Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки

На правах рукописи

ОВЧАРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

Стимуляциязаживления и профилактика гнойныхосложнений послеоперационныхран брюшной стенки

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский Государственный медико-стоматологический университет МЗ и социального развития РФ (ректор -академик РАМН, профессор Н. Д.Ющук)

Научные руководители:

член-корр. РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Эммануил Викентьевич Луцевич;

доктор медицинских наук, профессор Асият Зульчифовна Хашукоева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вадим Владимирович Кунгурцев; доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Гейниц

Ведущее учреждение - Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится « у-»года в 14 часов на заседании диссертационного совей Д 208.0^1.02 ГОУ ВПО - Московский Государственный

медико-стоматологический университет МЗ и социального развития РФ по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская,д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул.ВугетичадГОа.

Автореферат разослан

Бексолтан Махарбекович Уртаев

Общая характеристика работы

Актуальность исследования |

Профилактика гнойных осложнений и стимуляция заживления ран в хирургической практике и практике смежных специальностей всегда актуальны, поскольку гнойная инфекция относится к числу самых распространённых осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (В.И.Стручков, 1985; В.К.Гостищев, 2002). В США около 20 млн. больных ежегодно подвергается оперативному лечению, причем у 7% из них (более чем у 1,4 млн.) послеоперационный период осложняется инфекцией раны. Дополнительные расходы при этом составляют не менее 1100-1500 долларов на одного больного (П.И.Толстых и соавт.,2002).

Причину подобной ситуации многие авторы видят в нарушении взаимодействия двух главных факторов - возбудителя, со свойственными ему вирулентностью и патогенностью, и иммунной реактивности макроорганизма пациента (Ю.В.Стручков, 1993; В.И.Гостищев, 1997 и др.). В то же время большое значение в нарушении заживления ран принадлежит не только общим факторам (вирулентность и патогенностъ микроорганизмов), но и местным изменениям в зоне раневого дефекта (угнетение местного иммунитета, состояние свободнорадикальных реакций (СРР), уровень содержания эндотоксинов и др.) (М.П.Толстых и др.,2004; Fodchi,1988; K.Sen, Chanday 2002 и др.). Индукция СРР, в наибольшей степени проявляющаяся на стадии воспаления, обусловлена, с одной стороны, общей продукцией первичных радикалов-инициаторов (преимущественно активных форм кислорода) и появлением пула ионов металлов переменной валентности, играющих роль катализаторов СРР. С другой стороны, в процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР. В результате, в раневом очаге активируются как первичные, так и вторичные СРР, активируется свободнорадикальный процесс перекисного окисления лшшдов. Проявляется поражающий эффект СРР, что переводит стадию воспаления в незавершенное состояние. Задерживаются нормальные процессы заживления раны, которая переходит в состояние долго не заживающей (Hart J.,2002).

Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве факторов антиоксидантной терапии заживления ран (супероксиддисмутаза, витамин Е, аллопуринол, флавоноиды, карнозин, дибунол и др.) (Г.Н.Берченко,1997; Иа1Ьещ,1996).

Вместе с тем, в литературе (Толстых МЛ. и соавт., 2003) имеются указания на то, что эффективность экзогенных ингибиторов СРР существенно возрастает на фоне воздействия на рану разных физических факторов и, в частности, импульсной индукции магнитного поля.

Целью настоящего исследования явились разработка и внедрение в клиническую практику метода стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран ингибиторами свободнорадикальных реакций, применяемых на фоне местного воздействия импульсного магнитного поля.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние на рану ингибиторов свободнорадикальных реакций и протеиназ раздельно и в сочетании с воздействием импульсным магнитным полем.

2. Дать сравнительную оценку эффективности использования ингибиторов свободнорадикальпых реакций и протеиназ раздельно и в сочетании с воздействием импульсным магшггным полем на процессы заживления асептических послеоперационных ран брюшной стенки.

3. Изучить влияние раневых покрытий, содержащих антиоксиданты и протеиназы в двойных и тройной связях, на регуляцию антиоксидантной активности экссудата экспериментальных асептических ран у крыс с использованием различных модельных систем окисления.

4. Изучить влияние и определить эффективность раневых покрытий, содержащих ингибиторы свободнорадикальных реакций и протеиназы на активность фагоцитов и окисляемость липидов экссудата экспериментальных асептических ран.

5. С учетом данных, полученных в экспериментальном исследовании, изучить влияние ингибиторов свободнорадикальных реакций, протеиназ и импульсного магнитного поля на заживление послеоперационных ран у больных в клинических условиях.

Научная новизна

Впервые в эксперименте на животных (крысы), на основании комплексного изучения процессов репаративной регенерации мягких тканей с использованием тензиометрических, морфологических и биофизических методов исследования, выявлены закономерности морфологических и биофизических изменений в тканях в процессе заживления асептических послеоперационных ран под влиянием ингибиторов свободнорадикальных реакций и протеиназ на фоне импульсного магнитного поля.

На модели суспензии многослойных липосом впервые установлено, что смесь исследованных антиоксидантов и протеолитических ферментов превышает аддитивные влияния при раздельном их использовании на свободнорадикальные реакции и активность фагоцитов, как продуцентов радикалов-инициаторов, на фоне сохранения ими других функциональных свойств.

Показано, что сочетанное применение ингибиторов свободнорадикальных реакций, протеолитических ферментов и воздействия магнитного поля обеспечивает наиболее выраженный эффект в стимуляции заживления и профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки у экспериментальных животных.

