Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стентирование при лечении хронических окклюзирующих поражений коронарных артерий

На правах рукописи

БИРЮКОВ Сергей Александрович

СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова МЗ РФ» и Центре Эндохирургии и Литотрипсии г. Москвы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Павел Григорьевич Швальб; доктор медицинских наук Автандил Михайлович Бабунашвили.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пигин Станислав Александрович доктор медицинских наук Колесов Виталий Юрьевич.

Ведущая организация:

НИИ Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д.208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова МЗ РФ» (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова МЗ РФ» (г. Рязань, ул. Шевченко 34)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

2004 года в

/2.

часов

АГ " _2004г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения, несмотря на достигнутые впечатляющие успехи за последнее десятилетие в ее профилактике и лечении. Принято считать, что ИБС болезнь развитых индустриальных стран и ею страдает 5% населения, или 16-18% его трудоспособной части. Самый важный аспект заболеваемости ИБС заключается в том, что она поражает людей активного периода жизни и встречается в основном в возрасте 35-60 лет (95-97% случаев выявления болезни). В нашей стране, по статистическим данным, до 55% процентов случаев причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, что в 1997 г. составило 753 на 100 тыс. населения (Анохин Л.В. и соавт., 1999).

По зарубежным статистическим данным с момента проявления болезни в течение 3-х лет умирает в среднем 10-12% больных (Topol E.J., 1990), а приблизительно 75% внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией (Holmes D.R., 1988). Важное значение имеет также и экономический аспект проблемы; в частности, затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в США в 1983 году составили 57 млрд. долларов, а в 2003 году составили примерно 366 млрд. долларов (Meier В., 1989, "Hospitals and Health Networks", 1994).

По статистическим данным МЗ РФ в 2000г. от патологии сердечнососудистой системы в России умерли 787.000 человек, из них по поводу кардиальных заболевании - 320.000.

На современном этапе благодаря комплексному медикаментозному лечению, достигнуто существенное улучшение состояния пациентов с впервые возникшей и "ранней постинфарктной" стенокардией, с хронической стабильной стенокардией. Но несмотря на бесспорные успехи, достигнутые консервативными методами лечения, эффект от их применения во многих случаях оказывается недостаточным (Грацианский Н.А., 1989; Карпов Ю.А., 1990; МазаевВ.П., 1982).

Известно, что ИБС имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Кухарчук В.В., 1982; David A. Clark, 1988). В таких случаях традиционная антиангинальная терапия нередко оказывается неэффективной, и состояние больного требует применения оперативных вмешательств. С другой стороны, высокая эффективность хирургического метода лечения - аорто-коронарного шунтирования - существенно расширила возможности лечения больных с ИБС. Однако необходимо отметить, что возможности хирургического лечения ограничены. Это обусловлено большой операционной травмой, длительным реабилитационным периодом, высокой стоимостью операции. Проведение операции коронарного шунтирования не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями или имеет старческий возраст. В ряде случаев оно является нежелательным, особенно в молодом возрасте больного и при однососудистом поражении. Не исключена также возможность рецидива стенокардии в отдаленные сроки после операции, что отмечается примерно у 1/3 пациентов в течение 5 лет после операции (М. Freed, 1994).

Все вышесказанное наглядно подчеркивает актуальность и необходимость разработки новых методов лечения ИБС, в частности, связанных с хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА). Интервенционным кардиологам в своей практике приходится довольно часто встречаться с ХОКА. Их доля составляет 20-30% от всех поражений коронарного русла, выявляемых при коронарографии. Среди всех вмешательств, производимых на коронарных артериях, до 20% приходится на хронические окклюзии.

В течение последнего десятилетия достаточно широко в мире стал применяться такой малотравматичный метод лечения ИБС при ХОКА, как чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). С тех пор, как A.Gruentzig опубликовал результаты первого применения ЧТКА,

проведено множество исследований, касающихся различных аспектов использования этого метода (Рабкин И.Х., 1987; Detre К., 1988; Faxon D.P., 1983; Lincoff AM., 1992) но оказалось, что в результате проведения традиционной, и самой распространенной, методики коронарной ангиопластики - баллонной дилатации - острые, серьезные осложнения встречаются в 5-10% случаев, а суммарный непосредственный успех баллонной дилатации ХОКА не превышает 85-92%. Отдаленную эффективность метода резко снижает высокая частота рецидива стенокардии и рестенозов, достигающее по данным различных авторов от 40 до 68% (Piana R., 1994; Sigwart U., 1987; Gersch BJ. 1994; Meier В., 1989). Кроме того, рестенозы после баллонной ангиопластики требуют проведения повторных реваскуляризирующих процедур на миокарде, что существенно удорожает лечение одного пациента.

Коронарное стентирование, метод возникший из борьбы с недостатками "традиционной" баллонной ангиопластики. Сама логика развития событий востребовала появление метода, устраняющего недостатки баллонной коронарной ангиопластики. Оно явилось закономерным звеном в логической цепи развития интервенционных методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика - • совершенствование традиционных инструментов для баллонной коронарной ангиопластики -» новые технологии для радикального удаления атероматозных масс из просвета коронарной артерии -> коронарное стентирование.

Благодаря способности стентов расширять и поддерживать в раскрытом состоянии (армировать) просвет артерии, результаты ЧТКА при стенотических поражениях значительно улучшились. Но могут ли они так же повысить эффективность баллонной ангиопластики при ХОКА, так как главным ограничивающим фактором широкого применения метода стентирования явилось, как и в случае ЧТКА, развитие рестенозов в отдаленном периоде после имплантации стента. Однако еще большей проблемой оказалось лечение этих повторных сужений, возникающих внутри стента.

Актуальной проблемой является определение показаний и рационального объема вмешательства при хронической окклюзии просвета одной или более магистральной КА. Рассматривая вопрос о показаниях к стентированию при ХОКА все более весомое значение приобретает проблема оценки исходного состояния кровоснабжения миокарда и коллатерального кровообращения, а также оценка ангиорентгенологической картины атеросклеротического поражения коронарного русла.

В практическом отношении весьма важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения ЧТКА и стентирования. Требует изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестенозирования сосуда, динамических показателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ЧТКА и стентирования. Для того чтобы успешно решать эти вопросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры стентирования и результаты повторных, ангиографических и клинических исследований в отдаленном периоде после вмешательства.

