Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Стенокардия, одышка, утомляемость, качество жизни и их взаимоотношения у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

003056177

МЕЛЬНИКОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

СТЕНОКАРДИЯ, ОДЫШКА, УТОМЛЯЕМОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХРОНИЧЕСКОЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14 00 05 -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань - 2007

003056177

Работа выполпена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального оСрачоиаиия «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Бутов Михаил Александрович кандидат медицинских наук Викулин Сергей Васильевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 6 апреля 2007 года в Ж часов на заседании Диссертационного совета Д 208 084 04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу 390026 г Рязань, ул Высоковольтная, д 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу 390026 г Рязань, ул Шевченко, д 34

Автореферат разослан «_»_

2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208 084 04: доктор медицинских наук, профессор

—А"В Соколов

Общая характеристика работы Актуальность исследования

В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца (ИБС), в развитых странах мира вышла на первое место в структуре заболеваемости и смертности и, в настоящее время, является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, включая Россию, США и страны Европы В нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет у мужчин 52%, у женщин - 63%. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) чаще всего является следствием ИБС. Причем количество случаев ХСН неуклонно растет во всех странах мира. Очень велики ежегодные расходы на лечение больных, остается высокой смертность По мнению многих ученых, именно хроническая сердечная недостаточность (ХСН), станет одной из актуальных проблем, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет Воппеаих Ь. е! а1. (1994) выдвинули концепцию надвигающейся эпидемии хронической сердечной недостаточности (ХСН) Ю.Н. Беленков, директор НИИ кардиологии имени Мясникова РКНПК МЗ РФ, отмечает, что согласно данным эпидемиологических исследования, встречаемость сердечной недостаточности в неорганизованной, российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели.

Основным клиническим проявлением хронической сердечной недостаточности является одышка, которая сопровождает больного на всем протяжении болезни и относится к главному фактору, лимитирующему трудоспособность и физическую активность. Одышка относится к одной из ведущих причин, побуждающих пациента с ХСН обратиться к врачу и является одной из частых жалоб больных, находящихся в стационарах Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной недостаточности «ЭПОХА-ХСН» начиналось с изучения встречаемости такого критерия, как одышка плюс наличие какого-либо сердечно-сосудистого заболевания По полученным данным, больных,

которые имеют одышку в РФ - 11,7%, разброс от 7% до 17% в разных регионах По результатам исследования «IMPROVEMENT of HF» (2000 г) самыми частыми жалобами больных с ХСН были одышка и быстрая утомляемость - 98,4% и 94,3% соответственно Результаты данного исследования свидетельствуют также о том, что по частоте встречаемости клинические симптомы ХСН располагаются в следующем порядке одышка при физической нагрузке> утомляемость> отеки> сердцебиение

Существующая концепция сердечно-сосудистого континуума показывает цепочку взаимоотношений основных синдромов сердечнососудистых заболеваний В рамках этой концепции важным является и рассмотрение «континуума» клинических проявлений этих синдромов В Национальном руководстве по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (Великобритания CHRONIC HEART FAILURE National clinical guideline for diagnosis and management ín primary and secondary care, 2003) в главе о рекомендациях для научных исследований указывается на целесообразность изучения симптомов и признаков ХСН

Самая частая причина ХСН является ИБС, поэтому у этих больных одышка и болевой стенокардитический синдром встречаются наиболее часто, и многие пациенты страдают от этих симптомов одновременно Существует тезис, что у некоторых больных ИБС эквивалентом стенокардии служит одышка Известны также высказывания, что «при присоединении сердечной недостаточности пациент боль меняет на одышку» Говорится и о том, что в финальной стадии заболевания частота и тяжесть одышки нарастают, в то время как боль уменьшается Это определяет актуальность исследования клинических взаимоотношений боли и одышки, утомляемости у больных ХСН ишемической этиологии

В последние годы большое внимание уделяется оценке, восприятию больными с различной патологией, включая ХСН, основных симптомов заболевания Внедряется понятие перцепция («perception») (Rosen S D et

al ,2002) Под перцепцией понимают очень сложный процесс восприятия тех или иных симптомов болезни. Перцепция - это психический процесс распознавания объектов, включающий три аспекта восприятие -осознание- понимание (воспринимаемость) Анализ ключевых симптомов ХСН тесно связан с концепцией качества жизни Оценке качества жизни придается все большее практическое значение, включая и влияние коморбидной патологии

Современная медицина обратилась к проблеме словесного описания одышки Появился термин «Язык (словник) одышки» (Mahler D А., 2000) Считается, что оценка описания больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания В настоящее время психофизиологические исследования «Языка одышки» проводятся во многих странах мира Однако анализ словесных описаний одышки у больных с различной стадией ХСН, в связи с сопутствующими симптомами, не осуществлялся

На современном этапе диагностики и оценке лечения больных ХСН, возрастает актуальность разработки, как современных методов исследования, так и понимания важности адекватной интерпретации ведущих клинических симптомов, их взаимоотношение с данными инструментальных исследований дыхательной и сердечно-сосудистой системы, категориями качества жизни

Цель исследования - определение закономерностей клинико-функциональных взаимоотношений стенокардии, одышки, утомляемости, качества жизни, объективных параметров дыхания у больных ИБС с различными стадиями застойной хронической сердечной

недостаточностью

Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности течения стенокардии у больных с различной стадией ХСН.

2 Определить характер, клинические взаимоотношения одышки с другими респираторными симптомами, утомляемостью, качеством жизни

3 Исследовать взаимоотношения одышки с объективными показателями дыхания и гемодинамики при различной степени тяжести ХСН

4. Изучить язык (словник) одышки у больных с различной степенью тяжести ХСН

Научная новизна

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

Впервые проведена ретроспективная оценка стенокардии и установлена эволюция ее течения у больных ИБС по мере прогрессировании ХСН

Исследованы впервые клинические особенности взаимоотношений основных кардиальных синдромов — боли и одышки, утомляемости у больных ИБС с ХСН

Впервые изучены взаимоотношения ведущих компонентов качества жизни Миннесотского опросника и проанали зировано влияние основных клинических проявлений ХСН

Проведен корреляционный анализ клинико-функциональных взаимоотношений одышки с клинико-функциональными показателями дыхания и сердечно-сосудистой системы

Впервые составлен словник одышки (изучен «Язык одышки») у больных с различной стадией ХСН

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ИБС с ХСН течение стабильной стенокардии имеет клинические особенности Развитие и прогрессирование ХСН, сопровождающееся нарастанием одышки, сочетается с уменьшением жалоб на стенокардитические боли Большинство больных изменяет структуру

приема антиангинапьных препаратов, многие перестают применять короткодействующие нитраты

Использование дискретных шкал у больных ХСН является простым, доступным методом оценки основных клинических симптомов Необходимо их более широкое использование в клинической практике Степень выраженности одышки у больных ХСН умеренно коррелирует с функциональными показателями кардиореспираторной системы

Миннесотский вопросник качества жизни больных с ХСН является простым методом оценки физического, психоэмоционального и социального статуса пациента Доказана необходимость исследования КЖ, что будет способствовать более рациональным программам реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту

1 Хроническая сердечная недостаточность у больных ИБС модифицирует (ведет к эволюции) течение стенокардии, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью одышка «перекрывает» боль

2 Категории качество жизни являются практически значимым методом исследования больного с ХСН Оценку КЖ у больных с ХСН целесообразно проводить с помощью специфического Миннесотского опросника (Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire)

3 Степень выраженности одышки имеет умеренные взаимоотношения с показателями функции внешнего дыхания и сердечной гемодинамики

4 «Язык одышки» имеет незначительную зависимость от стадии ХСН, особенностей компонентов КЖ

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу кафедры терапии ФПДО Рязанского ГМУ им акад И П Павлова, Рязанского клинического кардиологического диспансера, Рязанского областного госпиталя для ветеранов войн, Рязанской областной больницы им Семашко

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены

— на заседании областного общества терапевтов (Рязань, 2007 год)

— на областной научно-практической конференции «Проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у ветеранов войн» (Рязань, 2007 год)

— на межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО, глазных и JIOP-болезней, патофизиологии Рязанского ГМУ (Рязань, 2007 год)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ Основное содержание диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 1 рисунком Библиографический указатель включает 69 отечественных и 158 зарубежных источника

Материал и методы исследования.

Работа выполнена в период с 2004 по 2007 год на базе Рязанского областного клинического кардиологического диспансера В исследование методом случайной выборки включено 120 больных Критерии включения пациентов в исследование

— мужчины и женщины возраст от 40 до 65-ти лет,

— установленный диагноз ИБС ,

— стабильная стенокардия напряжения II-III ФК;

— гипертоническая болезнь III ст,

— способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования

Диагноз ХСН устанавливался с учетом «Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН» (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года) Диагностические критерии ХСН включали.

I Симптомы (жалобы) одышка (от незначительной до удушья), быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ

II Клинические признаки застой в легких (хрипы, рентгенография), периферические отеки, тахикардия (>90-100 уд/мин), набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия

III Объективные признаки дисфункции сердца ЭКГ, рентгенография грудной клетки, систолическая дисфункция (уменьшение сократимости), диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ДЗЛА)

В соответствии с «Национальными рекомендациями» диагноз ХСН устанавливали при наличии 2-х ключевых критериев (1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничения физической активности, отека лодыжек) и (2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью) Учитывали положительный ответ на терапию ХСН

Стадию (IIA, IIB, III) и функциональный класс (I, II, III, IV) недостаточности кровообращения также устанавливали в соответствии с существующими «Национальными рекомендациями» (ОССН, 2002)

Исследование выполнено у 120 пациентов с хронической сердечной недостаточностью II - III функциональных классов Пациенты в возрасте от 40 до 65 лет, средний возраст составил 52,1+6,8 лет Причиной развития ХСН у всех больных была ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (в анамнезе у 100 % пациентов от одного до четырех инфарктов миокарда, в среднем 1,4 ± 0,1) Давность появления клинических признаков СН составила в среднем 17,5 ± 2,2 месяца У 109 пациента (90,8 %) тяжесть симптомов ХСН соответствовала II ФК, у одиннадцати - (9,2 %) имелись признаки III ФК, в среднем в группе обследованных ФК ХСН составил 2,45 ± 0,1 У 111 пациентов (92,5 %) имелась сопутствующая стенокардия напряжения (у 8 пациентов II ФК, у 112 пациентов III ФК)

Методы исследования

1 Общеклиническое исследование больных (клинические и биохимические исследования, ЭКГ, рентгенограмма гр клетки, Эхо - КГ «ACUSON 128 ХР 10»США)

2 Изучение степени ощущения одышки с помощью шкалы MRC, шкалы Борга и визуальной аналоговой шкалы Шкала Борга является наиболее популярной при оценке физических тестов В 1978 году Медицинским Исследовательским Советом (Medical Research Council -MRC) была предложена версия 5-бальной шкалы одышки, степень и тяжесть которой определялась в зависимости от сообщения больным о характере физической активности, вызывающей одышку Визуальная аналоговая шкала одышки (ВАШОд) изображается в виде отрезка прямой линии длиной 10 см с описательными фазами на конечных точках

3 Компьютерная спирография проводилась по стандартной методике на спирографе Fukuda DENSHI «Spirosiñ sp - 5000» Определялись следующие показатели жизненная емкость легких (VC), остаточный объем выдоха (ERV), остаточный объем вдоха (IRV), дыхательный объем (TV),форсированная жизненная емкость выдоха (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1), индекс Тиффно (FEV1/VC) Система должных величин по ECCS (Европейское Сообщество Стали и Угля, 1993

4 Для оценки болей в грудной клетке использовался вопросник Роуза

5 Измерение утомляемости Была использована вербальная (словесная) рейтинговая шкала, состоящая из 5 пунктов и визуальная аналоговая шкала утомляемости (В АШУт)

6 Изучение качества жизни пациентов Для этой цели использовался Миннесотский опросник качества жизни, включающий 3 раздела по 7 вопросов, отражающих физический, психоэмоциональный и социальный статус пациента По каждому разделу определяется индекс КЖ в диапазоне от 0 (идеальное значение) до 35 (наихудший показатель)

7 Корреляционный анализ с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000

Результаты исследования и их обсуждение

У больных ИБС с ХСН изучались анамнестические данные о характере и длительности коронарных эпизодов, кратности приема

короткодействующих и длительнодействующих нитратов, средств базисной терапии ИБС Причем эти данные разделялись на период до развития сердечной недостаточности и на период, когда появлялись достоверные признаки застойной сердечной недостаточности

Одной из целей работы было проанализировать, повлияло ли при развитии ХСН и появлении таких симптомов, как одышка и утомляемость, на восприятие сердечной боли самими больными и частоту приступов стенокардии

Оказалось, что у больных ХСН IIA у 45% больных стенокардитические боли стали отмечаться реже, не изменилась характеристика стенокардии у 41,4% Анализ течения стенокардии у больных ХСН ИБ стадии показал, что при развитии ХСН и появлении таких симптомов как одышка и утомляемость, 9 (23,1%) больных не отметили изменения клинических особенностей стенокардии, а у пятерых (12,8%) интенсивность боли усилилась 25 больных (64,1%) стали отмечать боль крайне редко, непостоянно, только при физической нагрузке, хотя при анализе анамнестических сведений у этих больных присутствовала четкая стенокардия 3 ФК У больных тяжелой ХСН III стадии у пятерых (45,4%) боль не изменилась, а у остальных 6 человек (54,6%) стенокардия вовсе перестала беспокоить

Т о, при утяжелении ХСН отмечается урежение приступов стенокардии, на первый план выступает одышка, как одна из ведущих жалоб больных, ограничивающая их физическую активность

Нами проведена оценка частоты применения нитратов Согласно полученным данным, при изменении характера болевого синдрома у

больных ХСН изменилась и программа антиангинальной терапии нитропрепаратами Больные ХСН IIB и ХСН III стадии перестали использовать длительно действующие нитраты в 56,6% и 66,7% Половина из этих пациентов лишь при нагрузочном болевом синдроме применяла нитроглицерин (таблетки, спрей)

Таблица 1

Частота приема короткодействующих нитратов у больных ИБС при нарастании ХСН

Стадия ХСН НА (п -21) ПБ (п-13) III (п-4)

Короткодействующие нитраты чаще 7 (33,3%) 6 (46,2%) 2 (50%)

реже 13 (61,9%) 5 (38,5%) 2 (50%)

не изменилось 1 (4,8%) 2 (19,3%) -

Таким образом, развитие ХСН по-разному влияет на течение стенокардии Чаще всего прогрессирование ХСН ведет к уменьшению интенсивности болей в области сердца У некоторых больных интенсивность боли нарастает. Соответственно с изменением характера стенокардитических приступов меняется и структура лекарственного применения нитропрепаратов Результаты данного исследования необходимо учитывать при прогнозировании течения стенокардии у больных с ХСН

Следующий этап исследования заключался в оценке одышки по шкале Борга и ВАШОд у больных с различной стадией ХСН Причем все обследуемые были распределены на четыре группы

- больные, у которых отмечалась только одышка,

- больные, у которых отмечалась одышка, которая сочеталась с кашлем и/или свистящим дыханием,

- больные с одышкой и жалобами на боли в грудной клетке,

- больные, у которых имелись респираторные и кардиальные симптомы

(боли в грудной клетке)

Эти данные представлены в таблицах 2-4

Таблица 2

Оценка одышки в сочетании с респираторными симптомами и

кардиапьными симптомами (боли в грудной клетке, сердцебиение) у больных ХСН II А

Жалобы Только одышка Одышка + кашель и/или свистящее дыхание Одышка + боли в грудной клетке Одышка + респираторные и кардиальные симптомы

Шкала Борга 2,0 ±0,8 3,2+1,2 3,2 + 1,3 3,5 ± 1,3

ВАОд 3,0 ± 1,1 4,6+ 1,5 4,5 ± 1,7 4,9 +.1,7

Таблица 3

Оценка одышки в сочетании с респираторными симптомами и кардиапьными жалобами у больных ХСН IIБ

Жалобы Только одышка Одышка + кашель и/или свистящее дыхание Одышка + боли в грудной клетке Одышка + респираторные и кардиальные симптомы

Шкала Борга 5,2 +1,6 5,4 +1,3 6,2 + 2,0

ВАОд 5,6 + 1,9 7,2 + 2,1 7,8 ±2,6

Таблица 4

Оценка одышки в сочетании с респираторными симптомами и кардиальными жалобами у больных ХСН III

Жалобы Только одышка Одышка + кашель и/или свистящее дыхание Одышка + боли в грудной клетке Одышка + респираторные и кардиальные симптомы

Шкала Борга 7,1+ 1,8 7,6 + 2,1

ВАОд 6,2+1,5 7,8 + 2,9

При анализе результатов исследования выявлено, что больные при одной стадии ХСН, но при появлении либо респираторных симптомов, либо наличии болей в грудной клетке субъективно более тяжело воспринимают одышку, что отражается на визуальной аналоговой шкале одышки или шкале Борга Причем, зачастую это не зависит от того, доминирует у больного респираторная или кардиальная симптоматика

Дальнейший этап исследования включал стандартизованную оценку КЖ и ее зависимость от наличия ведущих субъективных симптомов ХСН. Это обусловлено тем, что оценка динамики симптомов не всегда дает исчерпывающую информацию об изменениях субъективного состояния больных Адекватная оценка симптомов ХСН и категории КЖ определяет и статус пациента, позволяет избирательно относиться к программам реабилитационных мероприятий конкретного пациента

Индекс КЖ оценивали в баллах по адаптированному Миннесотскому вопроснику, отражающего физический, психоэмоциональный и социальный статус пациента

Данные о взаимоотношении респираторных и кардиальных симптомах представлены в таблицах

Таблица 5

Одышка, ассоциированные респираторные симптомы и кардиальные симптомы и индекс КЖ у больных ХСН II А

Жалобы Компоненты КЖ Только одышка Одышка + кашель и/или свистящее дыхание Одышка + боли в грудной клетке Одышка + респираторные и кардиальные симптомы

Физический 2,5 +0,9 11,5 + 3,2 8,2 +3,0 11,7 + 4,0

Психоэмоциональный 1,5 +0,8 11,5 + 3,2 13,6 + 3,1 17,2 + 6,2

Социальный 8,5 +2,7 15,0 + 3,7 23,6 + 6,9 24,3 + 6,9

Общий индекс КЖ 12,5+3,1 38,0 + 5,8 45,4 + 9,8 53,2 + 8,8

Таблица б

Одышка, ассоциированные респираторные симптомы и кардиальные жалобы и индекс КЖ у больных ХСН II Б

Жалобы Компоненты КЖ Только одышка Одышка + кашель и/или свистящее дыхание Одышка + боли в грудной клетке Одышка + респираторные и кардиальные симптомы

Физический 11,7+3,1 10,2 ±3,1 8,0 ±3,9 19,9 + 5,3

Психоэмоциональный 17,4+6,0 18,4 + 6,4 19,0+6,4 25,8 + 6,9

Социальный 16,5+5,1 24,0 ± 6,5 24,0±6,8 31,7 ±7,0

Общий индекс КЖ 45,6+9,3 52,4 +13,0 51,0 ±10 77,4 ± 9,9

Таблица 7

Одышка, ассоциированные респираторные симптомы и кардиальные жалобы, и индекс КЖ у больных ХСН III

Жалобы Компоненты КЖ Только одышка Одышка + кашель и/или свистящее дыхание Одышка + боли в грудной клетке Одышка + респираторные и кардиальные симптомы

Физический 28,8 + 2,3 35,0 ±3,0

Психоэмоциональный 31,3 ±6,8 25,7 ± 7,1

Социальный 28,8 + 7,3 30,2 ± 6,9

Общий индекс КЖ 88,9 ±12,2 90,9;+13,4

Примечание. * - различия показателей достоверны (Р<0,05-0,001)

При оценке компонентов КЖ у пациентов с ХСН отмечено следующее четко прослеживается тенденция увеличения индекса КЖ по физическому, психоэмоциональному и социальному статусу в наихудшую

сторону с нарастанием одышки и последующим присоединением респираторных симптомов и кардиальных жалоб У больных ХСН НА - III стадией заболевания возрастала роль психоэмоцонального компонента Изменения в психоэмоциональном статусе больных ХСН, особенно повышенная тревожность, осторожность и чрезмерное внимание к своему здоровью способствуют усилению ощущений одышки и ограничению их двигательной активности

Структура КЖ у больных с различной стадией ХСН имела свои особенности. Если при ХСН НА четко отмечается нарастание индекса качества жизни по мере присоединения респираторной и кардиальной симптоматики, то при ХСН ИБ эти особенности прослеживаются гораздо слабее. Худшие значения определяются в социальном и психоэмоциональном компонентах А у больных с тяжелой ХСН III стадии индексы качества жизни практически одинаковы во всех компонентах и не имеют достоверных различий (р >0,05)

Полученные данные показывают, что сопутствующая респираторная симптоматика (кашель, свистящее дыхание), кардиальные симптомы ведут к увеличению индекса качества жизни, особенно у больных с тяжелой ХСН Данное обстоятельство необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ, коррекции психоэмоционального статуса, учета социальных аспектов больного

Утомляемость, несмотря на довольно частую встречаемость, довольно редко включается в программу исследований, хотя у больных ХСН, утомляемость входит в число основных симптомов, оценка и понимание этого симптома имеет большое практическое значение

У обследованных больных ХСН расспрашивали о наличии утомляемости и оценивали ее выраженность с помощью вербальной рейтинговой шкалы

Таблица 8

Распределение больных по уровню утомляемости по вербальной рейтинговой

шкале у больных ХСН

Группы б-х Вербальная рейтинговая шкала утомляемости

Нет Легкая Умеренная Выраженная Очень выраженная

ХСН II А (п=70) 7 (10%) 30 (42, 9%) 28 (40,0%) 5 (7,1%)

ХСН II Б (п=39) 5 (12,8%) 20 (51,3%) 13 (33,3%) 1 (2,6%)

ХСН III (п=11) 1 (9,1%) 2 (18,2%) 8 (72,7%)

Полученные данные, свидетельствуют о том, что практически все больные ХСН ощущают появление эпизодов слабости и утомляемости Выраженность утомляемости зависела от тяжести ХСН

Пациенты с ХСН II А практически в равной степени отмечали легкую (42,9%) и умеренную (40,0%) степень утомляемости Пятеро больных указали на выраженную утомляемость Больные ХСН II Б демонстрировали умеренную (51,3%), легкую (12,8%) и выраженную (33,3%) интенсивность утомления Больные с ХСН III указывали на очень выраженную утомляемость (72,7%), на выраженную приходилось около 18,2%

Таблица 9

Индекс КЖ в зависимости от выраженности утомляемости у больных

ХСННА

Утомляемость Нет Легкая Умеренная Выраженная

Компоненты КЖ (п = 7) (п = 30) (п = 28) (п = 5)

Физический 9,9 ±3,9 13,0 + 4,5 15,0 + 4,8 18,6 ±_6,1

Психоэмоциональный 13,1 +^4 4 21,7 + 6,9 25,6 +.0,08 24,4 +_7,1

Социальный 4,9 +21 7,6 +3,1 9,4 +0,08 15,6 + 4,9

Общий индекс КЖ 27,9 ± 8,2 44,3 + 9,9 50,0 ;М),07 58,6 ±13,0

Таблица 10

Индекс КЖ в зависимости от выраженности утомляемости у больных ХСН

ИБ

Утомляемость Нет Легкая Умеренная Выраженная

Компоненты КЖ (п = б) (п = 20) (п = 13)

Физический 13,0 + 3,1 18,9 ±7,2 20,6 ± 4,8

Психоэмоциональный 24,6 +8,4 24,8 ±7,1 25,8 ± 4,3

Социальный 10,2 + 5,0 10,1 ±2,1 14,6 ± 5,5

Общий индекс КЖ 47,8 ±10,9 53,8 ±14,7 61,0 ±12,9

Таблица 11

Индекс КЖ в зависимости от выраженности утомляемости у больных

ХСН III

Утомляемость Легкая Умеренная Выраженная Очень выраженная

Компоненты КЖ (п = 3) (п=8)

Физический 19 + 7,4 20,7 ± 6,8

Психоэмоциональный 28+8,1 29,3 ± 8,3

Социальный 9 + 0,1 10,7 ±4,1

Общий индекс КЖ 56 ± 12,3 60,7 ± 14,0

Анализ компонентов КЖ Миннесотского опросника показал, что имеется более четкая связь утомления с физическим и психоэмоциональным компонентом Социальный компонент у всех категорий больных страдал меньше всего

Проведен анализ корреляционных взаимоотношений выраженности одышки с показателями функции внешнего дыхания В этих исследованиях для измерения одышки применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШОд) одышки Рассчитывался коэффициент корреляции (г) между степенью ощущения одышки и функциональными показателями внешнего дыхания у больных ХСН

При анализе корреляционных взаимоотношений исследуемых показателей функции внешнего дыхания с восприятием одышки высоких градаций не установлено Выявлено, что большие значения корреляционных взаимоотношений отмечались между выраженностью одышки, показателями функции внешнего дыхания у больных ХСН ПА Более низкий коэффициент отмечался в группе больных ХСН НБ Отрицательные значения линейных коэффициентов корреляции свидетельствуют об обратной зависимости между спирографическими показателями и уровнем ощущения одышки в рассматриваемых группах больных

У всех обследованных больных с ХСН II А - II Б ст выявлены изменения функции внешнего дыхания Наиболее часто обнаруживались смешанные нарушения вентиляции с преобладанием обструктивного компонента «Чистые» рестриктивные изменения отмечены у 8 больных и у 12 — обструктивные

Выраженность одышки по визуальной аналоговой шкале при рестриктивных нарушениях была более значительной, чем у больных с обструктивными нарушениями вентиляции и составляла 5,2+1,1_ и 3,8+1,2 соответственно (р<0,05)) При анализе корреляционных взаимоотношений

исследуемых показателей внешнего дыхания с восприятием одышки высоких градаций не установлено

При оценке взаимоотношения свистящего дыхания и характера обструктивных нарушений у наших пациентов с ХСН оказалось, что в группе больных с установленными при спирографии обструктивными нарушениями, свистящее дыхание определяется всего у 20% больных Сложность взаимоотношений одышки, изменений ФВД и «свистящих хрипов» диктует необходимость проведение дальнейших исследований по оценке вклада нарушений вентиляторной функции легких в развитие одышки у больных с ХСН

Важно подчеркнуть взаимоотношение между степенью одышки и одного из основных показателей ультразвукового исследования сердечнососудистой системы - ФВ Значение ФВ у больных с ХСН II А и ХСН III составили 44,6 ±_5,4 и 39,7 +_6,1 % соответственно Сколько - нибудь существенных закономерностей не обнаружено. Это указывает на крайнюю сложность взаимоотношений насосной функции сердца и изменениями параметров легочных функций дыхания

Изучая словесные описания одышки («Язык одышки») у больных с различной стадией ХСН, сделана попытка сопоставления ее с данными тяжести болезни, степени выраженности одышки (шкала Борга), рейтингами Миннесотского опросника качества жизни Палитра ощущений, описание одышки при ХСН была самой разнообразной

Наиболее чаще встречаемые словесные описания представлены следующим образом

- я чувствую, что мне не хватает воздуха,

- я не могу сделать глубокого вдоха,

- я не могу выдохнуть до конца,

- я чувствую свое трудное дыхание

Взаимоотношения наиболее частых характеристик одышки и индексов Миннесотского опросника качества жизни (Minnesota LIVING

WITH HEART FAIIJJRI? Questionnaire) представлен в табл 12 Был проведен учет 3-х наиболее часто встречающихся характеристик без учета стадии ХСН В данном случае четких взаимоотношений языка одышки с индексами Минессотского опросника КЖ не получено Лишь в словесном описании одышки «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» отмечены более значительные изменения психоэмоционального компонента

Таблица 12

Язык одышки и Минессотский опросник КЖ (индекс)

Минессотский опросник КЖ (компоненты) Индекс

(4) Я чувствую, что мне не хватает воздуха Физический 17,2+6,4

Психоэмоциональный 27,0 ±7,3

Социальный 9,9 ±3,4

Общий 54,1 ±9,8

(6) Я не могу сделать глубокого вдоха Физический 17,9 ±6,4

Психоэмоциональный 8,0 ±3,4

Социальный 22,4 ± 6,4

Общий 47,6 ± 8,0

(8) Моя грудь стеснена Физический 18,3 ±6,6

Психоэмоциональный 15,0+11,3

Социальный 21,3 ±3,8

Общий 54,6 ±9,6

Надо полагать, что словесное описание ощущений недостаточности дыхания, характеристика больным своих ощущений одышки и их

интерпретация поможет врачу в проведении дифференциальной диагностики различных патологических состояний, при оценке тяжести функциональных нарушений дыхания и кровообращения, для прогноза заболевания

Выводы

1 Прогрессирование хронической сердечной недостаточности при ИБС по-разному влияет на течение стенокардии у одних больных болевой синдром может уменьшаться или исчезать, у других - течение стенокардии не претерпевает изменений, больные изменяют структуру применения короткодействующих нитратов

2 У больных ХСН с одной стадией недостаточности кровообращения индекс КЖ в одинаковой степени ухудшается как при присоединении респираторных симптомов (кашель, свистящие хрипы), так и при наличии болевого синдрома в грудной клетке

3 При нарастании тяжести ХСН индекс ухудшения КЖ изменяется у пациентов в следующей последовательности физический, психоэмоциональный и социальный компоненты

4 У больных ХСН одышка умеренно коррелирует с показателями функции внешнего дыхания и сердечной гемодинамики

5 Словесные описания одышки у больных ХСН наиболее часто имеют следующие определения «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я не могу сделать глубокого вдоха», «Я чувствую свое трудное дыхание» Эти словесные характеристики одышки представлены у больных с сердечной недостаточностью различных функциональных классов и не связаны с выраженностью одышки (шкала Борга) и компонентами КЖ

Практические рекомендации

1 Развитие хронической сердечной недостаточности при ИБС ведет к эволюции клинического течения стенокардии, при прогрессировании ХСН приступы стенокардии становятся реже, больные меньше нуждаются в применении короткодействующих нитратов

2 При тяжелой хронической сердечной недостаточности появление одышки, как правило, «перекрывает» боль

3 В процессе клинической диагностики ХСН и интерпретации тяжести одышки следует учитывать, что наличие респираторных симптомов (кашель, одышка) усиливает восприятие одышки больным

4 Для более адекватной оценки проявлений ХСН необходим учет компонентов качества жизни (физический, психоэмоциональный и социальный) с использованием Миннесотского опросника качества жизни (Minnesota L1V1NG WITH HEART FAIL11RE* Questionnaire), что позволяет представить более полную информацию о статусе пациента, выбрать рациональные программам реабилитационных мероприятий

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимоотношение одышки и боли у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью// Тезисы 15-й Нац конгр по болезням органов дыхания. 1-й Учредит конгр Евроазиатского респираторного о-ва М. 2005 - С. 134.- (Совм с- В Н Абросимов)

2 Влияет ли хроническая сердечная недостаточность на течение стенокардии у больных ИБС? // Актуальные вопросы патологии: сб науч тр посвящ Дню лечеб. ф-та- Рязань, 2005 - С 3-5- (Совм с ВН Абросимов)

3 К взаимоотношению боли и одышки //Одышка и ассоциированные синдромы сб. науч тр / под ред д м н, проф В.Н Абросимова -Рязань: ГОУ ВПО, 2005 - Вып 2 - С. 48 - 52 - (Совм. с С И Глотов, В Н Абросимов)

4 «Язык одышки» в практической медицине// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии межрегион сб науч тр -Рязань, 2005 -С 5-9.-(Совм. с. В Н Абросимов)

5 Взаимоотношения одышки и показателей функции внешнего дыхания при хронической сердечной недостаточности // Юшнико -патофизиологические проблемы медицины Межрегион сб. науч тр / под ред д м. н., проф Ю.Ю. Бяловского - Рязань: РязГМУ, 2006 -С 13-15-(Совм с В Н Абросимов)

6 Особенности течения и антиангинальной терапии стенокардии у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью// Рос медико-биол вестн. им акад И П. Павлова - 2006. - № 4 - С 124-126

7 Язык (словник) одышки у больных ХСН и ХОБЛ// Актуальные вопросы современной кардиологии материалы съезда/под ред проф В Г. Макаровой, акад РАМН Р Г Оганова - М, Рязань, 2006 - С 5-8 -(Совм с В Н Абросимов, С Н. Швайко)

Аббревиатура

ВАШОд — визуальная аналоговая шкала одышки

ВАШУт - визуальная аналоговая шкала утомляемости

ДЗЛ А — давление заклинивания легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

УЗИ - ультразвуковое исследование сердца

КЖ - качество жизни

ССЗ — сердечно - сосудистые заболевания

СН — сердечная недостаточность

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано к печати 02.03 07 г Формат 600x84/16 Объем 1.33 печ л Зак 23 Тираж 100 экз Отпечатано на участке оперативной полиграфии ГНУ ВНИМС Рязань, ул. Щорса, 38/11

1 Хроническая сердечная недостаточность у больных ИБС модифицирует {ведет к эволюции) течение стенокардии, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью одышка «перекрывает» боль 2 Категории качество жизни являются практически значимым методом исследования больного с ХСН Оценку КЖ у больных с ХСН целесообразно проводить с помощью специфического Миннесотского опросника (Minnesota UVJNG WITH HEART FAILURE Queslionnaiie) 3 Степень выраженности одышки имеет умеренные взаимоотношения с показателями функции внешнего дыхания и сердечной гемодинамики 4 «Язык одышки» имеет незначительную зависимость от стадии ХСН особенностей компонентов КЖ Научная новизна. В работе получены следующие основные ре зультаты, характеризующиеся научной новизной Впервые проведена ретроспективная оценка стенокардии и установ лена эволюция ее течения у больных ИБС по мере прогрессировании ХСН Исследованы впервые клинические особенности взаимоотношений основных кардиальных синдромов боли и одышки утомляемости у больных ИБС с ХСН Впервые изучены взаимоотношения ведущих компонентов качества жизни Миннесотского опросника и проанализировано влияние основ ных клинических проявлении ХСН Проведен корреляционный анализ клинико функциональных взаи моотношений одышки с клинико функциональными показателями ды хания и сердечно сосудистой системы Впервые составлен словник одышки (изучен «Язык одышки») у больных с различной стадией ХСН Практическое значение В результате проведенных исследовании установлено что у боль ных ИБС с ХСН течение стабильной стенокардии имеет клинические особенности Развитие и прогресс ирование ХСН сопровождающееся нарастанием одышки сочетается с уменьшением жалоб на стенокарди тические боли Большинство больных изменяет структуру приема ан тиангинальных препаратов многие перестают применять короткодеи ствующие нитраты Использование дискретных шкал у больных ХСН является про стым доступным методом оценки основных клинических симптомов Необходимо их более широкое использование в клинической практике Степень выраженности одышки у больных ХСН умеренно корре лирует с функциональными показателями кардиореспираторнои сие Миннесотскии опросник качества жизни больных с ХСН является простым методом оценки физического психоэмоционального и соци ального статуса пациента Доказана необходимость исследования КЖ что будет способствовать более рациональным программам pea билитации

Выводы

1, ГСрогресенроиаине хронической сердечной недостаточности при ИБС по-разному влияет на течение стенокардии у одних больных болевой синдром может уменьшаться или исчезать, у других - течение стенокардии не претерпевает изменений; больные изменяют структуру применении короткодействующих нитратов.

2, У больных ХСН с одной стадией недостаточности кровообращения индекс КЖ в одинаковой степени ухудшается как при присоединении респираторных симптомов (кашель, свистящие хрипы), так и при наличии болевого синдрома в грудной клетке.

3, У больных !гри трастом тяжести ХСН индекс ухудшения КЧ изменяются в следующей последовательности физический, психоэмоциональный и социальный компоненты.

4 У больных ХСН одышка умеренно коррелирует с показателями функции внешнего дыхания и сердечной гемодинамики.

5, Словесные описания одышки у больных ХСН наиболее часто имеют следующие определения «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я не могу сделать глубокого вдоха», «Я чувствую свое трудное дыха-иие» Эти словесные характеристики одышки представлены у больных с сердечной недостаточностью различных фуихциоивль-них классов н не связаны с выраженностью одышки ( школа Борга) и компонентами КЖ

Практические рекомендация

I Развитие хронической сердечной недостаточности при ИБС ведет к эволюции клинического течения стенокардии; при прогрессировали!) ХСН приступы стенокардии становятся реже, больные меньше нуждаются в применении короткодействующих нитратов.

2. При тяжелой хронической сердечной недостаточности появление одышки, как просило, «перекрывает» боль.

3. В процессе клинической диагностике ХСН и интерпретации н тяжести одышки следует учитывать, что наличие респираторных симптомов (кашель, одышка) усиливает восприятие одышки больниц.

Для более адекватной оценки проявлений ХСН учет компонентов качества житии (физический, психоэмоциональный и социальный) с не пользованием Миннесоте кого опросника качества жизни (Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE? Questionnaire) позволяет представить более полную информацию о статусе пациента, выбрать рационплъ ■ иые программам реабиянтвниониых мероприятий.