Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологический статус больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения

АВТОРЕФЕРАТ
Стоматологический статус больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения - тема автореферата по медицине
Вдовина, Елена Викторовна Барнаул 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Стоматологический статус больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения

На правах рукописи

005016680

ВДОВИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОРТАНИ И ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискапие ученой степени кандидата медицинских наук

з май жа

Барнаул - 2012

005016680

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Кемерово).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пыл ков Александр Иванович Официальные оппоненты: Токмакова Светлана Ивановна - заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ (г. Барнаул) доктор медицинских наук, профессор.

Самойлов Константин Олегович - профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздравсоцразвития РФ (г. Новосибирск) доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО "Красноярский государственный меди-Ведущая организация: цинский университет имени профессора В.Ф.Войно -

Ясенецкого" Минздравсоцразвития РФ г. Красноярск

Защита состоится «18» мая 2012 года в 10-00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.002.03 при ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, ул. Лени-на,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет» по адресу: 656031, г. Барнаул, ул. Папа-нинцев,126.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Проф. д.м.н.

Скударнов Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Злокачественные опухоли гортани и орофарингеальной зоны представляют собой одну из сложнейших медико-социальных проблем в современной онкологии и относятся к группе социально-значимых заболеваний. Исследования последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки на фоне общего увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011]. По уровню заболеваемости раком гортани Российская Федерация занимает 33-е место в мире; смертности - 31-е [Globocan, 2008].

На всех этапах лечеиия у пациентов возникают различные осложнения в полости рта, так как проводимое комбинированное лечение данной категории лиц прямым образом влияет на их стоматологический статус, вызывая снижение иммунитета, нарушение микрофлоры полости рта. В свою очередь хронические стоматологические заболевания являются источниками бактериемии и отягощают состояние пациента на этапах лечения (Лосева М.И. и соавт., 2000; Гершанович МЛ. и др., 2004). Лечение этих осложнений весьма затруднительно и необходимое в этом случае диспансерное наблюдение врачом-стоматологом не всегда проводится данной категории пациентов перед госпитализацией в стационар. В связи с этим, актуальной проблемой стало создание оптимального алгоритма оказания стоматологической помощи данной категории лиц.

Цель исследования: Оптимизировать лечебные стоматологические мероприятия и снизить частоту и тяжесть осложнений, возникающих в полости рта у пациентов со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований гортани и орофарингеальной зоны в Кемеровской области в сопоставлении с тенденциями в Российской Федерации.

2. Провести сравнительное клиническое исследование стоматологического статуса больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны в сравнении с лицами, не имеющими онкологической патологии.

3. Изучить степень изменений состояния органов и тканей полости рта данной категории больных на этапах комбинированного лечения.

4. Выявить зависимость изменений стоматологического статуса от локализации опухолевого процесса, вида проводимого лечения, наличия санации полости рта и оценить удельный вес осложнений, возникающих в процессе комбинированного лечения.

5. Разработать алгоритм лечебных стоматологических мероприятий и обосновать необходимость диспансерного наблюдения для данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Стоматологический статус больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны сопровождается значимым неблагоприятным изменением в сравнении с лицами, не имеющими этой патологии, а степень ухудшения его на этапах комбинированного лечения находится в прямой зависимости от дозы лучевой нагрузки, интенсивности проводимой химиотерапии.

2. Проведение своевременной и систематической санации полости рта и оказание стоматологической помощи согласно разработанному алгоритму позволяет снизить удельный вес и тяжесть возникающих осложнений данной категории пациентов.

Научная новизна. Установлено, что динамика заболеваемости ЗН горгани, губы, СОПР и глотки в Кемеровской области за последние 10 лет аналогична таковой по Российской Федерации, но среднестатистические показатели заболеваемости в Кемеровской области ниже. Удельный вес заболеваемости и смертности от ЗН горгани в Кузбассе превышает среднестатистические данные по России, а при ЗН губы, СОПР и глотки ниже или соответствует таковым.

Выявлен низкий уровень гигиены полости рта, высокая нуждаемость в санации полости рта и лечении заболеваний тканей пародонта у больных со ЗН гортани и орофарингеальной зоны при поступлении на лечение в онкологический диспансер в сравнении с лицами, не имеющими онкологических заболеваний.

Определена зависимость стоматологического статуса и патологических изменений в полости рта от локализации опухолевого процесса. При злокачественных новообразованиях губы и СОПР и глотки выраженность этих проявлений более явная, чем при раке гортани.

Установлено, что усугубление частоты и тяжести возникающих осложнений в полости рта зависит от вида проведенного лечения и коррелирует с дозой лучевой нагрузки и длительностью химиотерапии.

Определена зависимость тяжести и частоты возникающих осложнений в полости рта в процессе комбинированного лечения от наличия предварительной санации полости рта и диспансерного наблюдения врачом-стоматологом.

Практическая значимость. Научно обоснована и статистически доказана необходимость проведения предварительной санации полости рта и диспансерного стоматологического наблюдения пациентов с представленной онкологической патологией на этапах комбинированного лечения.

Определена тактика врача-стоматолога на этапах комбинированного лечения больных с представленной онкологической патологией.

Разработан и внедрен алгоритм оказания стоматологической помощи, позволяющий снизить удельный вес осложнений, возникающих в полости рта у больных со ЗН гортани и орофарингеальной зоны в среднем на 30 %.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная программа оказания стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны внедрена в городских стоматологических поликлиниках № 1, № 3, № 11, в Кемеровском онкологическом диспансере, что подтверждено актами внедрения. Материалы, полученные при диссертационном исследовании, используются в учебно-методических работах на кафедрах стоматологического и онкологического профиля КемГМА.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и опубликованы на научно-практических конференциях «Современная онкология: достижения и перспективы развития» (Томск, 2009),«Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2010), «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2011), па городской научно-практической конференции (Кемерово, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста (Кемерово, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них - 3 в журнале, рекомендованном ВАК, 1 методическая рекомендация, утвержден-

ная ДОЗН Кемеровской области.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке в объеме 133 страниц машинописного текста и состоит из введения, трех глав и выводов, а также указателя литературы, который включает 133 отечественных и 63 зарубежных источника. Диссертация содержит 22 рисунка, 30 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

В рамках настоящей работы в течение 2008-2011 годов проведено стоматологическое обследование 393 больньгх обоих полов в возрасте от 20 до 70 лет и старше со ЗН гортани и орофарингеалытой зоны, обратившихся в онкологический диспансер. Группа сравнения была представлена лицами в количестве 70 человек сопоставимыми по возрасту и не имеющих онкологических заболеваний. Распределение по половой принадлежности: лица мужского пола составили 342 (87±1,7%), женского - 51 (13±1,7%). По локализации ЗН выделены три нозологические формы: ЗН слизистой оболочки полости рта и глотки, ЗН гортани, ЗН губ (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и локализации опухолевого процесса.

Анализ статистических данных проводился по историям болезней пациентов,

находящихся на лечении в Областном онкологическом диспансере г. Кемерово и по

ежегодным отчетам, формы №№ 35 и 7, утвержденные постановлением Госкомстата

России от 29.06.99Ха49.

Клинические методы исследования проводились с применением стандартной

методики и необходимого набора стоматологических инструментов, в соответствии с

медицинской картой стоматологического больного, форма 043-у. Соответствовали

6

этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом МЗ РФ от 19.06.2003г. №266. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие. Определялись: индекс КПУ (Klein, 1938), индекс OHI-S (Green, Vermillion, 1964), индекс РМА в модификации Parma (1982) и КПИ (Jleyc, 1988). Проводилась не стимулированная сиалометрия в модификации Рединовой Т.Л., Поздеева А.Р.

Статистические мегоды исследования

Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Характер распределения переменных величин в рассматриваемых совокупностях определялся с помощью критерия Шапиро-Уилка (W). Описание количественных признаков проводилось с использованием медиан (Ме). Разброс величин оценивался с помощью ин-терквартильных размахов (25-й и 75-й ироцентили). Данные представлены в формате: Ме (LQ; UQ). Для сопоставления двух зависимых групп применялся критерий Вил-коксона (Т), независимых групп - критерий Машга-Уитни (U). Сравнение трех и более независимых групп по количественному признаку осуществлялось с использованием рангового дисперсионного анализа (метод Краскела-Уоллиса (Н). Исследование проводилось на достаточном объеме наблюдений [Реброва 0.10., 2002].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ заболеваемости ЗН гортани и орофарингеальной зоны в Кемеровской области за период 2000-2010гг.

В показателях заболеваемости ЗН гортани в Кемеровской области за последние 10 лет отмечается тенденция к снижению (среднегодовой темп прироста составил: -1,76%)., самые низкие показатели выявлены в 2009-2010 году. Удельный вес в 2009 году составил 5,3±<),20/ойоо, в 2010 году - 4,8±0,2 "/„«»-Заболеваемость ЗН СОПР и глотки имеет тенденцию к увеличению (среднегодовой темп прироста составил: 1,94%). Существенное снижение заболеваемости отмечается при ЗН губы. На 2008 -2009 год отмечен особенно низкий уровень заболеваемости (1,9±0,05°/0000 по сравнению с 4,1±0,2°/0000 в 2004г.). В целом, динамика заболеваемости ЗН гортани, губы,

СОПР и глотки в Кемеровской области аналогична таковой по Российской Федерации, но показатели заболеваемости ЗН губы, СОПР и глотки в Кемеровской области ниже, а ЗН гортани - выше. Смертность от рака гортани в Кемеровской области за последние 10 лет снизилась (среднегодовой темп прироста составил: -1,86%). Среднегодовой темп прироста смертности от рака губы составил: -1,16%, что говорит о ее снижении за последние 10 лет. Смертность от ЗН СОПР и глотки в Кемеровской области имеет тенденцию к увеличению (среднегодовой темп прироста составил: 1,05%). В целом, динамика показателей заболеваемости и смертности пациентов со злокачественными опухолями гортани, губы, слизистой оболочки полости рта и глотки в Кузбассе на протяжении последних 10 лет соответствует таковой в Российской Федерации, но цифровые показатели различаются. Удельный вес заболеваемости и смертности от ЗН гортани в Кузбассе превышает среднестатистические данные по России, а при ЗН губы, СОПР и глотки ниже или соответствует таковым.

Обследование пациентов проходило в несколько этапов (рис. 2)

Рис. 2. Этапы обследования пациентов

На первом этапе исследования в группу сравнения вошли лица, не имеющие онкологических заболеваний, п=70, а в исследуемую группу - пациенты с онкологической патологией, п=393.

При обследовании больных со ЗН (17,0-20,0). Различия индексов в зависимости от половой принадлежности отмечено только по показателям индекса КПУ, у женщин

8

группы сравнения и исследуемой группы в целом медиана составила - 13,2, у мужчин -13,8 (р=0,014174).

Зависимость показателей от возрастной категории установлена при определении индексов гигиены и РМА. Наибольшая нуждаемость в лечении заболеваний па-родонта выявлена в старших возрастных группах (РМА 64,1-68,5%).

При общей оценке индекса КПИ выявлено, что развившиеся формы патологии тканей пародопта имеются у 194 человек исследуемой группы, что составляет 49,4±2,60% обследованных.

Выявлена статистически значимая зависимость показателей индексов от локализации ЗН. Показатель КПУ при всех представленных формах ЗН соответствует очень высокому уровню интенсивности (17,0-20,0), но данные при ЗН гортани и СОПР и глотки отличаются от показателей при ЗН губы. Уровень гигиены полости рта при ЗН гортани и СОПР и глотки оценивается как удовлетворительный (1,2-1,8), а при ЗН губы - неудовлетворительный (3,54,0) (р-0,000002). По данным индекса КПИ развившиеся формы заболеваний пародонта в большей степени определены при ЗН губы (3,3-3,7) (р=0,000694).

Па втором этапе мужчин, получивших лучевую терапию 289 (8611,9%), женщин 47 (14±1,9%). В зависимости от первоначального стоматологического статуса все пациенты были распределены:

1 диспансерная группа - пациенты с проведенной санацией полости рта и лечением тканей пародонта 83 человека (24,7±2,4%)

2 группа наблюдения - пациенты, нуждающиеся в санации полости рта 253 человека (75,3±2,4%).

При исследовании на данном этапе лечения также рассматривали три локализации опухолевого процесса:

• ЗН СОПР и глотки - 147 человек (43,8±2,7%), из них - лиц мужского пола 114, женского - 33. Количество лиц диспансерной группы составило 35 (23,8±3,5% от числа данной группы) - 28 женского пола и 7 - мужскою.

• ЗН гортани- 117 человек (34,8±4,4%), из них - лиц мужского пола 116 человек, женского - 1 человек. Число санированных в этой группе составило - 31 (26,5%±4,1%), из них - 30 мужского пола и 1 женского пола.

• ЗН губ - 72 человека (21,4±4,8%), из них- лиц мужского пола 59, женского-13. Санированных пациентов в этой группе 17 человек (23,6±5,0% от числа этой группы)

- 11 женского пола и 6 - мужского.

Все пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от полученной лучевой нагрузки.

1 подгруппа п=188(56±2,7%) пациенты с суммарной очаговой дозой на курс предоперационной лучевой терапии, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей, составила 2 Гр. в день - 5 раз в неделю до СОД в 40 Гр.

2 подгруппа п=148(44±2,7%) получившие лучевую нагрузку в СОД до 70 Гр. проводимой расщепленным курсом: на первом этапе до СОД 40 гр. и на втором этапе

- до 70 Гр.

Обследование первой подгруппы пациентов.

Сравнение по локализации опухоли в ходе исследования выявило изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР и глотки после проведения лучевой терапии. Значение медианы до лечения - 17,0 (14,0 - 21,0), после первого курса - 18,0(14,0 -21,0). Статистически значимых изменений данного индекса при ЗН губы и гортани выявлено не было. Анализ гигиенического состояния по индексу OHI-S показал ухудшение уровня гигиены при всех формах ЗН. При ЗН СОПР и глотки показатели медианы изменились от 2,8 до 3,1, при ЗН гортани - от 2,8 до 3,2, при ЗН губы от 3,7 до 4,0.

Изменения индекса РМА выявлено во всех трех группах, при этом значительное ухудшение состояния пародонта отмечено в группе со ЗН губы (68,172,3 р=0,024463) и СОПР и глотки (64,2-67,1 /И),007946). Статистически значимые изменения индекса КПИ выявлены после проведения первого курса лучевой терапии у пациентов со ЗН СОПР и глотки(3,5-3,7) (р=0,048500).

Двустороннее сравнение р - значений с использованием критерия Краскела-Уоллиса по возрасту выявило статистически значимые различия между возрастными группами 20-49 лет и 50 лет и старше. Уровень гигиены ухудшается во всех возрастных группах. Сохраняются статистически значимые различия между возрастными группами 20-49 и 50 лет и старше. При определении индекса РМА показатели медианы в возрастной группе 20-29 лет изменились от 28,0 до 30,0%, в

Ю

возрастных группах. Сохраняются статистически значимые различия между возрастными группами 20-49 и 50 лет и старше. При определении индекса РМЛ показатели медианы в возрастной группе 20-29 лет изменились от 28,0 до 30,0%, в возрастной группе 30-39 лет 31,5 до 32,0%. В старших возрастных группах значения индекса РМА статистически не меняются. Несмотря на ухудшение уровня гигиены во всех возрастных группах, показатели индекса гингивита значимо ухудшаются у лиц молодого возраста, что говорит о более тяжелой реакции тканей пародонта на лучевое воздействие.

Сравнение больных диспансерной группы и группы наблюдения выявило статистически значимые отличия индекса гигиены. Значение индекса OHI-S у санированных пациентов не изменилось 1,1(0,9-1,2), у не санированных - изменения индекса от 2,8 (2,1-3,3) до 3,2 (2,5-3,5),(р=0,004077). При определении индексов РМЛ и КПП изменения показателей в диспансерной группе статистически не значимы. В группе наблюдения после проведения первого этапа лучевой терапии индекс РМА изменился от 62,2 (47,5-67,1) до 65,3 (49,3-69,1)%, а индекс КПИ от 2,5(2,2 - 2,6) до 2,7 (2,6-3,0).

По возрастным категориям выявлена зависимость изменения показателей индекса OHI-S и РМА от проведенной санации полости рта во всех возрастных группах, при этом у лиц молодого возраста (20-39 лет) разница в изменении показателей статистически больше. Сравнение диспансерной группы и группы наблюдения по локализации опухолевого процесса выявило зависимость изменения некоторых клинических индексов от санации полости рта. При раке СОПР и глотки меняется показатель индекса OHIS у санированных пациентов от 1,1 до 1,3, а у не санированных - от 2,8 до 3,2 (р=0,009591). При раке губы у пациентов диспансерной группы меняется показатель РМА от 0 до 11,2%, у больных группы наблюдения -значения индекса OH1S от 4,3 до 4,7 и индекса РМА от 68,8 до 70,9%. У больных ЗН гортани после проведения предоперационной лучевой терапии статистически значимых изменений индексов от наличия санации полости рта выявлено не было.

Обследование второй подгруппы пациентов.

В ходе исследования выявлены изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР и глоггки после проведения второго этапа лучевой терапии. Значение медианы до лечения - 17,0 (14,0 - 21,0), после второго курса - 19,0(15,0 - 22,0). Статистически

значимых изменений данного индекса при ЗН гортани выявлено не было. Анализ гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S показал ухудшение уровня гигиены, при ЗН СОПР и глотки показатели медианы изменились от 2,8 до 3,3, при ЗН гортани - от 2,8 до 3,2.

Изменения индекса РМА выявлено в обеих группах, при этом показатели индекса в группе со ЗН СОПР и глотки изменились от 64,2(48,1-68,5) до 68,4(56,5-71,1)%, а при ЗН гортани от 55,5(49,4-68,5) до 58,0(52,0-68,0)%. Реакция тканей пародонта при ЗН СОПР и глотки более выражена (>=0,000075).

Изменения индекса КГЩ выявлены после проведения второго этапа лучевой терапии у пациентов со ЗН СОПР и глотки, где показатели изменились от 3,5 до 3,8 (р=0,048500). При определении индекса РМА показатели значений в возрастной группе 20-29 лет изменились от 28,0 до 35,0%, в возрастной группе 30-39 лет 31,5 до 38,0%, в возрастной группе 40-49 лет 41,0 до 44,0%. В старших возрастных группах значения индекса РМА изменяются статистически не значимо (р> 0,05). Статистически значимых изменений индекса КПИ после проведения первого этапа лучевой терапии ни в одной возрастной группе выявлено не было.

Статистически значимые различия определены между возрастными группами 20-59 лет и 60 лет и старше. Значения индекса КПУ увеличилось в возрастных группах 20-39 лет и не изменилось в возрастных группах 49 лет и старше, что говорит о более выраженной реакции твердых тканей зубов у пациентов молодого возраста.

Уровень гигиены ухудшается во всех возрастных группах, при этом более выражено у лиц молодого возраста. В группе 20-29 лет значения медианы меняются от 1,45 до 2,0, в возрастной группе 30-39 лет - от 1,5 до 2,0, в возрастной группе 4049 лет - от 1,75 до 2,1, в возрастной группе 50-59 лет - от 2,4 до 2,7, в возрастной группе 60 — 69 лет - от 3,3 до 3,5 и в группе от 70 лет и старше уровень гигиены характеризуется изменением показателя от 3,8 до 4,0. Выявлены статистически значимые различия индексов КПУ, OHI-S, РМА и их зависимость от наличия проведенной санации полости рта.

При оценке частоты и тяжести возникающих осложнений установлена их зависимость от уровня стоматологического статуса. Лучевые и микробные стоматиты и хейлиты, нарушение вкусовой чувствительности наблюдается в различной степени, как у лиц диспансерной группы, так и группы наблюдения, а обострений заболеваний

пародонта и осложненного кариеса у пациентов диспансерной группы не было (рис. 3).

а диспансерная группа

■ группа наблюдения

Рис. 3. Количественная оценка осложнений у пациентов диспансерной группы и группы наблюдения после проведения лучевой терапии.

Па третьем этапе пациенты со ЗН СОГ1Р и глотки составили 69 (51 мужчина и 18 женщин), со ЗН гортани - 48 человек (48 мужчин), со ЗН губ - 72 человека (59 мужчин и 13 женщин). Общее число пациентов диспансерной группы перед хирургическим вмешательством составило 35 человек, группы наблюдения - 154 человека.

Изменения цифровых показателей индекса КПУ зарегистрировано не было. Значение медианы индекса OHI-S изменилось от 3,2 до 3,8 у пациентов группы наблюдения вне зависимости от возрастной категории и от 1,1 до 1,3 у пациентов диспансерной группы.

Индексы, характеризующие заболевания пародонта, у пациентов группы наблюдения изменились незначительно, в основном за счет обострения хронических форм пародонтитов. Значения медианы индекса РМА изменились от 65,3 до 67,1%, КИИ от 2,7 до 3,1. У пациентов диспансерной группы изменения индексов, характеризующих заболевания пародонта выявлено не было. Сравнение показателей по локализации опухоли выявило значимые различия в изменении клинических индексов, характеризующих состояние тканей пародонта (OHI-S и РМА). При ЗН гортани и СОПР и глотки эти изменения незначительны, в то время как при ЗН губы изменения более выражены (р=0,000075).

На четвертом этапе пациенты представлены тремя возрастными группами: 3039 лет, 40-49 лет и 50-59 лет. По нозологической форме химиотерапевтическое лечение проводилось при ЗН гортани (24 человек) и СОПР и глотки (33 человека).

Пациеты, получившие химиотерапевтическое лечение в количестве 57 человек, были распределены следующим образом:

1. Группа наблюдения- 40 (мужчин).

2. Диспансерная группа - 17 (13 мужчин и 4 женщины).

Химиотерапевтическое лечение проводилось шестью курсами химиотерапии.

Сроки проведения зависели от общего соматического статуса пациента и распространенности патологического процесса. Обследование стоматологического статуса пациентов проводилось после каждого курса химиотерапии.

Осложнения со стороны полости рта проявлялись уже в ходе проведения первого курса химиотерапии и усугублялись после следующих курсов. Оценивая степень тяжести возникающего мукозита, в диспансерной группе и группе наблюдения определено, что проведение коррекции стоматологического статуса, у пациентов с раком губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани по предложенному алгоритму на этапе проведения химиотерапии снижает реакцию тканей полости рта на химиоте-рапевтические препараты, уменьшая частоту и тяжесть возникающего мукозита (рис. 4).

70% 60% 30% 40% 30% 20% 10% 0%

груттпа наблюдения

диспансерная группа

^средняя степень

Рис. 4. Сравнительная оценка степени тяжести мукозита у пациентов диспансерной фуппы и группы наблюдения на этапе проведения химиотерапии

При обследовании выявлены изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР (17,0-19.0), со ЗН гортани (18,0-19,0). Анализ гигиенического состояния полости рта

14

При обследовании выявлены изменения индекса КПУ у пациентов со ЗН СОПР (17.0-19,0), со ЗН гортани (18,0-19,0). Анализ гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S показал изначально неудовлетворительный уровень гигиены у всех пациентов, поступающих на проведение химиотерапии. Пациентам диспансерной группы была проведена профессиональная гигиена полости рта и обучение самостоятельному уходу во время лечения. Ухудшение уровня гигиены отмечено как при ЗН COITP и глотки, так и при ЗН гортани. При опухоли гортани показатели изменились -от 2,8 до 3,1, при опухоли СОПР и глотки - от 2,8 до 3,3 (/>=0,000000). Изменения показателей гигиены отмечены только у больных группы наблюдения, в то время как значения индекса OHI-S у пациентов диспансерной группы изменились статистически не значимо (р=0,0683417).

Значение медианы РМА группы наблюдения при опухоли гортани до лечения составило 54,2 (48,1-66,2%), после лечения- 58,7 (51,3-68,9%). При опухоли СОПР и глотки показатели изменились от 56,6 (47,6-64,5%) до 64,8 (48,9-68,5%) (р=0,000000). В сравнении пациентов диспансерной группы и группы наблюдения значения индекса РМА изменились статистически значимо только у пациентов группы наблюдения.

Статистически значимые изменения индекса КПИ после проведения химиотерапии также выявлены у пациентов группы наблюдения. Показатели изменились от 3,3 до 4,2 (р-0,000000).

Учитывая полученные результаты исследования, предложен алгоритм необходимых лечебно-профилактических мероприятий стоматологического лечения лицам со ЗН гортани и орофарингеалыюй зоны перед госпитализацией в онкоднспансер и на различных этапах комбинированного лечения.

Все мероприятия, проводимые больным с представленной онкологической патологией подразделены на следующие группы:

1. Мероприятия, проводимые до начала лечения в онкологическом диспансере.

2. Мероприятия, проводимые во время комбинированного лечения.

3. Мероприятия, проводимые между этапами комбинированного лечения.

4. Мероприятия, проводимые после окончания всех этапов лечения

ДиидяташаЛ этап

____1______И

Постановка на знспансеюньш л-чет

| Профессионалы!

£

Санация полости рта

ая гигиена полости рта

Хирургическая салааня

Терапевтическая санация

Ортопедическое лечение

1 далашг зубных отложении ручным способам нти с ламошыо ультразвука

Обукнкг ттягасента гктиене полосга рта, подбор шиигазузльяых средств гигиены

Мествзл акесте:гя щ>г-пгра1а».ш без содержания вазоконстрщсторов

Удаление зубов. ие представляющих фуксшокалькой ценности, с очагами хронической внф екики

Лечение кгриеса него ОСЛОЗЯЙНИЙ В МЩШМаЛЬ-

ное число поегшешш

Прэ ведение глубокого фторирова« шизмажзапгчяываиие Ш .4дсгл одашодк-

> далекие металлических кекструшкк или изготовление заданных капп

Угдйвщ^ лунки рассасывающимся шовеьсм магервалом

Проведение комакз:©-ыого леченая заболевает падюдокга

Этап лучевой терапия

Профнлзктяческ'нг мероприятия |

Информирование пациента о возможыьдосложнениях и мотшаиик на уход за полостью рта

Назначение гшклоферона ЗОЭ за 2-3 дал до качиз л«чеии*

—[ Лечебные мероприятия |—у -- Лучебон сгсиэгнт

Обматывание с применением местных анестетиков

ГГслосгсгние долааи рта физиологическим раствором, обработка очаг а растворами акгасетнков

Удаление

тканей с помощью яротео.ти-игаеских йерггенгог

Апшккашн препаратов

щд^длдйДШШ Применение препаратов, улучшающих р?олопгчккие свойства елкыы ^

—какдидоз ^

ПЕотквогоибковая тесали*

Рисунок 5 - алгоритм диспансерного наблюдения врачом-стоматологом

На первом этапе лечения в онкологическом диспансере пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-стоматологу, который в зависимости от планируемого лечения составляет план диспансерного наблюдения данного больного. При проведении всех стоматологических мероприятий следует учитывать локализацию опухолевого процесса. При развитии осложнений в полости рта врач-стоматолог осуществляет все необходимые мероприятия по обезболиванию, некрэктомии, обработке очагов поражения и стимуляции регенерации с помощью лечебных препаратов. Выбор лечебных препаратов для каждого пациента проводится врачом-стоматологом с учетом аллергологического анамнеза больного. Назначение антимикробных препаратов проводится после определения чувствительности микрофлоры на применяемые препараты. Проводится обязательная профессиональная гигиена полости рта и комплекс глубокого фторирования эмали, мотивация больного на дальнейший гигиенический уход за полостью рта. После окончания комбинированного лечения, на протяжении всего диспансерного наблюдения врачом-стоматологом проводится комплексное стоматологическое лечение этой категории больных с учетом возможности развития поздних осложнений.

Диспансерное наблюдение врачом-стоматологом после проведения комбинированного лечения показало, что ухудшения стоматологического статуса у пациентов не наблюдалось и своевременное лечение стоматологических заболеваний позволяет предотвратить развитие поздних осложнений проведенного комбинированного лечения.

Выводы

1. Ретроспективный анализ показал: динамика показателей заболеваемости и смертности пациентов со злокачественными опухолями горгтани, губы, слизистой оболочки полости рта и глотки в Кузбассе на протяжении последних 10 лет соответствует таковой в Российской Федерации, но цифровые показатели различаются. Удельный вес заболеваемости и смертности от рака гортани в Кузбассе превышает среднестатистические данные по России, а при раке губы, СОПР и глотки ниже или соответствует таковым.

2. При обращении на лечение в онкологический диспансер больные со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны в 76% случаев нуждаются в проведении санации полости рта. Неудовлетворительные показатели ги-

гиены выявлены у 99 % лиц, заболевания тканей пародонта у 87%, слизистой оболочки полости рта у 69% обследованных. Все показатели значимо хуже, чем у лиц группы сравнения.

3. Статистически доказана зависимость изменений основных показателей стоматологического статуса от локализации опухолевого процесса и вида проводимого лечения. При локализации опухолевого процесса в гортани степень выраженности изменений состояния органов и тканей полости рта меньше, чем у больных с опухолями губы и СОПР и глотки на всех этапах комбинированного лечения.

4. На этапах комбинированного лечения у больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны изменения индексов КПУ, OHIS, РМА, КПИ находятся в прямой зависимости от дозы лучевой нагрузки и количества курсов химиотерапии, при этом у лиц диспансерной группы эти изменения значимо менее выражены, что подтверждает зависимость от санации полости рта.

5. Предложенный алгоритм оказания стоматологической помощи больным с представленной онкологической патологией позволяет систематизировать стоматологические мероприятия в зависимости от этапа комбинированного лечения, является необходимым мероприятием, позволившем снизить частоту и тяжесть возникающих осложнений в полости рта в среднем на 30 %.

Практические рекомендации:

1. Пациентов со злокачественными опухолями губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани перед плановой госпитализацией в онкологический диспансер необходимо направить к врачу-стоматологу для проведения комплексной санации полости рта и дальнейшего диспансерного наблюдения.

2. Врачам-стоматологам необходимо проводить диспансерное наблюдение пациентов с опухолями представленной локализации согласно предложенному алгоритму, что дает возможность снизить количество и тяжесть возникающих осложнений в полости рта на этапах комбинированного лечения.

3. В целях оказания необходимой стоматологической помощи больным на этапах комбинированного лечения целесообразно вводить в штатное расписание ставку врача-стоматолога для диспансерного наблюдения и проведения паллиативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Е.В. Вдовина, Ю.А. Магарилл, Н.А. Еремина, А.И. Пыжов / Особенности заболеваемости раком орофарингеальной зоны в Кемеровской области за последние 10 лет / «Медицина в Кузбассе» - №3.- 2009. - С. 32-37

2. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Роль врача-стоматолога в оценке стоматологического здоровья пациентов с раком орофарингеальной зоны / Сборник научных трудов Современные стоматологические технологии. Барнаул 2010. - С. 49-52.

3. Е.В. Вдовина А.И. Пылков, Л.М. Струцкая, А.Н. Анастасов/ Оценка обращаемости пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи к врачу-стоматологу/Вестник Кузбасского научного центра - №14. - 2010. С. 249-251.

4. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Анализ изменений, возникающих в полости рта после проведения лучевой терапии у пациентов с раком орофарингеальной зоны / Актуальные проблемы сгоматологии и челюстно-лицевой хирургии . - 2011. -С. 19-23.

5. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Влияние химиотерапии на уровень стоматологического здоровья у пациентов с орофарингеальным раком / Сборник научных трудов Современные медицинские технологии. Кемерово,- №6,-2011.-С. 26-27

6. Е.В. Вдовина А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл, Т.А. Штернис / Стоматологический статус у пациентов с раком орофарингеальной зоны при обращении в онкодиспансер/ «Медицина в Кузбассе»-Т. 10 № 1.-2011. - С. 25 -28.

7. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл / Сравнительная оценка состояния твердых тканей зубов у пациентов с орофарингеальным раком на этапах комплексного лечения/ Сборник научных трудов Медико-биологические проблемы. Кемерово.-№18,-2012. - С. 8-14.

8. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков, Л.М. Струцкая, А.Н. Анастасов/ Диспансерное наблюдение врачом-стоматологом пациентов с раком губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани на разных этапах комбинированного лечения / Вестник Кузбасского научного центра - №16. - 2012. С. 289-292.

9. Е.В. Вяовина, А.И. Пылков, Ю.А. Магарилл/Влияние комплексного лечения, проводимого у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи на состояние тканей пародонта/«Медицина в Кузбассе» - Т. 10 № 2.-2012. - С.

10. Е.В. Вдовина, А.И. Пылков/ Принципы диспансерного наблюдения врачом-стоматологом больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения/Мет.реком. Кемерово. -2012.22 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. ЗН - злокачественные новообразования

2. КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб

3. Me-медиана

4. ПИ - пародонтальный индекс

5. Рис. - рисунок.

6. РМА - папилло-маргинально-альвеолярный

7. СОД - суммарная очаговая доза

8. СОПР - слизистая оболочка полости рта

Подписано в печать 13.04.2012. Тираж 100 экз. Формат 21 хЗО 1/2 Печать ризографическая. Условных печатных листов 1,0.

Отпечатано в полиграфии Кемеровского ЦНТИ 650630, г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29