Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональное состояние сердца у больных с кардио-пульмональной патологией, осложненной хронической сердечной недостаточностью

10-1

1504

На правах рукописи УДК (616.24-036.12+616.12-005.4)-085.225.2-07

Комиссарова Тина Александровна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С КАРДИО-ПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Евдокимова Анна Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области.

/ //( 200 Ртоп'л в //

Защита состоится (___/ А 200у года в// часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

1-Ж

Автореферат разослан^__/ (_2009 года,

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ющук Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Распространенность заболеваний сердечнососудистой системы среди населения чрезвычайно велика. Конечным этапом этих заболеваний является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). По результатам Фремингемского исследования частота ХСН удваивается каждое десятилетие. Наличие сердечной недостаточности увеличивает в четыре раза риск летальных исходов и составляет от 15% до 50% ежегодно.

По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в России, было выявлено, что в 2002 году насчитывалось 8,1 миллионов человек с ХСН из которых 3,4 миллиона имели III-IV функциональные классы (ФК) заболевания (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004). У больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью (СН) однолетняя смертность достигает 26-29%, что составляет около 1 миллиона пациентов (Даниелян М.О., 2001).

Неблагоприятная экологическая ситуация, рост распространенности табакокурения в сочетании со старением популяции приводит к увеличеник заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезнью легких (XOEJI). Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет 60-65% и число больных продолжает расти (Карпов P.C. и соавт, 2004, Чучалин А.Г. 2007).

По мнению ряда авторов, сочетание ХОБЛ и ИБС приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особых подходов в лечении данной кардиопульмональной патологии, т.к. конечным этапом ее развития является развитие ХСН, которое встречается не менее чем у 5% населения и уровень смертности составляет более 50% (Симонова Ж.Г. и соавт., 2003; Овчаренко С.И. и соавт, 2006; Авдеев С.Н., Баймакова Г.Б., 2007, Huiart et al 2005).

Кроме того, клинические проявления ИБС на фоне ХОБЛ отличаются от классического описания симптомов коронарного заболевания и определяют известные трудности в диагностике, требуя более тщательного обследования и затрудняя выбор адекватной терапии (Цветкова O.A., 2006; Карпов P.C. и соавт., 2004).

Основными звеньями патогенеза при сочетании этих двух патологий является гипоксемия, приводящая к активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (САС и РААС) (Федотов П.А. и соавт., 2006; Евдокимова А.Г. и соавт., 2007; Струтынский JI.B. и соавт., 2007; Hansel A.L. et al., 2003). Кроме того, у больных с кардиопульмональной патологией развивается эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся дисбалансом между продукцией вазодилятирующих и антипролиферативных факторов (Агеев Ф.Т. и соавт., 2000; Петрищев H.H., 2003г)

В последние 10 лет результаты ряда научных исследований, а главное клиническая практика, позволяют пересмотреть взаимосвязь и взаимовлияние сердечно-сосудистых заболеваний и хронических болезней органов дыхания. По мере прогрессирования ХОБЛ нарастает легочная гипертензия, вызывающая перегрузку и гипертрофию правого желудочка с последующей его декомпенсацией. Расстройству легочно-сердечной гемодинамики и процессов ремоделирования правого и левого желудочков отводят решающую роль в неблагоприятном прогнозе ХОБЛ в сочетании с ИБС (Чичерина E.H., 2006).

Лечение ИБС и ХОБЛ в отдельности рассматривалось в многочисленных исследованиях и у практикующих врачей имеется довольно четкое представление о принципах терапии данных состояний (CONSENSUS, GISSIS-3, ISSIS-4). Однако наличие взаимоотягощающих заболеваний ИБС и ХОБЛ представляет определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые для терапии ХОБЛ, могут вызывать неблагоприятное действие на

течение ИБС и наоборот. В связи с изложенным проблема лечения ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ является актуальной.

В настоящее время ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) являются базисной терапией ХСН, основанной на доказательной медицине (CONSENSUS, SAVE, TRACE, и др).

Особый интерес в лечении ХСН представляют блокаторы ангиотензин 1 (АТ-1) рецепторов, в частности представитель бифенилтетразольной группы -Лозартан (Козаар) фирмы Merk Sharp & Doum, который блокирует все известные сердечно-сосудистые эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

В современной литературе нет убедительных данных о влиянии комбинированной терапии иАПФ или блокаторов АТ-1 рецепторов в сочетании с М-холинолитиком тиотропиумом бромидом на клиническую эффективность, структурно-функциональные показатели правых и левых отделов сердца, состояние легочной вентиляции, качество жизни у больных ИБС и ХОБЛ. В этой связи представляется актуальным изучение данного вопроса.

