Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Стратегическое планирование здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей (на примере Красноармейского района Краснодарского края)

На правах рукописи

ПИЛИПЕНКО ИВАН ИВАНОВИЧ

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАЙОНАХ С ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ РАССЕЛЕНИЯ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ

(на примере Красноармейского района Краснодарского края)

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Григорьев Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Томск)

Защита диссертации состоится «30» (Х^Ф&лЛЦС 200^ г в ^ часов на заседании диссертационного совета Д О (Л 056 01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул Кутузова, 23 Телефон (384-3) 796-979, факс- (384-3) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на официальном сайте- www ni-kpg ru

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук /7/7 ,_1

И.В. Виблая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Процесс совершенствования здравоохранения в Российской Федерации все в большей степени связывается с необходимостью планирования стратегии его развития При этом, как указывает О П Щепин с соавторами (2007), следует учитывать региональные особенности организации медицинской помощи Для этого, по мнению В И.Стародубова с соавторами (2003), требуется разработка эффективного информационного обеспечения управления территориальным здравоохранением Происходящие изменения в организации медицинской помощи пациентов пока еще не в полной мере коснулись сельского здравоохранения Трудности осуществления реформ связаны с проблемами обеспечения доступности различных видов медицинской помощи сельским жителям, адекватного и достаточного материально-технического оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений в сельской местности.

К сложностям планирования сельского здравоохранения можно отнести имеющие значительные различия регионов России в плотности заселения территорий, уровне экономического развития, составе населения и процессах его формирования, обращаемости населения за медицинской помощью, что предопределяет различия в приоритетах стратегии развития здравоохранения. В Российской Федерации численность сельских жителей составляет 38,3 млн. человек, или 26,6% от общего количества населения Одной из главных целей реформирования здравоохранения является создание системы, которая обеспечивала бы государственные гарантии доступности медицинской помощи сельскому населению на основе повышения эффективности использования ресурсов, стратегического планирования сети здравоохранения

Для стратегического планирования важное значение имеет информационная база, которая, по мнению А С Гаспаряна (2003), В А Медика (2001), И А. Пуховца с соавторами (2005), В А Трешутина (2001), Е А Финченко (1996) и др, является оптимальной информационной основой для выработки и принятия управленческих решений на региональном уровне. При этом необходимо учитывать характер формирования населения в сельской местности, потребности различных контингентов в медицинской помощи, наличие ресурсов (кадровых, материальных, информационных и тд), природно-климатические особенности территории, характер расселения жителей

Сельские районы юга России имеют достаточно высокую плотность заселения (так, в частности, в Краснодарском крае плотность заселения сельских жителей составляет 67,1 чел на 1 кв км, что в 8 раз выше, чем в среднем по Российской Федерации), в структуре населения преобладают лица старших возрастных групп, трудоспособное население занято в основном в полеводстве, животноводстве, садоводстве Все это определяет специфг"^

организации оказания медицинской помощи, планирования и управления ресурсами здравоохранения

Опыт предыдущих исследований в управлении деятельностью территориального здравоохранения, в том числе сельского (В.Б. Филатов, 1993, А Л Томчук, 1999, В В Степанов, 2002, М Г. Романенко, 2003 и др.), показал эффективность использования элементов стратегического планирования Однако, исследований, посвященных разработке элементов стратегического планирования для территориального здравоохранения с высокой плотностью расселения сельских жителей, не проводилось Это и обусловило актуальность настоящего исследования.

Целью исследования является разработка научно обоснованной модели и технологических этапов планирования стратегии организации медицинской помощи в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей на основе социально-гигиенической оценки, включающей статистическую, социологическую и экспертную информацию

Задачи исследования:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки планирования здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей

2 Провести сравнительную и интегрированную оценку демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения в районах Краснодарского края

3 Дать статистическую и социологическую оценку (мнение пациентов и врачей) функционирования здравоохранения модельного сельского района.

4 Определить основные направления развития здравоохранения Красноармейского района на основе экспертной оценки.

5. Разработать модель и технологические этапы планирования стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей

В процессе настоящего исследования применялись методы математической статистики, социологические, экспертной оценки, моделирования и другие

На основе статистического анализа общего характера расселения жителей по территории Краснодарского края, интегрированной оценки демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, койками, а также показателей амбулаторно-поликлинического звена определена наиболее представительная территория для проведения дальнейших этапов исследования. Дана статистическая оценка функционирования ЦРБ Красноармейского района и ее подразделений, а также социологическая оценка организации медицинской помощи в районе на основе мнения пациентов и врачей.

Экспертная оценка позволила выявить основные направления совершенствования деятельности здравоохранения в сельских районах и их приорите-

ты с определением коэффициентов относительной важности. Разработанная модель и технологические этапы планирования стратегии здравоохранения, включающие статистическую информацию, социологические и экспертные оценки позволили оптимизировать процесс управления ЛПУ районного уровня

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработана методика социально-гигиенической оценки планирования здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей

- проведена сравнительная и интегрированная оценка сельских районов Краснодарского края по демографическим показателям, обращаемости за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения с выбором модельной территории

- разработана модель и технологические этапы планирования деятельности ЛПУ районного уровня на территориях с высокой плотностью расселения сельских жителей.

Практическая значимость. Предлагаемый методический подход к планированию стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей применяется в практической деятельности здравоохранения Краснодарского края

Результаты исследования, статистический анализ деятельности ЛПУ, социологическая и экспертная оценки легли в основу программы перспективного развития медицинской помощи на территории Красноармейского района, а также других территорий Краснодарского края. Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей (ФПК и ППСЗ) Новосибирского государственного медицинского университета

Проведенное исследование позволило обосновать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1 Методический подход к социально-гигиенической оценке планирования стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей включает в себя этапы статистического (внешнего и внутреннего) анализа территорий региона, социологические исследования (опрос пациентов и врачей), экспертную оценку и моделирование

2 Выбор модельной территории для углубленного исследования процессов планирования территориального здравоохранения определяется сравнительной и интегрированной оценкой районов региона по демографической ситуации, обращаемости за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения.

3. Разработанная модель и технологические элементы планирования стратегии в управлении здравоохранением Красноармейского района Крас-

нодарского края являются основой для определения направлений развития территорий с высокой плотностью расселения сельских жителей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Новосибирской ГОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г.Новосибирск, 12 марта 1999 г); Всероссийской Научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях Проблемы и поиски решений» (Краснодар, 3-6 октября 2006 г); Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение фундаментальные, прикладные и организационные аспекты» (Новосибирск, 10-11 апреля 2007 г.) и др

Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации - 178 страниц Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и 17 приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы содержит 279 источников, в том числе 44 иностранных

Работа выполнена по плану НИР ГУ НИИ Комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН Номер госрегистрации 01 040 000 337.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе по результатам анализа литературы были установлены основные проблемы планирования стратегии при организации медицинской помощи в сельских районах, указывающие на необходимость использования различного рода информации, разработки и внедрения новых организационных технологий

Во второй главе представлены материалы и методика исследования Краснодарский край расположен в юго-западной части Российской Федерации. Площадь края составляет 76000 кв км, на которой на 1 января 2006г. проживало 5 млн. 097 тыс. человек Плотность заселения достаточно высокая - 67,1 чел. на 1 кв км, что в 8 раз выше, чем в среднем по РФ (8,5 чел/км2)

В состав Краснодарского края входят 37 районов, 26 городов, 21 поселок городского типа, 390 сельских поселений, 1708 сельских населенных пунктов. Доля сельских жителей одна из самых значительных в РФ и составляет 46,5% от общего количества проживающих в крае, где 20 районов являются «чисто» сельскими Такой характер расселения жителей в пределах Краснодарского края требует соответствующего подхода к организации и планированию медицинской помощи.

