Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стимуляция регенераторных процессов в послеоперационной ране с использованием алогенного биоматериала и энергии излучения

РГБ ОД г 3 ФЕВ 2002

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

СТИМУЛЯЦИЯ РЕГЕНЕРАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОГЕННОГО БИОМАТЕРИАЛА И ЭНЕРГИИ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете, Всероссийском центре глазной и пластической хирургии, в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова (г. Уфа)

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Сафин доктор медицинских наук С.А. Муслимов

доктор медицинских наук, профессор О. В. Галимов кандидат медицинских наук P.P. Шавалесв

Ведущая организация:: Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится «__»__2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « J'f »

2002 г.

сV

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

РШ

Р. Т. Нигмагуллин

Актуальность работы.

Проблема патогенеза и лечения рак относятся к числу наиболее важных разделов хирургии. Постоянное внимание к этой проблеме объясняется, прежде всего, тем, что представления о раневом процессе постоянно меняются вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Однако важнейшим положением о ране остается незыблемый факт общности биологических законов заживления раны любого генеза и локализации. Этот очевидный вывод определяет общность объективных критериев, оценки течения раневого процесса и принципиальных основ патогенетического лечения ран (М.И. Кузин, Б.М. Кос-тюченок 1990).

Существует множество разнообразных методов и способов лечения ран. Разработка и широкое внедрение их в клинику, обсуждение на различных хирургических форумах позволили признать приоритет метода активного хирургического лечения ран. В тоже время в соответствии с запросами практической хирургии возникает необходимость разработки и теоретического обоснования новых, более эффективных способов управления процессом заживления ран, созданию более оптимальных условий образования нежного и подвижного послеоперационного рубца, надежного в функциональном и косметическом отношении (Ефимов Е.А., 1975, ВоздвиженскийИ.С., 2001).

По данным разных авторов от 25 до 60% больных, оперированных по поводу рубцовых деформаций, нуждаются в повторных операциях вследствие патологического рубцевания в послеоперационном периоде. От 4,2 до 16% случаев раны заживают путем формирования келоидного рубца. В результате заживления ран путем формирования грубых рубцов возникают определенные трудности. Грубые рубцы в области суставов приводят к нарушению функции и как следствие этого к снижению трудоспособности. Образование келоидных рубцов на видимых участках тела доставляет чувство дискомфорта в косметическом отношении. Даже самая высокая хирургическая техника не исключает образования в послеоперационном периоде деформирующего келоидного или гипертрофического рубца. По-ввднмому, максимальный лечебный эффект может

быть достигнут лишь при учете многих обстоятельств: например, закономерностей патогенеза раневого процесса и индивидуальных особенностей организма больного. В связи с вышесказанным поиск наиболее эффективных методов лечения ран продолжается (Горячев А.Н., 1990, Мулдашев ЭР., 1997).

Весьма перспективным направлением в этом поиске является разработка и внедрение в практику лечения новых препаратов, а так же разработка и внедрение наиболее эффективных способов комбинированного лечения послеоперационных ран любой локализации. Попытка получить более лучшие результаты в этих направлениях и легла в основу настоящего исследования.

Цель работы. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения послеоперационных ран и профилактика келоидообразования, применяя в комплексе аллогенный биоматериал и энергию лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. Изучить течение раневого процесса, когда возможно развитие как полноценного в функциональном и косметическом отношении рубца, так и патологического рубцевания.

2. Изучить эффективность применения аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения в комплексном лечении послеоперационных ран.

3. Изучить и дать морфологическую характеристику течения раневого процесса с учетом микроциркуляции и насыщения тканей кислородом в зоне раневых изменений.

4. Разработать методики введения атлогснного бюматериала в область раны.

5. Дать сравнительную характеристику ближайших и отдаленных результатов при лечении послеоперационных ран.

