Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Модель и технологические этапы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва

На правах рукописи

КУУЛАР Лариса Ывыевна

МОДЕЛЬ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СТРАТЕГИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк - 2009

003463242

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Беляевский Александр Иванович

доктор медицинских наук Канунникова Людмила Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежде-

ние высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г.Томск)

Защита диссертации состоится <Л5~у>МСиЬ<7200 9г. в ¿Г часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан « £ »

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях перехода от преимущественно централизованного планирования и управления к децентрализованному - территориальному возникает необходимость в разработке соответствующих методических подходов, в т.ч. в планировании территориального здравоохранения. Актуальность исследований региональных особенностей организации медицинской помощи подчеркивается целым рядом специалистов в области организации здравоохранения: О.П. Щепин с соавторами (2007), В.И. Стародубов с соавторами (2003), В.Б. Филатов (1999) и др. Это требует от органов здравоохранения республик, краев, областей, городов, районов формирования планов развития адекватно складывающейся ситуации на соответствующем территориальном уровне. Обширные регионы России имеют различия в плотности заселения территорий, экономическом развитии, составе населения и процессах его формирования, обращаемости населения за медицинской помощью, что предопределяет различия в элементах управления здравоохранением территорий и формировании соответствующих моделей планирования.

Современный подход к управлению деятельностью территориального здравоохранения предусматривает использование элементов стратегического планирования. Опыт предыдущих исследований (В.Н. Денисов, 1995; В.Б. Филатов, 1996; А.Л. Томчук, 1999; М.С. Берштейн, 1999; Т.П. Баснак, 2000; И.И. Пилипенко, 2008 и др.) показал эффективность элементов стратегического планирования для совершенствования здравоохранения территориального, ве -домственного и т.д . уровня. Для стратегического планирования важное значение имеет информационная база, которая, по мнению А.С. Гаспаряна (2003), В.А. Медика (2001), И.А. Пуховца с соавторами (2005), В.А. Трешутина (2001), Е.А. Финченко (1996) и др., является оптимальной информационной основой для выработки и принятия управленческих решений на региональном уровне. При этом необходимо учитывать характер формирования населения в сельской местности, потребности различных контингентов в медицинской помощи, наличие ресурсов (кадровых, материальных, информационных и т.д.), природно-климатические особенности территории, характер расселения жителей.

Своеобразным представляется планирование здравоохранения на территориях с малой плотностью расселения жителей, имеющих национальные отличия в образе жизни и отношении к организации медицинской помощи. Значительная часть таких территорий расположена в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Исследования, проведенные А.Ц . Лясковиком, 1998; Е.К. Максимовым, 2000; Л.Ф. Тимофеевым, 2001; С.И. Квашниной, 2001; В.А. Белоусовым, 2003; Т.П. Мартыненко, 2003; М.Г. Романенко, 2003 и др. на территориях Республики Саха (Якутия), Ямало-Ненецкого АО, Алтайского края, Республики Коми и других территорий, показали особенности организации и планирования территориального здравоохранения, отдельных ЛПУ и медицинских служб.

Свои особенности в охране здоровья населения и организации медицинской помощи имеет Республика Тыва. Ранее были проведены исследования в

этом регионе по оценке социального здоровья и демографических процессов (Л.С. Эрдынеева, 2003), изучению проблем развития и сохранения тувинского генофонда (под руководством академика В.П. ПузыреваиЭ.А . Ондар, 2000), истории оказания медицинской помощи населению Республики Тыва (М.Г. Шабаев, 1974) и другие. Однако работ, посвященных планированию развития территориального здравоохранения Республики Тыва с учетом региональных особенностей развития основных элементов здравоохранения, мнения населения и персонала учреждений здравоохранения, экспертов-специалистов, не проводилось. Это и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка научно обоснованной модели социально-гигиенической оценки и элементов планирования стратегии регионального здравоохранения с учетом территориальных особенностей развития медицинской помощи в Республике Тыва на основе статистической, социологической и экспертной информации.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести сравнительную и интегрированную оценку медико-демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения Республики Тыва с учетом территориальных особенностей.

2. Проанализировать обращаемость населения за медицинской помощью и изучить мнение пациентов об ее организации в Улуг-Хемской ЦКБ Республики Тыва.

3. Дать социологическую оценку (мнение врачей и средних медицинских работников) характера взаимоотношений субъектов лечебно-диагностического процесса (медицинский персонал - пациенты).

4. Определить основные направления развития территориального здравоохранения Республики Тыва на основе экспертной оценки.

5. Разработать модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва с учетом региональных особенностей в условиях малой плотности расселения жителей и труднодоступности медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена сравнительная и интегрированная оценка районов (кожуу-нов) Республики Тыва по демографическим показателям, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения с выбором модельной территории;

- дана комплексная статистическая и социологическая оценка развития медицинской помощи на уровне территориального здравоохранения Республики Тыва с оценкой взаимоотношений субъектов лечебно-диагностического процесса;

- разработана модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии здравоохранения Республики Тыва с учетом территориальных особенностей (малая плотность расселения жителей и труднодоступность медицинской помощи).

Практическая значимость. Предлагаемый методический подход к планированию территориального здравоохранения с учетом малой плотности расселения жителей, труднодоступности медицинской помощи применяется в практической деятельности Министерства здравоохранения Республики Тыва (акт внедрения от 10.01.2008 г.).

Результаты исследования, статистический анализ деятельности ЦКБ, социологическая и экспертная оценки используются администрацией Муниципального района «Улуг-Хемский кожуун Республики Тыва» при совершенствовании организации и повышении качества оказания медицинской помощи населению (акт внедрения от 11.02.2008 г.).

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акт внедрения от 25.01.2008 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1 Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию НГМА и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» 10-11 ноября 2005 г. (Новосибирск, 2005 г.); Научных чтениях «Научные основы управления здравоохранением в современных условиях» (Новосибирск, 2005 г.); Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» 25-26 марта 2008 г. (Новосибирск, 2008 г.); ХЫП научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2008 г.), а также на региональных научно-практических конференциях.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в т.ч. 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в том, что диссертантом определены цель и задачи исследования, разработана программа и материал исследования, осуществлен сбор, обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и предложения, оформлена работа в виде научного труда.

Проведенное исследование позволило обосновать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Социально-гигиеническая оценка планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва, включающая региональные особенности (малая плотность расселения жителей и труднодоступность медицинской помощи), основывается на использовании статистического (внешнего и внутреннего) анализа территорий региона, социологической (мнение пациентов и медицинского персонала), экспертной информации, элементов аналитического моделирования.

2. Разработанная модель социально-гигиенической оценки и технологические элементы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва являются основой для определения направлений развития регионов с малой плотностью расселения жителей и труднодоступностью медицинской помощи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 210 отечественных и 45 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками, имеет 6 приложений.

Работа выполнена в Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь здоровья человеческого капитала Сибири» (номер государственной регистрации темы 0120.0500749).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе по результатам анализа литературы были установлены основные проблемы планирования стратегии территориального здравоохранения в регионах с низкой плотностью расселения жителей и труднодоступностью медицинской помощи, в т.ч. в Республике Тыва.

Во второй главе даны характеристика объекта, материалов и методов исследования.

Республика Тыва расположена в Центральной части Азиатского материка, примерно между 50-54° северной широты и 89-99° восточной долготы, и граничит на западе с Республикой Горный Алтай, на северо-западе и севере - с Красноярским краем и Республикой Хакасия, на северо-востоке - с Иркутской областью и Республикой Бурятия, на юго-востоке и юге - с Монголией. Площадь территории Республики Тыва составляет 170,5 тыс. кв. км. Протяженность территории с запада на восток - около 750 км, с севера на юг в своей наиболее широкой, восточной части - 450 км и в самой узкой, западной - примерно 100 км. Около 82% всей территории республики занято горами, и лишь 18% приходится на относительно равнинные участки.

В составе Республики Тыва по состоянию на 1 января 2006 г. Находится 17 кожуунов (районов), 5 городов (Кызыл, Ак-Довурак, Чадан, Туран, Шаго-нар), из них первые два - республиканского подчинения; два поселка городского типа (Каа-Хем, Хову-Аксы), 112 администраций и 389 сельских населенных пунктов.

Общая численность проживающих в республике составляет 306,5 тыс. человек. Из них 51,9% населения проживают в городской местности, а 48,1% являются сельскими жителями. Если исключить республиканский центр г.Кызыл

(105,9 тыс. жителей) из общей оценки расселения жителей по территории Республики Тыва, то можно отмстить, что основная масса населения рассредоточена по сельским населенным пунктам и небольшим городским поселкам (численность жителей от 3,7 тысяч - пгг. Хову-Аксы до 13,2 тысяч - г. Ак-Довурак) -65,5%.

Лечебно-профилактическую помощь населению Республики Тыва оказывают 44 больничных учреждения, из которых 28 расположены непосредственно в кожуунах (районах). Имеется 5 диспансеров, со своими стационарами, 1 родильный дом, перинатальный центр, 2 детские больницы. Сельских врачебных амбулаторий насчитывается 16, сельских участковых больниц - 17, а также 99 ФАПов и 10 здравпунктов (1 - врачебный).

Основные параметры работы лечебно-профилактической сети Республики Тыва в целом сопоставимы с общероссийскими показателями. При этом обеспеченность койками в регионе в 1,5 раза выше, чем в среднем по России (соответственно 154,1 и 105,8 на 10 тыс. населения). Выше в Республике также и обеспеченность кадрами среднего медицинского персонала, составляющая 130,3 на 10 тыс. жителей, а по РФ - 96,7.

