Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение озона и интерактивных повязок в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя

На правах рукописи

ЛИСТРАТЕНКОВ Кирилл Викторович

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА И ИНТЕРАКТИВНЫХ ПОВЯЗОК В ЛАЗЕРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОСШЕГО НОГТЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

24ИЮЛ2014

Смоленск-2014 005550850

005550850

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Научный руководитель:

ЛЕЛЯНОВ Аркадий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

ЮРАСОВ Анатолий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Департамент здравоохранения открытого акционерного общества «Российские железные дороги», главный хирург.

ГАИН Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», проректор по научной работе.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Защита состоится «_» _ 2014 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

Автореферат разослан«_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

JI.B. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. От 0,5 до 10% больных обращаются к хирургам по поводу вросшего ногтя. Врастание ногтя наблюдается у каждого второго больного, обратившегося за амбулаторной помощью с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев стоп [Пермяков П.Е., 1999; Katz А.М., 1996]. Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют, что в последние десятилетия отмечается увеличение числа обратившихся с вросшим ногтем (до 34 - 37%) [Николаева Е.А., 2004, 2005; Труфанов А.Д., 2007; Leal M.J. et al., 1998]. Так, по данным Центра лазерной хирургии в структуре пациентов, находившихся на лечении в 2011-2013гг., больные с этой патологией составили 43% от общего числа больных [Листратенков К.В., Лелянов А.Д., 2013]. При этом заболевание наиболее часто встречается у работоспособного контингента, а сроки нетрудоспособности составляют от двух недель до более месяца, заканчиваясь при осложненном течении даже инвалидностью пациента [Анесоглян О.М., 2012]. Поэтому проблема лечения гнойно-воспалительных осложнений при вросшем ногте имеет острый социально значимый характер [Труфанов В.Д., 2007; Герасименко Я.А. с соавт., 2009].

На сегодняшний день предложены консервативные, ортопедические и хирургические методы лечения вросшего ногтя в различных модификациях и комбинациях с лекарственными и физико-химическими воздействиями [Мелешевич A.B., Мелешевич М.В., 1993; Герасименко Я.А., 2008]. Однако, только применение лазерного воздействия и разработка его оптимальных параметров, благоприятно влияющих на течение раневого процесса, явилось качественно новым этапом в лечении вросшего ногтя [Скобелкин O.K., Герцен A.B., 1987; Приз А.Н. с соавт., 2002; Петушков Д.В., 2003; Никольский Е.А., Седов Ю.А., 2006; Serour F. Et al., 2002]. Это обусловлено следующими лечебными свойствами лазерного излучения:

-снижение травматичности операции [Цоценко А.П., Ходое В.А.]; -надежный гемостаз и выраженный антимикробный эффект [Скобелкин O.K. с соавт., 1984; Баженов P.A., 1991; Никольский А.Д., 2007, Седов Ю.А., 2006];

-значительное уменьшение интенсивности болевой реакции после операции [Баллюзек Ф.В. и соавт., 2000; Доценко А.П., Ходое В.А., 1989];

-сокращение сроков заживления раны и социальной реабилитации [Frentzen М. et al., 2003].

Вышеперечисленные факторы способствуют снижению сроков нетрудоспособности и реабилитации больных [Желтов Г.И., Глазков В.Н., 1989; Курбанов И.А., 1990; Frentzen М. et al., 2003].

Вместе с тем в этом направлении остается еще много спорных вопросов.

Так, по данным ряда авторов, выявлены негативные влияния иссечения или «выпаривания» лучом лазера гнойных ран, связанные, в первую очередь, с образованием лазерного термического струпа, глубиной до 295— 440 мкм. При этом наблюдается замедленное отторжение некротической зоны при полном отсутствии лейкоцитарного демаркационного вала. Выраженные пролонгированные нарушения кровообращения в тканях жизнеспособной зоны способствуют их микробному обсеменению, лейкоцитарной инфильтрации и развитию вторичного некроза [Плетнев С.Д. с соавт., 1996; Козель А.И., Попов Г.К., 2000; Серебраков В.А., 2010]. Нередко бактерицидный эффект лазерного луча носит нестойкий, временный характер, что увеличивает вероятность нагноения раны и длительное заживление (Войтенок Н.К. с соавт., 1981;1985; Шулутко А.М., Огманов Э.Г., 2008].

Эти факторы обусловливают замедление репарации тканей околоногтевого ложа и увеличение сроков реабилитации [Петушков Д.В., 2003; Takahashi M., Narisawa Y., 2000; Lin Y.C., Su H.Y., 2002], что побуждает поиск новых методов лечения вросшего ногтя.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования лазерохирургического лечения вросшего комплекс озона и интерактивных повязок.

явилось повышение эффективности ногтя путем включения в лечебный

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Разработать оптимальный метод лечения послеоперационной раны с использованием озона и интерактивных повязок.

2.Изучить структуру возбудителей инфекционно-воспалительного процесса мягких тканей при вросшем ногте и оценить бактерицидный эффект лазерного луча при обработке инфицированных мягких тканей.