Научная новизна. Впервые использован аллогенный биоматериал с целью коррекции морфогенеза в процессе заживления ран, изучена морфология раневого процесса, состояние мккроциркуляции и насыщения кислородом тканей в зоне раневых изменений при сочетанном применении аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения. Были отмечены особенности развития рубцовой ткани в процессе ранозаживления. Разработан метод введения аллоген-

ного биоматериала в ткани области раны. Разработана методика лазерной шлифовки келоидных и гипертрофических рубцов с последующей коррекцией ра-нозаживления используя аллогенный биоматериал (утверждены четыре рационализаторских предложения: «Способ профилактики гипертрофических и келоидных рубцов» № 2120 от 16.11.99г. Уфа, БГМУ, «Способ лечения гнойных ран» № 2211 от 15.05.00г. Уфа, БГМУ, «Способ профилактики пареза кишечника и раневых осложнений в послеоперационном периоде» № 2315 от 23.02.01г. Уфа, БГМУ, «Способ обработки раневой поверхности при вентральных грыжах»№2312от 23.02.01г. Уфа,БГМУ).

Практическое значение. Заключается в обосновании целесообразности использования аллогеного биоматериала и энергии лазерного излучения в лечении ран любой локализации, улучшения результатов лечения, сокращения сроков лечения, уменьшения числа нагноений и рецидивов келоидообразова-ния. Метод местного лечения послеоперационных ран с применением аллоген-ного биоматериала и энергии лазерного излучения достаточно эффективен, не вызывает осложнений и легко осуществим, что дает возможность использования его в условиях поликлиники.

Разработанный нами метод лечения ран может быть успешно использован в пластической хирургии при лечении рубцовых деформаций, вызывающих различного рода контрактуры. По своей совокупности метод является относительно дешевым и легко доступным.

Реализация работы. Разработанный метод лечения послеоперационных ран с использованием энергии лазерного излучения в сочетании с аллогенным биоматериалом применяется в повседневной практике хирургических отделений РКБ им. Г.Г. Куватова, МСЧ АО «Каучук» г. Стерлигамака, ЦРБ г. Туймазы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Аллогенный биоматериал является эффективным средством при лечении послеоперационных ран любой локализации и может быть использован как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами.

2. Сочетанное применение аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения значительно улучшает результаты лечения послеоперационных ран.

3. Комплексный метод лечения больных с келоидными и гипертрофическими рубцами дает хорошие и удовлетворительные результаты в 92% случаев.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии (Уфа, 2000), Всероссийской научной конференции и пленуме колопрокто-логов «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), Международной научно-практической конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (г. Санкт-Петербург 2001), заседании ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, январь 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем II структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включающих: обзор литературы, общую характеристику клинических наблюдений и методов исследования

Ближайшие и отдаленные результаты, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 34 рисунками, двумя выписками из историй болезней.

Указатель литературы включает 241 источник, из которых 169 отечественных и 72 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе проводится анализ лечения чистых послеоперационных ран у 120 больных, оперированных по поводу различных заболеваний. Среди них 62 женщины и 58 мужчин. Все больные были разделены на три группы. Первая — контрольная. Во второй применяли аллогенный биоматериал. В третьей группе

б

совместно с биоматериалом использовали лазерное излучение. Отдельно проведен анализ лечения 50 больных с келоидными и гипертрофическими рубпа-ми, среди которых 27 жешцин и 23 мужчины.

В первой 1руппе при иссечении рубца использовался хирургический скальпель. Во второй группе для иссечения и шлифовки рубцов использовался хирургический лазер.

Для оценки послеоперационной раны использовались общепринятые методы обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, методы лабораторного исследования. Из специальных методов обследования использовали следующие:

Цитологическое исследование проводили по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). Полученные мазки-отпечатки высушивали и фиксировали в смеси

- Никифорова с последующим окрашиванием по Романовскому-Гимзе.

- Морфологические исследования проводами на биопсийном материале, взятым пункционным способом в различные сроки лечения (3-4,6-7,11-12 сутки).

- Микробиологические исследования включали в себя качественное и количественное определение микроорганизмов путем посева на питательные среды.

- Для регистрации кожного кровотока в области раны использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, изготавливаемый НПП «ЛАЗМА» (г. Москва).

С помощью данного метода возможно проводить:

1. Мониторинг состояния капиллярного кровотока и запись полученных данных в память компьютера, т.е. наблюдать в реальном масштабе времени изменения кровотока.

2. Просмотр, редактирование, вычисление статистических характеристик показателей микроцвркуляции, запись данных пациентов, диагноза, заключения.

3. Амплитудно-частотный анализ колебаний и выявление гемодинамических ритмов кровотока.

Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволят проводил, неинвазив-ный контроль состояния микроциркуляции в реальном масштабе времени. ЛДФ

основана, на регистрации частотной характеристики лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов. Изменения частоты отраженного лазерного излучения (эффект Доплера) прямо пропорционально скорости движения клеток крови в измеряемом объеме тканей (1— 1,5мм3). Величина показателя микроциркуляции (ПМ), или перфузии кровью, измеряется в условных единицах и пропорциональна скорости движения эритроцитов (Уэ), величине гематокрита (Ш) в микрососудах и количеству функционирующих капилляров (Ык) в исследуемом участке кожи:

ПМ = Уэ"т* №е

Исследование проводили после двадцатиминутной адаптации пациента в положении лежа на спине при температуре помещения 20-22°С. На кожу исследуемой области с помощью адгезивного кольца крепится датчик анализатора, в котором закреплен зонд, дополнительно фиксируемый в определенном статистическом положении при помощи ппатява. Исходный кровоток характеризует состояние микроциркуля торного русла в покое и выражается в перфузи-онных единицах. Его регистрация проводится не менее 1 минуты.

Программное обеспечение анализатора ЛАКК-01 позволяет проводить спектральный анализ амплитудно-частотных составляющих колебаний кровотока. Программа машинной обработки результатов исследования позволяет анализировать особенности амплитудно-частотной характеристики доплеро-грамм. На основе выявленных особенностей В.И. Козловым предложена физиологическая классификация его нарушений: физиологическая норма, спастическая, спастикоатоническая, застойная и стазическая формы.

Возможности Л ДФ:

]. Оценка состояния микрососудов и кровотока в ране.

2. Диагностика расстройств микроциркуляции в патологическом очаге.

3. Наблюдение динамики микроциркуляции в ране в вроцессе проводимого лечения.

-Для оценки состояния насыщения тканей кислородом, в области краев раны, использовали транекутанный оксимонитор ТСМ-2 фирмы «Ка&отег»

(Данин). Парциальное давление кислорода в тканях определяли на 3-, 7-, 12-е сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН

Традиционным способом лечилось 40 больных. Контрольная группа состояла из 20 женщин и 20 мужчин. Все 40 больных были оперированы в плановом порядке по поводу различных заболеваний брюшной полости и передней брюшной стенки. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производилось обычным хирургическим скальпелем. После окончания основного этапа операции производилось послойное ушивание послеоперационной раны. Ежедневно проводились перевязки с обработкой краев послеоперационной раны 70° этиловым спиртом. Специального лечепия, направленного на улучшение регенерации в ране, больные данной группы не получали. Швы с послеоперационной раны снимались на 8-10-е сутки. На 5-е сутки в ране имели место явления отека и начинали появляться грануляции. К 10 суткам рана заполнялась грануляциями и появлялась краевая эпителизация.

При лечении послеоперационных ран традиционным способом имеется снижение нейтрофильных лейкоцитов и флоры только к 11-12 суткам. Появление фибробластов и эпителия происходит на 5-6-е сутки.

При морфологическом исследовании биоптатов, взятых с краев послеоперационной раны, на 3-4 сутки традиционного лечения, отмечалось инфильтрирование тканей полинуклеарами, единичными макрофагами и лимфоцитами.

На 5-6 сутки при гистологическом исследовании в области краев послеоперационной раны появляются немногочисленные островки грануляционной ткани типичного строения, обильно инфильтрированные нейгрофилами. В инфильтрате имеются полинуклеары, макрофаги, гистиоциты, лимфоциты и плазматические единичные клетки.

На 11-12 сутки традиционного лечения хюслеоперационных ран имело место развитие грануляционной ткани в полном объеме и появление краевой эпигелизации.