На период 2006г в Краснодарском крае располагалось 301 больничное учреждение (включая диспансеры) с общей коечной мощностью более 47,8 тыс коек и уровнем обеспеченности 93,3 на 10 тыс. жителей. Имелось 588 амбулаторно-поликлинических учреждений, в тч 17 детских поликлиник с общей мощностью этого звена 103,2 тыс посещений в смену. Врачей и среднего медицинского персонала насчитывалось соответственно 19,5 тыс и 41,9 тыс человек с уровнем обеспеченности края медицинскими кадрами соответственно 38,2 и 82,2 на 10 тыс. жителей.

Непосредственно в сельской местности Краснодарского края медицинская помощь оказывается в 177 больничных и 394 амбулаторно-поликлинических учреждениях, 632 фельдшерско-акушерских пунктах, развернуто 17 тыс. коек, работает 6 тыс. врачей и 19,9 тыс. средних медицинских работников

Объектом данного исследования являлся процесс стратегического планирования в управлении территориальным здравоохранением районов с высокой плотностью расселения сельских жителей

Предмет исследования заключался в изучении элементов социально-гигиенической оценки применительно к планированию территориального здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей.

Базой исследования был выбран Краснодарский край, а в качестве модельной территории - Красноармейский район.

Методика внутрирегионального планирования в управлении территориальным здравоохранением, ЛПУ районов предусматривает ряд этапов (табл.1) На первом этапе (анализ статистической информации) была дана характеристика Краснодарского края, отражающая расселение жителей по районам региона с учетом численности проживающих в различных типах населенных пунктов, соответствующих возможному уровню оказания медицинской помощи (ФАП, сельская врачебная амбулатория, участковая больница, ЦРБ)

Расчет коэффициента расселения показал значительное разнообразие населенных пунктов по величине проживающих в них, что определяет соответствующую систему организации медицинской помощи

Далее были рассмотрены такие информационные потоки, как демографический (включающий показатели возрастной структуры населения - дети, подростки, взрослое население), репродуктивной активности (рождаемость, количество абортов), обращаемость за медицинской помощью (общая, первичная, диспансеризуемая, госпитализированная заболеваемость детей, подростков, взрослых), уровень первичного выхода на инвалидность, показатели безвозвратных потерь населения (общая и младенческая смертность, больничная летальность), обеспеченность основными элементами здравоохранения (врачами, средним медицинским персоналом, койками, амбула-

торно-поликлиническим приемом) Все эти показатели были подвергнуты интегрированной оценке с использованием метода «сигмальных» отклонений (JIE Поляков,ДМ Малинский, 1971).

Сравнительный анализ распределения районов Краснодарского края по данному набору критериев позволил оценить характер планирования здравоохранения, его потенциальные возможности с учетом расселения жителей, сложившейся медико-демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью.

Для оценки общего характера организации медицинской помощи, присущего районам Краснодарского края был выбран из средней группы территорий наиболее представительный район - Красноармейский.

К 2006г в Красноармейском районе проживало 103,5 тыс.чел Все 43 населенных пункта относятся к сельской местности и объединены в 10 сельских поселений с численностью жителей от 3,0 до 28,8 тыс человек. Расстояния между центром района станицей (ст) Полтавской и отдельными населенными пунктами составляют от 2 до 60 км.

На этапе статистического оценивания были проанализированы показатели функционирования ЦРБ и ее подразделений, включая такие показатели, как сеть и структура подразделений (их распределение по населенным пунктам, статусу и т д.), мощность амбулаторно-поликлинического звена, коечный фонд, укомплектованность врачами и средним медицинским персоналом. Также были проанализированы показатели заболеваемости детей, подростков, взрослого населения (общая, первичная, диспансеризуемая) по классам болезней, и дана интегрированная оценка в соответствии с расселением жителей по территории Красноармейского района.

Помимо статистической оценки на этом же этапе исследования проводилась социологическая оценка организации медицинской помощи в районе Был проведен по специально разработанным анкетам опрос населения, пациентов ЛПУ района, а также врачей о доступности и качестве медицинского обслуживания Проанкетировано 2150 пациентов и 154 врача

Анализировались удовлетворенность медицинским обслуживанием в различных типах ЛПУ, причины неудовлетворенности отдельными видами деятельности, оценка работы врачей основных специальностей, а также причины, снижающие эффективность лечебно-диагностического процесса, значимость мер для оптимизации работы различных типов ЛПУ и др.

На следующем этапе исследования проводилась оценка перспектив деятельности здравоохранения района на основе экспертного опроса (Е Д. Бе-шелев, Ф.Г. Гурвич, 1980, И. Ансофф, 1989). По специально разработанной анкете руководителя было опрошено 83 эксперта - главные врачи, их заместители, заведующие отделениями центральных районных больниц Краснодарского края Анализировались перспективы финансово-экономической деятельности, кадровой политики, диагностические возможности,

Таблица 1

Программа, материал и методы исследования

Этапы и методы Территории ЦРБ

1 Статистический Территории региона -37 - сравнительная и интегрированная оценки - выбор модельной территории Модельная территория - 1 Данные органов статистики и здравоохранения - медико-демографическая ситуация - 4 показателя - обращаемость за медицинской помощью -10 показателей - уровень инвалидизации и безвозвратных потерь - 4 показателя - обеспеченность населения основными ресурсами здравоохранения -4 показателя Показатели функционирования больницы и ее подразделений - 25 показателей

2 Социологический (ан-. кета) Опрос 2150 пациентов и 154 врачей Красноармейского района Мнение

Пациентов Врачей

- удовлетворенность медицинской помощью - причины неудовлетворенности отдельными видами деятельности ЛПУ - факторы привлекательности ЦРБ - оценка врачей - использование трудового потенциала врачей - причины снижения эффективности лечебно-диагностического процесса - меры по оптимизации деятельности ЛПУ района - предложения по совершенствованию здравоохранения района

3 Экспертный (карта) 83 специалиста Краснодарского края Оценка основных направлений развития здравоохранения района - 7 направлений

Моделирования Модель и технологические элементы планирования стратегии здравоохранения сельских районов (5 технологических этапов)

Программный Разработка программы развития здравоохранения района и каталога мероприятий (высокой, средней и низкой степени значимости)

реальность осуществления лечебных и профилактических мероприятий, новых медицинских технологий, организационно-функциональной перестройки Согласно экспертным оценкам был составлен каталог мероприятий, который послужил основой для разработки программы по совершенствованию охраны здоровья и медицинской помощи жителям Красноармейского района

На основе полученных статистических, социологических, экспертных оценок, их интегрирования была разработана модель и технологические элементы планирования стратегии здравоохранения района с высокой плотностью расселения сельских жителей. Применялся графоаналитический метод, описанный Е.Н Шиганом (1986).

Статистическая обработка и представление результатов исследования выполнялась с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office, методов статистического оценивания материалов с использованием критериев соответст вия (х2), достоверности различия (t), метода «сигмальных отклонений» и др.

