Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка значимости факторов риска развития рестенозов коронарных артерий после стентирования кобальт-хромовыми стентами с покрытием и без него у пациентов ИБС

На правах рукописи

005052161

Гончаров Андрей Ильич

ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕСТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КОБАЛЬТ-ХРОМОВЫМИ СТЕНТАМИ С ПОКРЫТИЕМ И БЕЗ НЕГО У

ПАЦИЕНТОВ ИБС

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Москва 2013

005052161

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Научные руководители:

д.м.н, профессор, член-корреспондент РАМН Коков Леонид Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Коростелев Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Иванов Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, начальник Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГКУ «3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. A.A. Вишневского» Минобороны России

Чупин Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии, заведующий отделением сосудистой хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится «_»_2013 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 в ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России (115998, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Автореферат разослан « »_2013 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование ВТК ЛКА - ветвь тупого края левой коронарной артерии ДВ ЛКА - диагональная ветвь левой коронарной артерии ДС - диаметр сосуда

ЗМЖА — задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КС - коронарное стентирование

КФК - креатининфосфокиназа

КШ - коронарное шунтирование

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

НПС - неполное прилегание стента

НС - нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОКС — острый коронарный синдром

ПА - промежуточная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

СД - сахарный диабет

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-КГ — эхокардиография

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности среди взрослого населения в большинстве экономически развитых стран мира (Шилов A.M., 2012) и являются причиной более 30% всех летальных исходов (Информационный бюллетень ВОЗ, 2012). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) во всех ее проявлениях, как причина смерти, занимает первое место в мире среди всех заболеваний. Инфаркт миокарда ежегодно переносят 7 миллионов человек (White H.D., 2008). В России за последние 2030 лет наблюдается рост смертности от коронарной болезни сердца (Оганов Р.Г., 2004). В настоящее время инфаркт миокарда становится причиной 39% смертей в стране (Чазов Е.И., 2011). Особенно велика смертность от ИБС у лиц 65 лет и старше. Кроме того, имеется четкая тенденция к «омоложению» ишемической болезни сердца. Ежегодно только в России более 600 тыс. лиц среднего возраста теряют трудоспособность в связи с ИБС (Калинина A.M. с соавт., 1996).

Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование является признанным методом лечения ИБС, который получил в настоящее время самое широкое распространение. Этот метод представляется значительно менее травматичным и наиболее щадящим перспективным способом лечения ИБС. Оптимальная имплантация стента и двойная антиагрегантная терапия фактически свели к нулю развитие тромбозов в раннем послеоперационном периоде (Moses J.W. et al., 2003). Однако в ряде случаев в ответ на имплантацию стента возникает рестеноз (Bavry A.A. et al., 2005).

Внедрение в клиническую практику лекарственно-покрытых стентов во многом изменило представление о месте, роли и перспективах коронарной ангиопластики в лечении больных ИБС, поскольку показало гораздо меньший процент рестеноза уже в первых клинических исследованиях (Meredith I.T., 2006). Но, тем не менее, по данным различных авторов в течение 2-5 лет рестеноз после 4KB возникает в 4-8% случаев, что, при постоянном росте числа эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, имеет большое значение. В настоящее время опубликованы результаты целого ряда научных работ, посвященных проблеме рестеноза коронарных артерий при применении различных видов имплантируемого стента. Однако большинство работ посвящено сравнению сходных по платформе, материалу и дизайну стентов, различающихся только наличием или отсутствием на них лекарственного вещества. В настоящее время не существует четких рекомендаций относительно выбора стента при том или ином варианте поражения

4

коронарных артерий. Нет четкой «иерархии» факторов риска развития рестенозов после операции стентирования. Важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения стентирования при применении различных типов стентов.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - сравнительный анализ значимости факторов риска в развитии рестенозов коронарных артерий после операции стентирования коронарных артерий у больных ИБС при использовании кобальт-хромовых стентов, покрытых эверолимусом и без покрытия.

Задачи исследования

1. Выявить встречаемость и распространенность факторов риска развития рестенозов коронарных артерий после операции стентирования при применении кобальт-хромовых стентов с лекарственным покрытием эверолимус и стентов без покрытия у больных с поражением de novo коронарного русла после чрескожного вмешательства.

2. Изучить состояние артерий, стентированных кобальт-хромовыми стентами с лекарственным покрытием и без него в среднеотдаленные сроки по данным контрольных коронарографий.

3. Оценить значимость факторов риска, влияющих на отдаленные результаты операций эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

В процессе исследования впервые были сопоставлены между собой клинико-анамнестические данные, морфофункциональные изменения коронарного русла и функция миокарда у пациентов ИБС перед и после операции реваскуляризации миокарда с применением кобальт-хромовых стентов с одинаковой платформой, отличающихся только наличием на их поверхности лекарственного вещества.

Были выделены факторы риска развития рестенозов в стентируемых участках коронарных артерий в раннем и среднеотдаленном периоде после чрескожного вмешательства и их значимость в зависимости от установки того или иного стента.