Цель исследования: Определить оптимальную методику и тактику стентирования при лечении окклюзионных поражений коронарных артерий и оценить эффективность имплантации интракоронарного стента после механической реканализации.

Задачи исследования: 1. Изучить непосредственные результаты реканализации и интракоронарного стентирования, определить критерий успешного результата вмешательства.

2. Изучить отдаленные результаты интракоронарного стентирования при различных окклюзирующих поражениях коронарного русла.

3. Определить показания и противопоказания к интракоронарному стентированию при различных типах окклюзии коронарных артерии.

4. Выявить предикторы сохранения непосредственного успешного результата

интракоронарного агентирования в отдаленные сроки после вмешательства.

Научная новизна: На основании комплексной оценки результатов функциональных и ангиографических методов исследования выработаны критерии отбора пациентов на проведение стентирования при различных типах окклюзии коронарных артерий, определены показания и противопоказания к реканализации и имплантации стентов.

С помощью компьютерного изучения коронарограмм определены критерии успешности имплантации стентов, для предотвращения острых и подострых тромбозов стентированных артерии.

Изучена динамика сократительной способности ЛЖ и сегментов миокарда в области окклюзированной артерии в отдаленном периоде и на основании этого определены показания к проведению реканализации окклюзии. С помощью повторных инвазивных и неинвазивных методов исследования проанализированы отдаленные результаты и определены критерии сохранения хорошего непосредственного результата стентирования в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту: Показана эффективность стентирования, как метода лечения коронарного атеросклероза при окклюзионных поражениях КА. Детально разработана и обоснована оптимальная тактика проведения вмешательства. Уточнены технические возможности и приемы, позволяющие осуществить стентирование более эффективно и с меньшим количеством осложнений. Выработаны рекомендации для оценки состояния коронарного кровообращения и разработаны критерии отбора пациентов на проведение ЧТКА.

Определены показания и эффективность применения стентирования коронарных артерий при ХОКА. Даны практические рекомендации по безопасному и эффективному применению этого нового метода восстановления просвета окклюзированных коронарных артерий.

Определено влияние различных типов окклюзионных поражений на непосредственные результаты стентирования, определены критерии оценки результатов вмешательства. Изучены ангиографические признаки после

проведения вмешательства и их прогностическая значимость при определении возможных результатов в отдаленные сроки после стентирования.

Внедрение результатов работы в практику: Разработанные оперативные вмешательства по эндопротезированию (стентированию) коронарных артерии в течение ряда лет успешно применяются в отделении ангиографии 3 центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского г. Красногорска, в отделении сердечно-сосудистой хирургии и рентгенологических методов диагностики и лечения центра эндохирургии и литотрипсии г. Москвы, в областном клиническом кардиологическом диспансере г. Рязани,

Материалы работы используются при обучении студентов и проведении занятий с врачами, посещающими факультет повышения квалификации, а также врачами-курсантами курса "сосудистой хирургии" кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией РязГМУ им. И.П. Павлова.

Апробация работы: Материалы и основные положения диссертации изложены на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря, 1998 г.), на IV ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им А.Н. Бакулева (Москва, 14-16 мая 2000 г.) на юбилейной конференции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы восстановительной хирургии» (Запорожье, 15-16 ноября 2001 г.), заседании Рязанского общества кардиологов (2002, 2003 гг.), Рязанского общества хирургов и рентгенологов (2003 г.).

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них: 5 в центральной печати, 1 в международной, 1 монография, глава в руководстве.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 126 листах машинописного текста компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя

литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 14 отечественных и 109 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

В основу диссертационной работы положен анализ результатов реканализации и стентирования хронических окклюзии коронарных артерии у 68 пациентов. Эти вмешательства были выполнены в период с 1996 по 2003 гг. в отделениях инвазивной ангиологии и кардиологии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера и Центра Эндохирургии и литотрипсии (г. Москва). Всего у 68 пациентов было выполнено 76 вмешательств по имплантации интракоронарного стента.

У 11 пациентов в отдаленном периоде в разные сроки после процедуры были выполнены повторные реваскуляризирующие вмешательства. Из них повторное стентирование было выполнено у 2 пациентов, у 7 - только баллонная ангиопластика рестеноза внутри стента и 2 пациентам была проведена хирургическая операция АКШ.

Из 68 пациентов 66 (97.1%) были мужчины и 2 (2,9%) женщины. В основном возраст пациентов варьировал в пределах 40-60лет. Самому младшему было 34 год, самому старшему пациенту 76 лет. Клиническая картина хронической стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов отмечалась у 61 пациента (89,7%), у 7 пациентов (10,3%) вмешательство было выполнено в подострой стадии ИМ. Клиническими критериями включения пациентов в анализируемый материал диссертации были:

1. Хроническая стабильная стенокардия II-IV функционального класса по CCS;

2. Рецидивирующая постинфарктная стенокардия покоя и напряжения;

Распределение пациентов в соответствии с функциональным классом стенокардии, стадией течения ИБС, а также по сопутствующим патологиям представлено в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ, ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ СТАТУСУ И СОПУТСТВУЮЩИМ ПАТОЛОГИЯМ

Воз- пол ФК по ССЯ* НС ИМ > АГ Липи- всего

раст м Ж I II III IV саха ра ды

30-40 3 - - 1 2 - - 3 - 1 1 14

40-50 23 - 2 4 16 1 2 21 - 6 9 91

50-60 28 1 1 3 24 1 3 27 1 9 14 144

60 и > 12 1 - - 11 2 2 13 1 8 9 61

всего 66 2 3 8 53 4 7 64 2 24 33 310

Примечание: НС- нестабильная стенокардия; Л Г- артериальная гипертензия;

липиды - нарушение липидного обмена.

Большинство окклюзированных сегментов магистральных коронарных артерий локализовались в средних отделах сосудов (46 из 69 - 66,7%). Таким образом, оставалось достаточное расстояние от устья до культи окклюзии, что способствоволо надежной фиксации проводникового катетера в проксимальном сегменте (до места окклюзии) и облегчало прохождение баллонного катетера через толщу пораженного участка. В трех случаях удалось реканализировать окклюзированную от устья ПМЖА (4,4%). Большинство окклюзированных сегментов артерии имели длину более 20мм (42 из 68, 61,8%) и постокклюзионные сегменты сосудов были хорошо коллатерализированы (в 49 случаях из 68 отмечалось коллатеральное кровенаполнение П-Ш степени, 72,1%). Видимо, последнее обстоятельство обеспечило сохранность сократительной способности миокарда в зоне кровоснабжения закупоренной артерии в 26 (38,2%) случаях из 68 не отмечали нарушение кинетики сегмента ЛЖ, связанного с окклюзированной артерией.

Всего ангиопластике и стентированию были подвергнуты 69

окклюзионных поражений в коронарном русле у 68 пациентов. Всего у 68 пациентов было установлено 76 стентов, и таким образом, на одну артерию в среднем приходилось более одного стента (1.1 стента на одну КА).

Посегментарная локализация окклюзированных сегментов коронарных артерии приведена в таблице 2.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИРОВАННЫХ

СЕГМЕНТОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

ПМЖА П К А О А

устье пр./ 3 ср./ 3 дис./ 3 пр./ 3 ср./ 3 дис./ 3 пр./ 3 ср J 3

длина окклюзии <2 см 3 9 8 — 3 — — 2 2 27

>2 см 1 2 13 2 2 11 7 1 3 42

*сокра-тимость ЛЖ + 2 7 9 — 2 1 3 1 1 37

- 1 3 6 1 1 6 1 — 2 32

Состояние колла-тералей 0 — — — — 1 1 — — — 2

I 1 2 5 — 1 2 1 — 2 14

II 2 7 8 1 — 3 3 1 1 26

III — 1 2 — 1 1 — — — 5

Примечание: * - в оценке сократимости сегмента ЛЖ, кровоснабжаемого окклюзированной артерии,

означает сохранную кинетику, - - сниженную сократительную способность (гипокинез).

Большинство окклюзированных сегментов магистральных артерии локализовались в средних сегментах сосудов (46 из 68, 67.6%), и таким образом, оставалось достаточного расстояния от устья до культи окклюзированного сегмента, что способствует надежной фиксации

проводникового катетера в проксимальном сегменте (до места окклюзии) и облегчает прохождение баллонного катетера через толщу окклюзии. В трех случаях удалось реканализировать окклюзированную от устья ПМЖА (4,4%). Большинство окклюзированных сегментов артерии имели длину более 20мм (42 из 68, 61,8%) и постокклюзионные сегменты сосудов были хорошо коллатерализованы (в 49 случаях из 68 отмечалось коллатеральное кровенаполнение 11-Ш степени, 72,1%). Видимо, последнее обстоятельство обеспечило сохранность сократительной способности миокарда в зоне кровоснабжения закупоренной артерии в 36 (52,9%) случаях из 68 не отмечали нарушение кинетики сегмента ЛЖ, кровоснабжаемого окклюзированной артерией.

Оценивая общую картину атеросклеротического поражения коронарного русла необходимо отметить, что у 19 пациентов наблюдалось сочетание окклюзии магистральной артерии со стенозами в той же (4 пациента) или в другой (15 пациентов) артерии.

Исходная функция ЛЖ оценивалась у всех пациентов. В подавляющем большинстве случаев сократительную и насосную функцию ЛЖ определяли с помощью эхокардиографии. Так, у 57 пациентов оценка насосной функции ЛЖ проводилась с помощью эхокардиографии (83,8%) и лишь у 11 (16,2%) вентрикулографией. В результате исследования сократительной и насосной функции сердца было определено, что у 54 пациентов (79,4%) отмечалась нормальная сократительная способность (ФИ - более 0.5) и у 14 (20,6%) значение ФИ было менее 0.5 (в пределах 0.40-0.50), что расценивалось нами как снижение насосной функции ЛЖ.

Изучение отдаленных результатов после коронарного стентирования являлось одним из значительных разделов предлагаемой диссертационной работы. Всего отдаленные результаты были прослежены у 64 пациентов из 68 (94,1%), из них повторная коронарография была выполнена 48 пациентам (75%), а у остальных 18 пациентов (25%) отдаленные результаты прослеживались путем опроса или выполнения одного из неинвазивных

нагрузочных тестов (велоэргометрия или тредмил-тест). Средний срок прослеженных отдаленных результатов после коронарного стентирования составил - 11,4 месяцев. Максимальный срок отдаленного результата стентирования КА составил 63 месяца

Ангиографически отдаленные изменения были оценены внутри 54 стентов у 48 пациентов при помощи цифровой компьютерной ангиографии.

Статистические методы анализа: для оценки результатов исследования использовался статистический метод средней квадратической ошибки - mean ± SD. Для сравнительной оценки двух групп данных и для оценки достоверности результата применялся Student's t-test Результат статистической обработки данных счшили достоверным при значении - Р < 0.05. Для определения корреляционной связи между различными переменными качественными или количественными признаками применяли регрессионный анализ и коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При анализе отдаленных результатов стентирования мы столкнулись с необходимостью применения статистического анализа качественных признаков и, в частности, определения значимости того или иного качественного критерия на отдаленный результат процедуры стентирования. Для определения статистической значимости качественных критериев вычислялись показатели Расчет выживаемости в отдаленном периоде после стентирования

оценивали по методу Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Нами было установлено, что:

Во первых, в большинстве случаев после баллонной дилатации реканализированной коронарной артерии (КА) наблюдалась диссекция стенки и остаточный стеноз (всего в 69 окклюзированных сегментах из 76, 90,8%). Лишь в 7 случаях (9,2%) были отмечены "косметические" ангиографические результаты после баллонной дилатации (без диссекции и остаточным стенозом менее 50%). Осложненные диссекции, абсолютно требующие имплантации стента, отмечены лишь в 27.4% случаев, т.е. в основном после баллонной дилатации получали "доброкачественные", не осложненные диссекции,

которые в подавляющем большинстве случаев не вызывают нарушения антеградного коронарного кровотока. Суммарно после баллонной ангиопластики адекватный антеградный коронарный кровоток наблюдали лишь в 56.4% случаев. Если в таких случаях имплантация стента может быть дискутабельным вопросом, то в остальных 43.6% случаев, когда отмечались нарушения антеградного кровотока, имплантация стента остается абсолютно оправданной процедурой. Подчеркнем, что в 2,6% случаев после баллонной дилатации возникла острая окклюзия просвета артерии на месте реканализации.

