Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория-профилактория «Белая береза»

На правах рукописи

ОД

у ?:;:;"./.'

Мусин Марс Файзрахманович

Комплексная реабилитация детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория - профилактория «Белая береза»

14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор P.A. Ахметова доктор медицинских наук, профессор Ф.А. Каюмов доктор медицинских наук, профессор J1.B. Яковлева кандидат медицинских наук, A.A. Иижсвич

Росси йс ки й государствен!! ы й медицинский университет

Защита состоится Ъ _ 2002 г. в «___» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.006.03. при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее распространенными видами патологии и составляют 60-70 % общей заболеваемости детей, что требует осуществления комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий этой группе больных (Мазурин A.B. с соавт., 2000, Ахметова P.A. с соавт., 2001, Баранов A.A., 2002). Огромное влияние на распространенность хронических заболеваний ЖКТ оказывает состояние окружающей среды обитания, загрязненность воздуха, води, почвы различными экотоксикантами (Ахметова P.A. с соавт., 1998, Потапов A.C., Тин И.Ф., 1999).

В структуре хронических заболеваний ЖКТ но данным ряда авторов на долю хронического гастродуоденита (ХГД) приходится от 16,2% до 50% случаев (Траханова Л.Ф. с соавт., 1998). В связи с этим проблема диагностики и лечения детей с ХГД продолжает оставаться весьма актуальной.

Исследования Баранова A.A. (1997) показали, что у детей с отягощенным перинатальным анамнезом, находившихся на искусственном вскармливании, имеющие аллергические заболевания в анамнезе, риск развития заболевания системы пищеварения значительно возрастает. Однако, связь перинатальных факторов, приводящих к дисфункции церебральных механизмов, отвечающих за рефляцию функции ЖКТ и развитие ХГД в экологически неблагополучном регионе, освещена лишь в единичных работах (Волчанский Е.И. с соавт., 1993, Самохвалова В.В. с соавт., 2002).

В настоящее время недостаточно изучены некоторые вопросы патогенеза ХГД. Так, имеются предположения, что увеличение объема поджелудочной железы, утолщение стенки желчного пузыря, отечности слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка, выявленные у 74% детей с ХГД при ультразвуковом исследовании (Мазурин A.B. с соавт., 1999), могут иметь воспалительный генез, но п то же время могут быть обусловлены гемодинамическими нарушениями вследствие тесных связей крово- и лимфообращения и иннервации органов ЖКТ. Сосудистые механизмы церебральных изменений, приводящих к нарушению регуляции функций ЖКТ и сопутствующих поражений других органов и систем при ХГД, также недостаточно изучены.

Реабилитационные мероприятия при ХГД, направленные на функциональное и морфологическое восстановление, достигаются рациональным использованием в фазе ремиссии заболевания немедикаментозных средств (Григорьева Л.Ф.,1999, Хамраев Х.Т. с соавт.,2001, Жуйкова Г.В. с соавг.,2002), в том числе минеральной воды. Вместе с тем ее значение в комплексном лечении на данном этапе недостаточно изучено (Абдрахма-нов Р.Ф., Попов В.Г., 1999).

Санаторное лечение с использованием естественных факторов в значительной степени обеспечивает реабилитацию больных с ХГД. Однако наблюдаемое у детей с ХГД улучшение самочувствия на этапе реабилитации не всегда объективно отражает динамику заболевания (Баранов А.А, Щербаков ПЛ.,2002). Для оценки эффективности методов реабилитации при ХГД отсутствуют научно обоснованные, доступные диагностические критерии адекватности проводимого лечения. Имеющиеся сведения об изменении активности внутриклеточных ферментов лейкоцитов периферической крови при различных воспалительных заболеваниях позволяют продолжить изучение функциональных возможностей организма и поиск маркеров выявления ранних признаков дисфункции ЖКТ (Плаксина Г.В. с со-авт.,2000).

Цель исследования: Оценить систему комплексной реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом на основании клинических, гематологических и цитохимических показателей периферической крови.

Задачи исследования:

1.Определить факторы риска развития, изучить клинические особенности и течение хронического гастродуодснита.

2.Изучить гематологические показатели, цитохимическую активность лейкоцитов периферической крови в процессе реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

3.Оцепить эффективность использования местных природных факторов, в том числе и энтерального приема местной минеральной воды источника 4/87 в комплексной санаторной реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна работы. Выявлены факторы риска развития, особенности клиники и течения хронического гастродуодснита с учетом сопутствующей патологии других органов и систем у детей.

Впервые произведен анализ факторов, способствующих рецидивиро-ванию хронического гастродуодснита с учетом сосудистого механизма

возникновения нарушений со стороны нервной системы, сопутствующих изменений других органов.

Впервые оценена значимость цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови у детей с ХГД в процессе реабилитации. В условиях местного санатория обоснована целесообразность динамического исследования цитохимических показателей для оценки активности воспалительного процесса у детей с хроническим гастродуодеиитом и эффективности санаторной реабилитации.

Практическая значимость. Установленные факторы риска развития хронического гастродуоденита необходимо учитывать при проведении первичной и вторичной профилактики. Изучение особенностей клиники и течения хронического гастродуоденита с учетом динамики гематологических и цитохимических показателей, сопутствующих изменений нервной системы и других органов позволяет разработать новые подходы в комплексном лечении и реабилитации детей. Изучение динамики цитохимических показателен лейкоцитов периферической крови можно использовать в качестве дополнительного критерия активности воспалительного процесса и эффективности восстановительного лечения у детей с хроническим гастродуодеиитом. Установлена высокая эффективность реабилитации детей с ХГД с использованием природных факторов, в частности, эн-терального приема местной минеральной воды источника 4/87 санатория в катамнезс.

