Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Стратегическое планирование в управлении здравоохранения на территориальном уровне

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Г п л п

1 о г-ч

ФИЛАТОВ ВАДИМ БОРИСОВИЧ

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ В УПРАВЛЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва. 1996

Работа выполнена в научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук.

профессор О.П. Щепин

доктор медицинских наук В.Н. Денисов

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Лисицын

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Герасименко

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится 25 января 1996 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 074.07.01 при научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 22 декабря 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

С.С. Рытвинский

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Решение проблем здоровья населения определяется направленностью мер по сохранению и развитию здоровья людей на конкретном региональном уровне , их адекватностью складывающейся ситуации. Обширные регионы России имеют различия в социально-экономическом развитии и экологическом состоянии, составе населения и процессов его формирования, причинах заболеваемости и смертности.

Актуальность исследования

В процессе формирования новых социально-экономических отношений возникает потребность в принципиально иных системах и механизмах управления: управление в новых условиях должно быть более приспособлено к взаимодействию с механизмами рыночной саморегуляции. Сама система здравоохранения становится качественно иной, повышается степень неопределенности и неожиданности, появляются новые парадигмы.

Проблемы стратегического планирования и управления связаны с эволюцией систем управления, становлением и развитием общей теории систем и системного анализа.

Отсутствие комплексных социально-гигиенических исследований проблем управления в новых экономических условиях обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованной методологии планирования стратегии в управлении здравоохранением на территориальном уровне, направленной на удовлетворение потребностей населения в охране здоровья на основе эффективного использования ресурсов здравоохранения путем оптимизации технологии принятия управленческих решений.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Разработка методики стратегического планирования в управлении здравоохранением на территориальном уровне.

2. Обоснование организационных и законодательных элементов совершенствования здравоохранения в современных условиях и разработка системы обеспечения качества и правового регулирования.

3. Изучение мнения населения, являющегося потребителем медицинских услуг как индикатора качества работы системы здравоохранения.

4. Изучение мнения лиц, принимающих решение по проблемным ситуациям и путям их решения в здравоохранении.

5. Анализ экспертных оценок путей совершенствования здравоохранения на территориальном уровне.

6. Разработка модели стратегических управленческих решений.

Научная новизна исследования

Разработана методология принятия управленческих решений в стратегическом планировании здравоохранения территориального уровня.

Разработана методика комплексного использования медико-социальной информации для принятия управленческих решений в здравоохранении на территориальном уровне.

Впервые обоснована важность новых парадигм здравоохранения, таких как рынок медицинских услуг, потребитель медицинских услуг, система обеспечения качества медицинской помощи, система правового регулирования здравоохранения, международная и межрегиональная интеграция.

Проведена типологизация лиц. принимающих решения в здравоохранении как субъекта системы управления.

Разработаны концептуальные основы и этапы стратегического планирования в здравоохранении территориального уровня.

Сформирована модель стратегических управленческих решений и каталог ресурсов, организационнных технологий.

Данное исследование позволило реализовать методы системного анализа и программно-целевого планирования в практике принятия управленческих решений по оптимизации системы здравоохранения территориального уровня.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 6 приложений. Общий объем диссертации составляет 355 страниц машинописного текста, включает в себя 61 таблицу и 12 рисунков. Список использованной литературы .содержит 257 источников, в том числе 207 отечественных. Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН. Номер научно-исследовательской темы 104.

Практическая значимость

Предлагаемые методические подходы к стратегическому планированию в управлении здравоохранением на территориальном уровне применяются в практической работе руководителей органов и учреждений здравоохранения Западно-Сибирского региона.

Выявленные в процессе исследования проблемы управления здравоохранением используются для обоснования научно-прикладных работ на территории Новосибирской области учреждениями СО РАН и РАМН.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах организации, управления и экономики здравоохранения Новосибирского медицинского института.

По материалам исследования опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ и МП.

Основные положения диссертации доложены на российских и региональных научно-практических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования населения как потребителя медицинских услуг, экспертной оценки проблем управления здравоохранением на территориальном уровне и путей их решения.

2. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования, экспертных оценок основных проблем управления здравоохранением, которые позволяют разрабатывать эффективные управленческие решения.

3. Роль новых парадигм здравоохранения в стратегическом планировании на территориальном уровне. ,

4. Разработанная методология стратегического планирования в здравоохранении.

5. Обоснованность концепции и технологии стратегического планирования в здравоохранении территориального уровня.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования. научная новизна, практическая значимость, основные положения. выносимые на защиту.

В первой главе дается анализ литературы по основным проблемам управления и стратегического планирования в здравоохранении. Здравоохранение как объект исследования, а также его отдельные элементы - лечебно-профилактические учреждения относятся к классу сложных систем (М.С. Бедный и др.).

Принципиальное значение приобретает задача организационных

изменений в системе здравоохранения, задача приведения в соответствие организационной структуры и целей развития (Ю.П. Лисицын, Г.А. Попов, B.C. Преображенская, О.П. Щепинидр.).

Деятельность системы здравоохранения (как целенаправленный процесс получения результатов путем использования ресурсов) многогранна и многоаспектна, она зависит от множества факторов, обусловленных внутренними и внешними связями в жизни общества и для принятия эффективных управленческих решений необходимо располагать как минимум надежной и достоверной информацией о состоянии развития отрасли, о деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), позволяющей проводить всесторонний медико-социальный и экономический анализ, ориентированный на управление и удовлетворение спроса населения на медицинские услуги.

Переход к рыночной экономике означает и переход к принципиально новым системам и механизмам управления: управление в новых условиях должно быть более приспособлено к взаимодействию с механизмами рыночной саморегуляции. Сама внешняя среда становится качественно иной, повышается степень неопределенности и неожиданности, появляются новые Факторы риска.

Логика развития стратегического планирования и управления связана с эволюцией систем управления, появлением больших сверхсложных социально-технических систем, становлением и развитием общей теории систем, кибернетики и системного подхода.

В системе стратегического планирования экстраполяция была заменена стратегическим анализом, выбором стратегических позиций. Характерным для этой системы стал анализ перспектив, не обязательно лучших: позиций в конкурентной борьбе; путей диверсификации, то есть переориентации на более разнообразные виды деятельности.

Процесс стратегического планирования, по Р.Грюнигу, может

быть представлен в виде последовательности решения стратегических проблем:

- определение стратегически важных сфер деятельности:

- анализ отдельных стратегичесих областей;

- определение целей и задач, разграничение сферы деятельности. утверждение долгосрочных целеустановок:

- разработка общей стратегии на заданный отрезок времени;

- стратегическое планирование на уровне отдельной сферы деятельности;

- разработка функциональной стратегии;

- обоснование реальности целей, намеченных на предыдущих этапах планирования путем разработки долгосрочных финансовых планов.

Ретроспективный анализ концептуального и технологического оформления стратегического планирования и управления позволяет связать их "рождение" с проектированием больших технических систем и реализацией сложных программ (Д. Мерсер, С. Паркинсон).

Стратегическое планирование и управление в 'конечном счете ориентировано на общесистемные (в том числе глобальные) перспективные цели, на сохранение целостности системы, на ее оптимальное функционирование и развитие (В.Г. Афанасьев. Ю.М. Комаров, Б.З. Мильнер и др.).

Стратегическое планирование и управление осуществляется на основе ранжирования стратегических задач; смены организационных возможностей; с учетом стратегических неожиданностей, отсюда -система чрезвычайных мер; это - управление по сильным и управление по слабым сигналам (Я.А. Лейман).

Стратегическое планирование является одной из новейших систем управления, способ решения стратегических проблем, удовлетворения стратегических потребностей в условиях возрастающей открытости

системы. Он включает две взаимодополняющие системы: анализ и выбор стратегических позиций; управление проблемами в реальном масштабе времени.