3.Исследовать динамику микробной обсемененности послеоперационной раны при различных методах лечения.

4.Изучить характер репаративных процессов в послеоперационной ране при использовании разработанной технологии лечения и с применением традиционного метода.

5.Установить значение биоимпедансометрии околоногтевых тканей при

вросшем ногте для оценки степени активности воспаления и выбора способа лечения послеоперационной раны.

6.Дать сравнительную оценку эффективности лечения послеоперационной раны с использованием разработанной технологии и традиционного метода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан новый метод местного лечения операционных ран, основанный на использовании лечебных свойств озона и интерактивных повязок после лазерохиругического лечения вросшего ногтя (рационализаторское предложение №1584 от 24.06.2013 г.).

Предложена шкала балльной оценки степени тяжести вросшего ногтя, динамики заживления послеоперационной раны и прогноза заболевания на основании данных анамнеза и клинической картины (рационализаторское предложение №1586 от 12.11.2013).

Разработан способ гистологической оценки степени выраженности воспалительного процесса при вросшем ногте в зависимости от длительности заболевания и определяющий тактику ведения послеоперационной раны (рационализаторское предложение №1587 от 05.12.2013).

Показано значение импедансометрии воспаленной ткани околоногтевого валика для выбора метода лечения послеоперационной раны (приоритетная справка на изобретение №2013131113 (046511) от 05.07.2013 г.).

Разработан оптимальный лечебный алгоритм применения озона и интерактивных повязок в зависимости от фазы течения раневого процесса; определены показания к применению разработанного метода.

На основании анализа клинических данных, результатов цитологических и бактериологических исследований обоснована высокая эффективность и безопасность применения озонотерапии и интерактивных повязок в лечении послеоперационной раны при лазерохирургии вросшего ногтя, что проявляется в выраженном антибактериальном действии и более быстром очищении ран от некротических тканей и образовании грануляций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан новый метод местной терапии, основанный на сочетанном применении лечебных форм озона и интерактивных повязок в зависимости от

фазы раневого процесса и предназначенный для использования в комплексе лазерохирургического лечения больных с вросшим ногтем. Данный метод позволяет существенно повысить эффективность лазерохирургии у пациентов с вросшим ногтем и сократить период их реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.После иссечения лучом лазера ногтевой пластинки и воспаленного околоногтевого валика сохраняется микробная контаминация мягких тканей и существует риск реинфицирования послеоперационной раны.

2.Включение озона и интерактивных повязок в схему лазерохирургии вросшего ногтя значительно повышает антибактериальный эффект лазерного луча.

3.Применение озона и интерактивных повязок в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя способствует ускорению очищения раневой поверхности от некротических тканей, активизации репаративных процессов и сокращению сроков заживления послеоперационной раны.

4.Метод импедансометрии воспалительных тканей околоногтевого валика позволяет выбрать наиболее оптимальный способ лечения послеоперационной раны.

5.Рациональное использование озонокислородной газовой смеси и озонированных растворов с различной концентрацией озона в комплексе с интерактивными повязками и озонированным маслом существенно улучшает клинические результаты лазерохирургического лечения вросшего ногтя.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 41-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2013);

2. Международной научно-практической конференции «Инновационные и мультидисциплинарные проблемы науки и образования в современном мире» (Москва, 2013);

3. 15-ой Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Новосибирск, 2013);

4. IX Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Озон, активные формы кислорода, оксид азота и высокоинтенсивные физические факторы в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2013);

5. VI Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2013);

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения ОГБУЗ поликлиника №4 (г. Смоленск), отделения гнойной хирургии ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Смоленск), ряда частных медицинских центров: Центр лазерной хирургии «АМГ-Эстетик» (г. Москва); Центр лазерной и эстетической хирургии «Стильвест» (г. Москва), многопрофильной клиники «Альба» (г. Москва); клиники семейного здоровья ООО «Роял Экспресс» (г. Подольск).

Получена приоритетная справка на изобретение №2013131113 (046511) от 05.07.2013 г. «Способ диагностики воспалительного процесса при вросшем ногте»

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 публикаций в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

По материалам диссертации издано учебное пособие «Вросший ноготь: этиопатогенез, клиническая картина и современные методы лечения», получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, приложения. Библиография включает 187 источника литературы, из

7

них 127 на русском языке и 60 - на иностранном. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 40 рисунками, имеет 2 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, материал и методы исследования. В настоящей работе были проведены клинические исследования у 98 пациентов с вросшим ногтем, находящихся на амбулаторном лечении в Центре лазерной хирургии «АМГ-Эстетик» (г. Москва) в период с 2010-2013 годы. Больные были в возрасте от 18 до 75 лет; средний возраст составил 34,6 ± 1,25 года. Данные о половозрастном составе больных представлены в таблице 1.

Таблица 1 Возрастные группы и принадлежность к полу пациентов с вросшим ногтем ___

Контингент Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

18-39 лет* 18 28 45 46 72 74

40-49 лет 8 8 10 10 18 18

50-59 лет 1 1 2 2 3 3

Старше 60 лет 1 1 4 4 5 5

Итого 37 61 98

*Примечание: пациенты до 18 лет в медицинском центре не обслуживаются.

По локализации патология распределялась следующим образом: правая нога, внутренний ногтевой валик - 45 (46%) случаев, наружный ногтевой валик - 17 (17%); левая нога, внутренний ногтевой валик - 23 (24%), наружный ногтевой валик - 13 (13%). Двустороннее поражение околоногтевых валиков одной ноги одновременно в исследовании не встречалось (рис. 1).

Наиболее частыми причинами вросшего ногтя были: неправильное обрезание ногтевой пластинки при выполнении педикюра с травматизацией околоногтевого валика, сильного закругления края ногтевой пластинки; ношение тесной неудобной обуви (для женщин - на высоком каблуке); деформации стопы (плоскостопие, косолапость) и отклонение большого пальца кнаружи (Hallux valgus); ушиб ногтя большого пальца. Из анамнеза было выяснено, что у 14% пациентов аналогичная патология имела место у других членов семьи (наличие генетической предрасположенности).

■ Правая нога внутренняя сторона

■ Правая нога наружняя сторона

» Левая нога

внутренняя сторона

Рисунок 1. Структура вросшего ногтя

Рецидив заболевания имелся у 56 (57%) больных, лечившихся ранее в других лечебных учреждениях, причем из них 29 пациентов оперированы неоднократно (от 2 до 7 операций). 16 пациентов отмечали врастание ногтя на другой ноге или другой стороне пораженной стопы.

Всем больным с вросшим ногтем было проведено лазерохирургическое лечение. Пациенты по характеру ведения послеоперационной раны были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Группы больных были сформированы методом случайной выборки из амбулаторного контингента больных.

I группа - основная. В нее включены 55 больных, для улучшения процесса заживления комплексная программа лечебных мероприятий у этих пациентов была дополнена в послеоперационном периоде применением озона (в виде раствора, кислородно-газовой смеси, озонового масла) и интерактивных повязок (фармацевтическое название «и^оэогЬ» и «иг§оШ18А£»). Местную обработку раны проводили с учетом фаз раневого процесса ежедневно до очищения раневой поверхности от остатков нежизнеспособных тканей, фибрина и появления грануляционной ткани (что соответствует началу перехода раневого процесса во II фазу). Использовалась озонированная дистиллированная вода с концентрацией озона 40 мг/л и озоно-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 30 мг/л в специальном полиэтиленовом сапоге. Последующую обработку раневой поверхности с целью дальнейшего улучшения микроциркуляции и стимуляции образования и созревания грануляционной ткани проводят озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона от 2 до 10 мг/л и озоно-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 30 мг/л. Длительность процедуры составляла от 10-15 до 30-45 минут, на курс 3-5 процедур. Использование выбранной концентрации озона основывается на экспериментальных работах И.Т. Васильева с соавт. (1995), С.П. Перетягина с

соавт. (1996), Е.А. Дурново (1998). Озоновую обработку раны завершали наложением сорбирующей альгинатной повязки «и^овогЬ».

Во 2-й фазе регенерации и пролиферации раневого процесса рану промывали ОФР с концентрацией озона 4-6 мг/л и в течение 2 - 3-х суток накладывали липидо-коллоидную повязку с А§ («1Л^о1;и1 в А^»).

В 3-ей фазе раневого процесса (эпителизации и ремоделирования) на рану накладывали повязку с озоновым маслом фирмы «Медозон». Повязки в 1-й фазе меняли ежедневно, а во 2-й и 3-й фазах через день.

Озонотерипевтические манипуляции проводились с применением полностью автоматизированной установка УОТА-60-01 («Медозон», г. Москва), рекомендованной Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике (регистрационное удостоверение 29/06050796/1561-01).

II группа — контрольная. В нее вошли 43 пациента, заживление послеоперационной раны у них происходило под струпом с обработкой 5% раствором перманганата калия.

Все больные находятся на диспансерном наблюдении для выявления рецидивов заболевания.

Материалом для анализа служили истории болезни пациентов и специально разработанные для исследования опросники, где фиксировали клиническую характеристику, данные объективных методов исследования в динамике.

Клинико-лабораторные методы исследования.

Перед лечением у всех пациентов собирался подробный анамнез с выяснением возможных предрасполагающих факторов. Степень выраженности воспалительного процесса оценивали объективно и общеклиническими методами (общий анализ крови). В общем анализе крови изучался воспалительный компонент - лейкоцитарная формула, СОЭ, рассчитывался индекс лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу. Непосредственно перед операцией брался материал из очага воспаления для бактериологического и цитологического исследований. Во время лазерохирургического лечения производился забор материала для гистологического исследования (микропрепараты, окрашенные гематоксилин-эозином) и биоимпедансометрия.

Измерение биоимпеданса тканей околоногтевого валика производилось на модифицированном многочастотном биоимпедансном томографе (МЭМ) с использованием двух токопроводящих электродов для малоинвазивного измерения (ООО «Импедансные Медицинские Технологии», г. Ярославль).

Оценку эффективности проводимого лечения осуществлял на 3, 5, 7 и 10 сутки после операции у всех пациентов во время перевязок следующими

методами: оценкой жалоб (общее состояние больного, степень выраженности болевого синдрома); сроков нормализации температуры тела; местных проявлений раневого процесса - гиперемия, отечность, инфильтрация тканей в области раны, характер и количество раневого отделяемого, интенсивность образования грануляций, изменения ногтевой пластинки; динамическим наблюдением за размерами ран; бактериологическими и цитологическими (изучение мазков-отпечатков, окрашенных по Романовскому-Гимзе).

Бактериологические исследования проводились в частной многопрофильной лаборатории «БИОН» (г. Москва) с использованием коммерческих транспорных сред.

Всем больным с вросшим ногтем было проведено лазерохирургическое лечение с использованием лазерного хирургического аппарата «Ланцет-2» (разработан Конструкторским бюро приборостроения, г. Тула, и разрешен к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике Минздравмедпрома РФ (протокол № 7 от 18.08.94). Под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу 2% раствором лидокаина 2-4 мл производилось иссечение (до 3 мм) ногтевой пластины на стороне врастания. Сфокусированным лучом лазера с диаметром светового пятна 0,5 мм проводили обработку воспалительно измененных тканей околоногтевого валика. Грануляционные ткани иссекали и полностью удаляли. Глубина обработки лазерным лучом раны достигала надкостницы ногтевой фаланги. В дальнейшем рану обрабатывали по одной из описанных методик.

Комплексный анализ позволил выявить 10 характеристик, имеющих наибольшую диагностическую ценность в оценке тяжести вросшего ногтя, оказывающих наибольшее влияние на тяжесть заболевания, определяющих темпы его прогрессирования, а также риск осложнений. Это требовалось, чтобы с учетом количественной индексной шкалы унифицировать показания к выбору способа операции, определить прогноз лечения и вероятность осложнений или прогрессирования патологического процесса (Удостоверение на рационализаторское предложение №1586 от 12.11.2013, принятое к использованию в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ).

Статистические методы. Полученные при проведении исследований цифровые данные приведены в соответствии с Международной системой СИ. Полученные результаты подвергались статистической обработке. Перед этим проводилась проверка данных на нормальность распределения. Все представленные выборки подчинялись нормальному закону распределения, и были представлены в виде средней, ошибки средней. При равенстве дисперсий эти выборки сравнивались с помощью критерия Стьюдента. Достоверно значимой разницей между средними арифметическими двух выборочных совокупностей с

учетом 95% доверительного интервала считалось значение р<0,05. Оформление и расчет статистического материала проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных компьютерных программ М8 Ехе12007; Бэр.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В результате исследования изучены особенности течения раневого процесса после лазерохирургического лечения вросшего ногтя с применением озонотерапии и интерактивных повязок в сравнении с ведением послеоперационной раны под струпом с обработкой 5% раствором перманганата калия.

В результате макроскопического наблюдения в контрольной группе пациентов отмечено значительное нарастание отёка околоногтевых тканей в первые 3-е суток после операции, края ран были гиперемированы, резко болезненны при пальпации. При этом у 12 человек на 3 сутки при удалении струпа было обнаружено гнойное отделяемое из раны, у них рана заживала вторичным натяжением из-за поверхностного нагноения.

К 5-м суткам отёк значительно уменьшался, но сохранялась болезненность при пальпации умеренной интенсивности. В ранах пациентов основной группы к третьим суткам отёк был незначительным, гиперемия — слабо выраженной. Опытные раны полностью эпителизировались на 7-е сутки.

Таким образом, было установлено, что у пациентов основной группы переход фаз раневого процесса происходил раньше, чем у пациентов контрольной группы, в среднем на 2-4 суток. Послеоперационные раны у пациентов основной группы полностью эпителизировались в срок 10-12 сутки. Длительность заживления раны после лазерохирургического лечения вросшего ногтя у пациентов контрольной группы составила от 14 до 21 суток.

При цитологическом исследовании выявлены следующие закономерности. Перед операцией цитограммы носили преимущественно некротический или дегенеративно-воспалительный тип: имелось большое количество некротических тканей, детрита, клеточных обломков. Преобладали нейтрофильные лейкоциты (до 92-97%); из них 70-85% - в состоянии дегенерации и деструкции; в 85% определялся - незавершенный и извращенный фагоцитоз; микрофлора обильная (расположена преимущественно внеклеточно); полное отсутствие макрофагов, лимфоцитов и полибластов.

На 3-е сутки после лазерохирургического лечения у пациентов контрольной группы цитограммы носили дегенеративно-воспалительный характер. У пациентов основной группы в это время преобладал воспалительный тип цитограммы: встречались в небольшом количестве некротические ткани, детрит,

клеточные обломки; на фоне нейтрофильных лейкоцитов (до 90%); обнаруживались лимфоциты, моноциты, единичные макрофаги и полибласты; уменьшалось число разрушенных и измененных нейтрофилов; определялся завершенный фагоцитоз, хотя доля незавершенного и извращенного фагоцитоза составляла более 50%; микрофлора в умеренном количестве (расположена внутри и внеклеточно).

На 5-е сутки после лазерохирургического лечения вросшего ногтя цитологическая картина у пациентов контрольной группы приобретала воспалительный характер, тогда как у пациентов основной группы преобладал воспалительно-регенераторный тип цитограмм. Некротические ткани и детрит не встречались; число нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось до 70-80%; при этом их сохранность достигала 70%; 10-20% клеток составляли недифференцированные полибласты, фибробласты, лимфоциты, макрофаги; увеличивалась доля завершенного фагоцитоза; микрофлора скудная, вся располагалась внутриклеточно.

На 7-е сутки у пациентов контрольной группы в мазке преобладал воспалительно-регенераторный тип цитограмм. У пациентов основной группы в мазках появлялись волокна фибрина; уменьшалось число нейтрофильных лейкоцитов (до 60-70%); при этом их сохранность составляла - до 80 - 90%; 1525% клеток - молодые и зрелые полибласты, фибробласты; единичные эпителиоциты; до 5-10% нейтрофилов - в состоянии дегенерации; в 60-80% -завершенный фагоцитоз; микрофлора единичная (вся располагалась внутриклеточно), то есть цитологическая картина приобретала регенераторно-воспалительный характер.

На 10-е сутки у пациентов контрольной группы цитологическая картина соответствовала регенераторно-воспалительному типу. В это время у 8 пациентов основной группы клинически определялась полная эпителизация раны или цитограммы носили регенераторный тип: много волокон фибрина; число нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось до 40-50%; при этом преобладали их сохранные формы; много молодых и зрелых полибластов, фибробластов, лимфоцитов, эпителиоцитов, которые встречались одиночно или группами; полностью отсутствовала микрофлора (таблица 2).

Таким образом, при лечении вросшего ногтя лазерохирургическим методом с применением ознотерапии и интерактивных повязок репаративные процессы в послеоперационной ране протекают быстрее, чем у пациентов с традиционным лечением. Это проявляется снижением воспалительной реакции на ранних сроках наблюдения (быстрое уменьшение числа нейтрофильных лейкоцитов и их разрушенных и измененных форм; раннее появление макрофагальных клеток), что показывает преимущество разработанного комплексного воздействия на инфицированные ткани.

Таблица 2 - Динамика изменения цитограмм в группах сравнения

Сроки Группы пациентов Типы цитограмм Эпи телиза ция

I II III IV V VI

о ч: Контрольная группа 9 (53%) 5 (29%) 3 (18%) - - - -

Основная группа 8 (53%) 5 (33%) 2 (14%) - - - -

3 сутки Контрольная группа - 7 (70%) 3 (30%) - - - -

Основная группа - 4 (33%) 5 (42%) 3 (25%) - - -

5 сутки Контрольная группа - 1 (11%) 8 (89%) - - - -

Основная группа - - 7 (44%) 5 (31%) 4 (25%) - -

7 сутки Контрольная группа - - 4 (33%) 8 (67%) - - -

Основная группа - - 1 (6%) 3 (18%) 10 (59%) 3 (17%) -

10 сутки Контрольная группа - - 1 (8%) 6 (46%) 6 (46%) - -

Основная группа - - - 1 (4%) 14 (61%) 8 (35%)

При бактериологическом исследовании до лечения во всех образцах выделены и идентифицированы микроорганизмы - всего 81 культура 16 различных видов. Видовой состав микроорганизмов в процентном соотношении представлен в таблице 3.

Изначально микрофлора была представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами, наиболее часто выделялись штаммы S. aureus - 55,6%. В 32% наблюдений микрофлора выделена в виде ассоциаций из двух и трех микроорганизмов.

Сразу после иссечения вросшей ногтевой пластинки и патологических грануляций с помощью лазера в области ногтевого ложа у 11 (17,5%) пациентов в раневом отделяемом и биоптатах раны выявляли рост микроорганизмов.

Таблица 3 - Видовой состав микроорганизмов, выделенных до лечения у пациентов с вросшим ногтем___

№ | Вид микроорганизма | Абсолютное число | %

Грамположительные микроорганизмы

Стафилококки

1 Staphyl. aureus 45 55,6

2 Staphyl. Haemoliticus 5 6,2

3 Staphyl. Simulans 4 5,0

4 Staphyl. Epidermidis 6 7,4

5 Staphyl. Carnosus 2 2,5

6 Staphyl. Agalactiae 4 4,9

7 Staphyl. Intermedius 2 2,5

Энтерококки

8 Enterococcus faecium 3 3,7

Коринебактерии

9 Corinebacterium spp 1 1,2

Грамотрицательные микроорганизмы

Энтеробактерии

10 E. coli 2 2,5

11 Actinobac. Lwofii 1 1,2

12 Rhizobium radiate 1 1,2

13 Pasteurella canis 1 1,2

Неферментирующие грамотрицательные бакте рии

14 Stenotrophomeus maltophilia 1 1,2

15 Pseudomonas putida 2 2,5

Грибы

16 Aspergilla 1 1,2

Всего: 81 100%

В контрольной группе больных при повторных посевах отделяемого и биоптатов послеоперационной раны на 3 - 7 сутки микрофлора выделена у 19 человек. При этом микроорганизмы были представлены преимущественно одной и той же культурой с нарастающим титром, достигающим изначальной степени обсемененности к 9 - 10 суткам в 6 наблюдениях. Положительные результаты посева у пациентов этой группы были обусловлены персистенцией Б.аигеш, Б.ерШгтгсИ и 8.Наето1уИсж. Эти результаты свидетельствовали о реинфекции, что определяло длительное заживление послеоперационных ран (до 18-21 суток).

В основной группе больных микробиологическое исследование раневого биоматериала в различные сроки послеоперационного периода не показало. Динамика бактериальной контаминации раны после лазерохирургического лечения вросшего ногтя в зависимости от метода ведения послеоперационной раны представлена на рис. 2.

| ИВ-основная группа ■■ - контрольная группа

Рисунок 2. Динамика бактериальной контаминации раны после

лазерохирургического лечения вросшего ногтя в зависимости от метода ведения послеоперационной раны

При этом отмечали и позитивную динамику: заживление раны, быстрое снижение активности воспалительной реакции на операционную травму.

Во время операции после этапа анестезии у 50 пациентов проведены измерения биоимпедансометрии тканей околоногтевого валика на здоровой и пораженной сторонах пальца. Показатели биоимпедансометрии коррелировали с данными гистологического исследования операционного материала и зависели от выраженности воспалительного процесса:

1 группа - (20 человек) - выраженный воспалительный процесс.

2 группа - (12 человек) - умеренно выраженное воспаление;

3 группа — (18 человек) - воспалительный процесс не выражен;

Изменения импеданса при вросшем ногте коррелировали с теорией

16

электрофизиологических изменений тканей при воспалении.

Из всех измеряемых показателей электрического импеданса наиболее информативным оказалось активное сопротивление на низкой частоте (10 кГц).

Так как достоверной разницы между группами сравнения не обнаружено, вычислен средний показатель БИМ для интактных околоногтевых валиков -1,7154 ±0,06747.

Показатели БИМ околоногтевых валиков при вросшем ногте в зависимости от выраженности воспалительного процесса представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели БИМ околоногтевых валиков при вросшем ногте в зависимости от выраженности воспалительного процесса

Группы Пораженная сторона Интактная сторона Р

Выраженный воспалительный процесс 3,8656±0,24196*° 1,7154±0,06747 Р<0,05

Умеренно выраженный воспалительный процесс 1,9050±0,11848*' Р<0,05

Воспалительный процесс не выражен 1,9230±0,74765ю Р<0,05

* - различия между показателями 1 и 2 групп (Р < 0,05 — различия статистически достоверны) ' - различия между показателями 2 и 3 групп (Р > 0,05 — различия статистически недостоверны) ° - различия между показателями 1 и 3 групп (Р < 0,05 — различия статистически достоверны)

Поскольку величина активного сопротивления на низкой частоте не во всех случаях позволяла диагностировать наличие воспаления при вросшем ногте, для повышения точности диагностики был предложен коэффициент (К), представляющий собой отношение импеданса пораженной стороны к здоровой. При этом К был больше или равен 1,5 в группах с умеренно выраженным и выраженным воспалительным процессом, то есть свидетельствовал о наличии воспалительной реакции в тканях околоногтевого валика. В группе с невыраженным воспалительным процессом К определялся меньше 1.5.

Полученные показатели БИМ можно использовать для определения тактики ведения послеоперационной раны.

ОБСУЖДЕНИЕ И АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У всех пациентов при первичном обследовании отмечалась характерная клиническая картина острой гнойной хирургической инфекции: выраженный болевой синдром, отечность, инфильтрация окружающих очаг тканей, гиперемия, что явилось показанием к лазерохирургическому лечению вросшего ногтя и применению в дальнейшем озонотерапии и интерактивных повязок. Данный метод может быть применен при лечении любых гнойных ран мягких тканей. Абсолютных противопоказаний к проведению разработанного метода местного лечения ран не выявлено. Метод хорошо себя зарекомендовал при лечении вросшего ногтя у возрастных пациентов и у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом.

Применение озонотерапии и интерактивных повязок в комплексном лазерохирургическом лечении вросшего ногтя оказывает анальгезирующий эффект в послеоперационном периоде, выражающийся в уменьшении потребности в анальгетиках. У всех пациентов основной группы болевой синдром полностью купировался на 7-е сутки от начала лечения, в то время как почти половина пациентов контрольной группы жаловались на умеренную боль во время ходьбы вплоть до 10 суток наблюдения.

Макроскопически в основной группе очищение раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и экссудата отмечено на 3-4 сутки, исчезновение воспалительных явлений вокруг раны и появление грануляций - на 4-5 сутки после операции. В контрольной группе больных аналогичный результат наблюдался на 5-7 и 7-8 сутки от начала лечения, соответственно. Полная эпителизация раневого дефекта в основной группе наступала на 10-12 сутки после операции, в контрольной группе признаки полной эпителизации отмечены на 14-21 сутки от начала лечения (таблица 5).

По совокупности параметров оценки раневою процесса основная группа опережает контрольную группу, что подтверждается данными цитологического исследования. В мазках-отпечатках в послеоперационном периоде наблюдали существенное уменьшение содержания лейкоцитов при более быстром снижении дистрофически-измененных и распадающихся форм нейтрофилов, при этом смена типов цитограмм от некротического до регенераторного в основной группе происходила быстрее, в среднем на 2-4 суток. У 8 пациентов основной группы на 10 сутки наблюдения отмечена полная эпителизация послеоперационной раны.

Было изучено влияние озонотерапии и интерактивных повязок на динамику бактериальной обсемененности при вросшем ногте. До лечения у всех пациентов микробная обсемененность ран составила в среднем 1х105-1х107 микробных тел/г тканей, микрофлора была представлена преимущественно грамположительными

микроорганизмами, наиболее часто выделялись штаммы S. aureus - 55,6%. В 32% наблюдений микрофлора выделена в виде ассоциаций из двух и трех микроорганизмов.

Таблица 5 Показатели течения раневого процесса в основной и контрольной группах, сутки___

Показатель Контрольная группа Основная группа

Очищение раневой поверхности, сутки 5,43±0,75 3,45±0,54

Появление грануляций в ране, сутки 7,25±0,32 4,75±1,12

Полная эпителизация раны, сутки 14,15 ±3,25 11,69±0,26

Длительность нетрудоспособности, сутки 11,69±2,15 5,58±1,25

Рецидив заболевания, % 7 0

* - достоверность различий показателей основной и контрольной групп р<0,05

Сразу после иссечения вросшей ногтевой пластинки и патологических грануляций с помощью лазера в области ногтевого ложа стерильность раны не была абсолютной: у 17,5% пациентов в раневом отделяемом и биоптатах раны выявляли рост микроорганизмов в несколько меньшей концентрации, чем это было первоначально - 102-103 микробных тел/г.

В контрольной группе больных на 3, 5, 7 сутки микрофлора выделена в 44% наблюдений и была представлена одной и той же культурой. В 14% случаях степень микробной обсемененности достигала первоначального уровня к 10 суткам, что обусловило реинфекцию у этих пациентов.

В основной группе больных микробиологическое исследование раневого биоматериала на 3, 5, 7 сутки после операции роста патогенной микрофлоры не показало.

Проведенная биоимпедансометрия позволила определить следующие закономерности. Показатели биоимпедансометрии здоровых тканей околоногтевых валиков не зависят от пола, возраста пациента и внешних факторов и составляют в среднем 1,7154 ± 0,06747 кОм. Показатели биоимпедансометрии тканей околоногтевого валика с пораженной вросшим ногтем стороне коррелировали с данными гистологического исследования операционного

материала и находились в прямой зависимости от выраженности воспалительного процесса. При выраженном воспалительном процессе отмечались наибольшие значения биоимпедансометрии, при умеренно выраженном и не выраженном воспалении значения уменьшались, но не достигали нормальных. Изменения импеданса при вросшем ногте можно объяснить с точки зрения электрофизиологических изменений тканей при воспалении.

Таким образом, включение в комплекс лазерохирургического лечения больных с вросшим ногтем озонотерапии и интерактивных повязок положительно влияет на динамику течения раневого процесса, позволяет достоверно повысить эффективность очищения ран от гнойно-некротических тканей и микробных тел, ускорить появление грануляционной ткани и эпителизации, сократить сроки периода реабилитации. Все это делает целесообразным применение озона и интерактивных повязок после лазерохирургии вросшего ногтя в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1.Для улучшения результатов лазерохирургического лечения вросшего ногтя целесообразно использовать следующий патогенетически обоснованный алгоритм лечебных мероприятий: в 1-ой фазе раневого процесса озоновую обработку раневой поверхности завершают наложением сорбирующей альгинатной повязки; во 2-й фазе - применяют липидо-коллоидную повязку с серебром; в 3-ей фазе лучший ранозаживляющий эффект оказывают повязки с озоновым маслом.

2.Развивающийся при вросшем ногте воспалительный процесс мягких тканей характеризуется высокой степенью микробной обсемененности и прогрессирующим гнойно-некротическим воспалением. Лазерохирургия вросшего ногтя не позволяет достигнуть надежного антибактериального эффекта, сопровождается образованием некротического струпа, что повышает риск реинфицирования и нагноения послеоперационной раны.

3.Комплексное применение озона и интерактивных повязок в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя потенцирует антибактериальное действие лазерного луча.

4.Предложенная методика ведения послеоперационной раны способствует ускорению очищения раневой поверхности от некротических тканей и активизации репаративных процессов, что определяет сокращение сроков заживления послеоперационной раны.

5.Разработанная методика биоимпедансометрии позволяет объективно оценить степень воспалительных изменений в околоногтевом валике при вросшем

ногте и оперативно выбрать метод лечения послеоперационной раны.

б.Рациональное местное использование лечебных форм озона и интерактивных повязок существенно улучшает клинические результаты лазерохирургического лечения вросшего ногтя, что позволяет считать целесообразным применение разработанного метода в амбулаторной хирургии вросшего ногтя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для улучшения результатов лазерохирургического лечения вросшего ногтя в комплексе лечебных мероприятий следует включать озон и интерактивные повязки. Местную обработку раны проводят с учетом фаз раневого процесса. В 1-ю фазу раневого процесса рану промывают ОДВ с концентрацией озона 6-8 мг/л и обрабатывают ОКС с содержанием озона 30^-0 мг/л в специальном полиэтиленовом сапоге. Озоновую обработку раны в этот период завершают наложением сорбирующей альгинатной повязки «и^овогЬ».

Во 2-й фазе раневого процесса обработку раневой поверхности проводят ОДВ с концентрацией озона с концентрацией озона 4-6 мг/л и накладывают липидо-коллоидную повязку с Ag («и^оЫ 8 А§»),

В 3-ей фазе раневого процесса (эпителизации и ремоделирования) на рану накладывают повязку с озоновым маслом фирмы «Медозон». Повязки в 1-й фазе меняли ежедневно, а во 2-й и 3-й фазах через день.

2.При решении вопроса о выборе метода лечения раны после лазерохирургического иссечения ногтевой пластинки целесообразно использовать биоимпедансометрию воспаленных тканей околоногтевого валика.

3.Разработанный метод лечения послеоперационной раны оказывает выраженный антибактериальный, противовоспалительный и ранозаживляющий эффекты, что, с учетом отсутствия негативной реакции тканей и простоты применения, позволяет рекомендовать его использовать в амбулаторной хирургии вросшего ногтя.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лелянов, А.Д. Способ оптимизации лазерохирургического лечения вросшего ногтя [Текст] / А.Д. Лелянов, К. В. Листратенков, О.В. Логоватовский // Медицинский альманах. - 2013. - Вып. 27. - № 3. - С. 114115.

2. Лелянов, А.Д. Антибактериальный и ранозаживляющий эффект озона и интерактивных повязок в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя [Текст] / А.Д. Лелянов, К.В. Листратенков // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - № 3. - 2013. - С. 42-46.

3. Листратенков, К.В. Современные методы лечения вросшего ногтя: достоинства и недостатки (обзор литературы) [Текст] / К.В. Листратенков // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. - 2013. - № 3-4. - С. 57-65.

4. Листратенков, К.В. Современные методы лечения вросшего ногтя [Текст] / К.В. Листратенков // Сб. трудов Междунар. науч.-практ. конф. «Инновационные и мультидисциплинарные проблемы науки и образования в современном мире». -М., 2013. - С.130-140.

5. Листратенков, К.В. Способ лазерохирургического лечения вросшего ногтя с использованием озоновых технологий и интерактивных повязок [Текст] / К.В. Листратенков, А.Д. Лелянов // Хирург. - 2013. - № 6. - С. 56-61.

6. Листратенков, К.В. Анализ результатов лазерного хирургического лечения вросшего ногтя [Текст] / К.В. Листратенков, А.Д. Лелянов // Хирургия. - 2013. - № 7. - С. 33-36.

7. Листратенков, К.В. Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с вросшим ногтем [Текст] / К.В. Листратенков, А.Д. Лелянов // Справочник врача общей практики. — 2013. - № 7. - С. 42-45.

8. Листратенков, К.В. Биоимпедансометрия — метод диагностики воспалительного процесса при вросшем ногте [Текст] / К.В. Листратенков, С.Д. Леонов // Сб. тр. 15-ой Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины». — Москва, 2013. — С.42-47.

9. Листратенков, К.В. Методы озонотерапии и интерактивные повязки в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя [Текст] / К.В. Листратенков // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - Специальный выпуск. - 2013. - С. 45-46.

10. Лелянов, А.Д. Клинико-морфологический и микробиологический аспекты применения озона и интерактивных повязок в лазерохирургическом лечении вросшего ногтя [Текст] / А.Д. Лелянов, К.В. Листратенков, С.М. Баженов // Врач-аспирант. - 2014. - № 1.2. - С. 321-327.

11. Лелянов, А.Д. Возможности озоновых технологий в реабилитации пациентов с вросшим ногтем после лазерохирургического лечения [Текст] / А.Д. Лелянов, К.В. Листратенков // Физиотерапия, реабилитация и бальнеотерапия. -2014. -№ 1.-С. 21-24.

Автореферат Листратенкова Кирилла Викторовича ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА И ИНТЕРАКТИВНЫХ ПОВЯЗОК В ЛАЗЕРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОСШЕГО НОГТЯ

Отпечатано в ООО «Полианта» 142119, г.Подольск, Октябрьский пр-т, д.2а Заказ № 719. Тираж 100 экз.