В то же время в Тыве имеет место низкая обеспеченность врачами (37,6 против 42,7 в РФ на 10 тыс. населения), в том числе основных клинических специальностей: терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры и т.д.

Методика внутрирегионального планирования в управлении здравоохранением, ЛПУ районов, а в данном случае в Республике Тыва - кожуунов, предусматривает ряд этапов (табл. 1): статистического анализа, социологической и экспертной оценок, моделирования.

Объектом данного исследования являлся процесс стратегического планирования в управлении территориальным здравоохранением районов с низкой плотностью расселения жителей и труднодоступностью медицинской помощи.

Предмет исследования заключался в изучении элементов социально-гигиенической оценки применительно к планированию территориального здравоохранения в районах с низкой плотностью расселения жителей и труднодоступностью медицинской помощи.

Базой исследования была выбрана Республика Тыва, а в качестве модельной территории - Улуг-Хемский кожуун.

В процессе настоящего исследования применялись методы математической статистики, социологические, экспертной оценки, моделирования и другие.

На первом этапе, предусматривающем анализ статистической информации, дается характеристика Республики Тыва. Рассматриваются показатели, отражающие расселение жителей по территории региона с учетом численности проживающих в различных типах населенных пунктов, соответствующие возможному уровню оказания медицинской помощи (фельдшерские пункты, сельские врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, центральные ко-жуунные больницы).

Таблица 1

Программа, материал и методы исследования_

Этапы, методы, информационная база Анализ и оценка

Территории ЦКБ

1.Статистический 1.1. Сравнительная и интегрированная оценка территорий района - 17 1.2. Выбор модельной территории -1 1.3. Анализ данных органов статистики здравоохранения модельной территории (паспорта ЛПУ - 11) 1. Возрастно-половая структура населения - 3 показателя 2. Показатели деятельности ЛПУ - 3 показателя 3. Смертность - 2 показателя 4. Инвалидность и дефекты развития - 2 показателя 5. Социально-значимые заболевания - 10 показателей 6. Обеспечение населения основными элементами здравоохранения - 3 показателя Показатели функционирования больницы и ее подразделений - 11 показателей

2. Социологический Анкетирование: - пациентов - 1543 - врачей — 81 - среднего медицинского персонала - 150 Мнение

пациентов персонала

- удовлетворенность медицинской помощью, - причины неудовлетворенности отдельными видами деятельности ЛПУ - факторы привлекательности, - оценка врачей - уровень знаний о правовой ответственности - степень ответственности пациента за свое здоровье и доля его участия в лечебно-диагностическом процессе - значимость субъектов контроля качества лечебно-диагностического процесса - перечень бесплатных видов и объемы медицинской помощи, гарантированные гражданам РФ - право субъектов системы на установление тарифов медицинских услуг

3. Экспертный Опрос специалистов - 39 (экспертная карта) Оценка основных направлений развития территориального здравоохранения - 7 направлений

4. Моделирование Модель и технологические элементы социально-гигиенической оценки и планирования стратегии ЦКБ

5. Программный Разработка программы развития здравоохранения района (кожуу-на) и каталога мероприятий (высокой, средней и низкой степени значимости)

Характер обращаемости населения за медицинской помощью, ее доступность, в целом система организации во многом определяется характером расселения жителей по территории Республики.

Из 394 населенных пунктов 54,5% являются малонаселенными, в каждом из которых проживает менее 100 человек. В 9,6% населенных пунктов - не более 200, а еще в 5,8% число жителей не достигает 500 человек. Т.е. в 70,0% всех поселений отмечается низкая численность жителей. 12,9 % от общего количества населенных пунктов не имеют постоянного населения и используются как временные поселения. Это делает систему организации медицинской помощи населению (с учетом значительных расстояний между населенными пунктами -

десятки, а иногда и сотни километров) проблематичной. При этом, чем выше разнообразие такого расселения, тем более гибкая требуется система структурной организации медицинской помощи с учетом разного типа населенных пунктов, их отдаления друг от друга и центра района, значительного количества малонаселенных мест и различного удельного веса проживающего населения.

Расчет коэффициента расселения, позволил сформировать три группы территорий с высокой, средней и низкой степенью расселения жителей.

В процессе статистического анализа, помимо общего характера расселения жителей по территории региона, рассмотрены такие информационные блоки, как возрастно-половой состав с выделением наиболее значимых в медицинском плане категорий - дети, подростки, женщины фертилыюго возраста; показатели деятельности ЛПУ, включающие количество принятых родов, число обращений за амбулаторно-поликлинической помощью (в т.ч. за скорой медицинской помощью), а также численность пролеченных больных в стационарах; показатели, характеризующие потери здоровья населения - общая и младенческая смертность, инвалидность населения и дефекты развития детей; блок социально-значимой патологии: туберкулез (заболеваемость, инвалидность, смертность), злокачественные новообразования (заболеваемость, болезненность, смертность), алкоголизм, сифилис, гонорея. По всем рассмотренным блокам проведена интегрированная оценка.

Отдельно анализировался блок статистических показателей, отражающих обеспеченность населения основными элементами здравоохранения - врачами, средним медицинским персоналом, койками, с интегрированной оценкой этих критериев. При интегральной оценке был использован метод «сигмальных» отклонений (Л.Е. Поляков, Д.И. Малинский, 1971; П.И. Калыо, 1975).

Сравнительный анализ распределения территорий Республики Тыва по данному набору критериев позволил оценить характер планирования здравоохранения, его потенциальные возможности. На основании статистического анализа общего характера расселения жителей по территории Республики Тыва, проведенной интегрированной оценки демографического развития, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом, койками, а также показателей амбулаторно-поликлинического звена определена наиболее представительная территория для проведения дальнейших этапов исследования. Был выбран Улуг-Хемский ко-жуун (район) с центром - г. Шагонар. Эта территория имеет все типы основных медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в данном регионе - ФАП, участковая больница, участковая амбулатория, ЦКБ, а также достаточную численность жителей - 19,7 тыс. человек, для исследования данных процессов.

Улуг-Хемский кожуун расположен в центральной части Республики. Общая площадь составляет 5335,4 кв.км, а плотность проживающего населения -3,6 чел на кв.км. В состав района входят 9 сельских поселений с 23 населенными пунктами, сообщение между которыми затруднено вследствие гористого

рельефа и наличия горных рек. Кроме того, он очень удален от крупных экономических районов, железнодорожных узлов и промышленных центров России.

Головным медицинским учреждением Улуг-Хемского района является Центральная кожуунная больница в г. Шагонар с 200 койками круглосуточного и 30 койками дневного пребывания больных в стационаре при районной поликлинике. Мощность амбулаторно-поликлинических приемов ЦКБ в смену составляет 450. Имеется 1 участковая больница на 20 коек, 2 врачебных амбулатории, а также 7 ФАПов. В районе работают 41 врач и 238 средних медицинских работников.

На этом этапе исследования дана статистическая оценка обращаемости населения в ЦКБ Улуг-Хемского района Республики Тыва, изучалось мнение пациентов и персонала ЦКБ как субъектов системы взаимодействия данного ЛПУ с обслуживаемыми контингентами. При статистическом оценивании были проанализированы показатели функционирования ЦКБ г. Шагонар и ее подразделений, включая такие показатели, как сеть и структура подразделений (их распределение по населенным пунктам, статусу и т.д.), мощность амбулаторно-поликлинического звена, коечный фонд, укомплектованность врачами и средним медицинским персоналом. Также были проанализированы показатели заболеваемости детей, подростков, взрослого населения (общая, первичная, дис-пансеризуемая) по классам болезней, и дана интегрированная оценка. При анализе деятельности ЦКБ помимо статистической информационной компоненты на втором этапе исследования использовалась социологическая информация. Этот блок позволяет наиболее чутко реагировать на изменения в системе «ЛПУ - пациенты», адекватно формировать комплекс организационных и технологических мер и в целом управлять учреждением.

Социологическая оценка включала в себя опрос (по специально разработанным анкетам) пациентов ЦКБ - жителей Улуг-Хемского района, а также врачей и среднего медицинского персонала о доступности и качестве медицинского обслуживания. Оценку медицинского обслуживания дали 1543 пациента ЦКБ, а также 81 врач и 150 средних медицинских работников районных лечебно-профилактических учреждений Республики.

Помимо общих паспортных данных, пациенты дали ответы на такие вопросы, как удовлетворенность жизнью в целом и различными ее сторонами, частота обращений в ЦКБ, удовлетворенность медицинским обслуживанием, причины, сдерживающие посещение и привлекательные аспекты данного ЛПУ.

В анкетах врачей основное внимание уделялось вопросам взаимоотношений с пациентами и правовым вопросам регулирования медицинской деятельности. Результаты опроса средних медицинских работников отражали их точку зрения по данным вопросам.

На следующем этапе проводилась экспертная оценка перспектив развития центральных кожуунных больниц (ЦКБ) в Республике Тыва на основе экспертного опроса (С.Д. Бешелев, Ф.Г. Гурвич, 1980; И. Ансофф, 1989). По специально разработанной анкете руководителя было опрошено 39 экспертов - руководителей учреждений, их заместителей , заведующих отделениями кожуунных

больниц. Анализировались перспективы финансово-экономической деятельности, кадровой политики, диагностические возможности, реальность осуществления лечебных и профилактических мероприятий, внедрения новых медицинских технологий, организационно-функциональной перестройки.

Экспертная оценка позволила выявить основные направления совершенствования деятельности ЦКБ и их приоритеты с определением коэффициентов относительной важности (КОВ).

На основе расчета коэффициента относительной важности (по методике, описанной Е.Н. Шиганом, 1986) составлен каталог мер (всего 46 перспективных мероприятий), которые сгруппированы по степени значимости.

На основе полученных статистических, социологических, экспертных оценок, их интегрирования были разработаны модель социально-гигиенической оценки и технологические элементы планирования стратегии территориального здравоохранения, что позволяет оптимизировать процесс управления здравоохранением на территориях с малой численностью расселения жителей и труд-нодоступности медицинской помощи.

На этом этапе использовался графоаналитический метод, основы применения которого в социально-гигиенических исследованиях представлены Е.Н. Шиганом (1986), что позволило в структурированном виде представить технологические этапы социально-гигиенической оценки при планировании стратегии здравоохранения в кожуунах Республики Тыва.

Статистическая обработка и представление результатов исследования выполнялись с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office, методов статистического оценивания материалов с использованием критериев достоверности различия (t), метода «сигмальных отклонений» и др.

В третьей главе представлен анализ потенциальной демографической нагрузки на здравоохранение территорий Республики Тыва и обращаемости населения за медицинской помощью.

Интегрированная оценка показателей демографической нагрузки на учреждения здравоохранения Республики Тыва (детским населением, подростками, женщинами фертилыюго возраста) позволила разделить кожууны на группы потенциально высокой, средней и низкой нагрузки на службы здравоохранения и, в частности, педиатрическую, подростковую и акушерско-гинекологическую.

Другим фактором, определяющим нагрузку на здравоохранение территории, является уровень распространенности ряда болезней (особенно социально значимых) и, соответственно, те потери, которые несет население в результате заболеваемости, инвалидности и смертности от них. Для Республики Тыва среди социально значимых болезней наиболее приоритетными являются сифилис, алкоголизм, туберкулез, злокачественные новообразования.

Распространенность сифилиса на отдельных территориях Республики Тыва колеблется в пределах от 95,2 до 636,3 случаев на 100 тыс. жителей. Забо-

леваемость гонореей в среднем по кожуунам находится на уровне 91,7 случаев на 100 тыс. населения.

В среднем по территории распространенность алкоголизма составляет 102,6 на 100 тыс. населения.

Распространенность туберкулеза в среднем составила 1071,2 на 100 тыс. населения. Инвалидизация населения в связи с туберкулезом регистрируется в среднем по республике у 117,2 из 100 тыс. жителей, а потери населения в результате смертности от данной причины находятся на уровне 71,7 на 100 тыс. жителей.

Распространенность (общая заболеваемость) злокачественных новообразований на отдельных территориях Республики Тыва колеблется в пределах от 38,0-77,4 до 163,8-191,2%о, количество лиц, состоящих на диспансерном учете находится в пределах от 116,6 до 563,4%о, смертность от раковой патологии от 38,9 до 272,1%о.

Помимо рассмотренных показателей потерь здоровья населения нагрузку на службы и учреждения здравоохранения определяют показатели родовспоможения, частота обращений населения в амбулаторно- поликлинические учреждения и число пролеченных больных в стационарах. В среднем по территориям Республики Тыва уровень родов составляет 83,6 на 1000 женщин фертиль-ного возраста. Количество обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения в среднем составило 5,6 на 1 жителя. Число пролеченных в стационарных учреждениях за год - 30,8 на 100 жителей.

Другой стороной социально-гигиенического оценивания является обеспеченность основными ресурсами здравоохранения: врачами, средним медицинским персоналом, койками. В среднем по территориям Республики Тыва обеспеченность врачами составляет 17,7±4,9; средним медицинским персоналом -105,3±26,1; койками - 117,9±25,2 на 10 тыс. жителей.

Таким образом, было установлено (табл. 2), что имеется значительный разброс показателей по отдельным кожуунам республики, когда различие составляет от 2,0-2,7 раз (общая и младенческая смертность, первичный выход на инвалидность, среднее число амбулаторно-поликлинических посещений, число пролеченных больных в стационарах, обеспеченность средним медицинским персоналом и койками) до 8,2-12,6 раз (заболеваемость гонореей, алкоголизмом, смертность от туберкулеза и злокачественных новообразований) и даже до 29,6 раз при оценке заболеваемости населения туберкулезом.

В четвертой главе представлена статистическая и социологическая оценка деятельности подразделений ЦКБ. Были рассмотрены уровни обращаемости различных контингентов населения за медицинской помощью в связи с наличием того или иного класса патологии.

Проведенная интегрированная оценка (рис. 1) показала, что болезни органов пищеварения, дыхания и мочеполовой системы составили группу «очень высокой» значимости (КОВ=6,25-8,14).

Таблица 2

Показатели потерь здоровья населения, обращаемости за медицинской помощью, обеспеченности ресурсами здравоохранения кожуунов Республики Тыва и сравнительная значимость их в Улуг-Хемском кожууне_

Показатели Разброс показателей (пнп-тах) Различие (кол-во раз) Средпетерри-ториальный уровень Среднеквадр. отклонение(+а) Оценка Улуг-Хемского кожуупа

Уровень показателя Группа значимости

Общая смертность на 1000 нас. 9,3-21,3 2,3 15,1 2,9 17,0 выше среднего

младенческая смертность на 1000 родившихся живыми 21,1-51,7 2,5 30,9 8,6 21,6 низкий

Заболеваемость на 100 тыс. нас.

- сифилисом 95,2-636,3 6.7 261,3 64,8 295,1 выше среднего

- гонореей 25,3-252,6 10,0 97,1 27,5 102,4 выше среднего

- алкоголизмом 24,3-306,4 12,6 102,6 35,0 40,6 ниже среднего

Потери от туберкулеза на 100 тыс. нас.

- первичная заболеваемость 15,8-468,0 29,6 207,7 65,3 191,7 средний

- общая заболеваемость (обращаемость) 309,7-2173,6 7,0 1071,2 215,7 1288,3 выше среднего

- инвалидность 51,0-302,0 5,9 117,2 34,2 107,0 средний

- смертность 15,8-161,6 10,2 71,7 22,7 83,9 выше среднего

Потери от злокачественных новообразований на 100 тыс. нас.

- заболеваемость 38,0-191,2 5,0 285,9 60,5 149,8 выше среднего

- диспансерный учет 116,6-563,4 4,8 120,1 20,1 389,5 выше среднего

- смертность 33,2-272,1 8,2 107,6 27,5 113,9 выше среднего

Частота выявления у детей дефектов физического развития (на 1000 осмотренных) 25,0-196,3 7,9 86,3 24,5 90,5 выше среднего

Первичный выход на инвалидность взрослого населения (на 10 тыс. взрослого нас.) 93,4-183,9 2,0 144,8 24,4 173,2 высокий

Принято родов (на 1000 женщин фертильного возраста) 47,6-151,8 3.2 83,6 25,1 96,0 выше среднего

Среднее число амбулаторно-поликлинических посещений ( на 1 жителя в год) 3,0-8,0 2,7 5,6 1,3 5,6 выше среднего

Число пролеченных больных в стационарах (на 100 чел.) 19,5-42,9 . 2,2 30,8 6,2 34,0 выше среднего

Обеспеченность на 10 тыс. населения

- врачами 7,8-26,4 3,4 17,7 4,9 26,4 высокий

- средни.ч Медицинским персоналом 76,4-155,2 2,0 105,3 26,1 152,8 высокий

- койками 73,9-172,4 2.3 117,9 25,2 140,8 выше среднего

На их долю приходится 36,1% от значимости всех классов болезней. К ним можно добавить класс инфекционных и паразитарных болезней (КОВ=5,52), а также травмы и отравления (КОВ=5,36), составившие группу «высокой» значимости с общей долей 17,9%.

оолешн ь»стно-пышечном системы н соед>нпельно("| тыш

4.7

|.ючеполоеоп сксте1,ы- 10.2

|цфе*цю«1ые н -9.1

психические |мсст|>01~|ствл -4,2

ооле*ш системы чхжооор.ицеин - 4.6

боле.ш органов гищещ^нин - 13.4

ооле>т о|Ч"ЛНое Л ) ! - .11 ■ м -12,5

ООЛе>Н1| 5ЦД»])|1ЬНО|| систем,! - 5.1

ооле>ш коли и подюктом клегчлтш 6.6

системы-7.2

Рис. 1. Удельный вес значимости классов болезней в обращаемости различных контингентов населения (дети, подростки, взрослые) за медицинской помощью

Т.е. на рассмотренные пять классов болезней и травм приходится более половины (54,0%) всех обращений за медицинской помощью (общая, первичная заболеваемость и диспансерный учет), что определяет относительно высокий уровень нагрузки на травматологическую, гастроэнтерологическую, пульмонологическую, нефрологическую и инфекционную службы.

Сравнительный анализ показателей заболеваемости в зависимости от места жительства населения района демонстрирует значительное различие уровней, характеризующих обращаемость населения за медицинской помощью в городской и сельской местности, которая у городских детей выше в 1,8 раза по сравнению с сельскими, у подростков - в 2,4 раза, а у взрослого населения различие составило 2,0 раза.

Это объясняется низкой доступностью медицинской помощи в сельских районах, большей приверженностью сельских жителей к национальным методам лечения, вследствие чего обращаемость в сельские медицинские учреждения и, следовательно, регистрация случаев заболеваний, являются более редкими по сравнению с городскими.

Социологическая оценка деятельности ЦКБ показала, что жители Улут-Хемского кожууна наиболее удовлетворены работой среднего медицинского персонала (63,3±1,2 на 100 опрошенных), качеством проведения лечебных процедур (59,2±1,3 на 100 опрошенных), отношением лечащего врача (52,2±1,3 на 100 опрошенных) и организацией приема в отделения (50,5±1,3 на 100 опрошенных).

Основной причиной неудовлетворительных отзывов является отсутствие возможности привлечения консультантов и внедрения новых методов диагностики и лечения, что делает мало вероятным использование высоких медицинских технологий.

Современные аспекты налаживания взаимоотношений между медицинским персоналом ЛПУ и пациентами подразумевают становление правовых норм, правил, ответственности за состояние здоровья, выполнение своевременной и качественной медицинской помощи.

Большинство врачей знакомы с правами пациента (83,9±4,1 %), правами и обязанностями медицинских работников (соответственно 71,6±5,0 и 92,6±2,9 %). Однако значительное число респондентов (21,0±4,5 %) не знакомы с правами медицинских работников, а свой уровень знаний по вопросам социально-правовой защищенности медицинских работников считают достаточным лишь 28,4±5,0 % врачей. Опрос среднего медицинского персонала показал, что достаточно хорошо знакомы с правами пациентов 60,0±4,0 % средних медицинских работников, а с правами медицинских работников - 58,0±4,0 %.

Наиболее хорошо врачи владеют знаниями об ответственности медицинских работников, что объясняется профессиональной необходимостью. Особенно относительно разделов законодательства, касающихся оказания медицинской помощи, врачи разбираются значительно лучше, чем в законодательстве в целом.

При этом значительное число как врачей, так и средних медицинских работников признают право пациентов на полную информацию о своем здоровье (соответственно 96,3±2,1 и 72,0±3,7%), на выбор метода лечения (72,8±3,9 и 68,0±3,8%) или отказ от него (54,3±5,5 и 26,0+3,6%). При этом мнение врачей более категорично относительно права пациентов на информацию о своем здоровье и отказе от определенного метода лечения, чем среднего медицинского персонала, что подтверждается статистически (соответственно 1=5,7, р<0,01; 1=2,1,р<0,05).

Причинами, по которым пациенты отказываются от предлагаемого лечения, по мнению врачей и среднего медицинского персонала, являются в 21,221,4 % случаев страх перед предстоящим лечением и религиозные взгляды. Высок удельный вес (20,3 %) влияния на решение пациентов необходимости оплаты лечения. 14,4 % отказов от лечения связано с недопониманием пациентами необходимости предложенного метода лечения, 13,3 % - с недоверием к медицинским работникам и 9,4 % - с некомпетентностью врача. Т.е. в 58,3 % случаев отказы от лечения связаны с недоверием к методам лечения и медицинским работникам и в 20,8 % - с финансовыми проблемами, что свидетельствует о необходимости влиять на установление тарифов на медицинские услуги с ограничением верхнего предела цен и обязательным лицензированием лечебной деятельности.

В пятой главе представлены результаты экспертной оценки, которая позволила установить, что наиболее значимые улучшения в ближайшие 3-5 лет специалисты предполагают в профилактической и лечебной деятельности. Это

отметили соответственно 64,3 и 61,4% опрошенных. Менее половины респондентов высказались за улучшение финансово-экономической деятельности (44,3%), организационно-функциональной структуры и диагностических возможностей (по 41,4%). Менее всего положительные изменения ожидаются в научно-практической деятельности (высказались за улучшение этого вида деятельности 28,6% опрошенных), более вероятно, что ее состояние останется стабильным (68,5%).

Перспективы развития профилактической деятельности предусматриваются через интенсификацию работы кабинетов профилактики, увеличение профилактических осмотров работающего населения и реализацию мер по диспансеризации населения, а также увеличение возможности направления больных на санаторно-курортное лечение. Помимо профилактического направления положительные перспективы ожидаются в развитии финансово-экономической деятельности с увеличением поступления средств из Фонда ОМС, за счет целевых федеральных программ и платных услуг, расходов на медикаменты, медицинское оборудование, питание пациентов и заработную плату, а также интенсификации лечебного процесса с увеличением обеспечения лекарствами, инструментарием, медикаментами, медицинским оборудованием, внедрением новых методов лечения.

По результатам проведенного исследования, анализа различных параметров развития медико-демографической ситуации, потерь здоровья населения, обращаемости его за медицинской помощью, функционирования территориального здравоохранения Республики Тыва и взятого в качестве примера Улуг-Хемского кожууна была разработана модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии развития здравоохранения данного региона.

В основу разработанной модели были положены три основные момента: анализ сложившейся ситуации на отдельных территориях Республики Тыва (статистическая и социологическая оценка); определение базовых правовых отношений в системе здравоохранения - населения как элемента оптимизации реализации медицинской помощи и взаимоотношений между пациентами и медицинским персоналом ЛПУ (опрос врачей и средних медицинских работников); определение перспективных направлений стратегии по оптимизации медицинской помощи (экспертная оценка). Согласно этому было сформировано несколько информационных блоков и представлены технологические этапы планирования стратегии здравоохранения.

Наиболее информационно емким является этап внешней статистической оценки (рис.2), где проводится социально-гигиеническая оценка формирования населения, потерь его здоровья, обращаемости населения за медицинской помощью, наличия основных ресурсов здравоохранения. В совокупности с остальными этапами это позволило разработать основные направления стратегии развития территориального здравоохранения в Республике Тыва, с формированием каталога мер (различной степени значимости) перспективного развития здравоохранения на территории Республики Тыва.

сравнительный анализ территории региона

формирование населения

потери здоровья

Количество жителей, I проживающих в р аз личных типах тселшных пунктов

Распр еде jc кне населенных пунктов

Удельный sec в общей «4 численности жителей детского населения

Удельный в ее в обшей 4 численности жителей позрoctkoi

Удельный в ее в общей чне леинос тн жители женщин фер ильного возраста.

-С

ч

обращаемо сть за медицинской помощью

ресурсы здравоохранения

Социально значимые заболевания

Венерические заболев алия (сифилис, гонорея)

Алкоголизм

Туберкулез (первичная заболев аечость, болезненкость, нив алнднос тъ, отер тиость)

Злокачественные новообразования

(заболеваемость, состояние на днеnajicejном учете, смертность)

Уровень выявленных физических дефектов у детей

_ Первичный выход на инвалидность

взрослого населения

Общая смертность

Младенчес кая с мер тность

По поводуродов

Аибулисрно-по лнхлннкче скне посещехня на 1 жителя

Пролеченные в стадно таре

Число коек

Чксл> врачей

Число средних меднцкнекнх

ptSoTKKIOB

Рис. 2. Технологический этап внешней статистической оценки

выводы

1. Особенностями планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва являются рассредоточенность населения по малочисленным населенным пунктам, в 54,5 % которых проживает менее 100 человек, а 12,9% населенных пунктов являются временными поселениями, неравномерность расселения жителей по отдельным кожуунам (от 1,8 до 22,4 тыс. человек), 68,8% всех жителей территории проживает в сельских населенных пунктах с численностью от 0,5 до 2,0 тыс. человек.

2. Основная нагрузка на территориальное здравоохранение и уровень востребованности медицинских служб в Республике Тыва определяется характером потерь здоровья населения (прежде всего, от социально значимых заболеваний), имеющим значительные различия по отдельным кожуунам, составляя от 2,0-2,7 раз (общая и младенческая смертность, первичный выход на инвалидность) до 8,2-12,6 раз (заболеваемость гонореей, алкоголизмом, смертность от туберкулеза и злокачественных новообразований и , особенно, заболеваемость населения туберкулезом - 29,6). При этом уровень обращаемости населения за медицинской помощью по поводу заболеваний в городах Республики Тыва значительно выше, чем в сельской местности с разницей показателей у детей (в 1,8 раза), подростков (2,4 раза), взрослых (в 2,0 раза).

3. Наибольшая удовлетворенность деятельностью подразделений медицинских служб у пациентов связана с работой среднего медицинского персонала и качеством проведения лечебных процедур (соответственно 63,3±1,2 и 59,21±1,3 %), а неудовлетворенность - с работой диагностических подразделений, возможностью консультативной помощи и, особенно, применением современных высокотехнологичных методов лечения (соответственно 19,8±1,0; 28,6±1,2 и 52,8±1,3 %), что определяется недостатками в материально-техническом оснащении территориальных ЛПУ Республики Тыва, отсутствием достаточного числа высококвалифицированных врачей и труднодоступпостыо медицинской помощи (в 22,7 % случаев пациенты не обращались за медицинской помощью по этой причине).

4. Эффективность реализации лечебно-диагностического процесса, по мнению врачей и среднего медицинского персонала, связана со сложившейся ситуацией во взаимоотношениях между медицинскими работниками и пациентами, когда 83,9±4,1 % врачей знают о правах пациентов, 71,6±5,0 % имеют представление о своих правах и 92,6±2,9 % - об обязанностях, и, по их мнению, отказ пациентов от медицинской помощи в 58,3 % случаев связан с недоверием к методам лечения, а в 20,3% - с высокой оплатой лечения, что свидетельствует о необходимости влиять на установление тарифов на медицинские услуги с ограничением верхнего предела цен и обязательным лицензированием лечебной деятельности.

5. Разработанная модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии территориального здравоохранения позволяют оптимизировать процесс информационного обеспечения в управлении ЦКБ Республики Тыва и определить перспективы их развития, которые, по

мнению экспертов, будут связаны с улучшением профилактической работы (41,7 % среди комплекса наиболее значимых мер) и лечебной (26,9 %), где расходы на поддержание деятельности ЛПУ, проведение профилактических осмотров, диспансеризацию населения, направление на санаторно-курортное лечение, снабжение лекарствами, инструментарием и медикаментами предполагается обеспечить за счет увеличения поступления средств из фонда ОМС, целевых программ и платных услуг.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанная модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва на примере Улуг-Хемского кожууна могут быть рекомендованы министерству здравоохранения Республики Тыва, а также управлениям и департаментам здравоохранения на подобных территориях Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера для совершенствования медицинской помощи на труднодоступных территориях с малой плотностью расселения жителей.

2. Результаты медико-статистического анализа и экспертной оценки могут быть использованы главными врачами ЦКБ Республики Тыва и других регионов для определения стратегии развития здравоохранения на соответствующих территориях.

3. Материалы социологического и экспертного исследования рекомендуется использовать администрации Улуг-Хемской ЦКБ для совершенствования оказания медицинской помощи населению кожууна, в частности, по расширению профилактической работы, оптимизации взаимоотношений медицинского персонала и пациентов ЛПУ, с повышением их правовой грамотности, внедрению в лечебно-диагностический процесс современных методов, обеспечению консультирования специалистами необходимого профиля.

4. Для повышения уровня лечебно-диагностического процесса врачам Улуг-Хемской ЦКБ предложено учитывать в своей деятельности результаты социологической оценки их работы пациентами, в частности, обратить внимание на вопросы деонтологии и биомедицинской этики, права пациентов и их отношение к организации лечебно-диагностического процесса.

5. Результаты исследования, модель социально-гигиенической оценки, технологические этапы планирования территориального здравоохранения Республики Тыва рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов РФ, в частности, готовящих специалистов для регионов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куулар Л.Ы. Мнение пациентов центральной кожуурной больницы г. Шагонар Республики Тыва об организации медицинской помощи / Л.Ы. Куулар, А.И. Бабенко // Общественное здоровье: инновации в экономике, управле-

нии и правовые вопросы здравоохранения: Материалы 1 Международной научно-практической конференции, поев. 70-летию НГМА и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения 10-11 ноября 2005 г. - Новосибирск, 2005.-Т. 1,- С. 239-240.

2. Бабенко А.И. Методический подход к внутрирегиональному планированию здравоохранения в условиях малой плотности расселения жителей / А.И. Бабенко, Л.Ы. Куулар // Сибирский консилиум. - 2005. - № 3 (44). - С. 2025.

3. Современные методы управления и проектирование технологического процесса постдипломной подготовки кадров для медицинских организаций общей врачебной практики / Т.А. Бредихина, A.B. Бредихин, Л.Ы. Куулар, С.А. Безнедельный // Научные основы управления здравоохранением в современных условиях: Материалы научных чтений /Под общей ред. Н.Л. Това, В.П. Новоселова, В.М. Чернышева. - Новосибирск, 2005. - С. 50-54.

4. Пилипенко И.И. Методические подходы к стратегическому планированию территориального здравоохранения и санаторно-курортной помощи / И.И. Пилипенко, Л.Ы. Куулар, О.Ю. Буйкина, В.Н. Курнявкин, H.H. Аверкина, Т.Н. Маюнова // Бюлл. СО РАМН. - 2007. - № 6. - С. 99-104.

5. Использование элементов регионального анализа при планировании медицинской помощи / А.И. Бабенко, Г.Г. Орехова, И.И. Пилипенко, Л.Ы. Куулар // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции, Новосибирск, 25-26 марта 2008 г. - Новосибирск, 2008. - С. 14.

6. Методические особенности планирования территориального здравоохранения и организации медицинской помощи отдельным контингентам больных / И.И. Пилипенко, Г.Г. Орехова, Л.Ы. Куулар, А.И. Бабенко // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции, Новосибирск, 25-26 марта 2008 г. - Новосибирск, 2008. - С. 163.

7. Методический подход к комплексной оценке распространенности патологии среди населения / И.И. Пилипенко, Г.Г. Орехова, Л.Ы. Куулар, Е.А. Бабенко // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции, Новосибирск, 25-26 марта 2008 г. - Новосибирск, 2008. - С. 164.

8. Применение элементов стратегического планирования в управлении медицинскими организациями / А.И. Бабенко, Л.Ы. Куулар, Е.А.Татаурова, К.А. Прокопьев, И.Г. Булгакова, А.Л. Томчук // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения / Под общей редакцией В.М. Чернышева. - Т. 1. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. - С. 29-34.

9. Бабенко А.И. Интегрированная оценка демографической ситуации и потерь здоровья населения на отдельных территориях Республики Тыва / А.И. Бабенко, Л.Ы. Куулар // Бюлл. СО РАМН. - 2008. - № 3. - С. 28-32.

10. Методический подход к социально-гигиенической оценке организации первичной медико-санитарной помощи / А.И. Бабенко, И.Г. Булгакова,

Л.Ы. Куулар, А.Г. Мураховский, Г.Г. Орехова, Е.С. Понич, К.А. Прокопьсв // Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Материалы XLIII научно-практ. конф. с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практ. конф. с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» /Под ред. В.В. Захаренко-ва. - Кемерово: Вертоград, 2008. - С. 9-11. (268с.).

11. КууларЛ.Ы . Субъективная оценка организации территориального здравоохранения в Республике Тыва / Л.Ы. Куулар, Е.А. Татаурова // Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Материалы XLIII научно-практ. конф. с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практ. конф. с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» /Под ред. В.В. Захаренкова. - Кемерово: Вертоград, 2008. - С.67-70. (268с.).

12. Татаурова Е.А. Экспертная оценка развития территориального здравоохранения Республики Тыва / Е.А. Татаурова, Л.Ы. Куулар, А.И. Бабенко // Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности: Материалы XLIII научно-практ. конф. с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практ. конф. с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» / Под ред. В.В. Захаренко-

. ва. - Кемерово: Вертоград, 2008. - С. 124-126. (268с.).

13. Этапы и технология стратегического планирования здравоохранения в районах с высокой плотностью расселения сельских жителей: Методические рекомендации. / И.И. Пилипенко, Л.Ы. Куулар, А.И. Бабенко, Е.А. Татаурова, A.B. Калиниченко, И.А. Меркулова, A.B. Мальцев. - Новосибирск: СО РАМН, 2008. - 16 с.

Соискатель Куулар Л.Ы.

Подписано в печать 06.02.2009 г. Формат 60x90. Объем 1 п. л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Заказ 0210. Тираж 100 экз. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Параллель» 630090, Новосибирск, ул. Институтская, 4/1, телефон (383) 330-26-98, E-mail: nataly_nonparel@mail.ru

В условиях перехода от преимущественно централизованного планирования и управления к децентрализованному - территориальному возникает необходимость в разработке соответствующих методических подходов, в т.ч. в планировании территориального здравоохранения. Актуальность исследований региональных особенностей организации медицинской помощи подчеркивается целым рядом специалистов в области организации здравоохранения: О.П. Щепин с соавторами (2007), В.И. Староду-бов с соавторами (2003), В.Б. Филатов (1999) и др. Это требует от органов здравоохранения республик, краев, областей, городов, районов формирования планов развития адекватно складывающейся ситуации на соответствующем территориальном уровне. Обширные регионы России имеют различия в плотности заселения территорий, экономическом развитии, составе населения и процессах его формирования, обращаемости населения за медицинской помощью, что предопределяет различия в элементах управления здравоохранением территорий и формировании соответствующих моделей планирования.

Современный подход к управлению деятельностью территориального здравоохранения предусматривает использование элементов стратегического планирования. Опыт предыдущих исследований (В.Н. Денисов, 1995; В.Б. Филатов, 1996; А.Л. Томчук, 1999; М.С. Берштейн, 1999; Т.П. Баснак, 2000; И.И. Пилипенко, 2008 и др.) показал эффективность элементов стратегического планирования для совершенствования здравоохранения территориального, ведомственного и т.д. уровня. Для стратегического планирования важное значение имеет информационная база, которая, по мнению A.C. Гаспаряна (2003), В.А. Медика (2001), И.А. Пуховца с соавторами (2005), В.А. Трешутина (2001), Е.А. Финченко (1996) и др., является оптимальной информационной основой для выработки и принятия управленческих решений на региональном уровне. При этом необходимо учитывать характер формирования населения в сельской местности, потребности различных контингентов в медицинской помощи, наличие ресурсов (кадровых, материальных, информационных и т.д.), природно-климатические особенности территории, характер расселения жителей.

Своеобразным представляется планирование здравоохранения на территориях с малой плотностью расселения жителей, имеющих национальные отличия в образе жизни и отношении к организации медицинской помощи. Значительная часть таких территорий расположена в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Исследования, проведенные А.Ц. Лясковиком, 1998; Е.К. Максимовым, 2000; Л.Ф. Тимофеевым, 2001; С.И. Квашниной, 2001; В.А. Белоусовым, 2003; Т.И. Мартыненко, 2003; М.Г. Романенко, 2003 и др. на территориях Республики Саха (Якутия), Ямало-Ненецкого АО, Алтайского края, Республики Коми и других территорий, показали особенности организации и планирования территориального здравоохранения, отдельных ЛПУ и медицинских служб.

Свои особенности в охране здоровья населения и организации медицинской помощи имеет Республика Тыва. Ранее были проведены исследования в этом регионе по оценке социального здоровья и демографических процессов (Л.С. Эрдынеева, 2003), изучению проблем развития и сохранения тувинского генофонда (под руководством академика В.П. Пузырева и Э.А. Ондар, 2000), истории оказания медицинской помощи населению Республики Тыва (М.Г. Шабаев, 1974) и другие. Однако работ, посвященных планированию развития территориального здравоохранения Республики Тыва с учетом региональных особенностей развития основных элементов здравоохранения, мнения населения и персонала учреждений здравоохранения, экспертов-специалистов, не проводилось. Это и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка научно обоснованной модели социально-гигиенической оценки и элементов планирования стратегии регионального здравоохранения с учетом территориальных особенностей развития медицинской помощи в Республике Тыва на основе статистической, социологической и экспертной информации.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Провести сравнительную и интегрированную оценку медико-демографической ситуации, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения Республики Тыва с учетом территориальных особенностей.

2.Проанализировать обращаемость населения за медицинской помощью и изучить мнение пациентов об ее организации в Улуг-Хемской ЦКБ Республики Тыва.

3.Дать социологическую оценку (мнение врачей и средних медицинских работников) характера взаимоотношений субъектов лечебно-диагностического процесса (медицинский персонал - пациенты).

4.Определить основные направления развития территориального здравоохранения Республики Тыва на основе экспертной оценки.

5.Разработать модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва с учетом региональных особенностей в условиях малой плотности расселения жителей и труднодоступности медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена сравнительная и интегрированная оценка районов (ко-жуунов) Республики Тыва по демографическим показателям, обращаемости населения за медицинской помощью и обеспеченности ресурсами здравоохранения с выбором модельной территории;

- дана комплексная статистическая и социологическая оценка развития медицинской помощи на уровне территориального здравоохранения Республики Тыва с оценкой взаимоотношений субъектов лечебно-диагностического процесса;

- разработана модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии здравоохранения Республики Тыва с учетом территориальных особенностей (малая плотность расселения жителей и труднодоступность медицинской помощи).

Практическая значимость. Предлагаемый методический подход к планированию территориального здравоохранения с учетом малой плотности расселения жителей, труднодоступности медицинской помощи применяется в практической деятельности Министерства здравоохранения Республики Тыва (акт внедрения от 10.01.2008 г.).

Результаты исследования, статистический анализ деятельности ЦКБ, социологическая и экспертная оценки используются администрацией Муниципального района «Улуг-Хемский кожуун Республики Тыва» при совершенствовании организации и повышении качества оказания медицинской помощи населению (акт внедрения от 11.02.2008 г.).

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акт внедрения от 25.01.2008 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1 Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию НГМА и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» 10-11 ноября 2005 г. (Новосибирск, 2005 г.); Научных чтениях «Научные основы управления здравоохранением в современных условиях» (Новосибирск, 2005 г.); Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» 25-26 марта 2008 г. (Новосибирск, 2008 г.); ХЫН научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2008 г.), а также на региональных научно-практических конференциях.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в т.ч. 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в том, что диссертантом определены цель и задачи исследования, разработана программа и материал исследования, осуществлен сбор, обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и предложения, оформлена работа в виде научного труда.

Проведенное исследование позволило обосновать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Социально-гигиеническая оценка планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва, включающая региональные особенности (малая плотность расселения жителей и труднодоступ-ность медицинской помощи), основывается на использовании статистического (внешнего и внутреннего) анализа территорий региона, социологической (мнение пациентов и медицинского персонала), экспертной информации, элементов аналитического моделирования.

2.Разработанная модель социально-гигиенической оценки и технологические элементы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва являются основой для определения направлений развития регионов с малой плотностью расселения жителей и трудно-доступностью медицинской помощи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 210 отечественных и 45 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками, имеет 6 приложений.

5. Результаты исследования, модель социально-гигиенической оценки, технологические этапы планирования территориального здравоохранения Республики Тыва рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов РФ, в частности, готовящих специалистов для регионов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам обзора научной литературы выявлены основные проблемы, характерные для планирования территориального здравоохранения с учетом территориальных особенностей: необходимость создания комплексной информационной базы планирования здравоохранения территории с использованием медико-статистической информации, данных социологических исследований различных контингентов населения и медицинских работников, а также экспертной оценки сложившейся ситуации; необходимость внедрения новых организационных технологий в процесс планирования здравоохранения конкретной территории с учетом климатогеографических условий, численности и структуры населения и плотности его расселения, размещения и ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения, доступности медицинской помощи.

На основе статистического анализа расселения жителей по территории Республики Тыва, сравнительной и интегрированной оценки демографической ситуации в кожуунах республики, обращаемости населения за медицинской помощью, потерь здоровья населения, в том числе от социально значимых заболеваний и обеспеченности основными ресурсами здравоохранения были выявлены особенности каждой территории.

Исследованием установлено, что в большинстве кожуунов (районов) республики проживает незначительное количество жителей (2-20 тыс. чел.), что с учетом малой плотности их расселения^ больших расстояний, труднодоступности значительного числа населенных пунктов определяет особую специфичность организации медицинской помощи в данном регионе.

При этом чем выше разнообразие такого расселения, тем более гибкая требуется система структурной организации медицинской помощи с учетом разного типа населенных пунктов, их отдаления друг от друга и центра района, значительного количества малонаселенных мест и различного удельного веса проживающего населения.

Интегрированная оценка показателей демографической нагрузки на учреждения здравоохранения Республики Тыва (детским населением, подростками, женщинами фертильного возраста) позволила разделить кожуу-ны на группы потенциально высокой, средней и низкой нагрузки на службы здравоохранения и, в частности, педиатрическую, подростковую и акушерско-гинеко логическую.

Низкой потенциальной потребностью в медицинской помощи для рассматриваемых контингентов населения обладают Каа-Хемский и Кы-зылский кожууны (в основном по причине низкого удельного веса детей и подростков), Чеди-Хольский (за счет малой доли подростков) и Тандин-ский (малая доля женщин фертильного возраста). Высокая демографическая нагрузка наблюдается в таких кожуунах, как Монгун-Тайгинский, где значительна доля детского населения, Овюрский и Тес-Хемский, где высок удельный вес подростков и женщин фертильного возраста, а также Тере-Хольский кожуун за счет существенной доли (очень высокий показатель) женщин детородного возраста. Остальные 9 территорий в целом соответствуют общему уровню, сложившемуся среди кожуунов Республики Тыва.

Другим фактором, определяющим нагрузку на здравоохранение территории, является уровень распространенности ряда болезней (особенно социально значимых) и, соответственно, те потери, которые несет население в результате заболеваемости, инвалидности и смертности от них. Для Республики Тыва среди социально значимых болезней наиболее приоритетными являются сифилис, алкоголизм, туберкулез, злокачественные новообразования.

Распространенность сифилиса на отдельных территориях Республики Тыва колеблется в пределах от 95,2 до 636,3 случаев на 100 тыс. жителей. Заболеваемость гонореей в среднем по кожуунам находится на уровне 91,7 на 100 тыс. населения. Интеграция этих двух показателей, определяющих нагрузку на кожно-венерологическую службу Республики Тыва, свидетельствует, что наибольшая ее величина присуща Барун-Хемчикскому, Тоджинскому (за счет высокой заболеваемости гонореей) и Чаа-Хольскому кожуунам (за счет высокой заболеваемости сифилисом). Менее всего нагрузка на кожно-венерологическую службу отмечена в Монгун-Тайгинском, Сут-Хольском и Чеди-Хольском кожуунах.

Потери здоровья населения на отдельных территориях Республики Тыва от туберкулеза характеризуются уровнем впервые выявляемой патологии, ее распространенности среди населения (болезненность), инвалиди-зацией и смертностью.

Показатель болезненности отражает распространенность туберкулеза на территориях Республики Тыва, накопление лиц, страдающих данной патологией, и нагрузку на фтизиатрическую службу и в среднем составил 1071,2 на 100 тыс. населения. Инвалидизация населения в связи с туберкулезом регистрируется в среднем по территориям у 117,2 из 100 тыс. жителей. Безвозвратные потери населения в результате смертности от туберкулеза в Республике Тыва находятся на уровне 71,7 на 100 тыс. жителей.

На основе интегрированной оценки рассмотренных потерь здоровья населения были определены кожууны с высокой и низкой значимостью туберкулеза. Так, очень высокие потери от туберкулеза отмечаются в Ба-рун-Хемчикском кожууне (за счет всех рассмотренных видов потерь). Высокую значимость эта патология имеет в Тоджинском кожууне (за счет высокой выявляемости туберкулеза и смертности от него). Группу территорий с наименьшей значимостью туберкулеза составили Монгун-Тайгинский и Овюрский кожууны, где зарегистрированы низкие уровни всех оцениваемых показателей. Остальные 13 территорий, несмотря на определенную значимость или отсутствие ее по рассматриваемым коэффициентам, в конечном итоге были определены в группу среднего уровня потерь здоровья.

Распространенность (общая заболеваемость) злокачественных новообразований на отдельных территориях Республики Тыва колеблется в пределах от 38,0-77,4 (Чаа-Хольский и Овюрский кожууны) до 163,8-191,2%о (Каа-Хемский, Кызылский и Тере-Хольский), количество лиц, состоящих на диспансерном учете находится в пределах от 116,6 (Чаа-Хольский) до 563,4%о (Пий-Хемский кожуун), смертность от раковой патологии от 38,9 (Чаа-Хольский) до 272,1%о (Тере-Хольский).

Интегрированная оценка трех рассмотренных показателей потерь здоровья населения от злокачественных новообразований свидетельствует, что наиболее значима эта патология в Каа-Хемском и Кызылском кожуу-нах за счет высоких уровней заболеваемости и диспансерного учета раковых больных, Пий-Хемском - за счет значительного количества состоящих на учете и Тере-Хольском - за счет повышенной заболеваемости и смертности населения.

Другой социально значимой патологией, определяющей потери здоровья населения Республики Тыва, является алкоголизм. В среднем по территории его распространенность составляет 102,6 на 100 тыс. населения, что характерно практически для всех кожуунов, за исключение Дзун-Хемчикского (188,4%о) и, особенно, Монгун-Тайгинского (306,4%о).

Частота регистрации дефектов физического развития в среднем по территории Республики Тыва составляет 86,3 на 1000 осмотренных. Очень высокую частоту выявления дефектов 186,3-196,3%о имеют Сут-Хольский и Эрзинский кожууны. Минимально данная патология наблюдается в Бай-Тайгинском и Барун-Хемчикском кожуунах - 25,0-29,0%о.

Уровень инвалидности в среднем по территориям составил 144,8 на 10 тыс. взрослого населения.

При интегрированной оценке этих двух показателей было установлено, что к группе с высокой значимостью рассмотренных потерь следует отнести Сут-Хольский (за счет обоих показателей), Тере-Хольский (высокие потери по инвалидности) и Эрзинский кожууны (высокий уровень дефектов физического развития). Группу незначительных потерь здоровья составили Овюрский и Тандинский кожууны, где отмечен низкий уровень инвалидизации населения.

Основными показателями безвозвратных потерь населения являются коэффициенты общей и младенческой смертности. Уровень смертности на территориях Республики Тыва в среднем составил 15,1%о. Интеграция этих двух показателей определила, что наиболее значимы безвозвратные потери в Монгун-Тайгинском (за счет только младенческой смертности), Тоджин-ском и, особенно, Тере-Хольском кожуунах. Группу незначительных потерь в результате смертности населения составили Овюрский и Чаа-Хольский кожууны, благодаря невысоким показателям общей смертности.

Помимо рассмотренных показателей потерь здоровья населения нагрузку на службы и учреждения здравоохранения определяют показатели родовспоможения, частота обращений населения в амбулаторно-поликлинические учреждения и число пролеченных больных в стационарах. В среднем по территориям Республики Тыва уровень родов составляет 83,6 на 1000 женщин фертильного возраста. Количество обращений в ам-булаторно-поликлинические учреждения отдельных территорий Республики Тыва в среднем составило 5,6 на 1 жителя. Число пролеченных в стационарных учреждениях за год в среднем составляло 30,8 на 100 жителей.

Интегрированная оценка данных коэффициентов позволила установить, что значительная нагрузка присуща для таких кожуунов, как Барун-Хемчикский (за счет высокого уровня родовспоможения) и Дзун-Хемчикский (за счет высокой частоты обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения). Группу низкой нагрузки составили Пий

Хемский (малая численность родов и госпитализации больных), Эрзин-ский (низкая частота амбулаторно-клинических обращений) и Тес-Хемский (амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения менее всего востребованы). Остальные 13 кожуунов сформировали среднюю группу востребованности данных видов медицинской помощи.

Интеграция комплекса 20 показателей: потенциальной демографической нагрузки на здравоохранение отдельных территорий Республики Тыва, востребованности основных видов медицинской помощи, потерь здоровья населения от социально значимых заболеваний, дефектов физического развития детей, инвалидности, смертности населения - позволила установить, что наибольшая нагрузка на здравоохранение имеет место в Барун-Хемчикском, Тере-Хольском и Тоджинском кожуунах с коэффициентом относительной важности 11,26-12,21. При этом в первом из названных кожуунов определяющими явились высокие уровни потерь здоровья от туберкулеза, венерических заболеваний и повышенной обращаемости за медицинской помощью; во втором - значима потенциальная демографическая нагрузка, потери здоровья в результате повышенной смертности населения (общей и младенческой) и распространенности злокачественных новообразований; в третьем - повышенная смертность населения (общая и младенческая) и значительные потери здоровья от туберкулеза.

Группу низкой востребованности здравоохранения составили Овюр-ский и Тес-Хемский кожууны. Первый — в результате относительно незначительных потерь здоровья населения от туберкулеза, злокачественных новообразований, дефектов физического развития у детей и инвалидиза-ции, общей смертности, несмотря на высокую в целом потенциальную демографическую нагрузку; второй - в основном за счет малой обращаемости за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения, несмотря на значительную потенциальную демографическую нагрузку.

Второй стороной социально-гигиенического оценивания является наличие основных ресурсов здравоохранения: врачи, средний медицинский персонал, койки. В среднем по территориям Республики Тыва обеспеченность врачами составляет 17,7±4,9; средним медицинским персоналом— 105,3±26Д; койками - 117,9±25,2 на 10 тыс. населения.

Интегрированная оценка этих показателей обеспеченности медицинской помощью определила, что группу территорий с повышенными возможностями в ресурсах здравоохранения составили Барун-Хемчикский, Дзун-Хемчикский, Сут-Хольский, Улуг-Хемский кожууны, а со значительно меньшим потенциалом - Кызылский и Чеди-Хольский кожууны.

Таким образом, было установлено, что имеется значительный разброс показателей по отдельным кожуунам, когда различие составляет от 2,0-2,7 раз (общая и младенческая смертность, первичный выход на инвалидность, среднее число амбулаторно-поликлинических посещений, число пролеченных больных в стационарах, обеспеченность средним медицинским персоналом и койками) до 8,2-12,6 раз (заболеваемость гонореей, алкоголизмом, смертность от туберкулеза и злокачественных новообразований) и даже до 29,6 раз при оценке заболеваемости населения туберкулезом.

Это свидетельствует об имеющихся значительных различиях на территории Республики Тыва в организации медицинской помощи, что отражается на характере планирования здравоохранения. Улуг-Хемский кожу-ун по большинству показателей входил в группу среднего (выше и ниже среднего) уровня, за исключением показателя младенческой смертности и уровня первичного выхода на инвалидность, обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом (высокий уровень), что также предопределило выбор этого кожууна для углубленной социально-гигиенической оценки.

При статистической оценке деятельности подразделений ЦКБ в Улуг-Хемском кожууне были рассмотрены уровни обращаемости различных контингентов населения за медицинской помощью в связи с наличием того или иного класса патологии. Проведенная интегрированная оценка показала, что болезни органов пищеварения, дыхания и мочеполовой системы составили группу «очень высокой» значимости (КОВ=6,25-8,14). На их долю приходится 36,1% от значимости всех классов болезней. К ним можно добавить класс инфекционных и паразитарных болезней (КОВ=5,52), а также травмы и отравления (КОВ=5,36), составившие группу «высокой» значимости с общей долей 17,9%.

Т.е. на рассмотренные пять классов болезней и травм приходится более половины (54,0%) всех обращений за медицинской помощью (общая, первичная заболеваемость и диспансерный учет), что определяет относительно высокий уровень нагрузки на травматологическую, гастроэнтерологическую, пульмонологическую, нефрологическую и инфекционную службы.

Сравнительный анализ показателей заболеваемости в зависимости от места жительства населения района демонстрирует значительное различие уровней, характеризующих обращаемость населения за медицинской помощью в городской и сельской местности. Так общая заболеваемость у городских детей выше в 1,8 раза по сравнению с сельскими.

По отдельным классам заболеваний различия составляют от 1,3 раз при болезнях органов пищеварения до 8,5 раза при врожденных аномалиях. Отмечены значительные различия показателей общей заболеваемости детей при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде (7,0), болезнях крови и кроветворных органов (3,4), болезнях нервной и мочеполовой систем (2,9) и другие классы. Исключение составляют болезни системы кровообращения, уровень которых одинаков в городе и селе, а также болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, которые встречаются у сельских детей в 1,8 раза чаще, чем у городских.

Подростки, живущие в городе также имеют заболеваемость по обращаемости выше своих сельских сверстников в среднем в 2,4 раза. Наибольшая разница встречается при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (6,3 раза) и болезнях кожи и подкожной клетчатки (6,0 раз). По поводу болезней органонов дыхания подростки, живущие в городе, обращаются в 4,2 раза чаще, по поводу болезней органов пищеварения - в 3,6 раза, по поводу болезней глаза и придаточного аппарата - в 3,5 раза, чем живущие в сельской местности. Обратная тенденция присуща болезням эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и болезням уха и сосцевидного отростка с соответствующими показателями различий в 2,5 и 1,5 раза.

Среди показателей общей заболеваемости взрослого населения лишь класс «Беременность, роды и послеродовые состояния» имеет уровень в сельской местности в 1,7 раза выше городского. Показатели заболеваемости по остальным классам болезней в городе больше в 1,1-3,4 раза, чем в селе. В среднем для взрослых различия составляют 2,0 раза.

Таким образом, уровень заболеваемости по обращаемости у городского населения значительно выше, чем у сельского, что можно объяснить низкой доступностью медицинской помощи в сельских районах, большей приверженностью сельских жителей к национальным методам лечения, вследствие чего обращаемость в медицинские учреждения и, следовательно, регистрация случаев заболеваний, являются достаточно редкими по сравнению с городами.

Социологическая оценка деятельности ЦКБ показала, что жители Улуг-Хемского кожууна наиболее удовлетворены работой среднего медицинского персонала (63,3±1,2 на 100 опрошенных), качеством проведения лечебных процедур (59,2±1,3 на 100 опрошенных), отношением лечащего врача (52,2±1,3 на 100 опрошенных) и организацией приема в отделения (50,5±1,3 на 100 опрошенных).

