Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научно-методическое обоснование определения приоритетных направлений развития здравоохранения территории

На правах рукописи

ПЛУТНИЦКИИ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТЕРРИТОРИИ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

П 3 ДПр 2С14 005546573

Москва - 2014

005546573

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Научный консультант:

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Первый заместитель директора ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Главный врач Муниципального автономного учреждения

«Центральная городская клиническая больница г. Реутов»

Михайлова Юлия Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Первый заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ

Александрова Оксана Юрьевна,

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. М.И. Сеченова

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «24» апреля 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан «_

9

•V. от

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Социально-экономические реформы, проводимые в России на протяжении последних двух десятилетий, привели к значительным изменениям во всех отраслях народного хозяйства, в том числе в здравоохранении. Конституционные гарантии гражданам в получении бесплатной медицинской помощи сопровождаются недофинансированием отрасли здравоохранения государством. Сохраняются противоречия системы здравоохранения, государства и общества, в части взаимных ожиданий и обязательств.

Качество и доступность медицинской помощи населению Российской Федерации стали основными задачами в реализуемых программах ПНП «Здоровье», Программах модернизации здравоохранения 2011-2013 гг., являются приоритетными в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Здоровье населения является стратегическим ресурсом, значительно влияющим на социально-экономическое состояние территории. Вместе с этим, состояние здравоохранения, являющегося одним из основных факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья населения, характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений.

В структуре населения существенно сокращается доля детского населения и лиц трудоспособного возраста, а доля лиц старше трудоспособного возраста увеличивается, что обусловливает сокращение экономически значимого контингента. Сохраняются высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, отравлений и травм, обуславливающие значительные экономические потери в обществе.

В настоящее время здравоохранение не может в полной мере обеспечить конституционные принципы бесплатности и общедоступности медицинской

помощи и сдерживать процесс ухудшения состояния здоровья граждан, что требует поиска новых подходов к планированию и управлению деятельностью отрасли.

Вопросам развития здравоохранения и, в частности, его планирования всегда отводилась значительная роль, в том числе в трудах известных отечественных специалистов (Богатырев И.Д., Корчагин В.П., Логинова Е.А., Малов Н.И., Попов Г.А., Пустовой И.В., Кант В.И., Шипова В.М. и др.), однако на современном этапе, когда резко возрастают требования к повышению эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения, и меняется нормативная правовая база деятельности отрасли, необходимо совершенствовать процесс планирования развития системы здравоохранения.

Существующая система бюджетных учреждений в здравоохранении, в основном, была сформирована в иных социально-экономических условиях и до сих пор функционирует в отрыве от современных подходов к развитию государственного управления. В существующем правовом статусе у бюджетных учреждений отсутствуют стимулы к повышению эффективности деятельности, что обусловлено в первую очередь существующей системой финансирования отрасли. В связи с этим, Правительством РФ проведена работа по подготовке законодательной базы в отношении изменений правового положения существующих, в том числе медицинских, бюджетных учреждений, без их кардинального преобразования, но создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности. Для решения данной задачи принят Федеральный закон от 8.05.2010 г. № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

В 2010 году принят новый федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», в котором, помимо

регламентирования взаимоотношений участников системы ОМС, предусмотрена Программа модернизации здравоохранения.

Отдельные положения этого закона направлены на стимулирование обострения конкуренции в отрасли между медицинскими организациями различных форм собственности, что, наряду с ожидаемым повышением качества оказываемых медицинских услуг населению, может иметь негативные последствия в виде полного исчезновения отдельных направлений и функций действующей системы здравоохранения.

Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья, к которым, в частности, относятся: создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-Ф3 "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"; обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения; реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта Российской Федерации и др.

Однако, изменение существующей системы здравоохранения, как в рамках страны в целом, так и на региональном, и муниципальном уровне без научно обоснованных концептуальных подходов может привести к негативным последствиям - полной утрате управляемости отраслью, и, как следствие, ухудшению показателей здоровья населения.

Вышесказанное свидетельствует об особой актуальности научного обоснования методических подходов к определению приоритетных

направлений развития здравоохранения территории и апробации их на практике.

Цель исследования — научно обосновать методические подходы к определению приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить данные научных публикаций и официальных нормативных правовых документов по теме исследования.

2. Разработать методику и программу исследования.

3. Проанализировать медико-демографическую ситуацию, а также изучить состояние системы здравоохранения территории.

4. Провести социологическое исследование с целью изучения мнения врачей и пациентов по вопросам организации и качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях территории.

5. Определить приоритетные направления развития здравоохранения территории.

6. Оценить эффективность принятых управленческих решений, связанных с реализацией приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

7. Сформулировать по результатам проведенного исследования основные принципы и подходы к определению приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

Научная новизна исследования

На основе комплексного изучения медико-демографической ситуации в изучаемой территории определены тенденции состояния здоровья населения, включая тенденции демографических показателей и показателей заболеваемости населения, а также проведена оценка состояния и деятельности сети лечебно-профилактических учреждений и обеспеченности населения медицинской помощью.

На основании результатов социологического исследования определены наиболее острые проблемы организации оказания медицинской помощи населению, а также состояния материально-технической базы учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения.

С учетом результатов комплексного изучения медико-демографической ситуации и результатов социологического исследования разработаны приоритетные направления развития здравоохранения территории.

Исходя из проведенной оценки эффективности принятых управленческих решений, направленных на реализацию концепции развития здравоохранения территории, определены основные направления дальнейшего планирования его развития.

Разработаны и апробированы методические подходы к выбору приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработана методика исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа. При оформлении диссертации в ней учтены результаты научных работ, выполненных автором лично или в соавторстве.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования использованы при разработке концептуальных направлений развития здравоохранения Клинского муниципального района Московской области и подготовке целого ряда постановлений и распоряжений Администрации района по здравоохранению.

Результаты проведенной оценки эффективности принятых управленческих решений, направленных на реализацию концепции развития здравоохранения Клинского района, легли в основу подготовки дополнительных нормативных документов по дальнейшему планированию развития системы здравоохранения территории.

Разработанные методические подходы к выбору приоритетных направлений развития территориального здравоохранения могут быть использованы на региональном, областном и муниципальном уровнях.

Результаты исследования могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе.

По результатам исследования опубликованы 42 научные работы, в том числе 18 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий», методические рекомендации.

Апробация материалов диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: 14 заседаниях координационного совета медицинского округа № 5 Московской области (20082013гг.); 3-х заседаниях Коллегии Министерства здравоохранения Московской области, посвященных взаимодействию муниципальных систем здравоохранения, входящих в медицинский округ № 5 Московской области, по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи населению (2009 г.); работе координационного совета медицинского округа № 5 (2011 г.); логистическому подходу к управлению потоками при повышении доступности оказания медицинской помощи сельскому населению (2012 г.); заседании Круглого стола с участием представителей Территориального Фонда ОМС Московской области, страховых медицинских организаций и органов

управления здравоохранения муниципальных образований Московской области "Реализация прав застрахованных граждан в системе ОМС Московской области" (2011 г.); 9 заседаниях медицинского совета Управления здравоохранения Администрации Клинского муниципального района (20072012 гг.); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012 г.); Общероссийской конференции с международным участием «Медицинское образование и вузовская наука - 2013» (Москва, 2013 г.); Всероссийской ежегодной специализированной конференции

«Информационные технологии в медицине» (Москва, 2013 г.); Международной конференции «Эффективное управление медицинской организацией» (Москва, 2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 2013 г.); Международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011-2013 гг.); межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2013 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения, как основа планирования развития здравоохранения на региональном уровне.

