Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

На правах рукописи

т-

Кучеренко Владимир Сергеевич

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 о ЯНВ 2013

Москва —2012

005048045

005048045

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

Белов Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, лауреат Государственной премии РФ, Российский научный центр хирургии РАМН, отделение хирургии аорты и ее ветвей, руководитель; Мироненко Владимир Александрович, доктор медицинских наук, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, отделение реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, главный научный сотрудник;

Крапин Дмитрий Леонидович, доктор медицинских наук, ФБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко» Министерства обороны РФ, Центр сердечно-сосудистой хирургии, начальник Центра.

Ведущая организация: ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» роны РФ

Защита диссертации состоится « ¿в » докаоря <ги 12 г. в 14.00 на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, г. Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.

Автореферат разослан « /г » октября 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите степени кандидата наук, ученой степени наук, профессор

mi соискание ученой гк доктор медицинских

Матвеев СЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Клапанные пороки сердца во всем мире являются причиной инвалидности и преждевременной смерти пациентов [Шевченко Ю.Л. и др., 2004]. Проблема стеноза устья аорты обусловлена высоким уровнем распространенности этой патологии, как у больных старшей возрастной категории (старше 65 лет), так и среди лиц молодого возраста (моложе 40 лет). Аортальный стеноз (АС) приводит к ухудшению качества жизни больных, неблагоприятному прогнозу и высокой летальности при невыполнении хирургического вмешательства [Шевченко Ю.Л., 1998]. Распространенность АС среди клапанной патологии составляет 3—7 %, с возрастом частота его выявления возрастает до 15—20 % у лиц старше 70 лет [Амосов Н.М., 1977; Белов Ю.В. 1998]. АС приводит к повышенному риску возникновения у больных инфаркта миокарда, фатальных нарушений ритма сердца, нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и внезапной смерти [Кранин Д.Л., 1998; Бокерия Л.А., 2008].

Несмотря на успехи в кардиохирургии и кардиоанестезиологии, перфузиологии и реаниматологии, совершенствование оперативных методик, средств защиты миокарда, создание новых моделей искусственных клапанов сердца (ИКС), проблема хирургического лечения стеноза устья аорты остается до сих пор актуальной. Прежде всего, это связано с увеличением количества больных с осложненным течением АС и сопутствующими (конкурентными) заболеваниями.

В последние годы особую актуальность приобретает изучение синдрома протезно-пациентного несоответствия (ППН) у больных АС, перенесших операцию протезирования клапана аорты (АК). Синдром ППН развивается при несоответствии площади эффективного отверстия имплантированного клапана пациенту [Бокерия Л.А., Газал Б., 2012; Rahimtoola S.H., 1978; Tasca G. и др., 2006]. ППН в зависимости от степени тяжести характеризуется клиническими проявлениями стеноза устья аорты [Ruel М. и др., 2006]. Дальнейшее изучение синдрома ППН направлено на

выявление факторов риска и совершенствование методов профилактики его развития.

У больных тяжелым АС относительная коронарная недостаточность возникает вследствие несоответствия между повышенной потребностью миокарда в кислороде и уменьшением его доставки. У больных зрелого возраста ангинозные боли связаны с сопутствующей ИБС. Ее частота у пациентов с клапанными пороками сердца составляет от 10 до 30%, и чаще всего заболевание встречается у мужчин [Бокерия Л.А., 2008; ЛоШепЬи^ег М. и др., 2003]. Около 35% больных АС страдают ИБС [Алекян Б.Г., 2001]. Особую актуальность приобретает изучение вопроса о тактике хирургического лечения больных этой категории, а также факторов риска госпитальной летальности и осложнений.

Одним из осложнений течения АС у больных является развитие и прогрессирование функциональной митральной недостаточности (МН) на фоне декомпенсации порока и систолической дисфункции ЛЖ [Соловьев Г.М. и др., 1990; Тагапйт в. и др., 2003]. Функциональная МН оказывает существенное влияние на прогноз заболевания и затрудняет хирургическое лечение больных [Константинов Б.А. и др., 1989; Мироненко В. А., Милованкин Д. А., 2008]. До сих пор остается дискутабельным вопрос о тактике хирургического вмешательства в зависимости от степени недостаточности МК, а именно, выполнять коррекцию патологии МК или нет.

На современном этапе развития кардиохирургии имеются несколько методов оценки риска кардиохирургических операций [Шевченко Ю.Л. и др., 1998]. Показатели, по которым можно было бы оценить прогноз оперативного лечения стеноза устья аорты, изучены недостаточно. Ближайшие результаты оперативного лечения пациентов АС нуждаются в дальнейшем исследовании с целью выявления и углубленного изучения факторов риска развития осложнений и совершенствования методов их

профилактики. Учет периоперационных факторов риска может способствовать улучшению результатов хирургического лечения.

В связи с изложенным представляется весьма актуальным изучение проблемы хирургического лечения больных со стенозом устья аорты.

Цель исследования: на основании комплексного изучения различных групп больных со стенозом устья аорты, оценки периоперационных факторов риска развития осложнений улучшить результаты хирургического лечения этих категорий пациентов и разработать для них лечебно-диагностический алгоритм.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ результатов реконструктивных операций на корне аорты у больных с изолированным стенозом устья аорты и при сочетании с реваскуляризацией миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.

2. Изучить синдром протезно-пациентного несоответствия у больных после протезирования клапана аорты, факторы риска осложнений и разработать рекомендации по профилактике его развития.

3. Сравнить клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных с изолированным стенозом устья аорты и при наличии сопутствующей ИБС в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Оценить информативность радиоизотопных методов исследования в до- и послеоперационном периодах для определения тактики лечения больных со стенозом устья аорты.

5. Изучить функциональную недостаточность митрального клапана, степень ее влияния на ближайшие результаты и тактику хирургического лечения больных со стенозом устья аорты.

6. На основании комплексного изучения периоперационных факторов разработать программу прогнозирования результатов оперативных вмешательств у больных со стенозом устья аорты.

7. На основании анализа хирургического лечения больных со стенозом устья аорты разработать клинико-диагностический алгоритм лечения для этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Расширяющие пластики устья аорты по поводу его стеноза и узкого корня, имплантация каркасных и бескаркасных биопротезов, сочетанная реваскуляризация миокарда обеспечивают полную коррекцию аортального порока сердца и дают хороший ранний гемодинамический эффект.

2. Синдром протезно-пациентного несоответствия в зависимости от степени тяжести оказывает отрицательное влияние на функциональный и клинический результат лечения больных со стенозом устья аорты в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Сопутствующая ИБС у больных со стенозом устья аорты является дополнительным и существенным фактором риска развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.

4. С увеличением степени функциональной недостаточности митрального клапана у пациентов с изолированным стенозом устья аорты значительно возрастает риск оперативного вмешательства и неблагоприятного прогноза.

5. Учет клинических и функциональных показателей всего периоперационного периода позволяет прогнозировать непосредственные результаты хирургического лечения различных групп больных со стенозом устья аорты.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты, а также в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией — ИБС, функциональной митральной недостаточностью. Проанализированы особенности их клинической картины,

функционального состояния миокарда, развития осложнений как в до -, так и в раннем послеоперационном периодах.

Изучен синдром протезно-пациентного несоответствия у больных после протезирования клапана аорты и степень его влияния на непосредственные клинические и функциональные результаты хирургического лечения. Разработаны практические рекомендации по предупреждению развития протезно-пациентного несоответствия у больных.

Впервые предложена, обоснована и внедрена в клиническую практику программа прогнозирования развития осложнений как в до - , так и в раннем послеоперационном периодах у больных со стенозом устья аорты с тяжелой сопутствующей патологией.

Практическая значимость работы. На основе анализа особенностей и характера оперативных вмешательств проведена оценка современных, в том числе и реконструктивных методов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и сопутствующей патологией.

Усовершенствованы отдельные этапы хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС, способствующие значительному снижению аноксии миокарда и сокращению длительности искусственного кровообращения.

Разработан и внедрен в клиническую практику трехступенчатый алгоритм по предупреждению развития синдрома протезно-пациентного несоответствия у больных со стенозом устья аорты, перенесших операцию по коррекции порока.

Внедрена в клиническую практику обязательная радионуклидная перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое у больных со стенозом устья аорты и тяжелой сопутствующей патологией в до — и послеоперационном периодах.

Впервые предложена методика прогнозирования непосредственных результатов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты с учетом периоперационных данных.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: на IX, X межвузовских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии" (С.-Петербург, 2003 и 2004 гг.); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004 г.); Научной конференции с международным участием "Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2005 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях" (С.-Петербург, 2005 г.), секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества Пирогова (С.-Петербург, 2005 г.); XII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006 г.); Шестых научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН E.H. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии (Новосибирск, 2008); научно-практической конференции «Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца» (Пенза, 16 января 2009); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012 г.).

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ.

Реализация результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых

на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии со слушателями Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Структура диссертации. Работа изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав и списка литературы, иллюстрирована 37 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы содержит 250 источников, из них 99 отечественных и 151 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

В период с 2005 по 2011 гг. в Пироговском Центре проанализированы результаты хирургического лечения 151 больных АС. Из них 85 были мужчины, 66 (43%) — женщины. Возраст пациентов составил от 36 до 71 года (в среднем 56,2±17,3 лет).

Все оперированные больные АС были распределены в зависимости от наличия сопутствующей патологии: синдрома ППН, ИБС, функциональной недостаточности МК. Также было изучено влияние типов гипертрофии миокарда ЛЖ у больных АС на результаты хирургического лечения. Контрольную группу (п=76) составили пациенты с изолированным стенозом устья аорты (таблица 1.).

Вторую группу (п=23) составили больные после коррекции клапана аорты, у которых в послеоперационном периоде был установлен синдром ППН. В этой группе больных иПЭО был менее 0.90 см2/м2. В третью группу (п=25) вошли больные с сопутствующей ИБС, которым операция ПАК была дополнена шунтированием венечных артерий. В четвертой группе (п=27) была выявлена функциональная митральная недостаточность 1-2 ст.

Таблица 1. Распределение больных АС в зависимости от сопутствующей патологии.

Группы больных Кол-во больных

I. Изолированный АС 76

II. АС + ППН 23

П1. АС + ИБС 25

IV. АС + МН 27

ВСЕГО 151

Следует отметить, что в IV группе были исключены больные с морфологическими изменениями МК на фоне ревматического поражения или вследствие инфекционного эндокардита. Эти пациенты нуждались в двухклапанном протезировании. Также из группы сравнения были исключены пациенты с аневризмой восходящего отдела аорты и с обструкцией выходного отдела ЛЖ (подклапанным стенозом).