Впервые были выделены категории факторов риска развития рестенозов коронарных артерий в отдаленном периоде.

Выявлено, что стенты с лекарственным покрытием по сравнению с непокрытыми стентами, менее подвержены рестенозированию у пациентов со

сложной морфологией поражения, при протяженных стенозах и сосудах малого диаметра.

Дана оценка целостной картины патофизиологии рестеноза и обобщены результаты исследований его предикторов.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований определены важнейшие прогностические факторы развития рестенозов после комплексного лечения больных ишемической болезнью сердца с применением эндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда. Это позволило сформулировать рекомендации тактики лечения и выбора стентов, направленные на снижение риска рестеноза, снижение летальности и улучшение качества жизни больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Малый диаметр стентируемого участка артерии, протяженное поражение и сложная морфология атеросклеротического поражения являются важнейшими факторами риска в развитии рестеноза коронарных артерий после операции стентирования коронарных артерий;

2. Сахарный диабет, курение, пол, возраст и перенесенный ранее инфаркт миокарда являются вторыми по значимости факторами риска развития рестенозов коронарных артерий.

3. Наличие у пациента гиперлипидемии не влияет на отдаленные результаты ЧКВ.

4. При наличии у пациента факторов риска развития рестенозов предпочтительно применение кобальт-хромовых стентов с лекарственным покрытием.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация диссертации

Основные положения работы были представлены и обсуждены на Девятой межрегиональной конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, июнь 2009 г.); Заседании секции интервенционной радиологии московского общества медицинских радиологов (Москва, декабрь 2011 г.), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (Москва, май 2012).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ в центральной медицинской печати, в материалах съездов, симпозиумов, конференций с международным участием. В научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 9 диаграмм, 25 рисунков и 1 график, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров и списка литературы, который включает в себя 107 источника, из них 22 работы отечественных и 85 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В работе представлены данные обследования и лечения 111 пациентов с различными формами ИБС, проходивших лечение в Институте хирургии им. A.B. Вишневского за период с 2007 по 2010 год. Диагностика ИБС проводилась на основании клинико-анамнестических данных, ЭКГ и ее оценки в динамике, результатов Эхо-КГ, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования ЭКГ, клинического и биохимического анализов крови (КФК, КФК-МБ, ACT, ЛДГ, холестерина и лшщдного спектра крови). Всем пациентам также выполнялась селективная коронарография и левая вентрикулография, что позволяло оценить состояние коронарных артерий и сократительную способность миокарда левого желудочка. Критериями включения в исследование являлись наличие стенокардии напряжения П-IV Ф.К. по классификации канадского общества кардиологов (CSS), наличие изолированного или бифуркационного атеросклеротического поражения коронарной артерии более 65%, наличие непосредственного положительного ангиографического результата после коронарного стентирования. Всего 111 пациентам были имплантированы 211 стентов. Все включенные пациенты были разделены на две самостоятельные группы. Критерием деления пациентов на группы послужил тип имплантируемого стента. В группу 1 вошло 50 пациентов, которым было имплантировано 95 кобальт-хромовых стентов Multi-Link Vision в 68 коронарных артерий. В группу 2 вошел 61 пациент, которым было имплантировано 126 кобальт-хромовых стентов, покрытых эверолимусом XienceV в 79 коронарных артерий.

Возраст пациентов в группе 1 был в пределах от 41 до 76 лет, в 2 группе от 35 до 80 лет (диаграмма 1). 34 пациента (68%) в группе 1 и 50 пациентов (73,5%) в группе 2 были мужчины, что составляло подавляющее большинство больных.

Диаграмма 1 - Распределение больных в зависимости от возраста

зо

25

20

15

10

0 -К

30-40 41-50 51 -60 <51-70 71-80

Пациенты в группах достоверно не различались по возрастному составу, полу, наличию факторов риска развития ИБС. Около половины пациентов в обеих группах имели инфаркт миокарда в анамнезе. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах имели класс стенокардии II-III, установленный по данным анамнеза и/или нагрузочных проб. Группы были также сопоставимы по таким физиологическим параметрам, как фракция выброса левого желудочка и конечный диастолический размер, определенным по данным Эхо-КГ. Все пациенты были сопоставимы по основным характеристикам (таблица 1).

Таблица 1 - Клинические характеристики групп пациентов

Группа 1 N=50 Группа 2 N=61 Р

Фракция выброса ЛЖ, % 64±11 61+10 >0,05

Конечный диастолический размер ЛЖ 52±8 52±10 >0,05

Класс стенокардии, п (%) II 27 (54%) 32 (52,4%) >0,05

III 23 (46%) 26 (42,6%) >0,05s

Артериальная гипертензия, п (%) 45 (90%) 51 (83%) >0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе, и (%) 25 (50%) 36 (59%) >0,05

Группа 1 N=50 Группа 2 N=61 Р

Сахарный диабет, п (%) 4 (8%) 16(26,3%) <0,05

Курильщики, п (%) 28 (56%) 37 (60,6%) >0,05

Гиперхолестеринемия, п (%) 21(42%) 27 (44%) >0,05

Сахарный диабет (СД) рассматривался в качестве фактора риска, если больной получал инсулин или принимал гипогликемические препараты перорально. К гиперлипидемиям относили уровень общего холестерина более 5,2 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности более 2,6 ммоль/л. Курильщиками считали лиц, куривших в течение 6 месяцев перед госпитализацией.

Проверка статистических гипотез по всем показателям показала, что группы оказались сформированы в значительной степени однородно в отношении клинических параметров за исключением СД. В группе 2 было достоверно больше пациентов с сахарным диабетом по сравнению со первой группой. Это связано с тем, что перед выполнением вмешательства основываясь на рекомендации зарубежных авторов этим пациентам предпочтительно устанавливались стенты с лекарственным покрытием.

Селективная коронарография на госпитальном этапе была выполнена всем пациентам обеих групп. Гемодинамически значимыми считались поражения, суживающие просвет сосуда более чем на 65%. Диагностические и лечебные интервенционные процедуры проводились в условиях рентгенооперационной «Integris Allura» фирмы Philips (Голландия). Селективная коронарография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger (1963). Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла. В группе 1 количество пациентов, с изолированным поражением одной артерией составило 33 человека, двумя - 14, гремя - 3 пациента. В группе 2 количество пациентов, которым стенты были имплантированы в одну артерию, составило 51, в две артерии - 15, в три артерии - 2 пациента. В обеих группах преобладали пациенты, которым стент был установлен в одну коронарную артерию. Двусосудистое поражение имели по 14 пациентов в обеих группах, стенты в три коронарные артерии были установлены трем и двум пациентом соответственно. При поражении более трех артерий пациенты предпочтительно направлялись на операцию аортокоронарного шунтирования и не вошли в данную работу. Группы были сопоставимы по количеству стентируемых артерий.

9

Диаграмма 2 - Локализация поражения коронарного русла у пациентов первой и второй групп

ПМЖВ ВТК ОВ ПКА ДВ ствол ЗМЖВ ПВ

ЛКА

Наиболее часто у пациентов обеих групп атеросклеротические поражения выявлялись в бассейне передней межжелудочковой артерии, что соответсует мировым данным о локализации поражений коронарных артерий. Реже стенты были установлены в правой и огибающей артерии. Как видно из приведенных данных, по объему поражения коронарного русла и частоте встречаемости пораженных артерий пациенты в группах достоверно не различались.

Таблица 3 - Данные количественного анализа стенозов

Группа 1 N=50 Группа 2 N=61

Референтный диаметр артерии, мм 3,0±0,4 3,0±0,39

Протяженность стеноза, мм 36,1±16 30,0±14

Количество пораженных сегментов, п (%) 1 18(29,5%) 33 (54%)

2 22 (44%) 26 (42%)

3 8 (16%) 2 (4%)

4 2 (4%) 0 (0%)

Бифуркационные стенозы, п (%) 5 (10%) 9 (14,7%)

Хронические окклюзии, п (%) 6 (12%) 12 (19,6%)

Минимальный диаметр целевого сосуда в обеих группах составил 2,25 мм, максимальный - 4,0 мм, при этом в обеих группах референтный диаметр артерии составил 3,0 мм. Средняя протяженность поражения составила 36 мм и

ю

30 мм соответственно. Наиболее часто стенты устанавливались в один и два сегмента артерии, при этом поражение четырех сегментов практически отсутствовали в обеих группах. Из таблицы видно, что группы были сопоставимы по основным показателям.

Группы были полностью сопоставимы по диаметрам пораженных артерий и наиболее часто стенты были установлены в артерии диаметром 3 мм, реже - 2,5 мм, и совсем редко были поражены артерии более крупного калибра, что соответствует мировым данным о частоте поражения артерий малого диаметра.

Таблица 4 - Соотношение количества и диаметров стентов в двух группах

Группа 1 N=50 Группа 2 N=61 Р

2.5 мм, п (%) 12 (24%) 14 (23%) >0,05

3 мм, п (%) 26 (52%) 32 (52,5%) >0,05

3.5 мм, п (%) 11 (22%) 12 (19,5%) >0,05

4 мм, п (%) 1 (2%) 3 (5%) >0,05

Количество стентов на 1 больного в группе 1 составило 2,04±0,9 стента, в группе 2 - 1,68±0,7 стентов. Все пациенты без исключения получали двойную антитромбоцитарную терапию в течение всего контрольного периода.

При неоднозначной ангиографической картине, с целью более точного определения показаний к стентированию коронарной артерии, после диагностической коронарографии выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Площадь просвета определяли по границе интимы, площадь сосуда - по наружной эластической мембране (Yamagishi М. et al, 2002).