2. Методические подходы к определению приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

3. Приоритетные направления развития здравоохранения Клинского района.

4. Результаты реализации приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 335 стр., состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 188 отечественных и 37 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 132 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций. Подчеркивается, что развитие здравоохранения требует использования современных методов планирования. Показано, что планирование здравоохранения зародилось в 20-е годы в СССР, за которым последовали ряд промышленно развитых стран Европы и развивающихся стран, не имевших практики планирования здравоохранения в полном объеме (Беске Ф. с соавт., 1994; Михеев Ю.Е., 2004). Значительный вклад в развитие планирования здравоохранения внесла и продолжает вносить Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Достаточно широко освещается процесс формирования единой системы стратегического и текущего планирования, обеспечивающей оптимальную организацию медицинской помощи населению (Lee К. et al., 1982, Рыжков H.A. с соавт., 2005, Венедиктов Д.Д., 2008 и др.).

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что в последние десятилетия в большинстве стран стали отмечать перерастание стратегического планирования в концептуальное (Werff А., 1984; Шейман И.М., 1998; Филатов В.Б., 2000; Шабров A.B. с соавт., 2003; Поляков И.В., 2008; Калякин М.А., 2008).

В целом, в значительной части работ подчеркивается, что вопросы планирования здравоохранения сохраняют свою значимость на различных иерархических уровнях системы и особенно актуальны для дальнейшего развития территориального здравоохранения.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика баз исследования.

Объектом исследования являлась система здравоохранения территории. Предметом исследования - определение приоритетных направлений ее развития.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании использовалась комплексная методика, включающая изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, социологический, методы монографического описания, экспертных оценок и сравнительного анализа.

Работа опиралась на широкую информационную базу. Анализу в динамике подлежала учетно-отчетная документация, характеризующая демографическую ситуацию и заболеваемость населения района, а также деятельность учреждений здравоохранения; Приказы и Постановления, принятые с целью реализации основных положений концепции развития здравоохранения района.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора материала, экспертной оценки и анкетами для проведения опроса пациентов и врачей ЛПУ.

Исследование проводилось в период с 2008 по 2013 гг. по разработанной программе (рис. 1) и включало в себя несколько последовательных этапов.

Рис. 1. Программа исследования

На первом этапе исследования был проведен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативных правовых документов по проблемам планирования развития здравоохранения на территории и по разработке методических подходов к составлению плана развития здравоохранения территории.

На втором этапе были определены цель, задачи, методы и базы проводимого исследования.

На третьем этапе было проведено изучение состояния здоровья населения Клинского района, а также был проведен сравнительный анализ медико-демографической ситуации в Клинском районе относительно Московской области и РФ.

Для изучения состояния здоровья населения, в частности заболеваемости населения, была проанализирована первичная и общая заболеваемость в динамике за 2000-2005 (в ряде случаев 2006) годы. Также были проанализированы в динамике данные по заболеваемости социально значимыми болезнями (туберкулез, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекции и др.).

За тот же период времени был проведен анализ показателей смертности различных категорий населения, в том числе показателей смертности от отдельных причин.

Была проанализирована обеспеченность населения района медицинской помощью и проведена комплексная оценка эффективности использования ресурсной базы ЛПУ района с учетом динамики состояния кадрового потенциала (укомплектованность штатов, коэффициент совместительства), анализа основных характеристик (оснащенность ЛПУ лечебно-диагностическим оборудованием, его техническое состояние, лекарственное обеспечение и др.). Для изучения фактического объема оказанной медицинской помощи населению Клинского района были собраны сведения о сети медицинских учреждений и их деятельности. Проведено специальное

исследование, основанное на методике моментных наблюдений с экспертной оценкой каждого случая фактического обращения за медицинской помощью (амбулаторно-поликлинической, стационарной, СМП).

В этот же период времени было проведено социологическое исследование методом анкетирования, целью которого явилось изучение мнения пациентов и врачей о качестве и доступности медицинской помощи; существующих проблемах организации оказания медицинской помощи населению и материально-технического оснащения ЛПУ.

На четвертом этапе исследования, по результатам изучения нормативной базы в сфере здравоохранения, изучения состояния здоровья населения и ресурсного обеспечения ЛПУ, а также на основании результатов проведенного социологического исследования была разработана Концепция развития здравоохранения Клинского района. При этом широко использовался метод сравнительного анализа с оценкой по отклонениям от данных Российской Федерации и Московской области.

На пятом этапе исследования, в 2012-2013гг., были проанализированы Приказы и Постановления, принятые с целью реализации концептуальных направлений развития здравоохранения района.

На основании изучения и анализа произошедших изменений в медико-демографической ситуации, деятельности ЛПУ района, а также результатов проведенного повторного социологического исследования, была определена эффективность принятых управленческих решений, направленных на реализацию основных положений разработанной Концепции развития здравоохранения. Кроме того, были даны научно обоснованные предложения по дальнейшему развитию и совершенствованию здравоохранения Клинского района, а также были сформулированы основные принципы и подходы к определению приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

Исследование проводилось в Клинском районе Московской области, муниципальная сеть здравоохранения которого представлена шестью ЛПУ (рис. 2).

шш | ыт I шттмшшт I \ Шшшштт- \

\ I Г I

\

тт

Мт€тт ШтШШтЦё

I мт | I Шттцрт \ I

| т ттш жшШ | 1 шмштт

Ошадздашащшв

| II шш гтшътт.® ШШ

Штттшя ржрвпр т

Реш тш тшмш учттштмт Штттшщ® ~ Фтмммп

Н|рММ1Я $ЧМ €ШтШ ш Шшштщш Фытш.тт

ФДПы

Ш

И^мвгшв пъщтт

Статор ш«р ФШш

Рис. 2. Сеть учреждений здравоохранения Клинского района

В качестве конкретных баз исследования были выбраны основные территориальные ЛПУ, оказывающие стационарную помощь населению: МУЗ «Клинская городская больница», в составе которой функционирует поликлиника мощностью 1233 посещений в смену, стационар на 507 коек круглосуточного пребывания и стационар дневного пребывания для взрослого населения на 144 места; МУЗ «Высоковская городская больница» (мощность поликлиники - 500 посещений в смену, стационар - 160 коек круглосуточного

пребывания, 10 мест дневного стационара для взрослого населения); МУЗ «Зубовская участковая больница» (мощность поликлиники - 96 посещений, стационар - 50 коек).

Третья глава посвящена комплексному анализу состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения Клинского муниципального района Московской области (1990-2006 гг.).

Проведенный анализ демографической ситуации в Клинском районе Московской области в 2000-2005 гг. свидетельствовал о естественной убыли населения, показатели которой значительно превосходили среднероссийские (в 1,7 раза) и областные (на 15,7%). Отмечалось существенное сокращение численности детского населения (от 0 до 14 лет), темпы убыли которого нарастали, составив в 2000 г. по сравнению с 1995 г. 12,1%, а в 2005 г. по сравнению с 2000 г. - 18,5%, а доля лиц старше трудоспособного возраста в районе была выше, чем по РФ, почти на 4,0% (24,2% против 20,3%).

В 2005 г. показатели смертности в районе значительно превышали среднероссийские: при новообразованиях на 37,5% (276,0 против 201,2 на 100 тыс. населения), при болезнях системы кровообращения - на 24,0% (1131,4 и 908,0 соответственно), при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействий внешних причин - на 24,7% (275,2 против 220,7).

Общая и первичная заболеваемость населения Клинского района имели тенденцию к увеличению по всем возрастным группам населения. Так, с 2000 по 2006 гг. уровень впервые регистрируемых заболеваний у детей повысился на 4,5% (с 1500,8 до 1569,1%о), у подростков - на 4,1% (с 841,8 до 876,8%о), а у взрослых - на 3,8% (с 531,7 до 552,4%о) (табл. 1).

Серьезной проблемой в районе оставалось состояние заболеваемости социально значимыми болезнями. За три года (с 2003 по 2006 гг.) существенно вырос уровень хронического алкоголизма (на 46,8%), заболеваемости сифилисом (на 37,6%), психическими расстройствами (на 22,6%), туберкулезом (на 17,3%), злокачественными новообразованиями (на 8,7%).

Таблица 1

Наиболее приоритетные медико-демографические проблемы в Клинском районе

Показатели Клинский район Московская область Российская Федерация

Сокращение общей численности населения с 1995 по 2005 гг. на 7,8% на 0,5 % на 3,4 %

Доля лиц трудоспособного возраста в 2005 г. 57,2% 63,1 % 62,8 %

Доля лиц старше трудоспособного возраста в 2005 г. 24,3% 22,9 % 20,3 %

Рост смертности населения с 1995 по 2005 гг. 3,6 % - 0,6 % 7,3 %

Естественная убыль населения с 1995 по 2005 гг. -19,1% - 18,3 % 3,5 %

Уровень первичной заболеваемости в 2005 г. 688,7 %о 627,4 %о 745,9 %о

Рост первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения с 1995 по 2005 гг. 41,1 % 21,0% 34,5 %

Уровень общей заболеваемости всего населения в 2005 г. 1257,2 %о 1095,4 %о 1459,7 %о

Общая заболеваемость детей в 2005 г. 2250,7 %о 2030,3 %о 2186,5 %о

Общая заболеваемость взрослого населения в 2005 г. 1070,1 %о 934,5 %о 1301,3 %о

Несмотря на уменьшение общей численности населения с 1995 по 2006 гг. на 11538 человек (на 8,4%) число госпитализированных в ЛПУ района

увеличивалось каждое пятилетие соответственно на 11,5% и на 4,4% и в целом за десять лет на 16,4% - с 23442 до 27305 человек.

Были выявлены значительные колебания показателей интенсивности использования коек различного профиля.

Так, например, в городской больнице г. Клина с перегрузкой работали неврологические койки - 390,8 дня в году; недостаточно использовались в течение года койки для новорожденных (159,4 дня), имелись резервы в отделении для беременных и рожениц (койка была занята 283,9 дня в году), в гинекологическом (312,0 дня), офтальмологическом (295,7 дня), отоларингологическом (287,9 дня). В Высоковской городской больнице инфекционные койки использовались в году на 50,0% (число дней составляло 156,5), а гинекологические работали с перегрузкой (374,3 дня). Вышесказанное свидетельствовало о необходимости принятия управленческих решений по структурной реорганизации коечного фонда района.

Проведенная одномоментная перепись госпитализированных в разные типы больничных учреждений района с экспертной оценкой также подтвердила необходимость структурной реорганизации в системе оказания стационарной помощи населению.

В частности, анализ результатов экспертной оценки фактического объема медицинской помощи населению Клинского района свидетельствовал, что из всех госпитализированных больных 18,8% лечение в стационаре не было показано с рекомендацией получения амбулаторно-поликлинической помощи по конкретному заболеванию, при этом, по мнению экспертов, оптимальными условиями для лечения необоснованно госпитализированных больных должны были явиться дневные стационары АПУ. Лечиться в стационаре дневного пребывания могли 13,5% больных круглосуточного терапевтического стационара, треть больных хирургического отделения (39,1%), почти каждый четвертый (23,5%) из гинекологического отделения.

Также в результате экспертной оценки была установлена целесообразность перераспределения части больных профильных отделений в отделения разной интенсивности лечения и ухода (2,3% из всех госпитализированных нуждались в переводе в отделения интенсивной терапии; 13,1% - в отделения восстановительного лечения).

Темп роста обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью за изучаемый период (17,8%) был в 1,5 раза ниже показателей по стационарной помощи (26,6%), что указывало на сохраняющиеся диспропорции в развитии внебольничной и стационарной помощи.

Анализ выявил необходимость развития в системе муниципального здравоохранения Клинского района стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. В частности, обеспеченность койко-местами стационаров дневного пребывания населения Клинского района в 2006 г., хотя и приближалась к уровню Московской области (4,7 против 5,1 на 10 тыс. населения), была ниже на 7,8%. Уровень госпитализации отставал от областного показателя на 6,0% (12,6 против 13,4 на 1000 населения).

Вместе с тем уровень обеспеченности жителей района стационарозамещающей медицинской помощью не достигал нормативного показателя в соответствии с программой госгарантий бесплатной медицинской помощи по дневным стационарам: число пациенто-дней на 1 жителя в год в 2006 г. составило 0,11 против 0,225 (ПГГ).

Этот факт указывал на наличие резервов в системе муниципального здравоохранения района для более эффективного использования ресурсов медицинских учреждений и, в частности, на необходимость открытия дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

На необходимость повышения интенсивности использования ресурса стационаров дневного пребывания указывал также тот факт, что койко-место использовались в течение года на 20% меньше, чем в среднем по Московской области (244,4 дня против 305,0).

При анализе деятельности кадровых ресурсов по многим специальностям и группам медицинского персонала было выявлено значительное превышение численности должностей по объему работы по сравнению с фактически занятыми должностями: в частности, по врачам эндоскопистам - в 2,8 раза, врачам ультразвуковой диагностики - в 2,5 раза, врачам (инструкторам) по лечебной физкультуре и спортивной медицине - в 1,7 раза, врачам функциональной диагностики — в 1,5 раза и т.д.

Результаты анализа материалов контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам Клинского района, застрахованным по ОМС, свидетельствовали, что в целом в ЛПУ района определялась отчетливая тенденция к снижению удельного веса случаев необоснованной госпитализации, но при этом возрастала доля случаев непрофильной госпитализации (почти в четыре раза в период 2004-2006 гг.).

При анализе структуры выявленных при экспертизе КМП дефектов (рис. 3) было установлено, что наибольший удельный вес имели дефекты обследования (71,4% в 2004 г., 77,3% в 2005 и 85,2% в 2006 г.).

Противоположную тенденцию имели дефекты диагностики, доля которых за три года снизилась с 24,9% до 14,8% (почти вдвое). При этом дефекты в лечении больных были выявлены лишь в 2004 г. в 3,7% случаев и в последующие годы отсутствовали.

Вышесказанное свидетельствовало об избыточности назначаемых диагностических исследований при относительно правильном и адекватном лечении, что в свою очередь указывало на необходимость проведения анализа соответствия требований применяемых нормативов (стандартов, условий), как в отношении объемов диагностических обследований, так и в отношении сроков лечения, фактической ситуации, связанной, прежде всего, с состоянием здоровья обратившихся за медицинской помощью пациентов.

85,2

2004 2005 2006

Вдефекты обследования Шдефекты диагностики □ дефекты лечения

Рис. 3. Динамика структуры дефектов лечебно-диагностического

процесса, выявленных при экспертизе КМП в 2004-2006 гг. (в %)

Проведенное социологическое исследование среди врачей и пациентов также позволило выявить целый ряд проблем в процессе оказания и организации медицинской помощи, что послужило основой для внесения предложений по их устранению. Среди внесенных предложений наиболее значимыми были следующие (табл. 2):

- повышение оснащенности лечебно-профилактических учреждений современным медицинским оборудованием и лекарственными средствами;

- улучшение обеспечения лекарственными препаратами на территории района, в том числе путем возобновления работы аптечных киосков в ФАПах;

проведение структурных изменений в конкретных ЛПУ и территориальной системе оказания медицинской помощи;

- повышение доступности специализированной медицинской помощи для населения района путем дальнейшего совершенствования развития выездной помощи;

- связь заработной платы медицинского персонала с качеством оказанных медицинских услуг, в том числе с помощью введения системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников;

- с целью повышения качества и результативности медицинской помощи дальнейшее совершенствование кадровой политики, в том числе, регулярное проведение аттестации и непрерывное повышение квалификации медицинского персонала ЛПУ;

- расширение спектра платных диагностических мероприятий и лечебных процедур и др.

Таблица 2

Распределение мнений респондентов относительно мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи населению и повышению качества обслуживания пациентов

Мероприятия На 100 опрошенных

Структурные изменения в ЛПУ 20,9

Структурные изменения в системе оказания медицинской помощи 37,2

Введение системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников 53,5

Совершенствование системы контроля качества в ЛПУ 55,8

Использование медицинских стандартов 37,2

Улучшение оснащенности ЛПУ: - медицинским оборудованием - лекарственными препаратами 60,4 76,7

Повышение квалификации врачей 55,8

Расширение спектра платных медицинских услуг 7,0

В целом, в ходе проведенного анализа было выявлено, что в Клинском районе Московской области в 2000-2005 гг. сложилась неблагоприятная демографическая ситуация, а также отмечалась недостаточно эффективная деятельность учреждений здравоохранения, что указывало на необходимость разработки и реализации органами управления здравоохранением района и Московской области соответствующего комплекса мероприятий с использованием всех резервов управленческого, структурно-организационного, финансового характера и др.

В четвертой главе представлены приоритетные направления развития муниципального здравоохранения Клинского района.

Материалы по анализу состояния здоровья населения и системы здравоохранения послужили основанием для разработки приоритетных направлений и Концепции развития здравоохранения Клинского района (рис. 4).

Целью Концепции явилось определение правовых, экономических и организационных механизмов оптимального использования ресурсов здравоохранения для повышения качества лечебно-диагностической и профилактической помощи населению Клинского района на этапе реформирования системы здравоохранения.

В качестве ведущих целей развития здравоохранения Клинского района были выделены:

- повышение уровня здоровья населения и формирование устойчивой положительной динамики его состояния в Клинском районе;

- сокращение прямых и косвенных потерь трудового потенциала Клинского района за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения;

- повышение качества трудового потенциала Клинского района на основе улучшения здоровья его населения.

(Эксперт-

Экспертная,

оценка ^фактического объема ¡(медицине-! кой помощи:

Медико-демогра-

Заболе-

Обеспе- | ¡ченность! ¡населения] медицинской ;:помощью

¡Ресурсной

¡ваемость:

мнения ¡потреби-11 телей и |производй-1те.1си 1медицйн-|| ских услуг'

».¡емка

!чение;

КАШ

ситуация'

Л. >■>::■■■ "

: а

КОМПЛ1 ксный \н\лиз

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПО ОТКЛОНЕНИЯМ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

(субъект РФ)

¿шшш

Разработка и реализация Концепции •развития здравоохранения территории

Краткосрочное планирование

Среднесрочное:; планирование

ШИН

•Долгосрочное;: планирование

Рис. 4. Схема выбора приоритетных направлений развития территории здравоохранения

Главными задачами для достижения поставленной цели здравоохранения Клинского района являлись:

- уменьшение числа случаев заболеваний и преждевременной смертности на территории Клинского района;

- внедрение в практику здравоохранения Клинского района современных организационных и медицинских технологий для укрепления здоровья населения;

- увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний, сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;

- улучшение состояния здоровья основных социальных групп населения Клинского района;

- создание материально-технической базы здравоохранения, реализация современных медицинских технологий, обеспечение оказания медицинской помощи в требуемом объеме;

- внедрение современных передовых медицинских технологий в области кардиологии, охраны здоровья матери и ребенка, онкологических заболеваний;

- оптимизация деятельности амбулаторно-поликлинической службы;

- оптимизация сети стационарных учреждений района;

- развитие информационной базы здравоохранения района, обеспечение областных и муниципальных органов управления информацией, необходимой для обоснованного принятия решений;

- повышение качества и доступности медицинской помощи населению района;

- переориентация системы здравоохранения района преимущественно на первичную медико-санитарную помощь населению при повышении эффективности ее управления, с поэтапным переходом к системе общей

врачебной практики и внедрению стационарозамещающих технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне;

- повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения района, разработка и внедрение экономических методов управления;

- активизация всех секторов района (экономики, социальной сферы, общественных организаций) в налаживании эффективного межведомственного взаимодействия в вопросах охраны здоровья населения и в профилактической деятельности.

К концептуальным направлениям развития системы здравоохранения Клинского района для достижения поставленных целей и задач были отнесены:

1. Совершенствование лечебно-профилактической помощи населению, особенно в трудоспособном и пожилом возрасте.

2. Совершенствование лечебно-профилактической помощи женщинам и детям.

3. Сокращение потерь здоровья от основных неинфекционных заболеваний.

4. Снижение заболеваемости инфекционными болезнями.

5. Разработка на муниципальном уровне целевой программы по совершенствованию организации и повышению качества специализированной помощи больным с алкоголизмом, наркоманией и психическими расстройствами.

6. Повышение профессионального уровня подготовки специалистов, участвующих в оказании лечебно-профилактической помощи населению района.

7. Совершенствование управления качеством медицинской помощи населению района.

8. Создание научно-информационной среды для обоснования, подготовки и контроля выполнения управленческих решений в

здравоохранении района, оценки результатов и прогнозирования дальнейшего развития.

В качестве наиболее приоритетных на ближайшую перспективу были выделены следующие направления развития лечебно-профилактической помощи, профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения Клинского района.

- Борьба с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

- Улучшение организации и качества специализированной помощи, в том числе кардиологической, гастроэнтерологической.

- Укрепление социально-значимых служб здравоохранения района: наркологической, инфекционной, психиатрической, дерматовенерологической, фтизиатрической, онкологической.

- Разработка комплекса мероприятий по улучшению демографической ситуации в районе, увеличению трудоспособного контингента населения, сокращению трудопотерь за счет снижения заболеваемости и смертности.

- Реорганизация больничной и первичной медико-санитарной помощи с обеспечением оптимального и пропорционального их развития с учетом потребности населения района в специализированных видах медицинской помощи и общей врачебной практики на разных уровнях обслуживания.

- Структурная реорганизация коечного фонда ряда профильных подразделений больничных учреждений, в том числе участковых больниц, направленная на оптимизацию и повышение эффективности использования ресурсов наиболее затратной стационарной помощи с учетом заболеваемости и потребности населения района в специализированной помощи.

- Совершенствование кадровой политики, принятия управленческих решений по оптимизации сбалансированной обеспеченности ЛПУ медицинским персоналом, особенно среднего звена.

- Повышение квалификации медицинских работников.

- Улучшение качества медицинской помощи на основе введения системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников по конечному результату и внедрения мотивационных механизмов повышения КМП.

- Повышение оснащенности ЛПУ района современным медицинским оборудованием и лекарственными средствами.

С целью реализации основных направлений данной концепции, были приняты соответствующие управленческие решения, отраженные в постановлениях и приказах, как на уровне Управления здравоохранения Клинского муниципального района, так и на уровне конкретных ЛПУ, касающиеся различных аспектов деятельности учреждений здравоохранения территории. Примеры принятых нормативных правовых актов представлены в таблице 3.

В пятой главе представлены результаты реализации приоритетных направлений развития муниципального здравоохранения Клинского района.

Для определения эффективности принятых управленческих решений были изучены изменения демографических показателей и показателей заболеваемости населения, изменения, произошедшие в деятельности территориальных ЛПУ и обеспечении населения медицинской помощью, а также были проанализированы результаты повторного социологического изучения мнения потребителей и производителей медицинских услуг по вопросам качества и доступности медицинской помощи, ресурсного обеспечения ЛПУ и организации оказания медицинской помощи.

Проведенный анализ показал, что за анализируемый период в Клинском районе наблюдался целый ряд положительных тенденций, связанных, во многом, с реализацией основных направлений Концепции развития здравоохранения территории.

Таблица 3

Примеры основных нормативных правовых актов, направленных на реализацию приоритетных задач по улучшению состояния здоровья населения и развитию здравоохранения Клинского района

Наименование документа Уровень принятия решения

Снижение заболеваемости от болезней кровообращения

Решение медицинского совета от 31.10.2007 «Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Приказ от 06.12.2011 г. № 606 «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Снижение заболеваемости социально-значимыми болезнями

Приказ от 11.02.2008 г. № 50 «Об открытии инфекционного отделения в МУЗ «Высоковская городская больница» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Приказ от 22.02.2008 г. № 65 «Об утверждении штатного расписания инфекционного отделения», № 66 «Об открытии инфекционного отделения в МУЗ «Высоковская городская больница» МУЗ «Высоковская городская больница»

Приказ от 01.12.2008 г. «Об открытии инфекционного отделения» МУЗ «Высоковская городская больница»

Развитие стационарозамещающих технологий

Приказ от 28.03.2008 г. № 55 «Об открытии отделения дневного пребывания при поликлинике № 1 Клинской городской больницы» МУЗ «Клинская городская больница»

Приказ от 31.03.2008 № 90-к г. «Об организации деятельности дневного стационара в детской поликлинике» МУЗ «Детская городская больница»

Приказ от 09.04.2008 г. «Об открытии дневного стационара при амбулатории и на дому» МУЗ «Нудольская участковая больница»

продолжение таблицы 3

Наименование документа Уровень принятия решения

Снижение перинатальной смертности

Решение медицинского совета от 25.11.2009 г. № 1 «О состоянии акушерско-гинекологической помощи и путях ее улучшения» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Решение медицинского совета от 20.05.2009 г. «Организация медицинской помощи новорожденным, состояние младенческой смертности в Клинском районе и пути ее снижения» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Приказ от 23.07.2010 г. № 227 «Об организации палаты для реанимации и интенсивной терапии на базе родильного дома» МУЗ «Клинская городская больница»

Приказ от 20.06.2012 г. № 287 «Об организации перинатального центра» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Улучшение обеспечения лекарственными препаратами

Приказ Управления здравоохранения Клинского района от 15.09.2005 г. № 234 «Об открытии фельдшерско-акушерского пункта в г. Клин-9» УЗ Администрации Клинского района

Решение от 25.04.2012 г. № 3 «Организация работы и взаимодействия с представителями домовых хозяйств» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Сокращение трудопотерь

Приказ от 27.02.2010 г. № 97 «Об организации центра здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Клинского района» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Приказ от 18.02.2011 г. № 64 «Об организации деятельности «Центра здоровья для детей» по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Приказ от 01.07.2011 г. №319 «Об организации деятельности Центра здоровья для взрослого населения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 № 328» УЗ Администрации Клинского муниципального района

Показатель рождаемости в Клинском районе вырос на 20,6%, уровень смертности уменьшился на 14,5%, а показатель естественной убыли населения снизился на 69,3% (табл. 4).

Таблица 4

Динамика основных демографических показателей Клинского муниципального района (на 1000 населения)

Показатели Годы

2006 2007 2008 2009 2010 2011 Темп прироста (убыли) 2011 г. к 2006 г. (в %)

Рождаемость 9,2 9,4 10,1 11,4 11,0 11,1 + 20,6

Смертность 19,3 18,8 18,8 18,3 18,2 16,5 - 14,5

Естественный прирост (убыль) населения -10,1 -9,4 -8,7 -6,9 -7,2 -5,4 -69,3

Наряду с положительными тенденциями снижения общей смертности населения, в Клинском районе наблюдаются позитивные изменения показателей младенческой и перинатальной смертности.

Так, в 2011 году по сравнению с 2006 г. перинатальная смертность в районе уменьшилась в 3,6 раза (с 17,8%о до 4,9%о). Только за один год (с 2010 по 2011 гг.) уровень перинатальной смертности в Клинском районе уменьшился в 2,3 раза (с 11,6%о до 4,9 %о соответственно).

Отмечаемые в последние годы тенденции снижения уровня младенческой и перинатальной смертности, как в районе, так и в РФ, можно расценивать как результат реализации комплекса мероприятий, предусмотренных целевыми программами на районном, региональном, федеральном уровнях по совершенствованию медицинской помощи женщинам и детям, а также дополнительного финансирования здравоохранения в рамках целого ряда государственных целевых программ.

Показатель общей заболеваемости населения района за изучаемый период снизился на 11,7%. При этом, по данным 2011 года, он был ниже, чем по Московской области на 24,7%, а в сравнении с показателем по РФ - на 47,4% (табл. 5).

Таблица 5

Динамика уровня общей заболеваемости населения Клинского района с 2006 по 2011 гг. по возрастным группам (число случаев на 1000 населения)

Группы населения Клинский район Темп прироста (убыли) 2011 г. к 2006 г. в % Московская область 2011 г. РФ 2011 г.

2006 г. 2011 г.

Дети 2219,4 2382,0 + 7,3 2366,2 2387,8

Подростки 1699,2 2123,2 + 24,9 2072,0 2212,1

Взрослые 1050,1 840,9 -20,0 1176,3 1434,3

В целом всего населения 1231,9 1088,2 - 11,7 1357,9 1603,9

Отмечается уменьшение численности кадровых ресурсов ЛПУ Клинского района, но уровень обеспеченности населения врачами увеличился на 14,8% и составил в 2011 году 47,3 на 10 тыс. населения, приблизившись к показателю по РФ (50,1); по Московской области этот показатель существенно ниже и составляет 35,8 (табл. 6).

Таблица 6

Обеспеченность населения Клинского района медицинскими кадрами

Показатели 1995 г. 2006 г. 2011 г. Московская обл. 2010 г. РФ 2010 г.

Число занятых врачебных должностей на 10 тыс. нас. 41,2 43,8 47,3 35,8 50,1

Число занятых должностей среднего медицинского персонала на 10 тыс. нас. 90,2 93,2 89,7 120,3 105,6

Следует отметить, что, несмотря на принятие управленческих решений, направленных на совершенствование кадровой политики, в системе здравоохранения Клинского района наблюдается сокращение численности врачебного и среднего медицинского персонала. При этом укомплектованность штатных должностей ЛПУ достигается, главным образом, высокими коэффициентами совместительства, что не может не сказаться на качестве оказываемой медицинской помощи и требует проведения дополнительных мероприятий, направленных на решение кадровой проблемы.

В течение последних 17-ти лет (с 1995 по 2011 гг.) в Клинском районе сохраняются тенденции сокращения коечного фонда с наибольшими темпами в период с 2006 года по 2011 год; число койко-дней также сократилось на 41,1% (табл. 7).

Таблица 7

Динамика обеспеченности коечным фондом населения Клинского района с 1995 по 2011 гг.

Число среднегодовых коек Число койко-дней Число среднегодовых коек на 10 тыс. населения Число койко-дней на 1000 населения

1995 1434 440966 103,3 3178,2

2000 1325 407487 98,3 30229

2006 1143 366529 89,8 2881,2

2011 757 259692 59,3 2034,0

2000г. к 1995г. (в %) -7,7 -7,6 -4,9 -4,9

2006г. к 2000г. (в %) - 13,8 - 10,1 -8,7 -4,7

2011г. к 2006г. (в%) -33,8 -29,2 -34,0 -29,4

2011г. к 1995г. (в%) -47,2 -41,1 -42,6 -9,4

Московская область (2010г.) - - 75,2

РФ (2010г.) - - 93,7 -

В последние годы несколько снизилась интенсивность использования коечного фонда района: увеличилась средняя длительность лечения на 3,5%, сократилась занятость койки в году на 4,6%, на 7,9% уменьшился оборот койки. В то же время объем амбулаторно-поликлинической помощи увеличился на 15,8%, а число посещений на 1 жителя в год увеличилось с 6,0 до 6,4; происходит интенсивное развитие стационарозамещающих технологий - существенно вырос уровень обеспеченности населения койками дневного пребывания (6,0 по району против 6,2 на 10 тыс. населения по области) в 2011 г., что может свидетельствовать об определенной реструктуризации здравоохранения.

Отмечается также активизация профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи в ЛПУ, в связи с чем охват профилактическими осмотрами в 2010 и 2011 гг. всех контингентов населения, подлежащих осмотрам, составил 100%.

Наблюдается существенное увеличение объемов оказания диагностической помощи населению, обусловленное приобретением современного диагностического оборудования, а также обеспечением диагностических подразделений учреждения квалифицированными медицинскими кадрами (табл. 8).

Таблица 8

Объемы деятельности лечебно-диагностических подразделений КГБ (число исследований на 1000 прикрепленного населения)

Наименование отделения Число услуг (исследований, процедур) (на 1000 прикрепленного населения)

2009 г. 2011 г.

Лаборатория 15667,3 15601,1

Рентгенологическое 737,3 850,6

УЗИ 451,5 1708,2

Эндоскопическое 48,8 46,5

Функциональной диагностики - 1693,3

Физиотерапевтическое 35,5 1314,4

ЛФК 31,8 392,1

Выявлена устойчивая динамика снижения дефектов лечебно-диагностического процесса, что может свидетельствовать о проводимой в медицинских организациях работе по улучшению качества медицинской помощи.

Наряду с достигнутыми позитивными результатами, сохраняются и некоторые проблемы. Так, продолжает снижаться обеспеченность средним медицинским персоналом, что, очевидно, обусловлено неадекватностью проводимой кадровой политики и требует более пристального внимания к этому вопросу руководителей здравоохранения района. Уровень обеспеченности жителей района стационарозамещающей медицинской помощью, как и в 2006 г., не достигает нормативного показателя в соответствии с программой госгарантий бесплатной медицинской помощи: число пациенто-дней на 1 жителя в год в 2011 г. составило 0,22 против 0,459 (ПГГ), что, очевидно, требует продолжения работы в этом направлении.

Анализ основных показателей деятельности коечного фонда Клинской городской больницы позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на позитивные сдвиги в использовании коечного фонда, остаются неиспользованные резервы интенсификации деятельности стационара больницы, что свидетельствуют о необходимости принятия дополнительных управленческих решений на уровне Управления здравоохранения Клинского района и руководства ЛПУ района, направленных на повышение эффективности использования коечного фонда и приведение его структуры в соответствие с объективными потребностями прикрепленного населения.

Ряд недостатков выявлен и в ходе проведения повторного социологического исследования, что послужило основой для внесения предложений по принятию дополнительных управленческих решений, направленных на устранение выявленных недостатков и дальнейшее развитие здравоохранения территории. В частности, не изменилась ситуация, связанная с временной доступностью медицинских услуг в АПУ (свыше 1 часа ожидают

врачебного приема в поликлинике в Клинской и Высоковской городских больницах более 30% респондентов).

Лишь третья часть респондентов (32,2%) указали на улучшение медицинского обслуживания в районе за последние 5 лет, почти столько же опрошенных (31,1%) считают, что оно не изменилось, 27,8% - затруднились дать свои оценки, по мнению 8,9% населения, медицинское обслуживание на базовой территории ухудшилось.

Значимая часть респондентов по-прежнему не удовлетворены или удовлетворены не в полной мере результатами медицинского обслуживания в АПУ (рис. 5).

АПУ Стационар СМП

■ 2008 г. 12012 г.

Рис. 5. Распределение ответов респондентов об удовлетворенности

результатами медицинского обслуживания в 2008, 2012 гг. (%)

Более 30% пациентов, принявших участие в социологическом исследовании, не удовлетворены качеством оказанной им медицинской помощи, уровнем оснащенности ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием и уровнем квалификации врачей. Достаточное количество полученных отрицательных ответов по различным вопросам может

свидетельствовать, помимо прочего, и о наличии высокого уровня социальной напряженности населения.

Большинство (55,8%) опрошенных врачей характеризуют оснащенность ЛПУ медицинским оборудованием как не отвечающую современным требованиям, а 44,1% респондентов не удовлетворены ассортиментом имеющихся в наличии лекарственных препаратов. Среди респондентов более 50,0% указали на низкий уровень обеспеченности СМП медикаментами и оборудованием (47,7%).

Выявлено, что имеющиеся недостатки в системе бесплатного медицинского обслуживания населения являются причиной вынужденных обращений пациентов за платной медицинской помощью, при этом абсолютное большинство респондентов (93,0%) указали, что оптимальной формой медицинских услуг для них является бесплатная государственная медицина.

Только 34,9% врачей, принявших участие в социологическом исследовании, считают, что они достаточно хорошо владеют современными медицинскими технологиями и только 29,6% респондентов в достаточной степени владеют знанием механизмов действия современных лекарственных препаратов, что обусловливает необходимость реализации мероприятий по повышению квалификации врачебного персонала.

В целом, комплексный анализ произошедших в результате реализации концепции развития здравоохранения Клинского района изменений медико-демографической ситуации и обеспеченности населения медицинской помощью свидетельствует об эффективности разработанных подходов к планированию развития территориального здравоохранения, а также позволяет наметить дальнейшие управленческие решения, направленные на устранение проблем, оставшихся нерешенными.

В заключении представлено обсуждение полученных результатов, позволившее сформулировать основные принципы и подходы к определению приоритетных направлений развития здравоохранения территории.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций свидетельствует об эволюционных изменениях подходов к планированию здравоохранения, в рамках которого все большее внимание уделяется вопросам концептуального и стратегического планирования, а также соблюдения принципа регионализации, т.е. учета территориальных особенностей.

2. Анализ состояния здоровья населения, проведенный в Клинском районе Московской области в 2000-2005 гг., свидетельствует о сложившейся неблагоприятной демографической ситуации, характеризующейся суженным воспроизводством населения; превышением среднероссийских показателей смертности: при новообразованиях на 37,5%, при болезнях системы кровообращения - на 24,0%, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействий внешних причин - на 24,7%. Выявлен рост общей и первичной заболеваемости по всем возрастным группам населения (уровень впервые регистрируемых заболеваний у детей повысился на 4,5%, у подростков - на 4,1%, у взрослых - на 3,8%, а также рост заболеваемости хроническим алкоголизмом (на 46,8%), сифилисом (на 37,6%), психическими расстройствами (на 22,6%), туберкулезом (на 17,3%), злокачественными новообразованиями (на 8,7%).

3. На фоне уменьшения общей численности населения и сокращения коечного фонда в ЛПУ района была отмечена тенденция увеличения потребления населением стационарной помощи: за 10 лет число пролеченных в стационарах увеличилось на 21,0%, а уровень госпитализации - на 26,6%. При этом регистрировались значительные колебания показателей

интенсивности использования коек различного профиля, а проведенная одномоментная перепись госпитализированных в разные типы больничных учреждений района с экспертной оценкой подтвердила необходимость структурной реорганизации в системе оказания стационарной помощи населению.

4. Темп роста обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью за изучаемый период (17,8%) был в 1,5 раза ниже показателей по стационарной помощи (26,6%), что указывало на сохраняющиеся диспропорции в развитии внебольничной и стационарной помощи. При этом крайне слабо использовалась возможность развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи: отмечалась низкая эффективность деятельности стационаров дневного пребывания (в больничных учреждениях) и практическое отсутствие дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

5. При анализе деятельности кадровых ресурсов по многим специальностям и группам медицинского персонала было выявлено значительное превышение численности должностей по объему работы по сравнению с фактически занятыми должностями: в частности, по врачам эндоскопистам — в 2,8 раза, врачам ультразвуковой диагностики - в 2,5 раза, врачам (инструкторам) по лечебной физкультуре и спортивной медицине - в 1,7 раза, врачам функциональной диагностики - в 1,5 раза и т.д.

6. Проведенное социологическое исследование среди врачей и пациентов также позволило выявить ряд проблем, связанных с оснащенностью лечебно-профилактических учреждений современным медицинским оборудованием и лекарственными средствами; обеспечением бесплатными диагностическими мероприятиями и лечебными процедурами; развитием выездной помощи; совершенствованием кадровой политики и системы оплаты труда медицинских работников, повышением квалификации врачебного персонала и др.

7. Комплексный анализ сложившейся ситуации состояния здоровья населения Клинского района и деятельности системы здравоохранения территории в сравнении с аналогичными показателями по Московской области в целом и Российской Федерации с использованием метода оценки по отклонениям позволил определить наиболее приоритетные проблемы и разработать концепцию развития здравоохранения Клинского района, предусматривающую решение целого ряда задач в рамках краткосрочного и долгосрочного планирования.

8. В качестве приоритетных направлений развития здравоохранения Клинского района на ближайшую перспективу были выделены такие как: разработка комплекса мероприятий по улучшению демографической ситуации в районе, увеличению трудоспособного контингента населения, сокращению трудопотерь за счет снижения заболеваемости и смертности; улучшение организации и качества оказания специализированной помощи, в том числе кардиологической, гастроэнтерологической; укрепление социально-значимых служб здравоохранения района: наркологической, инфекционной, психиатрической, дерматовенерологической, фтизиатрической, онкологической; реорганизация больничной и первичной медико-санитарной помощи с обеспечением оптимального и пропорционального их развития с учетом потребности населения района в специализированных видах медицинской помощи и общей врачебной практики на разных уровнях обслуживания; повышение оснащенности ЛПУ района современным медицинским оборудованием и лекарственными средствами; совершенствование кадровой политики, оптимизация обеспеченности ЛПУ медицинским персоналом, особенно среднего звена, повышение квалификации медицинских работников и др.

9. Проведенный спустя 5 лет повторный комплексный анализ показал, что реализация основных направлений развития здравоохранения в Клинском районе позволила добиться целого ряда положительных тенденций в динамике различных показателей. В частности, показатель естественной убыли

населения снизился на 69,3%, перинатальной смертности - в 3,6 раза (с 17,8%о до 4,9%о), общей и первичной заболеваемости соответственно на 11,7% и 10,5%, заболеваемости социально значимыми болезнями: туберкулезом на 27,5%, сифилисом - на 67,1%, хроническим алкоголизмом - на 18,3%, психическими расстройствами - на 19,3%, злокачественными новообразованиями - на 3,4% и токсикоманиями - на 1,3%.

10. Несмотря на некоторое снижение интенсивности использования коечного фонда района при увеличении средней длительности лечения на 3,5%, сокращении занятости койки в году на 4,6%, уменьшении пропускной способности круглосуточной койки (оборот койки) на 7,9%, объем амбулаторно-поликлинической помощи увеличился на 15,8%, а число посещений на 1 жителя в год увеличилось с 6,0 до 6,4, что может свидетельствовать об определенной реструктуризации здравоохранения.

11. Результаты повторного социологического исследования свидетельствуют о сохранении ряда недостатков, требующих принятия дополнительных управленческих решений, направленных на дальнейшее развитие здравоохранения территории. По-прежнему, наибольшую тревогу у населения вызывает высокая стоимость лекарственных средств и медицинских препаратов, увеличение объема платной медицинской помощи, падение качества медицинского обслуживания, что в основном связано с низкой квалификацией врачей, недостаточным количеством хорошо оснащенных ЛПУ и др. Среди респондентов 40% не отмечают улучшение медицинского обслуживания в районе за последние 5 лет.

12. Комплексный анализ произошедших в результате реализации концепции развития здравоохранения Клинского района изменений медико-демографической ситуации и обеспеченности населения медицинской помощью свидетельствует об эффективности разработанных подходов к планированию развития территориального здравоохранения, а также позволяет наметить дальнейшие управленческие задачи, направленные на устранение проблем, оставшихся нерешенными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование развития здравоохранения любой территории должно осуществляться на основе комплексного анализа состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений.

2. Результаты проведенного комплексного изучения необходимо анализировать с учетом их динамики и отклонений от аналогичных показателей по РФ и федеральному округу (субъекту РФ) с целью выявления наиболее приоритетных задач.

3. На основе проведенного анализа целесообразно формировать концепцию развития здравоохранения территории с выделением краткосрочных и долгосрочных задач, а также программу ее реализации.

4. Для оценки эффективности принятых управленческих решений следует проводить анализ произошедших изменений медико-демографической ситуации, ресурсного обеспечения сети ЛПУ, обеспеченности населения медицинской помощью, а также организовать проведение повторных социологических исследований мнения потребителей и производителей медицинских услуг.

5. Для корректировки приоритетных направлений планирования территориального здравоохранения следует учитывать данные о проблемах, оставшихся не решенными при реализации разработанной концепции развития здравоохранения территории.

6. Для реализации механизма обратной связи, позволяющего в динамике получать информацию о происходящих изменениях и оценивать эффективность принятых управленческих решений, а, следовательно, и деятельность субъектов управления, представляется целесообразным использование принципов мониторинга с периодическим повторением проведения соответствующего анализа.

7. Разработанные принципы и подходы к планированию развития здравоохранения территории могут быть использованы на различных иерархических уровнях.

8. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебно-педагогическом процессе.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Плутницкий А.И., Филиппова В.И. О тенденциях в стационарной помощи населению Клинского муниципального района Московской области // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» / Бюлл. ГУ НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 2. - С. 117-120.

2. Плутницкий А.И., Волошина Л.В., Авакян A.A. Состояние и тенденции здоровья населения Клинского муниципального района // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» / Бюлл. ГУ НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 3. - С. 120-123.

3. Авакян A.A., Плутницкий А.Н., Волошина Л.В. Опыт социологического изучения проблем организации здравоохранения в Клинском районе // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. — 2009. — Вып. 1.-С. 10-12.

4. Авакян A.A., Плутницкий А.Н. Особенности младенческой смертности на фоне ситуации в Клинском муниципальном районе Московской области //Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» /

Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. -Вып. 2.-С. 10-12.

5. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Сайед Камруззаман, Плутницкий А.Н., Авакян А.А., Волошина Л.В. Роль медико-организационных факторов в снижении смертности населения // Мат. междун. научн.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. — Вып. 3. - С. 57-60.

6. Волошина Л.В., Плутницкий А.Н. Медико-организационные аспекты снижения предотвратимой смертности при дорожно-транспортных происшествиях в условиях муниципального района // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины - М. -2010.-№5-С. 13-17.

7. Волошина Л.В., Филиппова В.И., Плутницкий А.Н. К вопросу о предотвратимости смертельных исходов при дорожно-транспортном травматизме в сельском муниципальном районе // Сб. науч. тр. с междун. участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». — Нижний Новгород, 2010. - Вып. 3. - С. 93-96.

8. Плутницкий А.Н. Отдельные аспекты планирования развития организации медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. -Вып. 1.-С. 111-113.

9. Плутницкий А.Н., Волошина Л.В., Какурин О.В. Анализ оптимизации преемственности в работе между МЗУ «Станция скорой медицинской помощи» и амбулаторно-поликлиническими учреждениями Клинского муниципального района II Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного

здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2011.-Вып. 2.-С. 133-135.

10. Шилова В.М., Гаенко О.Н., Плутницкий А.Н. Совершенствование штатного обеспечения диспансеризации населения // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып. 1. - С. 141-146.

11. Плутницкий А.Н. Развитие концептуального планирования системы здравоохранения территории // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып. 5. - С. 92-95.

12. Плутницкий А.Н. Особенности организации стационарной помощи в сельской местности // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - М., - 2012 . - С. 143-145.

13. Плутницкий А.Н. Экспертные оценки обращаемости населения за скорой медицинской помощью // Мат. междун. симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Темат. вып. - С. 127-128.

14. Плутницкий А.Н., Загоруйченко A.A. Отдельные аспекты организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре // Мат-лы междунар. науч. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2013. - Вып. 2 - С. 230-233.

15. Плутницкий А.Н., Филиппова В.И. О тенденциях в состоянии здоровья населения Клинского района // Мат-лы междун. науч. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл.

Национального НИИ общественного здоровья РАМН. — М., - 2013. - Вып. 2-С. 233-237.

16. Плутницкий А.Н. Совершенствование кадрового обеспечения муниципальных больничных учреждений // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. - 2013. - № 1. - С. 38-41.

17. Плутницкий А.Н., Загоруйченко A.A. Совершенствование деятельности вспомогательной лечебно-диагностической службы // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. - 2013. — № 3. -С. 37-39.

18. Плутницкий А.Н., Головина С.М. Эволюция планирования здравоохранения в России и в мире. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., - 2013. - Темат. вып. - С. 162-164.

Работы, опубликованные в других изданиях:

19. Плутницкий А.И., Филиппова В.И. Характеристика и тенденции медико-демографических показателей в Клинском муниципальном районе Московской области / Бюлл. ГУ НИИ общественного здоровья РАМН. - Вып. 1.-2008.-С. 9-13.

20. Гришина Н.К., Плутницкий А.Н. Пути оптимизации качества оказания медицинской помощи на территории (по материалам социологического исследования) // Сб. «Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях». - г. Красногорск. - 2008. - С. 54-59.

21. Плутницкий А.Н., Филиппова В.И., Волошина JI.B., Авакян A.A., Плутницкая Г.Н. О резервах оптимизации использования ресурсной базы муниципального здравоохранения в сельской местности / Сборник «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». - Вып. 2, Иркутск: - 2008. - С. 37-41.

22. Сайед Камруззаман, Плутницкий А.Н., Авакян A.A., Волошина JI.B., Головина С.М. Кризис показателей здоровья и смертности в России и возможные пути его преодоления (обзор литературы) // Вестник Волгоградского ГМУ. - 2009. - № 2 (30). - С. 14-19.

23. Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Гаенко О.Н., Плутницкий А.Н. Медико-экономический анализ медицинских осмотров работающих граждан. Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина - Иркутск. - 2010. - 132 с.

24. Шипова В.В., Гайдаров Г.М., Плутницкий А.Н., Шавхалов Р.Н. Проблемы штатного обеспечения ЛПУ для проведения медицинских осмотров работающих граждан // Здравоохранение. М.- 2010. -№ 7. С. 27-38.

25. Плутницкий А.Н., Волошина Л.В., Филиппова В.И. К проблеме предотвратимости смертности при ДТП в сельском муниципальном образовании / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2010.-Вып. 1.-С. 25-30.

26. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Плутницкий А.Н., Волошина Л.В. О резервах снижения смертности пострадавших при ДТП на муниципальном уровне // Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала. - г. Красногорск. - 2010. - С. 107-110.

27. Шипова В.М., Смбатян С.М., Гаенко О.Н., Плутницкий А.Н. Штатное обеспечение диспансеризации населения (тема 5) // Главная медицинская сестра, - 2011. - № 9. - С. 52-60.

28. Шипова В.М., Смбатян С.М., Гаенко О.Н., Плутницкий А.Н. Дополнительная диспансеризация работающих граждан: эффективность врачебных осмотров и дальнейшее ведение пациентов // Зам. гл. врача, - 2011. -№ 11.-С. 16-20.

29. Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Ушакова Е.И., Дарьин A.B., Плутницкий А.Н. Совершенствование планирования объема деятельности сети ЛПУ территории (Методические материалы). М., - 2011. - 83 с.

30. Гуров А.Н., Тришкин Д.В., Плугаицкий А.Н. Применение медицинскими организациями программного комплекса для SWOT-анализа при планировании и реализации региональных программ здравоохранения // Врач и информационные технологии, - М., - 2012, - № 5 - С. 56 - 62.

31. Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Определение численности среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах. Тема 10 // Главная медицинская сестра, - 2012. - № 4. - С. 88-94.

32. Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Планирование объема медицинской помощи и численности медицинского персонала в современных условиях // Зам. гл. врача, - 2012. - № 4. - С. 12-18.

33. Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Планирование объема медицинской помощи и численности медицинского персонала в современных условиях (продолжение) // Зам. гл. врача, - 2012. - № 5. - С. 18-24.

34. Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Планирование объема медицинской помощи и численности медицинского персонала в современных условиях (окончание) // Зам. гл. врача, - 2012. - № 6. - С. 14-18.

35. Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Анализ эффективности использования коечного фонда в больничных учреждениях // Зам. гл. врача, -2012.-№ 12 (79)-С. 16-23.

36. Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Нормирование труда служащих и рабочих учреждений здравоохранения (тема 13) // Главная медицинская сестра, - 2012. - № 10. - С. 48-54.

37. Плутницкий А.Н., Загоруйченко A.A. Анализ организации оказания основных видов амбулаторно-поликлинической помощи в сельской местности // Зам. главного врача, - 2012. - № 9(76). - С. 30-39.

38. Гуров А.Н., Тришкин Д.В., Плутницкий А.Н. Использование программного комплекса в процессе SWOT-анализа при планировании и реализации региональных программ здравоохранения // Мат. Всероссийской

науч. практ. конфер. «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров». - М., 2012, - С.151-154.

39. Плутницкий А.Н., Загоруйченко A.A. Анализ кадровых ресурсов в повышении доступности и качества медицинской помощи в сельской местности // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2012. - № 3 (13) - С. 40-42.

40. Плутницкий А.Н., Загоруйченко A.A. Анализ организации оказания основных видов амбулаторно-поликлинической помощи в сельской местности // Зам. гл. врача, 9 (76). - 2012. - С. 30-39.

41. Плутницкий А.Н., Филиппова В.И. Медико-демографические аспекты оценки состояния здоровья населения сельского муниципального образования в современных условиях // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний Новгород, - 2013 , Вып.6 - С. 149-151.

42. Линденбратен А.Л., Шилова В.М., Плутницкий А.Н. Методические рекомендации по комплексному анализу состояния здоровья и здравоохранения территории (Методические рекомендации): М., - 2013 - 80 с.

Подписано в печать 11.03.2014 г. Заказ № 360 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru