Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологическая заболеваемость детей Хабаровского края и разработка региональной программы профилактики

РГГз од

о г йюн 1Я97

На правах рукописи

АНТОНОВА Александра Анатольевна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ И РАЗРАБОТКА РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-1997

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете и Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

действительный член АМТН РФ, член-корр. РАЕН доктор медицинских наук, профессор Сунцов В.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Семенюк В.М.

доктор медицинских наук, профессор Железный П.А.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт имени Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится

мая 1997 г. в /^часов на заседании диссертационного совета Д.084.30.02 Омской государственной медицинской академии.

Адрес: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан апреля 1997 г.

Ученый секретарь V/Д i CL '

диссертационного совета М * Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.^ Сплошная распространенность и все возрастающая интенсивность стоматологических заболеваний в нашей стране обусловливают особую актуальность этой проблемы. Фундаментальные исследования последних десятилетий (В.Б.Недосеко, 1988; П.А.Леус, 1989; Е.В.Боровскин, В.К.Леонтьев, 1991; J.Egeiberg, 1991) но расшифровке этиологии и патогенеза кариеса зубов, болезней пародонта и зубочелюстных аномалий определили основные направления их профилактики и патогенетической терапии. Массовые профилактические мероприятия в ряде городов страны и отдельных организованных коллективах позволили снизить заболеваемость кариесом (Т.Ф.Виноградова, 1988; Э.М.Мельниченко, 1990; В.Г.Сунцов, 1992; C.Dawes, 1989)

Однако внедрение профилактики и пути повышения ее эффективности наталкивается на проблемы регионального масштаба, что предполагает на основе изучения местных особенностей стоматологической патологии разработку дифференцированных мероприятий. Весьма перспективным направлением научных исследований является поиск региональных патогенетических особенностей течения кариеса зубов и окружающих их мягких тканей, молекулярных механизмов развития патологии, разработка местной программы профилактики стоматологических заболеваний.

Состояние стоматологической заболеваемости свидетельствует, что снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий возможно только путем внедрения программ первичной профилактики. В основе программы профилактики лежат массовые эпидемиологические исследования населения (А.И.Рыбаков, Г.В.Базиян, 1973; А.В.Алнмский, 1987; Э.М.Кузьмина, 1995; S.H.Y.Wei, 1991). Различия в уровне распространенности и интенсивности стоматологической патологии обусловливают необходимость составления программ с учетом географических, экологических, этнических и экономических особенностей регионов.

Сведения об эпидемиологических исследованиях детского населения Дальневосточного региона единичны (И.Л.Евстигнеева, 1985; М.А.Зайцева, 1988), не отражают особенностей возрастной динамики, взаимосвязи с климато-географическлми характеристиками, факторами риска возникновения стоматологической патологии. Изучение зубочелюстных аномалий н деформаций в Хабаровском крае не проводилось.

Особенностью Хабаровского края является проживание на его территории малочисленных народностей (нанайцев, эвенков, ульчей, удэге, орочей). Изучение заболеваемости коренного населения и влияния этнических факторов на стоматологическую поражаемость населения должны учитываться при разработке и внедрении программы профилактики, в первую очередь, в сельской местности. На основании базовых данных формируется и корректируется первичная профилактика стомато-

логических заболеваний. Для детальной проработки этих нерешенных вопросов было предпринято настоящее исследование.

Цель работы: эпидемиологическое изучение стоматологической заболеваемости у детей Хабаровского края, оценка взаимосвязи их с факторами риска и разработка модели региональной программы первичной профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить краевые особенности поражаемости детского населения Хабаровского края кариесом зубов, болезнями пародонта и зу-бочелюстными аномалиями.

2. Исследовать влияние региональных факторов Дальнего Востока на стоматологическую патологию у детей.

3. Определить уровень стоматологической помощи.

4. Оценить влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на заболеваемость кариесом зубов.

5. Провести исследования параметров смешанной слюны и свойств поверхностного слоя эмали зубов у детей с целью углубленного изучения патогенетических механизмов кариеса.

6. Разработать модель региональной программы первичной профилактики у детей с учетом выявленных патогенетических особенностей.

Научная новизна: В результате проведенных исследований впервые в регионе Дальнего Востока выявлен ряд базовых особенностей течения стоматологических заболеваний у детей, необходимых для разработки модели программы профилактических мероприятий.

Впервые выявлены региональные и этнические особенности течения кариозного процесса, возрастная динамика кариеса у детей Хабаровского края.

Впервые проведено эпидемиологическое изучение зубочелюстных аномалий у детей различных национальностей в городской и сельской местности.

Впервые выявлены ведущие факторы риска возникновения стоматологической патологии в Дальневосточном регионе.

Впервые предложена для биохимического определения кальция методика по цветной реакции с глиоксаль-бис-2-оксианилом в смешанной слюне и биоптатах эмали.

Впервые расшифрованы механизмы реализации более интенсивного кариозного поражения у коренного населения Хабаровского края.

Практическая значимость. Эпидемиологические данные позволили раскрыть краевые особенности распространенности и интенсивности кариеса , заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий, что необходимо для практических рекомендаций органам здравоохранения по лечению и профилактике стоматологической патологии у детей.

