Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Статико-динамические физические нагрузки на этапах комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Некоркина Оксана Алексеевна

Статико-динамические физические нагрузки на этапах комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца

14.00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ176873

Москва-2007

003176873

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Российский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма

Доктор медицинских наук, профессор Ярославская государственная медицинская академия

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» г в «_» часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 072 07 при Российском государственном медицинском университете

Адрес 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Адрес 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « XfvkQjeflt 20Q&

Александр Николаевич Шкребко

Андрей Николаевич Лобов

Андрей Вадимович Смоленский

Петр Александрович Чижов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Е. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) - одна из ведущих в современной медицине (Е И Чазов, 2001, Е ВгаштаИ, 1998) По медико-социальной значимости, наряду с другими заболеваниями сердечнососудистой системы, она занимает первое место (В Ф Кэмпбелл, 1997) Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах мира, в том числе в России, и занимают первое место в структуре общей смертности (Р Г Оганов, Ю М Поздняков, Ю А Карпов, 2004) До сих пор имеются объективные сложности в лечении и реабилитации больных ИБС, что объясняется длительным и рецидивирующим течением заболевания, наличием осложнений и сопутствующей патологии, неоднократным стационарным лечением, а также огромными финансовыми расходами, связанными с временной и стойкой утратой трудоспособности у данной категории больных В течение последних 20-30 лет в странах Западной Европы и Северной Америки отмечалась постоянная тенденция к снижению смертности от ИБС Однако в России за последние 10-15 лет наблюдается рост этого показателя Продолжающееся возрастание заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных ИБС в нашей стране убедительно свидетельствует о наличии существенных неиспользованных резервов в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению данного заболевания

Наряду с медикаментозной терапией в восстановительном лечении больных ИБС имеет большое значение физическая реабилитация В нашей стране существует трехэтапная система физической реабилитации больных с инфарктом миокарда, основными принципами которой является раннее начало и дифференцированный подход к проведению физических тренировок в зависимости от класса тяжести и ступени двигательной активности (Л Ф Николаева, ДМ Аронов, 1988, И К Шхвацабая, Г Андерс, 1983) Этой методикой пользуются до сих пор, и в ее основе лежит применение динамиче-

ских физических нагрузок Ряд зарубежных исследователей также отдают предпочтение аэробным физическим нагрузкам (R Hambrecht et al, 2000, А Schmidt et al, 2002, S Ziegler et al, 2006) В последнее время возрос интерес к использованию в реабилитации больных ИБС статических и статико-динамических физических нагрузок (Е В Пичугина, 2000, А Е Karlsdottir et al, 2002) Некоторыми отечественными авторами доказана безопасность их применения при условии индивидуального назначения в режиме малой интенсивности и продолжительности не более 6-10 секунд (Ю В Верхошан-ский, 1977, В А Епифанов, 1999) В многочисленных зарубежных исследованиях также указывается на то, что существовавшее ранее мнение об отрицательном влиянии изометрических физических нагрузок на кардиогемоди-намику у больных с коронарной болезнью сердца совершенно не состоятельно (В Bjarnason-Wehrens et al, 2004, К A Volakhs et al, 2005, L M Pierson et al, 2001) Приоритетным направлением в реабилитации коронарных больных в зарубежной практике является применение комбинированных аэробных и резистентных физических упражнений, в том числе при наличии хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, ожирения, у лиц пожилого возраста, а также до и после операции по трансплантации сердца (J Armen et al, 2003, J Kerry et al, 2005, A Maiorana et al, 2000, I Shaw, 2006, RW Braith et al, 1996)

He вызывает сомнений более щадящее воздействие статических и ста-тико-динамических физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему по сравнению с динамическими, что обеспечивает их безопасность и хорошую переносимость больными с острым инфарктом миокарда (Э 3 Алекперов, 1998, А Н Сумин с соавт , 2000, V Chaloupka, 2000) Применение статических нагрузок в сочетании с динамическими нагрузками у больных инфарктом миокарда способствует улучшению показателей центральной гемодинамики и их психофизиологического статуса

Однако на сегодняшний день вопрос о целесообразности применения статических и статико-динамических физических нагрузок в реабилитации

больных с коронарной патологией остается дискутабельным (Ю М Поздняков с соавт, 2006, К ТакеЬапа е1 а1,1998)

Значительно меньше изучен вопрос о влиянии физических тренировок, в том числе в статико-динамическом режиме, на состояние больных стабильной стенокардией (СС) Одной из причин низкой готовности пациентов СС к физическим тренировкам на всех этапах реабилитации является недостаточная эффективность существующей традиционной лечебной физкультуры В доступной литературе влияние статико-динамической лечебной гимнастики (СДЛГ), как одной из форм лечебной физкультуры (ЛФК), на показатели центральной и периферической гемодинамики (ЦГД и ПГД соответственно), а также сократительную способность миокарда у больных СС не рассматривалось

Динамика физической работоспособности (ФРС) и функционального состояния у больных СС при воздействии СДЛГ в рамках комплексного восстановительного лечения ранее не анализировалась

Известно, что статические и динамические физические нагрузки высокой и средней интенсивности неблагоприятно влияют на липидный спектр крови, провоцируя развитие гипер- и дислипидемии (Д М Аронов с соавт, 2003, М Г Бубнова с соавт, 2003) Вероятным выходом из этого положения является использование комбинированных статико-динамических физических нагрузок малой интенсивности и экспозиции в виде СДЛГ, но это требует клинико-лабораторного подтверждения

У больных СС Ш-1У функционального класса (ФК) при ограничении коронарного и миокардиального резервов нет возможности использовать такой объем физических нагрузок, который бы оказывал существенное влияние на показатели ЦГД, и в первую очередь - сократительную способность миокарда В данном случае улучшение функционального состояния больных будет реализовываться через оптимизацию работы мышечной, дыхательной систем и систему периферического кровообращения Совершенно очевидно положительное влияние физических тренировок в статико-динамическом

режиме на состояние больных ИБС через периферические механизмы воздействия (R Belardinetti et al, 2001, S Möbius-Winkter et al, 2002), но возможность подобного рода эффектов при использовании СДЛГ у больных СС не исследована

Учитывая, что конечной точкой в оценке эффективности любой программы реабилитации является качество жизни, необходимо исследование динамики данного показателя в ходе применения статико-динамических физических нагрузок у больных СС

Вышесказанное позволяет понять важность изучения воздействия статико-динамических упражнений на показатели центральной и периферической гемодинамики, физической работоспособности и соответствующего ей клинико-функционального состояния, а также качества жизни больных СС

Остается нерешенной и актуальной проблема показаний и критериев эффективности при проведении реабилитации больных ИБС с применением статико-динамических физических нагрузок Цель исследования

Разработать новую научно обоснованную программу восстановительного лечения больных хронической ишемической болезнью сердца с применением статико-динамических физических нагрузок, сформулировать основные принципы индивидуального назначения СДЛГ и доказать эффективность ее использования на этапах комплексной реабилитации Задачи исследования

1 Разработать дифференцированные комплексы СДЛГ для больных СС на этапах комплексной физической реабилитации

2 Изучить влияние разового занятия СДЛГ в сравнении с традиционным у больных СС на показатели центральной гемодинамики на стационарном этапе реабилитации и выработать клинико-инструментальные критерии эффективности использования статико-динамических физических нагрузок

3 Изучить влияние курса стационарной физической реабилитации с применением СДЛГ на показатели функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем у больных СС

4 Исследовать влияние СДЛГ за период стационарно-санаторного этапов реабилитации на динамику показателей липидного спектра крови, качества жизни и истинного биологического возраста по физической работоспособности у больных СС

5 Оценить влияние санаторного и амбулаторно-поликлинического курса физической реабилитации по разработанной методике на показатели стабильности стенокардии, функционирования системы кровообращения и физической работоспособности у больных СС

6 Разработать и обосновать основные положения комплексной этапной физической реабилитации больных СС с применением статико-динамических физических нагрузок

7 Проанализировать эффективность комплексной физической реабилитации с применением СДЛГ у больных СС в течение года и оценить пролонгированный результат ее применения

Научная новизна

Впервые разработаны научно обоснованные положения новой программы физической реабилитации по методике применения СДЛГ и доказана ее эффективность на этапах комплексного восстановительного лечения больных СС Впервые разработан метод прогнозирования эффективности применения статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных ИБС Впервые созданы дифференцированные комплексы СДЛГ с учетом функционального состояния больных и двигательного режима, созданы облегченные варианты применения статико-динамических физических нагрузок для больных СС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН)

Впервые дана комплексная оценка эффективности применения СДЛГ у больных СС, включая анализ динамики показателей функционирования

сердечно-сосудистой и дыхательной систем, липидного спектра крови, физической работоспособности и функционального состояния, качества жизни и истинного биологического возраста по физической работоспособности (ИБВФР)

Впервые изучена корреляционная зависимость в процессе занятий СДЛГ между показателями центральной и периферической гемодинамики, липидного спектра крови, физической работоспособности и качества жизни

Впервые изучено влияние комплексной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок, магнитолазерной терапии и сегментарно-рефлекторного массажа на клинико-функциональные показатели у больных СС Практическая значимость

Разработан способ предварительного прогнозирования эффективности применения СДЛГ у больных СС Уточнены показания и противопоказания для применения СДЛГ

Проведенная оценка эффективности применения СДЛГ свидетельствует о целесообразности включения разработанной методики в систему комплексной этапной физической реабилитации больных СС

Разработаны дифференцированные комплексы СДЛГ и другие облегченные приемы использования статико-динамических физических нагрузок для физической реабилитации больных СС, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью

Даны рекомендации по использованию других форм и средств ЛФК, а также некоторых физических методов в восстановительном лечении больных СС

