,00005 0,00006

Вар. ДАДн, мм рт.ст. 13[13;15] 12[10;13] 8[7;8] 0,06 0,00004 0,00003

р 1-2 при сравнении основной группы с контрольной группой АГ без ХСН; р 1-3 при сравнении основной группы с контрольной группой практически здоровых; р 2-3 при сравнении 2-х контрольных групп между собой (АГ без ХСН и практически здоровых).

Анализируя данные СМАД как в дневные, так и в ночные часы (таблица 6.) можно видеть, что показатели САД, ДАД, индекс времени АД и вариабельность САД статистически значимо (р<0,05) в обоих группах с ЭАГ выше аналогичных показателей группы контроля. Так же статистически значимо (р<0,05) при сравнении данных групп с АГ и контрольной группы были выше индексы вре-

мени АД как в дневные, так и в ночные часы. В тоже время данные показазтели достоверно не различались в обоих группах с ЭАГ.

Для большинства лиц с АГ характерна большая вариабельность АД [Н.В. Сидорова, 2000]. Высокая вариабельность АД является независимым фактором риска поражения оргранов-мишений [В.М. Горбунов, 1997; А.Н. Рогоза,2005; Р. Palatini, 1993].

У обследуемых пациентов обоих групп с имеющейся АГ, имело место нормальное снижение АД в ночные часы и недостаточное снижение в ночные часы (САД и ДАД). При этом достоверно обе группы не различались между собой (р=0,7) по степени ночного снижения АД. В группе контроля имело место нормальное снижение АД в ночные часы.

Ранее показано, что нарушенный циркадный ритм при ЭАГ встречается у 10-15% пациентов, а нарушение циркадного ритма с недостаточным ночным снижением АД в ночное время коррелирует с большей частотой развития инсульта и инфаркта, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, что позволяет использовать суточный индекс в качестве диагностического и прогностического критерия [Н.В. Сидорова, 2000; S.Staessen, 1994; A.zanchetti,1995].

Исследование NT-proBNP. Корреляционный анализ.

Определение уровня NT-proBNP или BNP включено в рекомендации по диагностике и лечению ХСН Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца [M. Jessup, 2009], Европейского общества кардиологов [К. Dickstein, 2008], а также Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности [В.Ю.Мареев, 2010].

Согласно данным ШОКС, теста 6-ти минутной ходьбы нами был установлен диагноз I ФК у всех пациентов основной группы, в то же время у пациентов группы контроля, учитывая результаты тестов, данных за ХСН при наличии АГ получено не было. Характеристика пациентов представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Характеристика функционального состояния пациентов, включенных в

исследование по группам (Ме[25р;75р])

Показатель Группа АГ и ХСН, п = 90 Группа АГ без ХСН, п = 24 Группа (контроль), п = 26 Р 1-3 Р 2-3 Р 1-2

ШОКС, баллы 0[0;1] 0[0;0] 0[0;0] 0,00002 0,64 0,003

Результаты теста 6-мин ходьбы, м 510,5 [498;554] 558,6 [553;567] 567 [553;598] 0,00006 0,6 0,0012

Ы'Г-ргоВЫР, пг/мл 158,9 Г154,8;164,71 98,9 Г78,9; 102,71 47,6 Г35,8;48,81 0,00001 0,06 0,0002

р 1-2 при сравнении основной группы с контрольной группой АГ без ХСН; р 1-3 при сравнении основной группы с контрольной группой практически здоровых; р 2-3 при сравнении 2-х контрольных групп между собой (АГ без ХСН и практически здоровых).

Таким образом, согласно данным нашего исследования, статистически значимое (р=0,000001) повышение МТ-ргоВ№ выше пограничных значений, имеет место у пациентов с сочетанной патологией. В тоже время при сравнении пациентов групп контроля уровень ЫТ-ргоВЫР у пациентов в наличием артериальной гипертензией, без клинических проявлений ХСН не достоверно выше, чем у практически здоровых. Учитывая вышеизложенное, можно лишний раз подтвердить клиническое значение исследования уровня КГ-ргоВ>№ для диагностики ХСН, в условиях отсутствия клинических проявлений последней.

