Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Стентирование коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Казарян А коп Григорьевич

СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

(Сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

□034Э0Б48

003490648

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители

д.м.н., академик РАМН Бокерия Лео Антонович

д.м.н., член-корреспондент РАМН Алекян Баграт Гегамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Алшибая Михаил Дурмишханович доктор медицинских наук, профессор руководитель лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследования НИИ клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова РК НПК МЗ РФ

Савченко Анатолий Петрович Ведущее учреждение - Российский Научный Центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН.

Защита диссертации состоится « 12 » февраля 2010 года в (. .'... часов, на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «11» января 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную

проблему. Анализ распространенности сахарного диабета в мире показывает дальнейшее увеличение как заболеваемости, так и распространенности этой патологии [Wild S., 2004]. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения, в 2003 г. в мире насчитывалось около 180 млн больных диабетом, в том числе 17 млн - о США. Согласно прогнозам экспертов, к 2010 г. их число может превысить 230 млн., а к 2025г.- 300 млн человек, 80-90% из которых будут составлять больные сахарным диабетом 2 типа [Amos А., 2003]. Численность больных сахарным диабетом в Российской Федерации по данным на 2005 г. составляла 6-8 млн человек или 3- 5% всего населения, причем 90% из них страдали диабетом 2 типа [Балаболкин М.И. 2005]. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности 65% больных сахарным диабетом [Kannel W., 1979; Dortimer А., 1978; Krolewski., 1987; Loutfi М., 2003]. Смертность от ишемической болезни сердца среди больных сахарным диабетом составляет 40-50%, в то время как у лиц без диабета того же возраста этот показатель ниже в 2-4 раза [Балаболкин М.И., 1989; Дедов И.И., 1995; Beckman J.A., 2002]. От 15 до 25% больных ишемической болезнью сердца, подвергающихся реваскуляризации миокарда, страдают сахарным диабетом, причем чрескожные вмешательства на коронарных артериях выполняются у 68% из них [Kip К. 1996; Serruys Р., 2001; Lablanche J., 2004].

За период, прошедший со времени выполненной A. Gruentzig в 1977 г. первой баллонной ангиопластики коронарной артерии, рентгеноэндоваску-лярная хирургия претерпела значительный прогресс. Важным этапом в развитии метода по праву считается начало применения стентов [Sigwart U., 1987; Puel J., 1987]. Накопление опыта вместе с совершенствованием технологий привели к заметному росту числа вмешательств на коронарных арте-

риях, в том числе и у больных сахарным диабетом. Эндоваскулярное лечение ИБС в сочетании с сахарным диабетом представляет особую трудность в связи с особенностями атеросклеротических изменений венечного русла (многососудистое поражение, сложная морфология стенозов, малый диаметр артерий) и высокой частотой рестенозирования в результате нарушений эндо-телиальной функции при сахарном диабете [Kornowski R., 1998; Silva J., 1995; Kip К., 1996]. Вопрос о показаниях к эндоваскулярному лечению этих пациентов в зависимости от объема поражения и особенностей течения сахарного диабета остается дискутабельным [Reimers В., 2004; Mehran R., 2005; Dangas G., 2005].

С внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным анти-пролиферативным покрытием появились новые перспективы в лечении больных ИБС. Уже первые опубликованные работы свидетельствовали о значительном подавлении пролиферации неоинтимы через 6 мес. и через год после имплантации стентов "Cypher" [Abizaid А., 2004]. Все последующие исследования также подтвердили клиническую эффективность и значительное снижение частоты рестеноза у больных сахарным диабетом при применении покрытых стентов в сравнении с обычными стентами [Ong А., 2005, Sabate M., 2006, Алекян Б.Г., 2008]. Окончательная оценка эффективности применения этих стентов у больных СД требует дальнейшего изучения отдаленных результатов [Bertrand M., 2005; King S.B., 2005].

Эти нерешенные вопросы обусловили необходимость проведения данной работы. Настоящее исследование охватывает опыт стентирования больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, накопленный в НЦ ССХ им: А.Н. Бакулева.

Цель исследования: Определение возможностей и значения стентирования коронарных артерий в лечении больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования:

1. Изучить ангиографическую семиотику коронарных артерий при ише-мической болезни сердца у больных сахарным диабетом.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования при сахарном диабете 2 типа.

3. Сравнить результаты применения стентов без покрытия и стентов с антипролиферативным покрытием «Cypher» у больных сахарным диабетом.

4. Оценить роль клинических и морфологических факторов в возобновлении клиники стенокардии в отдаленном периоде после эндопроте-зирования коронарных артерий.

5. Определить тактику лечения больных ИБС в зависимости от степени поражения коронарного русла и клинического течения сахарного диабета.

Научная новизна.

Данная работа является одним из первых исследований в Российской Федерации, посвященных оценке непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий у больных сахарным диабетом. Впервые на достаточно большом материале дана сравнительная оценка результатов применения стентов с лекарственным покрытием "Cypher" и непокрытых стентов. Показано снижение частоты рецидива стенокардии в отдаленном периоде после имплантации стентов, покрытых сиролимусом. Проведен анализ клинических и морфологических факторов, влияющих на частоту рестенозирования в отдаленном периоде. Практическая значимость.

Разработаны показания к стентированию больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от клинических особенностей течения диабета и морфологии поражений коронарных артерий. Полученные данные помогут оптимизировать критерии отбора пациентов для эндопротезирования. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стентирование является эффективным методом лечения больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом.

2. Высокая частота возобновления стенокардии в отдаленном периоде в большинстве случаев является следствием рестенозирования, обусловленного тяжестью течения сахарного диабета и сопутствующих нарушений липидного обмена.

3. Морфологические особенности поражения коронарных артерий при сахарном диабете (малый референтный диаметр артерии, диффузные поражения) являются ведущим фактором, влияющим на частоту рестенозирования в отдаленном периоде.

4. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволяет значительно улучшить отдаленную клиническую эффективность эндопротезирования.

Реализация результатов исследования.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Полученные результаты можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику кардиологических и кардиохи-рургических центров страны.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья и глава в руководстве.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения доложены и обсуждены на X, XI и XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2005, 2007 гг.), на IX и X Ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005, 2006 гг.), на II Российском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, иллюстраций и указателя литературы. Работа иллюстрирована и снабжена таблицами, диаграммами, рисунками. Указатель литературы включает 144 отечественных и зарубежных источника.

Основные данные о представленной работе.

Критерии включения и клиническая характеристика больных.

Критериями включения в исследование являлись:

- наличие у пациентов ИБС сахарного диабета 2 типа;

- стенокардия и/или объективные признаки ишемии миокарда;

-наличие гемодинамически значимых (> 50% по диаметру) стенозов основных эпикардиальных коронарных артерий;

- первичный характер сужения нативных коронарных артерий;

В исследование не включались больные:

- с острым инфарктом миокарда,

-выраженной застойной сердечной недостаточностью или отеком легких,

- с ранее выполненной операцией аорто-коронарного шунтирования,

- с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (клапан-

ные пороки сердца, аневризмы аорты), требующей хирургического лечения.

В соответствии с этими критериями в настоящее исследование было включено 100 из 178 больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом. Первую группу составили 40 пациентов, которым за период с января 1999 по июнь 2002 года выполнялось стентирование коронарных артерий с применением стентов без антипролиферативного покрытия. Вторую группу составили 60 пациентов, которым с июня 2002 года по сентябрь 2007 выполнялось эндопротезирование с имплантацией стентов с лекарственным антипролифе-ративным покрытием "Cypher" ("Cordis, Johnson&Johnson" США).

Клиническая характеристика.

В первую группу было включено 40 пациентов, 32 (80%) из которых были мужского пола, 8 (20%) - женского. Возраст больных колебался от 41 до 72 лет, в среднем составляя 54,9+8 лет. Вторую группу составили 60 пациентов; из них 47 (78%) были мужского, 13 (22%) - женского пола. Возраст больных колебался от 38 до 80 лет (в среднем 59,1+8.4 года). Статистически значимых различий основных клинических показателей между группами не было (таблица 1). Артериальная гипертензия была отмечена у 62.5% пациентов первой группы и 51.7% - второй, гиперхолестеринемия - у 65% и 61.6% больных соответственно. Один или несколько инфарктов миокарда в анамнезе имели 18 (45%) пациентов первой группы и 34 (56.7%) пациента второй.