После оценки поражения коронарного русла выбиралась тактика КС. Если поражение сегмента составляло более 95%, первым этапом выполнялась ангиопластика баллоном пораженного сегмента с последующей установкой стента. В остальных случаях стент имплантировался прямым способом.

После процедуры больных наблюдали в отделении реанимации в течение первых 6 часов после процедуры, продолжали инфузию растворов. Выписку больных под амбулаторное наблюдение осущетсвляли на 2-5 день после процедуры КС с обязательным назначением 75 мг клопидогреля и 100 мг аспирина в сутки не менее 6 месяцев после процедуры.

Статистический анализ Статистический анализ проводился с использованием прикладной программы Statistica, v. 8.0, StatSoft, 2007. Для оценки достоверности различий использовался критерий согласия Пирсона, непараметрический критерий

11

Манна-Уитни и параметрические критерии Стьюдента и Фишера. Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Критерии оценки результатов

Под госпитальным периодом наблюдения подразумевали время пребывания больного в клинике со дня проведения КС и до дня выписки. В госпитальном периоде оценивали летальность, частоту достижения непосредственного клинического успеха, частоту рецидивов стенокардии, частоту развития острых инфарктов миокарда. Под госпитальной летальностью понимали смерть пациента от любых причин со дня проведения операции до дня выписки из хирургического стационара.

Под непосредственным клиническим успехом вмешательства подразумевали увеличение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 Ф.К. по CSS в госпитальном периоде. Под успешным результатом реваскуляризации миокарда понимали отсутствие гемодинамически значимых поражений после операции стентирования коронарных артерий.

В отдаленном послеоперационном периоде оценивали выживаемость, частоту неблагоприятных клинических событий (смерть, нефатальный ОИМ и рецидив стенокардии). При оценке эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI I - частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии, TIMI П - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI Ш - нормальный кровоток (Chesebro J.H. et al, 1987). Любой вид 4KB считали оптимальным, если после него восстанавливался кровоток TIMI III с остаточным стенозом менее 30% по диаметру, и не требовалось проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее TIMI II. Неоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее TIMI II. Повторное КС при визуальной оценке считали оптимальным при остаточном стенозе менее 25%.

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения. По данным первичной госпитализации рассчитывали выживаемость и доли следующих событий: госпитальный ИМ, выполнение повторной операции чрескожного коронарного стентирования или коронарного шунтирования.

Отдаленные результаты (в сроки до 3 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивали по выживаемости и частоте (в

12

%) ИМ и/или возвратной стенокардии, повторной операции КШ или ЧКВ. Ангиографические результаты определялись по частоте поражения целевого сосуда (его сужения на 50% по диаметру или более) или частоте рестеноза в дилатированных артериях. Контрольными точками являлись 1-ые сутки, 1-й, 6-й, 12-й и 24-й месяцы исследования. Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и повторном обращении больных, а также по данным телефонного опроса.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Непосредственные результаты Необходимость дополнительного стентирования отсутствовала в обеих группах, финальный кровоток Т1М1 П-Ш достигнут во всех случаях в обеих группах. Осложнений выявлено не было. Таким образом, можно говорить о полном успехе вмешательств в обеих группах, однако ЧКВ было завершено с относительно лучшим результатом в группе 2.

Таблица 5 - Непосредственные результаты ЧКВ

Группа 1 Группа 2

Всего пролечено сегментов (на 1 больного) 1,88 1,5

Финальный кровоток Т1М1 - III (%) 91% 95%

Финальный кровоток Т1М1 - II (%) 9% 5%

Прирост ДС (мм) 2,7±0,75 2,65±0,71

Госпитальные результаты были прослежены у всех больных. Госпитальной летальности в группе покрытых стентов не было. В группе стентов без покрытия она составила 8% (4 пациента). Нефатальный ИМ развивался у 8% больных в группе 1 и не был выявлен в группе 2. Все пациенты с ИМ, развившимся после первичного ЧКВ, были катетеризированы с проведением повторного ЧКВ. У трех пациентов инфаркт-связанная КА оказалась ранее стентируемой, и у одного пациента - de novo.

Таблица 6 - Госпитальные результаты ЧКВ

Группа 1 Группа 2 Р

Смерть, п (%) 4 (8%) 0 <0,05

Нефатальный ИМ, п (%) 4 (8%) 0 <0,05

Повторные ЧКВ целевой артерии, п (%) 3 (6%) 0 <0,05

Отдаленные результаты до 12 месяцев наблюдения

Последующее наблюдение за пациентами осуществлялось до развития неблагоприятных сердечных событий (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) или наступления 12 месяцев.

Группа 1 N=50 Группа 2 N=61 Р

Летальность общая, п (%) 6 (12%) 1 (1,6%) <0,05

Нефатальный ОКС (ИМ или НС), п (%) 12 (24%) 5 (8%) <0,05

Частота рестеноза и повторных 4KB в целевой КА, п (%) 7 (14%) 4 (6,5%) <0,05

Поражение de novo 5(10%) 1 (1,6%) 0,05

В течение наблюдения до 12 месяцев после вмешательства в группе 1 умерло 12% больных, а в группе 2 - 1,6%. Нефатальный ИМ случился за полгода у 24% больных в группе 1 и у 8% больных в группе 2. Под рестенозом понимали сужение просвета внутри протеза и на 5 мм кнаружи от края стента более чем на 50%.

Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 14% больных в группе непокрытых стентов, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе стентов с покрытием (6,5%). Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза.

Среднеотдаленный ангиографический анализ

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ. Остальные пациенты, отказавшиеся от госпитализации в связи с отсутствием клиники стенокардии, были опрошены по телефону. При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе 1 (1,21±0,47 мм), чем в группе 2 (1,78±0,53 мм, р=0,001). Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 1,32±0,40 мм для группы 1 и 1,01±0,38 мм для группы 2. В срок наблюдения до одного года лучший результат продемонстрировали стенты с покрытием. В группе 1 количество пациентов, с выявленными неблагоприятными сердечными событиями было 12, что составляет 24%, при этом из них у 7 пациентов выявлен рестеноз в ранее установленном стенте, что составляет 14% от количества пациентов в группе, тогда как в группе 2 пациентов с неблагоприятными сердечными событиями было 8,2%, из них с рестенозом лишь 6,5% от общего количества пациентов в группе. Следует отметить, что в

обеих группах наиболее часто рестеноз был выявлен на дистальной части стентированного участка артерии. В случае развития рестеноза всем пациентам в обеих группах удалось выполнить повторные чрескожные вмешательства. Диаграмма 3 - Контроль через 12 месяцев

Без сердечных событий С сердечными событиями

С реетсмозом

Д! ¡стальное пор ажение

О 10 20 .10 40 50 60

Отдаленные результаты до 24-х месяцев наблюдения

В течение наблюдения до 2 лет после вмешательства в группе 1 с использованием агентов без лекарственного покрытия умерло 34% больных, а в группе 2 с использованием стентов с покрытием - 18%.

Таблица 8 - Отдаленные результаты по группам в зависимости от типа имплантируемого стента

Параметры оценки отдаленных результатов Группа 1 N=50 Группа 2 N=61 Р

Нефатальный ОКС (ИМ или НС), п (%) 9 (18%) 4 (6,5%) >0,05

Летальность общая, п (%) 17 (34%) И (18%) 0,05

Частота рестеноза и повторных ЧКВ в целевой КА, п (%) 11 (22%) 6 (9,8%) >0,05

Частота вмешательств, связанных с прогрессией атеросклероза не в целевой КА (поражение de novo), n (%) 2 (4%) 2 (3,2%) >0,05

Нефатальный ИМ случился у 18% больных в группе 1 и у 6,5% больных в группе 2. У 22% больных в группе 1 и у 10% больных в группе 2 выполнялась операция повторного ЧКВ. Таким образом, суммарно отдаленные результаты стентирования коронарных артерий достоверно лучше в группе пациентов, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием. Пациенты, подвергшиеся стентированию коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием, имели меньшую частоту развития рестеноза в отдаленном периоде,

что сопровождалось меньшей потребностью в проведении повторных процедур по реваскуляризации миокарда.

Диаграмма 4 - Результаты коронарной ангиопластики с использованием различных типов стентов в отдаленном периоде, %

В группе непокрытых стентов неблагоприятные события возникли на более ранних сроках от стентирования (до первого месяца), тогда как во второй группе в сроках до 6 месяцев вообще выявлены не были. Более того, в отдаленные сроки наблюдения результаты операции стентирования в 1 группе также хуже, чем во второй: неблагоприятные события выявлены в значительно большем количестве наблюдений.

Многофакторный анализ исходов реваскуляризации стенозов коронарных артерий различными типами стентов В нашем исследовании мы выделили следующие прогностические факторы для оценки их влияния на результаты коронарного стентирования: пол, возраст старше 60 лет, курение, гиперлипидемия, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, сахарный диабет, протяженность поражения, диаметр стентируемой артерии, а также морфологический тип стеноза. При отборе признаков мы руководствовались результатами проведенных ранее исследований, собственными клиническими представлениями о предполагаемой значимости этих признаков в определении характера течения заболевания, а также реальными возможностями получения искомых признаков до принятия решения об оперативном лечении.

Был проведен многофакторный анализ предикторов госпитальных и отдаленных исходов эндоваскулярной реваскуляризации стенозов КА.

Распределение частоты рестеноза в зависимости от сопутствующей патологии. Возраст и пол не оказывали существенного влияния на частоту

развития рестеноза у пациентов второй группы, у пациентов 1 группы рестеноз чаще встречался у пациентов мужского пола и старше 60 лет.

При анализе зависимости между гиперлипидемией и частотой развития рестенозов данный критерий не показал значимого влияния на результаты операции стентирования в обеих группах. Надо отметить, что все больные с повышенным уровнем холестерина и/или триглицеридов получали до настоящей госпитализации статины или они были назначены им при выявлении нарушений обмена липидов. Тем не менее, средний уровень исходного общего холестерина был повышенным в обеих группах.

Таблица 9 - Распределение больных двух групп в зависимости от клинических прогностических факторов риска

Группа 1 N=50 Группа 2 N=61

Возраст старше 60 лет, п (%) 23 (46%) 20 (32,7%)

Мужской пол, п (%) 34 (68%) 45 (73,5%)

Сахарный диабет, п (%) 4 (8%) 16(26,3%)

Курильщики, п (%) 28 (56%) 37 (60,6%)

Гиперхолестеринемия, п (%) 21 (42%) 27 (44%)

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 25 (50%) 36 (59%)

В группе 2 было достоверно больше пациентов с сахарным диабетом по сравнению с первой группой. Это связано с тем, что перед выполнением вмешательства, основываясь на рекомендации зарубежных авторов, этим пациентам предпочтительно устанавливались стенты с лекарственным покрытием. Тем не менее, у пациентов с СД рестеноз артерии выявлен чаще, чем у пациентов без СД в обеих группах.

При лечении хронических окклюзий в группе пациентов, стентированных протезами с антипролиферативным покрытием, результат процедуры был с тенденцией к лучшим результатам, по сравнению с группой, в которой применялись непокрытые стенты.

Курение сигарет и инфаркт миокарда в анамнезе оказались самыми важными предикторами развития рестенозов коронарных артерий в отдаленном периоде. В обеих группах рестеноз выявлялся достоверно чаще у пациентов с данными факторами риска (в период от 1 месяца до года).

Распределение частоты рестеноза в зависимости от диаметра и длины стента. В обеих группах было получено достоверное увеличение частоты развития рестеноза в зависимости от длины используемого стента: в стентированных сегментах длиною более 23 мм рестенозы обнаружены в 3 раза чаще в сравнении с короткими стентами до 18 мм. При этом результаты

17

стентирования на большом протяжении хуже в группе 1 по сравнению с группой 2.

Диаграмма 5 - Распределение частоты рестеноза в зависимости от длины стента

< 1Я мм 18-2ЛММ >23мм

Также, в обеих группах рестенозирование чаще наблюдалось в стентах малого диаметра. На диаграмме пунктирной линией показана медиана варьирующего признака для обеих групп. Прослеживается обратная зависимость уменьшения частоты рестеноза с увеличением диаметра стентируемой артерии в обеих группах. В диаметре 3,5 мм частота развития рестеноза не велика и достоверно не различается между группами. При этом стенты малого диаметра с лекарственным покрытием показали достоверно лучший результат в отдаленном периоде, чем стенты без покрытия.

Диаграмма 6 - Распределение частоты рестеноза в зависимости от диаметра стента

2.5 мм Змм 3.5 мм 4 мм

Распределение частоты рестеноза в зависимости от морфологии

поражения. Для оценки морфологии стеноза использовалась классификация

Stenosis Morphology Classification, предложенная American College of Cardiology

& American Heart Association, учитывающая степень сужения, протяженность и

форму стеноза, устьевое, угловое или бифуркационное его расположение,

18

наличие кальциноза и тромбов, вовлечение в поражение боковых ветвей и некоторые другие признаки.

В настоящее время данная классификация используется наиболее широко не только для оценки риска предстоящего эндоваскулярного вмешательства, но и для прогноза течения ИБС в целом:

• тип А - концентрические стенозы менее 10 мм по длине, с ровными контурами бляшки,

• тип В - эксцентрические стенозы, либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза, не превышающие 20 мм,

• тип С - стенозы протяженностью более 20 мм, а также стенозы имеющие изъязвленную поверхность, выраженный кальциноз, диффузные поражения, хроническая окклюзия коронарной артерии.

Согласно этим критериям, у пациентов в обеих группах суммарно преобладали стенозы с неблагоприятной морфологией, относящиеся к В и С типам. Была проведена оценка влияния морфологии атеросклеротического поражения на частоту развития рестеноза в отдаленном периоде.

Таблица 10 - Типы стенозов коронарных артерий, подвергшихся

стентированию у пациентов обеих групп

Морфология поражения коронарных артерии Группа 1 N=50 Группа 2 N=61

А 17(34%) 25 (41%)

В1 17(34%) 22 (36%)

В2 7 (14%) 8 (13,2%)

С 9 (18%) 6 (9,8%)

Получено достоверное различие частоты развития рестеноза у пациентов группы 1 и 2. При атеросклеротическом поражении морфологического типа А, в группе пациентов с имплантированными стентами, выделяющими лекарства рестеноз не встречался, в группе стенгов без покрытия выявлен в 3,2% случаев. При морфологическом типе В1 в группе 2 рестеноз выявлен в 1,8% случаев, а в группе 1 - в 5,3%. Рестеноз при типе В2 в группе 1 определялся у 6,2% пациентов, в группе 2 у 3,1%. Тип С характеризовался 7,3% и 4,9% случаями рестенозирования соответственно.