Корреляционный анализ, проведенный в основной группе, подтвердил большое количество наличия положительных взаимосвязей между уровнем ЫТ-ргоВ№ и параметрами ЭХО-ДПКГ. Данные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Корреляционный анализ меяеду параметрами Эхо-ДПКГ и уровнем

1ЧТ-ргоВ№ у пациентов основной группы.

Показатель ОТ-ргоВКР

г Р

ТМЖПд, мм 0,63 0,00003

ТЗСЛЖд, мм 0,58 0,00002

ОТСЛЖ 0,52 0,0002

ММЛЖ, г 0,58 0,0004

ИММЛЖ, г/м2 0,69 0,0001

ФВ, % 0,057 0,06

СрДЛА, мм рт.ст. 0,42 0,03

Показатели трансмитрального диастолического потока:

E/A -0,61 0,00006

Е, см/сек -0,73 0,00001

А, см/сек -0,53 0,00004

DTe, сек 0,63 0,002

IVRT, сек 0,34 0,005

КДД, мм рт.ст. 0,45 0,000002

Примечание: г - коэффициент корреляции по Спирмену.

Согласно данным проведенного нами исследования выявлены статистически значимые (р< 0,005) положительные взаимосвязи между ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ОТС ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ. При этом отмечается большая корреляционная зависимость от ИММЛЖ и ТЗСЛЖ. Данные не противоречат проводимым ранее исследованиям [М. Kohno, 1995; С. Neil, 1996]. Кроме того, отмечена достоверная (р<0,005) отрицательная корреляция уровня пептида с эходо-плерокардиографическими показателями диастолической функции ЛЖ, в большей степени от Е, А, E/A и положительная корреляция от КДД, что так же ранее нашло подтверждение в исследуемой литературе [G.Sarasso, 2000].

Таблица 9.

Корреляционный анализ между параметрами СМАД и уровнем NT-

proBNP у пациентов основной группы и группы контроля .

Показатель NT-proBNP

г Р

САД д, мм рт.ст. 0,68 0,0005

ДАД д, мм рт.ст. 0,57 0,0007

САД н, мм рт.ст. 0,67 0,0004

ДАД „, мм рт.ст. 0,61 0,0006

ИВ САД,, % 0,6 0, 5

ИВ ДАД,, % 0,43 0,1

ИВ САД„, % 0,58 0,2

ИВ ДАД„, % 0,32 0,2

Вар. САДд, мм рт.ст. 0,64 0,005

Вар. ДАДд, мм рт.ст. 0,43 0,001

Вар. САДн, мм рт.ст. 0, 57 0,006

Вар. ДАДН, мм рт.ст. 0,42 0,003

Вел. утреннего подъема САД, мм рт.ст. -0,1 0,6

Вел. утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. -0,7 0,1

Скорость утреннего подъема САД, 0,5 0,09

мм рт.ст./час

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./час 0,48 ОД

Примечание: г - коэффициент корреляции по Спирмену. Согласно таблице 9, проведение корреляционного анализа у больных с

повышенным содержанием уровня ЭТ-ргоЕШР в плазме крови с показателями СМАД установило наличие достоверной (р<0,05) положительной связи содержания в крови пептида с САД (день и ночь) и ДАД (день и ночь), также вариабельностью САД и ДАД (как в днем, так и в ночное время). Полученные данные подтверждены более ранними исследованиями [А.У. Костоева, 2009].

Таблица 10.

Корреляционный анализ между длительностью течения АГ, полом ,

возрастом и уровнем ]ЧТ-рго1ЙЧР у пациентов.

Показатель ЫТ-ргоВИР

г Р

Длительность течения АГ, годы 0,68 0,0005

Пол мужчины 0,57 0,07

женщины 0,62 0,06

Возраст, лет 0,57 0,0004

Примечание: г — коэффициент корреляции по Спирмену.

Полученные данные показывают, что уровень МТ-ргоВЫР положительно коррелирует с длительностью течения АГ и возрастом пациентов, что нашло свое подтверждение в более ранних исследованиях [О.Н. Беляева, 2004; Е.З. Голухова, 2007], в то же время противоречит данным других исследователей [А.У. Костоева, 2009]. Согласно таблице 10., статистически значимой зависимости от пола выявлено не было, в тоже время неоднократно упоминалось в исследуемой литературе необходимость исследования уровня Ш"-ргоВЫР в зависимости от пола пациента, однако эти данные носят скорее теоретический ха-рактер[Е.З.Голухова, 2007]

Динамика клинического состояния, инструментально-лабораторных показателей пациентов с ХСН и эссенциальной АГ на фоне проводимой терапии.

По завершению обследования пациенты основной группы были разделены методом случайной выборки на три подгруппы.

До начала терапии все подгруппы пациентов были сопоставимы по исходному уровню САД и ДАД, возрасту, длительности АГ, ФК ХСН.

Через 12 месяцев лечения в обеих подгруппах отмечалось улучшение клинического состояния больных, о чем свидетельствовала полная ликвидация одышки и достоверное уменьшение количества баллов по шкале В.Ю. Мареева (таблица 11.). Также терапия сопровождалась статистически значимым (р<0,05) повышением толерантности к физической нагрузке по дистанционному тесту 6-минутной ходьбы. Прирост показателей дистанционного теста был более выраженным в группе пациентов, получающих периндоприл (р=0,05).

Таблица 11.

Динамика клинического состояния пациентов с диастолической сердечной недостаточностью и эссенциальной АГ на фоне проводимой терапии в те-

чение 1 года (Ме[25р;75р])

Показатель Группа I (амлодипин) п = 30 человек Р Группа II (бисопролол) п = 30 человек Р Группа III (периндоприл) п = 30 человек Р

до после до после ДО после

шоке, баллы 0 [0; 11 0 [0; 01 о" 0 [0; И 0 [0; 01 о" 0 [0; И 0 [0; 01 о"

Результа- 510,5 543 500,5 546 525 554

ты теста 6- [498;5 [523; гм о [487; [524; <ч о [524; [546; {Ч о

ти мин 54] 547] о" 513] 546] о" 547] 556] о"

ходьбы,м

Таблица 12.

Динамика показателей СМАД у пациентов с диастолической ХСН и АГ в

зависимости от применяемой терапии (Ме[25р;75р])

л Группа I Группа II Группа II

0J ¡5 (амлодипин) Р (бисопролол) Р (периндоприл) Р

3 п = 30 человек п = 30 человек п = = 30

t¿ о человек

С до после до после до после

САДд, 154,5 123,5 155,5 124,5 155,5 124

мм рт.ст. [154; [120; о о [154; [122; о о [153; [120; о о

157] 125] о" 158] 128] о" 159] 125] о"

ДАДд, мм рт.ст.

САД„, мм рт.ст.

ДАД„, мм рт.ст.

ЧСС24, уд/мин

95 [92; 96] 137 [132;1 57] 89 [83; 96] 68 [66; 70]

79 [77; 81] 122 [120; 128] 71 [70;

69 [66; 72]

94 [93; 95] 135 [132; 145] 88 [83;

80 [78; 80]

80 [79; 82] 125 [121; 127] 70 [70; 751 64 [63; 66]

о о"

95 [92; 95] 135 [132; 143] 89 [83; _95]_ 68 [66; 70]

79 [77; 81] 127 [121; 130] 71 [71; 73] 68 [66; 70]

о о"

Оценивая данные, приведенные в таблице 12., можно утверждать, что на фоне приема любого из антигипертензивных препаратов отмечалась положительная динамика показателей СМАД в виде статистически значимого (р<0,05) снижения значений САД и ДАД. При этом терапия Б сопровождается достоверным (р<0,05) снижением ЧСС.

Однако на фоне регулярной терапии в течение 1 года целевой уровень АД был достигнут у 80 пациентов (89%) - 26 больных (86%). Получающих А (средняя доза А составила 5 мг/сутки), 28 пациентов (93%), получающих Б (средняя доза Б составила 4,78 мг/сутки), и 26 человек (86%), получающих П (средняя доза П составила 5 мг/сутки).

