Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты

На правах рукописи

БОНДАРЕНКО Лариса Викторовна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ПОДКЛЛПА ИНОГО СТЕНОЗА АОРТЫ

(кардиология -14.00.06 сердечно-сосудистая хирургия — 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева Российской АМН

Научные руководители: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится ¿Зу^^^с/ 2005 г. в «/^т» часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н Бакулева Российской АМН (121552, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской АМН.

Автореферат разослан «/¿у> 2005 г.

В П. Подзолков В Н. Шведунова

Ю.М. Белозеров И. И. Скопин

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Д.Ш.Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ

Среди различных форм врожденного сгеноза аоргы подклапанный стеноз аорты занимает второе по частоте место и встречается по данным различных авторов в 8-30% случаев (Ю В Белоусов с соавт., 1979; R.Reis et al, 1971; D.Kelly et al., 1972).

Частое сочетание подклапанного стеноза аорты с другими внутри-сердечными пороками осложняет диагностику и хирургическое лечение пациентов Подклапанный стеноз аорты может приводить к развитию патологии аортального и митрального клапанов

Большое число рецидивов порока и повторных операций привело к наличию разногласий в выборе времени и метода устранения субаортального стеноза Указывая на прогрессирующий характер патологии и хорошие непосредственные результаты лечения дискретной формы субаортального стеноза ряд авторов рекомендовали раннее хирургическое лечение пациентов с градиентом выше 20 мм рт. ст (J.Somerville et al., 1987). Считалось, что это предохраняет от изменений аортальный клапан и миокард левого желудочка Другие авторы предлагают выжидать до нарастания градиента систолического давления левый желудочек-аорта более 4050 мм рт. ст или появления признаков таких осложнений как аортальная недостаточность и дисфункция левого желудочка {J.Stewart et al., 1990, H.Ashraf et al, 1985, D.Coleman etal, 1994).

Одни авторы ограничиваются устранением субаортальной мембраны, другие советуют дополнять эту процедуру иссечением участка миокарда в области межжелудочковой перегородки. Последнее, по их мнению, более эффективно освобождает субаортальное пространство, уменьшает риск рестеноза, возможно устраняет первоначальный анатомический субстрат возникновения обструкции

Хирургическое лечение распространенной формы субаортального стеноза вызывает по-прежнему много вопр

_____________.лженной об-

.НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

СПшщЛщг К

О» MD^rtt/)

струкции делает невозможным устранение стеноза через аортотомию без использования специальных приемов, таких как миэктомия со стороны правого желудочка, рассечение фиброзного кольца аортального клапана и межжелудочковой перегородки Сочетание у ряда пациентов диффузного субаортального стеноза с узким фиброзным кольцом и патологией аортального клапана требуе-i выполнения таких сложных вмешательств как операции Коппо и Ross - Konno. Не смотря на травматачность этих операций, для ряда пациентов это единственный способ эффективного устранения субаортальной обструкции (.H.Dalichau et al., 1985, D.Ross et al., 1994, K.Sommers et al., 1997, M.Jahangiri et al, 1999) В отечественной литературе проблеме лечения врожденного подклапанного стеноза аорты посвящены работы В И Бураковского (1961, 1989), Г М.Соловьева (1961), Б А Королева (1979), ЛАБокерия (1996). Однако, в этах работах мало внимания уделено клиническому состоянию пациентов в отдаленные сроки после операции для оценки ее эффективности, своевременного выявления осложнений и рецидива порока. Это определило важность комплексной оценки отдаленных результатов после операции в зависимости от формы порока и метода коррекции для определения оптимального времени коррекции подклапанного стеноза аорты, определения рекомендаций по физическим нагрузкам пациентов после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - изучение отдаленных результатов хирургического лечения подклапанного стеноза аорты посредством комплексного обследования больных для оценки эффективности различных методов коррекции порока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить особенности клинического состояния больных в отдален-

ные сроки после хирургического лечения врожденнт о подклапанного стеноза аорты.

2 Определить оптимальные методы коррекции в зависимости от анатомического варианта порока.

3. Определить факторы, ухудшающие состояние пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения субаортального стеноза.

4 Изучить механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок и выявить различия в адаптации к нагрузке в зависимости от результата операции и сроков, прошедших после нее

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ На основании комплексного обследования больных с использованием современных методик проведен анализ динамики остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта в зависимости от формы порока и метода хирургической коррекции.

Выполнен анализ динамики степени недостаточности аортального клапана в отдаленные сроки после коррекции порока

Впервые изучена физическая работоспособность и механизмы гемодинамического обеспечения нагрузок (методом тетраполярной грудной ре-оплетизмографии) в отдаленном периоде в зависимости от результата операции и сроков, прошедших после нее, от величины остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта и степени недостаточности аортального клапана

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенное исследование позволило уточнить показания к операции и доказать необходимость раннего устранения порока, поскольку длительное его существование приводит к прогрессивному росту градиента систолического давления между левым желудочком и аортой и прогресси-рованию патологии аортального клапана.

В представленной работе показана неоднородность клинико-функционального состояния больных в отдаленные сроки после операции,

что указывает на необходимость динамической оценки физической работоспособности и постоянного врачебного контроля за этой категорией больных с целью своевременного выявления тех или иных осложнений ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ При дискретной форме подклапанного стеноза аорты для адекватного снижения градиента систолического давления левый желудочек-аорта необходимо мембранэктомию дополнять миэктомией.

Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов является неполное устранение стеноза аорты при неправильном выборе метода коррекции в зависимости от формы порока и прогрессирование сопутствующей патологии аортального клапана

Клинико-функциональное состояние больных после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорта в отдаленные сроки после операции находится в прямой зависимости от результатов хирургического лечения, связанных, в свою очередь, с исходной анатомией порока.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации используются в клинической практике отделения врожденных пороков сердца детей старшего возраста НЦ ССХ им А Н Бакулева, а также могут быть рекомендованы к внедрению в других кардиохирургических центрах страны

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на'

IV ежегодной сессий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2000)

VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва

2000)

V ежегодной сессии НЦ ССХ им.А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2001)

VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва

2001)

VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва

2002)

VII ежегодной сессий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2003)

Совместной научной конференции отделения ВПС у детей старшего возраста, отделения детей раннего возраста, отделения легочной гипертен-зии, отдела приобретенных пороков сердца, отделения рентгенодиагности-ческого отделения, клинико-диагностического отделения, научно-консультативного отдела, отделения реабилитации больных с ВПС Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А Н Бакулева РАМН (2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, полностью отражающих содержание диссертации.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 50 отечественных и 74 иностранных источников

Иллюстративный материал представлен 16 рисунками и 19 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Настоящая работа основана на изучении клинического и функционального состояния 70 больных в отдаленные сроки после операции хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты Больные были прооперированы в отделении врожденных пороков сердца детей старшего

возраста НЦССХ им. Л Н Бакулева РАМН за период с 1986 по декабрь 2000 года включительно Среднее время наблюдения составило 40,6^39,8 мес. (от 7 мес. до 15 лет)

Средний возраст больных на момент операции составил 10,14+4,36 лет (от 3 до 27 лет) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту на момент операции

Возраст Количество | Процент

Младше 5 лет 5 7,15

От 5 до 10 лет 35 50

От 11 до 15 лет 25 35,7

Старше 15 лет 5 7Д5

Всего 70 100

У 41 больного (58,6% от общего числа обследованных в отдаленном периоде) подклапанный стеноз аорты сочетался с другими внутрисердеч-ными аномалиями (таблица 2).

Таблица 2

Сопутствующие пороки сердца у больных с подклапанным стенозом

Порок Число пациентов*

ДМЖП 19

ДМЖП + стеноз ЛА 10

ОЛП 6

Аномалия МК 4

Тетрада Фалло, 2

Отхождение аорты и ЛА от ПЖ со стенозом ЛА 2

ЧАВК 2

Коарктация аорты 2

ДМПП 1

Дефект аорто-легочной перегородки 1

Недостаточность ТК 1

* Всего 62 сопутствующих порока у 41 пациента, из них у 17 более чем один.

Наиболее часто это были, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межжелудочковой перегородки в сочетании со стенозом легочной

артерии, открытый артериальный проток.

Отдельно следует отметить сопутствующую патологию аортального клапана у пациентов с субаортальным стенозом (таблица 3) До коррекции порока недостаточность аортального клапана была выявлена у 55 пациентов (78,6%). У 51 больного (92,7%) недостаточность аортального клапана не превышала 2 степень. У 18 больных (25,7%) наблюдался стеноз аортального клапана, который сочетался с различной степенью недостаточности от легкой (16 человек), до выраженной (2 пациента).

Таблица 3

Сопутствующая патология аортального клапана у пациентов с подклапанным стенозом аорты___

Патология аортального клапана Число пациентов

Недостаточность аортального клапана 55

I степень 26

II степень 27

III степень 2

Комбинированный порок АК 18*

ВСЕГО 55

*4 больным выполнена транслюминалъная баллонная валъвулопла-

стика клапанного стеноза аорты

В зависимости от формы и протяженности подклапанного стеноза аорты больные были разделены на 4 группы Распределение пациентов по

формам подклапанного стеноза аорты представлено в таблице 4

Таблица 4

Распределение пациентов по формам подклапанного стеноза аорты

Группа Вариант патологии Количество Процент

1 Локальная форма ПСА 64 91,5

фиброзная мембрана 44 62,9

фиброзно-мышечное сужение 20 28,6

2 Тоннельная форма 4 5,7

3 Аномалия митрального клапана 1 1,4

4 Аномалия трикуспидального клапана 1 1,4

ВСЕГО 70 100

В зависимости от дооперационной величины градиента систоличе-

ского давления между левым желудочком и аортой пациенты были разделены на три группы (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пациентов по величине градиента систолического давления левый желудочек-аорта на момент операции

Градиент левый желудочек-аорта Количество Процент

Менее 50 мм рт. ст. 21 30

От 50 до 100 мм рт. ст. 30 42,9

Выше 100 мм рт. ст 19 |_ 27,1

Всего 70 100

Оценка отдаленных результатов производилась на основании клинического, электрокардиографического, эхокардиографического обследований и пробы с дозированной физической нагрузкой. Результаты выполненной операции оценивались по данным клинического обследования как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, а так же согласно критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Результаты исследования

При комплексном обследовании пациентов в отдаленном периоде наблюдения хорошим результат операции был найден у 49 пациентов (70% случаев), удовлетворительным - у 10 пациентов (14,3% случаев), неудовлетворительным - у 11 пациентов (15,7% случаев), 6 из них реоперированы в различные сроки после операции.

Хороший результат Результат хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты оценен как хороший у 49 пациентов (70%) Время наблюдения в этой группе составило от 1 до 14,5 лет ( в среднем 53,4+52,7 мес) Величина градиента систолического давления левый желудочек-аорта до операции составляла от 11 до 200 мм рт ст (в среднем 68,9+40,1 мм рт ст) Средняя величина остаточного градиента левый желудочек-аорта в отдаленном периоде составила 11,1 +8,3 мм рт. ст

Удовлетворительный результат. В отдаленные сроки после опера-

и

ции результат коррекции подклапанного стеноза аорты признан удовлетворительным у 10 пациентов (14,3%). Время наблюдения в этой группе составило от 1 года до 4 лет (в среднем 21,9+12 месяцев) Величина градиента систолического давления левый желудочек-аорта до операции составляла в среднем 100,8+42,4 мм рт ст (от 30 до 170 мм рт ст), при выписке -28,7+16,4 мм рт ст, а в отдаленном периоде - 43,3+9,9 мм рт ст Таким образом, удовлетворительный результат обусловлен прогрессированием остаточного градиента.

Причиной удовлетворительного результата операции было в одном случае неполное удаление мембраны, которое привело к нарастанию градиента в выводном отделе левого желудочка с 15 до 30 мм рт ст, а также краевому фиброзу створок аортального клапана через два года после операции. Высокий градиент, обусловленный умеренным стенозом аортального клапана - в четырех случаях Систолический градиент на протезе, равный 40 мм рт ст - в одном случае. Остаточный градиент на выводном отделе левого желудочка - в двух случаях (в обоих случаях была выполнена мембранэктомия) Наличие парапротезпой регургитации в аортальной позиции, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов после операции Коппо (в одном случае).

Неудовлетворительный результат. Неудовлетворительным результат коррекции был признан в 11 случаях (15,7%). Реоперации в отдаленном периоде были выполнены у 6 пациентов

Время наблюдения составило от 7 мес. до 9 лет ( в среднем 49,8144,9 мес) Средняя величина градиента систолического давления левый желудочек-аорта (до операции) в этой группе составила 83,2+31,2 мм рт ст При выписке из стационара - 31,7+12,2 мм рт. ст.

Причинами неудовлетворительных результатов были: остаточный градиент > 50 мм рт ст. (в пяти случаях), высокий градиент, обусловленный патологией аортального клапана (в двух случаях), сохранившаяся недостаточность аортального клапана 3-4 степени после проведенной валь-

вулопластики (в трех случаях), большой ятрогенный дефект межжелудочковой перегородки после миэктомии (в одном случае).

При оценке клинического состоянья пациентов в целом по группе было установлено, что в отдаленные сроки после коррекции подклапанно-го стеноза аорты 43 пациента (61,4%) жалоб не предъявляли или жалобы носили астено-вегетативный характер (головные боли, утомляемость, не связанная с физической нагрузкой), пациенты хорошо переносили умеренные физические нагрузки, медикаментозную терапию не получали

При изучении величины остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта в этой группе пациентов было обнаружено, что в 23,3% случаев (Ючеловек) от общего числа пациентов, не имевших жалоб, градиент систолического давления левый желудочек-аорта находился в пределах от 30 до 75 мм рт. ст: из них у 7 пациентов (16,3%) остаточный градиент систолического давления был от 30 до 50 мм рт ст, у 3 пациентов (7%) остаточный градиент систолического давления был 50 мм рт ст и выше

27 пациентов (38,6%) предъявляли различные жалобы В 33,3% случаев (9 человек) в этой группе градиент систолического давления левый желудочек-аорта составил от 30 до 70 мм рт ст: из них у 4 человек (14,8%) остаточный градиент систолического давления находился в пределах от 30 до 50 мм рт ст, у 5 человек (18,5%) величина остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта была 50 мм рт ст и выше Анализ величины остаточного градиента между левым желудочком и аортой показал, что при его величине от 30 до 50 мм рт ст 63,6% пациентов (7 человек) чувствуют себя хорошо и жалоб не предъявляют, при сохранении остаточного градиента 50 мм рт ст и выше, количество больных, не предъявляющих жалоб, составило 37,5% (Зчеловека). Всего 52,6% пациентов (10 человек) с остаточным градиентом систолического давления левый желудочек-аорта больше 30 мм рт ст.(от 30 до 75 мм рт ст) не имели жалоб в отдаленные сроки наблюдения При наличии жалоб у этой категории

больных наиболее частыми являются головокружения Одышка при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца ишемического характера, а так же перебои в работе сердца наблюдались при сочетании высокого остаточного градиента с недостаточностью аортального клапана

При сравнении аускулътативной картины у пациентов с различной величиной остаточного градиента систолического давления левый жслудо-чек-аорта выявлено, что при величине остаточного градиента меньше 20 мм рт ст систолический шум во 2 межреберьс справа от грудины встречается у 63,6% пациентов, при величине остаточного градиента 20 мм рт ст и выше систолический шум становился более грубым и присутствовал у всех пациентов Диастолический шум недостаточности аортального клапана встретился у 83,3% пациентов с недостаточностью аортального клапана 1 степени и у 100% пациентов с недостаточностью аортального клапана 2 степени и выше

При анализе электрокардиограмм в отдаленные сроки после операции было установлено, что в случаях с хорошим результатом операции отмечалось уменьшение степени отклонения электрической оси сердца влево, а также значительное уменьшение электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, чго проявлялось уменьшением зубцов Я в левых грудных отведениях и/или уменьшением зубцов 8 в правых грудных отведениях При хорошем результате операции электрокардиографические признаки миокардиальных изменений также отражают положительную динамику в виде появления положительных зубцов ТУ5-У6, отсутствия депрессии 8Т-сегмента в левых грудных отведениях Нарушение проводимости по типу полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса возникло в послеоперационном периоде у 3 пациентов без сопутствующих пороков- у 1-после мембранэктомии, у 1-после миэктомии и у 1 -после операции Конно У пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами операции электрокардиограмма характеризовалась отсутствием уменьшения степени отклонения электрической оси

сердца влево, сохранением электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка У пациентов с выраженной недостаточностью аортального клапана (3 человека) на электрокардиограмме отмечена блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и частая желудочковая экст-расистолия (1 пациент), миокардиальные изменения, проявляющиеся депрессией 8Т-сегмента в сочетании с глубокими инвертированными Т-зубцами в левых грудных отведениях

Анализ выживаемости в отдаленном периоде показал, что только один больной умер через 6 лет после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки, иссечения субаортальной мембраны и пластики аортального клапана на фоне активного инфекционного эндокардита

При обследовании в отдаленные сроки к I функциональному классу были отнесены 44 человека (62,9% обследованных), ко II функциональному классу - 21 человек (30% обследованных), к Ш функциональному классу - 5 человек (7,1% обследованных). Все больные из III функциональному классу были реоперированы с хорошим результатом, что позволило отнести этих пациентов после повторной операции к более высокому функциональному классу

Метод коррекции порока

Была проведена оценка величины остаточного градиента левый желудочек-аорта в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от метода устранения подклапанного стеноза аорта. Сравнение данных отдаленного периода с исходными данными и данными на момент выписки приведено на рисунке 1.

При иссечении мембраны через ДШКП (12 пациентов) остаточный градиент давления между левым желудочком и аортой в отдаленном периоде наблюдения отмечен у 2 пациентов у 1 наблюдалось нарастание градиента на выводном отделе левого желудочка при неадекватном его снижении в результате операции (с 35 мм рт ст. на момент выписки до 50 мм рт ст. в отдаленном периоде), и еще у 1 неполное иссечение мембраны

привело к нарастанию градиента с 10 мм рт ст на момент выписки до 30 мм рт. ст в отдаленном периоде

Мем кт через ДМЖП Мем-экт Мем-экт+миот Мем-экт+миэкт

□ градиент до операции В градиент после операции В градиент в отдаленном периоде

Рисунок 1 Динамика средней величины градиента систолического давления левый желудочек-аорта в зависимости от метода хирургической коррекции.

При иссечении мембраны через аортотомию (38 пациентов) остаточный градиент между левым желудочком и аортой от 30 до 50 мм рт ст. отмечен у 5 пациентов' в 4 случаях - за счет стеноза аортального клапана, в 1 случае - за счет остаточного градиента на выводном отделе левого желудочка после коррекции частично открытого атриовентрикулярного канала Остаточный градиент систолического давления 50 мм рт ст. и выше встречен у 5 пациентов: у 2 - за счет стеноза аортального клапана, еще у 3 человек отмечено увеличение остаточного градиента на выводном отделе левого желудочка с 30-50 мм рт. ст (на момент выписки из стационара) до 60-75 мм рт ст (в отдаленном периоде наблюдения).

При сочетании мембранэктомии с миотомией (3 пациента) высокий градиент на выводном отделе левого желудочка (55 мм рт. ст), обусловленный неэффективностью операции, отмечен у 1 пациента.

При сочетании мембранэктомии с миэктомией (10 пациентов) при более высоком исходном градиенте левый желудочек-аорта в этой группе

не отмечается значительного нарастания остаточного градиента в отдаленном периоде по сравнению с группой с изолированной мембранэктомией Причинами высокого остаточного градиента в этой группе пациентов были- стеноз аортального клапана (1 человек), высокий систолический градиент на дисковом протезе ЭМИКС-21(1 человек)

Следует отметить, что у пациентов старшего детского возраста, при наличии высокого градиента левый желудочек-аорта, стеноз редко бывает обусловлен только наличием мембраны в субаортальной области, так как к этому времени развивается гипертрофия межжелудочковой перегородки Ограничение объема операции у этих больных только лишь иссечением подаортальной мембраны без дополнения миэктомией приводит к сохранению высокого остаточного градиента и в конечном итоге - к рецидиву порока Кроме того, при сохранении остаточного градиента после коррекции подклапанного стеноза аорты может прогрессировать повреждение створок аортального клапана, что приводит к необходимости протезирования последнего в отдаленном периоде после операции

Степень аортальной недостаточности Анализ зависимости частоты встречаемости недостаточности аортального клапана от исходного градиента систолического давления левый желудочек-аорта показал, что с увеличением градиента систолического давления отмечается уменьшение числа пациентов с интактным аортальным клапаном (рисунок 2)

В отдаленном периоде наблюдения после коррекции подклапанного стеноза аорты из 49 пациентов, которым не выполнялось хирургическое вмешательство на аортальном клапане, у 11 человек отмечено уменьшение степени недостаточности аортального клапана с 1-Н степени до I или отсутствие недостаточности, у 28 - степень аортальной недостаточности осталась прежней, у 10 - возросла с отсутствия или 1 степени до 1-П степени Таким образом, в большинстве случаев (79,6%) после коррекции подклапанного стеноза аорты не отмечается ухудшение функции аортального

клапана в отдаленные сроки после операции

100 во во

40 20 О

Рисунок 2 Зависимость частоты наблюдения аортальной недостаточности от величины исходного градиента систолического давления левый желудочек-аорта.

Наиболее частой причиной прогрессирования аортальной недостаточности в отдаленном периоде после коррекции подклапанного стеноза аорты является наличие исходно высокого систолического градиента левый желудочек-аорта, а адекватная и своевременная коррекция подклапанного стеноза аорты позволяет снизить процент прогрессирования недостаточности аортального клапана в отдаленные сроки после операции Функциональное состояние пациентов в отдаленные сроки после операции

В отдаленном периоде после хирургической коррекции различных форм подклапанного стеноза аорты была проведена оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациентов, изучена гемодинамика, насосная и сократительная функция миокарда, миокардиальный резерв и физическая работоспособность

Распределение пациентов по уровню физической работоспособности в зависимости от результата операции приведено на рисунке 3.

Нагрузку здоровых людей (2 Вт/кг) выполнили только пациенты с хорошим результатом операции Проведена оценка функционального со-

до50ммрт.ст от50до 100ммрт ст. выше 10(1 ммрт.ст.

стояния больных в зависимости от срока, прошедшего после операции.

Через 1-2 года после операции исследовано 15 пациентов с хорошим результатом операции. У 2 пациентов физическая работоспособность была снижена до 0,5 и 1,0 Вт/кг (25 и 50% от нормы), у 11 человек (73,3%) физическая работоспособность составила 1,5 Вт/кг (75% от нормы), у 2 пациентов (13,3%).уровень физической работоспособности был равен здоровым - 2 Вт/кг.

■ 0,5 Вг/кг Я1 Вт/кг □ 1,5 Вт/кг 02 Вт/кг ■ 0,6 Вт/кг Я1 Вт/кг □ 1,6 Вт/кг

А Б

В1 Вт/кг П1.5 Вг/кг

В

Рисунок 3 Уровень физической работоспособности в зависимости от результата операции.

А. Хороший результат операции. Б. Удовлетворительный результат операции В. Неудовлетворительный результат операции В сроки 3-9 лет после операции исследовано 7 пациентов с хорошим результатом операции У 1 пациента физическая работоспособность была снижена до 1,0 Вт/кг, у 3 человек (42,9%) физическая работоспособность составила 1,5 Вт/кг Число пациентов, выполняющих нагрузку, равную уровню здоровых нетренированных людей (2 Вт/кг), увеличилось с 13,3% до 42,9%

Анализ гемодинамического обеспечения нагрузок при хорошем результате операции показал, что в сроки 3-9 лет после операции отмечается улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы линейный рост сердечного индекса до 1,5 Вт/кг, адекватная динамика ударного индекса, давления наполнения левого желудочка до 1,5 Вт/кг Нагрузка 2 Вт/кг выявляла напряжение насосной и сократительной функции миокарда (снижение ударного индекса, сердечного индекса, повышение давления наполнения левого желудочка)

В группе больных с удовлетворительным результатом операции (остаточный градиент систолического давления от 30 до 50 мм рт. ст) в условиях дозированной физической нагрузки обследовано 4 человека Ге-модинамическая адекватность обеспечения физических нагрузок отмечена лишь до нагрузки, равной 50% от уровня здоровых нетренированных людей (1 Вт/кг), дальнейшее увеличение нагрузки приводило к напряжению насосной и сократительной функции миокарда

При неудовлетворительном результате операции (5 человек) рост сердечного индекса до нагрузки 0,5 Вт/кг обеспечивался приростом ударного индекса Дальнейший рост сердечного индекса происходил за счет роста частоты сердечных сокращений до субмаксимального значения на 1,5 Вт/кг и централизации кровообращения У всех пациентов с высоким остаточным градиентом (50-75 мм рт. ст. в нашем наблюдении) отмечено резкое увеличение давления наполнения левого желудочка на нагрузке 1,5 Вт/кг, что указывает на отчетливую дисфункцию левого желудочка У двух пациентов на нагрузке, равной 1 Вт/кг выявлено появление желудочковых экстрасистол, которые при дальнейшем увеличении нагрузки становились политопными и групповыми.

При изучении механизмов гемодинамического обеспечения физических нагрузок у больных с аортальной недостаточностью было установлено, что в этой группе больных напряжение насосной и сократительной функции сердца проявляется снижением ударного индекса, отклонением

давления наполнения левого желудочка от нормальных величин, что приводит к плато сердечного индекса, и отмечается уже на средних уровнях нагрузки, что на ступень ниже, чем у больных без недостаточности аортального клапана В 63,3% проба оказалась пороговой по клиническим проявлениям, изменениям на электрокардиограмме (в виде депрессии сегмента Б-Т или появления наджелудочковых экстрасистол)

В отдаленные сроки после операции 6 пациентов подверглись повторным оперативным вмешательствам. Среднее время после первичной операции до повторного вмешательства составило 5,6^4,9 лет (от 8 месяцев до 15 лет).

Четырем пациентам во время повторной операции было выполнено протезирование аортального клапана в связи с наличием аортальной недостаточности. При первой операции у этих пациентов выполнялись различные манипуляции на аортальном клапане, и на момент выписки из стационара у них была отмечена различной степени аортальная недостаточность Высокий остаточный градиент левый желудочек-аорта (60 мм рт ст), обусловленный сохранившимся фиброзно-мышечным стенозом и гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана в сочетании с недостаточностью аортального клапана, послужил причиной повторной операции в одном случае Пациентке выполнена реоперация с хорошим результатом: иссечение мышечного субаортального стеноза, протезирование аортального клапана с расширением фиброзного кольца по Мапои^'ап Одному пациенту реоперация была успешно выполнена для устранения ятрогенного дефекта межжелудочковой перегородки, созданного при иссечении миокарда в нетипичном месте - вблизи мембранозной части межжелудочковой перегородки.

Таким образом, основным путем уменьшения количества реопераций при подклапанном стенозе аорты является правильный выбор метода устранения субаортальной обструкции при выполнении первичной операции Кроме того, затягивание с выполнением операции приводит к возникнове-

нию аортальной недостаточности, которая в дальнейшем прогрессирует, что приводит к необходимости протезирования аортального клапана в отдаленном периоде

Проведенное исследование показало, что операции устранения под-клапанного стеноза в 84,3% случаев сопровождаются хорошими и удовлетворительными результатами, 74,2% пациентов имеют в отдаленные сроки после операции высокий и средний уровень физической работоспособности (75-100% от уровня здоровых) с адекватным гемодинамическим обеспечением нагрузок Однако, у части больных возможно нарастание остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, про-грессирование стеноза или недостаточности аортального клапана, что указывает на необходимость постоянного врачебного контроля за данной категорией больных с целью своевременного выявления тех или иных нарушений внутрисердечной гемодинамики, определения показаний к повторным операциям.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном периоде после коррекции врожденного подклапан-ного стеноза аорты хорошие и удовлетворительные результаты коррекции наблюдаются у 84,3% пациентов.

2. Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов является неполное устранение стеноза аорты при неправильном выборе метода коррекции в зависимости от формы порока и прогрессирование сопутствующей патологии аортального клапана.

3. При дискретной фиброзно-мышечной форме подклапанного стеноза аоргы наиболее адекватное снижение градиента систолического давления левый желудочек-аорта отмечается в группе больных, перенесших мембранэктомию в сочетании с миэктомией.

4. Подклапанный стеноз аорты в 78 % случаев сочетается с недостаточностью аортального клапана, степень выраженности которой прямо

пропорциональна величине систолического градиента давления левый желудочек-аорта. При адекватной коррекции подщипанного стеноза аорты в отдаленном периоде наблюдения в 79,6% не отмечается ухудшения функции аортального клапана.

5. Клинико-функциональное состояние больных после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорта в отдаленные сроки после операции находится в прямой зависимости от результатов хирургического лечения, связанных, в свою очередь, с исходной анатомией порока

6. Адекватность гемодинамического обеспечения нагрузок зависит от величины остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, наличия и степени недостаточности аортального клапана и срока, прошедшего после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов в отдаленные сроки после операции коррекции подклапанного стеноза аорты должно носить комплексный характер, причем наиболее информативным методом оценки состояния выводного отдела левого желудочка и аортального клапана является эхокардиография.

2 Пациенты после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты должны находиться под постоянным наблюдение кардиолога Основными прогностическими критериями состояния больных в отдаленные сроки после операции являются величина остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта и степень недостаточности аортального клапана.

3. У больных с подклапанном стенозом аорты при наличии показаний к хирургическому лечению необходима как можно более ранняя коррекция, так как длительное существование порока приводит к прогрессивному росту градиента систолического давления и возникновению или

прогрессированию патологии аортального клапана 4 Отсутствие жалоб в отдаленном периоде после операции коррекции подклапанного стеноза аорты не коррелирует с величиной остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, поэтому объем физической и трудовой деятельности у данной категории больных должен базироваться на объективной оценке данных клинико-инструментальяого обследования, а так же количественных критериях физического состояния, полученных с помощью нагрузочных тестов 5. При наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки в подаор-тальном пространстве иссечение фиброзной мембраны должно дополняться выполнением септальной миэктомии для профилакшки сохранения высокого остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой и/или возникновения рестеноза

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Результаты хирургического лечения подклапанного стеноза аорты» // Аспирант и соискатель 2003 г, №3, с 177-182 Бондаренко Л.В, Бондаренко И.Э , Тюменева А.Э

2 «Тактика хирургического лечения различных форм подклапанного стеноза аорты у детей» // Четвертая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 2000г. Тез. докл. - с. 17, Бондаренко И Э , Бондарев Ю И, Бондаренко Л В.

3 «Обструкция выводного тракта левого желудочка- хирургическая тактика в зависимости от анатомического варианта порока» // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2000 г Тез докл. - с. 13 , Подзолков В П., Бондаренко И.Э., Бондарев Ю.И., Бондаренко Л.В

4 «Отдаленные результаты хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты» // Пятая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 2001г. Тез. докл. - с 17 , Бондаренко JIВ , Тюменева А 3

5 «Методы хирургической коррекции подклапанного стеноза аоргы в зависимости от формы и выраженности обструкции» // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Москва. 2001 г. Тез докл -с 7., Бондарев Ю И , Бондаренко И Э., Дробот Д Б., Бондаренко Л В.

6 «Оценка клинико-функциональных результатов хирургической коррекции различных форм подклапанного стеноза аорты в отдаленные сроки после операции» // Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов Москва 2001 г Тез. докл - с 15 , Кассирский Г И, Зотова Г И, Бондаренко Л В.

7 «Выбор метода хирургической коррекции при диффузной обструкции выводного тракта левого желудочка» " // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2002 г. Тез докл - с 27 , Подзолков В П., Хассан Али, Нежлукто A.A., Бондаренко Л В , Азовский Д.К, Тхарин Д.К.

8 «Состояние аортального клапана у пациентов с субаортальным стенозом до и после хирургической коррекции порока» // Седьмая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 2003 г Тез , докл - с 13., Бондаренко Л В.

Принято к исполнению 18/02/2005 Исполнено 19/02/2005

Заказ X» 611 Тираж' 120 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

*-45 Bf

РЫБ Русский фонд

2006-4 15727

í i i

i

t

Подклапанный стеноз аорты - одна из форм врожденных аномалии развития сердца характеризующаяся наличием обструкции на пути кровотока , из левого желудочка в аорту. Субаортальный стеноз отличается большим разнообразием анатомических вариантов, которые различаются по анатомическому субстрату, протяженности, вовлеченности митрального и аортального клапанов.

Наиболее частой формой порока является субаортальная обструкция в виде короткого сегмента, протяженность которого составляет менее трети диаметра аорты. Хирургическое лечение этого варианта патологии давно разработано, сопровождается невысокой летальностью и небольшим числом осложнений, но большинство авторов отмечают, что очень редко удается * полностью устранить препятствие кровотоку и добиться снижения градиента систолического давления между левым желудочком и аортой менее 20 мм рт. ст. У ряда пациентов это приводит к нарастанию остаточного градиента в отдаленном периоде и рецидиву стеноза, часто более выраженному, чем первоначальный. У пациентов после адекватной операции в отдаленном периоде также может рецидивировать субаортальный стеноз по неизвестной причине. Высказывается предположение, что это связано с наличием врожденного изменения анатомии субаортального пространства и корня аорты, что приводит к повторному возникновению стеноза. Кроме того, у ряда пациентов в отдаленном периоде возникает или прогрессирует патология аортального или митрального клапана. Все это приводит к нарастанию числа повторных операций по мере увеличения длительности наблюдения пациентов в отдаленном периоде.

Большое число рецидивов порока и повторных операций привело к наличию разногласий в выборе времени и метода устранения субаортального стеноза. Указывая на прогрессивный характер патологии и хорошие непосредственные результаты лечения дискретной формы субаортального стеноза ряд авторов рекомендовали раннее хирургическое лечение пациентов с градиентом выше 20 мм рт. ст. (J.Somerville et al., 1987). Считалось, что это предохраняет от изменений аортальный клапан и миокард левого желудочка. Другие авторы предлагают выжидать до нарастания градиента систолического давления левый желудочек-аорта более 40-50 мм рт. ст. или появления признаков таких осложнений как аортальная недостаточность и дисфункция , левого желудочка (J.Stewart et al., 1990, H.Ashraf et al., 1985, D.Coleman et al., 1994).

Одни авторы ограничиваются устранением субаортальной мембраны, другие советуют дополнять эту процедуру иссечением участка миокарда в области межжелудочковой перегородки. Последнее, по их мнению, более эффективно освобождает субаортальное пространство, уменьшает риск рес-теноза, возможно устраняет первоначальный анатомический субстрат возникновения обструкции. Изучение отдаленных результатов по мнению одних авторов это подтверждает, другие не находят существенных различий между ■» группами с использованием миэктомии и без нее.

Хирургическое лечение распространенной формы субаортального стеноза вызывает по-прежнему много вопросов. Наличие протяженной обструкции делает невозможным устранение стеноза через аортотомию без использования специальных приемов, таких как: миэктомия со стороны правого желудочка, рассечение фиброзного кольца аортального клапана и межжелудочковой перегородки. Сочетание у ряда пациентов диффузного субаортального стеноза с узким фиброзным кольцом и патологией аортального клапана требует выполнения таких сложных вмешательств как операции Коппо и Ross- * Konno. Не смотря на травматичность этих операций, для ряда пациентов это единственный способ эффективного устранения субаортальной обструкции (В.П.Подзолков с соавт. 2001, 2002, H.Dalichau et al., 1985, D.Ross et al., 1994, K.Sommers et al., 1997, M.Jahangiri et al., 1999). Требуется изучение состояния пациентов в отдаленном периоде, для подтверждения эффективности и необходимости этих хирургических вмешательств.

Вызывает трудности лечение таких редких форм субаортальной обструкции, как патология подклапапного аппарата митрального клапана, выражающаяся в наличии добавочных структур или аномалии крепления хорд и папиллярных мышц в выводном отделе ЛЖ. Очень часто такие формы под-клапанного стеноза аорты сочетаются с другими внутрисердечными пороками и нередко маскируются ими. Это приводит к позднему выявлению и частому неустранению таких вариантов обструкции.

Частое сочетание подклапанного стеноза аорты с другими внутрисер- у дечными пороками осложняет диагностику и хирургическое лечение пациентов. Нередко субаортальный стеноз сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком, коарктацией аорты и некоторыми другими. Подклапанный стеноз аорты может приводить к развитию патологии аортального и митрального клапанов. Все это требует внимательного отношения со стороны кардиологов к обследованию пациентов и решению вопроса о времени операции, а от хирурга к выбору оптимального метода хирургической коррекции. Решение этих вопросов должно быть основано на знании результатов лечения различных вариантов порока с использованием соответствующих хирургических методик. Пациенты после операции нуждаются в наблюдении для своевременного выявления осложнений и рецидива порока. Необходим правильный выбор метода диагностики состояния пациента в отдаленном периоде и решения вопроса о пути и времени устранения осложнения. В нашей стране данной проблеме были посвящены работы В.И.Бураковского с соавт. (1967, 1989), В.А.Бухарина с соавт. (1975), Б.А.Константинова с соавт. (1975), Б.А.Королева с соавт. (1968, 1979) и многих других. Изучение накопленного опыта хирургического лечения подклапанного стеноза аорты в отделении врожденных пороков сердца у де- " тей старшего возраста позволит ответить на многие из вышеперечисленных вопросов. Поэтому целью настоящего исследования является изучение отдаленных результатов хирургического лечения подклапанного стеноза аорты посредством комплексного обследования больных для оценки эффективности различных методов коррекции порока.

Введение

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического состояния больных в отдаленные сроки после хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты.

2. Определить оптимальные методы коррекции в зависимости от варианта анатомии порока.

3. Определить факторы, ухудшающие состояние пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения субаортального стеноза.

4. Изучить механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок и выявить различия в адаптации к нагрузке в зависимости от результата операции и сроков, прошедших после нее.

Научная новизна исследования

В данном исследовании выполнено комплексное обследование больных с использованием современных методик.

Впервые изучена физическая работоспособность и механизмы гемодинамического обеспечения нагрузок (методом тетраполярной грудной реогтле- ч тизмографии) в отдаленном периоде в зависимости от результата операции и сроков, прошедших после нее, от величины остаточного ГСД ЛЖ-аорта и степени недостаточности аортального клапана. Проведен анализ величины остаточного ГСД ЛЖ-аорта в зависимости от метода хирургической коррекции, анализ динамики степени недостаточности аортального клапана в отдаленные сроки после коррекции порока.

Практическая ценность исследования

Проведенное исследование позволило установить основные прогно- ' стические критерии состояния больных в отдаленные сроки после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты. В результате проделанной работы выявлены основные проблемы, возникающие у данной категории

Введение больных, показана высокая информативность данных эхокардиографии.

В представленной диссертации доказана неоднородность клинико- . функционального состояния больных в отдаленные сроки после операции, что указывает на необходимость постоянного врачебного контроля за этой категорией больных с целью своевременного выявления тех или иных нарушений. Полученные данные позволили разработать и рекомендовать тактику наблюдения за больными на диспансерном этапе, производить оценку физической работоспособности с соответствующими рекомендациями по физической активности пациентов.

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской Академии Медицинских Наук (директор - ; акад. РАМН, профессор Л.А.Бокерия) на базе отделения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (зав. отделением - академик РАМН, профессор В.П.Подзолков) при участии научно-консультативного отдела (зав. отделом - д.м.н. профессор С.Ф.Никонов), рентгено-диагностического отделения (зав. отделением - к.м.н. В.Н.Макаренко), клинико-диагностического отделения (зав. отделением - чл. кор. РАМН, профессор Ю.И.Бузиашвили), отделения реабилитации больных с врожденными пороками сердца (зав. отделением - д.м.н. профессор Г.И.Кассирский).

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность всем сотрудникам отделения ВПС, своим руководителям: академику РАМН, профессору В.П. Подзолкову и доктору медицинских наук В.Н. Шведуновой за советы и помощь в работе, коллективам рентгенодиагностического, клинико-диагностического и научно-поликлинического отделений НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Особую признательность и благодарность выражаю: Л.М. Зотовой, А.Э. Тюменевой, А.И. Косенко, помогавшим при выполнении этой работы.

выводы

1. В отдаленном периоде после коррекции врожденного подклапанного стеноза аорты хорошие и удовлетворительные результаты коррекции наблюдаются у 84,3% больных.

2. Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов является неполное устранение стеноза аорты при неправильном выборе метода коррекции в зависимости от формы порока и прогрессирование сопутствующей патологии аортального клапана.

3. При дискретной фиброзно-мышечной форме подклапанного стеноза аорты наиболее адекватное снижение градиента систолического давления левый желудочек-аорта отмечается в группе больных, перенесших мем-бранэктомию в сочетании с миэктомией.

4. Подклапанный стеноз аорты в 78% случаев сочетается с недостаточностью аортального клапана, степень выраженности которой прямо пропорциональна величине систолического градиента давления левый желудочек-аорта. При адекватной коррекции подклапанного стеноза аорты в отдаленном периоде наблюдения в 79,6% не отмечается ухудшения функции аортального клапана.

5. Клинико-функциональное состояние больных после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорта в отдаленные сроки после операции находится в прямой зависимости от результатов хирургического лечения, связанных, в свою очередь, с исходной анатомией порока.

6. Адекватность гемодинамического обеспечения нагрузок зависит от величины остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, наличия и степени недостаточности аортального клапана и срока, прошедшего после операции.

Практические рекомендации.

1. Обследование пациентов в отдаленные сроки после операции коррекции подклапанного стеноза аорты должно носить комплексный характер, причем наиболее информативным методом оценки состояния выводного отдела левого желудочка и аортального клапана является эхокардиогра-фия.

2. Пациенты после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты должны находиться под постоянным наблюдение кардиолога. Основными прогностическими критериями состояния больных в отдаленные сроки после операции являются величина остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта и степень недостаточности аортального клапана.

3. У больных с подклапанном стенозом аорты при наличии показаний к хирургическому лечению необходима как можно более ранняя коррекция, так как длительное существование порока приводит к прогрессивному росту градиента систолического давления и возникновению или прогрес-сированию патологии аортального клапана.

4. Отсутствие жалоб в отдаленном периоде после операции коррекции подклапанного стеноза аорты не коррелирует с величиной остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, поэтому объем физической и трудовой деятельности у данной категории больных должен базироваться на объективной оценке данных клинико-инструментального обследования, а так же количественных критериях физического состояния, полученных с помощью нагрузочных тестов.

5. При наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки в подаор-тальном пространстве иссечение фиброзной мембраны должно дополняться выполнением септальной миэктомии для профилактики сохранения высокого остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой и/или возникновения рестеноза.