Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке

Г а правах рукописи

Пшениснов Константин Викторович

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ459Э2Б

Санкт-Петербург 2009

003459926

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неот ложной педиатрии ФПК и ПП Государственного образовательного учрежден] высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государствен ная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здраво охранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится « /() » ^ЦДлЦ, 2009 г. в "/р ^ час. на заседании Совета по защите докто^скАх и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан « ¡^ » _2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром полиорганной недостаточности является одной из серьезнейших проблем современной медицины критических состояний, как у взрослых, так и у детей, всех возрастных групп (Белобородов В.В., 2001; Зильбер А.П., 2006, Са-енко В.Ф. и соавт., 2005; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Tantaleân J.A. et al., 2003; Shah P. et al., 2004).

По результатам многочисленных исследований полиорганная недостаточность одна из основных причин гибели пациентов, находящихся в критическом состоянии, что свидетельствует о медико-социальной значимости данной патологии (Гологорский В.А. и соавт., 1982; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Бокерия Л.А., 2005; Baue А., 2000).

Проблема диагностики и терапии полиорганной недостаточности в педиатрической и неонатальной практике в настоящее время остается не решенной и требует дальнейшего исследования (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003; Бокерия Л.А., 2005; Харькин A.B., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; P. Shah et al., 2004). Вышеизложенное подтверждает ситуация, сложившаяся в кардиохирургии новорожденных. По данным Бокерия JI.A. и соавт. (2005) показатель летальности у новорожденных, перенесших кардиохирургические операции, составляет 23%, причем основной причиной смерти является развитие синдрома полиорганной недостаточности. При возникновении данного осложнения летальность в рассматриваемой группе пациентов составляет от 50 до 95%. Приведенные данные представляются особенно важными, если учесть, что новорожденные наиболее подвержены развитию данного осложнения (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003).

Одним из вариантов решения проблемы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии, родившихся в условиях родильных домов стационаров I уровня, явилось создание отделений реанимационно-консультативной помощи на базе областных и краевых детских больниц. Основной задачей этих отделений является оказание консультативной помощи с использованием средств коммуникации и межгоспитальной транспортировка детей, нуждающихся в квалифицированной реанимационной помощи. Для обеспечения эффективной работы и преемственности терапии на разных этапах были разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда критических состояний новорожденных (Цыбулькин Э.К., 1998; Александрович Ю.С. и соавт., 2005; Володин H.H. и соавт., 2007). Однако, несмотря на полученные положительные результаты, летальность от этих заболеваний по-прежнему остается высокой.

В то же время конкретные рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ПОН у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, отсутствуют. Более того, не разработаны чёткие показания и противопоказания для межгоспитальной транспортировки, а также не определено оптимальное время перевода в ОРИТ стационаров III уровня (Иванеев М.Д. и соавт., 1991, 1998; Казаков Д.П. и соавт., 1996, 2004; Шмаков А.Н., Кохно

2007; Ajizian S.J., Nakagawa T.A., 2007; Kunkel S.A., Sinkin R.A., 2007; Stroud M.H. et al., 2008).

Согласно современным представлениям, залогом успешной терапии ПОН у новорожденных является ее своевременное распознавание и предупреждение на ранних стадиях развития. Таким образом, разработка методов диагностики и интенсивной терапии СПОН в стационарах I и II уровней и на этапе транспортировки крайне необходима (Арноскинд Е.В., 2000; Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Shah P.et al., 2004).

Решение этой проблемы позволило бы оптимизировать критерии диагностики и интенсивную терапию данного состояния, что, в свою очередь, способствовало бы снижению смертности новорожденных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях I и II уровней и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

Цель исследования - разработать протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке на основании изучения особенностей течения, диагностики и интенсивной терапии данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту поражения систем органов и их сочетание у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

2. Изучить структуру полиорганной недостаточности в зависимости от основного заболевания.

3. Оценить влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на особенности течения и исход заболевания.

4. Выявить наиболее значимые клинико-лабораторные критерии, определяющие исход полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся транспортировке.

5. На основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.

Научная новизна исследования. Впервые в России изучена частота и структура полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в переводе в ОРИТ стационаров III уровня, проанализировано влияние сроков межгоспитальной транспортировки на исход полиорганной недостаточности, выявлены клинико-лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать высокий риск наступления летального исхода у новорожденных с ПОН, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало высокую частоту встречаемости и особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать

неблагоприятный исход СПОН уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию, направленную на устранение ведущего компонента СПОН, непосредственно угрожающего жизни больного.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы, Мурманской детской областной больницы и Кабардино-Балкарской детской республиканской больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной недостаточности у новорожденных, являются дыхательная, кардиоваскулярная и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания, послужившего причиной ухудшения состояния.

2. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для верификации диагноза ПОН в условиях стационаров I и II уровней.

3. Своевременная диагностика и адекватная интенсивная терапия дыхательной недостаточности, в условиях родильного дома, обеспечит стабилизацию состояния и значительно снизит вероятность развития полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта и проанализирован материал, представленный в работе.

Апробация работы. Материалы работы доложены на II междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2007), IV Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), XI съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России, опубликованы в 8 печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 170 библиографических источника, из них 109 работ отечественных авторов и 61 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач обследовано 320 детей, находившихся на лечении в ОРИТ Ленинградской Областной Детской Клинической Больницы (ЛОГУЗ «ДКБ»).

Все дети, принявшие участие в исследовании, родились в родильных домах и родильных отделениях центральных районных больниц (ЦРБ) Ленинградской области и были доставлены в ОРИТ ЛОГУЗ «ДКБ» реанимационно-консультативными бригадами (РКБ) реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ЛОГУЗ «ДКБ».

Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной транспортировке по полу и массе тела представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной

транспортировке по полу и массе тела

Масса тела, г Девочки Мальчики Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Менее 1000 5 1,6 3 0,6 8 2,5

1001-1500 33 10,3 46 14,4 79 24,7

1501-2000 19 5,9 37 11,6 56 17,5

2001-2500 21 6,6 30 9,4 51 15,9

2500-3000 10 3,2 23 7,2 33 10,3

3000-3500 23 7,2 27 8,4 50 15,6

Более 3500 16 5,0 27 8,4 43 13,4

Всего 129 40,3 191 59,7 320 100

Как показано в табл. 1, большинство детей (55%), находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке имели массу тела от 1500 г до 2500 г, причем преобладали мальчики.

Средний срок гестации у доношенных составил 39,8±0,2 недели, а у недоношенных 32,0±0,2 недели. Средняя масса тела при рождении у доношенных была - 3300,6±62,0 г, а у недоношенных 1833,4±39,0 г.

Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте соответственно была равна 5,0±0,2 балла и 4,9^0,1 баллов, а на 5-й минуте - 6,6±0Д баллов и 6,5±0,1 баллов.

Распределение детей, по нозологическим формам, приведшим к развитию полиорганной недостаточности, представлено в табл. 2.

Наиболее частой причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были респираторный дистресс-синдром (43,8%), асфиксия в родах тяжелой степени (22,5%), внутриутробная инфекция (13,1%) и аспирационный синдром (9,4%).

Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ у новорожденных детей с ПОН, представлена в табл. 3.

Таблица 2

Основные заболевания как причины развития ПОН у новорожденных _детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке_

Основное заболевание Девочки Мальчики Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

РДСН 62 48,0 78 41,0 140 43,8

Асфиксия в родах 30 23,3 42 22,0 72 22,5

ВУИ 20 15,5 22 11,5 42 13,1

Аспирационный синдром 10 7,8 20 10,5 30 9,4

Сепсис 8 6,2 10 5,2 18 5,6

ЧСРТ 6 4,7 7 3,7 13 4,1

ВПР 3 2,4 2 1,0 5 1,6

Всего 129 40,3 191 59,7 320 100

Таблица 3

Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ

у новорожденных с ПОН, нуждающихся в межгоспитальной __транспортировке__

Длительность пребывания в ОРИТ Пациенты Длительность искусственной вентиляции легких Пациенты

Абс. число % Абс. число %

0-3 суток 34 10,6 0-3 суток 159 49,7

3-7 суток 116 36,2 4-7 суток 103 32,2

7-14 суток 111 34,7 8-14 суток 29 9,1

15-21 сутки 34 10,6 15-21 сутки 17 5,3

21-28 суток 25 7,8 22-28 суток 12 3,8

Всего 320 100 Всего 320 100

Согласно данным, представленным в табл. 3, 210 (60,7%) новорожденных, находились в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 814 суток.

Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности составила 9,5±0,3 суток, а продолжительность искусственной вентиляции легких - 5,2±0,3 суток.

Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин).

Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 30% детей на фоне декомпенсиро-

ванной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).

Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов.

С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода ПОН отдельно была выделена группа умерших новорожденных с ПОН. Всего за период исследования в ОРИТ ЛОДКБ было доставлено 14 (43%) новорожденных с СПОН, в результате прогрессирования которого, наступил летальный исход. Распределение умерших новорожденных по массе тела и полу представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение умерших новорожденных с полиорганной

Девочки Мальчики Всего

Масса тела, г Абс. чис- % Абс. % Абс. %

ло число число

Менее 1000 1 7,2 0 0 1 7,2

1001-1500 4 28,8 2 14,4 6 43,2

1501-2000 0 0 2 14,4 2 14,4

2001-2500 0 0 0 0 0 0

2500-3000 1 7,2 0 0 1 7,2

3000-3500 1 7,2 2 14,4 3 21,6

Более 3500 1 7,2 0 0 1 7,2

Всего 8 57,2 6 43,2 14 100

Среди умерших новорожденных с ПОН было 8 (57,2%) девочек и 6 (43,2% мальчиков, что свидетельствует об отсутствии зависимости между полом новорожденного и частотой развития ПОН с неблагоприятным исходом. Средняя масса девочек составила 2036,(¿404,6 г, а мальчиков -1996,0±335,0 г.

Наиболее часто случаи развития синдрома полиорганной недостаточности с неблагоприятным исходом были отмечены у новорожденных с массой тела 1001-1500 г -6 (43,2%) детей, средний гесгационный возраст которых составил 33,1±1,7 недели, что свидетельствует о высоком риске развития ПОН с неблагоприятным исходом у новорожденных с низкой массой тела.

Сроки межгоспитальной транспортировки умерших новорожденных с ПОН в ОРИТ стационара Ш уровня представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сроки перегоспитализации новорожденных с ПОН и неблагоприятным

Сроки перегоспитализации. Абс. число %

1 супси жизни 2 143

1-3 супси жизни 7 50

3-7 супш жизни 4 28,6

Более 7 суток жизни 1 7Д

Всего 14 100

Большинство новорожденных из указанной группы было доставлено в ОРИТ госпиталя Ш уровня в течение первых трех суток - 7 (50%) детей, при этом средние сроки наступления летального исхода составили 7,1±1,9 суток.

Продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ и длительность ИВЛ представлены в табл. 6.

Таблица б

Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность искусственной вентиляции легких у новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом

Продолжительность пребывания в ОРИТ Продолжительность ИВЛ

Сутки абс. Число % Сутки абс. число %

1-3 4 28,6 1-3 3 21,4

3-7 4 28,6 3-7 4 28,6

7-14 2 143 7-14 2 14,3

14-21 2 14,3 14-21 3 21,4

Более 21 суток 2 14,3 Более 21 суток 2 14,3

Всего 14 100% Всего 14 100%

Средняя продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ составила 10,3±2,7 суток, а продолжительность ИВЛ - 7,3±1,9 суток, из чего следует, что риск развития неблагоприятного исхода у новорожденных с ПОН наиболее высок именно в первые десять дней жизни.

Распределение умерших новорожденных с синдромом ПОН в зависимости от основного заболевания представлено в табл. 7.

Таблица 7

Структура полиорганной недостаточности с неблагоприятным исходом

Диагноз Частота встречаемости

абс. число %

Сепсис 8 57,1

Респираторный дистресс-синдром новорожденных 4 28,6

Асфиксия в родах тяжелой степени 1 7,1

Гемолитическая болезнь новорожденных 1 7,1

Всего 14 100%

Наиболее частой причиной полиорганной недостаточности новорожденных с неблагоприятным исходом явилось прогрессирование раннего неонатального сепсиса, который имел место у 8 (57,1%) детей и респираторный дистресс-сивдром новорожденных, который был верифицирован у 4 (28,6%) детей. Полученные данные соответствуют и результатам ранее проведенных исследований (Цыбулькин Э.К., 2002; Квасников Б.Б. и соавт. 2006; Wilkinson J.D. et al., 1987; Bone R.C.et al., 1992; Peters M.J. et al., 2004; Sharma R. et al., 2007).

Следует отметить, что у 5 (643%) умерших новорожденных с синдромом ПОН имело место внутрижелудочковое кровоизлияние различной степени тяжести: ВЖКI-П степени было выявлено у 4 (28,6%) детей, ВЖК Ш степени - у 3 (21,4%) и ВЖК IV степени - у 1 (7,2%) ребенка.

У всех новорожденных детей с ПОН и неблагоприятным исходом было отмечено вовлечение в патологический процесс более трех систем органов, причем у 8 (57,1%) детей было отмечено поражение четырех систем, а у 5 (35,7%) - пяти систем,

что свидетельствует о высоком риске наступления летального исхода при поражении более трех систем внутренних органов.

Для решения поставленных в работе задач была специально разработана формализованная карта обследования больных, которую в последующем трансформировали в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office (Excel 2003).