Таблица 13.

Динамика структурно-функциональных параметров Эхо-ДПКГ и уровня ТЧТ-ргоВ№ при лечении АГ с признаками ХСН (Ме[25р;75р])

Показатель Группа I (амлодипин) п = 30 человек Р Группа II (бисопролол) п = 30 человек Р Группа II (периндоприл) п = 30 человек Р

до после до после до после

ТМЖПд, мм 12 [Ю; 12] 11 [Ю; П] т о о" 12 [П; 12] 11 [11; 12] о" 12 [И; 12] 11 [Ю; П] СЛ С> о"

ТЗЛЖд, мм 11 [Ю; 11] 10 [Ю; П] о о" 11 [Ю; П] 10 [Ю; П] <ч о о" 11 [Ю; П] 10 [9; Ю] (Ч О О о"

ОТСЛЖ 0.46 [0,45 ;0, 46] 0,45 [0,45; 0,46] ■ч-о о 0,46 [0,45; 0,46] 0,45 [0,45; 0,46] ТГ ол о" 0,46 [0,45; 0,46] 0,45 [0,45; 0,46] ■ч- о о"

ИММЛЖ, г/м2 132,7 [116; 154] 127 [112; 129] о о сТ 131 [121; 141] 128 [112; 129] ■ч-о о" 132 [116; 143] 125 [112; 136] те О о о"

ММЛЖ, г 250 [219; 310] 221 [218; 227] СП о о" 250 [214; 266] 226 [212; 243] ГП О о" 251 [211; 300] 219 [211; 224] Г*1 о о"

Е, м/с. 0,61 [0,58; 0,78] 0,62 [0,61; 0,82] ■ч-о о о" 0,61 [0,58; 0,76] 0,63 [0,61; 0,82] т о о о" 0,62 [0,58; 0,76] 0,65 [0,62; 0,83] о о о"

А, м/с 0,77 [0,68; 0,79] 0,72 [0,66; 0,72] ОО о о" 0,76 [0,69; 0.78] 0,71 [0,64; 0,72] (Ч о о^ о" 0,77 [0,68; 0,78] 0,68 [0,64; 0.69] о о о о"

Е/А 0.68 [0,60; 0,82] 0,70 [0,61; 0,82] ^г о о о" 0,61 [0,56; 0,68] 0,75 [0,75; 0,86] сч о о о" 0,69 [0,67; 0,72] 1,03 [1,0; 1,04] (Ч о о о"

ОТе, сек 0,211 [0,203; 0,215] 0,209 [0,201; 0,215] о о о о" 0,215 [0,211; 0,219] 0,214 [0,209; 0,217] (Ч о о о о" 0,211 [0,209; 0,213] 0,204 [0,202; 0,206] (Ч о о о о"

1УКТ, сек 0,102 [0,099; 0,102] 0,098 [0,095; 0,098] ■ч- о о о о" 0,101 [0,101; 0,102] 0,097 [0,097; 0,098] о о о <о о" 0,101 [0,101; 0,102] 0,097 [0,097; 0,098] <ч о о о о"

кдц, мм.рт.ст. 20,5 [19,8; 21,5] 18,9 [17,9; ■ 19,2] ■ч-о о о" 20.5 [19,5; 20,5] 17,5 [16,5; 18,5] гч о о о^ о" 20,5 [19,5; 20,5] 16.2 [15,5; 17,8] о 0 01

ЫТ-ргоВ№, пг/мл 153,1 [126,2; 160,9] 149,7 [124; 157] ■ч-с> о" 158,9 [154,4; 164,9] 124,3 [123,9; 131,5] о) о о о о" 150,6 [146,1; 154,1] 103,3 [101,3; 109,3] о о о о о о"

Анализируя данные, приведенные в таблице 13. можно констатировать, что как ММЛЖ, так и ИММЛЖ статистически значимо (р<0,05) уменьшились во всех подгруппах пациентов; на фоне терапии наблюдалась тенденция к уменьшению ТМЖП и ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ. Однако тенденция к преимущественной регрессии ГЛЖ отмечается преимущественно в случае применения А (13 пациентов - 43%) и П (23 пациента -76% ), против Б (9 больных - 30%). Следует отметить отметить, что в течение лечения ни у одного больного не было выявлено отрицательной динамики структурных показателей. Это можно связать с органопротективным действием препаратов, способностью приостановить прогрессирование процессов ремоделирования.

На фоне терапии у всех групп пациентов отмечается уменьшение частоты ДД 1-го типа. Вне зависимости от используемого препарата (р=0.78). Большая

частота нормализации диастолической функции ЛЖ, в случае приема П (E/A восстанавливается до нормальных значений у 23 (76%) пациентов (р=0002)). Такие данные не нашли опровержения в исследуемой нами литературе. Эти результаты, подтвержденные, в проведенных ранее исследованиях [A.C. Галявич, Э.Р.Ваулина, 2006].

Нами было доказано, что снижение секреции NT-proBNP наблюдается при регулярном приеме всеми вышеуказанными антигипертензивными препаратами. При этом снижение его уровня до целевых значений произошло у 8 пациентов (26%) - 6 женщин и 2 мужчины, получающих А, у 17 обследуемых (55%) -4 мужчины и 13 женщин, получающих Б, и в максимальной степени - у 28 человек ( 93%) - 17 мужчин и 11 женщин соответственно в подгруппе П (р=0,002).

Как ранее было сказано, прием ИАП оправдан и рекомендован. В тоже время ß-блокаторы, рекомендуемые к приему при ХСН, ранее в исследованиях показали весьма противоречивые данные: как о неспособности уменьшать клинические проявления ХСН [М. Devis,1994], так и о положительном влиянии в частности на ранний маркер ХСН - NT-proBNP [Y. Нага,2000; J.L. Anuzzi, 2006], что так же нашло подтверждение в нашем исследовании. Одним из наиболее противоречивых остается и до сего времени вопрос о возможности применения антагонистов кальция при лечении ХСН. По данным нашего исследования антагонист медленных кальциевых каналов (А) наряду с ИАПФ (П) и ß-блокатором (Б) способствовал не только регрессу ГЛЖ, но положительно сказывался на уменьшение секреции NT-proBNP. В тоже время большинство авторов указывает на отрицательное влияние на уровень, секреции маркеров сердечной недостаточности антагонистов кальция при наличии артериальной гипертензии [A.C. Галявич, Э.Р.Ваулина, 2006]. Так же (А) включен в рекомендации по лечению артериальной гипертензии - доказано, что длительное применение антагонистов медленных кальциевых каналов ведет к регрессу ГЛЖ [Ж.М. Сизова, 2006; М. Shimoyama, 2007]. В то же время, нами ранее была доказана тесная взаимосвязь между уровнем NT-proBNP и выраженностью ГЛЖ.

24

Кроме того согласно исследованию EL VERA, 2001, при приеме монотерапии антагонистов медленных кальциевых каналов (А) более 4-6 месяцев терапии оказывало положительное влияние на диастолическую функцию JDK, такие же данные получены и в других исследованиях [M. Shimoyama, 2007].

ВЫВОДЫ

1. При наличии впервые выявленной эссенциальной артериальной гипертензии характерно отсутствие клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.

2. Выраженность структурных изменений сердца и наличие диастолической сердечной недостаточности у пациентов определяются длительностью течения АГ.

3. Наличие некоррегированной эссенциальной артериальной гипертензии приводит к прогрессии диастолической дисфунции левого желудочка.

4. Достоверного различия показателей СМАД между группами пациентов с эссенциальной АГ с признаками ХСН и без нее получено не было.

5. Исследование уровня секреции NT-proBNP позволяет верифицировать наличие хронической сердечной недостаточности на доклинической стадии заболевания.

6. Исследование динамики уровня секреции NT-proBNP, наряду с инструментальными показателями на фоне терапии артериальной гипертензии, позволяет наиболее полно оценивать ее эффективность в зависимости от применяемого препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией включить, в том числе при отсутствии клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, исследование уровня секреции NT-pro BNP, как маркера ранней, доклинической стадии процесса.

2. При наличии повышение уровня секреции NT-proBNP в условиях артериальной гипертензией следует говорить о наличии у пациента бессимптомной хронической сердечной недостаточности.

25

3. При оценке эффективности терапии эссенциальной гипертензии включить в исследование уровень секрецииМТ-proBNP как показатель регресса доклинических проявлений хронической сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Блохина, Э.А. Влияние бисопролола на диастолическую функцию левого желудочка у больных с артериальной гипертензией / Э.А.Блохина//Сборник XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва. -2010, С. 51-52.

2. Блохина, Э.А Влияние периндоприла на диастолическую дисфункцию в условиях артериальной гипертензии / Э.А.Блохина, Л.Ю. Королева//Сборник XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва. - 2010, С. 52.

3. Сорокина, Э.А.. Влияние амлодипина на показатели NT-PRO BNP у больных артериальной гипертензией / Э.А. Сорокина //Современное решение актуальных научных проблем в медицине: сборник материалов X научной сессии молодых ученых и студентов.- Н.Новгород, 2011,- С.89.

4. Сорокина, Э.А. Применение амлодипина и бисопролола при сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией /Э.А. Сорокина, Королева Л.Ю. //Врач-аспирант. - 2012. - № 2.3.(51) -С. 508-513.

5. Сорокина, Э.А. Сравнительная характеристика эффективности длительного применения антигипертензивных препаратов при сердечной недостаточности у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией /Э.А. Сорокина, Королева Л.Ю., Носов В.П. // Медицинский альманах.- 2012. -№ 4 (23).-С. 127-130.

6. Минюхина, И.Е. Сравнение особенностей морфофункциональных показателей сердца у больных почечно-паренхиматозной и эссенциальной артериальной гипертензией /И.Е. Минюхина , А.И. Катаева , Э.А. Сорокина и др // Функциональная диагностика. -2012. — № 3.- С. 59-62.

7. Минюхина, И.Е. Сравнительная оценка эластических свойств сосудов у больных с эссенциальной и почечной артериальной гипертензией /И.Е. Минюхина , А.И. Кашаева , Э.А. Сорокина и др // Функциональная диагностика. -2013. - № 3 - С. 14-19.

8. Koroleva, L. The comparative characteristic of long using hypotensive medicines in patients with arterial hypertension and heart failure / L. Koroleva, V. Nosov, E.Sorokina // J. Hypertens. - 2013. - V. 31. - P. 328

СПИСОК(

АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое АД ДД - диастолическая дисфункция ИАПФ - ингибитор ангиотензинпре-вращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВ - индекс времени НММЛЖ - индексированная ММЛЖ ИМТ - индекс массы тела КДЦ - конечно-диастолическое давление

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ

КДР - конечный диастолический размер

КСО ЛЖ — конечный систолический объем ЛЖ

КСР - конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ МО - минутный объем ОПСС - общее периферическое сопротивление

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенок ЛЖ

ПЖ - правый желудочек

ПР ЛЖ - продольный размер левого

желудочка

САД - систолическое АД,

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование

артериального давления

СрДЛА - среднее давление в легочной

артерии

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка

ТКДП - трикуспидальный диастолический поток

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

ТМЖПд- толщина межжелудочкой перигородки УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ФС - фракционная сократимость ФК - функциональный класс ХСН ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений ШОКС — шкала общего клинического состояния

ЭХО-ДПКГ - эходопплерокардиогра-фия

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения Е/А - соотношение максимальных скоростей раннего/позднего диастолического наполнения

DTe - время замедления раннего диастолического наполнения IVRT - время изоволюметрического расслабления

M±sd, где M - средняя величина, sd -стандартное отклонение Me [25р;75р] - медиана и 25, 75 пер-центили

BNP - мозговой натрийуретический пептид

NT-proBNP - концевой мозговой натрийуретический пептид г - коэффициент корреляции Спирмена

Подписано в печать 18.11.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР Усл.печ.л. 1,0. Заказ№201. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Центр печати» 603000, г. Нижний Новгород, ул. Новая, 36 Тел.: 277-88-88