В третьей главе представлен анализ потенциальной демографической нагрузки на здравоохранение районов Краснодарского края и обращаемости населения за медицинской помощью Уровень рождаемости по районам края колеблется в пределах 8,3-13,2 на 1000 населения, а частота абортов от 7,7 до 58,2 на 1000 женщин фертильного возраста, со среднетерриториаль-ной величиной и среднеквадратичным отклонением (±а) соответственно 10,6±0,8 и 32,8±6,3%о

Обращаемость за медицинской помощью в среднем с амплитудой колебаний по районам у детей (1462,9±409,4%о) выше, чем у подростков (1282,6±347,0%о) и взрослого населения (837,3±207,0%о) При этом уровень заболеваемости детского населения (1028,4%) в 1,5 раза превышает таковой у подростков (630,6%о) и в 3,0 раза - уровень заболеваемости взрослого населения (344,1%о). В свою очередь, среднерайонный уровень диспансерного учета у подростков (402,0%о) выше, нежели детского (295,3%о) и, особенно, взрослого населения (256,0%о) в 1,4-1,6 раза

Потери здоровья населения в результате инвалидности и смертности также отражают деятельность здравоохранения. Частота первичного выхода на инвалидность по отдельным районам Краснодарского края колебалась в пределах от 62,4 до 178,4 на 10 тыс населения, уровень общей смертности -от 13,0 до 18,0 на 1000 жителей, младенческой смертности - от 2,5 до 20,7 на 1000 родившихся живыми, больничной летальности - от 0,68 до 1,84%

Анализ основных ресурсов здравоохранения в районах Краснодарского края свидетельствует, что обеспеченность врачами составляет от 15,5 до 24,5, средним медицинским персоналом - от 43,8 до 115,2, койками - от 46,2 до 77,8, амбулаторно-поликлинической помощью - от 234,4 до 280,7 приемов в смену на 10 тыс жителей

Комплексная оценка рассмотренных показателей позволила выделить группы районов с высокой, средней и низкой значимостью медицинской помощи, потенциальные потребности здравоохранения и обеспеченность его основными ресурсами, с учетом медико-демографической ситуации и обращаемости за медицинской помощью На основе сравнительного анализа и интегрированной оценки показателей репродуктивной активности, обращаемости за медицинской помощью, инвалидности, смертности, обеспеченности ресурсами здравоохранения районов Краснодарского края было установлено, что имеется значительный разброс показателей, когда различие составляет от 1,4—1,6 раза (общая смертность, рождаемость, госпитализированная заболеваемость) до 7,6-9,9 раза (частота абортов, диспансерный учет детей и подростков). Это свидетельствует об имеющихся различиях на территориях в организации медицинской помощи, что отражается на характере планирования здравоохранения

Красноармейский район практически по всем показателям входил в среднюю группу, а по обеспеченности ресурсами здравоохранения (в частности, койками и амбулаторно-поликлиническим приемом) - в группу с низким уровнем, что также предопределило выбор этого района для углубленной социально-гигиенической оценки.

Четвертая глава посвящена статистической и социологической оценке функционирования ЛПУ Красноармейского района.

Головным медицинским учреждением Красноармейского района является Красноармейская ЦРБ с 355 койками круглосуточного и 20 койками (две смены) дневного пребывания больных в стационаре при районной поликлинике Мощность амбулаторно-поликлинического звена ЦРБ составляет 600 приемов в смену Имеется 6 участковых больниц, 4 врачебные амбулатории, а также 20 ФАПов В целом в районе насчитывается 495 коек в стационарах, 150 коек дневного стационара в амбулаторно-поликлинических учреждениях, общий прием в смену составляет 1100 В районе работают 214 врачей и 622 средних медицинских работника, с уровнем укомплектованности соответственно 65,6 и 83,5%, что составляет на 10 тыс жителей 106,3 амбулаторно-поликлинических приема в смену, 47,8 коек в стационарах и 14,5 коек дневного пребывания, развернутых в амбулаторно-поликлинических учреждениях, 20,7 врачей и 60,1 среднего медицинского персонала.

Статистическая оценка функционирования здравоохранения Красноармейского района показала, что в основном жители района обращаются по поводу заболеваний органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, кровообращения, а также болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ, которые при интегрировании оценки по коэффициенту относительной важности (КОВ=4,42-7,87) попадают в группу высокого и очень высокого уровня При этом первые два класса являются ведущими у всех рассматриваемых групп

населения Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани очень высокую значимость имеют при оценке общей заболеваемости детей и подростков, а также при их диспансерном наблюдении В свою очередь, болезни системы кровообращения имеют высокую значимость у подростков и взрослого населения Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ весьма значительны при постановке на диспансерный учет взрослого населения Следует выделить определенную значимость инфекционных и паразитарных болезней у детей, травматизма у подростков, постановки на учет детей при врожденных аномалиях, подростков при заболеваниях нервной системы, болезнях глаз и придаточного аппарата, взрослых - при новообразованиях и психических расстройствах

Таким образом, уровень обращаемости за медицинской помощью в сельских поселениях Красноармейского района определяется различием в возрастном составе населения и, соответственно, характером распространения патологии. Это в значительной степени отражает нагрузку на медицинские подразделения ЦРБ и в целом здравоохранения района.

По материалам социологического опроса жителей Красноармейского района установлено, что они наиболее удовлетворены медицинским обслуживанием в участковых больницах (83,9±1,1%) и врачебных амбулаториях (84,9±1,7%), где структура организации оказываемой медицинской помощи и уровень ее качества наиболее соответствуют ожиданиям и потребностям населения Это существенно отличается от удовлетворенности работой поликлиники и отделений стационара ЦРБ (70,8±1,3-70,9±1,5%) и, особенно, ФАП (64?1±3,2%). Основными причинами неудовлетворительных отзывов, по мнению 65,4±1,8% опрошенных, стали длительность ожидания и трудности в получении медицинской помощи (долгое ожидание приема, скорой и неотложной помощи, госпитализации), т.е. организационные аспекты работы, а также деятельность врачей акушеров-гинекологов, невропатологов, хирургов, получивших более значительный удельный вес негативных оценок респондентов (9,1-17,0%), нежели врачи общего профиля - терапевты (4,6%) и педиатры (6,2%) Положительными моментами работы ЦРБ для населения является уровень квалификации медицинского персонала (на что указали 33,1±1,5-39,2±1,6% опрошенных) и качество получаемых лечебных процедур (18,1±1,3%), а также работа районной поликлиники (23,0±1,4%), облегчающей возможность получения консультаций специалистов.

Важным аспектом деятельности медицинского персонала, отражающим удовлетворенность собственной работой и деятельностью ЛПУ в целом, является характер использования врачами своего трудового потенциала Проведенный анализ их мнения показал, что врачи ЛПУ Красноармейского района оптимизацию своей деятельности связывают с увеличением затрат трудового потенциала на лечение основного заболевания и проведение профилактических осмотров, за счет уменьшения расхода времени на диагностику и прочие виды деятельности.

