Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Физические тренировки больных в подострой стадии инфаркта миокарда на санаторном этапе реабилитации

□□3486469

На правах рукописи

СЕЛИВЕРСТОВА ЛАРИСА ГЕОРГИЕВНА

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ БОЛЬНЫХ В ПОДОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Пятигорск 2009

003486469

Работа выполнена в «ФГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амиянц Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна

доктор медицинских наук Уткин Владимир Александрович

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Восстановительной Медицины и Курортологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится /^декабря 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА» МЗ и СР (357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА» России (357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

Автореферат разослан «/ 7» i 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук fr Чалая E.H.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

БИМ - безболевая ишемия миокарда;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ЖЭС - желудочковая экстрасистола;

ЗДК - зоны дискинезии миокарда;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИЛС - индекс локальной сократимости;

ИМ - инфаркт миокарда;

КСР - конечный систолический размер левого желудочка;

КСО - конечный систолический объем левого желудочка;

КДР - хонечный диастолический размер левого желудочка;

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка;

ЛЖ - левый желудочек;

МО - минутный объем левого желудочка;

САД - систолическое артериальное давление;

СН - стенокардия напряжения;

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам;

УО - ударный объем;

ФВ - фракция выброса;

ФК - функциональный класс;

ФТ - физические тренировки;

ХМ ЭКГ- Холтеровское мониторирование электрокардиограммы;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЭКГ - электрокардиограмма;

ЭХОКГ - эхокардиография;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ИУНА - Нью-Йорская Ассоциация кардиологов;

6МТХ - тест шестиминутной ходьбы;

Условные обозначения Достоверность различий по непараметрическим критериям: . - р<0.05 .. - р<0.01 ... - р<0.001

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ), его последствия и осложнения занимают ведущее место в структуре смертности кардиологических больных. Поэтому методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире.

Процесс реабилитации больного после инфаркта миокарда предусматривает восстановление его физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов (Л.Ф. Николаева, Д.М.Аронов, 1988). Реабилитационные мероприятия предусматривают воздействие на целый комплекс патогенетических звеньев ишемической болезни сердца (ИБС), и в этом комплексе одним из приоритетных направлений реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) (A.A. Гагарнеева, А.Т. Тепляков, 1995; В.М. Юпожев, В.Н. Ардашев, 1996).

В комплексе реабилитационных мероприятий большое значение имеют физические тренировки (Д.М. Аронов, 1998; A.A. Горбаченков, 1989). Физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса, сердечного индекса и максимальной скорости наполнения левого желудочка (А.Г. Годунов, 1988; Г.Г. Ефремушкин, 1993; Л.М. Бородина и соавт., 1995).

Физические тренировки способствуют улучшению функционального состояния больных ИБС, мобилизации резервных возможностей кар-диореспираторной системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1989; A.A. Горбаченков, 1989; I. Franz, 1988; Ф.З. Меерсон и соавт., 1990; Д.М. Аронов и соавт., 1995; и мн. др.). Одним из приоритетных направлений в реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшению сократительной способности миокарда левого желудочка. (И.С. Аслибекян, 1992; A.A. Гагарнеева, 1995; В.М. Клюжев, 1996).

Известно, что после госпитального периода наиболее ответственным является этап реабилитации больных в пригородных санаториях. Как составляющая часть реабилитации больных с ИМ, физические тренировки в некоторых случаях начинаются на стационарном этапе, а в большинстве случаев - после него - в санатории.

Несмотря на успехи, достигнутые в восстановительном лечении больных после инфаркта миокарда, остается еще много нерешенных во-

просов, В частности, не изучено влияние распространенности зон диски-незии после перенесенного инфаркта миокарда на общую эффективность восстановительного лечения больных, не разработаны методики физической активизации больных с учетом распространенности зон дискинезии в подостром периоде инфаркта миокарда.

Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискине-зией миокарда левого желудочка (JDK) и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок. (Е.И. Жаров и соавт., 1993, A.B. Удрас, 1995). Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме БИМ (A.JI. Верткин и соавт., 1989; B.C. Гасилин с соавт., 1994; Е.Б. Коняева и соавт., 1993), и тесно связанных с ней, опасных нарушений сердечного ритма (В.М. Тихоненкс, 2001; К. Egashira, 1989), которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти (R.J. Johnson, 1993).

Исходя из выше изложенного в данной работе поставлена следующая цель:

Цель исследования: разработать научно-обоснованные дифференцированные методики проведения физических тренировок на этапе восстановительного лечения в подострый период инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии левого желудочка.

Задачи исследовании:

1. Изучить взаимосвязь распространенности зон дискинезии после инфаркта миокарда с динамикой клинических проявлений ИБС и общей эффективностью восстановительного лечения на раннем санаторном этапе.

2. Установить влияние распространенности зон дискинезии миокарда и состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки больных в подострую стадию ИМ.

3. Разработать адекватные режимы физических тренировок в комплексном лечении больных в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях кардиологического санатория.

4. Изучить отдаленные результаты санаторного лечения больных ИМ.

Научная новизна. Впервые разработаны научно-обоснованные дифференцированные методики восстановительного лечения в санатории больных в подострую стадию инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии миокарда и состояния его сократительной способности.

Впервые изучены вопросы влияния распространенности зон дискинезии миокарда на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы больных в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях

кардиологического санатория на физические нагрузки на терренкуре и, с учетом полученных данных, разработаны оптимальные методики применения физических тренировок в условиях кардиологического санатория.

Практическая значимость. Впервые установлено влияние распространенности зон дискинезии миокарда и состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечнососудистой системы больных после ИМ на физические нагрузки. Результаты исследований позволяют повысить эффективность реабилитации больных с инфарктом миокарда. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС, перенесших ИМ, имеются различные по распространенности зоны дискинезии миокарда левого желудочка и различные по степени выраженности нарушения состояния его сократительной способности.

2. Нарушения локальной сократимости могут быть обусловлены различными причинами (некроз, оглушение, гибернация, ишемия), определяющими различия как в потенциальной способности, так и в эффективности восстановления функции гипокинетичных сегментов ЛЖ в итоге лечения таких больных.

3. Реакция на тренировки зависит от распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и состояния его сократительной способности.

4. Физические тренировки больных в подострую стадию инфаркта миокарда должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности.

Публикации апробация диссертации. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, из них 1 опубликована в журнале рекомендованном ВАК Министерства образования и науки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа 27-29 мая 2009 г., на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009».

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния левых отделов сердца» 2009 г.

Результаты исследований включены в учебный процесс на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом

восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования.

Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины».

Структура и объем диссертаций. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 28 таблицами и 31 рисунком. Указатель использованной литературы состоит из 266 источников, в том числе 207 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 80 больных в подостром периоде ИМ, поступивших на санаторный этап реабилитации в Пятигорский санаторий «Лесная поляна» после стационарного лечения в кардиологических отделениях городских и районных больниц Ставропольского края с 2004 по 2008 гг. Продолжительность лечения в санатории составила 24 дня. В исследование включено 76 мужчин и 4 женщины в возрасте от 31 года до 68 лет (в среднем 52.3±1.26 года). Средний срок с момента возникновения острого ИМ до поступления в санаторий составил 22,6±0,70 дней.