Таблица1.

Исходная клиническая характеристика пациентов

Показатель Первая группа (п=40) Вторая группа (п=60) Р

Пол: Мужской Женский 32 (80%) 8 (20%) 47 (78%) 13 (22%) >0,05

Возраст 54,2 ± 8 59,1+8.4 <0,05

Артериальная гипертензия 25 (62,5%) 31 (51.7%) >0,05

Гиперхолестеринемия 26 (65%) 37 (61.6%) >0,05

ИМ в анамнезе 18 (45%) 34 (56.7%) >0,05

Мультифокальный атеросклероз 8 (20%) 14 (23.3%) >0,05

Фракция выброса (%) 51.9+6.9 51.7+9.4 >0,05

Выраженная клиника стенокардии (IV и IIIФК) отмечалась у 23 (57.5%) больных в группе «непокрытых» стентов и у 36 (60%) - в группе стентов «Cypher». Пероральные гипогликемические средства получали 30 (75%), инсулинотерапию - 6 (15%) пациентов первой группы; во второй группе это соотношение составило 43 (71.7%) и 8 (13.3%) соответственно (р > 0,05). Компенсация углеводного обмена имела место у 22 (55%) пациентов первой группы и у 32 (53.3%) - второй, декомпенсированный сахарный диабет отмечался у 6 (15%) и 7 (11.7%) больных соответственно (р > 0,05).

В зависимости от числа пораженных коронарных артерий больные распределились следующим образом: одна венечная артерия была поражена у 14 (35%) пациентов первой группы и 15 (25%) - второй, многососудистое поражение было выявлено у 26 (65%) и 45 (75%) больных соответственно (р > 0,05).

Всего у 40 пациентов первой были поражены 63 коронарные артерии (в среднем 1.6 в расчете на одного больного), причем 18 (28.6%) из них были окклюзированы. У 60 больных второй группы имелись атеросклеротические поражения 114 коронарных артерий (1.9 в расчете на одного больного), 24 (21 %) из которых были окклюзированы.

Наиболее часто в процесс была вовлечена ПМЖВ - у 28 (70%) больных первой группы и у 51 (85%) - второй, следующее по частоте поражения место занимала ПКА - 19 (47.5%) и 42 (70%) соответственно; сужения артерий системы ОВ встречались у 15 (37.5%) и 38 (63.3%) больных. Поражение ствола ЛКА было выявлено у одного пациента первой группы (2.5%) и у 3 (5%) -второй. Большинство сужений коронарных артерий относились к морфологически неблагоприятным типам «В» и «С», составляя 83.8% всех стенозов в первой группе и 79.6%- во второй (р > 0,05). Чаще всего стенозы типов «В» и «С» локализовались в системе ПМЖВ - 33.8% и 32.6% всех поражений соответственно. Диффузные (>20 мм) стенозы составляли 35.3% поражений коронарных артерий больных первой группы и 36.9% - второй. По данным количественного анализа, средняя протяженность сужения коронарных артерий у пациентов первой группы составила 18.82+5.87 мм, во второй группе этот показатель составил 18.6+4.3 мм (р > 0,05). Значения референтного диаметра коронарных артерий в среднем составили 2.9+0.36 мм для первой группы и 2.37+0.4 мм - для второй (р < 0,001).

Методы исследования.

Во время пребывания в клинике пациенты получали консервативную терапию, проводилось комплексное неинвазивное обследование, включающее лабораторные и общеклинические методы исследования, ЭКГ, холте-ровское мониторирование, Эхо-КГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил) и стресс-эхо для определения уровня толерантности к физической

нагрузке, а также сцинтиграфия миокарда. Коронарография выполнялась всем больным по стандартной методике. Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QCA). Гемодинамически значимыми считались сужения коронарной артерии на 50% и более по диаметру. Стенозы от 50% до 70% по диаметру оценивались как пограничные, стенозы более 70% - как выраженные, полное перекрытие просвета артерии расценивалось как тотальная окклюзия. Ангиографическая классификация сужений выполнялась в соответствии с рекомендациями Американской Кардиологической Ассоциации (АСС/АНА). Анализ кровотока по стенозированной коронарной артерии осуществлялся в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования Тромболизис при Инфаркте Миокарда (TIMI).