При оценке состояния микроциркуляции в зоне раневых изменений получили следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Состояние микроциркуляции в зоне раневых изменений в первой группе больных

Сроки наблюдения Параметры микроциркуляции

ПМ СКО СУ ру АУ Ст

Исходные данные 10Д±1,2 1,8±0,4 9,8±1,3 4,0*0,1 1,4±0,2 12,1±0,8

3—4 сутки 4,8±1,1 1,9±0,5 7,2±0,9 2,5±0,3 0,7±0Д 9,4±0,1

6-7 сутки 6,9±0,9 2,2±0,3 8,1±0,6 3,1±0,5 1,1±0,1 10,7±0,3

11-12 сутки 9,8±1,2 2,0±0,2 9,6±1,1 3,8±0,4 1,5±0,2 11,9±0,4

Лечение, с применением аллогенного биоматериала получали 40 больных: 19 мужчин и 21 женщжа. Все 40 больных были оперированы в плановом порядке. Для рассечения мягких тканей использовался обычный хирургический скальпель. После окончания основного этапа операции в края послеоперационной раны вводился аллогенный биоматериал, разведенный 1:10 в 0,5% растворе новокаина. Для этого нами использовался безигольный иньектор БИ-8. После этого производилось послойное ушивание послеоперационной раны. В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки с обработкой краев послеоперационной раны 70° этиловым спиртом.

Швы с послеоперационной раны снимались на 7-9-е сутки. На 3-4 сутки в ране появлялись грануляции, а к 8-м суткам с краев раны наползал эпителий. Цитологическая картина в этой группе больных показывает, что концентрация микрофлоры становится меньше по сравнению с первой группой больных. Большее число макрофагов участвует в фагоцитозе. В раневом экссудате появляются гистиоциты по типу молодых полибластов в состоянии активного фагоцитоза. В последующем резко снижается содержаще нейтрофильных лейкоцитов, которые расположены вместе с соединительно-тканными элементами.

ю

Таким образом, при лечении послеоперационных ран с использованием аллогенного биоматериала, цитологическая картина показывает позитивные изменения соотношения клеточных форм, что свидетельствует о хороших регенераторных процессах в ране.

При гистологическом исследовании биоптагов из краев ран на 3-4 сутки после лечения с применением аллогенного биоматериала формирование грануляционной ткани происходило раньше чем в первой группе больных.

В области краев ран к 6-7 суткам происходит формирование грануляционной ткани с врастанием кровеносных сосудов. Имеется большое количество лимфоцитов, плазматических клеток и полинуклеаров. На 11-12 сутки происходит полное созревание грануляционной таани, уменьшение количества клеточных элементов и сосудов. Наблюдается формирование продольных пучков коллагеновых волокон. Со стороны краев раны отмечается наползание эпителия с врастанием многослойного плоского эпителия.

С использованием аллогенного биоматериала наблюдается повышение показателей микроциркуляцни в зоне раневых изменений (табл. 2).

Таблица 2

Состояние микроциркуляцни в зоне раневых изменений во второй группе больных

Сроки наблюдения Параметры микроциркуляции

ПМ СКО СУ ру Ау Ст

Исходные данные 10,6±1,2 2,0±0,4 9,6±1,3 4,1±0,1 1,3±0Д 12,1 ±0,8

3-4 сутки 6,1±0,99* 2,1±0,2* 8,3±1,1* 3,2±0,2* 1,0±0,2* 10,2±0,2*

6-7 сутки 8,2±1,1* 2,5*0,3* 9,4±0,8* 3,4*0,3* 1,4±0,3* 11,8±0,2*

11-12 сутки 10,4±1,2 2,2±0,2 9,6±0,7 4,0±0,5 1,6±0,3 12,0±0,1

Примечание: * — показатели достоверно (р<0,05) отличающиеся от данных контрольной группы (табл. 1).

Сочегашюе лечение с применением терапевтического лазера и аллогенно-го биоматериала получали 40 больных. Группа состояла из 19 мужчин и 21 женщин. Все больные этой группы были оперированы в плановом порядке. Рассечение мягких тканей производилось с помощью хирургического скальпеля. После окончания основного этапа операции в края послеоперационной раны вводился аллогенный биоматериал разведенный в 0,5% растворе новокаина 1:10 с помощью безигольного иньектора БИ-8. Рана зашивалась послойно. В послеоперационном периоде больным проводились ежедневные перевязки с обработкой раны 70° этилового спирта. Начиная со второго дня, после операции рану начинали облучать через повязку терапевтическим лазером (АЫО-терапевт) в инфракрасном режиме. Параметры излучения составили: поток плотности мощности ТОмВт/см2, частота излучения 170 Гц с экспозицией 2 минуты на одно поле. Количество полей облучения зависело от размеров послеоперационной раны. Швы в данной группе больных с послеоперационной раны снимались на 7-8 су-1 ки.

Первые единичные грануляции начинали появляться уже к концу 2-х суток. К концу шестых, началу седьмых суток рана заполнялась полностью грануляциями и появлялась краевая эпителизация. При исследовании цитологической картины на 3—4 сутки в мазках-отпечатках обнаружено снижение палочковой и кокковой флоры, нейтрофильных лейкоцитов. Большинство препаратов на 6-7 сутки были представлены фибробластами и единичными дифференцированными элементами. К 11-12 суткам в мазках-отпечатках исчезала флора, определялись единичные деградирующие фибробласты, зато в большом количестве были представлены молодые эпителиальные клетки, т.е. наблюдалась картина дифференцирования рубцовой ткани.

При гистологическом исследовании биоптатов из краев ран на 3-4 сутки после сочетанного лечения раневой дефект заполнялся грануляционной тканью. Имелось большое количество полинуклсаров, лимфоцитов и гистиоцитов. На 6-7 сутки грануляции полностью заполняли раневой дефект с хорошо развитыми сосудами и начинали определяться коллагеновые волокна. К концу 11-12

суток полностью завершалась эшггелизация. Сочетанное применение аллоген-ного биоматериала и энергии низкоинтенснвного лазерного изучения значительно повысило показатели микроцнркуляции в области раны (табл. 3).

Таблица 3

Состояние микроциркуляции в зоне раневых изменений в третьей группе больных

Сроки наблюдения Параметры микроциркуляции

ПМ СКО СУ БУ Ау Ст

Исходные данные 10,9±1,2 2,1±0,4 9,8±1,3 4,3±0,1 1,6±0,2 12,6±0,В

3—4 сутки 7,2±0,4* 2,1±0,3* 8,8±1,1* 3,7±0,3* 1,5*0,4* 12,4±0,7"

6-7 сутки 9,Ш,5* 2,9±0,2* 9,7±1,2* 3,7±0,3* 1,5±0,4* 12,4±0,7*

11-12 сутки 11,0±0,8 2,4±0,5 10,Ш,4 4,4±0,3 1,8±0.6 13,2±0,2

Примечание: * — показатели достоверно (р<0,05) отличающиеся от данных контрольной группы (табл. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что самое высокое насыщение тканей кислородом, в области раны, происходит в Ш группе. На основании этого можно заключить, что в данной группе больных идет более быстрое восстановление микроциркуляции в области раны (табл. 4).

Таблица 4

Динамика парциального давления кислорода в тканях (в сутках) при лечепии различными способами

Средние сроки (в сутках) I группа Пгруппа Ш группа

3—4 сутки 18,1 ±0,61 21,3 ±0,53 26,4 ±0,48

6-7 сулси 20,9+0,74 25,9 ±0,94 31,3 ±0,21

11-12 сутки 27,3 ±0,36 33,8 ±0,71 41,1 ±0,61

В результате лечения послеоперационных ран сочетанным способом с использованием аллогенного биоматериала и терапевтического лазера значительно позволяет сократить сроки заживления ран и уменьшить число осложнений со стороны раны.

Таблица 5

Осложнения со стороны послеоперационной раны __при лечении различными способами___

Осложнения I группа П группа Шгруппа

Инфилырат в области раны 4 (10%) 1(2,5%) -

Нагноение раны 2 (5%) - -

Серома 3 (7,3%) 1(2,5%) 1(2,5%)

Гематома 4(10%) 1(2,5%) -

Лигатурные свищи - - -

Расхождение краев раны после снятия швов 2 (5%) - -

ЛЕЧЕНИЕ КЕЛОИДНЫХ И ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

Комплексное лечение патологических рубцов с использованием низко и высоко энергетических пгзеров, а также аллогенного биоматериала.

Всех больных с келоидными и гипертрофическими рубцами мы разделили на две группы по 25 человек в каждой.

Давность образования келоид них и гипертрофических рубцов составила от 1 до 10 лет. Площадь, занимаемая рубцами, составила от 2 до 16 см2, и в среднем составила 9,3 см2. Все больные жаловались на периодические боли и зуд в области рубцов, а также на чувство дискомфорта в косметическом отношении. В обеих группах все больные были оперированы.

В первой группе больных оперировали следующим образом. Под местной анестезией 0,5% раствора новокаина производили полное иссечение келопдно-го рубца хирургическим скальпелем в пределах здоровой кожи. После того в края раны вводился аллогенный биоматериал в разведении 1:10 с физиологическим раствором. Для этого использовался безигольный иньектор БИ-8. На рану накладывались первичные швы. В послеоперационном периоде больным проводились ежедневные перевязки с обработкой раневой поверхности 70° спиртом. На вторые сутки после операции все больные получали на рану лазероте-

рапию через повязку. Для этого использовался лазерный аппарат АЬТО-терапевт. Параметры излучения составили: длина волны 0,863 мкм, плотность потока мощности 3-5мВт/см2 и временем экспозиции 2-4 минуты на одно поле. Количество полей облучения зависело от размеров раны. Количество сеансов составило от 7 до 12.

Во второй группе больных оперировали с применением хирургического лазера Ланцет-1.

Параметры лазерного излучения составили: длина волны 30,6мкм, выходная мощность 10-15 Вт/см2. После обезболивания 0,5% раствором новокаина производили операцию следующим образом. Для этого использовали два способа удаления рубцов (рац. предложение № 2120 от 16.1199г. выданное Башкирским государственным медицинским университетом. Способ лечения и профилактики келоидных и гипертрофических рубцов.).

Первый способ заключается в полном иссечении келоидного рубца в пределах здоровой кожи. Для этого использовался сфокусированный луч хирургического лазера. По данной методике оперировались в основном больные с небольшими по размерам рубцами, что давало возможность наложения первичных швов без особого натяжения.

Второй способ заключается в так называемой лазерной шлифовке рубцов. Данный способ нами применялся у больных с наличием больших, деформирующих рубцов расположенных в основном над суставами. При данном способе производится непосредственное удаление (шлифовка) тканей рубца. Для этого использовали как сфокусированный, так и расфокусированный лучи хирургического лазера.

После удаления рубцовой ткани в края раны вводился аллогенный биоматериал по выше указанной методике. На рану накладывались первичные швы. Больным, которым производилась шлифовка рубцов, швы на рану не накладывались, и заживление у них происходило под лазерным струпом. Начиная со второго дня, после операции, все больные данной группы получали лазеротерапию на рану также как и в первой группе.

Оценивая результаты лечения, в обеих группах больных мы получили следующие данные. При микробиологическом исследовании мы обращали внимание на содержание микрофлоры в 1 грамме ткани из раны. Данный показатель является информативным лабораторным тестом для прогнозирования возможного нагноения послеоперационной раны. В первой группе больных этот показатель на 2-е сутки после операции составил Ю^-Ю3. Во второй группе больных на 2-е сутки после операции микробиологические посевы из раны дали отрицательный рост. Это говорит о том, что во время лазерной обработки происходит полное обеспложивание микроорганизмов в области раны. В первой группе больных после иссечения рубцов приходилось проводил, гемостаз сосудов при помощи легирования. Во второй группе гемостаз полностью достигался при помощи фотокоагуляции лазерным лучом.

При гистологическом исследовании биоптатов взятых на 6-7 сутки из раны, отмечалось выраженное развитие грануляционной ткани с обилием сосудов в обеих группах больных. Кроме того, во второй группе больных к данному сроку появлялись коллагеновые волокна с правильным расположением, что говорит о стимулирующем действии хирургического лазера на процесс раноза-живления. В отдаленные сроки было осмотрено 39 человек (78%). Рецидив ке-лоидообразования выявлен у трех больных (7Д%). Рецидив келоидообразова-ния у данных больных мы связываем с незавершенным курсом лазеротерапии.

ВЫВОДЫ

1. Использование аллогенного биоматериала как самостоятельно, так и в комплексе с лазерным излучением является эффективным методом лечения послеоперационных ран кожи.

2. С использованием аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения, состояние микроциркуляции и насыщение тканей кислородом (р02) в зоне раневых изменений улучшается.

3. Применение аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения в комплексном лечении послеоперационных ран приводит к достоверному улучшению регионарной гемодинами, возрастанию парциального давления кислорода в зоне раневых изменений, активации процессов репаративной регенерации соедини-

тельногкгшных структур их ускоренной эпителизации с формированием полноценного в функциональном и косметическом отношении регенерата.

4. Комплексное применение аллогенного биоматериала с энергией лазер-нош излучения в лечении послеоперационных ран позволяет предупредить образование грубых келоидпых рубцов, а также сократить число нагноений раны.

5. Используя высокоэнергетическое лазерное излучение, возможно, производить шлифовку келоидных и гипертрофических рубцов бесконтактным способом. Заживление раны под лазерным струпом происходит первичным натяжением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение аллогенного биомагериала как самостоятельно, так и в комплексе с лазерным излучением, можно рекомендовать для лечения послеоперационных ран любого генеза и локализации в широкую клиническую практику.

2. Способ комплексного лечения послеоперационных ран можно рекомендовать для применения в лечебных учреждениях, где имеются высоко- и низкоэнергетические лазерные аппараты.

3. Использование аллогенного биоматериала в комплексе с высоко- и ню-коэнергетическим лазерным излучением может применяться в лечении и профилактике келоидных и гипертрофических рубцов.

4. Предложенный нами метод лечения келоидных и гипертрофических рубцов может бьггь использован как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами в лечении Рубцовых деформаций, в том числе и ожоговых.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.А. Сафин, В.П Соколов, B.C. Пантелеев, Опыт работы республиканского центра лазерной медицины. «Проблемы и перспективы работы специализированных медицинских центров. Всероссийская конференция. Самара. 1997г. с. 107-108.

2. B.C. Пантелеев, И.А. Сафин, В.П. Соколов. Применение «Аллопланга» и лазерного излучения в профилактике келоидов. Актуальные вопросы гнойной хирургии. Всероссийская конференция. Новосибирск. 1999г. с.87-88.

3. И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев. Применение «Аллопланга» и энергии лазерного излучения в профилактике келоидов. Международный конгресс по лазерной медицине. Лазер и здоровье-99. С. 110.

4. И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев. Лазеры в хирургии. Журнал. Здравоохранение Башкортостана 5/99. С.41-44.

5. И.А. Сафин, Б.С. Пантелеев, В.П. Соколов. Использование аллотрасплон-тата серии «Аллоплаш» и энергии лазерного излучения в лечении ран. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреато-биллиарной зоны. Республиканская конференция. Уфа. 2000г. с. 165.

6. И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев. Опыт работыценгра лазерной медицины. Актуальные вопросы здравоохранения в РБ. У фа. 2000г. с. 19-20.

7. И.А. Сафин, B.C. Пантелеев. В.П. Соколов. Использование энергии лазерного излучения в сочетании со стимулятором регенерации «Аллопланг» при лечении гнойных ран. Республиканская конференция, посвященная 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. Уфа. 2000г. с.70-71.

8. И.А. Сафин, В.П. Соколов, ВС. Пантелеев. Новые возможности использования лазерного излучения и биопланга в лечении ран. «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Международная научно-практическая конференция. Санкт-Петербург. 2001г. с. 119-120.

9. B.C. Пантелеев, И.А. Сафин, В Л. Соколов. Коррекция раневого процесса в целях профилактики келоидообразования путем применения лазерного излучения. Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров. Республиканская конференция, посвященная 25-летию института последипломного образования. БГМУ. Уфа. 2001г. с.201-202.

10. Опыт работы Республиканского центра лазерной медицины. Сборник тезисов посвященных 125-летию Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Уфа. 2001г. С.24.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Способ профилактики гипертрофических и келоидных рубцов» № 2120 от 16.11.99г. Уфа. БГМУ.

2. «Способ лечения гнойных ран» № 2211 от 15.05.00г. Уфа. БГМУ.

3. «Способ профилактики пареза кишечника и раневых осложнений в послеоперационном периоде» № 2315 от 23.02.01г.

4. «Способ обработки раневой поверхности при венгральных грыжах» № 2312 от 23.02.01г. Уфа. БГМУ.