Среди причин, снижающих эффективность лечебно-диагностических мероприятий (рис.1), по мнению врачей, выделяются невозможность в большинстве случаев провести необходимые лечебные и диагностические процедуры вследствие отсутствия аппаратуры, медикаментов, материалов, реактивов и специалистов, на что указали соответственно 76,0±3,4% и 70,8±3,7% врачей, а также отсутствие современных лечебно-диагностических технологий (57,8±4,0%). Следующей по значимости группой факторов является запущенность заболевания у пациента, которая может быть связана как с низким уровнем диагностики, так и с поздним обращением больного в медицинское учреждение, что отметили 55,8±4,0% врачей Сюда же относится такой фактор, как отношение пациента к своему здоровью и рекомендациям врачей, который определяет эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий, по мнению 49,4±4,0% врачей

Таким образом, эффективность диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий при оказании медицинской помощи населению Красноармейского района, по мнению врачей, зависит главным образом от состояния материально-технической базы и освоения современных лечебно-диагностических технологий, а также своевременности обращения пациента за медицинской помощью

Перечисленные выше проблемы нашли отражение в определении респондентами приоритетных мер по улучшению работы медицинских учреждений Красноармейского района разного уровня Решение этих проблем для ЦРБ и участковых больниц связано с обеспечением их современным медицинским оборудованием и техникой (45,6% от всех мер), для врачебных амбулаторий - с организацией приема (17,5%) и обеспечением квалифицированными врачебными кадрами (16,8%), для ФАП - с обеспечением транспортом (20,9%), квалифицированным средним медицинским персоналом (20,7%) и медикаментами (19,5%)

В пятой главе представлена экспертная оценка основных направлений развития здравоохранения в сельских районах Краснодарского края, которая свидетельствует, что среди основных видов деятельности медицинских учреждений в ближайшие 3-5 лет на оптимизацию системы оказания медицинской помощи повлияют, прежде всего, финансово-экономические отношения (удельный вес - 19,1% от вклада всех видов), кадровая политика (16,6%), реализация профилактических мер (15,7%) и диагностические возможности (13,7%).

Перспективы развитая, связанные с лечебными мероприятиями, разработкой новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса, организационно-функциональной перестройкой, представляются экспертам менее значимыми (соответственно, 11,4,11,6 и 10,9% от всех видов деятельности).

По результатам экспертной оценки был составлен каталог перспективных мер с расчетом коэффициентов относительной важности для каждой,

Н81 ВОЗМОЖНОСТИ Провес»!

нетнжодимые лечебные мероприятия нет возможности провести

необходимыедиагностичесиепроцедуры

отсутствие современных лечебно-диягностичешх технологий

запущенность заболевания у пациентов отношение пациента к своеиу здоровью и рекомендации врача

нет возможности привлечь необходимых специалистов для консультирования другие причины

недостатки вуходе п содержании больных

нехватка собственных знаний

невыполнение врачебных назначений ср.иед.пермналом

I

Рис. 1. Причины, снижающие эффективность лечебно-диагностического процесса, по мнению врачей (на 100 опрошенных).

что позволило распределить их на группы с высокой, средней и низкой степенью значимости.

По результатам проведенного исследования, оценивания различных параметров развития ситуации, функционирования сельского здравоохранения Краснодарского края и взятого в качестве примера Красноармейского района была разработана модель планирования стратегии сельского здравоохранения (рис. 2). Она включает в себя пять технологических этапов социально-гигиенической оценки: внешней статистической оценки (сравнительный анализ сельских районов региона), внутренней статистической оценки (анализ деятельности подразделений ЦРБ исследуемого района), мнение пациентов и врачей об организации медицинской помощи, экспертной оценки основных видов деятельности здравоохранения, а также выбор приоритетных направлений стратегии здравоохранения сельских районов.

Сформированные технологические этапы планирования стратегии здравоохранения позволяют научно обоснованно определять пути адекватного развития здравоохранения.

Таким образом, на основе разработанной методики социально-гигиенической оценки здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей, включающей сравнительную и интегрированную оценку демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения в районах

Краснодарского края, статистическую и социологическую оценки функционирования здравоохранения Красноармейского района (выбранного в качестве примера), была сформирована модель и технологические этапы стратегического планирования организации медицинской помощи с определением основных направлений развития здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ

Рис. 2 Модель планирования стратегии здравоохранения в сельских районах

ВЫВОДЫ

1 Разработанная методика социально-гигиенической оценки территориального здравоохранения, включающая статистический, социологический, экспертный методы, позволила сформировать модель и основные этапы планирования стратегии в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей

2 На основании сравнительной и интегрированной оценки показателей расселения жителей по населенным пунктам, их возрастного состава, потерь здоровья, обращаемости за медицинской помощью и обеспеченности основными ресурсами здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей установлены значительные различия показателей от 1,4-1,6 (общая смертность, рождаемость, госпитализированная заболеваемость) до 7,6-9,9 раз (частота абортов, диспансерный учет детей и подрост-

ков), что отражается на деятельности ЛПУ районов и планировании территориального здравоохранения.

3 В районах с высокой плотностью расселения сельских жителей население наиболее удовлетворено работой участковых больниц и врачебных амбулаторий (83,9-84,9%), что существенно отличается от удовлетворенности работой поликлиники и отделений стационара ЦРБ (70,8-70,9%) и, особенно, ФАП (64,1%) Основными недостатками в работе медицинских учреждений, по мнению 65,4% пациентов, является организация системы оказания медицинской помощи (долгое ожидание приема к врачу, скорой и неотложной помощи, госпитализации и т п ) и деятельность врачей акушеров-гинекологов, невропатологов, хирургов, получивших более значительный удельный вес негативных оценок респондентов (9,1-17,0%), нежели врачи общего профиля - терапевты (4,6%) и педиатры (6,2%)

4 Основными причинами, снижающими эффективность лечебно-диагностического процесса в сельских районах, по мнению 49,4-76,0% врачей, являются недостатки в материально-техническом оснащении медицинских учреждений, что препятствует внедрению современных лечебно-диагностических технологий, а также позднее обращение пациентов в медицинские учреждения, отношение к своему здоровью и рекомендациям врача Решение этих проблем для ЦРБ и участковых больниц связано с обеспечением их современным медицинским оборудованием и техникой (45,6% от всех мер), для врачебных амбулаторий - с организацией приема (17,5%) и обеспечением квалифицированными врачебными кадрами (16,8%); для ФАП - с обеспечением транспортом (20,9%), квалифицированным средним медицинским персоналом (20,7%) и медикаментами (19,5%).

5 Р азработанная модель планирования стратегии территориального здравоохранения с реализацией пяти основных технологических этапов, позволяет оптимизировать процесс информационного обеспечения в управлении здравоохранения на территориях с высокой плотностью расселения сельских жителей и определить перспективы развития здравоохранения в сельских районах Краснодарского края, которые, по мнению экспертов, будут связаны с изменением финансово-экономической деятельности ЛПУ, расширением профилактической работы и диагностических возможностей (58,3% среди всего комплекса приоритетных мер), где расходы на поддержание деятельности ЛПУ, проведение профилактических осмотров, материально-техническое обеспечение диагностического процесса и внедрение новых технологий предполагается компенсировать за счет средств ОМС, бюджета территории и предприятий, добровольного медицинского страхования

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

2 Разработанная методика и технология планирования стратегии здравоохранения на территориях с высокой плотностью расселения сельских

жителей может быть рекомендована Управлению здравоохранения Краснодарского края для совершенствования медицинской помощи сельскому населению края и оптимизации функционирования ЛПУ районного уровня

3. Р езультаты медико-статистического анализа и экспертной оценки могут быть использованы главными врачами ЦРБ Краснодарского края и других регионов д ля определения стратегии развития здравоохранения в районах.