Цель работы. Оценка изменений структурно-функциональных показателей сердца и клинической эффективности комплексной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами ангиотензин-1 рецепторов в сочетании с М-холинолитиками у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить сруктурно-функциональные изменения правых и левых отделов сердца при развитии хронической сердечной недостаточности II-III функциональных классов у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии Эналаприла

или Лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких.

3. Уточнить влияние Эналаприла или Лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом на функциональное состояние миокарда, систолическую и диастолическую функции желудочков, показатели ремоделирования сердца, давления в легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких.

4. Исследовать влияние Эналаприла или Лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом на показатели бронхиальной проходимости по результатам функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких.

5. Оценить влияние Эналаприла или Лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких.

6. Исследовать влияние Эналаприла или Лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом на качество жизни пациентов у больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна исследования. Впервые были изучены особенности течения ХСН на фоне ИБС в сочетании с ХОБЛ; влияние комбинированной терапии этих состояний с использованием иАПФ или блокаторов АТ-1 рецепторов и ингаляционных М-холинолитиков на течение заболевания, качество жизни, структурно-функциональные показатели правых и левых отделов сердца, функцию внешнего дыхания (ФВД).

В работе продемонстрирована клиническая эффективность включения в терапию ХСН на фоне ИБС и ХОБЛ иАПФ или блокаторов АТ-1 рецепторов в сочетании с М-холинолитиками. Выявлено улучшение клинического состояния, структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца,

функции внешнего дыхания, качества жизни у пациентов, страдающих ХСН II-III функционального класса (ФК), обусловленной ИБС и ХОБЛ.

Практическая значимость работы. Показано, что в составе комплексной терапии ХСН у пациентов с ИБС и ХОБЛ с целью патогенетического лечения могут применяться иАПФ или блокаторы АТ-1 рецепторов в сочетании с М-холинолитиками. У больных ИБС и ХОБЛ при выявлении нарушений структурно-функциональных показателей сердца целесообразно использовать комплексную терапию иАПФ или блокаторами АТ-1 рецепторов. При выраженных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ рекомендуется применять тиотропиум бромид.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение эналаприла или лозартана и ингаляционных М-холинолитиков приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, показателей центральной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса ишемического генеза и хронической обструктивной болезнью легких.

2. Включение эналаприла или лозартана в комбинации с М-холинолитиками приводит к улучшению функции внешнего дыхания и снижению легочной гипертензии.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы №52 г.Москвы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.

Личный вклад. Автором лично было проведено клиническое обследование 6В пациентов, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни, толерантности к физической нагрузке, осуществлялось ЭХО-

КГ исследование, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с одновременной оценкой ЭКГ, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям».- Москва, 10-12 октября, 2006 г.; Юбилейной конференции Волынской больницы, 2006г.; I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность — 2006».- Москва, 9-10 декабря, 2006 г.; Московской городской научно-практической конференции «Философия женского здоровья». - Москва, 2006.; Московском городском научном обществе терапевтов, секция кардиологов, Москва.- 25 июня 2006г, III Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность — 2008»,- Москва, 9-10 декабря, 2008 г. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ и кафедры внутренних болезней №2 и №3 МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, клинические примеры, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Материал изложен на 139 страницах машинописного текста, включает 29 таблиц, 11 рисунков. Список литературы содержит 216 источников, в том числе 126 отечественных и 90 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика обследованных больных. В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 50-75 лет, страдающих ХСН II-III ФК (по NYHA) ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз) и ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения (GOLD, 2006) с дыхательной недостаточностью I-ÏÏ степени. Легочный процесс был вне обострения. ФВ левого желудочка по данным ЭхоКГ у всех больных была менее 45%.

Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association - NYHA).

Диагноз ХОБЛ ставили на основании рекомендаций международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2006) и стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ, разработанных Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом (ATS/ERS, пересмотр 2006 г.).

Для количественной оценки выраженности дыхательной недостаточности использовали шкалу диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) -модификация шкалы Флетчера.

