Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эндоваскулярное применение антипролиферативного препарата в лечении пациентов с внутристентовым рестенозом венечных артерий

на прав;

00505іи*'

МАРЧАК Дмитрий Игоревич

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРЕПАРАТА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИСТЕНТОВЫМ РЕСТЕНОЗОМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 —■ сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 МАР 7013

Москва - 2013

005051027

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент ВИЛЛЕР Александр Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ПАЛЕЕВ Филипп Николаевич,

ГБУЗ МО «МОНИКИ им, М.Ф. Владимирского», руководитель отделения

кардиопульмонологии

доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Владимир Александрович, ФГКУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь

им. A.A. Вишневского» МО РФ, начальник центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» МО РФ.

Защита диссертации состоится «19» апреля 2013 года в «14:00» на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65).

Автореферат разослан « » марта 2013 года.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.123 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смерти населения РФ. По данным Демографического ежегодника России в 2009 году от ССЗ умерло более 1 млн. 136 тыс. человек, в том числе 585 тыс. (51,5%) от ишемической болезни сердца (ИБС).

Согласно данным статистики в РФ наблюдается непрерывный рост числа выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ): с 2001 по 2011 г. отмечено 16-кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн. населения (Алекян Б.Г., Бокерия Л.А., 2011г.). Однако долгосрочному успеху эндоваскулярного лечения ИБС часто препятствует развитие рестеноза в отдаленном периоде.

Все попытки повлиять на рестеноз в зоне стентирования путем системного применения различных препаратов не увенчались успехом (De Feyter P.J. et al., 2000). Применение стентов с лекарственным покрытием (СЛП) привело к статистически значимому снижению частоты развития рестеноза внутри стента до 2-8% (Thein Htay et al., 2005).

Однако вскоре стало понятно, что ценой снижения частоты клинически значимого рестеноза является повышенный риск тромбоза стента, приводящий к развитию острого инфаркта миокарда (ИМ), а в ряде случаев, и к легальному исходу (Bavry A.A. et al., 2006).

В последние годы на вооружении у эндоваскулярных хирургов появился новый перспективный метод устранения внутристентового рестеноза. Сущность метода заключается в локальной доставке и аппликации цитостатического препарата (паклитаксела) посредством баллонных катетеров (Bruno Sch. et al., 2004).

Список работ, посвященных изучению применения баллонных катетеров локальной доставки паклитаксела в устранении рестеноза внутри стента, включает в себя пять проспективных рандомизированных исследований — РАССССАТН ISR I (2006), РАССОСАТН LSR II (2008), PEPCAD II ISR (2009), PEPCAD-DES (2012) и ISAR-DESIRE 3 (2012), а также два мультицентровых

регистра LOCAL-TAX II (ISR) (2008) и Valentines Trial I (2011). Результатами данных исследований и регистров является констатация высокой эффективности вышеуказанной методики в устранении рестеноза внутри стента.

Однако к настоящему моменту не проведено ни одного исследования, посвященного сравнительному анализу клинических и инструментальных результатов применения принципиально различных технологий локальной доставки антипролиферативного препарата у пациентов с рестенозом внутри стента. До сих пор не решен вопрос о предпочтительном варианте локальной аппликации антипролиферативного препарата — активной, т.е. непосредственно совмещенной с баллонной ангиопластикой, или пассивной, т.е. следующим за баллонной ангиопластикой (предилатацией) «орошением» области рестенотического поражения.

Таким образом, большое количество нерешенных вопросов применения метода «нестентовой локальной доставки антипролиферативных препаратов» в устранении повторно развившегося стеноза в ранее стентированном участке венечных артерий (ВА) побудили нас к проведению собственного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты эндоваскулярного лечения пациентов с рестенозом внутри стента за счет применения систем нестентовой локальной доставки антипролиферативного препарата (паклитаксела).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Оценить непосредственные клинические результаты лечения пациентов с рестенозом внутри стента посредством метода нестентовой локальной доставки паклитаксела.

2.Рассмотреть непосредственные инструментальные (ангиографические и ВСУЗ) результаты эндоваскулярного устранения рестеноза внутри стента посредством метода нестентовой локальной доставки паклитаксела.

3 .Обобщить отдаленные клинические результаты лечения пациентов с рестенозом внутри стента посредством метода нестентовой локальной доставки

4

паклитаксела.

^Проанализировать отдаленные инструментальные (ангиографические и ВСУЗ) результаты эндоваскулярного устранения рестеноза внутри стента посредством метода нестентовой локальной доставки паклитаксела.

5.Выработать алгоритм применения баллонных катетеров локальной доставки паклитаксела у пациентов с рестенозом внутри стента.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые выполнено сравнение интраоперационного использования, непосредственных и отдалённых клинических и инструментальных результатов применения существующих нестентовых э ид о вас кул я р 11 ы х методик локальной доставки паклитаксела в целях устранения рестеноза внутри стента венечных артерий.

• Впервые осуществлен сравнительный анализ методики «пассивной» локальной аппликации паклитаксела с помощью двойного баллонного катетера GENIE и методики «активной» локальной аппликации паклитаксела с помощью баллонных катетеров с лекарственным покрытием DIOR и SeQuent Please.

• Определён алгоритм выбора и использования баллонных катетеров локальной доставки паклитаксела в зависимости от их свойств и ангиографической картины рестенотического поражения венечных артерий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость результатов проведенного исследования заключается в выявлении непосредственного и отдаленного клинико-инструментального эффекта применения метода «нестентовой локальной доставки» антипролиферативного препарата в лечении пациентов с рестенозом внутри стента. На основании полученных в исследовании данных применение баллонных катетеров с лекарственным покрытием может рассматриваться в качестве перспективной альтернативы стентам с лекарственным покрытием. Разработанный алгоритм дифференцированного применения систем нестентовой локальной доставки антипролиферативного

препарата и практические рекомендации могут быть использованы для определения оптимальной тактики лечения пациентов с рестенозом после коронарного стентирования, исходя из исходной рентгеноморфологии рестенотического поражения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение «нестентовых» методик локальной доставки лекарственных веществ в венечные артерии для устранения рестеноза внутри стента является перспективной и эффективной альтернативой стентов с лекарственным покрытием.

2. Использование баллонных катетеров для локальной аппликации паклитаксела является безопасным методом, не усложняющим выполнение эндоваскулярного вмешательства и характеризующимся низкой частотой потребности в повторной реваскуляризации целевого поражения в отдалённом периоде.

3. Применяемые баллонные катетеры для локальной доставки лекарств имеют свои особенности, преимущества и недостатки, определяющие показания к их использованию.

4. Применение баллонов для локальной доставки паклитаксела позволяет в большинстве случаев избежать дополнительной имплантации стента, значительно лимитирующей повторные эндоваскулярные вмешательства.

5. Ангиографическая оценка поражения венечных артерий позволяет осуществить выбор баллонного катетера для локальной доставки паклитаксела в зависимости от тактики оперативного вмешательства.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования нашли применение в практике работы отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. Полученные материалы используются для учебного процесса преподавателями

кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгеноэндоваскулярной хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2010 г.) и на одиннадцатой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, Испания, 20-27 октября 2012г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена в монографическом стиле на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 208 источников (из них 11 отечественных и 197 иностранных). Диссертация содержит 24 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование были включены 50 больных с ИБС, которым в период с мая 2008 г. по октябрь 2011 г. выполняли баллонную ангиопластику (БА) с локальной аппликацией антипролиферативного препарата по поводу рестенозирования ранее стентированных сегментов венечных артерий. Рестенозирование стентированных сегментов было выявлено при контрольном коронароангиографическом исследовании, проведенном через 6-9 месяцев от момента стентирования нативных атеросклеротических поражений.

Обязательным критерием включения в исследование было наличие гемодинамически значимого, требующего обязательной эндоваскулярной реваскуляризации, рестенозирования ранее стентированного сегмента венечной артерии.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Демографическая и клиническая характеристика пациентов

Всего пациентов 50

Возраст пациентов, лет 41-71

Мужчины/женщины 34/16

Стенокардия напряжения 1-11 ФК* 22 (44%)

Стенокардия напряжения НЫУ ФК* 28 (56%)

ИМ в анамнезе 15 (30%)

АКШ з анамнезе 3 (6%)

Сниженная сократительная способность миокарда (ФВ<50%) 2 (4%)

Гиперхолестеринемия 37 (74%)

Артериальная гипертензия 35 (70%)

Табакокурение 17 (34%)

Сахарный диабет 0 (0%)

* - по канадской классификации кардиологов.

В исследовании преобладали (п=36, 72%) пациенты с однососудистым поражением венечного русла сердца. При этом наиболее часто (п=29, 58%) рестенотическим процессом были поражены стентированные сегменты передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Преобладало (п=24, 48%) поражение проксимальных сегментов артерий.

Рентгеноморфология внутристентового рестеноза (на основании классификации внутристентового рестеноза по Mehran R. et al., 1999), определенная всем пациентам при исходном коронароангиографическом исследовании (табл. 2), послужила основанием для разделения пациентов на две основные группы: группа «локального внутристентового рестеноза (протяженность рестенозированного поражения до 10 мм)» и группа «диффузного внутристентового рестеноза (протяженность рестенозированного поражения более 10 мм)».

Пациенты групп «локального рестеноза» и «диффузного рестеноза» были рандомизированы на полностью сопоставимые по демографическим, клиническим, ангиографическим и ВСУЗ характеристикам (р>0,05) подгруппы в зависимости от использованной системы нестентовой локальной доставки паклитаксела: подгруппа баллонного катетера с лекарственными покрытием (БКЛП) DIOR, подгруппа БКЛП SeQuent Please и подгруппа двойного баллонного катетера (ДБК) GENIE (табл. 2). В соответствии с запланированной программой исследования, двойной баллонный катетер GENIE применялся исключительно в группе «диффузного рестеноза».

Таблица 2

Рентгеноморфологическая характеристика подгрупп пациентов_

Класс рестеноза Подгруппа DIOR (n=20) Подгруппа SeQuent Please (n=20) Подгруппа GENIE (n=10) Всего

IB 3 4 7

1С 7 6 - 13

II . -5". - 7 • • ■ • 6 ■ 18 .

111 5 • з - 4 •12

Следует отметить, что в группе «локального рестеноза» преобладали (65%) пациенты с рестенозированием в пределах стента без вовлечения краев (1С класс), а в группе «диффузного рестеноза» - в у 60% пациентов имело место диффузное внутристентовое рестенозирование без выхода за края стента (II класс).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Обследование, пред- и послеоперационное лечение пациентов проводили в соответствии с существующими медицинскими стандартами.

Коронароангиография и коронарошунтография

Коронароангиографию и коронарошунтографию выполняли в двух лабораториях катетеризации сердца, оснащенных цифровыми ангиографическими комплексами INFINIX 8000 (TOSHIBA, Япония), типовыми системами мониторинга гемодинамики и аппаратами для кардиореанимации. Набор прикладных компьютерных программ позволял в каждой лаборатории осуществлять не только качественную, но и количественную оценку полученных результатов (QCA).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

Исследование проводили на установке GALAXY II компании" Boston Scientific (США) с использованием салазок для автоматической протяжки катетера и катетерной системы с частотой генерации ультразвукового сигнала 40 МГц, что обеспечивало максимально высокое качество полученных УЗ томограмм. ВСУЗИ было выполнено 47 пациентам (94%) непосредственно перед выполнением реваскулизирующей эндоваскулярной операции, а также всем пациентам после выполнения БА и при контрольном обследовании через 6-9мес. Исходное ВСУЗИ не выполнялось трем пациентам с субтотальным рестенозированием целевого сегмента.

После выполнения оперативного вмешательства всем пациентам назначали двойную антитромботическую терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты 75-100мг/сут + клопидогрела 75мг/сут) на срок не менее 3 месяцев.

Максимальный период наблюдения составил 9 месяцев. Через 6-9 месяцев от момента оперативного вмешательства всем пациентам была выполнена контрольная ангиография с количественной и ВСУЗИ оценкой исследуемых сегментов венечных артерий.

Первичной конечной точкой исследования являлась поздняя потеря просвета как внутри стента, так и внутри сегмента. Вторичной конечной точкой

было принято считать развитие гемодинамически значимого (бинарного) рецидива внутристентового рестеноза и наличие больших сердечно-сосудистых событий (необходимость реваскуляризацни целевого поражения, инфаркт миокарда, острый или подострый тромбоз стентированного сегмента, инсульт и смерть) за период наблюдения.

В случае повторного развития рестеноза целевого поражения и выполнения эндоваскулярной реваскуляризацни посредством выполнения БА с локальной аппликацией паклитаксела период наблюдения для таких пациентов продлевался на 6-7 месяцев (до выполнения контрольного обследования).

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ БАЛЛОННЫЕ МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ РЕСТЕНОЗА ВНУТРИ СТЕНТА

«Активная» локальная аппликация паклитаксела баллонными катетерами с лекарственным покрытием

Для клинического применения в нашем исследовании были доступны два баллонных катетера с лекарственным покрытием (паклитаксел) — SeQuent Please (BBraun, Германия) и DIOR (EuroCor, Германия).

БКЛП SeQuent Please создан на основе обычного баллонного катетера, на поверхность которого снаружи нанесён паклитаксел, соединённый с бесполимерным матриксом (контрастное вещество йопромид).

Характеристики баллонного катетера SeQuent Please:

• Полностью биорастворимый и бесполимерный лекарственный матрикс.

• Особенности матрикса предохраняют действующее вещество (паклитаксел) от преждевременного вымывания кровотоком.

• Концентрация паклитаксела 3 мкг/мм2 поверхности обуславливает его равномерное распределение на обрабатываемом сегменте артерии.

При выполнении ангиопластики рестеноза внутри стента мы выполняли инфляцию БКЛП SeQuent Please в течение 40 с, без предилатации непокрытым баллонным катетером и без последующей установки стента.

БКЛП DIOR имеет принципиальное отличие от вышеописанного. В данном случае на поверхность обычного баллонного катетера нанесен тонкий слой (бмкм) смеси 1:1 паклитаксела и природной смолы shellac посредством технологии микропипетирования.

Характеристики баллонного катетера DIOR:

• Технология производства: использование абсолютно безопасного покрытия баллона на основе shellac.

• Особенности поверхности предохраняют действующее вещество (паклитаксел) от преждевременного вымывания кровотоком.

• Концентрация паклитаксела 3 мкг/мм2 поверхности обуславливает его равномерное распределение на обрабатываемом сегменте артерии.

При выполнении ангиопластики рестеноза внутри стента мы выполняли инфляцию БКЛП DIOR в течение 40 с, либо в течение двух инфляций по 20 с, без предилатации непокрытым баллонным катетером и без последующей установки стента.

«Пассивная» локальная аппликация паклитаксела с помощью двойного баллонного катетера GENIE

Двойной баллонный катетер (ДБК) GENIE (Acrostak, Швейцария) для локальной доставки лекарственного препарата изготовлен на основе баллонного катетера, созданного H. Wolinsky. Данный баллон имеет специальную конструкцию для аппликации раствора лекарственного вещества. Концевые части баллона имеют более широкий диаметр, в то время как центральная часть баллона имеет меньший диаметр. При раздувании баллона под давлением 2 атм. концевые участки, расправляясь, перекрывают кровоток по артерии, а в центральной части баллона через поры лекарственный препарат поступает в сформированный концевыми участками «резервуар».

Характеристики двойного баллонного катетера GENIE:

• Альтернативный способ доставки лекарственного вещества: липофильный раствор паклитаксела выделяется через поры во внутренней

части баллона после расправления концевых его участков, перекрывающих просвет артерии и формирующих замкнутый резервуар.

•Концентрация паклитаксела в рабочем растворе - 10 мкмоль (8,5393 мг в 1000 мл раствора).

• Средний внутрикоронарный расход раствора 10-15 мл. Заполнение внутренней части происходит при рабочем давлении 2 атм.

С целью устранения рестеноза и улучшения проникновения раствора препарата в артериальную стенку, перед применением баллонного катетера GENIE выполняли обязательную предилатацию непокрытым баллонным катетером. При обработке протяженных участков, превышающих длину катетера, выполняли последовательную аппликацию паклитаксела по всей длине поражения от дистального конца к проксимальному, позиционируя баллон каждый раз с перекрытием небольшой части предыдущего обработанного участка. Баллон раздували до давления 2 атм. и выполняли экспозицию паклитаксела в течение 40 с или дважды по 20 с для каждого участка.

Ротационная атерэктомия (ротабляция)

В рамках исследования ротабляцию выполняли 3 пациентам с пролиферативным субтотальным рестенозом стентированных сегментов венечных артерий. Использовали устройство Rotablator (Boston Scientific) и комплект инструментов. За зону поражения заводили специальный проводник RotaWire. По нему к зоне рестеноза подводили головку бура. Вращение бура осуществлялось турбиной, приводимой в движение сжатым газом (применяли сжатый азот). Скорость вращения бура устанавливали от 66 до 150 тыс. оборотов в мин. После выполнения ротабляции проводник RotaWire заменяли на обычный коронарный проводник и продолжали процедуру выполнением баллонной ангиопластики рестеноза при высоком давлении.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические результаты операций

Все пациенты были выписаны через 3-5 дней после операции без осложнений.

Клиническую эффективность операции оценивали относительно изменения функционального класса стенокардии согласно канадской классификации кардиологов на момент выписки пациента из стационара после оперативного лечения и при контрольном обследовании через 6-9 месяцев. Динамика количества пациентов до и после оперативного лечения, разделённых на группы по функциональным классам, представлена в табл.3.

Таблица 3

Динамика изменений функционального класса стенокардии напряжения

оперированных пациентов

ФК До операции После операции Через 6-9 мес.

0 - 16

1 10 34 17

II 12 15 10

III 26 1 6

IV 2 0 1

До лечения основное число (56%) составляли пациенты с высоким (Ш-1У) функциональным классом стенокардии, а непосредственно после оперативного вмешательства (к моменту выписки из стационара) основную категорию (98%) составили пациенты с I и 1Г функциональным классом. При контрольном обследовании рецидив стенокардии напряжения был выявлен у 7 пациентов, что составило 14%. Случаев инфаркта миокарда, острого или подострого тромбоза стентированного сегмента, инсульта и летальных исходов за период наблюдения зарегистрировано не было.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов группы «локального рестеноза»

Всего было прооперировано 20 сегментов ВА с рестенотическим поражением протяженностью до 10 мм у 20 пациентов. Непосредственный ангиографический эффект операции, которым было принято считать

Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов группы «диффузного рестеноза»

Всего было прооперировано 30 сегментов ВА с рестенотическим поражением протяженностью более 10 мм у 30 пациентов. Непосредственный ангиографический эффект' операции был достигнут в 98% случаев. В одном из случаев применения двойного баллонного катетера GENIE остаточный стеноз сегмента ВА составил 30%.

Обследованные подгруппы БКЛП DIOR и БКЛП SeQuent Please, а также подгруппа .ЦБК GENFE были полностью сопоставимыми по исходным ангио-графическим и ВСУЗ характеристикам (протяженность рестеногического поражения, референсный диаметр артерии, минимальный просвет артерии до процедуры БА и непосредственно после процедуры БА) (табл.5).

Таблица 5

Исходные количественные ангиографические и ВСУЗИ данные оперированных ______________________пациентов и непосредственные результаты БА _

•flo u р\ una По и рч una 1 in и p\ una l>

1)10 К ScQiiint C.tMt

(11-10) Please (n= 10) ( П -Ю)

Протяженность исходного 16,98±4,19 16,08±1,76 20,36±4.43 >0,05

поражения (мм)

Референсный диаметр (мм) 2,98±0,54 2,94±0,30 3,03±0,18 >0,05

1 Минимальный диаметр просвет артерии (мм)

•до процедуры БА 0,65±0,26 0,56±0,27 0,84±0,30 >0,05

• после процедуры Б А 2,80±0,48 2,81±0,37 2,83±0,18 >0,05

При сравнении отдаленных результатов проведенного лечения оперированных пациентов (табл. 6) следует отметить статистически значимую большую внутристентовую и внутрисегментную позднюю потерю просвета и меньший внутристентовый минимальный диаметр просвета артерии при использовании ДКБ GENIE. Кроме того, необходимо отметить отсутствие достоверной статически значимой разницы по всем исследованным показателям между подгруппами БКЛП DIOR и БКЛП SeQuent Please.

Таблица 6

И Отдаленные ангиографические и ВСУЗИ данные оперированных пациентов ¡Поздняя потеря просвета артерии (мм) И

(1-2)

• внутри стента 0,36±0,47 0,26±0,17 1,16±0,78 >0,05

<0,01(13) <0,01"3)

* внутри сегмента 0,14±0,09 0,15±0,11 0,49±0,23 >0,05 (Ь2) <0,01(ЬЗ) <0,01(2"3)

Минимальный диаметр просвета артерии (мм)

• внутри стента 2,34±0,62 2,35±0,46 1,53±0,82 >0,05 (,-2) <0,01"3) <0,0S(23)

• внутри сегмента 2,88±0,48 2,75±0,31 2,54+0,31 >0,05

Бинарный рестеноз - п(%) 1 (10%) 0 (0%) 3 (33,33%) >0,05

В отдаленном периоде в сроки 6-9 месяцев развитие бинарного рестеноза внутри стента отмечено в у 1-го пациента (10%) в подгруппе БКЛП DIOR, а в подгруппе двойного баллонного катетера GENIE - у 3-х пациентов (33,33%). В подгруппе БКЛП SeQuent Please рецидива рестеноза в целевом сегменте ВА отмечено не было. В подгруппе БКЛП DIOR у пациента с рецидивом рестеноза исходно имело место диффузное рестенотическое поражение с выходом за пределы стента (III класс), а в подгруппе двойного баллонного катетера GENIE - у двух пациентов РвС принадлежал II классу, а у одного III классу. Рецидив рестенотического поражения в подгруппе БКЛП DIOR, отмеченный лишь у одного пациента, имел локальный внутристентовый характер (1С класс). В то же время в подгруппе двойного баллонного катетера GENIE ангиографические классы рецидива рестенотического поражения, имевшего место у трех пациентов, распределись следующим образом: II класс у одного пациента и 1С класс у двух пациентов.

Особого внимания заслуживают пациенты (п=3), которым была выполнена механическая роторная реканализация пораженного сегмента в связи с субтотальным пролиферативным рестенозом внутри стента (III класс). В

Устранение рецидива рестеноза внутри стента

Рецидив рестеноза при контрольном обследовании имел место у 7 пациентов - у 3-х в подгруппе БКЛП DIOR, у 1-го в подгруппе БКЛП SeQuent Please и у 3-х в подгруппе ДБК GENIE (табл. 8). Таким образом, развитие бинарного рестеноза при контрольном обследовании отмечено в 14% случаев.

Таблица 8

Характеристика пациентов с повторным рестенозом целевого поражения

Ангиографическнй класс рецидива рестеноза внутри стента Подгруппа DIOR (п=3) Подгруппа SeQuent Please (n=l) Подгруппа GENIE (n=3)

IB 1

1С 2 1 2

II 1

Эндоваскулярная реваскуляризация целевого поражения - п(%) 3 (100%) 0 2 (66,77%)

Аорто-коронарное шунтирование — п(%) 0 1 (100%) 1 (33,33%)

Повторная баллонная ангиопластика с использованием БКЛП - п(%) 3 (100%) 0 2 (66,77%)

Использованный баллонный катетер -п(%) 1. DIOR 2. SeQuent Please 3. GENIE 1 (33,33%) 2 (66,77%) 0 ООО 0 2 (100%) 0

Бинарный рестеноз при контрольном обследовании пациентов с повторной БА БКЛП через 6-7 мес. 0 0 0

Реваскуляризация целевого поражения осуществлена в 100% случаев. Двум пациентам (1-му из подгруппы БКЛП SeQuent Please и 1-му из под1руппы ДБК GENIE) осуществлена хирургическая реваскуляризация миокарда, обусловленная как развитием рецидива рестеноза целевого сегмента, так и прогрессированием атеросклеротического стенозирующего поражения в других ВА.

Пяти пациентам (3-м из группы БКЛП DIOR и 2-м из группы ДБК GENIE) выполнена повторная ангиопластика с использованием БКЛП (преимущественно, в 80%, был использован БКЛП SeQuent Please). Развитие рецидива рестеноза, инфаркта миокарда, острого или подострого тромбоза стентированного сегмента, инсульта и летального исхода за период наблюдения (максимально 7 месяцев) не отмечено.

Интра- и послеоперационные осложнения

Частота интраоперационных осложнений в нашем исследовании составила 4% (п=2), характеризуясь тотальным спазмом дистальных сегментов оперируемой венечной артерии. В обоих случаях спазм был успешно купирован селективным внутрнкоронарным введением раствора блокатора кальциевых каналов нифедипина. Данное осложнение не повлияло ни на непосредственные, ни на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов.

Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает и дополняет литературные данные о высокой непосредственной и отдалённой клинической и инструментальной эффективности, а также простоте и безопасности применения БКЛП SeQuent Please и DIOR в устранении рестеноза внутри стента. С нашей точки зрения, именно методике «активной аппликации» антипролиферативного препарата, подразумевающий одномоментное сопряжение с механическим воздействием (ангиопластикой), следует отдавать предпочтение при устранении рестеноза внутри стента как локальной, так и диффузной исходной рентгеноморфологии. В то же время, методику «пассивной аппликации» антипролиферативного препарата следует рассматривать перспективным и требующим дальнейшего изучения при лечении значительного по протяженности (более 30мм) рестеноза внутри стента.

Нами был сформулирован следующий алгоритм выбора и применения систем локальной доставки антипролиферативного препарата, исходя из исходной рентгеноморфологии рестеноза внутри стента и в случаях развития

повторного рестеноза внутри стента после первичного применения баллонных систем локальной доставки паклитаксела (рис. 1).

SeQuent Please

Локальный DIOR

Рецидив рестеноза внутри стента

Диффузный СЛП в стент

АКШ

Рис. 1. Алгоритм применения баллонных систем локальной доставки антипролиферативного препарата. Сплошными стрелками указаны предпочтительные варианты, пунктирными — допустимые.

ВЫВОДЫ

1. Лечение пациентов с рестенозом внутри стента, основанное на баллонной локальной аппликации паклитаксела, является безопасным методом, не усложняющим выполнение эндоваскулярного вмешательства и характеризующееся высокой непосредственной клинической эффективностью.

2. Применение БКЛП DIOR и SeQuent Please в устранении как локального, так и диффузного рестеноза внутри стента характеризуется достижением непосредственного ангиографического результата эндоваскулярного вмешательства в 100% случаев. Применение ДБК GENIE в устранении диффузного рестеноза внутри стента требует обязательного сочетания с предварительной предилатацией непокрытыми баллонными катетерами и характеризуется достижением непосредственного ангиографического результата эндоваскулярного вмешательства в большинстве (90%) случаев.

3. Лечение пациентов с рестенозом внутри стента, основанное на баллонной локальной аппликации паклитаксела, характеризуется низкой частотой (14%) возврата стенокардии напряжения и потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

4. Применение БКЛП DIOR и SeQuent Please характеризуется развитием в отдаленном периоде (через 6-9мес.) бинарного рестеноза в 10% случаев. Применение ДБК GENIE характеризуется развитием в отдаленном периоде бинарного рестеноза в 33,3% случаев. Рецидив рестеноза внутри стента в большинстве случаев имеет локальный внутристентовый характер. Повторное применение БКЛП DIOR и SeQuent Please при рецидиве рестеноза внутри стента после ранее выполненной БА с локальной аппликацией паклитаксела является высокоэффективным и безопасным методом.

5. Сочетание роторной реканализации с последующей локальной аппликацией паклитаксела является высокоэффективным методом устранения рестеноза внутри стента в случаях окклюзирующего поражения венечных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение систем локальной доставки паклитаксела наиболее предпочтительно в случаях нежелательного использования методики дополнительной имплантации стента (высокие риски окклюзии крупной боковой ветви, невозможность длительного приема двойной антиагрегантной терапии).

2. С целью устранения как локального, так и диффузного рестеноза внутри стента предпочтительны к использованию баллонные системы активной, т. е. сопряженные с баллонной ангиопластикой, аппликации паклитаксела (SeQuent Please и DIOR).

3. Применение систем пассивной доставки паклитаксела (ДБК GENIE) целесообразно лишь в случаях значительного по протяженности (>30мм) рестенотического поражения с обязательным предварительным выполнением баллонной ангиопластики (предилатации) непокрытым баллонным катетером

на протяжении всего пораженного сегмента венечной артерии.

4. В случаях повторно развившегося рестеноза внутри стента, имеющего локальный рентгеноморфологический гип после ранее выполненной эндоваскулярной коррекции посредством систем локальной доставки паклитаксела, может быть выполнена повторная аппликация препарата баллонными катетерами SeQuent Please и DIOR.

5. При выполнении локальной аппликации паклитаксела, длина обрабатываемого паклитакселем участка артерии должна превышать длину стента для профилактики развития краевого рестеноза, а диаметр баллонного катетера с лекарственным покрытием или двойного баллонного катетера должен соответствовать диаметру ранее имплантированного стента.

6. При окклюзирующем характере рестеноза внутри стента рекомендовано предварительное выполнение ротационной атерэктомии. Последующая аппликация паклитаксела требует обязательной предилатации исключительно при применении двойного баллонного катетера GENIE.

7. С целью профилактики ишемии в зоне дистальных сегментов оперируемой артерии при выполнении локальной аппликации паклитаксела с помощью баллонных катетеров DIOR и GENIE рекомендуется выполнение двух аппликаций длительностью по 20 секунд. При развитии спазма дистальных сегментов оперируемой венечной артерии целесообразно селективное введение раствора блокаторов кальциевых каналов (нифедипина) с целью его купирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. В изданиях, рекомендованных ВАК

1. Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов A.B. Дьячков С.И., Бронов О.Ю. Нестентовые лекарственные технологии для предупреждения рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, №3. - С.120.

2. Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов A.B. Дьячков С.И. Нестентовые методики лекарственной профилактики рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, №6. - С.212.

3. Голощапов-Аксенов P.C., Виллер А.Г., Лебедев A.B., Терновых М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И. Тройная антиагрегантная терапия при эндоваскулярной хирургии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т.7, №4. -С. 17-24.

II. В других изданиях

4. Виллер А.Г.. Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов A.B. Дьячков С.И., Марчак Д.И., Ибоян В.И. Наш опыт применения нестентовых методик предупреждения рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. - 2010. - Т.11, №3. - С.49.

5. Виллер А.Г., Матусов A.B., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И. Применение баллонного катетера Genie для локальной доставки паклитаксела у больных ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. -2010.-Т.11,№3.-С.117.

6. Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Марчак Д.И., Матусов A.B., Дьячков С.И., Ибоян В.И. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения внугристентового рестеноза венечных артерий баллонными катетерами с лекарственным покрытием // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. -2010.-T.il, №3. - С. 114.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: Iikal28@yandex.ru Заказ № 488 от 27.02.2013 Усл. пл. 1.5 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.