Практика стратегического планирования в здравоохранении должна в значительной мере корректироваться такой концепцией как маркетинг. Под маркетингом обычно понимают комплексную систему управления производством и сбытом услуг, в основе которой лежит предварительное изучение потребностей покупателей.

В настоящее время идет активный поиск модели потребления медицинской помощи, который включает в себя определение потребности, которая потенциально может быть удовлетворена системой служб местного уровня, и концептуализацию путей использования той или иной службы.

Аналитический обзор литературы позволил нам определить основные проблемы стратегического планирования в здравоохранении:

- отсутствуют отработанные процедуры принятия управленческих решений;

- не отработана технология подготовки решений в области стратегии и тактики здравоохранения;

- руководители недостаточно владеют современными методами стратегического планирования;

- недостаточно информации, необходимой для стратегического планирования на разных уровнях управления;

- допускается дисбаланс между задачами медицинской помощи и ресурсами;

- отсутствуют специалисты по системному анализу в отраслях управления;

- практически не используется метод социального маркетинга при стратегическом планировании в здравоохранении;

- не используется метод прототипов:

- не используются данные социологических опросов потребителей медицинских услуг;

- слабо практикуется экспертная подготовка проблемных вопросов;

- недостаточно используются математико-статистические методы обработки информации.

Во второй главе представлена характеристика объектов, методика и информационная база исследования.

Планирование здравоохранения территории определяется прежде всего характером медико-демографических процессов, отражающих расселение людей по территории, их возрастно-половым составом, процессами воспроизводства, заболеваемостью и смертностью населения.

За последние пять лет в структуре населения Новосибирской области произошли значительные изменения.

Доля детского населения в области (возраст 0-14 лет) годы продолжает сокращаться и к 1994 г. составила 21.9%' от общей численности жителей. В свою очередь продолжает расти удельный вес лиц старше трудоспособного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше). В период с 1989 по 1994 гг. их доля возросла с 17,8 до 19,7%

Складывающаяся демографическая ситуация связана прежде всего с продолжающимся процессом падения рождаемости, что объясняется снижением репродуктивной установки женщин. Ешзванное нестабильностью и ухудшением социально-экономической обстановки, откладыванием семьями рождение детей до более благоприятного времени. И, как следствие этого снижение показателя детности до уровня 1.24, когда новое поколение заменяет только одного из родителей.

Демографическая ситуация усугубляется ростом смертности насе-

ления. В Новосибирской области в течение 90-х годов показатель общей смертности увеличился на 39,6% и составил к 1994 г. 15.7 на 1000 жителей.

Основными причинами смертности населения в Новосибирской области являются болезни системы кровообращения, новообразования, травмы и отравления, болезни органов дыхания, на которые приходится 86.2% всех случаев смерти.

Отмечаемый рост смертности не мог не отразиться на сокращении продолжительности жизни, которая в течение 90-х годов в Новосибирской области уменьшилась на 2.3 года и составила 66,7 лет.

Изменения в демографической ситуации, организации деятельности системы здравоохранения требуют углубленного изучения структурно-организационной технологии управления этой системой, для чего была разработана комплексная методика. При разработке программы и методики исследования нами использовалась методология системного подхода и методы системного анализа.

Настоящее исследование проводилось с использованием экспертных оценок, статистических методов, графоаналитического метода и моделирования (рис. 1).

Для анализа состояния здоровья населения и качества оказания медицинской помощи нами была разработана анкета для населения, отражающая вопросы оценки населением состояния своего здоровья, частоты обращений за медицинской помощью и степенью удовлетвоореннос-ти ею. В качестве критерия социальной оценки использовался показатель удовлетворенности, измеряемый структурой распределения опрошенных лиц по степени удовлетворенности.

Для решения поставленных в ходе исследования задач нами была разработана экспертная карта, отражающая основные проблемы управления здравоохранением на территориальном уровне. Экспертная оцен-

ПРОГРАММА. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка научно обоснованной методологии планирования стратегии в управ лении здравоохранением на территориальном уровне,на правленной на удовлетворе ние потребностей населения в охране здоровья на основе эффективного использования ресурсов здра воохранения путем оптимизации технологии принятия управленческих решений

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработка методики стратегического планирова ния в управлении здравоох ранением на территориальном уровне.

2. Оценка состояния здоро вья населения и медицинской помощи как информационная база планирования здравоохранения территории.

3. Анализ рынка медицинских услуг с разработкой системы обеспечения качес тва и правового регулирования .

4. Изучение мнения населе ния. являющегося потребителем медицинских услуг как индикатора качества работы системы здравоохра нения.

5. Изучение мнения лиц. принимающих решения по проблемным ситуациям и пу тям их решения в здравоох ранении.

6. Разработка модели стра тегического планирования здравоохранения территори ального уровня.

МАТЕРИАЛ

ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-руководители органов управления здравоохранением; -руководители ЛПУ; -главные специалисты -заведующие отделениями; -врачи, имеющие категорию; -сотрудники медицинского института

МЕТОДЫ

ЕД. НАБЛЮДЕНИЯ

эксперты

население

главные врачи

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

-социологический; -экспертный; -статистический; -графоаналитический -структурное, организационное, функциональное моделирование.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫХОД

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ

Рис. 1. Методы исследования

ка проводилась среди руководителей органов управления здравоохранением. главных врачей лечебно-профилактических учреждений и главных специалистов. Всего было собрано и обработано экспертных карт.

Эксперты использовали данные статистического анализа, социологического опроса, перечень организационных предложений из аттестационных работ врачей данного района, решений врачебных конференций. больничных советов.

Экспертная карта представляет собой формализованный документ, отражающий проблемы первого уровня (классы болезней по МКБ IX). второго уровня (основные нозологические формы по классам заболеваний), пути решения проблем, меры реализации.

Обработка результатов экспертных оценок включала в себя следующие показатели: средняя арифметическая; среднее квадратическое отклонение; ошибка репрезентативности; коэффициент вариации. При обработке ранговых показателей использовались методы ранговой корреляции.

Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы: Х-квадрат, критерии Стьюдента, Фишера.

В процессе разработки технологии принятия управленческого решения нами применялись методы построения графоаналитических моделей и аналитического моделирования.

При построении графоаналитической модели использовались как граф-дерево, в котором каждой дуге присваивался определенный вес (взвешенный граф), так и метод последовательной графической декомпозиции (дерево проблем с двумя уровнями, дерево путей решения, дерево мер реализации, оканчивающиеся практическими мероприятиями, дерево ресурсов). Методом аналитического моделирования были сформированы прототипы управленческих решений по стратегии и тактике здравоохранения.

Статистический анализ результатов исследования проводился в информационно-аналитическом центре управления здравоохранения. Статистическая обработка и графическое представление результатов исследования проводилось с использованием пакетов программ SAS. Statgraf. Exel 5.0.

В третьей главе приведено описание новых парадигм в здравоохранении. таких как рынок медицинских услуг, потребитель медицинских услуг, система обеспечения качества, правовое регулирование здравоохранения, международная и межрегиональная интеграция.

Рынок медицинских услуг - это рынок, на котором производители медицинских услуг (государственные, частные лечебно-профилактические учреждения, физические лица) продают медицинские услуги, а потребители медицинских услуг покупают их либо напрямую, либо через посредников (государство, страховые медицинские организации, работодатели).

Рынок медицинских услуг характеризуется монополистической конкуренцией. Монополистическая конкуренция подразумевает такую рыночную ситуацию, при которой относительно большое число производителей предлагает похожие, но не идентичные медицинские услуги. Каждый производитель обладает относительно небольшой долей рынка, поэтому он имеет очень ограниченный контроль над рыночной ценой.

Одним из основных признаков монополистической конкуренции является дифференциация медицинских услуг по качеству, по условиям оказания, по размещению, по уровню безопасности, по репутации производителей.

Дифференциация по качеству связана с существенными различиями в обеспеченности медицинским оборудованием, в квалификации медицинского персонала.

Медицинские услуги различаются по доступности и уровню безо-

пасности, так как в крупном многопрофильном учреждении более безопасны с точки зрения комплексности и быстроты реагирования в экстренной медицинской ситуации.

Дифференциация услуг по репутации ее производителя может также являться результатом, в значительной степени, мнимых различий, созданных по средствам рекламы и сформированного общественного мнения.

В условиях монополистической конкуренции на рынке медицинских услуг экономическое соперничество сосредоточивается не столько на цене, сколько на таких неценовых факторах, как качество услуги, реклама и условия предоставления.

На рынке медицинских услуг есть условия для свободного входа и выхода. Есть некоторые ограничения входа, связанные с устоявшейся репутацией производителей услуг, и с требованиями лицензирования и сертификации медицинской деятельности.

Таким образом, под монополистической конкуренцией на рынке медицинских услуг мы понимаем деятельность относительно большого числа производителей дифференцированных услуг, не вступающих между собой в тайные союзы. Ценовой конкуренции сопутствует неценовая конкуренция. Легкость вступления и выхода способствует появлению конкуренции со стороны новых производителей в долговременном периоде.

Сущность нового, соответствующего изменившимся условиям общественной жизни подхода к потребителю медицинских услуг состоит в рассмотрении его в качестве не только объекта, но и активного субъекта системы здравоохранения. Для такого вывода есть серьезные основания, так как существуют различные формы проявления активности потребителя медицинских услуг, позволяющие классифицировать его именно в качестве субъекта.

Прежде всего следует указать активность, имеющую, объективную природу, связанную с состоянием здоровья потребителя медицинских услуг и структурой заболеваний. Именно данные характеристики определяют поведение и самого населения - по поддержанию своего здоровья - и органов управления здравоохранением - по формированию структуры медицинских услуг, выработке управленческих решений. Основным информационным каналом обеспечивающим взаимодействие потребителя медицинских услуг, с одной стороны, и медицинских учреждений и органов управления с другой, являются статистические данные о состоянии заболеваемости населения, и деятельности лечебно-профилактических служб.

Характерной чертой последнего времени стало возникновение различных организаций потребителей медицинских услуг. Среди них общества. Фонды, объединения больных теми или иными видами заболеваний. Они имеют свои программы, направленные на решение комплекса проблем диагностики, лечения, социальной и медицинской реабилитации. Так. в управлении юстиции администрации Новосибирской области с 1991 по 1994 гг. зарегистрировано 26 общественных объединений, деятельность которых связана с решением тех или иных проблем здравоохранения.

61, 5% всех этих объединений ставят в качестве своей непосредственной цели удовлетворение потребностей больных, оказание им качественных медицинских услуг. Их конкретными задачами являются объединение усилий государственных учреждений, общественных организаций, трудовых коллективов, творческих союзов и отдельных людей для решения проблем диагностики, лечения и профилактики заболеваний, реабилитационного и санаторно-курортного лечения, предупреждения и снижения инвалидности.

В Уставах многих объединений зафиксирована задача проведения

независимых экспертиз областных, республиканских и международных программ, касающихся развития здравоохранения, участие в организации и реабилитации таких программ. Для этих целей предусматривается соответствующее финансирование. Финансирование предполагает также для проведения научных исследований и создания специализированных служб по оказанию медицинских услуг по тем или иным видам заболеваний в виде различного рода центров, кабинетов и т. п.

Сам факт появления в современных условиях различного рода общественных объединений, рост их количества и численности вовлекаемых в их работу людей, а также специфика целей и задач их деятельности позволяет зафиксировать следующие изменения в потребителе медицинских услуг, рассматриваемое в широком плане в качестве составного элемента функционирования системы здравоохранения.

Во-первых, усиливается его рефлексивность в смысле более глубокого, чем раньше, осознания своих интересов, реальных прав и возможных способов поведения.

Во-вторых, усложняется структура самого потребителя медицинских услуг. Теперь он предстает не только в виде собственно пациента. но и в качестве различных фондов, ассоциаций, обществ, непосредственно представляющих и защищающих его интересы.

В-третьих, совершенствуется его организационное строение, которое получает институционализированное оформление.

В-четвертых, усиливается взаимодействие потребителя медицинских услуг с их производителем, а также органами, осуществляющими управление системой здравоохранения.

В-пятых, происходит существенный рост его социальной активности.

Современная трансформация потребителя медицинских услуг ставит для органов управления здравоохранением и другие принципиально

новые задачи. Для того, чтобы это управление было эффективным, требуется найти такие организационные формы, которые были бы адекватными происходящим изменениям. Учитывая рост числа общественных объединений пациентов и потребителей по вопросам, касающимся обеспечения здоровья населения, органы управления должны, видимо, взять на себя функцию координации их деятельности, стимулируя конструктивную активность, поощряя здоровую конкуренцию, а также функцию определенного контроля за качеством медицинского обслуживания.

Данные функции принадлежат к числу основных функций службы по защите прав пациентов и населения в области охраны здоровья, создаваемой при управлении здравоохранением администрации Новосибирской области. Среди задач службы важно отметить следующие:

- наблюдение за соответствием законодательству о защите прав потребителей практики его применения в части обеспечения прав пациентов и прав населения в области охраны здоровья, включая досудебное рассмотрение жалоб пациентов и населения;

- наблюдение за соответствием заявленного тем или иным производителем качества медицинских работ и услуг их реальному состоянию;

- наблюдение за наличием сертификатов по безопасности товаров и услуг медицинского назначения;

- консультации пациентов и населения по вопросам их прав в охране здоровья, представление их интересов в суде;

- обеспечение пациентов информацией о качестве и перечне медицинских услуг;

- публикация качественных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений, медицинских работников.

Под оценкой качества подразумевается определение фактического

качества работы системы или службы. При этом контроль качества предусматривает сопоставление фактического качества медицинской помощи с установленными требованиями (стандартами). Следовательно, достижение необходимого уровня качества может быть обеспечено применением конкретных мер в целях изменения медицинского обеспечения в заданном направлении.

Таким образом, обеспечение качества по своему содержанию и задачам преследует цель улучшения медицинского обеспечения. Мероприятия по обеспечению должного качества должны проводиться во всех службах и уровнях здравоохранения.

Наиболее существенными направлениями обеспечения качества являются лицензирование и аккредитация лечебно-профилактических учреждений, аттестация и сертификация медицинских кадров. Этот подход основан на предположении, что оптимальная структура ресурсов и должный уровень их развития создает предпосылки для выполнения необходимой медицинской технологии, способствующей получению хороших результатов и следовательно, гарантированную потребителям медицинских услуг определенного качества.

Процессуальный подход основан на предположении, что если на всех этапах медицинского обслуживания в полной мере применяются медицинские знания и технологии, то вероятность хороших результатов выше, чем тогда, когда они используются не полностью.

Мы считаем основными параметрами качества медицинской помощи ее своевременность, квалификацию, экономическую эффективность и деонтологические аспекты. Важным критерием оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений и специалистов может служить удовлетворенность населения получаемой медицинской помощью, несмотря на субъективный характер этого понятия.

Социологическое исследование по выявлению мнения населения о

качестве медицинской помощи показало, что удовлетворены медицинским обслуживанием 66,1% респондентов, не удовлетворены 16,6%, деятельностью врачей неудовлетворены - 5,3%, частично удовлетворены ею - 12.7%, а удовлетворены - 57,0%.

В России идет формирование системы правового регулирования на всех уровнях: федеральном, региональном, территориальном, районном. учрежденческом. Эта система должна соответствовать международным актам и нормам.

Наше исследование показало, что требуются существенные перемены в системе здравоохранения и методах управления на всех уровнях. что невозможно без знания основных законов, регулирующих деятельность учреждений здравоохранения.

Переход в экономике к рыночным отношениям, предопределил децентрализацию управления социально-экономическими процессами в России. Формирование рыночных отношений, обусловившее реформирование здравоохранения, потребовало повысить эффективность управления. Одним из механизмов повышения эффективности является децентрализация управления.

Такие вопросы, как определение основ региональной политики, формирование сети медицинских и фармацевтических учреждений государственной системы здравоохранения, реализация федеральных программ. разработка региональных программ по вопросам охраны здоровья. организация и координация подготовки кадров, координация научных исследований, обеспечение санитарно-экономического благополучия, принятие чрезвычайных мер по спасению жизни людей, защите их здоровья и прав в случаях стихийных бедствий, катастроф и эпидемий должны решаться с учетом особенностей прилегающих регионов.

Четвертая глава посвящена характеристике потребителя медицинских услуг как субъекта системы здравоохранения.

Здравоохранение представляет собой систему элементов, взаимодействие которых образует некоторую целостность, качественную определенность. отличающую его от других социальных систем. К числу таких элементов принадлежит население как потребитель медицинских услуг.

В конечном итоге вся система здравоохранения существует ради удовлетворения нужд потребителя услуг, а потому ее функционирование определяется комплексом объективных и субъективных характеристик этого потребителя. В рамках системы здравоохранения потребитель выступает не только в качестве объекта воздействия со стороны соответствующих управленческих структур и медицинских учреждений. Он играет активную роль, причем эта активность будет усиливаться в процессе перехода к обязательному медицинскому страхованию граждан. Активность потребителя имеет различные формы проявлений. Прежде всего следует отметить активность, имеющую объективную природу, связанную с состоянием здоровья потребителя медицинских услуг и структурой заболеваний. Именно эти характеристики влияют на формирование рынка медицинских услуг.

Существенное влияние на деятельность органов управления и учреждений здравоохранения оказывает общественное мнение населения о состоянии своего здоровья, а также доступности, объеме и качестве медицинского обслуживания. Через названные каналы потребитель воздействует на работу учреждений здравоохранения, играя регулирующую роль в их функционировании. Данные обстоятельства позволяют определить потребителя медицинских услуг как субъект системы здравоохранения.

Потребитель медицинских услуг - субъект системы медицинского обслуживания, характеризующийся определенным уровнем здоровья, обладающий потребностями, определенными его демографическими, соци-

ально-профессиональными, культурно-образовательными, социально-психологическими характеристиками и ценностными ориентациями относительно методов поддержания своего здоровья.

Обладая определенными правами в системе медицинского обслуживания потребитель выступает одним из факторов в процессе выработки управленческих решений в здравоохранении. Он влияет на систему медицинского обслуживания как в процессе формирования общественного мнения . так и через конкретные предложения по совершенствованию системы здравоохранения.

По данным проведенного нами опроса населения свое здоровье как хорошее оценили 21% респондентов, как удовлетворительное -61%. неудовлетворительное - 17% и как плохое - 1%. Данные нашего исследования свидетельствуют о прямой зависимости оценки состояния здоровья от возраста респондентов: чем старше респонденты, тем хуже они оценивают свое здоровье. Обращает на себя внимание довольно большое число молодых людей в возрасте до 30 лет. оценивающих свое здоровье как неудовлетворительное (17%), причем 10% из них приходится на лиц в возрасте до 20 лет. Особенностью молодого возраста, как известно, является оптимизм и, несмотря на это, оценки относительно низкие. Если сравнить неудовлетворительные оценки своего здоровья, данные молодыми людьми в возрасте до 30 лет. с неудовлетворительными оценками пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, то оказывается, что первых лишь в 2 раза меньше, чем вторых (соответственно 17'% и 34%). Резкий скачок в сторону ухудшения самочувствия наблюдается у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. Этот возраст рассматривается демографами как наиболее продуктивный. На представителях этого возраста лежит забота о материальном благосостоянии, воспитании детей, оказании помощи родителям. Вместе с тем, доля оценивающих свое здоровье как хорошее здесь равна всего 15%.

Как известно, тот или иной вид деятельности может как способствовать укреплению здоровья, так и оказывать на него негативное воздействие. Механизм взаимодействия двух этих переменных сложный и многоплановый. Данное исследование касалось только выявления прямой зависимости между видами деятельности и оценками своего здоровья. При этом лучше других свое здоровье оценивают учащиеся и домохозяйки. Значительное число удовлетворенных состоянием своего здоровья отмечается среди рабочих. Число оценивающих свое здоровье как хорошее существенно выше среднего показателя, а оценивающих его как неудовлетворительное ниже. На последнем месте, и это естественно, стоят пенсионеры. Служащие свое здоровье оценивают хуже, чем рабочие, но несколько лучше, чем работники сельского хозяйства. Следует подчеркнуть, что связи между родом занятий респондента и состоянием здоровья значительно сложнее. На них сказываются такие факторы, как уровень заработной платы, морально-психологический климат в коллективе, удовлетворенность содержанием работы, условиями труда, стабильностью рабочего места и т.д. В данном исследовании эти факторы не учитывались.

Мнение населения о наличии хронических заболеваний представляет особый интерес. Прежде всего, само понятие "хроническое заболевание" связывается респондентом не с состоянием самочувствия, а с диагнозом, поставленным врачом по результатам медицинского обследования. Конечно, наличие хронического заболевания каждый может предполагать, но заявлять об этом определенно решится далеко не каждый. Поэтому данные, полученные по результатам опроса, можно считать более объективными, нежели те, что были получены в результате оценки своего здоровья. Ответы на вопрос "Есть ли у Вас хронические заболевания?" выглядят следующим образом: да - 52%. нет -32%, затрудняетесь ответить - 16%. Таким образом, большинство на-

селения считает себя хроническими больными. Вместе с тем отношение к своему заболеванию респондентов различное.

Сравнительный анализ показал, что среди оценивающих свое здоровье как неудовлетворительное и плохое имели хронические заболевания 52%. Среди тех, кто оценивает свое здоровье как хорошее, наличие хронических заболеваний отмечают 24% опрошенных, среди тех. кто считает, что у него здоровье удовлетворительное, наличие хронических болезней отмечают 53% и среди тех. у кого здоровье, по их мнению неудовлетворительное или плохое - 76%. Тем не менее, 33% опрошенных, полагая, что у них имеются хронические заболевания, свое здоровье оценивают как хорошее и удовлетворительное. Можно предположить, что реальное состояние здоровья населения значительно хуже, чем само оно это осознает и оценивает.

Наибольшее число хронических больных отмечается среди лиц пожилого возраста - 77%, наименьшее - среди молодежи в возрасте до 20 лет - 19%. Среди женщин хронических больных на 4% больше, чем среди мужчин. Характерно, что по мере повышения уровня образования, число лиц. имеющих хронические заболевания, возрастает.

Проведенное нами исследование позволило сделать вывод о том. что оценка своего здоровья населением в определенной мере отражается на его потребности в медицинской помощи, которая в свою очередь. во многом зависит от таких факторов как:

- психологические особенности индивида;

- самочувствие в момент опроса;

- состояние здоровья окружающих;

- частота и тяжесть заболеваний, перенесенных в последние

годы;

- информированность о результатах медицинского обследования;

- состояние окружающей среды;

- степень удовлетворенности уровнем медицинского обслуживания.

В целом, данные самооценок не являются достаточным основанием для научных выводов о состоянии здоровья населения. Вместе с тем значимость этих самооценок не следует преуменьшать, ибо именно они являются связующей нитью между населением и учреждениями здравоохранения и в определенной мере характеризуют потребность населения в медицинской помощи и служат основанием для формирования оптимального рынка медицинских услуг.

Частота обращений к врачам в определенной мере коррелирует с данными оценки состояния здоровья и наличия хронических заболеваний населением. Однако корреляция здесь выражается не очень четко. Своеобразной помехой такого рода зависимости является наличие или отсутствие медицинских учреждений, их удаленность от места жительства респондента, от степени удовлетворенности медицинским обслуживанием и др.

По частоте обращений к врачу ответы респондентов распределились следующим образом.: 14% опрошенных ответили - каждый месяц; 39% - 2-3 раза в год; 36% - один раз в год и реже; 6% - не обращаются.

Чаще всего у врача бывают пожилые люди. Что касается остальных категорий населения, то здесь лидируют домохозяйки и учащиеся в возрасте до 20 лет. Реже всего показываются врачу мужчины, особенно в возрасте от 30 до 50 лет. Женщины обращаются к врачу значительно чаще. Меньше всего к врачебной помощи обращаются рабочие и работники сельского хозяйства: более половины из них обращаются к врачу один раз в год. а некоторые (12%) не обращались никогда. Среди респондентов, имеющих хорошее здоровье, число ежемесячно посещающих врача несколько выше числа респондентов, посещающих врача

с такой же частотой, но оценивающих свое здоровье как удовлетворительное. Следовательно, можно предположить, что частота обращении к врачу, не всегда зависит от оценки состояния здоровья.

Уровень удовлетворенности в значительной степени зависит от непосредственного контакта пациентов с системой здравоохранения и вынесенных личных впечатлений, от предъявляемых ими требований. В свою очередь на уровень претензий пациентов оказывают влияние такие факторы, как пол,возраст.состояние здоровья, социально-профессиональная принадлежность, место жительства, уровень образования, частота обращения за медицинской помощью и другие.

Результаты исследования показали, что удовлетворены медицинским обслуживанием 71% опрошенных, не удовлетворены 13%.

Неудовлетворительное отношение к медицинскому обслуживанию обусловлено многими причинами. При этом население не только указывает на недостатки, но и вносит свои предложения и пожелания по улучшению работы медицинских учреждений.

При выработке стратегии и тактики в управлении здравоохранением, принятия конкретного управленческого решения немаловажен такой информационный элемент, как оценка предложений потребителей медицинских услуг, т.к. именно эти меры будут активно поддержаны пациентами. Для этого в ходе социологического опроса были заданы соответствующие вопросы и получено 537 предложений по улучшению работы медицинских служб и подразделений. Из них :

- 21,0% всех предложений касается совершенствования подготовки и обеспечения врачами;

- 17,3% предложений направлены на совершенствование амбула-торно-поликлинической службы;

- 15.1% предложений направлены на обеспечение оптимального санитарно-гигиенического состояния учреждений и содержания больных;

- 10. 2 % предложении направлены на улучшение обеспечения лекарствами и реактивами;

- 10.0% предложений направлены на совершенствование подготовки и обеспечение средним медперсоналом;

- 9,5% предложений направлены на совершенствование обеспечения оборудованием и средствами;

- 7.4% предложений касаются совершенствования стационарной помощи;

- 4,9% предложений связаны с обеспечением младшим медицинским персоналом;

- 4, 6 % предложений касаются обеспечения транспортом.

Использование результатов социологических исследований дает

возможность работникам органов управления здравоохранением скорректировать комплекс планируемых мероприятий по совершенствованию системы медицинского обслуживания, уточнить его в соответствии с типичными характеристиками потребителя медицинских услуг, учесть наиболее актуальные с точки зрения потребителя проблемы здравоохранения. сделать акцент на мерах, в которых он проявляет заинтересованность в первую очередь.

В пятой главе представлена типологическая характеристика руководителей учреждений здравоохранения, их социальное самочувствие и степень готовности к участию в проведении реформ в здравоохранении.

Исходя из существа опроса всех руководителей учреждений здравоохранения можно разделить на три группы:

1. Нонконформисты (руководители, стремящиеся отказаться от выполнения неверного, по их мнению, распоряжения и готовые бороться с вышестоящими органами за его изменение или отмену (52%).

2. Конформисты (руководители, не идущие на прямой отказ от

выполнения распоряжений вышестоящих организаций, однако и не стремящиеся их выполнять(34%).

3. Капитулянты (руководители, безоговорочно выполняющие любые распоряжения, идущие сверху (13%).

В ходе исследования были определены две основные группы главных врачей: "реформаторы" и "консерваторы".

При оценке адекватности существующей системы здравоохранения потребностям населения мнения респондентов по группам были распре делены следующим образом: первые - 28%. вторые - 14%. Вызывает интерес распределение мнений респондентов по группам о необходимости реформирования сложившейся системы здравоохранения.

Адекватность реформ в здравоохранении была оценена следующим образом: первые - 62%. вторые - 37%.

Анализ распределения прогнозов в отношении развития ситуации в здравоохранении в ближайшие 2-3 года показал, что по мнению первых оно улучшится - 13%, не изменится - 41%. ухудшится - 46%: по мнению вторых улучшится - 10%. не изменится - 33%. ухудшится -57%.

Число главных врачей, считающих необходимым переход от государственной системы здравоохранения к системе с разными формами собственности в первой группе почти в три раза превышает число главных врачей во второй группе. При этом следует отметить довольно незначительную долю главных врачей, поддерживающих идею приватизации в здравоохранения в обеих группах.

В целом, как показало наше исследование, объективная необходимость в проведении реформ в здравоохранении выше у главных врачей, стремящихся руководить учреждениями в новых экономических условиях.

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том. что

главные врачи по отношению к реформам системы здравоохранения разделились на две группы: 47% разделяют идеи реформирования и считают, что реформы идут в правильном направлении, в то время как 49% признают реформы неадекватными.

Состояние системы здравоохранения характеризуется прежде всего уровнем удовлетворения потребностей населения. По мнению 82% главных врачей потребности населения учитываются явно недостаточно. однако 18% з них имеет противоположную точку зрения. При этом важно знать, кто составляет это меньшинство. Данные опроса свидетельствуют, что в основном это молодые руководители, мужчин среди них в три раза больше, чем женщин, почти все они принадлежат к группе, одобряющей курс на проведение реформы. Это подтверждается значительно большей их приверженностью системе обязательного медицинского страхования, многоукладное™ в здравоохранении, организации частных медицинских учреждений.

В целом социологический опрос главных врачей позволил установить. что большинство руководителей здравоохранения считают реформирование здравоохранения необходимым. Вместе с тем. значительная часть полагает, что реформы идут в не совсем правильном направлении, что на наш взгляд требует осмысления и возможной корректировки основных направлений реформы здравоохранения. При этом большинство главных врачей видит основным направлением реформирования здравоохранения введение обязательного медицинского страхования, не отрицая того факта, что реформы в здравоохранении не должны им ограничиваться.

В шестой главе представлены пути совершенствования системы здравоохранения в оценках экспертов-специалистов.

Для выработки генеральной стратегии, возможных ее вариантов, и в особенности направлений реализации мероприятий, целесообразно

иметь интегрированную оценку, основанную на мнении широкого круга специалистов, реально представляющих проблемы здравоохранения территории и возможные пути его совершенствования.

Совершенствование здравоохранения территории эксперты намечают по основным направлениям, меры реализации которых включают соответствующие группы мероприятий.

При этом, эксперты видят значимость мер в следующей иерархии, где главные приоритеты отдаются обеспечению оборудованием и средствами медицинской техники (19,0%), а так же оптимизации сети по амбулаторно-поликлиническому приему (17,0%), обеспечению лекарствами (17,0%) и совершенствованию подготовки врачей (16,0%).

Наиболее приоритетными признано совершенствование диагностического процесса (23%), повышение эффективности профилактических осмотров (19%). совершенствование методов лечения (14%). проведение противоэпидемических мероприятий (14%). санация очагов вторичной инфекции и лечение заболеваний, способствующих развитию основной патологии (12%). повышение эффективности восстановительного лечения и реабилитации (10%), иммунизация населения (6%). предупреждение осложнений после хирургических и терапевтических вмешательств (2%).

Реализация соответствующего комплекса мер предусматривается через отдельные медицинские службы, где определение приоритетности мероприятий обеспечивает оптимальное использование ресурсов для их совершенствования.

При этом установлены наиболее значимые пути совершенствования деятельности медицинских служб:

1. Совершенствование профилактических осмотров и консультирования при болезнях органов кровообращения - 6,9 %.

2. Совершенствование профилактических осмотров и консультиро-

- 31 -

вания при новообразованиях -5,4 %.

3. Совершенствование реабилитационных мер при сердечно-сосудистой патологии - 4, 1 X.

4. Совершенствование диагностики при болезнях органов кровообращения - 3,9 %.

5. Совершенствование методов лечения при травмах и отравлениях - 3.5 %.

6. Лечение заболевании, способствующих развитию болезней органов дыхания - 3, 1 %.

7. Совершенствование диагностики при травмах и отравлениях -2.9 %.

8. Совершенствование методов лечения при инфекционных и паразитарных болезнях -2.7%.

9. Улучшение реабилитационных мер при травмах и отравлениях -2.5 %.

10.Совершенствование методов лечения при болезнях органов дыхания - 2.4 %.

Внутри служб меры реализации, по мнению экспертов, должны иметь свою значимость: обеспечение оборудованием и медицинской техникой - 19%, оптимизация амбулаторно-поликлинического приема -17%. обеспечение медикаментами - 17%, совершенствование подготовки и обеспечение врачами - 16%. обеспечение оптимального санитарно-гигиенического состояния учреждений и содержания больных - 8%, обеспечение транспортом - 7%, совершенствование подготовки и обеспечение средним медицинским персоналом - 7%. оптимизация коечного фонда - 6%, обеспечение младшим медицинским персоналом - 3%.

В седьмой главе приводятся концептуальные основы стратегического планирования в управлении здравоохранением территориального уровня.

Ведущими элементами стратегического планирования служат отдельные элементы технологии принятия управленческого решения.

Отправной точкой любого стратегического решения является правильное определение потребности в том виде деятельности и результатах, которые осуществляет объект управления, так как цель функционирования объекта заключена в удовлетворении этой потребности. В данном случае это потребность в медицинских услугах.

Не имея информации о составе, био- и социостатусе населения, о состоянии здоровья и структуре патологии в конкретных территориях. о потребности определенных слоев и групп населения в видах и формах медицинского обслуживания, можно перестраивать систему здравоохранения, перебирать формы и методы управления до бесконечности. вернее, до того момента, пока не кончатся либо ресурсы, либо терпение населения.

Естественно, что эта потребность населения в медицинской помощи складывается под влиянием ряда факторов и для правильного ее определения необходимо проведение специальных исследований.

Методологическая схема определения потребности населения в указанном комплексе медицинских услуг должна включать в себя следующие основные блоки характеристик:

- статуса населения территории;

- территории и условий проживания;

- образа жизни;

- состояния здоровья;

- территориальной системы здравоохранения и медико-социальной помощи населению;

- социально-экономической политики государства в области охраны здоровья и окружающей среды.

Одним из ключевых понятий стратегического планирования явля-

ется стратегическая сфера деятельности. Все поле деятельности разбивается на сферы деятельности, в которой работают или будут работать структурные элементы системы здравоохранения. Структурными элементами системы здравоохранения являются службы, учреждения и их подразделения.

Структурные элементы системы могут работать в одной или нескольких сферах деятельности. Каждая стратегическая сфера деятельности включает в себя виды медицинских услуг, объединенных по признаку общности:

- характера удовлетворяемых потребностей:

- технологии:

- степени вовлечения материальных, информационных и интеллектуальных ресурсов:

- степени сложности:

- типов потребителей:

- возрастно-половые группы;

- больные различными заболеваниями;

- здоровые и практически здоровые;

- социальные группы;

- группы населения с различным уровнем дохода;

- медицинского и административно-территориального районирования.

Процесс стратегического планирования в управлении здравоохранением на территориальном уровне представляет собой последовательное решение стратегических проблем:

- определение приоритетности основных направлений деятельности;

- системный анализ приоритетных направлений;

- определение долгосрочных целей и задач системы здравоохра-

нения;

- разработка общеотраслевой стратегии на определенный период;

- стратегическое планирование отдельных сфер деятельности здравоохранения (общих и специализированных медицинских услуг, оказываемых различным контингентам населения); 1

- разработка функциональной стратегии (технологии реализации) как на уровне сфер деятельности, так и системы здравоохранения на территориальном уровне;

- разработка долгосрочных ресурсных планов.

Принципы и функции стратегического планирования в здравоохранении реализуются на разных уровнях: федеральном, региональном, муниципальном и на уровне отдельного учреждения. В любом случае, стратегическое планирование в конечном счете ориентировано на общесистемные (в том числе глобальные) перспективные цели, на сохранение целостности системы, ее оптимальное функционирование и развитие.

Процесс стратегического планирования в управлении здравоохранением на территориальном уровне представляет собой последовательное решение стратегических проблем, включающее медико-социальную оценку здравоохранения территории и технологию стратегического планирования (рис. 2).

Стратегическое планирование в здравоохранении - это планирование быстрых изменений в условиях новых вызовов и угроз со стороны среды. В числе таких обстоятельств, требующих реагирования следует выделить:

- усиливающаяся глобализация;

- снижение уровня жизни;

- ухудшение состояния здоровья населения;

- появление конкуренции;

Рис.2. Основные этапы стратегического планирования здравоохранения территории

- высокие цены на лекарственные средства и медицинские технологии;

- сокращение жизненного цикла медицинских технологий:

- дефицит финансовых ресурсов;

- необходимость повышения внутриотраслевой гибкости и адаптивности;

- внедрение новых форм интеграции, в том числе международной.

За оказание медицинских услуг в стратегической сфере деятельности часто отвечают структурные элементы системы здравоохранения, обладающие как полной, так и частичной организационно-экономической автономией (службы, учреждения, отделения, кабинеты, физические лица). Такие структурные элементы имеют статус стратегического центра деятельности.

В зависимости от уровня принятия решений в системе здравоохранения существует три вида стратегий:

- корпоративная стратегия (общая для системы здравоохранения) ;

- функциональные стратегии маркетинга, финансов, медицинской деятельности, научно-исследовательских работ, управления персоналом (стратегии функциональных систем управления здравоохранением);

- стратегии стратегических центров.

Важнейшим аналитическим элементом планирования стратегии и тактики, формирования прототипов управленческих решений в здравоохранении служит мнение экспертов-специалистов о проблемах в здоровье населения, путях их решения, деятельности отдельных медицинских служб, мерах по оптимизации их работы.

Проведенные расчеты коэффициентов относительной важности (КОВ) соответственно путям решения проблем, отдельным медицинским службам, мерам реализации позволили определить прототипы управлен-

ческих решений для выработки стратегии и тактики здравоохранения территории.

Вместе с тем. при планировании мероприятий должно быть учтено мнение потребителей медицинских услуг, их предложения относительно улучшения работы медицинских учреждений.

С этой целью комплексные оценки, полученные при опросе пациентов. целесообразно сравнивать с КОВ мер реализации, рассчитанных на основе экспертного опроса. Принимаемое решение должно основываться на оценке мнения специалистов (экспертов), и в то же время удовлетворить требования потребителей. Отсюда, для построения общего прототипа был рассчитан усредненный вариант.

Прототип управленческого решения в здравоохранении территории представляет собой типовой набор мер реализации и путей решения в зависимости от профиля службы, имеющий показатели важности, рассчитанные с учетом статистических данных, данных экспертного и социологического опросов. По содержанию он включает стратегию развития здравоохранения территории. Прототип позволяет в дальнейшем при выработке планов на уровне конкретной территории, использовав типовой набор мер и путей, оценить важность и необходимость мероприятий. а также видов работ через КОВ, что в свою очередь делает более объективный выбор стратегии и тактики здравоохранения.

Показатели важности конкретных мероприятий и видов работ можно рассчитать на основе построения графов или специальных таблиц.

Эти мероприятия и виды работ определяют тактику здравоохранения конкретной территории.

Рассчитанный прототип управленческих решений,при планировании стратегии и тактики здравоохранения Новосибирской области, должен быть уточнен при формировании программ и планов по конкретной территории с учетом специфики территории.

Коэффициенты обоснованности применяются для адекватного использования общего прототипа на конкретной территории. Коэффициенты относительной важности мероприятий по каждому классу болезней корректируются коэффициентом обоснованности (путем умножения).

На основе предложений экспертов, потребителей медицинских услуг, анализа решений больничных советов, заседаний лечебно-контрольных комиссий формируется каталог организационных предложений.

При планировании тактики в управлении здравоохранением территории (формирование плана) необходимо учитывать приоритетность, важность и очередность реализации конкретных мероприятий.

Анализ предложенных мероприятий показал, что 10.5% предложенных мер являются исключительно важными и требуют экстренной реализации. 6.2% мер - также важны и необходима их первоочередная реализация. 10. 4% мер - могут быть реализованы в обычном, плановом порядке. 13.7% мер - возможна реализация при особых условиях и сроки не регламентируются. Остальные 59.0% мероприятий в большей степени ориентированы на процесс (изменение объемов медицинской помощи), а не на результат (качество и эффективность медицинской помощи, сокращение потерь в здоровье населения). В основном, мероприятия экстренного характера (65.7%) связаны с совершенствованием деятельности терапевтической службы, и 48.8% из них определяются оптимизацией работы врачей. 51.2% - амбулаторно-поликлиничес-кого звена.

На основании каталога организационных предложений, распределения мероприятий по группам важности и очередности ЛПР имеет возможность определить необходимый набор мероприятий для формирования программы и плана работы. Одновременно, прототип стратегии и тактики позволяет оценить эффективность программы, плана с точки зрения влияния ее на решение общих медицинских задач и рационально

распределить ресурсы здравоохранения для выполнения данного решения.

На основании каталога организационных предложений, распределения мероприятий по группам важности и очередности лица, принимающие решения имеют возможность определить необходимый набор мероприятий для формирования программы и плана работы. Одновременно, прототип стратегии и тактики позволяет оценить эффективность программы, плана с точки зрения влияния ее на решение общих медицинских задач и рационально распределить ресурсы здравоохранения для выполнения данного решения.

Реализацию политики в области охраны здоровья населения на территориальном уровне управление здравоохранения проводит через комплексные целевые программы. Целевые программы предусматривают решение наиболее актуальных проблем территории. В настоящее время на территории Новосибирской области функционирует ряд целевых программ, направленных на отдельные контингента населения, совершенствование деятельности медицинских служб, профилактики, лечения основных заболеваний.

К первой группе относятся программы:

- "Семья"

- "Дети Новосибирской области

- Обеспечение медико-социальной защиты инвалидов.

Ко второй группе программ относятся:

- Программа неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и профилактике

- Программа "Развитие скорой медицинской помощи" Программа "Совершенствование медицины катастроф"

- Программа "Вакцинопрофплактика"

- Программа борьбы с туберкулезом

- Программа "Онкология"

- Программа "Кардиология"

- Программа "Анти-СПИД".

Все эти программы являются сосни ¡ними элементами комплексной программы "Здоровье населения Новосибирской области".

Одним из важнейших результатов комплексных целевых программ, основанных на данных социологического опроса населения, экспертных оценках, определенных приоритетов совершенствования системы здравоохранения на территориальном уровне является снижение младенческой смертности в Новосибирской области до 15.6 на 1000 родившихся живыми.

ВЫВОДЫ

1. Стратегическое планирование территориального здравоохранения основывается на разработанной концепции структурно-организационного моделирования, определения приоритетов совершенствования медицинской помощи, анализа медико статистических материалов, социологического и экспертного исследования. Разработанные модель и технология стратегических управленческих решений, каталог ресурсов, мер и организационных технологий позволяют эффективно исполь ■ зовать ресурсы здравоохранения.

2. Разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования проблем стратегического планирования в управлении здравоохранением, включающая статистические методы, экспертные оценки, социологические методы, графоаналитические методы и организационное моделирование, позволила разработать основные принципы и технологию стратегического планирования в здравоохранении на территориальном уровне, включающие в себя медико-социальную оценку территории (медико-статистическая оценка). экспертную оценку проблем и путей совершенствования здравоохранения, формирование ката-

лога и графа управленческих решений, расчет коэффициентов относительной важности путей и мор совершенствования здравоохранения. Формирование моделей стратегических решений, оценку реальности реализации проектов стратегических решений, оценку эффективности реализации мероприятий.

з. Системный анализ функционирования здравоохранения в условиях рыночных отношений позволил обосновать организационные и законодательные элементы совершенствования здравоохранения с использованном новых принципов, включающих рынок медицинских услуг, характеризующийся монополистической конкуренцией, трансформацию потребителя медицинских услуг в субъекта системы здравоохранения. Переход от контроля качества к системе обеспечения качества позволяет реализовать принципы независимой медицинской экспертизы, оценку качества медицинской помощи со стороны потребителя медицинских услуг. создание внутриучрежденческой системы обеспечения качества. Нрлсшноо регулирование системы здравоохранения складывается как из выполнения и контроля за выполнением федеральных законов, так и из создания территориальных законов по деятельности системы здравоохранения. Децентрализация управления привела к необходимости межрегиональной и международной интеграции.

■1. Социологический опрос населения как субъекта системы здравоохранения позволил дать характеристику потребителя медицинских услуг и оценить качество медицинской помощи, в результате чего установлено, что: 82.0% опрошенных удовлетворены состоянием своего здоровья. 88.0% которых обращается за медицинской помощью не чаще одного - двух раз в год; наибольшая обращаемость за медицинской помощью (69.0%) отмечается среди пациентов неудовлетворительно оценивающих свое здоров!.е, обусловленное наличием хронического заболевания (52.0%); 13.0% анкетируемых не удовлетворены медицинским

обслуживанием, а 21.0% пациентов недовольны работой врачей.

