Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Становление репродуктивной системы девочек-подростков в йоддефицитном регионе

На правах рукописи

ИВАНОВА КАРИНА НИЛОВНА

СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 НАР 2015

Уфа-2015

005559865

005559865

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ящук Лльфия Галимовна Официальные оппоненты: Уварова Елена Витальевна, доктор медицинских наук, профессор Федерального Государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующая 2-м гинекологическим отделением.

Чечулина Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН) Министерства образования и науки Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится «_»_2015 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, www.bashgmu.ru

Автореферат разослан « »__2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания, обусловленные недостатком йода в окружающей среде, являются серьезной медико-социальной проблемой. Наиболее неблагоприятные последствия возникают во внутриутробном и детском периодах и проявляются нарушением умственного, физического и полового развития в старшем возрасте. В Республике Башкортостан, регионе тяжелого йодного дефицита, в условиях отсутствия массовой йодной профилактики с периода распада Союзного государства родилось и выросло поколение молодежи, вступившей в активный детородный возраст, имея низкие показатели репродуктивного здоровья. Данное обстоятельство усугубляет современную медико-демографическую ситуацию большинства территорий России и Республики Башкортостан как одного из крупнейших регионов, для которого характерны: низкий уровень рождаемости, на фоне прогрессивного снижения индекса здоровья населения, высокий показатель общей смертности. Вследствие этого чрезвычайно актуальной медико-демографической проблемой является состояние репродуктивного здоровья подростков Республики.

В ближайшие 10 лет численность поколения девушек 15-19 лет, вступающих в активный детородный возраст будет оставаться малочисленной, составляя 11-13% в структуре женщин фертильного возраста, что вдвое ниже, по сравнению с РФ (24,0%, р<0,01). В сложившейся ситуации чрезвычайно актуальным является изучение медико-социальных закономерностей формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей, поскольку через десять лет в Республике Башкортостан произойдет уменьшение численности девочек и девушек в возрасте 10-19 лет не менее чем на 20%, что повлечет за собой прогрессивное снижение воспроизводства населения. Медико-демографическая ситуация в республике в современных условиях свидетельствует о наличии устойчивых тенденций к депопуляции. Это позволяет констатировать общую убыль населения.

В связи с изучением особенностей формирования репродуктивной функции у девочек-подростков проведены многочисленные исследования в различных регионах страны. Изучению гинекологической заболеваемости, факторов риска, формирования нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков и прогноза их развития посвящен целый ряд работ. Изучалось влияние йодде-фицита на физическое развитие детей, однако недостаточно освещено влияние йоддефицита на процессы морфофункционального становления репродуктивной системы в юном возрасте.

До настоящего времени на территории тяжелого йодного дефицита Республики Башкортостан исследования репродуктивного здоровья девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом не проводились.

Цель исследования. Улучшить состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков, путем коррекции йоддефицитного состояния и его последствий.

Задачи исследования:

1. Выявить клшшко-эпидемиологические особенности становления репродуктивной системы девочек-подростков в йоддефицитном регионе.

2. Оценить состояние репродуктивной системы, функциональную активность системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники, девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом в Республике Башкортостан.

3. Оценить степень влияния тяжести йоддефицита на репродуктивную систему девочек.

4. Разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков, оценить эффективность внедренных мероприятий.

Научная новизна работы. Определены клинико-эпидемиологические особенности формирования репродуктивной системы девочек-подростков в регионе тяжелого йодного дефицита Республики Башкортостан. Изучено состояние репродуктивной системы, выявлены особенности полового развития, уточнены закономерности гормональной функции системы гипоталамус - гипофиз

- щитовидная железа - яичники у девочек-подростков с подтвержденным йод-дефицитным состоянием. Изучена степень влияния тяжести недостатка йода в организме на становление репродуктивной системы девочек. Выявлена эффективность предложенных лечебно-диагностических мероприятий по коррекции негативного влияния йоддефицита на репродуктивную систему.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска нарушения формирования репродуктивной системы девочек-подростков при недостатке йода в организме.

Выявлены наиболее часто встречающиеся нарушения репродуктивной системы девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом.

Результаты исследования обосновывают целесообразность применения препаратов йода с целью профилактики и лечения йодцефицитных состояний.

Предложен комплекс ведения пациенток с йодцефицитным состоянием и определены оптимальные дозы препаратов, содержащих калий йодид для профилактики и лечения йодцефицитных заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Девочек-подростков, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита Республики Башкортостан, следует отнести в группу риска развития йодцефицитных состояний, что требует, в свою очередь, своевременного проведения профилактических мероприятий.

2. Высокая частота зобной эндемии приводит к нарушениям полового развития девочек-подростков: поздний возраст менархе, длительный период установления двух фазных менструальных циклов, выше частота менструальных дисфункций.

3. Репродуктивное здоровье девочек напрямую взаимосвязано со степенью йодного дефицита. Чем тяжелее степень йоддефицита, тем выраженее нарушения репродуктивной системы.

4. Регулярные профилактические осмотры, своевременное выявление девочек-подростков с йодцефицитным состоянием, проведение групповой и ин-

5

дивидуалышй коррекции дефицита йода ведет к улучшению функционирования системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа - яичники, следствием чего становится выравнивание основных показателей полового развития девочек-подростков с йоддефицитным состоянием.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в работу городского перинатального центра г. Уфы. Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в программу преподавания на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведен набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, обследование и лечение девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитным состоянием. Выполнены статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на конференции молодых ученых, республиканских конференциях.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, 5 их них - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 131 странице печатного текста, состоит из Введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, 103 из которых отечественных и 77 зарубежных.

6

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования 262 девушек в возрасте от 15 до 19 лет, учащихся средних школ, колледжей и вузов Республики Башкортостан. Исследование проводилось на базе Республиканского перинатального центра, филиала научно-исследовательской лаборатории МГУТУ им. Разумовского города Мелеуза. Основную группу составили 175 девочек-подростков с йоддефицит-ным состоянием, которые по результатам уровня йодурии были разделены на 3 подгруппы: I подгруппа - 39 пациенток с тяжелым дефицитом пода (концентрация йода в моче менее 20 мкг/л), И подгруппа - 54 пациентки со средним дефицитом йода (медиана йодурии составила 35,45 мкг/л), III подгруппа - 82 пациентки с легким дефицитом йода (медиана йодурии - 75,10 мкг/л). Контрольную группу составили 87 соматически здоровых девочек с правильным ритмом менструаций с менархе, гармоничным физическим и половым развитием, у которых медиана йодурии составила 143,23 мкг/л.

Оценка репродуктивного здоровья проводилась на основании изучения данных анамнеза, результатов объективного, клинико-лабораторного, ультразвукового и рентгенологического методов исследования

Оценка степени йодной обеспеченности прямым количественным определением содержания йода в моче арсенито-цериевым методом на основании действующих эпидемиологических критериев. Определение концентрации общего йода в моче выполняется кинетическим методом путем фотометрии реакционной среды в фиксированный интервал времени с использованием ионов мышьяка, церия и йода в кислой среде.

Принцип метода: определение микроколичеств йода в процессе химической реакции восстановления церия (IV) мышьяком (III). Скорость уменьшения интенсивности окраски раствора церия (IV) зависит от содержания йода и измеряется фотометрически при длине волны 405 нм. Подготовка проб заключается в последовательной обработке образцов окислительной смесью при повы-

7

шенной температуре с распадом всех органических компонентов мочи до неорганического состояния, с высвобождением связанного йода и переходом его в йодид - ион.

Девочки-подростки исследуемой и контрольной групп, после получения их согласия на участие в исследовании были подвергнуты комплексному исследованию путем анонимного анкетирования по специально разработанной «Анкете исследования пациентки». Анкета была разработана лично автором с учетом поставленных задач. Вопросы были адаптированы для ее заполнения девочками-подростками, формулировались четко и кратко.

По результатам соматоскопии и антропометрии оценивались особенности телосложения и характер распределения подкожно-жировой клетчатки путем подсчета индекса массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывался по формуле: масса тела, кг/(длина тела, м)2.

Оценка выраженности гирсутизма проводилась по шкале Ферримана-Голлвея, по балльной системе в 11 андрогензависимых областях с подсчетом «гирсутного числа», значение которого больше 12 баллов, расценивается как клинический маркер гиперандрогении. Стадию полового созревания определяли по выраженности вторичных половых признаков: конфигурации половых желез, характеру и степени выраженности оволосения на лобке.

Особое внимание уделялось периоду полового созревания. Собирались подробные данные о характере менструальной функции: время появления первых менструаций и установления регулярного цикла, длительность его, интенсивность кровянистых выделений, наличие болевых ощущений. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось трансабдоминальным датчиком (частота 5 мГц, «1^1к-3», Германия) и щитовидной железы датчиком с частотой 7,5 мГц аппаратом «1^1к-3». В ходе эхографии последовательно проводилась оценка эхоструктуры шейки и тела матки, яичников и маточных труб, параметралыюй клетчатки. Размеры матки определялись в трех плоскостях сканирования - продольный (сагиттальный), поперечный и фронтальный. Для оценки эхографических особенностей яичников учитывались их размеры, фор-

8

ма, структура, симметричность и расположение по отношению к матке. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле (1):

У=0,5236ХЬХ\УХТ, (1)

где Ь - продольный, V/ - переднезадний, Т - поперечный размеры яичников. Для оценки внутренней анатомии яичников обращали внимание на количество, диаметр, особенности расположения фолликулов по отношению к сосди-нителыю-тканной основе коркового вещества яичников - строме.

Функциональная активность щитовидной железы определялась по уровню тиреоидных гормонов и медиане йодурии.

Гормональный профиль - определение уровня гормонов в крови иммупо-химиолюминесцентным методом. Состояние гипотоламо-гшюфизарно-яичниково-надпочечниково-тиреоиднон оценивалось по результатам содержания гормонов в периферической крови из локтевой вены утром (8-9 часов). Забор крови осуществлялся натощак, после 12-часового ночного голодания, в первую фазу цикла (2-4 день) - пролактина, ФСГ, ЛГ, ТТГ, тиреоидных св. Т4, св. ТЗ; стероидных гормонов (Э2, свободный тестостерон, ДГЭА-з, 17-ОН прогестерон, кортизол) и во вторую фазу на 20-22 день менструального цикла -прогестерона.

Концентрация гормонов выражалась в единицах: св. Т4-нг/дл. ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ-мкМЕ/мл, св. ТЗ-пмоль/л Концентраты эстрадиола, 17-ОНпрогестерона, кортизола, прогестерона, ДГЭА-нМоль/мл, тестостерона в пг/мл. Оценка гормонального профиля проводилась согласно методическим рекомендациям Н.Д. Фанченко и соавт., 1986.

При рентгенографии черепа измерялись размеры турецкого седла, рассчитывался индекс Мартинеса, определялись косвенные признаки внутри черепной гипертензии (усиление сосудистого рисунка, пальцевидные вдавления).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и вариационной статистики. Достоверность различий определялась согласно ¡-критерию Стьюдента. Различия стали досто-

9

верными при р<0,05. Компьютерная обработка результатов производилась с помощью электронных таблиц Excel 7,0 и стандартного пакета статистической обработки Statistica for Windows v. 6. Полученные результаты сведены в таблицы.

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая характеристика девочек-подростков. Детальная оценка анамнеза показала следующее: при сравнении показателей длины тела в зависимости от степени нехватки йода выявлено, что при йоддефиците тяжелой степени идет отставание - как по средним величинам, так и интерквартильным интервалам. Так же отмечается отставание в основной группе по средним величинам в сравнении с контрольной (р<0,01). В результате сравнения показателей массы тела обнаружены значимые различия между средними величинами в подгруппе с тяжелой и средней степенью йоддефицита, а также между тяжелой и легкой степенями недостатка йода (р<0,01).

Анализ индекса массы тела показал, что большинство респонденток основной (63,2%) и (50,6%) контрольной группы имеют нормальную массу, соответствующую от 18 до 26 ИМТ. В то время 20% девочек с йоддефицитом и 14,9% в группе сравнения имеют недостаточный вес (ИМТ ниже 18). 16% девочек-подростков основной группы имеют избыточный вес (ИМТ от 27 до 35). В контрольной - этот показатель достигает 25,3%. 1,7% девочек основной и 9,2% контрольной группы страдают ожирением (ИМТ от 35 до 40). Таким образом, различия в обследуемых группах девочек значимы (р<0,01).

Оценка соматического статуса показала высокую частоту сопутствующей экстрагенитальной патологии. У обследуемых девочек-подростков чаще встречались болезни органов дыхания (56,9%), на втором и третьем местах находятся эндокринные нарушения (31%), болезни глаза и его придатков (28,2%). Также распространены заболевания органов пищеварения (27%). В структуре заболеваний органов дыхания у подростков превалировали ОРВИ и хронические тонзиллиты, в эндокринной системе - патология щитовидной железы, в заболеваниях глаз наиболее распространенной патологией является миопия различной степени тяжести, желудочно-кишечного тракта - хронические г астриты.

10

Выраженный сосудистый рисунок черепа отмечался почти у двух третьих части (74,36%) девочек с тяжелой степенью нехватки йода и более половины рес-понденток со средней и легкой степенью йоддефицита (53,70 и 59,76% соответственно). Среди девочек контрольной группы выраженность сосудистого рисунка наблюдалась у одной пятой части (19,5%). Различия статистически значимы (р<0,01). Различия между респондентами с тяжелой степенью йоддефицита и контрольной группой девочек значимы и по такому критерию, как «наличие пальцевидных вдавлений» (р<0,05). Турецкое седло «закрытого типа» встречалось у 9% девочек со средней и у 6,1% с легкой степенью йоддефицита. В контрольной группе таких девочек оказалось 8%.

Наше исследование показало, что в I подгруппе пациенток с тяжелым дефицитом йода у 27 (69,23%) обследованных девочек выявлен гипотериоз. Регистрировалось максимальное повышение уровня тиреоидного гормона (ТТГ составил 12,3 мкМЕ/мл, и снижение свободного Т4 0,1 нг/дл и ТЗ 2,5 нг/дл) и соответствешю клинически отмечались выраженные нарушения репродуктивной системы. По сравнению с практически здоровыми девочками из контрольной группы (ТТГ 1,36*0,072 мкМЕ/мл; свободный Т4-1,0±0,203; ТЗ 5,34*0,215 нг/дл). Во II подгруппе пациенток с дефицитом йода средней степени уровень тирео-тропного гормона был повышен у 31 респондентки (57,40%), и максимум составлял 7,6 мкМЕ/мл, (из низ в 13 случаях выявлен гипотиреоз и у 18 девочек отмечался субклинический гипотиреоз). В III подгруппе пациенток с дефицитом йода легкой степени уровень тиреоидных гормонов находился в пределах физиологических величин у 58 (70,73%) обследованных (уровень ТТГ соответствовал 2,77±0,246 мкМЕ/мл, свободный Т4-1,26±0,12 нг/дл, свободный ТЗ 4,41*0,234 пмоль/л). У 24 (29,27%) девочек диагностирован субклинический гипотиреоз (ТТГ максимум составлял 6,4 мкМЕ/мл).

Различия в результатах УЗИ щитовидной железы в сравниваемых группах респонденток оказались статистически значимы (р<0,01). Объемы щитовидной железы в норме оказались только у половины девочек-подростков из группы

с йоддефицитом (52,6%), в то время, как у девочек из контрольной группы таковых оказалось 93,1%.

По данным волюмометрии, анализ диаграммы показывает, что с увеличением степени йоддефнцита уменьшается количество девочек-подростков с нормальными объемами щитовидной железы. Так, если в ipynne девочек-подростков с тяжелой и средней степенью йоддефнцита только 46,2 и 46,3% респонденток имеют объемы щитовидной железы в пределах нормы, то в группе с легкой степенью йоддефнцита таковых уже 59,8%, а в контрольной группе - 93,1%. Увеличение объема щитовидной железы (более 18 мл) в I подгруппе наблюдалось у 46,2% девочек и составило 22,43±615 мл. Во II подгруппе средний объем щитовидной железы составил 21,73±491 мл у 48,1% девочек. В III подгругше-21,48±647 мл у 32,9% обследованных подростков. В контрольной группе также наблюдалось увеличение объема щитовидной железы до 22,05±326 мл в 19,4% случаев. Гипоплазия щитовидной железы (объем менее 4,55 мл) регистрировалась при тяжелой, средней и легкой степени йодной недостаточности в 7,7%, 5,6 и 7,3% случаев соответственно.

Анализ УЗ-морфоструктуры щитовидной железы показал, что для 78,9% обследованных девочек во всех III группах эхоструктура щитовидной железы была однородной, мелкозернистой, без каких-либо очаговых образований, в то время как у девочек из контрольной группы таковых оказалось 95,4% (р<0,05). В 15,4% случаях наблюдается умеренно диффузно-неоднородная структура, эхоплотность щитовидной железы у большинства обследованных девочек из группы с йоддефицитом (84,53%) была изоэхогенной и у остальных - пшерэхогенной. Ни у одной из девочек с диффузным зобом не встречалось гипоэхогенной тиреоидной ткани. Также у 5,7% девочек основной группы с йоддефицитом имелись мелкие до 10 мм ан- и гипоохогенные образования с четкими ровными контурами.

Треть девочек-подростков из подгруппы с тяжелой степенью йоддефнцита имеют диффузно-нсоднородпую структуру щитовидной железы, при этом 12,8%о — узловые образования. Также анализ УЗ-морфоструктуры показал, что у респондепток из подгруппы со средней степенью йоддефнцита у 13% обна-

12

ружилась диффузно-неоднородная тиреоидная эхоструктура. А у девочек-подростков из подгруппы с легкой степенью йоддефнцита результаты оказались несколько хуже: у 14,6% выявлена диффузно-исоднородная структура щитовидной железы и в 6,1% обнаружены узловые образования. В контрольной группе узловые образования в щитовидной железе не наблюдались.

Результаты исследования показали, что у 12,8 и 14,8% девочек-подростков с тяжелой н средней степенью йоддефицита менструации начались старше 16 лет, а в 15,4 и 9,3% случаях соответственно на момент опроса менархе не наступили. В подгруппе с легким йодцефицитом у 6,1% девочек не было менструации. В контрольной группе у 91,9% респонденток менструация началась до 16 лет (р<0,01).

Однофакторный дисперсионный анализ показал, что наблюдаются значимые различия во времени установления регулярного менструального цикла для разных групп девочек. Так, у всех девочек контрольной группы менструация установилась сразу же после начала. У подгруппы девочек с легкой степенью йоддефицита в 59,8% случаях также менструация установилась сразу же, в 18,3% случаев - через 6 месяцев. В то же время у девочек с тяжелой и средней степенью йоддефицита регулярные месячные сразу после их начала отмечались только у четверти обследованных. У 28,2% девочек с тяжелой формой и у 44,4% девочек со средней степенью йоддефнцита в отличие от девочек контрольной группы (р<0,01) менструальный цикл не отрегулировался.

Более половины опрошенных подростков (58%) указали, что во время менструаций теряют умеренное количество крови; у 21,4% девочек менструации «скудные», 20,6% - имеют обильные менструации.

Наиболее обильные кровянистые выделения во время менструаций наблюдаются у подростков со средней (38,9%) и тяжелой (25,6%) степенью йоддефицита. У девочек контрольной группы и подгруппы с легкой степенью йоддефицита в большинстве случаев наблюдаются умеренные менструации. Тем не менее статистический анализ не показал значимых различий между отмеченными группами респонденток (р>0,1).

Среди девушек с разной степенью йоддефицита 57,7% имеют менструальный цикл более 35 дней, в 15,4% случаях менструации задерживаются на 23 месяца, а у 25,7% девочек - более 6 месяцев.

Болезненные месячные отмечаются у 14,5% обследованных девочек, у 35,Г/о - бывают периодические боли, чуть более половины девочек (50,4%) отметили безболезненность своих менструаций (р<0,01).

Патологически длительные менструации более 10 дней длятся у 11,4% девочек, страдающих дефицитом йода, и ни у одной девочки из контрольной группы.

Имеются некоторые различия в гинекологических заболеваниях в зависимости от степени йоддефицита, однако значимых статистических различий, тем не менее, между тремя подгруппами девочек с йоддефицитом нет (р>0,01).

Наше исследование показало, что ни у одной девочки-подростка из контрольной группы (п=87) не выявлены нарушения менструальной функции, в то время как среди девушек с йоддефицитом только у пяти (2,9%) респонденток менструальная функция была в норме, остальные 170 человек отметили наличие тех или иных нарушений (р<0,01). Наиболее часто встречающейся формой нарушения менструального цикла среди обследованных девочек с йоддефицитом является вторичная аменорея (25,7%), далее идут первичная аменорея (15,4%), первичная олиго- и дисменорея (по 13,7%), вторичная олигоменорея (13,1%) и другие. Причем, вторичная аменорея более актуальна для девочек с тяжелой степенью йоддефицита (43,6%) по сравнению с респондентками из других подгрупп с йоддефицитом (р<0,05). Первичная аменорея наиболее чаще встречается у девочек со средней степенью йоддефицита (29,6%) (р<0,05) (рисунок 1).

Эхографические показатели размеров тела и шейки матки достоверно отличаются в сравниваемых группах (таблица 1). Во всех 111 подгруппах у пациенток с различной степенью йоддефицита размеры матки значительно меньше, чем в контрольной группе. Длина шейки матки в основной группе превысила таковую в контрольной. У девочек основной группы просматривается тенденция к гипоплазии матки за счет уменьшения всех 3-х размеров (р<0,01).

средняя

В нет

□ аменорея I ■ дисменорея I

■ олигоменорея I

□ аменорея II

□ метроррагия и полименорея

□ олигоменорея I! в дисменореяI

Рисунок 1 - Нарушения менструального цикла у девочек-подростков, в зависимости от степени йоддефицита

Таблица 1 - Данные ультразвукового обследования тела и шейки матки у девочек-подростков 15-16 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита

Размеры матки, мм (3-5-й день цикла) Степень тяжести Контрольная группа, п=15

тяжелая, п=3 средняя, п=8 легкая, п=16

Длина 34,55±0,472 39,34±0,571 41,72±0,247 41,92±0,251

Толщина 26,43±0,731 26,81±0,431 27,39±0,184 29,17±0,05

Ширина 32,25±0,327 36,73±0,207 37,16±0,203 37,53±0,468

Длина шейки матки 27,31±0,503 26,13±0,03 25,53±0,15 25,34±0,05

М-ЭХО 4,5±0,380 4,7±0,521 5,2±0,2! 6,1±0,438

Увеличение длины шейки матки по отношению к телу матки в основной группе также свидетельствует о явлении полового инфантилизма. Эхографиче-ская картина эндометрия в 1 фазе цикла у исследуемых групп пациенток не от-

личалась выраженным полиморфизмом, характеризовалась однородностью, четкостью контура на границе с внутренним мышечным слоем и изоэхогенно-стыо. Толщина эндометрия в основной группе не превышала 6,0±0,2015 мм, что полностью исключает подозрение на гиперплазию эндометрия, однако этот показатель ниже, чем в контрольной группе (6,7±0,184 мм), что также свидетельствует о гипофункции органа.

Размеры яичников у обследованных девочек существенно различались: в I IIII подгруппах (тяжелая и средняя степени йоддефицита) выявлено уменьшение размеров яичников - тенденция к гениталыгому инфантилизму (таблица 2).

Таблица 2 - Данные ультразвукового обследования объема и фолликулярного аппарата правого яичника у девочек-подростков 15-16 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита

Овариальный объем и фолликулярный аппарат правого яичника (3-5-й день менструального цикла) Степень тяжести Контрольная группа (п=15)

тяжелая (п=3) средняя (п=8) легкая (п=16)

Длина, мм 24,31 ±0,051 27,53±0,029 29,85±0,246 30,16±0,109

Толщина, мм 16,53±0,309 17,36±0,248 18,51±0,137 18,75±0,047

Ширина, мм 18,71±0,237 19,23±0,075 21,78±0,071 22,38±0,023

Объем,см 4,14±0,031 5,51±0,058 6,01±0,135 6,83±0,241

Количество фолликулов в срезе яичника 4,57±0,436 5,13±0,286 6,03±0,308 6,35±0,425

Диаметр фолликулов, мм 5,63±0,627 5,78±0,561 7,01±0,04 7,01±0,509

В III подгруппе (йоддефицит легкой степени тяжести) и в контрольной группе размеры яичников соответствовали возрастным нормам. Эхографиче-

ские показатели фолликулярного аппарата: количество фолликулов в срезе, их диаметр в обеих группах соответствовали норме. Значимых различий в размерах правого и левого яичников и обследованных девочек не выявлено (р>0,1). Таким образом, у девочек-подростков с различной степенью йоддефицита размеры матки оказались достоверно меньше, по сравнению с аналогичными параметрами у сверстниц контрольной группы (р<0,01).

Проведена индивидуальная комплексная терапия, которая сочетала в себе как медикаментозное лечение: препараты, содержащие каш«1 йодид в дозе 200 мкг в день, гормональные препараты, цикловиту, консультацию специалистов по показаниям, так и правильный режим труда и отдыха с рациональным сбалансированным питанием, богатым витаминами, микроэлементами и продуктами с высоким содержанием йода. Эффективность оценивалась после 6 месячного курса комплексной терапии, всем девочкам-подросткам проводился лабораторный контроль динамического лечения, который свидетельствует о нормализации гормонов щитовидной железы; во всех 3-х подгруппах наблюдается положительная динамика в результатах анализов гонадстропинов - нормализация основных яичниковых гормонов ФСГ и ЛГ, что клинически проявляется регулярными менструальными циклами. Также отмечено возрастание прогестерона и эстрадиола, полноценная трансформация эндометрия, восстановился двухфазный менструальный цикл у девочек с первичной аменореей наступили менархе.

Таблица 3 - Содержание йода в моче у девочек основной и контрольной групп до и после коррекции йоддефицита

Коррекция

тяжелая

(п=39)

До лечения мкг/л

<20

Мт 20,8 Мт 51,0

Мах 45,0 Мах 95,0 Мт 101,8

После

Мт 56,0

Мт 25 Мт 86,0 Мах 198,3

Мах 114,0 Мах 146,0

лечения мкг/л Мах 107,4

Также после 6 месячного курса комплексной терапнн отмечено возрастание йода в моче во всех 3-х подгруппах исследованных девочек-подростков (таблица 3), но наиболее выраженное улучшение наблюдается в подгруппе с легкой степенью йоддефицита.

ВЫВОДЫ

1. Девочек-подростков, проживающих в йодцефицитном регионе, следует отнести к группе риска по развитию нарушений репродуктивной функции.

2. У девочек-подростков Республики Башкортостан, имеющих недостаток йода различной степени тяжести, достоверно чаще наблюдаются нарушения менструального цикла в сравнении с их сверстницами с нормальным содержанием йода в организме (не установившиеся менструальные циклы, длительное становление менструального ритма, первичная, вторичная олиго-аменорея, дисме-норея, аномальные маточные кровотечения пубертатного периода).

3. У девочек-подростков с тяжелой степенью недостатка йода в 74,4% случаях встречается нарушение менструального цикла по тину первичной и вторичной аменореи. При средней степени - в 50%, при легкой - в 26,8% (р<0,001 и р<0,01).

4. Разработанные индивидуальные комплексы лечебно-профилактических мероприятий по коррекции нарушений репродуктивной системы у девочек с йод-дефицитным состоянием (рациональное питание, правильный режим труда и отдыха, регулярные профилактические осмотры, проведение групповой и индивидуальной коррекции йодсодержащими препаратами, прием цикловиты, гормональные препараты) привели к улучшению функционирования системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа - яичники, следствием чего стала нормализация основных показателей полового развития девочек-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе подростковых акушеров-гинекологов для оценки полового развития рекомендуется использование стандартов и оценоч-

18

ных таблиц физического и полового развития девочек, проживающих в Республике Башкортостан.

2. Девочки-подростки с выявленными отклонениями полового развития (отсутствие вторичных половых признаков в 12—13 лет, нарушение строения наружных половых органов, оволосение по мужскому типу) и менструальной функции (отсутствие менструации в возрасте старше 14—15 лет, перерыв в менструациях более чем на 3 месяца) нуждаются в обследовании и лечении подросткового акушера-гинеколога.

3. Обследованным девочкам-подросткам рекомендовано полноценное рациональное питание: увеличить продукты, богатые белком (говядина) и йодом - морская рыба, ламинарии или морская капуста, морепродукты, печень трески, а также речная рыба, молоко, масло, злаки, некоторые овощи и фрукты - свекла, лук, чеснок, шпинат, баклажаны, спаржа, тыква, яблоки, клубника, дыня, ананас, апельсины, хурма. И ограничить употребление продуктов, богатых углеводами.

4. Профилактический осмотр девочек перед поступлением в школу, беседа с мамами, о необходимости йодопрофилаьсгике, затем при достижении возраста 11-12 лет и 14-15 лет, старше 15 лет - ежегодно.

5. Необходимо проведение массовой профилактики йодированной солью. А также долгосрочной групповой и индивидуальной йодопрофилактики девочек-подростков, начиная с пубертатного периода - в возрасте 10-13 лет. С этой целью рекомендуется применение таблетированных препаратов, содержащих калий йодид в дозе 100—200 мкг в день.

6. Девочки-подростки с тиреоидной патологией также нуждаются в наблюдении эндокринолога. С диагностированным диффузным нетоксическим зобом рекомендуется проведение лечения препаратами, содержащими калий йодид в дозе 200 мкг в день, а при отсутствии эффекта — комбинацией препаратов йода и тиреоидных гормонов. При наличии гипотиреоза необходимо назначение заместительной терапии препаратами синтетического Ь-тироксина.

7. При выраженных нарушения менструальной функции необходимо сочетание препаратов женских половых гормонов с калий йодидом в дозе 200 мкг в день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние дефицита йода на репродуктивное здоровье девочек-подростков / Ящук А.Г., Иванова К.Н. // V Всероссийский конгресс «Амбула-торно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». - М., 2013. -С. 239-240.

2. Динамика репродуктивного здоровья девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом различной степени тяжести / Ящук А.Г., Даутова Л.А., Иванова К.Н. // Всероссийский конгресс «Новые технологии» - М., 2014. -С. 87-88.

3. Информационные образовательные программы по охране репродуктивного здоровья студенческой молодежи / Даутова Л. А., Ящук А.Г., Масленников A.B. [и др.] // V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» - М., 2013. - С. 67-68.

4. Микроэлементная обеспеченность беременных и кормящих матерей / Ящук А.Г., Даутова Л.А., Иванова К.Н., Грачева Л.В. // Методические рекомендации. - Уфа. - 2011.

5. Показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков, проживающих в йоддефицитном регионе / Ящук А.Г., Даутова Л.А., Иванова К.Н., [и др.] // V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь -в эпицентре женского здоровья» - М„ 2013. - С. 228-229.

6. Прегравидарная подготовка в йоддефицитном регионе / Даутова Л.А, Иванова К.Н., Гарипов Д.Р. [и др.] //1 Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству». - СПб. 2014. - С. 56-57.

7. Прегравидарная подготовка в успешной реализации репродуктивного потенциала / Даутова Л.А, Иванова К.Н., Гарипов Д.Р. I Общероссийская конфе-

ренция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидар-ной подготовки к здоровому материнству и детству». - СПб. 2014. - С. 57-58.

8. Репродуктивное здоровье девочек-подростков с подтвержденным йод-дефицитом / Ящук А.Г., Даутова Л.А., Иванова К.Н., Грачева Л.В. [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции. - Мелеуз, 2012. -С. 293-297.

9. Репродуктивный потенциал девочек-подростков в йоддефицитном регионе / Иванова К.Н., Грачева Л.В. // I Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS». - М., 2012. - С. 47.

10. Репродуктивный потенциал девочек-подростков при йоддефицитном состоянии / Ящук А.Г., Иванова К.Н. // III Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины - здоровье нации». - Казань, 2013.-С. 26.

11. Ящук, А.Г. Формирование репродуктивной системы девочек-подростков в современных условиях / Ящук А.Г., Иванова К.Н. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. № 6. С. 30-44.

12. Ящук, А.Г. Влияние йоддефицита на репродуктивное здоровье девочек-подростков / Ящук А.Г., Даутова Л.А., Иванова К.Н. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2013. Т. 13, №6. С. 103-106.

13. Ящук, А.Г. Динамика репродуктивного здоровья девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом/ Ящук А.Г., Иванова К.Н. // Репродуктивное здоровье детей н подростков. - 2014. № 2. С. 68-74.

14. Ящук, А.Г. Факторы образа жизни, влияющие на репродуктивное здоровье современных девочек-подростков в йоддефицитном регионе Республики Башкортостан / Ящук А.Г., Иванова К.Н. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. № 5. с. 10-16.

15. Ящук, А.Г. Взаимосвязь формирования репродуктивной системы девочек-подростков с йоддефицитным стоянием / Ящук А.Г., Иванова К.Н. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. № 6. С. 50-58.

Список сокращений

ДГЭА-э - дигирдоэпиандростерон сульфат

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ — лютеинезирующий гормон

ТТГ - териотропный гормон

Св. ТЗ - свободный трийодтиронин

Св. Т4 - свободный тироксин

ЦВТ - циклическая витаминотерапия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Э2 - эстрадиол

ИВАНОВА КАРИНА НИЛОВНА

СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ В ЙОДЦЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 30.01.2015 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,12 . Тираж 100. Заказ № 851 .