Клинико-иммунологические параллели в диагностике и лечении послеоперационных вентральных грыж

Тарасова, Надежда Константиновна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-иммунологические параллели в диагностике и лечении послеоперационных вентральных грыж

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тарасова, Надежда Константиновна Архангельск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические параллели в диагностике и лечении послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

ТАРАСОВА Надежда Константиновна

КЛИНИКО-ИММУННОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Архангельск 2009

003484770

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии и иммунологической лаборатории ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских паук, профессор Дыньков Сергей Михайлович Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Макаров Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович; доктор медицинских наук, доцент Сатыбалдыев Виктор Махмудович

Ведущая организация:

РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН

дании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /У » К-О А ^.^2009 г.

Защита состоится

часов на засе-

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж становится все более актуальной (Асланов А.Д. и соавт., 2007; Титов В.В., Калачев И.И., Тимошин А.Д., 2007; Деметрашвили З.М., 2008; Седов В.М., 2008). По данным отечественных и зарубежных авторов, послеоперационные вентральные грыжи встречаются после 3-19 % лапаротомий и по частоте прочно занимают второе место после паховых грыж (Майстренко H.A., Ткаченко А.Н., 1998; Федоров В.Д., Адамян А А., Гогия Б.Ш., 2000; Тимошин А.Д., 2003; Flum D.R., Horvath К., Koepsell T., 2003; Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J, et al., 2004; Kingsnorth A., 2006; Salameh J.R., Talbott L.M., May W., 2007). Среди больных послеоперационными вентральными грыжами большинство (50-60 %) находятся в трудоспособном возрасте, поэтому проблема их лечения актуальна и в социально-экономическом плане (Амренов М.Т., 1990; Синен-ченко Г.И., 2006; Stoppa R. Е., 1989; Shaikh N. А., 1994; Rutcov I. M., 2003; Kingsnorth А., 2006).

В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических эндопротезных материалов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж (Федоров В.Д., Адамян A.A., Гогия Б.Ш., 2000; Гузеев А.И., 2001; Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Ше-стаков AJL, 2002; Мошкова Т.А., 2007; Luijendyk R.W., Hop W.C., 2000; Raftopoulos I., Vanuno D., Khorsand J. et al., 2003; Ammaruro S., Bassi G., 2004; De Vries Reilingh T. S., van Geldere D., Langenhorst В. et. al. 2004; Schumpelic V., Klinge U., Jung К., Stumpf M., 2004).

Однако при значительном снижении частоты рецидивов грыж после герниопластики с применением аллопротезов существенно увеличилось количество послеоперационных раневых осложнений (Седов В.М., 2008). Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж варьирует от 20,9 до 67 % (Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., 2000; Лядов В.К., Кубыш-кин В.А., 2008; Е. Yahchouchy-Chouillard Е. et al., 2003). Высокий процент гнойных осложнений у хирургических больных связан с увеличением объема оперативных вмешательств, вызывающих стрессовую иммунодепрессию с последующим развитием дисфункции иммунной системы (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2007).

Вопросу прогнозирования раневых осложнений до операции уделяется недостаточно внимания. Имеются немногочисленные публикации, в которых рассматриваются некоторые иммунные показатели в качестве маркеров раневых осложнений, поэтому принципиально важным условием успешного лечения больных послеоперационными вентральными грыжами призна-

ется необходимость оценки иммунологической реактивности как до операции, так и в послеоперационном периоде (Ягудин М.К., 2003; Макаров А.И., 2008). По мнению отдельных авторов, факторы риска раневых осложнений следует определять в предоперационном периоде у каждого больного, что позволит осуществить комплекс профилактических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение неблагоприятного влияния негативных факторов, а в итоге улучшить результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами (Седов В.М., 2008).

Цель исследования: определить клинико-иммунологические критерии риска раневых осложнений для улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования

1. Определить особенности течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода герниопластики.

2. Выявить факторы риска развития раневых осложнений после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.

3. Дать бактериологическую характеристику операционной раны и провести цитологическое исследование раневого содержимого у больных послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.

4. Установить исходный иммунный статус и выявить характер иммунных реакций после грыжесечения и герниопластики с имплантацией полипропиленового сетчатого эндопротеза у больных послеоперационными вентральными грыжами.

5. Выявить особенности исходного состояния и динамику иммунологической реактивности в раннем послеоперационном периоде у больных после герниопластики с неосложненным и осложненным заживлением ран.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода в группах больных послеоперационными вентральными грыжами после аутодермопластики и аллопротезиро-вания полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Выявлены основные факторы риска развития осложненного течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами.

Дана характеристика исходного иммунного статуса и особенности иммунного ответа после грыжесечения с имплантацией полипропиленового сетчатого эндопротеза у больных послеоперационными вентральными грыжами.

Впервые изучены особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами с неосложненным и осложненным течением раневого процесса после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Впервые выявлены прогностические и доклинические иммунологические тесты риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами.

Практическая значимость работы. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска внедрены методы пластики послеоперационных вентральных грыж с применением полипропиленового сетчатого имплантата (над- и подапоневротический методы пластики).

Разработан протокол обследования больных послеоперационными вентральными грыжами для выявления клинических факторов риска развития раневых осложнений.

Даны рекомендации для широкого использования в клинической практике иммунологических тестов у больных из группы риска для прогнозирования раневых послеоперационных осложнений и проведения иммунокорри-гирующей терапии.

Разработан алгоритм предоперационной подготовки и выбора метода пластики у больных послеоперационными вентральными грыжами с учетом клинических факторов и иммунологических критериев риска развития раневых осложнений.

Усовершенствованы методы послеоперационного ведения больных послеоперационными вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде с учетом риска развития раневых осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж ранний послеоперационный период после грыжесечения и аллопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом протекает благоприятнее по сравнению с аутодермопластикой за счет уменьшения длительности раневой экссудации.

2. Клиническими факторами риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами являются ожирение 2-4-й степени (ИМТ 30 и более), грыжевое выпячивание диаметром более 20 см, грыжевой дефект диаметром более 10 см, имплантируемый сетчатый эндопротез размерами более 20 х 20 см.

3. У больных послеоперационными вентральными грыжами имеются исходные нарушения иммунных реакций, которые характеризуются низким уровнем моноцитов и субпопуляций лимфоцитов с рецепторами СБ20 и СБ95 и повышенной концентрацией ^А. Грыжесечение и герниопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом приводят к развитию нейтрофильного лейкоцитоза, лимфоцитопении и повышению концентрации ИЛ-6.

4. Исходный иммунный статус у больных послеоперационными вентральными грыжами при осложненном течении раневого процесса после

оперативного лечения характеризуется повышенным содержанием субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и меньшим уровнем содержания IgG в периферической крови по сравнению с соответствующими данными у больных с неосложненным заживлением операционных ран.

5. В раннем послеоперационном периоде у больных с развитием раневых осложнений после грыжесечения и аллогерниопластики в отличие от больных с неосложненным заживлением операционных ран сохраняются высокие концентрации субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 при одновременном снижении концентраций Ig M и ИЛ-6.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на городских научно-практических конференциях хирургов (г. Архангельск, 2006-2008 гг.), научно-практических конференциях СГМУ (Архангельск, 2006-2007 гг.), на 3-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009 г.).

Внедрение результатов работы. Разработаны методические рекомендации для врачей хирургических специальностей, для слушателей факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов, для студентов старших курсов медицинских вузов при изучении темы «Грыжи живота».

Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (акт внедрения от 10.04.2009), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 10.04.09).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 публикация в журнале списка ВАКа, рекомендованного для кандидатских диссертаций.

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация № 01200608152) в рамках региональной программы «Здоровье населения Европейского Севера».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком. Список использованной литературы включает 155 отечественных и 93 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в два последовательных этапа. На первом этапе проведено ретроспективное сравнительное исследование результатов хирургического лечения 127 больных ПОВГ за период 2004-2005 годов. Среди 127 больных были 33 мужчины (26 %) со средним возрастом 52,9 ± 2,73 года

и 94 женщины (74 %), средний возраст которых составил 56,2 ± 1,3 лет. Минимальный возраст больных был 21 год, максимальный - 83 года, средний возраст всех больных 55,3 ± 1,2 года. Оценивались результаты лечения в трех группах больных: с применением герниопластики местными тканями у 34 (26,8 %) и аутодермопластики у 30 больных (23,6 %), а также после алло-протезирования полипропиленовым сетчатым имплантатом фирмы «Лин-текс» у 63 пациентов (49,6 %).

При анализе учитывались варианты течения раневого процесса:

• течение раневого процесса без осложнений;

• течение раневого процесса с длительной раневой экссудацией;

• раневые осложнения (серомы, нагноение раны, некротические целлюлиты).

На втором этапе за период 2006-2008 годов было выполнено проспективное исследование у 80 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Критериями включения в данную группу были наличие послеоперационной вентральной грыжи у больного, давшего согласие на проведение иммунологического обследования, и плановое оперативное лечение в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с применением полипропиленового сетчатого имплантата фирмы «Линтекс» (Россия, Санкт-Петербург).

Учитывались непосредственные результаты хирургического лечения, течение раневого процесса, исходный иммунный статус и особенности иммунных реакций у больных ПОВГ на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода при осложненном и неосложненном заживлении ран.

В исследование были включены 15 мужчин (18,8 %) со средним возрастом 56 ± 2,46 лет и 65 женщин (81,2 %), средний возраст которых составил 60 ± 1,32 лет.

Неосложненное течение раневого процесса наблюдалось у 58 больных (73,5 %), осложненное заживление ран развилось у 22 пациентов (27,5 %). Структуру раневых осложнений составили: длительная раневая экссудация (более 10 дней) у 18 пациентов (22,5 %), серома раны у 8 больных (10 %), воспалительный инфильтрат у 2 пациентов (2,5 %), гематома раны у 2 больных (2,5 %), некротический целлюлит у 1 больной (1,25 %), абсцесс послеоперационной раны был диагностирован у 1 пациентки (1,25 %), краевой некроз кожной раны образовался также у 1 больной (1,25 %). У 11 больных ПОВГ раневые осложнения сформировались на фоне длительной раневой экссудацией. Таким образом, осложненное заживление ран наблюдалось у 22 больных (27,5 %).

Всем больным проводилось общеклиническое обследование. При выяснении анамнеза устанавливались предшествующие операции, их осложнения, сроки и возможные причины образования послеоперационных грыж,

наличие рецидивов грыж, длительность грыженосительства, сопутствующие заболевания.

Степень ожирения определялась по индексу массы тела. (ИМТ= вес тела (кг)/ рост (м2):

1-я степень: ИМТ = 25-29;

2-я степень: ИМТ = 30-34;

3-я степень: ИМТ = 35-39;

4-я степень: ИМТ > 40.

При физикальном обследовании оценивались состояние кожного покрова передней брюшной стенки, локализация и размеры грыжевого выпячивания, вправимость грыжи.

В зависимости от размеров грыжевого выпячивания, согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1982 г.), выделяли следующие варианты послеоперационных вентральных грыж:

• малая (не изменяет конфигурацию живота, определяется только при пальпации, имеет диаметр до 10 см);

• средняя (выпячивает брюшную стенку, занимает часть анатомической области и имеет диаметр 10-20 см);

• обширная (деформирует живот, занимает большую часть одной из анатомических зон и имеет диаметр 21-25 см);

• гигантская (резко деформирует живот, создавая неудобства при ходьбе, захватывает 2-3 и более зон передней брюшной стенки и имеет размеры 26—40 см).

При проспективном исследовании размеры грыжи определялись также, согласно SWR- классификации по размеру грыжевого дефекта (Chevrel J.P., Rath А.М., 2000).

• малые грыжи (W1) - при дефекте диаметром до 5 см;

• средние грыжи (W2) - при дефекте диаметром 5 - 10см;

• большие грыжи (W3) - при дефекте диаметром 11 до 15 см;

• гигантские грыжи (W4) - при дефекте диаметром более 15 см.