Доказана безопасность, хорошая переносимость, простота и доступность методики применения статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных СС и даны рекомендации для их использования в практической работе кардиологов, врачей ЛФК в условиях стационара, санатория, поликлиники

Основные положения, выносимые на защиту

1 Однократное занятие СДЛГ оказывает положительное влияние на показатели центральной гемодинамики у больных СС

2 Курсовое применение СДЛГ у больных СС на стационарном этапе в большей степени улучшает показатели стабильности стенокардии, клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и толерантности к физической нагрузке по сравнению с больными, проходившими курс реабилитации по традиционной методике

3 Использование СДЛГ в рамках комплексного восстановительного лечения на санаторном этапе ведет к дальнейшему улучшению показателей физической работоспособности, функции внешнего дыхания, липидного спектра крови, качества жизни, истинного биологического возраста по физической работоспособности

4 Длительная физическая реабилитация по разработанной программе на амбулаторно-поликлиническом этапе в значительной степени стабилизирует и улучшает показатели кардиогемодинамики, другие показатели здоровья и качества жизни у больных СС

Внедрение результатов в клиническую практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г Костромы, ЛПУ «Санаторий «КОЛОС» Костромской области, ЗАО «Санаторий им Воровского» Ярославской области, МУЗ «Санаторий «Ясные Зори» Ярославской области

Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, при профильном обучении врачей на ФПК

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), 3-ем Российском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2003), V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003), IX Международном Симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2003), 1-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003), 1-ой Международной научно-практической конференции «Научный потенциал мира 2004» (Днепропетровск, 2004), 1-ой Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Смоленск, 2004), Всероссийском научном форуме «Медицина Спорт Здоровье Олимпиада» (Москва, 2004), Российском научном форуме «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» (Москва, 2005), II Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Ижевск, 2005), III Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Кисловодск, 2006), VI Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед» 2006 (Москва, 2006), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006), 9-ом Всероссийском научно-обозревательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007), 1-ом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), Международной конференции

«Профессиональное долголетие и качество жизни», АСВОМЕД-2007 (Москва, 2007)

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМЛ Росздрава Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр лечебной физкультуры и врачебного контроля с курсом физиотерапии, госпитальной терапии, лабораторной клинической диагностики ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава, кафедры медико-биологических основ спорта ЯГПУ им К Д Ушинского Публикации

Результаты научных исследований отражены в 53 публикациях, в том числе 12 - в журналах из перечня ВАК, 1 - в профильном журнале, 39 - в материалах съездов и конференций, 1 - в методическом пособии Авторские права защищены патентом на изобретение № 2242917 от 04 03 2003 г Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, в том числе трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 330 источников, из них 197 отечественных и 133 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 48 таблицами, 2 схемами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 300 больных СС и 20 практически здоровых лиц

Все больные были рандомизированы по таблице случайных чисел на две статистически однородные группы пациенты, соответствующие нечетным числам, составили основную группу (ОГ) и проходили реабилитацию с применением статико-динамических физических нагрузок Больные, соответствующие четным числам, составили группу сравнения (ГС), проходившую реабилитацию с применением, в основном, динамических физических нагру-

зок по традиционной программе (ДЛГ). В основную группу вошли 151 человек: 88 больных СС I-I1 ФК (женщин - 24, мужчин - 64) и 63 пациента СС III-IV ФК (женщин - 16, мужчин - 47). В группу сравнения вошли 149 человек: 87 больных СС 1-Й ФК (женщин - 24, мужчин - 63) и 62 пациента СС 1II-1V ФК (женщин - 16, мужчин - 46).

Критерием включения больных в исследование была хроническая ишемическая болезнь сердца, клиническим выражением которой являлась стабильная стенокардия I-IV ФК.

Критериями исключения из исследования были: неконтролируемые желудочковые и предсердные тахиаритмии, в том числе желудочковая эк-страсистолия высоких градаций (В. Lown, N. Wolff; 1971), атриовентрику-лярная блокада 3 степени, наличие или угроза тромбоэмболии и кровотечения, хроническая сердечная недостаточность IV ФК (по классификации NYHA), все виды нестабильных стенокардий, сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата, затрудняющие выполнение физических упражнений.

Клиническая характеристика больных С С в соответствии с ФК представлена на диаграмме, изображенной на рисунке 1.

®1ФК в 2 ФК ОЗФК в 4 ФК

Рисунок 1. Клиническая характеристика больных СС в соответствии с ФК

При СС I-II ФК пациенты получали стандартизованную терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту (75 мг) и симвастин (10 мг/сутки) Нитроглицерин больные принимали только по требованию

При СС III-IV ФК добавлялся бисопролол (5-10 мг/сутки) и изосорби-да-5-мононитрат пролонгированного действия (50 мг/сутки).

При ХСН III стадии больные принимали периндоприл (8 мг/сутки) и как симптоматические средства короткими курсами мочегонные препараты (гипотиазид 25 мг/сутки) и дигоксин (при тахисистолической форме мерцательной аритмии)

Стандартизованный характер медикаментозной терапии не позволял абсолютно во всех случаях добиться целевых значений ЧСС, АД и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), но, во-первых, сводил к минимуму различия в динамике клинической картины, связанные с индивидуальным подбором лекарственных препаратов и, во-вторых, минимизировал частоту развития побочных эффектов медикаментозного лечения

Методы исследования включали расспрос и сбор анамнеза, анализ медицинской документации, физикальное исследование, оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), двойного произведения (ДП) в покое и в ответ на физические нагрузки, электрокардиографию, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, грудную тетраполярную реографию, реовазографию сосудов предплечья, определение некоторых показателей функции внешнего дыхания, проведение 6-и минутной пробы с ходьбой, определение ФРС пороговой и соответствующего ей клинико-функционального класса с помощью велоэргометрического исследования, определение показателей липидограммы, расчет истинного биологического возраста по физической работоспособности (JIМ Белозерова, 2000), оценку качества жизни по Сиэттлскому опроснику, статистическую обработку результатов исследования с помощью статистического пакета Statgraphics plus for Windows

Методика статико-динамической лечебной гимнастики

Основные задачи традиционной ЛФК при СС были разработаны Комитетом экспертов ВНОК в 2004 году и отражены в российских рекомендациях по диагностике и лечению больных СС Эти задачи следующие

1 Оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации

2 Улучшить самочувствие больных

3 Повысить толерантность к физической нагрузке

4 Замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений

5 Улучшить психологический статус пациентов

6 Возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания

7 Уменьшить дозы антиангинальных препаратов

Однако по литературным данным и собственным наблюдениям, несмотря на проводимое лечение и традиционные реабилитационные мероприятия, у многих больных СС сохраняется выраженное снижение сократительной способности миокарда, что обусловливает уменьшение показателей сердечного выброса, ухудшение фазовой структуры сердца и показателей периферической гемодинамики, и как результат - снижение ФРС и качества жизни

Исходя из этого, в данной работе были поставлены дополнительные

задачи

1 Улучшить показатели кардиогемодинамики за счет повышения показателей сократительной способности миокарда и сердечного выброса

2 Улучшить фазовую структуру систолы левого желудочка

3 Улучшить показатели периферической гемодинамики

4 Улучшить показатели липидного спектра крови

5 Повысить физическую работоспособность больных СС

6 Улучшить показатели качества жизни

В основу предлагаемой методики СДДГ было положено сочетанное использование статических и динамических физических нагрузок

Больные со СС брались в исследование на 3-5 день (при IV ФК сроки взятия на физическую реабилитацию в ряде случаев были индивидуальными) после поступления их на стационарное лечение по поводу обострения анги-нального синдрома и исключения нестабильного характера стенокардии Причинами учащения стенокардитических болей у них были

1 Ухудшение по сопутствующей артериальной гипертензии

2 Злоупотребление алкоголем и абстинентный синдром

3 Прекращение приема антиангинальных препаратов

4 Физическое или эмоциональное напряжение

Сроки взятия больных СС на ЛГ в статико-динамическом режиме, продолжительность каждой ступени двигательной активности (СДА) зависели от 1 ФК СС

1 Наличия (стадии) недостаточности кровообращения и других осложнений

2 Наличия и тяжести сопутствующих заболеваний

3 Степени тренированности больного

4 Субъективного настроя больного на занятия СДЛГ

Методы контроля за адекватностью физических нагрузок, а также показания для перевода с одной ступени двигательной активности на другую были традиционными

На I и II ступенях двигательной активности лечебная гимнастика (ЛГ) проводилась индивидуально, на III и IV - малогрупповым и групповым способом соответственно

Предварительно всем пациентам проводилась разработанная нами нагрузочная статико-динамическая проба с целью прогноза эффективности применения статико-динамических физических нагрузок в дальнейшей pea-

билитации больных ИБС (О А Некоркина, А Н Шкребко, патент РФ № 2242917, приоритет от 07 03 2003 г)

При стационарном курсе физической реабилитации занятия СДЛГ проводились ежедневно под контролем врача 6 раз в неделю

При определении адекватности предлагаемых физических нагрузок учитывались

1 Жалобы на появление загрудинных болей, одышку, выраженное сердцебиение, перебои в сердце, резкую слабость.