4 Материалы социологического и экспертного исследования рекомендуется использовать администрации Красноармейской ЦРБ для совершенствования оказания медицинской помощи населению района, в частности, оснащения отделений ЦРБ и участковых больниц современным лечебно-диагностическим оборудованием и технологиями, оптимизации приема и обеспеченности квалифицированными кадрами врачебных амбулаторий, обеспечения ФАПов транспортом, квалифицированным средним медицинским персоналом и медикаментами

5 Для повышения уровня лечебно-диагностического процесса врачам Красноармейской ЦРБ предложено учитывать в своей деятельности результаты социологической оценки их работы пациентами, в частности обратить внимание на организацию системы оказания медицинской помощи и работу врачей акушеров-гинекологов, невропатологов, хирургов.

6 Результаты исследования, модель, методика и технология планирования стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Берштейн МС Методические проблемы стратегического планирования в управлении лечебно-профилактическим учреждением (обзор литературы) / М С Берштейн, И И Пилипенко//Бюлл СО РАМН -1998 -№4 -С 122-124

2 Бабеико А.И Этапы стратегического планирования при организации медицинской помощи сельским жителям в лечебно-профилактических учреждениях районного уровня / А.И Бабенко, И И Пилипенко // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине Мат науч-практ конф ГОКБ 12марта 1999г - Новосибирск, 1999 -С 22-23

3 Бабенко А.И Этапы и технология стратегического планирования в управлении лечебно-профилактическим учреждением областного уровня Методические рекомендации / А И. Бабенко, М.С Берштейн, И И Пилипенко, А Л. Томчук -Новосибирск, 1999 -31с

4 Пилипенко И И Основные направления развития системы оказания медицинской помощи сельскому населению Краснодарского края /И И Пилипенко, А И Бабенко // Управление здравоохранением в современных условиях Проблемы и поиски решений Сборник научных трудов Всероссийской Научно-практи-

ческой конференции Краснодар, 3-6 октября 2006 года. - Краснодар, 2006 -С 183-194

5 Бабенко А И Методический подход к социально-гигиенической оценке перспектив развития организаций, участвующих в оздоровлении населения / А И Бабенко, А В Леоненко, ТН Маюнова, ИИ Пилипенко, ОЮ Буйкина //Санаторно-курортное лечение фундаментальные, прикладные и организационные аспекты Материалы всероссийской научно-практической конференции, Новосибирск, 10-11 апреля 2007 г // Сибирский консилиум -2007 -№ 4(59) -С. 9-10

6 Пилипенко И И Методические подходы к стратегическому планированию территориального здравоохранения и санаторно-курортной помощи /ИИ Пилипенко, JIЫ Куулар, О Ю Буйкина, В Н Курнявкин, Н Н Аверкина, Т Н Маюнова//Бюлл СО РАМН -2007 - №6 - С 99-104

7 Бабенко А И Использование элементов регионального анализа при планировании медицинской помощи / А И Бабенко, Г.Г Орехова, И И Пилипенко, JIЫ Куулар // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции, Новосибирск, 25-26марта2008 г - Новосибирск, 2008 -С 14

8 Пилипенко ИИ Методические особенности планирования территориального здравоохранения и организации медицинской помощи отдельным контингентам больных /ИИ Пилипенко, Г Г Орехова, JIЫ Куулар, А И Бабенко // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции, Новосибирск, 25-26 марта 2008 г -Новосибирск,2008 -С 163

9 Пилипенко И И Методический подход к комплексной оценке распространенности патологии среди населения /ИИ Пилипенко, Г Г Орехова, JIЫ Куулар, Е А Бабенко // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции, Новосибирск, 25-26 марта 2008 г - Новосибирск, 2008 - С 164

Соискатель

И.И. Пилипенко

Подписано в печать 26 03.08. Формат 6084/16. Печ л 1,0 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 151 Тираж 100 Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в Типографии ООО «Компания Юзерс» адрес г Новосибирск, Красный проспект 157/1 оф. 104, тел 228-59-95, e-mail print@c-users.ru 19

Процесс совершенствования здравоохранения в Российской Федерации все в большей степени связывается с необходимостью планирования стратегии его развития. При этом, как указывает О.П.Щепин с соавторами (2007), следует учитывать региональные особенности организации медицинской помощи. Для этого, по мнению В.И.Стародубова с соавторами (2003), требуется разработка эффективного информационного обеспечения управления территориальным здравоохранением. Происходящие изменения в организации медицинской помощи пациентов пока еще не в полной мере коснулись сельского здравоохранения. Трудности осуществления реформ связаны с проблемами обеспечения доступности различных видов медицинской помощи сельским жителям, адекватного и достаточного материально-технического оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений в сельской местности.

К сложностям планирования сельского здравоохранения можно отнести имеющие значительные различия регионов России в плотности заселения территорий, уровне экономического развития, составе населения и процессах его формирования, обращаемости населения за медицинской помощью, что предопределяет различия в приоритетах стратегии развития здравоохранения. В Российской Федерации численность сельских жителей составляет 38,3 млн. человек, или 26,6% от общего количества населения. Одной из главных целей реформирования здравоохранения является создание системы, которая обеспечивала бы государственные гарантии доступности медицинской помощи сельскому населению на основе повышения эффективности использования ресурсов, стратегического планирования сети здравоохранения.

Для стратегического планирования важное значение имеет информационная база, которая, по мнению А.С.Гаспаряна (2003), В.А.Медика (2001), И.А.Пуховца с соавторами (2005), В.А.Трешутина (2001), Е.А.Финченко (1996) и др., является оптимальной информационной основой для выработки и принятия управленческих решений на региональном уровне. При этом необходимо учитывать характер формирования населения в сельской местности, потребности различных контингентов в медицинской помощи, наличие ресурсов (кадровых, материальных, информационных и т.д.), природно-климатические особенности территории, характер расселения жителей.

Сельские районы юга России имеют достаточно высокую плотность заселения (так, в частности, в Краснодарском крае плотность заселения сельских жителей составляет 67,1 чел. на 1 кв. км, что в 8 раз выше, чем в среднем по Российской Федерации), в структуре населения преобладают лица старших возрастных групп, трудоспособное население занято в основном в полеводстве, животноводстве, садоводстве. Все это определяет специфику организации оказания медицинской помощи, планирования и управления ресурсами здравоохранения.

Опыт предыдущих исследований в управлении деятельностью территориального здравоохранения, в том числе сельского (В.Б.Филатов, 1993; А.Л.Томчук, 1999; В.В.Степанов, 2002; М.Г.Романенко, 2003 и др.), показал эффективность использования элементов стратегического планирования. Однако, исследований, посвященных разработке элементов стратегического планирования для территориального здравоохранения с высокой плотностью расселения сельских жителей, не проводилось. Это и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Целью исследования является разработка научно обоснованной модели и технологических этапов планирования стратегии организации медицинской помощи в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей на основе социально-гигиенической оценки, включающей статистическую, социологическую и экспертную информацию.

Задачи исследования:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки планирования здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей.

2. Провести сравнительную и интегрированную оценку демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения в районах Краснодарского края.

3. Дать статистическую и социологическую оценку (мнение пациентов и врачей) функционирования здравоохранения модельного сельского района.

4. Определить основные направления развития здравоохранения Красноармейского района на основе экспертной оценки.

5. Разработать модель и технологические этапы планирования стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей.

В процессе настоящего исследования применялись методы математической статистики, социологические, экспертной оценки, моделирования и другие.