Критериями исключения больных из групп наблюдения были: больные с многоклапанными пороками сердца, АС и мультифокальным атеросклерозом, АС и тяжелой сопутствующей патологией.

При изучении влияния гипертрофии миокарда у больных АС на результаты лечения рассматривали три типа геометрии ЛЖ.

К 1 типу относили концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ, при которой были увеличены ИММЛЖ и ОТС ЛЖ. При 2 типе геометрии (эксцентрическая гипертрофия) ЛЖ отмечалось увеличение ИММЛЖ и в пределах нормальных величин ОТС ЛЖ. К 3 типу относили концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, при котором ИММЛЖ сохранялся в пределах нормы и увеличенная ОТС ЛЖ. Нормальная геометрия ЛЖ относилась к 4 типу, при котором ИММЛЖ и ОТС ЛЖ не были увеличены.

Среди всех больных ВПС (ДАК) был выявлен у 42% (п=63), ревматизм диагностировали в 37% (п=56) случаев. Вторичный ИЭ на фоне

и

ревматического поражения или двустворчатого АК был диагностирован у 21% (п=32) больных.

Девяносто пять пациентов (63%) были отнесены к III ФК СН по NYHA и 15 больных (23%) - к IV ФК.

При клиническом исследовании больных аортальными пороками сердца стояла задача в каждом конкретном случае установить клинический диагноз, определить степень развития компенсаторных механизмов и динамику обратного развития после оперативного лечения.

С целью выявления нарушения проводимости, и также функционального состояния миокарда всем больным выполнялось ЭКГ исследование. Запись ЭКГ производили на электрокардиографе BIOSET 8000, а также на 12-канальном мингографе Hewlett Paccard М 1700 А (США) в 12 стандартных отведениях (I, II, III, aVR, aVL, aVF, VI, V2, V3, V4, V5, V6).

Рентгенологическое исследование проводили на аппаратах EDR 750 В Фирмы «Medical» Budapest (Венгрия), Sirescop СХ фирмы «Siemens» (Германия) и DMS-APELEM (Франция). Всем пациентам рентгенограммы выполняли в двух стандартных проекциях (прямой и левой боковой), принятых в кардиорентгенологии.

Ультразвуковое исследование внутрисердечных структур проводили на аппарате Vivid 7 GE (рис.2.4). Оно включало методы трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). Трансторакальную ЭхоКГ проводили векторным датчиком из парастернального, апикального и субкостального доступа в стандартных эхокардиографических позициях.

Всем пациентам перед оперативным лечением выполнялась коронарография на установках «Toshiba infinix» в 5 стандартных проекциях. Определяли тип кровоснабжения сердца, характер поражения коронарных артерий, сохранность периферического русла. Изображение записывалось в цифровом формате на CD диски.

Для оценки функции и жизнеспособности миокарда больным со

стенозом устья аорты и сопутствующей патологией выполняли однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда ЛЖ, синхронизированную с ЭКГ пациента (синхро-ОФЭКТ). Томография выполнялась на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Forte» фирмы Philips (США) с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения. При синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ применяли радиофармпрепарат технетрил (""Тс метоксиизобутилизонитрил) («Диамед» Россия), меченный 99т-технецием.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Виды хирургических операций при стенозе устья аорты. При имплантации механических или биологических аортальных протезов применяли стандартную оперативную технику. Доступ к сердцу осуществляли срединной продольной стернотомией или из передне-боковой правосторонней торакотомии в IV межреберье с пересечением хряща вышележащего ребра. АИК подключали по стандартной схеме: правое предсердие - восходящий отдел аорты либо правое предсердие — общая бедренная артерия. Для защиты миокарда кардиоплегию (фармако-холодовая кристаплоидная, кустодиол, кровяная калиевая) выполняли селективно в устья коронарных артерий и ретроградно через венозный синус правого предсердия.

Кальциноз клапанного аппарата выявлен более чем в половине случаев (67%) при вторичном ИЭ. Часто кальциноз был злокачественный с распространением процесса на прилежащие структуры (стенку аорты, МЖП, заднюю створку МК). При бактериологическом исследовании кальциевых конгломератов положительные результаты были получены у 61% пациентов. Высокая частота обнаружения микроорганизмов в кальциевых конгломератах свидетельствует об изначальной инфицированное™ пораженного АК. Формирование кальциевых конгломератов не является окончательной стадией воспалительного процесса на клапанах сердца, а в большинстве случаев они являются резервуаром инфекции.

Осуществление кардиохирургической помощи больным с массивным кальцинозом корня аорты необходимо проводить в строгом соответствии с принципами гнойно-септической кардиохирургии, основным компонентом которых является тщательная хирургическая санация предполагаемого очага инфекции — кальциевого конгломерата. При этом следует отметить, что применяемые в нашей клинике механические протезы импрегнированы ионами серебра для профилактики развития протезного эндокардита в отдаленные сроки после операции.

Корень аорты представляет собой сложный, единый анатомо-функциональный комплекс. Несоблюдение принципа анатомических взаимоотношений во время хирургической коррекции в условиях узкого фиброзного кольца может привести к нарушению его стереометрии и неудовлетворительным результатам. С этой позиции реконструктивная операция по Ка51ап-Мап1щ1ап у больных АС позволяет адекватно расширять корень аорты на 1-2 стандартных размера больше без нарушения его симметрии. При этом в восходящем отделе аорты выполняли поперечный разрез с продолжением на фиброзное кольцо АК через комиссуру между левой и некоронарной створками до основания митрального клапана. Выкраивалась заплата из ксеноперикарда таким образом, чтобы не возникала деформация пути оттока из левого желудочка. Заплата фиксировалась в разрез передней створки митрального клапана непрерывным швом Рго1епе 4/0, линия шва продлевалась за аортальное кольцо. Измеряли вновь сформированное кольцо, выбирали протез необходимого диаметра и имплантировали его. Остаток заплаты вшивался в разрез аорты с ее фиксацией непрерывным обвивным швом Рго1епе 4/0.

Расширение корня аорты в ряде случаев (особенно у женщин) требует имплантации протеза на 2-3 стандартных размера больше. По методике Yamaguch разрез выполняли через основание некоронарной створки и основание передней створки митрального клапана (на 5-6 мм ниже

фиброзного кольца). В образованный расширяющий разрез непрерывным швом вшивали заплату из ксеноперикарда (Prolene 4/0). Далее разрез стенки аорты проводили через коронарную комиссуру к межжелудочковой перегородке. В образованный разрез вшивали вторую заплату из ксеноперикарда (Prolene 4/0). После имплантации протеза нужного диаметра оставшиеся части заплат фиксировали к краям аорты и между собой непрерывным однорядным швом.

У больных старшей возрастной категории (старше 60 лет), с узким корнем аорты, отсутствием выраженного кальциноза, наличием тяжелой сопутствующей патологии (ИБС, функциональной недостаточностью МК 1-2 степени, высокой легочной гипертензией) реконструктивные операции на корне аорты требовали больших временных затрат, поэтому этим пациентам выполняли имплантацию каркасных (БиоЛаб) и бексаркасных биопротезов (БиоЛаб, Medtronic Freestyle). Каркасные биопротезы имплантировали по общепринятой методике, тогда как бескаркасные — в субкоронарную позицию. При этом выбирали бескаркасный биопротез с наружным диаметром основания, равным внутреннему диаметру основания корня аорты больного. Проксимальный ряд швов фиксировали протез Medtronic Freestyle в вентрикуло-аортальное соединение непрерывным обвивным швом, а дистальный — с обходом устьев коронарных артерий.

Техника выполнения протезирования АК биопротезом Биолаб принципиально не отличалась от имплантации Medtronic Freestyle. Конструктивной особенностью этой модели ксенографта является отсутствие всех синусов Вапьсальвы. Имплантация биопротеза в субкоронарную позицию не требовала наложения второго ряда непрерывного шва, поэтому время пережатия аорты и искусственного кровообращения были короче по сравнению с протезированием АК ксенографтом Medtronic Freestye.

Таким образом, реконструктивные операции на корне аорты по поводу узкого фиброзного кольца являются технически более сложными, чем

протезирование АК большего диаметра. Такие операции требуют более длительного времени пережатия аорты и искусственного кровообращения, поэтому они должны выполняться специалистом с большим опытом работы в хирургии клапанных пороков сердца, а также со специальной подготовкой в области клапанной хирургии.

В последние годы с увеличением количества больных со стенозом устья аорты растет доля пациентов с конкурирующими заболеваниями, такими как ИБС. При этом больному необходимо выполнять сочетанную операцию: коррекцию порока АК и АКШ. Методики сочетанных операций изучены и освоены достаточно хорошо, однако они обладают рядом недостатков: длительное время пережатия аорты и искусственного кровообращения, которые в свою очередь могут приводить к осложнениям раннего и позднего послеоперационного периодов, а также инвалидизации больных. Для сокращения времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения в целом, а также при наличии варикозной болезни у больных нами предложен метод аутоартериального шунтирования на работающем сердце и протезирования АК. При этом у больных с трехсосудистым поражением венечного русла использовали ЛВГА и ПВГА с формированием У-образного анастомоза, а также лучевую артерию. Далее на работающем сердце выполняли шунтирование пораженных коронарных артерий. Затем после подключения АИКа и остановки сердечной деятельности выполняли санацию корня аорты и имплантацию протеза. После снятия зажима с аорты и восстановления центральной гемодинамики на параллельном ИК проксимальный анастомоз лучевой артерии фиксировали к передней стенки аорты по типу «конец в бок».

Таким образом, в ряде случаев реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС позволяет сократить время ИК и ишемии миокарда, а также существенно облегчить течение всего раннего послеоперационного периода.

Синдром протезно-пациентного несоответствия у больных после протезирования клапана аорты. При сравнении дооперационных характеристик больные I и II групп были сопоставимы по возрасту, функциональному классу сердечной недостаточности (по КУНА), а также степени риска планируемого оперативного вмешательства по системе ЕигоБсоге (таблица 2).

Таблица 2. Основные клинические характеристики больных

АС до операции

Характеристики I группа (п =76 ) П группа (п = 23) Р1-Н

Возраст (лет) 50,7 ± 9,4 49,3 ± 12,1 0,5694

ППТ (м2) 1,86 ±0,14 1,95 ±0,10 0,0095

Пол (женский) 28 13 <0,0001

IIФК (по КУНА) 12 2 <0,0001

III ФК 65 14 <0,0001

IV ФК 5 3 <0,0001

ЕигоБсоге (%) 3,14± 1,37 2,89± 1,23 0,7839

Из таблицы 2 видно, что достоверные различия (р<0,05) в группах при сравнении дооперационных характеристик отмечались в показателе ППТ больных. Для II группы пациентов была характерна большая ППТ (1,95 ± 0,10 м2), чем для I группы (1,86 ± 0,14 м2). Во второй группе преобладали больные женского пола (п=16, 68%), тогда как в первой - мужского (п = 48, 63%).

В таблице 3 представлены характеристики оперативных вмешательств в первой и второй группах больных.

Таблица 3. Виды оперативных вмешательств в I и II группах больных

ОПЕРАЦИИ I группа (п=76) II группа (п=23)

Изолированное ПАК механическими протезами 43 19

Протезирование АК каркасными биологическими протезами (Биолаб) 11 3

Протезирование АК бескаркасными биологическими протезами (Биолаб) 9 -

Протезирование АК бескаркасным биологическим протезом (Medtronic Freestyle) 1 -

Пластика корня аорты по Manugian + ПАК 7 1

Пластика корня аорты по Nicks + ПАК 4 -

Билатеральная пластика корня аорты по Yamaguchi + ПАК 1 -

Из таблицы 3 видно, что изолированная коррекция порока АК механическим протезами в I группе выполнялась у 43 больных. Двадцати одному пациентам АС было выполнено протезирование АК каркасными и бескаркасными биопротезами. Двенадцати пациентам этой группы по поводу узкого корня аорты (диаметр аортального кольца был менее 21 мм) имплантация механическими протезами была дополнена расширяющими пластиками АК.

Вторую группу составили 23 больных с синдромом ППН, которым было выполнено изолированное протезированием АК. Причем двоим из них по поводу узкого корня аорты была выполнена имплантация каркасных биопротезов Биолаб, диаметр которых составил 20 мм.

При сравнении интраоперационного периода были выявлены достоверные различия в длительности ИК и аноксии миокарда между группами (р<0,05). Для II группы пациентов значения этих показателей составили в среднем 90,1±18,2 мин. и 67,9±13,3мин., соответственно, для первой - 105,5±22,8 мин. и 77,5±23,4 мин., соответственно.

Более длительное время пережатия аорты и ИК у больных первой группы было обусловлено, вероятно, двумя причинами. Во-первых, освоение

имплантаций биопротезов (преимущественно бескаркасных) в клинике начиналось с использования Биолаб. Конструктивными особенностями биопротезов этого типа является их высокая эластичность, что потребовало в начале этого периода больших затрат времени для выполнения операций. Во-вторых, протезирование АК механическими протезами с расширением корня аорты по поводу узкого фиброзного кольца значительно превышало время, затраченное для больных второй группы, и не позволяло быстрее выполнять основной этап операции.

Были выявлены достоверные различия по характеру и числу интра- и послеоперационных осложнений в рассматриваемых группах больных (р<0,001).

Таблица 4. Характеристики послеоперационных осложнений

в группах больных.

Послеоперационные осложнения I группа (п=76) 11 группа (п=23) Р1-П

Сердечная недостаточность 25 (3) 12 <0,0001

Нарушения ритма 11 7 <0,0001

Острый инфаркт миокарда 3(2) 2(2) 0,002

Дисциркуляторная энцефалопатия 7 4 <0,0001

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 1 1,0

Кровотечение 2 2(1) 1,0

Полиоргшшая недостаточность 1(1) - <0,0001

Примечание: в скобках количество осложнений с летальным исходом.

Из таблицы 4 видно, что явления СН во II группе больных наблюдались вдвое чаще (п = 12, 52%), чем в I группе больных (п = 25, 33%). Прогрессирование сердечной недостаточности привело к летальному исходу 5 пациентов первой группы, причем у двоих больных после имплантации бескаркасных биопротезов на фоне развившегося острого инфаркта миокарда в интраоперационном периоде. По данным аутопсии признаки дисфункции биопротеза отсутствовали.

Во II группе больных тяжелая СН и развившийся острый инфаркт миокарда привели к гибели одного больного во время операции, другого — через сутки после оперативного вмешательства в отделении реанимации. Фатальное кровотечение было выявлено у одного больного II группы. На вторые сутки после операции ПАК и линейной пластики постстенотического расширения восходящего отдела аорты у больного произошел разрыв аорты.

Общая послеоперационная летальность в обеих группах составила 8%. Однако летальность преобладала среди тех больных, которые поступили в состоянии декомпенсации порока АК и тяжелой сердечной недостаточности (IV ФК по ИУНА).

К выписке у большинства больных обеих групп была отмечена положительная динамика общего состояния.

При сравнении функциональных характеристик до операции было установлено, что достоверных различий в группах установлено не было (р>0,05). Больные обеих групп были сопоставимы по основным параметрам внутрисердечной гемодинамики.

Полученные результаты свидетельствуют, что хирургическая коррекция стеноза устья аорты у больных I и II групп приводит к улучшению анатомо-гемодинамических показателей ЛЖ, в частности, значительно уменьшается (р<0,0001) постнагрузка на ЛЖ за счет снижения трансклапанных градиентов давления и увеличения ПЭО имплантированных клапанов.

На рис.1 видно, что Ртах и Ртеап до операции в обеих группах были практически одинаковыми и составили в среднем 91,82±19,22 мм рт.ст. и 52,94±12,62 мм рт.ст, соответственно, для больных первой группы и 99,26±24,88 мм рт.ст. и 55,78±14,92 мм рт.ст., соответственно, - для второй (р = 0,1545). После операции значения этих показателей существенно снижались и составили 22,42±9,68 мм рт.ст. и 12,30±5,86 мм рт.ст., соответственно, у больных I группы и 35,26±7,94 мм рт.ст. и 18,89±5,53 мм рт.ст., соответственно, — для второй (р<0,0001).

Рис.1. Средние значения трансклапанных градиентов давления (Ртах и Р mean, мм рт.ст.) больных I и 11 групп до и после оперативного лечения.

Площадь эффективного отверстия и ее индекс (рис.2.) у больных I группы после протезирования АК (2,1±0,09 см2, 1,6±0,02 см2/м2) оказались большими (р<0,0001) относительно ПЭО и иПЭО больных II группы (1,4±0,02 см2, 0,73±0,08 см2/ м2).

На рис.2 представлена динамика средних показателей ПЭО и иПЭО больных I и II группы до и после оперативного лечения.

0

I группа дЬ группа nocjJi группаДЬгруппа после

Рис.2. Средние значения ПЭО (см2) и иПОЭ (см2/м2) больных I и 11 групп до и после оперативного лечения.

При сравнении гемодинамических характеристик в обеих группах после операции были установлены достоверные различия в объемных и линейных показателях, а также массы миокарда ЛЖ и ММЛЖ (р<0,05).

У больных второй группы была выявлена несколько большая ММЛЖ, которая в среднем составила 431,4±92,81 г, тогда как в первой группе -399,6±126,5 г (р = 0,0680). По-видимому, преобладание ММЛЖ в этой группе было за счет достоверно большей толщины задней стенки ЛЖ (р = 0,0287) и конечно-систолического размера ЛЖ (р = 0,0172 ). Для первой группы больных значения этих показателей составили 15,68±2,29 мм и 30,55±4,4 мм, соответственно, тогда как для второй - 17,0±2,53 мм и 33,26±4,36 мм, соответственно.

Следует отметить, что ММЛЖ и иММЛЖ во II группе больных также были выше (446,3±87,64 г и 238,6±46,35 г/м2, соответственно), чем в первой группе (370,7±115,94 г и 196,8±61,65 г/м2) (р<0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение ФВ у больных второй группы (57,52±9,28) по сравнению со значением этого показателя в первой группе пациентов (р<0,0001).

Для предотвращения развития синдрома ППН предлагаем трёхступенчатый алгоритм действий. Первая ступень: провести расчет 11111' пациента, используя его массу тела и рост. Вторая ступень: используя номограмму, определить минимальную площадь эффективного отверстия, необходимого для обеспечения гарантированного иПЭО более 0,85 см2/ м2. Третья ступень: выбрать тип и размер ИКС с ПЭО адекватной 11111 пациента с целью профилактики развития синдрома ППН.

Предлагаемая методика индивидуального подбора ИКС каждому конкретному больному может быть использована оперирующим хирургом как на этапе подготовки больного к операции, так и непосредственно в операционной перед имплантацией протеза.

НОМОГРАММА

ППТ(м2) Мин. ПЭО (в см2), при которой ИНД. ПЭО >0,85 смг/м2 «микс» «Роскардикс» «Мединж» «БиоЛаб»

1,81 1,54 «АДМ 19»

1,93 1,64 «Роскардикс 19»

2,03 1,72 «Медшгж 19»

2,07 1,76 «АДМ21» «21 БиоЛаб»

2,13 1,81 «Роскардикс 21»

2,17 1,84 «Мединж 21»

2,24 1,91 «АДМ 23» «23БиоЛаб»

2,29 1,94 «Роскардикс 23»

232 1,97 «Мединж 23»

Таким образом, в ходе изучения синдрома III1Н было выявлено, что у больных после протезирования клапана аорты наблюдается незначительное клиническое улучшение и неудовлетворительные гемодинамические показатели в течение раннего послеоперационного периода. Высокие транспротезные градиенты давления и небольшая ПЭО (иПЭО) имплантированных протезов, большая ММЛЖ (иММЛЖ), сохраняющаяся значительная постнагрузка на ЛЖ оказывают существенное влияние на развитие осложнений. Предложенный трехступенчатый алгоритм индивидуального подбора ИКС непосредственно перед его имплантацией в аортальную позицию, направлен на предупреждение развития синдрома ППН и благоприятное течение послеоперационного периода.

Хирургическое лечение больных АС и сопутствующей ИБС.

Третью группу (п = 25) составили больные со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС. Причем 18 больным этой группы была выполнена сочетанная операция: протезирования АК и АКШ. Семи больным было выполнено изолированное ПАК, из них трое пациентов ранее, на первом

этапе, перенесли ангиопластику и стентирование коронарных артерий, а у четырех были выявлены гемодинамически малозначимые стенозы венечного русла, не требующие дополнительно реваскуляризации миокарда.

При сравнении дооперационных характеристик больные первой и третьей групп существенно отличались (таблица 5).

Таблица 5. Основные клинические характеристики больных АС в группах до операции.

Характеристики I группа (п =76 ) III группа (п = 25) Р 1-Й

Возраст (лет) 50,7 ± 9,4 58,36 ± 6,5 0,0017

ППТ (м2) 1,86 ±0,14 1,89 ± 0,07 0,3796

Пол (женский) 28 4 <0,0001

Артериальная гипертензия в анамнезе 7 11 <0,0001

Инфаркт миокарда в анамнезе 1 5 <0,0001

ФВ 40- 50% 5 4 <0,0001

ФВ 30-40% 1 1 <0,0001

ЫУНЛ (ФК) 2,8±0,48 3,77±0,19 <0,0001

ЕигоБсоге (%) 3,14± 1,37 5,93±0,42 <0,0001

Из таблицы 5 видно, что возраст больных III группы был больше и составил в среднем 58,36 ± 6,5 лет (р=0,0017). Для этой группы характерно было преобладание больных мужского пола (п = 14), чем в I группе, а также высоким ФК (по NYHA) сердечной недостаточности. Для I группы значение этого показателя в среднем составило 2,8±0,48, тогда как для III группы -3,77±0,19 (р<0,0001). Большинство больных III группы (п = 11, 61,5%) длительное время, как правило, более 10-15 лет, страдали артериальной гипертензией. Низкая ФВ (от 30 до 50% ) в этой группе встречалась у 6 пациентов (24%) в четыре раза чаще, чем у больных I группы (п = 5, 6%). Риск оперативного лечения по EuroScore у больных третьей группы почти в

два раза превышал значение этого показателя у больных I группы и составил в среднем 5,93±0,42% (р<0,0001). Высокий риск оперативного лечения в III группе (5,93±0,42%) был обусловлен тем, что в шкалу расчета EuroScore были внесены данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда, сниженную ФВ (менее 50%), сочетание шунтирования коронарных артерий с другими манипуляциями (в частности, протезирование АК).

Больным III группы чаще выполнялось КШ двух артерий (п = 7). Причем следует отметить преобладание аутоартериальных шунтов над венозными при шунтировании ТТМЖА: у девяти больных применяли ЛВГА, у 3 больных — лучевую артерию, а у 3 больных использовали графт из ствола большой подкожной вены больного. В двух случаях был сформирован Y-образный анастомоз между ЛВГА и ПВГА для создания композитного анастомоза с двумя коронарными артериями в левом бассейне.

Восемнадцати больным III группы было выполнено протезирование АК механическими протезами, а семи пациентам — каркасным биологическим протезом Биолаб. Выбор биологического протеза был обусловлен возрастом больных (старше 65 лет).

При сравнении интраоперационного периода было установлено, что увеличение длительности ПК и пережатия аорты связано не только с исходной тяжестью состояния больных, высоким ФК сердечной недостаточности, но и многоэтапностью выполняемого сочетанного оперативного вмешательства и увеличением количества шунтируемых коронарных артерий (р <0,05).

Таблица 6. Сравнение продолжительности ИК и пережатия аорты

в группах больных (М±т).

Характеристика интраоперационного периода I группа (п=76) 1П группа (п=25) PI-II

Длительность ИК (мин.) 105,5±22,8 122,7±59,9 0,0448

Пережатие аорты (мин.) 77,5±23,4 92,2± 10,7 0,0107

В таблице 6 приведены сравнительные характеристики продолжительности ИК и аноксии миокарда в группах больных. Для III группы пациентов значения этих показателей были существенно выше и составили в среднем 122,7±59,9 мин. и 92,2±10,7мин., соответственно, тогда как для первой - 105,5±22,8 мин. и 77,5±23,4 мин., соответственно (р <0,05).

Из таблицы 7 видно, что интра- и ранние послеоперационные осложнения в III группе больных встречались достоверно чаще (р<0,0001). У двух больных этой группы в интраоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, приведший к летальному исходу одного больного. Следует отметить, что больной поступил в состоянии декомпенсации порока, тяжелой сердечной недостаточности (IV ФК по NYHA) и низкими миокардиальными резервами (ФВ менее 40%).

Таблица 7. Характер послеоперационных осложнений в группах

больных.

Послеоперационные осложнения I группа (п=76) III группа (п=25) PI-1I

Сердечная недостаточность 16(3) 6 <0,0001

Нарушения ритма 11 5 <0,0001

Острый инфаркт миокарда 3(2) 2(1) <0,0001

Дисциркуляторная энцефалопатия 7 1 <0,0001

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 - <0,0001

Кровотечение 2 1 <0,0001

Полиорганная недостаточность 1(1) — <0,0001

Примечание: в скобках число осложнений с летальным исходом.

Различные нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада 1-2 степени, фибрилляция предсердий) отмечались у 5 больных (27,8%) III группы, что было в 2 раза выше, чем у пациентов I группы (р<0,0001). Причем нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков) в III группе явились причинами развития летального исхода одного больного.

При сравнении функциональных характеристик в I и III группах до операции были установлены достоверные различия в объемных и линейных показателях, а также массы миокарда ЛЖ и и ММЛЖ (р<0,05).

У больных I группы, у которых в дооперационном периоде была выявлена низкая сократительная способность миокарда ЛЖ (ФВ 40% и менее), отмечалась тенденция к восстановлению сократимости после устранения критического стеноза устья аорты. Следует отметить, что диагноз «критический стеноз устья аорты» был установлен больным на основании малой ПЭО (менее 0,6 см2) и низкой ФВ (40% и менее).

.» В 0 ш ш

! з и 1

> щ ш

t - Г,

- *Э

Рис. 3. Сцинтиграфические признаки етаннированного миокарда в области верхушки, передней стенки, передней МЖП, задней и заднебоковой стенок ЛЖ у больного 3., 74 лет.

Рис. 4. Сцинткграфия миокарда ЛЖ в покое у того же больного (зон нарушенной перфузии миокарда ЛЖ в покое не выявлено; сократительная способность миокарда ЛЖ в динамике возросла: ОФВ - 47%).

Изолированный критический стеноз устья аорты без сопутствующего поражения коронарного русла развивается на поздних стадиях заболевания и определяется низкой величиной ФВ (менее 40%), УО ЛЖ, малой ПЭО (0,6 см2 и менее), расширением ЛЖ, т. е. развивается систолическая дисфункция ЛЖ.

Для определения показаний к оперативному лечению у этой категории больных необходимо понять патофизиологию течения критического стеноза в каждом конкретном случае, а именно: является ли систолическая дисфункция ЛЖ следствием значительного увеличения постнагрузки ЛЖ за счет малой ПЭО устья аорты или развивается декомпенсация сердечной деятельности на фоне «финальной» стадии порока. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда у больного с критическим стенозом устья аорты выявила признаки станнированного миокарда. При устранении критического стеноза за счет имплантации ИКС и увеличения ПЭО отмечалось улучшение насосной функции миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ ЛЖ (рис.3, 4). Поэтому выполнение сцинтиграфии миокарда в дооперационном периоде является неотъемлемой частью диагностики для определения показаний к оперативному лечению больных с критическим стенозом устья аорты.

Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС показал более продолжительный интраоперационный и тяжелый послеоперационный периоды относительно пациентов I группы. Применение радиоизотопной перфузионной сцинтиграфии миокарда на разных этапах лечения у больных обеих групп показало свою эффективность и значимость.

Функциональная митральная недостаточность у больных со стенозом устья аорты. Прогрессирование систолической дисфункции у больных со стенозом устья аорты приводит к возникновению и дальнейшему

увеличению степени функциональной (относительной, резидуальной) митральной недостаточности (МН).

В четвертую группу вошли больные (п = 27) со стенозом устья аорты, у которых в дооперационном периоде была выявлена функциональная МН. Больные IV группы отличались от I группы прежде всего более старшим возрастом (р<0,0001). Средний возраст больных в этой группе составил 68,4 ± 5,4 лет, тогда как для I группы - 50,7 ± 9,4 лет. Тяжесть состояния больных при поступлении соответствовала преимущественно III и IV ФК сердечной недостаточности (по NYHA), а значение EuroScore почти в два раза (6,9±1,23) превышало аналогичный показатель для I группы (3,14±1,37). У 7 пациентов (26%) IV группы при ЭхоКГ исследовании была выявлена низкая ФВ (менее 40%), которая, очевидно, была связана с декомпенсацией порока АК, прогрессированием систолической дисфункции ЛЖ и, как следствие, низкими миокардиальными резервами. Легочная гипертензия была выявлена у 11 пациентов (40%), тогда как в первой группе она отсутствовала. У 5 больных была выявлена относительная трикуспидальная недостаточность 2-й степени, а у трех - 3-й. У трех пациентов был выявлен застой и значительная гипертензия в малом круге кровообращения. При этом давление в легочной артерии было более 60 мм рт.ст., которое указывало на застой в малом круге кровообращения на фоне декоменсации аортального порока, по сути «терминальную» его стадию.

Таблица 8. Распределение больных IV группы в зависимости от степени функциональной митральной недостаточности.

Степень митральной недостаточности Кол-во больных (п = 27)

I 16

II 8

III 3

Следует отметить, что у наиболее тяжелобольных со стенозом устья аорты степень митральной недостаточности была высокой (таблица 8.). Так, у восьми больных была выявлена 2 степень митральной регургитации, а у троих - третья.

Рис. 5. Эхокардиографические признаки выраженного стеноза устья аорты у больного Л, 55 лет.

Рис. 6. Функциональная недостаточность 2 степени МК у того же больного при ЭхоКГ исследовании. Учитывая тяжесть состояния пациентов, крайне высокий риск операции и угрозу развития фатальных осложнений четырем пациентам были вынуждены отказать в оперативном лечении.

При сравнении интраоперационного периода было установлено, что по продолжительности пережатия аорты различий в группах выявлено не было (р> 0,05), так как всем пациентам IV группы выполняли изолированную коррекцию АП, которая не представляла больших технических проблем. Общее время ИК в IV "группе было существенно выше, чем в I группе и составило в среднем 119,0±38,2 мин. (р =0,04). Более продолжительное время ИК в IV группе было обусловлено исходным тяжелым состоянием больных (особенно со 2-ой и 3-ей степенью функциональной МН), низкими миокардиальными резервами (ФВ менее 50%), наличием легочной гипертензии, систолической дисфункцией ЛЖ. Совокупность всех дооперационных факторов риска требовала проведения продленного ИК. Причем у трех больных необходимо было выполнить левый обход с целью стабилизации параметров центральной гемодинамики и дальнейшего отключения ИК.