С (^-позитивным инфарктом было 64 человека (80%), с (3-негативным инфарктом миокарда было 16 пациентов (20%).

Кроме основного заболевания - ишемической болезни сердца, у обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди них наиболее частыми были: гипертоническая болезнь у 62 (77.5%) человек, сахарный диабет 2 типа - у 27 (33.7%) больных, хронические формы нарушений мозгового кровообращения - у 18 (22.5%), хронический обструктивный бронхит - у 6 (0.75%) человек, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 18 (22.5%) больных, остеохондроз позвоночника, астено-невротический синдром.

Для решения поставленных задач, на основании данных эхокардио-графии (ЭхоКГ), все больные были разделены на 2 группы в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда: 1 группу составили 34 (42.5%) пациента без обширных зон дискинезии миокарда - с ЗДК < 25%; во 2 группу вошли 46 (57.5%) больных с обширными ЗДК > 25%.

й 1 группа с ЗДК<25% н 2 группа с ЗДК<25%

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от распространенности ЗДК Всем исследуемым больным в течение первых 2-3 дней пребывания в отделении назначался внутрисанаторный режим с прогулками по территории отделения не более 500 м. За эти дни проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных. Кроме этого, в процессе лечения в санатории ежедневно проводился контроль артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений. В дальнейшем всем больным обеих групп назначалось комплексное лечение, включавшее диетотерапию (диета №10с), медикаментозную терапию ((3-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са, нитраты, антиаг-реганты и др.), ЛФК, физические тренировки на терренкуре с постепенным увеличением уровня тренирующей нагрузки с 500 до 3000 метров.

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и оценки его динамики под влиянием ранней реабилитации, в санатории в начале и конце лечения проводилось инструментальное обследование, включавшее электрокардиографию в 12 общепринятых и в дополнительных отведениях по Небу, выполнявшуюся всем больным не менее 6 раз за период лечения, а при необходимости - ежедневно.

С целью объективизации результатов повышения физической активности на санаторном этапе реабилитации использовался тест шестиминутной ходьбы (6МТХ) по общепринятой методике. По результатам 6МТХ оценивали ФК (6ФК), САД, ДАД, ЧСС до - и в конце теста (6САД, 6ДАД, 6ЧССД, 6ЧССК), а также их динамику (6ДСАД,6АДАД, 6ДЧСС) во время теста 6МТХ. Показатели 6МТХ хорошо коррелируют с ФК ИБС и ФК ХСН (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2003). Критериями соответствия ФК ХСН и дистанции 6МТХ являлись рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) от 2002 г. (табл. 1).

Таблица 1.

Параметры физической активности у больных с различными ФКХСН

ФК хсн Дистанция 6МТХ Толерантность к физической нагрузке

в метрах (ТФН)

0 >551 Высокая

I 426-550 Средняя

11 301-425 Нижесредней

III 151-300 Низкая. Режим малых нагрузок

IV <150 Физические тренировки не показаны.

Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующую нагрузку использовалось Холтеровское мониториро-вание (ХМ ЭКГ), которое проводилось всем-80 пациентам. Для анализа реакции на нагрузку физические тренировки (прогулки) выполнялись 2 раза в день: в утренние и дневные часы (в 7:00 и 15:00) под контролем ХМЭКГ. Оценивалась ЧСС до нагрузки (ХчссД), на пике нагрузки (ХчссП) и в конце нагрузки (ХчссК); динамика ST до нагрузки (ХБТД), на пике нагрузки (XSTO) и в конце нагрузки (XSTK). ЖЭ оценивалась до нагрузки (ХжэсД) и на пике нагрузки (ХжэсП). Кроме того, контролировались клиническая переносимость и гемодинамические показатели: АД и частота пульса до и после нагрузки.

Эходоплеркардиография (ЭхоКГ) проводилась до и после санаторного лечения с использованием ультразвукового сканнера «Toshiba-680 LS». Запись проводилась лежа с использованием стандартных доступов. Из показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка исследовался ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса левого желудочка (ФВ). По данным ЭхоКГ оценивали региональную функцию левого желудочка (ЛЖ) и характеристики движения стенок. Использовали схему, принятую ASE, заключающуюся в том, что нормальному сегменту присваивается значение 1 балл, сегменту с (умеренной) гипокинезией - 2 балла, сегменту с акинезией (выраженной гипокинезией) - 3 балла, с дискинезией (акинезией) - 4 балла и сегменту с аневризмой - 5 баллов. Для количественной оценки нарушения региональной сократимости миокарда использовали подсчет индекса локальной сократимости (ИЛС) ЛЖ, получаемый путем сложения всех баллов и деления суммы на число оцененных сегментов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования клинического состояния пациентов позволили установить неоднородность клинического состояния больных в подостром периоде ИМ. У 61.25% больных к моменту поступления в санаторий имелась стенокардия напряжения. Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 52.5% пациента, на боли в области сердца шла кардиалгии-40% пациентов. Сердцебиения беспокоили 26.25% больных (рис. 2).

¡¡¡Стенокардия ЦОдышка ЦКардиалгии ЩСердцебиения Рис. 2. Жалобы больных при поступлении в санаторий

Сравнительная клиническая характеристика больных 1 и 2 групп не выявила достоверных различий по возрасту, длительности анамнеза ИБС, наличию факторов риска, частоте случаев стенокардии, жалоб на одышку, сердцебиения, кардиалгии (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика пациентов при поступлении в санаторий

N п/п Наименование показателя Группа 1 без обширных зон дискинезии миокарда (п = 34) Группа 2 с обширными зонами дискинезии миокарда (п= 46) Критерий Стьюдента Критерий Фишера

X Р< Я Р<

1 возраст 52.38±1.2617 52.28±1.0392 0.06 - 1.04 -

2 Давность ИБС 1.5588±0.2609 1.5870±0.2359 0.08 - 1.05 -

3 Давность ИМ 21.44±0.6638 23.52±1.1107 1.47 - 1.95 0.05

4 ФР 3.4706±0.1991 3.4565±0.1545 0.06 - 1.11 -

5 Стенокардия 1,5885±0.0856 1.6304±0.0720 0.38 - 1.02 -

6 Одышка 1.5000±0.0870 1.5652±0.0739 0.57 - 1.01 -

7 Кардиалгия 1.3235±0.0814 1.4348+0.0739 1.00 - 1.06

8 Сердцебиения 1.2647±0.0768 1.2391±0.0636 0.26 - 1.04 -

При сравнительной характеристике функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных 1-й (ЗДК<25%) и 2-й (ЗДК>25%)групп. По данным бальной оценки выявлены более выраженные исходные изменения были отмечены во 2 группе в сравнении с пациентами 1 группы (р < 0.05). Общеизвестно, что ЭКГ не полностью отражает распространенность поражения миокарда. Также известно, что зоны дискинезии существуют не только при некрозе, но и при наличии оглушенного и гибернирующего миокарда.