Методика определения "клинико-зависимой" коронарной артерии включала в себя: определение объективных признаков ишемии миокарда; определение ишемизированных участков миокарда; определение артерии(й), кровоснабжающих ишемизированные зоны миокарда.

Всем пациентам не менее чем за 48 часов назначался тиклопидин в суточной дозе 500 мг или клопидогрель (плавике) в суточной дозе 75 мг (1 таблетка), а также однократный прием аспирина в суточной дозе 150-300 мг. Стентирование коронарных артерий выполнялось по стандартной методике.

Применялись баллонно-расширяемые стенты без покрытия различных производителей: "Crossflex", "ВХ Velocity"(Cordis), "Wiktor ", "BeStent" ("Medtronic"), "ACS Multi-link" и 'Tetra" ("Guidant"), а также стенты с анти-пролиферативным покрытием «Cypher» ("Cordis, Johnson&Johnson").

Хорошим ангиографическим результатом считалось наличие резиду-ального стеноза менее 20%, кровоток TIMI III степени по стентированному

и

сосуду, отсутствие диссекций. Неудовлетворительным ангиографическим результатом являлось наличие остаточного стеноза >20%, кровоток TIMIII и менее, развитие диссекций.

. Клинически эффективными вмешательства считались при повышении толерантности к физической нагрузке на 1 и более функциональный класс стенокардии напряжения по CCS или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии. При отсутствии повышения нагрузочной толерантности или возобновлении симптоматики стенокардии на госпитальном этапе вмешательство считалось клинически неэффективным.

Возобновлением клиники стенокардии считалось появление приступов стенокардии (у пациентов с ее отсутствием после вмешательства) или утяжеление ее клиники как минимум на один ФК у больных с I-II классами стенокардии. Отдаленная клиническая эффективность - сохранение достигнутого после вмешательства хорошего клинического результата.

Рестеноз - значимое (более 50%) уменьшение диаметра просвета сосуда или стентированного сегмента коронарной артерии по результатам количественного коронарного анализа (QCA). Различали рестеноз в стенте (in-stent) и рестеноз в пределах сужения (in-lesion) - в пределах 5 мм прокси-мальнее или дистальнее имплантированного стента.

Прогрессирование атеросклеротического процесса - значимое сужение просвета ранее нестенозированных сегментов или неустраненных сужений.

Непосредственные результаты стентирования.

У 40 пациентов первой группы было выполнено 43 рентгеноэндоваску-лярных вмешательства. Стентирование одной коронарной артерии выполнялось у 26 (65%) больных, двух артерий - у 12(30%), и трех пораженных артерий - у 2 (5%) пациентов. Всего было подвергнуто стентированию 45 коро-

парных артерий (в среднем 1.1 артерии на пациента), что составило 71.4% от числа пораженных артерий. Было выполнено стентирование 53 стенозов (77.9% от общего числа) с имплантацией 61 стента без покрытия.

У 60 пациентов второй группы было выполнено 64 рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательства. Стентирование двух коронарных артерий выполнялось в 51.7% случаев, одной артерии - в 38.3% случаев, эндопротезирование трех артерий - в 8.3% случаев. Стентирование ствола JIKA и трех коронарных артерий выполнялось у 1 пациента. Всего было выполнено стентирование 104 коронарных артерий (в среднем 1.7 артерии на пациента), что составило 91.2% от числа пораженных артерий. Эндопротезированию подверглись 129 стенозов (93.4% от общего числа), было имплантировано 137 стентов «Cypher».

Таблица 2.

