Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Экспериментально-морфологические и клинические аспекты создания гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики

На правах рукописи

КАДЫРОВ Радик Завилович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО АЛЛОГЕННОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0 !•"";' '. ТШ»

Санкт-Петербург 2014

005550084

005550084

Диссертация выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации г.Уфа.

Нучный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Галимова Венера Узбековна Официальные оппоненты:

Бржеский Владимир Всеволодович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии Астахов Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Россиийской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой Хокканен Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры офтальмологии № 2

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 13 октября 2014 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «<Р? » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По разным данным в мире насчитывается от 39 до 45 млн. слепых (Информационный бюллетень ВОЗ, 2012, № 282; Pascolini D., 2012). В Российской Федерации количество слепых и слабовидящих составляет 209 тыс. человек (Либман Е.С., 2010). При этом повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С. соавт, 2006; Разумовский М.И., 2010), особенно это касается регионов, где была распространена трахома (Майчук Ю.Ф., 2001; Garg Р., 2005). По данным О.Г.Оганесяна (2012) на территории Российской Федерации более 90 000 пациентов с патологией роговицы, и более половины из них нуждаются в послойной или сквозной кератопластике.

Ежегодно на всей территории Российской Федерации выполняется около 3000 трансплантаций роговицы. В тоже время реальная потребность в хирургическом лечении пациентов с поражениями роговицы только в системе МНТК МГ составляет не менее 15 тыс. операций в год (Борзенок С.А., 2010). Для сравнения, в Италии с населением 80 млн. человек ежегодно выполняется примерно 50 тыс. кератопластик (Першин К.Б., 2012). В то же время в США в 2010г. было проведено более 100 тыс. операций сквозной и послойной кератопластик (Золоторевский A.B., 2012). В основном это оптические кератопластики. Однако, в некоторых случаях донорская роговица используется с лечебной и тектонической целью. Эти цифры показывают, насколько актуальной в нашей стране остается проблема пересадки роговицы. Связано это, в первую очередь, с отсутствием или несовершенством нормативных актов по трансплантологии (Шумаков В.И., с соавт, 1995; Слонимский Ю.Б., с соавт, 2005), с морально-этическими нормами (Маккиарини П. с соавт, 2011) и с увеличением среди населения больных и инфицированных ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С (Кушнир В.Н., 2001; Борзенок С.А. 2008).

При выполнении кератопластики офтальмологи сталкиваются с одними и теми же проблемами: обеспечение донорским материалом в необходимом количестве и в нужные сроки, разработка техники длительной консервации с целью создания запаса донорских роговиц и оптимальный подбор пар реципиент-донор (Текари Мехди Бен Сапем, 1993).

Степень разработанности темы исследования. Для хирургического лечения поражений роговой оболочки применялись аллогенные трансплантаты разнообразные как по происхождению, так и по способам консервации. К настоящему времени сформировались следующие исторически сложившиеся критерии заготовки и консервации донорского материала для кератопластики. Прежде всего, доминирует ортотопический подход, который предполагает

использование консервированной или нативной роговицы. Реже используются гетеротопические трансплантаты (амнион), которые, скорее, являются исключением из общего правила и выполняют роль временного биологического покрытия при заживлении ран роговицы или используются при лимбальной трансплантации.

На сегодняшний день также актуален принцип алловитальной трансплантации, при которой используются трансплантаты в консервирующих средах (среды Мак-Кери-Кауфмана, Борзенка-Мороз, оптисола, перфторана и т.д.), максимально сохраняющих их жизнеспособность. На данном принципе основан также метод лиофилизации трансплантата, при котором максимально сохраняются все морфологические структуры роговицы.

Указанные принципы в свое время играли прогрессивную роль, однако в последние годы возникают серьезные проблемы в обеспечении офтальмологических клиник трансплантационным материалом. Даже развитая сеть специализированных тканевых банков не позволяет решить данную задачу, которая из чисто медицинской переросла в социальную.

Коллективом ученых ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ под руководством профессора Э.Р. Мулдашева с 1973 года проводились исследования по экспериментальному и клиническому обоснованию новых принципов трансплантации тканей. В результате многолетних экспериментально-морфологических, а в последствии и клинических исследований были сформулированы новые подходы в области трансплантации аллогенных биоматериалов. Базовые их принципы являются полностью противоположными ортотопической и алловитальной трансплантациям. За основу был взят принцип универсальной гетеротопической трансплантации, который предполагает заготовку самых разнообразных тканей. При этом учитывается целый комплекс морфологических, гистохимических и биомеханических критериев, которые обоснованы в докторской диссертации профессора Э.Р. Мулдашева и работах его учеников.

Следующий принцип, также обоснованный указанными авторами, определяется как аплостатическая трансплантация. Являясь антитезой алловитальной пересадке, она не требует сохранения жизнеспособности донорских тканей и позволяет консервировать биоматериалы на длительные сроки. Если принцип гетеротопической трансплантации резко расширил источники получения донорского материала, то принцип аплостатической трансплантации пролонгировал сроки его консервации и упростил процедуру хранения материала. Указанные подходы позволили разработать концептуальную базу для создания серии трансплантатов для офтальмохирургии, защищенных товарной маркой «Аллоплант» (свидетельство о регистрации № 119921 от 10 сентября 2004 года).

Многолетний опыт применения аллотрансплантатов серии «Аллоплант» полностью подтвердил правильность разработанных теоретических принципов в сфере трансплантации аллогенных биоматериалов. В настоящей работе нами предпринята попытка по распространению указанных принципов гетеротопии и аллостатической трансплантации для разработки новых видов трансплантатов для послойной кератопластики. В настоящих исследованиях нами использованы богатый клинический опыт и результаты экспериментальных исследований, выполненных в период с 1973 по 1986 гг. когда было обосновано изготовление биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики из аллогенного сухожилия. В 1977 году данный трансплантат был запатентован в Советском Союзе (Авторское свидетельство № 940768, приоритет от 27 декабря 1977, заявка № 2555501), в 1981 году в Италии (1144695; 20940А/81), в 1982 году во Франции (Ы 2 502 943; 81 06938; А 61Р 9/00) и в Германии фЕ 31 11 601 С 2; А61Р 2/14), в 1983 году в США (№ 4,384,374; А61Р 1/16), в 1985 году в Швейцарии (СН 651 464 А5; А61Р2/14).

Для нас также очевидно, что исследования тех лет заложили базовые принципы гетеротопической кератопластики, фактически определив стратегию дальнейшего поиска оптимального трансплантационного материала. При этом требовалось расширение и обоснование новых источников донорского материала, определение показаний и противопоказаний для создаваемых методов кератопластики, отработка всех деталей хирургических технологий трансплантационных операций, разработка системы профилактики возможных осложнений. Данная комплексная проблема и была положена в основу настоящего исследования.

В отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти сведения об использовании трансплантатов, изготовленных из сухожилия для послойной кератопластики.

Цель исследования. На основе топографо-анатомических и экспериментально-морфологических исследований обосновать принципы подбора, изготовления и возможности клинического применения гетеротопического аллогенного биоматериала Аллоплант для послойной барьерной, лечебной и тектонической кератопластики.

Задачи исследования 1. Определить базовые морфологические и биомеханические критерии подбора гетеротопического донорского материала для послойной кератопластики. Разработать медико-технические требования для изготовления указанного трансплантата.

2. Изучить морфологические изменения, происходящие в роговице при экспериментальной послойной кератопластике гетеротопическим аллогенным биоматериалом и определить сроки его эпителизации.

3. Изучить клинические типы замещения аллогенного биоматериала для послойной кератопластики и выявить факторы, влияющие на ее прозрачное замещение.

4. Изучить возможность использования гетеротопического трансплантата для барьерной послойной кератопластики. Разработать технику операции, показания и противопоказания для клинического применения данного трансплантационного материала.

5. Оценить эффективность применения аллогенного биоматериала для послойной кератопластики при воспалительных заболеваниях роговицы с лечебной целью. Разработать технику операции при буллезной кератопатии, а также показания и противопоказания для операции послойной лечебной кератопластики.

6. Изучить возможность использования аллогенного гетеротопического биоматериала для послойной кератопластики с тектонической целью. Определить показания и противопоказания для данной операции.

7. Определить возможности комбинированного применения гетерогенного трансплантата для послойной кератопластики с другими видами биоматериалов.

8. Оценить иммунологический статус пациентов, которым выполнялась операция послойной кератопластики гетеротопическим аллогенным биоматериалом.

Гипотеза исследования. Значительные проблемы с забором донорской роговицы в последнее время заставляют вести поиск альтернативных трансплантационных материалов. Предложенный гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной барьерной, лечебной и тектонической кератопластики, изготовленный из участков ахиллово сухожилия позволит частично решить вопросы хирургического лечения патологии роговицы.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основе топографо-анатомических исследований доказана принципиальная возможность использования специфических локусов сухожилий конечностей в качестве донорского материала при изготовлении аллостатических трансплантатов для послойной кератопластики.

2. Впервые по результатам экспериментально-морфологических исследований доказано, что анатомические и гистохимические особенности гетеротопического аллогенного биоматериала на основе аллогенного сухожилия после пересадки в дефект роговицы обеспечивают поэтапную заместительную регенерацию со стороны тканевого ложа.

3. Впервые показано, что при пересадке гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики в тканевое ложе прозрачной роговицы морфологическая перестройка сопровождается процессами репаративной регенерации с формированием прозрачного органотипического регенерата роговицы.

4. Впервые доказано, что фиброархитектоника гетеротопического аллогенного трансплантата и его гистохимический состав позволяют использовать данный биоматериал для выполнения послойной барьерной кератопластики.

5. Впервые доказано, что одним из показаний для использования гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики является лечебная кератопластика.

6. Впервые предложено использовать гетеротопический аллогенный трансплантат для послойной кератопластики с тектонической целью при наличии фистул и истончении роговицы, что особенно важно в экстренных ситуациях.

7. Впервые показано, что гетеротопический трансплантат для послойной кератопластики может успешно использоваться в клинической практике в комбинации с другими аутологичными и аллогенными трансплантатами.

8. Впервые доказано, что трансплантация гетеротопического аллогенного биоматериала для послойной кератопластики не приводит к достоверным сдвигам в показателях клеточного и гуморального иммунитета, а также не вызывает усиления воспалительных и аллергических процессов.

Теоретическая значимость результатов исследования. На основе результатов собственных экспериментально-морфологических исследований изучены процессы замещения гетеротопического аллогенного биоматериала на тканевом, клеточном и ультраструктурном уровне. Изучена динамика реиннервации пересаженного трансплантата.

Практическая значимость работы. Разработан новый подход к послойной кератопластике, заключающийся в использовании гетеротопического аллогенного трансплантационного материала, альтернативного донорской роговице. Проведено экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование для его применения в качестве трансплантата для послойной кератопластики. Разработан лабораторный регламент и технические условия для его изготовления (ТУ 9398001-04537642-2011). Данные трансплантаты зарегистрированы в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешены к применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011 года). Внедрение разработанного биоматериала для послойной кератопластики в клиническую практику позволяет оказать ургентную помощь при массовых поступлениях больных офтальмологического профиля, пострадавших в экологических, военных

и технологических катастрофах. Использование гетеротопического трансплантата позволяет реабилитировать пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями и патологией роговицы ожогового генеза.

Применение готового к использованию биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики исключает этап ожидания донорского материала, сокращает сроки стационарного лечения пациентов. В послеоперационный период не требуется применения дорогостоящих гормональных препаратов и цитостатиков.

Объекты исследования. Пациенты, которым планируется выполнение операции послойной кератопластики с барьерной целью по поводу сосудистых бельм роговой оболочки, птеригума и симблефарона; с лечебной целью пациентам с кератитами и язвой роговицы и с тектонической целью пациентам с различными воспалительными и дистрофическими нарушениями рельефа роговой оболочки; лабораторные кролики.

Предмет исследования. Донорский материал - место прикрепления ахиллово сухожилия. Процесс аллотрансплантации — морфологические изменения при замещении гетеротопического аллогенного биоматериала. Состояние роговицы, иммунологический статус после послойной кератопластики гетеротопическим аллогенным трансплантатом до операции, в ближайший (при выписке) и в отдаленный периоды.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аваскулярные локусы сухожилий конечностей с очагами хондрогенеза являются адекватным донорским материалом при изготовлении гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики.

2. Гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной кератопластики при трансплантации подвергается поэтапной перестройке в соответствии с общими закономерностями заместительной регенерации. Данный гетеротопический аллогенный трансплантат является адекватным субстратом для формирования первичного эпителиального покрова на 3-7-е сутки и его последующей трансформации в дефинитивный эпителий.