Основные положения, пыноснмые на защиту:

1. Клиника и течение хронического гастродуоденита зависит от факторов риска, сопутствующей патологии других органов и систем, регулярности санаторной реабилитации. Хронический гастродуодепит сопровождается изменениями со стороны нервной системы с дисфункцией сре-динно-стволовых структур, обусловленных сосудистыми механизмами.

2. Динамика гематологических показателей и цитохимической активности лейкоцитов периферической крови является дополнительным объективным критерием в оценке эффективности реабилитации детей с хроническим гастродуодеиитом.

3. Использование местных природных факторов, в том числе и энтс-рального приема местной минеральной воды источника 4/87 является важным элементом комплексной санаторной реабилитации детей с хроническим гастродуодеиитом.

Реализация работы в практике. Результаты проведенного исследования внедрены в практику санатория-профилактория «Белая Береза» АО

«Каучук», детских поликлиник № 3, № 4, детского психоневрологического санатория г.Стерлитамак. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2408 от 15.10.2001г. «Способ оценки эффективности лечения детей с хроническим гастродуоденитом». По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 - в центральной печати, 2 - методические рекомендации. Научно-практические данные и теоретические положения диссертации используются в преподавании на педиатрическом факультете БГМУ, и на кафедре педиатрии Института последипломного образования (НПО) БГМУ.

Положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных и республиканских конференциях «Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии» (Уфа, 1999), «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2000), «Актуальные вопросы кумысоделия и кумысолечения» (Уфа-Юматово, 2000), «Здоровье молодежи на рубеже XXI века» (Уфа, 2000), конференции, посвященный 25-летию ФУВ (Уфа, 2001), «Природные факторы здоровья, профилактики и лечения болезней» (Уфа, 2001), конференции, посвященной Году Матери (Уфа, 2001), на VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002).

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Указатель литературы включает 162 отечественных и 76 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем н методы исследования. Работа выполнялась на кафедрах педиатрии НПО и гистологии БГМУ, на базе санатория-профилактория «Белая береза» (далее - санаторий) АО «Каучук» г. Стерлитамак.

Исследование проводилось поэтапно в г. Стерлитамак в течение 1998-2001 гг. На нервом этапе проведен отбор детей с ХГД, прошедших курс реабилитации в санатории (1998-1999 гг.). На втором этапе проведено анкетирование и обследование детей с ХГД с анализом данных анамнеза, перинатального периода, перенесенных заболеваний, разработана карта пациента с ХГД (1998-1999 гг.). В семейном анамнезе учитывалась занятость родителей на экологически вредном производстве. При анализе ис-

6

пользовалась первичная медицинская документация - амбулаторная карта больного (форма № 112), история стационарного больного. Заполнялась карта обследования ребенка с ХГД. Родителями заполнялась карта по выявлению заболевания у детей и подростков. На 3 этапе (2000-2001г.) оценивались показатели в катамнезе (4 года).

Клиническое обследование включало изучение соматического, неврологического, вегетативного статуса больного. Для оценки психологического статуса использованы психодиагностические тесты Р.Б.Кэттела; К Леонгарда и модификации Х.Шмишека; Спилбергера, в модификации Ю.Л.Ханиной.

Цитохимические методы исследования лейкоцитов периферической крови включали в себя определение: а) активности пероксидазы нейтрофи-лов периферической крови методом Gracham - Knoll, в качестве субстрата использовался бензндии в порошке и 33% раствор перекиси водорода. Подсчет проводился в 100 клетках с вычислением цитохимического коэффициента и процента положительно реагирующих клеток; б) активности кислой фосфатазы лимфоцитов (КФ) - методом A.F. Goldberg, T. Barka, в модификации Р.П. Нарциссова. Субстратом служил нафтол - As - фосфат, из 100 сосчитанных клеток находили процент положительно реагирующих клеток и средний цитохимический коэффициент; в) активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФ) - методом Каплова. В качестве субстрата использовался А - нафтилмонофосфат натрия, интенсивность окраски оценивалась по 4 - х балльной системе. Подсчет производился в 100 клетках с вычислением фосфатазной активности нейтрофилов;

г) гликогена лимфоцитов - методом Мак - Мануса, субстратом которого является фуксин основной. В лимфоцитах гликоген определялся в виде крупных четко очерченных зерен, расположенных вокруг ядра (PAS — реакция). Количество гранул первой, второй, третьей степени интенсивности окраски определялось в 100 клетках с последующим подсчетом цитохимического коэффициента.

Кровь на общий анализ и цитохимические исследования брали утром, в одно и то же время, натощак; 3 раза - перед началом санаторного лечения, в середине и после окончания лечения в санатории.

Инструментальные методы исследования включали фиброгастро-дуоденоскопию (ФГДС) на аппарате «OLIMPUS» (Япония), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) - на ультразвуковом сканере "ALOCA" (Япония). Изучалось состояние других органов и систем по данным электрокардиографии (ЭКГ), кардиоинтервалографии (КИГ);

реоэнцефалографии (РЭГ) у 43 детей с ХГД; электроэнцефалографии (ЭЭГ) - у 43; рентгенографии шейного отдела позвоночника (R) - у 43; ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга - у 6; компьютерной томографии (KT) головного мозга - у 19 детей с ХГД.

Статистическая обработка результатов, в том числе и лабораторных данных проведена на персональном компьютере IBM Pentium 133 с помощью пакета программ Microsofft Office (2000) с вычислением основных параметров вариационного ряда. При анализе материала определялись основные математические характеристики: средневзвешенная величина показателей (М), средняя ошибка средней арифметической (±т), вычисление достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 143 ребенка, из них 97 детей с ХГД вне обострения (основная группа). Для сравнения взята группа из 46 практически здоровых детей (контрольная группа). Для оценки эффективности реабилитации дети с ХГД, в свою очередь, были подразделены на две подгруппы. В первую вошло 57 детей, проходивших регулярно реабилитацию в санатории - 1 раз в год, во вторую - 40, не лечившихся в санатории.

Девочек было больше по сравнению с мальчиками - 56 (57,7%) и 41 (42,3%), что соответствует данным литературы о преобладание ХГД у лиц женского пола (Ахметова P.A. с соавт., 1998, Жуйкова Г.В. с соавт.,2000). При этом детей с ХГД препубертатиого (Греф Д., 1997) возраста было достоверно больше (р<0,05), чем пубертатного - 83 (85,6%) и 14 (14,4%), соответственно.

У детей основной и контрольной групп изучены факторы риска развития ХГД. Согласно полученным данным, на экологически неблагополучных предприятиях города было занято примерно одинаковое количество родителей детей обеих групп: в основной группе - матерей 31 (32,0%) и отцов - 43 (43,3%), в контрольной - 19 (41,3%) и 21 (45,7%), соответственно, без значимых различий (р>0,05). Анализ состояния здоровья матерей до беременности не выявил существенной разницы в сравниваемых группах. Заболеваниями органов ЖКТ страдало 8 (8,2%) матерей детей основной группы, в контрольной - 2 (4,4%), заболеваниями почек, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы - по 3 (3,1%) и 1 (2,2%), соответственно, без достоверных различий (р>0,05).

При анализе беременности установлено преобладание патологии у матерей, чьи дети страдают ХГД. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 7 (7,2%) матерей, в отличие от контрольной - у 2 (4,4%); гес-тоз второй половины - у 16 (16,5%) и 10 (21,7%); анемия - у 12 (12,4%) и 3 (6,5%); хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 15 (15,5%) и 4 (8,7%) матерей, соответственно, без достоверных различий (р>0,05). Однако при учете сочетанной патологии беременности - анемии, угрозы прерывания и гестоза, установлено их достоверное преобладание (р<0,05) в основной группе - в 23 (23,7%) случаях, в отличие от контрольной - 5 (10,9%).

Из анамнеза родов у матерей обращает на себя внимание достоверно часто встречающееся (р<0,05) по сравнению с контрольной группой слабость родовой деятельности - в 18 (18,5%) и 2 (4,4%) случаях. Выявлено преобладание дородового излития околоплодных вод - в 10 (10,3%) и 2 (4,4%) случаях, обвития пуповины вокруг шеи - в 8 (8,3%) и 1 (2,2%), преждевременных родов - в 7 (7,2%) и 2 (4,4%), соответственно, но без достоверных различий (р>0,05). Однако при учете сочетанной патологии родов - дородового излития околоплодных вод, обвития пуповины вокруг шеи, преждевременных родов - установлено их достоверное преобладание (р<0,05) в основной группе в 25 (25,6%), в отличие от контрольной - 5 (10,9%).

При анализе грудного возраста выявлено достоверное преобладание (р<0,05) у детей с ХГД экссудативно-катарального диатеза - в 15 (15,5%) случаях, по сравнению с контрольной - в 2 (4,4%), рахита - в 12 (12,4%) случаях, при отсутствии гаковых в контрольной группе. Частота перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) находилась примерно на одном уровне в сравниваемых группах - в 19 (19,5%) и 8 (17,4%) случаях, заболеваемость кишечными инфекциями - в 8 (8,3%) и 4 (8,7%), на искусственном вскармливании находилось практически одинаковое количество детей в 22 (22,1%) и 11 (24,0%) случаях, соответственно.

Анализ развития детей старше одного года показал достоверно преобладание (р<0,05) в основной группе перенесенных неврозоподобных состояний - в 37 (38,1%) случаях, в отличие от контрольной - 10 (21,7%); эп-теробиоза, лямблиоза (р<0,001) - в 34 (35,1%) и 6 (13,0%), соответственно, пищевой аллергии - в 10 (10,3%) случаях, при отсутствии таковых в контрольной группы. Общая инфекционная заболеваемость (частые ОРЗ, частые ангины, скарлатина, инфекция мочевыводящих путей), частота кишеч-

пых инфекций в сравниваемых группах находятся примерно на одном уровне без достоверных различий (р>0,05).

Таким образом, на формирование у детей ХГД оказывает достоверное влияние сочетанная патология беременности и родов у матерей, наличие экссудативно-катарального диатеза и рахита в грудном возрасте, нев-розонодобных состояний, энтеробиоза, лямблиоза и пищевой аллергии -старше года.

При изучении анамнеза выявлено, что первые проявления ХГД развились после перенесенной острой вирусной инфекции почти у половины детей - 44 (45,4%), кишечной инфекции - у 10 (10,3%) детей. Перенесенные инфекционные заболевания вызывают снижение иммунитета, что, в совокупности со всеми вышеперечисленными факторами, может привести к развитию гастродуодсиита и формированию хронической патологии. Возраст манифестации заболевания у детей с ХГД имеет 2 ника, приходящиеся на прс- и пубертатный периоды (6 и 10 лет), что совпадает с данными литературы (Ахметова P.A. с соавт., 1998).

При изучении анамнеза у детей с ХГД наблюдался болевой синдром, при этом по локализации преобладали боли в области эпигастрия - в 43 (44,3%), боли в пилородуоденальной зоне - в 30 (30,9%) случаях, реже -боли в области правого подреберья и диффузного характера. Диспепсический синдром также наблюдался у большинства детей с ХГД и характеризовался тошнотой - у 74 (74,2%), рвотой - у 51 (51,6%), снижением аппетита - у 37 (37,1%) детей. Синдром интоксикации в начале заболевания характеризовался утомляемостью - у 26 (26,8%), головными болями - у 26 (26,8%), носовыми кровотечениями - у 11 (11,3%), что в литературе упоминается редко (Дудникова-Э.В. с соавт., 1999).

По данным анамнеза (форма 112), в связи с развившимся заболеванием, дети проходили обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении Детской объединенной больницы г.Стерлитамак. При анализе стационарного обследования примерно в одинаковом соотношении выявлена измененная кислотность: пониженная - у 38 (39,2%), повышенная - у 31 (32,0%). По эндоскопической картине выявлено преобладание поверхностного гастродуодсиита у 67 (69,1%) детей, гипертрофический выявлен у 21 (21,6%) и эрозивный у 9 (9,3%) детей с ХГД.

Таким образом, у детей с ХГД в клинической картине в анамнезе часто наблюдался синдром интоксикации, проявляющийся головными болями, утомляемостью, носовыми кровотечениями, что возможно, обусловлено сопутствующей пзтологией других органов. По эндоскопической кар-

тине преобладал поверхностный гастродуоденит с нарушенной кислотообразующей функцией.

В настоящее время недостаточно изучены некоторые вопросы патогенеза ХГД. Так, имеются предположения, что увеличение объема поджелудочной железы, утолщение стенки желчного пузыря, отечности слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка, выявленные у 74% детей с ХГД при ультразвуковом исследовании (Мазурин A.B. с соавт., 1999) могут иметь воспалительный генез, но в то же время могут быть обусловлены гемодинамическими нарушениями вследствие тесных связей крово- и лимфообращения и иннервации органов ЖКТ. В литературе есть указания на нарушения венозного оттока и в системе внутренних органов при заболеваниях ЖКТ (Мазурин A.B. с соавт., 1999), при этом провоцирующими факторами Moi-ут служить заболевания бронхов и легких, хронические запоры, вызывающие венозную гипертензию с развитием дилятации сосудов вплоть до капилляров и последующей недостаточностью венозных клапанов. Это приводит к накоплению тканевых метаболитов, появлению большого количества свободных радикалов, что вызывает изменение трофики органов. Доказательством могут служить изменения кожи, когда в виду нарушения венозного оттока, ухудшается лимфатический дренаж, возникают «сосудистые звездочки» - ангиэктазии (Власов П.Г., 2001), однако это положение требует дальнейшего изучения. Ангиэктазии, локализующиеся в области воротниковой и межлопаточной зон выявлены у 58 (59,8%) обследованных детей с ХГД, продольно - извитые, бледно-розового цвета, на 1 см2 приходится один инъецированный капилляр.

Сосудистые механизмы церебральных изменений, приводящих к нарушению регуляции функций ЖКТ и сопутствующих поражений других органов и систем при ХГД, также недостаточно изучены.

При обследовании в начале заболевания у детей с ХГД выявлена патология в виде церебрально-сосудистой недостаточности в вертебрапьно-базиллярном бассейне (ВББ) - в 37 (37,1%), неврозоподобных состояний -в 32 (33,0%), синдрома вегетативной дисфункции (СВД) - в 32 (33,0%) случаях. В неврологическом статусе у 26 (52,0%) из 43 обследованных детей ХГД выявлена диффузная умеренная мышечная гипотония, что можно объяснить перенесенной натальной ишемией ретикулярной формации (РФ) являющейся одним из механизмов регуляции мышечного тонуса (Ратнер А.Ю., 1991). Дисфункция гипоталамо - гипофизарной области, лимбико -ретикулярного комплекса, гиппокампа, осуществляющих регуляцию деятельности ЖКТ, может развиться также из-за нарушения кровоснабжения

в ВББ (Вейп A.M., 1991), что подтверждается полученными нами результатами биоэлектрической активности головного мозга, состояния глазного дна, реоэнцефалографии, ультразвуковой допплсрографии сосудов головного мозга и компьютерной томографии.

У большинства из 43 обследованных детей с ХГД - у 34 (79,1%), имеются изменения биоэлектрической активности головного мозга, соответствующие дисфункции срединпо-стволовых образований, обусловленные церебрально-сосудистой недостаточностью (Жирмунская Е.А., 1984, Ратнер А.Ю., 1991). Сочетание спазма артерий и расширения вен по глазному дну установлена также у большинства обследованных детей с ХГД -у 31 (72,1%). По данным РЭГ у 35 (81,4%) обследованных детей с ХГД выявлены признаки затруднения венозного оттока - удлинение дикрогиче-ского зубца, пресистолическая волна. По УзДГ сосудов головного мозга также установлено затруднение венозного оттока. По компьютерной томографии у 7 (36,8%) из 19 обследованных детей с ХГД выявлено сужение желудочковой системы, являющееся, по данным литературы, признаком сосудистой патологии головного мозга (Михайлов М.К. с соавт., 1993).

В свою очередь, одной из причин сосудистой патологии в ВББ является перенесенная натапьная травма шейного отдела позвоночника (Ратнер А.Ю., 1991). Согласно полученным данным рентгенологического исследования у 30 (69,8%) обследованных детей с ХГД выявлена функциональная нестабильность отдельных шейных сегментов, в основном С4-С6, однако данный вопрос требует более детального изучения.

Другим клиническим проявлением дисфункции гигшталамо-гипофизарной области, лимбико-рстикулярного комплекса, гиппокампа является СВД (Вейн A.M., 1991). Согласно полученным данным, исходный вегетативный тонус в виде ваготонии наблюдался у 65 (67,0%) обследованных детей с ХГД, симпатикотонии - у 12 (12,4%) детей, что согласуется с данными литературы (Горемыкин В.И. с соавт., 1993). Вегетативная реактивность (BP) оказалась нормальной у 31 (72,1%) обследованного ребенка с ХГД, асимпатическая BP выявлена у 8 (18,6%), гиперсимпатическая BP- у 1 (1,0%) ребенка. Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) не нарушено у 33 (76,7%) обследованных детей с ХГД, у 19 (44,2%) - недостаточное ВОД.

Лимбико-ретикулярная область, в свою очередь, формирует эмоционально-волевой и поведенческий комплексы. При оценке по шкале Спил-бергера установлено достоверное преобладание (р<0,05) высокого уровня тревожности у 13 (30,2%) обследованных (43) детей с ХГД, по сравнению

с контрольной группой (43) - 7 (16,3%). При оценке акцентуации характера но К.Леонгарду у детей с ХГД достоверно преобладают (р<0,05) цикло-тимный и аффективно-экзальтированный типы. При оценке конституционально - обусловленных качеств по тесту Кчттела выявлено достоверное преобладание (р<0,05) у детей с ХГД высокой нормативности поведения, сенситивности, в отличие от контрольной.

Заболевания ЖКТ у детей, как и у взрослых, редко протекают изолированно от другой патологии. У детей с ХГД имеются заболевания сердечно - сосудистой системы в виде функциональной кардиомиопатии - у 26 (26,8%), пролапса митрального клапана - у 5 (5,2%). Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде сколиоза - у 18 (18,6%), нарушения осанки - у 10 (10,3%), плоскостопия - у 11 (11,3%) детей, также являющихся, по мнению ряда авторов, следствием перенесенной наталь-ной ишемии ВББ (Ратнер А.Ю., 1991). У части детей с ХГД встречается ожирение - в 4 (4,1%) случаях, дисфункция щитовидной железы - в 5 (5,2%), субнанизм - в 2 (2,1%), тогда как в контрольной группе эти заболевания отсутствуют.

Таким образом, у большинства обследованных детей с ХГД имеются повышенная тревожность, сенситивность, нарушения нервной и вегетативной систем, церебральной гемодинамики в виде затруднения венозного оттока, приводящих к дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга, регулирующих деятельность ЖКТ, что является, возможно, одним из звеньев патогенеза и ирогрессирования ХГД. Кроме того, у боль-шинстпа детей имеется сопутствующая патология других органов и систем.

Впервые нами изучена эффективность реабилитации в санатории, в комплексе которой использовано энтеральное применение минеральной воды скважины 4/87 с учетом катамнестического наблюдения. Данная вода относится к сульфатно-хлорндной калыщево-натриевой, формула по Кур-лову (Абдрахманов Р.Ф., Попов В.Г., 1999):

С02И, М 7,3 С156 50 4 42 НСОз2 н 7>3 т 8 Ыа67 Са 20 \igl3

В катамнезе (4 года) повторные курсы реабилитации - в санатории прошли 4 раза - 27 (47,4%) детей, 3 раза - 12 (21,1%), 2 раза - 11 (19,3%), 1 раз - 7 (12,3%) детей. Эффективность лечения ХГД у детей в условиях санатория оценивалась на основе методики количественной (балльной) оценки изменения состояния больного, с учетом динамики наиболее информативных клинических и функциональных показателей. Согласно полученным данным у детей с ХГД при лечении в санатории отмечалась дос-

товерная (р<0,05) положительная динамика по принятым критериям эффективности (таблица 1).

Таблица 1

Эффективность лечения детей с ХГД в санатории

Критерии Баллы, в среднем

До лечения После лечения

1. Жалобы (тошнота, рвота, слабость, боли в животе, утомляемость, головные боли) 0,8±0,019 0,3±0,01*

2. Изменения по данным УЗИ органов брюшной полости 1,40+0,85 0,8+1,12*

3. Изменения по данным ФГДС 1,23±0,87 0,78+1,13

4. Цитохимические показатели 1,23±0,87 0,8+1,12*

5. Изменения церебральной гемодинамики (выраженность венозного застоя) 1,21 ±0,91 0,62±1,27*

6. Заболеваемость респираторными инфекциями 1,43+0,15 0,58+0,24*

7. Уровень тревожности 1,26+0,37 1,02+0,34*

.. * - достоверное различие в динамике (р<0,05)

По данным ФГДС и УЗИ органов брюшной полости до лечения в санатории изменения органов ЖКТ находятся примерно на одном уровне, без достоверных различий (р>0,05). Однако в катамнезс (4 года) эти изменения у детей первой подгруппы выявляются значительно реже (р<0,05) но сравнению со второй подгруппой (таблица 2).

Таблица 2

Динамика изменений но УЗИ органов брюшной полости ____у детей с ХГД в катамнезе _

Структурные изменения В начале первичной реабилитации В катамнезе (4 года)

Первая Вторая Первая Вторая

подгруппа (п=57) подгруппа (п=40) подгруппа (п=57) подгруппа (п=40)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Подострый 34 59,65 23 57,5 25 43,86 22 55,0

панкреатит

ДЖВП 27 43.37 20 50,0 18 31,57 17 42,5

Холецистит И 19,3 13 32,5 5 8,77 8 20,0

Хронический ■5 8,77 8 20,0 5 8,77 15* 37,5*

панкреатит

*- достоверная разница в катамнезе между подгруппами (р<0,05)

Нами проанализирована частота повторных госпитализаций в связи с обострением заболевания. Однократно госпитализированы были все дети с ХГД в начале заболевания, повторная госпитализация отмечается достоверно (р<0,05) реже у детей первой подгруппы, в отличие от второй - 19 (33,3%) и 23 (57,5%) соответственно, только 7 (12,3%) детей первой иод-группы были госпитализированы 3 раза, в отличие от второй — 12 (30%) при р<0,05.

При анализе сопутствующих нарушений в начале наблюдения у детей первой подгруппы достоверно (р<0,001) меньше встречается патология со стороны нервной системы, чем во второй. Церебрально-сосудистая недостаточность в ВБК достоверно (р<0,001) преобладает у детей второй подгруппы - 24 (60,0%), в отличие от первой - 12 (14,04%), СВД - у 22 (55,0%>) и 10 (17,54%), напряжение процессов адаптации - у 17 (53,13%) и 2 (18,18%) детей, соответственно. Также у детей второй подгруппы достоверно (р<0,05) преобладают заболевания опорно-двигательного аппарата, функциональной кардиомиопатии, в отличие от первой (рисунок 1).

70 «) 50 40 30 20 10 0

,. . , „ В первая подгруппа □ вторая подгруппа

1—

J 1—

№ ¡1 1—Ц

1 т ^ ЯП!

а

и

в

а х

^ га

а а

Рисунок 1. Частота сопутствующей патологии у детей с ХГД в зависимости от регулярности реабилитации

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достоверной значимости регулярных курсов реабилитации у детей с ХГД в санатории, в отличие от тех детей, которые получали восстановительное амбулаторное лечение. У детей, получавших комплексное санаторное лечение с энте-ральным приемом местной минеральной воды источпнка 4/87, менее выражены нарушения со стороны нервной системы, гемодинамики, подтвержденные инструментальными методами исследования, меньше выявляется сопутствующей патологии со стороны органов ЖКТ, других органов и систем, значительно уменьшается частота обострений. В процессе длительного наблюдения, в катамнезе (4 года) реже выявляются структурные

15

изменения со стороны органов ЖКТ, отмечается меньшая частота респираторных инфекций.

Другим существенным доказательством эффективности комплексных реабилитационных мероприятий служат гематологические и цитохимические показатели (Дружинина Н.А. с соавт., 1997). Однако сведений об эффективности санаторного лечения с учетом динамики гематологических показателей и цитохимической активности лейкоцитов периферической крови у детей с ХГД в доступной литературе нами не найдено.

Согласно полученным нами данным, у обследованных детей с ХГД при поступлении в санаторий гематологические показатели отличались от данных детей контрольной группы (таблица 3). В процессе восстановительного лечения отмечается увеличение количества эритроцитов, цветного показателя, лимфоцитов, выраженная тенденция к увеличению количества гемоглобина, лейкоцитов, хотя и не достоверное (р>0,05). Количество эозипофилов, палочкоядерных нейтрофилов в динамике имеют тенденцию к снижению. Однако в количестве моноцитов и показателях СОЭ в конце лечения определяется достоверно выраженная (р<0,05) положительная тенденция по сравнению с поступлением.

Таблица 3

Динамика показателен периферической крови детей с ХГД и

контрольной группы в условиях пребывания в санатории

Показатели При поступлении (П= 57) В середине пребывания (п=57) При выписке п=57 контроль п=35

Эритроциты -10 12/л 4,1 ±0,049 4,3±0,043 4,38±0,062 4,45±0,025

Гемоглобин (г/л) 128±2,21 131+1,86 133+2,01 135 ±1,97

Цв. показатель 0,85 ±0,011 0,86±0,011 0,9±0,063 0,9±0,032

Лейкоциты-10 9/л 5,35±0,28 6,08+0,28 6,10+0,51 6,07±0,06

Эозииофилы/% 3,35±0,50 3,27±0,44 3,1+0,67 2,5 ±0,32

Палочкоядерные нейтрофилы, % 3,00±0,24 2,55±0,27 1,95 ±0,41 0,98±0,67

Сегментоядерные нейтрофилы, % 44,6±1,95 45,5± 1,93 39,0±2,25 49,03+0,32

Лимфоцит, % 46,6± 1,70 45,3± 1,75 46,7± 1,91 47,2±1,48

Моноцит, % 3,65+0,44* 3,38±0,36 5,21 ±0,48 4,8±0,55

СОЭ, мм в час 5,40±0,53* 4,33±0,49 3,92±0,47 2,6±0,37

* - достоверная разница между показателями при поступлении у

детей с ХГД и контрольной группы (р<0,05)

Процессы повреждения и адаптации всегда находят свое выражение не только на клиническом, но и на морфологическом и цитохимическом уровнях (Нарциссов Р.П.,1998, Плакснна Г.В.,2000). Так, ферментная система клеток крови и органов ребенка чутко реагирует на несбалансированное питание и микро-экологические нарушения со стороны кишечника. Однако изменения на субклеточном уровне у больных с ХГД до настоящего времени остаются практически неизученными. Важность изучения данной проблемы обусловлена тем, что для детского организма выраженное нарушение метаболизма клеток крови и органов диагностически и прогностически неблагоприятно (Каюмов Ф.А., 1990).

Активность пероксидазы нейтрофнлов (таблица 4) при поступлении в санаторий достоверно снижена (р<0,001), по сравнению с контрольной группой, тогда как эти показатели в середине и в конце санаторного лечения достигли показателей контрольной группы.

Таблица 4

Динамика показателей цитохимической активности лейкоцитов периферической кропи детей с ХГД _в условиях пребывания в санатории_

Сроки исследования п Пероксидаза нейтрофнлов п Щелочная фосфатаза нейтрофнлов

М± ш Р М± т Р

Контроль (1) 35 2,05±0,018 35 1,83±0,()13

При поступлении (2) 31 1,91 ±0,013 Рь р2<0,001 31 1,71 ±0,033 Рь р2<0,001

В середине (3) 31 2,05±0,013 Р1-Рз>0,05 31 1,82+0,037 р1.рз>0,05

В конце (4) 31 2,07±0,017 р1-р4>0,05 31 1,80±0,054 Р1-Р4>0,05

Сроки исследования п Кислая фосфатаза лимфоцитов п Гликоген лимфоцитов

М± П1 Р М+ ш Р

Контроль 0) 35 0,44±0,036 35 0,44±0,015

При поступлении (2) 31 0,31+0,012 Р1-р2<0,0()1 31 0,30±0,013 Р1-р2<0,001

В середине (3) 31 0,44±0,011 РьРз>0,05 31 0,38±0,019 рьр3>0,05

В конце (4) 31 0,43±0,012 РьР4>0,05 31 0,42±0,018 РьР4>0,05

Активность ЩФ нейтрофилов при поступлении в санаторий у детей с ХГД достоверно снижена (р<0,001), по сравнению с контрольной группой, однако показатели в середине пребывания в санатории и в конце лечения достигли уровня контрольной фунпы. Активность КФ лимфоцитов у детей с ХГД при поступлении была достоверно снижена (р<0,001), по сравнению с контрольной группой, однако в серсдинс пребывания в санатории и в конце лечения приближается к показателям нормы. Количество гликогена в лимфоцитах достоверно снижено при поступлении (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, в середине и в конце лечения приближается к показателям контрольной группы (таблица 4).

Сравнительное повышение ферментативной активности лейкоцитов периферической крови, а также увеличение гликогена лимфоцитов может служить одним из косвенных показателей улучшения метаболического го-мсостаза и защитной системы детского организма в условиях санаторного лечения наряду с общеклиническими показателями.

Таким образом, среднестатистические показатели общегематологического исследования детей в условиях санаторного лечения выявили положительную динамику, что является благоприятным фактором общего укрепления здоровья растущего организма. Достоверное увеличение моноцитов периферической крови и СОЭ, в процессе санаторного лечения указывают, возможно, о повышении защитной системы детского организма. Повышение этимологической активности, а также энергетического баланса иммунокомпетентных клеток с одновременным улучшением об-щсгематологических показателей можно рассматривать как проявление функционального возбуждения защитной системы крови, а также как адаптационно-приспособительный процесс детского организма на субклеточном уровне.

Полученные данные в дальнейшем, возможно, могут являться критерием активности воспалительного процесса при заболеваниях гастродуо-денальной зоны у детей и использоваться в диагностике и оценке эффективности лечения.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития хронического гастродуоденита у детей являются сочетанная патология беременности и родов у матерей, наличие экссудативно-катаралыюго диатеза, рахита, лямблиоза, энтеробиоза, нев-розоподобных состояний, пищевой аллергии.

2. Возраст манифестации, клиника и течение хронического гастродуоденита у детей зависят от сопутствующей патологии других органов и

систем, от регулярности курсов реабилитации. У детей с хроническим га-стродуоденитом преобладает патология со стороны нервной системы в виде церебрально - сосудистой недостаточности, синдрома вегетативной дисфункции (преимущественно по ваготоничсскому типу), обусловленного сосудистыми изменениями.

3. Количество моноцитов периферической крови и СОЭ, ферментативная активность лейкоцитов периферической крови, содержание гликогена лимфоцитов могут служить косвенными показателями улучшения метаболического гомеостаза и защитной системы детей с хроническим гаст-родуоденитом в условиях санаторного лечения.

4. У детей с хроническим гастродуоденитом, получавших комплексное санаторное лечение с энтеральным приемом местной минеральной воды источника 4/87, при наблюдении в катамнезе (4 года) значительно уменьшается частота госпитализаций в связи с обострениями основного и сопутствующих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение факторов риска в виде сочетанной патологии беременности и родов у матерей, экссудативно-катаралышго диатеза, рахита, лямблиоза, энтеробиоза, неврозоподобных состояний, пищевой аллергии, позволит провести индивидуальную первичную и вторичную профилактику хронического гастродуоденита у детей.

2. В связи с широким спектром сопутствующей патологии других органов и систем, в том числе и нервной, у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо своевременно выявлять группы риска н проводить комплексное лечение основного и сопутствующего заболеваний.

3. Для оценки текущего воспалительного процесса, объективизации результатов реабилитации у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо использовать наряду с общепринятыми гематологическими показателями цитохимическую активность лейкоцитов периферической крови.

4. Для объективизации результатов реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом, целесообразно использовать балльную систему оценки динамики жалоб, уровня тревожности, цитохимических показателей, данных инструментальных обследований основного и сопутствующих заболеваний.

5. В лечебно - реабилитационный комплекс детей с хроническим гастродуоденитом необходимо включать энтеральный прием местной минеральной воды источника 4/87, продолжительность курса должна быть не менее 18 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы использования местных санаторно-курортных факторов в реабилитации детей и подростков Республики Башкортостан // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Сб.матер. 7-ой конф. - М., 2000. - С. 45-46. (Р.А.Ахмстова, С.Е.Бслясв, Ю.Ю.Султанов, А.Т.Исмагилова, Х.Р.Сулейманова, А.Р.Ахмстова, В.А.Васильев).

2. Перспективные направления реабилитации детей и подростков в Республике Башкортостан // Актуальные вопросы кумысодслия и кумысолечения: Матер, респ. науч.-практич. конф., поев. 65 - летию санатория «Юматово». - Уфа, 2000.- С.32-34.. (Р.А.Ахмстова, С.Ш. Мурзабаева, А.Т. Исмагилова, Х.Р. Сулейманова, А.Р. Ахметова)

3. Грязевые аппликации в системе реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания в санатории «Карагай» // Актуальные вопросы кумысодслия и кумысолечения: Матер, респ. науч.-практич. конф.: посвященные 65 - летию санатория «Юматово». - Уфа, 2000. - С.34. (P.A. Ахметова, Ю.Ю. Султанов, P.M. Султанова, Б.Х. Ахматова, А.Р. Ахметова).

4. Красноусольская минеральная вода источника № 12 («Горький ключ») в системе реабилитации детей с хроническим гастродуодснитом // Актуальные вопросы кумысодслия и кумысолечения: Матер, респ. науч.-практич. конф., посвященные 65 - летию санатория «Юматово»,- Уфа, 2000. - С.35. (P.A. Ахметова, Х.А. Гарифуллин, Г.А. Гарнфуллина, Р.Б. Шамсутдинов, Л.С. Хакимова)

5. Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения детей и подростков в Республике Башкортостан // Здоровье молодежи на рубеже XXI века: Матер, межрег. науч.-практич. конф. с междунар. участием. -Уфа, 2000. - С. 10-13. (P.A. Ахметова, С.Ш. Мурзабаева, А.Г. Муталов, H.A. Дружинина, J1.P. Салимова, А.Р. Ахметова)

6. Оценка эффективности реабилитации детей с хроническим гастродуодснитом в санатории - профилактории АО «Каучук» «Белая береза»

г. Стерлитамак // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Матер. к межрег. науч.-практич. конф., посвященной к 75- летиго курорта Красноусольск. - Уфа, 1999. - С. 220-221. (Р.А.Ахметова).

7. Эффективность лечения детей с заболеваниями органов пищеварения в республиканском многопрофильном санатории «Хусар» // Матер, науч.-практич. конф., поев. 25-летию ФУВ. - Уфа, 2001. - С. 8. (Р.А.Ахметова, Х.Р. Сулейманова, А.Т. Исмагилова, А.Р. Ахметова).

8. Организационные основы совершенствования санаторно-курортной помощи и перспективы использования местных санаторно-курортных факторов в реабилитации детей и подростков в Республике Башкортостане // Природные факторы здоровья, профилактики и лечения болезней: Сб. докл. респ. межведом, науч.-практич. конф. - Уфа, 2001. - С. 127-130. (Р.А.Ахметова, С.Ш. Мурзабаева, А.Т. Исмагилова, Х.Р. Сулейманова, А.Р. Ахметова).

9. Перспективы санаторно-курортного лечения детей и подростков в Республике Башкортостан: Информ. - метод, рекоменд. - Уфа, 2001. — 18 с. (P.A. Ахметова, А.Г. Муталов, С.ПГ. Мурзабаева, А.Р. Ахметова, Ф.М. Хамидуллина).

10. Гематологические особенности и цитохимические показатели лейкоцитов периферической крови детей с хроническим гастродуоденитом // Здравоохранение Башкортостана - 2001. - № 8. - С. 108-109. (P.A. Ахметова, В.А. Васильев).

И.Лечебные факторы санатория «Карагай» // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 2001. - С. 13-16. (P.A. Ахметова, Ю.Ю. Султанов, А.Х. Искандарова, P.M. Султанова, А.Р. Ахметова)

12.Динамика цитохимических показателен периферической крови детей с хроническим гастродуоденитом в процессе реабилитации // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Матер. VII конф. педиатров России. - М., 2002. - С.190-191. (P.A. Ахметова, А.Р. Ахметова, Ф.А. Каюмов).

13.Башкирская «Буза» в комплексном лечении детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Матер. VII конф. педиатров России.- М., 2002. - С.

21

45-46. (P.A. Ахметова, T.P. Зулькарнасв, И.М. Асылгужин, А.Р. Ахмегова, Ф.М. Хамидуллина, Г.Х. Якупова, Е.К. Насретдинова).

14.Эффективность лечения и методика применения минеральной воды скважины 4/87 санатория-профилактория «Белая береза» АО «Каучук» г. Стерлитамак в реабилитации детей и подростков с хроническим гастро-дуодснитом: информ. - метод, рекоменд. - Уфа, 2002.- 16 с. (P.A. Ахметова, Ф.А. Каюмов).