Установлено в эксперименте и подтверждено клиническими испытаниями, что использование антиоксидантов парентерально и местно в сочетании с протеолитическим ферментом и импульсным магнитным воздействием патогенетически обосновано и высокоэффективно в профилактике гнойных осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран мягких тканей.

Практическая значимость

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать для практического использования с целью профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления асептических послеоперационных ран антиоксиданты (мексидол, диэтон), протеолитические ферменты (трипсин) в сочетании с местным воздействием на рану импульсного магнитного поля.

Разработанная методика профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран брюшной стенки обеспечивает выраженный эффект. В диссертации разработаны конкретные рекомендации по применению предложенной методики в клинических условиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Проблемы неотложной помощи в клинической практике» (Мытищи, 2001); научно-практической конференции «Российский ученый» (Калуга, 3-5октября 2002); Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 21-22 октября 2003); объединённой научной конференции хирургических кафедр Московского Государственного медико-стоматологического Университета (Москва, 2004).

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления послеоперационных асептических ран внедрён в клиническую практику гинекологического отделения ГКБ №51.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе глава в монографии М.П.Толстых и соавт. «Антиоксиданты в лечении ран» (Издательство -Махачкала,2004, с.61-113).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

С целью разработки эффективной методики стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки нами было проведено экспериментальное исследование на 150 белых беспородных крысах-самцах массой 250±20г в условиях общего обезболивания в соответствии с приказом МЗ РФ от 12.08.1977г. (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и Европейской конвенцией по зашите экспериментальных животных, принятой в 1986 г.. Режим содержания и питания крыс был одинаков во все сроки исследования. Крыс забивали декапитацией на 3, 5, 7 и 10 сутки. Экспериментальные исследования выполнены в 2 сериях. В первой серии (120 крыс с линейной раной живота, образовавшейся после лапаротомии) изучалось влияние мексидола, вводимого внутримышечно и местно, непосредственно на ушитую рану, в сочетании с воздействием на область раны импульсного магнитного поля. Экспериментальные животные этой серии были разделены в зависимости от задач исследования на 4 группы (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, в первую группу вошло 30 крыс с лапаротомной раной без лечения. Во 2 группу - 30 животных с лапаротомной раной, которым для стимуляции заживления подкожно в течение 2 суток один раз в сутки вводили мексидол в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела; в 3 группу - 30 крыс, которым на рану воздействовали импульсным магнитным полем интенсивностью 0,5Тл один раз в сутки, на курс лечения проводили 3 сеанса; 4 группа отличалась от предыдущих трёх групп тем, что у животных этой группы применяли трипсин, мексидол и диэтон вместе.

Во второй серии экспериментов использовалось 30 крыс с плоскостной кожной раной. На такой модели раны технически проще забирать материал (экссудат) для изучения течения раневого процесса при воздействии на рану биологически активными веществами и магнитным полем.

Таблица!.

Распределение подопытных животных в первой серии

экспериментов в зависимости от метода лечения.

Группы Количество

исследованных Метод лечения животных

животных

1 Контрольная группа. Лапаротомная рана без лечения. 30

2 Мексидол в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м 30

3 На рану воздействовали импульсным магнитным полем 30

4 На рану воздействовали иммобилизованными мексидолом, диэтоном и трипсином в сочетании с импульсным мандатным полем 30

Всего 120

Модель асептической плоскостной операционной раны создавалась по методике Л.И.Слуцкого (1969). Животных наркотизировали внутримышечным введением 0.25 мл 5% раствора калипсола (кетамина). Затем на предварительно депилированной коже спины в межлопаточной области иссекали концентрический (диаметром до 8-10мм) лоскут кожи с подкожной основой вплоть до собственной фасции. В образовавшийся дефект вводили муфтообразное тефлоновое кольцо, имеюшее по нижнему срезу развальцованный бортик шириной до 3 мм, так, чтобы последний погружался под кожу, а цилиндрическая часть кольца высотой 10 мм выступала над ней. Таким образом, у всех животных формировали рану стандартного размера, площадью 300 мм2.

Для оценки течения раневого процесса и эффективности лечения мексидолом, диэтоном, трипсином и импульсным магнитным полем раздельно или в их сочетании использовались в эксперименте тензиометрические, гистологические и цитохимические методы исследования.

При клинической оценке течения раневого процесса обращали внимание на наличие вокруг послеоперационной раны отечности, гиперемии. Учитывали число гнойных осложнений ран и появление раневого отделяемого по ходу раневого канала. Наряду с общей характеристикой раны, учитывали поведение животных в раннем послеоперационном периоде, рост шерсти, аппетит и т.д.

Для гистологических исследований иссекали ткани заживающих ран. Кусочки кожи вместе с подлежащими тканями фиксировали в жидкости Корнуа, заливали в парафин и готовили срезы толщиной

4 мкм.

Срезы окрашивали на кислые гликозаминогликаны альциановым и толуидиновым синим при различных значениях рН с контрольной обработкой гиалуронидазой (В.Виноградов, 1970), на нейтральные мукополисахариды - ШИК-реакцией, на нуклеиновые кислоты - галлоцианином по Эйпарсону. Помимо этого, срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону.

Морфологические исследования послеоперационного рубца проведены у 45 крыс. Исследования проводили совместно с доктором медицинских наук, профессором В.И. Елисеенко.

Для тензиометрических исследований брали участок ткани по всей длине (40 мм) операционного рубца перпендикулярно линии разреза шириной 20 мм единым блоком, включая все слои, на 5, 7 и 10 сутки. На разрывной машине "Инстрон" (США) определяли прочность каждого послеоперационного рубца. Тензиометрические исследования проводили в НИИ текстильных материалов (директор -профессор В.Н. Филатов).

Антиоксидантные свойства исследуемых ингибиторов свободнорадикальных реакций изучали с помощью модельной системы на основе водорастворимого азосоединения 2,2'-азобис(2-метилпропионамидин) дигидрохлорида и люминола (Ю.А.Владимиров, 2000).

Продукцию RO2' в модельной системе определяли с помощью измерения люминол-зависимой хемилюминесценции

(А.Н.Маянский,1993).

Среда инкубации объёмом 5 мл содержала: 2,2-азо-бис[2-метиламидинопропан] 2НС1, в конечной концентрации 5 мМ в

фосфатном буфере 50мМ, этилендиамингетраацетат 100 мкМ, рН 7,4, раствор люминола 10 мкМ.

Измерение хемилюминесценции проводили следующим образом. В среду инкубации, содержащую фосфатный буфер, этилендиамингетраацетат и люминол при постоянном перемешивании и температуре 37°С вводили раствор азосоединения 2,2'-азобис(2-метилпропионамидин)дигидрохлорида и измеряли контрольную хемилюминограмму. Антиоксиданты вводили в среду инкубации перед вводом раствора азосоединения 2,2'-азобис(2-метилпропионамиднн) дигидрохлорида.

В экспериментах использовали венозную кровь, стабилизированную гепарином (20-50 МБ на 1 мл крови). Выделение полиморфноядерных лейкоцитов осуществляли по методу АБойума (1968).

Функциональную активность полиморфноядерных лейкоцитов оценивали с помощью метода люмшюл-зависимой хемилюминисценции. Регистрацию хемилюминесценции проводили на хемилюминометре ХЛМ-3 («Бикап», РФ).

Полученные данные обработаны с использованием программы Microsoft Excel 2000 Statistica/ W 5.0 Rus с применением критериев Стьюдента.

Всем больным для оценки эффективности проводимой терапии по стимуляции заживления послеоперационных ран проводилась глубинная микроволновая радиотермометрия аппаратом РТМ-01-РЭТ, выпускаемым фирмой РЭС при Всероссийском Институте радиотехники. Данный аппарат предназначен для измерения внутренней температуры тканей по естественному тепловому излучению в микроволновом диапазоне и измерению температуры кожных "покровов по тепловому излучению в инфракрасном диапазоне.

Температура кожи и подкожной клетчатки измерялась в проекции раны и окружающих тканей в 4-5 точках,

-ю-

Результаты экспериментальных исследований

Изучение влияния антиоксидантов и трипсина на регуляцию свободно-радикального статуса in vitro с помощью двух модельных систем окисления: гетерогенной, суспензии липосом и водно-гомогенной на основе а,а -азодиизобугирамидина-гидрохлорида показало, что мексидол, помимо известной способности к взаимодействию с водными радикалами-инициаторами, обладает ранее неизвестным свойством хелатировать, а затем и окислять ионы двухвалентного железа (М.П.Толстых, 2002), тем самым элиминируя их из экссудата. Уменьшение пула каталитически активных ионов Fez+ определяет ингибирование скорости СРР.

Кроме того, из проведенных исследований установлено, что диэтон, в отличие от мексидола, обладает высокой активностью по перехвату гидрофобных и водных пероксильных радикалов. Действуя сочетанно, мексидол и диэтон ингибируют процесс пероксидации липидов по двум различным механизмам: мексидол преимущественно за счет хелатирования и окисления ионов двухвалентного железа, диэтон - за счет перехвата радикалов. Такой механизм действия антиоксидантов (гидрофильного мексидола и гидрофобного диэтона) определяет их полифункциональность ингибирования СРР.

Патогенетическим обоснованием применения парентерально мексидола и смеси мексидол-диэтон-трипсин послужил выявленный нами в опытах на 30 крысах с плоскостными асептическими ранами эффект, состоящий в том, что в физиологических условиях, до развития воспаления, в частности в тканях раны, потенциал общей антиокислительной активности обычно перекрывает продукцию активных форм кислорода, и окисляемость липидов в организме находится на крайне низком уровне. В процессе возникновения и развития воспаления инициация активных форм кислорода многократно возрастает, а антиоксидантная активность из-за инактивации компонентов антиокислителъной системы падает. Такое нарушение равновесия между продукцией радикалов-инициаторов и уровнем антиокислительной защиты приводит к увеличению окисляемости липидов и поражению клеток (П.И.Толстых и соавт.,2002; С.Р.Никитин,2004), что служит обоснованием применения в качестве антиоксидантной терапии различных

-и-

экзогенных ингибиторов свободнорадикальных реакций - мексидола, диэтона и трипсина в отдельности и в их сочетании для стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран.

Проведённые тешиометрические исследования состояния послеоперационного рубца в зависимости от метода лечения показали, что в первой контрольной группе животных разрывное напряжение регенерируемых участков кожи на 5 сутки составляло 92±8,8 н/м, на 7 -151,7+13,7 н/м; на 10 - 338,1+23,2 н/м.

При применении мексидола (2 группа животных) разрывное напряжение регенерируемых участков кожи на 5 сугки составляло 415,7+15,2 н/м; на 7 - 650,5+18,3 н/м; на 10 - 810,5+35,6 н/м.

При воздействии на рану импульсным магнитным полем в дозе 0,5 Тл с продолжительностью сеанса 3 минуты (всего 3 сеанса) разрывное напряжение соответственно равнялось - 470,9+21,5 н/м; 640,5+17,6 н/м; 805+41,5 н/м.

При воздействии на рану мексидолом и трипсином, иммобилизованными на диальдегидцелллюлозе, прочность послеоперационного рубца соответствовала на 5 сугки 711,6+35,4 н/м, на 7 - 950,5+45,1 н/м и на 10 - 1002,7+75,3 н/м. Прочность послеоперационного рубца в зависимости от метода лечения (М +т) представлена в таблице 2.

Полученные данные свидетельствуют о том, что антиоксидантная терапия мексидолом по эффективности стимуляции заживления асептических послеоперационных ран у крыс аналогична эффективности воздействия импульсным магнитным полем индукцией 0,5 Тл. При сочетанном применении антиоксидантов, протеиназ и магнитной терапии тензиометрические показатели превосходят результаты раздельного применения мексидола и воздействия магнитного шля на 5 сутки в 7,43, на 7 - в 6,27,10 - 2,97 раза (статистические различия между данными контрольной группы и опытных достоверны (р<0,01)).

Таким образом, тензиометрические исследования показали статистически достоверные увеличения прочности регенерируемых участков кожи животных, лечение которых осуществлялось мексидолом, диэтоном, трипсином и воздействием на послеоперационную рану магнитным полем индукцией 0,5 Тл.

Таблица №2

Прочность (н/м) послеоперационного рубца линейной раны в зависимости от метода лечения (М±т),_ _

Группы животных Метод лечения Время исследования в сутках

5 7 10

1 п=30 Лапаротомные раны без лечения 92±8,8 151,7±13,7 338,ШЗ,2

2 п-30 Мексидол в дозе 1,5 мгна 1 кг массы тела в/м 415,7±15,2 650,5±18,3 810,5±35,6

3 п=30 На рану воздействовали импульсным магнитным полем интенсивностью 0.5 Тл (3 сеанса) 470,9±21,5 640,5±17,6 805±41,5

4 п=30 На рану воздействовали иммобилизованными мексидолом, диэтоном и трипсином в сочетании с импульсным магнитным полем 711,6±35,4 950,5±45,1 1002,7±75,3

Проведанное исследование по влиянию антиоксидантов на плоскостную асептическую рану показало, что диэтон в сочетании с трипсином оказывают больший эффект на скорость заживления ран, чем мексидол.

На рис.1 отражено состояние раны после снятия ограничительного кольца у крысы контрольной группы, на рис.2 - в случае применения трипсин-диэтона в дозе 3.5 мг/г, на рис.3 - при увеличении дозы препарата до 7 мг/г, на рис. 4 - при увеличении дозы трипсин-диэтона до 15 мг/г. На 11 сутки после лечения теми же

дозами трипсина-диэтона лучшие результаты заживления ран были получены у животных, у которых доза препаратов удваивалась прямопропорционально исходному количеству трипсин-диэтона (рис.5-8).

Рис 1 Рис 2 Рис.3 Рис 4

Рис 5 Рис 6 Рис 7 Рис 8

Из представленных фото (рис, 1-8) видно, что к 11-м суткам у крыс, леченных трипсин-диэтоном, раны зажили полностью, в то время как в контроле ещё наблюдались явления незавершённости раневого процесса.

Таким образом, сопоставление эффективности действия исследованных антиоксидантов на характер заживления модельных ран у крыс можно рассматривать как свидетельство ведущей роли диэтона (гидрофобного антиоксиданта) в смеси с трипсином в процессе заживления модельных ран у крыс.

При анализе результатов морфологических исследований экспериментальных ран животных 1 контрольной группы, лечение которых не проводилось, мы принимали во внимание, что лапаротомная рана у крыс, проходящая через все слои брюшной стенки, отличается от обычной асептической плоскостной кожной раны большей травматичностью. При отсутствии лечения в ней возникают выраженные некротические изменения как

непосредственно в дермальном слое кожи, так и в подкожной клетчатке, мышечной ткани и брюшине, которым предшествуют очаговые кровоизлияния, выраженная экссудативно-воспалительная реакция на травму во всех этих тканях, с развитием отёка, серозно-фиброзной экссудации, нейтрофильной инфильтрации. В микрососудах, помимо гиперемии, обнаруживаются такие признаки нарушения микроциркуляции, как внугрисосудистый стаз и сладж эритроцитов, десквамация эндотелия, повышенная проницаемость стенок, ведущая к диапедезу эритроцитов, лейкопедезу.

Как следствие всех этих изменений, задерживается воспалительная фаза раневого процесса до 5 суток и более, формируется широкий раневой канал, который заполняется фибринозным экссудатом, постепенно замещающимся грануляционной тканью. Некротизированные участки ткани, в том числе в мышцах, резорбируются макрофагами и также замещаются грануляционной тканью. На поверхности раны формируется некротический струп. Только к 10 суткам эта ткань созревает и начинается её фиброзно-рубцовая трансформация. К 21 суткам формируется соединительнотканный рубец и поверхность раны эпителизируется. Однако воспалительная реакция в рубцовой ткани остаётся, как и остаются признаки её неполного созревания (повышенное содержание клеток и сосудов).

При лечении мексидолом (2 основная группа животных), в отличие от 1 (контрольной) группы крыс, у которых лапаротомные раны не лечили, на 3 сутки отмечались менее выраженные дистрофические изменения в тканях раны всех слоев брюшной стенки. Слабее были выражены экссудативно-воспалительные проявления и нарушения микроцпркуляции, что можно объяснить уменьшением повреждающего и провоспалительного воздействия свободных радикалов. Макрофагальная стимуляция и пролиферация фибробластов были выражены меньше. Формирующийся рубец в группе животных, лечение которых осуществлялось мексидолом (2 группа), представлен в виде мягкого эластичного тонкого, едва определяемого тяжа. Результаты морфологических исследований в 3 группе крыс с лапаротомной раной, на которую воздействовали импульсным магнитным полем по разработанной методике интенсивностью 0,5 Тл в течение 3 мин (всего 3 сеанса), так же показали, что лапаротомные рапы у этих животных, по сравнению с

нелеченными ранами (1 контрольная группа), заживают быстрее в результате ускорения течения раневого процесса. Уже к 3 суткам обнаруживается заметное снижение экссудативно-воспалительных процессов. Существенно уменьшаются или полностью исчезают признаки нарушения микроциркуляции, хотя вазодилатация и гипертермия могут несколько усиливаться, возможно, в связи с воздействием импульсного магнитного поля.

Важно отметить, что у животных всех исследованных групп было отмечено усиление макрофагальной реакции. Макрофаги фагоцитировали некротический детрит (это особенно важно для лапаротомных ран), что усиливало пролиферацию и созревание фибробластов, продукцию ими коллагена и кислых гликозоаминогликанов.

Таким образом, морфологическое изучение, как и тензиометрические данные, показывают, что в 4 группе животных, лечение которых проводилось мекспдолом в сочетании с импульсным магнитным полем интенсивностью 0,5 Тл, динамика заживления была ускорена не только по сравнению с контролем, но и по сравнению с послеоперационным трехсуточным аналогичным лечением импульсным магнитным воздействием. У животных 4 группы к 3-м суткам после операции в еще большей степени, чем в 3 группе опытов, уменьшались все признаки экссудативного воспаления, исчезали нарушения микроциркуляции, значительно меньше были выражены некротические изменения. Быстрое очищение раны связано как с активацией макрофагальной резорбции, так и с тем, что травматический некроз у этих животных изначально был уменьшенным, незначительно выраженным. По существу, уже в этот ранний срок воспалительная фаза раневого процесса сменялась фазой регенерации, ускорением течения раневого процесса, быстрой сменой клеточных популяций, определяющих этот процесс.

Стимуляция макрофагальной реакции, пролиферации и активации функции фибробластов, ангиогенеза и фибриллогенеза коллагена у животных 4 группы была максимально выраженной. Грануляционная ткань не только заполняла раневой дефект, но и созревала, о чем свидетельствовало наличие вертикальных сосудистых петель и повышенного содержания зрелых коллагеновых волокон. Регенерация эпителия также начиналась на 3 сутки, а к 5 суткам у части животных рана уже полностью эпителизировалась, а

грануляционная ткань претерпевала фиброзно-рубцовую трансформацию. К 10 суткам формировался относительно тонкий рубец.

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами проведено комплексное клиническое обследование и лечение 94 больных с различной гинекологической патологией, находившихся на лечении в гинекологическом отделении 51 городской клинической больницы г.Москвы.

Возраст больных колебался от 16 до 43 лет (средний возраст -31,7+4,б года). Изучение преморбидного фона у обследованных 94 больных выявило высокую частоту (58.5%) перенесенных инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте (ветряная оспа, краснуха, скарлатина, паротит, корь и др.).

Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 62 больных (65,9%). Первое место в структуре экстрагенитальной патологии занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит - в 20,9% случаев, хронический холецистит - в 12,9%, вирусный гепатит - в 6,5%, хронический колит - в 8,1%, хронический панкреатит - в 4,8% случаев) и мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит - в 12,9% случаев, хронический цистит- в8,1% случаев). Хронический бронхит выявлен в анамнезе у 6,5% больных, вегетососудистая дистония - у 8,1% случаев, артериальная гипертенизия - в 11,2% случаев. Наличие чревосечения в анамнезе выявлено у 29 больных (30.9%), из них у 11 -аппендэктомия, у 7 - резекция яичников, у 6 - тубэктомия по поводу трубной беременности, у 3 - консервативная миомэктомия, у 2 -холецистэктомия по поводу хронического калькулёзного холецистита.

Менструальная функция была не нарушена у 59 больных (62,8%), тогда как у 35 (37,2%) выявлены различные изменения : у 7 (7,4%) - альгодисменорея, у 3 (3,2%) - аменорея, у 12 (12,8%) -меноррагии, у 13 (13,8%) - метроррагап.

При анализе репродуктивной функции обращалось внимание на число беременностей и их исходы. Нами установлено, что у 62 (65,9%) из 94 больных в анамнезе было всего 145 беременностей, из них - 62 (66%) закончились родами, 59 (62,8%) - искусственными абортами, 18 (19,1%) - самопроизвольными выкидышами на ранних сроках беременности, 6 (6,4%) - внематочной беременностью.

При изучении гинекологической заболеваемости нами выявлено, что у 61 (64,9%) больной имелись хронические воспалительные процессы матки и/или придатков, у 24 (25,5%) -дисфункциональные маточные кровотечения, у 57 (61,2%) -воспалительные заболевания слизистой влагалища, из них - кольпит неспецифической этиологии у 15 (16%), трихомонадный кольпит - у 25 (26,6%), кандидоз - у 17 (18%) больных. У 35 (37,2%) больных выявлена миома матки, у 19 (20.3%) - патология шейки матки (эктопия, эрозированный эктропион, лейкоплакия). Нередко отмечалось сочетание нескольких заболеваний у одной и той же больной.

При поступлении в стационар 61 (64,9%) больная предъявляла жалобы на боли в нижних отделах живота, 37 (39,6%) - на ациклические кровянистые выделения, 29 (30,9%) - на повышение температуры тела, 12 (12,8%) - на дизурические расстройства.