2 Динамика РБ, АД, ДП, частоты дыхательных движений (ЧДД)

3 Появление патологических изменений на ЭКГ (подъем сегмента БТ, различные нарушения ритма)

Адекватность физической нагрузки оценивалась по известным рекомендациям ВОЗ (Копенгаген, 1969) С целью ее определения применялись известные функциональные пробы, соответствующие каждому двигательному режиму

Задачи режимов и критерии их расширения были общепринятыми Общая продолжительность занятия СДЛГ в зависимости от СДА составляла 10-40 мин Каждое занятие состояло из 3 частей вводной, основной и заключительной Вводная и заключительная части были традиционными Особенности ЛГ в статико-динамическом режиме

1 Занятия ЛГ в статико-динамическом режиме проводились - через 2- 3 часа после завтрака в целях избежания признаков ухудшения коронарного кровообращения в начальном периоде пищеварения

2 Статические упражнения малой интенсивности в режиме «свободного выбора нагрузки» вводились в основную часть занятия ЛГ

3 Форма построения занятия была 1 2 или 1 3 На 1 изометрическое упражнение приходилось 2 или 3 дыхательных упражнения в динамическом режиме, заканчивающихся на выдохе полной активной релаксацией В качестве равноценных изометрических упражнений использовались различные виды статического дыхания Изометрические упражнения выполнялись при мед-

ленном равномерном дыхании, в некоторых случаях на выдохе, исключалась задержка дыхания на вдохе Чередование статических и динамических дыхательных упражнений способствовало нормализации окислительно-восстановительных процессов, уменьшая кислородный долг организма Правильное дыхание за счет изменения внутрибрюшного давления улучшало функцию внутренних органов

4 На протяжении одного занятия ЛГ на I СДА использовалось не более 4 изометрических упражнений, на II СДА - 6, III СДА -6-7, IV СДА - 7-8

5 Каждое изометрическое упражнение повторялось 2-5 раз с перерывом между повторами - 5-15 секунд

6 Широко использовались приемы релаксации и аутотренинга

7 Соблюдался принцип "рассеивания", то есть включения в работу различных, мелких и средних групп мышц по анатомическому признаку, а также изометрических нагрузок разной продолжительности, что помогало избежать "местной" перегрузки

8 Использовались исходные положения - лежа, сидя, стоя

В зависимости от СДА (двигательного режима) предлагались однократные изометрические нагрузки следующей продолжительности 3-4 секунды на I СДА, - 4-5 секунд на II СДА, - 5-6 секунд на III СДА, - 6-8 секунд на IV СДА

Применялись упражнения без снарядов в сопротивлении или тяге, упражнения со снарядами - использование различных вариантов отягощающих снарядов (гантелей, набивных мячей, утяжелителей), использование снарядов, создающих сопротивление (резиновых амортизаторов, эспандеров, динамометров), упражнения на снарядах (с использованием гимнастической стенки в виде висов и упоров, с использованием в качестве подсобных средств гимнастической скамьи, стульев, гимнастических колец, перекладин), использование тренажеров типа «степпер», «гребля»

Программа реабилитации больных СС с применением статико-динамических физических нагрузок в условиях стационара представлена в таблице 1

Таблица 1

Примерная схема форм и средств ЛФК у больных СС с применением СДЛГ на стационарном этапе реабилитации

Двигательный режим День начала реабилитации от момента госпитализации в зависимости от ФК СС и двигательного режима Формы и средства ЛФК

ФК I II III IV СДЛГ Дозированная ходьба УГГ

Облегченный постельный (I СДА) 1а 2 3 3-4 4-5 ЛГ №1 индивидуально (10-15-20 мин) - ЛГ №1 в сокращенном варианте

Переходный (И СДА) 16 2-3 3-4 4-5 5-6 ЛГ №2 индивидуально (12-15-20 мин) - ЛГ №1 в сокращенном варианте

Палатный (III СДА) II 3-4 4-5 5-6 6-7 ЛГ №3 малогрупповым методом (15-20-25 мин) Ходьба по палате до 100-200 м со скоростью 70 шагов/мин Выход в туалет ЛГ №1 в сокращенном варианте

Обще-тонизирую-щий (IV СДА) II 4-5 5-6 6-7 7-8 ЛГ №4 групповым методом в "слабой" группе (20-25-30 ми) Ходьба по коридору с элементами статических нагрузок до 500700 -1000-1500 м со скоростью 80-90 шагов/мин Подъем по лестнице на 1 пролет ЛГ №2 в сокращенном вариант

Обще- ЛГ №4 в Ходьба по ко- ЛГ №2 в

тонизи- "сильной ридору с эле- сокращен-

рую- группе" с ментами ста- ном вари-

щий использо- тических на- анте

расши- IV 5-6 6-7 7-8 9-10 ванием грузок до 1000-

ренный снарядов, 2000-3000-4000

тренаже- м со скоростью

(IV ров типа 80-90-100 ша-

СДА) степ- гов/мин Подъ-

пер, вело- ем по лестнице

тренажер на 1-2 пролета

(25-30-40 Выход на ули-

мин) цу

В рамках комплексной физической реабилитации на стационарном этапе добавлялись процедуры магнитолазерной терапии и сегментарно-рефлекторного массажа по известным методикам

На санаторном этапе (V-VII СДА) принципы построения занятия СДЛГ были сходными с таковыми на стационарном этапе, с тем условием, что статические упражнения применялись реже, а именно в соотношении с динамическим 1 3 или 1 4 На данном этапе завершался курс магнитолазерной терапии и сегментарно-рефлекторного массажа, и добавлялись некоторые физио-и бальнеологические процедуры, гидрокинезотерапия, терренкур, лыжи -индивидуально

На амбулаторно-поликлиническом этапе больные основных групп занимались СДЛГ, соответствующей по объему физических нагрузок VII СДА предыдущего санаторного этапа восстановительного лечения

По возможности проводились контролируемые физические тренировки в условиях поликлиники и врачебно-физкультурного диспансера Часть пациентов трудоспособного возраста занималась дома самостоятельно с проведением периодического врачебного контроля 1 раз в месяц

Особое внимание уделялось такой форме ЛФК, как дозированная ходьба, в том числе с ускорением и джогинг В физических тренировках использовались динамические нагрузки на велотренажерах и тредмиле, а также статические нагрузки на тренажерах типа «степпер» и «гребля» Разрешались такие виды спорта, как лыжи, теннис, плавание, ближний туризм

Пациентам ХСН I ФК СДЛГ назначалась в соответствии с двигательным режимом по тому же принципу, что и больным СС без ХСН Больным ХСН II-III ФК СДЛГ проводилась с соблюдением 2-х принципов

1 Принципа произвольного выбора самим больным всех параметров физической нагрузки (Г Г Ефремушкин, В П Куликов, 1993)

2 Принципа интервальное™ периодов работы и отдыха, регулируемых самим больным (без ограничения времени интервалов), что позволяло значительно увеличить продолжительность нагрузки.

У некоторых больных ИБС, осложненной ХСН II-III ФК, в качестве эквивалента СДЛГ применяли методику «последовательной», прогрессирующей релаксации (Е Jacobson, 1938), предполагавшей чередование статического напряжения и последующего расслабления определенных групп мышц в сочетании с активной психической релаксацией. Результаты исследований и обсуждение

Комплексная годичная реабилитация больных СС, включающая применение СДЛГ, предполагала освоение объема физических нагрузок на трех последовательных этапах восстановительного лечения

Оценка динамики субъективного состояния больных СС, а также показателей инструментальных методов исследования проводилась по завершению стационарного, санаторного (в некоторых случаях объединенного стационарно-санаторного) этапов и каждого из трех двигательных режимов (щадящего, щадяще-тренирующего и тренирующего) амбулаторно-поликлинического этапа

Основным критерием эффективности физической реабилитации у больных СС является динамика показателя ФРС пороговой и соответствующего ей клинико-функционального состояния

Для анализа связи исходного состояния физической работоспособности, показателей ЦГД, ПГД, функции внешнего дыхания, сократительной способности миокарда, и его ишемии, липидного спектра крови, ИБВФР и качества жизни были отобраны наиболее демонстративные показатели

Установлено наличие прямой значимой связи между уровнем ФРС пороговой, с одной стороны, и величиной дистанции при 6-минутной пробе с ходьбой (г 0,81), ударным объемом крови - УОК (г 0,56), фракцией выброса -ФВ (г 0,57), минутным объемом дыхания - МОД (г 0,74), холестерином липо-протеидов высокой плотности - ХС ЛГ1ВП (г 0,39), суммарным показателем качества жизни - КЖ (г 0,72). Обратная корреляционная зависимость выявлена между ФРС пороговой и общим периферическим сопротивлением сосудов - ОПСС (г - 0,41).

Таким образом, ФРС, прямо или обратно, непосредственно или косвенно, зависела от ряда показателей клинико-инструментального исследования функционирования сердечно-сосудистой системы. Это позволило использовать анализ данных показателей в динамике в управлении реабилитационным процессом, а именно - для сравнения эффективности предлагаемой методики физической реабилитации с традиционной.

Гемодинамический ответ на разовое занятие ЛГ у больных СС изучался на П-Ш СДА стационарного этапа. В качестве примера на рисунке 2 приводится сравнительная динамика отдельных показателей ЦГД у больных СС 1-И ФК в ответ на разовое занятие СДЛГ и динамической ЛГ (ДЛГ).

А До нагрузки ■ После нагрузки 0 Через 15 минут [ ПДонагрузки ■ После нагрузки а Через 15 минут

гя>.ю%

кюдаь

50.00*

Рисунок 2. Сравнительная динамика отдельных показателей ЦГД у больных СС 1-П ФК в ответ на разовое занятие СДЛГ и ДЛГ (в %)

Сравнивая гемодинамический ответ на разовое занятие ЛГ у пациентов СС 1-И ФК двух подгрупп, следует отметить у больных основной группы тенденцию к более экономному восстановлению исходной величины МОК за счет возрастания показателей сократительной способности миокарда (динамика показателя начального повышения внутрижелудочкового давления -V)), чем в группе сравнения, где восстановление первоначальной величины МОК происходило, в основном, за счет увеличения ЧСС Кроме того, у больных основной группы наблюдалась более благоприятная динамика показателя ДП, что свидетельствовало о наименьшем потреблении у них кислорода миокардом и более экономной работе сердца У больных СС основных групп отмечались позитивные сдвиги в динамике показателей фазовой структуры левого желудочка, о чем свидетельствовало увеличение периода изгнания, уменьшение периода напряжения, включая фазу изометрического сокращения (см рисунок 6) Более высокое АД диастолическое у больных основной группы на высоте нагрузки могло дополнительно способствовать повышению перфузионного давления в коронарных сосудах во время диастолы

Однофакторный дисперсионный анализ влияния фактора комплексной физической реабилитации с курсовым применением СДЛГ в условиях стационара на показатели ЦГД у больных СС Ш-1У ФК выявил силу влияния изучаемого фактора на показатели ЦГД на минутный объем крови (МОК) -14,6 % (р < 0,01), ударный индекс (УИ) - 13,67 %, УОК - 12,2 % (р < 0,05), ОПСС - 12,0 % (р < 0,01) Влияние изучаемого фактора на показатели сократительной способности миокарда после всего курса стационарной физической реабилитации больных СС ПЫУ ФК было недостоверным Вероятно, это связано с тем, что интенсивность физических нагрузок у более тяжелого контингента больных СС была не достаточной, чтобы оказать существенное влияние на сократительную способность миокарда

После всего курса лечебно-реабилитационных мероприятий на стационарном этапе у больных СС, которые занимались СДЛГ, показатели ЦГД восстановились в большей степени, по сравнению с больными, которые за-

нимались ДЛГ В первую очередь это касалось показателей сократительной способности миокарда (внутрисистолического показателя - ВСП, Vj) и сердечного выброса (У OK, МОК)

После прохождения стационарного курса физической реабилитации по методике применения СДЛГ зафиксирована более выраженная положительная динамика показателей периферического кровообращения (реографиче-ского систолического и диастолического индексов (РСИ и РДИ соответственно), дикротического индекса (ДИ), относительного объемного пульса, объема кровообращения в области предплечья) по данным реовазографии, проявившаяся как по числу достоверно изменившихся показателей, так и по их абсолютным значениям Причем более выраженная положительная динамика показателей ПГД отмечалась у более тяжелого контингента больных СС III-IV ФК

Из показателей липидного спектра крови, которые исследовались у больных СС III-IV ФК, за период реабилитации в стационаре отмечалось достоверное повышение у пациентов основной группы ХС ЛПВП и соответствующее снижение индекса атерогенности (ИА)

Положительная динамика ФВ у больных СС в обеих группах была недостоверной, однако на момент выписки из стационара данный показатель был достоверно выше у больных СС, которые занимались СДДГ

Нагрузочная проба в виде ВЭМ теста с учетом противопоказаний проводилась всем больным СС 1-Й ФК и некоторым пациентам СС III-IV ФК на II-III и IV СДА в стационаре Исследовалась динамика ФРС (пороговой мощности), соответствующего ей функционального состояния сердечнососудистой системы и ДП на высоте нагрузки

У больных СС в основных группах статистически достоверно к моменту выписки из стационара возросла физическая работоспособность пороговая при СС I-II ФК на 17,9 % (р < 0,05), с недостоверным улучшением функционального состояния на 23,5 % (с переходом из III во И ФК), при СС III-IV ФК на 4,5 % (р > 0,05) с недостоверным улучшением функционального со-

стояния на 4,2 % (в пределах III ФК ). В группах сравнения также отмечалось улучшение данного показателя, но не значительно и не достоверно. Данное улучшение для больных группы сравнения СС 1-И ФК было в рамках II ФК, а для больных СС Ш-1У ФК - в рамках ¡II ФК.

Динамика пороговой ФРС и соответствующего ей клинико-функцио-нального класса (КФК) наглядно отражена на рисунке 3.

ОГ до лечения El ОГ после лечения й ГС до лечения EÜ ГС после лечения

Рисунок 3. Динамика пороговой ФРС и КФК у больных СС за период лечения в стационаре

У всех пациентов отмечалось возрастание показателя ДП, что доказывало улучшение функционального состояния организма. Однако при выполнении одного объема пороговой нагрузки у больных, занимавшихся СДЛГ, прирост нагрузочного ДП был менее выражен. Это говорило о меньшей реакции ЧСС и АД систолического у больных основных групп на физическую нагрузку и получении у них лучшего эффекта тренированности.

У больных СС Ш-IV ФК основной группы в результате даже непродолжительного восстановительного лечения в стационаре имело место увеличение дистанции на 54,5% (р < 0,05) и улучшение функционального состояния на 41,0% с переходом из III во II ФК (< 0,05).

У больных группы сравнения также отмечалось улучшение изучаемых показателей, но не достоверно. Все они как были, так и остались на момент выписки из стационара в III ФК.

Динамика пороговой ФРС и соответствующего ей КФК у больных СС за период санаторной реабилитации отражены на рисунке 4.

Вт

I-•-ОГК -я- -ГСП--ОТ III-IV" * -гсш-м.

Рисунок 4. Динамика ФРС пороговой и соответствующего ей КФК у больных СС за период санаторной реабилитации

Положительная динамика таких важных признаков клинического состояния больных, как частота приступов стенокардии и количество принимаемых таблеток нитроглицерина, начавшись на стационарном этапе, прослеживалась и в условиях санатория. Однако следует отметить, что более выраженной данная динамика наблюдалась у всех пациентов на первом этапе физической реабилитации, причем с большей достоверностью у больных СС 1-П ФК.

Динамику показателей частоты приступов стенокардии и количества принимаемых таблеток нитроглицерина за неделю у больных СС за период реабилитации стационар-санаторий (II - IV - VII СДА) наглядно отражают диаграммы на рисунке 5.

Рисунок 5. Динамика показателей частоты приступов стенокардии и количества принимаемых таблеток нитроглицерина за неделю у больных СС за период реабилитации стационар-санаторий

На санаторном этапе продолжалось достоверное улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики. Снижение ОГ1СС шло параллельно возрастанию УОК, V], РДИ, РСИ и уменьшению ДИ. Более значимое изменение этих показателей, как по числу, так и по абсолютным значениям, отмечалось у больных, занимавшихся СДЛГ. Сравнение показателей центрального и периферического кровообращения у больных СС с нормативными данными показало, что у больных СС 1-П ФК основной группы таковые существенно не отличались от изучаемых показателей у здоровых лиц, а у больных СС Ш-ГУ ФК - они были существенно изменены.

В качестве примера на рисунке 6 приведена динамика реокардиограммы и реовазограммы с предплечья больного К. 55 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия II ФК, НК I за период стационарно-санаторной реабилитации.

Шщ

V-'

....... «■>•• • «ччЧ.

- :.....ЫЩи

МШ: 1 •

.....

Рисунок 6. Динамика реокардиограммы и реоваюграммы с предплечья больного К. 55 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия II ФК, НК I за период стационарно-санаторной реабилитации

В то же время толерантность к физической нагрузке оставалась сниженной у всех пациентов СС основных подгрупп и в большей степени подгрупп сравнения.

В условиях санатория прослеживалась дальнейшая положительная динамика показателей липидного спектра крови. У больных СС Ш-1У ФК, занимавшихся СДЛГ, было отмечено недостоверное возрастание ХС ЛГ1ВП и достоверное снижение ИА. У пациентов группы сравнения соответствующие изменения изучаемых показателей были менее выражены и не достоверные.

За период стационарно-санаторной реабилитации у больных СС основных подгрупп по данным суточного кардиомониторирования было зарегистрировано достоверное снижение количества желудочковых экстрасистол и случаев болевой и немой ишемии миокарда за сутки, а также продолжительности одного эпизода болевой ишемии миокарда Данная динамика была более выражена у больных СС Ш-1У ФК основной группы

За тот же период времени при исследовании состояния функции внешнего дыхания была отмечена достоверная положительная динамика показателей МОД, дыхательного объема (ДО), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у больных СС основных подгрупп, причем наиболее выраженная у пациентов СС Ш-1У ФК Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных СС представлена за период реабилитации с III - IV по VII СДА в таблице 2

Таблица 2

Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных СС за период реабилитации с III - IV по VII СДА

Показатели СС I-1I ФК СС III-IV ФК

ОГ (п =88) ГС (п =87) Р ОГ (п=63) ГС (n=62) Р

МОД, л/мин 5,31±0.32*** 8,23±0,61 5,45±0,30 * 6,11±0,48 >0,05 <0,05 3,25±0,16**** 5,2б±0,20 3,22±0,13** 4,00±0,27 >0,05 <0,05

ДО, л 0,48±0.03 ** 0,6ftt0,05 0,50±0.04 * 0,53±0,04 >0,05 <0,05 0,31 ±0,02 ** 0,46± 0,03 0,33±0.02 * 0,38±0,02 >0,05 <0,05

ЖЕЛ, л 3,21±0,14 ** 4,13±0,36 3,42±0.23 * 3,57±0,28 >0,05 >0,05 2,54±0.12 ** 3,40t 0,26 2,77±0,13 * 3,10±0,12 >0,05 >0,05

Примечание * - р > 0,05,** - р < 0,05, *** - р < 0,01, **** - р < 0,001 В числителе показатели на стационарном этапе, в знаменателе - на санаторном этапе

Проведенное за первых два этапа физической реабилитации исследование динамики ЮК по Сиэттлскому опроснику показало достоверное ее улучшение у больных СС, занимавшихся СДЛГ, как по итоговому показателю, так и по показателям стабильности и частоте приступов стенокардии

Наиболее благоприятно физические тренировки по разработанной методике отразились на КЖ более тяжелого контингента больных СС III-IV ФК

Интересные данные были получены по определению и изучению динамики показателей ИБВФР у мужчин и женщин, страдающих СС Первоначально ИБВФР у всех больных СС, за исключением женщин СС I-II ФК основной группы, превышал их должный биологический возраст по ФРС (ДБВФР) За стационарно-санаторный период восстановительного лечения у всех больных СС I-II ФК ИБВФР стал ниже ДБВФР Причем достоверная динамика данного показателя отмечалась только у больных основной группы у женщин ИБВФР стал меньше ДБВФР на 27,9 % (р < 0,001), у мужчин -на 16,7 % (р < 0,05) В группах сравнения имелась лишь незначительная тенденция к уменьшению ИБВФР У больных СС III-IV ФК в результате 2-этапного курса лечебно-реабилитационных мероприятий также отмечалось снижение показателей ИБВФР, но не достоверное и не настолько выраженное, чтобы достичь уровня ДБВФР

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации больные основных подгрупп занимались СДЛГ, соответствующей по объему физических нагрузок VII СДА предыдущего санаторного этапа восстановительного лечения По возможности проводились контролируемые физические тренировки в условиях поликлиники и врачебно-физкультурного диспансера Часть пациентов трудоспособного возраста занималась дома самостоятельно с проведением периодического врачебного контроля 1 раз в месяц

Предварительно перед началом тренировок все больные были распределены в группы по КФК В большинстве случаев (но не во всех) пациенты СС I-II ФК по данным велоэргометрического исследования (или тесту с 6-минутной ходьбой) по функциональному состоянию были отнесены к I-II КФК, а пациенты СС III-IV ФК - соответственно к III-IV КФК

На протяжении 3 режимов двигательной активности поликлинического этапа изучалась динамика тех показателей состояния физического здоровья, которые имели между собой наиболее тесную корреляционную зависимость

и определяли функциональное состояние больных, в том числе: УОК, ОПСС, ФРС (пороговой) и соответствующего ей КФК, ХС ЛПВП, итогового показателя КЖ.

Оценка данных показателей проводилась на следующих этапах: 1. И-Ш СДА. 2. IV СДА. 3. VII СДА. 4. Щадящем режиме. 5. Щадяше-тренирующем режиме. 6. Тренирующем режиме поликлинического этапа.

На рисунке 7 представлены диаграммы, отражающие поэтапную динамику показателей УОК, ОПСС и КЖ у больных СС.

1 КЖ

УОК

—«— М1ФК-ОГ • -да—1ЫУ ФК - ГС ■

• ШФк-гс ; - ФК - гс

-ИФК-ОГ - •■»■ -»(-(УФК-ГС - -Х-

М1 ФК - ГС ■ 1»-1УФК- ГС)

»1-11 ФК-'ОГ -||)-|У ФК - ГС

1-11 ФК - ГС ■ ИЫУФК- ГС

Рисунок 7. Поэтапная динамика показателей УОК, ОПСС и КЖ у больных СС

На рисунке 8 представлена диаграмма, отражающая поэтапную динамику показателя ХС ЛПВП у больных СС Ш-1У ФК.

:' -»-ОГ -»-ГС

Рисунок 8. Поэтапная динамика показателя ХС ЛПВП у больных СС ПЫУ ФК

Говоря о поэтапном изменении вышеуказанных показателей, следует отметить более выраженную положительную динамику их на стационарном, санаторном этапах и щадящем режиме амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации Вероятно, одной из причин является то, что физические тренировки в эти периоды были более контролируемыми

Показатель ФРС пороговой у больных СС 1-П ФК основной группы за годичный курс реабилитации возрос с 74,12 ± 4,42 Вт до 152,22 ± 10,00 Вт, и соответственно этому улучшилось функциональное состояние на 54,0 % У больных СС 1-П ФК группы сравнения ФРС пороговая увеличилась с 75,45 ± 4,50 Вт до 113,66 ± 8,41 Вт, и соответственно этому улучшилось функциональное состояние на 36,5 %

У больных СС Ш-1У ФК основной группы показатель ФРС пороговой возрос с 47,66 ± 3,24 Вт до 71,73 ± 4,23 Вт с улучшением функционального состояния на 19,5 % У больных СС 1П-1У ФК ГС показатель ФРС увеличился с 47,67 ± 3,32 Вт до 59,17 ± 1,78 Вт с улучшением функционального состояния на 10,0 %

На тренирующем режиме последнего амбулаторно-поликлинического этапа ФРС практически не наращивалась, так как увеличение тренированности достигалось возрастанием продолжительности физических тренировок

За 8-10-месячный период амбулаторно-поликлинической реабилитации у больных стенокардией оценивались такие показатели клинического состояния, как частота повторных госпитализаций по поводу ИБС и развитие инфаркта миокарда, а также случаи стойкой утраты трудоспособности по основному заболеванию

Некоторые показатели клинической эффективности реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе отражены в таблице 3

Таблица 3

Показатели клинической эффективности реабилитационных мероприятий у больных СС на амбулаторно-поликлиническом этапе

Показатели 1-П ФК Ш-1У ФК

ОГ (п=56) ГС (п=38) Р ОГ (л=41) ГС (п=45)

Абс ч % Абс ч % Абс ч % Абс ч % Р

Число повт госпитализаций 8 14,3 5 13,2 * 10 24,4 22 48,9 **

Развитие инфаркта миокарда 2 3,6 2 5,3 * 2 4,9 10 22,2 **

Выход на инвалидность 3 5,4 2 5,3 * 8 19,5 И 24,4 *

Примечание * - р > 0,05, ** - р < 0,05

За период поликлинической реабилитации число повторных госпитализаций, случаев развития инфаркта миокарда и выхода на инвалидность у всех больных СС 1-П ФК было без статистически достоверных различий

У больных СС Ш-1У ФК основной группы, полностью прошедших три этапа годичной реабилитации повторная госпитализация была отмечена у 24,4 % больных, а у больных группы сравнения - у 48,9 % больных с достоверным различием результатов Инфаркт миокарда развился у 4,9 % больных СС ПЫУ ФК в основной группе и у 22,2 % у больных в группе сравнения (р < 0,05) Клиническая эффективность у больных СС, реабилитация которых проводилась с применением статико-динамических физических нагрузок, была значительно выше

Таким образом, применение статико-динамических физических нагрузок по разработанной программе прогнозирования их эффективности и строго индивидуального назначения в режиме малой интенсивности и продолжительности в виде физических упражнений повышает положительный результат восстановительного лечения больных СС на всех этапах реабилитации,

что имеет несомненное практическое значение Выявленные в процессе использования предложенной методики изменение функциональных и электрофизиологических характеристик сердечно-сосудистой системы, свидетельствуют о положительном влиянии статико-динамических физических нагрузок на центральную гемодинамику с большей выраженностью у больных СС 1-И ФК и периферическое кровообращение с более значимой динамикой его показателей у больных СС Ш-1У ФК

Установленная положительная динамика показателя ИБВФР, протекающая при меньшем приросте ЧСС и ДП в процессе тренировок в статико-динамическом режиме, подтверждает литературные данные о наличии обратной корреляционной зависимости между ЧСС и ДП, со одной стороны, и ФРС и продолжительностью жизни - с другой

В ходе обобщения полученных данных был выведен алгоритм применения статико-динамических физических нагрузок на этапах комплексной реабилитации.больных СС (схема 1)

Новая программа физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца не умаляет значения традиционной, но она дает возможность индивидуального выбора наиболее целесообразного варианта физических тренировок с учетом исходного функционального состояния больных, их толерантности к физическим нагрузкам и режима двигательной активности

Однако, учитывая вышеуказанные преимущества включения статических упражнений в традиционную методику лечебной гимнастики, на наш взгляд, предпочтительным является проведение комплексной реабилитации данной категории больных с использованием статико-динамических физических нагрузок

_CCI-ГУФК; ХСНО-ШФК_

Выбор программы физической реабилитации

I

[Стационарный этап Г-1У СДА |

♦ СДЛГ (экспозиция статических нагрузок 3-8 сек), отношение статических к динамическим нагрузкам 1 2 или 1 3,

♦ тренажеры со статической нагрузкой,

♦ велотренировки,

♦ дозированная ходьба

I

|Санаторный этап У-УП СДА]

♦ лечение на бальнеологических курортах и в местных профильных санаториях,

♦ СДЛГ (экспозиция статических нагрузок (не более 10 сек), отношение статических к динамическим нагрузкам 1 3 или 1 4,

♦ тренажеры со статической нагрузкой,

♦ велотренировки,

♦ гидрокинезотерапия (СДЛГ в воде),

♦ дозированная ходьба с ускорением, терренкур, джогинг

¡Стационарный этап I-1V СДА]

♦ СДЛГ по принципу «свободного выбора нагрузки»,

♦ методика последовательной «прогрессирующей» релаксации по Джейкобсону как эквивалент СДЛГ,

♦ велотренировки с малой или О мощностью,

♦ дозированная ходьба

;

¡Санаторный этап: V-VII СДА|

♦ при СС IV ФК, ХСН III ФК сан -курортное лечение противопоказано,

♦ при СС III ФК, ХСН II ФК -лечение в местных профильных санаториях,

♦ СДЛГ в облегченных режимах,

♦ велотренировки в облегченном режиме,

♦ дозированная ходьба

Амбулаторно-поликлинический этап щадящий, щадяще-тренирующий, _тренирующий режимы_

Применение СДЛГ в объеме физических нагрузок VII СДА санаторного этапа

Схема 1 Алгоритм применения статико-динамических физических нагрузок на этапах комплексной реабилитации больных стабильной стенокардией

Выводы

1 При стенокардии ввиду стенозирующего атеросклеротического процесса в коронарных сосудах нежелательность возрастания частоты сердечных сокращений, являющейся необходимым условием эффективности тренировочных занятий аэробной направленности, определяет необходимость разработки иных форм и методов лечебной физкультуры Адекватная величина интенсивности тренирующего воздействия у больных со стенокардией может быть достигнута, в частности, посредством разработки программы комплексной поэтапной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок

2 Принципы новой поэтапной программы реабилитации больных со стенокардией предполагают прогнозирование эффективности применения статико-динамических физических нагрузок, индивидуальный подход к их назначению в зависимости от функционального класса стенокардии, стадии хронической сердечной недостаточности, физического состояния пациента и режима двигательной активности

3 У больных стенокардией статико-динамические физические нагрузки по сравнению с динамическими упражнениями оказывают более щадящее воздействие на сердце с меньшим возрастанием показателя частоты сердечных сокращений и двойного произведения, обеспечивая меньшее потребление кислорода миокардом

4 Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных стабильной стенокардией всех функциональных классов при однократном ее применении оказывает благоприятное воздействие на сократительную способность миокарда и фазовую структуру систолы левого желудочка, уменьшая синдром гиподинамии миокарда

5 Индивидуально подобранные статические упражнения (режим малой интенсивности и краткой продолжительности по принципу «свободного выбора нагрузки») и чередовании с динамическими дыхательными упражнениями, а также паузами отдыха и релаксации характеризуются безопасно-

стью, хорошей переносимостью, легкой воспроизводимостью при самостоятельном исполнении

6. Курсовое применение СДЛГ в рамках комплексной физической реабилитации у больных стенокардией на стационарном этапе повышает эффективность терапии, улучшает центральную гемодинамику и периферическое кровообращение, причем у больных 1П-1У ФК положительная динамика показателей периферического кровотока является преобладающей В группе общепринятой реабилитации клинические и гемодинамические влияния физических нагрузок менее выражены

7 Применение разработанной программы реабилитации на санаторном этапе повышает сократительную способность миокарда при ультразвуковом исследовании, повышает коронарный резерв и электрическую стабильность миокарда по данным суточного мониггорирования ЭКГ, улучшает легочную вентиляцию за счет увеличения минутного объема дыхания и жизненной емкости легких

8 Лечебная физкультура с применением СДЛГ оказывает положительное влияние на липидный спектр крови, повышая содержание холестерина липопротеидов высокой плотности и снижая индекс атерогенности

9 Эффективность применения физических тренировок по разработанной методике на стационарном и санаторном этапах превосходит положительное влияние традиционной программы реабилитации по воздействию на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, истинный биологический возраст и качество жизни

10 Длительная 8-10-месячная программа комплексной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок на амбулаторчо-поликлиническом этапе является эффективным средством сохранения достигнутого на предыдущих этапах клинического улучшения, способствует стабилизации показателей функционирования сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности и качества жизни

Практические рекомендации

1 При стационарном лечении физическая реабилитация с применением статико-динамических нагрузок должна назначаться после верификации диагноза стабильной стенокардии Для прогнозирования эффективности статико-динамических физических нагрузок показано проведение разового нагрузочного теста

2 Методика ЛФК на стационарном этапе должна включать статические нагрузки малой интенсивности и продолжительности (оптимально 3-8 секунд), чередующиеся с динамическими физическими нагрузками, при равномерном дыхании или на выдохе (исключая задержку дыхания на вдохе) Ста-тико-динамическая лечебная гимнастика проводится за 1,5-2 часа до приема пищи или через 2,5 -3 часа спустя

3 На санаторном этапе физической реабилитации объем физических нагрузок СДЛГ определяется функциональным классом стенокардии, стадией ХСН и двигательным режимом При выраженной ХСН в качестве альтернативы статико-динамических физических нагрузок можно рекомендовать применение последовательной «прогрессирующей» аутогенной тренировки по Джейкобсону с чередованием статических напряжений и последующих расслаблений различных групп мышц или физические тренировки в статико-динамическом режиме по принципу «свободного выбора нагрузки»

4 С целью повышения толерантности к физическим нагрузкам на ам-булаторно-поликлиническом этапе у больных стабильной стенокардией рекомендуется проведение более продолжительных физических тренировок в режиме интенсивности не меньшей, чем на предыдущем этапе реабилитации

5 Для достижения большей эффективности физической реабилитации больных стабильной стенокардией СДЛГ необходимо применять в комплексе с другими физическими методами терапии на всех этапах восстановительного лечения

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Некоркина О А Лечебная физкультура в статико-динамическом режиме у больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе // ЛФК и массаж - 2002 -№2 -С 24-29

2 Антропов Е А , Шкребко А Н , Некоркина О А Влияние лечебной физкультуры в статико-динамическом режиме на сократительную способность миокарда у больных острым инфарктом миокарда Н В сб материалов IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины - М , 2002 - С 125-126

3 Некоркина О А , Шкребко А Н Способ прогнозирования эффективности статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных острым инфарктом миокарда Патент Российской Федерации № 2242917, приоритет от 07 03 2003 г

4 Некоркина О А, Лебедева О В Влияние лазерной терапии на показатели центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов Российского конгресса кардиологов «От исследования к стандартам лечения» - М, 2003 - С 229

5 Некоркина О А Результаты пролонгированного курса лечебной физкультуры в статико-динамическом режиме у больных инфарктом миокарда // В сб материалов 3-го Российского научного форума «Pea Спо Мед» - М , 2003 -С 113-114

6 Некоркина О А , Кешишян И В Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки эффективности курса лечебной гимнастики в статико-динамическом режиме у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // В сб материалов 3-го Российского научного форума «Pea Спо Мед» - М , 2003 - С 111-112

7 Некоркина О А Влияние лечебной физкультуры в статико-динамическом режиме на показатели психофизиологического статуса у больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения // В сб материалов V Российской научной конференции с международным участием

«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - M , 2003 -С 158

8 Некоркина О А , Кешишян И В , Шкребко А H Применение массажа в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры». - Санкт-Петербург, 2003 -С 85-86

9 Некоркина О А , Шкребко А H , Антропов Е А Оценка качества жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца на постстационарном этапе реабилитации // В сб материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» - Санкт-Петербург, 2003 - С 86-87

10 Некоркина О А Комплексное применение лазерной терапии и сегментарного массажа в реабилитации больных с острой коронарной патологией // В сб материалов IX Международного Симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» - М, 2003 -С 147-149

11 Некоркина О А , Шкребко А H Влияние лечебной гимнастики в статико-динамическом режиме на состояние центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда // В сб материалов 1 -го Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» - M,

2003 -С 189

12 Некоркина О А, Шкребко АН Способ прогнозирования эффективности статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных острым инфарктом миокарда // ЛФК и массаж - 2003 - №5 - С 31 - 33

13 Некоркина О А Статические и динамические физические нагрузки применение в реабилитации больных с острой коронарной патологией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -

2004 - №1 -С 51-53

14 Некоркина О А Возможности изометрического и велоэргометриче-ского тестов для оценки эффективности физической реабилитации больных

ишемической болезнью сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе // В сб материалов первой международной научно-практической конференции «Научный потенциал мира 2004» - Днепропетровск, 2004 - С 58-60

15 Некоркина О А, Шкребко А Н Влияние сегментарного массажа на липидный спектр крови у больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов I Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» - М ,

2004 -С 144

16 Некоркина О А , Шкребко А Н Влияние магнитолазерной терапии на показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов I Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» -М, 2004 - С 145-146

17 Некоркина О А, Шкребко АН Применение статико-динамического теста в реабилитации больных с острым инфарктом миокарда // В сб материалов I Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» - М , 2004 -С 146-147

18 Некоркина О А Программа восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе // В сб материалов Всероссийского научного форума «Медицина Спорт Здоровье Олимпиада» - М , 2004 - С 64-65

19 Некоркина О А Сегментарно-рефлекторный массаж в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2005 -№1 -С45-49

20 Некоркина О А , Шкребко А Н Качество жизни у больных с коронарной патологией//Вестник РГМУ - 2005 -№1 -С 17-22

21 Некоркина О А Магнитолазерная терапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Российский кардиологический журнал -

2005 - №2 - С 88-94

22 Некоркина О А Шкребко А Н Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных с острой коронарной патологией на стационарном этапе реабилитации И Кардиология - 2005 - Т 45, №5 - С 4849

23 Некоркина О А Статико-динамические физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -2005 -№3 -С 23-25

24 Мальцева Л В , Романов В М , Комарова И А , Некоркина О А , Шкребко А Н Опыт работы кардиологического санатория имени В В Воровского по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда//ЛФК и массаж - 2005 -№5 -С29-36

25 Некоркина О А Современные аспекты физической реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца на стационарном этапе //Вестник РГМУ - 2005 - №5 - С 15-19

26 Некоркина О А Клинико-функциональное обоснование применения статико-динамической лечебной гимнастики в реабилитации больных с коронарной патологией // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова - 2005 -№3 -С 197-198

27 Некоркина О А , Шкребко А Н Современные методы комплексной физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе // В сб. материалов Российского научного форума Pea Спо Мед 2005 «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» - М , 2005 -С 73-75

28 Некоркина О А , Шкребко А Н Антиишемический и антиаритмический эффекты лечебной гимнастики в статико-динамическом режиме у больных ишемической болезнью сердца по данным суточного мониторирования электрокардиограммы // В сб материалов Российского научного форума Pea Спо Мед 2005 «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» - М, 2005 -С 75-76

29 Некоркина О А, Шкребко А Н Оценка влияния комплексной реабилитации на показатели физической работоспособности у больных ишеми-ческой болезнью сердца в условиях стационара // В сб материалов Российского научного форума Pea Спо Мед 2005 «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» - М, 2005 - С 146-147

30 Некоркина О А , Шкребко А Н, Комарова И А Некоторые аспекты оптимального подбора тренировочных нагрузок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов II Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» -М, 2005 - С 189-190

