Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Степень обратимости анатомофункциональных изменений в почках и реабилитация больных при нефролитиазе и хроническом калькулезном пилонефрите

. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ■ ■ ' НАШОЧтаЛЕДОВАТЕЛЬСКИЧ шепнут УРОЛОГИИ

Г. гь г I

На правах рукописи уда 616.61-002.3+616.61-003.7 /-08-036.82/'. 86

МАМАЕВ Камиль таиитдииовпч

'ЕПЕНЬ ОБРАТИМОСТИ АНАТ0!.ЮЯ5Ш0Ш-1ЛЛЫМ ИЗМЗНШЯ В 1ЧКАХ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЧХ 1Ш1 НЕФРОЖТИАЗН И ХРО ПЕСКОМ КАЛЬШВЗНОИ ПШШШРИТВ

Г4.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации нз соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в клиниках урологи;; /зав.кафедрой - проф. ¡¿.Г.Арбулиев/ к факультетской хирургии /зав.кафедрой -чя.корр.АШ СССР,проф. Р^П^скегаанов/Дагестачского Госу дарственного недицниского института/ ректор дин »проф. А. М. Голубев/ на базе республиканской нлшичэской больницы /главный врач И.Ш.Исыашхов/.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

I.Доктор мздицинских наук,профессор М.Г.Арбулиев 2„Доктор иедицииских неук,профессор А.Ц.Шахназаров

ОЩНАЛЫШЕ ОШОНШШ:

Лауреат Государственной гсреяга; СССР _ доктор медицинских наук»профессор А.Л.Шаб&д доктор иедигртских наук,профессор В.В.Казин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования аретей

Защита диссертации состоятся _1991 г.в./Учас

на заседании СпеЕдеаяизйрованного ученого Совать Д CB4.46.0I при ИМИ урологнй 1С РСФСР /Москва,105483, 3-я Парковая ул.,дои.51/. С диссертацией исшго ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан" " 1991

г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, ведущий научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Т.С.Перепанова

^ ОБЩАЯ ХАРМТЕШСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.Мочекаменная болезнь является одним 'лз наиболее частых урологических заболеваний,прнчеи некоторые* ре гконы Советского Союза,в частности Дагестанская АССР,является зо нами ее эндемического распространения /?.П.Астсерхаков,Н. Г..'£арти ненко,19?9/.

Проблема почмно-каменной болезни /нефролитиаза/ остается до нас токщего времени одной из актуальнейших а урологии е^о и потопу, что. большинство ее аспектов изучены недостаточно.Преждз всего, неполностью ясны вопросы этиологии и патогенеза нефролитиаза,а в связи с эти.« -возможности и пути профилактики и метафилахтики об разования камней з почках.Большинство исследователей,занимающихся проблемой нефролитиаза,справедливо указывают,что камень в почке является шь симптомом, но не основой заболевал!«,что глубинные первопричины нефролитиаза лелат в патологических анатоуофункцло- • нальных изменениях почек,других органов и систен,организма в целом.

Да>;:е новейшие способы удаления камней,разработанные в салаге последние годы/чрзскоггаые пункциенные методы пиелолитоэкстрзяцш а пиалолитотрипсии5 экстракорпоральная дистанционная ударноволновая пиелоуретеролитотргасия/ не избавляют пациента от возможности рецидива хамнеобраэования,поскольку причина этого процесса остаются и а органа, и з организме.

Успехи медикаментозного литолиза мочевых камней и антибахте риалькой терапии'пиелонефрита также пока на репяли проблему лече ния и профилактики нефролитиаза,как и предотвращения рецидивов у 40-60% больных/. Огасв и соавт.,197и; ГШауэоП 1974; И.Г.Агадаанян,1981/.

Этиологические и патогенетические факторы нефролитиаза в последние годы начали делить на общие и местные,считая,что первые /"литиаз организма"/ более характерна для мужчин,а вторые /"лити аз органа"/-для жекцин/ Н.И.Тарасов,1978;К.В.Гуцу,1984; Н.А.Лопат кин, Л.Л.!Пабад,1985; О.3абиров,1967/.

Однако,большинство авторов продолжают заниматься общими /зндокрино логическими,обменными и т.п./,но не местными причинами нефролитиа за. В связи с этим,несмотря на большое количество исследовании

-г -

по проблеме мочекаменной болезни,отдельные важные аспекты ее пат генеэа,профилактики и метафилактики до сих пор не получили удов летворительного решения. Й таким аспектам относятся не только п{ чины образования камней, но и анатомо-функциональные изменения I почках,последовательность и характер вторичных изменений,возник

щих в почечной паренхиме на почве камней, и ,в свои очередь,спо собствуших их рецицировагаш.

Морфологические исследования.почек при нефролитиазе^ преиму щественно касаптся изучения органов,удаленных при операции¡или £ топсийного материала. Однако эти исследования недостаточны для дифференцирования поражений паренхимы,возникающих как основа ка* необразования,от тех, что стали следствием нахождения в почке кс кремента.Отсутствует убедительные данные о зависимости этих изм( нений от длительности пребывания камня в почке,равно и как исче] вашие сведения о морфологическом состоянии контралатеральной ш ки при одностороннем нефролитиазе.В подавляющем большинстве сов] менных работ, посвященных нефролитиазу,внимание исследователей г центрируется на структуре камней,а не почечной ткани /О.Л.Тиктш ский,19а0,в.вх1еп и соавт.,1986,и др./.Недостаточное внимание у1 ляется исследованию анатомо-функциональных нарушений в поражение почке,особенно в динамике патологического процесса,и совсем мал* изучена обратимость морфологических изменений,процессы обратной развития изменений,возникавших при камнях в почках,и способы ус] рения этих процессов. Морфологи /В.Н.Евхагодаров,1979;Н.К.Пермяк( 1983,и цр./ описывают лишь прогрс^сирование патологоанатомичесга изменений в почке при литиазе.

В клинических исследованиях нефролитиаза недостаточно иcпoJ зуется биопсия почки /интрас 1рационная и особенно -чрескожная 1 ционная/. В опытах на животных модель заболевания,вызываемая ка; правило различными алимевкарными факторами,далека от клиническо] прототипа,представляет собой скорее нефрокальциноз,нежели нефро; тиаз,воспроизводится на мелких животных /чаще всего-крысах/,что совокупности не позволяет проследить в динамике вызванные камня) анатомо-функциональные изменения в этом органе /Ю.А.Мельнишнов, 1980; В.В.Жила.1961/.

В итоге,до сих пор,несмотря на успехи достигнутые в лечени! нефролитиаза,не решена проблема восстановления почки и реабилит) ции больного после удаления камня,метафилактики камнеобразованш

{а фоне огромного количества работ,посвященных различным способам удаления камней из почек и мочеточников,можно отметить скудность 1сследований,посвотенных реабилитации больных нефролитиазом после ix избавления от камней,т.е. лечению самой почечно-каменной болез ли как таковой. Без решения этой задачи любые новые способы уцале яия,разрушения,растворения камней не способны разрешить всю пробле иу борьбы с почечно-каменной болезнью в целом.

Чрезвычайно важным аспектом проблемы нефролитиаза является борьба с сопутствующим пиелонефритом,который может быть и слецст вием,и причиной камнеобразования в почках. В обоих случаях уцале ние,разрушение,отхождение.камней не избавляет больных от сопутст вуюшего пиелонефрита. Вместе с тем возросшая потребность в реаби литации больных,востановдення их трудоспособности в условиях уча щашейся аллергии к медикаментозным средствам,лекарственных пораже ний почек и экстраренальных органов привлекает исследователей к проблеме использования природных лечебных факторов. Из многократного обсуждения различных аспектов курортного лечения нефролитиаза и хронического пиелонефрита вытекает необходимость ос воения местных источников маломинерализованных вод. Несмотря на ог ромные гидродинамические ресурсы Советского Союза,дефицит курортов урологического профиля не преодолен,особенно в очагах эндемическо го распространения,каким является Дагестанская АССР. Существенные трудности создает также неравномерное распределение запасов маломи нерализованных вод на территории страны /Ю.Е.Данилов и И.Г.Царфис, 1973/,а недостаточное внимание к местным источникам в значительной мере обьясняется отсутствием оптимальной методологии определения их пригодности для лечения урологических больных.

Реабилитация больных нефролитиазом имеет и важное социально-экономическое значение. По данным А.Д.Грачева и А.С.Ларионова /1989/ основные потери нетрудоспособности среди урологических Йоль ных относятся к страдающим мочекаменной болезнью /41.7^/.Подавляю щее большинство /80.Ь%/ пациентов с уролитиазом -люди наиболее тру доспособного возраста /от 20 до 60 лет/.

Учитывая всю важность реабилитации больного нефролитиазом после удаления или разрушения камня,под которой мы понимаем всемерное вое становление анатомо-функционального состояние почек,мочевых путей и организма в целом, мы посвятили диссертационную работу именно это му аспекту проблемы нефролитиаза. Поскольку не все аспекты динами

чзоких г.атоморфологкческих изменений в почках,в т.ч. в контрзлате радькой возможно изучить ъ клинических наблюдениях,бользая часть работы проведена на экспериментальных животных.

Диссертация виполнзна в соответствии с плане-: Ш1Р Дагестан ского Государственного медицинского института., связана с програм мой работ на 1935- 1933 г.г. по решение научно-технических проблем, тема 01820074234,наука 14.00.40 .

Цель исследования: повысить эффективность реабилитации больных нефролитиазом и хроническим калькуяезньз.! пиелонефритом после удале ния или разруления камня почки,изучив возможную обратимость анатомо функциональных изменений в почках при этом заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте анатомо-функциональные изменения в почке и их возмокнув обратимость при "асептическом'" нефоолитиазе.

2. Определить в эксперименте и клинике роль мочевой инфекции

и пиелонефрита в развитии анатомо-функциональных изменений в почке, в их возможную степень обратимости и в реабилитации больных при неф ролитиазе.

3. Исследовать с эксперименте и в клинике анатомо-функциональ ные изменения в контралатеральной почке и их возможную с Зратимость при одностороннем нефролитиазе с хроническим калькулезным пиелонеф ритом.

4. Изучить в эксперименте и в клинике влияние минеральной воды источника "Ауэ" Зели Кака на анатомо-функциональные изменения в поч ках при нефролитиазе и хроническом калькулезном пиелонефрите и их обратное развитие после удаления и отхождения камней почки.

5. Разработать практические рекомендации по адекватной реабили тации больных нефролитиазом и хроническим калькулезным пиелонефри том.

Научная новизна.

1.Использована методика моделирования нефролитиаза в опытах на. животных,отличающаяся максимальным приближением к клиническое/ прото типу и пригодная для изучения вторичных анатомофункпиональкых измене ний в почках и мочевых путях.

2. Впервые установлен и изучен в эксперименте феномен спонтанно го разрушения асептических мочевых камней человека,имплантированных в лоханку почки, собак.

3. Получены новые данные о возможном обратном развитии патомор дологических изменений в почке .пораженной литиазо»,после разрушения

15 отхо:.."енкя г.а«.-мей.

4. 3 клинике л в эксперименте впер: ; получена характерното ка мор ¡.¿логического субстрата,лежащего з основе функциональных из мененил в кок?р&г.а?зральнзй почкз при односторонне.! нефролктназе 'л. хроническом кзль:г;лезнсм пиелонефрите, и возможностей их обрати \:ости.

5 .Впервые дог/витально подтверждена роль мочевой инфекции к пиелонефрита з усугубление гна?омо-<Ьункписналькм;С изменений и ста т.ении рзпаратизккч возможностей в псраяешой и ксктралатераяьной

печках -

с Псл:->сга. незие клинические и ояспериментальние чанные о ли ских изменениях з почке,пораженной литиазсм,и в г.ротивопо ло.»кой ~очче по- влиянием питьевого лечения минеральной воаой.

Практическая значимость.

1. Разработан :: знедрен з клиническую практику комплекс аиаг нсстичзскчх мероприятий.яоэводязаих оценить з динамике анатсмофунк циснальное состояние почек з процессе реабилитации больных нс!;роли тиазом я хрокическхм калькулезккм пиелонефритом,з котором веауаую роль игракт радконуклиднке я морфологические метопы исследования.

2. Показана ценность интраол©рационной биопсии с комплексны-.! морфомикробяологичесхим исследованием биоптата для определения адекватной лечебно-профилактической тактики при реабилитации боль ных нефролитиазом и хроническим кальнулезным пиелонефритом.

3. Установлена возможность выполнения и высокая инфорчатиз ность чресгожюй пункционной биопсии пораженной литиазом и контра латеральной почек при динамическом наблюдении и реабилитации боль ных.

4. На основании патоиорфологических исследований,проверенных в динаттике з клинике и в эксперименте,определены оптимальные сроки удаления или разруления камней почек,позволяющие расчитывать на нан болыаую обратимость изменений,вызванных камнем,и реабилитации яшм ентов.

5. Обоснована н эксперименте и а клинике целесообразность ке пользования питьевого лечения минеральной водой честного /сточн'/ка "Ауз" Зели Кака з реабилитации пациентов с нефролитиазом и чрг.'-.'.че-, »ям калькулезньз.1 пиелонефритом после удаления,разрушения и от/', «-."«г ния камней.

о. На основании результатов экспериментально-клинически.< /осле

дований дамы конкретные практические рекомендации по реабилитации больных нефролнтиазом и хроническим калькулезным пиелонефритом,из

которых наиболее важные относятся к возможно более ранней ликвица !ции камней любой локализации и необходимости упорной борьбы с ин фекционно-воспалительным процессом,т.е. адекватной санации почек.

Основные положения,выносимые на защиту.

1. По данным клиники и эксперимента основные анатомо-функцио нальные изменения в почке при "асептическом" нефролитиазе'в ранних стациях заболевания сводятся к нарушениям крово- и лимфообращения, начальным признакам интерстициального нефрита и обратимы в случае ликвидации конкремента.

2. Прогрессирование заболевание,нарушение пассажа мочи и поче< ной гемодинамики приводит к развитию дистрофических,пиелонефритичес ких и склеротических процессов в почечной паренхиме,которые станов5 ся необратимыми. Поэтому даже при "асептическом" нефролитиазе необ ходимо максимально более раннее избавление пациента от камней почв! Понятие об "асептическом" нефролитиазе следует считать весьма уело! ным.

3. Изменения в почках значительно усугубляются присоединяющие ся на почве нарушений уро- и гемодинамики или предшествовавшим ин фекционно-воспалительным процессом- пиелонефритом.При наличии моче вой инфекции и пиелонефрита возможности обратимости анатомо-функцис нальных изменений в почках существенно уменьшаются.

4. Консервативно-выжидательная тактика при камнях почек любой формы,любых размеров и любой локализации, в том числе и с умеренны ми нарушениями пассажа мочи,длительное и безуспешное проведение ли толитической терапии не могут считаться приемлемыми,если поставить конечной целью максимально более полную обратимость анатомо-функцис нальных изменений в органе и полноценную реабилитацию больных. Мочевая инфекция и пиелонефрит при нефролитиазе должны быть прямыми показаниями к немедленной санации почки,т.е. к удалению или разруше нию камней даже при отсутствии видимых нарушений уродинамики, для которых до сих пор общепринята консервативно-выжидательная тактика.

5. В контралатеральной почке при одностороннем нефролитиазе развиваются вначале нарушения крово- и лимфообращения,затем дистро

фические изменения канальцев и далее клубочков, а на этой почве -интерстициальный нефрит и инфекционный пиелонефрит. В ранних стади ях эти изменения обратимы в случае удаления или разрушения камня в

ервоначально пораженной почке. Изменения в. контралатеральной поч е более выражены и -менее обратимы при сочетании нефролитиаза с мо евой инфекцией и пиелонефритом.

6. Минеральная вода местного источника "Ауз" Зели Кака не ус упает по своим возможностям наиболее популярным минеральным водам, спользуемым при нефролитиазе и хроническом калькулезном пиелонеф ите /Нафтуся.Джермук и пр./,способствует разрушению и отхождению амней,стиханию воспалительного процесса в почках и в мочевых лу ях, обратному развитии анатомо-функциональных изменений в почках : реабилитации больных.

Апробация работыi

Результаты проведенной работы были доложены и обсуждены на кон ?еренциях врачей клиник урологии и хирургических болезней №2 ДГМИ, ia заседании Дагестанского общества урологов и Дагестанского общее рва хирургов им.A.B.Вишневского,на УП,УШ съездах хирургов Дагес гана /1975,1978/,на научной сесии,посвященной 25-летию Дагестанско го общества хирургов им.А.В.Вишневского/1931/,на совместной конфе ренции кафедр урологии,хирургических болезней #2,оперативной хирур гии и топографической анатомии,патологической анатомии ДГМИ/1990/, ' яа заседании координационного совета »2 НИИ урологии Минздрава РСФСР /1991/.

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 8 статей: I- в цен тральной печати, 6- в материалах съездов хирургов Дагестана,I- в материалах 2-й научной конференции курортологов и физиотерапевтов Дагестана.

Получено авторское свидетельство по рац.предложению №82226.

Обьем и структура работы. .

Диссертация изложена на 221- страницах машинописного текста., состоит из введения, б глав,заюгочения.выводов,практических реко менцаций и указателя литературы,вкличашего 280 источников,из них - 193- отечественных и 87- иностранных. Работа содержит 55 - рисунков изо-таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материала и мето,ды исследования.

В основу работы положены экспериментально-клишчесчие иссле пования.в которых использованы современные методики определения функционально-морфологического состояния почек.

Эксперименты проведены на 85 собаках: 10 произведена урете ропиелотомия,25 -урзтеропиелотомия с имплантацией стерильного мо чзвого камня человека в почечную лоханку, 25 -такая же ммплаьта ция инфицированного камня, у 25 собак после имплантации асептичес кого камня проводилось лечение минеральной водой источника "Ауз" Зелк Кака /Таблица I/. В процессе динамического наблюдения за жи ботшми /в сроки от I до 12 мес/ применялись лабораторные,рентге нологические,радионуклидные,эхотомографические и морфологические исследования.

В клинических исследованиях 6В больных нефроуре^зролитиазом и хроническим калькулезным пиелонефритом /Таблица 2/ в динамике /до

лечения,после оперативного удаления или самостоятельного отхожде

ния камней,после лечения минеральной бодой/,помимо все: общеприня

тех методов диагностики,применяли интраолерационную б'- опскю с ком

бинированши морфологическим к микробиологическим исследованием

биоптата,посев лоханочной мочи и смыва с поверхности к ядра камней

а также чрескожную пункцконнуо биопсию контралатеральной "здоровой

почки.

Исходные данные о нормальных показателях функции почек были получены у 20 здоровых лиц.

Результаты исследования.

В 1-й серии опытов,после односторонней уретеролиелотомни у 10 собак лабораторные,рентгенологические исследованип.ридионук лидная ренография.радионуклидное и ультразвуковое сканирование почек не выявили отклонений от нормы. Несмотря на то, что в моче вых путях у этих животных всегда имелась микрофлора,пиелонефрит у «их "не возникал.'К З-месячному сроку эксперимента завершалось полное заживление послеоперационной раны лоханочно-мочеточниково го сегмента почки.Гистологические и гистохимические исследования изменений структуры почек не выявили.

Во 2-й серии опытов,после уретеропиелотомии с имплантацией асептического камня в лоханку,через 2 мес наблюдались стабильные

изменения качественного состава мочи и функциональных показателей.

Таблица. I

_____;___Своз™е_дакНУ§_2Я£0§ШМ£НХ22.

Название опы Сроки экспе

серии та ~ -

17Дсёптйчёская~пй елотомия

vijwrvn сг.ую . Число ки риментов/мес/ вотннх

"Подвергнуто аутопсии

9

12

2.Имплантация стериль ного мочевого камня в лоханку

3.Имплантация инфици рованного мочевого ка»шя в лоханку

3 5 7 9 .12. I 5 7

.1

5

5

5

5

5.

5

5

5

2 2 2 2 .2. 2 2 2

4.Лечение зогтой гедерадь ного источника Луз ¿Зели Кака /24-30 пней/через I ron после имплантации стерильного мочевого кам ня з лоханку

I ron

25

5.Пиелолитотомия и лечение водой минерального источ ника Ауз Ззли Кака

I год

Итого

85

27

Характеристика больных нефролитиазом и хрони ^§£ЕЙМ_П5£ькулезны^ш^оне^итом________

Таблица 2.

Локализация конкремента

Активность воспалительного процесса__

активная латентная ремиссия всего

фаза

"$1за 17

Камень лоханки почки

12

32

Камень верхней трети мочеточ ника

10

20

Камень средней трети мочеточ ника

12

Камень нижней трети мочеточ ника

Всего

6

34

28 68

Пребывание камня в лоханке в первые 3 мес вызывало застойные и дистрофические изменения в ткани почки, а после 5 мес,на фоне нарастающего нарушения оттока мочи из почки,происходило постелен (ное развитие пиелонефрита,особенно значительное к 9 -12 мес от на чала опыта.Существующее до сих пор представление об асептическом нефролитиазе является весьма условным и относительным, ¿'ано или поздно нарушение уродинамики,обусловленное наличием камня в почке, ведет к появлению и развитию инфекционно-воспалительного процесса в ней. *

Асептические конкременты,имплантированные в лоханку почки у собак,в течение первых 3 мес эксперимента полностью сохраняли свои физические свойства,а после 5 мес становились порозными,ломки ми,а затем постепенно разрушались,формируя тасок,и уменьшались в ве се. К годичному сроку наблюдения у 2 собак вес камней уменьшился

на 200 х 10~6_ зоо х 10~6 ^ у одной камень превратился в песок,а у 2 /8%/-конкрементов в почке вовсе не оказалось. Мы склонны пола гать, что РН крови 7.29, Ж мочи 6.6Ъ при отсутствии нарушения об

мена веществ,диатеза и других камнеобразующих факторов могли благо приятствовать растворению некоторых солей в камнях,а труднораство римые компоненты отошли с мочой.

При микроскопическом исследовании через 9 мес от начала опыта в почках,в которых камня не оказалось,выявлено лишь венозное полно кровие,небольшие инфильтраты по ходу сосунов и склероз отдельных капиллярных петель.Сравнение этой картины со значительными деструк тивными изменениями,найденными через 7 мес от начала опыта при нали чии камня,говорит о большой степей., обратимости даже морфологичес ких изменений в почке,вызванных камнем,в случае его ликвидации.Умеш вались в этих случаях и функциональные нарушения в почках.

Таким образом,предпринята экспериментальное исследование убе дитедьно показало принципиальную возможность регрессии функциональ но-мбрфологических изменений в почке,вызванных камнем,после его раз рушения. Этот вывод особенно важен в настоящее время,когда основным способом лечения нефролитиаза становится дистанционная литотрипг.чя.

Тот факт,что уретеропиелотомия сама по себе в наших опытах не вызывала анатомо-функциональных изменений в почке,также важен в пра! тическом отношении»поскольку, несмотря на внедрение в клиническую практику более щадяпих методов ликвидации почечных камней/чрескож ная антеградная. или ретроградная пиелоуретеролитотрипсия и литоэкс

- хг -

тракция.уд;рно-волновая пиелоуретеролитотрипсия/.пиелолитотомия полностью не выходит из употребления /по поводу камней,не поцда юшихся дроблению,оставшихся после него фрагментов,осложнений а ви це острого пиелонефрита,кровотечений/.

У животных 3-й серии,в отличие от асептического нефролитиаза уже к 3 мес эксперимента развивалась картина выраженного воспали тельного процесса,который в отдаленные сроки приводил к септическо му состоянию,послужившему причиной гибели 2 животных. Изменения ка чественного состава мочи и функциональных показателей в этой серии опытов появлялись уже через I мес после начала эксперимента^ том числе,при изотопной ренографии с 1313 -гиппураном.

При дальнейшем прогрессировали воспалительного процесса в сроки 7-9 мес нарастали протзинурия,пиурия,микрогематурия,гипоизо стенурад,сдвиг РН мочи в сторону ощелачивания,снижение клубочкозой фильтрации и канальцевой реабсорбции,повышение содержания креатини' на и мочевины крови. К I году развивалась ХИН.Гистологическое иссле цование выявляло картину прогрессирующего хронического пиелонефри та с очагами обострения и нагноения. При гистохимических исследо ваниях отмечалось перераспределение кислых и нейтральных 1'АГ,уве личение ШИК- положительных веществ.

Таким образом,присоединение инфекции резко отагощает течение патологического процесса. В отличие от прецыдушей серии опытов,ни

в одном случае не наблюдалось ни фрагментация камня с его отхожде

нием в вице песка,ни восстановительных процессов в почечной ткани.

Анализ 68 клинических наблюдений также показал, что у больных с хроническим калькулезным пиелонефритом сравнительно рано развива ются значительные анатомо-функциональные изменения в пораженном ор гане.Степень их обратимости зависит прежде всего от длительности заболевания.По нашим кликико-морфологическим данным,основывающим ся на микроскопических,в том числе гистохимических,а также микроби ологических исследованиях почечной ткани,полученной путем интраопе рационной биопсии,критическим сроком длительности заболевания хрони ческим калькулезным пиелонефритом,позволяющим рассчитывать на ту или иную степень восстановления почки после удаления из нее камня, является 0.5 года.Этот вывод весьма важен в практическом отноше нии,поскольку до сих пор нет общепринятых четких установок в отно шении необходимых сроков удаления или разрушения камней почек,тем более- сроков,дифференцированных в зависимости от наличия или от

сутствня сопутствующего пиелонефрита.В клинической практике еае не достаточно учитывается фактор инфекции,ее вица и интенсивности,при

решении вопроса о лечебной тактике.Консервативно-выжидательная так тика,длительная антибактериальная терапия,калькулезного пиелонефри та при наличии камня в почке бесперспективны,могут привести лишь к постепенной гибели органа,даже если активный хронический пиелонеф рит переходит в латентный.Прогрессирующий пиелонефрит приводит к дистрофическим и склеротическим процессам,как показывают наши иссл£ дования.не только в канальцевом.но и клубочковом аппарате почки.

Современные щадящие и эффективные методы удаления и'разруше ния камней почек создают все возможности для наиболее ранней и мак симально полной санации органов мочевой системы.Только такая сана ция является залогом той или иной степени обратимости анатомо-функ циональных изменений в почках и реабилитации больных калысулезным пиелонефритом. Вместе с тем,для решения проблемы реабилитации боль ных нефролятиазом и калькулезным пиелонефритом необходимо повьшени' внимания не только к почке,пораженной литиазом.но и к противополох ной почке,которую до недавних пор принято было считать "здоровой". В последние годы функциональным изменениям "здоровой"почки при од носторонних почечных болезнях,в том числе нефролитиазе,посвящено немало работ,однако в литературе нет морфологического подтвержде ния найденных изменений. Прижизненную чрескожную пункционнуп биоп сию контралатеральной почки у больных с односторонним нефролитиа зон и калькулезным пиелонефритом применяли лишь единичные клиницис ты /А.В.Коршунов и Г.П.Колесников,1980/,а в эксперименте на живот ных морфологические исследования контралатеральной почки не прово дилнсь.

Среди наших 68 больных односторонним нефролитиазом с сопутст' вуюишм хроническим пиелонефритом анатомо-функциональные изменения в"здоровой" почке выявлены с частотой до 60-70%.

V Благодаря применению чрескожной пункционной биопсии контрала теральной почки нам удалось дать морфологическую интерпретацию вы явленных изменений.У больных с давностью заболевания до I года бы ли найдены преимуиественно нарушения крово- и лимфообращения,е при

болыаей продолжительности болезни- картина хронического пиелонеф рита.

Тем самым впервые установлен руСеж.за которым субклинические функ циональные наруиения в контралатеральной почке превращаются в забс

левании к - соответственно- оптимальные сроки для санации почки,пс

раженной калькулезным пиелонефритом,с цельр предотвращения разви тия необратимых изменений в контралатеральной почке.

В экспериментальной части работы также была установлена пря мая зависимость тяжести поражения интактной почки от длительное ти патологического процесса в оперированной.

При имплантации в почку асептического камня начальные наруше ния секреторно-экскреторных процессов в контралатеральной почке проявлялись спустя 5 мес,а в сроки 9-12 мес прогрессировали н вы ражались снижением секреторной и значительнее- экскреторной функ ции,кинетических показателей и эффективного почечного плазмотока. На сцинтиграммах в отдаленные сроки выявлено уменьшение функцио нального слоя паренхимы почки с обеих сторон,местами снижение сте пени включения радионуклида.

На основании изучения результатов макро- и микрометрических измерений ткани почек выявлено,что увеличение контралатеральной почки происходит не за счет возрастание числа клубочков и каналь цев.а вследствие капнлляризации малоактивных клубочков и гипертро фии активных клубочков,канальцев и клеточных элементов в них.В это противоречия предположениям исследователей / о.ЕсоЬогп •3.1Г1о 1941 ;С.А.Петрова, 1949;1\Г.Самсонидзе, 1958/,допускавших реаль ную возможность образования новых структурных элементов почки:ка нальцев и клубочков.

Компенсаторная Перестройка контрг ттеральной почки приводит к изменениям гемодинамики.Лроисхоцит увеличение артериального при тока,но так как венозная система не успевает адаптироваться к изма ненным условиям работы,развивается венозный застой.Вследствие пере полнения венозного синуса почки повышается внутрилоханочное и внут риканальцевое давление.Нарупекие венозного оттока из почки ведет к избыточному развитию соединительной ткани,развивается диффузный ин терстициальный фиброз.Этому способствует таксе возникавши«:в застой ной почке лимфостаз.усугубляшей нарушения циркуляции и трофьэт*. В свою очередь нарушение крово- и лимфообращения в пораженной и кон тралатеральной почках создает благоприятные условия для развития инфекции и пиелонефрита.Вследствие наличия в компенсаторно-гипертро фированной почке различных видов рефлпхеов,особенно форникальных, последняя становится очень чувствительной к повышению давления в ча яечно-лоханочной системе,которое приводит к разрывам форниксов и мо жет быть причиной усугубления развития пиелонефрита в контралатераль

ной почке.

По данным эксперимента можно выделить 3 стадии изменений кон тралатеральной почки при нефролитиазе:

1.Нарушение гемо- и лимфодинамики,отек интерстиция.гипоксичес кая дистрофия паренхиматозных клеток.

2.Реактивкая лимфогистиоцитарная инфильтрация мозгового слоя, очаговая атрофия канальцев,коллабирование одних и гипертрофия цру гих клубочков.

3.Вовлечение в воспалительный процесс коры почки,очаговый неф росклероз.

В контрольной серки опытов с одной только уретеропиелотомией никаких,изменений в контралатеральной почке не выявлялось.При им плантации инфицированного мочевого камня в лоханку почки в контра латеральной уже через 3 мес появлялись изменения- характерные для хронического пиелонефрита.

Результаты наших исследований позволяют считать, что хроничес кий воспалительный процесс в одной почке ведет к вовлечению в пато логический процесс и контралатеральной.

При этом выяснилось,что после имплантации в почечную лоханку соба ки стерильного камня изменения в интактной почке значительно доль те остаются относительно обратимыми /в сроки до I года от начала опыта/,а при создании экспериментальной модели одностороннего ин фицированного хронического калькулеэного пиелонефрита уже через 5 мес развиваются тяжелые диффузные воспалительные и дистрофические изменения в противоположной почке,не позволяющие рссчитьгвать на их обратное развитие. Эти экспериментальные данные позволяют скор ректировать выводи из клинической части работы: если при "асепти ческом" нефролитиазе изменения в контралатеральной почке можно считать относительно обратимыми в течение I года от начача •»абоче вания.то для больных нефролигиазом с сопутствующим хроническим пи елонефритом этот срок должен быть уменьшен по крайней мере вдвое.

Таким образом.тяжесть и степень обратимости патологических изменений в контралатеральной /как и в первоначально пораже.шой/ почке зависят от 2 основных факторов: длительности заболевания и наличия инфекционно-воспалительного процесса в почке.Следователь но,залог успешной реабилитации пациентов,страдающих нефролитиазом и хроническим калъкулеэным пиелонефритом,- состоит в наиболее ран ней и полной санации первоначально пораженной почки.

Среди мероприятий по реабилитации пациентов,страдающих нефро

литиазом и хрЪническим калькулезным пиелонефритом,видное место за нимает питьевое лечение минеральными водами.Санаторно-курортное лечение играет важную патогенетически обоснованную роль в купирова нии хронического калькулезного пиелонефрита и метафилактике нефро литиаза,так как прием минеральной воды оказывают диуретическое, спазмолитическое и дезинфицирующее действие. В последние годы в ли тературе все чаще звучат рекомендации шире использовать местные ми неральные источники.

В рамках поставленных в работе цели и задач реабилитации боль ных хроническим калькулезным пиелонефритом мы предприняли изучение действия минеральной воды местного источника "Ауз" Зели Кака в кли нике и эксперименте.Вода этого источника близка .по своим свойствам к воде "Нафтуся'УТрускавец/ и некоторым другим популярным минераль ным водам.

При экспериментальном асептическом нефролитиазе применение изучаемой минеральной воды в течении всего лишь I мес приводило к уменьшению,разрушению и отхождению камней во много раз чаще,/в

76% случаев/,чем на протяжении предыдущего I года эксперимента /в случаев/.У всех животных улучшались показатели анатомо-функционального состояния почек,в том числе- морфологические,бак териологические.

После проведенного курса лечения водой минерального источни ка "Ауз"Зели Кака у 19 животных из 25,у которых конкременты разру шались,а трупнорастворимые компоненты отошли с мочой,наблюдалось стихание воспалительного процесса,что подтверждено морфологически. При этом наблюдалось восстановление нарушенного крово- и лимфообра щения,уменьшение и исчезновение застоя первичной мочи в нейронах, рассасывание инфильтратов в строме,восстановление обычных структур канальцев и клубочков.Обратное развитие анатсмо-функциональных из менений в почках зарегистрировано у 5 собак,которым перед курсом питьевого лечения выполнена пкелолитотомия /через I год после им плантации камня/.

Таким образом,впервые нам удалось проследить в эксперименте динамику обратного развития вторичных изменений почек вызванных камнем,под действием минеральной зоды.

При экспериментальном хроническом калькулезном пиелонефрите процессы обратимости з почечной ткани под влиянием изучаемой юте ральной воды проходили медленнее,чем в препыдутей серии опытов.

Тем не менее к при наличии инфекции показатели а>:атомо~6ункцио нального состояния почек улучшались,хотя и не достигали косж. Установлена также избирательная антибактериальная активность >.-.>: неральной воды источника "Ауз" Зели Кака б отноиснии холкбацп.-гляр ной инфекции.

В клинике у 30 больных через 3 мес после пкелолитотсмни изучена степень восстановления функциональных и структурных измене ний почек и ее ускорение под действием воды местного минерального источника "Ауз" Зели Кака,а также влияние воды источника«у 33 боль ных с конкрементами в мочеточнике,имевшими тенденцию к отхождению.

Используя опыт курорта Трусказец,воцу назначали по 0.01- 0.0 15 л.на I кг массы тела в сутки,3 раза в день,за 60 мин до еды, при температуре 18-20° С. Кроме перорального приема воды,комплекс лечебных мероприятий включал режим,приближенный к санаторно-курорт ньм условиям,диетотерапию,лечебную физкультуру.

После проведенного курса питьевого лечения водой минерального источника "Ауз" Зели Кака из 38 больных с конкрементами в мочеточ нике отмечено их о-тхождение у 30,т.е. в 80% случаев.При контроль ной чрескожной пункционной биопсии почки у всех больных с удален ным'и или отошедшими камнями в биоптатах не выявлены активные вое палительные изменения,а клинически отмечалась фаза ремиссии пиело

нефрита. Таблица 3. Влияние лечения минеральной водой "Ауз"Зели Кака на активность хронического пиелонефрита.

Назологическая Всего Активность воспалительного процесса

ф0рма больных Активная Латентная Ремиссия Отсутствие

фаза фаза воспалитель

ного процес

_ _____ _________________________са________

Состояние по с on . Q Tr-,

ле пиелолитото «и » ч

мии

Ка>*?нь верхней ТР, о о i то

тсити мочеточ 17 2 2 J U

ника

Камень соедней

тоети щочеточни II II 2 /

ка

Камень нижней ^ г ,

тсети мочеточ ^ * ~

ника

Всего 66 4 8 17 Зс

фгнкиисналько-морфологических изменений в почках после ликвидаак:; камней и курса лечения минеральной водой подтверждено ренос1'.инг;;грас;;ей с 131 у -гигшураком.

Под влияние?.' лечения минеральной водой через 3 мес после one рации пиелолитотомии микрофлора мочи исчезала /у 46.5'">/ или умень шилась -/у 32.Зо больных/.

Наши исследования показали таете,что минеральная вопа "Ауз" Зели Хака обладает избирательным антимикробным действием. Она наи более эффективна при лечении хронического пиелонефрита,вызванного

.со .Б таблице 4 представлены изменения микрофлора мочи через 3 мес после операции пиелолитотомии и лечения водой.

Таблица 4.

Изменения микрофлоры мочи под влиянием лечения минеральной водой "Ауз"Зели ¡-Сака.

Возбудитель Число набли Микробная флора мочи

дений Исчезла Уменьшилась Без изменений

Кишечная палочка 27 18 6 3

Стафилококк 12 5 3 4

Стрептококк 10 4 3 3

Энтерококк Вульгарный протей 5 6 2 2 2 2 1 2

Стафилококк и стрептококк 5 I 4. -

Грамположжтель ный диплококк 3 I 2 -

При сравнении результатов контрольной чрескожнопункционно^ биопсии почки через 3 мес после пиелолитотомии и курса леченчя;ми неральной водой с данными интраоперационной биопсии установлено,

что у больных с давностью нефролитиаза и хронического калькулезно го пиелонефрита в пределах I года морфологические изменения в поч ках почти полностью исчезали.

Итак,клиническое испытание минеральной воды указанного источ ника у 68 больных с нефролитиазом и хроническим калькулезным пие лонефритом показало ее эффективность в реабилитации больных после удаления или самостоятельного отхождения камней,т.е. после устра нения фактора окклюзии. Нааи данные позволяют высказать несогла

сие с авторами,рекомендующими питьевое лечение минеральными вода ми до ликвидации камней или вообще без нее.Пример изученной мине ральной воды источника""Ауз" Зеуш Кака показывает, что использова ние при реабилитации пациентов с нефролитиазом и хроническим каль кулезным пиелонефритом местных источников вместо отпиленных от боль шинства регионов общепринятых курортов /Трускавец,группа курортов Минеральных вод и т.п.^ может иметь не только чисто медицинское,но и социально-экономическое значение.

Подытоживая представленные данные,необходимо сказать следую шее. Проблема реабилитации больных и метафилактики болезни после удаления или разрушения камней почек чрезвычайно сложна и состоит из многих аспектов,в т.ч. метаболических,эндокринологических,имму нологических и других.

Тем не менее,по нашим экспериментально-клиническим даьлим.как и по мнению некоторых других современных авторов /В.Е.Родоман и соавт., 1980;П.С.Серняк и соавт.,1984;А.Ф.Возианов и соавт.,1У84;Н.А.Ло паткин и A.JI.Шабад,1985,К.И.Забиров,1987/,в этой проблеме одно из первых мест занимает воздействие на остающийся хронический кальку лезный пиелонефрит.Считая такое воздействие наиболее реальной и конкретной из известных на сегодняшний день реабилитационных и ме тафилактических мер при нефролитиазе,мы в нашей работе уделили особое внимание именно данному аспекту проблемы.Помимо традицион . ной антибактериальной и противовоспалительной терапии хроническо го калькулезного пиелонефрита,мы впервые применили с этой целью минеральную воду местного источника "Ауз" Зели Кака,обладающую диуретическим,спазмолитическим,бактерицидным й противовоспалитель ным действием.

Такое сочетанное воздействие на хронический калькулезн"й гне лонефрит способствовало как в эксперименте,так и в клинических наб людениях усилению процессов регрессии функцконально-морфологичес ких изменений в пораженной и в контралатеральной почках и более эффективной реабилитации больных.

Таким образом,полученные наш в эксперименте и клинике данные о принципиальной возможности обратного развития морфофункциональ ных изменений в почках при нефролитиазе в случае адекватной сана ции пораженного органа не остались чисто теоретическими,а послужи ли основанием для внедрение в собственную клиническую практику комплекса реабилитационных мероприятий с положительными результа

т*ми- Наши рекомендации сохраняют свою практическую эна .имость в

*

эру лечения нефролитиаза эндоскопическими и бесконтактными метода ми,при которых остается актуальной проблема купирования хроничес кого калькулезнога пиелонефрита после разрушения или удаления кам ней,наиболее полной санации почек,задача клинической реабилитации больных и метафилактики камнеобразования в почках.

Во всех последних публикациях на данную тему подчеркивается необходимость профилактической антибактериальной подготовки и пос ледушего противовоспалительного лечения при этих методах лечения /Н.А.Лопаткин и соавт.,1988;Т.Датрашков и соавт.,1988;А.Г.Мартов и соавт.,1988;В.Ю.Оболонков и соавт.,1968;Хр.Куманов и соавт.,1988/.

Итак,даже самая современная,новейшие способы удаления и разру шения камней почек и мочеточников не решают всей сложной,многоплано вой проблемы обратимости анатомофункциональных изменений почек и ре абилитации больных при нефролитиазе и хроническом калькулезном пие лонефрите. Важнейшим аспектом этой проблемы после ликвидации камней остается борьба с инфекционно-воспалительным процессом в почках з це лях достижения максимальной регрессии развившихся в них изменений, метафилактики нефролитиаза,медико-социальной реабилитации пациентов.

ВЫВОДЫ

1.Методика имплантации мочевого камня человека,стерильного или инфи цированного,в почечную лоханку собаки может быть использована для

создания экспериментальной модели нефролитиаза и.хронического каль

кулезного пиелонефрита,близкой к клиническому прототипу и пригод

ной для изучения динамики вторичных изменений в почке.

2.При экспериментальном "асептическом" нефролитиазе возможно спон танное разрушение имплантированных мочевых камней,сопровождающееся

обратным развитием функционально-морфологических изменений в поч ке,вызванных камнем.

3.Присоединение к нефролитиазу мочевой инфекции и пиелонефрита в экс

перименте и в клинических наблюдениях значительно утяжеляет функцио нально-морфологические изменения в почках,убыстряет их развитие и резко снижает степень обратимости.

4.Изменения в "здоровой"контралатеральной почке при одностороннем нефролитиазе характеризуются стадией компенсаторной перестройки за счет гипертрофии функционирующих резервных нефронов,нарушением внутриорганного крово- и лимфообращения,гипоксической альтерацией

ЕО

как паренхимы,так и стромы.перераспределением кислггх и нейтрг них ГА1*,псриваскулярноЯ лкмфоцитарной инфильтрацией и склерог строш.

Ь.Функционально-морфологические изменения в контралатерально^ почке значительно тяжелее и менее обратимы при лигиазе с соп> ствующим хроническим пиелонефритом в первоначально пораленно& почке,нежели при "асептическом" нефролитиазе.В отих случаях с новнкм морфологическим субстратом анатомофункционалыг« измеь кий з контралатеральной почке этих изменений является хрогтиче кий пиелонефрит.

6.Питьевое лечение минеральной водой источника "Ауз"3ели Какг способствует восстановлению функционально-морфологических из?, нений в первоначальной пораженной и в контралатеральной почке и более полной реабилитации больных нефролитиазом и хроничес* калькулезным пиелонефритом после удаления или отхождения камт

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки анатомофункциональных изменений в почках при не;! литиазе и хроническом калькулезном пиелонефрите следует приме пять диагностический комплекс,вклвчащий в себя функциональнь исследования,среда которых ведущее место зашшазот радионуклис ные методики,и способы анатомической характеристики почек/уль тразвуковой и рапионуклицное сканирование/,а также морфологи ческие исследования / интраоперационная и чрескожная пункцио* ная биопсия/с морфометрией,гистохимическими и элеггронномикрс скопическими методиками.

;2.Для достижения наибольшей степени обратимости анатомофункц* налькых изменений в почках,вызванных камнями,в реабилитации больных и метафилактике камнеобразования необходима упорная V длительная борьба с сопутствующим хроническим пиелонефрито*. Для прозедания целенаправленной этиотропной антибактериальной терапии рекомендуется выполнять кнтраоперационную биопсию с микробиологическим исследованием биоптата,посев мочи из лохак ки,сыыва с поверхности и ядра удаленных камней.

Э.Бо кзбеженче присоединение мочевой инфекции к "асептическое

фролитказу при обследовании больных с кемня?я» почек я г/очеточкн i3 как и других больных должно быть максимально ограничено приме ¡ние ннв&зиених траксуретральных нетодов диагностик /цистоскопия, юмоцистоскопия,ретроградная уретропиелографня/.Ретроградной урет »пиелографии следует предпочесть антеграциув чрэскояг/n пиелоурет зграфив под ультразвуковом контролем,при которой внесение инфекции почечную лоханку менее вероятно.

.Во всех случаях нефролитиаза.п т.ч. при камнях чашечек,которые радиционно считались не поялежааики удалении,в настоящее время, ри наличии современных возможностей разрушения и удаления камней обой локализации необходима полная санация почки.При сопутствуй ем хроническом калькулезном пиелонефрите сроки избавления пациен ов от камней почек долкш быть особенно рекккки.

.Ввиду недостаточной обеспеченности урологических больных в целом страдающих нефролитаазом з частности сачаторно-курорткшл лечена м необходимо полнее использовать региональные прнгородкш рэсур а - местные источника минеральных зоз /для населения Дагестана -1сточник "Ауэ"3эли Кака'.У больных после оперативного лечения,як ¡трументалыгого и уд&рно-золнозого удаления,разруаекия мочевых кап ¡ей,при мигрируганх камнях мочеточников,рекомендуется при реабила гацки больных аире использовать слабо минерализованные води мест ах источников, что низе? ваяное не только иедмиккское,ио и соци шьно-эконоияческое значение .Применение ишгерадышх еод при кам <ях почек и мочеточников,не имевших тенденцию я отхеядетаю,следу у? считать противопоказанным.

внедрение

Результаты исследования внедрена в клиническую практику уро логических отделений Республиканской клинической больницы г. в» -хачкалн,ДАССР,Городской клинической больницы » 1,в педагогической практике на кафэддах урология,хирургических болезней Ml и *3.

ШООК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

I.Морфологические я гистохимическое исследование контралатераль ной почки при одностороннем нефравитиазе.-Материалы У1 науч

ной конференции хирургов Дагестана. Махачкала,1973,с.162-164 /в созвт./.

2. Результаты имплантации камня в почечную лоханку.-Штеркалы 71 научной конференции хирургов Дагестана. Махачкала, 1973, с.161-Г62 /в соавт./.

3.0 некоторых аспектах патогенеза и клиники МКБ.Г,."Вестник" Хирургии км.Грекова4И.I-T. £12.Медицина I974,c,.45-49/i! соавт./.

4-06 изменениях контралатералъной печки при одностороннем ят'е . лонефрите.-Материалы У11 научной конференции хирургов Дагес тана.Махачкапа,1975,0.123-124 /в соавт./.

• 5-06 изменениях почек,возникающих после имплантатки кнфширо ванного мочевого камня в лоханку.- УШ сье i хирургов Дагес. тана.Махачкала,1978, q.162-163.

6.0 составе и лечебном действии минеральной воды источника "ауз" Зели Кака.- IX съезд хирургов Дагестана.Махачкала.1980,с.160-163 /в соавт./'.

7.Исследование обратимости изменений почек,возникающих при ш плантации мочевых камней под действием води минерального ис точника "дуа" Зели Кака.-Штериалн Юбилейной научнэт": сессии посвященной 25-летщо /1956-1981/ Дагестанского общества та рургов им. А.В.Вишневского.Махачкала,1981 * с.91-92.

8.. Роль питьевого лечения минеральной водой источника "Ауз"3ели Кака в.реабилитации больных яефролитиазом и хроническим пие лонефритом. -Труды 2-й научной конференции курортологов и фи зкотерапевтов Дагестана.Махачкала,1991,с.21-22 /в соавт./.

Рацпредложения:

'■№82226 от 5 января 1982 г. "Способ лечения ботыпз ;.ZB дой минерального источника "Ауз" Зели Кака". Выдано решентлм БРйЗа Даг.Гос.мед.института.

^ . - 0 / 7 ■ 1