Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Физическое и половое развитие девочек Кабардино-Балкарии в зависимости от климатогеографической зоны проживания и степени тяжести йододефицита

На правах рукописи

БЕРХАМОВА ЭЛИНА АНАТОЛЬЕВНА

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ПРОЖИВАНИЯ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЙОДОДЕФИЦИТА

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

ВОЛГОГРАД-2012

005056114

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Узденова Зухра Хаджимуратовна доктор медицинских наук, профессор Жетишев Рашид Абдулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Синчихин Сергей Петрович заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Курмачёва Наталия Александровна, заведующая отделением профилактики заболеваний репродуктивной системы с учебно-методическим центром репродуктивной медицины ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в Российской Федерации отмечается существенное ухудшение репродуктивного и соматического здоровья детей и подростков: астенизация физического развития, нарушения полового созревания, значительный рост заболеваемости, в том числе органов репродуктивной системы. Хронические заболевания имеются у 70 % подростковой популяции, число здоровых детей не превышает 2-5 % (Е.В. Уварова, В.И. Кулаков, 2005; В.Е. Рад-зинский, С.М. Семятов, 2006; А.А. Баранов и соавт., 2003, 2008; Е.З. Година, 2009). Состояние здоровья девочек-подростков хуже, чем у мальчиков, за счет роста гинекологической патологии и функциональных расстройств, что негативно отражается на репродуктивной функции женщин и демографической ситуации в стране (В.Ю. Альбицкий и соавт., 2003; JI.C. Намазова и соавт., 2005; Е.В. Уварова, 2009).

В настоящее время секулярная изменчивость (от одного поколения к другому) показателей физического и полового развития детской популяции в экономически развитых странах мира и России имеют разнонаправленные тенденции. Так, за последние десятилетия у детей большинства европейских и азиатских стран, США, Канады, Бразилии, Австралии, Новой Зеландии, Южной Африки отмечается стабилизация продольного роста и процессов полового созревания при одновременном резком увеличении показателей массы тела и жирового слоя. Зарубежные авторы отмечают положительный сдвиг границ стандартов физического развития, связанный с улучшением социально-экономических условий, проявляющийся также в увеличении числа детей и подростков с ожирением до 15-32,2 % (Т. Olds et al., 2007; Y.M. Abdulrazzaq et al., 2011; Y.-H. Khang, M.-J. Park, 2011; С. Scheffler, 2011).

В России, напротив, при стабилизации продольного роста происходит снижение показателей веса, меняется форма тела в сторону астенизации телосложения, растет число детей с дефицитом массы тела и отставанием в половом развитии (Y. Wang et al., 2002). Об этом свидетельствуют данные обследования детей и подростков Москвы, Саратова и ряда других крупных регионов России, полученные на разных временных срезах (Е.З. Година и соавт., 2007; Ю.А. Ямпольская, 2007; Т.Б. Лебедева, А.Н. Баранов, 2008).

Среди многочисленных факторов, негативно влияющих на состояние здоровья детей и подростков, особое место занимает йодный дефицит. В связи с отсутствием в России до настоящего времени законодательного регулирования массовой профилактики йододефицитных заболеваний путем обязательного йодирования пищевой поваренной соли у детей школьного возраста остается высокой частота эндемического зоба, ассоциированных с недостатком йода в питании нарушений интеллектуального, физического и полового развития, значительно повышается риск хронических заболеваний (И.И. Дедов и соавт., 2006; Д.Е. Шилин, 2007; JI.A. Щеплягина и соавт., 2003, 2008; Е.А. Трошина и соавт., 2009; Н.А. Курмачева, 2012).

Проблема йододефицитных заболеваний у детей имеет особое значение для Кабардино-Балкарской Республики (КБР), которая длительное время относилась к регионам тяжелой зобной эндемии с частотой зоба у населения от 75,1 % в равнинной и предгорной зонах до 85 % в горных районах (О.В. Николаев, А.М. Ремиз, 1968). С 2000 года в рамках Постановления Правительства КБР № 286 «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом витаминов и микронутриентов йода и фтора» в республике проводится обеспечение организованных детских учреждений йодированно-фторированной солью. По данным мониторинга, проведенного в 2007 г. сотрудниками ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ среди школьников г. Нальчика, медиана йодурии у детей была нормальной, однако 54 % из них имели йодурию ниже 100 мкг/л, в том числе 30 % - ниже 50 мкг/л, а распространенность зоба (11,7 %) соответствовала легкой степени зобной эндемии (Е.А. Трошина и соавт., 2012). В других регионах республики оценка степени тяжести йододефицита основании современных эпидемиологических критериев ВОЗ (2001) не проводилась.

Репродуктивное здоровье девочек и девушек КБР с оценкой физического и полового развития в течение последних лет изучали ряд авторов, однако в этих работах обследовались только определенные контингента,! девочек: либо жительницы г. Нальчика (А.З. Бейтуганова, 1999; Ф.М. Шогенова, 2000; З.Х. Узденова, 2002), либо девочки-балкарки (М.М. Сарбашева, 2006).

Исследований, посвященных углубленному изучению физического и полового развития девочек в зависимости от климатогеографической зоны (равнинная, предгорная, горная) проживания и степени тяжести йодного дефицита до настоящего времени в республике не проводилось.

Цель работы: усовершенствовать систему мероприятий по профилактике нарушений формирования репродуктивной системы у девочек Кабардино-Балкарии на основании изучения особенностей физического развития и полового созревания школьниц 7-17 лет в зависимости от климатогеографи-ческих зон проживания и тяжести йодного дефицита.

Задачи исследования:

1. Установить степень тяжести йодного дефицита в различных климато-географических зонах Кабардино-Балкарии на основании комплексного обследования девочек школьного возраста, используя международные критерии ВОЗ.

2. Изучить особенности физического развития девочек в зависимости от климатогеографических зон проживания.

3. Выявить особенности полового созревания девочек в зависимости от климатогеографических зон проживания.

4. Оценить влияние климатогеографических условий и йододефицитных состояний на течение пубертатного периода у девочек КБР.

5. Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на профилактику нарушений формирования репродуктивной системы у девочек КБР, с учетом возраста, региона проживания и тяжести йододефицита.

Научная новизна исследования

Впервые установлена степень тяжести йодного дефицита в различных климатогеографических зонах КБР с использованием современных лабора-торно-инструментальных методов исследования и критериев ВОЗ на статистически представительном контингенте девочек школьного возраста.

Впервые выявлены особенности физического, полового развития, установлена частота и структура их нарушений у девочек 7—17 лет в зависимости от региона проживания (равнинная, предгорная, горная зоны республики) и степени тяжести йододефицитных состояний.

Впервые установлены возрастные нормативные пределы основных показателей физического развития и эхографических размеров матки и яичников для девочек и девушек Кабардино-Балкарии.

Доказан конкретный вклад йододефицитных заболеваний в формирование отклонений в физическом и половом развитии, уровень заболеваемости у девочек КБР.

Разработана система профилактики йододефицитных состояний у девочек Кабардино-Балкарии с учетом возраста, климатогеографического региона проживания и степени тяжести йодного дефицита.

Практическая значимость работы

Дана клиническая характеристика йододефицитных состояний и ассоциированных с ними нарушений физического и полового развития у девочек 7-17 лет в различных климатогеографических зонах КБР.

Определены региональные физиологические пределы показателей роста, массы тела, индекса массы тела, эхографических размеров матки и яичников для девочек и девушек республики.

Определены схемы дифференцированной профилактики йододефицитных заболеваний у девочек КБР в зависимости от климатогеографической зоны проживания и степени тяжести йододефицита.

Выявленная роль неблагоприятных экологических факторов в формировании нарушений физического и полового развития, заболеваемости девочек КБР дает возможность повысить эффективность профилактических мер по охране репродуктивного здоровья девочек на региональном уровне.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во всех климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии имеет место йодный дефицит различной выраженности: в равнинных и предгорных районах - легкой степени, в горной зоне - среднетяжелой степени.

2. Постоянное пребывание в условиях горной зоны под воздействием сочетания неблагоприятных климатических факторов и умеренного йодного дефицита оказывает негативное влияние на становление репродуктивной системы девочек. У жительниц горной зоны значительно выше распространенность эндемического зоба, хронических соматических и гинекологических заболеваний, нарушений физического, полового развития, менструальной

функции, на полгода запаздывают сроки наступления менархе по сравнению со сверстницами из равнинных и предгорных районов.

3. Система организационно-методических и лечебно-профилактических мероприятий в сфере охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек в Кабардино-Балкарии должна формироваться с учетом региональных экологических особенностей.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила анкетирование, объективное обследование, антропометрию, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование матки и яичников у девочек во время экспедиционных выездов. Выполнила количественную оценку, систематизацию и статистическую обработку материала исследования.

Реализация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования использованы при разработке целевых республиканских программ «Дети Кабардино-Балкарии в 2006-2010 гг.» и «Репродуктивное здоровье семьи в Кабардино-Балкарии в 2010-2015 гг.». Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу врачей студенческой поликлиники Кабардино-Балкарского государственного университета (КБГУ), гинекологических отделений клинических больниц № 1 и № 2 г. Нальчика, детских поликлиник республики, а также используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета КБГУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению» (Нальчик, 2007), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), VIII и IX межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и пери-натологии» (Нальчик, 2008; 2009), XIV и XV межрегиональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2011; 2012), II международной научной конференции «Высокогорная гипоксия и геном» (Терскол, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ.

Издано информационное письмо для врачей первичного звена здравоохранения «Справочные материалы по оценке физического и полового развития девочек Кабардино-Балкарии» (Нальчик, 2012).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов,

выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 221 источник, в том числе 136 отечественных и 85 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета ФГБУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет» им. Х.М. Бербекова (ректор - профессор Б.С. Карамурзов).

Исследование включало серию экспедиционных выездов в изучаемые регионы сотрудников 7 кафедр медицинского факультета КБГУ с участием 11 высококвалифицированных специалистов.

Объектом исследования были 1782 девочки в возрасте 7-17 лет, проживающие в разных климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии. Обследование детей проводили в общеобразовательных школах г. Терека (равнинная зона, 1 группа), г. Нальчика (предгорная зона, 2 группа), поселках Терскол, Эльбрус и г. Тырныауз (горная зона, 3 группа). Количественное распределение обследованных девочек по группам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных девочек по группам в зависимости от климатогеографических зон проживания

Группы девочек Географические зоны Количество девочек

1 группа Равнинная 575

2 группа Предгорная 648

3 группа Горная 559

Всего 1782

Материал собран методом «поперечного сечения» с соблюдением правил биоэтики и подписанием протоколов информированного согласия на каждого испытуемого. Критериями включения в исследуемые группы были девочки, сопоставимые по возрасту, постоянно проживающие в данной климатогео-графической зоне. Все девочки были коренного населения. Критериями исключения были приезжие дети.

Исследования проводили по единому протоколу, включавшему анкетирование, сбор анамнеза, объективное обследование, в том числе антропометрию по стандартной методике (В.В. Бунак, 1941), оценку состояния вторичных половых признаков, осмотр и пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) с диагностикой зоба по классификации ВОЗ (1994), гинекологическое обследование. Проводили сбор разовой порции мочи для определения йодурии, забор венозной крови натощак для гормонального анализа. Инструментальное обследование включало ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, матки

и яичников. Всех девочек консультировали педиатр и узкие детские специалисты - гинеколог, невропатолог, отоларинголог, уролог, окулист и эндокринолог. Полученные данные вносили в разработанную нами карту-анкету. При необходимости дополнительно использовали информацию из официальной медицинской документации.

Девочки были разделены на возрастные группы согласно принятому в антропологии принципу: к 7-летним детям относились девочки в возрасте от 6 лет 6 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней и т.д. (В.В. Бунак, 1941).

Антропометрические показатели обследованных девочек анализировали с помощью перцентильных шкал и сравнивали в зависимости от региона проживания, а также с международными нормативами (ВОЗ, 2006).

Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывали по стандартной формуле Дюбуа: ППТ = В0'425 хР0'725* 71,84*10"4, где В - масса тела (вес) в кг, Р - длина тела в см (D. Du Bois, E.F. Du Bois, 1916).

Индекс массы тела Кетле (ИМТ) определяли по формуле: I=W/L , где I - значение индекса, W - масса тела в кг, L - длина тела в м (Quetelet, 1871).

Степень полового созревания девочек оценивали по классической методике J.M. Tanner (1962). Оценку стадий развития молочных желез (Ma), лобкового (Р) и подмышечного оволосения (Ах) осуществляли в баллах по шкалам, предложенным Л.Г. Тумилович (1979) и Е.А. Богдановой (2000). У всех девочек регистрировали наличие (Ме+) или отсутствие (Me-) менструаций, возраст менархе, длительность менструации и продолжительность менструального цикла, интенсивность менструальных выделений, наличие дис-менореи. Для оценки средних сроков появления вторичных половых признаков у девочек применяли методику пробит-анализа, используемую в отечественной антропологии (В.Е. Дерябин, 2007).

Полученные результаты сравнивали с возрастными нормативами развития вторичных половых признаков у подростков 10-17 лет и данными исследований последних лет в некоторых регионах РФ (A.A. Баранов, В.Р. Кучма, JI.M. Сухарева, 2004; Е.З. Година и соавт., 2009, 2011).

Определение размеров костного таза проводили согласно методике А.Б. Ставицкой, Д.И. Арон (1959). Пропорциональность телосложения девочек и типы его нарушений оценивали методом морфографии по Л.Д. Заяц (1973).

Гинекологическое обследование девочек включало осмотр наружных половых органов, по показаниям - ректо-абдоминальное исследование внутренних половых органов согласно стандартам (Е.В. Уварова, 2008).

УЗИ органов малого таза выполняли на аппарате «Medison SA - 8000 XL» (Южная Корея) трансабдоминальным датчиком частотой 4-9 МГц. Определяли положение, величину матки, наличие угла между телом и шейкой матки, состояние придатков матки. Полученные данные сравнивали с российскими нормативами (Н.С. Мартыш,1985).

УЗИ ЩЖ выполняли на аппарате «Medison SA - Х8» (Южная Корея) линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Тиреоидный объем рассчитывали по

формуле J. Brunn и соавт. (1981): объем ЩЖ = [(длина х ширина * толщина левой доли) + (длина х ширина х толщина правой доли)] х 0,479.

За частоту зоба у девочек принимали все случаи превышения фактического объема ЩЖ верхней границы нормы (97 перцентиля), рассчитанной с учетом площади поверхности тела для детей, проживающих в условиях нормального йодного обеспечения (М.В. Zimmerman et al., 2003).

Экскрецию неорганического йода в разовой порции мочи определяли церий-арсенитовым методом и оценивали спектрофотометрически по результатам реакции Saundell-Kolthoff в лаборатории клинической биохимии Краевого эндокринологического центра г. Ставрополя. За норму принимали медиану йодурии, равную 100-300 мкг/л мочи (ВОЗ, 2001).

Исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ, норма - 0,4-4,0 мЕд/л), свободного тироксина (свТ4, норма 10,3-24,5 пмоль/л) и антител к тиреопероксидазе (AT TTIO, норма 0-30 ME/мл) в сыворотке крови девочек проводили на автоматическом анализаторе «Chem Well - 2910», (США) иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ЗАО «АлкорБИО» (Санкт-Петербург) в клинико-диагностической лаборатории клиники «Авдромеда» г. Нальчика.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0 и Epi Info 5.04b. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Количественные признаки в тексте и таблицах представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, [25; 75] - интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна-Уитни, бинарных дихотомических показателей - критерий х2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали <0,05. Для оценки влияния йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) на состояние здоровья девочек использовали принципы эпидемиологической статистики. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению заболеваемости, нарушений физического и полового развития детей, абсолютный риск (АР) - по разнице частот между ними в зависимости от наличия или отсутствия эндемического зоба. При расчете ОР применяли оценку 95 % доверительных интервалов (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика основных социально-экономических и неблагоприятных перинатальных факторов у обследованных девочек

Среди обследованных девочек количество городских и сельских жительниц было практически одинаковым (51,4 % и 48,6 %, соответственно).

По данным анкетирования большинство детей воспитывались в полных семьях (84,2 %), в неполных семьях - 15,8 %. Большинство матерей и отцов школьниц по социальному статусу были служащими (48,9 %), высшее

образование имели 23,5 % родителей, среднее специальное и общее среднее -

24.5 %. Отсутствие постоянного места работы у матери или отца указали 15,3 % девочек. На момент рождения девочек родители, в основном, были молодыми. Матери по возрасту распределились следующим образом: до 25 лег -

24.6 %, 25-30 лет - 53,6 %, .30-34 года - 16,6 %, 35 лет и старше - 5,2 %. Возраст большинства отцов (57,1 %) к моменту рождения девочек составлял 25-35 лет. 56,0 % матерей обследованных девочек имели осложнения беременности: угрозу прерывания, гестозы, железодефицитную анемию и другие. От первой беременности были рождены 40,5 % девочек, от повторных - 59,5 %. Доношенными родились 92,7 % девочек, недоношенными - 6,0 % и 1,3 %- переношенными.

Таким образом, более половины обследованных девочек имели отягощенный перинатальный анамнез, что является одним из факторов риска нарушений формирования репродуктивной системы.

Достоверных различий социально-экономических условий семей, а также частоты и структуры неблагоприятных перинатальных факторов между детьми из трех климатогеографических зон не было выявлено, что позволило в дальнейшем проводить корректное сравнение изучаемых показателей у девочек анализируемых групп.

Оценка степени тяжести йододефицитных состояний по критериям ВОЗ у девочек Кабардино-Балкарии в зависимости от климатогеографических зон проживания

Основными эпидемиологическими критериями степени тяжести йодного дефицита (ЙД) в любых территориях согласно рекомендациям ВОЗ (2001) являются показатели медианы йодурии и частоты эндемического зоба (ЭЗ) у детей препубертатного возраста. Поэтому, оценку степени тяжести йододефицитных состояний проводили на основании обследования девочек 7-11 лет. Показатели медианы йодурии у девочек в равнинной зоне и в предгорье соответствовали ЙД легкой степени, а в горной зоне - умеренной степени тяжести (табл. 2).

Таблица 2

Показатели медианы йодурии у девочек 7-11 лет, проживающих в различных климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии

Группы девочек Показатели йодурии, Ме [25; 75], мкг/л Степень тяжести ЙД по критериям ВОЗ, 2001

1 группа, п =264 78,5 [28,6; 119,2] Легкая (йодурия 50-99 мкг/л)

2 группа, п =304 71,3 [38,5; 131,7] Легкая

3 группа, п =253 45,5 [12,2; 108,3]* Умеренная (йодурия 20-49 мкг/л)

Примечание: *р<0,001 - достоверность различий показателей йодурии у девочек 3 группы по сравнению с детьми из 1 и 2 групп

По результатам УЗИ ЩЖ частота зоба аналогично медиане йодурии у девочек препубертатного возраста в равнинной и предгорной зонах соответствовала ЙД легкой степени (14,8 % и 17,4 %, соответственно), а в горной зоне (22,1 %) - умеренной степени тяжести (табл. 3).

Таблица 3

Частота зоба по данным УЗИ у девочек 7-11 лет, проживающих в различных климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии

Группы девочек Частота зоба по данным УЗИ, % Степень тяжести ИД по критериям ВОЗ, 2001

1 группа, п =264 14,8 Легкая (частота зоба 5,0-19,9 %)

2 группа,п =304 17,4 Легкая

3 группа, п =253 22,1* Умеренная (частота зоба 20,0-29,9 %)

Примечание: *р=0,03 — достоверность различий частоты эндемического зоба у девочек 3 группы по сравнению с детьми из 1 группы

Таким образом, по двум основным эпидемиологическим индикаторам йодо дефицитных состояний ВОЗ Ще йодурии и частоте зоба по данным УЗИ у детей препубертатного возраста) установлено наличие ИД легкой степени в равнинной и предгорной зонах, умеренной степени - в горной зоне КБР.

По результатам скринингового пальпаторного обследования девочек всех возрастных групп частота ЭЗ в равнинной местности составила 38,1 %, предгорной зоне - 32,9 %, в горной — 52,1 %.

По данным УЗИ общее число девочек 7-17 лет и подростков 12-17 лет с ЭЗ в 1 и 3 группах было достоверно выше, чем во 2 группе (р<0,05), а самая высокая распространенность зоба (почти ЪА от количества обследованных) была выявлена у девочек-подростков горной местности (рис. 1).

80 80 : 30 ,

?1.4

3 группа

1 группа 2 группа

Рис. 1. Распространенность эндемического зоба у девочек различных климатогеографических зон КБР в зависимости от возраста, %

Как видно из рис. 1, у жительниц г. Нальчика в целом и среди подростков 12-17-лет распространенность ЭЗ была несколько ниже. Это можно объяснить с учетом данных анкетирования: 26,2 % девочек Нальчика получали на момент обследования йодную профилактику: препараты калия йодида или йодосодержащие витаминно-минеральные комплексы против 8,2 % девочек того же возраста 2 группы и 3,5 % в 3 группе (р<0,05). Эпизодически употребляли в пишу йодированную соль только 30,6 % семей от общего числа респондентов не зависимо от региона проживания.

Увеличение частоты ЭЗ у подростков из йо до дефицитных регионов по сравнению с препубертатным периодом обусловлено компенсаторными механизмами, связанными с адаптацией тиреоидной системы к быстрым темпам роста и развития в условиях значительно возрастающей потребности в йоде и его недостатка в питании (Е.А. Трошина и соавт., 2010).

В структуре ЭЗ подавляющее большинство составляли диффузные формы (98,0-98,6 %), узловой зоб был выявлен у 1,4 % девочек равнинной зоны, у 1,7% школьниц предгорья и у 2,0 % жительниц горной зоны (р>0,1).

Функциональное состояние ЩЖ у девочек оценивали по основным маркерам тиреоидной функции: уровням ТТГ и СВТ4 в сыворотке крови. Получены достоверные различия средних показателей концентрации свТ4 в крови девочек горной зоны по сравнению со сверстницами из предгорного региона, не выходившие за пределы референсных интервалов тест-систем. Средние уровни ТТГ у девочек всех групп были в пределах существующих нормативных значений без достоверных различий (табл. 4).

Таблица 4

Уровни тиреоидных гормонов у девочек, проживающих в различных климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии (М±вО)

Показатель Группы девочек

1 группа 2 группа 3 группа

ТТГ, мЕдУл 1,7±0,8 1,3±0,9 2,7±1,6

свТ», пмоль/л 15,4±2,1 16,5±2,9 11,3±3,8*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий средних уровней свТ4 у девочек 3 группы по сравнению с детьми из 2 группы

Низконормальные средние значения уровня свТ4 являются отражением более высокой частоты зоба у девочек горной зоны, причем, только среди них были выявлены случаи субклинического гипотиреоза в 6,1 % случаев.

Полученные результаты соответствуют данным литературы о сохранении у большинства больных с ЭЗ эутиреоидного состояния, поскольку именно на поддержание нормальной тиреоидной функции направлено формирование компенсаторного увеличения ЩЖ в условиях ЙД (Т.Е. Таранушенко, 1999; Д.Е. Шилин, 2005; Е.А. Трошина и соавт., 2009).

Уровень АТ ТПО у всех девочек с зобом был нормальным, что свидетельствовало об отсутствии у них аутоиммунного тиреоидита.

Особенности физического развития девочек Кабардино-Балкарии в зависимости от климатогеографических зон проживания и степени ИД

При сравнении средних показателей роста (по медиане) мы не выявили достоверных различий между девочками разных климатогеографических зон в КБР (рис. 2), что в дальнейшем послужило обоснованием для создания унифицированных республиканских справочных таблиц по физическому развитию девочек 7-17 лет.

120 .........-Г.............Т...............Г..........................г...................5...........-...........................г.........

7 8 5 10 11 12 13 14 15 16 17

Возраст, пет

Рис. 2. Показатели роста у девочек разных климатогеографических зон Кабардино-Балкарии, см

Однако при детальном анализе распределения девочек по перцентилям роста, выходящим за пределы полученных нормальных значений, выявлены особенности их физического развития в условиях проживания в горной зоне с умеренным ЙД. Так, количество девочек с нормальными показателями роста в горной местности было достоверно ниже по сравнению с равниной, предгорьем и КБР. Среди девочек горной зоны было в 1,3—1,7 раз больше школьниц как с отставанием роста (<15 перцентиля), так и с опережением ростовых показателей (>85 перцентиля), что свидетельствовало о явной дисгармоничности их физического развития. Следует отметить, что существенных отличий в количестве девочек с явной низкорослостью (<5 перцентиля) или высокорослостью (>95 перцентиля) между тремя анализируемыми регионами не получено. В целом по республике 67,3 % девочек имели нормальные показатели роста, а 32,7% - отставание или опережение по росту (табл. 5).

Частота встречаемости девочек с нормальным, отставанием и опережением роста в различных климатогеографических зонах КБР, %

Рост, перцентили КБР, п =1782 Равнина, п =575 Предгорье, п =648 Горная зона, п =559

25-75 67,3 72,8 71,5 56,8*

< 5 3,4 2,6 3,1 4,5

5-15 11,3 9,7 8,6 16,1*

Всего <15 14,7 12,3 11,7 20,6*

85-95 14,9 12,2 13,1 19,9*

>95 3,1 2,8 3,7 2,7

Всего >85 18,0 15,0 16,8 22,6*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий числа девочек 3 группы по сравнению с детьми из 1и 2 групп и в целом по КБР.

В 2006 г. под эгидой ВОЗ было завершено многоцентровое исследование по разработке стандартов физического развития детей, воспитывающихся в «оптимальных» условиях. Эксперты ВОЗ предлагают использовать эти стандарты как идеальные нормативы для детей младше 5 лет, а в возрасте от 5 до 19 лет — как эталонные показатели для сравнительной оценки физического развития детей в любых регионах мира (Y. Wang et al., 2006).

Поэтому следующим этапом изучения особенностей физического развития девочек КБР было сравнение показателей роста и ИМТ у всех обследованных школьниц 7-17 лет с международными стандартами ВОЗ (2006). Такой методологический подход позволил нам выявить существенные особенности физического развития девочек КБР в возрастном аспекте.

Установлено, что медиана роста у 7-8-летних девочек КБР очень близка к нормативам ВОЗ. Но, начиная с 9-летнего возраста, девочки КБР отстают от мировых стандартов на 3,2 см, в 10 лет - уже на 6,1 см. С 10 до 11 лет у девочек КБР происходит «ростовой скачок» на 9,9 см, а у девочек мировой популяции на 6,4 см, в результате в 11 лет разница медиан роста сокращается до 2,6 см. Однако у 12-летних девочек КБР вновь увеличивается отставание от стандартов ВОЗ до 7 см. В возрасте 13-15 лет «разрыв» с нормативами ВОЗ сокращается до 1,3-1,9 см. Наконец, в возрасте 16-17 лет девушки КБР «догоняют» по медианам роста эталоны ВОЗ и даже опережают их на 0,6—1,1 см. Кроме того, девочки КБР отстают от нормативов ВОЗ как по 25, так и по 75 пер-центилям, особенно, в период от 9 до 15 лет (рис. 3).

Значения ИМТ являются одним из основных индикаторов гармоничности физического развития или его нарушений (D.M.B. Hall, T.J. Cole, 2006). При сопоставлении с нормативами ВОЗ установлено отставание девочек КБР по ИМТ во всех возрастных группах, причем наиболее существенное - в период с 11 до 17 лет, что свидетельствует о значительной астенизации их телосложения (рис. 4).

к и

Р 120

о.

Возраст, лет

Рис. 3. Показатели роста у девочек КБР в сравнении с нормативами ВОЗ, см

Рис.4. Показатели ИМТ у девочек КБР в сравнении с нормативами ВОЗ, кг/м2

25персентиль КБР 25 персситиль 805 ——Медиану МБР

.......Медиана ВОЗ

-75 персентиль ВОЗ .......75 персентиль КБР

.......25 персентиль КБР

~ ~ - " 25 персентиль ВОЗ

..................Медиана КБР

.............. Медиана ВОЗ

•»« «•-75 персенгиль ВОЗ .......75 персентиль КБР

12 13 14 1Ъ 16 17 Возраст, лет

Установлено, что девочки горной зоны по сравнению с равниной и предгорьем имели самые низкие показатели ИМТ, то есть дефицит массы тела практически во всех возрастных группах (рис. 5).

16 15

..............................

™группа 2 • • ГруппаЗ

14 ;..•• ..............- .........~

13 ; ■ ................•

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Возраст, лет

Рис. 5. Показатели ИМТ у девочек разных регионов КБР, кг/м2

Установлено, что среди девочек горной зоны КБР достоверно выше было количество с дефицитом массы тела (<15 перцентиля), тогда как число девочек с нормальным, избыточным весом и явным ожирением во всех трех климатогеографических регионах было практически одинаковым (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости девочек с дефицитом и избытком массы тела по показателю ИМТ в различных климатогеографических зонах КБР, %

Масса тела КБР Равнина Предгорье Горная зона

нормальная 68,1 70,1 68,7 65,1

< 5 перцентиля 4,4 3,8 4,1 5,2

5-15 14,3 12,9 13,4 17,0

Всего < 15 18,7 16,7 17,5 22,2*

85-95 8,4 7,6 9,0 8,5

>95 4,8 5,6 4,8 4,2

Всего >85 13,2 13,2 13,8 12,7

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий числа девочек 3 группы по сравнению с детьми из 1и 2 групп.

Очевидным итогом данного раздела работы явилась необходимость разработки нормативов физического развития для девочек КБР.

На основании полученных перцентильных шкал мы сформировали для практического здравоохранения справочные таблицы по оценке физического развития у девочек КБР (табл. 7).

Справочные таблицы для оценки физического развития девочек КБР

Возраст, лет Перцентили

3 | 5 | 15 | 25 | 50 | 75 | 85 | 95 | 97

Рост, см

7 111,2 113,0 115,6 118,6 122,7 126,3 128,2 130,5 131,4

8 116,0 118,3 120,7 123,2 127,0 131,4 133,0 134,4 136,2

9 117,8 120,1 122,4 124,5 129,3 132,7 134,5 135,8 137,9

10 119,5 121,4 124,8 127,0 132,5 138,2 140,8 142,6 144,6

11 122,6 125,3 133,5 136,8 142,4 145,7 148,1 153,0 156,5

12 129,2 132,3 136,5 140,6 144,2 149,3 153,3 156,4 158,4

13 137,5 139,8 143,0 148,2 154,6 158,5 160,6 163,8 164,5

14 146,0 148,6 152,5 156,3 158,5 161,4 164,5 168,2 170,0

15 148,2 149,9 153,4 156,5 159,8 163,7 166,3 169,1 170,4

16 149,4 151,5 155,8 157,9 163,2 168,0 168,9 171,0 171,3

17 150,2 152,8 156,5 158,7 163,6 168,5 169,4 171,4 172,0

Масса тела, кг

7 17,5 18,8 19,2 20,5 22,5 26,0 27,5 30,5 31,6

8 18,3 19,0 21,5 23,4 26,2 29,8 31,3 34,0 34,5

9 18,8 19,3 23,1 24,3 27,4 30,7 32,5 35,9 36,7

10 19,5 20,2 23,9 25,2 30,8 34,5 38,0 43,2 43,9

11 21,1 22,6 27,8 30,5 34,5 39,4 41,6 45,1 46,2

12 26,0 27,5 29,2 32,7 36,3 43,1 45,6 46,8 47,5

13 28,2 29,4 35,0 37,3 40,7 47,2 49,8 54,5 56,0

14 33,0 36,8 42,5 44,0 47,5 52,8 56,9 58,3 61,7

15 36,5 40,2 44,5 45,8 48,9 55,4 57,3 62,4 63,6

16 41,8 45,0 48,2 49,5 52,1 55,2 59,8 63,8 64,7

17 42,5 45,3 50,2 51,3 54,5 61,2 63,0 64,9 66,5

ИМТ, кг/м2

7 11,4 11,8 12,6 13,6 14,8 16,4 17,3 17,9 18,4

8 11,6 11,9 13,8 14,2 15,2 16,9 17,8 18,9 19,2

9 12,5 13,3 14,3 14,7 15,8 17,5 18,2 19,3 20,6

10 13,7 14,1 14,8 15,1 16,3 17,9 18,7 19,9 21,2

11 13,9 14,5 15,1 15,4 16,9 18,5 19,6 20,7 21,8

12 14,3 14,7 15,6 15,9 17,4 19,2 20,5 21,3 23,1

13 14,6 14,8 15,6 16,5 17,9 20,0 21,8 23,4 25,6

14 14,9 16,0 17,5 17,1 18,5 20,6 22,5 24,8 26,3

15 15,8 16,9 17,3 17,8 19,1 21,1 23,7 25,2 26,8

16 16,6 17,3 18,2 18,4 19,5 21,7 24,3 25,8 27,2

17 16,8 17,4 18,4 19,0 19,9 22,1 24,7 26,3 27,8

По средним показателям остальных определявшихся размеров тела (окружности грудной клетки, размерам таза) у девочек КБР мы не получили значимых различий с аналогичными данными предыдущих исследований (А.З. Бейтуганова, 1999; З.Х. Узденова, 2002), поэтому эти параметры были использованы нами для морфографического анализа пропорций тела по

Л.Д. Заяц (1973). Установлена высокая частота дисгармоничных морфотипов у девочек-подростков 3 группы (66,2 % против 34,1 % и 29,3 % в 1 и 2 группах соответственно, р<0,001), преимущественно за счет «макроскелии» (37,9 %) и «общего отставания развития» (9,1 %), подтверждавших астенизацию телосложения у большинства школьниц горной зоны.

Особенности полового созревания девочек Кабардино-Балкарии в зависимости от климатогеографических зон проживания и степени ЙД

Девочки горной местности отставали от сверстниц равнинной зоны и предгорья по наличию (срокам появления) вторичных половых признаков, достоверные различия получены для количества менструирующих школьниц в возрастных группах 12-14 лет (табл. 8).

В таблице не представлены группы девочек в возрасте 7 лет, поскольку у них все анализируемые признаки отсутствовали.

Таблица 8

Возрастное распределение девочек КБР по наличию вторичных половых признаков в зависимости от зоны проживания, %

Зона Возраст, лет

8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16-17

Наличие увеличения молочных желез (от 1,2 балла)

равнина 11,8 22,6 62,3 92,6 94,2 100 100 100 100

предгорье 15,4 25,4 60,3 93,7 96,6 100 100 100 100

горная 8,3 19,6 55,8 88,0 92,3 96,2 100 100 100

Наличие лобкового оволосения (от 0,3 балла)

равнина 0 0 28,1 88,9 96,3 98,1 100 100 100

предгорье 0 0 30,9 92,1 98,4 100 100 100 100

горная 0 0 24,5 82,7 88,0 92,3 98,1 100 100

Наличие подмышечного оволосения (от 0,4 балла)

равнина 0 0 11,3 37,7 59,3 84,9 90,4 100 100

предгорье 0 0 12,7 39,7 61,9 87,0 93,2 100 100

горная 0 0 7,8 26,9 46,0 78,8 88,7 100 100

Наличие менструаций (от 2,1 балла)

равнина 0 0 0 28,3 59,3 79,2 90,4 96,1 100

предгорье 0 0 0 27,6 58,7 77,8 88,1 98,2 100

горная 0 0 0 17,3 38,0* 59,6* 71,7* 94,1 100

Примечание: *р<0,05 у девочек горной зоны по сравнению с девочками равнинной и предгорной зон

Для уточнения сроков становления пубертата у девочек сравниваемых групп мы использовали методику пробит-анализа (В.Е. Дерябин, 2007) определения среднего возраста наличия вторичных половых признаков, не зависимо от стадии их развития.

Установлено, что по средним срокам появления вторичных половых признаков девочки равнинной и предгорной зон значительно опережают сверстниц из горной зоны. Для такого важного показателя, как возраст менархе, разница между ними составляет около 6 месяцев, что подтверждает отчетливую зависимость сроков начала и становления пубертата у подростков от неблагоприятных климатических условий и степени тяжести йододе-фицитных состояний (табл. 9).

Таблица 9

Средний возраст наличия вторичных половых признаков у девочек из различных климатогеографических зон КБР, (М±8Б)

Признак, лет КБР Равнина Предгорье Горная зона

Ма 9,8 ±1,7 9,7 ±1,8 9,5 ±1,7 10,1 ± 1,6

Р 11,1 ±1,6 10,8 ± 1,7 10,9 ± 1,6 11,3 ± 1,5

Ах 11,7 ± 2,1 11,6 ± 1,6 11,7 ± 1,9 11,9 ±2,2

Ме 12,72 ± 1,6 12,37 ± 1,7 12,42 ±1,8 13,04 ±1,6*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий у девочек 3 группы по сравнению с детьми из 1и 2 групп.

Средний возраст менархе у девочек КБР в сравнении с данными исследований последних лет оказался близким к их сверстницам из Архангельска (12,75±1,66 лет) и опережал аналогичные показатели у современных московских девушек (13,01±1,83 лет). Более ранний возраст менархе у девочек КБР и Архангельска, чем у жительниц Москвы, свидетельствует о более активно идущих процессах секулярного тренда в окраинных регионах России по сравнению с крупными мегаполисами (Година и соавт., 2011; Е.Ю. Пермяко-ва, 2012).

Таким образом, установлено, что в сочетанных условиях неблагоприятных экологических факторов (горной зоны проживания и умеренного ЙД) доля девочек с дисгармоничным физическим развитием увеличивается вдвое, практически каждая пятая девочка имеет нарушения роста, дефицит массы тела, а возраст менархе запаздывает на полгода по сравнению с жительницами равнины и предгорья.

В рамках данного исследования мы выполнили УЗИ матки и яичников у 654 девочек 12-17 лет. Поскольку в существующих отечественных нормативах (H.A. Мартыш, 1985) даны средние величины для объединенных групп девочек (например, 14-16 лет), мы разработали региональные справочные таблицы, содержащие нормальные пределы эхографических размеров матки и яичников у девочек пубертатного возраста (табл. 10).

Справочные таблицы для оценки эхографических размеров матки и яичников у девочек КБР

Возраст, М ЭО Медиана 25 перцентиль 75 перцентиль

лет Длина тела матки, мм

12 36,55 2,23 36,70 35,00 38,40

13 38,57 2,13 38,30 37,00 39,90

14 42,63 2,63 42,00 40,00 45,00

15 43,96 1,71 44,20 42,70 45,00

16 43,77 2,55 44,30 41,50 45,90

17 46,15 2,21 46,00 44,90 48,00

Передиезадний размер матки, мм

12 24,48 1,36 24,00 23,80 25,10

13 24,96 1,60 25,00 24,60 26,00

14 26,43 1,39 26,90 25,00 27,00

15 28,56 2,29 28,25 26,95 30,45

16 27,90 2,51 28,00 26,05 30,20

17 30,46 1,98 30,90 29,00 32,00

Ширина тела матки, мм

12 28,20 4,26 30,00 26,00 30,40

13 30,45 3,25 31,00 29,80 32,00

14 35,27 2,68 35,80 34,00 37,80

15 37,95 2,40 38,45 36,00 39,40

16 38,25 3,00 39,00 37,10 40,00

17 40,65 3,38 40,40 39,30 43,45

Объем яичников, см*

12 4,47 0,74 4,73 4,10 4,92

13 5,44 0,81 5,40 5,10 5,90

14 7,01 0,80 6,90 6,65 7,15

15 7,27 1,14 7,10 6,75 7,80

16 7,27 0,96 7,10 6,50 8,00

17 8,07 0,87 8,10 7,60 8,80

Оценка влияния ЙДЗ на течение пубертатного периода у девочек Кабардино-Балкарии

Учитывая высокую распространенность ЙДЗ у школьниц во всех кли-матогеографических зонах КБР, мы сравнили основные показатели репродуктивного и соматического здоровья девочек-подростков (12-17 лет) с ЭЗ и без зоба вне зависимости от региона проживания.

Установлено, что у девочек с зобом достоверно выше была частота отставания в росте, дефицита массы тела, дисгармоничных морфотипов, задержки полового развития, нарушений менструального цикла (НМЦ), преимущественно по типу олигоменореи, экстрагенитальной патологии и общей гинекологической заболеваемости (табл. 11).

Частота патологических состояний и заболеваний у девочек-подростков с эндемическим зобом и без тиреоидной патологии, %

Показатель, % Девочки с зобом (п=522) Девочки без зоба (п=439) Р

Отставание в росте 31,6 16,4 <0,05

Дефицит массы тела 27,4 14,1 <0,01

Дисгармоничные морфотипы 68,6 35,7 <0,001

Задержка полового развития 21,8 11,2 <0,01

НМЦ 28,2 13,4 <0,05

Гинекологические заболевания 24,5 12,8 < 0,05

Экстрагенитальная патология 68,2 31,7 < 0,001

Для объективизации роли ИДЗ в формировании патологических состояний у девочек КБР рассчитывали показатели абсолютного и относительного рисков.

Установлено, что наличие ЭЗ увеличивает на 11-36 % АР и в 1,92-2,15 раз ОР нарушений состояния здоровья у девочек-подростков (табл. 12),

Таблица 12

Влияние эндемического зоба на состояние здоровья девочек-подростков

Показатель АР, % ОР (95 % ДИ) X' Р

Отставание в росте 16 1,9311,51-2,46) 28,8 <0,001

Дефицит массы тела 13 1,94 (1,48-2,54) 24,2 <0,001

Дисгармоничные морфотипы 33 1,92 (1,67-2,20) 101,9 <0,001

Задержка полового развития 11 1,96 (1,44-2,67) 18,6 <0,001

НМЦ 15 2,1 (1,59-2,76) 29,8 <0,001

Гинекологические заболевания 12 1,92 (1,44-2,56) 20,6 <0,001

Экстрагенитальная патология 36 2,15 (1,86-2,50) 125,9 <0,001

При проведении корреляционного анализа мы применяли ранговый коэффициент корреляции у, поскольку исходные данные были представлены дихотомическими значениями («есть» - «нет»).

Статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи получены между наличием у девочек зоба и дисгармоничных морфотипов (у=0,52; р<0,001), отставания в росте (у=0,48; р<0,001), НМЦ (у=0,37; р<0,01), экстра-генитальных заболеваний (у=0,63; р<0,001).

Достоверные значения абсолютного и относительного рисков, а также прямые корреляционные взаимосвязи являются доказательством конкретного вклада ЙДЗ в отклонения физического, полового развития девочек, нарушения репродуктивного и соматического здоровья.

На основании проведенных исследований и с учетом физиологических уровней потребления йода детьми и подростками, рекомендованных ВОЗ (2001) и ведущими российскими экспертами (И.И. Дедов и соавт., 2006) нами разработана схема профилактики йододефицитных состояний у девочек КБР в зависимости от возраста, климатогеографического региона проживания и степени тяжести йодного дефицита (приложение).

выводы

1. Равнинная и предгорная климатогеографические зоны Кабардино-Балкарии являются регионами легкого йодного дефицита с медианой йоду-рии у школьниц препубертатного возраста 78,5-71,3 мкг/л, частотой зоба -14,8-17,4 %. В горной зоне выявлен среднетяжелый дефицит йода (медиана йодурии - 45,5 мкг/л, частота зоба у девочек 7-11 лет - 22,1 %).

2. По основному показателю физического развития - росту и его возрастной динамике девочки из равнинной, предгорной и горной зон КБР не имеют значимых различий, но существенно отстают по темпам роста от стандартов ВОЗ (2006) в период от 9 до 15 лет, а по ИМТ - в течение всего школьного возраста (7-17 лет). С учетом региональных особенностей разработаны перцентильные таблицы физического развития для девочек КБР.

3. У девочек из горных районов КБР в 1,3-1,7 раза чаще регистрируются нарушения роста, дефицит массы тела, высокая частота дисгармоничных морфотипов (66,1 %), что свидетельствует о выраженной астенизации телосложения по сравнению со сверстницами равнинной и предгорной зон.

4. Девочки горной зоны отстают от сверстниц из равнинной и предгорной зон по срокам появления вторичных половых признаков, а средний возраст менархе у них запаздывает на 6 месяцев (13,04± 1,6 лет против 12,37 ± 1,8 лет и 12,42 ± 1,7 лет, соответственно; р<0,05).

5. Йододефицитные состояния оказывают негативное влияние на течение пубертата у девочек КБР. Наличие эндемического зоба достоверно повышает риск дисгармоничного физического развития, задержки полового созревания, нарушений менструального цикла, общей гинекологической и хронической соматической заболеваемости (АР=11-36 %, ОР=1,92-2,15; р<0,05) у девочек, что несет серьезную угрозу для репродуктивного и соматического здоровья.

6. Разработана система профилактики йододефицитных состояний у девочек Кабардино-Балкарии с учетом возраста, климатогеографического региона проживания и степени тяжести йодного дефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложены региональные нормативы показателей роста, массы тела, индекса массы тела, эхографических размеров матки и яичников для девочек и девушек республики.

2. С целью адекватного йодного обеспечения, профилактики нарушений формирования репродуктивной системы в горной зоне КБР всем девочкам от 7 до 12 рекомендован непрерывный прием фармпрепаратов йодида калия в дозе 100 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 200 мкг/сутки с 12-летнего возраста на весь пубертатный период.

3. В равнинной и предгорной зонах КБР девочкам младшего школьного возраста рекомендована индивидуальная йодная профилактика: употребление морепродуктов 2-3 раза в неделю и курсовой прием йодосодержащих вита-минно-минеральных препаратов; девочкам 12-17 лет необходима групповая йодная профилактика йодосодержащими препаратами в физиологических возрастных дозировках (150-200 мкг/сутки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мониторинг йодной обеспеченности у детей и подростков в Кабардино-Балкарии / P.M. Захохов, З.Х. Узденова, Ф.М. Шогенова, Г.Т. Канца-лиева, Э.А. Берхамова, А.А. Узденова // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2011. - Т. I. -№ 4. - С. 55-59.

2. Особенности физического развития и полового созревания детей в зависимости от йодного дефицита и климатогеографической зоны проживания 1 Э.А. Берхамова, З.Х. Узденова, Ф.М. Шогенова, P.M. Захохов, Г.Т. Канцалиева, Ф.Х. Бичекуева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - М., 2012. - № 2. - С. 13-20.

3. Физическое развитие и половое созревание девочек и девушек в условиях горной местности / З.Х. Узденова, В.А. Каранашева, Г.Т. Канцалиева, Э.А. Берхамова, Л.Т. Залиханова // V Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатоло-гии»: Тезисы докладов. - Нальчик, 2006. - С. 78-79.

4. Клинико-эпидемиологические особенности йододефицита у детей и подростков в условиях равнинной зоны / P.M. Захохов, З.Х. Узденова, Г.Т. Канцалиева, Э.А. Берхамова // Научно-практическая конференция «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению»: Тезисы докладов. - Нальчик, 2007. - С. 51-53.

5. Клинико-эпидемиологические особенности йододефицита у детей и подростков в условиях горной местности / З.Х. Узденова, P.M. Захохов, Г.Т. Канцалиева, Э.А. Берхамова // IX Всероссийский научный форум «Мать и дитя»: Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 546-547.

6. Влияние условий высокогорья на состояние здоровья детей и подростков / Ф.Х. Бичекуева, З.Х. Узденова, Ф.М. Шогенова, Э.А. Берхамова // II международная научная конференция «Высокогорная гипоксия и геном»: Тезисы докладов. - Терскол, 2012. - С. 55.

7. Влияние климатогеографической зоны проживания на физическое развитие и половое созревание детей / Ф.М. Шогенова, З.Х. Узденова, Э.А. Берхамова // II международная научная конференция «Высокогорная гипоксия и геном»: Тезисы докладов. - Терскол, 2012. - С. 88.

8. Оценка степени тяжести йодного дефицита у детей / З.Х. Узденова, Ф.М. Шогенова, Э.А. Берхамова, Ф.Х. Бичекуева, А.А. Узденова // II международная научная конференция «Высокогорная гипоксия и геном»: Тезисы докладов. - Терскол, 2012. - С. 84-85.

9. Справочные материалы по оценке физического и полового развития девочек Кабардино-Балкарии. Информационное письмо для врачей / Э.А. Берхамова, З.Х. Узденова, В.А. Шаваева. - Нальчик, 2012. - 14 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Схема дифференцированной профилактики йододефицитных состояний у девочек КБР в зависимости от возраста, региона проживания и степени тяжести йодного дефицита

Список сокращений АР

АТТПО ВОЗ

ди имт йд йдз

КБР

нмц

ОР

ппт

свТ4

ттг

УЗИ

щж

ЭЗ

Ах

Ма

Ме

Р

М

Ме

абсолютный риск

антитела к тиреопероксидазе

Всемирная Организация Здравоохранения

доверительный интервал

индекс массы тела

йодный дефицит

йододефицитные заболевания

Кабардино-Балкарская Республика

нарушения менструального цикла

относительный риск

площадь поверхности тела

свободный тироксин

тиреотропный гормон

ультразвуковое исследование

щитовидная железа

эндемический зоб

подмышечное оволосение

молочные железы

менархе, первая менструация

лобковое оволосение

среднее значение

медиана

среднеквадратическое отклонение

В печать 09.10.2012. Формат 60x84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.39 усл.п.л. 1.0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 6Ь38

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

В последние годы в Российской Федерации отмечается существенное ухудшение репродуктивного и соматического здоровья детей и подростков: астенизация физического развития, нарушения полового созревания, значительный рост заболеваемости, в том числе органов репродуктивной системы. Хронические заболевания имеются у 70 % подростковой популяции, число здоровых детей не превышает 2-5 % [5, 6, 24, 86, 111]. Состояние здоровья девочек-подростков хуже, чем у мальчиков, за счет роста гинекологической патологии и функциональных расстройств, что негативно отражается на репродуктивной функции женщин и демографической ситуации в стране [90,91,110].

В настоящее время секулярная изменчивость (от одного поколения к другому) показателей физического и полового развития детской популяции в экономически развитых странах мира и России имеют разнонаправленные тенденции. Так, за последние десятилетия у детей большинства европейских и азиатских стран, США, Канады, Бразилии, Австралии, Новой Зеландии, Южной Африки отмечается стабилизация продольного роста и процессов полового созревания при одновременном резком увеличении показателей массы тела и жирового слоя. Зарубежные авторы отмечают положительный сдвиг границ стандартов физического развития, связанный с улучшением социально-экономических условий, проявляющийся также в увеличении числа детей и подростков с ожирением до 15-32,2 % [137, 176, 189, 206].

В России, напротив, при стабилизации продольного роста происходит снижение показателей веса, меняется форма тела в сторону астенизации телосложения, растет число детей с дефицитом массы тела и отставанием в половом развитии [216]. Об этом свидетельствуют данные обследования детей и подростков Москвы, Саратова и ряда других крупных регионов России, полученные на разных временных срезах [58, 92, 134].

Среди многочисленных факторов, негативно влияющих на состояние здоровья детей и подростков, особое место занимает йодный дефицит. В свя4 а у зи с отсутствием в России до настоящего времени законодательного регулирования массовой профилактики йододефицитных заболеваний путем обязательного йодирования пищевой поваренной соли у детей школьного возраста остается высокой частота эндемического зоба, ассоциированных с недостатком йода в питании нарушений интеллектуального, физического и полового развития, значительно повышается риск хронических заболеваний [34, 54, 75, 81,84, 127].

Проблема йододефицитных заболеваний у детей имеет особое значение для Кабардино-Балкарской Республики (КБР), которая длительное время относилась к регионам тяжелой зобной эндемии с частотой зоба у населения от 75,1 % в равнинной и предгорной зонах до 85 % в горных районах [70].

С 2000 года в рамках Постановления Правительства КБР № 286 «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом витаминов и микронутриен-тов йода и фтора» в республике проводится обеспечение организованных детских учреждений йодированно-фторированной солью. По данным мониторинга, проведенного в 2007 г. сотрудниками ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ среди школьников г. Нальчика, медиана йодурии у детей была нормальной, однако 54 % из них имели йодурию ниже 100 мкг/л, в том числе 30 % - ниже 50 мкг/л, а распространенность зоба (11,7 %) соответствовала легкой степени зобной эндемии [40]. В других регионах республики оценка степени тяжести йододефицита на основании современных эпидемиологических критериев ВОЗ (2001) [140] не проводилась. Репродуктивное здоровье девочек и девушек КБР с оценкой физического и полового развития в течение последних лет изучали ряд авторов, однако в этих работах обследовались только определенные контингенты девочек: либо жительницы г. Нальчика [7, 112, 129], либо девочки-балкарки [96].

Исследований, посвященных углубленному изучению физического и полового развития девочек в зависимости от климатогеографической зоны (равнинная, предгорная, горная) проживания и степени тяжести йодного дефицита до настоящего времени в республике не проводилось. 5

Цель работы: усовершенствовать систему мероприятий по профилактике нарушений формирования репродуктивной системы у девочек Кабардино-Балкарии на основании изучения особенностей физического развития и полового созревания школьниц 7-17 лет в зависимости от климатогеографических зон проживания и тяжести йодного дефицита.

Задачи исследования:

1. Установить степень тяжести йодного дефицита в различных климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии на основании комплексного обследования девочек школьного возраста, используя международные критерии ВОЗ.

2. Изучить особенности физического развития девочек в зависимости от климатогеографических зон проживания.

3. Выявить особенности полового созревания девочек в зависимости от климатогеографических зон проживания.

4. Оценить влияние климатогеографических условий и йододефицитных состояний на течение пубертатного периода у девочек КБР.

5. Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на профилактику нарушений формирования репродуктивной системы у девочек КБР, с учетом возраста, региона проживания и тяжести йододефицита.

Научная новизна исследования

Впервые установлена степень тяжести йодного дефицита в различных климатогеографических зонах КБР с использованием современных лабора-торно-инструментальных методов исследования и критериев ВОЗ на статистически представительном контингенте девочек школьного возраста.

Впервые выявлены особенности физического, полового развития, установлена частота и структура их нарушений у девочек 7—17 лет в зависимости от региона проживания (равнинная, предгорная, горная зоны республики) и степени тяжести йододефицитных состояний.

Впервые установлены возрастные нормативные пределы основных показателей физического развития и эхографических размеров матки и яичников для девочек и девушек Кабардино-Балкарии.

Доказан конкретный вклад йододефицитных заболеваний в формирование отклонений в физическом и половом развитии, уровень заболеваемости у девочек КБР.

Разработана система профилактики йододефицитных состояний у девочек Кабардино-Балкарии с учетом возраста, климатогеографического региона проживания и степени тяжести йодного дефицита.

Практическая значимость работы

Дана клиническая характеристика йододефицитных состояний и ассоциированных с ними нарушений физического и полового развития у девочек 7-17 лет в различных климатогеографических зонах КБР.

Определены региональные физиологические пределы показателей роста, массы тела, индекса массы тела, эхографических размеров матки и яичников для девочек и девушек республики.

Определены схемы дифференцированной профилактики йододефицитных заболеваний у девочек КБР в зависимости от климатогеографической зоны проживания и степени тяжести йододефицита.

Выявленная роль неблагоприятных экологических факторов в формировании нарушений физического и полового развития, заболеваемости девочек КБР дает возможность повысить эффективность профилактических мер по охране репродуктивного здоровья девочек на региональном уровне.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во всех климатогеографических зонах Кабардино-Балкарии имеет место йодный дефицит различной выраженности: в равнинных и предгорных районах - легкой степени, в горной зоне — среднетяжелой степени.

2. Постоянное пребывание в условиях горной зоны под воздействием сочетания неблагоприятных климатических факторов и умеренного йодного дефицита оказывает негативное влияние на становление репродуктивной системы девочек. У жительниц горной зоны значительно выше распространенность эндемического зоба, хронических соматических и гинекологических заболеваний, нарушений физического, полового развития, менструальной функции, на полгода запаздывают сроки наступления менархе по сравнению со сверстницами из равнинных и предгорных районов.

3. Система организационно-методических и лечебно-профилактических мероприятий в сфере охраны репродуктивного здоровья девочек и девушек в Кабардино-Балкарии должна формироваться с учетом региональных экологических особенностей.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила анкетирование, объективное обследование, антропометрию, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование матки и яичников у девочек во время экспедиционных выездов. Выполнила количественную оценку, систематизацию и статистическую обработку материала исследования.

Реализация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования использованы при разработке целевых республиканских программ «Дети Кабардино-Балкарии в 2006-2010 гг.» и «Репродуктивное здоровье семьи в Кабардино-Балкарии в 2010-2015 гг.». Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу врачей студенческой поликлиники Кабардино-Балкарского государственного университета (КБГУ), гинекологических отделений клинических больниц № 1 и № 2 г. Нальчика, детских поликлиник республики, а также используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета КБГУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению» (Нальчик, 2007), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), VIII и IX межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2008; 2009), XIV и XV межрегиональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2011; 2012), II международной научной конференции «Высокогорная гипоксия и геном» (Терскол, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ.

Издано информационное письмо для врачей первичного звена здравоохранения «Справочные материалы по оценке физического и полового развития девочек Кабардино-Балкарии» (Нальчик, 2012).

выводы

1. Равнинная и предгорная климатогеографические зоны Кабардино-Балкарии являются регионами легкого йодного дефицита с медианой йоду-рии у школьниц препубертатного возраста 78,5-71,3 мкг/л, частотой зоба — 14,8-17,4 %. В горной зоне выявлен среднетяжелый дефицит йода (медиана йодурии - 45,5 мкг/л, частота зоба у девочек 7-11 лет - 22,1 %).

2. По основному показателю физического развития - росту и его возрастной динамике девочки из равнинной, предгорной и горной зон КБР не имеют значимых различий, но существенно отстают по темпам роста от стандартов ВОЗ (2006) в период от 9 до 15 лет, а по ИМТ - в течение всего школьного возраста (7-17 лет). С учетом региональных особенностей разработаны перцентильные таблицы физического развития для девочек КБР.

3. У девочек из горных районов КБР в 1,3-1,7 раза чаще регистрируются нарушения роста, дефицит массы тела, высокая частота дисгармоничных морфотипов (66,1 %), что свидетельствует о выраженной астенизации телосложения по сравнению со сверстницами равнинной и предгорной зон.

4. Девочки горной зоны отстают от сверстниц из равнинной и предгорной зон по срокам появления вторичных половых признаков, а средний возраст менархе у них запаздывает на 6 месяцев (13,04± 1,6 лет против 12,37 ± 1,8 лет и 12,42 ±1,7 лет, соответственно; р<0,05).

5. Иододефицитные состояния оказывают негативное влияние на течение пубертата у девочек КБР. Наличие эндемического зоба достоверно повышает риск дисгармоничного физического развития, задержки полового созревания, нарушений менструального цикла, общей гинекологической и хронической соматической заболеваемости (АР=11-36 %, ОР=1,92-2,15; р<0,05) у девочек, что несет серьезную угрозу для репродуктивного и соматического здоровья.

6. Разработана система профилактики йододефицитных состояний у девочек Кабардино-Балкарии с учетом возраста, климатогеографического региона проживания и степени тяжести йодного дефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложены региональные нормативы показателей роста, массы тела, индекса массы тела, эхографических размеров матки и яичников для девочек и девушек республики.

2. С целью адекватного йодного обеспечения, профилактики нарушений формирования репродуктивной системы в горной зоне КБР всем девочкам от 7 до 12 лет рекомендован непрерывный прием фармпрепаратов йодида калия в дозе 100 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 200 мкг/сутки с 12-летнего возраста на весь пубертатный период.

3. В равнинной и предгорной зонах КБР девочкам младшего школьного возраста рекомендована индивидуальная йодная профилактика: употребление морепродуктов 2-3 раза в неделю и курсовой прием йодосодержащих вита-минно-минеральных препаратов; девочкам 12-17 лет необходима групповая йодная профилактика йодосодержащими препаратами в физиологических возрастных дозировках (150-200 мкг/сутки).

Уважаемые школьники!

Предлагаем Вам принять участие в опросе, посвященном оценке потребления йода школьниками Кабардино-Балкарии. При заполнении анкеты просьба обвести цифру, соответствующую ответу, который Вы сочтете нужным.

Фамилия, имя

Школа № класс Место жительства

I. Мои знания о роли йода для здоровья

1. Достаточные

2. Отрывочные

3. Никаких

II. Местность, где я живу, является:

1. Иододефицитной

2. Иодобеспеченной

3. Не знаю

III. Главная цель йодной профилактики у детей

1. Профилактика заболеваний щитовидной железы

2. Профилактика снижения интеллекта

3. Профилактика нарушений иммунитета

4. Другое (укажите)

5. Затрудняюсь ответить

IV. Я присаливаю готовую пищу из солонки (салаты и прочее) йодированной солью

1. Ежедневно

2. 1-3 раза в неделю

3. 2-3 раза в месяц

4. Реже 1 раза в месяц

5. Никогда

6. Я пользуюсь обычной нейодированной солью

7. У меня заболевание, при котором соль в питании ограничена

V. Я принимаю в настоящее время йодосодержащие таблетки

1. Йодомарин 100 мкг

2. Йодомарин 200 мкг

3. Другие препараты йодида калия (укажите название)

4. Пищевые добавки с йодом (укажите название)

5. Витаминно-минеральные препараты с йодом (укажите название).

Дата заполнения анкеты «»20г.

КАРТА-АНКЕТА ДЛЯ ДЕВОЧЕК 7-17 ЛЕТ

ШколаКласс

Дата заполнениянациональность

Ф.И.О.

Дата рождения

Место рождения

Домашний адрес

Телефон

От какой по счету беременности родилась

От каких родов

Осложнения беременности и родов у мамы

Рост при рождении

Вес при рождении

Возраст и здоровье отца обследуемой

Где, кем работает

Вредные привычки

Возраст и здоровье матери обследуемой

Где, кем работает

Наличие братьев, сестер (указать год рождения, здоровье)

Анамнез жизни обследуемой (перенесенные заболевания, травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, нервно-психические заболевания)

РостВесОкружность грудной клетки

Размеры таза

Возраст начала менструаций

Установились

ПродолжительностьБолезненность

Количество

Последняя менструация

Формула полового развития: Ма Р Ах Ме

Гинекологические заболевания

Эндокринолог

Невропатолог

Окулист

Уролог

Педиатр

Диагноз заключительный

Схема дифференцированной профилактики йододефицитных состояний у девочек Кабардино-Балкарии в зависимости от возраста, климатогеографи-ческой зоны проживания и тяжести йодного дефицита.