При анализе электрокардиограмм установлено, что среди пациентов 1 группы у 5,9% больных была нормальная ЭКГ. Умеренные нарушения процессов реполяризации отмечены у 8,8% больных, у 29,4% - выраженные нарушения процессов реполяризации. В 55,9% случаев (19 чел.) регистрировались признаки рубцовых изменений миокарда или полная блокада левой ножки п. Гиса. Во 2 группе с обширными изменениями у 1 пациента (2.2%) были выявлены умеренные нарушения процессов реполяризации, у 1 пациента (2.2%) - выраженные нарушения процессов реполяризации, а у остальных 44больных (95.6%) - регистрировались признаки рубцовых изменений миокарда или полная блокада левой ножки п. Гиса (рис. 3).

! lit

W

ЦНсрма ЦйрюгенньЕ ишси ЦУмренье i-тепенк gPyaj,i

Рис.3. Сравнительная характеристика ЭКГ изменений у больных I и 2 групп до начала лечения

Важные сведения о функциональном состоянии сердечнососудистой системы исследуемых больных были получены при проведении теста 6-минутной ходьбы (6 MTX).

Обращает на себя внимание, что только 32.3% больных с необширным поражением миокарда имели низкую толерантность к физической нагрузке - III ФК, в то время как в группе с обширным поражением к Ш — IV ФК с низкой толерантностью к физической нагрузке и не-показанностью физических нагрузок относились 43.5% пациентов (табл. 3).

Таблица 3.

Толерантность к физической нагрузке по данным теста 6-минутной ходьбы у больных 1 и 2 групп

ФК хсн Дистан- Толерантность к 1 группа 2 группа

ция в мет- физической на- Кол-во % боль- Кол-во % боль-

рах грузке больных ных больных ных

0 >551 Высокая - - - -

1 426-550 Средняя 4 11.8 5 10.9

II 301-425 Ниже средней 19 55.9 21 45.6

III 151-300 Низкая 11 32.3 17 37.0

IV < 150 ФТ не показаны - - 3 6.5

Данные диаграммы (рис. 4) позволяют сопоставить физическое состояние пациентов к моменту начала восстановительного лечения. Оценивая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что почти половина пациентов (20 больных) с обширным поражением миокарда поступили на реабилитацию преждевременно, не достигнув необходимого уровня двигательной активности.

1 группа 2 группа

и ФК I в ФКII 0 ФК III и ФКIV Рис.4. Толерантность к физическим нагрузкам при поступлении в санаторий

Анализ результатов 6МТХ в начале лечения позволил установить, что у пациентов 2 группы прирост САД (ДСАД) и ДАД (А ДАД) сразу после геста ходьбы был практически в 2 раза ниже, чем у пациентов 1 группы (р < 0.05), что указывает на снижение инотропного резерва у больных с обширными ЗДК. В конце лечения у пациентов 2 группы прирост САД и ДАД был существенно выше, чем до лечения и стал сопоставим с таковым у пациентов 1 группы. Следовательно, у больных с обширными ЗДК в начале лечения отмечалось исходное снижение инотропного резерва и недостаточный прирост АД в ответ на нагрузку, а в конце восстановительного лечения, в процессе физических тренировок произошла мобилизация инотропного резерва, что привело к увеличению прироста САД при нагрузке, динамика которой оказалась более наглядной, чем у больных с необширными ЗДК. Кроме того, при сравнении результатов 6МТХ выявлено снижение прироста САД и ДАД у пациентов с необширными ЗДК в конце лечения, что можно расценить, как эффект адаптации к физической нагрузке и более адекватный ответ на нее.

Значительные различия были выявлены между группами боьных с различными ЗДК. В частности, у пациентов с обширными ЗДК миокарда размеры полости ЛЖ оказались достоверно больше, чем у больных без обширных зон дискинезии (р < 0.05) (по данным непараметрической статистики). У больных с обширными зонами дискинезии мио-

карда ФВ была существенно ниже, чем у больных без обширных зон дискинезии (р < 0,05).

При поступлении в санаторий среднее значение ЗДК в группе с обширным поражением миокарда было достоверно выше, чем у пациентов 1 группы (р<0.05). Индекс локальной сократимости (ИЛС) во 2 группе тоже оказался существенно выше, чем в 1-й (р < 0.001). Следовательно, у больных с обширными зонами дискинезии миокарда (более 25%) имеются более выраженные нарушения сократительной способности ЛЖ.

Анализ динамики ЗДК показал уменьшение распространенности ЗДК в обеих группах. При этом у больных 2 группы (с обширными ЗДК) положительные сдвиги в конце лечения значимо выше, чем в 1 группе (р < 0.05). Следовательно, по данным ЭХОКГ установлено, что в результате лечения происходит улучшение систолической функции сердца, причем у больных с обширными зонами дискинезий процесс восстановления размеров миокарда ЛЖ выражен более значимо, чем в группе с необширным поражением миокарда.

По данным ХМ ЭКГ установлено, что депрессия сегмента БТ у больных с обширными ЗДК на фоне физической нагрузки была существенно больше, чем в 1 группе (р < 0.001), кроме того, ЖЭ в покое у пациентов 2 группы регистрировалась существенно чаще в сравнении с 1 группой (р < 0.01), что подтверждает более выраженное поражение сердца и более низкие физические возможности у пациентов с обширными ЗДК, а также заставляет обратить внимание на выбор физических методов реабилитации данной категории пациентов.

Таким образом, клиническое и инструментальное обследование больных показало, что больные ОИМ в раннем постинфарктном периоде представляют собой неоднородную по функциональному состоянию группу. Это определяет необходимость разработки дифференцированных методов лечения и подбора реабилитационных восстановительных программ для получения оптимального результата в процессе реабилитации больных в санатории.

Физические тренировки (терренкур). Нами были изучены физические тренировки на терренкуре у больных в подостром периоде ОИМ с учетом распространенности зон дискинезии ЛЖ.. Адекватность физической нагрузки контролировалась клиническими методами - анализировалось самочувствие больного, проводилось наблюдение за его внешним видом и поведением, определялось ЧСС и АД до, во время (на высоте нагрузки) и после нагрузки. Кроме того, анализировалась динамика показателей, отражающих реакцию сердечно-сосудистой системы у больных с различной распространенностью зон дискинезии миокарда после перенесенного инфаркта миокарда., полученная при Холтеровском мониторировании ЭКГ, проводившемся в различное время суток (табл. 4 и табл. 5).

Таблица 4.

Характеристика состояния пациентов во время утренней прогулки

N п/п Обозначение показателя Группа 1 Группа 2 Критерий Стъюдента Критерий Фишера

1 Р< Р Р<

1 ХчссД 68.00±1.9915 65.37±1.4791 1.08 - 1.16 -

2 ХчссП 94.65±2.3016 90.96±2.5880 1.02 - 1.31 -

3 ХчссК 78.18±1.7870 77.09±1.5470 0.46 - 1.01 -

4 ХБТД 0.8365±0.0689 0.8317±0.0576 0.05 - 1.03 -

5 ХБТП 0.6015±0.0951 0.9109±0.2598 0.99 - 3.18 0.001

6 ХБТК 0.7750±0.0770 0.7611±0.0655 0.14 - 1.01 -

7 ХжэсД 8.5588±5.5070 15.39±9.5612 0.56 - 2.02 0.05

8 ХжэсП 12.71±7.2045 16.46±10.51 0.27 - 1.70 0.05

При анализе сегмента БТ у пациентов обеих групп выявлено, что у больных с обширными зонами дискинезии величина депрессии сегмента ЙТ на пике нагрузки была больше, чем у больных с необширными зонами дискинезии, как в утренние, так и в дневные часы (р < 0,01), что свидетельствует о более выраженной ишемии миокарда левого желудочка во время нагрузок у больных с обширными ЗДК.

В процессе тренировок у больных обеих групп отмечался сопоставимый и практически равный прирост ЧСС, независимо от времени проведения ФТ.

Таблица 5.

Характеристика состояния пациентов во время дневной прогулки

№ п/п Обозначение показателя Группа 1 Группа 2 Критерий Стъюдента Критерий Фишера

1 Р< Р Р<

1 ХчссД 70.26±1.9487 66.41±1.9601 1.36 1.17

2 ХчссИ 90.88±2.0927 89.33±2.8963 0.41 - 1.61 -

3 ХчссК 75.35±1.7540 75.28±1.5032 0.03 - 1.00 -

4 Х8ТД 0.8176±0.0713 0.7891±0.0679 0.29 - 1.11 -

5 ХБТП 0.6474±0.0966 1.0039±0.3196 0.93 - 3.85 0.001

6 ХБТК 0.8026±0.0745 0.7485±0.0661 0.54 - 1.03 -

7 ХжэсД 3.794Ш .1553 17.87±13.12 0.92 - 13.21 0.001

8 ХжэсП 4.6765±1.2811 16.33±12.18 0.82 - 11.06 0.001

Анализируя возникновение желудочковых нарушений ритма у больных с необширным поражением миокарда было выявлено, что количество ЖЭС утром выше, чем днем, и в ответ на нагрузку количество ЖЭС увеличивается утром существенно, днем же подобного увеличения не зарегистрировано.

Полученные нами результаты позволяют сделать заключение, что больным без обширных зон дискинезии миокарда (ЗДК < 25%) можно

рекомендовать проведение тренирующей ходьбы предпочтительно не в утренние, а в дневные часы.

Пациенты с обширным поражением миокарда имеют существенно большее количество желудочковых нарушений ритма, независимо от времени суток, что ограничивает у данных пациентов возможности активного применения тренирующих нагрузок на терренкуре. Больным с обширными зонами дискинезии расширение двигательной активности должно проводиться медленнее, с учетом реакции на нагрузку при ХМЭКГ. Кроме того, необходим более осторожный подхода к назначению нагрузок, которые, по нашим данным, не должны приводить к появлению ангинозных болей, одышки и, что очень важно, к развитию выраженной ишемии миокарда, а также к тяжелым нарушениям ритма по данным ХМ ЭКГ.

Динамика основных клинических проявлений ИБС у пациентов 1 и 2 групп. Анализ клинического состояния пациентов в процессе лечения в санатории показал, что у больных обеих групп под влиянием восстановительного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшения тяжести течения основного заболевания. Кроме того, наличие распространенных зон дискинезии миокарда левого желудочка на динамику основных клинических симптомов в процессе курортного лечения негативного влияния не оказало.

Обобщенная картина клинических проявлений ИБС в процессе лечения в санатории позволяет увидеть достигнутую динамику в состоянии пациентов обеих групп (рис. 5).

О 50 100 150 200

%

а Стенокардия Ей Одышка □ Кардиалгии 0 Сердцебиения

Рис. 5. Динамика клинических проявлений ИБС в процессе лечения

Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных 1 и 2 групп. Полная картина результатов восстановительного лечения включает в себя, кроме изменения клинического состояния, также динамику функционального состояния пациентов в процессе лечения, которая представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика функционального состояния пациентов в процессе восстановительного лечения

№ п/п Наименование показателей Группа 1 (без обширных ЗДК) Группа 2 (с обширными ЗДК) Критерий Стьюдента Критерий Фишера

Т Р< F Р<

1 Давность ИМ 21.44±0.6638 23.52±1.1107 1.47 1.95 0.05

2 6ЛСАД -2.852fttl.5346 2.1087±1.4781 2.29 0.05 1.12 -

3 ХчссП -3.7647±2.0855 -l.6304-fc3.5850 0.47 - 2.00 0.05

4 ХБТД -0.0188±0.0149 -0.0426i0.0268 0.70 - 2.09 0.05

5 ХБТК 0.0276±0.0315 -0.0126±0.0079 1.41 - 3.41 0.001

6 ХжэсП -4.7647±5.4649 2.4783±8.0192 0.69 - 1.71 0.05

7 ХжэсН -8.0294i7.1194 -0.1304±3.0149 1.12 - 2.03 0.05

8 КДР -0.8824±0.1014 -1.087й±0.2444 0.69 - 2.80 0.01

9 ПП 0.0294±0.0294 -0.1087i0.0711 1.60 - 2.81 0.001

10 Уаорт 0.0335±0.0346 0.0531±0.0117 0.60 - 2.58 0.01

1 /ЛЖМ т-0.3824±0.0945 -0.7174±0.1190 2.09 0.05 1.46 -

12 ■ ИЛС ... -0.1621i0.0138 -1.451 lil.2251 0.90 - 103.5 0.001

13 Фибриноген -0.03=И±0.0889 -I.2328i0.6935 1.48 - 9.07 0.001

14 Протромбин -3.9412±0.8580 -3.1709il.2838 0.46 - 1.74 0.05

15 Глюкоза -0.1882±0.1011 -0.2630±0.1606 0.36 - 1.85 0.05

16 ЭКГ -0.3235±0.0814 -0.0870±0.0523 2.55 0.05 1.34 -

При сравнении результатов теста 6-минутной ходьбы установлено, что у больных с обширными ЗДК динамика прироста САД при нагрузке оказалась более наглядной, чем в 1 группе (р < 0,05), что можно расценить как мобилизацию инотропного резерва в процессе физических тренировок.

По данным ЭхоКГ КДР в конце лечения у пациентов с обширными ЗДК уменьшился в большей степени, чем у больных с необширными ЗДК на -1.0870±0.2444 и -0.8824±0.1014 соответственно (р < 0.001).

Анализ динамики ЗДК показал уменьшение распространенности ЗДК в обеих группах, при этом, у больных 2 группы (с обширными ЗДК) положительные сдвиги в конце лечения значимо выше, чем в 1 группе: -0.7174±0.1190 и -0.3824±0.0945 соответственно (р < 0,05)

В конце реабилитационного лечения ИЛС в обеих группах снизился, причем у больных 2 группы он снизился в большей степени, чем у больных 1 группы: на-1.4511±1.2251 и на-0.1621±0.0138 соответственно (р< 0.001).

Следовательно, у больных с обширными ЗДК в результате лечения значительно улучшается региональная сократимость, это приводит к такому же увеличению ФВ, как и у больных без обширных ЗДК; в частности прирост ФВ в конце лечения у больных с обширными ЗДК был даже несколько выше, чем в группе без обширных ЗДК и составил (р<0,05).

Данные таблицы 6 также показывают, что у пациентов 1 группы средний балл ЭКГ в процессе лечения уменьшился существенно лучше, чем во 2 группе (р< 0,05).