При анализе результатов опроса обращает на себя внимание значительное число респондентов (28,9-60,0%), не давших ответа по организации медицинской помощи в ЦКБ Улуг-Хемского района. Одной из причин этого является то, что определенная часть жителей Улуг-Хемского кожуу-на давно или никогда не обращалась в данное ЛПУ, либо у них не сложилось определенного мнения о тех или иных аспектах деятельности ЦКБ. Не случайно, что 60,0% опрошенных затруднились оценить организацию привлечения консультантов (они просто с этим не сталкивались). Это свидетельствует о необходимости более тесного взаимодействия подразделений Улуг-Хемской ЦКБ с республиканскими учреждениями, особенно по применению более качественных и высоких медицинских технологий лечения.

Среди элементов привлекательными для пациентов в ЦКБ выделяются: квалификация врачей (74,7±1,1 на 100 опрошенных), отношение медицинского персонала (72,4±1,1 на 100 опрошенных), диагностические возможности (65,2±1,2 на 100 опрошенных), наличие необходимых лечебных процедур (64,7±1,2 %). Значительное число опрошенных (64,3±1,2 на 100 опрошенных) считают привлекательной стороной ЦКБ условия содержания в палатах.

Т.е. две трети пациентов считают вполне приемлемой для них организацию общепринятого лечебно-диагностического процесса (диагностика, лечение, квалификация врачей) и общих условий нахождения больных в ЦКБ (отношение к больным со стороны среднего медицинского персонала, санитарно-бытовые условия).

Таким образом, по мнению пациентов медицинских учреждений Улуг-Хемского кожууна, наибольшую удовлетворенность и привлекательность у них вызывает качество работы медицинского персонала и организация лечебно-диагностического процесса. Основной причиной неудовлетворительных отзывов является отсутствие возможности привлечения консультантов и внедрения новых методов диагностики и лечения, что делает мало вероятным использование высоких медицинских технологий.

Современные аспекты налаживания взаимоотношений между медицинским персоналом ЛПУ и пациентами подразумевают становление правовых норм, правил, ответственности за состояние здоровья, выполнение своевременной и качественной медицинской помощи.

Большинство врачей знакомы с правами пациента (83,9±4,1 %), правами и обязанностями медицинских работников (соответственно 71,6±5,0 и 92,6±2,9 %). Однако значительное число респондентов (21,0±4,5 %) не знакомы с правами медицинских работников, а свой уровень знаний по вопросам социально-правовой защищенности медицинских работников считают достаточным лишь 28,4±5,0 % врачей. Опрос среднего медицинского персонала показал, что достаточно хорошо знакомы с правами пациентов 60,0±4,0 % средних медицинских работников, а с правами медицинских работников - 58,0±4,0 %.

С обязанностями медицинских работников в связи со своей профессиональной деятельностью хорошо знакомы 82,0±3,1 % средних медицинских работников.

Наиболее хорошо врачи владеют знаниями об ответственности медицинских работников, что объясняется профессиональной необходимостью. Особенно относительно разделов законодательства, касающихся оказания медицинской помощи, врачи разбираются значительно лучше, чем в законодательстве в целом.

При этом значительное число как врачей, так и средних медицинских работников признают право пациентов на полную информацию о своем здоровье, на выбор метода лечения или отказ от него. При этом мнение врачей относительно права пациентов на информацию о своем здоровье и отказе от определенного метода лечения более категорично, чем среднего медицинского персонала, что подтверждается статистически (соответственно 1=5,7, р<0,01; Х=2,\, р<0,05).

Невыполнение пациентами назначений и рекомендаций врача может быть следствием неудовлетворенности организацией медицинского обслуживания, отношением медицинских работников, т.е. человек оценивает различные аспекты оказываемых ему медицинских услуг. Врачи, участвующие в настоящем исследовании, считают, что оценка пациентом качества медицинской помощи может рассматриваться как один из критериев ее контроля (55,6±4,1 %).

Как считают врачи, имеют право делать заключения о вреде, пользе и необходимости лечебно-диагностических мероприятий для пациента прежде всего специалисты экспертных комитетов, на что указали 39,5±5,4 % опрошенных, а также специалисты органов управления здравоохранением (19,8±4,4 %), представители страховых медицинских организаций (12,3±3,6 %). Однако наиболее правомочным в этом отношении, по утверждению 85,2±3,9 % специалистов, является врач, который несет ответственность за результат выбранных им методов диагностики, лечения и реабилитации.

Причинами, по которым пациенты отказываются от предлагаемого лечения, по мнению врачей и среднего медицинского персонала, являются в 21,2-21,4 % случаев страх перед предстоящим лечением и религиозные взгляды. Высок удельный вес (20,3 %) влияния на решение пациентов необходимости оплаты лечения. 14,4 % отказов от лечения связаны с недопониманием пациентами необходимости предложенного метода лечения, 13,3 % - с недоверием к медицинским работникам и 9,4 % - с некомпетентностью врача. Т.е. в 58,3 % случаев отказы от лечения связаны с недоверием к методам лечения и медицинским работникам и в 20,8 % - с финансовыми проблемами.

Оплата за лечение пациентов связана с ценовой политикой на медицинские услуги. По мнению опрошенных врачей и средних медицинских работников (23,4-23,8±2,8 %), право устанавливать тарифы на медицинские услуги должно принадлежать Фонду обязательного медицинского страхования и медицинским (врачебным) ассоциациям. 19,9±2,6 % респондентов считают, что такое право должно быть у администраций субъектов РФ. 11,3±2,1 % респондентов считают, что цены должны регулировать органы местного самоуправления, а 19,0±2,6 % - страховые медицинские организации.

При этом 78,0±3,4 % опрошенных считают необходимым ограничение верхнего предела цен на медицинские услуги, а 22,0 % опрошенных полагают, что цены на медицинские услуги должны быть свободными.

Экспертная оценка позволила установить, что наиболее значимые улучшения в ближайшие 3-5 лет специалисты предполагают в профилактической и лечебной деятельности, что отметили соответственно 64,3 и 61,4% опрошенных. Менее половины респондентов высказались за улучшение финансово-экономической деятельности (44,3%), организационно-функциональной структуры и диагностических возможностей (по 41,4%). Менее всего положительные изменения ожидаются в научно-практической деятельности (высказались за улучшение этого вида деятельности 28,6% опрошенных), более вероятно, что ее состояние останется ■ стабильным (68,5%).

Таким образом, опрошенные специалисты связывают дальнейшую оптимизацию работы ЦКБ с развитием финансово-экономической деятельности с коэффициентом относительной важности (КОВ) равным 0,104, профилактической (КОВ=0,092) и лечебной (КОВ=0,088).

Анализ приоритетов отдельных параметров внутри оцениваемых видов деятельности показал, что в перспективе финансово-экономическая деятельность будет связана с поступлением доходов из фонда ОМС (на это указали 68,6% опрошенных), за счет целевых федеральных программ (47,1%>), за счет платных медицинских услуг (45,7%). Менее значимые доходы ожидаются из бюджета территории (указали 34,3% опрошенных) и за счет целевых республиканских программ (31,4%). Однако чаще эксперты отмечают отсутствие значительных изменений в характере поступления доходов и в целом считают, что вероятность улучшения доходной части финансово-экономической деятельности ЦКБ значительно меньше, чем сохранение существующего положения (соответственно, КОВ=(),317 и КОВ=0,528).

Основные изменения в системе оказания медицинской помощи населению Республики в ближайшее время будут связаны с изменениями в профилактической деятельности медицинских учреждений. Предвидится расширение возможностей направления больных на санаторно-курортное лечение, интенсификация работы кабинетов профилактики, увеличение профилактических осмотров работающего населения и реализация мер по диспансеризации населения. Помимо профилактического направления положительные перспективы ожидаются в развитии финансово-экономической деятельности с увеличением поступления средств из Фонда ОМС, за счет целевых федеральных программ и платных услуг, расходов на медикаменты, медицинское оборудование, питание пациентов и заработную плату, а также интенсификации лечебного процесса с увеличением обеспечения лекарствами, инструментарием, медикаментами, медицинским оборудованием, внедрением новых методов лечения.

Перечисленные параметры видов деятельности медицинских учреждений имеют, согласно экспертной оценке, наиболее значимые перспективы улучшения с КОВ=0,042-0,075 и оценками значимости «выше средней», «высокая» и «очень высокая».

По результатам проведенного исследования, анализа различных параметров развития медико-демографической ситуации, потерь здоровья населения, обращаемости его за медицинской помощью, функционирования территориального здравоохранения Республики Тыва и взятого в качестве примера Улуг-Хемского кожууна была разработана модель социально-гигиенической оценки и технологические этапы планирования стратегии развития здравоохранения данного региона.

В основу разработанной модели были положены три основные момента: анализ сложившейся ситуации на отдельных территориях Республики Тыва (статистическая и социологическая оценка); определение базовых правовых отношений в системе здравоохранения - населения как элемента оптимизации реализации медицинской помощи и взаимоотношений между пациентами и медицинским персоналом ЛПУ (опрос врачей и средних медицинских работников); определение перспективных направлений стратегии по оптимизации медицинской помощи (экспертная оценка). Согласно этому было сформировано несколько информационных блоков и представлены технологические этапы планирования стратегии здравоохранения, что позволило разработать основные направления стратегии развития территориального здравоохранения в Республике Тыва.