5. По результатам исследовании установлено, что объем и структура спроса на медицинскую помощь зависят от настороженности в отношении своего состояния здоровья; характера течения, длительности заболевания, наличия осложнений, организации диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, их доступности и качества; соотношения уровня амбулаторно-полшслинической и стационарной помощи; выбора лечебно-профилактического учреждения; доступности, своевременности и полноты оказания медицинской помощи, ее медицинской эффективности; квалификации персонала на врачебном и доврачебном уровнях; качества работы скорой и неотложной медицинской помощи; ВТЭК, улучшение деятельности которых потребители медицинских услуг связывают прежде всего с совершенствованием: подготовки и обеспечения врачами (21.0%); амбулаторно-поликлинической службы (17.3%); санитарно-гигиенического состояния учреждений и содержания больных (15.1%); обеспечением медикаментами (10.2%); подготовки и обеспечения средним медицинским персоналом (10.0%); обеспечения медицинским оборудованием (9.5%); стационарной помощи (7.4%).

6. Типологическая характеристика руководителей здраноохране ния показала, что значительные отличия главных врачей в разных группах отмечаются по поводу необходимости перехода от государственной системы здравоохранения к системе с разными формами собственности и связанными с этим процессами приватизации лечебно-профилактических учреждений. Установлено, что главные врачи Новосибирской области по отношению к реформам системы здравоохранения разделились на две большие группы: 47% разделяют идеи реформирования и считают, что реформы идут н правильном направлении, в то время как 49% оценивают реформы негативно.

7. Экспертная оценка проблем и мер по повышению качества ме-

дицинской помощи показали, что основными направлениями являются совершенствование диагностического процесса (23%). повышение эффективности профилактических осмотров (19%). совершенствование методов лечения (14%). проведение противоэпидемических мероприятий (14%), санация очагов вторичной инфекции и лечение заболеваний, способствующих развитию основной патологии (12%), повышение эффективности восстановительного лечения и реабилитации (10%), иммунизация населения (6%), предупреждение осложнений после хирургических и терапевтических вмешательств (2%).

8. Совершенствование деятельности лечебно-профилактических учреждений по мнению экспертов должно быть направлено на: обеспечение оборудованием и медицинской техникой (19%); оптимизация ам-булаторно-поликлинического приема (17%); обеспечение медикаментами (17%); совершенствование подготовки и обеспечение врачами (16%); обеспечение оптимального санитарно-гигиенического состояния учреждений и содержания больных (8%); обеспечение транспортом (7%); совершенствование подготовки и обеспечение средним медицинским персоналом (7%); оптимизацию коечного фонда (6%); обеспечение младшим медицинским персоналом (3%).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Мнение потребителей медицинских услуг, типологическая характеристика руководителей здравоохранения, экспертная оценка проблем и мер по повышению качества медицинской помощи могут быть использованы при совершенствовании деятельности лечебно-профилактических учреждений.

2. Концепция структурно-организационного моделирования, технология определения приоритетов в совершенствовании медицинской помощи, методика анализа материалов медико-статистического, социологического и экспертного исследований могут применяться при раз-

работке планов и программ совершенствования здравоохранения территорий.

3. Моделирование и технология принятия управленческих решений, каталог ресурсов, структура организационных мер могут использоваться в качестве инструмента оптимального планирования работы служб здравоохранения.

4. Сформулированнные основные принципы деятельности территориального здравоохранения и методология стратегического планирования могут быть рекомендованы:

- руководителям территориальных органов управления здравоохранением для использования в практической деятельности при разработке программ и планов развития системы оказания медицинской помощи населению;

- руководству программы "Здоровье населения России" в качестве методической базы и технологический основы для определения приоритетов в совершенствовании здравоохранения;

- Межрегиональной Ассоциации "Здравоохранение Сибири" для раз работки планов межрегиональной интеграции;

- руководству Сибирского Отделения РАМН и научно-исследовательских институтов для определения приоритетов научно-прикладных тем, связанных с разработкой и внедрением методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

- в учебно-педагогическом процессе на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения медицинских ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Социально-гигиенический паспорт Новосибирской области. Экспресс-бюллетень СО АМН СССР,- Новосибирск. 1988. - 65 с.

2. Роль диспансеризации населения в разработке комплексна программ "Здоровье". Итоги и перспективы деятельности по созданик

и реализации комплексных программ "Здоровье" (Тезисы докладов научно-практической конференции). Том 2. - Новокузнецк. 1989,- 3 с.

3. Отношение населения к работе здравоохранения сельского района в рамках комплексной программы "Здоровье". Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ "Здоровье". - Новокузнецк. 1989,- 3 с.

-1. О соотношении населения по заболеваемости и данным массовых медицинских осмотров. Проблемы медицинской демографии,- Новокузнецк. 1991. - 3 с.

5. Некоторые методические аспекты регионального анализа потерь в здоровье населения. Комплексные гигиенические исследования здоровья сельского населения Сибири.- Новокузнецк, 1992. - 2 с.

о Оценка ресурсов здравоохранения в сельских районах Новосибирской области. Комплексные гигиенические исследования здоровья сельского населения Сибири.- Новокузнецк, - 1992. - 2 с.

7. Проблемы и особенности реализации закона "О медицинском страховании граждан РФ" в Новосибирской области. Бюллетень СО РАМН. - 1993. - 5 с.

8. Разработка стратегии и тактики здравоохранения сельского района в условиях обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации МЗ РФ. - Новосибирск. 1993. - 20 с.

9. Технология введения системы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. В соавторстве (В.Н. Денисов. A.B. Решетников).- Методические рекомендации МЗ РФ.1993, 11 с.

10. Технология введения обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. В соавторстве (В.Н. Денисов, A.B. Решетников). - Бюллетень СО РАМН. 1993,

11. Организационные аспекты деятельности территориального Фонда обязательного медицинского страхования. В соавторстве (В.Н.

Денисов. A.B. Решетников). - Методические рекомендации МЗ РФ. 1993. 37 с.

12. О правовом регулировании деятельности деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования граждан. В соавторстве (И.Н. Бездетко), - Методические рекомендации МЗ РФ, 1993. 35 с.

13. Правосубъектное положение потребителя медицинских услуг и реформируемой системе здравоохранения. В соавторстве (В.Н. Денисов, A.B. Решетников), - Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении: Сб. тезисов докладов научно-практической конференции . Новосибирск, 1994, С. 75 - 77.

14. Организационно-правовые основы медицинского страхования. Введение в медицинское страхование. В соавторстве (В.З. Кучеренко), - Руководство в 2 томах. Новосибирск, изд. "Наука", 1995, Т. I., С. 93 - 122.

15. Технология введения системы обязательного медицинского страхования. Введение в медицинское страхование. В соавторство (В.Н. Денисов, Е.А. Финченко), - Руководство в 2 томах, Новосибирск, изд. "Наука". 1995. Т. I., С. 151 - 169.

16. Правовое регулирование деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях медицинского страхования. Введение в медицинское страхование. В соавторстве (В.Н. Денисов, И.Н. Бездетко), - Руководство в 2 томах, Новосибирск, изд. "Наука", 1995, Т. I., С. 202 - 214.

17. Медико-социальные аспекты взаимодействия ТФОМС со страховщиками. В соавторстве (В.Н. Денисов, A.B. Решетников). Экономика и управление здравоохранением: Сб. тезисов докладов научно-практической конференции . Новосибирск. 1995. С. 60 - 02.

18. Некоторые итоги реализации Закона РФ "О медицинском стра-

ховании граждан в РФ" на территории Новосибирской области. В соавторстве (В.Н. Денисов. A.B. Решетников). Актуальные вопросы современной медицины: Сб. тезисов докладов Y научно-практической конференции врачей. Новосибирск. 1995, Т. I.. С. 6 - 7.

19. Потребитель медицинских услуг как субъект системы здравоохранении. И соавторстве (И. II. Денисов, к. А. Фпнченко). Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1995. N 2. С. 3-6.

20. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне. В соавторстве (Е.Л. Финченко) - Методические рекомендации МЗ и МП РФ, 1995. 27 с.