В исследование не включали пациентов, имеющих ХСН IV ФК (по NYHA), острый инфаркт миокарда в течение 3-х месяцев, предшествовавших включению в исследование, врожденные или приобретенные пороки сердца, дилатационную и гипертрофическую кардиомиопатию, стойкую артериальную гипотензию (с АД менее 90/60 мм рт.ст.), или злокачественную артериальную гипертензию, обострение ХОБЛ, бронхиальную астму без формирования ХОБЛ, стеноз почечных артерий, выраженные нарушения функции печени и почек.

Всего обследовали 68 пациентов, средний возраст 64,8±9,3 лет. Из них 41 мужчина (60,3%) и 27 женщин (39,7%). Средний балл одышки по шкале MRC

составил 1,7 ±0,5. Средний функциональный класс ХСН (по NYHA) - 2,5±0,5. Курильщиками были 41 пациент. Стенокардию II-III функциональных классов определяли у 34 больных (50%), сердечные гликозиды по поводу тахисистолической формы мерцательной аритмии получали 18 пациентов (26,5%), системные кортикостероиды в стабильно малых дозах получали 11 пациентов (16,2%).

Исследование проводили в несколько этапов.

На первом этапе, проходившем в стационарных условиях, проводили терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение одыппси и отёков, достижение положительного диуреза и появления возможности эффективной пероральной и ингаляционной терапии.

Затем пациентов после подписания информированного согласия, рандомизировали случайным образом на 3 группы.

Больные всех групп получали базисную терапию ХСН с использованием мочегонных, сердечных гликозидов (в случае наличия у пациентов тахисистолической формы мерцательной аритмии), нитратов (при приступах стенокардии) и ХОБЛ - теофиллины, малые дозы системных кортикостероидов в стабильной дозе, по меньшей мере, в течение 3-х месяцев, предшествовавших исследованию.

В первую (контрольную) группу вошли 18 пациентов (11 мужчин и 7 шцин). Пациенты этой группы в дополнение к указанной терапии получали гаприл (Берлиприл, «Берлин-Хеми/Менарини, Фарма Гмбх», Италия-мания) в таблетках по 5 - 10 мг. Средняя по группе доза эналаприла -авила 7,9±1,7 мг/сут.

Вторую группу составили 19 больных - 11 мужчин и 8 женщин элнительно получали эналаприл (той же фирмы) в средней дозе 8,4±2,1 мг в а, и тиотропиум бромид (Спирива, «Берингер Ингельхем, Фарма Гмбх & Германия) 18 мкг ингаляционно однократно в сутки.

В третью группу вошли 31 пациент (19 мужчин и 12 женщин) дополнительно получали лозартан в средней дозе 37.6 ±5,1мг и тиотропиум бромид 18 мкг ингаляционно однократно в сутки.

Подбор дозы иАПФ и блокатора АТ-1 рецепторов проводили в стационарных условиях методом титрования. Начальная доза эналаприла составляла 2,5 мг (в случае исходной артериальной гипотонии начальная доза эналаприла была снижена до 1,25 мг), начальная доза лозартана 12,5мг (в случае исходной артериальной гипотонии начальная доза была снижена до 6,25мг). При этом оценивали динамику клинического состояния пациентов, с учетом цифр АД и суточного диуреза. Больных наблюдали в стационаре не менее одной недели от начала этапа титрования дозы. В дальнейшем, при стабильном состоянии, пациентов выписывали и наблюдали амбулаторно. В ходе титрования дозы эналаприла или лозартана удваивали каждые две недели после клинического осмотра больных. При этом учитывали динамику самочувствия пациентов за истекший период, выраженность одышки, слабость, утомляемость, суточный диурез, кратность приёма диуретиков, появление ил нарастание отёков, динамику АД и т. д.

Во время подбора дозы эналаприла или лозартана контрольные явк. больных назначали каждые две недели, в дальнейшем - 1 раз в месяц. В процессе титрования достигали наибольшую переносимую дозу, при этом целевой доза эналаприла была 10мг (5мг 2 раза в день), лозартана - 50мг (25мг 2 раза в день). Больные наблюдались в течение 6 месяцев. После окончания исследования пациенты, нуждавшиеся в госпитализации, проходили обследование в стационаре, остальные - в амбулаторных условиях.

Методы исследования.

Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике симптомов ХСН и ХОБЛ, с определением наличия и степени

выраженности застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, явлений бронхообструкции. Ключевыми моментами в оценке клинического состояния были определение ФК ХСН по NYHA, степени выраженности одышки по MRC, степени выраженности ХОБЛ. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросников Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)) для больных с ХСН, и Респираторного опросника Госпиталя Св.Георгия (ST-George Respiratory Questionnaire (SGRQ)). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда, степени легочной гипертензии оценивали с помощью ЭХОКГ с применением допплерографии по стандартной методике. Определяли размеры сердца (размер левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ГШ), правого желудочка (ПЖ), конечно-диастолический, конечно-систолический размеры левого желудочка (КДРЛЖ и КСРЛЖ), конечно-диастолический, конечно-систолический размеры правого желудочка (КДРпж и КСРпж), индексы конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка (ИКДОлж и ИКСОлж), фракция выброса левого желудочка (ФВлж), фракция выброса правого желудочка (ФВ^), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), толщина передней стенки ПЖ, среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс сферичности (ИС), систолический миокардиальный стресс (МС), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТ), показатели диастолической функции обоих желудочков.

Для сравнения использовали индексированные показатели массы миокарда, систолического и диастолического объемов, т.к. нормальные размеры массы миокарда, размеров и объемов камер сердца различаются в зависимости от роста, веса, пола пациента. В то же время нормальные индексы

этих величин, представляющие собой отношение соответствующего показателя к площади поверхности тела, более постоянны.

Исследование ФВД проводили на спирометре открытого типа. Для оценки профиля артериального давления (АД) и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирование АД (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "STATISTICA 6.0" (StatSoft, США). Использовали модуль описательной статистики: средние арифметические показатели, стандартные отклонения и др.; модуль непараметрического статистического анализа с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, г - коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая эффективность различных схем комплексной терапии ХСН ишемического генеза и ХОБЛ.

При сравнении динамики средней величины ФК ХСН, среднего балла качества жизни MLFHQ, статистически значимых различий в первой, второй, третьей группах не получено (р>0,05). Различия между изменением средней величины одышки, среднего балла качества жизни по SGRQ и результатов пробы с 6-минутной ходьбой во второй и третьей группе по сравнению с первой достигли уровня статистической достоверности (р<0,05). У больных всех трех групп на фоне комплексной терапии отмечалось улучшение клинического течения заболевания, качества жизни, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни (динамика изучаемых показателей представлена в табл. №1).

Таблица №1.

Динамика клинических показателей у пациентов ХСН И - III ФК на фоне различных схем комплексной терапии (А,%)

Показатели Группа 1 (п=18) Группа 2 (п=19) Группа 3 (п=31) Pl-2 Рл-з

Средняя величина ФК -16,0 -23,1 -19,2 >0,05 >0,05

Средняя величина одышки -5,9 -27,8 -22,2 <0,05 >0,05

Проба с 6 - минутной ходьбой, метры +24,7 +32,1 +31,2 <0,05 <0,05

Средний балл качества жизни по МЪНРС) -28,7 -33,9 -32,5 >0,05 >0,05

Средний балл качества жизни по БвНО -15,2 -27,9 -30,3 <0,05 >0,05

У больных всех трех групп на фоне комплексной терапии отмечалось улучшение клинического течения заболевания, качества жизни, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни, что объясняется улучшением бронхиальной проходимости за счет снижения холинергического тонуса дыхательных путей и уменьшения вследствие этого гипоксии, что благоприятно сказывается и на состоянии сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, применение иАПФ и блокаторов АТ-1 рецепторов в комплексной терапии ХСН существенно улучшает клиническое состояние, переносимость физической нагрузки и качество жизни больных ИБС и ХОБЛ. Включение в комплексную терапию тиотропиума бромида позволяет в большей степени уменьшить проявления дыхательной недостаточности, что соответственно приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни пациентов.

Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ на фоне различных схем комплексной терапии ХСН II - III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Таблица № 2

Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ на

фоне различных схем комплексной терапии пациентов ХСН II - III ФК и ХОБЛ (А,%)

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рьг Рг-з

Среднесуточное САД, мм рт.ст. -8,2 -8,0 -6,5 >0,05 >0,05

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. -7,7 -10,2 -11,4 >0,05 >0,05

Среднесуточная ЧСС -2,4 -1,4 -1,6 >0,05 >0,05

Временной гипертонический индекс САД, % -27,4 -35,9 -38,8 >0,05 >0,05

Временной гипертонический индекс ДАД, % -27,4 -31,8 -24,8 >0,05 >0,05

Суточный индекс САД, % +70,6 +40,5 +28,9 >0,05 >0,05

Суточный индекс ДАД, % +42,4 +58,1 +46,4 >0,05 >0,05

Вариабельность САД -15,3 -11,7 -16,8 >0,05 >0,05

Вариабельность ДАД -9,0 -10,3 -17,6 >0,05 >0,05

Пациенты с ишемией миокарда, % -25,0 -34,3 -36,3 <0,05 >0,05

Эпизоды ишемии миокарда, число -24,1 -34,2 -30,9 <0,05 >0,05

Длительность ишемии миокарда, минут -14,8 -27,2 -30,8 <0,05 >0,05

При сравнении динамики среднесуточного значения САД/ДАД,

среднесуточной ЧСС, временного гипертонического индекса САД/ДАД, суточного индекса САД/ДАД и вариабельности САД/ДАД в первой, второй и третьей группах статистически значимых различий не было отмечено (Табл. №2). Разница динамики эпизодов ишемии миокарда, длительности ишемии миокарда во второй и третьей группах достигла уровня статистической значимости по сравнению с первой группой.

Уменьшение частоты и длительности эпизодов ишемии во всех группах можно расценивать как проявление антиишемического действия иАПФ и блокаторов АТ-1 рецепторов. Включение в состав комплексной терапии тиотропиума бромида (группы 2 и 3) достоверно усиливает данный эффект, что по всей видимости, обусловлено влиянием М-холинолитических препаратов на обеспечение миокарда кислородом опосредовано через улучшение вентиляции легких и уменьшение выраженности гипоксии (Таблица №2).

На рис. 1 показана динамика частоты и продолжительности эпизодов

ишемии миокарда на фоне различных схем комплексной терапии.

О -10 % -20 -30

| СП группа_12 группа_ЩЗ группа_|

** р<0,01; * р<0,05 - достоверность различий относительно исходных показателей.

Рис. 1. Динамика частоты и продолжительности эпизодов ишемии миокарда на фоне различных схем комплексной терапии.

Исходное состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных ХСН11-Ш ФК с ИБС в сочетании ХОБЛ.

По результатам эхокардиографического исследования можно констатировать, что у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ наблюдаются выраженные процессы дезадаптивного ремоделирования обоих желудочков. Во всех группах исходно наблюдалась дилатация полости левого желудочка, о чём свидетельствовали повышенные показатели КСР, КДР, ИКДО, ИКСО. ФВ левого желудочка была исходно низкой. Эти изменения в целом свидетельствовали о наличии у больных не только выраженных признаков ремоделирования ЛЖ, но и его систолической функции. Во всех группах наблюдались повышение ОПСС, МС, ИС, ИММ,Ср ДЛА. Скорее всего это можно объяснить тем, что при прогрессировании ХСН у больных с кардиопульмональной патологией еще больше возрастает нагрузка на сердце, обусловленная повышением ОПСС, сопротивления легочных и коронарных юсудов, что приводит к дальнейшей гипертрофии миокарда.

Кроме того, прогрессирующая альвеолярная гипоксия выступает как самостоятельный фактор формирования легочной гипертензии. У значительной

части больных всех групп выявлялись типичные признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу. Это проявлялось достоверным увеличением Peak Е и отношения скоростей раннего и позднего наполнения желудочков (Е/А) (р<0,001), а также уменьшением величины Peak А и продолжительности времени изоволюметрического расслабления желудочка (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения желудочка (DT), что свидетельствовало о существенном перераспределении диастолического кровотока в пользу ранней фазы диастолы (фазы быстрого наполнения). Во всех группах определялось увеличение СрДЛА.

У большинства пациентов во всех группах значительно вырастала толщина передней стенки правого желудочка (ПЖ), что соответствовало более выраженной гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) у этих больных. Отмечалось также увеличение КДРпж и КСРпж, несмотря на возрастание абсолютных значений передней стенки ПЖ, индекс относительной толщины стенки (Н/Опж) имел отчетливую хотя и не достоверную, тенденцию к уменьшению, что свидетельствовало о формировании, у большинства больных третьей группы эксцентрической гипертрофии ПЖ и дезадаптивном характере ремоделирования.

Во всех группах было отмечено уменьшение ФВпж, увеличение максимальной скорости потока крови в ЛА (PV Vmax) и длительности периода изгнания ПЖ (RVET), что отражало прогрессирующее снижение сократительной способности ПЖ и возникновение его систолической дисфункции. Одновременно у большинства больных во всех группах наблюдалось значительная дилатация правого предсердия (ПП). У больных во всех группах исходно были обнаружены существенные изменения диастолической функции ПЖ рестриктивного типа с увеличением значений максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Peak Е) и уменьшением скорости предсердного наполнения (Peak А), при этом

отношение Е/А увеличивалось.

Результаты полученных изменений представлены в табл. № 3 и №4.

Таблица №3

Исходное состояние структурно функциональных показателей левых

отделов сердца (М±в(1) у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ

Показатель Группа 1 (п=18) Группа 2 (п=19) Группа 3 (п=31)

ЛП 4,2± 0,2 4,1± 0,1 4,3±0,3

КДР лж, см 6,6± 0,18 6,8± 0,24 6,9± 0,33

КСР лж, см 5,4± 0,18 5,2± 0,12 5,3± 0,38

ИКДО лж, мл/м2 125,1±17,1 121,6± 8,8 128,3± 20,4

ИКСО лж, мл/м2 85,9± 16,7 84,9± 8,4 88,3± 16,9

ФВЛЖ, % 37,8± 3,6 31,8± 3,1 35,3± 3,9

ИММ лж, г/м2 13б,2± 6,0 137,7± 7,7 139,3± 6,7

ИС 0,88± 0,01 0,89± 0,02 0,93± 0,04

МС, дин/см2 220,1± 40,1 215,0± 39,4 234,0± 48,7

НОТ лж 0,3 5± 0,07 0,33± 0,10 0,34± 0,07

Г/ЫТ лж, мс 68,1± 3,0 67,7± 2,9 66,4± 4,2

ОТ лж, мс 169,4± 17,3 165,0 ±3 20,0 165,3± 19,4

Е/А лж 1,98± 0,01 2,11± 0,03 1,95± 0,02

ОПСС, дин*с*см'э 1361,5± 62,3 1388,7± 69,6 1377,0± 69,3

Таблица №4

Исходное состояние структурно функциональных показателей правых

отделов сердца (М±в(!) у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ

Показатель Группа 1 (п=18) Группа 2 (п= 19) Группа 3 (п=31)

ПП 4,1±0,6 4,2±0,8 4,1±0,9

КДР пп, мм 37,0±2,3 38,3±2,9 39,1±3,0

Толщина передней стенки ПЖ, см 4,99±0,4 5,00±0,9 5,05±0,7

КДРпж, см 3,16±0,23 3,26±0,31 3,31±0,52

КСРпж, см 2,59±0,7 2,73±0,79 2,89±0,80

ФВПЖ, % 36,4±4,8 35,9±5,0 34,7±6,0

ИОТпж 0,17±0,2 0,17±0,01 0,18±0,02

ЯУЕТ, мс 329,0±7,4 323,2±7,9 327,3±9,3

РУ Ушах, м/с 0,67±0,03 0,65±0,04 0,66±0,06

БТ пж, мс 165,3±4,9 167,9±8,3 1б9,4±10,1

ГУЛТ пж, мс 56,0±2,0 57,2±3,9 58,1±3,0

Е/Апж 1,66±0,01 1,74±0,03 1,72±0,03

Ср ДЛА, мм,рт, ст 27,3±1,3 28,4±2,3 29,1 ±4,0

Динамика структурно-функциональных параметров сердца (А%) у

пациентов с ИБС, осложненной ХСН И-Ш ФК и ХОБЛ на фоне

комплексной терапии.

Включение эналаприла или лозартана в комбинированную терапию способствовало улучшению структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца. Добавление в схему терапии тиотропиума бромида, улучшающего бронхиальную проходимость, уровень вентиляции легких и, как следствие, уменьшающего гипоксию, приводит к большим положительным структурно-функциональным изменениям левых и правых отделов сердца. При этом наиболее выраженная положительная динамика касается СрДЛА и ОПСС, уменьшение которых напрямую связано с уменьшением гипоксии (табл. №5 и №6).

Таблица №5.

Динамика структурно-функциональных параметров левых отделов сердца (А%) у пациентов с ИБС, осложненной ХСН II-III ФК и ХОБЛ на

фоне комплексной терапии

Показатели Груша 1 Группа 2 Группа 3 Р.-2 Р2-з

ЛП -4,8 -4,9 -4,7 >0,05 >0,05

КДР лж, см -7,5 -7,3 -8,7 >0,05 >0,05

КСР лж, см -9,2 -9,6 -8,2 >0,05 >0,05

ИКДО лж, wnlu1 -12,1 -13,5 -8,0 >0,05 >0,05

ИКСО лж, мл/м2 -12,7 -13,2 -11,4 >0,05 >0,05

ФВЛЖ, % +14,6 +17,0 +19,1 >0,05 >0,05

ИММ лж, г/м2 -12,3 -12,6 -13,3 >0,05 >0,05

ис -17,0 -18,0 -22,6 >0,05 >0,05

MC, дин/см2 -8,9 -7,4 -11,3 >0,05 >0,05

ИОТлж +2,9 +6,1 +2,9 >0,05 >0,05

IVRT лж, мс +10,1 +13,0 +17,5 <0,05 >0,05

DT лж, мс +4,8 +5,2 +9,6 >0,05 >0,05

Peak Елж, мс -6,3 -10,0 -7,5 >0,05 >0,05

Peak Алж, мс +10,0 +13,2 +9,8 >0,05 >0,05

E/A лж -15,1 -20,9 -15,9 >0,05 >0,05

ОПСС, дин* с* см"5 -5,4 -9,7 -7,8 >0,05 >0,05

Таблица №6.

Динамика структурно-функциональных параметров правых отделов

сердца (А%) у пациентов с ИБС, осложненной ХСН П-Ш ФК и ХОБЛ на

фоне комплексной терапии

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Pl-2 Р2-3

ПП -2,4 -4,8 -2,4 >0,05 >0,05

КДРпп, мм -7.8 -12,7 -11,3 <0,05 >0,05

Толщина передней стенки ПЖ, см -3,6 -4,4 -5,5 >0,05 >0,05

КДРпж, см -10,1 -15,0 -13,6 <0,05 >0,05

КСРпж, см -11,6 -15,7 -19,0 <0,05 >0,05

ФВПЖ, % +10,7 +17,3 +18,4 <0,05 >0,05

ИОТпж +5,9 +5,9 +11,1 >0,05 >0,05

RVET, мс +3,4 +8,6 +9,4 <0,05 >0,05

PV Vmax, м/с +7,4 +13,8 +13,6 <0,05 >0,05

DT пж, мс +5,4 +14,5 +13,9 <0,05 >0,05

IVRT пж, мс +4,1 +10,5 +8,2 <0,05 >0,05

Peak Епж, мс -5,7 -7,4 -7,3 <0,05 >0,05

Peak Апж, мс +9,4 +6,1 -18,8 <0,05 >0,05

E/A пж -13,8 -20,1 -23,8 <0,05 >0,05

Ср ДЛА, мм,рт, ст -11,7 -16,9 -17,9 <0,05 >0,05

Изменение параметров функции внешнего дыхания у больных ИБС,

осложненной ХСН П-Ш ФК и ХОБЛ на фоне комплексной терапии

Нарушения функции внешнего дыхания (как один из критериев включения), закономерно наблюдались у всех 68 обследованных больных. Отмечалось резкое снижение ОФВ] (В 1 группе - до 48,8+2,7%, в группе 2 - до 48,2±3,3% и в группе 3 - до 48,9±2,8%), что свидетельствовало о наличии хронического ограничения воздушного потока; снижение отношения ОФВ( и ФЖЕЛ в группе 1 - до 72,0±3,5%, в группе 2 до 73,1±4,6% и группе 3 74,0±3,5% на фоне умеренного снижения ФЖЕЛ в группе 1 - до 63,0±4,9%, в группе 2 - до 64,2±3,7% и группе 3 - до 64,4±4,4%, что может быть обусловлено рестриктивными процессами в легких.

У пациентов всех групп наблюдения исходно были снижены мгновенные объемные скорости выдоха, что свидетельствует об обструкции как периферических, так и центральных дыхательных путей. Так, показатели МОС25, характеризующие состояние крупных бронхов, составляли в группе 1-64,3±2,6%, в группе 2 - 63,2±3,2%, в группе 3 - 63,2±3,0%; значения МОС50 - в

группе 1 - 54,5±3,1%, в группе 2 - 51,2±2,8%; в группе 3 - 52,9±2,9%; МОС75, характеризующий проходимость мелких дыхательных путей, был снижен в 1 группе до 42,4±2,7% в группе 2 - 41,9±2,1%, в группе 3 - до 40,5±2,6%. Максимальное уменьшение МОС в точке выдоха 75% ЖЕЛ свидетельствует о преимущественном поражение мелких дыхательных путей, что наиболее характерно для ХОБЛ.