31 Некоркина О А , Шкребко А Н Эффективность магнитолазеротера-пии больных с коронарной патологией // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов - 2006 - №1 -С 23-27

32 Некоркина О А, Шкребко А Н Методика составления прогноза эффективности статико-динамических физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов III Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России М , 2006 - С 134-135

33 Шкребко А Н , Кешишян И В , Некоркина О А Современные подходы к оценке эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов VI Всероссийского научного форума «Pea Спо Мед 2006» -М , 2006 -С 171-172

34 Некоркина О А Результаты влияния магнитолазерной терапии на состояние периферической гемодинамики у больных с ишемической болезнью сердца // В сб материалов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов -Санкт-Петербург, 2006 - С 53

3 5 Некоркина О А , Комарова И А Применение лечебной гимнастики в статико-динамическом режиме и бамер-терапии в комплексной реабилита-

ции больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов - Санкт-Петербург, 2006 - С 108

36 Шкребко А Н , Некоркина О А Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, подлежащих хирургическому лечению // Вестник восстановительной медицины - 2007 - №2 - С 44-48

37 Некоркина О А Основные принципы физической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на амбулаторно-поликлиническом этапе // В сб материалов 9-го Всероссийского научно-обозревательного форума «Кардиология 2007» - М, 2007 - С 210-212

38 Некоркина О А Результаты влияния магнитолазерной терапии на экстрасистолию и ишемию миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения // В сб материалов 9-го Всероссийского научно-обозревательного форума «Кардиология 2007» - М, 2007 - С 212-213

39 Некоркина О А Применение гидрокинезотерапии в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М , 2007 - С 200

40 Некоркина О А Оценка влияния на инотропную функцию сердца комбинированного применения бета-адреноблокаторов и статико-динамических физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины -М, 2007 - С 200-201

41 Некоркина О А Результаты дифференцированного подхода к назначению массажа у больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М, 2007 -С 201-202

42 Некоркина О А Создание школы «коронарного больного» - залог успеха всего реабилитационного процесса // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М, 2007 -С 202

43 Фрейдлин ЕН, Некоркина О А Лечебное действие сульфатно-хлоридно-натриевой минеральной воды у больных ишемической болезнью сердца в санаторных условиях // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М, 2007 - С 291

44 Фрейдлин Е Н , Некоркина О А Результаты комплексного применения сухих углекислых ванн и магнитолазерной терапии у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М, 2007 - С 291-292

45 Шкребко А Н , Некоркина О А Принципы физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца в период подготовки к оперативному лечению // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М , 2007 - С 307

46 Шкребко А Н , Некоркина О А Оценка влияния однократного занятия статико-динамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М , 2007 -С 307-308

47 Шкребко А Н , Некоркина О А Применение интервальной лечебной гимнастики в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М , 2007 - С 308

48 Шкребко А Н , Некоркина О А Применение аутогенной тренировки по Джейкобсону в реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью // В сб материалов первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - М , 2007 - С 308309

49 Комарова И А, Некоркина О А. Анализ причин неэффективности реабилитационных мероприятий у больных инфарктом миокарда в условиях санатория // В сб материалов VII Российской научной конференции с меж-

дународным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М, 2007 - С 109-110

50 Некоркина О А Результаты пролонгированного применения стати-ко-динамических физических нагрузок в реабилитации больных ишемиче-ской болезнью сердца с высокой частотой сердечных сокращений // В сб материалов VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М, 2007 -С 119-120

51 Некоркина О А Сравнительная характеристика результатов воздействия различных методик физической реабилитации на динамику физической работоспособности у больных ишемической болезнью сердца с высокой частотой сердечных сокращений // В сб материалов VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М, 2007 - С 161-162

52 Шкребко А Н, Некоркина О А Влияние различных программ физической реабилитации больных на продолжительность временной нетрудоспособности у больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М, 2007 -С 16953 Шкребко А Н , Некоркина О А , Дозорова В К Применение стати-ко-динамических физических нагрузок на этапах реабилитации больных ишемической болезнью сердца // В сб материалов международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» АСВОМЕД-2007 - М, 2007 - С 216-217

Методические рекомендации:

1 Шкребко А Н, Некоркина О А Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных острым инфарктом миокарда // Методическое пособие для врачей УДК 615 825 1, ББК 53 54 - Ярославль, 2007 -29 с

Лицензия ПД 00661 от 30 06 2002 г Печ л 2 Заказ 1565 Тираж 100 Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г Ярославль, ул Советская, 14 а, тел 30-56-63

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах мира, в том числе в России (55-58% от общей смертности), и занимают первое место в структуре общей смертности. По данным Госкомстата, в 1999 г. на долю ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре общей смертности приходилось 26% [133]. Однако, если в течение последних 20-30 лет в странах Западной Европы и Северной Америки отмечалась постоянная тенденция к снижению смертности от ИБС, то в России за последние 10-15 лет наблюдается рост этого показателя.

Смертность от ИБС у мужчин в возрасте от 35 до 64 лет составляет 56,6 %, у женщин - 40,4 % [145]. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти 11 млн. человек [87,311].

Вышесказанное убедительно свидетельствует о широком распространении ИБС в странах мира и современной России, о продолжающемся росте заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных ИБС, а также о наличии существенных неиспользованных резервов в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению данного заболевания. Учитывая большую длительность и рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии, неоднократное и длительное стационарное лечение, а также огромные ежегодные финансовые расходы, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности среди больных ИБС, актуальность данной проблемы не вызывает сомнений.

Наряду с медикаментозной терапией в восстановительном лечении данной категории больных имеет большое значение физическая реабилитация и, по мнению экспертов ВОЗ, приоритет в ней принадлежит физическим упражнениям с применением метода лечебной физкультуры (ЛФК). В России и за рубежом создаются новые реабилитационные программы для больных с коронарной патологией, имеющие в своей основе мультидисциплинарный подход и учитывающие все аспекты реабилитационного процесса [57,63,78,113,291].

В нашей стране широкое распространение получила методика реабилитации больных ИБС, включая инфаркт миокарда, разработанная в 1983 - 1985 гг. Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым [131]. Этой методикой пользуются до сих пор. В ее основе лежит применение динамических физических нагрузок. Ряд зарубежных исследователей также отдают приоритет в реабилитации больных с коронарной патологией аэробным динамическим физическим нагрузкам [248,281,302,330].

В последнее время возрос интерес к использованию в реабилитации больных ИБС статических (резистентных) и статико-динамических (аэробно-резистентных) физических нагрузок [203,294,296,297], в том числе у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом, ожирением, а также у лиц пожилого возраста [204,205,258,273,307].

Однако на сегодняшний день среди отечественных и зарубежных исследователей продолжается дискуссия по вопросу целесообразности применения статических и статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных с коронарной патологией [145,215,315].

Не вызывает сомнений более щадящее воздействие статико-динамических нагрузок на сердечно-сосудистую систему по сравнению с динамическими, в связи с этим - их безопасность и хорошая переносимость больными с острым инфарктом миокарда [3,6,173,224]. Применение статических нагрузок в сочетании с динамическими нагрузками у больных инфарктом миокарда способствуют улучшению показателей центральной гемодинамики, показателей сократительной способности миокарда и фазовой структуры сердечного цикла. Значительно меньше изучен вопрос о влиянии физических тренировок, в том числе в статико-динамическом режиме, на состояние больных стабильной стенокардией (СС) без перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.

Одной из причин низкой готовности пациентов СС к физическим тренировкам на всех этапах реабилитации является недостаточная эффективность существующей традиционной лечебной физкультуры.

В доступной литературе влияние статико-динамической лечебной гимнастики (СДЛГ), как одной из форм ЛФК, на показатели центральной и периферической гемодинамики (ЦГД и ПГД соответственно), а также сократительную способность миокарда у больных СС не рассматривалось.

Динамика физической работоспособности и функционального состояния у больных СС при воздействии СДЛГ в рамках комплексного восстановительного лечения ранее не анализировалась.

Известно, что статические и динамические физические нагрузки высокой и средней интенсивности неблагоприятно влияют на липидный спектр крови, провоцируя развитие гипер- и дислипидемии [17,38]. Вероятным выходом из этого положения является использование комбинированных статико-динамических физических нагрузок малой интенсивности и продолжительности в виде СДЛГ, но это требует клинико-лабораторного подтверждения.

Совершенно очевидно, что у больных СС, в первую очередь III-IV функционального класса (ФК), ввиду стенозирующего атеросклеротического процесса в коронарных сосудах при ограничении коронарного и миокардиального резервов нет возможности использовать такой объем физических нагрузок, который бы оказывал существенное влияние на показатели ЦГД. У данной категории больных нежелательно возрастание частоты сердечных сокращений (ЧСС), являющееся необходимым условием эффективности тренировочных занятий аэробной направленности. В данном случае улучшение функционального состояния больных будет реализовываться через оптимизацию работы мышечной и дыхательной систем посредством применения физических тренировок с использованием статико-динамических нагрузок. Очевидно положительное влияние подобных тренировок на состояние больных ИБС через периферические механизмы воздействия [208,282], но возможность подобного рода эффектов при использовании СДЛГ у больных СС не исследована.

Учитывая, что конечной точкой в оценке эффективности любой программы реабилитации является качество жизни, необходимо исследование динамики данного показателя в ходе применения статико-динамических физических нагрузок у больных СС.

Вышесказанное позволяет понять актуальность изучения воздействия статико-динамических физических упражнений на показатели центральной, периферической гемодинамики и функциональное состояние больных СС.

Разработка методически новой программы реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок на всех этапах комплексного восстановительного лечения больных СС даст возможность улучшить показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, липидного спектра крови, повысить трудо- и работоспособность больных и в конечном итоге их качество жизни (КЖ).

Цель исследования

Разработать новую научно обоснованную программу восстановительного лечения больных хронической ишемической болезнью сердца с применением статико-динамических физических нагрузок, сформулировать основные принципы индивидуального назначения СДЛГ и доказать эффективность ее использования на этапах комплексной реабилитации.

Задачи исследования

1. Разработать дифференцированные комплексы СДЛГ для больных СС на этапах комплексной физической реабилитации.

2. Изучить влияние разового занятия СДЛГ в сравнении с традиционным у больных СС на показатели центральной гемодинамики на стационарном этапе реабилитации и выработать клинико-инструментальные критерии эффективности использования статико-динамических физических нагрузок.

3. Изучить влияние курса стационарной физической реабилитации с применением СДЛГ на показатели функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем у больных СС.

4. Исследовать влияние СДЛГ за период стационарно-санаторного этапов реабилитации на динамику показателей липидного спектра крови, качества жизни и истинного биологического возраста по физической работоспособности у больных СС.

5. Оценить влияние санаторного и амбулаторно-поликлинического курса физической реабилитации по разработанной методике на показатели стабильности стенокардии, функционирования системы кровообращения и физической работоспособности у больных СС.

6. Разработать и обосновать основные положения комплексной этапной физической реабилитации больных СС с применением статико-динамических физических нагрузок.

7. Проанализировать эффективность комплексной физической реабилитации с применением СДЛГ у больных СС в течение года и оценить пролонгированный результат ее применения.

Научная новизна

1. Впервые разработаны основные положения новой программы физической реабилитации больных СС по методике применения статико-динамических физических нагрузок и обоснована ее эффективность на этапах восстановительного лечения.

2. Впервые разработан метод прогнозирования эффективности применения статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных ИБС.

3. Впервые созданы дифференцированные комплексы СДЛГ с учетом функционального состояния больных и двигательного режима, предложены облегченные варианты применения статико-динамических физических нагрузок для больных СС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

4. Впервые дана комплексная оценка эффективности применения СДЛГ у больных СС, включая анализ динамики показателей функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, липидного спектра крови, физической работоспособности и функционального состояния, качества жизни и истинного биологического возраста по физической работоспособности.

5. Впервые изучена корреляционная зависимость в процессе занятий СДЛГ между показателями центральной и периферической гемодинамики, липидного спектра крови, физической работоспособности и качества жизни.

6. Впервые изучено влияние комплексной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок, магнитолазерной терапии и сег-ментарно-рефлекторного массажа на клинико-функциональные показатели у больных СС.

Практическая значимость

1. Разработан способ предварительного прогнозирования эффективности применения СДЛГ у больных СС.

3. Уточнены показания и противопоказания для применения СДЛГ.

2. Проведенная оценка эффективности применения СДЛГ свидетельствует о целесообразности включения разработанной методики в систему комплексной этапной физической реабилитации больных СС.

4. Разработаны дифференцированные комплексы СДЛГ и другие приемы использования статико-динамических физических нагрузок для реабилитации больных СС, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью.

5. Даны рекомендации по использованию других форм и средств ЛФК, а также некоторых физических методов в восстановительном лечении больных СС.

6. Доказана безопасность, хорошая переносимость, простота и доступность методики применения статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных СС и даны рекомендации для их использования в практической работе кардиологов, врачей ЛФК в условиях стационара, санатория, поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Однократное занятие СДЛГ оказывает положительное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных СС.

2. Курсовое применение СДЛГ у больных СС на стационарном этапе в большей степени улучшает показатели стабильности стенокардии, клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и толерантности к физической нагрузке по сравнению с больными, проходившими курс реабилитации по традиционной методике.

3. Использование СДЛГ в рамках комплексного восстановительного лечения на санаторном этапе ведет к дальнейшему улучшению показателей физической работоспособности, функции внешнего дыхания, липидного спектра крови, качества жизни, ИБВФР.

4. Длительная физическая реабилитация по разработанной программе на амбулаторно-поликлиническом этапе в значительной степени улучшает и стабилизирует показатели кардиогемодинамики, другие показатели здоровья и качества жизни у больных СС.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), 3-ем Российском научном форуме «Реа Спо Мед» (Моеква, 2003), V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003), IX Международном Симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2003), 1-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003), 1-ой Международной научно-практической конференции «Научный потенциал мира 2004» (Днепропетровск, 2004), 1-ой Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Смоленск, 2004), Всероссийском научном форуме «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» (Москва, 2004), Российском научном форуме «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» (Москва, 2005), II Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Ижевск, 2005), III Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Кисловодск, 2006), VI Всероссийском научном форуме «Реа Спо Мед 2006» (Москва, 2006), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006), 9-ом Всероссийском научно-обозревательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007), 1-ом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни», АСВОМЕД-2007 (Москва, 2007).

Результаты научных исследований отражены в 53 публикациях, в том числе 10 - в журналах из перечня ВАК, 3 - в профильных журналах, 39 - в материалах съездов и конференций, 1 — в методическом пособии. Авторские права защищены патентом на одно изобретение.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г. Костромы, ЛПУ «Санаторий «КОЛОС» Костромской области, ЗАО «Санаторий им. Воровского» Ярославской области, МУЗ «Санаторий «Ясные Зори» Ярославской области.

Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, при профильном обучении врачей на ФПК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, в том числе трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 330 источников, из них 197 отечественных и 133 иностранных авторов.

выводы

1. При стенокардии ввиду стенозирующего атеросклеротического процесса в коронарных сосудах нежелательность возрастания частоты сердечных сокращений, являющейся необходимым условием эффективности тренировочных занятий аэробной направленности, определяет необходимость разработки иных форм и методов лечебной физкультуры. Адекватная величина интенсивности тренирующего воздействия у больных со стенокардией может быть достигнута, в частности, посредством разработки программы комплексной поэтапной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок.

2. Принципы новой поэтапной программы реабилитации больных со стенокардией предполагают прогнозирование эффективности применения статико-динамических физических нагрузок, индивидуальный подход к их назначению в зависимости от функционального класса стенокардии, стадии хронической сердечной недостаточности, физического состояния пациента и режима двигательной активности.

3. У больных стенокардией статико-динамические физические нагрузки по сравнению с динамическими упражнениями оказывают более щадящее воздействие на сердце с меньшим возрастанием показателя частоты сердечных сокращений и двойного произведения, обеспечивая меньшее потребление кислорода миокардом.

4. Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных стабильной стенокардией всех функциональных классов при однократном ее применении оказывает благоприятное воздействие на сократительную способность миокарда и фазовую структуру систолы левого желудочка, уменьшая синдром гиподинамии миокарда.

5. Индивидуально подобранные статические упражнения (режим малой интенсивности и краткой продолжительности по принципу «свободного выбора нагрузки») и чередовании с динамическими дыхательными упражнениями, а также паузами отдыха и релаксации характеризуются безопасностью, хорошей переносимостью, легкой воспроизводимостью при самостоятельном исполнении.

6. Курсовое применение СДЛГ в рамках комплексной физической реабилитации у больных стенокардией на стационарном этапе повышает эффективность терапии, улучшает центральную гемодинамику и периферическое кровообращение, причем у больных III-IV ФК положительная динамика показателей периферического кровотока является преобладающей. В группе общепринятой реабилитации клинические и гемодинамические влияния физических нагрузок менее выражены.

7. Применение разработанной программы реабилитации на санаторном этапе повышает сократительную способность миокарда при ультразвуковом исследовании, повышает коронарный резерв и электрическую стабильность миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, улучшает легочную вентиляцию за счет увеличения минутного объема дыхания и жизненной емкости легких.

8. Лечебная физкультура с применением СДЛГ оказывает положительное влияние на липидный спектр крови, повышая содержание холестерина липо-протеидов высокой плотности и снижая индекс атерогенности.

9. Эффективность применения физических тренировок по разработанной методике на стационарном и санаторном этапах превосходит положительное влияние традиционной программы реабилитации по воздействию на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, истинный биологический возраст и качество жизни.

10. Длительная 8-10-месячная программа комплексной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок на амбулаторно-поликлиническом этапе является эффективным средством сохранения достигнутого на предыдущих этапах клинического улучшения, способствует стабилизации показателей функционирования сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности и качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стационарном лечении физическая реабилитация с применением статико-динамических нагрузок должна назначаться после верификации диагноза стабильной стенокардии. Для прогнозирования эффективности статико-динамических физических нагрузок показано проведение разового нагрузочного теста.

2. Методика ЛФК на стационарном этапе должна включать статические нагрузки малой интенсивности и продолжительности (оптимально 3-8 секунд), чередующиеся с динамическими физическими нагрузками, при равномерном дыхании или на выдохе (исключая задержку дыхания на вдохе). Статико-динамическая лечебная гимнастика проводится за 1,5-2 часа до приема пищи или через 2,5 -3 часа спустя.

3. На санаторном этапе физической реабилитации объем физических нагрузок СДЛГ определяется функциональным классом стенокардии, стадией ХСН и двигательным режимом. При выраженной ХСН в качестве альтернативы статико-динамических физических нагрузок можно рекомендовать применение последовательной «прогрессирующей» аутогенной тренировки по Джейкобсо-ну с чередованием статических напряжений и последующих расслаблений различных групп мышц или физические тренировки в статико-динамическом режиме по принципу «свободного выбора нагрузки».

4. С целью повышения толерантности к физическим нагрузкам на амбу-латорно-поликлиническом этапе у больных стабильной стенокардией рекомендуется проведение более продолжительных физических тренировок в режиме интенсивности не меньшей, чем на предыдущем этапе реабилитации.

5. Для достижения большей эффективности физической реабилитации больных стабильной стенокардией, СДЛГ необходимо применять в комплексе с другими физическими методами терапии на всех этапах восстановительного лечения.