Формализованная карта состояла из б основных блоков, в которых содержалось 183 характеристики, отражающих паспортные данные ребенка, анамнез болезни и особенности течения беременности у матери, особенности течения заболевания и терапевтические мероприятия, проводимые ребенку до поступления в стационар Ш уровня. Кроме этого, в карте отражены основные терапевтические мероприятия, проводимые в отделении реанимации и интенсивной терапии и отделении патологии новорожденных госпиталя Ш уровня. Особое место уделено описанию признаков синдрома полиорганной недостаточности на всех этапах исследования (родильный дом, этап межгоспитальной транспортировки, стационар III уровня).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для верификации синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, были использованы клинико-лабораторные показатели, характеризующие состояние жизненно-важных систем организма. В качестве показателей недостаточности систем органов были приняты критерии диагностики, предложенные Hankins G.D.V. et al., 2002 и Shah P. et al., 2004, в нашей модификации (табл. 8).

Таблица 8

Критерии диагностики синдрома полиорганной недостаточности

у новорожденных

Оцениваемые системы Критерии поражения

Дыхательная Потребность в респираторной под держке с FiOj = 40%, по крайней мере, в первые четыре часа после рождения

Кровообращения Время наполнения капилляров > 3 секунд ЦВД < 3 см вод. ст. Артериальная гипотензия, резистентная к волемической нагрузке Необходимость в инотропной поддержке в течение более чем 24 часов ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Почечная Анурия или олигурия (1 мл/кг/час) в течение 24 и более часов Концентрация креатинина сыворотки 100 ммоль/л Динамическое увеличение концентрации креатинина сыворотки

Печеночная Концентрация ACT 100IU/1 или Концентрация АЛТ 100 ЩЛ в любое время в течение первой недели после рождения или увеличение активности названных ферментов более чем в 1,5 раза. Уровень общего билирубина в сыворотке крови >150 (мкмоль/л) и/или прямая фракция свыше 10%

Продолжение табл. 8

Оцениваемые системы Критерии поражения

ЦНС Наличие асфиксии в родах тяжелой степени Наличие судорог

Желудочно-кишечный тракт Наличие ВПР ЖКТ, требующих экстренной хирургической коррекции Наличие признаков ЖКТ кровотечения с выраженной кро-вопотерей, потребовавшей гемотрансфузии

Гематологическая Концентрация эритроцитов менее 4,5 *10"/л и гемоглобина менее 140 г/л Количество лейкоцитов < 5000*10% или > 20 000*10% Абсолютное число нейтрофилов < 1000 Количество тромбоцитов <100 ООО х 10%

Наличие проявлений синдрома полиорганной недостаточности оценвали на трех этапах исследования:

1 этап - на момент обращения в учет в реанимационно-консультативный центр (РКЦ);

2 этап - первые сутки пребывания в ОРИТ;

3 этап - третьи сутки пребывания в ОРИТ.

Интерпретацию лабораторных показателей осуществляли в соответствие с требованиями клинических лабораторных исследований (Меньшиков В.В., 1987).

Анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови выполняли на газоанализаторе фирмы «Radiometer» «ABL-77». Нейросонографию проводили на портативном аппарате УЗИ фирмы «Toshiba»

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакетов STATISTICA v. 6.0 (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002). После подготовки файла с данными, которая заключалась в поиске и исправлении ошибок, массив в виде *.xls - файла импортировали в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывали в соответствии с поставленной задачей. Нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилки. При нормальном распределении проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента и Пирсона х2. при отличном от нормального - при помощи критерия Вилкоксона. Для выявления предикторов ПОН использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Графическое представление полученных результатов осуществляли с использованием программы Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки частоты встречаемости органной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, был проведен статистический анализ, результаты которого свидетельствуют о высокой встречаемости симптомов ПОН у рассматриваемой категории пациентов.

Выявлено, что недостаточность респираторной системы на протяжении всего периода исследования отмечалась у 320 (100%) новорожденных, сердечно-сосудистой - у 65 (53%), центральной нервной - у 320 (100%), системы

крови - у 269 (76%) новорожденных. Недостаточность мочевыделительной системы была диагностирована у 235 (66%) новорожденных, гепатобилиар-ной- у 157 (44%) и функции желудочно-кишечного тракта у 111 (31%) новорожденных. Необходимо отметить, что наибольшее число случаев развития СПОН было выявлено в первые трое суток после рождения, причем для этого периода была характерна недостаточность максимального количества систем органов. В первые трое суток жизни недостаточность сердечно-сосудистой системы выявлена у 97 детей (27,2%), респираторной и центральной нервной системы - у 155 (43,5%), системы крови - у 96 новорожденных (26,9%). У 120 (33,7%) новорожденных имелись клинические проявления почечной недостаточности, а у 38 (10,7%) - недостаточность ЖКТ.

Динамика течения синдрома полиорганной недостаточности в зависимости от длительности основного заболевания представлена на рис. 1.

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

■ Сердечно-сосудистая система □ Дыхательная система И Центральная нервная система ЕЗ Мочевыделительная система_

Рис. I. Динамика вовлечения различных систем органов в СПОН в зависимости от длительности основного заболевания.

Таким образом, основными системами органов, вовлеченными в патологический процесс, являются респираторная, центральная нервная, кардиоваску-лярная и мочевыделительная системы. Минимальная частота поражения была характерна для желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, причем максимальное число случаев гепатобилиарной недостаточности было отмечено на 4-5 сутки и составило 17,9% от общего числа новорожденных с симптомами СПОН.

Спустя трое суток после рождения отмечалась количественная редукция систем, вовлеченных в патологический процесс, а на седьмые сутки явления СПОН регрессировали полностью.

Клинические проявления недостаточности гепатобилиарной системы были более длительны и сохранялись в течение 10 дней после рождения.

Одной из задач исследования было выявление зависимости между основным заболеванием и количеством систем, вовлеченных в патологический процесс. Полученные результаты представлены в табл. 9.

Таблица 9

Распределение систем органов, вовлеченных в патологический _процесс в зависимости от основного заболевания_

Диагноз ЦНС Респираторная система Кардиоваскулярная система Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Асфиксия в родах 72 100 72 100 33 49,2 72 ЮО

Синдром аспирации 30 100 30 100 25 83,3 30 100

ЧСРТ 12 100 12 100 7 58,3 12 100

РДСН 138 99,5 140 100 100 71,5 140 100

ВУИ 24 57,5 38 90,1 20 47,6 42 100

Как показано в табл. 9, СПОН независимо от основного заболевания, имел место у всех новорожденных детей, находившихся в ОРИТ. Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее часто поражены были центральная нервная и респираторная системы, причем в 99% случаев было диагностировано их сочетанное поражение, а поражение сердечно-сосудистой системы отмечено приблизительно в 50% случаев.

Таким образом, основной системой органов, являющейся ведущей в развитии синдрома ПОН является центральная нервная система, поскольку только лишь у 1% детей было диагностировано изолированное поражение респираторной и кардиоваскулярной систем.

При анализе структуры СПОН в зависимости от основного патологического процесса у детей с различным сроком гестации также выявлен ряд особенностей, заслуживающих внимания.