На основе статистического анализа общего характера расселения жителей по территории Краснодарского края, интегрированной оценки демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, койками, а также показателей амбулаторно-поликлинического звена определена наиболее представительная территория для проведения дальнейших этапов исследования. Дана статистическая оценка функционирования ЦРБ Красноармейского района и ее подразделений, а также социологическая оценка организации медицинской помощи в районе на основе мнения пациентов и врачей.

Экспертная оценка позволила выявить основные направления совершенствования деятельности здравоохранения в сельских районах и их приоритеты с определением коэффициентов относительной важности. Разработанная модель и технологические этапы планирования стратегии здравоохранения, включающие статистическую информацию, социологические и экспертные оценки позволили оптимизировать процесс управления ЛПУ районного уровня.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: разработана методика социально-гигиенической оценки планирования здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей. проведена сравнительная и интегрированная оценка сельских районов Краснодарского края по демографическим показателям, обращаемости за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения с выбором модельной территории. разработана модель и технологические этапы планирования деятельности ЛПУ районного уровня на территориях с высокой плотностью расселения сельских жителей.

Практическая значимость. Предлагаемый методический подход к планированию стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей применяется в практической деятельности здравоохранения Краснодарского края.

Результаты исследования, статистический анализ деятельности ЛПУ, социологическая и экспертная оценки легли в основу программы перспективного развития медицинской помощи на территории Красноармейского района, а также других территорий Краснодарского края. Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 — в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Новосибирской ГОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г.Новосибирск, 12 марта 1999г.); Всероссийской Научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: Проблемы и поиски решений» (Краснодар, 3-6 октября 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты» (Новосибирск, 10-11 апреля 2007 г.) и др.

Проведенное исследование позволило обосновать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Методический подход к социально-гигиенической оценке планирования стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей включает в себя этапы статистического (внешнего и внутреннего) анализа территорий региона, социологические исследования (опрос пациентов и врачей), экспертную оценку и моделирование.

2. Выбор модельной территории для углубленного исследования процессов планирования территориального здравоохранения определяется сравнительной и интегрированной оценкой районов региона по демографической ситуации, обращаемости за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения.

3. Разработанная модель и технологические элементы планирования стратегии в управлении здравоохранением Красноармейского района Краснодарского края являются основой для определения направлений развития территорий с высокой плотностью расселения сельских жителей.

Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации - 178 страниц. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и 17 приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы содержит 279 источников, в том числе 44 иностранных.

5. Результаты исследования, модель, методика и технология планирования стратегии здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе статистического анализа расселения жителей по территории Краснодарского края, сравнительной и интегрированной оценки демографической ситуации в сельских районах края, обращаемости населения за медицинской помощью, потерь здоровья населения и обеспеченности основными ресурсами здравоохранения были выявлены особенности каждого района.

Исследованием установлено, что основная часть районов имела низкую степень расселения, что указывает на значительное разнообразие населенных пунктов по величине проживающих в них и определяет соответствующую систему организации медицинской помощи.

Нагрузка на здравоохранение районов связана с обращаемостью различных контингентов населения за медицинской помощью, репродуктивной активностью женщин (роды, аборты), распространенностью инвалидизации, смертности, летальности. Как показали результаты исследования, значительной репродуктивной активностью обладает население (в частности, женщины) в Абинском, Апшеронском, Белоглинском, Лабинском и Славянском районах в основном за счет высокой частоты абортов, а также в Белореченском районе - по причине высокой рождаемости. Наименьшая репродуктивная нагрузка на систему здравоохранения отмечена в Ейском и Приморско-Ахтарском районах (в основном за счет низкого числа рождений), а также в Отрадненском районе по причине малого числа проведения абортов. В остальных районах колебания репродуктивной нагрузки на соответствующие медицинские службы находятся в пределах ±1а от среднетерриториальной величины (10,6±0,8 рождений на 1000 населения и 32,8±6,3 абортов на 1000 женщин фертильного возраста).

Показатель общей заболеваемости детей в среднем по районам (1462,9±409,4%о) выше, чем у подростков (1282,6±347,0%о) и взрослого населения (837,3±207,0%о).

Интегрированная оценка показателей обращаемости рассматриваемых контингентов населения свидетельствует, что низкая потребляемость медицинской помощи наблюдается в Темрюкском районе (по всем трем контин-гентам), в Динском районе (вследствие невысокой заболеваемости подростков и взрослого населения), в Северском районе (за счет малой обращаемости детей и взрослых), а также в Выселковском и Отрадненском районах (в связи с низкой частотой обращаемости подростков). Высокая степень потребления медицинской помощи характерна для Ейского и Староминского районов (по всем трем рассматриваемым контингентам), Каневского (высокая обращаемость детей и взрослого населения), Ленинградского и Примор-ско-Ахтарского (значительна заболеваемость детей и подростков), а также Тимашевского района (за счет обращаемости детей).

Сопоставление среднерайонных показателей диспансерного учета детей, подростков и взрослого населения показало более высокую потребность в этом виде деятельности ЛПУ относительно подросткового населения (402,0%о), нежели детского (295,3%о) и, особенно, взрослого населения (256,0%о).

Интегрированная оценка данного критерия по рассматриваемым контингентам населения показала, что в группу с низким уровнем диспансерного учета в связи с заболеваемостью входят Апшеронский район (по всем трем контингентам населения), Темрюкский район (по уровню диспансеризации детей и подростков), Кущевский и Староминский районы (по низким показателям диспансерного учета детей и взрослых), Отрадненский район (по уровню диспансеризации подростков и взрослого населения).

Группу высокой значимости составили Каневский район (по уровню диспансеризации всех трех контингентов), Курганинский, Приморско-Ахтарский и Славянский районы (по высоким показателям диспансеризации детей и подростков), а также Крымский (ввиду значительного числа состоящих на диспансерном учете детей).

В среднем по районам Краснодарского края величина коэффициента госпитализированной заболеваемости составляет 173,4±21,2 на 1000 населения. Значительные объемы потребления стационарной помощи отмечены в Абинском, Ейском, Каневском, Новопокровском, Павловском, Тбилисском и Щербиновском районах, где показатели госпитализированной заболеваемости находятся в пределах 195,8-200,9%о. Менее всего госпитализировалось больных в Красноармейском, Приморско-Ахтарском, Северском, Темрюк-ском, Туапсинском и Усть-Лабинском районах, где показатели госпитализированной заболеваемости были в пределах 134,8-148,3%о. Наименьший же уровень госпитализации зафиксирован в Тимашевском районе - 124,1%о. Остальные территории края находились в пределах указанных величин, не превышая ±1о от среднерайонного показателя.

Интегрированная оценка всех 10 показателей, отражающих обращаемость населения за медицинской помощью (общая, первичная, диспансери-зуемая, госпитализированная заболеваемость), позволила выделить районы с высоким и низким уровнем потребления медицинской помощи. Наибольшую потребность в медицинской помощи в связи с заболеваемостью имеет Ейский район, где интегрированный коэффициент (суммация всех показателей) самый значительный (7,24). Группу с высокой степенью потребности в медицинской помощи образуют районы: Каневский (по общей заболеваемости, диспансеризуемой и госпитализированной), Ленинградский (по общей и первичной заболеваемости), Приморско-Ахтарский (по общей и диспансеризуемой заболеваемости), Тихорецкий (по первичной заболеваемости) и Славянский (по числу лиц, состоящих на диспансерном учете).

В свою очередь, группу с низким потреблением медицинской помощи составили районы: Выселковский (по общей и первичной заболеваемости), Динский (по общей заболеваемости), Отрадненский (по общей и диспансеризуемой заболеваемости), Северский (по общей, первичной и госпитализированной заболеваемости). Минимальный уровень отмечен в Темрюкском районе, где по всем группам показателей — низкая величина коэффициентов с общей суммой всего 2,69. Остальные районы Краснодарского края в целом занимают срединное положение.

В среднем частота первичного выхода на инвалидность составляет 123,1 ±31,8 на 10 тыс. населения. По отдельным районам колебания составили от 62,4-81,2 (Кущевский, Ленинградский, Отрадненский и Тихорецкий районы - группа с низким уровнем инвалидизации населения) до 156,8-178,4 на 10 тыс. населения (Апшеронский, Белореченский, Выселковский и Динский районы - группа с высоким уровнем инвалидизации).

Уровень общей смертности по отдельным территориям Краснодарского края колеблется в пределах от 13,0 (Туапсинский район) до 18,0%о (Лабин-ский район), со среднерайонным уровнем 15,8±3,0%о.

Младенческая смертность имеет значительные колебания по рассматриваемым районам. Очень высокие показатели отмечены в Крыловском, Но-вопокровском и Отрадненском районах, где уровень смертности детей первого года жизни 16,4-20,7 на 1000 рожденных живыми. Относительно высокие потери по этому критерию имеют Абинский, Апшеронский, Выселковский, Кореновский и Усть-Лабинский районы с величиной показателя младенческой смертности 12,7-15,0%о. Группу с низким уровнем младенческой смертности составили Красноармейский, Павловский, Староминский, Тимашев-ский, Туапсинский и Успенский районы, где величина потерь была в пределах 4,1-6,9%о. Выделены 3 района (Динский, Ленинградский и Щербинов-ский), где зафиксированы минимальные уровни младенческой смертности 2,5-3,0%о.

Более точно о качественной стороне медицинской помощи (в частности, стационарной) свидетельствует показатель больничной летальности. Среднерайонный уровень этого критерия составляет 1,28±0,35%. В группу высокой летальности вошли районы: Белореченский, Выселковский, Кущевский, Темрюкский и Усть-Лабинский с величиной показателя 1,67-1,84%.

Низкая летальность имела место в Калининском, Крыловском и Лабинском районах 0,68-0,90%. Остальные территории занимали срединное положение в пределах ±1а.

Интегрированная оценка трех рассмотренных показателей установила, что только один район (Щербиновский) можно отнести в группу с низким уровнем безвозвратных потерь населения (в основном за счет очень низкой младенческой смертности). Группу высокого уровня составили три района: Новопокровский и Отрадненский (за счет очень высокой младенческой смертности), а также Лабинский (вследствие высокого уровня младенческой смертности и больничной летальности).

Комплексная оценка всех 16 показателей, определяющих потенциальную потребность в медицинской помощи, позволила выделить группы районов Краснодарского края с большей или меньшей значимостью при ее оказании. Минимальное потребление медицинской помощи отмечено в Темрюк-ском районе (в основном за счет очень низкого уровня заболеваемости) с интегральным показателем - 5,15. Также низкий интегрированный критерий потребности в медицинской помощи имеют Динский (за счет малого объема обращаемости за медицинской помощью), Отрадненский (с очень низкой репродуктивной активностью, заболеваемостью и инвалидностью, несмотря на высокий уровень безвозвратных потерь), Северский (низкие показатели заболеваемости). В свою очередь, наиболее востребованным можно признать здравоохранение в Ейском (очень высокая заболеваемость), Каневском (высокая заболеваемость), Ленинградском (высокая заболеваемость), Славянском (очень высокая репродуктивная активность и заболеваемость населения), Тихорецком (высокая заболеваемость). Остальные территории края составили группы с показателями выше и ниже среднего уровня относительно потенциальной потребности в медицинской помощи и ее качества, где главными критериями выступили заболеваемость по обращаемости в ЛПУ и, в ряде случаев, репродуктивная активность.

Полученный разброс оценок по отдельным территориям Краснодарского края позволил определить, насколько востребован потенциал здравоохранения, медицинских служб, ЛПУ.

Анализ обеспеченности районов Краснодарского края основными ресурсами здравоохранения показал, что обеспеченность врачами составляет 20,1 ±2,9, средним медицинским персоналом - 70,3±23,4, койками -61,2±13,2, мощностью амбулаторно-поликлинического звена - 177,7±41,3 посещений в смену на 10 тыс. населения.

Интегрированная оценка представленных 4 показателей обеспеченности медицинской помощью способствовала выделению группы повышенных возможностей здравоохранения (Белоглинский, Выселковский, Ейский, Ленинградский и Тбилисский районы), а также группы меньшего потенциала (Красноармейский и Тимашевский районы).

Таким образом, на основании анализа и интегрированной оценки показателей репродуктивной активности, обращаемости за медицинской помощью, инвалидности, смертности, обеспеченности ресурсами здравоохранения районов Краснодарского края было установлено, что имеется значительный разброс показателей, когда различие составляет от 1,4-1,6 раза (общая смертность, рождаемость, госпитализированная заболеваемость) до 7,6-9,9 раза (частота абортов, диспансерный учет детей и подростков). Это свидетельствует об имеющихся различиях на территориях в организации медицинской помощи, что отражается на характере планирования здравоохранения.

Статистическая оценка функционирования здравоохранения Красноармейского района показала, что наибольшая нагрузка на медицинские службы района связана с заболеваемостью населения в Староджерелиевском, а также Ивановском поселении. Менее всего обращается население за медицинской помощью в Протиченском и Чебургольском сельском поселении. В остальных шести поселениях потребность в медицинской помощи находилась на среднем уровне, отличаясь в ту или иную сторону лишь по некоторым видам учета заболеваемости и контингентам населения.

Основными причинами, по которым регистрируется заболеваемость жителей района, являются болезни органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, кровообращения, а также болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ, которые при интегрированной оценке по коэффициенту относительной важности (КОВ=4,42-7,87) попадают в группу высокого и очень высокого уровня. При этом первые два класса являются ведущими у всех рассматриваемых групп населения. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани очень высокую значимость имеют при оценке общей заболеваемости детей и подростков, а также при их диспансерном наблюдении. В свою очередь, болезни системы кровообращения имеют высокую значимость у подростков и взрослого населения. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ весьма значительны при постановке на диспансерный учет взрослого населения. Следует выделить определенную значимость инфекционных и паразитарных болезней у детей, травматизма у подростков, постановки на учет детей при врожденных аномалиях, подростков при заболеваниях нервной системы, болезнях глаз и придаточного аппарата, взрослых - при новообразованиях и психических расстройствах.

Таким образом, уровень обращаемости за медицинской помощью в сельских поселениях Красноармейского района определяется различием в возрастном составе населения и, соответственно, характером распространения патологии. Это в значительной степени отражает нагрузку на медицинские подразделения ЦРБ и в целом здравоохранения района.

По материалам социологического опроса жителей Красноармейского района установлено, что наиболее удовлетворительным является медицинское обслуживание в участковых больницах (83,9±1Д%) и врачебных амбулаториях (84,9±1,7%), где структура организации оказываемой медицинской помощи и уровень ее качества наиболее соответствуют ожиданиям и потребностям населения. Это существенно отличается от удовлетворенности работой поликлиники и отделений стационара ЦРБ (70,8±1,3-70,9±1,5%) и, особенно, ФАП (64,1±3,2%). Основными причинами неудовлетворительных отзывов, по мнению 65,4±1,8% опрошенных, стали длительность ожидания и трудности в получении медицинской помощи (долгое ожидание приема, скорой и неотложной помощи, госпитализации), т.е. организационные аспекты работы, а также деятельность врачей акушеров-гинекологов, невропатологов, хирургов, получивших более значительный удельный вес негативных оценок респондентов (9,1-17,0%), нежели врачи общего профиля - терапевты (4,6%) и педиатры (6,2%). Положительными моментами работы ЦРБ для населения является уровень квалификации медицинского персонала (на что указали 33,1±1,5 - 39,2±1,6% опрошенных) и качество получаемых лечебных процедур (18,1±1,3%), а также работа районной поликлиники (23,0±1,4%), облегчающей возможность получения консультаций специалистов.

Важным аспектом деятельности медицинского персонала, отражающим удовлетворенность собственной работой и деятельностью ЛПУ в целом, является характер использования врачами своего трудового потенциала. Проведенный анализ их мнения показал, что врачи ЛПУ Красноармейского района оптимизацию своей деятельности связывают с увеличением затрат трудового потенциала на лечение основного заболевания и проведение профилактических осмотров, за счет уменьшения расхода времени на диагностику и прочие виды деятельности.

Среди причин, снижающих эффективность лечебно-диагностических мероприятий, по мнению врачей, выделяются невозможность в большинстве случаев провести необходимые лечебные и диагностические процедуры вследствие отсутствия аппаратуры, медикаментов, материалов, реактивов и специалистов, на что указали соответственно 76,0±3,4% и 70,8±3,7% врачей, а также отсутствие современных лечебно-диагностических технологий (57,8±4,0%). Следующей по значимости группой факторов является запущенность заболевания у пациента, которая может быть связана как с низким уровнем диагностики, так и с поздним обращением больного в медицинское учреждение, что отметили 55,8±4,0% врачей. Сюда же относится такой фактор как отношение пациента к своему здоровью и рекомендациям врачей, направленность которого определяет эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий, по мнению 49,4±4,0% врачей.

Таким образом, эффективность диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий при оказании медицинской помощи населению Красноармейского района, по мнению врачей, зависит главным образом от состояния материально-технической базы и освоения современных лечебно-диагностических технологий, а также своевременности обращения пациента за медицинской помощью.

Перечисленные выше проблемы нашли отражение в определении респондентами приоритетных мер по улучшению работы медицинских учреждений Красноармейского района разного уровня. Так для повышения эффективности деятельности ЦРБ и участковых больниц необходимо достаточное обеспечение лекарствами, реактивами, оборудованием и медицинской техникой (20,8-24,8% от всех мер).

Следующими по значимости мерами для этих учреждений являются обеспечение транспортом, оптимизация коечного фонда и сети по амбула-торно-поликлиническому приему, совершенствование подготовки и обеспечение врачами с удельным весом 8,7-12,6%. В совершенствовании подготовки и обеспечении средним медицинским персоналом одинаково нуждаются центральная районная и участковые больницы (5,2-5,6%), в то время как обеспечение оптимального санитарно-гигиенического состояния и содержания больных более актуально для участковых больниц (3,9 и 6,6% соответственно). Последнее место принадлежит уровню обеспеченности младшим медицинским персоналом (2,8 и 3,6%).

Улучшение работы врачебных амбулаторий зависит, по мнению врачей, в первую очередь от оптимизации сети по амбулаторно-поликлиническому приему (17,5%) и совершенствования подготовки и обеспечения врачами (16,8%). Следующими по значимости мерами врачи считают обеспечение лекарствами, реактивами, оборудованием, медтехникой и транспортом, совершенствование подготовки и обеспечение средним медицинским персоналом с удельным весом 14,4-10,6%). Обеспечение младшим медицинским персоналом, также как и обеспечение оптимального санитарно-гигиенического состояния врачебных амбулаторий является для них более значимым (соответственно 6,8 и 8,1%), чем для ЦРБ и участковых больниц.

Обеспечение транспортом, совершенствование подготовки и обеспечение средним медицинским персоналом, лекарствами и реактивами являются главными условиями совершенствования работы фельдшерско-акушерских пунктов, доли которых среди всех мер составляют соответственно 19,520,9%. Еще более актуальны здесь вопросы оптимизации санитарно-гигиенического состояния учреждений (10,0%) и обеспечения младшим медицинским персоналом (9,0%).

Таким образом, результаты опроса врачей медицинских учреждений Красноармейского района показывают наличие проблем в организации и обеспечении лечебно-диагностического процесса и при этом стремление медицинского персонала к повышению своей профессиональной подготовки.

Экспертная оценка основных направлений развития здравоохранения в сельских районах Краснодарского края свидетельствует, что среди основных видов деятельности медицинских учреждений в ближайшие 3-5 лет на оптимизацию системы оказания медицинской помощи повлияют, прежде всего, финансово-экономические отношения (удельный вес - 19,1% от вклада всех видов), кадровая политика (16,6%)), профилактическое направление (15,7%) и диагностические возможности (13,7%). Перспективы развития, связанные с лечебными мероприятиями, разработкой новых методов и технологий лечебно-диагностического процесса, организационно-функциональной перестройкой, представляются экспертам менее значимыми (соответственно, 11,4; 11,6 и 10,9%) от всех видов деятельности).

Основные изменения в системе оказания медицинской помощи населению Краснодарского края в ближайшее время будут связаны с изменениями в финансово-экономической деятельности медицинских учреждений. Предвидится увеличение расходов на медицинское оборудование, медикаменты, заработную плату, коммунальные услуги, питание пациентов, внедрение новых методов и технологий лечения (которые составляют 28,1% от всех приоритетных мер), что частично может перекрываться поступлениями из фондов ОМС и за счет платных медицинских услуг (удельный вес от всех мер — 6,2%).

Расчет коэффициентов относительной важности для каждого направления перспективных мер позволил распределить их на группы с высокой, средней и низкой степенью значимости. Составленные при этом каталоги легли в основу комплекса мер перспективного развития здравоохранения Красноармейского района в виде целевой программы.

По результатам проведенного исследования, оценивания различных параметров развития ситуации, функционирования сельского здравоохранения Краснодарского края и взятого в качестве примера Красноармейского района была разработана модель планирования стратегии сельского здравоохранения. Она включает в себя пять технологических этапов социально-гигиенической оценки: внешней статистической оценки, внутренней статистической оценки, социологической оценки организации медицинской помощи, экспертной оценки перспектив развития основных видов деятельности здравоохранения, с определением приоритетных направлений мер при выборе стратегии здравоохранения сельских районов.

Сформированные технологические этапы планирования стратегии здравоохранения позволяют научно обоснованно определять пути адекватного развития здравоохранения.

Таким образом, на основе разработанной методики социально-гигиенической оценки здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей, включающей сравнительную и интегрированную оценку демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения в районах Краснодарского края, статистическую и социологическую оценки функционирования здравоохранения Красноармейского района (выбранного в качестве примера), была сформирована модель и технологические этапы стратегического планирования организации медицинской помощи с определением основных направлений развития здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей.