Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности сердечной недостаточности больных пожилого и старческого возраста и медико-социальные аспекты их реабилитации

На правах рукописи

Данилов Александр Владимирович

Клинико-функциональные особенности сердечной недостаточности больных пожилого и старческого возраста и медико-социальные аспекты их реабилитации

14.00.05— внутренние болезни

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена на кафедре сестринского дела Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Рябчикова Татьяна Валентиновна

кандидат медицинских наук,

доцент Егорова Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Полятыкина Тамара Семеновна

доктор медицинских наук Шевелева Алевтина Анатольевна

Ведущее учреждение — ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «года в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012, г.Иваново, пр.Ф.Энгельса,8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Распространенность сердечной недостаточности (СН) в общей популяции: составляет 1,5-4%. За последние 10 лет число госпитализаций с диагнозом СН утроилось, а за 40 лет возросло в 6 раз (Беленков Ю.Н., 2000). В России число больных клинически выраженной СН предположительно составляет не менее 12-14 млн. человек, что соответствует 2,3-5,5% населения (ЭПОХА ХСН 2003). Основную группу больных СН (49,4%) составляют лица в возрасте от 61 до 80 лет (ЭПОХА-О-ХСН, 2004). Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. Среди умерших от застойной. СН 92% -пациенты старше 65 лет (отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность", 2002). Повторная госпитализация в течение первых 30 дней после выписки из стационара требуется 31% больным с СН (Беленков Ю.Н., 2003).

Целями лечения СН являются: уменьшение клинических симптомов СН, защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды) от поражения, улучшение качества жизни и прогноза, уменьшение числа госпитализаций (отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность", 2002; Беленков Ю.Н., 2003).

В последние десятилетие большое внимание уделяется немедикаментозной терапии СН, которая включает диету, отказ от вредных привычек (курение, избыточный прием алкоголя), физические нагрузки, психологическую помощь (Perk J., 2000). Опубликовано значительное количество исследований, свидетельствующих об эффективности физических тренировок при лечении СН (Тихонов И.В., 1998; European Heart Failure, 1998; Wielenga R.P., 1999). Результатом физических тренировок является повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни больных (Алмазов В.А., 2000; Кутузова А.Э., 2000). В последние годы разработан ряд протоколов индивидуального выбора двигательного режима для различных контингентов больных (Kavanagh Т., 1996; Keteyian S.J., 1996; Аронов.Д.М., 1999; Арутюнов Г.П., 2001). Однако они имеют ограничение по возрасту (до 60 лет). Для пожилых больных предложен протокол физической реабилитации, основанный на методике свободного выбора нагрузки пациентами при работе на велотренажере, когда интенсивность и продолжительность занятия пациенты устанавливают в соответствии со своим самочувствием. В этом случае требуется обеспечение лечебных учреждений необходимым оборудованием и-постоянный контроль со стороны врачебного персонала,. что ограничивает возможность применения методики (Осипова И.В., 2001). Поэтому возникла необходимость разработки способа физической реабилитации больных СН пожилого возраста, учитывающего индивидуальную реакцию сердечнососудистой системы пациента на нагрузку и являющегося безопасным и

доступным для самостоятельного выполнения пациентами в домашних условиях.

Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения ставит целью переход на стационарзамещающие и ресурсосберегающие технологии. В амбулаторных условиях решение данной задачи возможно путем реализации неиспользованного потенциала медицинских сестер (Рябчикова Т.В., 2003). Поэтому возникла необходимость усовершенствования медицинской технологии физической реабилитации больных СН пожилого и старческого возраста с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и возможности реального ее. воплощения в условиях амбулаторного этапа медицинского обслуживания населения.

В доступной литературе нет достаточных данных о комплексной (медико-социальной и экономической) оценке эффективности реабилитационных программ у больных СН пожилого и старческого возраста.

Цель научного исследования — на основании выявленных клинико-функциональных особенностей сердечной недостаточности, двигательной активности, качества, жизни и. социальной картины больных старшей возрастной группы усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации в амбулаторных условиях и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клиники, сократительной функции миокарда и типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

2. Определить медико-социальный портрет, качество жизни и двигательную активность больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

3. Усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации, больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях, включающую дифференцированный подход к назначению физических нагрузок с учетом толерантности и типа реакции сердечнососудистой системы на нагрузку, повышение медицинской активности, изменение должностных обязанностей медицинских сестер в амбулаторных условиях.

4. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность усовершенствованной медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

Научная новизна исследования:

1. Установлены. особенности клиники, сократительной функции миокарда, толерантности к физической нагрузке и типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы, проявляющиеся повышенным или нормальным артериальным давлением, высокой частотой встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка, преобладанием патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку преимущественно за счет значительного увеличения или ступенчатого подъема в восстановительном периоде систолического артериального давления, повышения или резко выраженного снижения диастолического артериального давления, значительного учащения сердечных сокращений, сопровождающихся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в области сердца.

2. Определены. особенности медико-социального портрета, повседневной двигательной активности и качества жизни у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы, проявляющиеся преобладанием лиц женского пола в возрастном диапазоне 70-79 лет, со средним образованием, снижением качества жизни (в большей степени за счет физической составляющей) и двигательной активности (за счет показателей, отражающих способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства).

3. Показано влияние индивидуальных двигательных режимов у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы на клиническую картину заболевания, толерантность к физической нагрузке, двигательную активность и качество жизни, проявляющееся уменьшением частоты случаев «тяжелой» сердечной недостаточности, повышением и стабилизацией толерантности к физической нагрузке, двигательной активности и качества жизни в виде увеличения дистанции теста шестиминутиой ходьбы, улучшения показателей, отражающих способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства и физический компонент качества жизни;

4. Доказана экономическая эффективность усовершенствованной медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях.

Практическая значимость:.

1. Разработана прогностическая таблица субъективной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

2. Предложены индивидуальные двигательные режимы для больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста, учитывающие

особенности реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

3. Усовершенствована медицинская технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и показана ее. медико-социальная и экономическая эффективность.

Внедрение и апробация работы

Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2336 от 26.11.2002 года.

Предложенная медицинская технология внедрена в лечебный процесс поликлинического отделения ГУЗ «Отделенческой больницы станции Иваново Северной железной дороги» (главный врач — Буток А.В.)

Материалы диссертации включены в педагогический процесс ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ (2002-2004ГТ.)

Результаты исследования представлены в тринадцати публикациях, доложены на конференции ОССН (Москва, 2003), на конференциях студентов и молодых ученых (Иваново, 2002, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста имеют клинико-функциональные особенности в виде повышенного или нормального артериального давления, высокой частоты встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка и патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

2. Социальный портрет больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы. характеризуется преобладанием лиц женского пола в возрастном диапазоне 70—79 лет и со средним образованием; снижением повседневной двигательной активности (за счет показателей, отражающих способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства) и качества жизни (в большей степени за счет физической составляющей).

3. Усовершенствованная медико-организационная технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы учитывает клинические особенности, толерантность к физической нагрузке и тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку и имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех

глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 61 таблицей. Библиография включает 157 источников (98 отечественных и 59 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 152 человека в возрасте старше 60 лет. Из них 122 имели сердечно-сосудистые заболевания и наблюдались в основной группе. Критерии включения: СН I—Ш функционального класса (ФК). Критерии исключения: стенокардия напряжения IV функционального класса; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев; диастолическое артериальное давление равное или превышающее 115 мм рт.ст.; высокие градации нарушений ритма сердца, обусловленных выполнением нагрузок; гемодинамически значимый аортальный стеноз; аневризма аорты, угрожаемая. разрывом; тромбоэмболия легочной артерии; острый миокардит. Группу контроля составили 30 человек, которые были отобраны по методу «копи-пар» и отличались лишь по одному признаку — не страдали кардиоваскулярной патологией. Больные основной группы были рандомизированы на две подгруппы: первая подгруппа (воздействия) наблюдалась по разработанной комплексной реабилитационной программе с участием медицинских сестер, вторая подгруппа (сравнения) наблюдалась и получала лечение в общей лечебной сети.

Для изучения клинико-функциональных особенностей и медико-социальной характеристики больных пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью проведено клиническое обследование. С целью верификации диагноза использовались инструментальные методы: ЭКГ в двенадцати отведениях, Эхо-КГ с выявлением систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Для оценки физической работоспособности — тест с шести минутной ходьбой. Для оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста проводилось анкетирование данного контингента с помощью специфического опросника — Миннесотский опросник качества жизни больных сердечной недостаточностью. Повседневную двигательную активность изучали по опросникам: Ноттингемский расширенный индекс активностей повседневной жизни и Батарея тестов физических возможностей ранд. В комплексной системе наблюдения за пациентами применяли индивидуальную программу физической реабилитации, осуществляемую средним медицинским персоналом. Динамика медико-социальных и экономических показателей изучалась через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.

С целью прогнозирования типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку при выполнении физических упражнений использовали метод последовательного анализа Вальда в модификации Генкина с определением коэффициента информативности по Кульбаку. Статистическую обработку

материала проводили с использованием программы STATISTICA (data analysis software system), version 6, StatSoft, Inc., 2001. При описании показателей двигательной активности, качества жизни, балльной оценки степени выраженности клинических проявлений СН (ШОКС) рассчитывались среднее значение (М), доверительный интервал (ДИ). В других случаях статистика представлена в виде медиана (Me), 25-75 процентили (25%-75%). Достоверность различия величин внутри группы оценивалась по Wilcoxon, между группами - по Mann-Whitney U test, коэффициент корреляции - по Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пациентов пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью преобладают лица женского пола (74%) в возрастном интервале 70-79 лет (76%) и со средним образованием (57%).

При первичном обследовании пациентов было установлено, что сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) как этиологических факторов СН у больных пожилого и старческого возраста встречается в 65%. Для всех больных была характерна полиморбидность. Из сопутствующих заболеваний преобладали поражения желудочно-кишечного тракта и остеохондроз.

Ведущими жалобами пациентов пожилого и старческого возраста с СН являются: одышка (86%), быстрая утомляемость (92%), сердцебиение (87%).

Симптомы, характерные для СН, встречались в 1,5-2 раза чаще, чем у больных моложе 60 лет (Агеев Ф.Т., 2004). Периферические отеки выявлялись у 46% пациентов;, набухание яремных вен в положении лежа — у 67%; расширение левой границы сердца кнаружи — у 84%; смещение края печени ниже реберной дуги — у 34% соответственно. Влажные хрипы в легких определялись в этой группе в 25% случаев; тахикардия в покое — в 66%; ритм галопа — в 34%. Уровень АД больных пожилого и старческого возраста с СН превышал среднеевропейский, составив 140/84 мм рт.ст (126—156/80-88 мм рт.ст.).

Выявленные при электрокардиографическом исследовании признаки систолической перегрузки левого желудочка встречались у 21%, патологический зубец Q у 25% больных СН старшей возрастной группы. Изменения, характерные для гипертрофии отделов сердца наблюдались у 91% пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сохраненную систолическую функцию левого желудочка, по данным электрокардиографического исследования, имели 57% больных, что может быть связано с высокой частотой встречаемости АГ в группе наблюдения.

В 2/3 случаев прослеживаемый анамнез сердечно-сосудистых заболеваний составил менее 10 лет, при этом длительность СН до 5 лет имели более 70% обследованных больных.

Более 50% пациентов имели Н2а стадию хронической СН. Первый ФК встречался у 10,7%, второй - у 43,4%, третий - у 45,9% включенных в исследование лиц пожилого и старческого возраста. В лечении пациентов использовались рекомендованные в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (90,9%),. диуретики (75,4%). Бета-адреноблокаторы применялись в 40,2% случаев. Сердечные. гликозиды были назначены 1/5. больных.

Повседневная двигательная активность лиц пожилого и старческого возраста с СН составила от 60% до 70% максимального значения. Минимальные значения имели показатели, отражающие способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства.

Показатель качества, жизни (по специфическому опроснику) обследованных пациентов был наполовину ниже оптимального преимущественно за счет физической составляющей.

Реакция со стороны сердечно-сосудистой системы на нагрузку оценивалась при проведении теста с шестиминутной ходьбой.. Характер реакции определялся по субъективным (одышка, усталость, головокружение, головная f боль, боли в области сердца, применение нитропрепаратов) и объективным критериям (частота Ps и АД). Сенсорные особенности реакции на нагрузку пациентов пожилого и старческого возраста с СН выражались в значительной выраженности одышки и усталости (7-9 баллов по десятибалльной шкале), высокой частоте появления головокружения (48%), головной боли (40%) на фоне нагрузки. Избыточная реакция частоты пульса при выполнении нагрузочной пробы (увеличение более 100% резерва сердца) имела место у 1/3 пациентов; чрезмерное повышение систолического АД - в 76% случаев. В то же время у 12% обследованных пациентов пожилого и старческого возраста с СН отмечалось снижение систолического АД на пике нагрузки. Реакция диастолического АД в виде значительного снижения: проявлялась у 22%, повышения - у 18% больных. Характер реакции сердечнососудистой системы при проведении нагрузочной пробы был оценен как патологический = у 40% обследованных. Сенсорные показатели реакции на нагрузку у больных пожилого и старческого возраста: степень выраженности усталости, появление головной боли и головокружения имели сильную корреляционную связь с типом реакции (г=0,758, 0,769, 0,797 соответственно); степень выраженности одышки и появление болей в сердце характеризовались средней корреляционной связью (г=0,662, 0,492 соответственно).

первичное 1 месяц 3 месяца «месяцев 9 месяцев 12 месяцев

обследование

Группа воздействия

первичное 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

обследование

Группа сравнения -ШФК ГТТ1 - МФК [ I - I ФК

* - статистическая разница между группами наблюдения

# - статистическая разница с данными первичного обследования

Рис. I. Частота встречаемости ФК СИ в группах обследования в различные сроки наблюдения (%).

обследование

* - статистическая разница меаду группа ми наблюдения # - статистическая разница с данными первичного обследования

| -О-группа воздействия -€9-группа сравнения |

Рис. 2. Динамика показателя среднего значения по ШОКС в группах обследования в различные сроки наблюдения (баллы).

350

300

250

—О—группа воздействия группа сравнения

Рис. 3. Динамика показателя физической работоспособности (дистанция теста шестиминутной ходьбы) в группах обследования в различные сроки наблюдения (м).

296,8 311,6# ^ л« 317,2# 324,4# 330,6# 329,2# -О

290,5 301,6# 295,8 278,9*# 268,8*# 258,3*# —-i'i

первичное через 1 мое через 3 мае череэвмес черезЭмес через 12 wee обследование

* - статистическая разница между группами наблюдения # - статистическая разница с данными первичного обследования

28 26 24 22 20

26,0#

26,0г

— ^ ----- =<>-— -0-

«Г*2

24,4 25,1# 25,4# 24,4 23,5*#

22,6*#

первичное через 1 мес через Змее через 6 мес- через 9 мес- через 12 мес обследование

. .-.*.- статистическая разница между группами наблюдения • # - статистическая разница сданными первичного обследования -

-О- группа воздействия»-82- группа сравнения

Рис. 4. Динамика показателя двигательной активности (по опроснику «Батарея тестов физических возможностей ранд») в группах обследования в различные сроки наблюдения (баллы).

55 50

45 40 35 30

49,6#

44,7 _________

— 40,6 38,3 40,7

32 2#

37,7 34,7 37,2 ^^--- 31,4*#

первичное через 1 мес через Змее через 6 мес через 9 мес через 12 мес обследование 1

-статистическая разница меяоду группами наблюдения # - статистическая разница с данными первичного обследования

К>-группа воздействия группа сравнения

Рис. 5. Динамика качества жизни (на примере общего показателя) в группах обследования в разные сроки наблюдения (баллы).

При прогнозировании развития патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных пожилого и старческого возраста наиболее значимыми признаками являются: одышка, оцениваемая.пациентом в 9-10 баллов (прогностический коэффициент (ПК) +9,08), появление головной боли (ПК +10,51) и болей в области сердца (ПК +7,27).

При анализе субъективных и объективных показателей реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у пациентов пожилого и старческого возраста с СН установлено, что субъективные ощущения, динамика показателей частоты пульса, систолического и диастолического АД, характер реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку не зависят от возраста и определяются функциональным состоянием организма, которое отражает показатель ФК.

Оценивая реакции сердечно-сосудистой системы в тесте с шестиминутной ходьбой у пациентов пожилого и старческого возраста с СН было выявлено, что лица с одним ФК по-разному переносят физические нагрузки. Патологический тип реакции чаще встречался у больных, завершивших шестиминутную дистанцию ближе к верхней границе интервала, соответствующего данному ФК. Рекомендуемые дозированные нагрузки для больных СН принято назначать с учетом индивидуальной толерантности, что для пациентов старшей возрастной группы, исходя из приведенных фактов, небезопасно. Проведение пробы с дозированной нагрузкой низкой интенсивности частота реакций патологического типа у больных пожилого и старческого возрастах СН уменьшилась с 40 до 7 %. Выявлена также менее напряженная работа сердечно-сосудистой системы, отражающаяся в динамике показателей частоты пульса, систолического и диастолического АД. В то же время- дозированная ходьба низкой интенсивности обеспечивает тренировочный эффект (увеличение ЧСС до 100% использования резерва сердца. наблюдалось у 93% пациентов). Общая реакция кардиоваскулярной системы на нагрузку становится приемлемой для проведения физической реабилитации.

При динамическом наблюдении пациентов пожилого и старческого возраста на фоне применения программы физической реабилитации в виде дозированной ходьбы низкой интенсивности выявлено статистически значимое уменьшение клинических проявлений СН: одышки — с третьего месяца; кашля, утомляемости, периферических отеков, тахикардии в покое — с шестого месяца; сердцебиения, набухания яремных вен в положении лежа —с девятого месяца; гепатомегалии и хрипов в легких - с двенадцатого месяца проведения исследования. Начиная с шестого месяца обследования, наблюдалось снижение частоты «тяжелых» ФК СН у пациентов, имевших двигательные режимы в комплексной программе лечебно-реабилитационных мероприятий (рис. 1).

Изменения количественного выражения клинических проявлений по ШОКС соответствовали динамике показателей ФК (рис. 2).

Показатели физической работоспособности и повседневной двигательной активности статистически значимо увеличились на фоне применения программы физической реабилитации с шестого и девятого месяцев соответственно (рис. 3,4). Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с СН, выполнявших физические тренировки по индивидуальной программе, постепенно улучшалось в течение девяти месяцев наблюдения в последовательности: эмоциональная составляющая (три месяца), физическая составляющая (шесть месяцев), общий показатель (девять месяцев) (рис.5).

Проведенный анализ показал уменьшение частоты госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста с СН, имевших в плане лечебных мероприятий дозированные физические нагрузки, на 65,9%, а количество вызовов скорой медицинской помощи снизилось на 74,1%. В то же время статистически значимых различий в частоте обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения выявлено не было. При оценке экономической эффективности были учтены затраты на внедрение медико-организационной технологии реализации предложенной для больных пожилого и старческого возраста программы физической реабилитации в амбулаторных условиях. Общий экономический эффект применения программы составил 4,49 рубля на каждый вложенный 1 рубль.

Проведение программы физической реабилитации больных СН пожилого и старческого возраста в виде дозированной ходьбы низкой интенсивности потребовало изменения должностных обязанностей медицинских сестер в пределах своей компетенции в соответствии с квалификационной характеристикой. Технология реализации предложенной программы включала делегирование им следующих полномочий: определения физической работоспособности, типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, контроля за выполнением двигательных режимов. План и программа проведения физической реабилитации фиксировалась в медицинской документации, разработанной на основе стандартных учетных форм.

Таким образом, выявленные особенности физической работоспособности пациентов пожилого и старческого возраста с СН легли в основу разработанного способа индивидуального выбора двигательного режима физической реабилитации, реализованного в предложенной медицинской технологии, потребовавшей изменения должностных обязанностей медицинских сестер, показавшей высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

выводы

1) Для больных сердечной недостаточностью 1-Ш функционального класса старшей возрастной группы характерно повышенное или нормальное артериальное давление и высокая частота встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка. Однако в ответ на физическую нагрузку отмечается преимущественно патологический тип реакции сердечно -сосудистой системы за счет значительного увеличения или ступенчатого подъема в восстановительном периоде систолического артериального давления, повышения или резко выраженного снижения диастолического артериального давления, значительного учащения сердечных сокращений, сопровождающихся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в области сердца;

2) Особенностью социального портрета больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы является преобладание лиц женского пола (74%) в возрастном диапазоне 70-79 лет - (76%), со средним образованием (57%).

3) Качество жизни больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы снижено по общему показателю, эмоциональному и, особенно, физическому компонентам. Ограничение двигательной активности происходит в основном за счет ухудшения способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства, что сочетается с частой неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

4) Выявленные клинико-функциональные и медико-социальные особенности больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы определили необходимость дифференцированного подхода к назначению физических нагрузок с учетом толерантности, типа реакции, прогностического значения субъективных показателей реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, потребовали изменения должностных обязанностей медицинских сестер, что легло в основу усовершенствования медико-организационной технологии физической реабилитации в амбулаторных условиях.

5) Предложенные мероприятия по усовершенствованию медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях повышают медико-социальную эффективность лечения, которая характеризуется уменьшением выраженности симптомов сердечной недостаточности (одышки, утомляемости, кашля, отеков, сердцебиения, хрипов в легких, набухания яремных вен, гепатомегалии), частоты случаев «тяжелой» сердечной недостаточности, повышением толерантности к физической нагрузке, повседневной двигательной активности и качества жизни.

6) Внедрение усовершенствованной медицинской технологии обеспечило экономический эффект в размере 4,49 рубля на I рубль затрат за счет снижения частоты госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и уменьшения обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста, имеющих патологический тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку рекомендуется наблюдать в группе риска декомпенсации сердечной недостаточности.

В комплексную оценку состояния больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста при назначении и проведении физической реабилитации целесообразно включить разработанную таблицу субъективной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку с целью прогнозирования неблагоприятных эффектов физической реабилитации.

При назначении двигательных режимов физической реабилитации больным пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью рекомендуется ориентироваться на клинические особенности, толерантность и тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста целесообразно изменить должностные обязанности медицинских сестер с включением определения физической работоспособности, типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, контроля за выполнением двигательных режимов. При проведении экспертной оценки качества оказания медицинских услуг особое внимание обратить на соотношение и полноту выполнения мероприятий, закрепленных за врачами и медицинскими сестрами. Органам управления здравоохранения целесообразно при выборе мероприятий физической реабилитации ориентироваться на предлагаемую технологию с оценкой ее эффективности по разработанным нами критериям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Информированность больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста о своем заболевании// Медицинская помощь - 2002.- №4. - С. 18-20. (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова, Д.В.Тулбин).

Некоторые аспекты эффективности Школы для больных сердечной недостаточностью// Доказательная медицина в кардиологии - «луч света...»: Сб. статей VI Межрегионального кардиологического форума, Нижний Новгород, 13 -17 мая 2002г. - Нижний Новгород, 2002. - С.94-96 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова).

Роль медицинских сестер в повышении качества жизни больных пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью// Клиническая геронтология. - 2002. - №8. - С. 106 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова). Качество жизни больных диастол и ческой сердечной

недостаточностью//«Исследование качества жизни в медицине»: Матер.

Междунар. конф., Санкт-Петербург, 3-5 октября 2002г. - СПб., 2002. -С. 139-142 (соавт. Т.В.Рябчикова, В.А.Лапотников, М.В.Келеш, Л.А.Егорова).

5. Сестринские аспекты неотложной терапии: Метод, разраб. для медицинских сестер и студентов. — Иваново, 2002. - 20с. (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова).

6. Способ индивидуального выбора физических тренировок для лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью: удостоверение на рационализаторское предложение №2336 от 12 ноября 2002 года. - Иваново, 2002 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова).

7. Школа для больных хронической сердечной недостаточностью как форма работы медицинской сестры// Тезисы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-11 декабря 2002г. - М., 2002. - С. 23 (соавт. Т.В.Рябчикова, В.АЛапотников, Л.А.Егорова).

8. Роль медицинских сестер в работе Школ для больных сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность. - 2003. - №5. - С.230-232 (соавт. Т.В.Рябчикова, В.А.Лапотников, Л.А.Егорова).

9. Двигательные режимы физической реабилитации пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность. - 2003,- №6. - С.309-311 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова).

Ю.Неотложные состояния в терапии. Часть 1. Кардиология: Метод, пособ. для студентов факультета высшего сестринского образования. - Иваново, 2003. - 40с. (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.Л.Егорова).

11 .Дозированная ходьба низкой интенсивности как метод физической реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью пожилого возраста// Спорные и нерешенные, вопросы сердечной недостаточности: Тез. ежегодной Всерос. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9—10 декабря 2003г. - М., 2003. - С. 12 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова).

12.Один из методов оптимизации лечения больных сердечной недостаточностью пожилого возраста// Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности:- Тез. ежегодной Всерос. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-10 декабря 2003г. -М., 2003. - С.37 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова, Л.М.Семенова).

13.Эффективность участия медицинских сестер в проведении Школ больных артериальной гипертонией, осложненной сердечной недостаточностью// Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. ежегодной Всерос. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-10 декабря 2003г. - М., 2003. - С. 12 (соавт. Т.В.Рябчикова, Л.А.Егорова, Н.И.Абрамова).

Данилов Александр Владимирович Клинико-функциональные особенности сердечной недостаточности больных пожилого и старческого возраста и медико-социальные аспекты их реабилитации

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.09.04. Формат 60x84 1/16. Печ.л.1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России», 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

1171 11

Актуальность проблемы.

Распространенность сердечной недостаточности (СН) в общей популяции составляет 1,5-4%. За последние 10 лет число госпитализаций с диагнозом СН утроилось, а за 40 лет возросло в 6 раз [12]. В России число больных клинически выраженной СН предположительно составляет не менее 12-14 млн. человек, что соответствует 2,3-5,5% населения [11]. Основную группу больных СН (49,4%) составляют лица в возрасте от 61 до 80 лет [15]. Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. Среди умерших от застойной СН 92% - пациенты старше 65 лет (отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность", 2002). Повторная госпитализация в течение первых 30 дней после выписки из стационара требуется 31 % больным с СН [42].

Целями лечения СН являются: уменьшение клинических симптомов СН, защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды) от поражения, улучшение качества жизни и прогноза, уменьшение числа госпитализаций [12,15].