Кроме клинических методов обследования проводились микроскопическое исследование раневого отделяемого из послеоперационной раны и бактериологическое исследование Рубцовых тканей в области грыжевого образования, «старых лигатур» из области предшествующего оперативного вмешательства и раневого отделяемого при развитии раневых осложнений. При микроскопии нативного мазка подсчитывалось количество лейкоцитов и эритроцитов. В раневом экссудате определялась концентрация белка.

Иммунологические исследования выполнены у 80 больных ПОВГ в день операции, на 3-й и 7-е сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом. В качестве контрольной группы были включены 72 здоровых волонтера. Определение показателей иммуно-

логической реактивности проводилось на базе иммунологической лаборатории Северного государственного медицинского университета (исполнители исследований к.м.н. Е.М. Дюжикова и к.б.н. Д.В. Незговоров).

Комплекс иммунологических исследований включал: изучение основных популяций лейкоцитов, субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и CD95; определение концентраций оппозитных цитокинов интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), сывороточных иммуноглобулинов A, M, G (IgA, M, G) в периферической крови. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител (НПО «МедБиоСпектр», г. Москва).

Определение концентрации цитокинов интерлейкин-4 и интерлейкин-6 в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Для определения концентрации IgA, M, G применяли метод иммуноферментного анализа с моноклональными антителами к IgA, M, G фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Математические методы исследования. Результаты исследований регистрировались и сохранялись в виде электронных баз данных в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладной программы SPSS 11.0.1 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (М), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95 % доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rs. Для сравнения качественных переменных использовали критерий Пирсона х2- Критический уровень значимости (р) в данной работе принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном обследовании больных ПОВГ (п=127), у которых был выполнен один из трех методов геринопластики, выявлено, что после пластики местными тканями сроки раневой экссудации составили 7,31 ± 0,42 дней. При аллопластике полипропиленовым сетчатым импланта-том фирмы «Линтекс» были установлены сроки экссудации до 10,75 ± 0,79 дней. Наибольшие сроки раневой экссудации были зарегистрированы после аутодермопластики и составили 15,07 ±1,41 дней. Установлено статистически достоверное уменьшение длительности раневой экссудации после пластики местными тканями по сравнению с аутодермопластикой (критерий Манна-Уитни U = 206,000; Z = -4,776; р < 0,001) и аллопротезированием

(критерий Манна-Уитни U = 655,000; Z = -3,912; р < 0,001). Кроме того, выявлено достоверное снижение сроков раневой экссудации при пластике сетчатым имплантатом по сравнению с пластикой аутодермальным лоскутом (критерий Манна-Уитни U = 723,500; Z = -2,091; р = 0,037). Экссудация более 10 дней при пластике местными тканями наблюдалась у 2 (5,9 %), при пластике сетчатым протезом длительная экссудация была отмечена у 26 пациентов (41,3 %), при аутодермопластике экссудация более 10 дней была выявлена у 20 больных (66,7 %).

Несмотря на то, что при пластике местными тканями были установлены наименьшие сроки раневой экссудации, этот метод применялся преимущественно у больных с грыжами малых размеров (83 %). По литературным данным, традиционные аутопластические методы характеризуются высокой частотой рецидивирования (12-54 %), поэтому они имеют ограниченное применение и используются при грыжах малых размеров (Тимошин А.Д., 2003; Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J, et al., 2004).

Учитывая после пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом более благоприятное течение раневого процесса у больных ПОВГ по сравнению с аутодермопластикой, а также возможность применения эндопроте-зирования при любых размерах грыж, метод аллопластики стал приоритетным. Однако при аллопластике полипропиленовым сетчатым имплантатом у 41 % больных сроки раневой экссудации превысили 10 дней, что потребовало дальнейшего изучения проблемы.

При проспективном обследовании больныхПОВГ (п=80) использовались критерии классификации по размерам грыжевого выпячивания (Тоскин К. Д. и Жебровский В.В., 1982) и SWR- классификация по размерам грыжевого дефекта (Chevrel J.R, Rath A.M., 2000). При сопоставлении вариантов ПОВГ по размерам грыжевого выпячивания и грыжевого дефекта отмечено несоответствие у 61 % больных. Малые грыжевые выпячивания были выявлены лишь у 2 больных (2,5 %), в то время как малые грыжевые дефекты были у 25 пациентов (31,3 %). Грыжевые выпячивания средних размеров были определены у 47 больных (58,8 %), а грыжевые дефекты средних размеров выявлены у 25 пациентов (31,3 %). Количество больших и гигантских грыжевых выпячиваний соответствовало числу больших и гигантских грыжевых дефектов: 31 (38,7 %) и 30 (37,4 %) соответственно.

Таким образом, необходимо учитывать не только размеры грыжевого выпячивания, но и размеры грыжевого дефекта, что весьма актуально для выбора адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных ПОВГ.

Для пластики грыжевых ворот преимущественно использовались сетки средних (55 %) и больших (38 %) размеров. Сетки малых размеров были использованы лишь у 5 больных (7 %). Это обусловлено тем, что во время опе-

рации у 20 больных было выявлено несколько мелких грыжевых дефектов (до 1 см) по ходу послеоперационного рубца, что потребовало проводить имплантацию сетчатого эндопротеза на всю длину рубца.

При анализе течения раневого процесса установлено, что без раневой экссудации послеоперационный период протекал у 20 % больных, экссудация до 10 дней была отмечена у 57,5 % пациентов и только у 22,5 % больных длительность раневой экссудации продолжалась более 10 дней. По сравнению с ретроспективными данными при проспективном исследовании отмечено уменьшение сроков раневой экссудации при аллопротезировании с 10,75 ± 0,79 до 7,62 ± 0,87 (р = 0,01). Количество больных с длительной раневой экссудацией также сократилось с 41 до 22,5 %. Это объясняется тем, что с 2006 года были изменены подходы к дренированию раны: стали устанавливать дренажи меньшего диаметра (не более 5 мм) вместо ранее применяемых дренажей диаметром I см, сократили сроки дренирования до 3 дней вместо 7-суточного дренирования, с первого дня послеоперационного периода применялись НПВС (кеторол, кетонал) и проводилось бандажирование.

После проведения анализа влияния ряда клинических факторов на частоту развития раневых осложнений у больных ПОВГ выделен ряд статистически достоверных прогностических клинических критериев.

По результатам выполненного исследования одним из факторов риска раневых осложнений у больных ПОВГ является ожирение.

При ИМТ менее 30 осложненное течение раневого процесса развилось у 5 (22,7 %) пациентов со средними и большими размерами грыж и гернио-пластикой сетчатым имплантатом больших размеров (30 х 30 см). При ИМТ более 30 (2-4-я степень ожирения) раневые осложнения зарегистрированы у 17 (41,5 %) больных с грыжами различной величины и имплантацией сеток как средних, так и больших размеров. Установлено достоверное влияние 2-4-й степени ожирения на частоту раневых осложнений (%г = 14,809, р = 0,005).

Отмечено, что при грыжах малых размеров по классификации К.Д. То-скина и В.В. Жебровского (1982 г.) послеоперационный период протекал без раневых осложнений, при средних размерах грыж раневые осложнения были зарегистрированы у 13 из 47 больных (27,7 %), а при больших и гигантских грыжах раневые осложнения наблюдались у 9 из 31 пациента (29 %). Выявлено достоверное влияние размеров грыжевого выпячивания более 20 х 20 см на частоту раневых осложнений (х2 = 8,563, р = 0,036).

При малых грыжевых дефектах раневой процесс протекал с осложнениями у 5 пациентов с ожирением 3-4-й степени из 25 больных (20 %). При средних грыжевых дефектах осложненное заживление ран выявлено у 10 из 25 больных (40 %), а при больших и гигантских - у 7 из 30 больных (23,3 %).

Установлено статистически достоверное влияние размера грыжевого дефекта более 10 см на частоту раневых осложнений (х2 = 8,276, р = 0,041).

При имплантации сеток малых размеров раневые осложнения не зарегистрированы, при пластике сетчатыми эндопротезами средних размеров раневые осложнения развились у 8 больных (18,2 %), при протезировании сетчатыми имплантатами больших размеров раневые осложнения наблюдались у 14 больных (45,2 %). Выявлено статистически достоверное влияние сетчатых имплантатов размерами более 20 х 20 см на частоту раневых осложнений (х2 = 8,663, р = 0,013).

Некоторые авторы большое значение в прогнозе возникновения воспалительных осложнений в ране после пластики передней брюшной стенки по поводу ПОВГ придают наличию в анамнезе нагноения операционной раны (Houck P., Rypnis Е.В., Sarfeh I.J., 1989). В нашем исследовании статистически достоверного влияния раневых осложнений в анамнезе на частоту осложнений после герниопластики выявлено не было (р = 0,274).

Такие переменные, как возраст больного и длительность операции, также не имели статистически достоверного влияния на частоту раневых осложнений (р = 0,248 и р = 0,069 соответственно ), что согласуется с литературными данными (Houck P., Rypnis Е.В., Sarfeh I.J., 1989). Наличие сопутствующих заболеваний органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, сахарного диабета также не оказывали статистически достоверного влияния на частоту раневых осложнений (р > 0,05).

Таким образом, в группу риска по раневым осложнениям следует включать больных ПОВГ с ожирением (ИМТ более 30), имеющих грыжевое выпячивание диаметром более 20 см и грыжевой дефект диаметром более 10 см, размер имплантируемого сетчатого эндопротеза более 20 х 20 см.

Бактериологическое исследование выполнено у 80 пациентов. Патогенные микроорганизмы выделены у 3 больных, при этом высеваемость составила 3,7 %. У двоих больных выделен Staphilococcus saprophyticus, при этом у больных не развились раневые осложнения. У одного пациента -Staphilococcus aureus, чувствительный к цефтриаксону, цепрове, цефазоли-ну. В послеоперационном периоде у больного образовалась серома раны.

При микроскопическом исследовании раневого отделяемого у 58 больных ПОВГ на 3-й сутки было установлено, что эритроциты занимали все поле зрения, лейкоциты от 0 до 12 в поле зрения, в среднем - 4, содержание белка в раневом отделяемом составило 12,7 ± 1,1 г/л. Отделяемое из послеоперационной раны имело геморрагический, а не воспалительный характер. В группах больных с неосложненным заживление ран и при наличии раневых послеоперационных осложнений количество лейкоцитов и эритроцитов достоверно не отличалось (р > 0,05). Выявлены различия в содержании белка в раневом отделяемом. В группе больных без раневых осложнений

концентрация белка составила 11,2 ± 2,1 г/л, у пациентов с раневыми осложнениями - 14,2 ± 0,78 г/л.

Однако достоверной разницы содержания белка в раневом отделяемом в сравниваемых группах не выявлено (р = 0,699). Следовательно, бактериологическое исследование рубцовых тканей в области грыжевого дефекта и микроскопическое исследование раневого отделяемого на 3-й сутки послеоперационного периода не дают достоверной информации о развитии раневых послеоперационных осложнений.

По данным литературы, можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в нарастании агрессивности условно-патогенной флоры и развитии хирургической инфекции (Петров Р.В., Хаитов P.M., 1997; Пинегин Б.В., 1999; Абаев Ю.К., 2005).

Мониторирование иммунных показателей позволяет выявить динамику синдрома вторичной иммунной недостаточности на различных этапах хирургического лечения (табл. 1).

Таблица I

Динамика иммунокомпетентных клеток периферической крови у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения (М± т)

До операции 3-й сутки 7-е сутки Контрольная группа (п = 72)

Показатели (п = 80) (п = 80) (п = 80)

1 2 3 4

Лейкоциты, х 109/л 6,46±0,23 6,93±0,28 6,60±0,29 6,50±0,24

Нейтрофилы, % 54,17±1,14# 60,91±0,62** 61,60±1,10+**## 52,20±1,40

НФГ, х 107л 3,49±0,12# 4,22±0,17** 4,06±0,17***## 3,38±0,12

Моноциты, % 5,0±0,4* 4,8±1,2** 4,7±0,6*** 7,5±0,4

Мц, х 107л 0,32±0,01* 0,33±0,01** 0,31±0,01*+* 0,49±0,02

Лимфоциты, % 34,1±1,2 29,7±1,2** 31,0±1,3*** 37,1±1,2

Лф,х 107л 2,20±0,07 2,05±0,08** 2,04±0,09*** 2,40±0,09

CD3+ х 109 кл/л 0,49±0,02 0,48±0,02 0,47±0,03 0,44±0,07

CD4+ х 109 кл/л 0,41 ±0,02 0,44±0,02 0,42±0,03 0,48±0,09

CD20+X 109 кл/л 0,39 ±0,17* 0,40±0,02** 0,38±0,02*** 0,53±0,05

CD95+ х 109 кл/л 0,27±0,02* 0,33±0,03** 0,33±0,03*** 0,61±0,08

Примечание:* - достоверные различия в сравнении 1 и 4;** - достоверные различия в сравнении 2 и 4;*** - достоверные различия в сравнении 3 и 4; # - достоверные различия в сравнении 1 и 2, ## — достоверные различия в сравнении 1 и 3.

При проведении иммунологического мониторинга больных ПОВГ установлены исходные нарушения иммунологической реактивности, проявляю-

щиеся угнетением клеточного звена иммунитета: уменьшением абсолютного (0,32 ± 0,01 хЮ'/л против 0,49 ± 0,02 х 107л, р < 0,001) и относительного количества моноцитов (5,0 ± 0,4 % против 7,5 ± 0,4%, р < 0,001), снижением концентрации В-лимфоцитов (0,39 ± 0,17 х 109 кл/л против 0,53 ± 0,05 х 109 кл/л ; р < 0,001) и низким уровнем лимфоцитов с рецептором СБ 95 (0,27 ± 0,02 х 10' кл/л против 0,61 ± 0,08 х 10' кл/л; р < 0,001).

На 3-й и 7-е стуки послеоперационного периода выявлен нейтрофиль-ный лейкоцитоз, который на 7-е сутки составил 4,06 ± 0,17 х 10' кл/л против 3,38 ± 0,12 х 109 кл/л; р < 0,05, а также лимфоцитопения. Так, абсолютное количество лимфоцитов на 7-е сутки после операции равнялось 2,04 ± 0,09 х 109 кл/л против 2,40 ± 0,09 х 109 кл/л; р < 0,05. На протяжении всего послеоперационного периода сохранялись достоверно низкими концентрации моноцитов и субпопуляции лимфоцитов с рецепторами СБ20 и С095. Так, на 7-е сутки после операции абсолютное содержание моноцитов составило 0,31 ± 0,01 х 10' кл/л против 0,49 ± 0,02 х 109 кл/л; р < 0,05, концентрация В-лимфоцитов 0,38 ± 0,03 х 109 кл/л против 0,53 ± 0,05 х 109 кл/л; р < 0,001, содержание субпопуляции лимфоцитов с рецептором С095 0,33 ± 0,03 х 109 кл/л против 0,61 ± 0,08 х 109 кл/л; р < 0,001. Достоверно низкие концентрации клеток с признаками готовности к апоптозу (СБ95) можно воспринимать как проявление компенсаторной реакции, направленной на продление жизнедеятельности указанных клеток при уменьшении численности субпопуляций лимфоцитов (в нашем исследовании СОЗ+. СБ4+, СБ20+).

Исходные показатели и динамика гуморальных факторов иммунитета у больных ПОВГ были неоднозначными (табл. 2).

Таблица 2

Динамика содержания гуморальных факторов иммунитета в периферической крови у больных послеоперационными вентральными грыжами до операции и в раннем послеоперационном периоде (М± ш)

Показатель До операции (п= 80) 3-й сутки после операции (п = 80) 7-е сутки после операции (п = 80) Контрольная группа (п = 72)

1 2 3 4

ИЛ-6, пг/мл 12,5±2,6 15,8±2,8**## 11,2±1,9 9,4±0,2

ИЛ-4, пг/мл 1,1±0,3 1,2±0,3 1,1 ±0,4 0,7±0,1

, г/л 1,88±0,13 1,49±0,12 1,89±0,15 1,57±0,41

ДО, г/л 12,70±0,39 12,28±0,37 10,34±0,90 10,32±1,24

^А, г/л 2,69±0,20* 2,47±0,18** 3,05±0,21*** 1,08±0, 75

Примечание: * - достоверные различия в сравнении 1 и 4; ** - достоверные различия в сравнении 2 и 4; *** - достоверные различия в сравнении 3 и 4, ## - достоверные различия в сравнении 2 и 3.

Как следует из таблицы 2, содержание ^А у больных ПОВГ было достоверно выше как до операции, так на 3-й и 7-е сутки после операции по сравнению с контрольными значениями. Исходная концентрация 1§А составила 2,69 ± 0,20 г/л против 1,08 ± 0,75 г/л соответственно, р < 0,001, на 3-й сутки 2,47 ±0,18 г/л против 1,08 ± 0,75 г/л, р < 0,001 и на 7-е сутки 3,05 ± 0,21 г/л против 1,08 ± 0,75 г/л; р < 0,001. Некоторые авторы объясняют повышение уровня 1§А в периферической крови наличием эндотоксемии энтерального происхождения у больных ПОВГ на фоне спаечной болезни и частичной кишечной непроходимости в грыжевом мешке и брюшной полости (Жебровский В.В., 2007).

На 3-й сутки послеоперационного периода у больных ПОВГ установлено достоверно высокое содержание провоспалительного цитокина ИЛ-6 (15,8 ± 2,8 пг/мл против 9,4 ± 0,2 пг/мл соответственно, р < 0,05) с последующим его снижением к 7-м суткам после операции (11,2 ± 1,9 пг/мл против 9,4 ± 0,2 пг/мл, р > 0,05). Данный факт можно расценить как адекватный иммунный ответ организма на оперативное вмешательство. Концентрации ИЛ-4, ^М и в не имели достоверной разницы с показателями контрольной группы как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (р > 0,05).

В литературе упорно дискутируется вопрос о потенциальном риске злокачественного преобразования тканей у больных ПОВГ при имплантации сетчатых эндопротезов. Установлено, что токсичность для иммунной системы различных трансплантатов реализуется через одни и те же механизмы. (Смирнова В.С., Фрейдлин И.С., 2000). В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде не выявлено значимых изменений в иммунном статусе у больных ПОВГ по сравнению с исходными данными, что может свидетельствовать об отсутствии выраженных иммунных реакций организма на имплантацию полипропиленового сетчатого протеза, следовательно, и о безопасности его применения.

Для изучения влияния иммунного статуса на развитие раневых осложнений был проведен сравнительный анализ показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета у больных ПОВГ с неосложненным (п = 58) и осложненным (п = 22) заживлением ран.

Абсолютное количество зрелых Т-лимфоцитов до операции (рис. 1) у больных с неосложненным течением раневого процесса было достоверно ниже, чем в группе больных с раневыми осложнениями (0,33 ± 0,03 х 10® кл/л, 0,58 ± 0,03 х 10® кл/л соответственно; р < 0,001), но показатели обеих групп не имели достоверных различий со значениями в контрольной группе (0,44 ± 0,07 х 10' кл/л, р > 0,05).

0,7 1 °'6 о 0,4 * 0,3 Й 0,2 а « 0,1

—-—■-■

А-А--к —*— Без осл. 1 1 —в—С ослож. | —Д— Контроль 1

-♦-»

До опер. 3-й сутки 7-е сутки

Рис. 1. Динамика концентрации СБЗ+ в сыворотке крови у больных ПОВГ с неосложненным и осложненным заживлением ран

В раннем послеоперационном периоде на 3-й и 7-е сутки сохранялась достоверно низкая концентрация зрелых Т-лимфоцитов в группе больных без раневых осложнений по сравнению с пациентами, у которых развились раневые осложнения. На 3-й сутки содержание субпопуляции лимфоцитов с рецептором СРЗ составило 0,36 ± 0,02 х 10® кл/л и 0,55 ± 0,02 х Ю9 кл/л (р < 0,001), а на 7-е сутки: 0,35 ± 0,07 х 109 кл/л и 0,54 ± 0,03 х 10' кл/л (р < 0,001). Достоверных различий показателей в обеих группах с контрольными данными не установлено (0,44 ± 0,07 х 109 кл/л, р > 0,05).

0,6 ^ 0,5 § п.

I 0.3

3 0.2

о 0,1

— Без осд. I -■— С ос/гаж. ] -д— Кэнтродь I

Дэ опер. 3-й сути 7-е сути

Рис. 2. Динамика концентрации СБ4+ в сыворотке крови у больных ПОВГ с неосложненным и осложненным заживлением ран

Исходное содержание Т-хелперов с рецептором СБ4 (рис. 2), без участия которых невозможно развитие специфического иммунного ответа, у больных без раневых осложнений было достоверно ниже, чем в сравниваемой и контрольной группах (0,29 ± 0,03 х 109 кл/л, 0,47 ± 0,02 х 109кл/л и 0,48 ± 0,09 х 109 кл/л соответственно; р < 0,05). Показатели СЭ4+ в обе-

их группах в послеоперационном периоде достоверно не отличались от исходных данных (р > 0,05). Но сохранялась достоверно более низкая концентрация субпопуляции лимфоцитов с рецептором СБ4 на 7-е сутки после операции в группе больных с неосложненным течением раневого процесса по сравнению с соответствующими показателями в группе больных с раневыми осложнениями и контрольными данными (0,32 ± 0,04 х 109кл/л, 0,47 ± 0,03 х 10® кл/л, 0,48 ± 0,09 х 109кл/л соответственно; р < 0,05).

Рис. 3. Динамика концентрации С020+ в сыворотке крови у больных ГТОВГ с неосложненным и осложненным заживлением ран

Исходное содержание зрелых В-лимфоцитов (рис. 3), будущих плазматических клеток - продуцентов специфических иммуноглобулинов, у больных ПОВГ при неосложненном заживлении ран было достоверно ниже, чем в группе больных с раневыми осложнениями и при сравнении с контрольными значениями (0,28 ± 0,03 х 109кл/л, 0,44 ± 0,01 х 10® кл/л и 0,53 ± 0,05 х 109кл/л соответственно; р < 0,001). На 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода содержание субпопуляции лимфоцитов с антигеном СВ20 в группе больных без раневых осложнений оставалось достоверно ниже, чем в сравниваемой и контрольной группах и составило на 3-й сутки 0,33 ± 0,03 х 109 кл/л, 0,47 ± 0,01 х 109 кл/л, 0,53 ± 0,05 х 109кл/л соответственно (р < 0,05), а на 7-е сутки 0,24 ± 0,02 х 109 кл/л, 0,46 ± 0,02 х 109 кл/л, 0,53 ± 0,05 х 109 кл/л соответственно (р < 0,001).

Более высокое содержание клеточных факторов иммунитета в группе больных с раневыми осложнениями можно объяснить усилением процессов рециркуляции ИКК из лимфоидных органов при наличии хронического микробного источника на фоне сниженной иммунной реактивности. Выявлена сильная корреляционная связь между исходными показателями зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов и развитием раневых осложнений у больных ПОВГ. Коэффициент корреляции Спирмена ( гБ) составил соответственно 0,756 (СОЗ+), 0,675 (С04+) и 0,696 (С020+). В раннем послеоперационном периоде установлена сильная корреляционная связь

между показателями зрелых Т-лимфоцитов и развитием осложненного течения раневого процесса на 3-й и 7-е сутки после операции. Коэффициент корреляции Спирмена г,, составил 0, 793 и 0,762 соответственно. Установлена сильная корреляционная связь между показателями В-лимфоцитов и развитием раневых осложнений на 7-е сутки после операции. Коэффициент корреляции Спирмена: г5 равнялся 0,829.

-♦—Безосл. -»— С ослож. -а—Кштроль1

Дп опер. 3-й суп« 7-е сути

Рис. 4. Динамика содержания ИЛ-6 в периферической крови у больных ПОВГ при неосложненном и осложненном заживлении ран

До операции содержание провоспалительного цитокина ИЛ-6 (рис. 4) достоверно не отличалось у больных в сравниваемых группах и контрольными данными (12,9 ± 3,5 пг/мл, 11,5 ± 3,3 пг/мл, 9,4 ± 0,2 пг/мл соответственно, р > 0,05). На 3-й сутки послеоперационного периода было выявлено достоверное увеличение концентрации ИЛ-6 в группе больных с неосложненным течением раневого процесса (19,0 ± 4,0 пг/мл) по сравнению с результатами в группе больных с раневыми осложнениями и контрольными показателями (10,8 ± 2,4 пг/мл, 9,4 ± 0,2 пг/мл соответственно; р < 0,001). На 7-е сутки после операции отмечалось снижение концентрации ИЛ-6 в обеих группах, при этом показатели достоверно не отличались от дооперационных данных и контрольных значений (р > 0,05).

2,5 у

и 1 Н-

а 1

0,5

—♦— Без осд. -я— С ослож. -А—Контроль

До опер: 3-й сутки 7-е сутни

Рис. 5. Динамика концентрации 1§М у больных ПОВГ при неосложненном и осложненном заживлении ран

Концентрация 1§М до операции (рис. 5) не имела достоверной разницы между показателями в сравниваемых и контрольной группах (1,89 ± 0,14 г/л, 1,88 ± 0,13 г/л и 1,57 ± 0,41 г/л соответственно, р > 0,05). На 3-й сутки после операции содержание 1§М снизилось у больных обеих групп, но показатели достоверно не отличались между собой и от значений в контрольной группе (1,51 ± 0,14 г/л, 1,48 ± 0,24 г/л и 1,57 ± 0,41 г/л соответственно, р > 0,05). Напротив, на 7-е сутки после операции концентрация 1«М в группе больных без раневых осложнений была достоверно выше, чем в группе больных с раневыми осложнениями (2,10 ± 0,17г/л и 1,42 ± 0,23 г/л соответственно, р < 0,05).

14 12 10 а 6 А 2 0

- Баз осл.

- С ослояс -Контроль

До опер. 3-й сутки 7-е сутни

Рис. 6. Динамика концентрации у больных ПОВГ при неосложнен-ном и осложненном заживлении ран

Исходное содержание (рис.6) в группе больных с заживлением ран без осложнений было достоверно выше показателей в сравниваемой и контрольной группах (13,23 ± 0,35 г/л и 11,52 ± 0,97 г/л, 10,32 ± 1,24 г/л соответственно, р < 0,05). На 3-й и 7-е стуки после операции содержание ^О достоверно не отличалось от значений в сравниваемых и контрольной группах (р > 0,05). Не зарегистрировано достоверных различий концентрации ИЛ-4 и ^А в сравниваемых группах как до операции, так и на 3-й и 7-е сутки после операции (р > 0,05).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде в группе больных без раневых осложнений происходила активация гуморального звена иммунитета, которая проявилась увеличением концентрации ИЛ-6 и ^М. Можно полагать об адекватной иммунологической реактивности на операционный стресс и имплантацию сетчатого эндопротеза. Напряженное состояние иммунной системы до операции у больных с раневыми осложнениями привело к угнетению гуморального звена иммунитета после операции и способствовало развитию раневых послеоперационных осложнений.

Проведенные иммунологические исследования у больных ПОВГ позволили выявить достоверные прогностические иммунологические критерии риска раневых осложнений, а именно СОЗ+, СБ4+, СБ20+, а также доклинические иммунологические маркеры раневых осложнений СЭЗ+,

СБ20+ на 3-й и 7-е сутки после операции, ИЛ-6 на 3-й сутки и СБ4,на 7-е сутки послеоперационного периода.

На основании установленных факторов риска и иммунологических маркеров раневых осложнений разработан алгоритм ведения больных ПОВГ (табл. 3).

Таблица 3

Алгоритм ведения больных ПОВГ с учетом клинико-иммунологических критериев риска раневых осложнений

Период ведения больных в стационаре Размеры грыж

Малые Средние Большие и гигантские

Длительность и содержание периода

Доопера-ционный период До 1 суток До 3 суток 5 суток и более

Специальная подготовка не требуется При ожирении 2-4-й степени - подготовка кожного покрова антисептиками, периоперационная анти-биотикопрофилактика. Иммунологическое обследование при ожирении 2—4-й степени: СОЗ+, С04+,С020+ При наличии признаков иммуносупрессии - решение вопроса о проведении иммунокор-ригирующей терапии Всем больным - подготовка кожного покрова, кишечника, дыхательной системы периоперационная антибиотикопро-филактика. Иммунологическое обследование: соз+, СБ4+, С020+ При наличии признаков иммуносупрессии - решение вопроса о проведении иммунокорригирующей терапии

Интраопе- рационный период Пластика местными тканями, при наличии множественных мелких дефектов в апоневрозе -аллопротезиро-вание Реконструктивная пластика сетчатым имплан-татом, резервный метод - применение кожного аутоимплантата Реконструктивная или корригирующая пластика сетчатым импланта-том, резервный метод - применение кожного аутоимплантата

Послеоперационный период При пластике местными тканями противовоспалительная терапия не требуется, при аллопластике: Антибиотикопрофи-лактика 3 дня (цефало-спорины 1-го поколения), НПВС (кетонал). Иммунологическое обследование при ожирении 2-4-й степени или Антибиотикопро-филактика до 5 дней (цефалоспорины 1-го поколения), НПВС (кетонал), физиолечение, УЗИ послеоперационной раны перед выпиской.

цефалоспори-ны 1-го поколения - 3 дня

имплантации сеток больших размеров (30 х 30 см): 1ёМ, ИЛ-6, СОЗ+, С04+, С020+ При выявлении патологических изменений показателей иммунологической реактивности - решение вопроса о необходимости и характере иммунокорригируюшей терапии_

Иммунологическое обследование: ^М, ИЛ-6,СБЗ+,С04+, СР 20+

При выявлении патологических изменений показателей иммунологической реактивности — решение вопроса о необходимости и характере иммунокорригирующей терапии_

ВЫВОДЫ

1. У больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в сравнении с больными, которым выполнена грыжевая аутодермопластика, с учетом раневой экссудации в течение 10,75 ± 0,79 дней и 15,07 ± 1,41 дней соответственно (р = 0,037) раневой процесс протекает благоприятнее.

2. Клиническими факторами риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом являются: ожирение (индекс массы тела более 30, р = 0,005), грыжевое выпячивание размером более 20 см (р = 0,036), грыжевой дефект размером более 10 см (р = 0,041), сетчатый имплантат размерами более 20 х 20 см (р = 0,013).

3. При интраоперационном бактериологическом исследовании тканей в области грыжевых ворот у больных послеоперационными вентральными грыжами в 96,3 % наблюдений роста микрофлоры не выявлено. При микроскопическом исследовании на 3-й сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в 100 % случаев установлен геморрагический характер раневого отделяемого в группах больных с неосложненным и осложненным заживлением ран.

5. Исходное повышенное содержание субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и низкая концентрация IgG, а также сохранение

высоких уровней фенотипов CD3+, CD4+, CD20+ и снижение концентраций IgM и ИЛ-6 в периферической крови у больных с раневыми осложнениями в отличие от аналогичных показателей в группе больных с неосложненным заживлением ран (р < 0,05) может свидетельствовать о дисбалансе и/или вторичной иммунной недостаточности и служить основанием для решения вопроса об иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе хирургического вмешательства и предоперационной подготовки мы предлагаем руководствоваться следующими положениями: при малых грыжах возможна герниопластика местными тканями, при средних и больших преимущество имеет полипропиленовый сетчатый имплантат. Герниоаутодермопластика может служить операцией резерва и использоваться при невозможности применения аллоимплантата.

2. При дооперационном обследовании больных послеоперационными вентральными грыжами целесообразно ориентироваться на классификацию грыж в зависимости от размеров грыжевого выпячивания (Тоскина К.Д. и Жебровского В.В., 1982). Установление истинных размеров грыжевых ворот по SWR-классификации (Chevrel J.P., Rath A.M., 2000) необходимо осуществлять во время оперативного вмешательства, что и будет определять окончательный выбор интраоперационной тактики и особенности послеоперационного ведения больных.

3. В группу пациентов с высоким риском развития раневых осложнений следует включать больных послеоперационными вентральными грыжами, страдающих ожирением (индекс массы тела более 30), имеющих грыжевое выпячивание размером более 20 см, грыжевые ворота размером более 10 см и размер имплантируемого сетчатого эндопротеза более 20 х 20 см.

4. С целью сокращения длительности раневой экссудации рекомендуем выполнять вакуум-аспирационное дренирование операционной раны трубчатыми дренажами небольшого диаметра (до 5 мм) продолжительностью не более 3 суток.

5. У больных послеоперационными вентральными грыжами с клиническими факторами риска развития раневых осложнений необходимо использовать иммунологические прогностические тесты, определяя уровни CD3+, CD4+ CD20+ и содержание IgG в периферической крови, а также такие доклинические диагностические критерии, как концентрации CD3+, CD20+ на 3-й и 7-е сутки, ИЛ-6 на 3-й сутки и CD4 и IgM на 7-е сутки послеоперационного периода, с последующим решением вопроса о целесообразности и варианте иммунокорригирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эволюция тактики в лечении послеоперационных вентральных грыж /

B.П. Рехачев, Н.К. Тарасова, Е.А. Петухов и др. //Экология человека. -2006. - Приложение № 1. - С. 60-61.

2. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж /

C.М. Дыньков, Н.К. Тарасова, В.П. Рехачев, Е.А. Петухов // Вестник гернио-логии. - 2006. - Вып. 2. - С. 67-72.

3. Первый опыт лечения больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами с использованием полипропиленового сетчатого имплантата / Н.К. Тарасова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2006. -№ 2. - С. 119-121.

4. Пути улучшения хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Н.К. Тарасова, Е.А. Петухов, А.Ю. Тетерин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2007. - №1. - 2007. -С. 166-167.

5. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / Н.К. Тарасова, Я.А.Насонов, В.П. Рехачеви др. // Вестник герниологии. - № 3. - 2008. - С. 126-131.

6. Сравнительная оценка методов аллопластики послеоперационных вентральных грыж с использованием полпропиленового сетчатого имплантата / Н.К. Тарасова, Е.А. Петухов, В.Н. Поздеев, А.Ю. Тетерин // Материалы IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 9-11 июля 2008 г . - Северодвинск, 2008. - С. 271-272.

7. Лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых имплантатов / Н.К. Тарасова, В.П. Рехачев, С.М. Дыньков, Е.А. Петухов // Материалы 3-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 14-15 мая 2009 г. — М., 2009. - С. 108-110.

8. Иммунологическая реактивность при послеоперационных вентральных грыжах у больных, проживающих на Европейском Севере России / Н.К. Тарасова, А.И. Макаров, С.М. Дыньков, Д.В. Незговоров // Экология человека. - 2009. - № 11. - С. 43-^6.

9. Послеоперационные вентральные грыжи. Особенности клинико-иммунологической диагностики. Выбор хирургического лечения: методические рекомендации для врачей / Н.К. Тарасова, С.М. Дыньков, А.И. Макаров, Е.А. Петухов. - Архангельск, 2009. - 26 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. - абсолютный ИЛ - интерлейкин Лф - лимфоцит ИМТ - индекс массы тела Мц - моноцит

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НФГ - нейтрофильный гранулоцит ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа Рис. - рисунок Табл. - таблица ^ - иммуноглобулин ^М - иммуноглобулин М ^А - иммуноглобулин А - иммуноглобулин в СБЗ - рецептор зрелых Т-лимфоцитов СБ4 - рецептор Т-хелперных лимфоцитов СБ20 - рецептор В-лимфоцитов СОЗ+ - зрелый Т-лимфоцит СБ4+ - Т-хелперный лимфоцит СБ20+ - В-лимфоцит

Подписано в печать 23.10.2009 Формат 60><84/|6. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 428

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Тел. 20-61-90. Izdatel@nsmu.ru

Оглавление диссертации Тарасова, Надежда Константиновна :: 2009 :: Архангельск

Список сокращений Введение.

Глава 1. Обзор литературы: Современное состояние проблемы лечения больных послеоперационными вентральными грыжами 1.1 .Этиопатогенетические механизмы развития послеоперационных вен- 11 тральных грыж.

1.2. Современные синтетические материалы и реакция тканей на имплан- 13 тацию аллопротезов.

1.3. Сравнительная характеристика методов пластики послеоперационных 15 вентральных грыж.

1.4. Характеристика раневых послеоперационных осложнений после гер- 20 ниопластики при послеоперационных вентральных грыжах, методы профилактики и лечения.

1.5. Иммунологический статус больных послеоперационными вентральными грыжами.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных послеоперационными вен- 35 тральными грыжами.

2.2. Методы исследования.

2.3. Математическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Особенности течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами.

3.1. Сравнительный анализ методов пластики послеоперационных вен- 48 тральных грыж.

3.2. Результаты герниопластики с применением полипропиленового сет- 55 чатого имплантата.

3.3.Факторы риска развития раневых послеоперационных осложне

Глава 4. Динамика иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в раннем послеоперационном периоде.

4.1 .Характеристика клеточных и гуморальных факторов иммунитета у 74 больных послеоперационными вентральными грыжами.

4.2. Особенности иммунных реакций у больных послеоперационными 79 вентральными грыжами после грыжесечения с неосложненным заживлением ран.

4.3. Особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с осложненным заживлением ран.

4.4. Сравнительная характеристика иммунологической реактивности у больных с неосложненным и осложненным заживлением ран.

Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Тарасова, Надежда Константиновна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж становится все более актуальной [77,116, 125, 126]. По данным отечественных и зарубежных авторов ПОВГ встречаются после 3-19% лапаротомий и по частоте прочно занимают второе место после паховых грыж [79, 129, 135, 166, 184, 201, 221]. Среди больных ПОВГ большинство (50-60%) находятся в трудоспособном возрасте, поэтому проблема их лечения актуальна и в социально-экономическом плане [7, 117, 201, 217, 222, 225].

Несмотря на успехи хирургической герниологии, не отмечается существенного сокращения рецидивов, которые встречаются в 10-60% [108, 31]. Это, по-видимому, связано с тем, что у определенного числа пациентов эндогенные и экзогенные факторы риска оказывают большое влияние на исход заболевания, чем улучшение классических хирургических методов [35]. Пути профилактики негативных последствий хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж разработаны недостаточно [79]. В настоящее время, благодаря использованию синтетических материалов произошел переворот в герниологии, и этот метод стал «золотым стандартом» при лечении больных послеоперационными вентральными грыжами. Применение ненатяжных методов устранения дефектов брюшной стенки позволило снизить послеоперационную летальность до 1,4%, а частоту рецидивов грыжи с 55,3% до 19% [22, 123, 163, 167, 204]. Существует большой выбор аллопластических материалов, применяемых в восстановительной хирургии, послеоперационных вентральных грыж. Не вызывает сомнений, что эти материалы являются инородными телами, при использовании которых возникает реакция тканей на имплантат, что может вызвать различные осложнения. Высокий процент гнойных осложнений у хирургических больных связан с увеличением объема оперативных вмешательств, вызывающих стрессовую иммунодепрессию с последующим развитием дисфункции иммунной системы [94]. В доступной литературе сведений о взаимодействии макроорганизма и протеза (металл, пролен, силикон, полимерные изделия) крайне ограничены и противоречивы [3, 44,113, 140, 232].

Таким образом, исследование иммунного статуса у больных послеоперационными вентральными грыжами является актуальной проблемой гернио-логии, изучение которой позволит определить влияние иммуносупрессии на развитие раневых осложнений и провести прогнозирование и доклиническую диагностику риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить клинико-иммунологические критерии риска развития раневых осложнений для улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1.Определить особенности течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода герниопластики.

2.Выявить факторы риска развития раневых осложнений после герниопластики, полипропиленовым сетчатым имплантатом.

3.Дать бактериологическую характеристику операционной раны и провести цитологическое исследование раневого содержимого у больных послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.

4.Установить исходный иммунный статус и выявить характер иммунных реакций после грыжесечения и герниопластики с имплантацией полипропиленового сетчатого эндопротеза у больных послеоперационными вентральными грыжами.

5.Выявить особенности исходного состояния и динамику иммунологической реактивности в раннем послеоперационном периоде у больных после гернио-пластики с неосложненным и осложненным заживлением ран.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведен сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода в группах больных послеоперационными вентральными грыжами после аутодермопластики и аллопротезирова-ния полипропиленовым сетчатым имплантатом.

Впервые изучены особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами с неосложненным и с осложненным течением раневого процесса, после герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В клиническую практику хирургических отделений«МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска внедрены методы пластики послеоперационных вентральных грыж с применением полипропиленового сетчатого имплантата (над- и подапоневротические методы пластики).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж ранний послеоперационный период после грыжесечения и аллопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом протекает благоприятнее по сравнению с ауто-дермопластикой за счет уменьшения длительности раневой экссудации.

2. Клиническими факторами риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами являются ожирение 2-4 степени (ИМТ 30 и более), грыжевое выпячивание диаметром более 20 см, грыжевой дефект диаметром более 10 см, имплантируемый сетчатый эндопротез размерами более 20 х 20 см.

3.У больных послеоперационными вентральными грыжами имеются исходные нарушения иммунных реакций, которые характеризуются низким уровнем моноцитов и субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD20 и CD95 и повышенной концентрацией IgA . Грыжесечение и герниопластика полипропиленовым сетчатым имплантатом приводят к развитию нейтрофильного лейкоцитоза, лимфоцитопении и повышению концентрации ИЛ-6.

4. Исходный иммунный статус у больных послеоперационными вентральными грыжами при осложненном течении раневого процесса после оперативного лечения характеризуется повышенным содержанием субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и меньшим уровнем содержания Ig G в периферической крови по сравнению с соответствующими данными у больных с неос-ложненным заживлением операционных ран.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на городских научно-практических конференциях хирургов (г. Архангельск 20062008 г.г.), научно-практических конференциях СГМУ (Архангельск 2006-2007 г.г.), на 3-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь (Москва, 2009,год).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработаны методические рекомендации для врачей хирургических специальностей, для слушателей факультета повышения квалификации и последипломной: подготовки специалистов, для студентов старших курсов медицинских вузов при изучении темы «Грыжи живота».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе Г публикация в журнале списка ВАКа, рекомендованного для кандидатских диссертаций.

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200608152) в рамках региональной программы «Здоровье населения Европейского Севера».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком. Список использованной литературы включает 155 отечественных и 93 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические параллели в диагностике и лечении послеоперационных вентральных грыж"

ВЫВОДЫ:

1. У больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в сравнении с больными, которым выполнена грыжевая аутодермопластика, с учетом раневой экссудации в течение 10,75 ±0,79 дней и 15,07 ±1,41 дней соответственно (р = 0,037) раневой процесс протекает благоприятнее.

2. Клиническими факторами риска развития раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения и пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом являются: ожирение (индекс массы тела более 30, р = 0,005), грыжевое выпячивание размером более 20 см (р = 0,036), грыжевой дефект размером более 10 см (р = 0,041), сетчатый имплан-тат размерами более 20 х 20 см (р = 0,013).

3. При интраоперационном бактериологическом исследовании тканей в области грыжевых ворот у больных послеоперационными вентральными грыжами в 96;3% наблюдений роста микрофлоры не выявлено. При микроскопическом исследовании на 3-й сутки после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в 100% случаев установлен геморрагический характер раневого отделяемого в группах больных с неосложненным и осложненным заживлением ран.

4. Исходное состояние иммунной системы у больных послеоперационными вентральными грыжами характеризуется низким уровнем моноцитов и субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD20 и CD95, повышенным содержанием IgA и развитием после оперативного вмешательства лимфоцитопении на фоне нейтрофильного лейкоцитоза и повышенной концентрации провоспалительно-го цитокина ИЛ-6, что может отражать скомпроментированное исходное состояние иммунологической реактивности и усугубление ее после операции. 5. Исходное повышенное содержание субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD20 и низкая концентрация IgG, а также сохранение высоких уровней фенотипов CD3+, CD4+, CD20+ и снижение концентраций Ig М и ИЛ-6 в периферической крови у больных с раневыми осложнениями в отличие от аналогичных показателей в группе больных с неосложненным заживлением ран (р < 0,05) может свидетельствовать о дисбалансе и /или вторичной иммунной недостаточности и служить основанием для решения вопроса об иммунокорри-гирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе хирургического вмешательства и предоперационной подготовки мы предлагаем руководствоваться следующими положениями: при малых грыжах возможна герниопластика местными тканями, при средних и больших преимущество имеет полипропиленовый сетчатый имплантат. Герниоаутодермо-пластика может служить операцией резерва и использоваться при невозможности применения аллоимплантата.

2.При дооперационном обследовании больных послеоперационными вентральными грыжами, целесообразно ориентироваться на классификацию грыж в зависимости от размеров грыжевого выпячивания.(К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, 1982 г.). Установление истинных размеров грыжевых ворот по SWR -классификации (Chevrel J.P., Rath А.М.,2000) необходимо осуществлять во время оперативного вмешательства, что и будет определять окончательный выбор интраоперационной тактики и особенности послеоперационного ведения больных.

5. У больных послеоперационными вентральными грыжами с клиническими факторами риска развития раневых осложнений необходимо использовать иммунологические прогностические тесты, определяя уровни CD3+, CD4+ CD20+ и содержание Ig G в периферической крови, а также такие доклинические диагностические критерии, как концентрации CD3+, CD 20+ на 3-й и 7-е сутки, ИЛ-6 на 3-й сутки и CD 4 и Ig М на 7-е сутки послеоперационного периода, с последующим решением вопроса о целесообразности и варианте иммунокорригирующей терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тарасова, Надежда Константиновна

1. Абаев Ю. К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю. К. Абаев // Вестн. хирургии. 2005. - № 3. - С. 107-111.

2. Агапов В. В. Гнойные осложнения послеоперационных ран : прогнозирование и профилактика : автореф. дис. канд. мед. наук /В. В. Агапов. Саратов, 1991. -22 с.

3. Адамян А. А. Местные и системные ( аутоиммунные реакции у пациенток с силиконовыми эндопротезами молочных желез /А. А. Адамян, В. В. Насонова, Ю. В. Романов // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 2001. - № 1. -С. 55-61.

4. Адамян А. А. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформации передней брюшной стенки / А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия, Р. Э. Величенко // Анналы пласт, и реконструкт. и эстет, хирургии. 1998. - № 1. - С. 14-20.

5. Алгоритм выбора способа протезирования дефектов брюшной стенки и отечественная терминология / А. В. Юрасов и др. // Герниология. 2006. - Вып 3 (11).-С. 51-52.

6. Альджафари М.Бин М.А.- М. Причины образования послеоперационных вентральных грыж, предоперационная подготовка и хирургическое лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. А. Альджафари М.Бин-М. М., 1995. - 26 с.

7. Амренов М. Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж (Экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. .канд. мед. наук / М. Т. Амренов. Барнаул, 1990. - 22 с.

8. Андреев С. Д. Защита послеоперационной раны от инфицирования при реконструктивных операциях на брюшной стенке / С. Д. Андреев, А. А. Адамян. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. -№ 5. - С. 106-108.

9. Аутлев К. М. Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки

10. К. М. Аутлев, В. В. Иванов, Е. В. Кручинин // Вестн. герниологии. 2006. -Вып. 2. - С. 28-30.

11. Бадиков В. Д. Антибиотикопрофилактика хирургической инфекции / В. Д. Бадиков, Г. Н. Цыбуляк, И. П. Минуллин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 2002. Т. 161, № 4. - С. 95-101.

12. Барков Б.А. Метод оперативного лечения диастазов прямых мышц живота: дис. .докт. мед. наук/Б.А. Барков.- М., 1956. 310 с.

13. Бахшалиев Б. Р. Послеоперационные грыжи при операциях на желчных путях : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б. Р. Бахшалиев. Баку, 1970. - 28 с.

14. Баязитов М. Р. Ефектившсть аллопластики великих та пгантських шсляопе-рацшних вентральных гриж : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Р. Баязитов.- Тернопшь, 2001. 25 с.

15. Баязитов Н. Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота / Н. Р. Баязитов // Клш. х1рурпя. -2000,-№5.-С. 19-21.

16. Беловалова Р. А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция : автореф. дис. . д-ра мед. наук /Р. А. Беловалова. -М., 1992. 36 с.

17. Белоконев В.И. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Т.А. Федорина, С.В. Нага-петян // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - Т. 159, № 5. - С. 23-27.

18. Борисов А. Е. Применение полипропилена при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки / А. Е. Борисов, С. К. Малков, В. В. Тоидзе // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - № 6. - С. 76-78.

19. Бородин И. Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота / И. Ф. Бородин, Е. В. Скобей, В. П. Акулик. Минск : Беларусь, 1986. - 159 с.

20. Вентральные грыжи. Перспективы современного лечения / L. Lantsberg и др. // Новые технологии в хирургии : междунар. хирург, конгр. Ростов н/Д, 2005.-С. 385.

21. Веронский Г. И. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки / Г. И. Веронский, В. А. Зотов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000. - № 5. - С. 92-97.

22. Воленко А. В. Профилактика послеоперационных осложнений ран / А. В. Воленко // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 65-68.

23. Воробьева Н. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии / Н. А. Воробьева. Архангельск : Изд-во СГМУ, 2001. - 19 с.

24. Воскресенский Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н. В. Воскресенский, С. JI. Горелик. М.: Медицина, 1965. - 93 с.

25. Галимов О. В. Применение «Стимулятора регенерации» при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / О. В. Галимов, Р. 3. Мусин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2001. - № 4. - С. 84-86.

26. Гасымов Э. М. Влияние лазерно-инфракрасного облучения на местные осложнения послеоперационного периода при грыжах передней брюшной стенки / Э. М. Гасымов // Хирургия. 2005. - № 9. - С. 36-38.

27. Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах / В. Ю. Ким и др. // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 37-40.

28. Гнилорыбов Т. Е. Аллопластика грыж передней брюшной стенки капроновой тканью / Т. Е. Гнилорыбов, Г. П. Шорох, А. Н. Никифоров // Здравоохранении Белоруссии. 1964. - № 10. - С. 10-13.

29. Гостевской А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах / А. А. Гостевской // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2007.-№4.-С. 114-117.

30. Гостевской А. А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах / А. А. Гостевской // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2007.-№6. -С. 93-95.

31. Гостищев В. К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В. К. Гостищев, В. В. Омельяновский // Хирургия. 1997. - № 8.-С. 11-15.

32. Графская Н. Д. Изменение свойств капрона в живом организме / Н. Д. Графская // Эксперим. хирургия. 1966. - № 1. - С. 6-11.

33. Гузеев А. И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов / А. И. Гузеев // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 38-40.

34. Гузеев А. И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота / А. И. Гузеев. // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 47-49.

35. Даниленко М. В. Вопросы применения аллопластических материалов в хирургии / М. В. Даниленко, А. Я; Фищенко // Хирургия. 1960. - № 11. - С. 117-122.

36. Даурова Т. Т. Реакция тканей на имплантацию различных полимеров / Т. Т. Даурова // Экперим. хирургия. 1966. - № 1. - С. 8-11.

37. Два способа комбинированной пластики при лечении вентральных грыж / В. И. Белоконев и др. // Современные технологии в общей хирургии : материалы конференции. -М., 2001. С. 81-82.

38. Джафаров Ч. М. Факторы риска рецидивов грыж передней брюшной стенки / Ч. М. Джафаров. Э. М. Гасымов //Аналлы хирургии. 2004. - № 6. - С. 69-71.

39. Динамика иммунных показателей у больных с коксартрозом при эндопроте-зировании тазобедренных суставов / А. В. Закревская и др. // Мед. иммунология. 1999. - Т. 1, № 3/4. - С. 61-61.

40. Егиев В. Н. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, М. В. Сватковский // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 18-22.

41. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев /.- М.: Медпрактика, 2002.- 148 с.

42. Еляшевич Б. JI. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении послеоперационных грыж / Б. Л. Еляшевич, Р. М. Рамазанов // Хирургия. -1987.-№5.-С. 141-143.

43. Ермолов А. С. О современной классификации послеоперационных грыж живота / А. С. Ермолов, А. В. Упырев, В. А. Ильичев // Герниология. 2006. - № 3 (И).-С. 16-17.

44. Ермолов А. С. Рентгенокомпьютерная герниоабдоминометрия метод оценки состояния брюшной стенки и параметров послеоперационной грыжи живота / А. С. Ермолов, Ю. В. Варшавский, В. К. Гарчаков // Герниология. - 2006. - № З.-С. 17-18.

45. Жебровский В. В. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж / В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, Ф. Н. Ильиченко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1996. - № 2. - С. 105-108.

46. Жебровский В. В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В. В. Жебровский. Симферополь : Издат. центр ЬСГМУ, 2000. - 668 с.

47. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентрации / В. В. Жебровский, М. Т. Эльбашир. Симферополь : Бизнес - Информ, 2002. - 440 с.

48. Загиров У.З. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж / У.З. Загриов, М.А. Сали-хов, У.М. Исаев// Хирургия.-2008.-Ж7.-С. 41-42.

49. Земсков A.M., В.М. Земсков. А.В. Караулов / Клиническая иммунология/ A.M. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов,- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 320 с.

50. Иванова А. М. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж : автореф: дис. . канд. мед.наук/ А. М. Иванова. СПб., 2000. - 23 с.

51. Караулова А. В. Клиническая иммунология и аллергология / А. В. Карауло-ва. М.: МедИнфо, 2002. - 355 с.

52. Кирпичев А. Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А. Г. Кирпичев, Н. А. Сурков // Актуальные вопросы гернио-логии : материалы симп. М., 2001. - С. 86.

53. Количественная оценка гуморальных и клеточных факторов антибактериальной защиты у больных с послеоперационными грыжами, осложненными гнойным процессом / Д. А. Усенов и др. // Хирургия. 1990. - № 6. - С. 5963.

54. Комплексная профилактика осложнений после хирургической коррекции передней брюшной стенки / К. Г. Абалмасов и др. // Анналы хирургии. 2006. -№ 6. - С. 46.

55. Коровкин В. А. Опыт применения лапароскопических и ненатяжных методов пластики грыж / В. А. Коровкин, А. С. Стенынин, А. Н. Корюков // Новые технологии в хирургии : тр. междунар. хирург.конгр. Ростов н/Д, 2005. - С. 408.

56. Костюченко A. JI. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / A. JI. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов. СПб. : Фолиант, 2002. - 448 с.

57. Кочнев О. С. Аутодермально-монофиламентная пластика вентральных грыж / О. С. Кочнев, Г. Б. Курбанов, В. Н. Биряльцев // Хирургия. 1991. - № 9. - С. 113-118.

58. Кочнев О. С. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноений операционных ран / О. С. Кочнев, С. Г. Измайлов // Хирургия. 1991. -№ 5. - С. 27-30.

59. Кошев В. И. Недостаточность механизмов функциональной мышечной защиты слабых мест брюшных стенок и грыжеобразование / В. И. Кошев, Е. С. Петров // Вестн. герниологии. М., 2006. - Вып. 2. - С. 108-117.

60. Краснов О. А. Профилактика ранних послеоперационных осложнений нада-поневротической пластики вентральных грыж эксплантатом / О. А. Краснов, В. И. Подолужный, М. С. Котов // Актуальные вопросы современной хирургии. -М., 2000.-С. 183-184.

61. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи / Н. И. Кукуджанов. М. : Медицина, 1969.-440 с.

62. Лазеры в профилактике раневых осложнений после аллогеринопластки / Ю. И. Калиш и др. // Герниология. 2006. - № 3 (11). - С. 22-23.

63. Ларин В. В. Сравнительная оценка применения капрона, лавсана и поролона для аллопластики мышечно-апоневротических дефектов при грыжах : автореф. .дис. канд. мед. наук / В. В. Ларин. Одесса, 1965. - 28 с.

64. Левенец В. А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой сеткой / В. А. Леве-нец // Труды Сталинабадского мед.института. Сталинабад, 1961. - Т. 47. - С. 46-54.

65. Лесков В. П. Иммунологическое сопровождение хирургических больных / В. П. Лесков, И. И. Затевахин // Рус.мед. журн. 2001. - № 4. - С. 50-52.

66. Лечение послеоперационных вентральных грыж./З.М. Деметрашвили, Р.Д. Магалашвили, Г.В. Лобжанидзе, К.Р. Хуцишвили, Л.З. Лабаури // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2008. - № 11. - С. 44-^6.

67. Лядов В. К. Лапароскопическая интраперитонеальная пластика вентральных грыж: экспериментальные и клинические аспекты / В.К. Лядов, В.А. Кубышкин // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 2008. - № 2. - С. 90-98.

68. Майстренко Н. А. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики / Н. А. Майстренко, А. Н. Ткаченко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1998.-№4. -С. 130-136.

69. Макаров А.И: Иммунные реакции при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у хирургических больных /автореферат дисс. .д.М:Н.// Архангельск, 2008.- 41 стр.

70. Максимчук В.Д. Мухин В.П., Пужайло В.И. Окологрыжевые абсцессы передней брюшной стенки. / В.Д. Максимчук. В.П. Мухин. В.И. Пужайло// Клиническая хирургия.-1987 .-№2.-С. 36-37.

71. Минаев С. В. Значение цитокинов в патогенезе воспаления острой хирургической патологии брюшной полости / С. В. Минаев // Цитокины и воспаление. -2004.-№2. -С. 41-46.

72. Мирзабекян Ю. Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю. Р. Мирзабекян, С. Р. Добровольский // Хирургия. 2008. - № 1. - С. 66-71.

73. Монаков Н. 3. Результаты применения капроновой сетки в хирургии / Н. 3. Монаков // Хирургия. 1964. -М1.-С. 98-101.

74. Мясников А. Д. Герниология для врачей общехирургических стационаров / А. Д. Мясников, С. А. Колесников. Белгород 2005. - 345 с.

75. Нагноение операционных ран / В. Г. Рябцев и др. // Вестн. хирургии. -1989.-№Ю.-С. 71-72.

76. Назаров И.П., Винник Ю.С., Дунаевская С.С. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии / И.П. Назаров, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская.- Красноярск. 2003.-297 с.

77. Нелюбин П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 69-74.

78. Новые подходы к аутодермопластике вентральных грыж / О. В. Галимов и др. // Хирургия. 2000. - № 5. - С. 41-42.

79. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов / А. Д. Тимошин и др. // Анналы хирургии. 2007. - № 1.-С. 44-46.

80. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж / Т. А. Мошкова и др. // Вестн. хирургии. 2007. - № 2. -С.78-81.

81. Первый опыт лапароскопической герниопластки А.И. Курбангалеев и др. // Новые технологии в хирургии : тр. междунар. хирург, конгр. Ростов н/Д, 2005. - С. 414.

82. Петров Р. В. Иммунология / Р. В. Петров. М.: Медицина, 1997. - 368 с.

83. Пинегин Б. В. Иммунодиагностика и иммунотерапия хирургических инфекций /Б. В. Пинегин. Т. М. Андронова, Т. М. Юдина // Intern journal on Immunoreabil. 1998. -№ 10. - С. 86-98.

84. Плечев В. В. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами / В. В. Плечев. Уфа, 2000. - 152 с.

85. ЮО.Подолужный В. И. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота / В. И. Подолужный, А. В. Кар-мадонов, А. А. Перминов // Вестн: герниологии. 2006. - № 2. - С. 149-152.

86. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы UnoVac / Я. П. Фелештинский и др. // Анналы хирургии. 2005. - № 4. -С. 63-65.

87. Пути профилактики и лечения раневой инфекции в пластической герино-логии / С. О. Романова и др. Вестн. герниологии. - 2006. - № 1. - С. 35-37.

88. Пушкин С. Ю. Обследование больных с грыжей и методы контроля за течением раневого процесса / С. Ю. Пушкин, В. И. Белоконев // Герниология. -2008.-№3.-С. 36-37.

89. Пушкин С. Ю. Применение иммунологических методов исследования для прогнозирования течения раневого процесса у больных с послеоперационной вентральной грыжей / С. Ю. Пушкин, В. И. Белоконев // Герниология. 2006. -№3(11).-С. 35.

90. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами / А. М. Антонов и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. -№ 3. - С. 92-96.

91. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи и диастазы прямых мышц живота. /В.П. Рехачев.- Архангельск: Издат. центр АГМА. 1999.-197 с.

92. Ю.Романова С. О. Особенности иммунных дисфункций у больных с послеоперационными вентральными грыжами : дис. . канд. мед. наук / С. О. Романова. -М., 2007. -163 с.

93. ПЗ.Светухин А. М. Инфекция имплантата или реакция отторжения? Патогенез местных осложнений в имплантационной хирургии / А. М. Светухин, А. А. Адямян, В. О. Цветков // Мед. журн. России. 1998. - № 1-2. - С. 51-60.

94. Серебряков В. Н. Сравнительная оценка герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах / В. Н. Серебряков, Е. Н. Кабанов, Е. В. Маслов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : тез. I конгр. моек, хирургов. М., 2005. - С. 245.

95. Серома, как осложнение хирургии грыж живота / И. В. Федоров и др. // Вестн. герниологии. -2006. Вып. 2. - С. 195-198.

96. Сетчатые имплантаты из поливинилденфторида в лечении грыж брюшной стенки / В. М. Седов и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2008. - № 2. -С. 16-21.

97. Синенченко Г.И. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема / Г. И. Синенченко, М. В. Ро-машкин-Тиманов, А. А. Курыгин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2006. -№1.-С. 15-17.

98. Славин Л. Е. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж / Л. Е. Славин, А. 3. Замалеев, О. А. Коновалова // Вестн. герниологии. 2006. - № 2. - С. 171-176.

99. Славин Л. Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л. Е. Славин, И. В. Федоров, Е. И. Сигал. М. : Профиль, 2005. - 176 с.

100. Слепых Н. И. Послеоперационные раневые инфекции : причины и последствия / Н. И. Слепых // Казан: мед. журн. 2001. - № 3. - С. 186-190.

101. Смирнова В. С. Иммунодефицитные состояния / В. С. Смирнова, И. С. Фрейдлин. СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.

102. Современные методы лечения брюшных грыж / В: В. Грубник и др.. Киев : Здоровья, 2001. -280 с.

103. Современные принципы лечения больших грыж передней брюшной стенки. / В.В. Павленко // Анналы хирургии.-2004,- №5.-С.26-28.

104. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.Н. Чугунов, Л.Е. Славин, А.З. Замалеев// Анналы хирургии.-2008.-№5.- С. 11-13.

105. Сравнительная оценка под-и надапоневротической пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / В.В. Титов, И.И. Калачев, А.Д. Тимошин // Анналы хирургии.- 2008,- №4.- С. 56-59.

106. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения послеоперационных грыж / А. Д. Асланов и др. // Анналы хирургии. 2007. - № 4. - С. 4649.

107. Столяров Е. А. Модифицированный шов при оперативном лечении срединных вентральных грыж / Е. В. Столяров, Б. Д. Грачев // Хирургия. 1996. -№6.-С. 49-52.

108. Столяров Е. А. О технике операции при срединных вентральных грыжах в свете профилактики раневых осложнений / Е. А. Столяров, Б. Д. Грачев // Казан. мед. журн. 1996. -№ 6. - С. 45М52.

109. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. М. : Триада X, 2003. - 144 с.

110. Ткаченко А. Е. Реконструктивная абдоминопластика в хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами : автореф. дис. . канд. мед.наук / А. Е. Ткаченко. Екатеринбург, 1999.-30с.

111. Ткаченко А. Н. Прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Н. Ткаченко. СПб., 1999.-20 с.

112. Тоскин К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. -М.: Медицина, 1990. 269 с.

113. Тутов А. С. Особенности раннего и отдаленного послеоперационного периода при, хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / А.

114. С. Тутов, С. С. Кузнецов, А. Е. Букреева // Вестн. герниологии. 2006. - № 2. -С. 189-192.

115. Усенов Д. А.Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. А. Усенов. -М., 1989.- 15 с.

116. Федоров В. Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В. Д. Федоров. А. А. Адамян, Б. ИГ. Гогия // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 11-14.

117. Федоров И.В. Серома как осложнение грыж живота./И.В. Федоров, Л.Е. Славин, А.В. Кочнев, А.В. Воронин, Н.Ф. Хасанов // Вестн. Герниологии.-2006.- №2.-С.195-198.

118. Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж / С.А. Усов, В.Г. Носов // Вестник герниологии.- 2004.- С. 129-134.

119. Шапошников В. И. Лечение гигантских послеоперационных грыж / В. И. Шапошников И Хирургия. 2000. - № 12. - С. 30-33.

120. Шапринский В. А. Использование дополнительных методов обследования в определении способа грыжепластики / В. А. Шапринский, Я. Н. Пашинский // Вестн. герниологии. 2006. -Вып. 2. - С. 182-185.

121. Шилов А. В. Причины и профилактика дремлющей инфекции в абдоминальной хирургии / А. В. Шилов // Вест, хирургии им. И. И. Грекова. 1981. -№5.-С. 5-15.

122. Шпаковский Н. И.Пластика дефектов передней брюшной стенки методом миопексии -.автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н. И. Шпаковский. М., 1994.-47 с.

123. Щербатых А. В. Лапароскопическая и ненатяжная герниопластика при паховых грыжах / А. В. Щербатых, С. В. Соколоваь, А. Л. Агрызков //Новые технологии в хирургии: тр. Междунар. хирург, конгр. Ростов н/Д, 2005. - С. 452—453.

124. Экзогенный монооксид азота (NO) в профилактике раневых осложнений у больных оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки / В. Ю. Зубцов и др. // Герниология. 2006. - № 3 (11). - С. 20.

125. Эндзинас Ж. А. Дозированная пневмокомпрессия в комплексной предоперационной подготовки больных с ПВГ : автореф. дис.канд. мед. наук / Ж. А. Эндзинас. М., 1986. - 22 с.

126. Юрасов В. А. Выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж / В. А. Юрасов // Анналы хирургии. 2001. - № 6. - С. 65-68.

127. Ягудин М. К. Альтернативные подходы к герниопластике послеоперационных вентральных грыж / М. К. Ягудин // Казан, мед. журн. 2003. - № 2. - С. 121-123.

128. Ягудин М. К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М. К. Ягудин // Хирургия. 2003. - № 11. - С. 54-60.

129. Янов В.Н. Термическая обработка аутодермальных имплантатов / В.Н. Янов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1975.-№9.-с. 90-91.

130. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia / R. W. Luijendyk et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343, N 6. - P. 392-398.

131. Abdominfl collagen 1 to 3 distribution in the scin of patients .with incisional hernia / U. Klinge et al. // Eur. Surg. Res. 2000. - Vol. 32 , N 1. - P. 43-48.

132. Alexandre J., Aouad K., Bethoux J., Bouilot J. // Hernia. 2000. - N 4 (Suppl.). -P. S1-S2.

133. Amid P. K. Retromuscular alloplasty of large scar hernias : a simple staple attachment technique / P. K. Amid, I. L. Lichtenstein // Chirurg. 1996. - Vol. 67. -P. 648-652.

134. Ammaruro S: Surgical tritment of large incisional hernias with an intraperitoneal Parietex Composite, mesh: our preliminary experience on 26 cases / S. Ammaruro, G. Bassi // Hernia. 2004. - Vol. 8, N 3. - P. 242-246.

135. An in vivo model to study the pathobiology of infectious biofilms on biomaterial surfaces / A. Buret et. al. // J. Biomed. Mater. Res. 1991. - Vol. 25. - P. 865-874.

136. Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using prostheses / Rios A. et. al.//Hernia.-2001.-Vol. 5,N3.-P. 148-152.

137. Bauer J.J., Harris M.T. Gorfine S.R., Kreel I. Rives- Stoppa procedure for repaire of large incisional hernias: experience with 57 patients / J.J. Bauer, M.T. Harris, S.R. Gorfine, I. Kreel // Hernia.- 2002.- Vol. 6, N 3. P - 120-123.

138. Biomaterials and hernia surgery, Rationale for using them / P. K. Amid et al. // Rev Esp Enferm Dig. 1995. - Vol. 87. - P. 582-586.

139. Bohnen J. V. F. Antibiotics in hernia surgery / J. V.F. Bohnen // Abdominal wall hernias : principles and management / R. Bendavid et. al.. New York, 2001. - P. 324-334.

140. Burger J. W. Incisional hernia : early complication of abdominal surgery / J. W. Burger, J. F. Lange, J. A. Halm // World. J. Surg. 2005. - Vol. 29, N 12. - P. 16081613.

141. Chan G., Chan C.K. A review of incisional hernia repairs : preoperative weight loss and selective use of the mesh repair / G .Chan., C.K. Chan // Hernia.- 2005,- Vol. 9, Nl.-P. 37-41.

142. Chevrel J. P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J. P. Chevrel, A. M. Rath // Hernia. 2000. - Vol. 4, N 1. - P. 1-7.

143. Chevrel J. P. Treatment of incisional hernias by an overlapping herniorrhaphy and onlay prosthetic implant / Chevrel J. P. // Abdominal wall hernias : principles and management / R. Bendavid et. al.. New York, 2001. - P. 500-503.

144. Chevrel J. P. Polyester mech for incisional hernia repair. In:Incisional hernia / J. P. Chevrel, A. M. Rath; ed. : V. Schumpelic, A. N. Kingsnorth. Berlin-Heidelberg-Springer-Verlag, 1999. - 330 p.

145. Chew D. K. Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh, repair of a ventral incisional hernia : a life long risk? / D. K. Chew, L. N. Choi, A. M. Rogers // Surgery. - 2000. - Vol. 127, N 3. - P. 352-353.

146. Collagen 1/3 and matrix metalloproteinases ( MMP) 1 and 13 in the fascia of patients with incisional hernia / U. Klinge et al. // J. Invest Surg. 2001. - Vol. 14, Nl.-P. 47-54.

147. De Bord J. R. Expended polytetrafluoroethylene prosthesis patches in repair of large ventral hernia / J. R. De Bord // Hernia / eds. : L. M. Nyhus, R. E. Condon. -Philadelphia, 1995. P. 328-336.

148. De Bord J. R. Repair of large ventral incisional hernias with PTFE prosthetic patches / J. R. DeBord, P. L. Wyffels // Prostgrad. Gen. Surg. 1992. - N 4. - P. 156-160.

149. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome / S. Petersen et al. // Eur. J. Surg. 2001. - Vol. 167, N 6. - P. 453-457.

150. Deyesine M. Pathophisiology, prevention and management of prosthetic infections in hernia surgery / M. Deyesine // Surgical Clinics of North America. -1998. Vol. 78, N 6. - P. 1106-1115.

151. Differences between scar and dermal cultured fibroblasts derived from a patients with recurrent abdominal incision wound herniation / L. Boemi et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 104, N 5. - P. 1935-1405.

152. Do topical antibiotics provide improved prophylaxis against bacterial growth in the presence of polypropylene mesh? / M. G. Troy et al. // Am. J. Surg. 1996. -Vol. 171.-P. 391-393.

153. Eisner L. Incisional hernias / L. Eisner, F. Harder // Chirurg. 1997. - Vol. 68, N4.-P. 304-309.

154. Feliciano D.V. Pre,-intra-, postoperative antibiotics / D. V. Feliciano, V. Spyut-Patrinely // Surg. North. Am. 1990. -Vol. 70. - P. 689-701.

155. Фелештинский Я. П. Ускладнения шсля алогернюпластики : ix профилактика та л1кувания / Я. П. Фелештинский^ С. М: Пютрович, О. В. Чиньба //

156. Xipypri4He лшування грюк живота з використанням сучасних пласт1чных матер1ал1в : матер1али 2 Всеукрашско1 науково-пркатично1 конференцп з м1жнародною участю. Киев, 2004. - С. 69-72.

157. Flum D. R. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? a population- based analilysis / D. R. Flum, K. Horvath, T. Koepsell // Ann. Surg. -2003. Vol. 237. - P. 129-135.

158. Fry D. Abdominal wall consideration and complications in reoperative surgery / D. Fry, T. Osier // Surg. Clin. N. Amer. 1991. - Vol. 71, № 1. - p. 1-11.

159. Fry D. Infected abdominal wall prosthesis / D. Fry // Abdominal wall hernias : principles and management. New York, 2001. - P. 721-725.

160. Gentamicin supplementation of polyvinilidenfluoride mech materials for infection prophylaxis / K. Lunge et al. //Biomaterials. 2005. - Vol. 26, N 7. - P. 787-793.

161. Gusamy K. Wound drains after incisional hernia repair / K. Gusamy, K. Samraj // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. - Vol. 24, N 1. - P. 635-644

162. Hamish Love, Avinesh Kumar. Complications of incisional hernia repair: delaminated v mesh with incarcerated hernia / H. Love, A. Kumar // ANZ Journal of surgery. 2001 - Vol. 74, N 8. - P. 705-706.

163. Heath D. Subumbilical hernia folloing laparoscopic cholecystectomy / D. Heath, C. Morran // Brit. J. Surg. 1994. - Vol. 81, N 4. - P. 624-625.

164. Incisional abdominal hernia the mesh repair / V. Schumpelic // Langenbecks. Arch. Surg. 2004. - Vol. 389, N 1. - P. 1-5.

165. Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures /N. Kadar et al. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1993. - Vol. 168, N 5. - P. 1493-1495.

166. Incissional hernias. I. Related risk factors / E. Yahchouchy-Chouillard et al. // Dig Surg. 2003. - Vol. 20, N 1. - P. 3-9.

167. Influens of implantation interval on the long-term biocompatibility of surgical mech / B. Klosterhalfen et al. // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 89, N 8. - P. 1043-1048.

168. Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated wish enterocutaneous fistula / W.W. Vrijiland et. al. // Br. J. Surgery. 2000. - Vol. 87, N3,-P. 348-352.

169. Is interleukin an early marker of injury severity following major trauma in humans? / F. Gebhard et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol. 35. - P. 291-295.

170. Israellson L. A. Incisional hernia repair in Sweden 2002 / L. A. Israellson, S. Smedberg, A. Montgomery // Hernia. -2006. Vol. 10, N 3. - P. 258-261.

171. Jacobus W. A. Long term Follow-up of Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia / W. A. Jacobus, M. D. Burger // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240. - P. 578-575.

172. Palucka K. How dendritic cells and microbes interact to elicit or subvert protective immune responses / Palucka K., J. Banachereau // Current Opinion in Immunol. 2002. - Vol. 14, N 4. - P. 420^131.

173. Kingsnorth A. The management of incisional hernia / A. Kingsnorth // Ann. R. Col.l Surg. Engl. 2006. - Vol. 88, N 3. - P. 252-260.

174. Kux M. Seromas and prostheses / M. Kux // Prostheses and abdominal hernias. -Austin, 1994. P. 370-372.

175. Larson G. M. Apporoaches to repair of ventral hernia and full tickness losses of the abdominal wall / G.M. Larson, D. S.Vandertoll // Surg. C. N. Am. 1984. - Vol. 64, N2.-P. 335-349.

176. Langer C., Schaper A., LierschT. Prognosis factors in incisional herniasurgery: 25 years of experience. / C. Langer, A. Schaper, T.Liersch // Hernia.- 2005.-Vol. 9, Nl.-P: 16-21.

177. Local antibiotic prophylaxis in inguinal hernia repair / F. Lazorthes et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. - Vol. 175. - P. 569-570.

178. Long- term complication associated with prosthetic repair of incisional hernias / G. E. Leber et al. // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, N 4. - P. 378-382.

179. Long-term follou -up of a randomized controlled trial of a suture versus mech repair of incisional hernia / J.W.A. Burger et al. // Ann. Surg. 2004. - Vol. 4. - P. 578-585.

180. Mesh Repair of Incisional Hernia : Comparison of Laparoscopic and open Repair / M. van Riet et al. // The Eur. J. of Surgery. 2002. - Vol. 168, N 12. - P. 684-689.

181. Morris Stiff G. J. Thi outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity : literature review and clinical experience / G. J. Morris Stiff, L. E. Hughes // G. Am. Coll. Surg. 1998. - N 186. - P. 352.

182. Musella M. Collagen tampons as aminoglycoside carriers to reduce postoperative infection rate in prosthetic repair of groin hernias / M. Musella, A. Guido, S. Musella //Eur. J. Surg. -2001. Vol. 167. - P. 130-132.

183. Long-term results of polyglactin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients / A. Pans et al. // World J. Surg. 1998. -Vol. 22, N 5. - P.479-482.

184. Plakett T. P. Aging enhances lymphocyte cytocyine defects after injuri / T. P. Plakett, E. M. Schilling, D. E. Faunce // FASEB S. 2003. - Vol. 17, N 6. - P. 688689.

185. Stoppa R. E. The treatment of complicated groin and incisional hernias / R. E. Stoppa // Wrld. J. Surg. 1989. - Vol. 13, N 5. - P. 545-547.

186. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia / M. Korenkov et al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89.-P. 50-56.

187. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh : comparison of three operative techniques / T. S. De Vries Reilingh et. al. // Hernia. -2004.-Vol. 8, Nl.-P. 56-59.

188. Retromuscular mesh repair of a hernia in a scar according to Rives our first experience / J. Busek et al. // Rozhl. Chir. - 2005. - Vol. 84. - P. 543-546.

189. Role of biomarkers in incisional hernias / J. R. Salameh et al. // Am. Surg. -2007. Vol. 73, N 6. - P. 561-567.

190. Rutcov I. M. Demographic and cocioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003 /1. M. Rutcov // Surg. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 83. - P. 1045-1051.

191. Santora T. A. Incisional hernia / T. A. Santora, J. J. Roslyn // Surg. Clin. N. Amer. 1993. - Vol. 73, N 3. - P. 557-570.

192. Schumpelic V. Intermediate follow-up results of sublay polypropylene repair in primary and recurrent incisional hernias / V. Schumpelic, U. Kling // Incisional hernia / ed . V. Schumpelic, A.N. Kingsnorth. Berlin - Heidelberg, 1999. - P. 313322.

193. Shaikh N. A. Comparative study of repair of incisional hernia / N. A. Shaikh, N. M. Shaikh, // J. Рас. Med. Assoc. 1994. - Vol. 44, N 2. - P. 38-39.

194. Simchen T. The Israel Study of Surgical Infection of drains and risk of wound infection in operations for hernia / T. Simchen, R. Rozin, Y. Wax // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. - Vol. 170, N 4. - P. 331-337.

195. Simmen N. P. Basic aspects of the preventive use of antibiotics in general surgery / N. P. Simmen, F. Largiader // Zentralbl. Chir. 1989. - Bd. 114. - S. 1533-1539.

196. Successful treatment with liposomal amphotericin В of an-, intraabdominal abscess due to Candida norvegensis associated with a Gore-Tex mesh' infection / J. Nolla-Salas et al. // Scand. J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 32. - P. 560-562.

197. Suter M. Reduced acute phase response after laparoscopic total extraperitoneal bilateral hernia repair compared to open repair with the Stoppa procedure / M. Suter, O. Martinet, F. Spertini. Surg. Endosc. -2002. -Vol. 16. P. 1214-1219.

198. Suture versus mesh repair for incisional hernia / A. L. Salamach et al. // Saud. Med. J. 2006. - Vol. 27, N 5. - P. 652-656.

199. Taylor S. G. Chronic groin sepsis following tension-free inguinal nioplasty / S. G. Taylor, P. J. O'Dwyer // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 562-565.

200. Tension free hernia repair is associated wech an increase in inflammatory respons marcers against the mech / G. Divita et al. // Am. J. Surg. 2000. Vol. 180, N3.-P. 203-207.

201. The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis / A. Celdran et al. // Hernia. 2004. -N8.-P. 20-22.

202. The surgery of laparoceles. The postoperative complications / A. Garavello et al. // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52, N 5. - P. 557-563.

203. The Tension Free Hernioplasty 11. L. Lichtenstein et al. // . Am. J. Surg. -1989. - Vol. 157. - P. 188-193.

204. The use of autologous dermis in the tritment of incisional hernia / A. Taveggia et al. // Chir. Ital. 2003. - Vol. 55, N 1. - P. 137-140.

205. Toyoshima H. Surgery of incisional hernia and its prognosis-statistical analysis in 657 patients / H. Toyoshima // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1986. - Vol. 87, N 7.-P. 789-796.

206. Usher F.C. Hernia repair with knitted polypropylene mesh / Surg Genecol Obstet 1963; 117: 239-240.

207. Ventral hernia synthetic mesh repair infected by Mycobacterium fortuitum / M. R. Matthews et al. // Am. Surg. 1999. - Vol. 65. - P. 1035-1037.

208. White Т. J. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias / T. J. White, M. C. Santos, J. S. Thompson // Am. Surg. -1998. Vol. 64. -P. 276-280.

209. White R. A. The effect of porosity and biomaterial on the healing and long-term mechanical properties of vascular prostheses / R. A. White // ASAIO. 1988. - Vol. 11, N2. -P. 95-100.

210. Yuen P. M. Early incisional hernia folloing laparoscopic surgery / P. M.Yuen // Aust N. Z. J. Obstet. Gynaec. 1995. - Vol. 35, N 2. - P. 211-212.

211. Zellweger R. Effect of surgical trauma on splonocyte and peritoneal immune function / R. Zellweger, A. Ayala, X. L. Zhu // J. Trauma. 1995. - Vol. 39. - P. 645-650.

212. Heniford В. T. Laparoscopic ventral hernia repair: о report of 100 consecutive cases / В. T. Heniford, B. J. Ramshaw // Sugr. Endosc. -2000. Vol. 14, N 5. - P. 419-442.

213. Comparison of open and laparoscopic prosthetic raepair of large ventral hernias / I. Raftopoulos et al. // J.S.L.S. 2003. - Vol. 7, N 3. - P. 227-232.

214. Complex abdominal wall reconstruction : A comparison of flap and mesh closure / S. Mathes et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232. - P. 586-596.