Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Стационарная и санаторная реабилитация хронических заболеваний органов пищеварения у детей на уровне региона

министерство здравоохранения рсфср ленинградский ордена трудового красного знамени педиатрический медицинский институт

На лравал рукописи

БАЙРАМОВА Тамара Аждаровна

г'&ч ¿и.

УДК: С16. 3—053. 3 (575.4)—08-081—213

СТАЦИОНАРНАЯ И САНАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ НА УРОВНЕ РЕГИОНА

14. 00. 09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград — 1989

Работа выполнена на кафедре детских болезней J?I Туркменского ордена Дружбы народов государственного медицинского института, кафедре педиатрии I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени акад.И.П.Павлова.

Научный консультант :

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор K.M.СЕРГЕЕВА..

(

л

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.НОВИК.

Доктор медицинских наук, В.Л.ПАЙКОВ.

Доктор медицинских наук, профессор Е.С.ИСС.

Ведущее учрездение - Ленинградский государственный ордена

Ленина и ордена Октябрьской Революции институт усовершенствования врачей имени С.М.Кирова.

Защита диссертации состоится "_" _1939г.

в_ часов на заседании специализированного совета Ленинградского

ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского инсти тута, шифр Д 034.12.01 /194100, Ленинград, ул.Литовская д.2/.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_;_1985г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

К.И.Пшеничная

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Паталогия органов пищеварения у детей ляется одной из ведунах в клинической медицине и имеет большое дико-социальное значение /Эльштейн H.B., 1979; Сафонов А.Г.,1984; гинов A.C. ,1986; Jhnffer И е-ialt. , 1972; JHendiioj-Л /. ,1975/. Воэник-в в детском возрасте, гастроэнтерологические заболевания могут ивести к тяжелой патологии у взрослых /Мазурин A.B.,1976; Бара-в А.А.,1977; Лукьянова Е.М.,1978; Куршин М.А., 1980/. За последе годы достигнуты определенные успехи в диагностике хронических болеваний органов пищеварения благодаря использованию современных тодов исследования. Однако проблема распознавания и предупрезде-я указанной патологии сохраняет свою актуальность. Обращаемость тей по поводу заболеваний органов пищеварения до сих пор в 10 раз • же, чем истинные размеры гастроэнтерологической заболеваемости >аранов A.A., Гринина 0.В.,1981/.

За последние годы в практику здравоохранения все больше внедря-■ся регионарный подход к изучению здоровья населения в связи с тем, ■о различные районы отличаются гетерогенностью природных условий и юбенностями национального уклада жизни. Географическое положение ркменистана, как самой южной республики Советского Союза опреде- ■ [ется своеоо'разием особенностей климата. Продолжительное жаркое -хое лето оказывает выраженное влияние на функциональное состояние 1ганов пищеварения, снижая их компенсаторные возможности /Кассируй И.А.,1935; Кадыров У.З., Рахимов К.,1975; Коротько Г.Ф.,1930; 'лтанов Ф.Ф.,1982/. В связи с указанным актуальным является выясне-

ie того, какие климато-географнческие и этнические факторы могут [иять на распространенность, формирование, особенности клиничес->го течения и исходы гастроэнтерологической патологии. В условиях 'ркмении в этом направлении исследования не проводились.

Прогрессирующее течение многих хронических заболеваний желу->чно-кишечного тракта вызывает необходимость разработки более

эффективных методов лечения и профилактики гастроэнтерологическс патологии /Элыптейн К'.В., 1986/ Необходимо сосредоточить усилия на изучении не только причин возникновения и прогрессирования за леваний в различных климато-географических зонах, но и разработк основ их первичной и вторичной профилактики /Баранов А.А.,1985; Мазурин A.B.,1986; Боровик Э.Б.с соавт.,1988/.

Особую актуальность приобретают вопросы реабилитации больны хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями /Баранов A.A. 1976; Запруднов A.M., 1985; Паламарчук С.И. с соавт.,1986/. Вмес с тем, эффективность санаторно-курортного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей изучена недостаточно. В регио до сих пор не определены возможности использования местных зон отдыха для оздоровления детей, страдающих этой паталогией несмот на то,что выявлены источники местной минеральной воды. Вышеизлоя ное позволяет считать,что изучение распространенности, особенное течения, принципов лечения и реабилитации хронических неинфекцис ных болезней органов пищеварения у детей на уровне региона своег менно и актуально.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Совершенствование диагностики и организации ci ционарно-поликлинической и санаторной реабилитации на уровне per уточнение возможного влияния климато-географических и этнически)

условий на формирование, особенности клинических и параклиничеы проявлений патологии органов пищеварения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: I.Определить частоту и структуру боле: органов пищеварения путем изучения распространенности среди дет( г.Ашхабада.

2.Оценить влияние на распространенность климато-географиче! и этнических особенностей.

3.Определить клинические проявления и особенности течения -гастродуоденальной патологии в сопоставлении с эндоскопическими

истологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенэдца-иперстной кишки, секрето-кислото-и ферментообразующей функции же-удка для совершенствования диагностики основных форм патологии и ля определения объема необходимой специализированной помощи. I 4.Выявить частоту сочетанных поражений желудочно-кишечного ■ракта и диагностическую значимость при этом эндоскопических,рент-'енологических,ультразвуковых методов исследования.

5.Изучить влияние местной минеральной воды "Ашхабад" на секрето-I кислотообразующую функцию желудка, морфологические изменения сли-(истой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,биохимический :остав желчи, моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и желче-

шводящих путей и оценить эффективность ее применения в комплексном гечении сочетанной патологии гастродуоденальной и желчевыводящей :истемы в период обострения и в стадии ремиссии заболевания.

6.Провести сравнительные исследования эффективности этапного [ечения детей с хронической гастроэнтерологической патологией,

> том числе в период пребывания в местном санаторном лагере.

7.Разработать основные принципы лечения различных форм гастро-штерологических заболеваний в условиях региона и дать рекоменд-л/.л ^ля детских лечебно-профилактических учреэдений.

8.На основании ближайшего и отдаленного катамнеза уточнить »собенности тактики диспансерного наблюдения при разных формах фонической гастродуоденальной патологии на урозне региона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях региона жаркого климата фоведено комплексное исследование клинических,функциональньтх и горфологических особенностей хронических неинфекционных заболева-шй органов пищеварения у детей. Выявлена распространенность и

¡труктура болезней органов пищеварения у детей. Впервые, применительно к больным,живущим в регионе жаркого климата,сформулированы фичины и факторы,обуславливающие частоту патологии',что может быть

использовано для первичной профилактики. Показана-значимость бол! частых нарушений функционального состояния желудочно-кишечного -т] та в зимне-весенний период - наибольшей контрастности изменчивой погоды и частоты ыетеотропных реакций.

Впервые изучено влияние местной минеральной воды "Ашхабад" * клиническое течение, секрето-,кислотообразующую функции желудка, морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцат^ перстной кишки, биохимический состав желчи,моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и келчэвыводящих путей в период обострени сочетанной патологии. Впервые-на основании использования соврсмен ных методов исследования установлены особенности клинических проя лений и диагностики гастродуоденальной и билиарной патологии в регионе в сопоставлении со степенью воспалительных и функциональных изменений различных отделов желудочно-кишечного тракта. Выявл частота сочетанных поражений гастродуоденальной и билиарной систе и впервые показана эффективность минеральной воды "Ашхабад" в ком лексном лечении у больных с сочетанной патологией. В катамнезе пр ведена оценка эффективности этапного лечения с учётом динамики клинико-функционально-морфологических сопоставлений. Показана эффективность индивидуализированного диспансерного наблюдения в регионе в зависимости от объема реабилитационных мероприятий и проведения трехзтапного лечения в сравнении с двухэтапным. В период проведения работы организованы социализированное детское гастроэнтерологическое отделение, специализированная группа санаторногс типа в пионерском лагере, гастроэнтерологический кабинет поликлиники, определены их функции,апробированы схемы этапного лечения в условиях специализированного отделения, санаторной группы пионерского лагеря,гастроэнтерологического кабинета поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты изучения частот!.?, груктурн,характера течения гастроэнтерологических заболеваний в ггионе явились основой для организации и совершенствования поэтап-эй специализированной помощи больным детям. Выявлены факторы риска, пособствующие формированию данной патологии. Обоснованы и апробиро-аны рациональные лечебные и профилактические мероприятия на этапах испансерного наблюдения. Создана служба специализированной гастро-нтерологической помощи в регионе, включающая стационар, санаторную руппу в пионерском лагере и специализированный гастроэнтерологи-еский кабинет поликлиники. Разработаны дифференцированные подходы профилактическим мероприятиям по предупреждению возможной патоло-ии с учетом факторов риска.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации использованы для соз-ания структуры гастроэнтерологической службы в г.Ашхабаде. Отра-отано четкое взаимодействие учреждений: специализированного ста-ионара, санаторной группы пионерского лагеря, гастроэнтерологичес-ого кабинета поликлиники,позволяющее повысить эффективность диспан-ерного наблюдения за больными и проводить детальное обследование ольных. Разработанная методика диспансерного наблюдения кашта от-аяение в методических рекомендациях: "Диагностика,лечение и дке-ансеризация гастродуоденальной патологии у детей в условиях поликиники", которые внедрены в поликлиниках № 3,5,7 г.Ашхабада в са?м-орном лагере "Дружба" м.Фирюза. Материалы работы используются в урсах лекций для студентов 4 курса,субординаторов, врачей-интернов • на практических занятиях по педиатрии в Туркменском государствен-ом медицинском институте.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации обсуждались на Республн-анской проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка при ченом совете ИЗ Туркменской ССР /1585,1583,1989/, заседаниях респуб-иканского общества детских врачей Туркменской ССР /1984,1980,1907/, '

научно-практических республиканских конференциях /Ашхабад,1983,Г научно-практических конференциях Туркменского государственного м< цинского института /Ашхабад,1984,1985,1986,1987,1988,1939/,семин; pax для руководителей врачей-интернов /Ленинград,1988,1989/,Всес< юзной конференции /Евпатория,1983/, на заседании кафедры педиатр! I Ленинградского медицинского института им.акад.И.П.Павлова /198^ на заседании кафедры педиатрии №2 Ленинградского педиатрического медицинского института /1989/. Результаты исследований апробировг и внедрены в практику работы детских отделений поликлиники г.Ашхабада,отделения гастроэнтерологии детской городской больниць №2, санаторного пионерского лагеря "Дружба" и детского санатория

в поселке Фирюза.

По теме диссертации опубл.-'овано 24 научные работы.

ПОЛСШИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩТУ:

^Распространенность и структура гастроэнтерологической пат« лигии в регионе, влияние факторов риска, климато-географических i этнических условий ка характер патологии, особенности клиники.

2.Эффективность применения местной минеральной воды "Ашхаба, и ее влияние на секрето-,кислотообразующую функцию желудка,биохи мический состав желчи, моторно-эвакуаторную функцию желчного пуз: ря и желчевкводяцих путей.

З.Опыт организации трехэтапного диспансерного наблюдения больных с гастроэнтерологическими заболеваниями на уровне регион эффективность реабилитационных мероприятий по результатам ближай пего и отдаленного катамнеза больных с хроническими заболеваниям органов пищеварения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора лите ратуры,главы, отражающей распространенность, структуру и факторь риска гастроэнтерологических заболеваний, 4-х глав, содержащих

юзультаты исследований клинико-морфологических и эндоскопических >собенностей диагностики гастродуоденальной и гепатобилиарной пато-югии, главы с оценкой эффективности лечения с включением минераль-■юй воды "Ашхабад" и диспансерного наблюдения детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 483 отечественных и 197 зарубежных источника.

Диссертация имеет 91 таблицу и 23 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследования выполнены на 5азе городской детской больницы Iii и 2, НИИ охраны здоровья матери л ребенка I/.3 Туркменской ССР, 3-х поликлиник, 5 скол и 3-х детских комбинатов, санаторном пионерском лагере "Дружба", детском санатории поселка Фирюза. Распространенность хронической гастроэнтерологической патологии изучалась по унифицированной программе, разра- . 5отанной Горьковсккм КИИ педиатрии МЗ ГСФСР /А.А.Баранов,1977/. Исследования осуществлялись поэтапно.

1.Ha первом этапе проводился опрос-анкетирование детей для выявления контингента "подозрительных" на наличие гастроэнтерологической патологии. Заполнялась специальная карта по гастроэнтерологической заболеваемости, в которой фиксировались данные о социально-гигиенической оценке условий жизни ребенка, характере питания, наследственности, перенесенных заболеваниях, жалоб ребенка и т.д. Зпрос-анкетирование проводился непосредственно нами, работниками поликлиники и школ,прошедших специальный инструктаж. Опросу лпед-иествовали беседы с родителями и педагогами на родительских собраниях. Заполненные карты подвергались логическому контролю,ответы

на вопросы уточнялись и дополнялись из первичной документации ^история развития ребенка, ф.П2/.

2.На втором этапе исследования дети осматривались бригадой готрудников кафедры детских болезней iil с акцентом на выявление

гастроэнтерологической патологии. На I и П этапах работа была nj ведена в 5 школах и 3-х детски,- комбинатах г.Ашхабада. Всего об< дован 7901 ребенок от 2 до 14 лет. Проведенные расчеты по форму; бесповторного отбора показали,что минимальная репрезентативность выборки - 6835 детей. Таким образом была обеспечена репрезентает ность исследуемого контингента.

3.Цель третьего этапа заключалась в оценке результатов опро и осмотра для выявления детей с повышенным риском заболевания /о гощенных наследственностью, переболевшими инфекционными заболева ниями .'гелудочно-кишечного тракта,имеющими сопутствующие счаги хр нической инфекции, с нарушениями режима и характера питания и т. и с признаками болезни. В результате опроса и осмотра выявлена г па детей 2603 /335о/ практически здоровых и 5296 /67%/ угрожаемых в отношении хронических заболеваний органов пищеварения.

4.На четвертом этапе,при непосредственном участии автора,уг яаемую группу консультировали специалисты-гастроэнтерологии для отбора нуждающихся в дополнительном обследовании в условиях стаи нара. Были сформированы группы риска с учетом выделения совокупности и степени выраженности признаков, что позволило отнести в группу "благоприятного прогноза" 2346 /29,755/ детей, в группу "внимания" - 1080 детей /26,3%/, в группу "неблагоприятного прог нэза" - 872 ребенка /11%/. Практически здоровые дети служили коь рольной группой.

5.Пятый этап включал целенаправленное обследование группы "неблагоприятного.прогноза" - 872 ребенка в гастроэнтерологическом отделении городской детской клинической больницы 'Я г.Ашхаба с использованием современных методов обследования и диагностики. Особенности клиники изучались на основании анамнеза, объективног исследования,ознакомления с медицинской документацией, изучения фактороз риска,клиники в динамике.

Всего под наблюдением находилось 817 детей с выявленной гастро-герологической патологией. Комплекс инструментальных исследований почал: эзофагогастродуоденосколию, которая осуществлялась у детей с в стационаре,так и в амбулаторных условиях по методике.разрабо--шой Г.Б.Герщманом. Использовался фиброскоп фирмы "О^тп^и! " ;ель (л F . Всего у 817 детей за время наблюдения выполнено 1109 зледозакий. У 175 детей гастродуоденитами эндоскопия проводилась 1ериод диспансерного наблюдения ежегодно в течение 3-5 лет. У 86 256 пациентов с выявленным гастродуоденитом /33,д%/ осуществлена ^цельная биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной пки с последующим гистологическим исследованием. Биоптат брался количестве 2-5 из антрального и фукдалького отделов желудка и ковицы двенадцатиперстной кииггя и нисходящей части,которые были иболее визуальны. Ректорошноскопия проведена у 521 больного, пользовался ректоскоп с тонковолокнистой оптикой Pe-EC-5-I, моль 6-34 завода "Красногвардеец". Колокоскопия проведена у 16 льных, колоноскоп фирмы "0hj7nf>UÜ" модель С/-""ТВ^.Ультразвуко-е исследование печени,аелчных путей,желчного пузыря и поджелу-чкой железы проведено у 53 детей. Исследования проводились на парате "Лмлоао. "-256, модель SSO . Рентгенологическое иссле-. вание желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью выполнено 171 больного,ирригоскопия с воздушно-бариевым контрастнрованием-75 детей, оральная холецистография у 587 пациентов,внутривенная лецистография у 123 детей, экскреторная урография у 33 человек, нкциональное состояние гелудка изучали с помощью многомоментного 'акционного исследования желудочного сока с использованием в ка-стзе стимулятора 0,1й раствор дигидрохлорида гистамина в субмак-;малькой дозе 0,009 иг/кг массы /у 2S3 детей/, внутрилелудочна я метрия осуществлена Рн-датчиком "Экспресс" и апидометром Динара ' 51 ребенка/. Для оценки функционального состояния желчевыводящей :стемьг прозодилось многофракционное дуоденальное зондирование с

определением количества и скорости выделения желчи,микроскопии I биохимического исследования. Содержание билирубина определялось методом Еан-ден-Берга, уровень желчных кислот и холестерина жел<-исследовали по методу В.П.Мирошниченко /157В/. Вычислялся индекс концентрации билирубина и холато-холестериновый коэффициент.

Изучены возможные факторы риска у 240 детей с гастродуодени и у такого же количества детей без патологии органов пищеварения

подобранных по типу "пар-копий",проживающих в одних и тех же кли

тических и социальных условиях. Программа включала анализ 56 сои ально-гигиенических и биологических показателя. Полученные даннь позволили выявить 30 экзогенных и эндогенных факторов для больнь гастрсдуоденитом, существенно влияющих на возникновение заболеЕа желудка к двенадцатиперстной ккшки у детей региона. Сценка инфор ' тивной ценности их проведена по методу М.В.Килинской /1977/.

Математическая обработка результатов исследований проведена методами статистического анализа. Вычислялись средняя зрифметиче А/» среднее квадратичное отклонение /6/, средняя квадратичная о ка /м/. Для определения достоверности различий показателей польз вались критерием Стьюдента, с последующим нахождением уровня дос зерне:', разницу /?/. Для фактического материала, выраженного в пр тах,вычислялась средняя ошибка процента /Шевченко И.Т., с соавт. 1970/. Для отбора информативных признаков вычислялась информатив ценность в стандартных единицах - битах, информатиный критерий К бака /Гублер Е.В.,1973/.

При оценке эффективности лечения использовался метод интегр ного расчета количественной оценки приближения изучаемых констан к уровню этих же показателей у здоровых детей с вычислением коэф фициента эффективности лечения /Лаплин В.Ф. с соавт., 1930/.

Выбор методов санаторного лечения и оздоровления больных в местных условиях основывался на результатах обобщения собственно] трехлетнего опыта работы пионерского лагеря санаторного типа и с;

орного отделения с учетом эффективности проводимых мероприятий, [я определения наиболее эффективной системы этапного лечения боль-jx проведено длительное катамнестическое наблюдение /2-5 лет/ за '5 больными гастродуоденальной патологией. Результаты оценивались применением системы группового учета диспансеризуемых больных Куршин М.А.,1980/.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

И ФАКТОРЫ РИСКА.

По результатам исследований распространеность хронических астроэнте;ю;огических заболеваний в регионе 103,4 на 1000 детского зселения. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составили с ■¡етом основного диагноза 69,б±2,1 на 1000 детей, болезни печени желчевыводящих путей - 25,3± 1,2 на 1000, болезни кишечника -,5+0,8. Распространенность заболеваний у девочек оказалась сущест-знно выше, чем среди мальчиков /2:1/. По нашил данным большинство ¡>7,18$/ больных в г.Ашхабаде приходится на заболевания яслудка и зенадцатиперстной кишки. Аналогичные данные приводят исследователи з Москве /Шифрин В.,Мазурин A.B.,1979/ и Новокузнецку /Куршпн U.A., 380/. В регионе констатировано увеличение распространенности забо-;ваний желудка и двенадцатиперстной кишки,холецистохолангита с )зрастом. Так, если из общего числа больных з возрасте 5-6 лет )лезни желудка и двенадцатиперстной кишки составили 32,6^, то сре-i детей 13-14 лет - 87,а холецистохолангита соответственно 2,1% 3,1%. Следовательно, с возрастом происходит увеличение органной (тологии и уменьшение функциональных нарушений.

Нами выявлена особенность структуры хронических заболеваний )ганов пищеварения у детей в регионе. Установлено,что у 53^ бсль-IX поражение желудочно-кишечного тракта представлено сочетаннол оологией, характеризующейся вовлечением в патологический процесс ¡лудка,двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей,что затруд-;ет распознание. Частота сочетанности порашзния увеличивается с еоз-_

растом,достигая наивысшего пика к 11-12 годам.Сочетанная патология в процессе динамических наблюдений характеризуется полиморфизмом, непостоянством и сменой клинических проявлений,что затрудняет дифференциальную диагностику и требует проведения комплексных инструментальных и лабораторных исследований.

У 61,7% детей гастроэнтерологическая патология была диагност] рована впервые при проведении наших исследований, при этом давност; заболевания до I года была у 47,8% детей,а от 2-до 6 лет и более у 52,2%. Это указывает на то,что для детей,очевидно,более типично стертое начало патологического процесса в желудочно-кишечном тракт! Постепенно цроцесс принимает хроническое течение с нерезко выражен ным обострением под влиянием погрешностей в диете,вторичных заболе> вашй или обострений хронических гчаг'-.в инфекции. Своевременная диагностика возможна только при тщательном целенаправленном анализе анамнеза и использования комплексного функционально-инструментально-лабораторного обследования больных. Полученные данные свидетельствуют также о низкой обращаемости в лечебно-профилактические учреждения по поводу заболеваний органов пищеварения и о недос «аточном внимании врачей в нашем регионе к этой патологии.

Учитывая выявленное преобладание в нашем регионе в структуре хронических неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний пора жения гастродуоденальной зоны, нами изучены возможные факторы риск у 240 больных гастродуоденитами и у такого же числа детей без патологии органов пищеварения,подобранных по принципу "копия-пара". Программа включала 96 социально-гигиенических и биологических фак-. торов. Полученные данные позволили выявить 30 факторов для больных гастродуоденитом, существенно влияющих на возникновение заболевани желудка и двенадцатиперстной кишки у детей региона. Среди них в порядке рангового распределения наиболее значимыми являются следующие: наличие заболеваний гастродуоденальной системы у родственников /информативность 0,99/,острые гастроэнтериты /0,97/, дизен-

мя /0,86/; нарушение качества и режима питания: частое употребив острых блюд /0,81/, обильная еда в вечернее время /0,80/, юобразное питание /0,79/, преобладание в пище углеводов /0,77/, зной пищи /0,75/, еда всухомятку /0,73/, нарушение питьевого ре-<:а /0,71/. Различие в частоте признаков в сравниваемых группах льных гастроДуоденитом и здоровых детей статистически высоко стоверно / Р 4.0,001/. Особенно неблагоприятно сочетание несколь-

х факторов риска с отягощенным семейным анамнезом. Отягощенный кейный анамнез по гастродуоденальной патологии выявлен в группе льных в 3 раза чаще,чем в группе здоровых детей /Р<^0,001/. Сле-ет отметить,что этнографической особенностью Туркмении является сокий удельный вес семей из 5 человек и белее. Уклад жизни в этих мьях,режим дня и питания в наибольшей степени отражают этнические . товые условия региона. Именно в этих семьях чаще нарушается режим характер питания, в летний период отмечено нарушение питьевого жима. Кроме того меньше детей из этих семей выезжают лето:.; в зо-прохладного климата. В основной группе исследуемых детей из ука-иных семей было 34,1%, в контрольной - 22,4% /Р (0,001/; нерегу-рное питание в основной группе детей'составило 71,9/5, в контроль-й - 29,8$ /Р<(0,001/. 3 условиях жаркого климата основной прием щи приходится на вечер, на время спада кары. Такой режим питания ожился традиционно и является этнической особенностью местного селения. Установлено,что у 86,% больных -прием пищи приходится вечернее время; у детей контрольной группы значительно -реже-,6% /Р<^0,001/. Бытовой привычкой в условиях Средней Азии леля-ся прием острых блюд, употребление жирной и углеводистой пищи, следования показали, что в группе больных детей преобладало требление острой /79,5л/ и жирной /54,7%/ пищи, в контрольной уппе соответственно 22,3% и 19,2г£. Преобладание потребления леводов было в основной группе у 63,детей, в контрольной -

27,4% /Р 0,001/. У детей основной группы в 65,8% случаев было выявлено нарушение питьевого Vе' '-има, чаще в сторону повышения /47,3-Х/,реже -'понижения /18,5%/. В контрольной группе нарушение питьевого режима отмечено в 27,4$ от общего числа наблюдаемых /в сторону повышения -20,1%,понижения-7,3%/. Нарушения питьевого режима как в ту,так и в другую сторону могут оказывать негативные воздействия на пищеварение путем изменения' слизеобразования, а при избыточном употреблении жидкости "разбавления" желудочного сока и тем сами/, изменения концентрации его компонентов. Среди больных однообразное питание после годовалого возраста констатировано з 57,1%, в контрольной - 14,5% /Р 0,001/. Таким образом сравнительная оценка некоторых социально-гигиенических и биологи ческих факторов среди детей с гастродуоденитом и контрольной гру пой позволила выявить круг факторов,оказывающих влияние на возникновение гастродуоденальной патологии у детей региона. Предупредить возникновение и развитие гастродуоденальной патологии в нашем регионе в детском возрасте можно путем исключения или ослабления влияния факторов,которые являются управляемыми или относительно управляемыми /характер питания,режимные моменты, перенесенные и сопутствующие заболевания/,путем организации щадя щего питания в школах и дошкольных учреждениях,санации хронических очагов инфекции,проведения закаливающих мероприятий,оздоровления в пионерских лагерях санаторного типа и санаторных отделениях,особенно детей, перенесших заболевания желудочно-кишечного тракта. Полученные данные указывают на необходимость активной профилактики и поисков новых действенных форм и методов пропаганды здорового образа жизни среди коренного населения региона.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ И ГЕПАТОЕИЛИАРНОЙ

пдтологаи.

Хронические гастродуодениты у детей,как показали проспек-

тивные исследования,характеризуются стадийностью. Б стадии обострения обследозано 130 больных, в стадии неполной клинической ремиссии -75, полной клинической ремиссии 51 больной. Тщательный анализ анамнеза показал,что у большинства больных заболевание гастритом, гастрсдуоденитом впервые проявлялось болевым синдромом, поначалу недостаточно выраженным и кратковременным. Болевой синдром можно было выявить только при активном расспросе и при внимательном отношении родителей и участковых педиатров к жалобам детей. Имелась зависимость возникновения болей от приема пищи в период обострения у 90% больных, в стадии неполной клинической ремиссии у 83%. Ранние боли одинаково часто встречались и з стадии обострения /41,5/ и в стадии неполной клинической ремиссии /42,7%/. Поздние и сочетанные боли чаще выявлялись в стадии обострения. У каждого 4-го больного гастродуодеиитом /20%/ оти«;«ился мойнигановский ритм абдоминальных болей,который чаще был вцргсгви в стадии обострения /34,6%/ несколько реже у больных с неполной клинической ремиссией /25,3%/. У детей 11-14 лет указании* тер болей выявлялся в 4 разз чаще, чем в возрасте до 10 лет. Этот ритм болей, как правило, был характерен для пациентов с дапностьп заболевания более 3-х лет. Следовательно, чем старше ребенок,чем длительнее он болеет, тс-м.для него более характерен мойнигановский ритм абдоминальных болей. Стадию обострения хара ктеркг) о г.и л к приступообразные /53,1%/ и тупые /46,9^/ боли,а в стадии неполной клинической ремиссии у 90,7% больных наблюдались боли тупого характера. Таким образом, стадию обострения характеризуют приступообразные боли, реже тупые, а для стадии неполной клинической ремиссии более характерны тупые боли у большинства больных.

При пальпации живота наибольшая болезненность отмечалась в пияородуоденальной зоне, далее в эпигастральной и правом подреберье. В ".пдии обострения сочетанная болезненность выявлялась

в 1,5 раза чаще,чем в стадии неполной клинической ремиссии. Така

сочетанность обуславливалась одновременным вовлечением в патологический процесс нескольких отделов органов пищеварения в связи с анатомо-топографическими особенностями верхнего отдела пищеварительного тракта. Длительность болевого сивдрома,определяемого пальпаторно, в стадии обострения составила 20-23 дня,неполной кл\ нической ремиссии 7-11 дней /Р<^0,001/.

Диспепсические проявления /тошнота,рвота,склонность к запора: неустойчивый стул/ одинаково часто встречались у детей в обеих стадиях. Изжога и отрыжка чаще были выражены в стадии обострения, в стадии неполной клинической ремиссии они отмечались в 1,5 раза реже. Симптом "проскальзывания" отмечался з стадии обострения у 21,Ь% больных, в стадии неполной клинической ремиссии у' 17,3$, в стадии полной клинической ремиссии у 7,8$. Жалобы на снижение аппетита в стадии обострения били у 43,7$ больных,неполной клини^ ческой ремиссии у 21,3$, полной клинической ремиссии у 7,5$. В полости рта у больных отмечались различные изменения дистрофичес<

кого или воспалительного характера в период обострения гастродуо . денита /60,5$/, в стадии неполной клинической ремиссии - /20,?$/ В основном отмечалось понижение саливации, сухость слизистых, "заеды", обложенность языка .сглаженность сосочков, явления катарального гингивита. В стадии полной клинической ремиссии наблюдалась только обложенность языка. Таким образом, связь изменений в полости рта именно с патологией органов пищеварения подтверждается отсутствием этих изменений после лечения в стадии полной клинической ремиссии.

Результаты комплексных исследований показали,что выраженност общих и местных симптомов зависит от тяжести поражения соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта, глубины функциональ - ных расстройств,сочетанности патологии. Сочетанность патологии и

:арактер течения,особенно частота рецидивов,является важнейшими юказателями тяжести процесса. Клинические симптомы более ярко >ь:ли выражены в период обострения, в период ремиссии жалобы отсутствовали или были скудными,при удовлетворительном общем состоянии 5ольного. Однако, как показали наши наблюдения за больными в динамике, в том числе и при повторных рецидивах,параллелизма между динамикой исчезновения клинических симптомов болезни и восстановлением пищеварительных функций желудка и кишечника,морфологических

изменений нет. Даже в период стойкой ремиссии от 3 до 5 лет у 34,3% 5ольнь:х сохраняются морфологические изменения в желудке, у 84,6%

Зольных - в двенадцатиперстной кишке, хотя и трансформируются в 5олее легкие формы. Эти данные указывают на необходимость определения индивидуальных сроков диспансерного наблюдения и передачи цетей старшего возраста на диспансерное наблюдение во взрослую сеть.

Анализ эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и

цвенадцатиперстной кишки показал различные изменения: поверхностный гастрит - 48,4$ и дуоденит - 36,7%, гипертрофический соответственно 21. Г* и 2Л.,2%, эрозивный - 7,8% и 12,5$, субатрофический-1,3% и 20,7%,смешанный 17,2$ и 4,7%. Следовательно, при визуальном исследовании желудка в сравнении с двенадцатиперстной кишке;: преобладали поверхностные и смешанные формы,а в двенадцатиперстной кишке гипертрофические,эрозивные и субатрофические (формы. Эти эндоскопические различия возможно обусловлены анатомо-фкзиологи-зескими особенностями желудка и двенадцатиперстной кишки,большой юдверженностью двенадцатиперстной кишки различным агрессншп/м ^кторам, каковыми з условиях патологии могут быть желудочный сок, секреты поджелудочной железы,желчь. У большинства наблюдавшихся нами больных изменения слизистой желудка носили распространенный характер /65,2%/, очаговый гастрит отмечен в 33,6%, причем чаще

антральный. Распространенный гастрит выявлялся у преобладающего числа больных с длительным сро.-<\л заболевания от 3 до 6 лет и более. Однотипные формы морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 133 больных

гастродуоденитом /51,9%/. Чаще выявлялись поверхностные /53,4%/

и гипертрофические /27,%/ изменения слизистой,

У многих больных наблюдались нарушение микроциркуляции: повышение проницаемости сосудов,кровоизлиянияргек. Клинико-_ инструментальные наблюдения свидетельствовали,что эрозивные пора жения гастродуоденальной системы не яеляются редкостью. Они выяв дялись у 16,8% обследованных. Эрозии локализовались в желудке у 7,8%, в двенадцатиперстной кишке у 12,9%. Более чем у половины больных /53,4%/ с эрозиями давность заболевания была более 3 лет Имелась определенная зависимость выявления эрозий от стадии гастродуоденита: в стадии обострения они выявлялись в 2 раза чаще, чем в стадии неполной клинической ремиссии. Однако у некоторых пациентов эрозии были выявлены и в стадии полной клинической ремиссии /9,8%/. На это указывали также Водолагин В.Д./1981,4 Запруднов A.M. /1985/. По нашим наблюдениям чем старше ребенок, тем чаще у него выявлялись эрозивные поражения слизистой при гастродуодените. Если у детей до 7 летнего возраста эрозий не

наблюдалось, то мера информативности роста эрозивных поражений слизистой при гастродуодените у детей 7,1-10 лет- 0,64 , 10-12 лет - 0,97 , 12,1 — 14 лет - 1,18. Среди наблюдаемых детей с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка чаще имелись ранние /у 60%/ и в два раза реже поздние /у 30%/ боли,локализовавшиеся в пилородуоденальной и эпигастральной областях. У больных с эрозиями в двенадцатиперстной кишке преобладали поздние боли /у 69,6%/ с максимальной болезненностью в пилородуоденальной области; у 30,4% пациентов отмечались сочетанные боли. Если

мойнигановский ритм болей среди больных гастродуоденитом был 'у 25$ пациентов, то при наличии гастродуоденальных эрозий -у 41,8$ детей. Среди 43 больных с эрозиями гастродуоденальной системы у 23 /50%/ выявлены дискинезии желчевыводящих путей, а у 12 из 23 - дуоденогастральньш рсфлюкс, у 3 - деформация желчного пузыря. Функциональные нарушения желчевыделительной системы,

очевидно, были обусловлены также наличием у исследуемых лямблий /у 7 детей/, гельминтов /у 4 детей/, пищевой /у 5/ и поливалентной аллергии /2/; у 5 пациентов невропатологом были диагностированы неврозы. У б из 43 детей констатирована непереносимость к антибиотикам. Можно полагать,что сопутствующая патология оказывает влияние на возможность развития эрозивного процесса,особенно . лекарственная и пищевая аллергия,а также неврозы.

У 51,9$ больных гастродуоденитом выявлен дуоденогастральный рефлюкс /ДГР/. Частота рефлкжеа увеличивалась в 2,8 раза уже на 2-3 годах заболевания гастродуоденитом, среди них преобладали больные с распространенным гастритом /72,9$/. Нами проведен анализ частоты различных форм поражения слизистой желудка у больных гастродуоденитом с ДГР и без него. В группе больных с ДГР чаще был.выявлен эрозивный /мера ипформативности/1,3/, смешанный ./1,3/ и поверхностный гастрит /1,1/, реже субатрофический /0,72/ и гипертрофический /0,66/. Напротив, у больных без ДГР чаще встречался гипертрофический гастрит /1,4/, субатрофический /1,3/ и поверхностный /0,9/ и реже эрозивный /0,73/ и смешанный /0,7/. В группе больных с ДГР преобладали больные с распространенным гастритом /1,16/ и антральным /0,9/ и реже фундальным /0,30/, тогда как у больных без ДГР преобладал фундальный характер поражения слизистой /1,6/ и антральный /1,15/ и реже, чем в сопоставимой группе встречался распространенный гастрит /0,87 протиЕ 1,16/. При сравнении форм поражения слизистой двенадцатиперстной

кишки у больных гастродуоденитом с ДГР и без него отмечено следу! щее: в группе больных с ДГР в раза чаще наблюдался эрозивный дуоденит /1,38 против 0,62/, в 1,6 раза реже субатрофический /0,87 и 1,25/ и в 1,4 раза реже смешанный /0,84 и 1,2/. Поверхностный дуоденит чаще отмечался у больных с ДГР в 1,3 раза /1,14 против 0,89/. Таким образом, в группе больных с ДГР изменения сл

зкстой желудка и двенадцатиперстной кишки чаще носили характер эрозивного и поверхностного гостродуоденита. Эндоскопически у всех больных с ДГР хорошо была видна регургитация дуоденального содержимого в желудок. При сравнении обеих групп больных были выявлены следующие эндоскопические признаки ДГР: гиперемия слизистой оболочки желудка, чаще диффузного характера,желтый оттенс :кедудочной слизи,регургитация дуоденального содержимого в-желуде При фракционном желудочном зондировании у больных с ДГР отмечал: примесь желчи во всех порциях желудочного содержимого в 87%. Пр; месь желчи в содер>;симом желудка,особенно в обеих фракциях секреции, является важным признаком регургитации содержимого двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс желчи способствует повреждению слизис^ оболочки,особенно антральной части желудка,что в значительной мере приводит к нарушению структуры и функции органа. ДГР усугу( ляет течение основного заболевания,создает трудности в диагност! K8 и лечении больных. Для выявления ДГР у детей, наряду с клини: анамнестическими данными,оценкой фракционного желудочного зонди рования, наиболее информативным является эндоскопический метод исследования. Как показали исследования Б.Г.Апостолова /1985/ регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки у детей поддерживает и усугубляет патологический процесс в гастродуоденаль ной зоне,способствуя замедлению заживления эрозивно-язвенных де фектоз,отягощает течение ряда заболеваний органов пищеварения.

Наши данные подтверждают это, о чем свидетельствует большая частота эрозивного гастрита и дуоденита у детей с ДГР. Обращает внимание тот факт,что у всех больных с ДГР выявлена патология со стороны желчезыводящей системы /дискинезии,холецистохолангит/, что подтверждалось многофракционным дуоденальным зондированием,г.ерораль-ной холецистографией, эхографией. Все это дает основание считать, что комплекс занирательного аппарата холедоходуоденальной зоны является единьз/. клапанно-сфинктерным аппаратом.

Прицельная биопсия выполнена у 85 из 256 больных /33,5$/. Глубина па:оморфологического процесса оценивалась по классификации Ц.Г.Масевича /1567/ с выделением следующих форм : неизмененная слизистая , поверхностный процесс,с поражением желез без атрофии /субатрофический/ и атрофический. У исследуемых нами вне зависимости от стадии заболевания преобладали поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки /79$ и 67,44%/; субатрофический гастрит и дуоденит выявлялся соответственно в 15,2$ и 25,5$. Атрофических поражений не было. При небольшом сроке заболевания отмечались поверхностные изменения, более 3-х лет - субатрофпческие. При проведении одновременно биопсии из фундального и антралького отделов желудка распространенные изменения слизистой оболочки желудка были у 75,4$ больных'. Таким образом,сочетание эндоскопических и гистологических исследований убедительно свидетельствовало о распространенном характере поражения желудка.

Показатели желудочной секреции в зависимости от локализации эндоскопических изменений слизистой желудка были низкими у детей при поражении фундального отдела, более высокими при антралыюм и распространенном поверхностном гастрите. У детей с гипертрофическими изменениями слизистой оболочки желудка показатели желудочной секреции были ныне при антральном по сравнению с распространенным. При смешанном гастрите не отмечалось существенной разницы '

в зависимости от распространенности процесса. Показатели секрето-и кислотообразования при гастродуодените в зависимости от эндоскопических изменений слизистой двенадцатиперстной кишки отражены в виде диаграммы на рисунке I. В тошаковую фазу желудочной секреции объем желудочного сока был выше у детей с эрозивными и смешанными изменениями двенадцатиперстной кишки,одина ко выли при поверхностных гипертрофических и субатрофических дуоденитах. В базальной и стимулированной фазах желудочной секреции показатели оставались высокими у детей с эрозивными изменениями. Высокий уровень секрето-и кислотообразования отмечался у детей с поверхностными и гипертрофическими формами дуоденита. При субатрофическом дуодените объем желудочного сока и дебит-час соляной кислоты были относительно низкими по сравнению с другими формами поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Таким образом, анализ показателей желудочной секреции в зависимости от эндоскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявил неод! наковую степень секрето-и кислотообразования в различные фазы секреции. При сравнении состояния желудочной секреции у детей с однотипными эндоскопическими изменениями как в желудке,так и в двенадцатиперстной кишке прослеживается определенная тенденция к увеличению желудочной секреции у детей с гипертрофическим и поверхност-

гастродуоденитом, к снижению с субатрофическим. У детей с эрозивным гастродуоденитом объем желудочного сока и дебит-час соляной кислоты натощак были еысокими, однако в базальной и стимулированной фазах секреции эти показатели возрастали в меньшей степени, чем при других формах по результатам эндоскопии.

Наряду с высокими уровнем желудочной секреции и продукции соляной кислоты у детей в стадии обострения гастродуоденита по сравнению с неполной клинической ремиссией отмечалось и повышение ферментообразования. Ферментная продукция не зависела от длитель-

т

мл

10(5

00

со

40

20

Л,

I

I.

Рис.Т.

л

а

т

1

г:

3.

Д ммоль/л

8.

Б.

Г1

ж

I 1

ш

1

Оекрато- /А/ и кислотообразование /Б/ при гастродуоденито в зависимости ' от эндоскопических изменений слизистой двенадцатиперстной кишки. Обозначения: по оси абсцисс - фази секреции: I - тощаковая, 2 - базальная .4 - о.тнмупипгтлпнягг. пп пг'.и гупттштяф _ сОКрвТО- /мл/ И КИСЛОТООбразОШШЮ

3 - стимулированная, по оси ординат /ммоль/л/. Эндоскопические формы : поверхностная -эрозивная -ЩЩ. субатрофическая -|?ГТ

гипертрофическая смешанная - .

-ГОШ.

24.

■

ности заболевания. В базальной порции наиболее высокий уровень пепсина в желудочном соке тлелся у больных с гипертрофическим гастритом /31,4±17,4 мг/час, а в стимулированной порции у детей со смешанным гастритом /79,8±15,2 мг/час/,гипертрофическим /75,1±П,5 мг/час/. Ферментная продукция зависела от распространенности поражения слизистой оболочки желудка. Так, у детей при антральнсм поверхностном гастрите содержание пепсина в базальной

фазе составило 37,4 мг/час, а в стимулированной -58,5 мг/час;

при распространенном соответственно 46,7 мг/час и 88,5 мг/час. У больных с гипертрофическим антральным гастритом ферментная продукция в среднем была 60,7 мг/час и 41,5 мг/час,а при распространенном 115,8 мг/час и 126,3 м\Л'ас. Высокому уровню кислотообра-зозания,определенного с помощью аспирационно-титрацлонного метода, у больных б стадии обострения гастродуоденита, соответствовала сильно кислая внутрижелудочная среда. В базальной фракции желудочного сока Рн в среднем была 1,8±0,19 , в стимулированной 1,1±0,2; з стадии неполной клинической ремиссии 2,2+0,1 и 1,9+0,22. Темпы непрерывного кислотообразования, начиная от тощаковой и кончая стимулированной фазой,наиболее интенсивными оказались у детей с поверхностным гастритом /от 2,6 до 1,0/, в меньшей степени с ги- . пертрофическим и смешанным гастритом /от 2,3 до 1,3/. Примечательно, что у детей с антральным поверхностным гастритом во все фазы желудочной секреции тлелась тенденция к сильнокислой внутрижелу-дочкой среде, обусловленной вероятно,нарушением антродуоденаль-нсй регуляции кислотообразования. При гипертрофическом гастрите ац;:д;:фикация была выражена,напротив,у детей с распространенными изменениями слизистой оболочки желудка,что согласуется с результатами исследования желудочной секреции по аспирационко-титрацион ному методу.

[ У 156 больных гастродуоденитом /60,5%/ выявлена'различная "ютология со стороны гепатобилиарной системы. Нарушение функцио-^льного состояния гепатобилиарной системы характеризовалось синдромом "подпечечного" холестаза,клинически проявляющегося гепато-/.егалией.пальпаторной болезненностью в области правого подреберья, повышением активности ферментов. При оральной холсцистографии чаще выявлялся гипомоторный тип сокращения /56,6%/ желчного пузыря по сравнению с гипертоническим /6,3%/ и нормотоническим /37,1%/. У 18,7% больных выявлены деформации желчного пузыря,чащэ тела /14,4%/, реже шеечного отдела 4,3%/. Столь частое выявление деформаций желчного пузыря при гастродуодените,очевидно,следует рассматривать как нарушение врожденного характера. Вариации в строении келчного пузыря и артерий у 50% обследованных наблюдали Л.Д.Дин-ценбратен и К.В.Таточенко /1934/. По результатам географического исследования, помимо деформаций и типа сокращения желчного пузыря, у больных выявлялись изменения стенок его в виде утолщений или уплощений у 32,8% больных. У детей с деформациями з области тела пузыря гипомоторная дискинезия выявлена в 23,7;', гипермотерная в 2,7%, в шеечном отделе соответственно в 34,2% и 4,1%. Таким образом, у большинства больных гастродуоденитом выявлены дпекипо— тические расстройства, частота и характер которых зависели от преимущественной локализации перетяжек и перегибов желчного пуз^я. ЭМЕШВПОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШ С ШКДОШа МЕСТНОЙ'ШНЕРАЛЬНОй ВОДЫ "АШБЛД" И ДИСПАНСЕРНОГО НЛГОДЦ^^Л Высокий уровень распространенности заболевании органон пищеварения у детей в регионе и сочетанность поражения свидетельствуют о необходимости совершенствования,поисков новых средств для профилактики и лечения,использования местштх природных факторов. Важш.:л фактором в комплексном лечении сочетанной патологии является применение микердльних вод /Выгоднер Е.В.,1972; Караченцева Т.В.,

1330; Смиян И.С.,1930; Чугай И.А.,1984/. Это побудило нас изучить

влияние лечебных свойств минеральной воды местного значения "Ашхабад". Для оценки эффективности применения минеральной воды "Ашхабад" в комплексном лечении сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологии в стационаре использовали данные клинико-лабораторного и инструментального обследования. Больные были разделены на 2 группы, распределение проводилось методом рондомиза-ции. Дети обеих групп получали на фоне диетического питания лечение с учетом формы заболевания и'сочетанной патологии. Больные основной группы 91 человек получали в комплексном лечении минеральную воду "Ашхабад".больные контрольной группы-87 человек не получали минеральную воду. Шш.^аль':ая вода "Ашхабад" является , маломинерализованной, слабощелочной,сульфатно-кальциево-магниево{ с незначительньм содержанием сероводорода /2,3 мг/л/ и имеет следующую формулу по М.Г.Курлову:

При применении минеральной воды побочных явлений не отмечен Больные основной группы с первых дней пребывания в стационаре в комплексном лечении получали бутилированную воду "Ашхабад в дозе 5 мл/кг массы тела 3 раза в сутки. Время приема определялось состоянием секреции и кислотообразующей функции желудка. При снижении секреции и кислотности желудочного сока дети пили слабогазированную воду за 15-20 минут до еды. При нормальной кислотности и секреторной функции минеральная вода назначалась

за I час до еды, цри повышении кислотности - за 1,5 часа до еды,

без газа. При повышенной кислотности в подогретом виде до 40°, цри пониженной и нормальной кислотности -комнатной температуры.

М 3,5

Я0Н 81 й- 13

Рн 7,09 Т 36,5

Длительность курса лечения минеральной водой в среднем составила • 28 дней. В процессе проводимого лечения наступало улучшение общего самочувствия и состояния больных,улучшалось функциональное состояние почета. Достоверно чаще исчезали диспепсические нарушения и функциональные нарушения со стороны кишечника. Боли з кивоте, беспокоящие при поступлении всех больных, исчезли к моменту выписки у 84,6% детей основной группы и 65,1% контрольной группы /Р ^0,001/. Динамику секреторной и кислотообразующей функции желудка под влиянием комплекса с минеральной водой изучали у 35 детей с понижением /таблица I/ и 28 с повышением этих функций /таблица 2/. Результаты лечения 'сравнивали с контрольной группой: 31 с пониженной и 23 с повышенной секрецией и кислотностью. В указанных группах пациентов медикаментозные средства влияющие на'секрецию и кислотообразующую функцию желудка, не применялись. Как видно из материалов таблицы I после лечения объем базальнсго секрета повысился в обеих группах больных со снижением секреторной

и кислотообразующей функцией желудка. При этом повышение базаль-

ной секреции у детей основной группы было более выражено и в процессе лечения достигло нормы. Повысилась стимулированная секреция основной группы больных, оставаясь все :.:о ниже уровня по хаятеля у здоровых. Стимулированная секреция у больных контрольной группы оставалась и после лечения ниже,чем у больных основной группы и здоровых детей. Дебит час свободной хлористоводородной кислоты базального секрета повысился как в основной, так и в контрольной группе, но не достиг нормы. В стимулированном секрете основной группы также отмечено достоверное повышение дебит-час свободной хлористоводородной кислоты» не достигшей среднего значения этого показателя у здоровых. В контрольной группе лечение не повлияло на величину кислотной продукции в стимулированную

-¿а.

Таблица I

Динамика сниженных показателей секрето-и кислотообразующей функции желудка у больных основной и контрольной группы в процессе лечения /М + м/

Функции желудка

Здоровые

Больные

До лечения После ле

Базальная секреция в мл 55,1+4,4 Р

Р2

Стимулированная секре- 57,5+4,1 ция в мл р

Р2

Дебит-час свободной хло- 1,4+0,01 ристоводородной кислоты базального секрета в ммоль/ч Р

Р2

Дебит-час свободной хло- 2,4+0,3 ристоводородной кислоты стимудированного секрета в ммоль/ч Р

Р2

Базальная секреция в мл. ' 55,1+4,4 Р й

Стимулированная секреция 57,5+4,1 з мл р

Р2 Р1

Дебит-час свободной хло- 1,4+0,1 ристоводородной кислоты базального секрета в ммоль/ч

Р

р1

Дебит-час свободной хло- 2,4+0,3 ристоводородной кислоты стимулированной секреции в ммоль/ч Р

н

Основная группа п=35 39,4+1,5 54,9+3,5

>8;§01

32,6+1,2

0,4+0,04

0,7+0,08

40,8+1,4

сГ001 <0,001

1,1+0,1

С 0,001 < 0,05

1,2+0,1

^ 0,001 < 0,001

Контрольная группа п=;

34,8+1,9 44,6+3,0

< 0,02

< 0,05

< 0,05

36,6+1,2 36,9+1,1

> о7&

^ 0,05

< 0,05

0,5+0,03 1,1+0,1

< 0,001

< 0,05 0,7+0,1 0,8+0,1

> 0,5

< 0,01 < 0,001

Р-достоверность различий показателей до и после лечения внутри группы.Рт-достоверность различий медцу показателями групп поел лечения.г^-достоверность различий показателей после леч.и здоро

Таблица 2

Динамика повышенных показателей секреторной и кислотообразующей функции желудка у больных основной и контрольной групп до и после лечения /М + м/

функции желудка

Здоровые дети

¿зольные

'о лечения

после лечения

Зазальная секреция в мл 55,1+4,4

Стимулированная секреция 57,5+4,1 в мл Р

Р2

Цебит-час свободной хло- 1,4+0,1' эистовсдородкой кислоты Зазального секрета в /моль/ч Р

р2

Цебит-час свободной хло- 2,4+0,3 ристоводородной кислоты стимулированного секрета в ммоль/ч Р

Задальная секоеция в мл 55,1+4,4 \ '

Стимулированная секреция 57,5+4,1 в мл Р

ч

Цебит-час свободной хло- 1,4+0,1 зистоводородной кислоты з базальном секрете в /.моль/ч Р

и

ч

Цебит-час свободной хло- 2,4+0,3 зистоводородной кислоты стимулированного сектора з ммоль/ч Р

ч

Основная группа п=28

69,5+1,6 70,3+2,0 2,9+0,3

3,9+0,4

55,7+3,9 <о;о1

>0,5

63,7+2,2 <070о <0,1

1,8+0,3

<0,0и >0,2

3,7+0,4

>0,5 <0,01

Контрольная группа 67,2+1,9

72,4+1,5

3,1+0,4

3,8+0,0

59,8+2,5

<0702

>0,5 >0,5

73,1+2,3 >0,о <0,01 <ф01

2,9+0,3

>0,Ь-<0,01 < 0,001

3,7+0,4

>0,5 >0,5 <0,02

-достоверность различия показателей до и после лечения внутри группы.Рт-достоверность различий показателей групп после лечения ■^-достоверность различий показателей после лечения и здоровых

фазу секреции. В то же время стимулированная кислотная продукция у детей основной группы,хотя к отставала от уровня гистаминного ответа здоровых, но была значительно выше этого показателя больных контрольной группы. Таким образом,лечебный комплекс с минеральной водой способствовал улучшению секреторной и кислотообразующей функции желудка в обе фазы желудочной секреции. У детей с повышенной секрецией и кислотообразованием /таблица 2/, получавших минеральную воду, к концу лечения отмечено уменьшение часового напряжения базальной секреции. Достоверным было и сниже-

.' кие объема стимулированной секреции. Дебит-час свободной хлористоводородной кислоты базального секрета снизился в процессе лечения до нормы, а в стимулированном секрете остался повышен-

• ным, как и до лечения. У детей контрольной группы объем базальной секреции уменьшился после лечения до нормы, а объем стимулированной секреции и дебит-час свободной хлористоводородной кислоты в обеих фракциях секреции оставался повышенным. Основываясь на полученных данных можно заключить,что минеральная вода "Ашхабад" в процессе лечения у детей с повышенной секрецией и кислото образованием оказывает нормализующее влияние только на количество секреции,существенно не снижая кислотности его.

Отмечено положительное влияние минеральной воды на двигател ную функцию келчевьшодящих путей. Оно выражалось в уменьшении спастического состояния сжимателя общего желчного протока у 70,91 и увеличении объема пузырной желчи у 90$ детей основной группы, у 79,2% увеличивалась и скорость отделения пузырной желчи. В кон рольной группе уменьшение тонуса сжимателя общего желчного протока наступило у 25% /Р <( 0,001/, увеличение объема пузырной

желчи у 66,7% /Р 0,001/. Таким образом, устранение дискинети-

ческих расстройств со стороны аппарата сжимателя и увеличение

Объема пузурной желчи у больных детей с сочетанной гаетрсдуоде-нальной и билиарной патологией свидетельствует о холекинетичес-<ом и холеретическом действиии минеральной воды. Вероятно,отим

,;ожно объяснить и тот факт,что болевой синдром у больных основной 'руппы исчезал раньше,чем у больных контрольной /Р <"0,001/. Усиление эффекта комплексного лечения под влиянием минеральной зоды,возможно,связано с ее ионным составом. Благодаря содержанию з ней сульфатов,кальция,магния усиливается синтез интестинзльных 'ормонов /гастрина.холецистокинина,секретина и др./»которые воздействуют на ток желчи,устраняют дискикетические расстройства ''Вьтоднер Е.Б., 1979/. У большинства детей основной группы /'70,'с%/ /лучшился биохимический состав желчи после лечения. Та;:, у детой ; гипертонически-гиперкинетической дискинезией желчевыЕОдг.ц/.х пу-гей достоверно возросло содержание билирубина в пузырной >.елчи с 293,7+18,5 ммоль/л до лечения до 390,3±21,2 ммоль/л после лечения /Р 0,001/, увеличился индекс концентрации билирубина,соответственно 1,61±0,12 и 2,01± 0,16 /Р <( 0,05/, что свидетельствовало :б улучшении концентрационной функции желчного пузыря. В пузырной

л печеночной желчи этих детей увеличивалась концентрация г.олчпых

кислот с 5,98±0,25 г/л до 8,8+ 0,53 г/л /Р 0,001/ и холестерина с 2,75 ммоль/л до 3,321:0,15 ммоль/л /Р <С 0,05/. В контрольной группе эти показатели не изменялись. Сравнительная оценки эффективности лечения проведена с использованием коэффициента эфрсктныюс-ги лечения /гВЛ/, интегрального расчета качественной оценки степени приближения изучаемых констант к уровню этих же показателей / здоровых детей с последующим вычислением ЮЛ /Лапшин М.О. с соавт.,1980/. У детей с гипертонически-гиперкинетичсскон дискинезией КЭЛ по желчным кислотам пузырной желчи составил 3,12 , по «олестерину 1,76 , печеночной желчи соответственно 1,15 и 1,37.

ЮЛ во всех случаях превысил единицу,что свидетельствовало в пользу большей эффективности комплекса с минеральной водой. У больных с гипотонически -гипокинетической дискинезией после лечения показатели билирубина,холестерина, желчных кислот в пу-зурной желчи снизились до уровня здоровых детей. ЮЛ по холестерину и желчньм кислотам пузырной желчи составил 4,52 и 3,45 ,что свидетельствовало о большей эффективности лечения комплекса с местной минеральной водой.

Как показали Караченцева Т.В. /1980/, Смиян И.С /1930/, Тумаков А.З. /1936/ пролонгированное лечение больных с гастроэнтерологической патологией целесообразно проводить в условиях местных специализированных санаторгев. гЬми пр1-г..екена_ новая в реепуб-, лике организационная форма оздоровления детей с гастроэнтерологической патологией. В летний период на базе санаторного пионерского лагеря- "Дружба" в поселке Фирюза организовано отделение мощностью 100 коек для больных с указанной патологией. Продолжительность одной смены - 30 дней. Фирюза является лучшей среднегорной климатической станцией Туркменской ССР, расположена в живописном ущелье Копет-Дэг в 35 км от Ашхабада на высоте 700 м над уровнем моря. Своеобразная горная природа, обилие зеленых насаждений,чистый воздух делает микроклимат Фирюзы более благоприятным, чем в Ашхабаде. Комплекс лечебных мероприятий сводился к коррекции режима, качества питания с включением в рацион достаточного количества овощей и фруктов,кисломолочного продукта - биолакта,нормализующего биоциноз кишечника. Фармакотерапия состояла из назначения витаминов, по показаниям антацидных препаратов, антиспастичес

ких препаратов,желчегонных средств. Осуществлялась санация хронических очагов инфекции. Использовались беззондовая интрагаст-ральная оксигенотерапия, беззондовый дренаж по Демьянову. Приме. нение минеральной воды "Ашхабад" в первые 3-5 дней пребывания

'2 дозы, в дальнейшем 5 мл/кг массы 3 раза в сутки. Результаты урортного лечения оценивались на основании динамики важнейших ризнаков заболевания, лабораторных,инструментальных исследований, ^полненных до и после курортного лечения. Оценка результатов -х летнего оздоровления детей в пионерском лагере санаторного ■та свидетельствует /таблица 3 / о высокой эффективности его,что эзволяет сделать вывод о возможности использования этой формы здоровления в местных условиях.

Таблица 3.

Эффективность оздоровления больных в пионерском лагере санаторного типа. ,

Заболевания Число Э.ЬЬек' гипность лечения 1

больных значительное улучшение . улучше-! ние | ухуд- | шоние ,

Гастрит п 167 16 137 1 .14 — 1

10 9,6 82,1 8,3 . !

Гастродуоденит п 248 20 2С6 22

% 8,0 ' 63,1 8,9

Язвенная болезнь п 32 4 24 3 I

желудка и двенадцатиперстной кишки % 12,5 75,0 9,4 3,1 1

Холецистохолан- п 119 17 94 б 2

гиг % 14,3 79,0 5,0 1,7 |

Дискинезия желче п 309 41 253 13 _ ;

выводящих путей % 13,3 82,0 4,2

Всего п 875 93 716 58 о ;

11,2 81,82 6,63 0,35

С цель» выявления особенностей течения гастродуоденальной и гепатобилиарной патологии и эффективности диспансерного наблюдения проведены катамнестическке наблюдения с 1934г. по 1937 г. у 175 де тей. Результаты катймнестического наблюдения больных с учетом динамики процесса показали важность организации дифференцированного диспансерного наблюдения за детьми после, выписки из стационара. Как показали наши наблюдения рецидивы наступают чаще на первом году - 61,6$, особенно в первые полгода после выписки из стацио- . нара, на 1-3 году количество рецидивов снижается до 43,7$. В группе детей, которым систематически проводилась рекомендуемая терапия с включением минеральной воды "Ашхабад",а также режим,диета, в процессе катамнестическсго наблюдения уменьшилось число рецидивов в 3 раза / с 54,5$ до 17,1$/, -с^да- как в сопоставимой группе,не •' получающей систематического лечения /с 68,9$ до 43$/. У последних обострения наступали через 1-3 месяца после выписки из стационара /69,6$/, от 3 до 6 месяцев /43,2$/. Это указывает на необходимость профилактических осмотров первые полгода ежемесячного, затем I раз в квартал, а в последующие годы не реже 2 раз в год. Противорецидивное лечение необходимо проводить с учетом сезонности и несколько большей частоты обострений в зимне-весенний период б нашем регионе /весной - 35,7$, зимой- 24,5$/. С учетом отрица- ' тельного влияния высоких температур летом проводить оздоровление больных в санаторной группе пионерского лагеря. Лучший эффект дает ежегодное лечение в санаторном лагере в течение нескольких лет.

Стационарное лечение с последующим продолжением в санаторной группе пионерского лагеря с использованием местной минеральной боды "Ашхабад" и последующим диспансерным наблюдением в гастроэнтерологическом кабинете поликлиники, включающим противорецидив-ную терапию,приводит к значительному уменьшению или исчезновению

<линических симптомов, к постеленному восстановлению- функционального состояния желудочно-кишечного тракта, на что указывает результаты повторных комплексных исследований у 175 детей,проведенных с интервалом в I год на протяжении 3-5 лет /таблица 4/. Установлено, что основные преимущества системы этапного лечения больных выявляются при длительности наблюдения 2 и более лет. Число больных гастродуоденитом в стадии стойкой ремиссии и компенсации патологического процесса увеличилось за период наблюдения среди бель- . ных I группы с 7,3 до 79,3% /Р <,0,001/. Зтст показатель при

■ Таблица 4.

Эффективность диспансеризации детей с гастродуоденитом.

п #

в /э

Длительность Число 1 Группы учета

•

наблюдения и больных Стойкая Компенса- Субкомпен- Дексм- |

объем лечения компенсация I ция П сация а пенса- | Ц1:я : 1У !

После обострения I. 3-х этапное 82 7,3+2,1 36,6+5,2 56,1+ Ь,0 ■

2. 2-х этапное 93 - 2,1+1,9 39,8+4,5 53,1+4,7 .

Через I год I. 3-х этапное 82 29,3+4-, 3 70,7+4,7 _

2. 2-х этапное 93 - 22,6+3,2 65,6+4,2 11,3+2,6

Через 2 года

I. 3-х этапное 62 18,4+4,5 60,9+5,5 20,7+4,9 -

2. 2-х этапное 93 - 51,6+4,9 35,5±4,5 12,9+3,2

Через 3 года I. 3-х этапное 82 53,5+5,0 29,3+4,6 12,2+3,5

2. 2-х этапное 93 19,3+4,2 37,6+5,1% 36,6н^,3 6,5+1,7

двухэтапном лечении больных изменился с 2,1% до 51,6$,но при

этом стойкой компенсации не получено ни у одного больного, а у 12,9$ больных через 2 года и у 6,5$ через 3 года отмечалось ухудшение состояния,что свидетельствует о нестабильности результатов лечения данной группы больных.

По мере увеличения сроков диспансерного наблюдения на фоне проводимого лечения по данным эндоскопии происходит преобразование более тяжелых форм поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки /эрозивной,смешанной,субатрофической/ в поверхностные и "гипертрофические". Однако только у 5,7$ с первично распространенным гастритом и у 15,4$ больных с первично распространенным дуоденитом через 3-5 лет в динамике отмечено отсутствием морфологических изменений слизистой желудка и двенадцативерстной кишки.

Таким образом,комплексное клиническое,лабораторное,инструментальное исследование позволило вьщелить основные формы хронических гастроэнтерологических заболеваний в условиях региона. Дифференцированная целенаправленная терапия и реабилитация больн'тх с учетом факторов,способствующих прогрессированию заболевания,приводит . к значительному уменьшению или исчезновению клинических симптомов, к постепенному восстановлению функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта,преобразованию'более тяжелых форм поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в поверхностные и"гипертрофические". Однако, только у 5,7% больных отмечено отсутствие морфологических изменений слизистой, ото указывает на необходимость постоянного диспансерного наблюдения детей с передачей в дальнейшем под наблюдение терапевта и гастроэнтеролога взрослой сети.

.ВЫВОДЫ

1.На основании массового обследования детского населения г.Ашхабада и последующего углубленного обследования группы детей "благоприятного прогноза", "внимания", "неблагоприятного прогноза" впервые установлена распространенность.хронических болезней органов пищеварения. Распространенность хронических заболеваний органов пищеварения у детей на уровне региона составила 103,4+3,2 на 1000 детского населения ; выявлено преобладание гастродуоденальной патологии - 69,6 на 1000.

2.Возникновение хронических заболеваний органов пищеварения в регионе отмечается чаще при семейных факторах,воздействии внешней среды,нерационального вскармливания и питания,дефектах воспитания, стрессовых ситуациях в семье,дошкольных и школьных учреждениях.

3.Ретроспективный анализ показал,что начало формирования данной патологии у большинства пациентов происходит в 5-6 летнем

• возрасте. В 53% случаев выявлен сочзтаккый характер патологического процесса в системе пищеварения.

4.У 61,7% больных наблюдалось малосимптомное течение заболевания, патология была выявлена только при проведении массовых профилактических осмотров. На момент обследования давность заболевания до I года была у 47,8%, 2-5 лет у 52,2% детей. •

5.Определены факторы риска,влияющие на развитие гастродуоденальной патологии у детей: наличие подобной патологии у родственников, нарушение качества и режима питания /частое употребление

острых блюд, обильная еда в вечернее время, однообразное питание, преобладание углеводов,жирной пищи, еда всухомятку/, перенесенные острые га':трсэнтериты,дизентерня.

6.По результатам эндоскопического исследования преобладают поверхностные и "гипертрофические" формы поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При гастродуодените у детей по мэре длительности заболевания увеличивается число детей /60,5$/ с распространенным гастритом. Гистологически выявлено преоблада ние поверхностных форм гастрита /79%/ и дуоденита /67%/.

7.Показана значимость цуоденогастрального рефлюкса,сопровождающего гастродуоденит у 51,9$ больных в сочетании с патологией желчевыводящих путей. ДГР сопровождается поверхностным,смешанным эрозивным гастритом с выраженным бульбитом, реже эрозивным гастр< дуоденитом,усугубляет течение основного заболевания,создает трудности в диагностике и лечении больчых. Для выявления ДГ? у детей наряду с клинико-анамнестическ»и<ш данными,оценкой функционального желудочного зондирования .наиболее информативным является эндоск пический метод исследования.

8.Диагностическую значимость имеет мойнигановский ритм абдо; нальных болей при гастро,дуодените; чем старше ребенок,чем длител нее у него заболевание, тем выраженнее этот ритм болей.

9.Для региона с жарким климатом обострения гастродуоденита выражены в зкмне-весенний период,что требует специфики проведени противорецидивной терапии и диспансерного наблюдения.

10.Изученное влияние сульфатно-кальциево-магниевой местной минеральной воды "Ашхабад" на желудочную секрецию,двигательную функцию желчевыводящих путей,биохимический состав желчи показало эффективность ее использования как в период обострения, так и ремиссии. Наиболее показательно-улучшение внешнесекреторной функ ции печени,что выражалось в увелиуении объема пузырной желчи и повышении секреции; уменьшение и снятие дискинетических расстрой В катамнезе стойкое улучшение отмечено у детей с гипертонически-гиперкинетической дискинезией и у пациентов с пониженной кислот-

¡остью желудочного сока.

11.Использование местных санаторных лагерей,как звена этап-юго лечения детей с хроническими заболеваниями гастродуоденаль-гой и гепатобнлиарной системы,является эффективным средством )еабилитац:;и больных в регионе. Лечение в санаторном лагере дол-шо проводиться ежегодно.

12.Проспективные наблюдения с повторным комплексны.! исследо-занием и реабилитацией больных с использованием 3-х этапов показали, что происходит преобразование тяжелах ферм поражения слизис-гой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки /эрозивной,субатро-£ической,смешанной/ в поверхностные и "гипертрофические",тенденция к локализации процесса. Лечебно-оздоровительные мероприятия, доводимые г.о 3-х этапной системе,позволяют добиться ремиссии у 35,6$ больных в сравнении с двухэтапной реабилитацией у 56,9$.

Хля повышения эффективности лечения необходимо осуществление долгосрочной программы реабилитации для каздого больного с учетом зозрастнкх особенностей и особенностей региона.

13.Профилактика хронической патологии системы пищеварения должна проводиться с раннего возраста путем выявления детей с ракторами риска,организации возрастного режима и полноценного рационального питания,правильного Боепитания в условиях семьи

4 детских учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью первичной профилактики гастроэнтерологических заболеваний в условиях региона необходимо соблюдение правильного режима,ритма и качества питания,соблюдение достаточного питьевого режима,предупреждение интеркуррентных заболеваний,санация хронических очагов инфекции.

2.Слабоминерализованная сульфатно-кальциево-магниевая минеральная вода "Ашхабад" может быть применена в период обострения

у больных с сочетанной гастродуоденальной и гепатобилиарной пато> логией из расчета 5 мл/кг массы 3 раза в сутки. При сниженном кислотообразовании.принимать за 15-20 минут до приема пищи, при-нормальном за I час комнатной температуры,слабогазированную,при повышенном кислотообразовании за 1,5 часа до еды,подогретую до 40. Для профилактики обострений проводить повторные курсы лечения минеральной водой 2-3 раза в год.

З.Для эффективной диспансеризации лечебно-оздоровительные мероприятия проводить по 3-х этапной системе: специализированное гастроэнтерологическое отделение,санаторный лагерь,гастроэнтерологический кабинет поликлиники. Лечение в местном санаторном лагере на уровне региона проводить ежегодно.

4.Обоснованы и сформулированы принципы диспансерного наблюд ния за больными с гастродуоденальной патологией /см.методические рекомендации: "Диагностика,лечение и диспансеризация гастродуоде нальной патологии у детей в условиях г.олихлиники", Ашхабад,1987/

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1.Ба£фамова Т.А.,Шамсиева Т.К.,Дронова О.Г. Клинико-лабора-торная характеристика заболеваний желудка у детей.// Здравоохранение Туркменистана,1980,№11,с.24-26.

2.Байрамова Т.А..Акмурадова С.Ч.,Азимова В.$..АбыкеримоваТ. Состояние здоровья школьников г.Ашхабада по данным углубленных медицинских осмотров //Тезисы Республиканской научно-практическо конференции:"¿Медицинекие и социально-гигиенические аспекты материнской и детской заболеваемости".- Ашхабад,1933, с.46-47.

3.БайрамоЕа Т.А.Далмурадова Н.Р.,Аннанурова М.В.»Азимова £ К вопросу изучения эпидемиологии гастроэнтерологических заболева у детей г.Ашхабада /Материалы научной конференции проф.преп.сосч ва ТГШ- Ашхабад, 1983,с.27-28.

4.Байрамова Т.А.,Бердыев Р.Л,Акмурадова С.Ч..Аннанурова М.1

Клинические особенности предъязвенных состояний и язвенной боле: желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. /Дам же,с.28-29.

б.Байралюва Т.А..Бердыев P.A.»Акмурадова С.Ч.,Азимова В.v. пыт ззофагогастродуоденоскопии у детей /Дез.докл.итоговой науч-:ой конференции проф.преп.состава ТГМИ -Ашхабад,1984,с.48.

6.Байрамова Т.А..Халмурадова Н.Р..Акмурадова С.Ч. Распространимость хронической гастроэнтерологической патологии среди детей 1кольного Еозраста // Там же, с.49.

7.Байра.мова Т.А. .Абдыкеримова Т.К. .ДкентемироЕа Е.И. Роль 'Ндоскопии в выявлении эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки '/Тез.докл.итоговой научной конф.проф.преп.состава ТП.М -Ашхабац, 985,с.68-69.

8.Байрамова Т.А.,Абдыкеримова Т.К.,Алиева С.К. Проктологичес-:ие заболевания у детей с гастродуоденальной патологией //Там же, :.75-76.

9.Байрамова Т.А.,Акмурадова С.Ч..Абдыкеримова Т.К. Диагностика, ¡уоденитов у детей //Тез,докл.итоговой научной конф.проф.преп. юстава ТП.И -Ашхабад, 1986,с.136.

Ю.Байрамова Т.А.,Абдыкеримова Т.К..Акмурадова С.Ч..Джентсми-юва Е.И. ■ Эпидемиология заболеваний органов пищеварения у детей '.Ашхабада //Здравоохранение Туркменистана, 19Ь6,!,"4,с.10-13.

П.Байрамова Т.А.,Абдыкеримова Т.К.,Акмурадова С.Ч.,Алиева С.К. (рганизация гастроэнтерологической помощи детям г.Ашхабада //Зцра-юохранение Туркменистана, 1986,5,с.36-37.

12.Байрамоза Т.А.»Абдыкеримова Т.К.,ДкентемироБа Е.И. Опыт 13офагогастродуоденоскопии у детей школьного возраста //Здравоохра-¡ение Туркменистана, 1986,JÎ9,с.33-34.

13.БаГ.рамова Т,А.,Джентемирова Е.И..Абдыкеримова Т.К. Эхография в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы у детей '/Тез.докл.итоговой научной конф.проф.преп.состава ТП/И-Ашхабад, :9Б7.с.126-127.

И.Баирамова Т.А.»Абдыкеримова Т.К..Орлова C.B..Акмурадова С.Ч. (рганизация санаторного лечения школьников с хроническими заболева-1иями органов пищеварения в местечке йирэза //Там же,с.136.

15.ьайрамова Т.А.,Акмурадова С.Ч.,Абдыкеримова Т.К. Факторы >иска в возникновении хронической гастродуоценальной патологии у [етей //Здравоохранение Туркменистана 1987,1."I.e.42-45.

16.Байрамова Т.А..Абдыкеримоза Т.К.,Бугаевская T.X..Ненашева '.И. Иммуноглобулины сыворотки крови при хронической гастродуоде-[альной патологии у детей //Здравоохранение Туркменистана 1987, '2."с. 14-16.

17.Байрамова Т.А.,Джентемирова Е.И.,Абдыкеримова Т.К. Клини ческие критерии диагностики пгрлжекля билиарной системы //Здраво охранение Туркменистана 1987, ЛИ, с.42-44.

18.Байрамова Т.А.,Акмурадова С.Ч.,Джентемирова Е.И. Сочетай ная гастродуоденальная и билиарная патология при сивдроме болей в животе //Здравоохранение Туркменистана 1987, №4,с.36-38.

19.Байрамова Т.А.,Абдыкеримова Т.К. Дуоденогастральный реф-люкс при гастродуоденальной патологии у детей //Здравоохранение Туркменистана 1987, №5, с.27-29.

• 20.Байрамова Т.А..Абдыкеримова Т.К. Целиакия и целиакоподоб ный синдром у детей //Здравоохранение Туркменистана 1987, с.32-34.

21.Байрамова Т.А.,Акмурадова С.Ч.,Абдыкеримова Т.К. ,Дженте-мирова Е.И. Диагностика,лечение и диспансериза^я гастродуоденал ной патологии у детей в условиях поликлиники //Методические реке мендации. МЗ ТССР, Ашхабад,1987.22 с.

22.Байрамова Т.А.,Абдыкеримова Т.К..Малахова Т.А.,Джентеми-рова Е.И. Эффективность этапного лечения детей с хронической гастроэнтерологической патологией в условиях пионерского лагеря санаторного типа //Тез.докл.итоговой научной конф.проф.преп.состава ТГМИ -Ашхабад,1988, с.123-124.

23.Джентемирова Е.И.,Байрамова Т.А.,Акмурадова С.Ч.,Абдь:ке-римова Т.К. Лечение хронических заболеваний органов пищеварения у детей комплексом Ко-факторов энергетического обмена // Там же, с.136-137.

24.ВаДрамова Т.А.,Абдыкеримова Т.К. ,Дженгемирова Е.И. Опыт оздоровления детей с заболеваниями органов пищеварения в санаторном пионерском лагере /Тез.докл.2-й Всесоюзной конф.: "Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения детей с нетубе} кулезными заболеваниями", Евпатория, 18-19 ноября 1983г. - М., 1983, сЛ29.