Базовые исследования легли в основу создания программы первичной профилактики, включающую особенности клинических,- патогене-— тических, климато-географических и-этнических факторов Хабаровского -края,-которая'официально утверждена для Нанайского района и легла в основу краевой программы первичной профилактики стоматологических заболеваний, находящейся в стадии административного утверждения.

Разработанный метод определения кальция в крови прост в обращении, удобен в связи со стандартным набором реактивов и может быть рекомендован для практического здравоохранения.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на заседании проблемной научной комиссии по стоматологии ОГМА и ДВГМУ, на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста ОГМА (декабрь, 1996), на кафедральном заседании сотрудников кафедры стоматологии детского возраста ДВГМУ (март 1997 г.), на I и III Международных симпозиумах фонда медицинского обмена Японии-России и стран Северо-Восточной Азии (Ниигата, 1993, Осака, 1995), на V Международном симпозиуме "Новые технологии в стоматологии" (Хабаровск, 1996)

Публикации. По теме диссертации опубликовано в печати 6 работ:, методические рекомендации для врачей-стоматологов и педиатров на региональном уровне.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований и указателя литературы.

Диссертация изложена на страницах машинописи, иллюстри-

рована 29 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 отечественных и 110 иностранных источников

На защиту выносятся следующие положения:

1. Комплексное изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний у детей Хабаровского края.

2. Патогенетическое обоснование первичной стоматологической профилактики.

3. Модель региональной программы первичной стоматологической профилактики у детей Хабаровского края.

Проведенная работа является фрагментом комплексной темы "Патогенетическое обоснование профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений у коренного и приезжего населения", выполняемой сотрудниками стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено обследование детей г. Хабаровска и Хабаровского края. На основе рекомендаций ВОЗ (1989) была разработана программа эпидемиологического обследования детей дошкольного и школьного возраста с целью изучения состояния полости рта и разработки на ее основе программы первичной профилактики. Обследовано 728 городских и 1414 сельских детей в возрасте 2-15 лет

На территории Хабаровского края проживают малочисленные народности, проблемам которых в последнее время уделяется пристальное внимание. В связи с разобщенностью их проживания в Хабаровском крае, нами были, преимущественно, обследованы дети наибольшей по численности народности - нанайцев, в районе их компактного проживания. Всего осмотрено 806 детей коренной национальности (нанайцы, удэге, эвенки, орочи). В Нанайском районе Хабаровского края обследовано детей: п.Троицкое - 86, п.Найхин - 558, п.Лидога - 182, п.Нерген -178 , п.Сикачи-Алянь -190, в Лазовском районе- п.Гвасюги - 92, в Охотском районе - 128 человек. В разработку программы профилактики, как модель, был взят Нанайский район Хабаровского края, находящийся в южной части региона с целью дальнейшей экстраполяции программы на районы, сходные с ним по своим характеристикам.

Часть исследований выполнена в составе экспедиций ХГМИ по комплексной теме НИИ Охраны Материнства и Детства АМН СССР по программе " Здоровье народностей Севера " в 1989-1990 г.

В связи с малым количеством детей по каждой возрастной группе коренных национальностей Дальнего Востока, нами были условно объединены малочисленные народности по характеру этнического питания и проживания в климато-географических зонах в 2 группы:

1. Народности, проживающие в центральной и южной части Хабаровского края (нанайцы, ульчи, удэге, орочи). Так как традиционной отраслью является охота, прибрежное и речное рыболовство, то особенности этнического питания связаны с приемом большого количества рыбной продукции.

2. Коренное население, проживающее в районах Крайнего Севера в неблагоприятных климато-географических зонах (тундре) - эвены и эвенки. Традиционные промыслы - охота и оленеводство, рыболовство в меньшей степени, поэтому этническое питание преимущественно - оленье мясо.

В каждой возрастной группе определялась распространенность кариеса в процентах, интенсивность по индексам кп, КПУ + кп , КПУ. Обследование проводилось по общепринятым методикам: анамнез, осмотр, зондирование, перкуссия и т.д. Аномалии и деформации зубочелюстной системы определялись по классификации Д.А.Калвелиса (1957) у 2014 детей. Распространенность заболеваний пародонта вычислялась в процен-

тах, глубину поражения изучали по индексам РМА в модификации Parma

(i960) в процентах, индексу КПИ по П.А.Леусу (1987). Состояние ги-----------

гиены полости рта определяли с помощью гигиенического индекса по Фе-дорову-ВолодкинсмГ (1971). Общая характеристика клинического материала представлена в таблице 1.

Таблица I.

Общая характеристика клинического материала

Направления клинических исследований Возрастные 1 Количество группы 1 обследуемых Кратность обследования

Эпидемиология кариеса

индекс КПУ 2-15 лет (14 групп) 2142 однократно

Эпидемиология заболеваний пародонта

КПИ 2-15 лет 1719 однократно

РМА 4-15 лет 1375 однократно

Выявление аномалий и деформаций зубочелюстпого аппарата 2-15 лет 2087 однократно

Определение сезонного прироста кариеса 7-15 лет 132 пятикратно

Анализ уровня гигиены полости рта 2-15 лет 1678 однократно

Социологические исследования 12 лет 250 однократно

Профилактика кариеса в организованных детских коллективах сельской местности 6-15 лет 120 двукратно 0,033% р-ром фторида натрия

Итого : 9503

Влияния климатогеографических особенностей Хабаровского края изучено с помощью данных по климатологии СССР и Дальневосточного территориального управления по гидрометеорологии по среднегодовым п среднемесячным данным о температуре воздуха и почвы, о силе и направлении ветра, о количестве осадков и по данным местных метеостанций за 1990-1995 г. С нслыо обоснования профилактики количество солнечных дней в году и влажность воздуха изучались аналогично.

Лабораторные методы исследований Для изучения количественного и качественного состава ротовой жидкости и процессов, происходящих в полости рта, были изучены: 1. Ротовая жидкость

а) скорость секреции

б) рН смешанной слюны

в) концентрация кальция и фосфора

г) фосфорно-кальциевый коэффициент

д) произведение растворимости оксиапатита слюны

2. Биоптаты эмали - содержание Са, Р

3. Кариесогенность зубного налета

Измерение рН слюны проводилось с помощью милливольтметра рН-121 в пластмассовых микрокюветах.

Содержание кальция в слюне и биоптатах эмали определяли по унифицированной методике определения Са++ в крови и моче с глиок-саль-бис-2-оксианилом, модифицированной нами для слюны (рацпредложение №1652, 1996), и для биоптатов эмали (рацпредложение >«1653, 1996). Метод основан на образовании кальция с глиоксаль-бис-2-оксианилом в щелочной среде комплекса красного цвета, который определяют фотометрически.

Содержание неорганического фосфора в слюне и биоптатах эмали определяли по методу Больца и Льюка в модификации В.Д.Конвай, В.К.Леонтьева, В.П.Брызгалиной (1972). Расчет производился по калибровочному графику. По содержанию кальция и фосфора рассчитывали фосфорно-кальциевый коэффициент смешанной слюны.

Для изучения влияния этнического питания (употребления большого количества рыбы) на содержание кальция и фосфора в слюне детей различных национальностей исследована ротовая жидкость в сентябре (период путины - максимальной рыбной нагрузки) и январе месяце, когда влияние этого фактора резко снижается. Для нивелирования ошибок в употреблении количества рыбной продукции для детей коренной и русской национальностей, забор слюны производился у воспитанников школы - интерната п. Найхин. Полученные показатели сравнивали с помощью статистических методов.

В связи с тем, что абсолютные значения концентраций кальция и фосфора в слюне не раскрывают в полном объеме ее функции поддержания гомеостаза в полости рта, нами было расчитано произведение растворимости оксиапатита слюны по методике В.К.Леонтьева (1978).

Биоптаты эмали забирали по методике В.К.Леонтьева, В.А.Дистеля (1975).

Кариесогенность зубного налета определяли по методике Л.Ь.НагсЬ \vich, Е.В.Мап1еу (1952) в модификации В.Б.Недосеко и соавт. (1991).

Концентрация фтора в воде проводили потенциометрическим методом, описанным в руководстве Ю.А. Новикова и соавт. (1990). Исследования проводили с помощью потенциометра - ЭВ-74 и фторидного электрода фирмы " Вольта"

Определение факторов риска развития поражения твердых тканей зубов у детей. Для оценки влияния факторов риска на развитие кариеса зубов нами были выделены 2 группы факторов: социально-гигиенические и медико-биологические. К медико-биологическим факто-

рам относили : резистентность организма , хронические заболевания и комплексная оценка здоровья ребенка, наличие зубочелюстньпг аномалий и деформаций. __ _ _______—------------------

-----------Социально-гигиенические факторы включали качественный состав и

уровень фтора в питьевой воде, уровень стоматологической помощи, количественный и качественный состав питания детей в организованных детских коллективах г.Хабаровска и поселках Хабаровского края, состояние гигиены полости рта, уровень гигиенического воспитания и знаний школьников 12 лет , уровень санитарной культуры учителей и воспитателей .

Оценку резистентности организма ребенка определяли по кратности перенесенных острых заболеваний в течение календарного года (И.И.Гребешева, 1987).

Состояние воды анализировали по общему химическому составу и содержанию важнейших макро- и микроэлементов.

Уровень стоматологической помощи определяли по методике П.А. Леуса (1987).

Фактор питания и возможный дефицит его по отдельным пищевым компонентам изучали с помощью меню-раскладок по общепринятым методам (А.А.Покровскпй, 1992) на одного ребенка в день по калорийности и по химическому составу согласно "Справочным таблицам содержания основных химических веществ и энергетической ценности пищевых продуктов" (А.А.Покровский, 1992). Было изучено влияние сезона путины на рацион питания детей п.Найхин (оценивалось изменение содержания белков, жиров, углеводов, и, самое главное, минеральных элементов -кальция и фосфора).

Для количественной оценки уровня гигиенических знаний детей и воспитателей использовали интегрированный показатель уровня санитарно-гигиенических знаний (Г.И.Разумеева, Е.В.Удовицкая, 1987), рассчитанный в баллах.

Для оценки степени влияния факторов риска на различные формы активности кариеса у детей Хабаровского края использована техника расчетов, изложенная в информационном письме НИИ педиатрии АМН СССР (Г.Я.Сафонова, М.С.Бедный, Н.Д.Плаксина, 1988).

Результаты всех проведенных исследований обрабатывали с помощью общепринятых математических методов вариационной статистики тта ЭВМ IBM PC Pentium-133 с помощью пакета прикладных программ Sta-listica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологические исследования кариозного процесса на территории Хабаровского края выявили массовую распространенность (95-98%) и высокую интенсивность поражения (6,0-6,77), причем эти показатели практически не различаются у детей, проживающих в городской и сельской местностях. Возрастная динамика интенсивности кариеса имеет особенности: резкое увеличение с 2-3 лет до 4-5 лет, стабилизация этих показателей до возраста 7-8 лет, затем наблюдается постепенное снижение за счет смены временных зубов, но с 11-12 лет показатель КПУ вновь начинает возрастать.

Сравнительная характеристика интенсивности кариеса у русских детей и нанайцев (рисунок 1) выявила достоверное превышение КПУ малочисленных народностей во всех возрастных группах, за исключением 2 лет. Изучение интенсивности кариеса у коренного населения Хабаровского края, проживающего в южных его районах в идентичных условиях с русским населением, показало увеличение интенсивности кариозного процесса практически в 2 раза и не может быть объяснено климато-географическими особенностями проживания.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 И 15

Рисунок 1. Интенсивность кариеса у детей с учетом национального состава населения Хабаровского края

Исследование структуры интенсивности кариеса выявило преобладание "К" практически во всех возрастных группах городских и сельских детей. Количество пломбированных зубов гораздо выше у детей г.Хабаровска и составляет половину от общей величины КПУ лишь в 15-летнем возрасте. Уменьшение компонента "К" у сельских детей связано не с увеличением количества пломбированных зубов, а за счет увеличения

удалений постоянных зубов. Соотношение "П":"У" равно 1:1, что свидетельствует о неудовлетворительном качестве стоматологической помощи на селе (таблица 2). Общий годовой прирост кариеса у детей 7-15 лет составил 1,59+0,31.""

Таблица 2

Структура показателей интенсивности у детей, проживающих в городской _ и сельской местности Хабаровского края ( М±т, Р )__

Показатель Возраст

кп, КГ1У 3 года 6 лет 12 лет 15 лет

КПУ+кп город село город село город село город село

Компонент 3,32 3,54 4,13** 7,29 3.32* 4,14 2,55** 5,4

"К" ¿0,56 ±0,35 ±0,24 ±0,48 ±0,26 ±0,33 ±0,21 ±0,26

Компонент 0,39** 0,035 1,69** 0,16 2,18** 0,36 2,45* 0,73*

"П" ±0,11 ±0,02 ±0,16 ±0,04 ±0,12 ±0,05 ±0,23 ±0,08

Компонент 0,14* 0,45 0,24* 0,64

"У" ±0,01 ±0,05 ±0,05 ±0,07

Примечание : степень достоверности Р расчитана по отношению к показателям городских детей, * р<0,05 **р<0,001

Наивысшие показатели прироста отмечены в весенний период 0,62±0,04 и в зимний период - 0,42±0,03. Наименьшие показатели наблюдались в осенний - 0,2±0,018 и летний - 0,37±0,025 периоды. Достоверно различаются лишь показатели прироста кариеса за весну и осень (р<0,05).

Эпидемиологическое изучение состояния тканей пародонта выявило высокую распространенность 95,0% - 98,0% заболеваний, увеличение глубины поражения с возрастом (таблица 3), взаимосвязь этих показателей с зубочелюстными аномалиями и гигиеническим состоянием полости рта, причем для детей малочисленных народностей зависимость более выражена по сравнению с русским населением.

Сравнительная характеристика коэффициентов корреляции выявили слабую корреляционную связь между зубочелюстными аномалиями и заболеваниями пародонта, причем по показателю РМА она является всегда достоверной и более значимой, чем по КПП, для детей-нанайцев зу-бочелюстные аномалии играют большую роль в возникновении заболеваний пародонта по сравнению с русскими детьми. Распространенность зу-бочелюстных аномалий выше в сельской местности -63,8%, по сравнению с городским населением -55,0% (таблица 4). Это связано со вторичными деформациями зубочелюстного аппарата вследствие низкого уровня стоматологической помощи и увеличения удалений постоянных зубов. Обнаружены интересные проявления патологии прикуса, разнонаправленные у детей различных групп: у городских детей - преобладание глубокого прикуса, у детей сельской местности- более равномерное распределение между прогнатическим, прогеническим и глубоким. Отличие в характере зу-

: бочелюстных аномалий заключается в резком преобладании проге-нического прикуса (27,5%) детей малочисленных народностей по сравнению с русским населением (12,7%). В Хабаровском крае повсеместно наблюдается дефицит содержания фтора в воде (0,05-0,13 мг/л), что наряду с низкой минерализацией воды (0,2-1,8 мг/л) является неблагоприятным прогностическим признаком.

Таблица 3

Сравнительная характеристика заболеваний пародонта среди детей городской и сельской местности Хабаровского края (М±т)

Возраст Распространенность (%) К П И Р М А (%)

город село город село город село

3 года 21,2± ±2,34 18,3± ±2,56 1,08± ±0,028 0,97± ±0,02 — —

6 лет 64,0± ±4,9 58,2± ±5,3 1,26± ±0,038 1,19± ±0,03 11,5± ±1,13 11,9± ±2,68

12 лет 85,7± ±4,4 81,2± ±4,13 # 2,4± ± 0,06 2,19± ±0,03 19,4± ±1,33 20,0± ±1,24

15 лет 95,1± ±2,94 96,7± ±2,45 2,52± ±0,06 2,54± ±0,05 22,0± ±2,09 20,3± ±1,69

Примечание : # р<0,01 степень достоверности расчитана между городски-

ми и сельскими жителями

Таблица 4

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в % среди _детей Хабаровского края (М±т, Р1)__

Показатель Населенный пункт Р

г.Хабаровск Сельские районы

Общая 55,1±1,84 63,8±1,09 р<0,001

Среди них: аномалии отдельных зубов и зубных рядов

23,7±2,47 26,4+1,95 р>0,05

С учетом возраста

3 года 50,0±6,11 56,0±6,07 р>0,05

6 лет 61,4±5,7 53,1±5,58 р>0,05

12 лет 70,6±4,01 68,5±6,78 р>0,05

15 лет 66,9±4,75 60,9±5,91 p>0,0S

Примечание : Степень достоверности рассчитана по отношению к показа-

телям городских детей

Значительно ниже уровень гигиенических знаний школьников (0,481)и учителей и воспитателей (0,553) в сельской местности по сравнению с городским населением (0,602) и (0,732) соответственно, причем в

группах детей уровень гигиенических знаний девочек (0,509) выше, чем у мальчиков (0,464). Не выявлено достоверных отличий у детей.различных национальностей сельских районов Хабаровского" края. Рассмотрение общей заболеваемости обнаружило одинаково высокие цифры у детей городской и сельской местности практически но всем классам болезней. Достоверно различаются показатели заболеваемости но кожным болезням, болезням ЖКТ и ЛОР-органов. Увеличение показателей заболеваемости еелыких детей по гельминтозам и кожным болезням свидетельствует о неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуации по сравнению с городом.

Уровень стоматологической помощи в городе выше по сравнению с сельской местностью, но в целом, характеризуется недостаточностью обслуживания, и естественно влияет на заболеваемость и ее особенности у детей Хабаровского края (рис.2).

% 60-,

3 года 6 лет 12 лет 15 лет

Рисунок 2. Уровень стоматологической помощи детям г. Хабаровска и

Нанайского района Хабаровского края. Примечание: значком Ф отмечены статистически значимые отличия (р<0,05).

Изучение рациона питания детей выявило дисбаланс белков, жиров и углеводов у детей в сельской местности и у городских детей. Ниже стандартных значений содержание минеральных элементов, особенно в рационе питания городских детей (по фосфору и фтору) и у сельских детей (по кальцию), что наряду с увеличением калорийности пищи и резкого преобладания углеводов также создает благоприятный фон для более активного течения стоматологических заболеваний. Влияние этнического питания заключается в повышении в период путины (увеличения потребления рыбной продукции) белков, незначительно жиров, минеральных солей (особенно Са и Р), рацион питания является более сбалансирован-

ным и создает благоприятные условия для повышения резистентности организма и твердых тканей зуба.

Состояние гигиены полости рта не выявило существенных различий у детей городской и сельской местности и с учетом национального фактора. Гигиеническое состояние, в целом, можно оценить как неудовлетворительное.

Комплексная оценка факторов риска возникновения кариеса на фене повсеместного дефицита фтора не обнаружила значимого влияния жесткости воды, уровня гигиенических знаний учителей, содержания углеводов в рационе питания детей сравниваемых районов на характер распределения детей в диспансерных группах. Выявлена слабая корреляционная связь между уровнем стоматологической помощью и более интенсивным течением кариеса зубов в сельской местности: чем ниже УСП, тем больше выявлено детей с III степенью активности кариеса по сравнению с I диспансерной группой.

Приоритетное место в распределении факторов риска занимают социально-гигиенические факторы по сравнению с медико-биологическими для детей городской и сельской местности. Для детей I степени активности кариеса ведущее значение имеют социально-гигиенические факторы (плохая гигиена, нерегулярный уход, низкий уровень гигиенических знаний), в то время как для III степени активности кариеса практические равные ранговые показатели занимают медико-биологические факторы (низкая резистентность организма и наличие хронических заболеваний), причем для городских детей большее значение имеют частые простудные заболевания, а для детей сельской местности - хронические заболевания. Влияние зубочелюстных аномалий по степени значимости имеет наименьшие показатели.

Углубленное изучение и раскрытие патогенетических механизмов реализации кариозного процесса с помощью биохимических исследований смешанной слюны и биоптатов эмали зубов позволило установить следующее. Не наблюдается существенных различий в характеристике смешанной слюны у детей, проживающих в городе и сельской местности Хабаровского края. Результаты изучения возрастной динамики показателей ротовой жидкости также не выявили значимых различий.

Сравнительная характеристика показателей ротовой жидкости и биоптатов эмали у детей русской и коренной национальности позволило выявить ряд патогенетических механизмов реализации кариозного процесса у детей малых народностей, которые наряду с более кислым значением pH могут обусловливать высокую интенсивность кариозного поражения. Это высокая кариесогенность зубного налета у детей коренной национальности (1,71 по сравнению с 1,46), снижение минерализующей функции слюны за счет низкой концентрации кальция и более кислой реакции ротовой жидкости (рис.3) , четко выявленное повышение концентрации кальция и фосфора в смешанной слюне этнического насе-

ления в период интенсивного приема рыбы и снижение этих показателей

вне действия этих факторов (табл. 6). -----------------------

~ Таблица 5

Сравнительные характеристики показателей ротовой жидкости

Показатели (М + ш) Национальность

Русские Нанайцы

рН слюны 7,28 + 0,031 * 7,19 ± 0,023

V секреции 0,420± 0,027 0,364± 0,025

КЗН1 1,46+0,055** 1,71+0,064

Са слюны 0,041 ±0,004 0,041+0,001

Р слюны 0,130+0,007** 0,112+0,005

Са / Р 0,262 + 0,015 0,289+0,013

Са биоптата 4,71 + 0,118 4,82 +0,129

Р биоптата 8,10 + 0,231 7,89 + 0,198

Примечание : степень достоверности рассчитана относительно русских детей по сравнению с нанайцами: * р < 0,05;** р < 0,01.

Таблица 6

Сезонные колебания показателей ротовой жидкости

у детей различных национальностей п.Найхин_

Показатели (М ± т) Национальность

Русские Нанайцы

Са слюны IX 0,048 + 0,001 0,052 + 0,002

Са слюны I 0,041 + 0,004 ** 0,041 + 0,001 **

Р слюны IX 0,128 + 0,004 0,128 ± 0,005

Р слюны 1 0,130 ± 0,007 0,112+0,005 *

Са/Р IX 0,292 + 0.007 0,331 ± 0,012

Са/Р I 0,262 ± 0,015 0,289+0,013 *

Примечание: достоверность расчитана для января (I) по сравнению с сентябрем (IX) * р < 0,05 ** р < 0,001

Впервые выявленная сезонность колебаний показателей Са и Р в зависимости от приема рыбы у коренного населения Приамурья может быть связана с особенностями уклада жизни, однообразием рациона питания, отсутствием молочных продуктов, сформировавшими определенную зависимость показателей ротовой жидкости от приема рыбы. И если в период путины минеральный потенциал слюны практически равен соответствующему показателю у русских детей, то при отсутствии этого фактора концентрация кальция и фосфора значительно ниже.

Х10

О Сентябрь

а Январь

3.5-

3-

2.5-

2-

1.5-

1-

0.5-

0

Русские

Нанайцы

Рисунок 3. Произведение растворимости оксиапатита слюны у детей раз-

В свойствах поверхностного слоя эмали по ее растворимости существенных закономерностей не выявлено.

Таким образом, интенсивное кариозное поражение может быть объяснено менее благоприятными условиями в полости рта у детей малочисленных народностей Хабаровского края, и требует разработки применения профилактических средств в модели региональной программы с учетом выявленных особенностей.

Исходя из задач исследования, нами обобщены полученные базовые данные по оценке ситуации в крае, особенностям течения стоматологических заболеваний у детей с учетом разнообразных факторов риска и на этом основании создана модель программы первичной профилактики с последующей интерполяцией на конкретные районы в виде официально-нормативных документов.

При разработке данной модели использовали рекомендации, изложенные в "Комплексной системе профилактики стоматологических заболеваний", принятой в 1979 году, и организационную структуру программы, разработанную В.Г.Сунцовым и соавт. (1992).

Она состоит из 2-х основных разделов: социального и медицинского, представленных на схеме (рис.4).

Основные профилактические мероприятия включают проведение фторпрофилактики (по возможности -фторирование воды, при децентрализованном водоснабжении- обязательное назначение детям фторсодер-жащих препаратов внутрь в возрастных дозировках, и местное применение фтористых препаратов в различных формах). Кратность курсов проведения профилактических мероприятий определять в зависимости от сте-

личных национальностей в зависимости от сезона. Примечание: Ф - статистически достоверные отличия (р<0,001).

| Разделы первичной профилактики

Социальный

Вопросы:

обеспечение организации и внедрения программы профилактики

Организационные

1) мероприятия по внедрению профилактики;

2) пропаганда здорового образа жизни;

3) гигиеническое обучение и воспитание;

4) совершенствование общественного питания;

5) снабжение средствами профилактики;

6) координация деятельности;

7) контроль и учет.

Административно-хозяйственные

О создание материальной базы профилактики в ДДУ и школах; 2) открытие кабинетов профилактики

Воспитательные

1) искоренение вредных при-

вычек;

2) пропаганда знаний по

профилактике

3) привитие навыкои рацио-

нальной гигиены

Медицинский

Вопросы:

этиологическое и патогенетическое обоснование программы профилактики

Эпидемиологические

1) изучение стоматологической

заболеваемости

2) оценка взаимосвязи с факторами внешней среды

3) разработка рекомендаций по профилактике и совершенствованию организации

Медико-географические

1) выявление факторов риска

Возникновения стоматологической патологии

2) коррекция профилак-

тических мероприятий

Медицинские

1) изучение особенностей кли-

нических проявлений стоматологических заболеваний

2) подбор методов и средств

профилактики

3) распределение сил и обязан-

ностей медицинского персонала

Рисунок 4. Модель программы первичной профилактики стоматологических заболеваний.

пени активности кариеса. В связи с увеличением интенсивности кариеса в 2 раза у детей малочисленных народностей, необходимо также увеличить этим детям кратность применения профилактических средств, и в связи с выявленным низким минеральным потенциалом слюны считать детей коренной национальности, даже при отсутствии кариозных зубов, имеющими фактор риска возникновения стоматологической патологии. Помимо фторпрофилактики, детям, имеющим II и III степень активности кариеса дополнительно рекомендуется назначение местных и по показаниям общих препаратов Са и Р, для детей малочисленных народностей ремтера-пия является обязательным условием проведения профилактических мероприятий. Решающая роль должна отводится рациональной гигиене полости рта с предварительным обучением и закреплением навыков. Контролируемая чистка зубов фторсодержащими пастами 2 раза в день должна осуществляться с помощью врачей-гигиенистов или специально подготовленного для этих целей медперсоналом ДДУ и школ.

Для детей со II и особенно III степенью активности кариеса имеют значение и медико-биологические факторы риска (низкая резистентность организма, хронические заболевания), поэтому необходимо организовать совместно с педиатрами мероприятий, повышающих резистентность организма, а также лечение хронических заболеваний).

Все профилактические мероприятия необходимо проводить в зимне-весенний период, так как максимальные цифры прироста кариеса наблюдаются именно в эти сезоны года. Прием препаратов, содержащих кальций, фосфор и фтор , целесообразно назначать с конца октября, так как в путину минеральная насыщенность слюны повышается.

Групповые методы профилактики кариеса целесообразно проводить в форме полосканий фтористыми препаратами, сахарозаменителями или реминерализующими растворами.

Ввиду высокой кариесогенности зубного налета у нанайцев, необходимо проведение антисептических полосканий у данного контингента детей 0,06% раствором хлоргексидина 1 раз в 2 недели.

Помимо групповых мероприятий, модель программы учитывает профилактические мероприятия, проводимые врачами-гигиенистами. В этот комплекс необходимо включать герметизацию фиссур зубов силанта-ми, покрытие зубов фторлаком, проведение профессиональной гигиены полости рта.

В связи с высокой распространенностью заболеваний пародонта и возрастающей глубиной их поражения, профессиональная гигиена полости рта является необходимым мероприятием у большинства детей и подростков.

Высокая частота встречаемости зубочелюстных аномалий диктует необходимость выделения штатных единиц врачей-ортодонтов для ранней диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий.

В результате эпидемиологических исследований распространенность и интенсивность кариеса и заболеваний пародонта одинаковы в городе и

селе, а распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в сельской местности даже превышает показатели г.Хабаровска; что наряду с выявленным неудовлетворительным уровнем стоматологической помощи требует проведения "конкретных мероприятий для дальнейшего повышения эффективности программы профилактики прежде всего в сельских районах Хабаровского края (Нанайский район):

1. Пересмотр штатного расписания стоматологов на селе и увеличения их до нормативных показателей города.

2. Для повышения качества стоматологической помощи и эффективности внедрения модели региональной программы первичной профилактики необходимо:

а) обеспечить специализацию на кафедре стоматологии детского возраста ДВГМУ врачей-стоматологов по разделу "профилактика стоматологических заболеваний" и средних медицинских работников по специальности "гигиенист", из расчета проведения профилактических мероприятий 1 гигиениста на 2.500-3.000 детей в год.

б) готовить целевым набором на стоматологическом факультете квалифицированные кадры врачей стоматологов для района.

в) учитывая особенности проживания в сельской местности (некомпактность и удаленность от районного центра), для обеспечения работы гигиенистов и проведения профилактических мероприятий организовать один стационарный стоматологический кабинет профилактики в п.Троицкое и два передвижных кабинета.

г) в связи с выявленным низким уровнем гигиенических знаний опекающих контингентов и степень их влияния на детей, необходимо проведение обучающих семинаров, лекций и бесед с учителями, воспитателями школ и ДДУ.

д) ограничение количества потребления углеводов и замена их на сахарозаменители в рационе питания детей до рекомендуемых величин, увеличение количества молочных продуктов, овощей и фруктов п сыром виде.

Обоснованная нами программа первичной профилактики с учетом конкретных климато-географических факторов, особенностей клинического течения стоматологических заболеваний, степени влияния факторов риска возникновения кариеса, построенная на основе впервые выявленных патогенетических механизмов развития патологии у детей, при правильной организации профилактических мероприятий и расстановке сил при обязательном условии финансирования может обеспечить существенный медицинский эффект и реальное снижение стоматологической заболеваемости у детей Хабаровского края.

ВЫВОДЫ

1. Кариес зубов у детей городской и сельской местности Хабаровского края характеризуется сплошной распространенностью (95%- 98%) и высокой интенсивностью поражения (5,8 - 6,7) по классификации ВОЗ, имеются региональные особенности течения кариозного процесса, заключающиеся в одинаковой пораженности городского и сельского населения, у малочисленных народностей края интенсивность кариеса в 2 раза выше, чем у русских детей.

2. Распространенность заболеваний пародонта у детей от 21,2% в 3 года до 98,0% в 15-летнем возрасте при глубине поражения (индекс КПИ) 1,08 - 2,57.

3. Зубочелюстные аномалии встречаются чаще у сельских детей (63,8%) по сравнению с городскими 55,0%. У детей-нанайцев при более выраженной частоте зубочелюстных аномалий преобладает прогенический прикус по сравнению с русским населением.

4. Уровень стоматологической помощи детям Хабаровского края по методике П.А.Леуса следует оценить как неудовлетворительный.

5. Из изученных факторов риска возникновения кариеса зубов у детей Дальневосточного региона на первый план выходят социально-гигиенические : дефицит фтора, дисбаланс питания, низкий уровень гигиены полости рта.

6. Ведущими патогенетическими факторами повышенной поражае-мости детей малочисленных народностей края кариесом зубов являются: подкисление смешанной слюны, повышение кариесогенности зубного налета, снижении минерализующей функции слюны.

7. В составе смешанной слюны детей-нанайцев выявлены сезонные колебания, связанные с особенностями этнического питания. В период увеличения приема рыбы (во время путины) повышается концентрация Са на 27% и Р на 15%.

8. Базовые эпидемиологические и патогенетические исследования стоматологической заболеваемости детей Хабаровского края легли в основу разработки модели программы первичной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения предлагается использование выявленных нами особенностей стоматологической заболеваемости детей Хабаровского края при планировании характера и объема лечебно- профилактических мероприятий.

2. В связи с более высокой распространенностью в сельской местности стоматологических заболеваний предлагается пересмотреть штатное расписание врачей-стоматологов в Нанайском районе Хабаровского края.

3. Для здравоохранения Хабаровского края рекомендуется разработанная модель целевой программы первичной стоматологической профилактики у детей. ________ - -

1. Учитывая преобладание социально-гигиенических факторов риска вгенезе стоматологической патологии у детей Хабаровского края, при проведении профилактических мероприятий отдавать приоритет гигиеническому обучению и воспитанию, регуляции пищевого рациона и фтористым препаратам.

5. Патогенетические особенности кариеса зубов у малочисленных народностей Хабаровского края необходимо использовать при дифференциации профилактических мероприятий.

6. Для практического применения рекомендуется новый метод определения кальция в слюне и биоитатах эмали по цветной реакции с глиок-саль-бис-2-оксианилом. Методика унифицирована со стандартным набором реактивов, проста в применении, удобна для практического использования.

Программа профилактики стоматологических заболеваний для Нанайского района Хабаровского края, разработанная нами по результатам данного исследования, утверждена к реализации. Модель программы первичной профилактики легла в основу краевой программы, которая находится в стадии административного утверждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стоматологическая заболеваемость детей г.Хабаровска и Нанайского района Хабаровского края // Тезисы докладов Читинской отчетно-выборной конференции врачей-стоматологов. - Чита, 1990. - С.83-84. /Соавт М.И.Елистратова, Л.А.Житкова, С.В.Тармаева, A.B.Чабан.

2. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей различных этнических групп, проживающих на Дальнем Востоке / / Материалы 1-го Международного симпозиума фонда медицинского обмена Японии-России и стран Северо-Восточной Азии.- Япония, Ниигата, 1993- С. 253-254. /Соавт. В.А.Вайлерт, Л.А.Житкова, А.В.Чабан , В.М.Павленко.

3. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей различных этнических групп, проживающих на Дальнем Востоке // Тезисы докладов 1-го Международного симпозиума фонда медицинского обмена Японии-России и стран Северо-Восточной Азии. - Япония, Ниигата, 1993.- С.503. /Соавт. В.А.Вайлерт, Л.А.Житкова, И.В.Елистратов, А.В.Чабан.

4. Особенности стоматологических заболеваний и зубочелюстных аномалий у детей малочисленных народов Хабаровского края // Тезисы докладов Ш-го Международного симпозиума фонда медицинского обмене Японии-России и стран Северо-Восточной Азии.- Япония, Осака, 1995. - С.164. /Соавт. В.Г.Сунцов, В.А.Вайлерт, А.В.Чабан.

5. Характеристики смешанной слюны у детей различных национальностей Хабаровского края // Тезисы докладов V-ro Международного симпозиума "Новые технологии в стоматологии". -Хабаровск, 1996. - С. 13-14. /Соавт. В.Г.Сунцов, В.А.Вайлерт.

6. Содержание Ca и Р в смешанной слюне у детей различных возрастных групп г.Хабаровска // Тезисы докладов V-ro Международного симпозиума "Новые технологии в стоматологии". - Хабаровск, 1996. - С. 1112. /Соавт. В.Г.Сунцов, С.Г.Выборов.

7. Проведение первичной профилактики в организованных детских коллективах Хабаровского края: Методические рекомендации для педиатров и стоматологов Хабаровского края. -Хабаровск, 1997. -14 с. /Соавт. В.А.Вайлерт.