Статистически значимые зависимости между основным заболеванием и количеством вовлеченных в патологический процесс систем отсутствовали, причем это было характерно как для доношенных, так и для недоношенных новорожденных. Наиболее частым было поражение центральной нервной и респираторной систем, причем у доношенных новорожденных сочетанное поражение диагностировано в 97,7%, а у недоношенных детей в 98,2% случаев. Поражение сердечно-сосудистой системы было отмечено в 26,3-68,0% случаев у доношенных и в 16,7% - 52,8% у недоношенных новорожденных.

Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, выявлена статистически значимая зависимость между основным заболеванием и пораженной системой органов. В частности, у доношенных детей с аспирационным синдромом отмечалось поражение респираторной и центральной нервной систем (х2=6,1; р<0,05 и х2=6,5; р<0,05 соответственно), а у детей с родовой травмой, ведущей в структуре СПОН, была кардиоваскулярная система (^=4,4; р<0,05).

Подобные зависимости отмечались и у недоношенных новорожденных. При наличии РДС и внутриутробной инфекции всегда поражались центральная нервная и респираторная системы.

Таким образом, значимых различий в течение синдрома ПОН у доношенных и недоношенных новорожденных выявлено не было, что свидетельствует об универсальности и неспецифичности данного патологического процесса. Ведущей в развитии синдрома ПОН как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных является центральная нервная система.

Также была исследована зависимость развития СПОН от сроков осуществления межгоспитальной транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии госпиталя третьего уровня.

Выявлено, что при транспортировке новорояеденных с ПОН в первые 3 суток после рождения поражение одной системы имело место только у 2 (0,7%) новорожденных, поражение 2 систем выявлено у 52 (18,6%) новорожденных, недостаточность 3 систем была диагностирована у 148 (52,9%) новорожденных. Признаки недостаточности 4 и более систем отмечены у 78 (27,9%) новорожденных. Таким образом, наиболее часто в патологический процесс вовлекались три системы органов.

При межгоспитальной транспортировке в период с 3 по 7 сутки жизни первичное поражение 1 системы было отмечено у 2 (0,6%), а вторичное - у 85 (93,4%) новорожденных.

Первичное поражение 2 систем было выявлено у 7 (13,5%), а вторичное -у 5 (5,5%) новорожденных. Первичная недостаточность 3 систем имела место у 23 (44,2%), а вторичная - у 1 (1,1%) новорожденного. Поражение 4 и более систем было диагностировано у 20 (38,5%) новорожденных.

При осуществлении транспортировки спустя 7 суток жизни вторичное поражение 1 системы было отмечено у 44 (97,8%) новорожденных, первичной недостаточности 1 системы выявлено не было. Первичная недостаточность 2 систем имела место у 2 (10,0%) новорожденных, а вторичная - у 1 (2,2%) ребенка. У 17 (85,0%) пациентов была диагностирована первичная недостаточность 3 системы, и у 1 (5,%) новорожденного была выявлена недостаточность 4 и более систем, в то время как вторично пораженных систем выявлено не было.

Поражение сердечно-сосудистой системы в первые 3 суток регистрировалось у 148 (42%) новорожденных, с 3 по 7 сутки - у 34 (10%) новорожденных и спустя 7 суток жизни - у 3 детей (0,8%).

Недостаточность респираторной системы и ЦНС в первые 3 суток отмечалась у 275 (77%) новорожденных, от 3 до 7 суток - у 52 (15%) и 55 (15%); и спустя 7 суток - у 20 (5,6%) и 19 (5,3%) новорожденных соответственно.

Поражение всех остальных систем в течение 3 суток отмечалось у 164 (46%) новорожденных, с 3 по 7 сутки у 124 (35%) детей и спустя 7 суток у 43 (12%) новорожденных.

При поступлении в ОРИТ госпиталя III уровня в первые дни жизни, наиболее выраженные клинические проявления недостаточности были отмечены со стороны респираторной системы, однако, при межгоспитальной транспортировке в первые три дня жизни указанные изменения сохранялись только лишь в течение семи дней с последующей регрессией. В тоже время при перегоспита-лизции в более поздние сроки недостаточность респираторной системы сохра-

нялась в течение более длительного времени и требовала более инвазивной терапии.

Также был выявлен ряд особенностей влияния сроков межгоспитальной транспортировки на течение и исход полиорганной недостаточности у детей с различным сроком гестащш.

Наиболее часто доношенные новорожденные переводились в ОРИТ в 1 сутки жизни - 54 (41,22%) новорожденных. В дальнейшем отмечалось уменьшение количества поступлений в ОРИТ - так с 1 по 3 сутки было переведено 49 (37,4%) детей; с 3 по 7 сутки - 21 (16,03%) ребенок и в возрасте более 7 суток было переведено всего лишь 7 (5,34%) новорожденных. Наибольшее число недоношенных новорожденных было переведено с 1 по 3 сутки жизни - 100 (44,64%) детей. С 3 по 7 сутки жизни было доставлено 30 (13,39%) детей, а в возрасте 7 суток и более всего 15 (6,7%) новорожденных.

Из вышеизложенного следует, что наиболее часто доношенные новорожденные с синдромом полиорганной недостаточности переводились в госпиталь III уровня в 1 сутки жизни (41,22%), в то время как недоношенные дети чаще всего переводились в ОРИТ на 2-3 сутки жизни. Выявленные изменения в сроках поступления доношенных и недоношенных новорожденных связаны с быстрым прогрессированием и более злокачественным течением полиорганной недостаточности у недоношенных детей, что, в свою очередь, и обуславливает необходимость проведения длительной терапии на месте до стабилизации состояния ребенка перед транспортировкой.

Таким образом, ранняя межгоспитальная транспортировка новорожденных с синдромом ПОН более целесообразна, поскольку способствует быстрому регрессу патологического процесса, что, скорее всего, связано с адекватной терапией на этапе госпиталя третьего уровня.

При проведении сравнительного анализа между группами новорожденных по длительности пребывания в ОРИТ и продолжительности ИВЛ в зависимости от возраста на момент межгоспитальной транспортировки значимых различий выявлено не было (р>0,05). На основании этого можно утверждать, что сроки осуществления межгоспитальной транспортировки новорожденных с ПОН не влияют на длительность их пребывания в ОРИТ и продолжительность ИВЛ, поскольку основными факторами, определяющими длительность пребывания в ОРИТ и продолжительность респираторной терапии, являются количество систем, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности.

С целью выявления основных клинико-лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать неблагоприятный исход полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, нами были выделены две группы новорожденных с благоприятным и неблагоприятным исходом. В качестве благоприятного исхода рассматривалось выздоровление, а в качестве неблагоприятного - смерть новорожденного. Анализ основных показателей органной недостаточности каждой из систем у новорожденных с ПОН проводился в зависимости от исхода. Исследовались показатели в первые и третьи сутки поступления в ОРИТ (табл. 10).

Таблица 10

Основные показатели, характеризующие состояние систем органов новорожденных с ПОН в зависимости от исхода

Этап исследования 1-е сутки 3-й сутки

Группа Выздоровление Смерть Выздоровление Смерть

Характеристика х±т, 5 х±т, 5 х±ш, 6 x*m, 8

Частота сердечных сокращений, уд/мин 133,8±1,01 17,6 144,8±4,1* 15,2 129,6±1,5 15,8 144,0*4,8° 15,9

Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 73,1±0,86 15,0 79,6±4,3 16,1 77,4±1,3 14,8 76,8*5,5 18,1

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 41,2±0,6 10,9 45,9±2,8 10,4 44,3±0,6 10,1 44,8±3,0 10,0

Среднее артериальное давление, мм рт. ст. 51,8±0,7 11,9 57,7±3,4 12,6 55,3*0,6 11,3 55,7±3,7 12,4

Температура тела, "С 36,8±0,03 0,6 36,9*0,2 0,6 36,9*0,02 0,42 37,3*0,1® 0,4

Сатурация гемоглобина кислородом, % 95,7±0,2 2,7 94,9*0,9 3,2 96,2±0,1 2,3 93,7*2,3" 7,8

Гемоглобин, г/л 164,6*1,67 27,8 141,4*8,1" 29,1 159,1±2,4 25,9 147,6*10,9 36,1

Эритроциты, х 10'2/л 5,0±0,1 0,8 4,5±0,2 0,8 4,83*0,1 0,8 4,67±0,3 1,0

Лейкоциты, х 10у/л 13,6±0,4 7,2 13,2*2,0 7,2 11,9±0,4 6,5 11,1±1,5 4,8

Тромбоциты, х 10ч/л 202,0*5,7 64,7 176,5±25,1 50,3 197,4*6,5 78,5 193,4*19,7 44,1

Глюкоза крови, ммоль/л 4,1*0,1 1,4 4,2*0,4 1,5 4,1±0,1 1,1 4,5*0,5 1,7

рН капиллярной крови 7,43*0,07 0,1 7,43±0,03 0,09 7,41±0,08 0,1 7,41±0,03 0,1

рОг капиллярной крови, мм рт. ст. 53,4*1,4 21,2 62,7±16,1 60,2 51,3*1,2 18,2 49,4*5,8 19,4

рСОг капиллярной крови, мм рт. ст. 35,2±0,7 11,1 36,6*2,5 9,4 42,0±0,6 8,8 35,7*4,0° 13,4

Дефицит/избыток оснований капиллярной крови, ммоль/л l,OtO,3 4,3 0,3±1,4 5,1 1,45*0,3 4,2 -0,5±0,1 3,3

Стандартный бикарбонат капиллярной крови, ммоль/л 21,6±0,3 3,7 26,0±3,0* 6,6 24,8±0,4 4,32 24,2±1,9 4,2

Общий билирубин сыворотки крови, мкмоль/л 87,5*4,86 46,4 135,1±44,0 88,0 124,4±6,1 68,4 186,7±52,8 74,6

Мочевина сыворотки крови, ммоль/л 8,4*1,6 11,8 13,5±7,9 13,6 10,48*0,8 3,9 19,9*3,5° 12,1

Креатинин сыворотки крови, ммоль/л 0,08±0,01 0,04 0,1*0,03 0,06 0,12*0,01 0,04 -

Лактат, ммоль/л 3,4±0,15 1,8 4,7*1,25 2,8 2,3*0,17 1,9 4,8*0,5" 1,1

Продолжение табл. 10

Этап исследования 1-е сутки 3-й сутки

Группа Выздоровление Смерть Выздоровление Смерть

Характеристика х±т, 5 х±т, 5 х±т, 6 х±ш, 6

Индекс Альговера 1,9±0,1 0,5 1,9±0,1 0,3 1,88±0,1 1,1 1,99±0,2 0,6

Индекс оксигенации 11,4±0,7 16,4±3,28 7,1±0,6 17,4*4,0°

10,4 12,3 8,1 13,2

Индекс вентиляции 0,23±0,02 0,13±0,02 0,26±0,02 0,12±0,04

0,4 0,06 0,2 0,1

Ра02/РЮ2 94,9±2,1 94,5±17,5 63,4±3,1 84,2±б,1

32,7 65,5 38.2 20,1

Почасовой темп диуреза 1,2±0,19 1,7±0,9 5,53±0,2 3,52±0,86

2,0 2,3 2,8 2,6

" - статистически достоверно для первых суток пребывания в ОРИТ 6 - статистически достоверно для третьих суток пребывания в ОРИТ

Наличие статистически достоверных различий между группами новорожденных с полиорганной недостаточностью и различным исходом было характерно для показателей кардиоваскулярной, респираторной, мочевыделительной систем, а также системы крови и метаболических процессов. Причем это отмечалось как в первые, так и третьи сутки пребывания в ОРИТ.

В частности, у умерших новорожденных частота сердечных сокращений в первые сутки пребывания в ОРИТ составила 144,8±4,1удара/минуту, что превысило показатели выздоровевших новорожденных с ПОН на 7,6% и явилось статистически значимым (р<0,05). Высокая прогностическая значимость тахикардии была подтверждена и путем однофакторного дисперсионного анализа (р<0,05).

На третьи сутки пребывания в ОРИТ отмеченные изменения сохранились, при этом они также были статистически достоверны (р<0,05). У умерших новорожденных с ПОН сохранялась склонность к тахикардии и ЧСС составила 11% от показателей контрольной группы (выздоровевшие новорожденные с ПОН).

Концентрация гемоглобина у новорожденных с ПОН и летальным исходом в первые сутки пребывания в ОРИТ составила 141,4±8,1 г/л, что было ниже аналогичных показателей контрольной группы на 14,1% (164,6±1,67 г/л) и явилось статистически значимым (р<0,05), однако на следующем этапе исследования значимых различий между группами выявлено не было.

Кроме этого, в первые сутки пребывания в ОРИТ были выявлены статистически значимые различия между группами новорожденных по концентрации стандартного бикарбоната капиллярной крови.

У новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом концентрация стандартного бикарбоната плазмы крови составила 26,0±3,0 ммоль/л, что превысило показатели контрольной группы на 20% (21,6±0,3 ммоль/л) и было статистически достоверно (р<0,05), при этом на втором этапе исследования выявленные изменения отсутствовали.

На третьи сутки пребывания в ОРИТ были выявлены статистически значимые различия между группами новорожденных по восьми клинико-

лабораторным признакам, характеризующим состояние основных систем организма ребенка.

Было отмечено, что у умерших новорожденных температура тела была на 1% выше по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы и составила 37,3±0,1°С, что явилось статистически достоверным (р<0,05).

Значимые различия между группами были выявлены и при сравнении показателей сатурации крови кислородом. У умерших новорожденных она составила 93,7±2,3%, что было на 3% ниже показателей выживших новорожденных с

ПОН (96,2*0,1%).

Значимых различий по парциальному напряжению углекислого газа крови в первые сутки пребывания в ОРИТ выявлено не было, в то время как на третьи сутки у умерших новорожденных с ПОН исследуемый параметр был ниже показателей детей контрольной группы на 17% и составил 35,7±4,0 мм рт.ст., что было статистически достоверно (р<0,05).

При исследовании концентрации лактата у новорожденных с ПОН, значимых различий между группами в первые сутки пребывания в ОРИТ выявлено не было (р>0,05). На третьи сутки у умерших детей с ПОН концентрация лактата составила 4,8±0,5 ммоль\л, что было достоверно выше показателей детей контрольной группы (2,3±0,17) и явилось статистически значимым (р<0,05). Достоверность полученных результатов была подтверждена при проведении дисперсионного анализа (р<0,05).

Индекс оксигенации у новорожденных с ПОН в первые сутки пребывания в ОРИТ также был практически одинаковым независимо от исхода и не имел статистически значимых различий (р>0,05). На третьи сутки у умерших детей с ПОН он был существенно выше показателей детей контрольной группы (7,1±0,6) и составил 17,4±4,0, что явилось статистически достоверным (р<0,05).

На третьи сутки пребывания в ОРИТ у всех умерших новорожденных с ПОН отмечено снижение темпа почасового диуреза, который составил 3,52±0,8 мл/ч, что было ниже показателей детей контрольной группы (5,53±0,2 мл/час) на 37% и явилось статистически достоверным. Высокая прогностическая значимость снижения темпа почасового диуреза была подтверждена и путем од-нофакторного дисперсионного анализа (р<0,05).

Всем новорожденным проводилась респираторная терапия с использованием конвекционной (79%) и высокочастотной (21%) искусственной вентиляции легких.

Значимых различий между группами по параметрам респираторной поддержки в первые сутки пребывания в ОРИТ выявлено не было (р>0,05). Однако, на втором этапе (третьи сутки пребывания в ОРИТ) практически все они, за исключением положительного давления конца выдоха, имели статистически значимые различия.

В первые сутки пребывания в ОРИТ фракция кислорода во вдыхаемой смеси у умерших новорожденных с полиорганной недостаточностью составила 0,69±0,02%, в то время как в контрольной группе она была равна 0,56±0,01%, при этом значимых различий между группами выявлено не было (р>0,05). На втором этапе исследования фракция кислорода во вдыхаемой дыхательной сме-

си у новорожденных с полиорганной недостаточностью и неблагоприятным исходом составила 0,65±0,07%, что превысило показатели контрольной группы на 62,5% (0,40±0,01%) и явилось статистически достоверным.

Изменений в показателях давления на вдохе в первые сутки пребывания в ОРИТ также выявлено не было, однако, на третьи сутки у детей основной группы этот показатель составил 28,6±3,5 см Н20, что превысило показатели выживших новорожденных с ПОН на 42% и явилось статистически достоверным.

Аналогичная тенденция была характерна для частоты дыхания. Статистически достоверные различия между группами прослеживались только на третьи сутки пребывания в ОРИТ. В частности, на втором этапе исследования частота дыхания у новорожденных с ПОН и неблагоприятным исходом составила 49,1±3,7, что превысило показатели детей контрольной группы и явилось статистически значимым.

Одним из основных показателей, характеризующих проводимую искусственную вентиляцию легких, является среднее давление в дыхательных путях, показатели которого, также имели статистически значимые различия на втором этапе исследования.

У умерших детей с ПОН среднее давление в дыхательных путях на третьи сутки жизни составило 13,5±1,6 см Н20, что было выше показателей выживших новороженных на 81% - 7,47±0,3 см Н20 (р<0,05).

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод, что четкие клинико-лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход у новорожденных с полиорганной недостаточностью на момент поступления в ОРИТ стационара третьего уровня, отсутствуют.

В то же время, наличие тахикардии, анемии, повышение концентрации лактата, увеличение индекса оксигенации и снижение темпа почасового диуреза на третьи сутки пребывания в ОРИТ свидетельствует о прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности и высоком риске неблагоприятного исхода.

Также нами был проведен анализ диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых новорожденным с ПОН в условиях родильного дома.

Выявлено, что наиболее часто для диагностики ПОН у новорожденных, нуждающихся в транспортировке, использовались физикальный осмотр, исследование частоты сердечных сокращений, наполнение пульса, оценка микроциркуляции, мониторинг сатурации гемоглобина и исследование температуры тела. Инструментальные методы исследования (мониторинг артериального давления, нейросонография, кардиосонография, электрокардиография) не применялись ни в одном из рассмотренных случаев. Кроме этого было выявлено, что практически у всех новорожденных с полиорганной недостаточностью, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, интубация трахеи была выполнена в условиях родильного дома и одновременно начата искусственная вентиляция легких, однако адекватные параметры ИВЛ были подобраны только лишь в 40% случаев. Заместительная терапия сурфактантом не проводилась ни в одном из рассмотренных случаев.

На основании полученных результатов был разработан и внедрен в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке (табл. 11).

Таблица II

Протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке__

Система органов

Критерии декомпенсации

Интенсивная терапия

Дыхательная система

1. 50 > ЧД > 70/минуту

2. «Стонущее» дыхание»

3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки

4. БрОг < 88% без оксиге-нотерапии

5. Цианоз кожи

6. рСОг>60 ммрт. ст.

7. Рентгенологические признаки поражения дыхательной системы

1. Интубация трахеи

2. Искусственная вентиляция легких с подбором адекватных параметров вентиляции (полная синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ, достаточная экскурсия грудной клетки, БрОг > 92%, равномерное проведение дыхания при аускульта-ции легких)

3. Рентгенограмма органов грудной клетки

4. Анализ газов крови и КОС через 2 часа после начала ИВЛ.

Сердечнососудистая система

1. 100>ЧСС>160

2. Бледность, мрамор-ность, периферический цианоз кожи

3. Симптом «белого пятна» > 3 с

4. Среднее АД < срока гестации или менее 26 мм рт. ст.

5. ЦВД < 4 см НзО

6. Снижение почасового темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/час

1. При наличии признаков гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение ЦВД, снижение почасового темпа диуреза) показано проведение пробы с волемической нагрузкой: 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 15 мл/кг, внутривенно, микроструйно за 30 минут.

2. Если после проведения волемической нагрузки сохраняются признаки недостаточности кровообращения показано повторное введение кристаллоидных (0,9% раствор хлорида натрия) или коллоидных растворов («Инфукол») в дозе 15 мл/кг, внутривенно, микроструйно за 30 минут.

3. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии «жестких» параметров ИВЛ необходимо проведение инотропной поддержки: 0,5% раствор дофамина в дозе 5-12,5 мкг/кг/минуту, дозу необходимо титровать!

4. При отсутствии эффекта - решение вопроса о назначении адреналина в дозе 0,01-0,1 мкг/кг/минуту

5. При проведении инотропной поддержки должен быть устранен метаболический ацидоз!

6. Наличие признаков шока является абсолютным показанием для интубации трахеи и ИВЛ!_

Продолжение табл. 11

Система органов Критерии декомпенсации Интенсивная терапия

Мочевыделительная система 1. Снижение темпа диуреза < 0,5 мл/кг/час 2. Декомпенсированный метаболический ацидоз 3. Наличие отеков 4. Увеличение массы тела 5. Увеличение концентрации креатинина в динамике 6. Увеличение концентрации мочевины в динамике 7. Гиперкалиемия 1. Катетеризация мочевого пузыря, почасовой мониторинг диуреза, постоянный контроль проходимости мочевого катетера! 2. Устранение гиповолемии в течение 2-х часов (проба с волемической нагрузкой), см. выше 3. Устранение метаболического ацидоза (2% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг, внутривенно, микро-струйно, за 30 минут. 4. При отсутствии эффекта назначение петлевых диуретиков (фуросемид, 1-2 мг/кг, внутривенно, струйно; максимальная доза = б мг/кг/сутки) 5. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и возрасте ребенка более 2-х суток жизни - решение вопроса о применении эфферентных методик терапии ОПН

Центральная нервная система 1. Наличие признаков асфиксии в родах тяжелой степени 2. Наличие синдрома угнетения или раздражения ЦНС. 3. Выраженная гипотония, гипорефлексия вплоть до атонии и ареф-лексии 4. Судороги 5. Признаки поражения ЦНС при проведении НСГ. 1. Интубация трахеи сразу после рождения! 2. Искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции 3. Противосудорожная терапия (фенобарбитал, per os; при прогрессировании судорожного синдрома - тиопентал-натрия, внутривенно, микроструйно в дозе 1-5 мг/кг/час; дозу препарата необходимо титровать!) 4. Адекватная седация и анальгезия 5. Лечебно-охранительный режим.

С целью оценки эффективности предложенного протокола нами было выделено две группы новорожденных с ПОН, эффективность терапии у которых анализировалась в зависимости от его использования. В первой группе новорожденных предложенный протокол использовался, во второй - нет.

В качестве критериев, отражающих динамику состояния на фоне проводимой терапии, были использованы параметры респираторной поддержки, показатели, отражающие состояние гемодинамики (ЧСС, систолическое АД, диастолическое АД, среднее АД, почасовой темп диуреза), показатели КОС и газов крови.

Выявлено, что использование протокола подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке позволяет обеспечить поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообме-

на, что особенно важно для новорожденных с ПОН, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в синдром полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке вовлекались респираторная (100%), центральная нервная (99%) и сердечно-сосудистая (53%) системы, что явилось основной причиной ухудшения их состояния и поводом для перевода в специализированные ОРИТ.

2. При развитии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных сочетанное поражение респираторной и центральной нервной систем являлось ведущим механизмом, запускающим поражение других органов и систем, причем недостаточность респираторной системы имела место у всех детей независимо от основного заболевания.

3. Возраст новорожденного на момент межгоспитальной транспортировки не оказывает значимого влияния на длительность пребывания ребенка в ОРИТ и продолжительность искусственной вентиляции легких, поскольку основным фактором, определяющим течение и исход ПОН, является количество вовлеченных в патологический процесс систем органов и их сочетание.

4. Наличие тахикардии, анемии, повышение концентрации лактата, увеличение индекса оксигенации и снижение темпа почасового диуреза в динамике у новорожденных с ПОН являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности и высокой вероятности летального исхода.

5. Клинические признаки, свидетельствующие о поражении дыхательной системы, являются первыми и наиболее часто выявляемыми симптомами, у новорожденных с ПОН, поэтому все терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на обеспечение адекватной вентиляции и устранение гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, целесообразно использовать шкалу органной недостаточности в нашей модификации, что позволит выделить ведущий синдром в структуре ПОН и своевременно начать патогенетическую терапию.

2. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с признаками прогрес-сирования полиорганной недостаточности, должна осуществляться в первые трое суток жизни при условии адекватной вентиляции, оксигенации и стабилизации показателей гемодинамики на фоне проводимой терапии.

3. При верификации диагноза ПОН у новорожденных необходимо раннее начало интенсивной терапии по предложенному нами протоколу, применение которого позволит предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности и осуществить межгоспитальную транспортировку.

4. Интенсивную терапию дыхательной недостаточности у новорожденных следует начинать при появлении стонущего дыхания, тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и цианоза, не дожидаясь развернутой клинической картины ПОН.

5. Обязательным компонентом интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, является устранение синдрома анемии, который является предиктором неблагоприятного исхода ПОН и может быть легко диагностирован и устранен в условиях родильного дома любого уровня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пшениснов К.В. Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных./ Ю.С. Александрович, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов// Анестезиология и реаниматология. - 2008. -№ 1.-е. 11-14.

2. Пшениснов, К.В. Влияние сроков перегоспитализации новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии, на исход заболевания./ Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, К.В. Пшениснов // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2008.-№4 (63).- с. 91.

3. Пшениснов К.В. Оценка тяжести состояния детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, К.В. Пшениснов// Вестник Российского государственного медицинского университета- 2008.-№4 (63). - с. 91.

4. Пшениснов К.В. Оценка тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, Р.И. Череватенко, А.А. Капиносов, Н.И. Рижко, А.Г. Ли// Эфферентная терапия. - 2008. - Т14. - №1-2. - с.50-59.

5. Пшениснов К.В. Критерии диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных./ К.В. Пшениснов, Р.И. Череватенко, Б.К. Нурмагамбетова// Четвертый Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» 24-27 сентября Москва, 2007- с. 188-189.

6. Пшениснов К.В. Синдром полиорганной недостаточности в неонатальной практике./ Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, К.В. Пшениснов// Сборник материалов II междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». СПБ,. 2007,- С.195-198.

7. Пшениснов К.В. Сравнительная характеристика доношенных и недоношенных новорожденных с полиорганной недостаточностью./ Ю.С. Александрович, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов, Е.В. Паршин, Р.И. Череватенко// Областная Детская Клиническая Больница: клинико-диагностические и организационные проблемы. Сборник научных трудов, том 4. - 2008. - с. 123 - 127.

8. Пшениснов К.В. Основные принципы диагностики и терапии критических состояний у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, Н.И. Рижко, М.М. Эльчепаров, С.А. Шогенова// Пособие для врачей. СПб., 2008. - 40 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

ВПС - врожденный порок сердца

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

МОК — минутный объем кровообращения

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОПН - острая почечная недостаточность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных

РКБ - реанимационно-консультативная бригада

РКЦ - реанимационно-консультативный центр

РН - респираторная недостаточность

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СРО - свободнорадикальное окисление

ЧСРТ- черепно-спинальная родовая травма

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Лицензия Na 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печати 12.01.2009. Ф-т 60х84'/1(. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 1.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы

Синдром полиорганной недостаточности является одной из серьезнейших проблем современной медицины критических состояний, как у взрослых, так и у детей, всех возрастных групп (Белобородов В.В., 2001; Зильбер А.П., 2006, Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Tantalean J.A. et al., 2003; Shah P. et al., 2004).

По результатам многочисленных исследований полиорганная недостаточность одна из основных причин гибели пациентов, находящихся в критическом состоянии, что свидетельствует о медико-социальной значимости данной патологии (Гологорский В.А. и соавт., 1982; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Бокерия JI.A., 2005; Вайе А., 2000).

Проблема диагностики и терапии полиорганной недостаточности в педиатрической и неонатальной практике в настоящее время остается не решенной и требует дальнейшего исследования (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003; Бокерия Л.А., 2005; Харькин А.В., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; P. Shah et al., 2004). Вышеизложенное подтверждает ситуация, сложившаяся в кардиохирургии новорожденных. По данным Бокерия JI.A. и соавт. (2005) показатель летальности у новорожденных, перенесших кардиохирургические операции, составляет 23%, причем основной причиной смерти является развитие синдрома полиорганной недостаточности. При возникновении данного осложнения летальность в рассматриваемой группе пациентов составляет от 50 до 95%. Приведенные данные представляются особенно важными, если учесть, что новорожденные наиболее подвержены развитию данного осложнения (Арноскинд Е.В., 2000; Шабалов Н.П., 2003).

Одним из вариантов решения проблемы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии, родившихся в условиях родильных домов стационаров I уровня, явилось создание отделений реанимационно-консультативной помощи на базе областных и краевых детских больниц. Основной задачей этих отделений является оказание консультативной помощи с использованием средств коммуникации и межгоспитальной транспортировка детей, нуждающихся в квалифицированной реанимационной помощи. Для обеспечения эффективной работы и преемственности терапии на разных этапах были разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда критических состояний новорожденных (Цыбулькин Э.К., 1998; Александрович Ю.С. и соавт., 2005; Володин Н.Н. и соавт., 2007). Однако, несмотря на полученные положительные результаты, летальность от этих заболеваний по-прежнему остается высокой.

В то же время конкретные рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ПОН у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, отсутствуют. Более того, не разработаны чёткие показания и противопоказания для межгоспитальной транспортировки, а также не определено оптимальное время перевода в ОРИТ стационаров III уровня (Иванеев М.Д. и соавт., 1991, 1998; Казаков Д.П. и соавт., 1996, 2004; Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007; Ajizian S.J., Nakagawa Т.А., 2007; Kunkel S.A., Sinkin R.A., 2007; Stroud M.H. et al., 2008).

Согласно современным представлениям, залогом успешной терапии ПОН у новорожденных является ее своевременное распознавание и предупреждение на ранних стадиях развития. Таким образом, разработка методов диагностики и интенсивной терапии СПОН в стационарах I и II уровней и на этапе транспортировки крайне необходима (Арноскинд Е.В., 2000; Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008; Hankins G.D.V. et al., 2002; Shah P.et al., 2004).

Решение этой проблемы позволило бы оптимизировать критерии диагностики и интенсивную терапию данного состояния, что, в свою очередь, способствовало бы снижению смертности новорожденных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях I и II уровней и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

Цель исследования - разработать протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке на основании изучения особенностей течения, диагностики и интенсивной терапии данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту поражения систем органов и их сочетание у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

2. Изучить структуру полиорганной недостаточности в зависимости от основного заболевания.

3. Оценить влияние сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных с полиорганной недостаточностью на особенности течения и исход заболевания.

4. Выявить наиболее значимые клинико-лабораторные критерии, определяющие исход полиорганной недостаточности у новорожденных, подвергшихся транспортировке.

5. На основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.

Научная новизна исследования. Впервые в России изучена частота и структура полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в переводе в ОРИТ стационаров III уровня, проанализировано влияние сроков межгоспитальной транспортировки на исход полиорганной недостаточности, выявлены клинико-лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать высокий риск наступления летального исхода у новорожденных с ПОН, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало высокую частоту встречаемости и особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие^ с высокой долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход СПОН уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан протокол подготовки новорожденных с полиорганной недостаточностью к межгоспитальной транспортировке. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию, направленную на устранение ведущего компонента СПОН, непосредственно угрожающего жизни больного.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы, Мурманской детской областной больницы и Кабардино-Балкарской детской республиканской больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной недостаточности у новорожденных, являются дыхательная, кардиоваскулярная и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания, послужившего причиной ухудшения состояния.

2. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для верификации диагноза ПОН в условиях стационаров I и II уровней.

3. Своевременная диагностика и адекватная интенсивная терапия дыхательной недостаточности, в условиях родильного дома, обеспечит стабилизацию состояния и значительно снизит вероятность развития полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта и проанализирован материал, представленный в работе.

Апробация работы. Материалы работы доложены на II междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2007), IV Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), XI съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России, опубликованы в 8 печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 170 библиографических источника, из них 109 работ отечественных авторов и 61 зарубежных.

выводы

1. Наиболее часто в синдром полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке вовлекались респираторная (100%), центральная нервная (99%) и сердечнососудистая (53%) системы, что явилось основной причиной ухудшения их состояния и поводом для перевода в специализированные ОРИТ.

2. При развитии синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных сочетанное поражение респираторной и центральной нервной систем являлось ведущим механизмом, запускающим поражение других органов и систем, причем недостаточность респираторной системы имела место у всех детей независимо от основного заболевания.

3. Возраст новорожденного на момент межгоспитальной транспортировки не оказывает значимого влияния на длительность пребывания ребенка в ОРИТ и продолжительность искусственной вентиляции легких, поскольку основным фактором, определяющим течение и исход ПОН, является количество вовлеченных в патологический процесс систем органов и их сочетание.

4. Наличие тахикардии, анемии, повышение концентрации лактата, увеличение индекса оксигенации и снижение темпа почасового диуреза в динамике у новорожденных с ПОН являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности и высокой вероятности летального исхода.

5. Клинические признаки, свидетельствующие о поражении дыхательной системы, являются первыми и наиболее часто выявляемыми симптомами, у новорожденных с ПОН, поэтому все терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на обеспечение адекватной вентиляции и устранение гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, целесообразно использовать шкалу органной недостаточности в нашей модификации, что позволит выделить ведущий синдром в структуре ПОН и своевременно начать патогенетическую терапию.

2. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с признаками прогрессирования полиорганной недостаточности, должна осуществляться в первые трое суток жизни при условии адекватной вентиляции, оксигенации и стабилизации показателей гемодинамики на фоне проводимой терапии.

3. При верификации диагноза ПОН у новорожденных необходимо раннее начало интенсивной терапии по предложенному нами протоколу, применение которого позволит предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности и осуществить межгоспитальную транспортировку.

4. Интенсивную терапию дыхательной недостаточности у новорожденных следует начинать при появлении стонущего дыхания, тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и цианоза, не дожидаясь развернутой клинической картины ПОН.

5. Обязательным компонентом интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, является устранение синдрома анемии, который является предиктором неблагоприятного исхода ПОН и " может быть легко диагностирован и устранен в условиях родильного дома любого уровня.