Как видно из табл. №5 однонаправленные положительные изменения функции внешнего дыхания отмечались во всех группах наблюдения. В первой группе, получавшей в составе комплексной терапии эналаприл, регистрировались умеренные изменения параметров ФВД, что может быть обусловлено снижением давления в легочной артерии, уменьшением застойных явлений в малом круге кровообращения, что приводит к улучшению капиллярно-альвеолярных взаимоотношений и повышению эластичности бронхолегочной ткани. При включении в комплексную терапию тиотропиума бромида, во вторую и третью группы, прирост значений ФВД становится более выраженным, особенно это касается ОФВ] и МОС75, отражающих наличие хронической обструкции дыхательных путей и, в частности, состояние мелких бронхов, что является проявлением бронхолитического эффекта этой группы препаратов.

Таблица №7.

Изменение скоростных параметров функции внешнего дыхания (А, %) в различных группах наблюдения через 6 месяцев месяца терапии у пациентов ИБС, осложненной ХСН И-Ш ФК и ХОБЛ

Показатели Группа 1 (п=18) Группа 2 (п=19) Группа 3 (п=31) Рм Рг-з

ФЖЕЛ +3,8 +15,8 +18,2 <0,05 >0,05

ОФВ, +5,7 +20,7 +30,9 <0,05 >0,05

МОС25 +2,3 +16,9 +14,6 <0,05 >0,05

МОС50 +9,9 +23,4 +17,8 <0,05 >0,05

МОС75 +15,1 +54,7 +61,5 <0,05 >0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ +4,3 +8,9 +7,2 <0,05 >0,05

Однако ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ] не

достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых

изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легкого у пациентов с ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХСН П-ШФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ имеются выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердца с развитием дезадаптивных процессов ремоделирования, нарушением систолической и диастолической функции обоих желудочков, развитием легочной гипертензии.

2. Применение эналаприла или лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом у больных ХСН II-III ФК с развитием ИБС в сочетании с ХОБЛ улучшает их клиническое состояние, достоверно уменьшая ФК ХСН и степень выраженности одышки. Включение тиотропиума бромида позволяет в большей степени уменьшить проявления дыхательной недостаточности и улучшить клиническое течение ХОБЛ

3. Эналаприл и лозартан у больных с ХСН II-III ФК с ИБС и ХОБЛ в равной степени приводят к замедлению структурно-геометрической перестройки миокарда левого и правого желудочков, прекращению или замедлению процессов дезадаптивного ремоделирования сердца, достоверно улучшают показатели систолической и диастолической функции обоих желудочков снижают выраженность легочной гипертензии, улучшают показатели бронхиальной проходимости.

4. Применение эналаприла или лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ позволяет достоверно увеличить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни

5. Включение эналаприла или лозартана путем медленного титрования, по результатам СМАД, улучшает суточный профиль АД и уменьшает его

вариабельность, не приводя к развитию гипотонии.

6. Сочетание эналаприла или лозартана с тиотропиумом бромидом достоверно уменьшает длительность и частоту эпизодов ишемии миокарда. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХСН П-ШФК с ИБС и ХОБЛ с целью патогенетического лечения могут применяться эналаприл в средней дозе 8,4±2,1 мг в сутки или лозартан в средней дозе 37,б±5,1 мг в сутки в сочетании с тиотропиумом бромидом 18мкг ингаляционно однократно в сутки, что приводит к улучшению клинического течения заболеваний: уменьшению функционального класса ХСН, выраженности одышки, улучшению толерантности к физической нагрузке, качества жизни и уменьшению числа и продолжительности ишемии миокарда.

2. У больных ИБС и ХОБЛ при выявлении прогностически опасных эпизодов ишемии миокарда рекомендуется назначать эналаприл или лозартан в сочетании с тиотропиумом бромидом, которые обладают антиишемическим действием.

3. При выраженных нарушениях ФВД у больных ХСН II—1П ФК в сочетании с ХОБЛ рекомендуется применять тиотропиум бромид 18 мкг в сутки.

4. При выраженных нарушениях структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца рекомендуется применение эналаприла или лозартана в сочетании с тиотропиумом бромидом (в указанных выше дозах).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И, Коваленко Е.В., Кувырдина Н.О., Чуркина, Н.В., Комиссарова Т.А., Евдокимов В.В., Шахова Н.И. Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности П-Ш

функционального класса у больных с хронической обструктивной болезнью легких //Российский кардиологический журнал.- 2005.- №6.- С 45-49.

2. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Комиссарова Т.А., Евдокимов В.В. Опыт применения небиволола в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с хронической обструктивной болезнью легких //Российский кардиологический журнал.- 2007.- №1. С. 41-44.

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2007273969