Все обследованные больные были подвергнуты хирургическим операциям в различные сроки после госпитализации, из них 61 (64,9%) - в экстренном порядке, 33 (35,1%) - в плановом порядке.

Показаниями к операции явились: в 21 случае (22,3%) - миома матки, в 18 (19,1%) - нарушенная трубная беременность по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы, в 14 (14,9%) - острое гнойное тубоовариальное образование, в 5 (5,3%) доброкачественные опухоли яичников, в 7 (7,5%) - эндометриоидные кисты яичников, в 11 (11,7%) - перекрут кисты или цистаденомы яичников, в 11 (11,7%) - острый гнойный сальпингит, пельвиопеританит; 7 (7,4%) больных оперированы по поводу неэффективной длительной консервативной терапии хронического гнойного воспалительного процесса в придатках матки.

При изучении объема оперативного вмешательства у обследованных больных выявлено, что у 34 (36,2%) выполнена резекция яичников, у 19 (20,3 %) - удаление придатков матки, у 18 (19,1%) - надвлагалищная ампутация матки, у 18 (19,1%) -тубэктомия, у 2 (2,1%) больных - консервативная миомэктомия, у 3 (3,2%) - экстирпация матки с придатками (данный объем операции обусловлен сочетанной патологией тела и шейки матки в сочетании с доброкачественной опухолью яичника).

При гистологическом исследовании удаленных препаратов у 18 (19,1%) больных был подтвержден диагноз нарушенной трубной беременности, у 21 (22,3%) - выявлена лейомиома матки различной

локализации, причём у 9 (9,6%) - в сочетании с аденомиозом, у 19 (20,2%) - гнойное тубоовариальное образование или гнойный сальпингит, у 17 (18,1%) - эндометриоидная киста яичника, у 9 (9,6%) - серозная цистаденома яичника, у 3 (3,2%) - муцинозная цистаденома яичника.

В зависимости от вида лечения в послеоперационном периоде больные были разделены на 2 группы. В 1 основную группу вошли 64 больные, которым проводилась стимуляция заживления послеоперационной раны. Контрольную группу составили 30 больных, которым лечение в послеоперационном периоде проводилось по традиционной схеме.

Больным основной группы сразу после операции и в последующем через каждые 12 часов в течение 3-х суток внутримышечно вводили мексидол в дозе 2.1 мл/кг массы тела. Местно с 1- суток после операции на послеоперационную рану применяли трипсин-мексидол, иммобилизованные на диальдегидцелллюлозе и воздействовали на область раны импульсным магнитным полем.

Индукционная импульсная терапия проводилась аппаратом «Сета-1» с частотой следования серий импульсов 45 в минуту, с интервалом между импульсами в серии -10 мсек, с интенсивностью магнитного поля 0,25-1,25 Тл. Продолжительность воздействия составляла 5 минут ежедневно. Процедуры проводились с опорожненным мочевым пузырём в положении лежа на спине. Один индуктор устанавливали под область крестца, другой - на область послеоперационной раны, слегка прижимая рабочую поверхность индуктора к телу и удерживая его во время проведения процедуры в этом положении.

Послеоперационный период у всех больных основной группы протекал без осложнений. Швы с ран снимались на 7-8 сутки. У всех больных отмечалось заживление ран первичным натяжением.

В контрольной группе (30 больных) нагноение раны отмечено у 2 (6,7%) больных.

Проведённая глубинная микроволновая радиотермометрия показала, что на 3 сутки у больных 2-й группы, которым на рану местно воздействовали трипсин-мексидолом в сочетании с импульсной магнитной терапией, в изучаемых точках, непосредственно по ходу послеоперационного рубца, отмечалось

повышение температуры в среднем на 1,3±0,2°С, по сравнению с контрольными точками, а в 1-й (на рану воздействовали импульсным магнитным полем и внутримышечно вводили мексидол) и 3-й (на рану воздействовали только импульсным магнитным полем) группах - отмечено повышение температуры в среднем на 1,4±0,2°С На 5сутки после операции у больных 2-й группы температура непосредственно в области рубца была повышена в среднем на 0,6±0,2°С по сравнению с контрольными точками, а в 1-й и 3-й группах на 0,8±0,2°С.

Следовательно, при местном применении трипсина и мексидола на область послеоперационного рубца в сочетании с воздействием импульсного магнитного поля отмечено более выраженное снижение показателей радиотермометриии в области рубца.

Гнойные осложнения среди больных основной группы не отмечены ни в одном из случаев, несмотря на то, что все больные относились к группе высокого риска по развитию инфекционных послеоперационных осложнений. У всех больных заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением с хорошо сформировавшимся к моменту выписки линейным послеоперационным рубцом. Все больные были выписаны с выздоровлением, средний послеоперационный койко-день составил 10.

Включение мексидола в виде инъекционных растворов или аппликаций трипсина-мексидола, иммобилизованных на диальдегидцелллюлозе на область послеоперационного рубца является эффективным средством профилактики раневой инфекции у больных с высокой степенью риска её развития, способствующим ускоренному заживлению раны и формированию линейного рубца. Представленные данные позволяют считать, что результаты, полученные при экспериментальном исследовании, коррелируют с клиническими данными.

Выводы

1. Проведенные в эксперименте исследования показали, что водорастворимые и гидрофобные антиоксиданты в сочетании с протеолитическими ферментами стимулируют ингибирование активности продукции фагоцитами радикалов-инициаторов свободного окисления кислорода, не нарушая другие функциональные их свойства.

2. Результаты исследований суспензии многослойных липосом свидетельствуют о том, что эффективность смеси таких антиоксидантов как мексидол и диэтон и протеолитических ферментов (трипсин) превышает аддитивные влияния на свободнорадикальные реакции при раздельном их применении.

3. Сочетанное применение в эксперименте ингибиторов свободнорадикальных реакций и протеолитических ферментов обеспечивает наиболее выраженный эффект в стимуляции заживления и профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки. При этом прочность послеоперационного рубца, по данным тензиометрии, повышается, по сравнению с контролем, в 2,4 раза.

4. Парентеральное и местное использование антиоксидантов и протеолитических ферментов по разработанной методике эффективно и патогенетически обоснованно в стимуляции заживления и профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран мягких тканей.

5. Проведённые экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что разработанная методика стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки может быть рекомендована к применению в клинических условиях.

Практические рекомендации

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать в клиническую практику комплексный метод стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки по следующей схеме:

Мексидол вводится внутримышечно сразу после операции и в последующем через каждые 12 часов с течение 3 суток из расчета 2.1 мг/кг массы тела больного. Противопоказаний к применению мексидола нет.

Местно послеоперационную рану покрывают салфеткой, увлажнённой 0,9% раствором хлорида натрия и содержащей 4мг/г ткани мексидола и 2 мг трипсина («Протеокс-М»), после чего на область раны воздействуют импульсным магнитным полем интенсивностью 0,5-1 Тл в течение 5 минут в первые пять суток после операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Заживление инфицированных ран под повязками дальцекс-трипсин-медь// Проблемы неотложной помощи в клинической практике (Сборник научных работ)- Том VIII. Издательство УПЦ «Талант»-2001.-с.112. (В соавт. с Г.Н.Берченко, М.ПЛШСТЫХ и др.).

2. Иммунохимические аспекты квантовой терапии ран// Актуальные аспекты лазерной медицины/ 3-5 октября. - Калуга. -2002.-С.422423 (В соавт. с Г.И.Клебановым, Н.Ю.Шураевой, М.П.Толстых).

3. Механизмы регуляции свободно-радикальных реакций в раневом процессе и роль антиоксидантов// Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. -Москва.-2003.-с.65-66 (В соавт. с Э.В.Луцевичем, Е.О.Медушевой, Н.Г.Клебановой и др.).

4. Использование мексидола для профилактики гнойных осложнений асептических ран// Проблема неотложной помощи в клинической практике - Изд.УПЦ «Талант».-2001 .-с.131-132 (В соавт. с МЛ-Толстых, Ф.Е.Шином и др.).

5. Лечение гнойных ран и язв различного генеза с использованием -терапевтических систем иммобилизованного трипсина// Пособие для врачей. - Москва.-2004.-с.15.(В соавт. с П.И.Толстых, ВАДербенёвым).

6. Современные технологии в профилактике нарушений заживления и лечении ран // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции/ В соавт. с Э.В.Луцевичем, МЯТолстых, СР.Никитиным)-Москва, -2003.-С.287-290.

7. Патогенетическое обоснование стимуляции заживления асептических послеоперационных ран в гинекологической и хирургической практике/ В соавт. с А.З.Хашукоевой, Ю.В.Климовым и др./ В монографии «Лечение ран антиоксидантами» - Москва-Махачкала.-2004. -с.61-113.

8. Разработка и внедрение в клиническую практику метода стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран // Методическая разработка/ В соавт. с А.З.Хашукоевой, Ю.В.Климовым, М.П.Толстых.- Москва. -2004. -с.14.

Формат А-5 '

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ.л 0,1 Тираж $¿7 экз. ЗаказЫ 60

Отпечатано в "РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Актуальность исследований профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления ран в хирургической практике и практике смежных специальностей не вызывает сомнений, поскольку гнойная инфекция относится к числу самых распространённых осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (Ю.В.Стручков, 1985; В.К.Гостищев, 2002). В США около 20 млн. больных ежегодно подвергается оперативному лечению, причем у 7% из них (более чем у 1,4 млн.) послеоперационный период осложняется инфекцией раны. Дополнительные расходы при этом составляют не менее 1100-1500 долларов на одного больного (П.И.Толстых и соавт.,2002).

Причину подобной ситуации многие авторы видят в нарушении взаимодействия двух главных факторов - возбудителя, со свойственными ему вирулентностью и патогенностью, и иммунной реактивности макроорганизма пациента (В.И.Стручков,1993; В.И.Гостищев,1997 и др.). В то же время большое значение в нарушении заживления ран принадлежит не только общим факторам (вирулентность и патогенность микроорганизмов), но и местным изменениям в зоне раневого дефекта (угнетение местного иммунитета, состояние свободнорадикальных реакций (СРР), уровень содержания эндотоксинов и др.) (М.П.Толстых и др.,2004; Рос1сЫ,1988; К.Беп, СИапс1ау 2002 и др.). Индукция СРР, в наибольшей степени проявляющаяся на стадии воспаления, обусловлена, с одной стороны, общей продукцией первичных радикалов-инициаторов (преимущественно активных форм кислорода) и появлением пула ионов металлов переменной валентности, играющих роль катализаторов СРР. С другой стороны, в процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР. В результате, в раневом очаге активируются как первичные, так и вторичные СРР, активируется свободнорадикальный процесс перекисного окисления липидов. Проявляется поражающий эффект СРР, что переводит стадию воспаления в незавершенное состояние. Задерживаются нормальные процессы заживления раны, которая переходит в состояние долго не заживающей (Hart J.,2002).

Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве факторов антиоксидантной терапии заживления ран (супероксиддисмутаза, витамин Е, аллопуринол, флавоноиды, карнозин, дибунол и др.) (Г.Н.Берченко, 1997; Halberg, 1996).

Вместе с тем, в литературе (Толстых М.П. и соавт., 2003) имеются указания на то, что эффективность экзогенных ингибиторов СРР существенно возрастает на фоне воздействия на рану разных физических факторов и, в частности, импульсной индукции магнитного поля.

Целью настоящего исследования явились разработка и внедрение в клиническую практику метода стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран ингибиторами свободнорадикальных реакций, применяемых на фоне местного воздействия импульсного магнитного поля.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние на рану ингибиторов свободнорадикальных реакций и протеиназ раздельно и в сочетании с воздействием импульсным магнитным полем.

2. Дать сравнительную оценку эффективности использования ингибиторов спободнорадикальных реакций и протеиназ раздельно и в сочетании с воздействием импульсным магнитным полем на процессы заживления асептических послеоперационных ран брюшной стенки.

3. Изучить влияние раневых покрытий, содержащих антиоксиданты и протеиназы в двойных и тройной связях, на регуляцию антиоксидантной активности экссудата экспериментальных асептических ран у крыс с использованием различных модельных систем окисления.

4. Изучить влияние и определить эффективность раневых покрытий, содержащих ингибиторы свободнорадикальных реакций и протеиназы на активность фагоцитов и окисляемость липидов экссудата экспериментальных асептических ран.

5. С учетом данных, полученных в экспериментальном исследовании, изучить влияние ингибиторов свободнорадикальных реакций, протеиназ и импульсного магнитного поля на заживление послеоперационных ран у больных в клинических условиях.

Научная новизна

Впервые в эксперименте на животных (крысы), на основании комплексного изучения процессов репаративной регенерации мягких тканей с использованием тензиометрических, морфологических и биофизических методов исследования, выявлены закономерности морфологических и биофизических изменений в тканях в процессе заживления асептических послеоперационных ран под влиянием ингибиторов свободнорадикальных реакций и протеиназ на фоне импульсного магнитного поля.

На модели суспензии многослойных липосом впервые установлено, что смесь исследованных антиоксидантов и протеолитических ферментов превышает аддитивные влияния при раздельном их использовании на свободнорадикальные реакции и активность фагоцитов, как продуцентов радикалов-инициаторов, на фоне сохранения ими других функциональных свойств.

Показано, что сочетанное применение ингибиторов свободнорадикальных реакций, протеолитических ферментов и воздействия магнитного поля обеспечивает наиболее выраженный эффект в стимуляции заживления и профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки у экспериментальных животных.

Установлено в эксперименте и подтверждено клиническими испытаниями, что использование антиоксидантов парентерально и местно в сочетании с протеолитическим ферментом и импульсным магнитным воздействием патогенетически обосновано и высокоэффективно в профилактике гнойных осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран мягких тканей.

Практическая значимость

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать для практического использования с целью профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления асептических послеоперационных ран антиоксиданты (мексидол, диэтон), протеолитические ферменты (трипсин) в сочетании с местным воздействием на рану импульсного магнитного поля. Разработанная методика профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран брюшной стенки обеспечивает выраженный эффект. В диссертации разработаны конкретные рекомендации по применению предложенной методики в клинических условиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Проблемы неотложной помощи в клинической практике» (Мытищи, 2001); научно-практической конференции «Российский ученый» (Калуга, 3-5 октября 2002); Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 21-22 октября 2003); объединённой научной конференции хирургических кафедр Московского Государственного медико-стоматологического Университета (Москва, 2004).

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод профилактики гнойных осложнений и стимуляции заживления послеоперационных асептических ран внедрён в клиническую практику гинекологического отделения ГКБ №51.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе глава в монографии М.П.Толстых и соавт. «Антиоксиданты в лечении ран» (Издательство - Махачкала,2004, с.61-113).

Выводы

1. Проведённые в эксперименте исследования показали, что водорастворимые и гидрофобные антиоксиданты в сочетании с протеолитическими ферментами стимулируют ингибирование активности продукции фагоцитами радикалов-инициаторов свободного окисления кислорода, не нарушая другие функциональные их свойства.

2. Результаты исследований суспензии многослойных липосом свидетельствуют о том, что эффективность смеси таких антиоксидантов как мексидол и диэтон и протеолитических ферментов (трипсин) превышает аддитивные влияния на свободнорадикальные реакции при раздельном их применении.

3. Сочетанное применение в эксперименте ингибиторов свободнорадикальных реакций и протеолитических ферментов обеспечивает наиболее выраженный эффект в стимуляции заживления и профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки. При этом прочность послеоперационного рубца, по данным тензиометрии, повышается, по сравнению с контролем, в 2,4 раза.

4. Парентеральное и местное использование антиоксидантов и протеолитических ферментов по разработанной методике эффективно и патогенетически обоснованно в стимуляции заживления и профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран мягких тканей.

5. Проведённые экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что разработанная методика стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной стенки может быть рекомендована к применению в клинических условиях.

Практические рекомендации

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать в клиническую практику комплексный метод стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки по следующей схеме:

Мексидол вводится внутримышечно сразу после операции и в последующем через каждые 12 часов с течение 3 суток из расчета 2.1 мг/кг массы тела больного. Противопоказаний к применению мексидола нет.

Местно послеоперационную рану покрывают салфеткой, увлажнённой 0,9% раствором хлорида натрия и содержащей 4мг/г ткани мексидола и 2 мг трипсина («Протеокс-М»), после чего на область раны воздействуют импульсным магнитным полем интенсивностью 0,5-1 Тл в течение 5 минут в первые пять суток после операции.