Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Стратегия и тактика использования отечественных медицинских иммунобиологических препаратов в системе эпидемиологического контроля за HBV-инфекцией

На правахрукописи

КАЗЬЯНИН Александр Викторович

Стратегия и тактика использования отечественных медицинских иммунобиологических препаратов в системе эпидемиологического контроля за HBV-инфекцией

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь, 2005

Работа выполнена в филиале Федерального государственного унитарного предприятия НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ «Пермское НПО «Биомед» совместно с государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна; доктор медицинских наук, профессор Воробьева Наталья Николаевна.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахгильдян Иосиф Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Огарков Павел Иванович; доктор медицинских наук, профессор Слободенюк Александр Владимирович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Защита состоится « »_. 2005 года 15 ™ п о вна заседа-

- —ёГШОГ- у

нии диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Сандакова

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Гепатит В (ГВ) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 2 миллиардов людей, перенесших ГВ, число вирусоносителей превышает 350 миллионов человек, более 5 миллионов из них проживает на территории нашей страны. Ежегодно на планете регистрируется около 50 миллионов заболевших ГВ, а погибает более 2 миллионов человек, в том числе от цирроза печени, первичной гепатоцеллюлярной карциномы и фульминантных форм ГВ (Lee W. М., 1997; Da Villa G. 1999; Kew M. С, 1999; Курстак Э., 1999; Львов Д. К., 2002). При этом показатели хронического вирусоносительства, заболеваемости и смертности почти не меняются (Бектемиров Т. А, 2000). В РФ заболеваемость HBV-инфекцией значительно выше, чем во многих странах Европы и США (Онищенко Г. Г., 1999; Покровский В. И. с соавт., 2003; Шляхтен-ко Л. И., 2003; Шахгильдян И. В. с соавт., 2003). На специальных парламентских слушаниях, посвященных обсуждению проблемы борьбы с вирусными гепатитами, которые состоялись в Государственной Думе 13 февраля 2001 г., было подчеркнуто, что заболеваемость ГВ в стране приобрела в последние годы катастрофические масштабы и представляет реальную угрозу для здоровья нации. Таким образом, глобальный контроль за ГВ является одной из важнейших проблем российского и мирового здравоохранения.

В соответствии со стратегией Расширенной Программы иммунизации ВОЗ, в странах Европы поставлены задачи снижения заболеваемости гепатитом В к 2010 г. до уровня не более 10 на 100 тысяч населения и ликвидация вирусо-носительства среди детей первых лет жизни.

Высокий эпидемический потенциал HBV-инфекции в условиях трудно контролируемых путей передачи возбудителя и отсутствие этиотропной терапии определили вакцинопрофилактику (ВП) в качестве наиболее эффективного средства борьбы с ГВ.

Реализация программы ВП HBV-инфекции с использованием накопленного за рубежом и в нашей стране опыта является в настоящее время первоочередной задачей российского здравоохранения.

Применяемые в России вакцины против гепатита В, преимущественно иностранного производства, имеют высокую иммуногенную активность и слабую реактогенность, что позволяет снизить заболеваемость среди привитых в 10-30 раз (Онищенко Г. Г., 2000; Огарков П. И., 2001; Шахгильдян И. В. с со-авт., 2003). Однако основным препятствием на пути широкого использования средств вакцинопрофилактики является высокая стоимость зарубежных препаратов (Бектемиров Т. А., 2000). В связи с этим возникает настоятельная необходимость разработки отечественных медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), что напрямую согласуется с последними решениями Правительства РФ о приоритетной роли отечественной промышленности в обеспечении нужд населения лекарственными средствами.

В соответствии с Федеральной программой «Вакцинопрофилактика» одним из основных направлений развития современной вакцинологии является разработка комбинированных вакцин и внедрение их в систему эпидемиологического контроля за инфекциями. Совместными усилиями двух российских предприятий (НПК «Комбиотех» и «Пермское НПО «Биомед») были созданы первые комбинированные вакцины для профилактики ГВ, дифтерии, столбняка (Бубо-М) и для профилактики ГВ, дифтерии, столбняка, коклюша (Бубо-Кок). Следует отметить, что при конструировании вакцин были использованы все компоненты отечественного производства, в том числе и первая отечественная рекомбинантная вакцина гепатита В «Комбиотех», 10-летний опыт применения которой показал ее высокую эпидемиологическую эффективность (Борисова В. Н., 2001; Акимкин В. Г., 2004).

В ходе доклинических исследований были доказаны безвредность и высокая иммунологическая эффективность вакцин Бубо-М и Бубо-Кок (Николаева А. М., 2004). Вместе с тем известно, что любая новая вакцина приобретает

«права гражданства» только после проведения полевых клинических наблюдений по оценке ее безопасности и иммунологической эффективности в соответствии с государственной системой контроля качества иммунобиологических препаратов и определения ее места в национальном календаре прививок (Бек-тимиров Т. А., 2001; Горбунов М. А., 2000).

Несмотря на многолетний опыт реализации в нашей стране программ вакцинопрофилактики, характеризующихся высокой эффективностью, охват населения профилактическими прививками против ГВ остается низким. В этих условиях особую актуальность приобретает экстренная специфическая профилактика ГВ, которая согласно нормативным документам (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.01) в России осуществляется с использованием вакцин ГВ. Вместе с тем длительный интервал времени (2-3 месяца), необходимый для выработки протективного уровня HBs-антител при введении вакцины ГВ, на фоне активной реализации естественных путей передачи свидетельствует о необходимости совершенствования экстренной специфической профилактики. Имеется положительный опыт симультанной профилактики ГВ с использованием зарубежного специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ у детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, а также у лиц, подвергшихся случайному заражению в результате контакта с инфицированным материалом и половыми партнерами (Таточенко В. К., 2001; Базарова М. В., 2002; Майер К. П., 2004).

Отсутствие отечественных иммунопрепаратов направленного действия определило необходимость разработки специфического иммуноглобулина человека против гепатита В и проведения клинических испытаний по оценке возможности его использования в целях экстренной специфической профилактики среди новорожденных от HBsAg-позитивных матерей и контактных лиц из эпидемических очагов, а также для санации источников возбудителя инфекции.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Определение стратегии и тактики применения новых отечественных комбинированных вакцин для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В (Бубо-М и Бубо-Кок) и иммуноглобулина человека против гепатита В

(Антигеп) для профилактики и лечения HBV-инфекции.

Задачи исследования:

1. Изучение эпидемиологических закономерностей заболеваемости HBV-инфекцией в крупном промышленном центре с определением основных направлений стратегии вакцинопрофилактики.

2. Обоснование целесообразности использования новых отечественных комбинированных вакцин Бубо-М и Бубо-Кок в рамках реализации Национального календаря прививок.

3. Разработка технологии приготовления иммуноглобулина человека против гепатита В.

4. Оценка безопасности и иммунологической эффективности экстренной специфической профилактики среди детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, и среди контактных лиц в очагах острой и хронической HBV-инфекции с использованием разработанного специфического иммуноглобулина и вакцин, содержащих гепатитный компонент.

5. Оптимизация лечения острого гепатита В с помощью специфического иммуноглобулина.

6. Разработка рекомендаций по применению отечественных комбинированных вакцин и специфического иммуноглобулина в системе эпидемиологического контроля за HBV-инфекцией.

Научная новизна

1. Впервые научно обоснована целесообразность использования отечественных комбинированных вакцин Бубо-М и Бубо-Кок в рамках Национального календаря профилактических прививок. Установлены их высокая имму-ногенность, безопасность и экономическая эффективность.

2. Экспериментально обоснована и разработана технология получения иммуноглобулина человека против гепатита В (Антигеп), защищенная патентом РФ №2144379.

3. Впервые для санации источников возбудителя инфекции (больных острым гепатитом В) использован препарат Антигеп. Установлена его высокая терапевтическая эффективность. Способ лечения защищен патентом РФ № 2240824.

4. Впервые экспериментально изучена и подтверждена возможность сочетан-ного применения иммуноглобулина Антигеп и моновакцины гепатита В. Установлено отсутствие угнетающего влияния пассивно введенных анти-НВв на выработку антител к ИВв^?.

5. Доказана безопасность и высокая иммунологическая эффективность активно-пассивной экстренной специфической профилактики (Антигеп и вакцина гепатита В) среди новорожденных от НВвА^-позитивных матерей и лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в семейных очагах и детских организованных коллективах закрытого типа.

6. Впервые определены стратегия и тактика применения отечественных комбинированных вакцин, содержащих рекомбинантный НВ8А?, и препарата Антигеп для профилактики и лечения НВУ-инфекции.

Практическая значимость работы Предложенная стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В с использованием новых отечественных комбинированных вакцин, содержащих гепатитный компонент, повысит уровень медицинской и экономической значимости специфической профилактики, уменьшит число инвазивных вмешательств, связанных с ее проведением, и определит приоритет отечественных МИБП.

Введение в схему терапии острого гепатита В специфического иммуноглобулина Антигеп позволит оптимизировать лечение и обеспечить санацию источника возбудителя инфекции в более ранние сроки от начала лечения.

Внедрение полученных результатов в практику отечественного здравоохранения будет способствовать снижению заболеваемости ЫБ^инфекцией.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные отечественные вакцины Бубо-М и Бубо-Кок характеризуются высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью. Использование их в рамках Национального календаря прививок позволит уменьшить число инъекций и дозу вводимых в организм ребенка консервантов и сорбентов, а также существенно снизить антигенную нагрузку и стоимость программ иммунизации.

2. Отечественный иммуноглобулин человека против гепатита В (Антигеп) по своим иммунобиологическим и физико-химическим свойствам соответствует требованиям ВОЗ и Национального органа контроля.

3. Активно-пассивная экстренная специфическая профилактика с помощью Антигепа и моновакцины гепатита В среди новорожденных от HBsAg-позитивных матерей и лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в семейных очагах и детских организованных закрытых коллективах, характеризуется безопасностью, высокой иммунологической эффективностью и обеспечивает защиту от ЫБ^инфекции в более ранние сроки (в первые 1-3 часа после введения препаратов).

4. Включение специфического иммуноглобулина в комплексную терапию больных с острым гепатитом В является перспективным методом ранней санации источника возбудителя инфекции, предупреждающим развитие рецидивов и хронического течения заболевания.

Внедрение результатов исследования В результате проведенных исследований разработана технология производства отечественного иммуноглобулина против гепатита В и оформлена нормативно-техническая документация: фармакопейная статья предприятия (ФСП 0028-0037-00), регламент производства. Препарат Антигеп зарегистрирован в установленном порядке (Регистрационное удостоверение Р № 000073/01-2000)

и разрешен к медицинскому применению. В настоящее время в филиале ФГУП НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ «Пермское НПО «Биомед» по разработанной технологии осуществляется промышленный выпуск препарата.

Разработаны ФСП и инструкции по применению вакцин Бубо-М и Бубо-Кок. Дополнена инструкция по применению специфического иммуноглобулина Антигеп в части использования его для санации источников возбудителя инфекции.

Издан Приказ Управления здравоохранения администрации Пермской области № 90 от 16.02.04 «О совершенствовании работы по эпиднадзору, диагностике, лечению, диспансеризации и профилактике вирусных гепатитов в области». Разработаны методические рекомендации «Лечение острого гепатита В» (Пермь-Москва, 2003).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии (ПГМА), кафедрах фармакологии с курсом иммунологии и промышленной технологии с курсом биотехнологии Пермской государственной фармацевтической академии (ПГФА), в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами и курсантами факультета усовершенствования врачей и провизоров.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Указатель литературы включает 255 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 11 рисунками.

Апробация диссертации

Основные положения работы обсуждены на:

- II, III и IV Российских конференциях «Вирусные гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999,2000,2001);

- заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2000,2001,2003,2004);

- региональной научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика в XXI веке» (Пермь, 2000);

- Millenium second world congress on vaccines and immunization (Belgium, August 29 - September 3,2000);

- научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2001,2002);

- Всероссийской конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2002);

- VIII съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002);

- международной конференции «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (Санкт-Петербург, 2003);

- Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (Пермь, 2003);

-1 и II Российских конгрессах педиатров-инфекционистов (Москва, 2002,2004);

- республиканской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунодиагностика, иммунореабилитация» (Москва, 2004).

Диссертационная работа прошла экспертизу и апробацию на расширенном заседании научно-технического совета филиала ФГУП НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ «Пермское НПО «Биомед» при участии кафедр эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней ПГМА и кафедры промышленной технологии с курсом биотехнологии ПГФА.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы, получено 3 патента Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено под руководством и при непосредственном участии автора на базе филиала Федерального Государственного унитарного предприятия НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ «Пермское НПО «Биомед» совместно с кафедрами эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО III МА Росздрава, ЗАО НПК «Комбиотех», а также лечебно-профилактическими учреждениями г. Перми: городской клинической инфекционной больницей № 1, городской больницей № 7, городскими детскими клиническими больницами № 18 и № 15 в 1999-2004 гг. Автор выражает искреннюю признательность всем участникам совместных исследований.

Изучение эпидемического процесса НБУ-инфекции проведено за период 1990-2002 гг. по данным официальной статистики центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Перми, анализа 3321 карты эпидемиологического обследования очагов острого и хронического гепатита В и результатов скрининговых исследований 19300 проб сыворотки крови на наличие НБзА&

Обоснование целесообразности использования отечественных комбинированных вакцин Бубо-Кок (в 0,5 мл: 5 мкг HBsAg, 15 Пдифтерийного анатоксина, 5 ЕС столбнячного анатоксина, 10 млрд. коклюшных бактерий, гель алюминия гидроксида (А13+) 0,5 мг, мертиолят 50 мкг) и Бубо-М (в 0,5 мл: 10 мкг HBsAg, 5 дифтерийного анатоксина, 5 ЕС столбнячного анатоксина, гель алюминия гидроксида 0,5 мг, мертиолят 25 мкг) проведено в соответст-

вии с программами государственных испытаний, утвержденными комитетом МИБП (1999, 2001 гг.), при иммунизации детей до года (п=152), от 1 года до 2 лет (п=101) и 6 лет (п=71) в условиях строго контролируемого эпидемиологического наблюдения. В качестве референс-препаратов были использованы коммерческая вакцина гепатита В (производства НПК «Комбиотех»), АДС-М-анатоксин (г. Пермь) и АКДС-вакцина (г. Уфа). При формировании групп учи-

тывалось следующее: отсутствие гепатита В в анамнезе, отсутствие противопоказаний, предусмотренных инструкцией, отсутствие в сыворотке крови маркеров гепатита В и наличие письменного информированного согласия родителей на иммунизацию.

Безопасность исследуемых вакцин оценивалась путем тщательного медицинского наблюдения по специальной программе, которая включала: определение частоты и интенсивности общих и местных постпрививочных реакций, изучение иммуномодулирующих свойств комбинированных вакцин (оценка иммунного статуса в динамике и частоты интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде) и оценку влияния их на формирование поствакцинального иммунитета к трем типам полиовирусов, поскольку Национальным календарем прививок предусмотрено одновременное введение полиомиелитной вакцины (ОПВ) с АКДС-вакциной (или АДС-М-анатоксином).

Иммунологическую активность испытуемых вакцин оценивали (до и через месяц после иммунизации) на основании изучения уровня антител в парных сыворотках к HBsAg, дифтерийному и столбнячному компонентам вакцин с помощью иммуноферментного анализа с использованием наборов «MONOLISA» (Франция) и тест-систем производства Пермского НПО «Биомед» и НПО «Диагностические системы» (Н. Новгород), к коклюшному компоненту вакцины - с помощью реакции агглютинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета изучена в условиях проспективного наблюдения с обследованием привитых через 1, 2 и 5 лет после иммунизации. Все полученные сыворотки до их исследования были зашифрованы и сформированы в блоки.

Научное обоснование сочетанного применения препарата Антигеп и вакцины гепатита В в целях экстренной профилактики проведено в эксперименте путем оценки иммунного ответа в эксперименте на биологической модели (кроликах) с определением анти-HBs в сыворотках крови иммунизированных

кроликов до введения препаратов, а также через 1, 3, 24, 72 часа; на 7-е, 14-е и 21-е сутки; через 4,6,8 и 10 недель после их первого введения.

Оценка эффективности сочетанного использования Антигепа и вакцины гепатита В в целях экстренной специфической профилактики (пассивно-активной иммунизации) проведена среди лиц, общавшихся с источником инфекции (п=111), и детей, рожденных от НБ&А;-позитивных матерей (п=61). Детям группы наблюдения в условиях рандомизированного контролируемого эпидемиологического опыта вводили одновременно в разные участки тела Антигеп (внутримышечно в дозе 0,1 МЕ/кг) и вакцину гепатита В, содержащую 10 мкг НБ&^. В группе сравнения дети получали только вакцину гепатита В.

Оценка эффективности применения Антигепа при остром вирусном гепатите В проведена в 2001-2002 гг. в соответствии с Программой государственных клинических испытаний, утвержденной комитетом МИБП 23.02.2001 г. Исследование было рандомизированным и плацебо-контролируемым. Для испытаний использовались два препарата: 1-й - Ан-тигеп, 2-й - иммуноглобулин нормальный человека. Оба препарата были зашифрованы сотрудниками ГИСК им. Л. А. Тарасевича под одним названием «Антигеп» (с 1-й по 6-ю серии). По окончании испытаний серии препарата были расшифрованы на основании представленных предварительных материалов. По этим данным пациенты были объединены в две группы наблюдения: основная группа, получившая Антигеп на фоне базисной терапии (28 человек - 10 мужчин и 18 женщин) и вторая группа, получавшая нормальный иммуноглобулин человека на фоне базисной терапии (31 человек -15 мужчин и 16 женщин). Третья группа - контрольная - получала базисную терапию без применения иммуноглобулина (38 человек - 23 мужчины и 15 женщин). Имуноглобулины вводили по схеме 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно 1 раз в сутки.

Изучение эффективности использования Антигепа базировалось на системе тщательного учета продолжительности характерных клинических проявлений гепатита В, показателей функциональных проб печени, маркерного профиля (сроков исчезновения HBsAg, HBeAg, появления анти-HBs), изменения параметров иммунограммы, развития осложнений и хронических форм. Безопасность Антигепа оценивалась на основании медицинского наблюдения с термометрией до и через 2-3 часа после каждого его введения, контроля возможного возникновения местных и аллергических реакций.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием электронных таблиц Excel для Windows (Microsoft), пакета статистических программ «DIASTA» (МГУ, Россия), программы «Биостатистика» для Windows (Microsoft), версия 4.03 (Stanton A, Glanz, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проявления эпидемического процесса HBV-инфекции в современных условиях

Согласно основным положениям развития теоретической эпидемиологии управление эпидемическим процессом возможно на основе взаимодействия двух подсистем: эпидемиологического надзора и контроля. Эффективность контроля за любой инфекцией зависит от научной обоснованности, целенаправленности, качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, стратегию которых определяют проявления эпидемического процесса и факторы риска, способствующие распространению инфекции на территории РФ.

Как показали проведенные нами исследования, в современных условиях эпидемический процесс HBV-инфекции претерпел существенные изменения. Преобладающими в структуре заболеваемости являются хронические бессимптомные формы, что обеспечивает длительное существование источников возбудителя инфекции и трудность реализации противоэпидемических мероприятий по их нейтрализации (рис. 1).

и £

и ®\

Ь

и

ее &

и о в

Г* ГЧ ГЧ м С*

и

N О в N

заболеваемость ОГВ

заболеваемость ХГВ (включая носителей НВбАв)

Прямолинейная тенденция заболеваемости ХГВ (включая носителей HBsAg)

Прямолинейная тенденция заболеваемости ОГВ

Годы

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ОГВ и ХГВ в г. Перми с 1990 по 2002 гг. (в показателях на 100 тысяч населения).

В 1994-2002 гг. произошло перераспределение и в структуре путей передачи инфекции. Доля лиц, инфицированных при проведении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, сократилась до 9,7 %, при этом в 6,5 раз увеличился процент заражения половым путем и более чем в 2 раза - бытовым. По итогам 2002 г. доля естественных путей заражения (полового и бытового) составила 65,4 %. Процент лиц, заразившихся при внутривенном употреблении наркотиков, несколько сократился (на 19,0 %), однако, по-прежнему, в структуре путей передачи он остается достаточно высоким - 31,0 %.

Группами риска заболеваемости являются: молодые люди 15-29 лет, преимущественно учащиеся средних специальных заведений и студенты ВУЗов; дети первого года жизни, занимающие третье ранговое место в возрастной структуре заболевших вследствие высокой диссеминации вируса ГВ среди лиц репродуктивного возраста (рис. 2), а также медицинские работники; контактные из семейных очагов и дети закрытых организованных коллективов, частота обнаружения HBsAg среди которых составила соответственно 2,0; 6,7 и 2,4 % против 1,1 % в популяции в целом.

Рис.2. Заболеваемость ОГВ среди различных возрастных групп населения г. Перми за 1990-2002 гг. (в показателях на 100 тыс. лиц данного возраста).

Таким образом, интенсивное распространение НВУ-инфекции среди населения, преобладание инаппарантных вариантов ГВ, обусловивших скрытое течение эпидемического процесса, реально существующие возможности развития неблагоприятных исходов с формированием хронических форм, а также наличие множественных как естественных, так и искусственных трудно контролируемых путей передачи определяют в современных условиях приоритетную роль специфических лечебных и профилактических препаратов в борьбе с НВУ-инфекцией, а обозначенные выше группы эпидемиологического риска формируют основные направления стратегии вакцинопрофилактики.

Плановая специфическая профилактика HBV-инфекции с использованием комбинированных отечественных вакцин Бубо-М и Бубо-Кок

Целью настоящего раздела исследований стала оценка реактогенности и иммунологической активности вакцин Бубо-М и Бубо-Кок в условиях клинических наблюдений для обоснования целесообразности их использования в практике здравоохранения.

Оценка побочного действия вакцины Бубо-М в наблюдениях на взрослых и детях 6 лет (подлежащих в соответствии с Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. второй ревакцинации против дифтерии и столбняка), выявила ее слабую реактогенность. Поствакцинальные осложнения не зарегистрированы ни в одном случае. Побочные реакции, как у взрослых, так и у детей, были слабо выражены. Частота их в группе взрослых, привитых вакциной Бубо-М (20,0+7,3%), оказалась достоверно ниже, чем при одновременном введении АДС-М-анатоксина и вакцины ГВ в разные участки тела (42,9+10,8%). Число поствакцинальных реакций у детей, привитых вакциной Бубо-М (24,4+6,7%) статистически значимо не отличалось от таковых в группе детей, получивших АДС-М-анатоксин и вакцину ГВ при их одновременном введении в разные участки тела (22,2+6,2%) (табл. 1,2).

Таблица 1

Сравнительная оценка реактогенности Бубо-М, АДС-М, ВГВ в наблюдениях на взрослых

Препарат Поствакцинальные реакции (М±т), %

Общая Комбинированная Местная

слабая средняя сильная слабая средняя сильная слабая средняя сильная Итого

Бубо-М, п=55 0 0 0 3,&Ь2,5 0 0 10,9*4,2 5,5*3,1 0 20,0*7,3

АДС-М, п=21 14,3*7,6 0 0 4,8*4,6 0 0 23,8*9,3 0 0 42,9*10,8

ВГВ (20мкг)п=21 4,8*4,6 0 0 0 0 0 0 0 0 4,8±4,6

Таблица 2

Сравнительная оценка реактогенности Бубо-М, АДС-М, ВГВ _в наблюдениях на детях_

Препарат Поствакцинальные реакции (М±т), %

Общая Комбинированная Местная Итого

слабая средняя сильная слабая средняя сильная слабая средняя сильная

Бубо-М, п=41 2,4*2,4 2,4*2,4 0 2,4*2,4 0 0 4,9*3,4 12,3*5,1 0 24,4*6,7

АДС-М, п=45 0 0 0 0 0 0 8,9*4,2 13,3*5,1 0 22,2*6,2

ВГВ (10 мкг) п=30 3,3*3,3 0 0 0 0 0 0 0 0 3,3*3,3

Исследование иммунологической безопасности вакцин является новым

направлением в оценке их качества и стандартизации (Медуницын Н. В., 1999).

Сравнительная оценка иммунного статуса детей 6 лет, привитых вакциной Бу-бо-М и АДС-М-анатоксином, в динамике (до иммунизации и через 25-30 дней после нее) не выявила статистически значимых различий в показателях имму-нограммы в обеих группах. На фоне иммунизации содержание как лейкоцитов, так и клеток лимфоидного ряда оставалось в пределах физиологической региональной нормы и достоверно не отличалось от фоновых показателей (р>0,05). Уровень всех исследованных классов иммуноглобулинов, включая ^ E, циркулирующих иммунных комплексов также практически не отличался от фоновых показателей, что свидетельствует об отсутствии аллергических реакций на введение вакцин в обеих группах.

Как в группе привитых вакциной Бубо-М, так и в группе привитых АДС-М-анатоксином достоверно по сравнению с фоном снизился лишь процент фагоцитоза (р<0,05). Однако статистически значимых различий в этих показателях основной группы (55,71±6,55) и группы сравнения (44,53±5,05) установлено не было (р>0,05). Феномен снижения фагоцитарной активности в ранние сроки после введения вакцин хорошо известен и описан в специальной литера-ним связывают возникновение интеркуррентных заболеваний в поствакцинальный период, что имеет существенное значение для формирования полноценного иммунитета (Зверев В. В., 2001; Fгimel Щ 1986).

Анализ частоты интеркуррентных заболеваний в течение 6 месяцев после введения вакцины Бубо-М в сравнении с детьми, привитыми АДС-М-анатоксином, не выявил статистически значимых различий.

Таким образом, введение рекомбинантного HBsAg в состав вакцины не усиливает иммуносупрессивного и аллергизирующего влияния препарата на организм ребенка, и, следовательно, не снижает безопасность его применения, что согласуется с данными Н. В. Медуницына (1999) об отсутствии прямой корреляции между степенью реактогенности комбинированной вакцины и числом ее компонентов.

Изучение иммуногенности комбинированной вакцины Бубо-М выявило ее высокую иммунологическую активность при иммунизации взрослого населения (медицинских работников). Фоновые титры анти-ИВв у взрослых отсутствовали. После завершения цикла вакцинации все лица из первой и второй групп оказались защищенными (с титрами анти-НВв более 10 мМЕ/мл). В третьей группе уровень серопротекции составил 92%. При этом следует отметить, что средняя геометрическая титра во всех сравниваемых группах существенно не различалась (р>0,05), хотя суммарная доза введенного НВйА составляла: в первой группе - 50 мкг, во второй - 60 мкг, в третьей - 30 мкг (табл. 3).

Таблица 3

Иммунный ответ на гепатитный компонент вакцин у взрослых

Группы наблюдения и схема иммунизации Число исследованных сывороток Средняя геометрическая титра, мМЕ/мл

1-я. I прививка Бубо-М, II и III прививки ВГВ (20 мкг) 30 658,61 (330,7-1311,0)

2-я. I прививка АДС-М+20 мкг ВГВ, II и III прививки ВГВ (20 мкг) 21 273,26 (109,7-681,0)

3-я. I прививка Бубо-М, II и III прививки ВГВ (10 мкг) 25 222,38(88,2-560,5)

При практически одинаковом фоновом уровне дифтерийного и столбнячного антитоксинов (р>0,05) иммунный ответ как на столбнячный, так и дифтерийный компоненты вакцины Бубо-М у взрослых был более выражен, чем при использовании АДС-М-анатоксина (р<0,05) (табл. 4). При стопроцентном уровне сероконверсии к дифтерийному и столбнячному анатоксинам в группе иммунизированных вакциной Бубо-М, при сочетанном введении АДС-М-анатоксина и вакцины гепатита В нарастание титров наблюдалось лишь у 95 % вакцинированных.

Таблица 4

Иммунный ответ на дифтерийный и столбнячный компоненты вакцин _у взрослых__

Препарат Число Средняя геометрическая титра, МЕ/мл

исследо- Дифтерия Столбняк

ванных сы- Фон После Фон После

вороток прививки прививки

Бубо-М 55 0,40 7,03* 0,62 15,87*

(0,31-0,52) (5,55-8,92) (0,45-0,86) (12,82-19,66)

АДС-М + 21 0,37 4,02* 0,59 4,14*

20 мкг ВГВ (0,21-0,65) (2,6-6,2) (0,36-0,96) (2,87-5,95)

* - достоверность различий (р<0,05)

Таким образом, вакцина Бубо-М обеспечивает достаточно высокий уровень серологической защиты к дифтерии, столбняку и гепатиту В. Отсутствие статистически значимых различий в иммунном ответе взрослых на различные дозы НВв^ (30 и 60 мкг) свидетельствует о наличии потенцирующего эффекта при введении вакцины Бубо-М и целесообразности ее применения для иммунизации против НВУ-инфекции по схеме: 0 (Бубо-М) - 1 мес. (ВГВ-10 мкг) - 6 мес. (ВГВ-10 мкг) вместо используемой в настоящее время схемы: 0 (ВГВ-20 мкг) - 1 мес. (ВГВ-20 мкг) - 6 мес. (ВГВ-20 мкг).

Высокая иммуногенная активность вакцины Бубо-М выявлена и при иммунизации детей 6 лет (табл. 5). Через месяц после завершения курса иммунизации все дети имели защитный титр анти-НВв (10 мМЕ/мл и выше). В группе детей, привитых АДС-М-анатоксином и вакциной ГВ, при одновременном их введении в разные участки тела, сероконверсия была у 96,4%. Средняя геометрическая титра составила соответственно 12557 и 2729 мМЕ/мл (р<0,05). При этом уровень содержания столбнячного антитоксина в первой группе статистически достоверно превышал соответствующий показатель во второй группе. В то же время, содержание дифтерийного антитоксина во второй группе было выше, чем в первой, хотя по кратности нарастания титров (33,7 и 39,9 раза, соответственно), различия были несущественными.

Таблица 5

Иммунный ответ на компоненты вакцины Бубо-М _при иммунизации детей 6 лет___

Группы наблюдения и схема иммунизации Число исследованных сывороток Средняя геометрическая титра

Гепатитный, мМЕ/мл Дифтерийный, МЕ/мл Столбнячный, МЕ/мл

1.1 прививка Бубо-М, II и III прививки ВГВ (Юмкг) 37 12557 (6298-25035) 19,60 (15,31-25,09) 39,07 (31,55-48,39)

2. I прививка АДС-М+20 мкг ВГВ, П и III прививки ВГВ (10 мкг) 30 2729 (1053-7069) 26,85 (21,96-32,84) 14,28 (11,33-17,98)

Таким образом, вакцина Бубо-М характеризуется высокой иммунологической активностью и безопасностью при иммунизации как взрослых, так и детей.

Теоретические исследования по проблемам иммунитета и экспериментальные работы в области вакцинологии свидетельствуют о том, что одновременное введение множества антигенов может привести как к повышению, так понижению уровня иммунного ответа (Медуницын Н. В., 2000, 2001; Decker M. D. et al, 1999). В соответствии с действующим национальным прививочным календарем РФ вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка совпадает с третьей ревакцинацией живой полио-миелитной вакциной (ОПВ). В связи с этим нами было проведено изучение кинетики иммунного ответа на введение вакцины ОПВ одновременно с вакциной Бубо-М.

Сравнительная оценка уровня и напряженности поствакцинального иммунитета в группе детей, получивших одновременно с полиомиелитной вакциной вакцину Бубо-М (основная группа) и в группе привитых АДС-М-анатоксином (группа сравнения), не выявила статистически значимых различий в показателях, характеризующих иммунитет ко всем трем типам по-лиовируса, входящих в состав вакцины (табл. 6).

Таблица 6

Иммунологическая активность живой полиомиелитной вакцины (ОПВ) при одновременном ее введении с вакциной Бубо-М и АДС-М-анатоксином _в наблюдениях на детях 6 лет_

Группа наблюдения Число наблюдений Тип полио-вируса Уровень серопротекции (%) Средняя арифметическая титра

фон через 1 мес. через Змее. фон через 1 мес. через Змее.

Привитые ОПВ и вакциной Бубо-М 14 I 85,7±9,7 92,8+7,2 100,0 0-128 56,5 8-1024 135,4 16-512 178,4

П 100,0 100,0 100,0 16-1024 123,4 16-1024 153,1 16-512 80

Ш 57,1±13,7 57,1±13,7 85,7±9,7 0-64 8,5 № 11,4 0-128 20

Привитые ОПВ и АДС-М-анатоксином 15 I 86,6+8,7 86,6±8,7 - 8-128 40 32-1024 288 -

11 100,0 100,0 - 8-128 44,8 32-1048 206 -

Ш 53,3±12,8 60,0 - 0-32 6,9 0-64 22,4 -

Примечания: Числитель - диапазон титра антител.

Знаменатель - среднее арифметическое титров антител.

Проведенные исследования показали, что одновременное введение вакцины ОПВ с вакциной Бубо-М не оказывало отрицательного воздействия на формирование поствакцинального иммунитета как к полиовирусам всех трех типов, так и к компонентам комбинированной вакцины (дифтерийному, столбнячному, гепатитному).

Сравнительная оценка поствакцинального иммунитета в группах, привитых вакциной Бубо-М и референс-препаратами (АДС-М-анатоксином и вакциной гепатита В), через 2 года у детей и через 5 лет у взрослых после прививки не выявила статистически значимых различий в показателях иммунитета (табл. 7). Содержание анти-HBs, дифтерийных и столбнячных антител во всех группах в значительной степени превышало уровень серопротекции (10 мМЕ/мл -столбнячный и гепатитный, 30 мМЕ/мл - дифтерийный). При этом достаточно высокие темпы снижения содержания специфических антител не согласуются с данными ряда авторов (Banatvala J., Van Damme P., Oehen S., 2001) о пожизнен-

ном сохранении поствакцинального иммунитета при гепатите В и отказе от ре-вакцинирующих прививок. Поэтому законодательное решение вопроса о ревакцинации против гепатита В требует более длительных полевых наблюдений по оценке поствакцинального иммунитета.

Таблица 7

Содержание антитоксинов (дифтерийного и столбнячного) и анти-HBs в сыворотках крови привитых взрослых и детей в различные сроки после иммунизации_

Груп- Схема Кол- Средняя геометрическая титра

па имму- во Дифтерийный Столбнячный Анти-НВв,

наб- низа- наб- антитоксин, МЕ/мл антитоксин, МЕ/мл мМЕ/мл

люде- ции люде-

ния ний I II I П I и

Взрос- 1 10 3,20 0,66 4,98 1,54 226,30 127,93

лые (0,62-16,56) (0,17-2,51) (1,43-17,31) (1,08-2,21) (19,09- (11,04-

(мед. 2682,57) 1482,77)

работ- 2 21 5,39 1,16 16,91 3,74 901,81 103,79

ники) (3,36-8,63) (0,68-2,01) (11,08-25,81) (2,50-5,62) (444,28- (39,91-

1830,55) 269,90)

Дети 3 15 26,78 2,02 21,39 1,83 4280,24 453,66

(б лет) (19,75-36,32) (1,27-3,23) (15,23-30,04) (1,14-2,91) (1400,65- (141,72-

13079,95) 1452,16)

4 18 14,66 1,51 33,98 2,85 10716,46 831,69

(9,73-22,09) (1,10-2,08) (23,26-49,65) (2,01-4,05) (3718,37- (319,38-

30885,15) 2165,75)

Примечание: I - срок наблюдения через 1 месяц после 3-й прививки;

II - взрослые - срок наблюдения через 5 лет, дети - срок наблюдения через 2 года после иммунизации.

Схема иммунизации: 1-1 прививка АДС-М+ВГВ, II и Ш прививки ВГВ, 2-1 прививка Бубо-М, П и Ш прививки ВГВ, 3 -1 прививка АДС-М+ВГВ, П и Ш прививки ВГВ, 4-1 прививка Бубо-М, II и Ш прививки ВГВ.

Результаты скрининговых исследований на маркеры гепатита В (HBsAg, анти-

НВс суммарные), проведенных через 2 и 5 лет после начала иммунизации, не выявили

факта инфицирования вирусом гепатита В ни одного привитого взрослого и ребенка.

Также не было зарегистрировано среди привитых и случаев заболевания дифтерией и

столбняком.

Следует отметить, что при использовании вакцины Бубо-М в системе эпидемиологического контроля за гепатитом В может быть решена еще одна важная задача здравоохранения - защита медицинских работников от такой инфекции как дифтерия, уро-

вень заболеваемости которой среди медработников в 2 раза выше, чем среди населения в целом.

Оценка реактогенности вакцины Бубо-Кок была проведена при иммунизации детей второго (подлежащих первой ревакцинации АКДС-вакциной) и первого (подлежащих иммунизации АКДС-вакциной в 3, 4 и 5 месяцев) года жизни в соответствии с Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. Процент поствакцинальных реакций среди детей второго года жизни, получивших первую ревакцинацию вакциной Бубо-Кок, составил 41,2±6,9%'и достоверно не отличался от аналогичного в группе привитых АКДС-вакциной-50,0±7,1% (р>0,05).

Результаты оценки реактогенности вакцины Бубо-Кок в наблюдениях на детях первого года жизни показали, что частота возникновения всех учитываемых симптомов после ее введения была в пределах диапазона событий поствакцинального периода, зарегистрированных при иммунизации детей АКДС-вакциной и при одновременном введении АКДС-вакцины и вакцины гепатита В в разные участки тела (табл. 8). При этом была установлена выраженная зависимость частоты и силы поствакцинальных реакций от кратности прививки (р<0,05).

Таблица 8

Частота поствакцинальных реакций при иммунизации

закциной Бубо-Кок детей первого года жизни

Группы наблюдения и схема иммунизации Число наблюдений Число поствакцинальных реакций (М±ш), %

I доза II доза III доза

Бубо-Кок 3-4-5 мес 47 31,9*6,8 19,б±5,8 ' 11,4±4,8

АКДС+ВГВ (Юмкг) 3-4-5 мес 52 25,0±6,0 22,4±6,0 8,7±4,2

АКДС 3-4-5 мес 53 30,2±6,3 13,2±4,6 9,4±4,0

Во всех группах наибольшее число посвакцинальных реакций наблюда-

лись при первом введении вакцины (25,0 - 31,9 %), поствакцинальные реакции на третью дозу колебались от 6,7 до 11,4 %. Различия в частоте поствакцинальных реакций между группами наблюдения на каждую из вводимых доз были

недостоверны (р>0,05); внутри групп наблюдения различия в числе поствакцинальных реакций на каждую из доз оказались достоверными (р<0,05).

Оценка иммунного ответа на вакцину Бубо-Кок при вакцинации детей первого года жизни выявила ее высокую иммунологическую активность (табл. 9).

Таблица 9

Иммунный ответ на компоненты вакцины Бубо-Кок при иммуниза-_ции детей первого года жизни_

Группы наблюдения и схема иммунизации

Число наблюдений

Коклюшный*

Средняя геометрическая титра

Дифтерийный, МЕ/мл

Столбнячный, МЕ/мл

Гепатитный, МЕ/л

Бубо-Кок 3-4-5 мес.

36

219,65 (150,5-320,5)

2,52 (1,85-3,43)

3,68 (2,85-4,74)

453,63 (268,3766,8)

АКДС+ВГВ (10 мкг) 3-4-5 мес.

32

156,42 (96,0-255,0)

1,53 (1,12-2,08)

2,30 (1,70-3,12)

238,11 (92,89610,3)

АКДС 3-4-5 мес.

25

142,54 (92,03-220,8)

1,76 (1,29-2,38)

3,38 (2,52-4,54)

* - величина, обратная разведению сыворотки.

Иммуногенность вакцины Бубо-Кок в отношении всех компонентов не уступала иммуногенности АКДС-вакцины и вакцины гепатита В при одновременном введении их в разные участки тела (р>0,05). После завершения первичного курса вакцинации все дети имели защитные титры антител против дифтерии, столбняка и гепатита В. Отсутствие статистически значимых различий в иммунном ответе детей на гепатитный компонент, получавших его в разных дозах (15 мкг при введении Бубо-Кок и 30 мкг при введении комбинации АКДС+вакцина гепатита В), свидетельствует о наличии потенцирующего эффекта. Кроме того, содержание мертиолята и геля алюминия гидроксида в вакцине Бу-бо-Кок в той же дозе, что и в АКДС-вакцине и в ряде гепатитных вакцин, позволяет вдвое сократить вводимую дозу консерванта и сорбента по сравнению с раздельным применением двух вакцин, как это рекомендовано Национальным календарем профилактических прививок.

Таким образом, результаты проведенных нами клинико-эпидемиологи-ческих исследований показали, что новые отечественные комбинированные вакцины характеризуются безопасностью и более высокой иммунологической

активностью в отношении гепатитного компонента по сравнению с моновакциной гепатита В. Это свидетельствует о возможности использования их для иммунизации детей и взрослых из групп эпидемиологического риска.

Разработка технологической схемы получения иммуноглобулина человека против гепатита В

Учитывая важность создания и совершенствования средств специфической профилактики для стабилизации эпидемической ситуации по гепатиту В, нами были предприняты исследования, в результате которых экспериментально обоснована и разработана технология получения иммуноглобулина против гепатита В из плазмы крови иммунизированных доноров, принципиальная схема осуществления которой приведена на рис. 3. Следует отметить, что отечественного препарата такого

назначения до начала наших работ в России не было.

Обследование и иммунизация доноров

Получение плазмы из крови иммунизированных доноров

Приготовление пула плазм (формирование ^отловой смеси)

Спиртовое фракционирование по стандартному методу Кона (получение осадка очищенного у-глобулина)

Растворение осадка у-глобулина

Микрофильтрация

А ^ Б

Лиофилизация Диа- и ультрафильтрация

I

Стерилизующая фильтрация

Растворение сухого препарата

Готовый продукт

Примечания: А - технология с использованием лиофильного высушивания; Б - технология с использованием мембранной ультрафильтрации. Рис. 3. Схема производства иммуноглобулина против гепатита В - Антигепа.

В таблице 10 приведена характеристика 10 серий иммуноглобулина против гепатита В, полученных в производственных условиях, и препарата сравнения (иммуноглобулин гепатита В Центральной лаборатории службы переливания крови Красного Креста (Нидерланды)).

Все серии иммуноглобулинов, полученные по разработанной технологии, были бесцветными, прозрачными, стерильными, апирогенными, атоксичными и не содержали антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусу гепатита С, а также поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Содержание белка в приготовленных сериях иммуноглобулина находилось в пределах 10-16%. На электрофореграмме фракция у-глобулина составляла 97,3 - 98,6%, на иммунофореграмме выделялись 3-5 дуг преципитации. По данным гель-хроматографии в полученных сериях препарата 83,71 - 93,59% от общего количества белка составляли мономеры, 5,04 - 11,26% - димеры, 0 - 4,45% - полимеры, 0,34 - 4,11% - фрагменты. Следует отметить, что производство иммуноглобулинов с использованием мембранной ультрафильтрации позволяет не только в значительной степени уменьшить энергозатраты на приготовление препарата путем исключения энергоемкой стадии лиофилизации, но и улучшить их качество (в препаратах полностью отсутствуют полимеры).

Из представленных данных видно, что по своим качественным характеристикам иммуноглобулин против гепатита В, полученный с использованием как стандартной схемы производства, так и мембранной ультрафильтрации, не уступает препарату сравнения - иммуноглобулину гепатита В Центральной лаборатории службы переливания крови Красного Креста (Нидерланды).

Таблица 10

Характеристика основных показателей качества иммуноглобулина против гепатита В

Технология № серии Прозрач- Цвет- Содер- Электрофоретиче- Фракцион- Молекулярные параметры, % Специфиче-

получения препарата ность ность жание ская однородность, ный состан ская актив-

иммуногло- белка % [кол-во дуг ность

булина Y- а-ир- треципита моно- димеры полимеры фрагменты (содержание

глобулин глобулины НИИ) меры анти-HBs)

ОП не ОП не 10-16 % Не менее Не более Не более 5 Не более Не более Не менее

более 0,05 5олее 0,15 97,0 3,0 не менее яэ,и 10,0 5,0 50,0 МЕ/мл

Стандартная 1 0,012 0,041 13,8 97,6 2,4 5 83,71 9,61 4,45 2,23 100,0

2 0,017 0,037 13,8 97,8 2,2 5 89,74 5,13 1,02 4,11 85,0

3 0,016 0,036 13,5 97.9 2,1 5 89,33 6,80 0,75 3,12 70,0

4 0,010 0,045 12,2 98,5 1,5 5 85,23 11,26 2,49 1,02 100,0

5 0,018 0,049 11,6 98,6 1,4 5 87,42 8,98 1,31 2,29 65,0

С использо- 6 0,009 0,038 12,0 97,3 2,7 4 88,57 11,09 нет 0,34 75,0

ванием 7 0,010 0,039 13,2 97,3 2,7 4 90,28 8,38 нет 1,34 100,0

мембранной 8 0,018 0,065 15,0 97,5 2,5 3 93,59 5,43 нет 0,98 60,0

ультрафильт- 9 0,022 0,062 14,4 97,3 2,7 3 92,96 5,04 нет 2,00 64,0

рации 10 0,014 0,039 12,4 97,9 2,1 3 88,78 10,25 нет 0,97 90,0

Препарат сравнения -

иммуноглобулин

гепатита В (Нидерланды)

Серия 97А07Н59Р 0,041 0,072 17,0 93,0 7,0 3 79,71 14,07 5,68 0,54 100

Серия 970403Н51 0,035 0,068 16,0 92,5 7,5 3 78,28 13,01 7,94 0,77 120

К числу важных критериев, определяющих качество препаратов, относится стабильность свойств при длительном хранении. Как показали результаты наблюдений, разработанная технология обеспечивает получение стабильных препаратов: регламентированные показатели качества при хранении в течение 2,5 лет (срок наблюдения) существенно не изменялись.

Таким образом,в результате проведенных исследований разработан отечественный иммуноглобулин человека против гепатита В. Препарат имеет активность не менее 50 МЕ/мл анти-НБв, не содержит консервантов и антибиотиков.

Экстренная специфическая профилактика HBV-инфекции

Как свидетельствуют наши собственные исследования и многочисленные данные литературы, группами риска по ШТУ-инфекции, являются дети первого года жизни, вследствие высокой диссеминации вируса гепатита В среди лиц детородного возраста, и контактные лица из эпидемических очагов. Экстренная специфическая вакцинопрофилактика по схеме 0-1-2-12 месяцев, используемая в настоящее время, обеспечивает достаточный уровень серопротекции у большинства привитых (85-100 %) только после третьей вакцинирующей прививки, т. е. через 23 месяца после иммунизации Вместе с тем известно, что большинство детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, инфицируются во время родов. Кроме того, активизация в современных условиях естественных путей передачи (полового и бытового) существенно увеличивает риск инфицирования контактных лиц в период, пока не произойдет вакцинальной индукции иммунного ответа.

С целью оптимизации экстренной специфической профилактики ГВ проведена оценка активно-пассивной иммунизации у детей, рожденных от серопо-зитивных матерей, и контактных лиц из очагов инфекции с использованием разработанного нами специфического иммуноглобулина Антигеп и вакцин, содержащих гепатитный компонент (вакцина ГВ, Бубо-М).

Поскольку известно, что при некоторых вирусных инфекциях (корь, краснуха) введение препаратов, содержащих антиген, на фоне циркулирующих

в крови специфических антител тормозит иммунный ответ на этот антиген (В. Ф. Попов, 1985; Ada G, Ramsay A., 2002), представлялось необходимым изучение динамики образования антител к HBsAg при введении вакцины ГВ в сочетании со специфическим иммуноглобулином.

Анализ результатов экспериментального исследования на лабораторных животных показал, что внутримышечное введение препарата Антигеп кролику в дозе 100 ME позволяет создать минимальные защитные концентрации анти-HBs (>10 мМЕ/мл) в сыворотке крови уже через 1-3 ч. после введения (табл. 11).

Таблица 11

Средняя геометрическая титра анти-HBs в сыворотках крови иммунизированных кроликов в различные сроки после иммунизации

Группа наблюдения Средняя геометрическая титра анти-HBs, мМЕ/мл

1-Зч 24 ч 72 ч 7сут 14сут 21 сут 4нед бнед 8нед Юнед

Irp. 40,0 (20,080,0) 340,0 (230,0510,0) 450,0 (350,0570,0) 160,0 (100,0250,0) 30,0 (10,080,0) 8,5 (2,033,0) 0 0 0 0

Игр. 0 0 5,7 (3,010,0) 220,0* (10,0370,0) 780,0* (160,03830,0) 180,0* (20,01430,0) 190,0* (80,0420,0) 9750,0* (3130,030300,0) 5490,0* (3210,09380,0) 120620,0* (51870,0280490,0)

III гр. 25,0 (16,037,0) 240,0 (180,0320,0) 240,0 (190,0310,0) 650,0* (130,03320,0) 1120,0* (450,02780,0) 470,0* (180,01220,0) 330,0* (50,02030,0) 12010,0" (6490,022230,0) 5060,0* (3100,08200,0) 75800,0* (33300,0172500,0)

IV гр. 20,0 (11,035,0) 330,0 (50,0990,0) 300,0 (290,0780,0) 70,0 (60,080,0) 13,0 (0,518,0) 5,6 (2,07,0) 0 490,0 (240,01010,0) 330,0 (270,03990,0) 4130,0 (2950,05770,0)

Примечание: * - отсутствие достоверных различий во II и III группах (р > 0,05).

ЬАнтигеи 100 ME,

II - Вакцина ГВ по схеме 0-1-2,

Ш - Вакцина ГВ (I доза) + Антигеп,

IV - Антигеп, через месяц вакцина ГВ.

Сравнительный анализ различных схем иммунизации показал, что предпочтительным является одномоментное введение препаратов Антигеп и вакцины гепатита В. Так, во второй группе, где кроликам вводилась только вакцина гепатита В, концентрация анти-HBs достигла титров, превышающих защитные, лишь на 7-е сутки. Схема иммунизации с одновременным введением

препаратов уже с первых часов наблюдения обеспечила появление анти-ИВв в сыворотке крови животных в титрах, значительно превышающих защитные. При этом, начиная с 7-х суток наблюдения, различия в показателях уровня СГТ во всех группах наблюдения были недостоверны (р>0,05).

Таким образом, в эксперименте на животных было доказано, что оптимальной схемой экстренной специфической профилактики является одномоментное введение Антигепа и вакцины гепатита В, обеспечивающее быстрое появление антител в концентрации, значительно превышающей протективную с последующим развитием иммунного ответа на НВй^.

Сравнительная оценка различной тактики экстренной специфической профилактики в условиях контролируемого клинического исследования в эпидемических очагах НВУ-инфекции в детских организованных учреждениях закрытого типа также показала более высокую эффективность активно-пассивной иммунизации по сравнению с применением только вакцины гепатита В (табл. 12).

Таблица 12

Иммунологическая эффективность разных схем иммунизации детей _ закрытых организованных коллективов_,_

Группы наблюдения Средняя геометрическая титра анти-НВв, мМЕ/мл

Через 1 месяц после введения 1-й дозы препаратов Через 1 месяц после введения 3-й дозы вакцины Через 1 год после введения 1-й дозы препаратов Через 1 месяц после введения 4-й дозы вакцины

I (п=28) 14,3 (11,7-17,6) 422,7 (169,4-1054,5) 421,6 (55,0-3230,9) 5446,8 (1086,3-27309,8)

II (п=19) 7,05 (2,2-22,6) 1063,4 (511,7-2209,9) 584,2 (166,8-2045,4) 5451,2 (1451,2-20476,1)

III (п=24) 1,69 (0,92-3,06) 1586,5 (871,8-2887,1) 280,7 (145,8-540,5) Не вводилась

Примечание: схема иммунизации: I - 0 - Антигеп + вакцина ГВ, 1-2-12 мес. - вакцина ГВ;

II - 0 - Антигеп, 1-2-3-12 мес. - вакцина ГВ;

III - 0-1-6 мес. - вакцина ГВ.

Через 1 месяц после введения 1-й дозы препаратов протективный уровень анти-НВв был выявлен в группе с одновременным введением Антигепа и вакцины ГВ в 82,2% случаев, в 66,7 % случаев - при введении только Антигепа (различия статистически недостоверны) против 4,8% случаев среди привитых

вакциной (р<0,05). Через 1 месяц после введения 3-й дозы вакцины во всех группах наблюдения в 100% случаев определялся протективный уровень анти-НВв, СГТ существенно не отличались (р>0,05). Эта тенденция сохранялась и через 1 год после 1-й прививки, а также через 1 месяц после 4-й прививки.

Оценка иммунологической эффективности сочетанного введения препарата Антигеп и вакцины ГВ в семейных очагах острого и хронического гепатита В (0 -Антигеп + вакцина ГВ, 1-2-12 мес. - вакцина ГВ) показала наличие серопротектив-ных титров в 100 % случаев через 1 месяц и через 1 год после законченной иммунизации. В группе привитых только вакциной через 1 месяц после законченной вакцинации 3,4% лиц не имели протективных титров, а через 1 год - 7,1%. При этом СГТ анти-НВ в обеих группах существенно не отличались (р>0,05).

В группе привитых контактных, подлежащих ревацинации против дифтерии с использованием вакцины Бубо-М (рис. 4), через 1 месяц после иммунизации наблюдалось достоверное нарастание титров дифтерийных, столбнячных и гепатитных антител до уровня, существенно превышающего протектив-ный. Средние геометрические титров специфических антител при оценке через 1 месяц и через 1 год после завершения вакцинации различались недостоверно (р>0,05).

Рис. 4. Динамика титров специфических антител (средняя геометрическая титра) у лиц, общавшихся с источниками возбудителя гепатита В в семейных очагах, привитых комбинированной вакциной Бубо-М, с последующим введением вакцины ГВ по схеме

1-2-12.

Обследование на маркеры ГВ (HBsAg и суммарные анти-НВс) лиц, общавшихся с больными ГВ в эпидемических очагах, проведенное через 1-1,5 года после иммунизации с использованием предложенных препаратов и схем специфической профилактики ГВ, не выявило фактов инфицирования ГВ.

Результаты исследований иммунологической эффективности активно-пассивной экстренной специфической профилактики среди новорожденных от HBsAg-позитивных матерей в сопоставлении с иммунизацией только вакциной ГВ не установили достоверных различий в иммунологических показателях. Введение Антигепа в сочетании с вакциной гепатита В обеспечивает к 6 месяцам более высокий уровень серологической защиты - 100% против 96,3% в группе привитых только вакциной. Анализ общих и местных постпрививочных реакций при симультанной схеме иммунизации новорожденных свидетельствовал о низкой реактогенности Антигепа при его комбинации с вакциной.

Таким образом, применение иммуноглобулина Антигеп в сочетании с вакциной гепатита В (или Бубо-М) в целях экстренной специфической профилактики новорожденных от HBsAg-позитивных матерей и контактных лиц в очагах острого и хронического ГВ позволяет обеспечить их защиту в течение периода, необходимого для образования специфических антител в ответ на введение вакцины, безопасно и обусловливает высокий уровень серологической защиты.

Оптимизация лечения острого гепатита В с помощью специфического иммуноглобулина человека Антигеп

Тяжесть клинического течения гепатита В, частое развитие осложнений и летальных исходов, формирование хронических форм, цирроза печени и отсутствие этиотропного лечения являются побуждающими мотивами для поиска новых, более эффективных методов терапии этой инфекции. В связи с этим в 2001-2002 гг. были проведены государственные клинические испытания по

определению целесообразности включения в патогенетическую терапию больных вирусным гепатитом В специфического иммуноглобулина Антигеп.

При анализе динамики клинических симптомов острого ГВ установлено, что использование в базисной терапии препарата Антигеп, в сравнении с применением иммуноглобулина человека нормального и патогенетической (базисной) терапией, значительно (в 1,5-3 раза) сокращает время проявления симптомов интоксикации (слабость, понижение аппетита, тошнота), желтухи и сроки нормализации размеров печени. Антигеп способствует раннему восстановлению функционального состояния печени, о чем свидетельствуют более быстрая нормализация показателей пигментного обмена и цитолиза.

У пациентов, получавших Антигеп, происходило более раннее освобождение организма от HesAg (табл. 13). Он не обнаруживался у 8 человек уже через 14 дней от начала терапии препаратом Антигеп и у одного - через месяц. Следовательно, к концу стационарного лечения HBsAg не выявлялся у 9 больных (32,0±8,8%). Среди лиц, получавших нормальный иммуноглобулин человека, освобождение организма от HBsAg в первые 14 дней терапии наблюдалось лишь у 3 из 31 человека и еще у 1 - через 1 месяц от начала терапии. Всего в данной группе во время лечения в стационаре элиминация HBsAg наступила у 4 больных (13,0±6,04%). В третьей группе пациентов, находившихся на базисной терапии, только у 2 человек (5,0+3,5%) произошло освобождение от HBsAg.

В период диспансерного наблюдения (12 месяцев) освободились от HBsAg все пациенты первой и второй групп. В третьей группе у одного больного развился хронический гепатит.

Таблица 13

Освобождение пациентов от IIв период стационарного лечения

Группы больных

Кол-во больных

Кол-во больных, освободившихся от НВ$А£

абс.

М±т,%

Антигеп +базисная терапия

28

32,0+8,8*

Нормальный иммуноглобулин + базисная терапия

31

13,0+6,04

Базисная терапия

38

5,0±3,5

* - р<0,05 в сравнении с 2-й и 3-й группами

Таким образом, терапия с использованием препарата Антигеп приводила к освобождению организма от HBsAg в сравнительно ранние сроки (через 1 месяц от начала лечения) большего количества больных (р<0,05), чем патогенетическое базисное лечение и лечение с использованием нормального иммуноглобулина человека. При этом у больных, пролеченных препаратом Антигеп, чаще имело место более раннее появление анти-HBs (табл. 14).

Таблица 14

Появление анти-HBs у пациентов в период стационарного лечения

Группы больных Кол-во больных Кол-во больных, у которых обнаружены анти-НВз

абс. М±т,%

Антигеп + базисная терапия 28 12 43,0±9,4*

Нормальный иммуноглобулин + базисная терапия 31 5 16,0±6,6**

Базисная терапия 38 4 10,0+4,9

* - р<0,05 в сравнении с 2-й и 3-й группами ** - 2-я и 3-я группа р>0,05.

Персистенция НВе^ у получавших Антигеп не превышала 7 дней от начала лечения, у получавших нормальный иммуноглобулин НВе^ выявлялся более длительно (иногда до 30 дней), а в группе больных, находившихся на базисной терапии - до 3 месяцев.

Таким образом, лечение больных НВУ-инфекцией с использованием Ан-тигепа приводило к более раннему исчезновению и раннему появлению

анти-НВв, что имеет важное эпидемиологическое значение.

Терапия препаратом Антигеп способствовала благоприятному течению инфекционного процесса, который завершался выздоровлением. Наблюдение в течение 1 года показало отсутствие осложнений, рецидивов заболевания, формирования хронического течения. Напротив, при назначении неспецифического лечения (нормальный иммуноглобулин человека и базисная терапия) острые формы ГВ осложнялись развитием обострений, рецидивов и хронизацией (табл. 15).

Таблица 15

Клиническая эффективность Антигепа

(результаты проспективного наблюдения в течение года

Группы больных Кол-во больных Количество больных

Обострение Рецидив Хроническое течение

абс. М±т,% абс. М±т, % абс. М±гп,%

Антигеп + базисная терапия 28 1» 3,6±3,4 0 0 0 0

Нормальный иммуноглоб-лин+базисна я терапия 31 4 12,9±6,0 2 6,5±4,4 0 0

Базисная терапия 38 4 10,5±4,9 2 5,2±3,6 1 2,6±2,5

' - на фоне аденовирусной инфекции

Следует отметить, что при применении Антигепа не наблюдалось токсических, пирогенных, аллергических и других побочных реакций, что свидетельствует о его безопасности для лечения больных гепатитом В.

Использование отечественного препарата является экономически выгодным, так как стоимость одной дозы Антигепа значительно (более чем в 7 раз) ниже импортных аналогов.

Итак, государственные клинические испытания Антигепа показали высокую эффективность его использования в качестве специфического средства терапии больных острым гепатитом В в ранние сроки желтушного периода в дозе 0,1 мл/кг массы тела в сутки в течение 3 дней. Применение специфического иммуноглобулина Антигеп в комплексе с патогенетической терапией острых форм заболевания предупреждает формирование хронического течения, в значительной мере определяющего высокий лоймо-потенциал НВУ инфекции. Способ лечения вирусного гепатита В с использованием Антигепа защищен патентом РФ № 2240824.

Экономическая оценка предлагаемой стратегии вакцинопрофилак-тики гепатита В с использованием отечественных вакцин Бубо-М, Бубо-Кок, гепатита В и иммуноглобулина Антигеп

Как известно, решение о применении той или иной стратегии и тактики вакцинопрофилактики базируется на результатах оценки ее медицинской (клинической, иммунологической и эпидемиологической) и экономической эффективности.

Поскольку оценка МИБП, предлагаемых нами для коррекции осуществляемой стратегии вакцинопрофилактики гепатита В, в сравнении с используемыми в рамках Национального календаря прививок АКДС-вакциной, АДС-М-анатоксином и вакциной гепатита В не выявила достоверных различий в показателях реактогенности, иммунологической безопасности и эпидемиологиче-

ской эффективности, а по своей иммунологической активности исследуемые препараты превосходили используемые в практическом здравоохранении, для расчета экономической эффективности предлагаемой стратегии мы использовали метод снижения «затрат» ^оёдай Ь., Тоггаш О. 2002; Шаханина И. Л., 2003).

Затраты на вакцинопрофилактику гепатита В при разных стратегиях иммунизации определялись путем перспективного расчета и оценки с моделированием вакцинопрофилактики как мероприятия (табл. 16). Затраты включали стоимость МИБП с учетом числа доз, необходимых для осуществления полного курса иммунизации прививаемых контингентов, и затраты на осуществление предлагаемых схем иммунизации, рассчитанных на основе калькуляции услуг по проведению специфической профилактики на одном из педиатрических участков городской детской клинической больницы № 18 г. Перми.

Из представленных данных видно, что экономическая эффективность реализации стратегии специфической профилактики гепатита В в рамках национального календаря прививок с использованием вакцины гепатита В и комбинированных вакцин, содержащих гепатитный компонент (Бубо-М и Бу-бо-Кок), а также иммуноглобулина Антигеп составит ежегодно в масштабах России 801,8 млн. рублей.

Таблица 16

Затраты на вакцинопрофилактику гепатита В при разных стратегиях иммунизации

_(результаты перспективного расчета и оценки)_

№ Стратегия иммунизации Прививаемый контингент, схема иммунизации МИБП Численность прививаемого контингента (охват 100%), чел. Число доз вакцин Цена 1 дозы (с НДС 10%), руб Затраты на МИБП, млн. руб. Затраты мед. учреждений на проведение 1 манипуляции, руб. Общие затраты мед. учреждений ив проведение прививок, млн. руб. МИБП +■ затраты на првевенне прививок. ВСЕГО, млн. рув.

дети до года 0-1-6 мсс вакцина ГВ 1 200 000 3 600 000 150,70 542,5 147,69 531.7 1074,2

дети до гола, рожденные от НВ$А£ позитивных матерей 0-1-2-12 мсс. вакцина ГВ 24 000 96 ООО 150.70 14,5 147,69 14,2 28,6

С нспояиоиинсм вакцин АКДС, АДС-М и гепатита В дети до года 3-4.5-6 мес АКДС 1 200 00 3 600 000 4,51 16,2 147,69 531,7 547,9

1 дети 18 мес первая ревакцинация однократно АКДС 1 200 000 1 200 000 4,51 5.4 147,69 177.2 >82,6

дети 7 лет 2-я ревакцинация АДС-М 1 403 950 1 403 950 3.14 4.4 147,69 2073 211,8

дети 14 лет 3-я ревакцинация АДС-М 2 450 600 2 450 600 3,14 7.7 147,69 361,9 369,6

дети 13 лет 0-1-6 вакцина ГВ 2 244 000 6 732 000 150.70 1014,5 147.69 994,2 2008,8

ИТОГО. 19 082 550 1Ы5.1 2иа,з 4423,6

дети до годя 3 -4,5 - б мес. Бубо-Кок 1 200 000 3 600 000 95.70 344,5 147,69 531,7 876,2

дети да года, рожденные от НВкА{ позитивных Антитеп 24000 24 000 660.00 15.8 147,69 3,5 19,4

С использованием вакцин матерей 0-1-2-12 мес. вакцина ГВ 96 000 150.70 14.5 147,69 14,2 28,6

2 Бубо-Кок, Бубо-М, гепатита В и дети 18 мес. однократно Бубо-Кок 1 200 000 1 200 000 95,70 114.8 147,69 177,2 292.1

иммуноглобулина Антиген дети 7 лет АДС-М 1 403 950 1 403 950 3.14 4.4 147,69 207.3 211,8

дети 14 лет однократно Бубо-М 2 450 600 2 450 600 150,70 369,3 147.69 361,9 731,2

дети 14 лет 1 -6 вакцина ГВ 2 450 600 4 901 200 150.70 738.6 147.69 723.9 1462,5

итого. 13 675 750 1602,0 2019.Х 3621.8

Экономический зффеет

Выводы

1. Группами риска инфицирования вирусом гепатита В в современных условиях развития эпидемического процесса являются дети первого года жизни вследствие высокой диссеминации вируса среди лиц детородного возраста; дети организованных коллективов; молодые люди 15-29 лет; лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции в эпидемических очагах, и медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, что и определяет основные направления в стратегии специфической профилактики ГВ в современных условиях.

2. Вакцина Бубо-М характеризуется слабовыраженным иммуносупрессив-ным (снижение процента фагоцитоза на фоне иммунизации с 69,36 до 55,71) и минимальным аллергизирующим (отсутствие изменения показателей ^ Е и ЦИК) действием, безопасна для применения (процент поствакцинальных реакций у взрослых и детей 6 лет не отличается от показателя у привитых АДС-М анатоксином). Установлено потенцирование иммунного ответа на НВй^ при ее введении (СГТ анти-НВв у привитых Бубо-М в 4,5 раза выше, чем у привитых вакциной ГВ) и отсутствие негативного влияния на формирование поствакцинального иммунитета к трем типам полио-вирусов, что не исключает одновременного введения вакцины Бубо-М с живой полиовакциной.

3. Вакцина Бубо-Кок высоко иммуногенна, обусловливает высокий уровень серопротекции ко всем ее четырем компонентам. Безопасна для иммунизации детей первых двух лет жизни. Число поствакцинальных реакций у детей первого и второго года жизни, привитых вакциной Бу-бо-Кок, достоверно не отличалось от таковых при иммунизации вакциной АКДС.

4. Экспериментально обоснована и разработана технология изготовления иммуноглобулина человека против гепатита В - Антигеп (патент № 2144379), обеспечивающая получение препарата, соответствующего по

своим иммунобиологическим и физико-химическим свойствам требованиям ВОЗ и Национального органа контроля. Оформлена нормативно-техническая документация (производственный регламент, фармакопейная статья). Препарат зарегистрирован в установленном порядке (Регистрационное удостоверение Р № 000073/01-2000) и разрешен к промышленному выпуску и медицинскому применению.

5. Установлена безопасность и высокая эффективность активно-пассивной экстренной профилактики в очагах инфекции с использованием иммуноглобулина Антигеп и вакцины ГВ или Бубо-М при разных схемах введения. Анти-НВв в защитных титрах появляются в первые часы после введения Антигепа, а через I месяц обнаруживаются в 82,2% случаев при одно-временом введении вакцины и иммуноглобулина, в 66,7% - при введении Антигепа, в 4,8% - среди привитых вакциной.

6. Экстренная симультанная профилактика детей, рожденных от НВй^-позитивных матерей, с применением иммуноглобулина Антигеп и вакцины ГВ характеризуется безопасностью и высокой протективной активностью (уровень серологической защиты к 6 мес. составляет 100% при активно-пассивной иммунизации против 96,3% при иммунизации только вакциной).

7. Использование Антигепа в сочетании с базисной (патогенетической) терапией у больных острым ГВ (в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно ежедневно курсом 3 дня) способствует раннему освобождению организма от HBsAg и появлению анти-НВв. Включение данного препарата в терапию гепатита В предупреждает развитие рецидивов и хронического течения, определяющего высокий лоймо-потенциал инфекции, безопасно и экономически выгодно.

8. Предлагаемая стратегия и тактика использования отечественных комбинированных вакцин (Бубо-М и Бубо-Кок) в рамках Национального календаря прививок, а также применение специфического иммуноглобулина

(Антигеп) в системе эпидемиологического контроля за HBV-инфекцией позволит уменьшить число инвазивных вмешательств и количество вводимых сорбентов и консервантов, снизить загруженность медицинских работников и, соответственно, сократить затраты на реализацию программ иммунизации.

Практические рекомендации

1. Включить в Национальный календарь профилактических прививок отечественные комбинированные вакцины Бубо-М (для иммунизации подростков в 14 лет) и Бубо-Кок (для иммунизации детей первого года жизни).

2. Рекомендовать медицинским работникам, как группе риска по ГВ и дифтерии, проводить иммунизацию вакциной Бубо-М с последующим введением двух доз вакцины ГВ, содержащей 10 мкг HBsAg.

3. Использовать новую технологию приготовления отечественного специфического иммуноглобулина против ГВ для промышленного производства препарата в объеме, необходимом для нужд практического здравоохранения.

4. В комплексную терапию острого гепатита В включить препарат Анти-геп в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно курсом 3 дня в первые 2-4 дня желтушного периода.

5. Рекомендовать проводить специфическую профилактику ГВ среди детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, с использованием вакцины ГВ и Антигепа при одновременном их введении в разные участки тела в течение первых 12 часов жизни.

6. Экстренную специфическую профилактику в эпидемических очагах ГВ проводить в зависимости от категории источника возбудителя инфекции. Активно-пассивная иммунизация показана половым партнерам, детям, имеющим тесный контакт с инфицированной матерью, а также лицам с высоким риском «кровяных контактов»; остальных общавшихся с больными лиц прививать вакциной ГВ по экстренной схеме - 0-1-2-12 мес.

7. В целях экстренной специфической профилактики острого и хронического ГВ в очагах инфекции лицам, ранее не привитым против ГВ и подлежащим ревакцинации против дифтерии и столбняка (7 лет, 14 лет), рекомендуется использовать вакцину Бубо-М с последующим введением двух доз гепатитной моновакцины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Казьянин А. В. Использование аэросилов для очистки донорской плазмы от HBs-антигена вируса гепатита В/А. В. Казьянин, А. Н. Ефименко, Н. И. Мальцева//Пермь: НИИВС, 1987. - С. 29-30.

2. BUBO-M combined Vaccine influence on antimicrobe human blood cell activity/I. Feldblum, A. Nikolaeva, A. Kazyanin, 0. Timasheva, V. Borisova, G. Mirskaya, I. Nicitina//Millemum Second World Congress in vaccines and immunization. Amphitheaters of Europe, Liege, Belgium. August 29 - September 3,2000.- P. 11.

3. Казьянин А.В. Влияние новой комбинированной вакцины Бубо-М на неспецифическую антимикробную активность клеток крови/А. В. Казья-нин, Г. Н. Мирская, И. В. Никитина//Вакцинопрофилактика в XXI веке: материалы научно-практической конференции Западно-Уральского региона - Пермь: ПГМА, 2000. - С. 63-64.

4. Иммунологическая эффективность симультанной экстренной профилактики в очагах хронического гепатита В при различных схемах иммунизации/И. В. Фельдблюм, А. В. Казьянин, С. В. Пленкина, А. М. Николаева, В. Н. Борисова, Н. С. Гурьянова//Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: Труды науч. крнф. с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика В.Д. Беля-кова,-СПб, 2001. - С. 243-244.

5. Оценка реактогенности и иммуногенности отечественной комбинированной вакцины Бубо-М при иммунизации взрослых против дифтерии,

столбняка и вирусного гепатита В/И. В. Фельдблюм, Н. Н. Воробьева,

A. М. Николаева, В. Н. Борисова, В. А. Мельников, М. В. Буданов, И. А. Яковлева, А. В. Казьянин, Е. В. Пушкарева, Д. В. Грязнова, Н. В. Ша-лунова, О. В. Перелыгина, Н. А. Озерецковский, Т. А. Бектимиров, Н. В. Исаева//Журн. микробиол. - 2001. - № 5. - С. 27-30.

6. Реактогенность и иммуногенность комбинированной вакцины Бубо-М при иммунизации детей против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В/И. В. Фельдблюм, Н. Н. Воробьева, А. М. Николаева, В. Н. Борисова,

B. А. Мельников, М. В. Буданов, И. А. Яковлева, А. В. Казьянин, Е. В. Пушкарева, В. Н. Грязнов, Д. В. Грязнова, Н. В. Шалунова, О. В. Пе-релыгина, Н. А. Озерецковский, Т. А. Бектимиров//Журн. микробиол. -2001.-№6.-С. 50-52.

7. Reactogenicity and immunological activity of BUBO-M combined vaccine in children group experience/I. Feldblum, A. Nikolaeva, V. Borisova, V. Mel-nikov, A. Kazyanin, V. Gryaznov, N. Isaeva//Journal of hepatology. - 2001. -Vol. 34.-N10.-P. 178.

8. Новые отечественные комбинированные вакцины в системе контроля за вирусным гепатитом В/А. М. Николаева, В. Н. Борисова, А. В. Казьянин,

B. Н. Грязнов, А. Ю. Увицкий, В. Д Семенова, Д. В. Грязнова, Е. В. Пушкаре-ва//Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней: Матер, межрегиональной науч.-практич. конф., посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии ПГМА - Пермь, 2001 - С. 53-55.

9. Характеристика семейной очаговости при вирусном гепатите В/

C. В. Пленкина, Н. С. Гурьянова, И. В. Фельдблюм, А. В. Казьянин, И. В. Попова//Матер. научной сессии ПГМА. - Пермь, 2001. - С. 56.

10. Казьянин А. В. Характеристика острого вирусного гепатита В в Перми/ А. В. Казьянин, С. В. Пленкина, Н. В. Исаева, В. В. Семериков//Матер. межвуз. науч.-практ. конф., посвященной 85-летию высшего образования на Урале. - Пермь, 2001. - С. 169.

11. Оценка реактогенности новой комбинированной вакцины Бубо-Кок против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В/И. В. Фельдблюм, В. Н. Грязное, А. М. Николаева, В. Н. Борисова, А. В. Казьянин, В. А. Мельников, Д. В. Грязнова, Е. В. Пушкарева//Матер. VIII съезда Всерос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - Т. 2. - С. 239240.

12. Симультанная экстренная специфическая профилактика в очагах HBV-инфекции/А. В. Казьянин, С. В. Пленкина, Т. В. Вязникова, В. Н. Борисова, Н. С. Гурьянова//Матер. VIII Всерос. съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М: РОСИНЭКС, 2002. - Т.2. - С. 180-181.

13. Юшков В. В. Иммунокорректоры: руководство для врачей и провизоров/Т. А.Юшкова, А. В. Казьянин. - Екатеринбург: ООО «ИРА УТК», 2002. - 255 с.

14. Лечение острых вирусных гепатитов (методические рекомендации)/ Н.Н. Воробьева, А. В. Казьянин, В. Н. Борисова, О. К. Мышкина, Т. К. Ры-синская, О. В. Дедова, А. М. Николаева//Пермь - Москва, 2003. - 24 с.

15. Эпидемиологическое, иммунологическое и экономическое обоснование использования вакцины Бубо-М в педиатрической практике/И. В. Фельд-блюм, А. В. Казьянин, В. Н. Грязное, А. Ю. Увицкий, Н. В. Ведерникова, И. В. Шипицына//Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: Матер. Всерос. научн. конф. - Пермь, 2003. - С. 43-46.

16. Бубо-Кок - новая отечественная комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В/И. В. Фельдблюм, А. В. Казьянин, A.M. Николаева, В. Н. Борисова, В. Н. Грязное, О. В. Коноплева//Идеи Пас-тера в борьбе с инфекциями: Матер. III Междунар. конф., посвященной 80-летию института им. Пастера. - СПб, 4-5 сентября 2003. - С. 47.

17. Казьянин А. В. Пермское НПО «Биомед» - 105 лет на службе здоровья людей/А. В. Казьянин, О. А. Тимашева//Актуальные вопросы вакцинно-

сывороточного дела в XXI веке: Матер. Всерос. научн. конф. - Пермь, 2003.-С. 3-10.

18. Оценка реактогенности отечественного специфического иммуноглобулина человека против гепатита В «Антигеп» и комбинированной вакцины «Бубо-М» при иммунизации контактных лиц в очагах/А. В. Казьянин, С. В. Пленкина, А. М. Николаева, В. Н. Борисова, Н. В. Ведерникова, А. Л. Вашин//Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: Матер. Всерос. науч. конф. - Пермь, 2003. - С. 122-125.

19. Казьянин А.В. О возможности использования комбинированной вакцины «Бубо-М», содержащей 10 мкг HBsAg, для иммунизации взрослых против гепатита В/А. В. Казьянин, М. Г. Зеленина, Н. Н. Воробьева/Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: Матер. Всерос. научн. конф. - Пермь, 2003. - С. 36-40.

20. Казьянин А. В. Изучение фармакодинамики анти-НВв при разных схемах введения препарата «Антигеп®» и вакцины против гепатита В в эксперименте/А. В. Казьянин, Н. В. Ведерникова, Т. В. Вязникова, С. В. Пленки-на//Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: Матер. Всерос. научн. конф. - Пермь, 2003. - С. 86-89.

21. Исследование иммунного статуса при вакцинации комплексной вакциной «Бубо-М» и монопрепаратом вакцины против гепатита В на фоне плазмафе-реза/А В. Казьянин, В. Ф. Кузнецов, Е. Г. Орлова, Д. В. Ланин, Т. А. Клюе-ва//Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: Матер. Всерос. научн. конф. - Пермь, 2003. - С. 93-89.

22. Использование вакцины Бубо-Кок в рамках национального календаря профилактических прививок/А. В. Казьянин, И. В. Фельдблюм, В. Н. Борисова, О. В. Коноплева, А. М. Николаева//Вакцинопрофилактика, иммунодиагностика, иммунореабилитация: Матер, республик, науч.-практич. конф.- 2004.-С.34-36.

23. Эффективность специфического иммуноглобулина (Антигеп) при остром вирусном гепатите В/Н. Н. Воробьева, А. В. Казьянин, В. Н. Борисова, О. К. Мышкина, Т. К. Рысинская, А. М. Николаева, О. К. Дедо-ва//Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2004. - № 2 (15). - С. 13-16.

24. Современные эпидемиологические особенности гепатита В в Перми/ А.В. Казьянин, С. В. Пленкина, Н. В. Исаева, В.. Семериков, Д. Н. Апты-кова// Здоровье семьи - XXI век: Матер. VIII Междунар. науч. конф.-Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 2004. - С. 231-233.

25. Оценка реактогенности и иммуногенности новой отечественной комбинированной вакцины Бубо-Кок при иммунизации детей против дифтерии, столбняка, коклюша и вирусного гепатита В/И. В. Фельдблюм, А. М. Николаева, А. В. Казьянин, В. Н. Борисова, В. А. Мельников, Р. П. Чуприни-на, О. В. Перелыгина, Н. В. Шалунова, В. Д. Семенова, Д. В. Грязнова, Е.В. Пушкарева, А. Ю. Увицкий, И. А. Алексеева, О. А. Коноплева, М. В. Буданов, И. М. Яковлева//Журнал микробиол. - 2004. - № 5. - С. 5862.

26. О возможности использования комбинированной вакцины Бубо-Кок в рамках национального календаря профилактических прививок/А. В. Казьянин, И. В. Фельдблюм, О. В. Коноплева, А. М. Николаева, О. А. Перми-нова, В. Н. Борисова, И. А. Алексеева//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2004. -№ 5 (18).-С. 11-13.

27. Казьянин А. В. Экстренная специфическая профилактика в очагах гепатита В с использованием различных медицинских иммунобиологических препаратов/А. В. Казьянин, С. В. Пленкина, Т. В. Вязникова//Человек и лекарство: Сб. тез. докл. XI Рос. национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 441.

28. Казьянин А.В. Лечение больных острым вирусным гепатитом В специфическим иммуноглобулином (Антигепом)/А. В. Казьянин, Н. Н. Воробьева, О. К. Мышкина, Т. К. Рысинская//Человек и лекарство: Сб. тез. докл. XI Рос. национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 430.

29. Характеристика внутрисемейной очаговости гепатита В и научное обоснование совершенствования экстренной специфической профилактики/А. В. Казьянин, С. В. Пленкина, И. В. Фельдблюм, В. Н. Борисова, A.M. Николаева, И. В. Щицина//Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg): Матер. Рос. науч.-практ. конф. - Москва, 2004. - С. 148.

30. Казьянин А. В. Сравнительная оценка различных схем иммунизации против гепатита В детей в закрытых организованных коллективах/

A. В. Казьянин, С. В. Пленкина, И. В. Фельдблюм, В. Н. Борисо-ва//Пермский медицинский журнал. - 2004. - № 2. - С. 103-107.

31. Казьянин А. В. Стратегия и тактика использования отечественных иммунобиологических препаратов в системе эпидемиологического контроля за HBV-инфекцией// Вакцинология-04: тезисы первой Всерос. конф. по вакцинологии «Мед. иммунобиол. препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций».-Москва, 2004.-С. 74.

32. Казьянин А. В. Характеристика очаговости при гепатите В на территории Перми/А. В. Казьянин, И. В. Фельдблюм, С. В. Пленкина, И. В. Щицина// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 1. - С. 31-34.

33. Сравнительная оценка разных схем иммунизации детей первого года жизни против дифтерии, коклюша, столбняка и гепатита В/И. В. Фельдблюм,

B. Н. Борисова, А. В. Казьянин, А. М. Николаева, О. В. Коноплева, О. А. Пер-минова//Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунореабилитация: Матер. Всерос. науч.-практич. конф. - Москва - 2004. - С. 84.

34. Казьянин А. В. Реактогенность специфического иммуноглобулина Антигеп при его сочетанном введении с вакциной гепатита В детям, рожденным от HBsAg-позитивных матерей/А. В. Казьянин, И. В. Фельдблюм, С. А. Ильин, Л. В. Полякова/Материалы научной сессии. - Пермь-Ижевск. - 2004. - С. 4648.

35. Противовирусный препарат и способ получения иммуноглобулина для профилактики и лечения вирусных заболеваний/В. Ф. Петров, А. М. Николаева, А. В. Казьянин, Т. Г. Пархоменко, В. Н. Борисова, В. А. Мельников, М. В. Буданов //Патент на изобретение № 2144379 РФ от 19.04.1999 г.

36. Тест-система для определения антител к НВв-антигену и блокатор в тест-системе/А. М. Николаева, А. В. Казьянин, Т. В. Вязникова, В. Н. Борисова, М. В. Буданов, И. А. Яковлева, В. А. Мельников//Патент на изобретение № 2206095 РФ от 9.10.2001 г.

37. Способ лечения острого вирусного гепатита В/В. Н. Борисова, А. М. Николаева, Н. Н. Воробьева, А. В. Казьянин, Т. К. Рысинская, О. К. Мышкина, О. В. Дедова//Патент на изобретение № 2240824 РФ от 19.08.2003 г.

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 18.05.2005. Набор компьютерный. Бумага ВХИ. Формат 60X90/16. Усл. печ. л. 3. Заказ № 631/2005. Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

1ШШ5

\

L

Неблагополучной остается эпидемическая ситуация по ГВ и в Российской Федерации. Число носителей вируса ГВ среди населения нашей страны достигает 5 миллионов [101]. Летальность от острых форм на протяжении последних лет не уменьшается (0,3-0,7 %) [12, 120]. Одно из ведущих мест в возрастной структуре заболеваемости занимают дети до года (показатели заболеваемости среди них в 1999 г. по сравнению с 1991 г. возросли в 2 раза). Выраженный рост заболеваемости ГВ в 1993 — 2000 гг. (с 22,4 до 42,5 на 100 тыс. населения), обусловленный внутривенным потреблением психоактивных веществ среди лиц молодого возраста и их девиантным поведением, привел к широкой диссеминации вируса ГВ среди молодежи [6, 7, 83]. Активизация в 2001 - 2002 годах естественных путей передачи (полового и гемо-контактного), малая инфицирующая доза при НВУ-инфекции, значительная доля бессимптомных форм заболевания и либерализация сексуальных отношений обусловили дальнейшее распространение ГВ среди социально активных слоев населения [88, 100, 148, 238, 250].

Высокий эпидемический потенциал НВУ-инфекции в условиях трудной контролируемости путей передачи возбудителя и отсутствия этиотропной терапии определили наиболее эффективным средством борьбы с ГВ, признанным мировым здравоохранением, вакцинопрофилактику. Реализация программы вакцинопрофилактики НВУ-инфекции, с использованием накопленного за рубежом и в нашей стране опыта, является в настоящее время первоочередной задачей Российского здравоохранения.

Применяемые в России вакцины против гепатита В, преимущественно иностранного производства, имеют высокую иммуногенную активность и слабую реактогенность, что позволяет снизить заболеваемость среди привитых в 10-30 раз [16, 49, 140, 144, 239, 240, 242]. Однако основным препятствием на пути широкого использования средств вакцинопрофилактики является высокая стоимость зарубежных препаратов [18]. В связи с этим возникает настоятельная необходимость разработки отечественных медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), что согласуется с последними решениями правительства о приоритетной роли отечественной промышленности в обеспечении нужд населения России лекарственными средствами.

Одним из основных направлений развития современной вакцинологии, в соответствии с Федеральной программой «Вакцинопрофилактика», является разработка комбинированных вакцин и внедрение их в систему эпидемиологического контроля за инфекциями. Совместными усилиями двух российских предприятий (НПК «Комбиотех» и «Пермское ЕЛО «Биомед») были созданы первые комбинированные вакцины для профилактики ГВ, дифтерии, столбняка (Бубо-М) и для профилактики ГВ, дифтерии, столбняка, коклюша (Бубо-Кок). Следует отметить, что при конструировании вакцин были использованы все компоненты отечественного производства, в том числе и первая отечественная рекомбинантная вакцина гепатита В «Комбиотех», 10-летний опыт применения которой показал ее высокую эпидемиологическую эффективность [3, 29].

В ходе доклинических исследований была доказана безвредность и высокая иммунологическая эффективность вакцин Бубо-М и Бубо-Кок [132]. Вместе с тем известно, что любая новая вакцина приобретает «права гражданства» только после проведения полевых клинических наблюдений по оценке ее безопасности и иммунологической эффективности в соответствии с государственной системой контроля безопасности иммунобиологических препаратов и определения ее места в национальном календаре прививок [22, 48. 110].

Несмотря на более чем 10-летний опыт реализации в нашей стране программ вакцинопрофилактики, многочисленные исследования российских и зарубежных авторов, свидетельствующих о высокой эффективности плановой вакцинопрофилактики среди детей первого года жизни, медицинских работников и подростков [122, 140, 279, 352], охват населения профилактическими прививками против ГВ остается низким (по данным на 01.01.2003 г. полный курс прививок в 19962002 гг. получили лишь 4,5 % населения страны). В этих условиях особую актуальность приобретает экстренная специфическая профилактика ГВ в эпидемических очагах [203], которая в России осуществляется с использованием вакцин ГВ. согласно нормативным документам [приказ МЗ РФ от 27.06.01 № 229]. Вместе с тем, длительный интервал времени (2-3 месяца), необходимый для выработки протек-тивного уровня анти-НВэ при введении вакцины ГВ лицам, общавшимся с больными, и активная реализация естественных путей передачи в семейных очагах и в детских организованных коллективах закрытого типа (годовой риски инфицирования составляет 19,8-40,9 % и 16,7-33,3 % соответственно) [87, 156] свидетельствуют о необходимости совершенствования экстренной специфической профилактики в очагах инфекции. За рубежом имеется положительный опыт симультанной профилактики ГВ с использованием специфического иммуноглобулина и вакцины ГВ среди детей, рожденных от HBsAg-пoзитивныx матерей, лиц, подвергшихся случайному заражению в результате контакта с инфицированным материалом, и половых партнеров [104, 193].

Отсутствие отечественных иммунопрепаратов направленного действия, имеющих большое значение не только для профилактики, но и лечения НВУ-инфекции, определили необходимость разработки донорского специфического иммуноглобулина и проведения клинических испытаний по оценке его эффективности в лечении ГВ, а также возможности использования в целях экстренной специфической профилактики среди новорожденных от HBsAg-позитивных матерей и контактных лиц из эпидемических очагов.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Определение стратегии и тактики применения новых отечественных комбинированных вакцин для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В (Бубо-М и Бубо-Кок) и иммуноглобулина человека против гепатита В (Антигеп) для профилактики и лечения НВУ-инфекции.

Задачи исследования:

1. Изучение эпидемиологических закономерностей заболеваемости НВУ-инфекцией в крупном промышленном центре с определением основных направлений стратегии вакцинопрофилактики.

2. Обоснование целесообразности использования новых отечественных комбинированных вакцин Бубо-М и Бубо-Кок в рамках реализации Национального календаря прививок.

3. Разработка технологии приготовления иммуноглобулина человека против гепатита В.

4. Оценка безопасности и иммунологической эффективности экстренной специфической профилактики среди детей, рожденных от HBsAg-пoзитивныx матерей, и среди контактных лиц в очагах острой и хронической НВУ-инфекции с использованием разработанного специфического иммуноглобулина и вакцин, содержащих гепатитный компонент.

5. Оптимизация лечения острого гепатита В с помощью специфического иммуноглобулина.

6. Разработка рекомендаций по применению отечественных комбинированных вакцин и специфического иммуноглобулина в системе эпидемиологического контроля за НВУ-инфекцией.

Научная новизна

1. Впервые научно обоснована целесообразность использования отечественных комбинированных вакцин Бубо-М и Бубо-Кок в рамках Национального календаря профилактических прививок. Установлены их высокая иммуногенность, безопасность и экономическая эффективность.

2. Экспериментально обоснована и разработана технология получения иммуноглобулина человека против гепатита В (Антигеп), защищенная патентом РФ №2144379.

3. Впервые для санации источников возбудителя инфекции (больных острым гепатитом В) использован препарат Антигеп. Установлена его высокая терапевтическая эффективность. Способ лечения защищен патентом РФ № 2240824.

4. Впервые экспериментально изучена и подтверждена возможность соче-танного применения иммуноглобулина Антигеп и моновакцины гепатита В. Установлено отсутствие угнетающего влияния пассивно введенных ан-ти-НВб на выработку антител к НВбА§.

5. Доказана безопасность и высокая иммунологическая эффективность активно-пассивной экстренной специфической профилактики (Антигеп и вакцина гепатита В) среди новорожденных от HBsAg-пoзитивныx матерей и лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в семейных очагах и детских организованных коллективах закрытого типа.

6. Впервые определены стратегия и тактика применения отечественных комбинированных вакцин, содержащих рекомбинантный НВзА§, и препарата Антигеп для профилактики и лечения НВУ-инфекции.

Практическая значимость работы

Предложенная стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В с использованием новых отечественных комбинированных вакцин, содержащих гепатитный компонент, повысит уровень медицинской и экономической значимости специфической профилактики, уменьшит число инвазивных вмешательств, связанных с ее проведением, и определит приоритет отечественных МИБП.

Введение в схему терапии острого гепатита В специфического иммуноглобулина Антигеп позволит оптимизировать лечение и обеспечить санацию источника возбудителя инфекции в более ранние сроки от начала лечения.

Внедрение полученных результатов в практику отечественного здравоохранения будет способствовать снижению заболеваемости НВУ-инфекцией.

Внедрение результатов исследования

В результате проведенных исследований разработана технология производства отечественного иммуноглобулина против гепатита В и оформлена нормативно-техническая документация: фармакопейная статья предприятия (ФСП 0028-0037-00), регламент производства. Препарат Антигеп зарегистрирован в установленном порядке (Регистрационное удостоверение Р № 000073/01-2000) и разрешен к медицинскому применению. В настоящее время в филиале ФГУП НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ «Пермское НПО «Биомед» по разработанной технологии осуществляется промышленный выпуск препарата.

Разработаны ФСП и инструкции по применению вакцин Бубо-М и Бубо-Кок. Дополнена инструкция по применению специфического иммуноглобулина Антигеп в части использования его для санации источников возбудителя инфекции.

Издан Приказ Управления здравоохранения администрации Пермской области № 90 от 16.02.04 «О совершенствовании работы по эпиднадзору, диагностике, лечению, диспансеризации и профилактике вирусных гепатитов в области». Разработаны методические рекомендации «Лечение острого гепатита В» (Пермь-Москва, 2003).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии (ПГМА), кафедрах фармакологии с курсом иммунологии и промышленной технологии с курсом биотехнологии Пермской государственной фармацевтической академии (ПГФА), в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами и курсантами факультета усовершенствования врачей и провизоров.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные отечественные вакцины Бубо-М и Бубо-Кок характеризуются высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью. Использование их в рамках Национального календаря прививок позволит уменьшить число инъекций и дозу вводимых в организм ребенка консервантов и сорбентов, а также существенно снизить антигенную нагрузку и стоимость программ иммунизации.

2. Отечественный иммуноглобулин человека против гепатита В (Антигеп) по своим иммунобиологическим и физико-химическим свойствам соответствует требованиям ВОЗ и Национального органа контроля.

3. Активно-пассивная экстренная специфическая профилактика с помощью Антигепа и моновакцины гепатита В среди новорожденных от НВзА§-позитивных матерей и лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции в семейных очагах и детских организованных закрытых коллективах, характеризуется безопасностью, высокой иммунологической эффективностью и обеспечивает защиту от НВУ-инфекции в более ранние сроки (в первые 1-3 часа после введения препаратов).

4. Включение специфического иммуноглобулина в комплексную терапию больных с острым гепатитом В является перспективным методом ранней санации источника возбудителя инфекции, предупреждающим развитие рецидивов и хронического течения заболевания.

Выводы

1. Группами риска инфицирования вирусом гепатита В в современных условиях развития эпидемического процесса являются дети первого года жизни вследствие высокой диссеминации вируса среди лиц детородного возраста; дети организованных коллективов; молодые люди 15-29 лет; лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции в эпидемических очагах, и медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, что и определяет основные направления в стратегии специфической профилактики ГВ в современных условиях.

2. Вакцина Бубо-М характеризуется слабовыраженным иммуносупрессив-ным (снижение процента фагоцитоза на фоне иммунизации с 69,36 до 55,71) и минимальным аллергизирующим (отсутствие изменения показателей ^ Е и ЦИК) действием, безопасна для применения (процент поствакцинальных реакций у взрослых и детей 6 лет не отличается от показателя у привитых АДС-М анатоксином). Установлено потенцирование иммунного ответа на НВзА§ при ее введении (СГТ анти-НВз у привитых Бубо-М в 4,5 раза выше, чем у привитых вакциной ГВ) и отсутствие негативного влияния на формирование поствакцинального иммунитета к трем типам полиовирусов, что не исключает одновременного введения вакцины Бубо-М с живой полиовакциной.

3. Вакцина Бубо-Кок высоко иммуногенна, обусловливает высокий уро-* вень серопротекции ко всем ее четырем компонентам. Безопасна для иммунизации детей первых двух лет жизни. Число поствакцинальных реакций у детей первого и второго года жизни, привитых вакциной Бубо-Кок, достоверно не отличалось от таковых при иммунизации вакциной АКДС.

4. Экспериментально обоснована и разработана технология изготовления иммуноглобулина человека против гепатита В - Антигеп (патент № 2144379), обеспечивающая получение препарата, соответствующего по своим иммунобиологическим и физико-химическим свойствам требованиям ВОЗ и Национального органа контроля. Оформлена нормативно-техническая документация (производственный регламент, фармакопейная статья). Препарат зарегистрирован в установленном порядке (Регистрационное удостоверение Р № 000073/01-2000) и разрешен к промышленному выпуску и медицинскому применению.

5. Установлена безопасность и высокая эффективность активно-пассивной экстренной профилактики в очагах инфекции с использованием иммуноглобулина Антигеп и вакцины ГВ или Бубо-М при разных схемах введения. Анти-НВб в защитных титрах появляются в первые часы после введения Антигепа, а через 1 месяц обнаруживаются в 82,2% случаев при од-новременом введении вакцины и иммуноглобулина, в 66,7% - при введении Антигепа, в 4,8% - среди привитых вакциной.

6. Экстренная симультанная профилактика детей, рожденных от НВзА§-позитивных матерей, с применением иммуноглобулина Антигеп и вакцины ГВ характеризуется безопасностью и высокой протективной активностью (уровень серологической защиты к 6 мес. составляет 100% при активно-пассивной иммунизации против 96,3% при иммунизации только вакциной).

7. Использование Антигепа в сочетании с базисной (патогенетической) терапией у больных острым ГВ (в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно ежедневно курсом 3 дня) способствует раннему освобождению организма от HBsAg и появлению анти-НВБ. Включение данного препарата в терапию гепатита В предупреждает развитие рецидивов и хронического течения, определяющего высокий лоймо-потенциал инфекции, безопасно и экономически выгодно.

8. Предлагаемая стратегия и тактика использования отечественных комбинированных вакцин (Бубо-М и Бубо-Кок) в рамках Национального календаря прививок, а также применение специфического иммуноглобулина (Антигеп) в системе эпидемиологического контроля за НВУ-инфекцией позволит уменьшить число инвазивных вмешательств и количество вводимых сорбентов и консервантов, снизить загруженность медицинских работников и, соответственно, сократить затраты на реализацию программ иммунизации.

Практические рекомендации

1. Включить в Национальный календарь профилактических прививок отечественные комбинированные вакцины Бубо-М (для иммунизации подростков в 14 лет) и Бубо-Кок (для иммунизации детей первого года жизни).

2. Рекомендовать медицинским работникам, как группе риска по ГВ и дифтерии, проводить иммунизацию вакциной Бубо-М с последующим введением двух доз вакцины ГВ, содержащей 10 мкг HBsAg.

3. Использовать новую технологию приготовления отечественного специфического иммуноглобулина против ГВ для промышленного производства препарата в объеме, необходимом для нужд практического здравоохранения.

4. В комплексную терапию острого гепатита В включить препарат Анти-геп в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно курсом 3 дня в первые 2-4 дня желтушного периода.

5. Рекомендовать проводить специфическую профилактику ГВ среди детей, рожденных от HBsAg-пoзитивныx матерей, с использованием вакцины ГВ и Антигепа при одновременном их введении в разные участки тела в течение первых 12 часов жизни.

6. Экстренную специфическую профилактику в эпидемических очагах ГВ проводить в зависимости от категории источника возбудителя инфекции. Активно-пассивная иммунизация показана половым партнерам, детям, имеющим тесный контакт с инфицированной матерью, а также лицам с высоким риском «кровяных контактов»; остальных общавшихся с больными лиц прививать вакциной ГВ по экстренной схеме - 0-1-2-12 мес.

7. В целях экстренной специфической профилактики острого и хронического ГВ в очагах инфекции лицам, ранее не привитым против ГВ и подлежащим ревакцинации против дифтерии и столбняка (7 лет, 14 лет), рекомендуется использовать вакцину Бубо-М с последующим введением двух доз гепатитной моновакцины.

176