В последние десятилетие большое внимание уделяется немедикаментозной терапии СН, которая включает диету, отказ от вредных привычек (курение, избыточный прием алкоголя), физические нагрузки, психологическую помощь [126]. Опубликовано значительное количество исследований, свидетельствующих об эффективности физических тренировок при лечении СН [14,15,140]. Результатом физических тренировок является повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни больных [42,45]. В последние годы разработан ряд протоколов индивидуального выбора двигательного режима для различных контингентов больных [12,13,14,134]. Однако они имеют ограничение по возрасту (до 60 лет). Для пожилых больных предложен протокол физической реабилитации, основанный на методике свободного выбора нагрузки пациентами при работе на велотренажере, когда интенсивность и продолжительность занятия пациенты устанавливают в соответствии со своим самочувствием. В этом случае требуется обеспечение лечебных учреждений необходимым оборудованием и постоянный контроль со стороны врачебного персонала, что ограничивает возможность применения методики [56]. Поэтому возникла необходимость разработки способа физической реабилитации больных СН пожилого возраста, учитывающего индивидуальную реакцию сердечно-сосудистой системы пациента на нагрузку и являющегося безопасным и доступным для самостоятельного выполнения пациентами в домашних условиях.

Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения ставит целью переход на стационарзамещающие и ресурсосберегающие технологии. В амбулаторных условиях решение данной задачи возможно путем реализации неиспользованного потенциала медицинских сестер [20]. Поэтому возникла необходимость усовершенствования медицинской технологии физической реабилитации больных СН пожилого и старческого возраста с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и возможности реального ее воплощения в условиях амбулаторного этапа медицинского обслуживания населения.

В доступной литературе нет достаточных данных о комплексной (медико-социальной и экономической) оценке эффективности реабилитационных программ у больных СН пожилого и старческого возраста.

Цель научного исследования - на основании выявленных клинико-функциональных особенностей сердечной недостаточности, двигательной активности, качества жизни и социальной картины больных старшей возрастной группы усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации в амбулаторных условиях и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клиники, сократительной функции миокарда и типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

2. Определить медико-социальный портрет, качество жизни и двигательную активность больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

3. Усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях, включающую дифференцированный подход к назначению физических нагрузок с учетом толерантности и типа реакции сердечнососудистой системы на нагрузку, повышение медицинской активности, изменение должностных обязанностей медицинских сестер в амбулаторных условиях.

4. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность усовершенствованной медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.

Научная новизна исследования:

1. Установлены особенности клиники, сократительной функции миокарда, физической работоспособности больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы. Показано доминирование патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, сопровождающееся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в области сердца.

2. Дана характеристика медико-социального портрета, качества жизни и двигательной активности у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы. Выявлено преобладание лиц женского пола в возрастном диапазоне 70-79 лет, со средним образованием.

3. Доказано, что снижение качества жизни у больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста происходит в большей степени за счет физической составляющей и сочетается с ограничением двигательной активности в основном при выполнении повседневной бытовой нагрузки.

4. Установлено влияние индивидуальных двигательных режимов у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы на клиническую картину заболевания, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и двигательную активность.

Практическая значимость:

1. Разработана прогностическая таблица субъективной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

2. Предложены индивидуальные двигательные режимы для больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы, учитывающие особенности реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

3. Усовершенствована медицинская технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и доказана ее медико-социальная и экономическая эффективность.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 152 человека в возрасте старше 60 лет. Из них 122 имели сердечно-сосудистые заболевания и наблюдались в основной группе. Критерии включения: СН I—III функционального класса (ФК). Критерии исключения: стенокардия напряжения IV функционального класса; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев; диастолическое артериальное давление равное или превышающее 115 мм рт.ст.; высокие градации нарушений ритма сердца, обусловленных выполнением нагрузок; гемодинамически значимый аортальный стеноз; аневризма аорты, угрожаемая разрывом; тромбоэмболия легочной артерии; острый миокардит. Группу контроля составили 30 человек, которые были отобраны по методу «копи-пар» и отличались лишь по одному признаку - не страдали кардиоваскулярной патологией. Больные основной группы были рандомизированы на две подгруппы: первая подгруппа (воздействия) наблюдалась по разработанной комплексной реабилитационной программе с участием медицинских сестер, вторая подгруппа (сравнения) наблюдалась и получала лечение в общей лечебной сети.

Для изучения клинико-функциональных особенностей и медико-социальной характеристики больных пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью проведено клиническое обследование. С целью верификации диагноза использовались инструментальные методы: ЭКГ в двенадцати отведениях, Эхо-КГ с выявлением систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Для оценки физической работоспособности - тест с шести минутной ходьбой. Для оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста проводилось анкетирование данного контингента с помощью специфического опросника -Миннесотский опросник качества жизни больных сердечной недостаточностью. Повседневную двигательную активность изучали по опросникам: Ноттингемский расширенный индекс активностей повседневной жизни и Батарея тестов физических возможностей ранд. В комплексной системе наблюдения за пациентами применяли индивидуальную программу физической реабилитации, осуществляемую средним медицинским персоналом. Динамика медико-социальных и экономических показателей изучалась через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.

С целью прогнозирования типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку при выполнении физических упражнений использовали метод последовательного анализа Вальда в модификации Генкина с определением коэффициента информативности по Кульбаку. Статистическую обработку материала проводили с использованием программы STATISTICA (data analysis software system), version 6, StatSoft, inc., 2001. При описании показателей двигательной активности, качества жизни, балльной оценки степени выраженности клинических проявлений СН (ШОКС) рассчитывались среднее значение (М), доверительный интервал (ДИ). В других случаях статистика представлена в виде медиана (Me), 25-75 процентили (25%-75%). Достоверность различия величин внутри группы оценивалась по Wilcoxon, между группами - по Mann-Whitney U test, коэффициент корреляции - по Spearman.

Внедрение и апробация работы

Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2336 от 26.11.2002 года.

Предложенная медицинская технология внедрена в лечебный процесс поликлинического отделения ГУЗ «Отделенческой больницы станции Иваново Северной железной дороги» (главный врач - Буток A.B.)

Материалы диссертации включены в педагогический процесс «Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (2002-2004.)

Результаты исследования представлены в тринадцати публикациях, доложены на конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на конференциях студентов и молодых ученых (Иваново, 2002, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-функциональные особенности больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста выражаются в доминировании патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, несмотря на высокую частоту встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка и нормального или повышенного артериального давления.

2. Социальный портрет больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы характеризуется преобладанием лиц женского пола в возрастном диапазоне 70-79 лет со средним образованием, снижением качества жизни в большей степени за счет физической составляющей и повседневной двигательной активности в основном при выполнении бытовых нагрузок.

3. Усовершенствованная медико-организационная технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы учитывает клинические особенности, толерантность к физической нагрузке и тип реакции сердечнососудистой системы на нагрузку и имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Для больных сердечной недостаточностью 1-Ш функционального класса старшей возрастной группы характерно повышенное или нормальное артериальное давление и высокая частота встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка. Однако в ответ на физическую нагрузку отмечается преимущественно патологический тип реакции сердечно-сосудистой системы за счет значительного увеличения или ступенчатого подъема в восстановительном периоде систолического артериального давления, повышения или резко выраженного снижения диастолического артериального давления, значительного учащения сердечных сокращений, сопровождающихся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в области сердца;

2. Особенностью социального портрета больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы является преобладание лиц женского пола (74%) в возрастном диапазоне 70-79 лет - (76%), со средним образованием (57%).

3. Качество жизни больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы снижено по общему показателю, эмоциональному и, особенно, физическому компонентам. Ограничение двигательной активности происходит в основном за счет ухудшения способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства, что сочетается с частой неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

4. Выявленные клинико-функциональные и медико-социальные особенности больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы определили необходимость дифференцированного подхода к назначению физических нагрузок с учетом толерантности, типа реакции, прогностического значения субъективных показателей реакции сердечнососудистой системы на нагрузку, потребовали изменения должностных обязанностей медицинских сестер, что легло в основу усовершенствования медико-организационной технологии физической реабилитации в амбулаторных условиях.

5. Предложенные мероприятия по усовершенствованию медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях повышают медико-социальную эффективность лечения, которая характеризуется уменьшением выраженности симптомов сердечной недостаточности (одышки, утомляемости, кашля, отеков, сердцебиения, хрипов в легких, набухания яремных вен, гепатомегалии), частоты случаев «тяжелой» сердечной недостаточности, повышении толерантности к физической нагрузке, повседневной двигательной активности и качества жизни.

6. Внедрение усовершенствованной медицинской технологии обеспечило экономический эффект в размере 4,49 рубля на 1 рубль затрат за счет снижения частоты госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и уменьшения обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста, имеющих патологический тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку рекомендуется наблюдать в группе риска декомпенсации сердечной недостаточности.

2. В комплексную оценку состояния больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста при назначении и проведении физической реабилитации целесообразно включить разработанную таблицу сенсорной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку с целью прогнозирования неблагоприятных эффектов физической реабилитации.

3. При назначении двигательных режимов физической реабилитации больным пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью рекомендуется ориентироваться на клинические особенности, толерантность к физической нагрузке и тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.

4. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста целесообразно изменить должностные обязанности медицинских сестер с включением определения физической работоспособности, типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, контроля за выполнением двигательных режимов.

5. При проведении экспертной оценки качества оказания медицинских услуг особое внимание обратить на соотношение и полноту выполнения мероприятий, закрепленных за врачами и медицинскими сестрами.

6. Органам управления здравоохранения целесообразно при выборе мероприятий физической реабилитации ориентироваться на предлагаемую технологию с оценкой ее эффективности по разработанным нами критериям.