Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств

004609151

На правах рукописи

ПЛОТНИКОВ Георгий Павлович

СТРАТЕГИЯ РАННЕГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-9 СЕН 2010

Москва-2010

004609151

Работа выполнена в УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово.

Научный консультант -

академик РАМН БАРБАРАШ Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

КОЗЛОВ Игорь Александрович

ЯРУСТОВСКИЙ Михаил Борисович ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич

Ведущая организация - ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН им. В. А. Неговского (Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2).

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.051.01 доктор медицинских наук, профессор

РЕШЕТНЯК Василий Иванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АДср - среднее артериальное давление

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДЛАср - среднее давление легочной артерии

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГ - исследуемая группа

ИК - искусственное кровообращение

ИОПС - индекс общего периферического сопротивления

ИСЛС - индекс сопротивления легочных сосудов

ИУРлж, пж - индексы ударного объема левого и правого желудочков

КГ - контрольная группа

НК - недостаточность кровообращения

ОПЛ, СОПЛ - острое повреждение легких, синдром

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЗПТ - продолженная почечно-заместительная терапия

ПОН, СПОН - полиорганная недостаточность, синдром

ППС - приобретенные пороки сердца

РКР - респираторно-кинезиологическая реабилитация

СВ - сердечный выброс

СВО, ССВО - системный воспалительный ответ, синдром СИ - сердечный индекс

СН, ОСН - сердечная недостаточность, острая

УИ - индекс ударного объема

ФБС - фибробронхоскопия

ФИ - фракция изгнания

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

00,1 - индекс доставки кислорода

ЕЬ\¥1 - индекс внесосудистой воды легких

ОЕОУ! - индекс глобального конечно-диастолического объема

02 ЕЯ - коэффициент утилизации кислорода

РаО;/ТЮ, - индекс оксигенации

РаО„ РуО, - насыщение кислородом артериальной, венозной крови РУР1 - индекс проницаемости легочных сосудов У0,1 - индекс потребления кислорода (^/(¡К - венозное примешивание

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полиорганная недостаточность (ПОН) остается наиболее типичной причиной смерти после хирургических вмешательств. Это также одна из самых распространенных причин смертности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Baue А.Е., 2000; Мороз В.В., 2005). Количество случаев ПОН к общему числу кардиохирургических вмешательств колеблется от 5 до 16 %, и связано в первую очередь с характером патологии, подлежащей хирургической коррекции. Летальность также варьируется в широких пределах от 12 до 45 % (по данным ЕАСТА, 2007). Смертность, связанная с ПОН, высока независимо от причины проблемы - часто ПОН начинается с недостаточности одного органа и прогрессирует как эффект домино при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. При прогнозировании объективных определений для пяти систем поражения выявили, что недостаточность одного органа связана с 40 % летальностью, двух - 60 %, трех и более - до 98 % (Knaus et al„ 2005).

Патогенез синдрома остается не полностью понятным, но наиболее вероятно связан с комбинацией диерегуляции воспалительного ответа, дисфункции микроциркуляции, гипоперфузионной ишемией и диерегуляции иммунной функции (Cryer H.G., 2000). ПОН развивается или как первичный результат агрессии, или как вторичное последствие синдрома системного воспалительного ответа (СВО). Выраженность СВО зависит от возраста, исходного состояния, лечения и генетических факторов, и чем он выраженней, тем вероятней развитие ПОН и выше риск смертности (Abraham Е., Marshall J.С., 2000). Частота развития ПОН не коррелирует с экзогенной микрофлорой, причина - в собственной флоре, прогрессирующей в патогенную из-за иммунной дисфункции. На частоту развития ПОН влияют длительность и выраженность агрессии. Длительные незначительные повреждения тканей становятся настолько массивными, что ПОН ускоренно развивается как при одном мощном воздействии (Moore F.А., 1995). Пациенты, умершие при умеренной органной недостаточности, имеют тенденцию умирать при выраженной дисфункции одного органа или системы, а не средней степени дисфункции многих органов или систем (Marshall J.C., 2000).

Клинические проявления ПОН, требующие интенсивной терапии, в конечном итоге складываются из гемодинамических проблем - сердечная недостаточность (СН); респираторных проблем - дыхательная недостаточность (ДН) или острое повреждение легких (ОПЛ); дисметаболических расстройств и дис-гидрии, проявляющиеся в том числе и через почечную недостаточность (ОПН); гипостатических и гиподинамических проблем, связанных с вынужденным положением пациента в реанимации.

Стандартная инотропная поддержка при СН введением адреналина, нор-адреналина или фенилэфрина в последнее время дополняется новыми сред-4

ствами, одним из которых является левосимендан, действие которого основано на снижении пред- и постнагрузки, уменьшении давления в малом круге кровообращения. При этом потребность миокарда в кислороде практически не увеличивается (Figgitt D.P. et al., 2001). В ряде нерандомизированных исследований левосимендана отмечены потенциально благоприятные изменения гемодинамики при операциях на сердце с применением искусственного кровообращения. В то же время подчеркивается, что опыт одновременного назначения с другими инотропными препаратами крайне ограничен, а в список относительных противопоказаний входят многие состояния, с которыми приходится сталкиваться в реанимации (тахиаритмии, ОПН и т. п.) (Raja S.G. et al., 2006). Предварительные результаты по применению левосимендана у кардиохирургических пациентов нуждаются в дальнейших исследованиях по оценке оптимальной дозировки, ее роли в определенных подгруппах пациентов, комбинации с другими вазоактивными препаратами, особенностями изменений гемодинамических показателей в течение инфузии.

Параметры искусственной вентиляции (ИВЛ) достаточно изучены; современная дыхательная аппаратура предоставляет возможность респираторного маневра в широком диапазоне. В то же время сроки перехода от ИВЛ через интуба-ционную трубку к трахеостомии варьируют от отказа вообще от трахеостомии до ее наложения через трое суток ИВЛ (Паршин В.Д., 2008). Приверженцы разных сроков достаточно аргументируют свои взгляды, но в то же время удобство для санации трахеобронхиального дерева, комфортность пациента, находящегося на ИВЛ в сознании, возможность полноценного энтерального питания при трахеостомии оценены недостаточно. Появление современных пункционно-дилятацион-ных методик проведения трахеостомии также требует сравнения по параметрам безопасности и травматичности для пациента, длительности периода гипоксии при установлении канюли, опасности геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

В последнее десятилетие показан положительный эффект продленной по-чечно-заместительной терапии (ПЗПТ) при септических состояниях, тяжелой полиорганной недостаточности. Накоплен большой положительный опыт и в кардиохирургической практике (Никифоров Ю.В., 2002; Мухоедова Т.В., 2004). В то же время продолжаются дискуссии о сроках начала, необходимости и целесообразности применения ПЗПТ на ранних этапах развития ПОН по внепочеч-ным показаниям (Хорошилов С.Е., 2007; Ronco С., 2008).

В практике отделений реанимации и интенсивной терапии кардиохирургических центров РФ фактически отсутствует система мероприятий профилактики гипостатически-гиповентиляционных осложнений, хотя большинство авторов отмечают положительные моменты ранней респираторно-кинезологи-ческой реабилитации (РКР) у пациентов в критических состояниях (Лобов А.Н., Давыдов П.В., 2007). Необходимость осмысления и обобщения нашего двухлетнего опыта применения РКР в реанимационных палатах с позиций измене-

ний гемодинамических и газотранспортных показателей, вегетосимпатической реабилитации и ее взаимодействия с другими интервенционными методиками обусловили актуальность этого раздела исследования.

По общему объему затрат медикаментозно-расходное обеспечение при интенсивной терапии занимает ведущее место в бюджете здравоохранения всех уровней. Простое сокращение расходов не приводит к улучшению качества медицинской помощи и вызывает рост затрат на лечение - удлиняется продолжительность курса, частота рецидивов и осложнений (Авксентьева М.В. и др., 2000). Наиболее часто употребляемые параметры оценки качества лечения - анализ «затраты - эффективность» и расчет «приращения эффективности затрат». Метод фармакоэкономического анализа особенно актуален при использовании высокотехнологичных дорогостоящих способов лечения и только находит свое место в оценке результатов работы отделений реанимации и интенсивной терапии в РФ (Козлов И.А, 2000; Кобина С.А., 1999).

В связи с этим цель исследования - улучшение результатов лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств путем обоснования и клинического внедрения комплекса методов ранней мультиор-ганной поддержки. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить прогностическую и диагностическую значимость клинических факторов риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

2. Определить дифференцированный выбор инотропных препаратов в лечении сердечной недостаточности как компонента полиорганной.

3. Обосновать эффективность раннего применения почечно-заместительной терапии при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

4. Определить преимущества различных способов реализации респираторной поддержки при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

5. Разработать комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации и обосновать эффективность его использования у пациентов на ИВЛ при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

6. Разработать и внедрить алгоритм раннего применения интенсивного лечения при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

7. Оценить клинико-экономическую эффективность использования вышеперечисленных методов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что клинические факторы вероятного риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств до проявлений лабораторных маркеров органной недостаточности могут быть использованы как критерии начала применения интенсивных методов лечения. 6

Доказана клинико-экономическая эффективность применения сенси-тайзера кальция левосимендана в комплексной инотропной терапии сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Продемонстрировано его преимущество при нарушении диастолической функции миокарда- при исходных нарушениях по гипертоническому типу переход к нормированному, а при исходно рестриктивном типе - переход к гипертоническому, более благоприятному, типу дисфункции. Определены гемодина-мические аспекты инфузии левосимендана, требующие (за счет вазодилят-ционного компонента) в течение его введения изменений объема и скорости инфузионной нагрузки и коррекции дозировок сопутствующих инотропных препаратов в сторону вазопрессорного эффекта при снижении или отмене ино-дилятаторов.

Проведено клиническое обоснование целесообразности раннего - по вне-почечным критериям - применения почечно-заместительной терапии как орга-нозамещающей поддержки у кардиохирургических пациентов. При определении индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов, глобального конечно-диастолического объема показано, что реакция рутинных показателей ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА в течение почечно-заместительной терапии не отвечает темпам изменения гидродинамического статуса, что приводит к некорректному выбору режимов гемофильтрации. Показано, что стабилизация гидродинамических индексов при почечно-заместительной терапии в ближайшем послеоперационном периоде является одним из ведущих факторов успешной терапии полиорганной недостаточности.

Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков пункционно-дилятационного способа трахеостомии и классического оперативного способа, определены относительные противопоказания методов при антикоагулянтной терапии. Продемонстрировано влияние ранней (до 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии на снижение частоты легочных инфекционных осложнений и сокращение сроков отлучения пациентов от ИВЛ.

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику принципы ранней респи-раторно-кинезиологической реабилитации пациентов в реанимации. Проведена оценка влияния ранней, с первых суток послеоперационного периода, реабилитации на вентиляционно-газотранспортные параметры и вегетосимпатический статус у пациентов с ПОН, находящихся на ИВЛ.

С позиций фармакоэкономического анализа определена эффективность профилактического использования (на этапе дисфункций, а не развития недостаточности органов или систем) высокотехнологичных методов интервенционного лечения ПОН после кардиохирургических вмешательств.

На основании исследования обоснованы принципы применения системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций, способствующих улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности, включающие усиленную инотропную поддержку, органозамещающую экстракорпоральную коррекцию го-меостаза, раннюю трахеостомию и проведение комплекса респираторно-кинезио-логической реабилитации, что позволило снизить летальность при полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств на 4,2 %.

Определены клинические предикторы риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

Доказано, что применение левосимендана в сочетании с другими препаратами инотропной поддержки позволяет снизить длительность кардиотониче-ской поддержки вне терапевтического диапазона с сохранением коронарного баланса доставки и потребления кислорода и улучшить диастолическую функцию миокарда.

Проанализировано влияние почечно-заместительной терапии на стабилизацию гемогидродинамического статуса. Обоснованы критерии объективного контроля режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по показателям индексов внесосудистой воды легких, проницаемости легочных сосудов и глобального конечного диастолического объема.

Получено клинико-лабораторное обоснование проведения ранней (не позднее пяти суток ИВЛ) трахеостомии. Проанализированы преимущества и недостатки и обоснованы способы проведения трахеостомии.

Разработан, обоснован, внедрен в практику комплекс респираторно-кине-зиологической реабилитации у пациентов на ИВЛ. Определены показания по критериям вентиляционной и газотранспортной функций. Доказана эффективность комплекса в стабилизации вегетосимпатического статуса.

Доказана фармакоэкономическая целесообразность комплекса раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности.

Разработан и внедрен в практику алгоритм стратегии интенсивного лечения полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетание двух и более неблагоприятных событий (сильное или многократное воздействие - длительность или повторное ИК; расширение предполагаемого объема операции; наличие мультибассейнового сосудистого поражения; исходной дисфункции органа/системы; тяжесть состояния при поступлении в реанимацию - оценка по APACHE-II) и факторов риска (серьезность тканевого повреждения - кровопотеря); шок - ишемия/реперфузия; выраженность системного воспалительного ответа; трансфузии; повторные тканевые повреждения; тяжесть исходного состояния - оценка по EuroSCORE) является высоковероятным прогностическим признаком развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Применение левоеимендана в комплексе с другими инотропными препаратами сопровождается изменениями гемодинамики, имеющими периодический характер и требующими динамичных изменений инотропной терапии, коррекции волемического статуса и тонуса периферического сопротивления. Инодилятационные эффекты левоеимендана будут относительным противопоказанием к началу его инфузии при вазодилятационных шоковых состояниях.

3. Клинически оправдано и экономически целесообразно при высоком риске полиорганной недостаточности при отсутствии общих противопоказаний на этапе дисфункции раннее начало почечно-заместительной терапии в режиме продолженной вено-венозной гемофильтрации. Контроль гидродинамического статуса при гемофильтрации (изменение параметров ультрафильтрации по динамике индексов внесосудистой воды легких/проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастолического объема) у кардиохирургических пациентов позволяет более оперативно и эффективно изменять режимы процедуры и корректировать базовую интенсивную терапию полиорганной недостаточности.

4. Трахеостомия, производимая в пределах 4-5 суток после операции, способствует снижению числа легочных инфекционных осложнений со стороны трахеобронхиального дерева, быстрейшей деканюляции с переходом на самостоятельное дыхание и началом адекватного энтерального питания с использованием естественного пути поступления нутриентов. Методом «первой линии» является пункционно-дилятационная трахеостомия, в случае развития расстройств системы гемостаза методом выбора будет открытая оперативная трахеостомия.

5. На фоне продолжающейся респираторной поддержки респираторно-ки-незиологическая реабилитация улучшает вентиляционные и газотранспортные показатели без применения форсированных режимов искусственной вентиляции. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности показала себя эффективным методом быстрого восстановления адекватной функции внешнего дыхания, адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, стабилизации веге-тососудистого статуса.

6. Применение системы ранних интервенционных мероприятий при ПОН после кардиохирургических операций способствует улучшению клинических результатов и снижению затрат на лечение больных в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лаборатории критических состояний, отделения сердечно-сосудистой хирургии УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, отделения реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Государственного института

усовершенствования врачей Росздрава г. Новокузнецка. Практические рекомендации по оптимизации интенсивной терапии ПОН после кардиохирургических вмешательств могут использоваться в деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Апробация работы

Положения диссертации доложены и обсуждены: на IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005; международной конференции по ге-мореалогии, Ярославль, 2005; X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006; XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007; XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2007; VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008; XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009; Всероссийской научной конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы», Кемерово, 2009; международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», Самара, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2009.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 200 страницах текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 17 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Общая характеристика групп исследования

Объектом исследования служили пациенты, оперированные в условиях ИК по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца, всего 1349 наблюдений. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и тендерным признакам представлено на рис. 1. Преобладали мужчины - 964 (71,5 %), женщин - 385 (28,5 %). Средний возраст 57,4±9,3 года (min-max 31-78). Пациентов с ИБС - 781 (57,9 %), с ППС - 568 (42,1 %).

Проведен ретроспективный анализ 1129 историй болезни (за период 1997— 2005 гг.) пациентов с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом. Проспективное обследование включало 220 пациентов с высоким риском развития ПОН в послеоперационном периоде, последовательно поступавших в клинику реанимации в 2006-2009 гг. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и тендерным признакам при ретроспективном и проспективном исследованиях подробно представлено далее. 10

Из проспективного исследования исключены пациенты с анурией, заведомо требовавшие диализной терапии, и с инфекционными процессами (для исключения влияния на результаты роли инфективного агента), зоо

250

200

150

100

30-39 лет

старше 70 лет

Рис. 1. Распределение пациентов по нозологии, возрасту и полу

При проспективном исследовании базовая интенсивная терапия ПОН начиналась в исследуемых и контрольных группах при поступлении пациента из операционной в реанимацию и включала следующие компоненты:

1) инотропную поддержку балансированием двух кардиотоников (адреналин, добутрекс); при необходимости хронотропного эффекта, низком АДср, снижении темпа диуреза - допмин не менее 5 мкг/кг/мин; при выраженной ва-зоплегии - мезатон в дозе, обеспечивающей приемлемый уровень АДср (снятие дозировок инотропной поддержки в обратном порядке - мезатон, допмин, до-бутрекс-адреналин); ВАБК - при коронарной недостаточности;

2) волемическую (инфузионную + энтеральную) нагрузку не более 810 мл/кг/сутки или при высоком темпе инфузии при вазоплегии нулевой гидробаланс за счет сочетания салуретиков/осмодиуретиков;

3) ИВЛ: режим VC или PC (при отсутствии преобладания СН), но не более 6 мл/кг; «Open lung» - с соблюдением всего протокола не реже 1 раза в 4 ч; ФБС - не менее 2 раз в сутки, «слепая санация» только из трубки или при экстренных ситуациях; комплекс постуральных дренажных изменений положений тела пациента;

4) с первых суток - назогастральный зонд, деконтаминация кишечника (оптимальная схема 0,5 канамицина + 50 масло + MgS04); начало введения жидкости через зонд (не более 3 мл/кг на одно капельное введение) только при устойчивой (даже на стимуляции) перистальтике; начало энтерального зондового питания - при восстановлении самостоятельной перистальтики; первоначальный объем не более 5 мл/кг/сутки за несколько введений; при уровне амилазы

выше 200 мг/л - сандостатин (октреатид) 1 мл х 2 раза в сутки в/м; при язвенных проявлениях - лосек и местная терапия (альмагель, омез, маалокс);

5) поддержание темпа диуреза не менее 1 мл/кг/ч; при снижении темпа -лазикс до 10 мг/кг/сутки со скоростью введения, обеспечивающей адекватный темп диуреза; при возрастающем уровне азотемии (креатинин >0,15) - начало почечно-заместительной терапии;

6) базовую антибактериальную терапию ингибиторзащищенными препаратами широкого спектра;

7) обезболивание, обеспечивающее комфортность самостоятельного дыхания или экскурсии грудной клетки при ИВЛ; особенность для пациентов с ИБС -тотальная анестезия в течение первых послеоперационных суток с использованием центральных наркотических анальгетиков (профилактика спазма трансплантатов), со вторых суток - неспецифические противовоспалительные анальгетики (перфолган, кетанов), обеспечивающие вентиляционную комфортность без угнетения дыхательного центра или частичной миорелаксации; в течение всего реанимационного периода - создание психосоматического комфорта сочетанием анальгетиков, седатиков (имитация периода ночного сна) и корректоров поведения (малые нейролептики, атарактики, транквилизаторы) для профилактики психомоторного возбуждения.

Характеристика ретроспективной группы

При ретроспективном анализе выявлялись основные внелабораторные критерии, с высокой степенью корреляции обусловливающие развитие ПОН в ближайшем послеоперационном периоде.

Для выявления вероятностных критериев оценивалось более 50 параметров, предположительно обусловливающих развитие ПОН, определенных при совместном обсуждении с хирургами. В результате первичного анализа за критерии вероятностного развития ПОН приняты сочетания 2 и более клинических событий или факторов (Baue А.Е., 1970; Marshall J.C. 2000), подробно освещенных в разделе результатов ретроспективного анализа. К событиям отнесли частоту проявления от 50 до 70 % случаев развития ПОН в послеоперационном периоде, к факторам - от 30 до 50 % случаев. Клиническая характеристика пациентов группы ретроспективного анализа приведена в табл. 1.

Частота развития полиорганных дисфункций в послеоперационном периоде - 20,9 % (237 пациентов) с преобладанием в группе ППС (30,7 % от всех оперированных с ППС прошв 15,3 % в группе ИБС). Летальность - 70 (6,2 %) от всех оперированных, или 19,8 % (47) от всех с ПОН. Летальность в группе без развития ПОН обусловлена смертью пациента на операционном столе или в течение первых послеоперационных суток до развития полиорганной недостаточности. При ИБС - это преимущественно пред- или интраоперационный кар-диогенный шок в период до применения ВАБК, при ППС - тромбэмболические осложнения и кровотечения.

Характеристика пациентов ретроспективной группы

Параметры Значения, п (%)

Клиническая характеристика исследованных больных с ИБС

ИБС с ПОН, п=109 ИБС без ПОН, п=603

Пол (м/ж) 81 (74,3)/28 (25,7) 425 (70,5)/178 (29,5)

Возраст (М±о) 57,9±11,4 58,5±12,6

Вес, кг (min-max) 77,5 (54,5-108) 75,5 (50-110)

Площадь тела, м2 (min-max) 1,72 (1,60-2,25) 1,75(1,55-2,22)

Исходная ФИ, % (М±о) 53,75±10,9 51,7±15,1

НК (NYHA) 2 28 (25,7) 164(27,2)

3 81 (74,3) 439 (72,8)

Количество шунтов, п: 2 9 (8,2) 56 (9,4)

3 72 (66,1) 416(68,9)

4 28 (25,7) 131 (21,7)

Летальность, п (%) 19(17,4) 9(1,5)

Клиническая характеристика исследованных больных с ППС

ППС с ПОН, п=128 ППС без ПОН, п=289

Пол (м/ж) 91 (71,1)/37 (28,9) 199 (68,9)/90 (31,1)

Возраст (М±а) 50,7±16,1 51,7±13,3

Вес, кг (min-max) 74,5 (40,5-99) 70,5 (48-98)

Площадь тела, м2 (min-max) 1,6(1,4-2,15) 1,65(1,5-1,95)

Исходная ФИ, % (min-max) (М±а) 54,8±17,5 59,5±16,3

Функциональный класс: 2 71 (55,5) 162 (56,1)

3 57 (44,5) 127 (43,9)

Объем вмешательства: ПАК+ПМК 33 (25,7) 51 (17,7)

ПМК + ПлТК 45 (35,2) 170 (58,8)

ПАК+ ПМК + АКШ 50 (39,1) 68 (23,5)

Летальность, п (%) 28 (21,9) 14 (4,8)

Характеристика проспективной группы

Характеристика пациентов группы с применением левосимендана ' Эффективность ЛС изучена у 137 пациентов. Показанием к назначению левосимендана у пациентов, получивших оперативное лечение (п=87), служили явления ОСН в послеоперационном периоде с неэффективной катехоламиновой поддержкой адреналином (>0,1 мкг/кг/мин) и добутамином (>10 мкг/кг/мин) в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК, п=51, или 58,6 %) и низкой фракцией изгнания (ФИ - 32,5±7,5 %). Нагрузочная доза левосимендана составляла 12,5 мкг/кг, поддерживающая скорость инфузии - 0,23± 0,09 мкг/кг/мин, общая длительность инфузии - от 8,5 до 14,5 часа. Клиническая характеристика группы представлена в табл. 2.

Характеристика группы с введением левосимендаиа

Параметры Значения

ИГибс, п=58 КГибс, п=30

Пол (м/ж) 49 (84,5)/9 (15,5) 25 (83,3)/5 (16,7)

Возраст (М±о) 59,9±14,2 57,5±16,6

Вес, кг (min-max) 79,5(51,5-104) 77,5 (50-105)

Площадь тела, м2 (min-max) 1,76(1,62-2,25) 1,7 (1,65-2,25)

Исходная ФИ, % (М±а) 31,75±10,2 31,7±14,1

НК (NYHA) 2 7(12,1) 4(13,3)

3 51 (87,9) 26 (86,7)

Количество шунтов, п: 2 6(10,3) 3(10)

3 34 (58,6) 20 (66,7)

4 18(31,1) 7 (23,3)

Длительность ИК, мин 87,5±26,7 86,5±25,8

Длительность пережатия аорты, мин 74,5±31,1 69,5±28,2

Интраоперационная кровопотеря, мл 475±110 490±105

ВАБК, п 44 (75,9) 24 (80)

ИГппс, п=29 КГппс, п=20

Пол (м/ж) 21 (72,4)/8 (27,6) 13 (70)/6 (30)

Возраст (М±а) 51,7±18,1 51,9±15,2

Вес, кг (min-max) 72,5 (39,5-95) 69,5 (42-92)

Площадь тела, м2 (min-max) 1,7(1,42-2,05) 1,75 (1,55-1,85)

Исходная ФИ, % (min-max) (М±а) 34,9±12,5 39,25±10,65

Функциональный класс 2 16(55,2) 10(50)

3 13(44,8) 10(50)

Объем вмешательства: ПАК+ПМК 12(41,4) 9(45)

ПМК + ПлТК 8 (27,6) 6(30)

ПАК+ ПМК + АКШ 9(31) 5(25)

Длительность ИК, мин 122,5±31,5 112±27,5

Длительность пережатия, мин 115,5±30,5 102,5±33,5

Интраоперационная кровопотеря, мл 580±126,5 615±150,5

ВАБК, л 10(34,5) 6(30)

Исследовали гемодинамику и ФИ в группе после прямой реваскуляризации миокарда (исследуемая подгруппа - ИГибс, п=58 и контрольная подгруппа без инфузии левосимендана - КГибс, п=30) и после коррекции приобретенных пороков сердца (исследуемая подгруппа - ИГппс, п=29 и контрольная подгруппа - без инфузии левосимендана - КГппс, п=20) в течение трех суток после введения препарата. Кроме того, у 30 последовательно поступавших в отделение реанимации пациентов (из них 21-70 % пациент с ИБС, 9-30 % пациентов после коррекции пороков), проведено исследование влияния инфузии левосимендана на изменение

гемодинамических показателей в течение инфузии препарата (24 ч с начала введения). При изучении гемодинамики во время инфузии в непрерывном режиме регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД, mmHg), центральное венозное давление (ЦВД, mmHg), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА, mmHg), среднее давление в легочной артерии (ДЛАср, mmHg). Термодилюционным методом измерялся сердечный выброс (СВ, л/мин) и рассчитывались по заложенным формулам индексированные показатели - сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), индекс ударного объема (УИ, мл/м2/уд), индексы ударной работы левого (ИУРлж) и правого (ИУРпж) желудочков (г*м/м2/удар), индексы сопротивления легочных сосудов (ИСЛС) и общего периферического сопротивления (ИОПС, дин*с/(см5*м2), индексы доставки и потребления кислорода (D02I и V02I, мл/мин/м2), коэффициент утилизации 02ER (%). Контрольным« точками служили каждые 2 часа в течение 24 часов от начала инфузии. В эти же периоды оценивались изменения дозировок кардиотонической поддержки, скорость и объем инфузионной терапии. При оценке эффективности левосимендана при измерении тех же параметров контрольными точками служили первые, вторые и третьи сутки от начала инфузии. В эти же периоды оценивали изменения дозировок катехоламинов, режимов ИВЛ, ВАБК. Эффективность представленных вариантов инотропной поддержки, кроме гемодинамики, оценивали по длительности и дозировке инотропной поддержки, по времени ВАБК, длительности ИВЛ, срокам госпитализации в ОРИТ (только для выживших пациентов) и летальности. Трансторакальную эхокардиографию проводили всем пациентам перед инфузией и каждые 24 ч после начала инфузии ЛС.

Характеристика пациентов группы с применением ПЗПТ

На первом этапе обследовано 63 пациента - ретроспективный анализ 25 историй болезни пациентов с консервативной терапией ПОН (контрольная группа, КГ), и проспективное исследование 38 поступавших последовательно в 2006-2008 гг. пациентов, которым, кроме консервативной терапии, проводилась ПЗПТ в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» («Gambro», Sweden). Пациенты с ПЗПТ разделены на две группы-с началом позже 36 ч (med 52,6±9,1) после операции (исследуемая группа 1 -ИГ1, п=17) и с началом от 6 до 36 ч (med 14,2±4,9) послеоперационного периода (ИГ2, п=21). По клинико-лабораторным характеристикам группы статистически однородны, р>0,05 для каждого параметра (табл. 3).

Все пациенты после операции находились на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA и «Servo-s», Sweden). Оценивались время (ч) восстановления органных дисфункций: для ЦНС - восстановление продуктивного контакта; при СН - возвращение к терапевтическим дозировкам инотропной поддержки и/или время ВАБК; при ДН - длительность ИВЛ до перехода на вспомогательные режимы; для желудочно-кишечного тракта - восстановление полноценной функции кишечника и нормализация показателей амилазы; при ОПН - восстановление адекватного (1 мл/кг/ч) диуреза при снижении дозиро-

вок стимуляции лазиксом ниже 5 мкг/кг/сутки; для выживших пациентов - продолжительность пребывания на реанимационной койке (сутки). Косвенно оценивалась летальность в группах (п/%).

Таблица 3

Характеристика исследованных пациентов с ПЗПТ- 1-й этап

Параметры Значения

консервативная терапия, КГ начало CVVH >36 ч, ИГ 1 начало CVVH <36 ч, ИГ 2

п 25 17 21

Мужчины, п (%) 29 (80,6) 13(76,5) 16(76,2)

Женщины, п (%) 7(19,4) 4 (23,5) 5 (23,8)

Возраст (М±с) 52±14,3 54,3±10,5 57,1±15,7

Вес, кг 82,63±15,72 79,8±16,6 84,5±14,7

Площадь тела, м2 1,94±0,19 1,92±0,25 1,88±0,29

ИБС,п (%) 14 (56) 10(58,8) 12(57,1)

НК (NYHA): 2 5 (35,7) 6 (35,3) 8 (38,1)

3 9 (64,3) 11 (64,7) 13(61,9)

ФИ, %: > 55-65 5 (35,7) 5 (29,4) 7(30)

42-55 5 (35,7) 6(35,3) 8(41,4)

<42 4 (28,6) 6 (35,3) 6 (28,6)

Количество шунтов, п: 3 8(57,1) 10(58,8) 12(57,1)

4 6 (42,9) 7(41,2) 9 (42,9)

из них с резекцией АЛЖ 7(50) 8(47,1) 12(57,1)

ППС, п (%) 11 (44) 7(41,2) 13 (42,9)

ФК 2, п (%) 4 (36,4) 6(35,3) 8(38,1)

ФК 3, п (%) 7(63,6) 11 (64,7) 13 (61,9)

ВАБК, п (%) И (44) 8(47,1) 10(47,6)

Длительность ИК, мин 87,9±21,25 95,5±22,8 92,9±18,4

Интраопер. кровопотеря, мл 625±75 650±70 665±85

Органная дисфункция, баллы 12,5±3,5 14,9±3,3 11,9±2,5

APACHE-II, баллы 17,4±2,1 18,9±4,2 20,5±2,2

На втором этапе обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 - после операций аортокоронарного шунтирования, 20 - после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде (7,5±3,5 ч) ПОН. В клинике синдрома преобладали сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность (олигоанурия), системный воспалительный ответ. Клиническая характеристика групп приведена в табл. 4.

Все пациенты находились на продленной ИВЛ (аппараты «Servo-S», «Servo-I») через интубационную трубку. На 12,5±4,5 ч (min-max 6-18) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение вено-венозной гемо-фильтрации на аппарате «Prisma» в режиме 100 % предилюции с фиксированным расходом субституата «Prismasol-2» 36,5±9,3 (min-max 30-45) мл/кг при старто-16

Клиническая характеристика пациентов в группах - 2-й этап

Параметры Значения

контрольная группа, п=18(КГрю) исследуемая группа, п=18 (ИГрю)

Мужчины, п (%) 14(77,8) 15(83,3)

Женщины, п (%) 4 (22,2) 3(16,7)

Возраст (min-max) 57,3±11,6(46-73) 56,5±9,9 (42-71)

Вес, кг (min-max) 74,45±19,1 (52-110) 77,8±20,2 (50-107)

ИБС,п(%) 8 (44,4) 9(50)

в т. ч. с резекцией АЛЖ* 6(75) 6 (66,7)

ППС, п (%) 10(55,6) 9(50)

в т. ч. репротезирования 7(70) 7 (77,8)

EuroSCORE (до опер.), баллы (min-max) 6,3±3,3 (2-12) 5,9±4,0 (2-10)

APACHE-II (п/опер.), баллы (min-max) 32,4±9,1 (24-40) 30,35±7,4 (21-38)

Инотропная поддержка:

адреналин, мкг/кг/мин 0,189±0,09 0,193±0,075

добутамин, мкг/кг/мин 14,35±6,6 15,7±8,55

ОПЛ (LIS), баллы 3,9±2,25 4,1 ±2,5

ОПН (RIFLE), п (%) F 6(33,3) 7 (38,9)

I 12 (66,7) И (61,1)

* АЛЖ- аневризма левого желудочка.

вой ультрафильтрации 50 мл/ч, скорости кровотока 165—35 мл/мин (min-max 120200 мл) и продолжительности 58,5±16,4 ч. Оценивались стандартные клинико-биохимические показатели (среднее АД, mmHg; центральное венозное давление, mmHg; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, моль/л; избыток оснований BE, ммоль/л), кислородо-транспортная функция крови (02ER, %; Qs/Qt, %; Pa02/Fi02), показатели центральной гемодинамики - СИ, л/мин/м2; ДЛАср и ДЗЛА, изменения веса пациента, кг (подкроватные весы «Sega»); гидробаланс, мл/кг; дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации, мл/ч. Этапы исследования - каждые 6 ч в течение всей процедуры CVVH. В исследуемой группе, кроме того, с помощью монитора «Pulsion PiCCO-plus» регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса - индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн. ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м2), которые служили ориентирами для изменения режима ультрафильтрации. В контрольной группе изменения ультрафильтрации проводились по изменениям ЦВД, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно-инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПЗПТ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования).

Характеристика пациентов группы с ранней трахеостомией Обследовано 111 пациентов, потребовавших продленной ИВЛ. Исследование проведено двухэтапно, пациенты по группам распределялись случайным образом (программа генерации случайных чисел Microsoft Excel). Все операции проведены двумя реаниматологами (равное количество в группах), имеющих соответствующую квалификацию и опыт (более 500 трахеостомий), не информированных для исключения влияния на ход исследования в его цели и задачи. На первом этапе проведен клинико-бактериологический анализ у пациентов, которым верхняя трахеостомия проводилась «классическим» оперативным способом. Контрольная группа (КГ, п=15) - проведение трахеостомии не ранее седьмых суток ИВЛ ( 176,5±36,3 ч). Исследуемая группа (ИГ, п=19) - проведение трахеостомии на третьи-четвертые сутки ИВЛ (92,6±28,2 ч). Группы сопоставимы по клинико-антропометрическим данным (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика пациентов с трахеостомией - 1-й этап

Параметры Значения

исследуемая группа, п=19 (ИГ 1) контрольная группа, п=15 (КГ 1)

Мужчины, п (%) 14 (73,7) 11 (73,3)

Женщины, п (%) 5(26,3) 4(26,7)

Возраст (тт-тах) 59,4±17,9 (40-74) 56,9±18,5 (39-72)

Вес, кг (тт-тах) 79,5±18,1 (49-110) 75,1±21,9 (51-104)

ЕигоЗСОЯЕ, (тт-тах) 4,7±0,6 (2,4-78,4) 4,55±1,1 (1,8-83,3)

ППС, п (%) 10(52,6) 7 (46,7)

ФК 2, п (% от ППС) 6(60) 4(57,1)

ФК 3, п (% от ППС) 4(40) 3 (42,9)

ИБС, п (%) 9 (47,4) 8(53,3)

НК (ТЧУНА), п (% от ИБС) 2 6 (66,7) 5 (62,5)

3 3 (33,3) 3 (37,5)

ФИ, п (% ОТ ИБС): >55-65 1(11,1) 1 (12,5)

42-55 3 (33,3) 3 (37,5)

<42 5 (55,6) 4(50)

Длительность ИК, мин (гшп-тах) 99,6±14,3 (82-136) 89,5±27,1 (71-140)

Интраопер. кровопотеря, мл (гшп-тах) 625±75 (300-1050) 640±115(300-1100)

АРАСНЕ-2, баллы (гшп-тах) 19,1±9,8 (11-32) 18,6±8,9 (10-35)

Все пациенты находись на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA и «Servo-i», Sweden) при многокомпонентной поверхностной депривации; замена бактериальных фильтров не реже 12 ч или чаще (по необходимости). Стандарт общего ухода в обеих группах включал постуральный дренаж со сменой положения пациента (на бок - на спину - на бок) и небулайзерные ингаляции с чередованием муко- и бронхолитиков каждые 2 ч, санационные фиброброн-хоскопии не менее 2 раз в сутки (на всех этапах исследования бактериологиче-

ский профиль эндоскопической аппаратуры отрицательный), «слепые» санации трахеобронхиального дерева (закрытые аспирационные системы Portex) по необходимости, санацию ротовой полости с антисептиками не реже 6 ч и замену фиксирующего интубационную или трахеостомическую трубку стерильного материала. На первом этапе оценивались частота положительных микробиологических посевов из дыхательного контура, трахеобронхиального дерева (ТБД), ротовой полости; время перехода на вспомогательные режимы HBJI; время де-канюляции; время начала энтерального питания; косвенно оценивалась эндоскопическая картина и длительность пребывания в реанимации.

На втором этапе исследования трахеостомия проводилась не позднее 4 суток ИВЛ (88,3±25,1 ч): в исследуемой группе (ИГ2, п=28) - пункционно-дилятационным методом, в контрольной группе (КГ2, п=49) - «классическим» оперативным способом. Сравнивались гемодинамические, газотранспортные и клинико-анатомические показатели в течение вмешательства и после дека-нюляции. По клинико-антропометрическим данным и исходному газогемоди-намическому профилю группы однородны (табл. 6). Использовались система для чрескожной пункционно-дилятационной трахеостомии «UltraPerc» (Smiths Medical Intern. Ltd., Australia) или стандартный операционный хирургический набор для трахеостомии и трахеостомические трубки Portex.

Таблица 6

Характеристика пациентов с трахеостомией - 2-й этап

Параметры Значения

исследуемая группа 2, п=28 (ИГ 2) контрольная группа 2, п=49 (КГ 2)

Мужчины (абс./%) 20 (71,4) 34 (69,4)

Женщины (абс./%) 8 (28,6) 15 (30,6)

Возраст (min-max) 55,1±10,3 (47-76) 57,7±14,15 (49-75)

Вес, кг (min-max) 72,6±19,2 (52-105) 76,1±20,5 (55-108)

EuroSCORE, % (min-max) 3,9±1,2 (2,1-72,3) 4,15±1,4 (1,9-81,9)

ППС (абс./%) 16(57,1) 27 (55,1)

ИБС (абс./%) 12 (42,9) 22 (44,9)

Длительность ИК, мин (min-max) 112±25(80-156) 99±45 (75-150)

Интраоп. кровопотеря, мл (min-max) 680±95 (300-1150) 600±125 (300-1300)

АРАСНЕ-2, баллы (min-max)* 26,9±11,3(14-36) 23,5±15,5 (15-38)

АДср, mmHg* 55,85±16,3 59,1±12,1

ЧСС, уд/мин* 104,7±22,4 110,1±29,4

Пульсоксиметрия, %* 95,4±9,2 96,65±12,1

PaO,/FiO,* 179,5±33,3 184,2±40,5

* Перед началом трахеостомии.

Вмешательства проводились при в/в анестезии в сочетании с местным ин-фильтрационно-паратрахеальным введением 0,25 % новокаина. Перед началом операции и по ее окончании в обязательном порядке выполнялась санацион-

но-диагностическая ФБС. В обеих группах до обработки операционного поля выполнялось УЗИ передней поверхности шеи с маркировкой границ перешейка щитовидной железы и крупных сосудов. Методика пункционно-дилятационно-го способа: перед началом операции интубационная трубка менялась на ларин-гиальную маску соответствующего размера, что позволяло продолжать адекватную ИВЛ при постоянном ФБС-контроле. После визуализации светового пятна и сопоставления его с маркерами УЗИ проводился поперечный надрез кожи длиной, соответствующей диаметру предполагаемой канюли. Пункция трахеи под углом книзу с ФБС-контролем появления в ее просвете проводника (без повреждения задней стенки). Заведение проводника и бужирование тканей входящими в набор диляторами также осуществлялись под оптико-визуальным контролем. Установка на С-образном проводнике трахеостомической трубки, извлечение проводника, проверка адекватности вентиляции при раздутой манжете.

Характеристика пациентов группы с ранней

респираторно-кинезиологической реабилитацией

Обследовано 90 пациентов, рандомизированных методом случайных чисел. В исследуемой группе (ИГ, п=56), наряду со стандартным объемом интенсивной терапии, с первых послеоперационных суток проводился оригинальный комплекс реабилитационных мероприятий (РКР), включающий кинезиологические упражнения - дозированную физическую (активную и пассивную) нагрузку на скелетную мускулатуру, массажные воздействия, вентиляционные активные и пассивные упражнения, пальцевое воздействие на биологически активные точки; периодическое высаживание пациентов в функциональные ортопедические кресла без прерывания базовой интенсивной терапии. В контрольной группе (КГ, п=34) проводилась только стандартизированная интенсивная терапия. По клинико-ла-бораторным характеристикам статистически группы однородны (табл. 7). Учитывались начальные и конечные показатели тестовых воздействий (пробы Мартине-та, Руфье - адаптированные методики; проба Флака; коэффициент выносливости; оценка вегетативного статуса - индекс Кердо; уровень вегетативно-сосудистой устойчивости - пассивные ортостатическая, глазосердечная и клиностатическая пробы; рассчитывался индекс адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы (Баевский P.M. и соавт., 1987), и определялся тип саморегуляции кровообращения, все параметры в относительных единицах - отн. ед.). В течение всего времени проведения РКР оценивались показатели стандартного мониторирова-ния - инвазивное измерение АД, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрия, газонасыщение крови. В 42 наблюдениях (в ИГ п=24, в КГ п=18) измерялись параметры центральной гемодинамики и рассчитывались D02I и V02I, мл/мин/м2,02ER, %. При оценке эффективности РКР также учитывались время перевода пациента на вспомогательные режимы вентиляции, время перехода к самостоятельному дыханию через естественные дыхательные пути (ч), длительность восстановления полноценной двигательной активности, длительность нахождения в отделении реанимации для выживших пациентов (сутки). Косвенно оценивалась летальность в группах.

Характеристика пациентов с РКР

Исследуемая группа, п=56 Контрольная группа, п=34

Мужчины, п (%) 40 (71,4) 23 (67,6)

Женщины, п (%) 16 (28,6) 11 (32,4)

Возраст (гшп-тах) 57,2±13,2 (41-74) 55,9±15,5 (39-72)

Вес, кг (тт-тах) 78,75±16,4 (51-110) 75,1±18,9 (53-104)

ЕигоЗСОЯЕ, %, (тт-тах) 1,7±0,6 (1,4-95,4) 1,55±1,1 (1,2-93,3)

ППС, п (%) 32(57,1) 20 (58,8)

ФК 2, п (% от ППС) 12 (37,5) 8(40)

ФК 3, п (% от ППС) 20 (62,5) 12 (60)

ИБС, п (%) 24 (42,9) 14(41,2)

НК (ОТНА), п (% от ИБС): 2 9 (37,5) 6 (42,9)

3 15(62,5) 8(57,1)

ФИ, п (% от ИБС): > 55-65 7 (29,2) 3(21,4)

42-55 9 (37,5) 6 (42,9)

<42 8 (33,3) 5 (35,7)

Длительность ИК, мин (гшп-тах) 89,6±24,3 (62-124) 79,5±25,3 (51-140)

Интраоп. кровопотеря, мл (гшп-тах) 635±85 (300-975) 610±105(300-1100)

АРАСНЕ-2, баллы (тт-тах) 17,4±2,1 (11-32) 20,2±4,9 (10-35)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы

Показатели биохимического, газового состава крови и кислотно-щелочного состояния смешанной венозной и артериальной крови оценивали анализаторами Ciba Corning, Easy Blood Gas, Easy Lyte «Medica Corporation», «Stat fax» (USA), «ABL Radiometer» (USA), «Эксан» (Россия) по методикам фирм-изготовителей. Смешанную венозную кровь получали после катетеризации легочной артерии через порт катетера Swan-Ganz, артериальную кровь - путем поступления из катетера в лучевой артерии. Бактериологические исследования проводились на гемоанализаторе Bact/Alert-3D-60 и баканализаторе SY-LAB по стандартным методикам.

Инструментальные методы исследования

Стандартные эхокардиографические трансторакальные исследования проводили на ультразвуковой системе Acusón 128XPI10c (Acusón Corp.USA) в двухмерном режиме. Использовали мультичастотный (2,5-3,5-4,0 МГц) секторный датчик V 4С. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы

Acusón. Doppler - эхокардиография систолической и диастолической функций правых и левых отделов сердца, проводилась на аппарате «Vivid-7» (USA) с расчетом по ранней диастолической скорости движения митрального кольца, измеренной тканевой допплерографии.

Инвазивные методы исследования

Для непрерывного инвазивного контроля АД использовалась методика катетеризации лучевой артерии с установкой катетера LLI5F. Для измерения показателей центральной гемодинамики применяли методику катетеризации легочной артерии и постановку катетера Swan-Ganz («Arrow» I1I7,5F, USA). Использовались мониторы «Nihon Koheden ISM4113K» (Japan) с компьютером сердечного выброса. Для минимизации возможных ошибок при измерении сердечного выброса с применением техники термодилюции соблюдали следующие условия: выполняли серию измерений, состоящую из 5 введений дилютанта с перерывами в 5 минут в одну и ту же фазу дыхательного цикла. Для контроля гидродинамического статуса использовалась система PULSION PiCCOplus со стандартным PiCCOplus комплектом, состоящим из термодилюционного катетера и трансдюсерной системы.

Методы фармакоэкономического анализа

Сравнивалась расчетная себестоимость лечения на реанимационном этапе (медикаменты + расходные материалы, у.е./сутки) с помощью автоматизированной системы учета «Аметист», при стандартизированном объеме и качестве консервативной терапии; и экономические коэффициенты (фармакоэкономи-ческий анализ, предложенный лабораторией проблем стандартизации академии Сеченова): коэффициент «затраты - эффективность» (CEA) и «приращение эффективности затрат» (CEA') (Авксентьева М.В. и др., 1998). За прямые затраты приняты суммарные затраты на медикаментозное лечение и расходные материалы за время нахождения пациента в реанимации, исключены трудозатраты. За критерий эффективности принят обратный процент больных, переведенных из реанимации к 14-му дню (13,5 - средний койко-день пребывания пациента с ПОН в реанимации).

Методы статистического анализа

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (<з), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). При сравнении групп данных определяли коэффициент корреляции (к). При небольшом числе наблюдений в группах проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических методов (Манна - Уитни, Колмогорова - Смирнова). Различие считали статистически достоверным при уровне значимости р<0,05. Статис-22

тическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметриче ской статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изменении гемодинамики во время инфузии левосимендана

Исследование не показало статистически значимых изменений основных гемодинамических показателей в течение инфузии левосимендана. Выявлено три временных интервала, когда для обеспечения стабильных показателей АДср, СВ, ОПС потребовались статистически значимые изменения дозировок инотропной поддержки и объемной скорости инфузионной терапии.

Так, к 4-6-му часу от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (min-max = 70-150) через 6 часов 103,67±20,68 уд/мин (min-max = 70-140). Систолическое АД практически не изменяется (с 77,89±10,38 mmHg (min-max = 60-95) до 79,33±11,37 mmHg (minmax = 50-100), как и ЦВД - с 4,95±3,26 mmHg (min-max = 0-15,4) до 5,39±3,11 mmHg (min-max = 0-11,76). ДЛАср и ДЗЛА незначительно (на 2-3 % от исходного) ниже. СВ с тенденцией к росту с 4,83±1,35 л/мин (min-max = 3-7,6) до 5,27±1,52 л/мин (min-max = 3,2-8,7). СИ и УИ статистически значимо не изменяются (соответственно, 2,74±0,57 л/мин/м2 и 27,68±8,27 мл/м2/уд), в пределах нижней границы нормы. ИУРлж с тенденцией к росту с 21,39±8,01 г*м/м2/уд (min-max = 8,46-40,9) до 23,48±8,76 (min-max = 7,84-44,55), оставаясь ниже нормальных показателей. ИУРпж с тенденцией возрастания до верхних пределов нормальных значений: с 8,29±4,03 (min-max = 3,1-16,25) г*м/м2/уд до 9,45±4,40 (min-max = 4,26-21,86). Индексы сопротивления сосудов снижаются на 6,5-7 % от исходных показателей. Такие изменения гемодинамических показателей вызывают незначительное возрастание дозировки адреналина с 0,095±0,023 мкг/ кг/мин (min-max = 0,065-0,15) до 0,102±0,031 мкг/кг/мин (min-max = 0,07-0,17). Дозировки добутамина снижаются почти на 50 % от исходных: с 9,67±2,01 мкг/ кг/мин (min-max = 6,5-14,5) до 4,83±2,12 мкг/кг/мин (min-max = 0-8). Скорость инфузионной нагрузки возрастает с 0,5-1 до 2-2,5 мл/кг/ч. На этом этапе в 8 случаях развившаяся тахисистолия (из них в 4 случаях фибрилляция предсердий) потребовала применения /?-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол).

Период 10-12-го часа от начала инфузии левосимендана характеризуется ЧСС в пределах исходных показателей — 102,75 - 20.09 уд/мин (min-max — 70— 138). Систолическое АД статистически значимо не изменяется - 78,38±10,89 (min-max = 59-97) mmHg. ЦВД и ДЗЛА снижаются от исходного на 6-8 % -4,45±3,40 (min-max = 0-11,7) и 17,63±6,82 (min-max = 9-37) mmHg. ДЛАср остается практически на прежнем уровне - 26,56±8,37 (min-max = 17-51) mmHg.

23

СВ стремится к исходному - 5,03±1,29 (min-max = 2,8-7,5) л/мин. Отмечено возрастание СИ до 2,84±0,68 (min-max = 1,59-3,62) и УИ до 28,14±7,88 (minmax = 16,99-45,04). ИУРлж не изменяется - 22,98±8,65 г*м/м2/уд (min-max = 9,27-35,53). ИУРпж возвращается к исходным значениям - 8,20±3,24 г*м/м2/ уд (min-max = 4,26-14,70). Индексы сопротивления сосудов относительно исходных значений статистически значимо не изменяются: ИСЛС 265,85±105,93 (min-max = 70,72^69,32), ИОПС 2260,49±663,59 (min-max = 1333,3-3451,52) дин*с/(см5*м2). Относительная стабильность гемодинамических показателей в этот период обеспечивается дальнейшим увеличением дозировок адреналина до 0,168±0,023 мкг/кг/мин (min-max = 0,055-0,18; ДИ±95 % 0,075-0,125; QR 0,06-0,135). По сравнению с предыдущим этапом отмечена тенденция к возрастанию дозировок добутамина до 7,75±1,97 мкг/кг/мин (min-max = 4,5-11). Инфузионная нагрузка уменьшается до 0,7 мл/кг/час. На этом этапе 3 случая применения /?-блокаторов ультракороткого действия в связи с тахисистолией без нарушений ритма.

Через 24 часа от начала инфузни левосимендана ЧСС с тенденцией к увеличению - 105,07±18,61 (min-max = 79-140) уд/мин. Остаются стабильными показатели АД - 78,13±9,54 (min-max = 64-95) mmHg. ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к повышению от исходного - 30,93±12,70 (min-max = 15-54) и 20,33±10,10 (min-max = 7-39) mmHg, как и ЦВД - 6,20±3,97 (min-max = 0-13,9) mmHg - видимо, за счет предшествующего объема инфузии и окончания ва-зоплегического эффекта введения левосимендана. СВ в пределах исходных значений - 4,99±0,97 (min-max = 3,6-6,6) л/мин. СИ, УИ, ИУРлж, ИУРпж статистически значимо не изменяются. ИСЛС не возрастает - 307,94±142,79 (minmax = 153,77-579,98) дин*с/(см5*м2). ИОПС с тенденцией к нижней границе нормальных значений - 2125,62±394,75 (min-max = 1347,58-2749,55) дин*с/ (см.*м2). Соответствующие изменения отмечены в дозировках адреналина: они статистически значимо ниже исходных - 0,071±0,018 мкг/кг/мин (min-max = 0,05-0,12). Темп введения добутамина не изменяется - 7,69±1,69 мкг/кг/мин (min-max = 4,5-10,75). Скорость инфузионной нагрузки снижается практически до исходных значений - 0,5 мл/кг/час.

На всех этапах исследования не получено статистически значимых изменений показателей кислородо-транспортной функции: D02I в пределах нормальных значений (678,32±206,40 - 711,51±148,44) мл/мин/м2; V02I (247,09±86, 79 - 261,89±75,43 мл/мин/м2) и 02ER (37,37±10,59 - 36,91±7,61 %) стабильно повышены.

При трансторакальной ЭХОКГ не получено статистически значимого изменения ФИ через 24 часа от начала инфузии левосимендана, но можно говорить об устойчивой тенденции (р=0,0592) к ее повышению: с 34,33±5,69 (minmax = 22-50) % до 37,73±6,67 (min-max = 30-55) %.

Взаимосвязь изменений дозировок инотропной поддержки и базовых показателей гемодинамики иллюстрирует рис. 2.

Эффективность применения левосимендана

При проведении инфузии левосимендана в ИГибс в течение первых суток было отмечено существенное снижение систолического АД. При этом снижение показателей АД сопровождалось значимым увеличением дозировки адреналина - с 0,105±0,027 до 0,125±0,03 мкг/кг/мин.

Исходно 6 ч 12 ч 24 ч

ввЧСС, уд/мин ШШ Адср, mmHg

^МСИ,л/мин/м2 ■■■ ИОПСС, Дин*с/(см5*м2)

■ Адреналин, мкг/кг/мин —•—Добутамин,.мкг/кг/мин —Инфузия, мл/кг

Рис. 2. Изменения базовых гемодипамических показателей и дозировок инотропиой поддержки в течение инфузии левосимендана (п=30). * р<0,05 при сравнении на этапах исследования

Однако к окончанию вторых и началу третьих суток после инфузии показатели АД значимо возрастали с 75,98±10,22 mmHg (min-max = 63-92) до 81,15±6,92 mmHg (min-max = 67-97), что позволило снизить дозировка адреналина в этот же временной период в ИГибс до 0,082±0,045 мкг/кг/мин (minmax = 0,065-0,09). Таким образом, в ИГибс к окончанию вторых суток после инфузии препарата необходимость констрикторного эффекта адреналина постепенно отпадала. К третьим суткам после инфузии левосимендана в ИГибс уровень АД был значимо выше, чем в контрольной подгруппе, и составлял 79,85±6,26 mmHg (min-max = 69-90) и 76,82±5,25 mmHg (min-max = 64-92) соответственно в ИГибс и КГибс (р=0,0307).

Характерно, что к третьим суткам дозировка адреналина в ИГибс составляла 0,072±0,015 мкг/кг/мин, что было значимо ниже, чем в КГибс - 0,085±0,02 мкг/кг/мин (р=0,0309). Дозировка добутамина в ИГибс, начиная с конца первых суток инфузии левосимендана, постепенно значимо снижалась с 9,95±1,15 до 6,29±2,15 мкг/кг/мин (р=0,0168). В контрольной подгруппе в этот же период дозировка добутамина оставалась достоверно выше и к окончанию третьих суток составляла 8,73±2,55 мкг/кг/мин (min-max = 4,55-11). По срокам инотропная

поддержка двумя катехоламинами в ИГибс была прекращена на 6,5±3,3 сутки против 9,3±3,5 сутки в КГибс (р=0,0247).

При сравнении показателей ИОПСС, Б021 и У021 в ИГибс и КГибс на всех этапах исследования не было выявлено значимых различий, что было обусловлено вариабельностью дозировок адреналина.

Статистически значимое увеличение показателей СИ в ИГибс в сравнении с исходными было отмечено лишь к третьим суткам после инфузии левосимен-дана - с 2,55±0,45 до 3,08±0,56 л/мин*м2. При межгрупповом сравнении также к третьим суткам наблюдалась тенденция (р=0,0548) к лучшим показателям СИ в ИГибс против КГибс - 2,55±0,83.

ФИ в ИГибс перед инфузией препарата составляла 33,48±4,15% (гшп-шах 29-35), а ко вторым суткам с тенденцией к увеличению от исходных -37,12±4,83% (пнп-тах 31-42) (р=0,0548). При межгрупповом сравнении показатели ФИ в КГибс к началу третьих суток достигали значений 35,88±5,71 %, что достоверно не отличалось от данных ИГибс (р=0,1027).Тенденция к нарастанию ФИ в ИГибс зарегистрирована со вторых суток, но статистически значимых различий с контрольной группой не получено. В то же время в исследуемой группе отмечено значимое улучшение диастолической функции ЛЖ (табл. 8).

Таблица 8

Изменения эхокардиографических параметров диастолической функции левого желудочка (М±о) в исследуемой группе, п=58

Параметры Значения

исходно 48 ч Р

ВИР ЛЖ, с 0,09±0,015 0,105±0,02 0,4771

Emv, м/с 0,54±0,1 0,605±0,08 0,0333

Amv, м/с 0,595±0,08 0,673±0,1 0,0182

Emv/Amv 1,256±0,3 1,108±0,25 0,0121

Примечание. ВИР ЛЖ - время изоволемической релаксации желудочков; Ешу, Ату - скорость кровотока на клапанах.

Изначально эхокардиографическая картина нарушения диастолической функции представлена в двух вариантах: в 72 % по гипертоническому типу, в 28 % - по рестриктивному типу. При первом варианте в 60 % случаев после инфузии левосимендана отмечен переход к нормальному трансмитральному кровотоку. При втором варианте в 56 % переход к гипертоническому, более благоприятному, типу.

В ИГибс в 78 % случаев применения ВАБК со вторых суток после инфузии левосимендана переходили на режим 1:2, а, начиная с третьих суток - 1:4 с последующим удалением баллона. В КГибс на всех этапах исследования ВАБК продолжалось в режиме 1:1. Длительность ИВЛ была значимо ниже в ИГибс -88,9±15,6 ч против 116,6±18,2 ч в КГибс (р=0,0411). Длительность пребывания выживших больных в реанимационной палате также была статистически зна-26

чимо меньше в ИГибе - 11,15±5,2 суток (min-max = 4,3-17) и, соответственно, 16,62±7,8 суток (min-max = 6,5-22) в КГибс (р=0,0161). Летальность в ИГибс составила 27,7 % (5 пациентов), в КГибс - 33,3 % (5 пациентов). Показатели летальности между группами значимо не различались.

При оценке влияния левосимендана в группе пациентов с коррекцией приобретенных пороков сердца на показатели АД в ИГппс была отмечена стойкая тенденция (р=0,512) нарастания этого параметра к концу первых суток ин-фузии с 78,69±11,54 (min-max 65-85) до 81,83±7,45 mmHg (min-max 74-90). Дозировка катехоламинов в этот период не оказывала существенного влияния в поддержании артериального давления. К окончанию третьих суток после ин-фузии препарата в ИГппс показатели АД достигли уровня 84,7±8,62 mmHg, и при межгрупповом сравнении были достоверно выше, чем в КГппс в тот же временной период- 80,75±11,54 mmHg (р=0,0157).

Показатели СИ в ИГппс ко вторым суткам после инфузии препарата увеличились с 2,84±0,57 до 3,32±0,65 л/минЧм2. Однако к третьим суткам показатели СИ в этой подгруппе составили 3,09±0,65 л/минЧм2. Характерно, что СИ в ИГппс в этот период регистрировался на фоне прогрессивного снижения дозировок катехоламинов. В то же время в КГппс максимальные показатели СИ на протяжении всего исследования находились в среднем интервале от 2,71±1,05 до 3,08±1,26 л/минЧм2. Хотя при сравнении показателей СИ в обеих подгруппах данные статистически значимо не различались, дозировки катехоламинов в ИГппс были достоверно ниже, чем в КГппс (табл. 9).

Таблица 9

Изменение дозировки инотропной поддержки на этапах исследования у пациентов с ППС (М±с)

Параметры Значения

Адреналин, мкг/кг/мин Добутамин, мкг/кг/мин

КГппс, п=20 ИГппс, п=29 Р КГппс, п=20 ИГппс, п=29 Р

Исходно 0,119±0,07 0,128±0,03 0,7515 9,71 ±3,3 5 9,52±2,38 0,2625

24 ч 0,107±0,03 0,087±0,02 0,0549* 9,29±2,15 4,9±2,75 0,0114

48 ч 0,099±0,02 0,053±0,05 0,0157 7,9±3,09 4,9±2,75 0,0316

72 ч 0,07±0,015 0,045±0,005 0,0211 6,9±2,85 4,9±2,75 0,0392

Примечание. * - Тенденция.

Изменения ФИ в ИГппс также характеризовались значимым нарастанием с 35,36±5,29 % до 39,12±6,15 % (р=0,0177) на вторые сутки после инфузии левосимендана. К третьим суткам ФИ в ИГппс достигла значений - 44,36±6,38 % (тт-тах 35-48), при том, что дозировки катехоламинов достоверно снижались. При межгрупповом сравнении в КГппс максимальные значения ФИ на третьи сутки составляли 40,33±6,76 % (тт-тах 30—43) при неизменной дозировке катехоламинов. Вероятно, это обусловило отсутствие значимых различий в показателях ФИ между подгруппами ППС.

Статистически значимое снижение (р=0,0052) дозировок адреналина в ИГппс было отмечено начиная со вторых суток после инфузии левосимендана. Так, в этой подгруппе скорость инфузии адреналина к третьим суткам снизилась с 0,087±0,02 мкг/кг/мин (тт-тах = 0,05-0,11) до 0,045±0,05 мкг/кг/мин (тт-тах = 0,03-0,085). В контрольной подгруппе ППС за этот период дозировки адреналина не изменялись. Лишь к третьим суткам скорость инфузии адреналина уменьшилась - 0,07±0,015 мкг/кг/мин (тт-тах 0,035-0,09), что при межгрупповом сравнении было значимо выше, чем в ИГппс (р=0,0211). Скорость инфузии добутамина в ИГппс снижалась с 9,52±2,38 мкг/кг/мин (тт-тах 6,2-12,5) до 4,9±2,75 мкг/кг/мин (тт-тах 3-8) к окончанию первых, и оставалась такой же до третьих суток после инфузии. В КГппс дозировка добутамина значимо снижалась только к третьим суткам и составляла 6,9±2,85 мкг/кг/мин (тт-тах 3-8,5), что при межгрупповом сравнении было значимо выше, чем в ИГппс (р=0,0392).

При сравнении показателей ИОПСС, 130,1 и У021 в ИГппс и КГппс на всех этапах исследования не было выявлено значимых различий, что было обусловлено вариабельностью дозировок адреналина.

Внутриаортальную баллонную контрпульсацию в ИГппс проводили в режиме 1:2 с первых суток инфузии левосимендана, а со вторых - переходили к соотношению 1:4 с последующим удалением баллона. В КГппс во всех случаях в течение двух суток ВАБК проводили в режиме 1:1. Длительность инотропной поддержки двумя катехоламинами в ИГппс составляла 4,5±2,7 суток, а в КГппс значимо дольше - 7,3±2,5 суток (р=0,0138). Длительность ИВЛ практически не отличалась и составляла 180,7±28,7 и 188,2±32,2 ч соответственно. Больные ИГппс в ОРИТ находились 14,33±8,8 суток (тт-тах 8-25), тогда как пациенты КГппс - 18,2±Ю,2 суток (тт-тах 9-27) (р=0,0586). Показатели госпитальной летальности между подгруппами ППС так же значимо не различались.

Результаты при раннем начале ПЗПТ

На первом этапе исследования выясняли зависимость длительности восстановления функций органов и систем от времени начала заместительной почечной терапии (продолженная вено-венозная гемофильтрация с началом позже 36 ч - ИГ1 - и ранее 14 ч послеоперационного периода - ИГ2) в сравнении с консервативной терапией (контрольная группа - ретроспективный анализ).

При межгрупповом сравнении время восстановления сознания в КГ 57,7±15,5 ч (гшп-тах 42-88) достоверно не отличается от ИГ1 - 54,3±9,3 ч (тт-тах 44-92). В ИГ2 этот показатель значимо ниже - 39,8±11,5 (тт-тах 27-65; р=0,0197). Длительность проведения ВАБК не различается в контрольной и исследуемых группах и колеблется в пределах 70±14-76±12 ч. Длительность инотропной поддержки вне терапевтического диапазона в КГ 104±22 ч (тт-тах 76-162) и ИГ1 - 86,4±22,5 ч (тт-тах 72-158) достоверно не различаются при тенденции (р=0,0547) к сокращению его в последней. При раннем начале

ПЗПТ инотропная поддержка в дозах выше терапевтических значимо короче -78,5±18,3 (min-max 56-112; р=0,0118) по сравнению с консервативной терапией, и с тенденцией к сокращению при сравнении с поздним началом ПЗПТ. Такое же соотношение при анализе длительности ИВЛ: при отсутствии значимых различий (р=0,0492) между КГ - 224±51,5 ч (min-max 176-290) и ИГ1 - 180,9±42 ч (min-max 160-262), в ИГ2 оно статистически значимо ниже - 152,5±18,5 ч (minmax 138-216; р=0,0116), чем в КГ и достоверно не отличается от ИГ1.

Исходно повышенные во всех группах показатели амилазы (med 276,4± 58,7 ед/л) ожидаемо быстрее нормализуются в исследуемых группах - в среднем через 34,5±4,5 ч после начала ПЗПТ, тогда как в КГ это происходит не ранее пятых-шестых послеоперационных суток. Не получено статистически значимой разницы во времени восстановления перистальтики: в КГ - 88±26,1 ч, ИГ1 -71,2±24,5 ч, ИГ2 - 68,5±39,3 ч. Такие же межгрупповые соотношения в темпах снижения показателей азотемии.

Восстановление адекватного диуреза логично статистически значимо дольше в КГ - 120,8±32,5 (min-max 106,2-248), чем в ИГ1 - 64,2±16,7 (min-max 50-116,1) (р=0,0194) и ИГ 2 - 59,4±35,4 (min-max 52-124; р=0,0061). Значимых различий между ИГ1 и ИГ2 не получено. Средняя длительность пребывания выживших пациентов на реанимационной койке значимо не различалась в КГ -16,7±5,5 (min-max 12,4-38) и ИГ1 - 14,8±5,3 (min-max 10,1-32,5). В ИГ2 при сравнении с КГ она статистически значимо меньше - 9,1±4,1 (min-max 6,5-29,5; р=0,0369) и с тенденцией к уменьшению (р=0,0583), чем при позднем начале ПЗПТ. При консервативной терапии летальность значимо выше - 52 % (13 пациентов), что логично показывает анализ ее структуры - это определялось синдромами (тяжелый сепсис, РДСВ), лечение которых без применения ЭККГ крайне проблематично. При сравнении в группах с ПЗПТ летальность с тенденцией к уменьшению (р=0,0702) при начале гемофильтрации до 14 ч послеоперационного периода - 32,7 % (6 пациентов) против 41,2 % (7 пациентов) при начале ПЗПТ позднее 36 ч послеоперационного периода. В ИГ1 относительно высокие показатели летальности мы связываем с началом активной терапии на стадии развернутой картины ПОН.

Выполненный корреляционный анализ показал, что раннее начало ПЗПТ коррелировало с уменьшением времени восстановления некоторых органных дисфункций. Так, при раннем начале гемофильтрации связь с длительностью ВАБК и инотропной поддержки слабая и отрицательная (R—0,09367; р=0,0482 и R=-0,16673; р=0,0514 соответственно). Связь с временем восстановления сознания была слабой и положительной (R-0,33458; р=0,0612). Связь с временем восстановления диуреза умеренно положительная (R=0,43155; р=0,0531). Только для длительности ИВЛ получена сильная положительная связь (R=0,62753; р=0,0469). Не найдено корреляции между временем начала ПЗПТ и летальными исходами (R=-0,111392; р=0,1901). Дополнительно рассмотрена летальность для ретроспективной группы с консервативной терапией. Сравнив это количество

пациентов с суммарной группой пациентов, получавших ПЗПТ, не получили ни значимых различий по уровню летальности (х2=1,611438; р=0,20429), ни корре-ляционых связей с фатальными исходами (11=-0,064445; р=0,20528).

На втором этапе исследования провели сравнение эффективности ПЗПТ при выборе режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по данным изменения веса пациента, ЦВД и гидробаланса (КГ) и при выборе режимов по данным гидродинамического статуса (ИГ). В обеих подгруппах ПЗПТ начиналась в течение менее 14 ч послеоперационного периода.

При межгрупповом сравнении не получено значимых различий по динамике базовых биохимических показателей в течение процедуры, но снижение показателей уремии в ИГ незначимо дольше. Так, уровень мочевины с 22,4±9,2 до 11,5±5,6 ммоль/л и уровень креатинина с 189,3±75,9 до 144,5±99,6 мкмоль/л достигается к 48 ч ПЗПТ. В то же время в КГ сравнимые значения мочевины 11,5±5,6 ммоль/л и креатинина - 120,4±88,1 мкмоль/л получены уже к 36 ч процедуры, что мы связали с положительным гидробалансом в этот временной период в КГ. Тем не менее к окончанию ПЗПТ статистически значимых различий в значениях биохимических показателей не получено и можно предполагать, что детоксикационная функция гемофильтрации равнозначна в обеих группах.

При сравнительной оценке гидродинамического в КГ при повышении за контрольные периоды ЦВД, массы, при 0 или положительном гидробалансе увеличивалась доза УФ (на 35±15,5 %) и ограничивался объем инфузионной нагрузки (на 25,5±13,1 %), что приводило к снижению АДср (на 11,6±9,3 %), и к необходимости увеличения инотропной поддержки на 22,3±6,5 % от предыдущих значений, что сопровождалось повышением СИ (на 13,2±6,6 %) без значимых изменений ЦВД при стабильных показателях ДЛАср и ДЗЛА. При снижении ЦВД, веса и отрицательном гидробалансе снижение УФ на 20,5±10,3 % и увеличение темпа инфузионной нагрузки на 10,5±7,3 % не меняло значимо дозировку инотропной поддержки. Инфузионная нагрузка сопровождалась значимым повышением ЦВД (на 21,8±10,9 %), ДЗЛА (на 15,1±9,3 %) и ДЛАср (на 12,1±8,1 %). В КГ при положительном гидробалансе и увеличении дозы УФ отмечено увеличение 02ЕЯ (на 18,9±12,5 %) без значимых изменений ре/ при том же индексе оксигенации, что мы связываем с влиянием возросшей инотропной поддержки. При отрицательном гидробалансе и снижении дозы УФ на 20,5±10,3 % при значимо неменяющихся показателях гемодинамики и доз инотропной поддержки получено нарастание (^/С^ при форсированных режимах ИВЛ (Ра02Лп02<1).

В ИГ при изменении режимов ПЗПТ по показателям гидродинамического статуса только в первые часы в связи ухудшением газотранспортной функции (нарастание С^/СК до 30 % от исходных значений) потребовалось кратковременное изменение режимов ИВЛ (увеличение РЮ2 до 80 %). Увеличение внелегочной воды (Е\У1ЛТ > на 12-17 % исходных значений) сопровождалось снижением темпа инфузионной нагрузки на 15,5-22 %. В этот период объем

ультрафильтрации увеличивался до 25±20,5% от исходного. Снижение Е\¥ЬУ1 через 36-48 ч процедуры позволяло продолжить инфузионную терапию с темпом, на 12,3±6,9 % превышающим исходные значения без ухудшения гемодина-мических и газотранспортных показателей. К окончанию первых суток ПЗПТ повышение проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастоли-ческого объема сопровождалось снижением АДср на 7,3±5,9 % от исходных значений, что потребовало увеличения инотропной поддержки на 17,3±8,5 % и сопровождалось соответствующим увеличением экстракции кислорода. При этом объем ультрафильтрации и темп инфузионной нагрузки не менялись. По мере стабилизации объемной нагрузки камер сердца необходимость в повышенных дозах инотропной поддержки отпадала, при этом к окончанию ПЗПТ показатели АДср были выше исходных.

Таким образом, в ИГ при изменении дозы ультрафильтрации по изменениям показателей Е\ТЛУ1, РУР1 с учетом величины ОЕОУ1 не потребовалось значимых изменений режимов ИВЛ, скорости инфузии или доз инотропной поддержки.

В исследуемой группе также проведен корреляционный анализ между изменениями значений ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА и значениями гидродинамического статуса, который не показал достоверной взаимозависимости этих показателей. Не найдено корреляции между ЦВД и Е\УЬУ1 №=-0,2409; р=0,1663), ЦВД и глобальным конечно-диастолическим объемом (Я—О,07952; р=0,2581). Для ЦВД и индекса проницаемости легочных сосудов связь слабая и отрицательная (Я— 0,17535; р=0,0799).

Следует отметить, что параметры гидродинамического статуса возможно контролировать в непрерывном режиме в течение всей ПЗПТ, тогда как параметры легочного давления определяются дискретными измерениями. Все это позволяет предполагать, что отношения индексов гидродинамического статуса могут служить независимыми маркерами преднагрузки при проведении ПЗПТ и объективными ориентирами для изменений режимов ультрафильтрации, темпа инфузионной нагрузки и дозировок инотропной поддержки.

Результаты при ранней трахеостомии

На первом этапе исследования проведено изучение частоты инфицирования в контуре «аппарат ИВЛ - пациент» перед трахеостомией при длительности ИВЛ до пяти и более семи суток. Рентгенологические признаки пневмонии в обеих группах у сопоставимого числа больных - 6 (40 %) в КГ, 7(36,8 %) в ИГ (р=0,1745). В контрольной группе плановая переинтубация - на третьи и шестые сутки, в исследуемой - на третьи сутки ИВЛ. Получено значимо повышенное число положительных микробиологических посевов в группе с поздней трахеостомией по большинству позиций (табл. 10).

Логично высокая частота обсемененности бактериального фильтра в обеих группах не коррелирует с разницей частоты положительных посевов из дыха-

Частота положительных микробиологических посевов перед проведением трахсостомии (М±а)

Параметры Значения

КГ, п= 15 (ИВЛ>7 суток) ИГ, п=19 (ИВЛ 5 суток) Р

Дыхательный контур аппарата ИВЛ 12 8 0,0396

Бактериальный фильтр 14 12 0,0914

Интубационная трубка 10 6 0,0184

Ротовая полость 12 6 0,0133

Ротоглотка 10 9 0,0412

Надсвязочное пространство И 7 0,0175

ТБД (смывы) 13 13 0,0473

тельного контура аппарата ИВЛ, что мы связываем с вероятно недостаточным эффектом фильтра для условно-патогенной микрофлоры (Str. viridans), что преобладала в контрольной группе с невысоким диагностическим титром (102). Не получено значимого отличия в частоте положительных смывов из ТБД, что объясняется исходно равным количеством пневмоний в обеих группах. Эти предположения подтверждаются контрольными посевами, выполненными через трое суток после проведения трахеостомии в обеих группах. В обеих группах частота положительных посевов сопоставима по всем позициям, кроме ТБД. При этом в КГ есть соответствие микрофлоры ротовой полости и надсвязоч-ного пространства до трахеостомии и микрофлоры ТБД через трое суток после нее (преимущественно Klebsiella и Acinetobacter, с высоким диагностическим тиром >106). К этому времени рентгенологические признаки пневмоний в КГ регистрируются в 8 (53,3 %) случаях, а в ИГ - только в 3 (15,8 %) (р=0,0116). Исходя из результатов бактериологических анализов, следует предполагать, что технические трудности адекватной санации ротовой полости и надсвязочного пространства являются основными причинами вторичного инфицирования ТБД при более длительной оротрахеальной интубации.

На втором этапе исследования сравнивались некоторые клинические аспекты «ранней» и «поздней» трахеостомии. Время перехода к вспомогательной ИВЛ с тенденцией (р=0,0581) к сокращению в ИГ - 76,9±22,9 ч (min-max = 68-88) против 112,6±38,5 (min-max 89-136) в КГ. Время до деканюляции значимо меньше в ИГ - 84,3±40,8 (min-max 78-90) против 165,6±79,2 (minmax 141-210) (р=0,0116). Начало самостоятельного энтерального питания в ИГ - в первые сутки (при наличии сознания у пациента), в КГ смещено к третьим-четвертым суткам (из-за поперхивания вследствие неполного смыкания связок). Хотя и отмечено значимое (р=0,0288) уменьшение длительности пребывания в ОРИТ в ИГ, мы не связываем это непосредственно со сроком проведения трахеостомии, так как при многофакторном анализе связь слабая и отрицательная (R=-0,1217; р=0,0288). 32

Следующий этап - сравнение гемодинамических особенностей, газотранспортных показателей и некоторых клинических результатов при проведении трахеостомии «классическим» оперативным способом и пункционно-дилятаци-онным методом. Не получено значимых отличий в изменениях АД Эв группах. При сопоставимых средних значениях АД 54,3±13,5 mmHg в КГ и 57,4±10,5 mmHg в ИГ колебания от исходных значений не превышали 5 % от исходных (в сторону снижения). Это логично объясняется достаточной глубиной анестезии и отсутствием гипоксических периодов при обоих вариантах выполнения операции. Повышение ЧСС на 10-10,5 % от исходного в обеих группах дает сопоставимые результаты. Также сравнима и частота развития тахиаритмий -5 (14,3 %) при «классическом» способе и 7 (15,7 %) при пункционно-дилятаци-онном. При ПДМ не отмечено значимых изменений показателей пульсоксимет-рии в течение операции - в среднем 94,9±8,5 (min-max 90-99). При классическом способе на этапе канюлирования регистрировали снижение сатурации в среднем на 18,8±10,6 % от исходных значений, которая не возвращалась к начальным значениям к окончанию вмешательства и составила в среднем 86,95±18,9 (min-max 78-94). Это обусловлено сохранением вентиляционной поддержки при ПДМ в течение всего времени операции, так как длительность этапа проведения канюли при обеих методиках сопоставима и в среднем составляла в КГ 10,25±4,3 с, в ИГ - 8,9±5,2 с (р=0,1068). Кратковременный гиповентиляционный период обусловливал в КГ к окончанию операции снижение РаОг от исходного на 14,5±12,8 % - 89,1±12 (min-max 74-102). В ИГ (при ПДМ) средние значения Ра02 практически не менялись. Хотя венозной десатурации не отмечено в обеих группах, период форсированного (80 % Fi02) режима ИВЛ до восстановления исходных параметров газонасыщения артериальной крови в ИГ составил 22,4±11,9 мин, а в ИГ было достаточно ИВЛ в исходных режимах.

Время перехода пациента к самостоятельному дыханию после трахеостомии не зависело от способа операции и сопоставимо в обеих группах. Потребность в экстренных реканюляциях в связи дислокацией и/или обтурацией трахеостомической трубки статистически незначительно (р=0,0822) выше при пункционно-дилятационом методе. При ПДМ несоответствие диаметра канюли и трахеи (недостаточная герметизация) и недостаточный гемостаз потребовали в двух случаях ретрахеостомии классическим способом. В шести случаях (21,4 %) при проведении трахеостомии ПДМ у пациентов с массивной антикоагулянтной терапией получено кровотечение из раны, потребовавшее перехода на классический способ для проведения адекватного гемостаза.

В то же время длительность заживления чистой трахеостомической раны при ПДМ (8,5±7,9 суток) незначительно короче (р=0,5266), чем при классическом способе (12,3±5,5). При этом в ИГ тенденция к снижению числа гнойных осложнений со стороны трахеостомической раны - 5 (17,9 %) против 12 (24,5 %) в контрольной (р=0,0611). Сравнение отдаленных результатов у выживших пациентов проводилось через месяц при классическом способе у 27, при ПДМ -

у 18 пациентов; через 10-12 месяцев-у 14 при КС и у 11 приПДМ. В остальных случаях получены заочные ответы об отсутствии жалоб, связанных с трахеос-томией. В течение месяца стенозирований трахеи не отмечено в обеих группах. В КГ при наблюдении через год у двух пациентов стенозы I степени. У одного пациента с исходно воронокообразной трахеей - стеноз II степени (не потребовавший хирургического лечения). Еще в одном случае - при ожирении II-III степени при повторной нижней трахеостомии по поводу сопутствующей патологии - стеноз III степени, с формированием в последующем постоянной ларингостомы. При ПДМ при годовом наблюдении один стеноз III степени, потребовавший эндоскопического вмешательства (баллонирования).

Таким образом, пункционно-дилятационный метод трахеостомии характеризуется минимальным гипоксическим периодом при установке и замене трахе-остомической канюли, обеспечивает быстрое заживление при отсутствии гнойных осложнений. Тем не менее при массивной антикоагулянтной терапии из-за опасности скрытого кровотечения методом выбора остается «классический» оперативный способ проведения трахеостомии. Учитывая вероятность осложнений при ПДМ, которые могут потребовать экстренного перехода к классическому оперативному способу, следует рекомендовать выполнение трахеостомии пункционно-дилятационным способом только врачам, в совершенстве владеющими всеми видами данного вмешательства.

Результаты при респираторно-кипезиологической реабилитации

Для оценки функциональных резервов при стандартизированной пассивной (или активной, при наличии сознания у пациента) физической нагрузке использовались адаптированные к вынужденному положению пациента тестовые воздействия. В ИГ к третьим-четвертым суткам отмечена тенденция восстановления показателей функциональных проб от «неудовлетворительных» к «нормальным» (от Д13±1,7 до Д7,5±4,9) при сохранении в этот же период в КГ Д12,5±2,3. Так, способность к восстановлению после физической нагрузки по пробе Мартинета в группе с РКР уже к третьим суткам оценивается как «удовлетворительная» - 10,6±5,5 (min-max 4-14). В КГ даже на пятые сутки восстановительная способность в диапазоне «неудовлетворительно» - 14,5±5,5 (minmax 10-16). Переносимость динамической нагрузки по пробе Руфье в ИГ уже к третьим суткам в диапазоне «удовлетворительно» - 14,9±4,9 (min-max 10-17), а к пятым суткам в диапазоне «хорошо» - 9,6±3,9 (min-max 6-11). В КГ при отсутствии статистической значимости с ИГ на третьи-четвертые сутки до пятого дня исследования сохраняется оценка «неудовлетворительно» - 16,3±5,7 (minmax 11-18). Адаптация к физической нагрузке миокарда по пробе Флака (при меньшем числе наблюдений в обеих группах) снижена, но при РКР к пятым суткам переходит в диапазон «удовлетворительно» - 7,3±2,2 (min-max 5-11) против «неудовлетворительных» 9,9±2,9 (min-max 7-14) в КГ. В то же время степень тренированности сердечно-сосудистой системы по коэффициенту вы-

носливости в ИГ улучшилась с 21,8±9,9 до 16,5±7,2 к четвертым суткам при незначительном снижении в КГ.

При ортостатической пробе функциональная полноценность механизмов регуляции гемодинамики в группе с РКР с третьих суток имеет стойкую тенденцию к нормализации (диапазон «удовлетворительно»), тогда как в контрольной группе остается неудовлетворительной. Оценка возбудимости центров симпатической иннервации по ортостатической пробе в ИГ имеет стойкую тенденцию к изменению от «резкой» - 49,5±10,1 (тт-тах 42-70) до «средней нормальной»- 17,2±6,6 (тт-тах 14-22) течение пяти суток занятий. В КГ в течение всего периода наблюдений показатели остаются в пределах «повышенной возбудимости» - от 51,15±10,5 до 27,4±7,15, что значимо (р=0,0166) отличается от ИГ. Оценка возбудимости парасимпатических центров по клиностатической пробе в ИГ снижалась от «значительно повышенной» - 32,6±8,5 (тт-тах 2638) до «живой нормальной» - 15,5±5,5 (тт-тах 12-18) уже с четвертых суток. В КГ парасимпатическая система оставалась на уровне «повышенной возбудимости», что к пятым суткам значимо отличалось от ИГ (р=0,0181). При этом степень влияния на сердечно-сосудистую систему вегетативной нервной системы по индексу Кердо в обеих группах с третьих суток с тенденцией перехода к сосудистому типу саморегуляции, что мы объясняем приблизительно одинаковым режимом снижения инотропной поддержки в обеих группах (рис. 3). Связь со снижением дозировок адреналина в ИГ была слабой и отрицательной (11=-0,1627; р=0,0286), а в КГ слабой и положительной (11=0,19145; р=0,0573).

-5 -10

( р=0,0034) и>=0,02292)

8,8 г--- ___ 6,2 7,25

т—" 5,5

1-е сутки 2-е сутки / 3-й сутки У 4-е сутки 5-е сутки

/ у'

-17Д -14,6 / /

—" -15,5 -16,3

9' -20,8

—- КГ, п=24

■ ИГ, п=56

Рис. 3. Изменения индекса Кердо на этапах исследования, р - при межгрупповом сравнении на этапах исследования

В целом функциональное состояние суммарно по данным вегетативного и миокардиально-гемодинамического статуса (адаптационный потенциал) при РКР снижался уже со вторых суток от «неудовлетворительных» 3,3±2,7 до «уровня напряжения» 2,9±2,2 балла, при этом в КГ такая тенденция отмечена только с пятых послеоперационных суток, что иллюстрирует рис. 4.

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки

—кг, п=24 —■— ИГ, п=5б

Рис. 4. Адаптационный потенциал на этапах исследования, р - при межгрупповом сравнении на этапах исследования

По окончании сеанса РКР в ИГ получены улучшения показателей DOzI (на 12,3±4,5 % от исходного), V02I (на 8,8±5,3 % от исходного), 02ER (на 16,5±8,5 % от исходного), которые сохранялись на протяжении 6-8 ч с возращением к исходным значениям, без изменения параметров ИВЛ. В эти же периоды в КГ подобные улучшения газотранспортной функции можно было получить, лишь применяя форсированные режимы ИВЛ изменением индекса оксигенации или применением режимов по типу «open lung». Отмечено раннее начало вспомогательных режимов ИВЛ (ВИВЛ) в ИГ - 78,6±18,3 ч против 92,1±22,7 ч в КГ. Восстановление самостоятельного дыхания (окончание ИВЛ) в ИГ также с тенденцией к лучшим показателям, 166,9±37,1 ч против 201,8±20,5 ч в КГ. Сроки экстубации у пациентов с вентиляцией через интубационную трубку практически совпадали с временем окончания ВИВЛ. Восстановление полноценной двигательной активности значимо ранее в ИГ - 4,75±1,9 суток против 7,5±2,5 суток в КГ. Соответственно, более быстрое отлучение от ИВЛ и восстановление двигательной активности привели к значительному сокращению реанимационного койко-дня в ИГ - 9,55±4,3 против 14,2±5,5 в КГ. Из осложнений в 4 случаях (7,1 %) на вторые послеоперационные сутки во время РКР при мониторировании гемодинамических показателей на этапе вертикализации пациента отмечены тахикардия со снижением среднего АД, что потребовало прекращения упражнений в этот период с возобновлением на следующие сутки; других осложнений не зарегистрировано. Летальность в группах значимо не отличалась: в ИГ - 10 (17,85 %), в КГ - 6 (17,6 %), и, по нашему мнению, не была связана с дополнительной нагрузкой в ИГ. При фармакоэкономическом анализе коэффициенты СЕА «затраты/эффективность» и СЕАг «приращение эффективности затрат» показывают преимущество применения ранней респи-раторно-кинезиологической реабилитации - при увеличении первичных затрат на обеспечение работы врачей-реабилитологов они нивелируются последующим значимым сокращением стоимости реанимационного койко-дня.

Результаты ретроспективного анализа

В структуре внелабораторных причин ПОН по итогам ретроспективного анализа выделены события и факторы, с высокой частотой встречающиеся у пациентов в сравнении с группой неосложненного послеоперационного периода (табл. 11). Исключены из внелабораторных предикторов события и факторы, имевшие при корреляционном анализе достоверную, но отрицательную связь и попавшие по частоте встречаемости в 30 и более процентов. Так, для пациентов весом > 100 кг встречаемость этого фактора составила 34,1 %, но связь с развитием ПОН слабая отрицательная (Я=-0,1314 р=0,03165). И, напротив, при пограничной встречаемости (29,5%) в предикторах ПОН рестернотомии получена уверенная положительная связь (11=0,6279 р=0,0331), что позволило определить повторные тканевые повреждения как один из факторов риска.

Таблица 11

События и факторы, влияющие на развитие ПОН после операции

События Частота встречаемости, % Р

ПОН, п=237 без I10H, п=892

Длительность ИК > 150 мин (или повторное ИК) 76,1 18,3 0,017

Расширение предполагаемого объема операции 64,4 12,1 0,029

Мультифокальное сосудистое поражение 62,9 30,1 0,049

Исходная дисфункция 58 22,5 0,031

Тяжесть состояния APACHE-II >18 57,5 15,7 0,015

Факторы Частота встречаемости, % Р

Серьезность тканевого поражения (кровопотеря) 42,9 16,6 0,022

Шок (ишемия/реперфузия) 38,1 9,8 0,019

Выраженность СВО 36,5 21,3 0,035

Трансфузия >2 доз сзп или эр. массы 33,9 28,7 0,042

Исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2,5 31,1 19,3 0,027

Повторные тканевые повреждения 29,5 25,5 0,0715*

* - Тенденция.

При этом сочетание двух и более событий отмечено у 169 (72,3 %) пациентов с ПОН, сочетание события и фактора - у 136 (57,9 %), сочетание двух и более факторов - у 128 (54,6 %). В группе с неосложненным послеоперационным периодом некоторые изолированные события (например, мультифокаль-ное сосудистое поражение - 295 (33,1 %) пациентов) или факторы (трансфузия >2 доз донорских кровезаменителей - 356 (39,9 %) пациентов) не привели к развитию ПОН. При корреляционном анализе зависимость развития ПОН при сочетании двух и более событий была тесной и высоко достоверной (11=0,8247

р=0,0192), при сочетании «событие + фактор» и двух и более факторов - достоверной, но слабовыраженной (R=0,2961 р=0,0272 и R=0,1198 р=0,0355 соответственно). Это позволило предположить, что изолированно ни событие, ни фактор не приводят к обязательному развитию ПОН, но при их сочетании показана значимая вероятность ее возникновения.

Проведен внутригрупповой и межгрупповой (ИБС vs. ППС) анализ динамики изменений синдромальной структуры ПОН и летальности за период 2000 2009 гг. При внутригрупповом анализе в группе ИБС преобладали СВО (64,4 %) и СН (55,9 %), но причиной летальности (по результатам секций) в основном были СН и гнойно-септические осложнения. Летальность от СН в группе ИБС, первоначально возрастая с увеличением количества операций (что связано с увеличением исходной тяжести состояния оперированных пациентов), значимо снижается с началом применения ВАБК и левосимендана в предоперационном периоде (с 30,9±19,3 до 17,4±9,5 %) при сохранении средней частоты проявления в структуре ПОН (med 42,1 max 90,9 min 39,2 %). Аналогичная тенденция в динамике ОПЛ, но с началом применения ранней респираторно-кинезиологической реабилитации и проведения трахеостомий в сроки, не позднее четырех-пяти суток ИВЛ легочные осложнения в группе с ИБС не являются причиной летальности. Снижение частоты проявлений СВО с 71,4 до 20,5 % связано с началом нормотерми-ческой перфузии. Частота ОПН пропорциональна росту количества операций, что среди прочих причин связано с увеличением количества пациентов с исходной почечной патологией. При этом летальность при ОПН после отказа от гемодиализа в пользу ранней ПЗПТ в режиме гемодиафильтрации практически нулевая. Вновь появившаяся тенденция к нарастанию числа осложнений со стороны ЦНС (с 8,3 до 14,3 %) пропорциональна увеличению числа пациентов с мультифокаль-ным атеросклерозом, оперированных на некоронарных бассейнах и имевших в анамнезе ОНМК, а определенное увеличение летальности - с уменьшением в структуре ОПН процентного соотношения других синдромов.

При внутригрупповом анализе в группе ППС при преобладании СН (58,4 %) и ОПЛ (52,1 %) причиной летальности преимущественно были ОППН (80 % от всех с ОППН), ГСО (42,7 %) и нарушения ЦНС (34,7 %). Показатели летальности при СН по годам варьируются от 7,7 до 35,7 % и связаны в основном с объемом и качеством оперативного вмешательства. Не отмечено значимых изменений с началом предоперационной подготовки с использованием ВАБК и левосимендана. Тем не менее частота проявлений СН снижается пропорционально росту количества операций. Отмечена стойкая тенденция к снижению как частоты (с 69,6 до 38,5 %), так и летальности (с 12,5 до 6,7 %) при ОПЛ, особенно значимая с начала применения стратегии ранней интенсивной терапии ПОН. Этим же мы объясняем и снижение частотности и летальности при СВО (соответственно с 20 до 10,3 % и с 33,3 до 0,5 %). Частота проявлений ОПН не имеет четких тенденций, а летальность, как и в группе ИБС, резко снижена за счет применения ПЗПТ. Частота проявлений неврологических осложнений (med 12,5 %), при

снижении летальности (со 100 до 20 %, что мы связываем с улучшением срочной диагностики с помощью МСКТ и внедрению активных нейрохирургических методов лечения) имеет такие же причины, как и в группе ИБС.

При межгрупповом анализе высокий процент летальности от ГСО (med 24,5 mm 16,7 max 100 % у ИБС и med 45,7 min 14,3 max 83,3 % у ППС) и ОППН (med 71,25 min 62,5 max 80 %). При этом частота проявлений ГСО в обеих группах обратно пропорциональна количеству операций при сокращении длительности пребывания выживших пациентов в реанимации, а летальность прямо пропорциональна увеличению койко-дня для умерших пациентов (рис. 5).

■■■К/д ГСО умершие СИЗК/д ГСОвыжиашис ——Операции ИК всего {1:10} -*-К/д ПОН выжившие —К/д ПОИ умершие

Рис. 5. Длительность пребывания в ОРИТ пациентов с ПОН и ГСО в зависимости от оперативной активности в течение 10 лет

Последовательное возрастание по годам количества операций приводит к пропорциональному росту частоты ПОН при сохранении процентного соотношения (за последние 4 года) на прежнем уровне (14,9-12,9 %), но при этом общая летальность значимо не нарастает, а летальность при ПОН - с устойчивой тенденцией к снижению (рис. 6). При этом частота ПОН в группе ППС начинает преобладать над группой ИБС при снижении летальности в обеих группах.

Таким образом, частота развития ПОН пропорциональна количеству оперативных вмешательств и преимущественно зависит от качества вмешательства, периоперационного обеспечения и наличия у пациента значимой исходной сопутствующей патологии. Применение современных технологий в стратегии ранней интенсивной терапии ПОН позволяет снизить летальность и изменяет ее синдромальную структуру. С совершенствованием технологий профилактики и лечения ПОН в связи с увеличением реанимационного койко-дня в структуре осложнений начинают преобладать внутригоспитальные гнойно-септические осложнения.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

онш Летальность ПОН,% [-^¿э Летальность общая. % (хЮ) -Операции ИК всего 11:10) -#-ЛОНссего

Рис. 6. Частота полиорганиой недостаточности и летальность в зависимости от оперативной активности в течение 10 лет

Результаты фармакоэкоиомического анализа

При суммарном фармакоэкономическом анализе ранней интервенционной интенсивной терапии ПОН прежде всего оценили влияние предлагаемых методик на длительность госпитализации (ДГ) обследованных больных (время, необходимое для лечения больного в реанимации и хирургическом отделении до выписки из стационара). При сравнении ДГ в зависимости от «позднего» и «раннего» начала интенсивного лечения ПОН средние значения составили 32,98± 7,84 к/д и 27,17±4,66 к/д (р=0,0371). При этом ДГ в ОРИТ была в среднем на 6,37±3,9 к/д также меньше у пациентов с ранней терапией ПОН. Показатели ДГ коррелировали с применением левосимендана, заместительной почечной терапией, респираторно-кинезиологической реабилитацией и сроками трахеостомии. Так, для сроков трахеостомии связь с ДГ была слабой и отрицательной, но достоверной: Я=-0,14683; р=0,003749, а для левосимендана - слабой и положительной, но недостоверной (Я=0,203653; р=0,32273). Связь ДГ с РКР была отрицательной, слабой, хотя и существенно приближенной к уровню умеренной силы (¡1=0,2336; р=0,0331). Лишь для ранней ПЗПТ была получена умеренная положительная достоверная связь с ДГ (ТЫ),2615; р=0,0105). В ОРИТ затраты на лечение больных в программе раннего лечения ПОН составили 23 3326,48± 161666,14 руб. (гшп-тах = 14311! ,25-323818,42), а в группе со стандартной терапией - 295141,41±216009,92 руб. (тш-тах = 17614,97-359872,78), что было значимо выше (р=0,0459). Постоперационная стоимость лечения в хирургическом отделении также оставалась значимо меньшей при «раннем» начале, чем при стандартной терапии, и составляла 24457,82±21701,38 руб. (тт-тах = 12384,73-173395,92) против

40312,95±22061,61 руб. (пнп-тах = 16527,67-154615,09). Таким образом, несмотря на более высокую стоимость интервенционных методик, затраты в постоперационном периоде в этой группе пациентов достоверно меньше, чем при стандартной терапии - консервативная терапия влечет за собой использование существенно большего количества материальных ресурсов, при увеличении общей ДГ и реанимационного койко-дня. В табл. 12 показана эффективность затрат в группах с применением различных интервенционных методик и при суммарном их применении. Наименьшие затраты для достижения такого же клинического эффекта у одного пациента были в группе с ранним интенсивным лечением ПОН, а дополнительные вложения, необходимые для достижения уровня этой группы при стандартной терапии оказались достаточно высокими.

Таблица 12

Анализ «Затраты - эффективность» при различных вариантах терапии

Параметры Значения (руб.)

CEA - «затраты/эффективность» CEA ± «приращение эффективности затрат»

Ранняя терапия Стандартная терапия

Левосимендан 111 377,51 90 014,64 124 104,8

ПЗПТ 136 686,73 161 251,79 298 956,1

Ранняя трахеостомия 28 220,56 63 235,99 152 794,6

РКР 24 872,36 49 615,93 144 840,4

Итого 301 157,2 364 118,4 720 695,9

Таким образом, оптимальное соотношение «затраты - эффективность» в группе с превентивной терапией ПОН достигается преимущественно за счет сокращения общей длительности госпитализации и койко-дня в отделении реанимации, при относительно высоких первичных вложениях.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание внелабораторных событий и факторов (длительность ИК >150 мин, операции >300 мин; мультифокальное сосудистое поражение; исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2,5 лог.%, при поступлении в реанимацию APACHE II >18 баллов; кровопотеря >10мл/кг и гемотрансфузия >2 доз донорской эритро-цитарной массы и плазмы; повторные тканевые повреждения, гипоперфузион-ные осложнения) с высокой прогностической значимостью (52-71 %) приводят к развитию полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Это позволяет начинать превентивную органозаместительную терапию, не ожидая появления лабораторных маркеров дисфункций по органам и системам.

2. При сердечной недостаточности как компонента полиорганной, на фоне исходного или острого снижения сердечного выброса и снижения фракции изгнания при неэффективности введения сочетания адреналина (более 0,15 мкг/ кг/мин) и добутамина (более 10 мкг/кг/мин) больному показана инфузия лево-

симендана (0,18-0,25 мкг/кг), что способствует снижению времени и частоты механической поддержки левого желудочка (до 30%), улучшению диастоличес-кой функции левого желудочка (в 56-60 % случаев) и увеличению фракции изгнания (10-12 % от исходной).

3. Гидродинамический статус, определяемый методом транспульмональ-ной термодилюции (повышение ЕУГЖ >8,0, Р\Т1 >3,5 при ОЕОУ1 <700 мл/м2), является патогенетическим обоснованием раннего начала процедуры почеч-но-заместительной терапии в режиме постоянной вено-венозной гемофиль-трации, что позволяет нивелировать проявления острого повреждения легких, почечной недостаточности, метаболические расстройства на стадии дисфункции (в >70 % случаев).

4. Использование пункционно-дилатационной трахеостомии характеризуется: минимальным гипоксическим периодом при канюляции, возможностью ранней деканюляции (до 40 % наблюдений), ранним началом энтеральной али-ментации (до 48 % наблюдений), сокращением времени отлучения больного от аппаратного дыхания (до 30 % в сравнении с классическим оперативным способом проведения трахеостомии). Недостатком остается отсутствие визуального контроля над состоянием гемостаза в течение манипуляции, что предполагает дифференцированный подход к выбору способа реализации респираторной поддержки при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.

5. Респираторно-кинезиологическая реабилитация с первых суток послеоперационного периода обоснована и эффективна по критериям восстановления адекватной функции внешнего дыхания и газотранспортной функции (в среднем повышение на 8,8-12,3 % от исходных), адаптационного потенциала сердечнососудистой системы (с «неудовлетворительных» 3,3±2,7 до «уровня напряжения» 2,9±2,2 балла ко вторым суткам), стабилизацией вегетососудистого статуса (с третьих суток послеоперационного периода).

6. Разработанный алгоритм предполагает в течение первых 12 ч послеоперационного периода проведение оценки риска развития полиорганной недостаточности по клиническим (внелабораторным) критериям и при наличии такого риска включение в план лечения всего комплекса ранней интервенционной терапии полиорганной недостаточности.

7. Внедренный алгоритм позволил: снизить общую летальность на 1,8 %, снизить частоту трансформации органных дисфункций в недостаточность в 72 % случаев; достичь экономического эффекта (для выживших больных) в виде сокращения длительности пребывания в ОРИТ (с 14,8 до 8,5 суток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении пациента из операционной в ОРИТ проводится оценка риска развития ПОН по критериям «событие + фактор».

2. При наличии высокого риска ПОН оценивается степень выраженности СН по дозировкам инотропной поддержки. При снижении ФИ <40 % и при 42

дозировках сочетания адреналин >0,15, добутамин >10 мкг/кг/мин начинается инфузия левосимендана. Использование высоких (вазопрессорных) дозировок инотроиной поддержки необходимо дополнять препаратами - сенситайзерами кальция, не увеличивающими потребность миокарда в кислороде и обладающими определенным вазодилатационным действием. Использование с этой целью левосимендана в рекомендуемых производителем дозировках целесообразно как за счет быстрого и стойкого увеличения ФИ, так и за счет улучшения после его применения диастолической функции миокарда. Использование левосимендана при вазодилатационных состояниях (СВО, теплый шок) возможно, но сопряжено с необходимостью применения больших инфузионно-волемических объемов, что не всегда благоприятно после кардиохирургических вмешательств.

3. При преобладании СВО (гипертермия + гипергликемия + метаболический ацидоз + снижение общего периферического сопротивления) или ОПЛ (Ы8>1,5) оценивается возможность начала заместительной почечной терапии. ПЗПТ должна начинаться непосредственно после констатации отсутствия гипо-коагуляционных или хирургических гемостатических проблем до развития почечной дисфункции. Продленная вено-венозная гемофильтрация проводится не менее 40 ч при подаче бикарбонатного субституата 30-35 мл/кг при ультрафильтрации 0,5-1 мл/кг. Раннее применение ПЗПТ способствует не только абортиро-ванию почечной дисфункции, но и позволяет контролировать гемогидродина-мический статус пациента, в т. ч. при ОПЛ, и способствует быстрой коррекции гомеостаза и купирования СВО за счет элиминации факторов его развития.

4. Пациентам с ПОИ после кардиохирургических вмешательств с первых суток послеоперационного периода необходим комплекс респираторно-кинези-ологической реабилитации с обязательной вертикализацией пациента, позволяющий пассивно или активно восстанавливать тонус периферической и дыхательной мускулатуры, задействовать дополнительные альвеолярные объемы и регулировать вегетососудистый тонус. При наличии дренажных потерь из комплекса исключается вертикализация пациента.

5. На четвертые-пятые сутки послеоперационного периода определяются возможности и прогноз для перевода больного на самостоятельное дыхание. Если предполагается экстубация в ближайшие двое суток, проводятся стандартные мероприятия по отлучению больного от аппаратного дыхания через различные режимы ВИВЛ. При необходимости дальнейшей вентиляции - проведение трахеостомии. Наименее травматичным способом проведения ранней трахео-стомии, обеспечивающим малоинвазивность и минимальный гипоксический период при установке канюли, является пункционнО-дилатационный. При опасности гипокоагуляционных кровотечений методом выбора остается классический способ трахеостомии, позволяющий проводить во время вмешательства адекватный тканевой гемостаз. Отсроченное проведение (позднее 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии не только способствует развитию гнойно-инфекционных осложнений, но и препятствует своевременному восста-

новлению полноценного энтеральнош питания и перехода на самостоятельное дыхание пациента.

АЛГОРИТМ СТРАТЕГИИ РАННЕГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОН

Операция Поступление в реанимацию

I

Оценка вероятности развития

Сочетание 2 и более событий или факторов

I

Определение последовательности действий 1- ЕстьСН:

I

Иногропная поддержка:

Адреналин >0,15 + добутамин> 10 мкг/кг/мин

I

Левосимендан 2. Есть ОПЛ (LIS >1,5), СВО

I

(гипертермия + гипергаикемия + + метаболический ацидоз + снижение ОПС)

I

Предполагается CWH:

Нет дренажных потерь i

CWH (бикарабонатный 30-35 мл/кг субституат, 0,5-1 мл/кг УФ, не менее 48 ч)

Нет риска развития ПОН Стандартная терапия

Нет СН

Терапевтические дозировки

Нет ОПЛ (LIS <1,5) Стандартная терапия

Есть дренажные потери

I

Стандартная терапия

3. В это же время

Респираторно-кинезиологическая реабилитация:

Нет дренажных потерь Полный комплекс

Есть дренажные потери

I

Без вертикализации пациента

4-5-е сутки: в течение 2 последующих суток -

Не предполагается экстубация:

I

Трахеостомия:

I

Предполагается экстубация: попытки перевода на ВИВЛ

Нет нарушений гемостаза Пункционно-дилатационная трахеостомия

Есть нарушения гемостаза Классическая^грахеостомия

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Хаес Б.Л. Респираторная физиотерапия в реабилитации пациентов после длительной искусственной вентиляции легких / Б.Л. Хаес, Г.П. Плотников, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2006. -Т. 7, № 3. - С. 157.

2. Плотников Г.П. Клинико-экономический анализ эффективности экстракорпоральной коррекции гомеостаза после кардиохирургических вмешательств (предварительное сообщение) / Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 226.

3. Влияние инотропной терапии левосименданом на регресс острой и хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца и пороках сердца / Н.И. Тарасов, Д.С. Кривоносое, Г.П. Плотников и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск, 2007. - № 1. - С. 72-77.

4. Клинико-экономические аспекты выбора метода экстракорпоральной коррекции гомеостаза после кардиохирургических вмешательств / Г.П. Плотников, A.M. Батюк, Б.Л. Хаес, Л.С. Барбараш // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: сб. материалов VI Международной конференции. - М., 2008. - С. 46-47.

5. Частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваску-ляризации миокарда при применении перфузата с разной осмолярностью / A.M. Батюк, Г.П. Плотников, A.B. Чижов, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2008. - Т. 9, № 6. - С. 212.

6. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация в системе интенсивной терапии кардиохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью / Г.П. Плотников, Е.В. Малахов, Б.Л. Хаес, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М„ 2008. - Т. 9, № 6. - С. 235.

7. Эффективность левосимендана в комплексной терапии сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / Г.П. Плотников, A.B. Чижов, Б.Л. Хаес, Л.С. Барбараш // Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск, 2008. - № 1. - С. 44-49.

8. Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью / Г.П. Плотников, A.B. Чижов, Б.Л. Хаес, Л.С. Барбараш // Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск, 2008. - № 3. - С. 34-37.

9. Особенности интенсивной терапии после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Г.П. Плотников, C.B. Иванов, Б.Л. Хаес, М.С. Рубцов // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: материалы Всероссийской конференции. - Кемерово, 2009. -С. 98-100.

10. Полиорганная недостаточность после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Г.П. Плотников, Б.Л. Хаес,

45

C.B. Иванов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия: материалы 21-й (XXV) Международной конференции. - Самара, 2009. - Т. 15. - С. 303.

И. Некоторые вопросы стратегии ранней интенсивной терапии полиорганной недостаточности в кардиохирургии / Г.П. Плотников, Е.В. Григорьев, A.B. Гейзе, Б.Л. Хаес // Материалы Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2009. - С. 42-43.

12. Контроль волемического статуса при почечно-заместительной терапии у больных с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств / Г.П. Плотников, A.M. Батюк, A.B. Гейзе и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М„ 2009. - Т. 10, № 3. - V-VI. - С. 143.

13. Сравнительная оценка волемического статуса у больных ишемической болезнью сердца при использовании различных вариантов перфузата / A.M. Батюк, Г.П. Плотников, A.B. Чижов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-М„ 2009.-Т. 10, №3.-V-VI.-С. 124.

14. Первый опыт применения одномоментного альбуминового диализа при лечении полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств / Г.П. Плотников, Е.Ф. Малюгин, М.В. Ларионов, Е.В. Григорьев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2009. - Т. 10, № 6. - С. 252.

15. Ранняя экстракорпоральная детоксикация после кардиохирургических вмешательств / Г.П. Плотников, Е.В. Григорьев, A.B. Чижов и др. // Общая реаниматология. - М., 2009. - T. V, № 1. - С. 79-82.

16. Гидродинамический статус и частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда при применении перфузата с разной ос-молярностыо / В.В. Ломиворотов, A.M. Батюк, Г.П. Плотников и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск, 2009. - № 4. - С. 41-46.

17. Респираторно-кинезиологическая реабилитация в ранние сроки после кардиохирургических вмешательств / Г.П. Плотников, Е.В. Малахов, Б.Л. Хаес и др. // Общая реаниматология. - М., 2009. - T. V, № 6. - С. 71-74.

18. Сравнительная оценка сроков проведения и способов трахеостомии у пациентов с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств / Л.С. Барбараш, Е.В. Григорьев, Г.П. Плотников и др. // Общая реаниматология. - М., 2010. - T. VI, № 1. - С. 69-73.

Подписано в печать 03.08.2010. Формат 60x84 V^. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,8. Тираж 100 экз. Заказ № 216

Издательство «Кузбассвузиздат». 650000, г. Кемерово, пр. Советский, 605. Тел. 58-29-34