3. Прозрачность регенерата при замещении аллогенного биоматериала зависит от состояния воспринимающего ложа (от степени его прозрачности). Наиболее хорошие оптические результаты удается получить у пациентов с поражением поверхностных и средних слоев роговицы. Волокнистые компоненты трансплантата замещаются органотипически близкими к роговичным пластинам регенератом по «очаговому», «диффузному» и «фронтальному» типам в сроки от 20 до 360 суток.

4. Предлагаемый трансплантат является барьером на пути врастания сосудов и конъюнктивы в роговицу при различных ее патологиях благодаря компактно

расположенным волокнам биоматериала и пролонгированному высвобождению гликозаминогликанов из трансплантата после пересадки. Барьерная кератопластика с применением биоматериала Аллоплант может выполняться как самостоятельная операция при птеригиуме и симблефароне или как подготовительная операция к сквозной кератопластике при сосудистых бельмах различной этиологии.

5. Гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной кератопластики после пересадки способствует купированию воспалительного процесса в роговице при язвах и кератитах. Данный трансплантат, эпителизируясь в короткие сроки (3-7 суток) и поэтапно резорбируясь, создает благоприятные условия для реализации эффекта лечебной послойной кератопластики.

6. Гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной кератопластики может быть применен в качестве трансплантата для закрытия дефектов роговой оболочки с тектонической целью.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты проведенного диссертационного исследования достоверны и обоснованы. Это достигнуто с помощью использования репрезентативности выборок, морфологических и клинических методов исследования адекватных цели и задачам, благодаря применению современных методов статистического анализа обработки данных.

Внедрение результатов в практику. По результатам представляемых научных исследований выполнена работа по разработке лабораторного регламента с регистрацией инновационных биоматериалов «Аллотрансплантаты для хирургии Аллоплант» (Технические условия 9398-001-04537642-2011). В соответствии с требованиями настоящих технических условий тканевой банк нашего Центра изготавливает следующие виды аллотрансплантатов для кератопластики:

- округлой формы диаметром от 5 до 11 мм и толщиной 100, 150 и 200 мкм для замещения центральных дефектов роговицы;

- произвольной формы толщиной 100, 150 и 200 мкм для замещения атипичных дефектов.

Данные трансплантаты зарегистрированы в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и разрешены к применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение №ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011 года).

В период с 2007 по 2011 годы в 80 специализированных центрах Российской Федерации и ближнего зарубежья в клинической практике использовались биоматериалы Аллоплант для послойной кератопластики при лечении офтальмологических пациентов. В числе этих медицинских центров такие как ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РТ (Казань),

многопрофильная больница (Калининград), МБЛПУ (Новокузнецк), госпиталь ветеранов войн (Курган), Оренбургский, Хабаровский и Чебоксарский филиалы ФГБУ МНТК "Микрохирургии глаза". Пермская краевая ГУБЗ, глазная клиника г. Джизак (Узбекистан), МУЗ ГКБ N11 (Челябинск), ГУЗ ЯРОВ (Якутск) и др.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII, VIII, IX съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005, 2010); на региональной научно-практической конференции Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (Челябинск, 1999); на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Оренбург, 2004); на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии» (Оренбург, 2007); на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); на международном симпозиуме «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2007); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010); на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Уфа, 2012); на международной научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №1 от 16.01.2014г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 работ, из них 19 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено 3 патента на изобретения по технологиям клинического применения гетеротопического аллогенного биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования. В экспериментально-морфологической части диссертационной работы самостоятельно выполнил заготовку экспериментальных трансплантатов, провел 4 серии экспериментальных операций, участвовал в описании и научной оценке гистологических, электронно-микроскопических препаратов. Самостоятельно выполнил сбор анамнеза, фотографирование и составление базы данных прооперированных пациентов, участвовал в офтальмологическом обследовании больных (визометрия,

кератопахиметрия, корнеотопография, переднее ОСТ, исследование тканевого напряжения роговицы). Самостоятельно провел большую часть операций с применением гетеротопического аллогенного биоматериала для послойной кератопластики. Организовал сбор и обработку медицинской информации, выполнил математико-статистическую обработку и анализ полученных результатов. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлена электронная версия доклада для апробации и защиты.

Объем н структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Библиографический указатель включает 388 источников, из них 229 работ отечественных и 159 зарубежных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 122 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Морфологические основы подбора гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики. Одной из основных задач исследования является обоснование донорского материала и методики его получения, мы сочли необходимым выделить самостоятельный раздел топографо-анатомического обоснования и методов получения биологического материала для послойной кератопластики.

Учитывая многолетний экспериментальный и клинический опыт Всероссийского центра глазной и пластической хирургии в области тканевой трансплантологии, а также наблюдения других авторов, занимающихся данной проблемой нами были сформулированы следующие требования к донорскому материалу для изготовления трансплантатов для послойной кератопластики. Указанные принципы сводятся к следующему:

1. Для изготовления биоматериала для послойной кератопластики могут использоваться гетеротопические донорские ткани, которые после трансплантации должны подвергаться заместительной регенерации тканями роговицы. Фиброархитектоника трансплантата и его гистохимический состав должны обеспечивать индукцию и все последующие этапы репаративной регенерации стромы роговицы.

2. Поверхность трансплантата должна служить адекватным субстратом для миграции эпителиоцитов и формирования эпителиального покрова.

3. Донорский материал должен иметь достаточный размер для моделирования трансплантатов при выполнении операции барьерной или лечебной послойной кератопластики. Биологические ткани должны позволять выкраивать трансплантаты различной толщины и формы, в зависимости от задач хирургического вмешательства.

4. Донорская ткань, равно как и биоматериал, полученный при его производстве должны проявлять достаточно высокую прочность к шовной фиксации.

5. Биоматериал должен хорошо адаптироваться к раневой поверхности и сохранять свою структуру и пластические свойства при манипулировании хирургическим инструментарием.

Исходя из сформулированных медико-технических требований к трансплантатам для послойной кератопластики, нами были проведены топографо-анатомические и биомеханические исследования различных структур мягкого остова с целью обоснования новых источников получения донорского материала. Исследования проведены на материале 36 трупов людей, обоего пола, в возрасте от 19 до 35 лет, умерших от травм и не имеющих поражений опорно-двигательного аппарата или сопутствующих хронических заболеваний. При этом использовались методы макро-микроскопического препарирования по А.П. Сорокину (1973 г.) с докраской тканей пикрофуксином. Биомеханические исследования тканей на одноосное линейное растяжение и прочность шовной фиксации проведены на базе лаборатории механики полимеров Уфимского авиационного технического университета.

Экспериментально-морфологическое исследование гетеротопического трансплантата при его пересадке в дефект роговицы. Аналогичные участки бессосудистых зон сухожилий были отпрепарированы также на лабораторных кроликах породы Шиншилла для проведения экспериментальных испытаний. При этом трансплантаты изготовлены на замораживающем микротоме толщиной 100 мкм.

Были проведены четыре серии экспериментов: три опытные и одна контрольная. В первой серии были проведены исследования сроков эпителизации и процессов замещения биоматериала при поверхностной кератопластике (35 экспериментальных животных). Во второй — изучались процессы замещения гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики при имплантации его в толщу роговицы (26 кроликов). Аналогичные операции были проведены в контрольной группе, где были изучены процессы замещения при имплантации в толщу роговицы амниотической мембраны (9 кроликов). В третьей серии исследовалась возможность использования биоматериала Аллоплант для послойной барьерной кератопластики (5 кроликов). Все исследования проведены на кроликах примерно одного возраста и веса (2500-3000г). Эксперименты на

животных выполнялись с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. №724). Экспериментальные аллотрансплантаты изготавливали из ткани, взятой с места прикрепления ахиллова сухожилия кролика.

Операцию послойной кератопластики с применением аллотрансплантатов производили под тиопентал-кетаминовым наркозом. В первой экспериментальной серии на периферии роговицы удалялись поверхностные слои на участке размером 5x5 мм, которые замещались соответствующего размера гетеротопическим экспериментальным аллотрансплантатом. Фиксировался биоматериал 4-мя узловыми швами 10:0.

Во второй серии разрез роговицы производили на 1/2 глубины вдоль лимба на 10-и часах. Длина разреза составляла 5 мм. Производилось интрастромапьное расслоение роговицы до 8 мм. Часть стромы удалялась. В образовавшиеся «карман» имплантировался гетеротопический аплогенный биоматериал для послойной кератопластики размером 6x3 мм. (в контрольной группе - амнион). Роговичная рана ушивалась двумя - тремя узловыми швами 8\0 викрил.В качестве контроля к данной серии нами была выбрана подобная модель с использованием консервированного амниона. На наш взгляд, пересадка амниона является наиболее адекватным контролем для представляемой серии, так как трансплантат изготавливается из волокнистой соединительной ткани с отличными от Аллопланта фиброархитектоникой и гистохимическим составом. Таким образом, во второй опытной и контрольной серии изучалась системная реакция роговицы на два вида соединительно-тканных трансплантатов различного гистогенетического происхождения: амниона и аллопланта на основе сухожилия.

Аллотрансплантаты с окружающими тканями роговицы забирались после выведения кроликов из опыта на 7-, 14-, 21-, 30-, 60-, 120-, 180- и 360-е сутки. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятым стандартным методикам. Срезы готовили на микротоме LEICA и окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизон, по Маплори. Для исследования нервной ткани материал длительно (в течение 3 месяцев) фиксировали в 10% нейтральном формалине. При помощи микротома-криостата MICROM НМ 525 фирмы «CARL ZEISS» (Германия) - готовили замороженные срезы толщиной 15-20 мкм. В дальнейшем проводили импрегнацию нитратом серебра по Гросс-Бильшовскому - для выявления нервных элементов. Микроскопические исследования и микрофотографирование всех гистологических препаратов проводились с использованием светового микроскопа LSM 5 PASCAL фирмы «CARL ZEISS» (Германия).

Для электронной микроскопии материал фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на фосфатном буфере Миллонига (pH 7,2-7,4). Постфиксировали в 2%

осмиевом фиксаторе на том же буфере. После обезвоживания в спирте заливали в эпон-812 по общепринятой методике Уикли (1975). Для выявления гликозамингликанов применяли метод фиксации в 2% глютаровом альдегиде с добавлением 1% альцианового синего по Бенке и Зеландеру (Гайер Г., 1974). Измерения толщины новообразованных роговичных пластин (в мкм) у экспериментальных кроликов производили через 1 год после операции кератопластики с применением аллотрансплантата. Толщину роговичных пластин у интактных кроликов проводили на электронных микрофотографиях при увеличении х 5000 применяя морфометрическую программу iTem (Olimpus, Япония). Производили по 100 измерений для каждой исследуемой группы животных.

Третья серия экспериментов проведена с целью изучения барьерной роли гетеротопического трансплантата. Экспериментальные операции произведены на 5 кроликах той же породы, с последующей витальной биомикроскопией и микрофотографированием.

Для создания экспериментальной модели васкуляризированного бельма мы использовали модифицированный метод. Под наркозом вызывался локальный ожог в оптической зоне ниже середины зрачка 2,5% раствором едкого натра с помощью штампа треугольной формы, размером 4x4x4 мм, с экспозицией 30 секунд. Затем, производилось наложение шелковых, поверхностных (с захватом 1/3 толщины роговицы), узловых швов 8:0. Швы накладывались в 4 ряда по три шва. Завязывались грубые узелки, с длинными концами. Швы располагались параллельно, вертикально и от лимба до середины зрачка (до места ожога). На 20-й день после операции швы снимались. Через 1 месяц на роговице образовывалось в оптической части бельмо треугольной формы и к нему тянулись от лимба 4 крупных кровеносных сосуда (по ходу наложенных швов) с многочисленными мелкими ответвлениями. В те же сроки производилась послойная периферическая барьерная кератопластика, квадратной формы трансплантатом, размером 3x3 мм, в 1 мм от лимба, с фиксацией четырьмя узловыми швами с предварительной перерезкой двух центральных сосудов. Краевые сосуды оставались в качестве контроля.

Технологический процесс изготовления гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики. Результаты экспериментальных исследований позволили перейти к клиническому использованию разрабатываемого биоматериала. При этом трансплантаты для послойной кератопластики изготавливались из ахиллова сухожилия. Заготовка аллогенных тканей, предназначенных для изготовления трансплантатов, осуществлялась в Бюро судебно-медицинской экспертизы у доноров, скоропостижно скончавшихся в результате сердечно-сосудистых заболеваний,

закрытых травм, механической асфиксии, отравления алкоголем и т.д. Забор тканей осуществлялся в течение 24 часов после смерти донора, при условии хранения тела умершего при температуре -5°С. Заготовку кадаверных тканей в России регламентирует Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей» (1993г.) Правовая оценка деятельности тканевых банков подтверждена в письме №11 (1358-ЕС) Министерства юстиции в МЗ РФ от 14.02.2002г.

Забор донорских тканей проводился в чистых, но не стерильных помещениях. Механическая обработка тканей заключалась в очистке материала от остатков мышечной ткани, крови и жира. Затем фрагмент сухожилия устанавливали в держатели микротома и нарезали максимальное количество срезов толщиной 100, 150 и 200 мкм. При помощи трепана и ножниц из полученных срезов моделировали три вида трансплантатов для послойной кератопластики: для центральной кератопластики диаметром от 5 до 11 мм; для кольцевой кератопластики (кольцевидной формы); для атипичной кератопластики (произвольной формы). Толщина всех видов составляла 100, 150 и 200 мкм. Смоделированные трансплантаты обрабатывали и консервировали по требованиям технических условий № 9398-04537642-2011, разработанным во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии г. Уфы и зарегистрированным в установленном порядке. Данная технология заключается многоступенчатой физико-химической обработке, которая позволяет достигнуть мембранолиза и способствует экстракции наиболее иммуногенных компонентов тканей, с сохранением коллагенового и эластического каркаса, и биологически активных компонентов аморфного матрикса. Затем обработанные ткани консервировали в 70% этиловом спирте.

Материалы и методы клинического исследования. Клиническую группу составили 693 пациента, прооперированных в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии». Из них женщин — 247 человек (35,6%), мужчин — 446 (64,4%). Этим пациентам проведено 807 послойных кератопластик с применением гетеротопического биоматериала Аллоплант. Возраст пациентов варьировал от двух до 88 лет. Распределение по возрастам было следующим: Детский возраст (1-12) - 39 пациентов (5,6%) Подростковый период (13-16) —31 пациент (4,5%) Юношеский возраст (17-21) — 46 пациентов (6,6%) Зрелый возраст:

первый период (22-35 лет) — 136 пациентов (19,6%) второй период (36-60 лет) — 302 пациента (43,6%) Пожилой возраст (61-74) - 117 пациентов (16,9%) Старческий возраст (75-90) - 22 пациента (3,2%).

(Международный симпозиум по возрастной периодизации Москва, 1965).

Всем пациентам проведена операция послойная кератопластика с применением гетеротопического биоматериала Аллоплант. Были использованы различной формы трансплантаты: округлой (диаметром от 5 до 12 мм) - 402 случая (49,8%), неправильной (кольцевидной, в виде трапеции, месяца, полоски и т.д.) -406 случаев (50,2%).

Учитывая широкий диапазон диагнозов, при которых была произведена ПК, было принято решение объединить некоторые виды патологии в общие группы. Распределение пациентов по диагностическим критериям представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов, которым проведена послойная кератопластика гетеротопическим материалом по диагностическим группам

№ Диагноз Кол-во Случаев %

Послеожоговые сосудистые бельма роговицы 201 24,9

2. Птеригиум первичный 37 4,6

3. Птеригиум рецидивирующий 105 13,0

4. Симблефарон, в комбинации с ложным птернгиумом 125 15,5

5. Буллезная кератопатия 98 12,1

6. Язвы роговицы 35 4,3

7. Бактериальные кератиты 25 3,1

8. Герпетические кератиты и постгерпетическое бельмо 31 3,8

9. Дистрофический кератит 58 7,2

10. Дегенерация и дистрофия роговицы 54 6,7

11. Посттравматнческое бельмо роговицы 14 1,8

12. Новообразования роговицы и лимба 24 3,0

13. ВСЕГО 807 100

В группу послеожоговых сосудистых бельм роговицы были включены пациенты, которые были прооперированы не ранее чем через год после ожога

(после стихания ожоговой болезни). В основном это были пациенты с III nIV категориями бельма по классификации Филатова-Бушмича. У всех пациентов внутриглазное давление было в пределах нормы или глазная гипертензия была нормализована с помощью ранее проведенных антиглаукоматозных операций.

Пациенты с первичным и рецидивирующим птеригиумом имели в основном 3-5 стадию развития птерипгума (классификация С.А.Дудинова, Л.М.Цыпенка, 1938). Преобладали пациенты с обширными поражениями роговицы и многократно ранее оперированные.

В основной группе пациентов с ложным птеригиумом и симблефароном преобладали больные с последствиями ожога и механической травмы. Встречался чаще тотальный, почти тотальный и обширный симблефарон одного или двух конъюнктивальных сводов (классификация В.Ф.Даниличева, 1974). В эту же группу вошли пациенты с анкилоблефароном. В этих случаях применялась комбинация Аллопланта для послойной кератопластики с Аллоплантом для пластики конъюнктивы глазного яблока, с аутослизистой оболочкой губы и аллосухожильными нитями для углубления конъюнктивального свода.

Для группы больных с буллезной кератопатией было характерно наличие выраженного болевого синдрома, слезотечения и светобоязни. При этом неоднократно проведенное консервативное лечение не давало улучшения состояния глаз. В основном преобладали пациенты с артифакией.

В группу пациентов с язвой роговицы были включены как бактериальные язвы, так и вирусные. Предварительно эта группа больных получила курс консервативного лечения, в течение 7-10 дней и в последующем была проведена послойная лечебная кератопластика гетеротопическим аллогенным трансплантатом.

Тактика лечения пациентов с бактериальным и герпетическим кератитом соответствовала лечению больных с язвой роговицы.

В группу пациентов с дистрофическим кератитом были отнесены больные с аутоиммунными заболеваниями: язва Мурена (начальная стадия), язвой Террьена. Кроме того, сюда же были включены пациенты с перфорацией роговицы до 3 мм, тампонированные радужкой.

К дегенеративным и дистрофическим изменениям роговицы были отнесены пациенты с узелковой дегенерацией Зальцмана, с липидной и лентовидной кератопатией, с генетически детерминированными заболеваниями роговицы (эпителиальные и стромальные дистрофии при выраженном поражении роговицы) и т.д.

Пациенты в группе с посттравматическим бельмом имели лишь поверхностное поражение роговицы, однако количество этих пациентов было

наименьшим. После послойной кератопластики наблюдалось просветление роговицы.

Неопластические поражения роговицы были включены в отдельную группу. Здесь преобладали новообразования лимбапьной зоны, реже опухоли роговицы. В этих случаях также использовалась комбинация биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики, пластики конъюнктивы и диспергированный биоматериал.

Методы офтальмологического исследования включали: визометрию по таблице Сивцева, биомикроскопию переднего отрезка глаза, авторефрактометрию и офтальмометрию, тонометрию, кератопахометрию, ультразвуковую биометрию, переднюю ОСТ, исследование биомеханических свойств роговицы на аппарате анализатора тканевого напряжения, при прозрачной роговице на аппарате ORA, ультразвуковое А- и В-сканирование, электрофизиологические исследования.

В Башкирском государственном Авиационном Университете под руководством проф. Первушина Ю.С. проведены эксперименты по выявлению прочностных свойств гетеротопического трансплантата. В качестве контроля была использована амниотическая мембрана. Из амниона (консервированного в глицерине, производство Германия) и биоматериала Аллоплант (БМА) для послойной кератопластики выкроен лоскут в виде полоски, шириной 5-6 мм и длиной 15-20 мм. Одна часть с помощью мелкой наждачной бумаги фиксирована к фиксатору испытательной разрывной машины ZM-10 (производство ГДР). На второй свободный конец наложен шов в 2 мм от края трансплантата. В качестве шва использован виржинский шелк 8\0 (произв. Россия, Чебоксары). Два конца нити в не натянутом состоянии фиксированы к другому фиксатору машины с помощью полоски резины. При включении машины фиксаторы дозировано отдалялись друг от друга, и фиксировалась сила, при котором происходило прорезывание шва. Цена деления шкалы составляло 0,05 Ньютона.

Исследования чувствительности роговицы проводились волосковым методом, предложенным А.Я. Самойловым (1926). Определялась чувствительность у 33 пациентов в отдаленный период после операции в тех участках, где была проведена послойная кератопластика гетеротопическим трансплантатом от 3-х до 5 точек. Контрольные замеры были проведены на втором здоровом глазу. Распределение больных по диагнозам было следующим: первичный и рецидивирующий птеригиум - 9 человек, послеожоговое бельмо и ложный птеригиум — 10 человек, дистрофические бельма - 6 человек, буллезная кератопатия — 3 человека, язва роговицы и кератит — 3 человека, новообразования лимба и роговицы — 2 человека.

С помощью тест-полосок проводили пробы Шиммера для исследования функции слезовыделения. Исследования проведены в отдаленный период через год

и более у 35 пациентов после проведенной послойной кератопластики с применением гетеротопического биоматериала. Распределение пациентов по диагнозам было следующим: послеожоговое васкуляризированное бельмо роговицы — 9 случаев, буллезная кератопатия — 8, кератиты — 8, язва роговицы - 4, птеригиум — 3, дистрофические бельма — 2, посттравматическое бельмо — 1 случай.

Метод оценки степени васкуляризациии прозрачности роговицы. Для анализа результатов барьерной кератопластики была использована специальная компьютерная программа. Степень васкуляризации роговицы оценивался с помощью специального коэффициента васкуляризации роговицы (КВР), который выражал зависимость остроты зрения (ОЗ) от площади и зоны васкуляризации. Компьютерная схема роговицы системой из 5 параллелей и 36 меридианов условно была разделена на зоны, имевшие свой КВР и нароста конъюнктивы на остроту зрения.

Различной цветовой гаммой на дисплее схематично наносился ход и калибр кровеносных сосудов, и нарост конъюнктивы на роговицу (левая схема) и отмечалась прозрачность роговицы (правая схема) до операции и в отдаленный период. Оригинальная программа (автор Юнусов Б.Р.) сама производила подсчет КВР и процента прозрачности (ПП). При подсчете коэффициентов за основу была взята зависимость остроты зрения от пространственного положения объекта (Ломов Б.Ф., с соавтр., 1982).Прозрачность роговицы оценивалась по балльной системе: 0 - прозрачная, 1 - почти прозрачная, 2 - полупрозрачная, 3- мутная роговица. При биомикроскопии почти прозрачной роговицы крипты и лакуны радужки просматривались во «флюоре», при полупрозрачной роговице просматривались лишь контуры зрачка и крупные отложения пигмента на радужке, при мутной роговице детали передней камеры вообще не были видны. Также на дисплее разными цветами отмечалась прозрачность роговицы, а компьютер производил расчет процента прозрачности (ПП). Стопроцентная прозрачность была у нормальной роговицы, при почти прозрачной роговице процент прозрачности равнялся 66,6; при полупрозрачной роговице процент прозрачности был равен 50; при мутной роговице процент прозрачности был равен нулю.Анализ КВР и ПП был произведен в 51 случае у пациентов с васкуляризированными бельмами роговицы.

В качестве контрольной группы были выбраны пациенты, которым была проведена послойная кератопластика с применением донорской роговицы (таб.3). Несомненно, донорская роговица является «золотым стандартом» в качестве пересадочного материала. Однако проблемы с донорским материалом ограничивали ее применение. Некоторые сравнительные исследования мы провели с амнионом (таб.2).

Таблица 2

Объем выполненных исследований в опытной и контрольной группах в эксперименте

Методики исследования и лечения Опыт Контроль

Интраламиллярная экспериментальная кератопластика. Кератопластика с Аллоплаитом (26 кроликов) Кератопластика с амнионом (9 кроликов)

Устойчивость на прорезывание швов. 6 экспериментов с Аллоплаитом 6 экспериментов с амнионом

Таблица 3

Объем выполненных исследований в основной и контрольной группах в клинике

Методики исследования и лечения Опыт Контроль

Лечебная кератопластика при кератитах и язвах роговицы. 12 глаз с применением биоматериала Аллоплант 9 глаз с применением аллороговицы

Барьерная кератопластика при ожоговых бельмах (замещение, острота зрения) 11 глаз с применением биоматериала Аллоплант 13 глаз с применением аллороговицы

Оценка степени васкуляризации роговицы после барьерной кератопластики. 51 случай с применением биоматериала Аллоплант 19 случаев с применением атлороговицы

Иммунология (ВСР54, ИФА-обследование). 19 пациентов, прооперированных с применением биоматериала Аллоплант 20 пациентов, прооперированных с применением аллороговицы

Чувствительность роговицы (через год после послойной кератопластики биоматериалом Аллоплант). 33 оперированных глаза 33 вторых интактных глаз

Биомеханические исследования роговицы (индекс тканевого напряжения). 8 глаз после послойной кератопластики 29 здоровых глаз

Материалы и методы иммунологического исследования. Иммунологические исследования проведены 45 пациентам (25 мужчин и 20 женщин) в возрасте 13-77 лет, которым была произведена послойная кератопластика с применением биоматериала Аллоплант. Основную группу составили пациенты с буллезной кератопатией - 42%, с послеожоговыми поражениями роговицы - 22%, с дистрофическими бельмами - 16% и др. Пациенты

были обследованы до операции, в ближайший послеоперационный период (от 7 до 30 дней, 67% до 15 дней) и в «отдаленный срок» (от 3 мес. до 6 лет, 84% до 3 лет).

При этом были использованы следующие методы: ИФА для выявления антител в сыворотке крови к тканеспецифическим антигенам глаза: BCP-54(Bovine Corneal Protein, molecular weight 54 KD), альфа-кристаллину хрусталика, S-антигену сетчатки; РБТЛ для определения наличия специфической клеточной сенсибилизации к ВСР-54, альфа-кристаллину хрусталика, S-антигену и количественное определение иммуноглобулинов G, А, М в слезной жидкости для определения уровня местного неспецифического воспаления методом Манчини. Учет результатов ИФА проводился на автоматическом ридере планшете (Labsystems Multiscan Plus, USA) при 492 нм. Учет результатов РБТЛ проводился на проточном цитофлуориметре Facs Calibur (BD).

Методы статистической обработки. Эффективность операции нами оценивалась по нескольким критериям:

- уменьшение васкуляризации роговицы (уменьшение коэффициента васкуляризации роговицы - КВР). Следствием этого являлось повышение прозрачности роговицы и остроты зрения. В некоторых случаях, создавались условия для сквозной кератопластики.

- увеличение процента прозрачности (ПП) роговицы, следствием которого также являлось повышение остроты зрения.

В частности, использовались методы:

- оценки характеристик распределения исследуемых клинических параметров (острота зрения, толщина, степень васкуляризации и прозрачность роговицы);

оценки влияния систем внешних и внутренних факторов на послеоперационные изменения клинических параметров;

- оценки согласования распределения анализируемых параметров с теоретической моделью.

Для выявления общих изменений наблюдаемых параметров (влияния фактора последовательных изменений состояния пациента) были использованы методы параметрического (по Фишеру) и непараметрического (по Краскелу-Уоллесу) дисперсионного анализа.

Эти процедуры осуществлялись с использованием стандартных алгоритмов математико-статистической обработки данных (Плохинский H.A. 1970, Тюрин Ю.Н., 1995), входящих в состав специальных программных пакетов для ЭВМ. В частности, весьма продуктивным оказалось применение метода дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Топографо-анатомическое обоснование использования гетеротопи-ческого трансплантата для послойной кератопластики. В настоящем разделе

работы основной упор был сделан на изучение структуры различных сухожилий конечностей, которые могли бы явиться сырьем для изготовления трансплантатов, а именно: сухожилие длинной малоберцовой мышцы, ахиллово сухожилие и место его прикрепления к пяточной кости. При этом мы обратили внимание на структуру сухожилий конечностей, которые подвергаются воздействию различных биомеханических факторов. В частности, в работах А.П.Сорокина (1973) было доказано, что сухожилия, подвергающиеся одноосному линейному растяжению имеют строго однонаправленную ориентацию волокнистых структур, которые формируют пучки коллагена 1 и 2 порядка. Между пучками волокон проходят внутриорганные сосуды и нервы, а также прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани. Попытка изготовить трансплантат из данных участков сухожилия не увенчалась успехом — трансплантаты фрагментировались и легко прорезывались при наложении лигатур. В то же время целый ряд сухожилий мышц верхних и нижних конечностей проходят через костно-фиброзные каналы, имеют синовиальные сумки и при функциональных нагрузках испытывают фактор бокового давления. В указанных участках меняется фиброархитектоника сухожилий, коллагеновые волокна формируют плотно упакованные пучки, появляются обширные аваскулярные зоны, с включением изогенных групп хондроцитов. Эти данные согласуются с результатами исследований А.П.Сорокина (1973) и многочисленных его учеников. Другими словами, данную структуру можно определить, как плотно-оформленную волокнистую соединительную ткань с очагами хондрогенеза и не содержащую терминальных сосудов. Более того, наши углубленные гистологические, гистохимические, поляризационно-оптические исследования выявили целый ряд специфических особенностей данных участков. Описываемые особенности касаются не только фиброархитектоники и клеточного состава сухожилий, но также его органного сосудистого русла. В частности, указанные бессосудистые зоны ограничиваются капиллярными петлями, которые обеспечивают метаболические процессы в зоне компрессии сухожилия. При гистохимических исследованиях было показано, что эти зоны отличаются высоким содержанием различных фракций гликозаминогликанов и их комплексов с белками. Следует отметить, что кератансульфат и хондроэтинсульфат являются доминирующими ГАГами в описываемых зонах сухожилий.

Для заготовки гетеротопического аллогенного трансплантата наиболее оптимальным оказалось место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости.

Таким образом, проведенные морфологические исследования позволили обосновать возможность использования в качестве донорского материала при изготовлении трансплантатов для послойной кератопластики локусы сухожилий, подвергающиеся боковой компрессии при функциональных нагрузках. По

структуре данные участки занимают промежуточное положение между типичным сухожилием и хрящевой тканью и представляют собой плотную волокнистую соединительную ткань с компактным расположением волокон и очагами хондрогенеза. Примечательно, что волокнистые компоненты представлены протофибрилами, микрофибрилами и коллагеновыми фибрилами с высокой концентрацией гликозаминогликанов и протегликанов в аморфном матриксе. С учетом структурных особенностей донорской ткани были изготовлены экспериментальные образцы трансплантатов для послойной кератопластики на лабораторных кроликах. Следующий раздел нашей работы был посвящен анализу результатов экспериментальной кератопластики.

Результаты экспериментальных исследований

Нами установлено, что биоматериал Аллоплант для кератопластики поэтапно в сроки до одного года, без проявления выраженных признаков воспалительных процессов резорбируется макрофагами и одновременно замещается соединительнонотканным регенератом, идентичным по строению окружающей роговице. Выявленная нами схема процесса замещения аллотрансплантата для кератопластики новообразованной тканью полностью укладывается в рамки уже изученного механизма действия аллогенных биоматериалов (Мулдашев Э.Р., 1994). Установлено, что процесс поэтапной резорбции аллогенных биоматериалов макрофагами, и стимуляция последних продуктами деструкции биоматериала в значительной степени определяет структуру формирующегося регенерата на месте трансплантата и индуцирует полноценное восстановление различных анатомических структур (Муслимов С.А., 2000; Мусина Л.А., 2007).

При послойной кератопластике биоматериалом «Аллоплант» происходит постепенная резорбция трансплантата макрофагами и замещение его структурами схожими по строению роговичным пластинам.

Если в случае кератопластики с применением донорской роговицы можно говорить о регенерации по каркасу (Фукс Б.Б. с соавт, 1968), то при кератопластике с применением предлагаемого нами аллотрансплантата, говорить о регенерации по каркасу не приходится, поскольку на месте совершенно атипичной для роговой оболочки «сухожильно-хрящевой» ткани формируются структуры идентичные строме роговицы. По нашему мнению, в этом играют роль и особенности деколлагенизации, и состояние гликозаминогликанов, и характер клеточной инфильтрации аллотрансплантата. В отличие от донорской роговицы процесс деколлагенизации биоматериала Аллоплант носит этапный характер, распространяясь от периферических участков к центру. При этом деколлагенизация трансплантата отмечается в зоне, близлежащей к пролиферирующей ткани роговицы и, по мере его замещения, распространяется к

центру. Можно утверждать, что скорость резорбции гетеротопического биоматериала сбалансирована со скоростью фибрилогенеза в регенерирующих участках роговицы. С процессом деколлагенизации, как известно, тесно связано состояние гликозаминогликанов (ГАГ) донорской роговицы (Фукс Б.Б., Фукс Б.И., 1968). Если в ней уже в ранние сроки отмечается снижение гликозаминогликанов, а восстановление их в случае прозрачного приживления наблюдается только через 1 месяц (Чикало И.И., 1968). При этом в биоматериале Аллоплант гликозаминогликанов устойчиво сохраняются, снижаясь в динамике, параллельно процессу деколлагенизации. То есть снижение количества гликозаминогликанов происходит только в зоне трансплантата, контактирующего с пролиферирующей тканью роговицы, сохраняясь в его центральных отделах. Очевидно, устойчивым сохранением ГАГ-ов объясняется тот факт, что биоматериалы Аллоплант слабо повержены отечной реакции, поскольку по данным Г.В.Орловской (1956) и И.И.Чикало (1968) известно, что разрушение ГАГов приводит к отеку ткани. В соответствии с данными И.И.Чикало (1968) можно также полагать, что устойчиво сохраняющиеся ГАГи являются барьером для врастания кровеносных сосудов в трансплантат. Возможно поэтому использование биоматериала «Аллоплант» является сравнительно эффективным при послойной кератопластике по поводу васкуляризированных бельм (Кадыров Р.З., 1998).

Биоматериал «Аллоплант» для кератопластики отличается и тем, что на него, как правило, отсутствует выраженная воспалительная клеточная инфильтрация. Причина этого заключается в удалении малочисленных клеточных элементов из гетеротопического биоматериала при его изготовлении и в устойчивом сохранении ГАГов, что согласуется с данными С.М.Бычкова (1948), свидетельствующими о том, что ГАГи являются физиологическим барьером клеточной инфильтрации. Кроме того, мы считаем, что барьером является и плотное расположение волокнистых структур, что соответствует мнению И.М.Айзенштейн и Б.Г.Хайкиной (1960). Низкая клеточная плотность объясняется присутствием значительного количества свободных ГАГ в зоне имплантации биоматериала. Как известно, ГАГи снижают пролиферативную клеточную активность, в том числе и клеток фибропластического ряда (Уашада1а М. е1 а1., 1989; Ми1с1а.чЬеу Е.Л. й а!., 1994). При наличии в зоне имплантации большого количества ГАГ, второго важного компонента соединительной ткани после коллагена, новообразованные коллагеновые фибриллы постепенно упаковываются в упорядоченные пучки волокон, формируя регенерат с полноценной фиброархитектоникой (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). При имплантации биоматериалов макрофаги, в зависимости от их зрелости и функциональной активности секретирующие разный уровень противо- и провоспалительных цитокинов, регулируют направление дифференциации стволовых мезенхимальных клеток, а от нее, в свою очередь,

зависит исход регенерации соединительной ткани (Лебедева А.И., 2004; Муслимов С.А., 2000; Мусина Л.А., 2007).

В последние годы много проводится исследований, касающихся изучения стволовых или камбиальных клеток, определяющихся в ростковой зоне лимба (Черныш В.Ф., 2003; Гололобов В.Г. с соавт., 2008; Li W. et.al., 2007;Short A.J. et.al, 2007;Thomas P.B. et. al, 2007). Установлено, что эта зона ответственна в основном за регенерацию многослойного эпителия роговицы глаза. При повреждении ростковой зоны лимба восстановление ткани поврежденной роговицы затрудняется, и эпителизация роговицы происходит длительно, при этом пролиферация эпителия конъюнктивы и развитие рубцовой соединительной ткани опережает пролиферацию клеток эпителия роговой оболочки. В тоже время по данным Ansenth А. (1971); Trelstand R.L., (1971) эпителий роговицы оказывает влияние на процессы фибрилогенеза в собственном веществе. Методами электронной микроскопии, авторадиографии было показано, что образование параллельных пучков коллагеновых волокон первоначально происходит в зоне непосредственного контакта с передним эпителием. Отсутствие переднего эпителия приводит к угнетению биосинтеза кератансульфата и хондроитинсерной кислоты. Таким образом, в процессе регенерации роговицы участвуют различные ее структуры, и они между собой взаимосвязаны. Нами были изучены сроки эпителизации гетеротопического биоматериала. В зависимости от его площади (диаметром от 6 до 10 мм.) эпителизация наступала на 3-е — 8-е сутки (в среднем на 5,5 сутки). При использовании островков эпителия (эпителиотендокератопластика) при буллезной кератопатии, сроки эпителизации уменьшались (в среднем до 4,5 суток). По данным литературы при использовании амниона после кератопластики эпителизация роговицы наступала среднем за 6,5±0,5 дней, а без нее за 9,3±0,7 дней (Иванова О.В., 2008). Эти данные подтверждают ускорение процесса эпителизации роговицы при применении биологических трансплантатов.

Сравнительный клинико-морфологический анализ подтвердил приведенную нами исходную позицию о ведущей роли процессов заместительной регенерации при гетеротопической послойной кератопластике. Следует отметить что выявленная нами фазовость клеточных реакций со стороны тканевого ложа трансплантата отражает динамику реституции в роговице. Что, в конечном счете, определяет клиническую картину послеоперационного течения в отдаленные сроки наблюдения. Так, в ранние сроки эксперимента от 2 до 6 суток в составе клеточного инфильтрата превалируют лейкоциты, лимфоциты, встречаются клетки моноцитарно-макрофагального дифферона. Подсчет плотности клеток на единицу площади позволил определить данный период как фазу преимущественно лейкоцитарную. В этот период наблюдается расширение сосудов лимбальной зоны и стаз крови в них. В пограничной зоне биоматериал-собственная роговица

накапливаются в небольшом количестве лейкоциты, в большом количестве макрофаги и фибробластоподобные клетки. По мнению Г.П.Попова (1963) в аллостатическом трансплантате гистологические изменения начинаются уже в первые дни после операции. Начинаются деструктивные изменения в строме и эпителии, выражающееся в гибели их клеток с последующим замещением клетками роговицы реципиента. О ранних изменениях в силиковысушенной роговице после послойной кератопластики (на 6-е сутки) сообщает и Н.Г.Гольдфельд (1976).

Если же рассуждать об источнике происхождения стволовых клеток для регенерации стромы роговицы, то, опираясь на известные данные других исследователей и полученные нами результаты экспериментальных исследований, можно с большой долей уверенности предположить, что кератобласты, синтезирующие коллаген для формирования волокнистых структур стромы роговицы после кератопластики с применением биоматериала Аллоплант, дифференцируются из стволовых мезенхимальных клеток, приходящих из кровотока лимбальных сосудов. На гистологических препаратах после проведенной операции кератопластики на кроликах мы обращали внимание на выход в ткани заметного количества фибробластоподобных клеток и макрофагов из расширенных сосудов лимба. Фибробластоподобные клетки — это молодые клетки, предшественники кератобластов, дифференцирующихся из МСК (Шарифуллина С.З. с соавт., 2004; Badiavas E.V. et.al., 2003; Fathke С. et.al., 2004). При иммунофенотипировании клеток с использованием моноклональных антител Н.Н.Курчатовой с соавторами (2005) было установлено, что в очаг имплантации аплогенных биоматериалов происходит миграция стволовых клеток мезенхимального происхождения (Ростовская М.С. с соавт., 2004; Tsai M.S. et.al., 2004).

Для суждения о структурной полноценности формирующегося регенерата в свое время была разработана система балльной оценки морфологических и морфометрических признаков рубцевания регенерата, образующегося на месте резорбированного биоматериала (Muldashev E.R. et al., 1999). Морфологическая оценка регенератов, проведенная по этим критериям, показала, что при относительно быстрой резорбции биоматериала, наблюдается замещение регенератом рубцового типа. При трансплантации аллогенного биоматериала более растянутый во времени синтез коллагена, связанный с постепенной медленной резорбцией биоматериала, приводит к формированию структурно полноценных коллагеновых волокон с адекватной архитектурой и предупреждает процесс рубцевания (Муслимов С.А., 2000). Нигматуллиным Р.Т. (1996) установлено, что у трансплантатов, изготовленных из плотной соединительной ткани, каковым является и аллотрансплантат для кератопластики, определяется низкая скорость

резорбции. С другой стороны, протеоглнканы и гликопротеины, высвобождающиеся при деградации коллагеновых волокон биоматериала, снижая пролиферативную активность фибробластов, соответственно снижают скорость синтеза коллагена и фибриллогенеза. Как известно, протеоглнканы и гликопротеины, принимающие участие в структурной стабилизации зрелых коллагеновых волокон, рассматриваются в литературе как компоненты внеклеточного матрикса, влияющие на пролиферацию и дифференциацию различных клеточных популяций (Мусина Л.А., 2006; Зо^ег^е О. N.. Богеу С. К., 1980; Уа1ш^а1а М. еЫ., 1989).

Таким образом, при послойной кератопластике с применением биоматериала «Аллоплант» развиваются условия, в которых развитие рубцовой ткани ингибируется, вследствие чего проявляется регенерация более высокодифференцированной ткани роговицы и отмечается замещение трансплантата прозрачными роговичными пластинами. Имплантированный биоматериал не только замещается адекватным соединительнотканным регенератом, но и способствует стимуляции регенерации других структурных элементов роговицы глаза. Кроме установленных особенностей замещения самого трансплантата и формирования стромальных роговичных пластинок нам удалось проследить некоторые закономерности регенерации нервных элементов роговицы кроликов. В.С.Беляевым (1998) было доказана роль иннервации на изменение дифференцирования ткани роговицы в эксперименте на кроликах. Автором установлено, что восстановление нервных связей ведет к повышению степени дифференцирования и к созреванию ткани роговицы, что сопровождается восстановлением механической, а в ряде случаев и функциональной полноценности.

В зоне перерезки нервные волокна, как правило, подвергаются деструкции. В процессе замещения биоматериала «Аллоплант» для кератопластики регенерация нервных элементов начинается с неповрежденных нервных веточек, хорошо выявляющихся в области лимба, что согласуется с данными других исследователей (Олиневич В.Б., Зиангирова Г.Г.,2004). Морфологические признаки регенерации нервных волокон в виде классических "почек роста", врастающих в заместившиеся зоны аллотрансплантата, мы наблюдали уже через 3 месяца. Через год после операции ультраструктура нервных волокон была типичной для безмиелиновых нервных волокон. В целом структура и пространственная ориентация нервных волокон в области замещения аллотрансплантата не полностью достигала таковой роговицы кролика в норме, но приближалась к ней.

Таким образом, проведенные результаты экспериментальных исследований показали принципиальную возможность внедрения данного биоматериала в клиническую практику.

Разработанные хирургические технологии послойной кератопластики. Учитывая, что методика пересадки трансплантатов для послойной кератопластики Аллоплант имеет ряд технологических особенностей, разработанных в ходе настоящего исследования, техника операции приводится в настоящем разделе.

Нами были разработаны несколько видов техники операции. Все виды послойной кератопластики биоматериалом Аллоплант были разделены на типичную послойную кератопластику, когда использовался аллотрансплантат округлой формы и атипичную. Во втором случае применяли гетеротопический аллогенный биоматериал неправильной формы. Третий вид операции — кольцевидная послойная кератопластика. Кольцевидная и атипичная форма трансплантата чаще всего применялись при барьерной кератопластике, а типичная (округлая) — при лечебной и тектонической кератопластике.

1. Типичная послойная кератопластика

Когда вся поверхность роговой оболочки была поражена, производилась типичная послойная кератопластика аллотрансплантатом округлой формы, с фиксацией узловыми швами.

Техника операции заключалась в следующем. Трепаном необходимого диаметра производилась насечка на роговице на глубину от 1/3 до 2/3 толщины роговицы. При использовании трепана диаметром до 7 мм, применяется биоматериал аналогичного диаметра. В тех случаях, когда иссекались мутные слои роговицы от восьми мм и больше, использовался гетеротопический трансплантат диаметром на один мм меньше. При шовной фиксации биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики диаметром 8 мм и больше, как правило, образовывался «парус». Это было связано с тем, что трансплантат плоский, а поверхность роговицы выпуклая. Поэтому приходится накладывать от 16 до 20 узловых швов, что позволяло фиксировать трансплантат в расправленном состоянии и плотно прилегающим к роговице. Наличие «паруса» по краю трансплантата при неправильном наложении швов приводило к тому, что роговичный эпителий нарастал под биоматериал. В этом случае аллогенный гетеротопический трансплантат выполнял лишь роль биологического покрытия и через 5-10 дней отпадал. Во время операции желательно было не орошать воспринимающее ложе различными растворами. На сухой поверхности биоматериал плотно прилегал и не смещался и это позволяло более равномерно наложить фиксирующие швы. В конце операции после закапывания различных препаратов (а/б, физ. раствор) можно было оценить степень адаптации краев роговичного трансплантата. Еще одним важным условием при фиксации трансплантата являлся тот факт, что уровень подшитого аллогенного биоматериала должен был быть ниже, чем уровень роговичной каймы, к которому фиксировался гетеротопический трансплантат (рис.1).

Рис. 1. Схема фиксации гетеротопического биоматериала для послойной кератопластики.

Это было необходимо для того, чтобы сохранившийся краевой роговичный эпителий наползал на трансплантат. Кроме того, при моргании век исключалась возможность ослабление швов и не травмировался эпителий. Для хорошей фиксации АТ желательно было накладывать узловые швы, хотя допускались и непрерывные, но они могли быстро ослабнуть и возникала возможность потери трансплантат. При наложении узловых швов после прокалывания трансплантата сразу игла проходила через воспринимающее ложе, что препятствовало смещению биоматериала при его фиксации.

2. Атипичная послойная кератопластика.

Данный вид кератопластики позволял максимально сохранить прозрачные здоровые участки роговицы. Использовался биоматериап в виде полосы, полумесяца, трапециевидной или произвольной формы- Применение данного биоматериала позволяло закрыть даже очень маленькие дефекты, потому что его легко можно было зафиксировать с помощью трех или четырех швов. Расслаивание патологических участков также производилось на глубину от 1/3 до 2/3 толщины роговицы. В оптической зоне производился косой срез мутных участков роговицы (при птеригиуме) и трансплантат укладывался на периферии с фиксацией четырьмя узловыми швами на узких сторонах, в зоне лимба швы не накладывались, так как их наложение приподнимало противоположную (оптическую) сторону биоматериала. Особую сложность вызывала фиксация трансплантатов в виде полосы длинной от 1/2 до 3/4 окружности роговицы. В этих случаях приходилось выкраивать биоматериал размером меньше чем воспринимающее ложе. Данный вид операции использовался при круговой неоваскуляризации роговицы в поверхностных и средних слоях. Особенно эффективна кольцевидная послойная кератопластики гетеротопическим трансплантатом при прозрачной центральной зоне роговицы. Трепаном большого диаметра делалась насечка на роговой оболочке на глубину залегания сосудов (до 2/3 толщины роговицы). Вторым, меньшего диаметра трепаном производилась вторая насечка и на периферии кератотомическим лезвием производилась

отсепаровка пораженных участков роговицы. На дефект укладывался трансплантат кольцевидной формы, который фиксировался также узловыми швами. При ожоговых бельмах с наращением конъюнктивы хорошие результаты давало комбинированное применение биоматериала Аллоплант для послойной кольцевидной кератопластики и для пластики конъюнктивы. Последний укладывался в расправленном состоянии, виде кольца вокруг лимба. В этом случае получались два кольца «барьера» на пути врастания на роговицу сосудов и конъюнктивы.

3. Техника операции устранения птеригиума с послойной барьерной кератопластикой и пластикой конъюнктивы глазного яблока.

Кератотомическим лезвием отделялась головка птеригиума от роговицы. Срез производился под углом около 30 градусов. Желательно было достичь прозрачных слоев роговицы. У лимба образовывалась «ступенька». Тело птеригиума отсепаровывалось от эписклеры до слезного мясца и рассекалось на две части по средней линии. С помощью тонких аллосухожильных нитей (или викрил 5/0) каждая часть крыловидной плевы погружалась в конъюнктивальный свод с выведением шва на кожу века. При затягивании этих нитей тело птеригиума уходило в сторону от роговицы, в конъюнктивальный свод. Аллосухожильные нити погружались под кожу век. Проводилась диатермокоагуляция патологических кровеносных сосудов эписклеры и иссекались все рубцы в зоне птеригиума. Послойная барьерная кератопластика производилась в том случае, когда срезался слой роговицы толщиной более 150 мкм. Аллотрансплантат в форме дугообразной полосы или трапециевидной формы накладывался на дефект роговицы вдоль лимба и фиксировался четырьмя узловыми швами 8:0. Производилась аллопластика обширного дефекта конъюнктивы с помощью биоматериала Аллоплант для пластики конъюнктивы глазного яблока (рис 2).

а - рассечение тела птеригиума на две части;

б - погружение тела птеригиума в своды:

в - послойная барьерная кератопластика (А); г - пластика конъюнктивы (В)

А

Рис. 2. Схема операции ПБК при птеригиуме.

4. Техника операции при симблефароне

Рубцово-измененные ткани симблефарона иссекались от роговицы и склеры и использовались для пластики конъюнктивы века и свода с помощью 3-х аллосухожильных нитей. На образовавшийся дефект роговицы и конъюнктивы укладывали соответственно биоматериал Аллоплант для послойной кератопластики и пластики конъюнктивы с фиксацией в расправленном состоянии узловыми швами 8/0 (Патент № 2258493).

В тех случаях, когда патологических тканей симблефарона не хватало для пластики свода, дополнительно использовали аутослизистую оболочку губы. Ее применяли для пластики конъюнктивы века, свода и глазного яблока. А на роговице производили послойную кератопластику гетеротопическим биоматериалом. Для профилактики рецидивов симблефарона в конъюнктивальный свод вставляли лечебный тонкостенный пластмассовый протез с окошком (диаметром 12 мм) в центре.

5. Техника операции при буллезной кератопатии.

Трепаном диаметром 8-10 мм производилась насечка на 1/3-1/2 толщины роговой оболочки. Трепанированный участок роговицы иссекался. На образовавшийся дефект укладывался гетеротопический биоматериал для послойной кератопластики и фиксировался узловыми швами 8/0 или 10/0. В некоторых случаях (когда этот глаз, единственно видящий) в центре трансплантата трепаном 1,5-2 мм выкраивалось «окошко» для того чтобы пациент мог видеть в первое время после операции до момента замещения аллотрансплантата. На фиксированный биоматериал, по периферии укладывались «островки» конъюнктивального эпителия, снятого с этого же больного глаза или реже со второго здорового глаза. Для защиты эпителиальных «островков» сверху роговица закрывалась на 3 дня Аллоплантом для частичной пластики конъюнктивы с фиксацией 4-мя узловыми швами 8/0 к эписклере (рис. 3).

1 - Роговица

2 - Аллоплант для послойной кератопластики

3 - «Островки» конъюнктивального эпителия

4 - Аллоплант для пластики конъюнктивы

Рис. 3. Схема операции эпителиотендокератопластики

Наличие дополнительных источников эпителиальных клеток позволяло роговице эпителизироваться за более короткое время (3-4 дня). Болевой синдром купировался к 10-15 дню после операции.

Для усиления репаративных свойств роговицы мы часто дополняли послойную кератопластику операцией перилимбального пломбирования. Суть этой операции заключалась в подконъюнктивальном инъекционном введении диспергированного биоматериала Аллоплант, разведенного в физиологическом растворе, вокруг лимба. Данная методика способствовала дополнительному рассасыванию остаточных помутнений на роговице после послойной кератопластики с применением гетеротопического трансплантата (Галиахметов Р.Ф., 2009).

Дополнительно для усиления регенераторных свойств роговицы одновременно с послойной кератопластикой или в более позднее время (через 6 месяцев) производилась операция перилимбальное пломбирование диспергированным биоматериалом Аллоплант. Суть операции заключалась в подконъюнтивальном введении вокруг лимба порошкообразного биоматериала Аллоплант (Патент на изобретение № 2421195). Механизм действия был аналогичен механизму лимбальной трансплантации различными биологическими трансплантатами. Эти данные согласуются с мнением .1аГагта5аЬ М.И. (2011), Борзенок С.А. с соавт. (2011) о том, что стимуляция мезенхимальных клеток лимбальной зоны способствует повышению эффективности кератопластики и позволяет увеличить остроту зрения.

В послеоперационном периоде, начиная со следующего дня, проводилась инстилляция антисептических препаратов, корнеопротекторов в конъюнктивальную полость (в течение 20-30 дней), парабульбарные инъекции антибиотиков с гормональными препаратами (в течение 3-5 дней). Велось биомикроскопическое наблюдение за фиксацией трансплантата, за его эпителизацией. Среднее пребывание пациентов в стационаре составило 11,7±4,0 койко-дня. Роговичные и конъюнктивальные швы снимали на 30 сутки после операции.

Результаты послеоперационных клинических наблюдений.

Клинические наблюдения показали, что в ранний период (3-15 сутки) нарастает картина незначительного отека трансплантата, что совпадает с фазой лейкоцитарной инфильтрации и ферментативного расщепления структур внеклеточного матрикса.

В последующем по мере развития макрофагальной фазы (на 14—21-е сутки и более) начинается поэтапная резорбция волокнистых компонентов. Начиная с 30 суток и более появляются клинические признаки кератопластической фазы с

активным синтезом внеклеточного матрикса стромы роговицы.

В процессе замещения идет медленное небольшое увеличение толщины биоматериала для ПК, что связано с ферментативным действием комплекса биоактивных веществ, продуцируемых при полиморфной инфильтрации (лейкоциты, макрофаги). Незначительные изменения толщины биоматериала, с появлением признаков структурного разрыхления его поверхности фиксируются при биомикроскопии. Одновременно могут выявляться локальные неровности на поверхности эпителия в области трансплантации. Что отражает структурные преобразования в биоматериале. Скорее всего на данном этапе изменения гидрофильных и гидропических свойств АТ, связанные с изменениями, как в волокнистом остове трансплантата, так и его аморфного матрикса. Поскольку ферментные системы могут действовать неравномерно на протяжении биоматериала, как следствие изменения его структуры и гидрофильных свойств так же может происходить неравномерно разрежение пучков волокон. Отсюда различные варианты замещения АТ. В процессе структурных изменений в гетеротопического трансплантата нам удалось выделить три типа замещения описываемого биоматериала. Наиболее часто встречался фронтальный тип замещения, когда резорбция Аллопланта для послойной кератопластики происходила по всему периметру трансплантата от периферии к центру, в области швов. Механизм такого типа замещения связан с фиброархитектоникой биоматериала. Во время изготовления донорская ткань моделируется с помощью трепанов и поэтому на его периферии образуются участки реза пучков коллагеновых волокон. По линии реза коллагеновых пучков в межпучковых пространствах создаются оптимальные условия для полиморфной инфильтрации в I и II фазы регенерации и последующей пролиферации кератобластов. Второй тип замещения - диффузный. Он характеризуется равномерным просветлением биоматериала по всей поверхности его контакта с тканевым ложем. Последний третий тип - очаговый. При нем происходит неравномерная клеточная инфильтрация как на протяжении трансплантата, так и во времени. При этом образуются «окна» просветления биоматериала, которые постепенно увеличиваются и, соединяясь, перекрывают всю поверхность аллотрансплантата. Более быстрое замещение биоматериала наблюдалось при послеожоговых бельмах, при кератитах и язвах роговицы. Длительное рассасывание биоматериала мы наблюдали при межслойной кератопластике. Таких операций в клинике было выполнено мало. В основном интерламеллярную кератопластику выполняли при буллезной кератопатии и в тех случаях, когда передние слои были прозрачные, а средние слои патологически измененные.

По нашему мнению, в тех случаях, когда гетеротопический биоматериал полностью замещается за 20 дней и ранее, то этот процесс можно рассматривать

как осложнение - лизис трансплантата. К сожалению, не удалось выявить причины способствующие такому быстрому лизированию Аллопланта. Мы предполагаем, что в этих случаях важную роль играют индивидуальные особенности организма, которые способствуют лизису (особенности ферментативной системы и т.д.). Но даже в этих случаях гетеротопический биоматериал выполнял роль биологического покрытия и способствовал ускоренной эпителизации роговичного ложа. При клиническом применении биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики наиболее лучшие результаты были получены при конъюнктивализации роговицы (птеригиум, симблефарон), когда поражение роговицы распространялось на ее часть и при комбинированном применении с биоматериалом для пластики конъюнктивы удавалось получить очень хорошие результаты. Отрицательное значение коэффициента васкуляризации роговицы (КВР) означало уменьшение, положительное наоборот увеличение васкуляризации и конъюнктивализации роговицы в отдаленный период. Так анализ разницы КВР у пациентов с III категорией бельма показал, что в основной группе (пациенты, прооперированные с применением биоматериала Аллоплант) среднее значение оказалось «-1,3». В то же время в контрольной группе (пациенты прооперированы с использованием донорской роговицы) «1,0». У пациентов с 1Укатегорией бельма в основной группе «-1,9», в контрольной «1,5». Наконец, у пациентов с Укатегорией бельма средние значения КВР в основной и контрольных группах «1,0» и «0,3» соответственно, что означало в отдаленный период васкуляризация роговицы увеличивалась в контрольной и основной группах. Так как основное влияние на величину коэффициента оказывало нарастание конъюнктивы (увеличивало его в два раза), то можно было утверждать, что Аллоплант оказывает существенное тормозящее влияние на нарост патологически измененной конъюнктивы на роговицу, что согласуется с данными по птеригиуму.

Что касается остроты зрения в отдаленный период при хирургическом лечении ожоговых бельм, то в этом случае результаты были менее обнадеживающие. Как правило, в этих случаях поражение роговицы происходит на всю ее глубину и прозрачного замещения биоматериала ожидать не приходилось. В большинстве случаев удавалось создать аваскулярную зону в центре роговицы, с целью в дальнейшем провести оптическую сквозную кератопластику донорской роговицей. Но эти случаи относятся к группе бельм повышенного риска отторжения, и поэтому не всегда удавалось получить после сквозной кератопластики оптический эффект. При тотальной кератопластике результаты были хуже, чем при субтотальной и частичной пересадке роговицы. Эти данные согласуются с данными Гольфельд Н.П. (1976). Как мы предполагаем барьерный эффект для сосудов гетеротопического трансплантата связан с компактной его структурой и медленным длительным высвобождением в процессе замещения ГАГ

из биоматериала. Что касается «барьера» на роговице для патологически измененной конъюнктивы при птернгнуме в этих случаях мы считаем важным два фактора. Во-первых, сам Аллоплант для послойной кератопластики выполняет барьерную роль. Во-вторых, наличие Аллопланта для пластики конъюнктивы позволяет иссекать ткань птеригиума очень широко, так как существует возможность закрыть большие дефекты тканей. По мнению Э.Р. Мулдашева, Р.Т. Нигматуллина (1988) каждый участок птеригиума является иммунопатологическим очагом и способен дать рецидив заболевания. Поэтому обширное иссечение патологически измененной конъюнктивы позволяет получить небольшой процент рецидивов (4,3%). В группе пациентов с птеригиумом и симблефароном значительную часть занимали больные, у которых была поражена оптическая зона (IV-Устадия по Дудинову-Ципенок). В связи с этим до операции значительно страдала острота зрения. После послойной барьерной кератопластики с применением гетеротопического трансплантата удалось значительно повысить остроту зрения в два раза при четвертой стадии и в восемь раз при пятой стадии. Эти цифры могли бы оказаться значительно выше при отсутствии послеоперационного астигматизма. Несомненно, в этих случаях наблюдаются абберации высшего порядка. С целью дальнейшего повышения остроты зрения этим пациентам на следующих этапах лечения возможно проведение лазерных оптических операций (P.A. Гундорова, 2012) или использование во время операции абразивной микрохирургии (А.-Г,Д. Алиев, 2008).

В отношении лечебной кератопластики гетеротопический биоматериал способствовал купированию воспалительного процесса в роговице, а в комбинации с медикаментозным лечением значительно ускорял процесс выздоровления. Кератопластика у пациентов с кератитами и язвой роговицы производилось после предварительного курса консервативного лечения в течение 7-10 дней. Аналогичная тактика описывается В.К. Степановым (2004). В большинстве случаев послойная лечебная кератопластика производилась с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции и гибели глаза. Однако в некоторых случаях, особенно при периферических поражениях, удавалось получить и оптический эффект. Так доля «ослабленного» предметного зрения (0,1-0,7) увеличилась после операции с 33% до 45%, а «высокого» предметного зрения (0,8 и более) с 2,5% до 10% (рис. 5).

Рис. 5. Изменения частоты встречаемости 4-х категорий остроты зрения (ОЗ) без коррекции у больных с кератитами и язвами роговицы в разные периоды наблюдений.

Примечание. Арабскими цифрами обозначены категории остроты зрения: 1 -«светоощущения». 2 - «остаточное». 3 - «ослабленное» и 4 - «высокое» предметное зрение (см. выше). Римскими цифрами указаны сроки (периоды) наблюдения: i — до операции, II - при выписке; III - в отдаленные сроки. По оси ординат указана процентная доля каждой категории для каждого периода.

Гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной кератопластики несомненно, обладал и биогенным действием и в после операционный период способствовал рассасыванию остаточных помутнений на роговице. Это положение подтверждается уменьшением площади бельма в отдаленный период (рис. 6).

Рис. 6. Динамика состояния относительной площади бельма роговицы в пред- и послеоперационные сроки. Примечание: По оси абсцисс — сроки (периоды) измерений: I — до операции. II - при выписке: 3 - в отдаленные сроки. По оси ординат - средние значения относительной площади бельма в разные сроки. ГДИ - границы доверительных интервалов для средних значений. ±СО - стандартная ошибка средних

Несомненно, лечебный эффект достигался за счет иссечения инфильтрированных и патологически измененных участков роговицы и быстрой эпителизации биоматериала в послеоперационном периоде. Особенно важно наличие трансплантационного материала при перфорациях роговицы различного генеза. Это связано с угрозой распространения инфекции внутрь глаза. Несмотря на использование различных материалов: цианакрилатового клея (Рапуано К.Д.,

2010), бычьего перикарда (Alio J. L., 2013), амниотической мембраны (Е. Chan,

2011) наиболее эффективным остается послойная кератопластика донорским трансплантатом. Однако трудности, связанные с бесперебойным снабжением трупным материалом не позволяют оказать своевременную помощь этой категории больных. В этих случаях исходом является развитие субатрофии глазного яблока или его энуклеация. Поэтому в таких случаях значительную помощь может оказать наличие аллогенных биоматериалов для послойной кератопластики. Своевременно проведенная тектоническая кератопластика позволяет выиграть время для проведения послойной кератопластики с использованием донорской роговицы. В некоторых случаях донорская роговица может и не понадобиться, так как гетеротопический биоматериал для послойной кератопластики, стимулируя регенеративные способности роговой оболочки. может способствовать заживлению перфорации до 3-х мм, тампонированные радужкой.

Исследование функции слезовыделения показало, что применение ге-теротопического аллогенного биоматериала для послойной кератопластики не приводит к развитию синдрома сухого глаза. Из 35 проведенных проб Шиммера в 29 случаях мы наблюдали нормальные значения (свыше 15 мм), в 6 случаях -субнормальные значения (10-15 мм). Небольшое снижение слезовыделения было выявлено у пожилых пациентов с послеожоговыми и дистрофическими бельмами роговицы.

Анализ восстановления чувствительности роговицы в отдаленный период показал, что в 60% случаев иннервация роговицы восстанавливается не полностью, в 24% случаев чувствительность роговицы была резко снижена и в 16% случаев аналогична здоровому глазу.

Таблица 4

Алгоритм применения гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики

ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИМ АЛЛОГЕННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

Барьерная

Форма

трансплантата:

- кольцевидная

- трапециевидная

- в виде полосы

- полулунная

- типичная (круглая) диаметром 7-10 мм и толщиной 100-200 мкм

Лечебная

Форма трансплантата:

- типичная (круглая) диаметром 5-10 мм

- атипичная(по форме дефекта)

- типичная(круглая)с «окошком» в центре диаметром 1,5-2 мм Толщиной 100-200 мкм

Тектоническая

Форма трансплантата:

- типичная(круглая) диаметром 7-10 мм толщиной 200 мкм

- атипичная, толщиной 200 мкм

Показания:

- сосудистые бельма III-IV кат

- первичный птеригиум III-V ст.

- симблефарон с конъюнктивали-зацией роговицы

Противопоказания:

- сосудистые бельма V категории

- некомпенсированная глаукома

Показания:

-буллезная кератопатия с выраженным болевым синдромом

- язва роговицы без вовлечения в процесс передней камеры

- кератиты различной этиологии с помутнением роговицы

Противопоказания:

- наличие синдрома «сухого глаза» (средней тяжести, тяжелой и особо тяжелой (классиф. Сомова E.H., Бржеского В-.В . 2002)

- вовлечение в патологический процесс передней камеры (гипопион)

- некомпенсированная глаукома

Показания:

- лентовидная дистрофия

- бельма роговицы, инкрустированные солями

- истонченные бельма

- фистулы роговицы до 3-х мм 1 диаметре, тампонированные радужкой

- новообразования роговицы и лимба

Противопоказания:

- фистулы роговицы диаметром 3 мм и больше

- некомпенсированная глаукома

Анализ иммунологических полученных результатов показал следующее. Из всего набора переменных, отражающих в динамике состояние гуморальной и клеточной аутоиммунной напряженности в отношении тканеспецифических антигенов глаза (ВСР-54, альфа-кристаллину хрусталика, Б-антигену) значимые изменения по «временным срезам» были выявлены при количественной оценке сенсибилизации клеток, активированных к ВСР-54. Уровень иммуноглобулина в несколько возрастал в послеоперационный период и снижался в отдаленный период до уровня ниже исходного (рис. 7).

Тканеспецифический белок роговицы ВСР-54 Иммуноглобулин С

Рис. 7. Изменения среднего процента клеток, активированных к ВСР-54 и уровня иммуноглобулина в по трем «временным срезам» наблюдений.

По оси абсцисс - «временные срезы наблюдений». По оси ординат - средний процент активированных клеток (ВСР-54); общий уровень в слезной жидкости в г/л.

Отсутствие в динамике статистически значимых изменений гуморального специфического иммунитета (антитела к ВСР-54, альфа-кристаллину хрусталика и 5-антигену в сыворотке крови пациентов) свидетельствовало об отсутствии усиления гуморального аутоиммунного напряжения при проведении послойной кератопластики биоматериалом Аллоплант. Было выявлено, что применение гетеротопического аллогенного трансплантата не только не усугубляет процессы аутоиммунной агрессии в отношении тканей глаза, но и способствует тенденции к ее уменьшению в направлении роговицы и хрусталика. Выводы:

1. На основе анатомических, экспериментальных и клинических исследований доказана возможность выполнения послойной кератопластики на принципах гетеротопической и аллостатической трансплантации, эффективность которой обеспечивается заместительной регенерацией анатомических структур роговицы реципиента.

2. Наиболее адекватным гетеротопическим донорским материалом при изготовлении трансплантата для послойной кератопластики являются топографические зоны сухожилия конечностей расположенных в костно-фиброзных каналах и испытывающие фактор бокового давления. Данные локусы сухожилий включают очаги хондрогенеза, и по своей фиброархитектонике, гистохимическому составу и биомеханическим параметрам позволяют моделировать различные типы трансплантатов для послойной кератопластики.

3. Аллогенньтй гетеротопический трансплантат для послойной кератопластики на основе структурно-модифицированного сухожилия при экспериментальной пересадке в дефект роговицы приводит к ранней (3-7 сутки) эпителизации поверхности биоматериала, а также к восстановлению роговичных пластин в соответствии с закономерностями заместительной регенерации.

4. Независимо от назначения операции послойной кератопластики, выделяются три типа его клинического замещения: краевой или фронтальный тип предполагает замещение от периферии к центру; очаговый тип, проявляющийся первоначально ограниченными участками просветления, которые увеличиваясь сливаются между собой и постепенно полностью происходит замещение биоматериала; диффузный тип, когда замещение трансплантата происходит по всей поверхности равномерно и сопровождается его поэтапным просветлением. Основным фактором, влияющим на прозрачное замещение трансплантата, является состояние воспринимающего ложа — степень его прозрачности.

5. Аллогенньтй биоматериал для послойной кератопластики задерживает рост патологических сосудов и наращение конъюнктивы на роговицу и может быть использован для барьерной кератопластики при сосудистых бельмах (Ш-1У категории по классиф. Филатова-Бушмича) с васкуляризацией поверхностных и средних слоев роговицы, птеригиуме, симблефароне. При этом используются трансплантаты кольцевидной, трапецивидной и полулунной формы. Противопоказаниями для послойной кератопластики с гетеротопическим аплостатическим трансплантатом являются бельма (V категории) с васкуляризацией глубоких слоев, помутнения роговицы с глазной гипертензией.

6. Использование гетеротопического (сухожильного) трансплантата с лечебной целью позволяет купировать воспалительные явления в роговице, уменьшить роговичный синдром. Показаниями для лечебной кератопластики являются кератиты и язвы различной этиологии, буллезная кератопатия.

7. Применение биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики с тектонической целью позволяет не только выровнять поверхность роговицы, но и сохранить глазное яблоко в экстренных ситуациях при наличии десцеметоцеле и фистул роговицы до 3-х мм, тампонированных радужкой. Противопоказанием является фистула роговицы, диаметром свыше 3-х мм.

8. Аллогенный биоматериал для послойной кератопластики может успешно комбинироваться с биологическим материалом Аллоплант для пластики конъюнктивы, с аллосухожильными нитями, с диспергированным биоматериалом, с аутослизистой губы и аллороговицей.

9. Применение гетеротопического биоматериала для послойной кератопластики не вызывает дополнительного напряжения специфического иммунитета к тканям глаза, что подтверждается отсутствием статистически значимых изменений в сыворотке крови по показателям гуморального иммунитета, возвращением на исходный уровень процента сенсибилизированных клеток и уровня иммуноглобулинов в слезной жидкости в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гетеротопический аллогенный биоматериал рекомендуется для послойной кератопластики с барьерной целью при сосудистых бельмах роговицы III и IV категории, при птеригиуме, при симблефароне с поражением роговицы; с лечебной целью при кератитах и язвах роговицы; с тектонической целью возможно применение аллогенного биоматериала при новообразованиях роговицы и области лимба, при бельмах с неровным рельефом, при истонченных бельмах. В экстренных случаях, при отсутствии донорской роговицы, аллогенный гетеротопический трансплантат может быть применен при фистулах роговицы, тампонированных радужкой диаметром до 3 мм. Противопоказаниями для использования аллогенного биоматериала для послойной кератопластики являются некомпенсированная глаукома, наличие синдрома «сухого глаза» средней, тяжелой и особо тяжелой степени, фистулы роговицы диаметром 3 и более мм.

Гетеротопический аллогенный трансплантат для послойной кератопластики может быть рекомендован для комбинированного применения с аллотрансплантатами серии «Аллоплант» для пластики конъюнктивы, алло-сухожильные нити, диспергированная форма биоматериала, аутослизистой оболочкой губы.

При расслоении роговицы трепаном 8 мм и больше используется гетеротопический аллогенный трансплантат диаметром на 1 мм меньше. Фиксация гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики производится узловыми швами 8:0 или 10:0. При этом уровень биоматериала должен быть ниже уровня эпителиального слоя роговицы. Чтобы не было смещения биоматериала во время фиксации необходимо иглой захватить роговичное ложе после прошивания трансплантата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение рецидивирующих птеригиумов с помощью аллотрансплантатов серии Аллоплант [Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, С.А.Муслимов, Р.З.Кадыров // Новые технологии микрохирургии глаза, материалы третьей научно-практической конференции, посвященной 5-летию со дня основания оренбургского филиала МНТК — Оренбург, 1994. — С. 119-120.

2. Кадыров, Р.З.Барьерная кератопластика биологическим материалом аллоплант при хирургическом лечении птеригиума [Текст] / Р.З.Кадыров // Актуальные проблемы современной офтальмологии. Материалы конференции. — Саратов, 1996. —С.112-113.

3. Хирургическое лечение буллезной кератопатии биоматериалом «Аллоплант» [Текст] / Р.З. Кадыров, Е.М.Гареев, Л.Р.Камалова //Шестая научно-практическая конференция по вопросам хирургического лечения заболеваний органа зрения. — Екатеринбург, 1998. - С.67-68.

4. Кадыров, Р.З. Иммунологические аспекты послойной кератопластики биоматериалом «Аллоплант» [Текст] / Р.З.Кадыров, C.B. Сибиряк, В.Г.Яковлева // Двенадцатая научно-практическая конференция офтальмологов Красноярского края, посвященная 75-летию со дня рождения проф. П.Г.Макарова и 35-летию детской офтальмологической службы. — Красноярск, 1998. - С.274-275.

5. Экспериментальное обоснование применение биоматериала серии «Аллоплант» для послойной барьерной кератопластики [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Нигматуллин, Р.З.Кадыров // Двенадцатая научно-практическая конференция офтальмологов Красноярского края, посвященная 75-летию со дня рождения проф. П.Г.Макарова и 35-летию детской офтальмологической службы -Красноярск, 1998. — С.272-274.

6. Хирургическое лечение симблефарона с использованием биоматериала "Аллоплант" [Текст] / Э.Р. Мулдашев, А.Ю.Салихов, Р.З.Кадыров, Л.Р.Камалова // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции Урала. — Челябинск, 1999. -С. 198-200.

7. Кадыров, Р.З. Хирургическое лечение гипертического кератита с применением биоматериала Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров, Л.Р.Камалова // VII научно-практическая конференция Екатеринбургского -центра МНТК «Микрохирургии глаза». — Екатеринбург, 1999. - С. 104-105.

8. Кадыров, Р.З. Хирургическое лечение ложного птеригиума в комбинации с симблефароном с использованием биоматериалов Аллоплант [Текст] / Р.З. Кадыров, Л.Р. Камалова // VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Часть 2. -Москва, 2000. - С.18.

9. Корнилаева, Г.Г. Роль аллотрансплантатов при хирургическом лечении сочетанной патологии глаз [Текст] / Г.Г.Корнилаева, Р.З.Кадыров // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. 4.2. - Екатеринбург, 2001. С.210-211.

Ю.Галимова, В.У. Хирургическое лечение буллезной кератопатии / В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, А.Б.Нураева [Текст] // Науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». - Москва,2004. С.91-93.

П.Гапимова, В.У. Хирургическое лечение узкого симблефарона с применением биоматериала аллоплант [Текст] / В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, М.Ж.Рашид // Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза». Материалы XV Российской научно-практической конференции, посвящ. 15-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». - Оренбург, 2004. С.117-118.

12.Мулдашев, Э.Р. К вопросу о хирургическом лечении симблефарона с применением биоматериала «Аллоплант»[Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.З.Кадыров, М.Ж.Рашид. // VIII съезд офтальмологов России. - Москва, 2005. - С.653.

1 З.Кадыров, Р.З. Аллоплант — альтернатива донорской роговице при кератопластике [Текст] / Р.З.Кадыров, О.Р.Шангина // Российская науч.-практ. конф. «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» - Оренбург, 2006. -С.132-134.

14.Нураева, А.Б. Опыт применения биоматериалов Аллоплант в лечении буллезной кератопатии [Текст] / А.Б.Нураева, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров // Российская науч.-практ. конф. «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)». - Оренбург, 2006. С.229-230.

15.Фармакопунктура диспергированным биоматериалом «Аллоплант» [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т. Нигматуллин, Р.Ф.Галиахметов, A.M. Дусалимова, Р.З.Кадыров, Н.И.Валиева // Материалы XIV международной конференции «Циклы природы и общества». - Ставрополь, 2006. С.76-77.

16.Кольцевидная пернлимбальная пластика конъюнктивы биоматериалом Аллоплант (Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, Е.М.Гареев, А.Б.Нураева // Жур-л «Офтальмология», т.З № 3. — Москва, 2006. С.23-27.

17.Влияние фармакопунктуры диспергированным биоматериалом Аллоплант на регенерацию периферического нерва (клинические и экспериментальные исследования) [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Нигматуллин, А.М.Дусалимова, Р.З.Кадыров // Сб. науч.трудов конгресса, посвящ. 30-летию со дня открытия Центрального науч-исследовательского института рефлексотерапии «Традиционная медицина-2007». - Москва,2007. - С.320-322.

18.Галимова, В.У. Результаты послойной барьерной кератопластики биоматериалом Аллоплант при птеригиуме[Текст] / В.У.Галимова, Р.З.Кадыров // Сб. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». — Москва, 2007. С. 13-16.

19.Кадыров, Р.З. Регенерация роговицы после послойной кератопластики с применением биоматериала Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного университета. Декабрь (78) 2007. — Оренбург, 2007. - С.94-95.

20.Кадыров, Р.З. Факторы, влияющие на прозрачное замещение биоматериала Аллоплант при послойной кератопластике [Текст]/ Р.З.Кадыров. //Сб. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры», 2007. — Москва, 2007. — С.44-47.

21.Мулдашев, Э.Р. Стимуляция репаративной регенерации роговицы диспергированными биоматериалами[Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Ф.Галиахметов, Р.З.Кадыров // Сб. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». — Москва, 2007. — С.96-102.

22.Репаративная регенерация роговицы при акупунктурном и перилимбальном введении биоматериала Аллоплант [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Нигматуллин, Р.Ф.Галиахметов, Р.З.Кадыров, А.М.Дусалимова // Сб. науч.трудов конгресса, посвящ. 30-летию со дня открытия Центрального науч-исследовательского института рефлексотерапии «Традиционная медицина-2007». — Москва, 2007. -С.319-320.

23.Кадыров, Р.З. Результаты хирургического лечения воспалительных заболеваний роговицы биоматериалом Аллоплант[Текст] / Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного университета. Декабрь Оренбург, 2008. С.49-51.

24.Морфологические изменения аллотрансплантата для послойной кератопластики в эксперименте[Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.З.Кадыров, В.У.Галимова, Р.Т.Нигматуллин, Л.А.Мусина, Е.П.Соловьева // Вестник Оренбургского государственного университете. Декабрь (12) . — Оренбург, 2008. — С.104-106.

25.Кадыров, Р.З. Регенерация роговицы после операции кератопластики биоматериалом Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров, Л.А.Мусина, А.Б.Нураева // Морфологические ведомости. Москва. 2009. - № 3-4. — С.89-91.

26.Кадыров, Р.З. Результаты послойной барьерной кератопластики биоматериалом Аллоплант у пациентов с птеригиумом [Текст] / Р.З. Кадыров // Российский общенациональный офтальмологический форум. - Москва, 2009. - С.300-303.

27.Кадыров, Р.З. Стимуляция репаративиой регенерации роговицы перилимбальным введением биоматериала [Текст] / Р.З.Кадыров, Р.Ф.Галиахметов, А.Б.Нураева. // Морфологические ведомости. - № 3. — Москва, 2009. С.256-258.

28.Шангина, O.P. Применение лазерного излучения в процессе изготовления аллотрансплантатов для офтальмохнрургии |Текст] / O.P. Шангина, Р.Д.Гайнутдинова, Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного университете. - (12) — 2009 —Оренбург. С.157-159.

29.Экспериментально-морфологическое обоснование применения в клинике аллотрансплантата для послойной кератопластики[Текст]/ Э.Р.Мулдашев, Р.З.Кадыров, В.У.Галимова, Л.А.Мусина, А.Б.Нураева // Морфологические ведомости.№ 3.- Москва, 2009. С.267-268.

30.Кадыров, Р.З.Морфологические особенности приживления аллотрансплантата для кератопластики у кроликов [Текст] / Р.З.Кадыров // Морфология. Санкт-Петербург. 2009 Том 136. № 4. - С.66 - 67.

31.Кадыров, Р.З. Стимуляция репаративной регенерации роговицы перилимбальным и акупунктурным введением биоматериала Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров, Р.Ф.Галиахметов, Д.А.Щербаков // Научно-практическая конференция «Экологическая медицина и офтальмология». — Москва, 2009. С.95-97.

32.Гареев, Е.М. Динамика остроты зрения после послойной кератопластики с применением биоматернала Аллоплант [Текст] / Е.М.Гареев, Р.З. Кадыров, Ю.Е.Гареева // Рефракционная хирургия и офтальмология, Т. 10, №4. — Москва, 2010. С. 25-29.

33.Кадыров, Р.З. Иннервация роговицы после экспериментальной кератопластики [Текст] / Р.З.Кадыров, Я.Б. Сулкина // Морфология. -Санкт- Петербург, 2010.-С.84.

34.Кадыров, Р.З. Комбинированное применение биоматериалов «Аллоплант» для послойной кератопластики и пластики бульбарной конъюнктивы при хирургическом лечении патологии переднего отрезка глаза[Текст] / Р.З.Кадыров // IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. - Москва, - 2010. - С.305.

35.Мулдашев, Э.Р. Концепция регенеративной медицины и современная офтальмохирургия [Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, Н.Д.Кульбаев, О.И.Карушин, Л.Ф.Галимова // IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва. 2010. - С.332.

36.Кадыров, Р.З. Клинико-морфологические параллели при послойной кератопластике аллогенным гетеротопическим трансплантатом [Текст] / Р.З.Кадыров // IV Российский общенациональный офтальмологический форум

Сб. трудов научно-практической конференции с международным участием, Том 2. - Москва, 2011. С.304-309.

37.Кадыров, Р.З. Наш опыт применения биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики [Текст] / Р. З.Кадыров // Вестник офтальмологии - Т. 127, №1. - Москва, 2011. - С.32-36.

38.Кадыров, Р.З. Оценка прозрачности роговицы и динамики остроты зрения после послойной кератопластики у пациентов с птеригиумом {Текст] / Р.З.Кадыров // Офтальмологические ведомости, Т4. - №3 - Санкт-Петербург, 2011. С.32-37.

39.Кадыров, Р.З. Результаты морфологического исследования иннервации роговицы глаза после кератопластики в эксперименте [Текст] / Р.З.Кадыров, Л.А.Мусина, Я.В.Сулкина. // Вестник Оренбургского государственного университете. Ноябрь№14 (133) 2011. - Оренбург, 2011. -С.161-162.

40.Кадыров, Р.З. Хирургическое лечение эпибульбарных опухолей органа зрения с применением биоматериалов Аллоплант [Текст[ / Р.З.Кадыров // Креативная хирургия и онкология, №4. - Уфа, 2011. - С.82-85.

41.Рыжов, В.А.Социально-медицинская реабилитация военнослужащих, уволенных из российской армии после боевого повреждения органов зрения [Текст] / В.А.Рыжов, Р.З.Кадыров. - // Молодежь и Российская Армия. Материалы российской научно-практической конференции (18-19 мая 2011). -Уфа, 2011. - С.153-156.

42.Иммунологическая характеристика пациентов с различной патологией роговицы при проведении послойной кератопластики с применением биоматериала «Аллоплант» [Текст] / Р.З.Кадыров, Е.М.Гареев, В.Г. Яковлева, Н.Н.Курчатова, Р.Ш.Юсупова, Р.Э.Примов. // Медицинская иммунология, №6, (Т14), - Санкт-Петербург, 2012 .- С.513-518.

43.Кадыров, Р.З. Оптическая послойная кератопластика гетеротопическим трансплантатом ]Текст] / Р.З.Кадыров. // Вестник Оренбургского государственного Университета, № 12 (декабрь). - Оренбург, 2012. - С.71-72.

44.Кадыров, Р.З. Оценка использования донорской роговицы для операции кератопластики в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» в период с 2007 по 2011 годы [ТЕКСТ] / Р.З.Кадыров, А.А.Сальманов, М.В.Степанов. // IV Всероссийский симпозиум с международным участием. Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии (17-18 мая 2012).-Уфа, 2012.-С.249-250.

45.Тканевое напряжение роговицы в норме, при послойной кератопластике и миопии [Текст] / Е.М.Гареев, Р.З.Кадыров, А.Ф.Усманова, А.С.Сарбаева. //

Вестник Оренбургского государственного Университета, № 4 (апрель). — Оренбург, 2013. - С.55-58.

46.Кадыров, Р.З. Экспериментальная кератопластика амнионом и биоматериалом Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного Университета, № 4 (апрель). - Оренбург, 2013. - С.113-115.

47.Морфологическое обоснование гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики [Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, В.Ш.Вагапова // Медицинский вестник Башкортостана, Том8, №5 (сентабрь-октябрь). — Уфа, 2013. С-64-67.

48.A NEW ALLOTRANSPLANT FOR LAMELLAR KERATOPLASTY / E.R. Muldashev, R.T.Nigmatullin, R.Z.Kadurov // 8th International Meeting on Cataract, Implant, Microsurgery and Refractive Keratoplasty. - Indonesia, 1995. P.60.

49.ALLOPLANT LAMELLAR KERATOPLASTY / E.R.Muldashev, R.T Nigmatullin., R.Z.Kadurov, A.S. Guryanov // Investigative Ophthalmology and Visual Science, Abstract Book (The Association for Research in Vision and Ophthalmology). №4. Vol. 36. - Florida, 1995. - P.314.

50.REGENERATION OF CORNEA IN ALLOPLANT KERATOPLASTY / E.R.Muldashev, R.T. Nigmatullin, S.A.Muslimov, R.Z.Kadurov // 8th International Meeting on Cataract, Implant, Microsurgery and Refractive Keratoplasty, - Indonesia, 1995.-P.60.

Патенты

51.Пат. 2266083 Российская Федерация, МПК7 А61 F 9/007. Способ хирургического лечения булллезной кератопатии [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Кадыров Р.З., Булатов Р.Т., Нураева А.Б. Заявитель и патентообладатель Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - № 2003126458/14 01.09.03; опубл. 20.12.05, Бюл. № 35. - 8 е.: ил.

52.Пат. 2258493 Российская Федерация, МПК7 А61 F 9/007, Способ хирургического лечения симблефарона [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Кадыров Р.З., Рашид М.Ж. Заявитель и патентообладатель Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - № 2004129536/14; заявл. 07.10.2004; опубл.27.08.05, Бюл .№23.

53.Пат. 2421195 Российская Федерация, МПК7 А61 F 9/00, А61 К 35/32, А61 Р 27/02. Способ лечения начального кератоконуса [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Шакиров Р.Ф., Кадыров Р.З., Галиахметов Р.Ф.; заявитель и патентообладатель Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - № 2009145354; заявл. 07.12.2009г.; опубл. 20.06.22, Бюл. № 17. - 5с.

Подписано в печать 19.05.14 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. ' Тираж 100 экз. Заказ № 415

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.