Диаграмма 7 - Распределение частоты рестеноза в зависимости от морфологического типа исходного стеноза в отдаленном периоде

б

4 3

1

о

Как видно из диаграммы, наибольшая частота развития рестенозов в обеих группах возникла в морфологически сложных стенозах, в особенности типах В2 и С. Тенденция к преобладанию реетенозирования отмечалась в группе стентов без покрытия.

Таким образом, важнейшими прогностическими факторами развития рестенозов у пациентов обоих полов были малый диаметр коронарных артерий, протяженное поражение, неблагоприятная морфология стенозов. Вторыми по значимости прогностическими факторами были сахарный диабет, пол, возраст и наличие факторов риска (курение, инфаркт миокарда в анамнезе).

Категории факторов риска развития рестенозов

Анализируя проведенную работу, нами были выделены категории факторов риска развития рестенозов коронарных артерий в отдаленном периоде. К факторам риска высокой категории относятся малый диаметр коронарных артерий (в группах пациентов с покрытыми стенгами и без покрытия рестеноз в 11,7% и 5% случаев соответственно), протяженное поражение (рестеноз в группах 11,8% и 5,1%), неблагоприятная морфология стенозов (7,3% и 4,9% в группах 1 и 2 соответственно). К факторам риска низкой категории нами были отнесены пол, возраст, наличие инфаркта миокарда в анамнезе и курение. Эти факторы не оказывали существенного влияния на частоту развития рестеноза у пациентов обеих групп. Выявлено, что стенты с лекарственным покрытием по сравнению с непокрытыми стентами, менее подвержены рестенозированию у пациентов с факторами риска высокой категории.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время по данным литературы известно об экспериментальном и клиническом применении более чем 100 различных конструкций и модификаций коронарных стентов (Бабунашвили A.M., 2000, Serruys P.W., 2006). Существует множество публикаций о результатах применения того или иного коронарного стента. Однако, исследований посвященных сравнению эффективности применения различных видов стентов при разных клинических и морфологических формах заболевания все еще относительно немного и результаты их неоднозначны. Изучению этих вопросов и посвящена данная работа.

Оценка клинического состояния пациентов в среднеотдаленном периоде после интервенционных процедур проводилась по трем основным параметрам: выживаемость, потребность в повторном вмешательстве на целевой артерии и частоте возвратной стенокардии и/или ИМ. Рестенозом считали сужение просвета артерии внутри стентированного сегмента артерии и на 5 мм кнаружи от каждого края стента более чем на 50%. Проведенное исследование показало, что по частоте развития кардиальных событий в группе больных, которым были установлены кобальт-хромовые стенты с покрытием получен лучший результат, по сравнению с группой непокрытых стентов. Похожие результаты были получены в исследованиях Serruys P.W. et al, 2006, Moussa I. et al, 2004.

По нашим данным, повторным 4KB в целевой КА в связи с рестенозом внутри стента подверглись 11 пациентов из группы 1 и 6 пациентов из группы 2. В исследовании Serruys P.W. пациенты, которые подверглись стентированию непокрытыми стентами также повторные 4KB проводились в достоверно большем процента случаев.

Проведено изучение факторов, прогностически значимых для возникновения рестеноза. Важнейшими прогностическими факторами развития рестенозов у пациентов обоих полов по нашим данным были малый диаметр коронарных артерий, протяженное поражение, неблагоприятная морфология стенозов, а возраст, пол и наличие клинических факторов риска (курение, гиперлипидемия, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе) являлись вторыми по значимости прогностическими факторами развития рестенозов КА. В мировой литературе однозначного мнения по поводу влияния вышеуказанных факторов на уровень рестеноза в отдаленном периоде после операции стентирования КА нет. Так, Antoniucci D. et al сообщили о высокой частоте выявления рестенозов коронарных артерий у пациентов женского пола и пожилого возраста (Am Heart J, 2005), тогда как в работах Bauters С. et al,

Carrozza J. et al (Circulation, 2007) указано, что эти факторы влияние на частоту рестеноза не оказывают.

Проведена оценка влияния морфологии поражения на частоту развития рестенозов. Наибольшая частота развития рестенозов в обеих группах возникла в морфологически сложных стенозах, в особенности типах В2 и С. Тенденция к преобладанию рестенозирования отмечалась в группе стентов без покрытия. Поражения типа А имели достоверно лучший результат в обеих группах. Аналогичная зависимость частоты развития рестенозов КА от морфологии поражения была показана в работах Bauters С. et al, Haase J. et al и некоторых других авторов.

