Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологическая реабилитация больных с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов

На правах рукописи

Карабеков Руслан Гаджибалаевич

Стоматологическая реабилитация больных с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов

14.01.14 — стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Ч ОКТ 2015

Москва-2015

005563209

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович

Официальные оппоненты:

Абакаров Садулла Ибрагимович, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования».

Цимбалистов Александр Викторович, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской и ортопедической стоматологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Защита состоится « / О»2015 г. в часов на заседании диссертационного совета Д Z08.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.

20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

2015 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна

Введение

Актуальность исследования

За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в ортопедическом лечении пациентов с полной вторичной адентией, основной задачей которого является улучшение функциональных и эстетических качеств зубных протезов. Протезирование в случае полного отсутствия зубов, особенно на нижней челюсти, - одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии. Некоторыми исследователями в работах, посвященных изучению особенностей ортопедического лечения беззубых пациентов старческого возраста (старше 75 лет), было отмечено, что только около 50% всех пациентов пользуются съемными протезами постоянно [Копейкин В.Н. и соавт., 2001; Обидняк B.C. и соавт., 2002; Загорский В.А., 2008; Despa E.G. et al., 2004, 2008]. Несмотря на имеющиеся достижения, остается широкий круг пока еще нерешенных вопросов, который включает разработку научно-обоснованного подхода к стоматологической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов, в том числе при асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов.

Для эффективного ортопедического лечения больных с полной утратой зубов, особенно при асимметричном расположении нижнечелюстных головок необходимо учитывать топографическое строение челюстей, а также изменения, происходящие в височно-нижнечелюстном суставе. Отсутствие современного алгоритма ортопедического лечения подобных пациентов с учетом их индивидуальных особенностей отрицательно сказывается на функциональном аспекте протезирования и обусловливает необходимость неоднократных коррекций съемных протезов. В ряде работ было указано, что более 50% в возрасте 60 лет и старше нуждаются в повторном протезировании [Каливраджиян Э.С. и соавт., 2005; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2004, 2005; Воронов А.П. и соавт., 2006; Вурахин Н.К., 2006; Ибрагимов Т.Н. и соавт., 2012; Bratu D., 2005; Pashalidou G. et al., 2009].

Таким образом, особую актуальность приобретает клиническое исследование, направленное на изучение особенностей реабилитации пациентов с полным

отсутствием зубов, в том числе при наличии асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов, при помощи съемных пластиночных протезов.

Степень разработанности темы исследования

Многими авторами было отмечено, что все составляющие зубочелюстной системы чрезвычайно изменчивы и зависят от многих факторов. Например, от состояния височно-нижнечелюстного сустава. Многие исследователи упоминали, что с течением времени ряд факторов оказывает влияние на функцию височно-нижнечелюстного сустава. Среди них часто упоминаются старение самих анатомических структур, изменение позиции мыщелков и высокая частота поражения остеоартритом у пожилых людей, что необходимо учитывать при изготовлении зубных протезов, используемых при реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов [Манашев Г.Г., 2003; Абакаров С.И. и соавт., 2005; Vania С. et al., 2003; Hutu Е., 2005; Pauna M. et al., 2005].

При лечении пациентов с полной потерей зубов возникает ряд проблем, которые приобретают особую значимость при асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов, что приводит к дестабилизации всей системы в целом. Ввиду этого, диагностика асимметричного расположения суставных головок височно-нижнечелюстных суставов до начала протезирования приобретает особое значение. Однако до настоящего времени отсутствуют комплексные клинические исследования, направленные на оценку эффективности различных методов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов.

Цель исследования

Повыщение эффективности диагностики и ортопедического стоматологического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным положением суставных головок нижней челюсти.

Задачи исследования 1. Исследовать наличие и степень выраженности асимметричного положения

суставных головок нижней челюсти у пациентов с полным отсутствием

зубов, в том числе с применением лучевых методов исследования, включая дентальную объемную томографию.

2. На основании данных функциональной жевательной пробы изучить особенности работы жевательного аппарата пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным положением головок нижней челюсти при использовании различных видов артикуляторов.

3. Изучить состояние тонуса жевательных мышц у пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением суставных головок нижней челюсти методом поверхностной электромиографии.

4. Провести клиническую оценку эффективности ортопедического стоматологического лечения больных с полным отсутствием зубов в случае асимметричного расположения суставных головок нижней челюсти. Научная новизна

Впервые в отечественной стоматологии проведено комплексное клиническое исследование, направленное на изучение особенностей реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением суставных головок нижней челюсти.

Наряду с этим, впервые в отечественной стоматологии разработана методика определения наличия и степени выраженности асимметрии суставных головок нижней челюсти у пациентов с полным отсутствием зубов при помощи дентальной объемной томографии.

Впервые, на основании результатов клинического обследования, данных электромиографического исследования, а также результатов функциональной жевательной пробы доказана необходимость и целесообразность проведения ортопедического стоматологического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов с использованием артикуляторов с регулируемым положением головок нижней рамы относительно горизонтальной плоскости и межрезцовой точки нижней челюсти.

Теоретическая и практическая значимость работы

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов при наличии асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов с использованием съемных пластиночных протезов. Согласно данным рекомендациям, протезирование данной категории пациентов при помощи среднеанатомического артикулятора, без учета пространственного положения суставных головок нижней челюсти, не обеспечивает должную стабилизацию протезов, что приводит к низкой эффективности пережевывания пищи по данным функциональной жевательной пробы и негативно влияет на качество жизни пациентов. На основании результатов клинического исследования рекомендовано проведение ортопедического стоматологического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов с использованием артикуляторов с регулируемым положением головок нижней рамы относительно горизонтальной плоскости и межрезцовой точки нижней челюсти.

Наряду с этим, для практического здравоохранения разработана методика определения наличия и степени выраженности асимметрии суставных головок нижней челюсти у пациентов с полным отсутствием зубов при помощи дентальной объемной томографии.

Методология и методы исследования

В настоящем научном исследовании была проведена клиническая оценка эффективности различных методов ортопедической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов. В рамках клинического исследования, с целью диагностики, применялись такие методы обследования, как дентальная объемная томография, поверхностная электромиография жевательных мышц и функциональная жевательная проба. Статистическая обработка полученных клинических данных, результаты инструментальных обследований стоматологических больных проводилась с использованием методов

математической статистики с помощью персонального компьютера и программы «Statistika 9.0». Сравнение средних для количественных показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, затем находили величину (Р) - вероятность ошибки. В нашем исследовании достоверными считались результаты при Р<0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. Изготовление съемных пластиночных протезов у пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением суставных головок нижней челюсти должно осуществляться с использованием артикуляторов с регулируемым положением головок нижней рамы относительно горизонтальной плоскости и межрезцовой точки нижней челюсти.

2. Диагностика асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с полным отсутствием зубов должна осуществляться с использование лучевых методов, таких как дентальная объемная томография. Данный метод позволяет выявить различную степень асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов. Наиболее часто, в 40% случаев, по данным дентальной объемной томографии, у обследованных нами пациентов встречалась незначительная (не более 5 мм) степень асимметрии. Асимметрия средней степени выраженности (5-8 мм) была выявлена нами у 33% пациентов, а выраженная степень (более 8 мм) — в 27% случаев.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 15 февраля 2011 г.), а также на научно-практической конференции «Современные аспекты съемного зубного протезирования», посвященной памяти заслуженного деятеля науки России, доктора медицинских наук, профессора А.И.Дойникова (к 95-летию со дня рождения) (21 марта 2013г.). Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедры гнатологии и функциональной диагностики, пародонтологии, а также клинической

стоматологии №3 стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 29 мая 2015 года.

Личный вклад автора

Автором лично проведено клиническое обследование и ортопедическое лечение 105 пациентов с полным отсутствием зубов, выполнена регистрация и обработка полученных результатов, фотосъемка, статистическая обработка полученных данных, а также написание текстовой части диссертационной работы. Получено свидетельство о регистрации электронного ресурса, отвечающего требованиям новизны и приоритетности.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в учебно-методическую и лечебную работу кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», а также в лечебную работу ГБУ РД «Республиканская стоматологическая поликлиника им. М.Максудова» и ООО «Фарлафт».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста и состоит из четырех глав: обзора литературы, материалов и методов и результатов исследования, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 182 источника, из них 100 отечественных и 82 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 56 рисунками.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 105 человек в возрасте от 46 до 73 лет с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях. Из них было 56 женщин (53,3%) и 49 мужчин (46,7%).

Критерии включения пациентов в исследование: (1) полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти; (2) атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти 1 и II типа по Шредеру; (3) атрофия альвеолярной части нижней челюсти I и III типа по Келлеру; (4) атрофия I, II и IV типа по Дойникову; (5) отсутствие патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Критерии исключения пациентов из исследования: (1) атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти III типа по Шредеру; (2) атрофия альвеолярной части нижней челюсти II и IV типа по Келлеру; (3) атрофия III и V типа по Дойникову; (4) патология височно-нижнечелюстного сустава.

Все пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании, были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 48 пациентов (23 женщины и 25 мужчин) с асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов. Контрольную группу составляли 57 пациентов (33 женщины и 24 мужчины) с относительно симметричным расположением суставных головок височно-нижнечелюстных суставов.

В свою очередь, пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу основной группы вошло 25 пациентов, во вторую подгруппу основной группы - 23 пациентов. В первую подгруппу контрольной группы вошло 30 пациентов, во вторую - 27 пациентов.

Пациентам первых подгрупп основной и контрольной групп съемные протезы изготавливались при помощи лицевой дуги и артикулятора «Horizontal HOR-lOO» (Gnatologic system S.r.l.) с регулируемым уровнем положения головок нижней рамы артикулятора относительно горизонтальной плоскости. Пациентам вторых подгрупп основной и контрольной групп съемные протезы изготавливались с использованием артикулятора «Artex CR» (Amann Girrbach).

В общей сложности было изготовлено 210 пластиночных зубных протезов, из них 105 на верхней и 105 на нижней челюсти. Базисы всех протезов основной и контрольной групп были изготовлены из акриловой пластмассы Villacryl Н Plus, а стандартные зубы использовали фирмы VITA MFT.

Комплексное обследование каждого пациента начинали с выявления субъективных данных: жалоб, анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни с уточнением перенесенных заболеваний. Целенаправленно выясняли жалобы на боли и дискомфорт в области височно-нижнечелюстных суставов. Пальпаторно обследовали состояние височно-нижнечелюстных суставов, жевательной и мимической мускулатуры, а также подъязычных и подчелюстных лимфатических узлов. Пальпаторно определяли накожную проекцию латеральных полюсов суставных головок нижней челюсти справа и слева. Визуально оценивали симметричность их расположения. Полученные данные подтверждали посредством наложения постуральной лицевой дуги.

Состояние слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, обследовали визуально и пальпаторно, для ее характеристики применяли классификацию Суппле, а для оценки степени атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти пользовались классификацией Дойникова.

В заключении оценивали зубные протезы, имеющиеся у пациентов с полной потерей зубов. Устанавливали степень их фиксации и стабилизации, соответствие базиса протеза границам протезного ложа.

Перед началом исследования всем пациентам были нанесены на кожу лица две пары рентгеноконтрастных меток. С этой целью, в первую очередь, пальпаторно было определено положение суставных головок нижней челюсти и в проекции их геометрического центра на кожу лица косметическим карандашом слева и справа были нанесены метки - «верхняя пара меток». После этого вилку артикулятора с прикусными шаблонами устанавливали в полости рта при естественном положении головы. Затем рукоятку вилки располагали по круглому пузырьковому уровню и устанавливали лицевую дугу. Для фиксации положения

рукоятки вилки место ее соединения фиксировали композитом химического отверждения. При помощи лицевой дуги определяли уровень горизонта, и в его проекции справа и слева наносили «нижние метки» (рисунок 1). После этого на точки, соответствующие «верхним» и «нижним» меткам медицинским пластырем были наклеены рентгеноконтрастные шарики, и пациенты были направлены для проведения дентальной объемной томографии.

Рисунок 1 - Расположение «верхней» и «нижней» пар меток

Всем пациентам основной и контрольной групп для определения пространственного положения мыщелков и оценки состояния челюстей проводили лучевое обследование с использованием метода дентальной объемной томографии. Лучевые исследования проводили в отделении лучевой диагностики «Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ» на дентальном объемном томографе для исследования челюстно-лицевой области «1-САТ» (США).

Для определения пространственного положения головок нижней челюсти и положения челюстей по отношению к височно-нижнечелюстным суставам мы использовали «Н0П50гНа1 НОЯ-100» - регулируемый артикулятор типа «агсоп». Мы применяли лицевую дугу, в которой используется одноразовая окклюзионная вилка. Постуральная лицевая дуга дает возможность определить разницу положения суставных головок нижней челюсти в миллиметрах относительно горизонтальной плоскости при естественном положении головы пациента.

После установки моделей в артикулятор проводили постановку искусственных зубов по методике, разработанной Васильевым М.Е., известной

также как методика постановки «по стеклу». После постановки искусственных зубов в артикуляторе «Нотота! НОЯ-100» осуществляли проверку восковой композиции протезов в полости рта. После проверки конструкции протезов в полости рта, восковой базис в лабораторных условиях заменяли на базисную пластмассу, а затем проверяли и устанавливали в полости рта: определяли качество фиксации и стабилизации протезов, наличие чрезмерных контактов и моментов, блокирующих движение нижней челюсти.

Пациентам вторых подгрупп основной и контрольной групп протезы изготавливали в артикуляторе «АЛех - СЯ» (Атапп С^ЬасИ) типа «агсоп», который может воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти любой амплитуды с учётом гнатологических требований, согласно общепринятой методике.

Методика проведения функциональной жевательной пробы. Для

определения эффективности измельчения пищевого продукта мы применяли функциональную жевательную пробу по А. Н. Ряховскому, которая состоит из трех этапов. На первом этапе осуществляется подготовка порции тестового материала строго заданного объема с фиксированным размером частиц. Второй этап заключается в пережевывании тестовой порции пациентом заданным количеством жевательных движений. На третьем этапе осуществляется гранулометрический анализ измельченного тестового материла и математическая обработка полученных результатов. На основании полученных данных вычисляли средний диаметр частиц тестового материала, жевательный эффект и жевательную способность.

Метод проведения поверхностной электромиографии жевательных мышц. Для изучения функциональных изменений жевательных мышц у больных с полным отсутствием зубов мы проводили поверхностное электромиографическое исследование височных и собственно жевательных мышц одновременно с обеих сторон. Регистрация биоэлектрической активности осуществлялась до начала лечения, а также через 1 месяц и через 6 месяцев

после протезирования. В ходе исследования мы использовали портативный электромиограф FREELY EMG, производства компании De Götzen S.r.l. (Италия).

Первым измерением в процессе каждого исследования являлась стандартизирующая запись, производимая при максимально сильном сжатии зубов пациентом в течение 5 секунд (MVC) на ватных валиках одинаковой плотности, которая позволяла получить референтные электромиографические показатели. Все показатели, полученные в процессе дальнейшего исследования при максимальном сжатии зубов без валиков сравнивались с первоначальным значением и выражались в виде процентного показателя (mV/mV* 100%). После этого средние значения общей мышечной активности (правой и левой жевательной и височной мышцы) обрабатывались программой как область стандартизированных ЭМГ-потенциалов за период времени (mV/mVs%). ЭМГ-сигналы парных мышц сравнили с использованием процентного коэффициента наложения РОС (%). Коэффициент TORS (%) вычислялся при наложении нормализованных ЭМГ-амплитуд правой височной и левой жевательной мышц.

Оценка качества жизни с использованием «индекса оценки качества жизни». До начала лечения, а также через 6 месяцев после его окончания всем пациентам, принимавшим участие в нашем исследовании, было проведено анкетирование, для оценки результатов которого использовался индекс OHIP-14 -«индекс оценки качества жизни», который содержит 14 вопросов, касающихся того, как состояние полости рта влияет на качество жизни пациентов. На каждый вопрос в анкете предусмотрены 5 вариантов ответов и оцениваются от 5 до 1 баллов, соответственно. Индекс является суммарным: чем ниже сумма баллов, тем выше качество жизни. При интерпретации полученных значений используется следующая градация: «хорошо» - хорошее качество жизни - при сумме баллов от 14 до 29, «удовлетворительно» - удовлетворительное качество жизни - при сумме баллов от 30 до 49, «неудовлетворительно» -неудовлетворительное качество жизни при сумме баллов 50 и более.

Ультранизкочастотная миостимуляция. Для фиксации миоцентрической позиции нижней челюсти на этапе определения центрального соотношения

челюстей мы использовали методику низкочастотной миостимуляции. Мы применяли миостимулятор Mio-stim (Biotronics, Италия). Для проведения миостимуляции использовали одноразовые самоклеющиеся электроды, которые прикрепляли в области тройничного ганглия, симметрично с обеих сторон. Отводящий электрод прикрепляли с задней стороны шеи.

Статистическая обработка полученных данных. Описательная статистика для качественных показателей вычислялась как количество и процент пациентов для каждого значения показателя. Сравнение средних для количественных показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, затем находили величину (Р) — вероятность ошибки. В нашем исследовании достоверными считались результаты при Р<0,05.

Результаты собственных исследований Изучение анамнестических данных показало, что все пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании, ранее пользовались различными конструкциями несъемных и съемных протезов. Опрос пациентов основной и контрольной групп показал, что они жаловались на затрудненное или невозможное пережевывание пищи (98 человек, 93%) и неудовлетворительные эстетические параметры (101 человек, 96%). Наряду с этим, основными жалобами были плохая фиксация протезов (84 пациента, 80%), «сбрасывание» их во время разговора и пережевывания пищи (79 пациентов, 75%), а также травматизация слизистой протезного ложа (68 пациентов, 65%).

Как показали полученные результаты, I тип атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти был выявлен у 43 пациентов (41%), II тип атрофии - у 62 пациентов (59%). I тип атрофии альвеолярной части нижней челюсти был выявлен у 48 пациентов (46%), III тип - у 57 пациентов (54%) (таблица 1).

Оценка состояния слизистой оболочки, по классификации Суппле, показала, что «нормальный рот» отмечался у 67 пациентов (63,8%), из них 34 мужчины (32,4%) и 33 женщины (31,4%), «твердый» рот - у 11 пациентов (10,5%), из них 4 мужчины (3,8%) и 7 женщин (6,7%). «Рыхлый» рот был выявлен у 18 пациентов

(17,1%), из них 8 мужчин (7,6%) и 10 женщин (9,5%), «болтающийся гребень» 9 пациентов (8,6%), из них 3 мужчин (2,9%) и 6 женщин (5,7%).

-У

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от типа атрофии альвеолярных отростков

Тип атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти (классификация Шредера) Тип атрофии альвеолярной части нижней челюсти (классификация Келлера)

1 II I III

Кол-во пациентов 43 (41%) 62 (59%) 48 (46%) 57 (54%)

итого 105 (100%) 105(100%)

Как показали результаты дентальной объемной томографии, у всех пациентов основной и контрольной групп на фоне полного отсутствия зубов патологические изменения височно-нижнечелюстных суставов отсутствовали.

У пациентов основной группы нами была выявлена различная степень асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов (рисунок 2). Минимальное значение асимметрии составляло 2,2 мм, максимальное - 11,6 мм (среднее значение 6,9+4,7 мм). У пациентов, которые вошли в группу контроля, асимметрии положения суставных головок нами выявлено не было.

Рисунок 2 - Дентальная объемная томография челюстно-лицевой области пациента с полным отсутствием зубов и асимметричным положением суставных головок нижней челюсти, патологические изменения височно-нижнечелюстных суставов отсутствуют

Все случаи асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов нами были разделены на три группы: незначительная (не более 5 мм), средняя (от 5 мм до 8 мм) и выраженная более 8 мм (таблица 2). Таблица 2.

Распределение обследованных пациентов в зависимости от степени выраженности асимметрии головок височно-ннжнечелюстных суставов _(по данным дентальной объемной томографии)_

Степень асимметрии Число пациентов %

Незначительная 19 40

Средняя 16 33

Выраженная 13 27

ВСЕГО 48 100

Следует отметить, что у 5 пациентов (10%), у которых по данным дентальной объемной томографии была выявлена незначительная степень асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов, и у 2 пациентов (4%), у которых была диагностирована средняя степень асимметрии по результатам дентальной объемной томографии, пальпаторно асимметрия диагностирована не была. Кроме того, в 65% всех наблюдений (31 пациент) нами было отмечено несовпадение величины (в мм) по данным пальпации и дентальной объемной томографии.

Ввиду этого, мы можем рекомендовать дентальную объемную томографию в качестве обязательного метода лучевого обследования пациентов, у которых мы предполагаем наличие асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов.

Результаты проведения функциональной жевательной пробы. После лечения жевательный эффект достоверно увеличивался в I подгруппе основной группы в 1,5 раза, а также в обеих подгруппах контрольной группы (в 1,3 ив 1,4 раза, соответственно) (Р<0,05) (таблица 3). Тогда как во II подгруппе основной группы, у пациентов с асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов, протезирование которых осуществлялось при помощи среднеанатомического артикулятора, после лечения увеличение жевательного эффекта носило статистически недостоверный характер (Р>0,05).

Жевательная способность также достоверно увеличивалась после лечения в I подгруппе основной группы в 1,9 раза, а также в 1,6 раза в обеих подгруппах

контрольной группы (Р<0,05) и достигало нормальных показателей. Тогда как во II подгруппе основной группы, у пациентов с асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов, протезирование которых осуществлялось при помощи среднеанатомического артикулятора, после лечения увеличение жевательной способности носило статистически недостоверный характер (Р>0,05) и оказывалось ниже норы.

Таблица 3

Результаты проведения жевательной пробы до начала лечения и через б месяцев _ __после его окончания

До лечения Через 6 месяцев

после завершения лечения

Основная группа Контрольная Основная группа Контрольная

ГР5 шпа группа

I II I II I II I II

Средний диаметр 8,96 8,22 8,24 8,71 5,25 7,09 6,01 5,92

частиц ((3 ср., мм) ±0,33 ±0,41 ±0,29 ±0,3 ±0,51 ±0,29 ±0,19 ±0,31

Время жевания 18,30 17,84 18,01 17,79 14,67 15,96 14,71 14,81

(Т,с) ±0,21 ±0,32 ±0,40 ±0,19 ±0,18 ±0,28 ±0,23 ±0,29

Жевательный эффект 0,63 0,54 0,69 0,67 0,95 0,65 0,89 0,91

(А.у.е.) ±0,04 ±0,06 ±0,05 ±0,04 ±0,07 ±0,05 ±0,04 ±0,06

Жевательная 0,34 0,30 0,38 0,38 0,65 0,40 0,61 0,61

способность ±0,03 ±0,04 ±0,03 ±0,03 ±0,05 ±0,06 ±0,05 ±0,06

(М, у.е./с)

Результаты электромиографического исследования. Результаты обследования, проведенного до начала лечения, свидетельствовали о дискоординации работы собственно жевательных и височных мышц, отсутствии симметрии работы мышц, недостаточной активности жевательных и височных мышц и смещении окклюзионного центра в сторону фронтальных зубов. Статистически достоверных различий в значениях РОС TEMP и РОС MAS у пациентов основной и контрольной групп нами выявлено не было (Р>0,05). Однако индекс TORS, характеризующий боковые смещения нижней челюсти, был достоверно (Р<0,05) выше у пациентов основной группы, у которых была диагностирована асимметрия головок височно-нижнечелюстных суставов.

В I подгруппе основной группы значения РОС TEMP через 1 месяц после лечения возросли в 1,4 раза и составили 84±2%. Через 6 месяцев после лечения данный показатель вырос в 1,6 раза, по сравнению с исходными значениями, и составил 91±3% (Р<0,05) (рисунок 3). Во II подгруппе основной группы значения

РОС TEMP через 1 и через 6 месяцев после лечения выросли в 1,3 раза и составили 76±3% и 78±2%, соответственно (Р<0,05). В I подгруппе контрольной группы показатель РОС TEMP через 1 месяц после лечения увеличился в 1,4 раза и составил 87±3%, а через 6 месяцев - в 1,5 раза (94±3%), по сравнению с исходными величинами (Р<0,05). Во II подгруппе контрольной группы показатель РОС TEMP через 1 месяц после лечения увеличился в 1,3 раза (86±4%), а через 6 месяцев - в 1,4 раза (95±5%), по сравнению с исходными величинами (Р<0,05).

I подгруппа ' II подгруппа Основная группа

■ до лечения

■ через 1 мес

■ через 6 мес

I подгруппа II подгруппа Контрольная группа

Рисунок 3 - Динамика величины РОС TEMP поданным электромиографического исследования в различные сроки наблюдения

Таким образом, в I подгруппе основной группы, а также в обеих подгруппах контрольной группы значения РОС TEMP уже через 1 месяц после лечения достигли нормальных величин. При этом следует отметить, что величины РОС TEMP у пациентов II подгруппы основной группы ни через 1, ни через 6 месяцев после лечения не достигли нормальных значений.

Сходная динамика наблюдалась и при анализе изменения показателей РОС MAS. Так, в I подгруппе основной группы значения РОС MAS через 1 месяц после лечения возросли в 1,5 раза и составили 86±3%. Через 6 месяцев после лечения данный показатель вырос в 1,6 раза, по сравнению с исходными значениями, и составил 88±4% (Р<0,05) (рисунок 4).

Во II подгруппе основной группы значения РОС MAS через 1 и через 6 месяцев после лечения выросли в 1,3 раза и составили 77±2% и 76±4%, соответственно (Р<0,05). В I подгруппе контрольной группы показатель РОС

MAS через 1 месяц после лечения увеличился в 1,4 раза и составил 88±4%, а через 6 месяцев - в 1,6 раза (95±3%), по сравнению с исходными величинами (Р<0,05).

100%

60% 40%

0%

1Ш

I подгруппа | 11 подгруппа I подгруппа 1 II подгруппа Основная группа Контрольная группа

а до лечения i через 1 мес через 6 мес

I подгруппа 1 II подгруппа Контрольная группа

Рисунок 4 - Динамика величины РОС MAS по данным электромиографического исследования в различные сроки наблюдения

Во II подгруппе контрольной группы показатель РОС MAS через 1 месяц после лечения увеличился в 1,4 раза (88±5%), а через 6 месяцев - в 1,5 раза (91±3%), по сравнению с исходными величинами (Р<0,05).

Следует отметить, что, как и в случае с динамикой величин РОС TEMP, в I подгруппе основной группы, а также в обеих подгруппах контрольной группы значения РОС MAS уже через 1 месяц после лечения достигли нормальных величин. При этом величины РОС MAS у пациентов II подгруппы основной группы ни через 1, ни через 6 месяцев после лечения не достигли нормальных значений (рисунок 4).

Значения TORS в I подгруппе основной группы через 1 месяц после лечения уменьшились в 4 раза и составили 5±1%. Через 6 месяцев после лечения данный показатель уменьшился в 2,5 раза, по сравнению с исходными значениями, и составил 8±1% (Р<0,05) (рисунок 5). Во II подгруппе основной группы значения TORS через 1 месяц после лечения уменьшился в 2,6 раза, а через 6 месяцев после лечения - в 1,9 раза и составили 9±2% и 12±1%, соответственно (Р<0,05).

Значения TORS в I подгруппе контрольной группы через 1 месяц после лечения уменьшились в 2,6 раза и составили 5±2%. Через 6 месяцев после лечения данный показатель уменьшился в 1,9 раза, по сравнению с исходными

значениями, и составил 7±1% (Р<0,05). Во II подгруппе контрольной группы значения TORS через 1 месяц после лечения уменьшился в 2,4 раза, а через 6 месяцев после лечения - в 1,7 раза и составили 5±1% и 7±1%, соответственно (Р<0,05).

25% 20% 15% 10% 5% 0%

№

I подгруппа II подгруппа Основная группа

£t

I подгруппа | II подгруппа Контрольная группа

□ до лечения через 1 мес

□ через б мес

Рисунок 5 - Динамика величины TORS по данным электромиографического исследования в различные сроки наблюдении

Результаты анкетирования с использованием «индекса оценки качества жизни». Через 6 месяцев после завершения лечения было отмечено достоверное улучшение показателей в обеих подгруппах как основной, так и контрольной группы (Р<0,05). Однако у пациентов второй подгруппы основной группы, у которых имелась асимметрия суставных головок височно-нижнечелюстных суставов, а ортопедическое лечение проводилось с использованием среднеанатомического артикулятора «Artex CR», были достоверно (Р<0,05) худшие показатели, по сравнению с пациентами первой подгруппой данной группы, а также по сравнению с пациентами обеих подгрупп контрольной группы, у которых асимметрия суставных головок отсутствовала (рисунок 6).

Основн. группа Контр, группа Основн. группа

OHIP-14 после лечения

Контр, группа

0HIP-14 долечения

I хор.

удовл. ■ неуд.

Рисунок 6 - Оценка качества жизни пациентов группы сравнения до и через 6 месяцев после проведенного лечения

Результаты проведенного нами исследования показали, что протезирование пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов при помощи среднеанатомического артикулятора «Айех С Я», без учета пространственного положения нижнечелюстных головок, не обеспечивает должную стабилизацию протезов, что негативно влияет на качество жизни пациентов.

Выводы

1. Результаты дентальной объемной томографии показали, что у всех пациентов, которые составили основную группу имела место различная степень асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов (среднее значение соответствовало 6,9+4,7 мм). Наиболее часто, по данным дентальной объемной томографии, у пациентов данной группы встречалась незначительная (не более 5 мм) степень асимметрии (19 пациентов, 40%). Асимметрия средней степени выраженности (от 5 мм до 8 мм) была выявлена нами у 16 человек (33 %), выраженная степень (более 8 мм) - у 13 пациентов (27%).

2. Результаты проведенной жевательной пробы через 6 месяцев после лечения у пациентов I подгруппы основной группы, а также обеих подгрупп контрольной группы выявили положительную динамику по сравнению с исходным состоянием (Р<0,05). При использовании артикулятора с регулируемым положением головок нижней рамы относительно горизонтальной плоскости у пациентов I подгруппы основной группы было отмечено увеличение жевательного эффекта в 1.5 раза (0,95+0,07) и жевательной способности в 1.9 раза (0,65+0,05), а также уменьшение размера частиц в 1,7 раз (5,25+0,51) и времени жевания в 1,2 раза (14,67+0,18) (Р<0,05). Во II подгруппе основной группы при использовании среднеанатомического артикулятора увеличение жевательного эффекта (0,65+0,05) и жевательной способности (0,40+0,06) носило статистически недостоверный характер (Р>0,05) по сравнению с исходными значениями. При этом у пациентов II подгруппы основной группы после лечения диаметр частиц (7,09+0,29) был достоверно больше, а время жевания достоверно

выше (15,96±0,28) чем в I подгруппе основной группы, а также в обеих подгруппах контрольной группы (Р<0,05).

3. Электромиографическое исследование, выполненное через 6 месяцев после лечения, у пациентов с асимметрией головок височно-нижнечелюстных суставов относительно горизонтальной плоскости выявило следующую динамику основных исследуемых показателей: у пациентов I подгруппы основной группы при лечении с использованием артикулятора с регулируемым положением головок нижней рамы, значение индекса симметрии височных мышц (РОС TEMP) возросло в 1,6 раза (91±3%), индекс симметрии собственно жевательных мышц (РОС MASS) вырос в 1,6 раза (88±4%), индекс смещения нижней челюсти (TORS) уменьшился в 2,5 раза (8±1%), по сравнению с исходными значениями. Результаты электромиографического исследования, проведенного через 6 месяцев после лечения у пациентов II подгруппы основной группы, при использовании среднеанатомического артикулятора, показали отсутствие нормализации основных исследуемых показателей по сравнению с исходными значениями и значениями I подгруппы основной группы, а также обеих подгрупп контрольной группы. Индекс симметрии височных мышц (РОС TEMP) - (78±2%), жевательных мышц (РОС MASS) - (76±4%), индекс смещения нижней челюсти (TORS) -(12±1%).

4. При оценке качества жизни пациентов через 6 месяцев после завершения лечения было отмечено достоверное улучшение показателей в обеих подгруппах как основной, так и контрольной группы (Р<0,05). Однако при использовании среднеанатомического артикулятора при лечении пациентов с асимметрией головок височно-нижнечелюстных суставов относительно плоскости горизонта (И подгруппа основной группы) были выявлены достоверно худшие показатели (Р<0,05), по сравнению с пациентами I подгруппы основной группы, а также с пациентами обеих подгрупп контрольной группы, у которых асимметрия суставных головок отсутствовала. Так, индекс OHIP-14 в I подгруппе основной группы составил 28,0±3,0, во II подгруппе 42,0±4,0. В контрольной

группе величина индекса соответствовала 18,0±2,0 в I подгруппе и 29,0±2,0 — во II подгруппе.

Практические рекомендации

1. Комплекс диагностических мероприятий у пациентов с полным отсутствием зубов при подозрении на асимметричное расположение суставных головок нижней челюсти должен включать применение таких методов лучевого обследования, как дентальная объемная томография, которая позволяет верифицировать наличие асимметрии суставных головок нижней челюсти, уточнить степень ее выраженности, что, в свою очередь, способствует выбору оптимального подхода к реабилитации данной категории больных.

2. У пациентов с полным отсутствием зубов рекомендовано использование электромиографического исследования, что позволяет определить состояние височных и жевательных мышц до лечения, а также на этапах диспансерного наблюдения и дает возможность оценить эффективность ортопедической реабилитации.

3. С целью выявления удовлетворенности пациентов с полным отсутствием зубов результатами проведенного стоматологического лечения с применением съемных пластиночных протезов рекомендуется применение анкетирования, направленного на оценку качества жизни.

4. Ортопедическое стоматологическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов следует проводить с использованием артикуляторов с регулируемым положением головок нижней рамы относительно горизонтальной плоскости и межрезцовой точки нижней челюсти. Это обусловлено тем, что применение среднеанатомического артикулятора у пациентов с асимметричным расположением головок нижней челюсти не обеспечивает должную стабилизацию протезов, требует многократной коррекции и сошлифовывания искусственных зубов в съемных пластиночных протезах, что приводит к низкой эффективности пережевывания пищи по данным функциональной жевательной пробы и негативно влияет на качество жизни пациентов.

Список печатных работ

1. Карабеков Р.Г., Ибрагимов Т.И., Гришкина М.Г. Стоматологическая реабилитация больных с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов//Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Сб. научных работ по материалам научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В.Н.Копейкина и 20-летию кафедры ортопедической стоматологии ФПДО.-М.,2009.-С. 184-187.

2. Ибрагимов Т.И., Карабеков Р.Г., Мирзоев М.Г., Абашилов М.М. Оценка нейро-мышечной координации жевательной мускулатуры при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных cycTaBOB//Dental Forum.-2011.-№5.-С.42.

3. Карабеков Р.Г., Цаллагов А.К. Оценка нейромышечной координации жевательной мускулатуры при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов и асимметричным расположением головок височно-нижнечелюстных суставов//Кубанский научный медицинский вестник.-2011.-№5.-С.70-73.

4. Карабеков Р.Г., Гришкина М.Г. Положение нижнечелюстных головок у пациентов с интактными зубными рядами и у пациентов с полным отсутствием зубов, согласно данным постуральной лицевой дуги//Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии: Сб. трудов II научно-практической конференции молодых ученых.-М.,2011.-С.148-150.

5. Ибрагимов Т.И., Карабеков Р.Г., Цаллагов А.К. Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов при асимметричном расположении головок височно-нижнечелюстных суставов//Стоматология для всех.-2012.-№1,-С.24-27.

Заказ № 923. Подписано в печать 21.09.2015. Тираж 100 экз. ТИПОГРАФИЯ «ЛИБРИ ПЛЮС» E-mail: postko@mail.ru ТЕЛ.: 8 (495) 972-87-68