У пациентов с функциональной МН отмечался более осложненный послеоперационный период, по сравнению с I группой, хотя не было выявлено летальных исходов. Отсутствие летальных исходов среди больных с сопутствующей функциональной недостаточностью МК связано, по-видимому, тщательным отбором больных на догоспитальном этапе, когда риск предполагаемого оперативного лечения существенно превышает риск без операции.

Среди нелетальных осложнений было выявлено преобладание в IV группе сердечной недостаточности (п=12), различных нарушений ритма сердца (п = 5), как правило, пароксизмов фибрилляции или трепетания предсердий. У одного больного в послеоперационном периоде развилась стойкая атриовентрикулярная блокада 3 степени, которая потребовала имплантации постоянного кардиостимулятора. Следует отметить, что у 3 больных с сердечной недостаточностью был выявлен синдром «низкого выброса».

Перед выпиской состояние больных IV группы позволило трем пациентам с IV ФК (по КУНА) перейти в III ФК сердечной недостаточности, а 15 пациентам — во II ФК.

При сравнении функциональных характеристик в I и IV группах до операции были установлены достоверные различия в объемных, линейных показателях, ММЛЖ и иММЛЖ (р<0,05).

В дооперационном периоде у больных IV группы линейные показатели ЛЖ были больше, чем в I группе. Так, иКДР ЛЖ, иКСР ЛЖ в среднем составили 30,1±4,4 мм/м2 и 19,7±3,7 мм/м2, соответственно, тогда как в I - 26,5±3,1 мм/м2 и 16,2±2,3 мм/м2, соответственно (р<0,05). Те же различия наблюдались при сравнении объемных показателей ЛЖ до операции. У больных IV группы значения этих показателей были большими до операции по сравнению с I группой пациентов. Так, иКДО ЛЖ и иКСО ЛЖ до операции в IV группе были в среднем 82,0±24,64 мл/м2 и 26,5±13,43 мл/м2, соответственно, тогда как у больных I группы значения этих показателей были меньшими и составили в среднем 60,4±14,57 мл/м2 и 21,3±4,98 мл/м2, соответственно. Сравнительно большие значения линейных и объемных характеристик в IV группе до операции были связаны с тем, что у ряда больных был выявлен комбинированный порок АК с преобладанием стеноза и недостаточностью АК 2 степени.

При сравнении чресклапанных градиентов давления у больных I и IV групп достоверных различий до операции выявлено не было (р>0,05). ПЭО и иПЭО в IV группе были достоверно меньше (р<0,0001) и составили в среднем 0,5±0,01 см и 0,31±0,01 см2 /м2, соответственно, тогда как в I группе значения этих показателей составили в среднем 0,7±0,03 см и 0,36±0,02 см2 /м2.

Следует отметить, что в IV группе больных гипертрофия миокарда была значимо больше, чем в I группе пациентов (р<0,05).

При сравнении гемодинамических характеристик в IV группе было выявлено, что у большинства пациентов отмечается положительная динамика уже в ближайшем послеоперационном периоде. Ранний гемодинамический эффект выражался в уменьшении ММЛЖ, иММЛЖ, а также в линейных и объемных показателях. Если до операции значения ММЛЖ и иММЛЖ составили в среднем 542,4±133,37 г и 292,4±72,04 г/м2, соответственно, то после операции отмечалось достоверное (р<0,05) их уменьшение -504,9±147,50 г и 272,0±77,33 г/м2, соответственно. УО ЛЖ и иУО ЛЖ достоверно уменьшались после операции (р<0,05). Если до операции значения этих показателей были в среднем 102,53±43,28 мл и 55,6±24,05 мл/м2, соответственно, тогда как после операции они были 72,80±31,36 мл и 39,1±15,36 мл/м2, соответственно. ФВ ЛЖ после операции имела тенденцию к уменьшению.

Достоверные различия между группами были выявлены практически по всем основным характеристикам. Несмотря на то, что операция по коррекции порока АК гемодинамически эффективна во всех группах, тем не менее, объемные и линейные показатели в IV группе были выше, чем в I группе (р<0,05). Следует отметить, что различий в ПЭО и иПЭО в группах после операции выявлено не было (р>0,05). Сохранялась выраженность гипертрофии миокарда у больных IV группы без тенденции к ее регрессии.

При изучении основных типов гипертрофии миокарда было установлено, что у больных IV группы с увеличением степени митральной регургитации происходит ремоделирование ЛЖ в сторону эксцентрической его конфигурации.

Следует отметить, что у больных с изолированным стенозом устья аорты (I группа пациентов) преобладает концентрический тип гипертрофии миокарда. При этом отсутствует гипертрофия миокарда ЛЖ, и увеличена масса миокарда ЛЖ. Для эксцентрического типа характерны увеличенные МЖП, задняя стенка ЛЖ и ММЛЖ. Эксцентрическая геометрия ЛЖ

встречалась преимущественно у больных, у которых была выявлена сопутствующая патология: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, систолическая дисфункция миокарда ЛЖ, с низкой ФВ, а также функциональная недостаточность МК 2-3 ст.

При оценке динамики функциональной митральной регургитации у больных со стенозом устья аорты было установлено, что практически у всех пациентов отмечалась ее регрессия, вплоть до исчезновения уже в ближайшем послеоперационном периоде перед выпиской из стационара (рис.7). Из восьми пациентов со 2 степенью недостаточности МК у 4 отмечалась ее регрессия до 1 степени, а у 3 — она отсутствовала перед выпиской. Одном пациенту была выполнена пластика митрального клапана и перед выпиской отмечалась резидуальная недостаточность 1 степени. У большинства больных 1 степень митральной недостаточности полностью регрессировала.

МН-0 МН - О

МН - 1 п = 3 / МН- 1

»Ш-2 п = у МН - 2

М11-3 / п = Л МН-3

До операции После операции

Рис.7. Динамика функциональной МН у больных IV группы.

Таким образом, функциональная недостаточность МК у больных развивается на фоне давно существующего гемодинамически значимого порока сердца в форме стеноза устья аорты. В одних случаях, комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза имеет недостаточность клапана и, вследствие объемной перегрузки ЛЖ, происходит дилатация левого атриовентрикулярного отверстия. В других

случаях «критический» стеноз устья аорты приводит к прогрессированию систолической дисфункции миокарда ЛЖ. При этом значительно снижается сократительная способность миокарда ЛЖ, определяется выраженная гипертрофия миокарда, прогрессирует митральная недостаточность, появляется застой в малом круге кровообращения и высокая легочная гипертензия.

Прогнозирование результата хирургического лечения больных со стенозом устья аорты. Для прогнозирования вероятных факторов хирургического риска у больных со стенозом устья аорты в каждом конкретном случае использовался дискриминантный анализ. Диагностика с его применением выполнялась в три этапа.

На первом этапе осуществлялась подготовка к формированию обучающей информации. Основным группировочным признаком избраны до -, интра — и ранние послеоперационные осложнения. Осложнения определялись на основании комплексного клинико - инструментального обследования 151 больных. Таким образом, все больные были разделены на группы в соответствии с признаком наличия или отсутствия осложнений хирургического лечения стеноза устья аорты. В первую группу вошли ( п = 76) больные с изолированным стенозом устья аорты (значение группировочного признака — 1). Группы с осложнениями составили (п = 75 больных (значение группировочного признака — 2).

Были проанализированы значимые для диагностики осложнений данные клинической картины, интра- и раннего послеоперационного периода, результаты клинико-инструментальных методов исследования. Следует отметить, что факторы развития осложнений у больных со стенозом устья аорты были разделены на 2 категории. В первой категории производили анализ дооперационных факторов риска, во второй категории изучали факторы интра- и раннего послеоперационного (в сроки до 6 дней) периодов. Значения показателей были представлены в натуральных единицах измерения и баллах.

1. Пол: мужской - 1, женский -2.

2. Возраст пациента - абсолютные числа.

3. Рост больного (см).

4. Масса тела больного (кг).

5. ППТ больного (кг/м2).

6. Вид оперативного вмешательства: изолированное ПАК — 1, ПАК + АКШ - 2, ПАК + пластика корня аорты - 3, репротезирование АК - 4, ПАК + пластика МК — 5.

7. Исход оперативного лечения больного: выписан — 1, умер — 2.

8. Анамнез гипертонической болезни: есть — 1, нет —2.

9. Анамнез ИБС: есть — 1, нет — 2.

10. Инфаркт в анамнезе: есть — 1, нет —2.

11. Инфаркт миокарда интраоперационный: есть — 1, нет — 2.

12. ОНМК в анамнезе: есть — 1, нет —2.

13. ОНМК интраоперационно: есть — 1, нет —2.

14. Инфекционный эндокардит в анамнезе: есть — 2, нет — 1.

15. Сердечный ритм до и после операции: есть — 2, нет — 1.

16. Анамнез сахарного диабета: есть — 1, нет — 2.

17. Тип протеза: Мединж — 1, Роскардикс — 2, МИКС — 3, Биолаб — 4, Medtronic Freestyle - 5.

18. Диаметр имплантированного протеза в аортальную позицию: до 21 мм — 1, более 21 мм —2.

19. Кардиоплегия: ФХКП — 1, кустодиол — 2, кровяная калиевая — 3, ретроградная — 4.

20. ФК сердечной недостаточности (по NYHA) до и после операции: от I до IV.

21. Легочная гипертензия до и после оперативного лечения: есть — 1, нет — 2.

22. Узкий корень аорты: есть — 1, нет —2.

23. Недостаточность АК по степеням до и после операции: от 0 до 3.

24. Недостаточность МК по степеням до и после операции: от 0 до 3.

25. АКШ: есть — 1, нет — 2.

26. Количество шунтируемых коронарных артерий — абсолютные числа.

27. Синдром ППН: есть — 1, нет — 2.

28. Протезный эндокардит ИКС: есть — 1, нет — 2.

29. Время пережатия аорты (мин.): до 90 мин. — 1, более 90 мин. - 2

30. Длительность ИК (мин.).

31. Продолжительность реанимационного периода (сут.).

32. Продолжительность госпитального периода (сут.).

33. Сердечная недостаточность: есть — 1, нет — 2.

34. Дыхательная недостаточность: есть — 1, нет — 2.

35. Полиорганная недостаточность: есть — 1, нет —2.

36. Кровотечение: есть — 1, нет — 2.

37. КДР ЛЖ до и после операции (мм).

38. КСР ЛЖ до и после операции (мм).

39. иКДР ЛЖ до и после операции (мм/м2).

40. иКСР ЛЖ до и после операции (мм/м2).

41. КДО ЛЖ до и после операции (мл/ м2).

42. иКДО ЛЖ до и после операции (мл/ м2).

43. КСО ЛЖ до и после операции (мл/ м2).

44. иКСО ЛЖ до и после операции (мл/ м2).

45. ФВ ЛЖ до и после операции (%).

46. УО до и после операции (мл).

47. иУО до и после операции (мл/м2).

48. МЖП ЛЖ до и после операции (мм).

49. Зет. ЛЖ до и после операции (мм).

50. ОТС ЛЖ (отн.ед.).

51. Площадь эффективного отверстия АК (мм2).

52. ММЛЖ до и после опрации (г).

53. иММЛЖ до и после операции (г/м2).

54. Р шах на АК (мм рт.ст.).

55. Р mean на АК (мм рт.ст.).

Послеоперационные осложнения: наблюдались — 1, не наблюдались —2.

Дооперационные факторы риска развития осложнении у больных со стенозом устья аорты. При помощи модуля Discriminant Analysis 111111 Statistica (второй этап диагностики) были определены 7 наиболее информативных и статистически значимых дооперационных параметров прогнозирования осложнений хирургического лечения. Данные представлены в таблице 9. (последовательность признаков определялась уровнем вероятности (р - level).

Таблица 9. Дооперационные факторы осложнений хирургического лечения больпых со стенозом устья аорты и их коды _

Фактор Наименование дооперационных факторов Коды факторов p-Ievel

XI Легочная гипертепзия Есть — 1, нет —2. 0, 000001

Х2 ИБС Есть — 1, нет —2. 0,000001

ХЗ Узкий корень аорты Есть — 1, нет —2. 0,000013

Х4 Нарушения ритма сердца Есть — 1, нет —2. 0,151584

Х5 Перенесенный инфекционный эндокардит Есть — 1, нет —2. 0,296633

Х6 Пол Жен — 1, муж - 2 0,262339

Х7 Возраст (лет) Абсолютные числа 0,292845

Основные характеристики модели автоматического определения

наименьшей вероятности развития осложнений на основании значений 7

вышеназванных признаков, полученной в результате пошагового дискриминантного анализа, представлены в таблице 10.

Таким образом, линейные классификационные функции (ЛКФ 1, 2) рассчитывались по формулам:

ЛКФ1=-113,4+26,Зх!+19,5х2+19,7хз+11,6x4+52,3x5+9,6x6+0,7x7. ЖФ2=-128,8+31,4x1+22,4x2+22,5х3+10,7х4+50,4х5+9,0хб+0,7х7.

Таблица 10. Основные характеристики модели для автоматического определения наименьшей вероятности развития осложнений у больных АС

Наименование дооперационных факторов Осложнения прогнозируются р = ,24138 Осложнения не прогнозируются р = ,75862

Легочная гипертензия 26,3 31,4

ИБС 19,5 22,4

Узкий корень аорты 19,7 22,5

Нарушения ритма сердца 11,6 10,7

Перенесенным инфекционный эндокардит 52,3 50,4

Пол 9,6 9,0

Возраст (лет) 0,7 0,7

Постоянная - 113,4 -128,8

Оценка чувствительности диагностики по решающим правилам объектов обучающей информации в классификационной матрице представлены в таблице 11.

Таким образом, точность диагностики по решающим правилам в среднем характеризуется достоверностью 84,0 %, для первой группы — 55,8%, второй — 93,2 %. Статистическая значимость модели составила р < 0,0001.

Таблица 11. Оценка чувствительности решающих правил

Точность диагностики, % Осложнения прогнозируются р=,24138 Осложнения не прогнозируются р=,75862

Осложнения прогнозируются! : 1 55,8 24,0 19,0

Осложнения не прогнозируготся_2:2 93,2 19,0 123,0

Итог 84,0 33,0 142,0

Полученные в результате дискриминантного анализа ЛКФ (1,2) по своей сути представляют собой клинико - инструментальные предикторы осложнений у больных со стенозом устья аорты.

На третьем этапе непосредственно решалась задача медицинской диагностики по выработанным решающим правилам. Отнесение больного к группе прогнозирования развития осложнений по максимальному значению ЛКФ после её расчета по набору 7 предикторов пациента. Таким образом, больного относили к такой категории пациентов, для которых при математическом расчете ЛКФ принимала значение, отражающее наименьший риск осложнений.

Интра- и ранние послеоперационные факторы риска развития осложнений у оперированных больных со стенозом устья аорты. Для

этой группы факторов осложнений (Discriminant Analysis ППП Statistica) были определены 7 наиболее информативных и статистически значимых дооперационных параметров прогнозирования осложнений хирургического лечения. Данные представлены в таблице 12 (последовательность признаков определялась уровнем вероятности (р - level).

Таблица 12. Интра- и ранние послеоперационные факторы осложнений хирургического лечения больных АС и их коды.

Фактор Наименование Дооперационных факторов Коды факторов р-1еуе1

XI Сердечная недостаточность Есть — 1, нет —2. 0,4571341

Х2 Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Есть — 1, нет —2. 0,412383

ХЗ Иптраоперационный инфаркт миокарда Есть — 1, нет —2. 0,400266

Х4 Диаметр имплантированного протеза мм 0,393235

Х5 Пережатие аорты мин. 0,390640

Х6 ФК сердечной недостаточности после операцт (по ЫУПА) 1-1У 0,390558

Х7 Пол жен-1, муж —2 0,388520

На основании 7 факторов риска развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах получена модель, при которой осложнения у оперированных больных будут прогнозироваться с большей вероятностью или нет. Основные характеристики модели в результате пошагового дискриминантного анализа представлены в таблице 13.

Таблица 13. Основные характеристики модели для автоматического определения наименьшей вероятности развития осложнений у больных АС.

Осложнения прогнозируются р = ,25000 Осложнения не прогнозируются р = ,75000

Сердечная недостаточность 18,1 23,3

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений 22,2 25,8

Иптраоперационный инфаркт миокарда 25,9 22,8

Диаметр имплантировшпгого протеза 11,5 11,8

Пережатие аорты 0,1 0,1

ФК сердечной недостаточности поаш операции (по ЫУПА) 11,4 10,7

Пол 21,5 20,7

Постоянная -212,6 -226,9

Таким образом, линейные классификационные функции (ЛКФ 3, 4) рассчитывались по формулам:

ЖФЗ=-212,6+18,1х!+22,2х2+25,9х3+11,5х4+0,1х5+11,4х6+21,5х7.

ЖФ4=-226,9+23,Зх,+25,8x2+22,8х3+11,8x4+0,1x5+10,7x6+20,7х7.

Оценка чувствительности диагностики по решающим правилам

объектов обучающей информации в классификационной матрице

представлены в таблице 14.

Таблица 14. Оценка чувствительности решающих правил

Точность диагностики, % Осложнения прогнозируются р = ,25000 Осложнения не прогнозируются р = ,75000

Осложнения прогпозируются_1:1 80,0 28,0 7,0

Осложнения не прогнозируются_2:2 95,1 5,0 97,0

Итог 91,2 33,0 104,0

Таким образом, точность диагностики по решающим правилам в

среднем характеризуется достоверностью 91,2 %, для первой группы - 80,0%, второй — 95,1 %. Статистическая значимость модели составила р < 0,0000.

Полученные в результате дискриминантного анализа ЛКФ (3,4) представляют предикторы интра- и ранних послеоперационных осложнений больных со стенозом устья аорты, подвергшихся хирургическому лечению.

На третьем этапе непосредственно решалась задача медицинской диагностики по выработанным решающим правилам. Отнесение больного к группе прогнозирования развития осложнений по максимальному значению

ЛКФ после её расчета по набору 7 факторов риска пациента. Больного относили к такой категории пациентов, для которых при математическом расчете ЛКФ принимала значение, отражающее наименьший риск осложнений.

Таким образом, впервые на основе дискриминантного анализа создана математическая модель, позволившая провести подробный анализ прогнозирования осложнений хирургического лечения больных со стенозом устья аорты. Применение данной методики позволит определять риск развития осложнений, как на дооперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде и тактику хирургического вмешательства, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению результатов лечения больных АС и тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, функциональная МН).

ВЫВОДЫ

1. Методы расширения корня аорты по поводу узкого фиброзного кольца обеспечивают адекватное восстановление анатомии этого сегмента аорты путем имплантации протеза большего диаметра и удовлетворительные показатели гемодинамики (большая площадь эффективного отверстия, низкие чреспищеводные градиенты давления) уже в раннем послеоперационном периоде. Метод аутоартериального шунтирования у больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС на работающем сердце позволяет почти в два раза сократить время пережатия аорты, искусственного кровообращения и обеспечить благоприятное послеоперационное течение.

2. Предложенная номограмма позволяет существенно снизить риск развития синдрома протезно-пациентного несоответствия. Трехступенчатый алгоритм индивидуального подбора аортального протеза больному непосредственно перед операцией позволяет определить выбор хирургической коррекции стеноза устья аорты (изолированное

протезирование или с расширением корня аорты), направлен на предупреждение развития синдрома протезно-пациентного несоответствия и благоприятное течение послеоперационного периода.

3. Течение раннего послеоперационного периода у больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС зависит от выполнения и полноты реваскуляризации миокарда.

4. На дооперационном этапе радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет определить тактику хирургического лечения у больных с низкой фракцией выброса и с ИБС, а в послеоперационном периоде оценить динамику функционального состояния миокарда левого желудочка.

5. Недостаточность митрального клапана I — II степени у большинства пациентов (74%) регрессирует после протезирования клапана аорты. При сочетании стеноза устья аорты и функциональной недостаточности митрального клапана 3 степени хирургическая коррекция аортального порока нецелесообразна.

6. Разработанная программа учета дооперационных факторов риска позволяет определить тактику хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и предупреждение развития осложнений в послеоперационном периоде. Программа, учитывающая интра — и ранние послеоперационные факторы риска, позволяет прогнозировать результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и тяжелой сопутствующей патологией.

7. Использование разработанного клинико-диагностического алгоритма для пациентов со стенозом устья аорты при узком фиброзном кольце, сопутствующей ИБС и функциональной недостаточностью митрального клапана позволяет оптимизировать лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кальциноз клапана аорты необходимо рассматривать как маркер внутрисердечной инфекции. Оперативные вмешательства на корне аорты по поводу его стеноза и кальциноза должны выполняться с соблюдением принципов гнойно-септической кардиохирургии.

2. Расширение корня аорты в связи с узким фиброзным кольцом позволяет имплантировать протез большего диаметра и существенно улучшить течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения.

3. Выполнение аутоартериального шунтирования коронарных артерий на работающем сердце с последующим протезированием клапана аорты существенно сокращает время аноксии миокарда и длительность искусственного кровообращения.

4. Для профилактики развития синдрома протезно-пациентного несоответствия следует применять номограмму, позволяющую выбрать тип и размер аортального протеза, а также метод хирургической коррекции.

5. Функциональная недостаточность митрального клапана 1-2 степени при изолированном стенозе устья аорты не нуждается в хирургической коррекции. Возможность выполнения пластики митрального клапана при его недостаточности 3-й степени должна рассматриваться строго индивидуально, так как в абсолютном большинстве случаев она является нецелесообразной из-за неоправданно высокого риска фатальных осложнений.

6. Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое на до -и послеоперационном этапах является высокоинформативным диагностическим методом для определения тактики хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и оценки динамики функционального состояния миокарда ЛЖ после операции.

7. Применение разработанных на основе математических моделей программ учета факторов риска развития осложнений на всех этапах хирургического лечения позволяет существенно улучшить его результаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации А. В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Кучеренко, B.C. Возможности профилактики протезного эндокардита импрегнацией серебром манжеты искусственных клапанов сердца / Ю.Л.Шевченко, И.В.Горынин, Е.В.Андронов, и др. // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. — 2001.- № 1. - С.47

2. Кучеренко, B.C. Бескаркасные заменители клапана аорты: ксенографты / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, В.С.Кучеренко и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2006. - № 5 . - С. 61-64.

3. Кучеренко, B.C. Критический стеноз устья аорты: проблемы хирургического лечения // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2009. - Т. 4, №2.-С. 97-101.

4. Кучеренко, B.C. Влияние концентрического типа ремоделирования левого желудочка на непосредственные результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко и др. // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2010. - Т. 5, № 3. - С. 40-43.

5. Кучеренко, B.C. Исследование качества жизни у больных с пороками клапана аорты (обзор литературы) / В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2010. - Т. 5, № 2,- С. 121-127.

6. Кучеренко, B.C. Реконструкция корня аорты с узким фиброзным кольцом / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, и др. // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2010. - Т. 5, № 4. - С. 136-138.

7. Кучеренко, B.C. Функциональная митральная недостаточность у больных со стенозом устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, Л.В.Волкова, А.М.Семяшкин // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2011. -Т. 6, № 1.-С. 12-15.

8. Кучеренко, B.C. Синдром несоответствия искусственного клапана сердца пациенту после хирургической коррекции аортальных пороков / В.С.Кучеренко, А.М.Семяшкин, Л.В.Волкова, А.В.Геращенко // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 16-20.

9. Кучеренко, B.C. Коррекция порока аортального клапана у пациента с узким фиброзным кольцом в модификации Ямагучи / Ю.Л.Шевченко, ЛВ.Попов, В.С.Кучеренко и др. // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2011. -Т. 6, №4,- С. 143-145.

10. Кучеренко, B.C. Кальциноз устья аорты как осложнение инфекционного эндокардита / Ю.Л. Шевченко, Л.В.Попов, В.Г.Гудымович, В.С.Кучеренко // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. -2012. - Т. 7, № 1. - С. 136-137.

Б. В других изданиях:

11. Кучеренко, B.C. Профилактика протезного эндокардита импрегнацией серебром искусственных клапанов сердца / ЮЛ.Шевченко, Г.Г.Хубулава,

A.Б.Белевитин, и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / 6-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов (тез. докл.). — 2000. — С.45.

12. Кучеренко, B.C. Применение ионов серебра в лечении и профилактике протезного эндокардита (экспериментальное исследование) / Ю.Л.Шевченко, Г.Г.Хубулава, А.Б.Белевитин, и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / VI Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов (тез. докл.). — 2000. — С.285.

13. Кучеренко, B.C. Применение серебросодержащих искусственных клапанов сердца в профилактике протезного эндокардита / А.Б.Белевитин, С.А.Матвеев, В.С.Кучеренко, В.Г.Гудымович / Инфекционные болезни: Диагностика, лечение, профилактика. - СПб., 2000. - С.28.

14. Кучеренко, B.C. Применение бескаркасных биологических протезов в лечении больных аортальными пороками сердца / В.С.Кучеренко, Е.А.Князев // Десятая межвузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб., 2003. - С. 16.

15. Кучеренко, B.C. Биопротезирование клапана аорты бескаркасными ксенографтами / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, В.С.Кучеренко // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / X Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. — М., 2004,- Т.5, №11.— С.340.

16. Кучеренко, B.C. Использование бескаркасных биопротезов в хирургии приобретенных аортальных пороков сердца / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев,

B.С.Кучеренко, С.П.Марченко / Материалы научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии ». - М., 2005. - С.76.

17. Кучеренко, B.C. Результаты применения бескаркасных ксенографтов в лечении приобретенных аортальных пороков сердца / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, В.С.Кучеренко, С.П.Марченко // Материалы научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечнососудистой хирургии ». - М., 2005. - С.77.

18. Кучеренко, B.C. Бескаркасные биопротезы в хирургическом лечении приобретенных аортальных пороков сердца / Г.Г.Хубулава, Н.НШихвердиев, А.Б.Белевитин, В.С.Кучеренко // Седьмая Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении». - СПб., 2005. - С.390.

19. Kucherenko V.S. [Кучеренко B.C.] Bioprostheses in aortic valve disease surgery / G.G.Hubulava, N.N.Shihverdiev, V.S.Kucherenko // XXXVI World Congress on Military Medicine - «International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future». - St.Petersburg. - 2005. - P.73.

20. Kucherenko V.S. [Кучеренко B.C.] Early experience of aortic valve replacement with the stentless aortic bioprosthesis in elderly patients / V.S.Kucherenko, G.G.Khubulava // 7th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). - St.Petersburg. - 2005. -P.52-53.

21. Кучеренко, B.C. Современные реконструктивные клапанные технологии / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, В.С.Кучеренко, и др. // СПб: «Роза мира», 2006. - 90 с.

22. Кучеренко, B.C. Бескаркасные биопротезы в аортальной позиции: плюсы и минусы / Н.Н.Шихвердиев, В.С.Кучеренко // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 286.

23. Кучеренко, B.C. Микробиологическое обоснование эффективности использования серебросодержащих искусственных клапанов сердца МедИнж-2 для профилактики протезного эндокардита / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.Г.Гудымович, В.С.Кучеренко // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца. Нучно-практ. конф. / Тез. докл., Ч. 2 - Пенза, 2009. - С. 137-138.

24. Kucherenko V.S. [Кучеренко, B.C.] Comparative data of different types of stentless bioprostheses: biomechanical and hemodynamic aspects / G.G.Khubulava, N. N.Shikhverdiev, V.S. Kucherenko et al. // 56th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery - 2007. - Vol. 6, № 3, Suppl. 1. - P. 162

25. Кучеренко, B.C. Сравнение функциональных характеристик у больных с изолированным стенозом устья аорты в зависимости от пола / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко // Сборник тезисов «6 научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, с международным участием. Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии». - Новосибирск, 2008. — С.49.

26. Кучеренко, B.C. Влияние типа гипертрофии миокарда левого желудочка на результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко, и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН/ / XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М„ 2010. - Т.11, №6. - С.44.

27. Кучеренко, B.C. Бескаркасные биопротезы в хирургии пороков клапана аорты / Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиев, В.И. Гавриленков, В.С.Кучеренко. -СПб: «Наука», 2009. - 187 с.

28. Кучеренко, B.C. Синдром несоответствия искусственного клапана сердца после хирургической коррекции критического стеноза устья аорты / Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, В.С.Кучеренко и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН / 16-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (тез. докл.). —2012. -Т.13, № 3. - С.26.

Тираж 100 экз.

отпечатано в ООО "Четыре Цвета" 117042, Москва, ул. Южнобутовская, 101

Актуальность проблемы. Клапанные пороки сердца во всем мире являются причиной инвалидности и преждевременной смерти пациентов (Шевченко Ю.Л. и др., 2004). Проблема стеноза устья аорты обусловлена высоким уровнем распространенности этой патологии, как у больных старшей возрастной категории (старше 65 лет), так и среди лиц молодого возраста (моложе 40 лет). Аортальный стеноз (АС) приводит к ухудшению качества жизни больных, неблагоприятному прогнозу и высокой летальности при невыполнении хирургического вмешательства (Шевченко Ю.Л., 1998). Распространенность АС среди клапанной патологии составляет 3-7 %, с возрастом частота его выявления возрастает до 15-20 % у лиц старше 70 лет (Амосов Н.М., 1977; Белов Ю.В. 1998). АС приводит к повышенному риску возникновения у больных инфаркта миокарда, фатальных нарушений ритма сердца, нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и внезапной смерти (Кранин Д.Л., 1998; Бокерия Л.А., 2008).

Несмотря на успехи в кардиохирургии и кардиоанестезиологии, перфузиологии и реаниматологии, совершенствование оперативных методик, средств защиты миокарда, создание новых моделей искусственных клапанов сердца (ИКС), проблема хирургического лечения стеноза устья аорты остается до сих пор актуальной. Прежде всего, это связано с увеличением количества больных с осложненным течением АС и сопутствующими (конкурентными) заболеваниями.

В последние годы особую актуальность приобретает изучение синдрома протезно-пациентного несоответствия (ППН) у больных AG¿ перенесших операцию протезирования клапана аорты (АК). Синдром 111Ш развивается при несоответствии площади эффективного отверстия имплантированного клапана пациенту (Бокерия Л.А., Газал Б., 2012; Rahimtoola S.H., 1978; Tasca G. и др., 2006). ППН в зависимости от степени тяжести характеризуется клиническими проявлениями стеноза устья аорты

Яие1 М. и др., 2006). Дальнейшее изучение синдрома ППН направлено на выявление факторов риска и совершенствование методов профилактики его развития. - л

У больных тяжелым АС относительная коронарная недостаточность возникает вследствие несоответствия между повышенной потребностью миокарда в кислороде и уменьшением его доставки. У больных зрелого возраста ангинозные боли связаны с сопутствующей ИБС. Ее частота у пациентов с клапанными пороками сердца составляет от 10 до 30%, и чаще всего заболевание встречается у мужчин (Бокерия Л.А., 2008; Ко&епЬш^ег М. и др., 2003). Около 35% больных АС страдают ИБС (Алекян Б.Г., 2001); Особую актуальность приобретает изучение вопроса о тактике хирургического лечения больных этой категории, а также факторов риска госпитальной летальности и осложнений.

Одним из осложнений течения АС у больных является развитие и прогрессирование функциональной митральной недостаточности (МН) на фоне декомпенсации порока и систолической дисфункции ЛЖ (Соловьев Г.М. и др., 1990; Тагапйш в. и др., 2003). Функциональная МН оказывает существенное влияние на прогноз заболевания и затрудняет хирургическое лечение больных (Константинов Б.А. и др., 1989; Мироненко В. А., Милованкин Д. А., 2008). До сих пор остается дискутабельным вопрос о тактике хирургического вмешательства в зависимости от степени недостаточности МК, а именно, выполнять коррекцию патологии МК или ■ ■ ' нет. I :

На современном этапе развития кардиохирургии имеются несколько методов оценки риска кардиохирургических операций (Шевченко Ю.Л. и др., 1998). Показатели, по которым можно было бы оценить прогноз оперативного лечения стеноза устья аорты, изучены недостаточно, Ближайшие результаты оперативного лечения пациентов АС нуждаются в дальнейшем исследовании с целью выявления и углубленного изучения' факторов риска развития осложнений и совершенствования методов их профилактики. Учет периоперационных факторов риска может способствовать улучшению результатов хирургического лечения.

В связи с изложенным представляется весьма актуальным изучение проблемы хирургического лечения больных со стенозом устья аорты.

Цель исследования: на основании комплексного изучения различных групп больных со стенозом устья аорты, оценки периоперационных факторов риска развития осложнений улучшить результаты хирургического лечения этих категорий пациентов и разработать для них лечебно-диагностический алгоритм.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ результатов реконструктивных операций на корне аорты у больных с изолированным стенозом устья аорты и при сочетании с реваскуляризацией миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.

2. Изучить синдром протезно-пациентного несоответствия у больных после протезирования клапана аорты, факторы риска осложнений и разработать рекомендации по профилактике его развития.

3. Сравнить клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных с изолированным стенозом устья аорты и при наличии сопутствующей ИБС в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Оценить информативность радиоизотопных методов исследования в до- и послеоперационном периодах для определения тактики лечения больных со стенозом устья аорты.

V ь411 /г1 • 111 к?) > < ,г 1 г> 11V,1",'/ л1. 1 ,, ♦ - I "< V » ,1 ^»иУ'У

I , , ^ р. м / * *«*)",'I

10

5. Изучить функциональную недостаточность митрального клапана, степень ее влияния на ближайшие результаты и тактику хирургического лечения больных со стенозом устья аорты.

6. На основании комплексного изучения периоперационных факторов разработать программу прогнозирования результатов оперативных вмешательств у больных со стенозом устья аорты. •

7. На основании анализа хирургического лечения больных со стенозом устья аорты разработать клинико-диагностический алгоритм лечения для этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Расширяющие пластики устья аорты по поводу его стеноза и узкого корня, имплантация каркасных и бескаркасных биопротезов, сочетанная реваскуляризация миокарда обеспечивают полную коррекцию аортального порока сердца и дают хороший ранний гемодинамический эффект.

2. Синдром протезно-пациентного несоответствия в зависимости от степени тяжести оказывает отрицательное влияние на функциональный и клинический результат лечения больных со стенозом устья аорты в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Сопутствующая ИБС у больных со стенозом устья аорты является дополнительным и существенным фактором риска развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.

4. С увеличением степени функциональной недостаточности митрального клапана у пациентов с изолированным стенозом устья аорты значительно возрастает риск оперативного вмешательства и неблагоприятного прогноза. ;

5. Учет клинических и функциональных показателей всего периоперационного периода позволяет прогнозировать непосредственные результаты хирургического лечения различных групп больных со стенозом устья аорты.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты, а также в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией - ИБС, функциональной митральной недостаточностью. Проанализированы особенности их клинической картины, функционального состояния миокарда, развития осложнений как в до -, так и в раннем послеоперационном периодах.

Изучен синдром протезно-пациентного несоответствия у больных после протезирования клапана аорты и степень его влияния на 1 непосредственные клинические и функциональные результаты хирургического лечения. Разработаны практические рекомендации по предупреждению развития протезно-пациентного несоответствия у больных.

Впервые предложена, обоснована и внедрена в клиническую практику программа прогнозирования развития осложнений как в до -, так и в раннем послеоперационном периодах у больных со стенозом устья аорты с тяжелой сопутствующей патологией. *

Практическая значимость работы. На основе анализа особенностей и характера оперативных вмешательств проведена оценка современных, в том числе и реконструктивных методов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и сопутствующей патологией.

Усовершенствованы отдельные этапы хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС, способствующие значительному снижению аноксии миокарда и сокращению длительности искусственного кровообращения. '

Разработан и внедрен в клиническую практику трехступенчатый алгоритм по предупреждению развития синдрома протезно-пациентного несоответствия у больных со стенозом устья аорты, перенесших операцию по коррекции порока.

Внедрена в клиническую практику обязательная радионуклидная перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое у больных со стенозом устья i 1 Iii I Hl } я f » J 1,, I I 1 I ! h 1 i ' {I * Г, U'i I w'1 ' » Ф, , >, , I , ! „ * H < • 5 1 ' ЬМ И > > > ,< 1' 1 i2 * ' ¡i' С аорты и тяжелой сопутствующей патологией в до — и послеоперационном t периодах.

Впервые предложена методика прогнозирования непосредственных результатов хирургического лечения больных со стенозом устья аорты с учетом периоперационных данных.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: на IX, X межвузовских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии" (С.-Петербург, 2003 и 2004 гг.); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004 г.); Научной конференции с международным участием "Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 2005 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения t г\ больных в многопрофильных лечебных учреждениях" (С.-Петербург, 2005 г.), секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества Пирогова (С.-Петербург, 2005 г.); XII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006 г.); Шестых научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН E.H. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии (Новосибирск, 2008); научно-практической конференции «Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца» (Пенза, 16 января 2009); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012 г.).

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ.

Реализация результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Научные положения л диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии со слушателями Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Структура диссертации. Работа изложена на 218 страница^ машинописного текста и состоит из введения, 7 глав и списка литературы, иллюстрирована 37 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы содержит 250 источников, из них 99 отечественных и 151 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ 4

1. Методы расширения корня аорты по поводу узкого фиброзного кольца обеспечивают адекватное восстановление анатомии этого сегмента аорты путем имплантации протеза большего диаметра и удовлетворительные показатели гемодинамики (большая площадь эффективного отверстия, низкие чреспищеводные градиенты давления) уже в раннем послеоперационном периоде. Метод аутоартериального шунтирования у больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС на работающем сердце позволяет почти в два раза сократить время пережатия аорты, искусственного кровообращения и обеспечить благоприятное послеоперационное течение.

2. Предложенная номограмма позволяет существенно снизить риск развития синдрома протезно-пациентного несоответствия. Трехступенчатый алгоритм индивидуального подбора аортального протеза больному непосредственно перед операцией позволяет определить выбор хирургической коррекции стеноза устья аорты (изолированное протезирование или с расширением корня аорты), направлен на предупреждение развития синдрома протезно-пациентного несоответствия и благоприятное течение послеоперационного периода.

3. Течение раннего послеоперационного периода у больных со стенозом устья аорты и сопутствующей ИБС зависит от выполнения и полноты реваскуляризации миокарда.

4. На дооперационном этапе радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет определить тактику хирургического лечения у больных с низкой фракцией выброса и с ИБС, а в послеоперационном периоде оценить динамику функционального состояния л миокарда левого желудочка.

5. Недостаточность митрального клапана I - II степени у большинства пациентов (74%) регрессирует после протезирования клапана аорты. При сочетании стеноза устья аорты и функциональной i ъ недостаточности митрального клапана 3 степени хирургическая коррекция аортального порока нецелесообразна.

6. Разработанная программа учета дооперационных факторов риска позволяет определить тактику хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и предупреждение развития осложнений в послеоперационном периоде. Программа, учитывающая интра - и ранние послеоперационный факторы риска, позволяет прогнозировать результаты хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и тяжелой сопутствующей патологией.

7. Использование разработанного клинико-диагностического алгоритма для пациентов со стенозом устья аорты при узком фиброзном кольце, сопутствующей ИБС и функциональной недостаточностью митрального клапана позволяет оптимизировать лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кальциноз клапана аорты необходимо рассматривать как маркер внутрисердечной инфекции. Оперативные вмешательства на корне аорты по поводу его стеноза и кальциноза должны выполняться с соблюдением принципов гнойно-септической кардиохирургии.

2. Расширение корня аорты в связи с узким фиброзным кольцом позволяет имплантировать протез большего диаметра и существенно улучшить течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения.

3. Выполнение аутоартериального шунтирования коронарных артерий на работающем сердце с последующим протезированием клапана аорты существенно сокращает время аноксии миокарда и длительность искусственного кровообращения.

4. Для профилактики развития синдрома протезно-пациентного . несоответствия следует применять номограмму, позволяющую выбрать тип и размер аортального протеза, а также метод хирургической коррекции.

5. Функциональная недостаточность митрального клапана 1-2 степени при изолированном стенозе устья аорты не нуждается в хирургической коррекции. Возможность выполнения пластики митрального клапана при его недостаточности 3-й степени должна рассматриваться строго индивидуально, так как в абсолютном большинстве случаев она является нецелесообразной из-за неоправданно высокого риска фатальных осложнений.

6. Радиоизотопная перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое на до - и послеоперационном этапах является высокоинформативным диагностическим методом для определения тактики хирургического лечения больных со стенозом устья аорты и оценки динамики функционального состояния миокарда ЛЖ после операции.

7. Применение разработанных на основе математических моделей программ учета факторов риска развития осложнений на всех этапах хирургического лечения позволяет существенно улучшить его результаты.