Очень интересную группу представляют длинные (более 20мм) окклюзирующие поражения, которые в нашей клинической практике встречались у 18 (26,5%) пациентов. В 79.2% случаев после баллонной дилатации длинных стенозов возникали разного типа диссекции стенки артерии, а в 14.4% имелись признаки локального остаточного стеноза более 40%. Но интересен тот факт, что после баллонного расширения длинных стенозов вышеуказанные диссекции или выраженные остаточные стенозы возникали не по всей длине расширенного сегмента, а локально. Из 18 дилатированных длинных стенозов такие локальные признаки диссекции и остаточного стеноза отмечались в 14 случаях (77.8%). Исходя из этого ангиографического феномена и возникла стратегия т.н. "точечного" стентирования после баллонной предилатации длинного стеноза. Логика такой тактики стентирования такова: если на определенных участках после баллонного расширения возникают ангиографические признаки удовлетворительного результата баллонной ангиопластики, они не требуют имплантации стента и агентированию можно подвергнуть только локальный участок диссекции или остаточного стеноза. Говоря другими словами, длинную окклюзию можно мысленно разделить на несколько коротких сегментов, в одной части которых баллонная ангиопластика дает хорошие результаты и не требует стентирования, а в другой части возникают опасные ангиографические признаки (диссекция С-Б, остаточный стеноз более 40%), которые необходимо стентировать.

На основании анализа полученного клинического материала мы попытались выявить физическую основу, доказывающую преимущество стентирования перед обычной баллонной дилатацией. На этот вопрос мы можем ответить, исследуя просвет коронарных артерии после баллонной дилатации и стентирования, с помощью цифровой компьютерной ангиографии. Так, этот метод показывает, что стентирование улучшает не только геометрию просвета артерии, но и гемодинамические условия после имплантации стента, по сравнению с только баллонной дилатацией.

Если после стентирования увеличивается площадь поперечного сечения просвета артерии на месте стента, по сравнению с баллонной дилатацией, то исходя из формулы Пуайзеля (закон гидродинамики, описывающий закономерности течения жидкостей) линейная и объемная скорость течения жидкостей прямо пропорциональна значению площади поперечного сечения, из чего следует, что после стентирования увеличивается объемный коронарный кровоток и коронарный резерв по сравнению с состоянием после баллонной дилатации. С другой стороны, устраняя диссекцию стенки артерии в виде интимального лоскута, образовавшийся после механической травмы артерии раздутым баллоном, стент способствует нормализации пристеночного коронарного кровотока (рис.1)

3

а

1 стент

2

б

Рис. 1: Схематическое изображение изменений просвета артерии и кровотока до, после баллонной ангиопластики и после стентирования суженного участка артерии:

а - видно, что после баллонной ангиопластики увеличивается площадь поперечного сечения просвета сосуда, однако, края просвета остаются неровными, контур просвета имеет не круглую форму. После стентирования ППС просвета стентированного участка еще больше, чем после баллонной ангиопластики и кроме этого, края просвета стентированного просвета сосуда ровные, просвет имеет круглую (естественную) форму. Таким образом, стентирование улучшает геометрию просвета артерии, по сравнению с баллонной ангиопластикой;

б - изображение кровотока через дилатированный и стентированный участки артерии, неровность краев просвета после баллонной дилатации вызывает турбулентный кровоток через расширенный сегмент артерии, тогда как, выравнивание краев просвета и придание ему круглой формы обеспечивает ламинарный коронарный кровоток через стентированный участок. Стрелками указано направление кровотока.

Обозначения: 1 - стенка сосуда; 2 - атеросклеротическая бляшка; 3 -просвет артерии; 4 - баллонный катетер.

Как видно из схематического изображения на рис.1, после стентирования коронарный кровоток приобретает более ламинарный характер по сравнению с состоянием непосредственно после баллонной дилатации. После баллонной дилатации в реканализированном сегменте артерии преобладает турбулентный характер кровотока, что повышает риск тромбоза просвета сосуда.

Описанный выше патоморфологический механизм стентирования отчасти объясняет улучшение непосредственных и отдаленных результатов после коронарного стентирования. Стентирование, улучшая геометрию просвета артерии, уменьшает частоту осложнений (диссекция С-Б, острый тромбоз артерии) и увеличивает частоту непосредственного ангиографического успеха

(89.5% после стентирования и 60.2% после баллонной дилатации).

Таблица 3

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ПО ДАННЫМ ЦИФРОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОГРАФИИ

Результаты статистической обработки данных

ДАННЫЕ ЦИФРОВОЙ КОМПЬЮТЕРНО И АНГИОГРАФИИ (N=48) \ СТЕПЕНЬ СТЕНОЗА, % после баллона 39,4 ±1,55 (р<0.01)

после стента 9,37 ± 1,64 (р<0.01)

МИНИМАЛЬНЫЙ ДИАМЕТР АРТЕРИИ, ММ после баллона 1,85 ±0,95 (¡><0,05)

после стента 2,92 ± 0,77 (р<0,05)

Непосредственные результаты, отражающие геометрию просвета артерии по данным цифровой компьютерной ангиографии приведены в таблице 3.

Как видим из расчетов, отраженных в таблице, стентирование значительно улучшает геометрию просвета сосуда по сравнению с баллонной ангиопластикой. Многократно уменьшается степень сужения просвета сосуда и более чем 1,5 раза увеличиваются минимальный, диаметр и площадь поперечного сечения артерии на месте стента, по сравнению с баллонной дилатацией. Теоретически, исходя из формулы Пуазейля, можно доказать, что объемная скорость кровотока после стентирования возрастает в 2,4 раза по сравнению с баллонной дилатацией. Это означает, что стентирование в большей степени, чем баллонная дилатация, обеспечивает нормализацию антеградного коронарного кровотока и коронарного резерва, что является основой преимуществ коронарного стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой.

Разумеется, улучшение непосредственных ангиографических результатов обуславливает и хороший непосредственный клинический эффект процедуры коронарного стентирования. Так, в нашей работе по изучению непосредственных клинических результатов мы отметили исчезновение или

улучшение функционального класса стенокардии на II уровня у 79,6% пациентов, ОИМ развился (по данным ЭКГ и повышения уровня креатинфосфокиназы и ее МВ фракции в крови) у 1,5%, госпитальная летальность не наблюдалась.

Однако, самыми важными и строгими критериями при оценке эффективности того или иного метода лечения всегда являлись отдаленные результаты лечения, и в этом смысле коронарное стентирование не является исключением. Ведь критическое отношение к баллонной коронарной ангиопластике со стороны как кардиологов и кардиохирургов, так и со стороны рентгенохирургов было обусловлено высокой частотой рестенозов в отдаленном периоде после реканализации и ЧТКА ХОКА. В результате этого в 50-70% случаев после баллонной дилатации в отдаленном периоде возникал рецидив стенокардии, что увеличивало количество повторных реваскуляризирующих операции (ангиопластики или АКШ), затраты на лечение пациента и уменьшало доверие к методу со стороны специалистов. Многие из них считали баллонную ангиопластику при ХОКА неэффективным вмешательством в смысле отдаленного прогноза, поскольку риск повторного рестеноза высок и тем самым повышается стоимость лечения коронарного атеросклероза. Мы можем констатировать, что коронарное стентирование улучшает отдаленные результаты лечения ХОКА.

Коронарографически отдаленные результаты были прослежены у 48 пациентов. Развитие рестеноза отмечалось в 11 (22,9%) случаях, реокклюзия наблюдалась лишь в одном реканализированном сегменте (2,1%), всего неэффективный просвет на месте реканализации и стентирования окклюзии отметили в 25% случаев. Без рестеноза оставались 36 пациентов, при этом в трех случаях реканализированные и стентированные окклюзированные артерии в отдаленном периоде "страховали" бывшие "артерии-доноры" (в случае их сужения или закупорки) путем инверсии коллатералей из стентированной артерии в дистальное русло уже окклюзированного через 14-25 месяцев "артерии-донора".

Наибольшая частота рестенозов в стентированных сегментах в отдаленном периоде отмечалось в ПМЖА - 26.5%. По другим магистральным коронарным артериям этот показатель составил 13.6% для ПКА и 21.1% для ОА. Представляет также интерес отдаленный ангиографический результат внутри стентов, имплантированных в различные сегменты коронарных артерии: самая высокая частота рестеноза наблюдалась в среднем сегменте ПМЖА -39.3%.. Если сравнить частоту рестенозов по сегментам артерии (принятым классификацией CASS), то разница между показателями по сегментарной частоте рестенозов статистически недостоверна, что позволяет говорить об отсутствии влияния локализации стента на риск возникновения рестеноза.

Как выяснилось при подробном анализе отдаленных ангиографических результатов стентирования, более важными являются следующие ангиографические признаки:

1. Калибр стентируемой артерии и диаметр имплантированного стента;

2. Длина стентируемого участка сосуда (длина имплантированного стента);

Мы отдельно анализировали также две группы стентированных артерии, в которых анализировались влияние длины и диаметра стента, на развитие рестеноза. Данные приведены в таблице 4.

Таблица 4

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО РЕСТЕНОЗА ОТ ДЛИНЫ И ДИАМЕТРА ИМПЛАНТИРОВАННЫХ СТЕНТОВ

диаметр стента длина стента БЕЗ РЕСТЕНОЗА РЕСТЕНОЗ ВСЕГО

3.0 мм и менее 18 мм и менее 7 3 10

20кш и более 8 5 13

более 3.0 мм 18мм и менее 12 2 14

20мм и более 9 2 И

ВСЕГО 36 12 48

Из таблицы можно сделать несколько выводов, в частности, основной вывод о том, что диаметр стента 3 0мм и более резко снижает риск рестеноза в отдаленном периоде после стентирования. Интересно, что длина имплантированного стента при его диаметре более 3.0мм не влияет на частоту возникновения рестеноза (из 9 стентов длиной 20мм и более рестеноз наблюдался лишь в двух случаях, 22,2%). Однако, длина стента приобретает более весомую роль при имплантации стентов малого диаметра (Змм и менее). Так, из 8 стентов (диаметром Змм и менее) длиной более 20мм, рестеноз возник в 5 случаях (62,5%).

При статистическом анализе качественных параметров (критерии х2) в группе стентов, диаметром Змм и менее, получилось, что длина стентов статистически достоверно влияет на частоту возникновения рестенозов (значение х2 - 7.58 выше критического значения этого параметра при уровне значимости 0.01). При анализе группы стентов диаметром более 3.0мм выяснилось, что критерии х2 равен 0.042, что ниже критического уровня значения при уровне значимости 0.5, что по принятым нами определениям не является статистически значимым и можно заключить, что связь между частотой возникновения рестеноза и длиной имплантированного стента (при его диаметре более 3.0мм) не является статистически доказанным.

Отсюда можно сделать вывод, что основным определяющим фактором для уменьшения риска ангиографического рестеноза внутри стента является его диаметр. Длина стента приобретает большое значение, как риск-фактор возникновения рестеноза, лишь при имплантации стентов диаметром Змм и менее. Из этого вытекает основная мысль о том, что в сосудах малого калибра следует имплантировать короткий стент и при наличии диффузного поражения прибегнуть к "точечному" стентированию с применением коротких стентов.

Таким образом, стентирование - создает оптимальную геометрию просвета сосуда, устраняет диссекцию, армирует просвет артерии, создает более широкий просвет (по диаметру и площади поперечного сечения) и таким образом улучшая гемодинамику через стентированный сегмент создает основу

для улучшения непосредственных (уменьшение частоты острых тромбозов) и отдаленных (уменьшение риска рестеноза и повторной реваскуляризации миокарда) результатов коронарной ангиопластики.

ВЫВОДЫ

1. Показания к выполнению механической реканализации окклюзированных коронарных артерии можно разделить на клинические и ангиографические.

К клиническим показаниям относится:

наличие хронической стенокардии напряжения, ухудшающей качество жизни, независимо от состояния миокарда в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии, выявленной с помощью ЭКГ, эхокардиографии или других неинвазивных тестов.

К ангиографическим показаниям относятся:

а) наличие клинообразной культи, хорошая визуализация дисталыюго (постокклюзионного) сегмента артерии через интра, -или межкоронарные коллатерали;

б) наличие достаточного расстояния от устья до культи артерии («проксимальный доступ к окклюзии»), отсутствие боковой ветви, отходящей от культи окклюзированной артерии;

2. Механическая реканализация и последующее стентирование окклюзированных сегментов коронарных артерии эффективное вмешательство. Непосредственный ангиографический успех процедуры составил 98,5%, а клинический - 97,1%. Из значимых «больших» осложнений тромбоз стентированного сегмента артерии составил - 1.5% (1 случаи из 68).

3. С точки зрения отдаленных результатов, механическая реканализация и стентирование также клинически и ангиографически достаточно эффективно. В сроки 6-36месяцев после процедуры частота

ангиографического рестеноза составила - 22.9%. Реокклюзия наблюдалась в одном случае - 2.1%. Наибольшая частота рестеноза наблюдалась в среднем сегменте ПМЖА - 39.3%. Рецидив клиники стенокардии отмечали в 20.4% случаев, развитие инфаркта миокарда наблюдали у одного пациента (1.8%). Годичная выживаемость составила 91.2%, трехлетняя - 84.3%.

4. Из двух тактик проведения вмешательства («точечное» или «полное» стентирование) наиболее целесообразным можно признать полное покрытие стентом реканализированного участка с переходом стента на 3-5мм дистальнее и проксимальнее окклюзии. При тактике полного стентирования эффективный минимальный диаметр артерии 1.5 раза больше, а степень остаточного стеноза 2.5 раза меньше, по сравнению с тактикой частичного («точечного») стентирования. В группе с полным стентированием случаев тромбоза не было, тогда, как в группе с частичным стентированием тромбоз развился в 6.3% случаев.

5. Проведенные исследования показали, что независимыми предикторами сохранения успешного непосредственного результата реканализации и стентирования окклюзии коронарных артерии являются: калибр артерии и длина окклюзии (стентированного сегмента). Было показано, что в артериях калибром менее Змм и длиной более 20мм, частота рестеноза в 4,5 раза выше и в этих случаях показаны прямые хирургические вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первые клинические результаты многоцентровых клинических испытаний нового, отечественного интракоронарного стента AVT // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря 1998г.). - М., 1998. - С. 194. - (Совм. с: A.M. Бабунашвили, Б.И. Измайлов, В.А. Иванов).

2. Первый опыт применения чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) в условиях областного кардиодиспансера // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря 1998г.). -М., 1998. - С. 200.

3. Диагностическая ценность функциональных методов исследования при ИБС в свете коронарографии // От коллатерального кровообращения к органосохраняющим операциям: Сб. науч. тр./ РязГМУ. - Рязань, 1999. -С.79-82. - (Совм. с: А.В. Обилии, П.Г. Швальб, В.В Казаков).

4. Коронарная ангиопластика и стентирование при ИБС // От коллатерального кровообращения к органосохраняющим операциям: Сб. науч. тр./ РязГМУ. - Рязань, 1999. - С.83-86. - (Соавт.: В.В Казаков, А.В. Обидин, П.Г. Швальб).

5. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца: Монография. - М.: Изд-во АСВ, 2000. - 704 с. - (Совм. с: А.М. Бабунашвили, В.А. Иванов).

6. Ангиопластика и стентирование окклюзированных коронарных артерий // Актуальные проблемы восстановительной хирургии (Запорожье, 15-16 ноября 2001).-Запорожье, 2001.- С. 158.-(Соавт.: A.M. Бабунашвили, П.Г. Швальб, В.В Казаков).

7. Профилактика и лечение осложнений ангиопластики и стентирования // Сосудистое и внутриорганное стентирование: Руководство / Под ред. Л.С. Кокова, С.А. Капранова, Б.И. Долгушина и др. - М., 2003. - С. 263-272. -(Совм. с: А.В. Покровский, А.В. Ситников, О.Г. Грязнов).

8. Стентирование окклюзированных коронарных артерий // ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения: Материалы III межрегион, науч-практ. конф. центра РОССИИ. - М.;Рязань, 2003. - С. 25. - (Соавт.: П.Г. Швальб, В.В Казаков, Г.Н. Лазарева).

Отпечатано в ГУП РО "Рязоблтипография"

390023, г. Рязань, ул. Новая, 69/2 Заказ № 1648 от 14 мая 2004 г., тираж 100 экз.

И 11 8 8

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения. Принято считать, что ИБС - болезнь развитых индустриальных стран. Ею страдают 5% населения, или 16-18% его трудоспособной части. Самый важный аспект заболеваемости ИБС заключается в том, что она поражает людей активного периода жизни и встречается в основном в возрасте 35-60 лет (95-97% случаев выявления болезни). По статистическим данным, до 54% случаев причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы [1].

По зарубежным статистическим данным с момента проявления болезни в течение 3-х лет умирает в среднем 10-12% больных [76]. Например, в США от 5 до 6 млн. человек страдают ИБС, а одна треть всех смертей у людей в возрасте от 35 до 64 лет обусловлена коронарным атеросклерозом, и составляет более 1 миллиона в год [91]. Приблизительно 75% внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией [15].

Важное значение имеет также и экономический аспект проблемы; в частности, затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в США в 1983 году составили 57 млрд. долларов, а в 1993 году в США выполнено примерно 300.000 операции коронарного шунтирования, приблизительная стоимость которых составила 6,1 миллиардов долларов; ожидаемые затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний (вычисленные с помощью статистических методик) в 2005 году составят примерно 366 млрд. долларов [ИЗ].

Внедрение в середине 60-х годов в клиническую практику метода селективной коронарной ангиографии [105] сделало возможным оценку поражения коронарных артерий ш-\туо. Параллельное развитие неинвазивных методов обследования (велоэргометрия, радионуютидный метод оценки перфузии миокарда, различные нагрузочные тесты) пациентов с ИБС позволило исследователям провести корреляцию данных функционального обследования с информацией об анатомическом состоянии коронарного русла. Указанная комплексная оценка коронарной болезни сердца дала возможность разработать эффективные методы лечения ИБС; в частности, использование нитратов в 60-х годах, начало использования бета-блокаторов в 70-х и, наконец, новые возможности лечения, связанные с внедрением препаратов — антагонистов кальция в 80-х, статинов и блокаторов АПФ в 90-х годах. Однако до настоящего времени лечение ИБС относится к одному из важных и наиболее сложных разделов современной кардиологии, где еще много вопросов, требующих научного и практического разрешения.

На современном этапе благодаря комплексному медикаментозному лечению, достигнуто существенное улучшение состояния пациентов с хронической стабильной стенокардией. Но несмотря на бесспорные успехи, достигнутые консервативными методами лечения, эффект от их применения во многих случаях оказывается недостаточным [3,7].

Известно, что ИБС имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного [2,6]. В таких случаях традиционная антиангинальная терапия нередко оказывается неэффективной и состояние больного требует применения оперативных вмешательств. Высокая эффективность хирургического метода (АКШ) существенно расширила возможности лечения больных с ИБС. Однако необходимо отметить, что возможности хирургического лечения ограничены. Это обусловлено большой операционной травмой, длительным реабилитационным периодом, высокой реальной стоимостью операции. Проведение операции коронарного шунтирования не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями или имеет старческий возраст. В ряде случаев оно является нежелательным, особенно в молодом возрасту больного и при однососудистом поражении. Не исключена также возможность рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции.

Все вышесказанное наглядно подчеркивает актуальность и необходимость разработки новых методов лечения ИБС. В течение последнего десятилетия в мире стал достаточно широко применяться такой малотравматичный метод лечения ИБС, как чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). С тех. пор, как А-Огиеп!^ опубликовал результаты первого применения ЧТКА, проведено множество исследований, касающихся различных аспектов использования этого метода [11,14]. В России пионерами разработки этого нового метода были профессора И.Х. Рабкин, А.П. Савченко, В.П.Мазаев и др.

Стентирование явилось закономерным звеном в логической цепи развития интервенционных методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика —> совершенствование традиционных инструментов для баллонной коронарной ангиопластики -» новые технологии для радикального удаления атероматозных масс из просвета коронарной артерии —> коронарное стентирование. Дело в том, что все предыдущие технологические средства и инструментарии для инвазивного интракоронарного вмешательства, вопреки теоретическому обоснованию, на практике оказались менее эффективными. Несмотря на большие ожидания и энтузиазм исследователей, которые разрабатывали новый технологический инструментарий для коронарной ангиопластики (например, лазерная ангиопластика, прямая атерэктомия, роторная абляция бляшки и т.д.), в конечном итоге, клиническая практика все расставила по своим местам: удельная доля новых технологий коронарной ангиопластики в общем количестве процедур интракоронарных вмешательств не превышает 2-4% [49].

Коронарное стентирование, к счастью, оказалось исключением и не повторило судьбу других новых технологических средств. Во многом это было обусловлено способностью стентов расширять и поддерживать $ раскрытом состоянии (армировать) просвет артерии и восстанавливать коронарный кровоток и резерв. На самом деле, ни одно средство, ни один инструментарий для коронарной ангиопластики не может превзойти стентирование в непосредственной эффективности вмешательства. До внедрения коронарного стентирования в клиническую практику самым эффективным методом шпракоронарного вмешательства считалась баллонная дилатация, но оказалось, что в результате проведения традиционной методики коронарной ангиопластики - баллонной дилатации - острые, серьезные осложнения встречаются в 5-10% случаев, а суммарный непосредственный успех баллонной дилатации коронарных артерий не превышает 90-92%, тогда как, непосредственный успех коронарного стентирования достигает 98-100% [9,13,67]. Более того, коронарное стентирование позволяет избежать жизненно опасных осложнений, возникающих в результате применения других инструментов (например, баллонной ангиопластики, лазерной и роторной абляции и др.). Внедрение коронарного стентирования резко уменьшило частоту развития О ИМ и экстренной хирургической коронарной реваскуляризации. По мере развития метода коронарного стентирования оказалось, что коронарную ангиопластику можно проводить и в клиниках без присутствия кардиохирургической службы (т.н. "off-site Surgery").

Первую процедуру интракоронарной имплантации стента в клинике выполнил Jaques Puel (Тулуза, Франция) в 1986 году [48]. Практически сразу после этого сообщения аналогичную операцию провел U. Sigwart в Лозанне (Швейцария) [68]. Первую имплантацию шпракоронарного стента Palmaz-Schatz в России провела группа исследователей в Научном центре Хирургии РАМН (Бабунашвили А.М. и соавт.) 27.октября. 1993г.: у пациента 52 лет после баллонной ангиопластики передней межжелудочковой артерии возник острый тромбоз и окклюзия сосуда, в связи с чем на месте окклюзирующей диссекции артерии был имплантирован Palmaz-Schatz стент [8]. В результате вмешательства был восстановлен просвет и кровоток по артерии. Через 7 лет после стентирования была проведена контрольная коронарография, которая показала сохранение просвета стентированного сегмента, также у пациента отсутствовала клиническая картина стенокардии.

Наряду с положительным значением широкого использования ЧТКА и стентирования возникли и вполне определенные проблемы, связанные с новыми возможностями метода. В частности, появилась настоятельная потребность с позиций анализа накопленного опыта доказать необходимость и рациональный объем вмешательства, более четко разработать показания к стентированию при множественных поражениях КА и обосновать критерии отбора пациентов для проведения коронарного стентирования. Актуальной проблемой является определение показаний, рационального объема вмешательства и его патофизиологическое обоснование при хронической окклюзии просвета одной или более магистральной КА.

Рассматривая вопрос о показаниях к стентированию при различных окклюзирующих поражениях коронарного русла и клинической формы течения ИБС, все более весомое значение приобретает проблема оценки исходного состояния кровоснабжения миокарда и коронарного кровообращения, а также оценка ангиорентгенологической картины атеросклеротического поражения коронарного русла, получаемая при ангиографическом исследовании.

Главным ограничивающим фактором широкого применения метода стентирования явилось, как и в случае баллонной ангиопластики, развитие рестенозов в отдаленном периоде после имплантации стента. Однако еще большей проблемой оказалось лечение этих повторных сужений, возникающих внутри стента. До сих пор не разработана оптимальная тактика лечения рестенозов внутри стента и около 1/3 пациентов с рестенозами внутри стентов все же становятся кандидатами на хирургическую реваскуляризацию миокарда, что резко удорожает стоимость лечения одного пациента.

Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного интракоронарного стентирования представляет собой большую социальную и научную проблему, единственный путь к решению которой -целенаправленное изучение морфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы после успешной процедуры имплантации стента.

В практическом отношении весьма важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения ЧТКА и стентирования. Требует изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестенозирования сосуда, динамических показателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ЧТКА и стентирования. Для того чтобы успешно решать эти вопросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры стентирования и результаты повторных ангиографических и клинических исследований в отдаленном периоде после вмешательства.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ

Определить оптимальную методику и тактику стентирования при лечении оюслюзионных поражений коронарных артерий и оценить эффективность имплантации интракоронарного стента после механической реканализации.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты реканализации и интракоронарного стентирования, определить критерий успешного результата вмешательства.

2. Изучить отдаленные результаты интракоронарного стентирования при различных окклюзирующих поражениях коронарного русла.

3. Определить показания и противопоказания к интракоронарному стентированию при различных типах окклюзий коронарных артерии.

4. Выявить предикторы сохранения непосредственного успешного результата интракоронарного стентирования в отдаленные сроки после вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: На основании комплексной оценки результатов функциональных и ангиографических методов исследования выработаны критерии отбора пациентов на проведение стентирования при различных типах- окклюзий коронарных артерий, определены показания и противопоказания к имплантации стентов.

С помощью компьютерного изучения коронарограмм определены критерии успешности имплантации стентов, для предотвращения острых и подострых тромбозов стентированных артерии.

С помощью инвазивных интракоронарных методик изучен патофизиологический механизм реканализации и стентирования in vivo и определены критерии для оптимального стентирования после реканализации окклюзии.

Изучена динамика сократительной способности ЛЖ и сегментов миокарда в области окклюзированной артерии в отдаленном периоде и на основании этого определены показания к проведению реканализации окклюзии. С помощью повторных инвазивных и неинвазивных методов исследования проанализированы отдаленные результаты и определены критерии сохранения хорошего непосредственного результата стентирования в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Показана эффективность ЭП, как метода лечения коронарного атеросклероза при оюслюзионных поражениях КА. Детально разработана и обоснована оптимальная тактика проведения вмешательства. Уточнены технические возможности и приемы, позволяющие осуществить стентирование более эффективно и с меньшим количеством о^гнений. Выработаны рекомендации для оценки состояния коронарного кровообращения и разработаны критерии отбора пациентов на проведение ЧТКА.

Определены показания и эффективность применения стентирования коронарных артерий. Даны практические рекомендации по безопасному и эффективному применению этого нового метода восстановления просвета окклюзированных коронарных артерий.

Определено влияние различных типов окклюзионных поражений на непосредственные результаты стентирования, определены критерии оценки результатов вмешательства. Изучены ангиографические признаки после проведения вмешательства и их прогностическая значимость при определении возможных результатов в отдаленные сроки после выполнения ЭП.

выводы

1. Показания к выполнению механической реканализации окклюзированных коронарных артерии можно разделить на клинические и ангиографические.

К клиническим показаниям относится: наличие хронической стенокардии напряжения, ухудшающей качество жизни, независимо от состояния миокарда в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии, выявленной с помощью ЭКГ, эхокардиографии или других неинвазивных тестов.

К ангиографическим показаниям относятся: а) наличие клинообразной культи, хорошая визуализация дистального (постокклюзионного) сегмента артерии через интра, -или межкоронарные коллатерали; б) наличие достаточного расстояния от устья до культи артерии («проксимальный доступ к окклюзии»), отсутствие боковой ветви, отходящей от культи окклюзированной артерии;

2. Механическая реканализация и последующее стентирование окклюзированных сегментов коронарных артерии эффективное вмешательство. Непосредственный ангиографический успех процедуры составил 98,5%, а клинический - 97,1%. Из значимых «больших» осложнений тромбоз стентированного сегмента артерии составил - 1.5% (1 случаи из 68).

3. С точки зрения отдаленных результатов, механическая реканализация и стентирование также клинически и ангиографически достаточно эффективно. В сроки б-Збмесяцев после процедуры частота ангиографического рестеноза составила - 22.9%. Реокклюзия наблюдалась в одном случае - 2.1%. Наибольшая частота рестеноза наблюдалась в среднем сегменте ПМЖА - 39.3%. Рецидив клиники стенокардии отмечали в 20.4% случаев, развитие инфаркта миокарда наблюдали у одного пациента (1.8%). Годичная выживаемость составила 91.2%, трехлетняя - 84.3%.

114. Из двух тактик проведения вмешательства («точечное» или «полное» стентирование) наиболее целесообразным можно признать полное покрытие стентом реканализированного участка с переходом стента на 3-5мм дистальнее и проксимальнее окклюзии. При тактике полного стентирования эффективный минимальный диаметр артерии 1.5 раза больше, а степень остаточного стеноза 2.5 раза меньше, по сравнению с тактикой частичного («точечного») стентирования. В группе с полным стентированием случаев тромбоза не было, тогда, как в группе с частичным стентированием тромбоз развился в 6.3% случаев.

5. Проведенные исследования показали, что независимыми предикторами сохранения успешного непосредственного результата реканализации и стентирования окклюзии коронарных артерии являются: калибр артерии и длина окклюзии (стентированного сегмента). Было показано, что в артериях калибром менее Змм и длиной более 20мм, частота рестеноза в 4,5 раза выше и в этих случаях показаны прямые хирургические вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предикторами успешной механической реканализации окклюзии коронарных артерии являются: а) клиновидная культя с достаточным расстоянием от устья окклюзированной артерии («проксимальный тракт окклюзии»), б) отсутствие боковой ветви от культи артерии, в) хорошая визуализация дистального (постоюслюзионного) русла артерии через коллатерали, г) возраст окклюзии менее 12 месяцев.

2. Для успешной реканализации критически важное значение имеет правильный подбор проводникового катетера. Катетер должен быть хорошо укреплен в устье окклюзированной артерии и в восходящей аорте. Попытки реканализации артерии следует начинать с «обычного» проводника с мягким кончиком, и только при невозможности прохождения такого проводника применить специальные проводники для реканализации. Такой проводник характеризуется следующими признаками: 1. гидрофильность; 2. мягкий, короткий (до Зсм) кончик в сочетании с жестким телом; 3. хорошая управляемость.

3. При попадании кончика проводника субинтимально, не следует незамедлительно прекратить вмешательство. Необходимо оставить этот проводник в субинтимальном пространстве и параллельно провести другой проводник, после чего повышается шанс прохождения последнего в истинный просвет сосуда.

4. В случае наличия межкоронарных коллатералей, при выполнении реканализадии окклюзии, целесообразно катетеризировать одновременно и устье «артерии-донора». Визуализация постокклюзионного сегмента посредством коллатералей с помощью введения контрастного вещества в просвет «артерии-донора». Такой прием повышает шанс на успешную реканализацию окклюзированного сегмента артерии.

5. После реканализадии и предварительной дилатации окклюзии артерии баллоном низкого профиля и малого диаметра, необходимо выполнить адекватную предилатацию окклюзированного и реканализированного сегмента баллоном, диаметр которого равен базовому диаметру артерии проксимальнее окклюзии. Такая тактика подготавливает основу для оптимальной имплантации стента.

6. Необходимо помнить, что для сохранения хорошего непосредственного ангиографического результата, остаточный стеноз после имплантации стента не должен превышать 10-15%, а кровоток через реканализирвоанный и стентированный сегмент должен быть не менее Т1М1Ш.