В конце лечения у больных 2 группы отмечено более выраженное снижение уровня фибриногена, чем у больных 1 группы (р < 0.001). Это может свидетельствовать о том, что у больных с обширными ЗДК при поступлении в санаторий была более выражена активация механизмов гемокоагу-ляции с последующей положительной динамикой в процессе лечения.

Столь выраженная положительная динамика у больных с обширными ЗДК указывает, с одной стороны на весьма значимую роль оглушенного и гибернирующего миокарда, как причины снижения сократительной функции миокарда; с другой стороны - на то, что в процессе реабилитационного лечения ишемическая дисфункция миокарда уменьшается за счет пробуждения гибернирующего миокарда. Вероятно, улучшение метаболизма происходит вследствие улучшения коронарного кровотока, уменьшения гемодинамической нагрузки и уменьшения избыточных симпатических влияний. О возможности восстановления функций миокарда при благоприятном изменении соотношения доставки кислорода и потребности в нем указывал 8.11. Ка1пт1оо1а (1983).

Непосредственные результаты восстановительного лечения. В результате восстановительного лечения в подострый период ИМ в условиях кардиологического санатория все больные исследуемой группы были выписаны из санатория со следующими оценками: "значительное улучшение"- 28 человек (35%), с оценкой "улучшение" выписаны 48 человека (60%) и с оценкой "без перемен" выписаны 4 больных (5%). В таблице 7 приведены данные непосредственного лечения в зависимости от распространенности ЗДК. При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что в группе с необширными ЗДК удалось в 100% случаев получить положительный эффект в процессе ранней реабилитации в подостром периоде ИМ, в то время как в группе с обширными ЗДК у 8,7% пациентов восстановительное лечение не оказало положительного эффекта. Таким образом, непосредственные результаты ранней реабилитации больных в подостром периоде оказались достоверно выше в группе с необширными зонами дискинезии (р < 0.01).

Таблица 7.

Непосредственные результаты лечения больных 1 и 2 групп

Группы больных Значительное улучшение Улучшение Без перемен Критерий Пирсона (у2) между группами

1 группа ЗДК<25% (п=34) 18(52.9%) 16(47.1%) 0 %2 ~ 7.67 (р < 0.01)

2 группа ЗДК>25% (п=46) 10(21.7%) 32 (69.6%) 4 (8.7%)

Всего (п = 80) 28 (35%) 48 (60%) 4 (5%)

Для определения влияния на самочувствие проводимых лечебных мероприятий использовали оценку качества жизни. С этой целью применяли

опросники общего типа БР-Зб, для интегральной оценки качества жизни.

У пациентов обеих групп выявлено снижение физического статуса, высокое психоэмоциональное напряжение. В обеих группах исследуемых отмечается низкая физическая активность, однако у пациентов 1 группы с необширными ЗДК данный показатель был выше. Вероятнее всего это объясняется тем, что у подавляющего числа больных данной групгаы был (^-негативный ИМ, который может протекать с менее выраженным болевым синдромом. У большинства пациентов с необширными ЗДК показатели физической активности были достоверно выше, чем у больных 2 группы - с обширными ЗДК. Причиной снижения физической активности, более выраженной у пациентов 2 группы, был болевой синдром.

Сопоставление показателей качества жизни по результатам опроса пациентов 1 и 2 групп представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика показателей качества жизни у пациентов 1 и 2 групп в начале лечения_

В начале лечения Критерий (%) Критерий Фишера

ФА РФ Б 03 РЭ 113

1 группа 44.7±8.3 34.2±3.8 37.8±5.7 65.6±6.3 32.6±8.4 47.3±5.7 = 4.43 Р2. = 91.639 (р<0.001) РЗ = .066

2 группа 32.5±7.7 23±9.3 28.8±4.1 53.6±3.9 23.7±7.8 36±6.3

К моменту окончания восстановительного лечения отмечено улучшение всех показателей у пациентов обеих групп. Физическая активность увеличилась практически в 2.5 раза и составила 85.3±6.0 у пациентов 2 группы и 91.3±4.7 у пациентов 1 группы. Болевой синдром уменьшился практически в 3 раза: в 1 группе с 37.8±5.7 до 88.7±12.5, во 2 группе с 28.8±4.1, до 80.3±18.9. Разницы между группами не выявлено. Таким образом, непосредственные результаты ранней реабилитации в лодостром периоде ИМ зависят, прежде всего, от распространенности зон дискинезии и снижения сократительной способности миокарда левого желудочка, наличия сопутствующих заболеваний, нарушений в психоэмоциональной сфере.

Отдаленные результаты лечения. Отдаленные результаты раннего , восстановительного лечения изучались нами в течение 1 года после выписки из санатория пациентов с перенесенным ИМ. Для этого 20 больных через 1 год после восстановительного лечения в подострой стадии ИМ были приглашены на лечение в кардиологическое отделение санатория.

Повторный курс лечения привел к существенному улучшению состояния больных, что проявлялось в положительной динамике основных . клинических симптомов ИБС, таких как стенокардия, одышка и перебои в работе сердца (рис. 6).

О 50 100 150 200

Н Стенокардия £21 Одышка Ш Кардиалгии £3 Сердцебиения

Рис. 6. Жалобы больных при поступлении на 1 и 2 курс лечения Через год после первого курса лечения у пациентов с необширными ЗДК наблюдалось существенное повышение толерантности к физическим нагрузкам (р < 0.001), что наглядно представлено в таблице 9.

Таблица 9.

Характеристика ФК пациентов 1 и 2 групп по данным теста 6-минутной ходьбы до лечения при первом поступлении и после повторного курса лечения

Кол-во больных I ФК ХСН (426-50м) II ФК ХСН (301-425м) III ФК СН (151- 300м) IV ФК СН (< 150м) Критерий Пирсона %2 между группами

1 группа ЗДК<25% 1 .До лечения (п = 34) 4 (11.8%) 19 (55.9%) 11 (32.3%) 0 1-2Х2 = 21.26 (р<0.001) 1-3x2 = 2.75 не значимо

2.Через год (п=14) 11 (78.6%) 3 (21.4%) 0 0

2 группа ЗДК>25% З.До лечения (п = 46) 5 (10.9%) 21 (45.7%) 17 (36.9%) 3 (6.5%) 3-4 -/2 =1.66 не значимо 2-4 х,2 = 7.47 (р<0.05)

4. Через год (п = 6) 1 (16.7%) 4 (66.6%) 1 (16.7%) 0

По данным теста 6МТХ у пациентов 1 группы с необширными ЗДК через год после лечения острого ИМ существенно повысилась ТФН (р<0.001): доля больных с I ФК ХСН значительно увеличилась с 11.8% до 78.6%. Все больные, относившиеся к III ФК, перешли во II ФК ХСН, доля которых составила 21.4%. Пациентов с IV ФК ХСН в 1 группе не было.

Влияние сопутствующих заболеваний на эффективность восстановительного лечения. В изучаемой нами группе пациентов более 1/3 пациентов имели те или иные сопутствующие заболевания, наличие которых, согласно нашим исследованиям, во многих случаях заставляло вносить коррективы в программу реабилитационного лечения.

Среди факторов, ограничивающих проведение физических трениро-

вок и тем самым, снижающих эффективность процесса реабилитации, необходимо подчеркнуть, прежде всего, тяжесть течения основного заболевания, наличие сопутствующей выраженной артериальной гипертензии, сахарного диабета, облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, ишемической болезни мозга, астеноневротического синдрома.

Сравнивая эффективность восстановительного лечения больных с наличием сопутствующих гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа и без таковых было выявлено, что среди больных, не имеющих сопутствующих заболеваний результаты лечения оказались значимо лучше. Таким образом, наличие сопутствующих заболеваний статистически достоверно снижает эффективность восстановительного лечения у больных в подостром периоде ИМ на этапе ранней реабилитации (р < 0.01).

Выводы

1. Восстановительное лечение больных после инфаркта, проводимое с учетом распространенности ЗДК, приводит к положительной динамике в клинической картине и функциональном состоянии у 95% больных, что Проявляется в улучшении самочувствия (уменьшении стенокардии, одышки и др.), увеличении толерантности к физическим нагрузкам (на 76.38±5.7 м в 1 группе и на 70.46±6.5 м во 2 группе по данным теста 6МТХ), уменьшении тяжести течения основного заболевания, уменьшении глубины ишемии миокарда при нагрузках, уменьшении распространенности зон дискинезии миокарда (на 0.38±0.09 в 1 группе и на 0.72±0.12 во 2 группе), повышении региональной сократимости, увеличении фракции выброса (на 4.50±066 в 1 группе и на 4.65±0.67 во 2 группе).

2. Положительная динамика состояния наблюдается у больных обеих групп, но наиболее ярко она проявляется у пациентов с обширными ЗДК.

3. Механизм улучшения состояния больных в процессе реабилитационного лечения заключается в нормализации гемодинамических параметров, улучшетш коронарного кровотока, и как следствие, улучшении метаболизма, уменьшении ишемической дисфункции миокарда и пробуждении гибернирующего миокарда, являющегося причиной снижения сократительной функции миокарда у пациентов с обширными ЗДК.

4. Терренкур является одним из важных тренирующих факторов, приводящих к улучшению деятельности ССС, увеличению ее функциональных возможностей.

5. Распространенность ЗДК, степень дилатации левых отделов сердца, состояние сократительной функции левого желудочка определяют особенности функционального состояния ССС и специфику ответной реакции на нагрузку.

6. Физические тренировки на терренкуре должны проводиться дифференцировано, индивидуально для каждого больного, с учетом функционального состояния ССС, клинического варианта течения ост-

poro ИМ, распространенности зон дискинезии миокарда, а также наличия сопутствующих заболеваний.

7. У больных без обширных ЗДК < 25% при нагрузках в утренние часы выявляется больше нарушений сердечного ритма, чем во время терренкура в середине дня. В ответ на нагрузку количество желудочковых экстрасистол увеличивается. В связи с этим проведение терренкура данным пациентам показано в дневные часы.

8. У пациентов с обширными ЗДК > 25% независимо от времени суток в ответ на физическую нагрузку регистрируется большее количество желудочковых экстрасистол. Кроме того, у них выявлена более выраженная депрессия сегмента ST. В связи с этим, уровень физических нагрузок для данных пациентов должен быть щадящим.

Практические рекомендации

1. Больные после инфаркта миокарда должны направляться в санаторий с учетом общепринятых показаний и противопоказаний.

2. У больных, поступающих в санаторий в подострой стадии ИМ, для оценки ТФН рекомендуется проведение 6-минутного теста ходьбы.

3. Для объективной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы и индивидуализации реабилитационной программы рекомендуется проводить комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее: Холтеровское мониторирование ЭКГ, эходоп-плеркардиографию с определением размеров сердца, распространенности зон дискинезии миокарда и расчетом параметров, характеризующих состояние сократительной способности левого желудочка.

4. Физические тренировки больных в подострой стадии инфаркта миокарда должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности, а также наличия сопутствующих заболеваний и их выраженности.

5. В процессе реабилитации больных с обширными зонами дискинезии и со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить более тщательный контроль за их состоянием, и динамикой ЭКГ, чем у больных без обширных зон дискинезии и с нормальной сократительной способностью миокарда левого желудочка. Больным со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка физические тренировки рекомендуется проводить в щадящем режиме под контролем Холтеровского мониторирования ЭКГ.

6. Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного, клинических проявлений реакции на нагрузки: при отсутствии ангинозных болей и выраженной одышки во время тренировок. Следу-

ет учитывать динамику ЭКГ, как в покое, так и во время тренировок на терренкуре, проводимых под контролем ХМ ЭКГ: режим расширяют при отсутствии признаков выраженной ишемии (депрессии сегмента ST более 2 мм) и экстрасистолии во время тренировок.

7. Рекомендуется контролировать гемодинамические показатели: АД и частоту пульса до нагрузки и после терренкура. Темп ходьбы по терренкуру должен быть варьирующим (средним или медленным) и избираться самим больным соответственно рельефу местности, так, чтобы нагрузка не приводила к появлению ангинозных болей, выраженной одышки, переутомления, а также к появлению серьезных нарушений ритма и углублению ишемиче-ских изменений на ЭКГ как в покое, так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровскош мониторирования ЭКГ).

8. Больным II ФК без обширных ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день средним темпом 60 - 70 шагов в минуту по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 500 м в начале недели до 1000 м в конце недели.

2-я неделя: от 1000 в начале недели до 2000 м в конце недели.

3-я неделя: от 2000 в начале недели до 2800 м в конце недели.

4-я неделя: от 2800 в начале недели до 3000 м в конце недели.

9. Больным И ФК с обширными ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 400 м в начале недели до 800 м в конце недели.

2-я неделягот 800 в начале недели до 1500 м в конце недели.

3-я неделя: от 1500 в начале недели до 2300 м в конце недели.

4-я неделя: от 2300 в начале недели до 3000 м в конце недели.

10. Больным III ФК без обширных ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 250 м в начале недели до 500 м в конце недели.

2-я неделя: от 500 в начале недели до 1200 м в конце недели.

3-я неделя: от 1200 в начале недели до 2000 м в конце недели.

4-я неделя: от 2000 в начале недели до 2500 м в конце недели.

11. Больным III ФК с обширными ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 250 м в начале недели до 500 м в конце недели в более медленном темпе.

2-я неделя: от 500 в начале недели до 1000 м в конце недели.

3-я неделя: от 1000 в начале недели до 1500 м в конце недели.

4-я неделя: от 1500 в начале недели до 2000 м в конце недели.

В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендуется прервать тренировку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Селиверстова, Л.Г. Немедикаментозные методы терапии больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторно-курортном этапе реабилитации / Л.Г. Селиверстова, С.А. Филатов, Е.А Кривонос,

A.A. Овнанян // Материалы Российской научно-практической конференции. - Пятигорск, 1996. - С. 137-138.

2. Амиянц, В.Ю. Физические тренировки в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях кардиологического санатория /

B.Ю. Амиянц, Л.Г. Селиверстова, С.А. Филатов, Л.З. Пахомова // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 47 - 51.

3. Амиянц, В.Ю. Реакция на физическую нагрузку в подостром периоде инфаркта миокарда в зависимости от распространенности зон дискинезии /' Амиянц В.Ю., Селиверстова Л.Г., Филатов С.А., Пахомова Л.З. // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». С. 6 - 7.

4. Селиверстова, Л.Г. Физические тренировки в различное время суток в подострую стадию инфаркта с учетом распространенности зон дискинезии миокарда / Селиверстова Л.Г., Амиянц В.Ю., Филатов

C.А, Пахомова Л.З. // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». С. 261 -262.

Подписано в печать 12.11.2009. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 1301.

ГОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

у

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ), его последствия и осложнения занимают ведущее место в структуре смертности кардиологических больных, поэтому методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире.

Разумеется, после госпитального периода наиболее ответственным является этап реабилитации больных в пригородных санаториях.

Понятие кардиореабилитации прочно вошло в кардиологическую практику большинства стран мира. Однако этому явлению не так много лет. Всего лишь в 30-е годы прошлого столетия пациентам, перенесшим ИМ, был предписан строгий 6-недельный постельный режим. В 50-годы пациентам стали разрешать 3-5 минутные прогулки в течение дня, однако лишь через месяц после ИМ. Первый успешный опыт реабилитации больных после ИМ принадлежит S.Levine и B.Lown (Д.М Аронов, 2002). Использование физических упражнений для пациентов, перенесших ИМ, началось с конца 70-годов. К тому времени стало понятно, что физические нагрузки сокращают время восстановления пациентов и снижают риск таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии или развитие сердечной недостаточности (СН) (Г.П. Арутюнов и соавт., 2009).

Родоначальником сердечной реабилитации можно считать Hellerstein, который в начале второй половины прошлого века предложил идею мультидисциплинарного подхода к программам реабилитации (V.N. Singh http://emedicine.medscape.com/artic^. Именно этот подход, где наряду с физической реабилитацией включалась психологическая реабилитация и модификация факторов риска (ФР), лег в основу современных программ кардиореабилитации.

В настоящее время соответствующие рекомендации по реабилитации больных после перенесенного ИМ опубликовали многие национальные кардиологические ассоциации. Помимо лекарственной терапии они включают в себя рекомендации по физической активности, модификацию поведения, отказ от курения, диету, контроль веса и метаболических ФР, обучающие аспекты. Такой агрессивный подход к кардиореабилитации позволил снизить смертность после ИМ с 25-30%до 8-18%, а по данным Д.М.Аронова, И.К. Шхвацабая, внедрение комплексной поэтапной реабилитации привело к возрастанию трудоспособности с 26 до 81% (Д.М. Аронов, 2002, Я.Б. Гофман с соавт., 2005, А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков, 1999).

К краткосрочным задачам реабилитации принято относить восстановление оптимального физического и психологического состояния человека, необходимое для возвращения к привычному образу жизни, снижение риска рецидивов, обеспечение контроля над симптомами ССЗ.

Долгосрочные цели кардиореабилитации заключаются в выявлении и устранении ФР, стабилизации или предотвращении дальнейшего развития атеросклероза, повышении психологической самооценки пациентов, восстановлении трудоспособности, снижении затрат на лечение (Г.П. Арутюнов и соавт., 2009).

Физические тренировки являются стержнем постинфарктной реабилитации, они устраняют присущие больным, перенесшим ИМ, физические, психологические и иные ограничения. Как составляющая часть кардиореабилитации физические тренировки в некоторых случаях начинаются на стационарном этапе, а в большинстве случаев - после него - в санатории (Гофман Я.Б. с соавт., 2005, Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М., 1999).

Несмотря на достаточно большое количество проведенных исследований эффективности кардиореабилитации, остается много нерешенных вопросов. К настоящему времени сформированы лишь общие рекомендации по уровню физических нагрузок для пациентов, перенесших ИМ. Отсутствуют стандартизированные рекомендации по объему физических нагрузок для больных, перенесших ИМ, в зависимости от степени риска, возраста, осложнений, наличия сопутствующих заболеваний.

Процесс реабилитации больного после инфаркта миокарда предусматривает восстановление его физического, психологического, социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов (Л.Ф. Николаева, 1988; Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1989; С. Mullany, 1992).

Реабилитационные мероприятия предусматривают воздействие на целый комплекс патогенетических звеньев ИБС, и в этом комплексе одним из приоритетных направлений в реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка. (И.С. Аслибекян, 1992; А.А. Гагарнеева, 1995; В.М. Клюжев, 1996).

Несмотря на успехи, достигнутые в восстановительном лечении больных после инфаркта миокарда остается еще много нерешенных вопросов. В частности, описано значение состояния сердечной мышцы на характер ответной реакции на физические нагрузки, но не разработаны методики физической активации больных с учетом распространенности зон дискинезии (ЗДК) после инфаркта миокарда.

Методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире. Разумеется, что после госпитального этапа наиболее ответственным является этап реабилитации больных в пригородных санаториях.

В проводившихся ранее исследованиях были недостаточно полно освещены вопросы реабилитационного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В частности, не оценивалось влияние распространенности зон дискинезии после перенесенного инфаркта миокарда на общую эффективность восстановительного лечения больных, не разработаны методики проведения физической активации в подострую стадию инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии миокарда.

Общеизвестно, что в комплексе реабилитационного лечения больных ИБС, большое значение придается физическим тренировкам, которые занимают важное место в процессе реабилитации больных ишемической болезнью сердца, так как они способствуют улучшению функционального состояния больных, мобилизации резервных возможностей кардиореспираторной системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1989; А.А. Горбаченков, 1989; I. Franz, 1988; Ф.З.Меерсон и соавт., 1990; Д.М. Аронов и соавт., 1995; и мн. др.).

Также доказано, что физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса, сердечного индекса и максимальной скорости наполнения левого желудочка (А.Г. Голунов, 1988; Г.Г. Ефремушкин, 1993; Л.М. Бородина и соавт., 1995).

Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме БИМ (А.Л. <. Верткин и соавт., 1989; B.C. Гасилин с соавт., 1994; Е.Б. Коняева и соавт., 1993), и тесно связанных с ней, опасных нарушений сердечного ритма (В.М. : Тихоненко, 2001; К. Egashira, 1989), которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти (R.J. Johnson, 1993).

Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискинезией миокарда левого желудочка (ЛЖ) и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок. (Е.И. Жаров и соавт., 1993, А.В. Удрас, 1995). Поэтому актуальна разработка методов построения программы физических тренировок с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению вопросов восстановительного лечения на больных ИМ с учетом распространенности ЗДК, что и обусловило изучение нами данного вопроса.

Исходя из вышеизложенного в данной работе поставлена следующая цель:

Цель исследований

Разработать научно-обоснованные дифференцированные методики проведения физических тренировок на этапе восстановительного лечения в подострый период инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии левого желудочка.

Для достижения намеченной цели нами поставлены следующие задачи:

Задачи исследований

1. Изучить взаимосвязь распространенности зон дискинезии после инфаркта миокарда с динамикой клинических проявлений ИБС и общей эффективностью восстановительного лечения на раннем санаторном этапе.

2. Установить влияние распространенности зон дискинезии миокарда и состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки больных в подострую стадию ИМ.

3. Разработать адекватные режимы физических тренировок в комплексном лечении больных в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях кардиологического санатория.

4. Изучить отдаленные результаты санаторного лечения больных инфарктом миокарда.

Научная новизна

Впервые разработаны научно-обоснованные дифференцированные методики восстановительного лечения в санатории больных в подострую стадию инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии миокарда и состояния его сократительной способности.

Впервые изучены вопросы влияния распространенности зон дискинезии миокарда на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы больных в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях кардиологического санатория на физические нагрузки на терренкуре и, с учетом полученных данных, разработаны оптимальные методики применения физических тренировок в условиях кардиологического санатория.

Практическая значимость

Впервые установлено влияние распространенности зон дискинезии миокарда и состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы больных после ИМ на физические нагрузки.

Результаты исследований позволяют повысить эффективность реабилитации больных с инфарктом миокарда. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту

У больных ИБС, перенесших ИМ, имеются различные по распространенности зоны дискинезии миокарда левого желудочка и различные по степени выраженности нарушения состояния его сократительной способности.

Нарушения локальной сократимости могут быть обусловлены различными причинами (некроз, оглушение, гибернация, ишемия), определяющими различия как в потенциальной способности, так и в эффективности восстановления функции гипокинетичных сегментов ЛЖ в итоге лечения таких больных.

Реакция на тренировки зависит от распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и состояния его сократительной способности.

Физические тренировки больных в подострую стадию инфаркта миокарда должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, из них 1 опубликована в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа 27-29 мая 2009 г., на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009».

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния левых отделов сердца» 2009 г.

Результаты исследований включены в учебный процесс на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования.

Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 28 таблицами и 31

ВЫВОДЫ:

1. Восстановительное лечение больных после инфаркта, проводимое с учетом распространенности ЗДК, приводит к положительной динамике в клинической картине и функциональном состоянии у 95% больных, что проявляется в улучшении самочувствия (уменьшении стенокардии, одышки и др.), увеличении толерантности к физическим нагрузкам (на 76.38±5.7 м в 1 группе и на 70.46±6.5 м во 2 группе по данным теста 6МТХ), уменьшении тяжести течения основного заболевания, уменьшении глубины ишемии миокарда при нагрузках, уменьшении распространенности зон дискинезии миокарда (на 0.38±0.09 в 1 группе и на 0.72±0.12 во 2 группе), повышении региональной сократимости, увеличении фракции выброса (на 4.50±066 в 1 группе и на 4.65±0.67 во 2 группе).

2. Положительная динамика состояния наблюдается у больных обеих групп, но наиболее ярко она проявляется у пациентов с обширными ЗДК.

3. Механизм улучшения состояния больных в процессе реабилитационного лечения заключается в нормализации гемодинамических параметров, улучшении коронарного кровотока, и как следствие, улучшении метаболизма, уменьшении ишемической дисфункции миокарда и пробуждении гибернирующего миокарда, являющегося причиной снижения сократительной функции миокарда у пациентов с обширными ЗДК.

4. Терренкур является одним из важных тренирующих факторов, приводящих к улучшению деятельности ССС, увеличению ее функциональных возможностей.

5. Распространенность ЗДК, степень дилатации левых отделов сердца, состояние сократительной функции левого желудочка определяют особенности функционального состояния ССС и специфику ответной реакции на нагрузку.

6. Физические тренировки на терренкуре должны проводиться дифференцировано, индивидуально для каждого больного, с учетом функционального состояния ССС, клинического варианта течения острого ИМ, распространенности зон дискинезии миокарда, а также наличия сопутствующих заболеваний.

7. У больных без обширных ЗДК < 25% при нагрузках в утренние часы выявляется больше нарушений сердечного ритма, чем во время терренкура в середине дня. В ответ на нагрузку количество желудочковых экстрасистол увеличивается. В связи с этим проведение терренкура данным пациентам показано в дневные часы.

8. У пациентов с обширными ЗДК > 25% независимо от времени суток в ответ на физическую нагрузку регистрируется большее количество желудочковых экстрасистол. Кроме того, у них выявлена более выраженная депрессия сегмента ST. В связи с этим, уровень физических нагрузок для данных пациентов должен быть щадящим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больные после инфаркта миокарда должны направляться в санаторий с учетом общепринятых показаний и противопоказаний.

2. У больных, поступающих в санаторий в подострой стадии ИМ, для оценки ТФН рекомендуется проведение 6-минутного теста ходьбы.

3. Для объективной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы и индивидуализации реабилитационной программы рекомендуется проводить комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее: Холтеровское мониторирование ЭКГ, эходопплеркардиографию с определением размеров сердца, распространенности зон дискинезии миокарда и расчетом параметров, характеризующих состояние сократительной способности левого желудочка.

4. Физические тренировки больных в подострой стадии инфаркта миокарда должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности, а также наличия сопутствующих заболеваний и их выраженности.

5. В процессе реабилитации больных с обширными зонами дискинезии и со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить более тщательный контроль за их состоянием, и динамикой ЭКГ, чем у больных без обширных зон дискинезии и с нормальной сократительной способностью миокарда левого желудочка. Больным со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка физические тренировки рекомендуется проводить в щадящем режиме под контролем Холтеровского мониторирования ЭКГ.

6. Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного, клинических проявлений реакции на нагрузки: при отсутствии ангинозных болей и выраженной одышки во время тренировок.

Следует учитывать динамику ЭКГ, как в покое, так и во время тренировок на терренкуре, проводимых под контролем ХМ ЭКГ: режим расширяют при отсутствии признаков выраженной ишемии (депрессии сегмента ST более 2 мм) и экстрасистолии во время тренировок.

7. Рекомендуется контролировать гемодинамические показатели: АД и частоту пульса до нагрузки и после терренкура. Темп ходьбы по терренкуру должен быть варьирующим (средним или медленным) и избираться самим больным соответственно рельефу местности, так, чтобы нагрузка не приводила к появлению ангинозных болей, выраженной одышки, переутомления, а также к появлению серьезных нарушений ритма и углублению ишемических изменений на ЭКГ как в покое, так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ).

8. Больным II ФК без обширных ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день средним темпом 60 - 70 шагов в минуту по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 500 м в начале недели до 1000 м в конце недели.

2-я неделя: от 1000 в начале недели до 2000 м в конце недели.

3-я неделя: от 2000 в начале недели до 2800 м в конце недели.

4-я неделя: от 2800 в начале недели до 3000 м в конце недели.

9. Больным II ФК с обширными ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 400 м в начале недели до 800 м в конце недели.

2-я неделя: от 800 в начале недели до 1500 м в конце недели.

3-я неделя: от 1500 в начале недели до 2300 м в конце недели.

4-я неделя: от 2300 в начале недели до 3000 м в конце недели.

10. Больным III ФК без обширных ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 250 м в начале недели до 500 м в конце недели.

2-я неделя: от 500 в начале недели до 1200 м в конце недели.

3-я неделя: от 1200 в начале недели до 2000 м в конце недели.

4-я неделя: от 2000 в начале недели до 2500 м в конце недели.

11. Больным III ФК с обширными ЗДК рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 250 м в начале недели до 500 м в конце недели в более медленном темпе.

2-я неделя: от 500 в начале недели до 1000 м в конце недели.

3-я неделя: от 1000 в начале недели до 1500 м в конце недели.

4-я неделя: от 1500 в начале недели до 2000 м в конце недели.

В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендуется прервать тренировку.