Характеристика эндоваскулярных вмешательств у пациентов I и II групп

Группа I группа Непокрытые стен (п=40) II группа Стенты «Cypher» (п=60) Р

Количество стентов в расчете на пациента 1.5 2.3 0,8929

Количество стентов в расчете на артерию 1.1 1.3 ,0,9192

Количество стентов в расчете на стеноз 1.03 1.1 0,8266

Средний диаметр имплантирован ных стентов, (мм) 3.3±0.33 2.8+0.38 0,0056

Средняя протяженность стентированного сегмента (мм) 19.7+5.5 29.7+18.1 0,001

Частота ангиографического успеха в первой группе составила 97.8%, во второй - 99%. Случаев нефатального инфаркта миокарда, экстренной операции АКШ, а также пульсирующих гематом в области сосудистого доступа, в обеих группах отмечено не было. Летальность в госпитальном периоде в первой группе составила 2.5% (1 пациент), во второй группе летальных исходов не отмечено (табл.3).

Таблица 3

Непосредственные результаты стентирования пациентов I и II групп

Показатель I группа Непокрытые стенты (п=40) II группа Стенты «СурЬег» (п=60)

Ангиографический успех 100% 99%

ОИМ 1 (2.5%) -

Подострый тромбоз стента 1 (2.5%) 1(1.7%)

Стентирование коронарных артерий было клинически эффективным у 38 (95%) пациентов первой группы и у 59 (98.3%) - второй (р > 0,05). Клиника стенокардии отсутствовала у 28 (70%) пациентов в группе «непокрытых» стентов и у 41(68.3%) больных после имплантации стентов «СурИег».

Фракция выброса левого желудочка после выполнения вмешательств в первой группе составила в среднем 55.1+6%, в сравнении с исходной величиной 51.9+6.9% (р < 0,05); у пациентов второй группы средняя ФВ возросла до 56.1+5.8%, в сравнении с 51.7+9.4%, (р < 0,05).

Отдаленные результаты стентирования.

Отдаленные результаты в сроки от 6 до 72 месяцев (в среднем 12.4±7 мес.) были прослежены у 32 (86.5%) пациентов первой группы и 53 (89.8%)

пациентов второй группы. Летальность среди пациентов первой группы отдаленном периоде составила 6.3% (2 пациента), причем в одном случае смерть наступила от ОИМ, а в другом - от некардиальных осложнений. Во второй группе летальных исходов отмечено не было. Нефатальный ОИМ вследствие прогрессирования атеросклероза в другом бассейне развился у одного (3.1%) пациента первой группы и в одном случае (1.9%) - во второй группе. Рецидив стенокардии был выявлен у 15 (46.9%) пациентов первой группы и у 10 (18.9%) - второй (таблица 4).

Таблица 4

Отдаленные клинические результаты стентирования

Показатель I группа Непокрытые стенты (п=32) II группа Стенты «СурЬег» (п=53) Р

Летальность 2 (6.3%) - >0,05

ОИМ 1 (3.1%) 1(1.9%) >0,05

Возобновление стенокардии 15 (46.9%) 10(18.9%) <0,05

Контрольная коронарография выполнялась у 24 (64.9%) пациентов первой группы и 48 (90%) - второй (таблица 5).

Таблица 5

Результаты контрольной коронарографии

Показатель I гуппа Непокрытые стенты (п=24) II группа Стенты «СурЬег» (п=48) Р

п % п %

Частота рестеноза 10 41.6 6 12.5 < 0,05.

Прогрессирование атеросклероза 3 12.5% 2 4.2% >0,05

Поздний тромбоз стента - - 2 4.2% > 0,05

С целью оценки влияния факторов риска на частоту рестеноза или про-грессирования атеросклероза коронарных артерий другой локализации в отдаленном периоде было проведено сравнение основных клинических и ан-гиографических показателей пациентов с возвратом клиники и больных с отсутствием стенокардии. Изучалось влияние таких факторов риска как ги-перхолестеринемия и инсулинзависимый сахарный диабет; из морфологических факторов - средняя протяженность стентированного сегмента и референтный диаметр стентированной артерии.

По данным проведенного сравнительного анализа пациентов с возобновлением стенокардии и ее остутствием в первой группе, инсулинзависимый сахарный диабет встречался почти в 5 раз чаще у больных с возвратом стенокардии (26.7% в сравнении с 5.9%, р = 0,057). Гиперхолестеринемия встречалась чаще в подгруппе больных с возобновлением клиники стенокардии - 61.6% в сравнении с 23.5% у больных без стенокардии (р = 0,05). Также в группе пациентов с рецидивом стенокардии отмечались меньший референтный диаметр стентированных артерий - 2.7+0.09 мм в сравнении с 2.83+0.1 мм (р < 0,05), и большая средняя протяженность стентированного сегмента - 23.2+5.7 мм в сравнении с 16.5+1.5 мм соответственно (р < 0,001).

По данным аналогичного сравнения результатов у больных второй группы, инсулинзависимый сахарный диабет отмечался с равной частотой как у пациентов с возвратом стенокардии, так и у больных без признаков ишемии миокарда (10% и 10.1%, р > 0,05). Гиперхолестеринемия была выявлена у 60% больных с возобновлением клиники стенокардии в сравнении с 28.9% в подгруппе больных без стенокардии (р < 0,05). В подгруппе пациентов с рецидивом стенокардии был выявлен меньший референтный диаметр стентированных артерий (2.24+0.2 мм в сравнении с 2.56+0.47 мм, р < 0.05) и большая средняя протяженность стентированного сегмента - 24.9+7.2 мм в сравнении с 18.8+2 мм соответственно (р < 0,001).

Выводы.

1. Атеросклероз коронарных артерий при сахарном диабете характеризуется:

• частым поражением двух и более коронарных артерий (многососудистое поражение венечных артерий было выявлено у 71% пациентов общей группы);

• высокой частотой морфологически неблагоприятных поражений коронарных артерий (стенозы типов «В» и «С» составили 83.8% сужений у больных первой группы и 79,6% сужений - второй);

• малым референтным диаметром коронарных артерий (среднее значение референтного диаметра составило 2.9 мм в первой группе и 2.37 мм - во второй);

2. Стентирование коронарных артерий является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа: частота ангиографического успеха составила 98.7%; непосредственная клиническая эффективность - 97% , частота серьезных осложнений - 2%.

3. Основной причиной снижения клинической эффективности в отдаленном периоде является высокая частота рецидива стенокардии (46.9% после имплантации «непокрытых» стентов и 20% - после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием «Cypher»), в большинстве случаев обусловленная рестенозированием.

4. Факторами риска рестенозирования после имплантации стентов у больных сахарным диабетом являются: гиперхолестеринемия, большая протяженность стентированного сегмента и небольшой референтный диаметр подвергнутой вмешательству артерии.

5. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" позволяет снизить частоту рестенозирования в отдаленном периоде в 3.3 раза (с 41.6% после имплантации «непокрытых» стентов до 12.5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Вопрос о показаниях к выполнению рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо решать на основании комплексного клинико-инструментального обследования. Выбор тактики лечения после выявления признаков ишемии миокарда определяется на основании данных коронарографии и левой вентрикулографии.

2. Показанием к стентированию является потенциальная возможность устранения сужений венечных артерий, вызывающих ишемию миокарда.

3. При низкой вероятности успеха или высоком риске осложнений стенти-рования необходимо рассмотреть вопрос о хирургической реваскуляри-зации.

4. Учитывая значительное улучшение отдаленных результатов, применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием «Cypher» показано всем пациентам с сахарным диабетом.

5. Для сохранения клинической эффективности в отдаленном периоде после стентирования необходим строгий контроль гликемии и нарушений липидного обмена.

6. С целью своевременного выявления рестенозирования и прогрессирова-ния атеросклеротического процесса показано проведение коронарографии через 12 месяцев после вмешательства, а при рецидиве стенокардии - в более ранние сроки.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Бокерия, JI.A. Эндоваскулярное лечение больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашви-ли, Е.З.Голухова, A.B. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. Закарян, А.Г.

Казарян И Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004 .- Т. 5,-№11.-С. 209.

2. Закарян, Н.В. Стентирование коронарных артерий у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005 г. Т. 6. - № 3. - С. 224.

3. Бокерия, JT.A. Стентирование коронарных артерий у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / J1.A. Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, A.B. Стаферов, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005 г. - Т. 6. - №5. - С. 193.

4. Алекян, Б.Г. Стентирование коронарных артерий у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З. Голухова, Т.Г. Никитина, Э.У. Асымбекова, A.B. Стаферов, Н.В. Закарян, А.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006 г. -Т. 7. - № 3. - С. 127.

5. Алекян, Б.Г. Сравнительная оценка применения обычных стентов и стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З. Голухова, Т.Г. Никитина, A.B. Стаферов, , Н.В. Закарян, Э.У. Асымбекова, Казарян А.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006 г. -Т. 7.-№3.-С.41.

6. Алекян, Б.Г. Результаты применения стентов в лечении ИБС у больных с сахарным диабетом / Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, A.B. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007 г. - Т. 8. - №3. - С. 102.

7. Алекян, Б.Г. Стентирование коронарных артерий при сахарном диабете 2 типа: непосредственные и отдаленные результаты/ Б.Г.Алекян, Ю.И.

Бузиашвили, Е.З.Голухова, A.B. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. За-карян, А.Г. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007 г. - Т. 8. -№6. - С.180.

8. Алекян, Б.Г., Стентирование коронарных артерий у больных ишемиче-' ской болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом / Б.Г.Алекян,

Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // В кн.: Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов под ред. Бокерия JI. А., Алекяна Б. Г. - Т. 3.- С. 349.

9. Бокерия, JI.A. Непосредственные и отдаленные результаты стентирова-ния коронарных артерий у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа / Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З.Голухова, A.B. Стаферов, Э.У. Асымбекова, Н.В. Закарян, А.Г. Казарян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия ,-2009.-№ 3.- С.36-44.

Сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смертности, СД типа 2 в недалеком будущем может стать одной из главных проблем здравоохранения во всех странах мира.

Анализ распространенности СД в мире показывает дальнейший рост как заболеваемости, так и распространенности этой патологии [100]. По подсчетам ВОЗ, в 2003 г. в мире насчитывалось около 180 млн больных диабетом, в том числе 17 млн - в США. Согласно прогнозам экспертов, к 2010 г. их число может превысить 230 млн., а к 2025г - 300 млн человек, 8090% из которых будут составлять больные СД 2 типа [12] . Численность больных сахарным диабетом в Российской Федерации по данным на 2005 г. составляла 6-8 млн человек или (3- 5% населения), причем 90% из них страдали СД 2 типа [3]. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности при СД [22,37,43]. ИБС выявляется почти у 80% больных сахарным диабетом, т.е. в 6 раз чаще, чем у больных без диабета того же возраста [3,5,50]. От 25 до 32% больных ИБС, \ подвергающихся реваскуляризации миокарда, страдают диабетом, причем чрескожные вмешательства на коронарных артериях выполняются у 68% из них [39,46; 13,76,84].

Развитию хирургических и интервенционных методов лечения ишемической болезни сердца придается большое значение. Несмотря на достигнутый прогресс, вопрос выбора оптимального метода у больного СД остается важной проблемой современной кардиологии.

Эндоваскулярное лечение ИБС при наличии СД представляет сложную задачу в связи с особенностями атеросклеротических изменений венечного русла (многососудистое поражение, сложная морфология стенозов, малый диаметр артерий) и высокой частотой рестенозирования в результате нарушений эндотелиальной функции при сахарном диабете [19,41, 79]. За период, прошедший со времени выполненной A. Gruentzig в 1977 г. первой баллонной ангиопластики коронарной артерии, рентгеноэндоваскулярная хирургия претерпела значительный прогресс. Важным этапом в развитии метода по праву считается начало применения стентов [66,78]. Накопление опыта вместе с совершенствованием технологий привели к заметному росту числа эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях (в том числе и у больных СД) и утяжелению контингента пациентов.

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных ИБС. Уже первые опубликованные работы свидетельствовали о значительном подавлении пролиферации неоинтимы через 6 мес. и через год после имплантации стентов "Cypher" у больных СД [90]. Последующие рандомизированные исследования подтвердили клиническую эффективность и значительное снижение частоты рестеноза у больных сахарным диабетом при применении покрытых стентов в сравнении с «непокрытыми» стентами [64,70]. Однако срок применения данных стентов относительно невелик (в России стенты "Cypher" впервые были имплантированы в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в июне 2002 года), и окончательные выводы об их эффективности при сахарном диабете могут быть сделаны после накопления опыта и анализа более отдаленных результатов вмешательств.

Несмотря на наличие большого количества сообщений в зарубежной литературе, посвященных анализу результатов рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, остается ряд вопросов, связанных с тактикой лечения данной категории пациентов, особенно при наличии многососудистого поражения коронарных артерий. В отечественной литературе данной проблеме посвящены единичные исследования, охватывающие небольшое число наблюдений.

Все эти нерешенные вопросы определили актуальность проблемы и послужили основанием к проведению настоящего исследования, в котором отражен многолетний опыт (1999 - 2008 г) эндоваскулярного лечения ИБС у больных сахарным диабетом в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

На основании этого была сформулирована цель и определены задачи данного исследования:

Цель исследования: Определение возможностей и значения стентирования коронарных артерий в лечении больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Изучить ангиографическую семиотику коронарных артерий при ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования при сахарном диабете 2 типа.

3. Сравнить результаты применения стентов без покрытия и стентов с антипролиферативным покрытием «Cypher» у больных сахарным диабетом.

4. Оценить роль клинических и морфологических факторов в возобновлении клиники стенокардии в отдаленном периоде после эндопротезирования коронарных артерий.

5. Определить тактику лечения больных ИБС в зависимости от степени поражения коронарного русла и клинического течения сахарного диабета.

Научная новизна.

Данная работа является одним из первых отечественных исследований, в котором изучены непосредственные и отдаленные результаты применения стентов при поражениях венечного русла у больных сахарным диабетом. На достаточно большом материале проведена оценка отдаленной клинической эффективности стентирования в зависимости от особенностей течения СД и наличия факторов риска рестеноза. Впервые выполнен подробный анализ отдаленных результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием у больных СД. Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи - выбор оптимальной тактики эндоваскулярного лечения больных ИБС с сопутствующим СД.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стентирование является эффективным методом лечения больных ИБС сопутствующим сахарным диабетом.

2. Высокая частота возобновления стенокардии в отдаленном периоде в большинстве случаев является следствием рестенозирования, обусловленного тяжестью течения сахарного диабета и сопутствующих нарушений липидного обмена.

3. Морфологические особенности поражения коронарных артерий при сахарном диабете (малый референтный диаметр артерии, диффузные поражения) являются ведущим фактором, влияющим на частоту рестенозирования в отдаленном периоде.

4. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволяет значительно улучшить отдаленную клиническую эффективность эндопротезирования.

Выводы.

1. Стентирование является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом - частота ангиографического успеха составила 98.7%, частота серьезных осложнений на госпитальном этапе - 2%.

2. Тщательный отбор пациентов с учетом морфологии поражений и сопутствующей патологии позволяет оптимизировать результаты стентирования при сахарном диабете.

3. Достаточно высокая , частота рестенозирования является основной причиной возобновления стенокардии в отдаленном периоде.

4. Факторами риска рестенозирования после стентирования у больных СД являются: инсулинотерапия, гиперхолестеринемия, большая протяженность стентированного сегмента артерии, небольшой референтный диаметр стентированной артерии.

5. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" позволяет значительно снизить частоту рестенозирования в отдаленном периоде (в 3.3 раза), в том числе у больных с инсулинзависимым СД.

Практические рекомендации.

1. Вопрос о показаниях к выполнению рентгеноэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных СД необходимо решать на основании комплексного клинико-инструментального обследования. Выбор тактики лечения после выявления признаков ишемии миокарда определяется на основании данных коронарографии, оценки клинических показателей течения сахарного диабета.

2. Показанием к стентированию является потенциальная возможность устранения сужений венечных артерий, вызывающих ишемию миокарда.

3. При низкой вероятности успеха или высоком риске осложнений стентирования необходимо рассмотреть вопрос о хирургической реваскуляризации.

4. Учитывая значительное улучшение отдаленных результатов, применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием показано при выполнении ангиопластики у всех пациентов с сахарным диабетом.

5. Для сохранения клинической эффективности в отдаленном периоде после стентирования необходим строгий контроль гликемии и нарушений липидного обмена.

6. С целью своевременного выявления рестенозирования и прогрессирования атеросклеротического процесса показано проведение коронарографии через 6 и 12 месяцев после вмешательства.