В нашем исследовании была выявлена взаимосвязь результатов стеитирования в отдаленном периоде в зависимости от длинны стента: стентирование коронарных артерий длинными стентами сопровождается повышенной частотой развития рестенозов. Аналогичная зависимость показана в исследованиях Antoniucci D. et al., Le Breton H. et al., Kobayashi Y. Также, в обеих группах рестенозирование чаще наблюдалось в стентах малого диаметра. В своих работах Hamasaki M. и Kastrati А. сообщили о высоком уровне рестеноза в отдаленном периоде при протезировании артерий небольшого диаметра стентами без покрытия и отсутствие подобной зависимости в группе стентов с лекарственным покрытием (Meredith I.T., 2006).

Отмечено снижение частоты рестеноза в отдаленном периоде при применении покрытых стентов у больных с наличием факторов риска развития неблагоприятных исходов операции, а именно при сложной морфологии поражения, малом диаметре и большой протяженности пораженного участка стенозированной артерии.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с поражением de novo коронарного русла при выявлении рестенозов коронарных артерий после имплантации стентов с лекарственным покрытием эверолимус и без покрытия наиболее часто встречались такие факторы риска, как сахарный диабет, курение, возраст и мужской пол, инфаркт миокарда в анамнезе, малый диаметр и протяженное поражение стентируемого сегмента артерии, а также сложная морфология атеросклеротической бляшки.

2. В среднеотдаленные сроки наблюдения после имплантации кобальт-хромовых стентов с лекарственным покрытием в подавляющем большинстве случаев сохраняется хороший эффект процедуры, и лишь в 9,8% случаев возникает рестеноз целевой артерии, что достоверно лучше, чем при

использовании кобальт-хромовых стентов без покрытия, когда рестеноз отмечен в 22% (р<0,05).

3. Важнейшими неблагоприятными прогностическими факторами развития рестенозов коронарных артерий в отдаленных сроках являются малый диаметр коронарных артерий (рестеноз в группах покрытых и непокрытых стентов 11,7% и 5% соответственно, р<0,05), протяженное поражение (рестеноз в 11,8% и 5,1% соответственно, р<0,05) и неблагоприятная морфология стенозов (рестеноз в 7,3% и 4,9% соответственно, р<0,05).

4. Сахарный диабет, курение, возраст и пол, инфаркт миокарда в анамнезе являются вторыми по значимости факторами риска.

5. Наличие у пациента гиперлипидемии не влияет на отдаленные результаты ЧКВ.

Практические рекомендации

1. Учитывая преимущества кобальт-хромовых стентов с лекарственным покрытием по сравнению со схожими по платформе стентами без покрытия у больных ИБС, считаем целесообразным более широкое использование этих стентов при лечении различных форм ИБС.

2. Кобальт-хромовые стенты с лекарственным покрытием следует применять у пациентов с наличием факторов риска высокой категории.

3. У пациентов с факторами риска развития рестенозов низкой категории и у больных с сахарным диабетом предпочтительно применение стентов с покрытием, которые имели достоверно лучшие результаты в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

4. При выполнении стентирования коронарных артерий следует по возможности ограничивать длину и количество стентов, так как стентирование на большом протяжении увеличивает риск развития рестеноза коронарных артерий.

5. Следует проводить плановые КАГ после операции стентирования коронарных артерий у пациентов с наличием факторов риска высокой категории в сроки от 3 до 6 и в сроки от 6 до 9 месяцев при наличии факторов риска низкой категории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гончаров А.И., Коков Л.С., Лихарев А.Ю. Оценка результатов рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях различными видами стентов у больных ИБС. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск «Материалы 3 Всероссийского национального Конгресса Лучевых Диагностов и Терапевтов «Радиология - 2009»,- Москва. - 2009. - С. 110.

2. Гончаров А.И., Коков JI.C., Лихарев А.Ю. Результаты рентгенэндоваскулярного лечения ИБС с применением различных типов стентов. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 2 (15) (приложение 21 международная конференция г. Самара). - С. 92-93.

3. Гончаров А.И., Коков Л.С., Лихарев А.Ю. Оценка эффективности стентирования коронарных артерий различными топами стентов у больных ИБС. // Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2009. -№ 19. - С. 23-24.

4. Гончаров А.И., Пахомов Я.М. Эффективность и безопасность прасугрела, нового тиенопиридинового антагониста P2Y12, по сравнению с клопидогрелом у пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2010. - № 3 (4). — С. 45-54.

5. Гончаров А.И., Лихарев А.Ю., Терехин С.А. Чрескожные эндоваскулярные коронарные вмешательства. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - № 2 (5). - С. 70-76.

6. Гончаров А.И., Лихарев А.Ю., Коков Л.С. Результаты стентирования коронарных артерий с применением различных типов стентов у больных ИБС пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы долголетия. Красноярск. - 2010. - С. 29-30.

7. Гончаров А.И., Лихарев А.Ю., Коков Л.С. Результаты стентирования коронарных артерий с применением различных типов стентов у больных ИБС. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. — № 4 (16) (приложение). - С. 91.

Подписано в печать:

21.02.2013

Заказ № 8179 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru