Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивный потенциал девушек-подростков Ингушетии с йоддефицитными состояниями

СУ'

J

На правах рукописи

ООЗ168631

Дзарахова Марем Ахметовна

Репродуктивный потенциал девушек-подростков Ингушетии с йоддефицитными состояниями

14 00 01-акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о е [1 • ]

Ростов-на-Дону 2008

003168631

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: - член-корр РАМН, заслуженный деятель науки

РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

Рымашевский Александр Николаевич

- кандидат медицинских наук Андреева Вера Олеговна

Ведущая организация: - Кубанский государственный медицинский

университет

/7/

Защита состоится _2008 г в У¿^часов на

заседании диссертационного совета Д ¿08 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете» (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан _200,

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

Актуальность проблемы

В последние годы специалисты, занимающиеся охраной репродуктивного здоровья детей и подростков, большое внимание уделяют вопросам формирования репродуктивной системы девочек

Сегодняшние дети будут поддерживать основной уровень рождаемости в 2010-2020 гг Основным принципом сохранения медико-биологического потенциала рождаемости должен быть принцип сохранения репродуктивного здоровья каждой девочки, включая все этапы становления и реализации репродуктивной системы

В структуре гинекологической заболеваемости у девушек-подростков, по сведениям литературы, на первом месте стоят расстройства менструальной функции -61,3%, затем нарушения полового созревания-7,3%, воспалительные процессы - 6,2%, патология молочных желез - 5,5%, аномалии гениталий - 4,3%, опухоли - 2,8%, травмы - 2,8% и прочие - 8,9% [Эседова А Э , Хашаева Т X -1999г ] У 19,5% девушек средний возраст менархе возрос до 13,6 лет, у 18,3% девушек в возрасте 15-16 лет менструальный цикл еще не установился [Дедов И И , Семичева Т В -2002г ]

В последние годы отмечено усиление внимания эндокринологов всего мира к проблемам хронического йодного дефицита.

Одной из причин новой волны проблем хронической йодной недостаточности, несомненно, является широкая распространенность и тяжесть ее проявления По данным Hetrel В S и Pandal (1994), общее количество лиц, проживающих в регионах с недостатком йода во внешней среде, достигает на всем земном шаре 1 миллиарда, в связи с чем японские газеты в 1991 году обозначали проблемы йодного дефицита, как «Sos for a Billion»

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, Юнисеф и Международным Советом по контролю за йодцефицитными заболеваниями, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15-20% По отдельным регионам достигает - 40%, по Дагестану - от 30 до 70%, в зависимости от высоты над уровнем моря Республика Ингушетия также является эндемической зоной по дефициту йода

Вышеизложенное свидетельствует о том, что возрастает необходимость более глубокого изучения репродуктивного потенциала у девушек-подростков Ингушетии с йоддефицитным состоянием, разработки мер профилактики нарушений репродукции с периода полового созревания, поскольку функциональные нарушения репродуктивной функции начинают формироваться еще в пубертатном периоде

Цель настоящего исследования

Изучение репродуктивного потенциала девушек-подростков с йоддефицитным состоянием в республике Ингушетия и разработка систем превентивных и лечебных мер нарушений репродуктивного здоровья

Задачи исследования

1 Изучить физическое и половое развитие девушек-подростков 12-18 лет с йоддефицитным состоянием

2 Исследовать соматическую заболеваемость у них

3 Выявить частоту и структуру гинекологической заболеваемости у девушек-подростков в Республике Ингушетия с йоддефицитным состоянием

4 Определить функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники у девушек-подростков с йоддефицитным состоянием

5 Разработать принципы диспансеризации и профилактики йоддефицитного состояния

Научная новизна работы

Впервые определена частота и структура ЙДС у девушек-подростков Ингушетии Впервые изучен репродуктивный потенциал девушек-подростков Ингушетии с ЙДС Впервые выявлены особенности физического и полового развития девушек-подростков при диффузном нетоксическом зобе и гипотиреозе Уточнены закономерности гормональной функции системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники у девушек-подростков с йоддефицитным состоянием республики Ингушетии Впервые изучена структура гинекологической заболеваемости у девушек-подростков с ЙДС Установлено, что своевременная коррекция ЙДС у девушек-подростков значительно повышает репродуктивный потенциал

Основные положения, выносимые на защиту

1 Республика Ингушетия относится к йоддефицитному региону Поэтому девушек-подростков, проживающих на этой территории, следует относить в группу риска развития йоддефицитных состояний, что требует, в свою очередь, своевременного проведения профилактических мероприятий

2 Дефицит йода нарушает гармоничность физического развития девушек-подростков показатели роста, массы тела, ОГ, индекса массы тела у подростков с ЙДС отстают от аналогичных показателей здоровья сверстниц

3 Высокая частота зобной эндемии приводит к нарушениям полового развития девушек-подростков БПР у них ниже, возраст менархе старше, период установления регулярных менструальных циклов дольше, выше частота нарушения менструального цикла

4 Высокая частота тиреоидной патологии ведет к нарушениям циклического функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники, следствием чего является более высокая гинекологическая заболеваемость в данной группе девушек-подростков

5 Регулярные профилактические осмотры, своевременное выявление девушек-подростков с йоддефицитным состоянием, проведение групповой и индивидуальной коррекции дефицита йода ведет к улучшению функциональной активности щитовидной железы, нормализации функционирования системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники, следствием чего становится выравнивание основных показателей физического и полового развития девушек-подростков с йоддефицитным состоянием

Внедрение результатов исследования в практику

а) в практику здравоохранения результаты исследования внедрены в работу детской поликлиники, детской консультации, эндокринологического центра и гинекологического отделения Ингушской Республиканской больницы г Назрань

б) в научную работу полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами, интернами и курсантами кафедры акушерства-гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР

Диссертационное исследование выполнено в рамках Государственной научной программы «Здоровье подростков региона» По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы в виде статей и тезисов

Изданы монография и методические рекомендации

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 14 06 2007 г

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав, освещающих собственные исследования

Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы

Указатель литературы включает 135 источников на русском языке и 66 - на иностранных языках Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 26 рисунков

Материал и методы исследования С целью решения поставленных перед исследованием задач были обследованы 200 девушек в возрасте от 12 до 18 лет, учащиеся средних школ, колледжей и ВУЗов г Назрани

Основную группу составили 150 девушек-подростков с йоддефицитным состоянием, контрольную - 50 здоровых девушек Все девушки были разделены на 2 возрастные когорты 75 девочек в возрасте 12-14 лет в основной группе и 25 - в контрольной, и 75 девушек в возрасте 15-18 лет в основной группе и 25 - в контрольной В основной группе была выделена также группа воздействия из 30 девушек в возрасте 1214 лет, которым была проведена медикаментозная коррекция ЙДС

Сбор необходимых материалов проводили по единой схеме и заносили полученные данные на каждую больную в специальную карту

Структура гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости определялась как ретроспективно, так и на основании обнаруженных в момент профилактического осмотра нарушений Обследование проводилось с использованием антропометрических, функциональных, клинических, биохимических и гормональных методов

Уровень биологического развития девушек оценивался по половой формуле и возрасту менархе При оценке степени полового созревания использовали методику Л Г Тумилович и соавт (1975), в основу которой положена цифровая (балльная) оценка степени развития каждого полового признака и их биологической значимости

Антропометрические исследования девушек проводились по унифицированной методике А Б Ставицкой и ДИ Арон (1959), включали измерение роста стоя, определение массы тела, измерение окружности грудной клетки и четырех размеров таза Взвешивание подростков проводилось на напольных весах типа НВ120-В Рост стоя измеряли стандартным деревянным ростомером с металлической

шкалой, окружность грудной клетки - в паузе прорезиненной сантиметровой лентой, четыре размера таза - акушерским тазомером

Было обращено внимание на степень соответствия массы тела ростовым показателям Индекс массы тела (ИМТ), согласно Меморандуму ВОЗ, является независимой расчетной величиной и может быть показателем, как излишней массы тела, так и ее дефицита ИМТ вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978 г

Эхографическое исследование проводили трансабдоминальным датчиком (частота 5 МГц, «СОМВШИ- 320 Б», Германия)

Функциональную активность щитовидной железы определяли по уровню тиреоидных гормонов и медиане йодурии

Для количественного определения в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Тз), тиреотропного гормона (ТТГ) применялся радиоиммунологический метод, с использованием стандартных наборов фирмы С^ Вю (Франция) Концентрация гормонов выражалась в единицах Тз, Т4 - нг/ мл ТТГ -МЕ/мл Определение эскреций йода в моче цезий - арсенитным методом, с помощью набора «Уройодтест» фирмы «Медис» (Германия)

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы определяли по уровню тропных сексогенных и периферических гормонов

Для определения концентрации эстрадиола, прогестерона и кортизола использовали диагностические наборы - УтшипоксЬ (Чехия)

Концентрация эстрадиола и прогестерона выражалась в нг/мл, кортизола нМоль/мл При определении гормонов сексогенной направленности ЛГ, ФСГ, Рг1 использовали тест-наборы «Опоп» (Франция) Результаты исследования выражались в единицах МЕ/л (ЛГ, ФСГ) и Рг1 (МЕ/мл)

Для исследования перечисленных выше гормонов венозную кровь собирали из локтевой вены утром (8-9 часов) в середине лютеиновой фазы (20-23-й день) Забор крови осуществлялся натощак, после 12-часового ночного голодания Длительность синхронизации считали достаточной в течение 1-5 сут

Структура и частота экстрагенитальной патологии определялись ретроспективно по записям в медицинской документации и на основании выявленной в ходе осмотра

патологии Учитывая эпидемичность заболеваний щитовидной железы и ее особое значение в состоянии репродуктивного здоровья, особое внимание уделялось этой патологии

Проводились общеклинические анализы крови, мочи, бактериологическое исследование выделений из влагалища путем микроскопии, биохимические анализы Объем проведенных исследований, как в группе здоровых, так и у больных девушек-подростков, представлен в табл 1

Таблица 1

Объем проведенных исследований у здоровых девушек-подростков

и у больных пациенток

Вид исследования Количество проведенных исследований

1 Изучение физического и полового развития 260

2 Определение гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) 230

3 Определение эстрадиола 230

4 Определение прогестерона 230

5 Определение кортизола 230

6 Определение ТТГ, Тз, Т4 230

7 Ультразвуковое исследование гениталий 180

8 Ультразвуковое исследование щитовидной железы 230

9 Определение экскреции йода с мочой 150

При обработке и анализе полученных данных использовали общепринятые методы параметрической статистики, включающие определение средней арифметической величины (М) и средней ошибки средней арифметической (т)

Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере PC - процессор Intel Pentium III с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат» Достоверность разницы результата оценивалась по

критерию Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям

Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стьюдента

р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Иододефицитные заболевания являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, угроза возникновения которых существует более чем для 1,5 миллиардов жителей Земли [Баранов А А 1994г, Баранов А А , Щеплягина Л А -2001г, Дедов И И -2002г ]

Установлено, что наиболее тяжелые последствия возникают при формировании йододефицита начиная с внутриутробного периода и завершая подростковым возрастом [Хусаинова А Р -2000г , Юрьев В К -1990г ]

Самым частым проявлением йододефицита является диффузный зоб, который может протекать с клиникой гипотиреоза. У детей с йодной недостаточностью задерживается физическое и половое развитие У девочек нарушается становление менструальной функции, а изменения в репродуктивной системе встречаются в 2 - 2,5 раза чаще, чем в областях с достаточным уровнем йода [ОЬпоег О - 1996, Свириденко НЮ-1997г] Это приводит к нарушению формирования репродуктивной функции женского организма, что в дальнейшем может привести к снижению фертильности [Кантаева Д К -2003г,Телунец А В -1995г ]

Республика Ингушетия относится к регионам зобной эндемии, отличающимся разнообразием климатогеографических условий и экологической обстановки

Данные обстоятельства явились поводом для проведения единовременного исследования, целью которого стали оценка частоты и степени тяжести йододефицитных заболеваний (эндемический зоб, гипотиреоз) и определение их влияния на половое и физическое развитие девочек-подростков Ингушетии

Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является нетоксический зоб [Герасимов Г А -2002г, Ь -1996г ]

Распространенность зоба в популяции оценивается папьпаторным и ультразвуковым методами исследования [Дедов И И , Герасимов Г А - 1999г ]

С целью определения распространенности йоддефицитного состояния среди девушек-подростков Ингушетии нами было изучено состояние здоровья у 400 девочек в возрасте 12-18 лет

Критерием исключения было обнаружение антител к тиреоидной пероксидазе выше диагностически значимого уровня, что позволяло исключить аутоиммунный тиреоидит из структуры тиреоидной патологии у девочек-подростков Ингушетии

У 150 девушек выявлена патология щитовидной железы, что составляет 37,5% Эти девушки, вошедшие в основную группу, были разделены на 2 возрастные когорты 75 девочек в возрасте 12-14 лет и 75 девушек в возрасте 15-18 лет

Проведенное ультразвуковое исследование показало, что диффузное и диффузно-узловое увеличение щитовидной железы выявлено у 132 девушек (33%) У 18 (4,5%) подростков зобной трансформации щитовидной железы найдено не было, но исследование функциональной активности щитовидной железы и оценка йодной недостаточности выявило у них латентный гипотериоз

Среди девушек-подростков с увеличенной щитовидной железой преобладал зоб I степени, выявленный в 125 (31,2%) наблюдениях Зоб II степени диагностирован у 7 (1,8%) девочек-подростков

Анализ структуры зобов у девушек -подростков Ингушетии показал, что большие формы зоба (II степень увеличения) чаще встречались в младшей возрастной когорте (1214 лет)

Диагностические ошибки при определении размеров щитовидной железы только пальпаторно-визуальным методом с использованием классификации ВОЗ 1994 г были допущены в 24 (19,3%) случаях Так, в 5 случаях (4%) зоб пальпаторно не определялся, и диагноз был поставлен по наличию увеличенного объема щитовидной железы при ультразвуковом исследовании В то же время у 19 детей (15,3%) при пальпации было ошибочно установлено увеличение щитовидной железы, которое не подтвердилось при проведении УЗИ

При изучении состояния щитовидной железы с использованием метода эхографии было установлено, что диффузное её увеличение встречалось у 113 девочек, что составило 85,6% от общего числа осмотренных

Диффузно-узловые (смешанные) формы зоба были обнаружены у 19 девочек (14,4%) и представлены гипоэхогенными очаговыми поражениями одной или обеих долей щитовидной железы на фоне диффузного разрастания окружающей тиреоидной ткани Размеры узлов составляли в диаметре от 5 до 11 мм

Диффузно-узловую форму зоба в данных случаях можно расценить как проявление единого заболевания - узловой стадии зобной трансформации, которая встречается в детском и подростковом возрасте реже, чем у взрослого населения [Касаткина Э П -1999г]

Анализ ультразвуковой картины щитовидной железы у девочек-подростков с диффузным ей увеличением показал, что у 98 (86,7%) из них тиреоидная паренхима была однородной диффузно мелкозернистой, а у 15 (13,3%) - диффузно неоднородной структуры и представляла собой малоизмененную ткань на преимущественно изоэхогенном фоне Так, у большинства девочек - 92 (81,4%) эхоплотность щитовидной железы была изоэхогенной, и лишь у 21 (18,6%) - гиперэхогенной Ни одна из девочек не имела гипоэхогенной тиреоидной ткани

Таким образом, наблюдаемая ультразвуковая картина щитовидной железы у девушек-подростков Ингушетии наиболее характерна для эндемического (диффузного и диффузно-узлового нетоксического) зоба [Касаткина Э П , Дедов И И Семичева Т В -2002г]

Анализ распространенности зобов в различных возрастных группах девушек, проживающих в Ингушетии, показал, что частота этой патологии была минимальной в возрасте 12 лет и составляла 25,1% (31) В последующих возрастных когортах наблюдалась тенденция к росту данной патологии, а в 14лет происходило достоверное увеличение частоты зобов до 45,1% (57) (р<0,001), что, по-видимому, обусловлено периодом активного роста и началом менструальной функции Аналогичные данные приводятся и другими исследователями [Баласанян В Г - 1992г, Шилин Д Е , Малявская С И-1999г ]

В старших возрастных группах сохранялся высокий уровень тиреоидной патологии, но достоверных различий в значениях данного показателя между возрастами 14-18 лет выявлено не было Отсутствие достоверного снижения частоты зобов в старших возрастных группах у девушек-подростков Ингушетии указывает на то, что увеличение щитовидной железы в пубертатном периоде не должно расцениваться как физиологическое явление и нуждается в соответствующей коррекции

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о значительной частоте зобов у девушек Республики Ингушетия - 33% Тиреоидная патология представлена главным образом диффузным зобом - 31,2% Диффузно-узловые формы зоба встречаются редко, и частота их составляла 1,8%

Функциональная активность щитовидной железы оценивалась по результатам клинического осмотра и подтверждалась исследованием гормонов щитовидной железы в сыворотке крови

Гормоны щитовидной железы играют большую роль в метаболизме стероидных гормонов, особенно эстрогенов, при недостаточности функции щитовидной железы снижается чувствительность яичников к гонадотропным гормонам Продукция ее

гормонов зависит от воздействия тиреотропного гормона (ТТГ), который секретируется тиреотропными клетками передней доли гипофиза

Стрессовые ситуации, иммунные факторы, инфекционные заболевания, структурные и функциональные нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе приводят к нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов

Перечисленное выше, а также общеизвестная значимость патологии щитовидной железы в эндокринной дезинтеграции, определила интерес к изучению состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в данном исследовании

Изучено содержание гормонов щитовидной железы тироксина Тз и трийодтиронина Т4, а также тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови девушек-подростков в основной и контрольной группах

У 107 (71,3%) обследованных девушек основной группы выявлен гипотиреоз Отмечена тенденция к снижению трийодтиронина 1,01±0,12 нг/мл При этом содержание данного гормона в крови у здоровых подростков составило 2,89±0,04 нг/мл

Содержание тироксина при обследовании клинических групп подростков было достоверно ниже у девушек, страдающих ЙДС - 6,91±0,25 нг/мл (р<0,05) по сравнению со здоровыми - 9,11±0,10 нг/мл

Средний уровень ТТГ у девушек с ИДС был повышен до 7,99+0,91 МЕ/л, тогда как содержание ТТГ в контрольной группе составило - 4,01±0,94 МЕ/л

Было установлено, что у 14 (9,3%) девушек основной группы гипотиреоз протекал на фоне нормальных размеров щитовидной железы У 5 (3,3%) девушек гипотиреоз протекал субклинически, что выражалось только в повышении ТТГ свыше 5,0 МЕ/л) при нормальных значениях Тз и Т4

У части обследованных подростков к моменту осмотра сохранялось эутиреоидное состояние щитовидной железы - нормальную функцию имели 43 (28,7%) девочек основной группы

Средние значения показателей гормонального профиля у девушек с ЙДС соответствовало норме 8,7±0,3 нг/мл, для ТТГ - 4,68 нг/мл0,1 МЕ/л

Повышенной функции щитовидной железы не было выявлено ни в одном наблюдении

Известно, что около 90% потребляемого с пищей йода выводится с мочой [Ое Я^Ьш! С, Тогаш С, Ргуйтап Я-1997г ]

В связи с этим, концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающим его потребление [Дедов И И, Герасимов Г А -1999г ]

У большинства обследованных девушек экскреция йода с мочой была ниже нормы

Медиана йодурии у девушек-подростков основной группы составила 10,5 мкг% Минимальное значение 3,0 мкг%, максимальное - 75,08 мкг% Средний показатель экскреции йода с мочой у девочек контрольной группы составил 28,36 мкг%

Выделяют низкую (<10 мкг%), среднюю (10-30 мкг%) и высокую (>30 мкг%) степень выраженности йодурии (Л В Сафонова, 2001) О дефиците йода в организме говорят при показателе йодурии менее 10 мкг% Обследованных с низкой степенью выраженности йодурии в основной группе было 83 (55,3%), со средней - 52 (34,7%), с высокой степенью выраженности - 15 (10%) В контрольной группе девушек с низкой степенью йодурии не выявлено Достоверно выше оказался процент девушек с высокой степенью йодурии - 88% (р<0,01)

Дефициту йода легкой степени соответствует показатель йодурии, находящийся в пределах 5-10 мкг%, средней степени - 2-4,9 мкг%, тяжелой степени - менее 2 мкг% (ВОЗ, 1994) Более чем у трети девушек основной группы - 68 (45,3%) - показатель йодурии был ниже 5 мкг% При этом у 52 (76,5%) из них показатель йодурии соответствовал легкой степени дефицита йода, у 8 (11,7%) - средней степени, у 6 (8,8%) -тяжелой степени дефицита йода

Таким образом, исследование состояния тиреоидной системы показало, что Республика Ингушетия является йоддефицитным регионом, частота зобов в котором среди девушек-подростков соответствует тяжелой степени эндемии и составляет 33%, а уровень медианы йодурии - 10,8 мкг% - соответствует легкой степени выраженности йодадефицита

На коллегии Минздрава Российской Федерации и Российской академии медицинских наук было отмечено, что в возрастной группе 15-17 лет наблюдается самый значительный рост общей заболеваемости преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50% подростков Уровень распространенности эндокринной патологии у подростков в 5 раз выше, чем в целом по популяции, заболеваний желудочно-кишечного тракта - в 3 раза, заболеваний сердечно-сосудистой системы - в 1,5 раза.

Серьезной проблемой является резко ухудшающееся соматическое и тесно связанное с ним репродуктивное здоровье девушек 75 % девушек - подростков имеют хронические соматические заболевания, а 10 - 15 % - гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность По состоянию общесоматического здоровья лишь 10,2 % девушек -подростков могут быть признаны условно здоровыми

Существование у девушек хронических соматических заболеваний - одна из наиболее важных и частых причин отставания в физическом развитии и нарушении репродуктивной системы

Поэтому изучение частоты и структуры экстрагенитальной заболеваемости у девушек-подростков с ЙДС в динамике периода полового развития является достаточно актуальной задачей

Рейтинг экстрагенитальной патологии возглавляют заболевания органов дыхания Патология органов дыхания в обеих группах представлена в основном хроническими заболеваниями на долю хронического тонзиллита приходится 46,9 %, хронического бронхита - 26,7% В группе 12-14 лет удельный вес данной патологии несколько выше -28,9%, что объясняется частым обострением хронических форм, совпадающим с началом полового созревания В 15-18 лет болезни органов дыхания составляют 20,1% Известно, что хронический тонзиллит ведет к запаздыванию менархе, гипоплазии половых органов, снижению гонадотропной функции гипофиза и продукции половых стероидов, поэтому целесообразно выделить это заболевание в группу риска по формированию патологии репродуктивной системы

Болезни нервной системы и органов чувств стоят на втором месте Заболевания нервной системы связаны с особенностями состояния вегетативной нервной системы в пубертатном периоде, которые могут лежать в основе клинических проявлений нарушения полового и соматического здоровья Данная патология в группе 12-14- летних девушек составляет 18,1 % и несколько ниже в группе 15-18- летних девушек - 15,5%

В структуре заболеваний органов зрения преобладают миопии различной степени тяжести, что объясняется повышенными нагрузками в школах и ВУЗах

Болезни системы пищеварения по частоте находятся на третьем месте Наиболее частой патологией являются дискинезии желчевыводящих путей - 42,1% и хронический гастрит, хронический колит или их сочетания - 38,8% В группе 12-14 - летних подростков данная патология составляет 15,4% и несколько выше в группе 15-18 - летних подростков -16,2 %

В структуре эктрагенитальных заболеваний эндокринная патология занимает четвертое место и представлена следующими заболеваниями зоб - 33%, гипотиреоз - 37,5 %, ожирение - 27,4%, дефицит веса - 18,7%

Данная патология в младшей возрастной группе составляет 12,1%, однако удельный вес их к заключительному этапу полового созревания составляет 13,2% Следовательно, к периоду начала выполнения репродуктивной функции удельный вес эндокринной патологии возрастает

Нередко гипотиреоз сопровождается железодефицитной анемией, которая может быть единственным проявлением гипотиреоза и в течение нескольких лет доминировать в клинической картине

Болезни системы кроветворения занимают пятое место и представлены в основном железодефицитной анемией В пубертатном периоде обмен железа определяется темпом роста подростка и чем он выше, тем выше и потребность в железе, которая при несбалансированном питании не может быть удовлетворена Анемии носят характер краевой патологии, так как наш регион является эндемичной зоной по дефициту железа

В группе 12-14 летних девушек заболевания органов кроветворения составили 11,0%, в группе 15-18 летних несколько выше - 12,0% Возможно, это объясняется большим возрастным потреблением железа и кровопотерями во время менструации

У подростков с гипофункцией щитовидной железы, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы потеря железа с мочой в 5-7 раз превышает норму Уровень сывороточного железа у подростков также зависит от баланса половых стероидов Андрогены способствуют активному эритропоэзу и всасыванию железа, а эстрогены действуют противоположным образом Кроме того, гиперэстрогения может быть причиной угнетения эффекта витамина Вб Это одна из существующих причин более частого выявления анемии у девушек Дефицит железа отмечался у девушек с отягощенным перинатальным анамнезом, гипофункцией щитовидной железы и гипотапамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в целом [Нурмагомедова П С -1998г, Овсянникова Т В, Корнеева И Е -1997г ]

Болезни мочевыделительной системы в структуре соматической патологии занимают шестое место и представлены в основном пиелонефритами 86,3%, нефроптозом - 10,8%, мочекаменной болезнью - 3,7% В младшей возрастной кагорте данная патология составляет 9,4%, тогда как в старшей возрастной группе этот показатель увеличивается до 11% Известно, что у девушек с хроническим пиелонефритом чаще наблюдается отставание в росте и дефицит массы тела

Патология сердечно-сосудистой системы представлена в основном вегето-сосудистыми дистониями, как самыми распространенными заболеваниями сердечнососудистой системы среди девушек пребубертатного и пубертатного возраста Данная патология занимает седьмое место и составляет в 12-14 лет - 9,3%, в старшей возрастной категории - 8,0 %

Нарушение костно-мышечной системы представлены в основном сколиозом Различия в разных возрастных группах по данной патологии не достоверны

Анализ экстр агешпальной заболеваемости выяви преобладание соматической патологии у девушек 15-18 лет в сравнении с 12-14 летними, обусловленное ростом заболеваний пищеварительной системы (289,4 ± 36,0 прошв 191,2 ± 28,0), патологии эндокринной и кроветворной системы (239,6 ± 41,2 против 161,9 ± 26,2,99,1 ± 49,4 против 128,4 ± 4,3, р < 0,05), а также патологии сердечно-сосудистой системы (122,4 =fc 1,2 против 241,8 ± 9,2), (р < 0,05)

Среди обследованных 12-14-летних девушек доля больных составила 43,4%, в то время как в группе 15-18-летних она была в 1,3 раза больше - 56,7% Выявлена более высокая экстрагенитальная заболеваемость на заключительном этапе полового созревания В младшей возрастной группе заболеваемость составила 1306,55 ± 103,1, против 1643,9 ± 99,7 в старшей возрастной группе Следовательно, в младшей возрастной категории у каждой девочки было чуть более одного (1,2) заболевания, а в старшей возрастной когорте - 1,6 заболевания

Проведенный анализ наглядно демонстрирует, что к окончанию периода полового созревания соматическая патология у девушек-подростков с тиреоидной патологией возрастает

Рост соматической патологии в сочетании с нарушениями в гипоталамо-тиреоидной системе неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции и в дальнейшем может явиться фоном для осложненного течения беременности и родов, а также формирования перинатальной патологии

Физическое развитие является наиболее объективным показателем, характеризующим уровень репродуктивного здоровья подростка, и характеризуется последовательностью и равномерностью роста и развития [Коколина В Ф -2001 г]

Наиболее информативным для обследования детей являются показатели роста (длина тела), массы, индекса массы тела и окружности грудной клетки [ Сарычева С Я -1990г, Milakovic М, Berg G-2001r ]

Для сравнительной оценки гармоничности физического развития в пубертатном периоде девушек в зависимости от состояния тиреоидной системы, были изучены особенности физического развития у 200 девушек-подростков Ингушетии Основную группу составили 75 девушек с ЙДС в возрасте 12-14 лет и 75 девушек с ЙДС в возрасте 15-18 лет В контрольную группу вошли 25 здоровых девушек-подростков в возрасте 1214 лет и 25 здоровых девушек-подростков в возрасте 15-18 лет

Из всех показателей физического развития девушек в пубертате, наибольшее значение для становления менструальной функции, как показателя готовности к репродукции имеет масса тела Масса тела характеризует энергетический гомеостаз

организма, оказывающий влияние на половое созревание и функционирование репродуктивной системы

В возрасте 12-14 лет средние показатели массы тела у девушек-подростков основной группы отставали от контрольных показателей 40,27±1,13 - 44,35±0,11 кг Диалогичная картина выявлена и в старшей возрастной когорте 52,98+1,44 - 58,81±2,13 кг (р>0,05)

Сравнительный анализ показателей средне-взвешенной массы тела у обследованных девушек-подростков в возрасте 12-14 лет выявил ее минимальные значения (40,27±1,13 кг) у девушек с тиреоидной патологией К 15-18 годам у девушек с ЙДС масса тела продолжает отставать В то же время в этой же возрастной группе показатель абсолютного прироста массы тела у девушек с патологией щитовидной железы был минимальным - 2,71 кг, тогда как в группе здоровых девушек прирост массы тела был значительно выше - 4,46 кг (р>0,05), что соответствует литературным данным о существовании «второго скачка» прибавки веса при установлении овуляторных циклов [Костюченкова Е А, Крутилин В Е -1995г ]

При сравнении средних показателей длины тела установлено, что средневзвешенная роста девушек подростков 12-14 лет в основной группе составляла 146,11+1,36 см с индивидуальными колебаниями от 140 см до 156 см У подростков группы сравнения аналогичный показатель составил 151,35+0,11 см с индивидуальными колебаниями от 145 см до 160 см

Следовательно, девушки с ЙДС в возрасте 12-14 лет имеют минимальную среднюю длину тела по сравнению со здоровой группой данного возраста Однако к 15-18 годам выявленные различия между сравниваемыми группами выравниваются средний рост девушек с тиреоидной патологией составил 162,38±3,11 см против 160,01+1,18 см в контроле

Максимальной интенсивность прироста тела была у подростков с ЙДС - 16,27 см, что почти в 2 раза больше, чем в группе здоровых девушек Данный факт можно расценить как продолжающийся «пубертатный скачок» [Коколина В Ф -2001 г ]

Таким образом, более выраженные отклонения от средне-весовых показателей физического развития преимущественно за счет дефицита массы тела наблюдается у девушек с морфофункциональными нарушениями в тиреоидной системе, чем у девушек с неизмененной щитовидной железой

Оценка телосложения позволяет ретроспективно определить особенности течения периода полового созревания, когда происходит формирование скелета и его окостенение

Индекс массы тела - показатель соотношения длины и массы тела - позволяет оценить степень превышения массы тела [Сметник В П, Тумилович J1Г -1999г ]

Значение показателя индекса массы тела у девушек-подростков младшей возрастной когорты в основной группе отстает от таковых в контроле - 18,07+0,12 кг/м2 против 20,14±0,18 кг/м2 В старшей группе индекс массы тела у девушек с патологией щитовидной железы продолжает отставать от аналогичного показателя контрольной группы - 19,34+0,13 кг/м2 против 22,15+2,01 кг/м2, что говорит о негармоничном физическом развитии девушек-подростков с ЙДС

Окружность грудной клетки (ОГ) также является информативным показателем оценки физического развития подростков

У девушек основной группы средний показатель ОГ в 12-14 лет значительно ниже аналогичного показателя группы сравнения 78,63±2,55 см и 80,91+0,11 см соответственно К окончанию периода полового созревания различия в показателях ОГ девушек основной и контрольной групп усиливаются 81,45±0,67 и 84,2610,18 см (р>0,05)

Минимальный прирост этого показателя установлен у девушек с ЙДС - 3,35 см против 2,32 см

Функциональную готовность к деторождению характеризует развитие таза, являясь одним из важнейших признаков как физического, так и полового развития

Средние размеры костного таза у девушек с ЙДС в младшей возрастной группе отставали от аналогичных показателей здоровых девушек Так, dspinarum в основной группе составила 21,81+0,17 см, в контроле - 22,1310,21 см, с externa - 16,6510,16 см и 17,8010,23 см соответственно Аналогичная ситуация наблюдается и на заключительном этапе полового созревания размеры акушерского таза у девушек основной группы, при сравнении их с группой контроля продолжают отставать

Так, основной акушерский размер таза - с externa - у девушек с гипофункцией щитовидной железы составлял 18,2510,18 см, тогда как в группе здоровых девушек он возрос до 19,3110,19 см

Годовые прибавки показателей основных размеров акушерского таза в группе здоровых девушек-подростков превышают таковые у девушек с тиреоидной патологией

Таким образом, основные показатели физического развития у девушек-подростков с ЙДС ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц Сравнение ряда показателей, характеризующих физическое развитие подростков, показало, что девушки с ЙДС имеют меньшую длину и массу тела, индекс массы тела, окружность грудной клетки

и размеры таза по сравнению со здоровыми сверстницами К началу репродуктивного периода у этих девушек продолжается рост тела, сопровождающийся меньшими объемами грудной клетки При этом они меньше, чем здоровые девушки прибавляют в массе тела Главный акушерский размер таза - с externa меньше, чем у здоровых сверстниц, что говорит о незавершенности развития акушерского таза Полученные результаты исследования можно расценить как продолжающийся «пубертатный скачок» и незавершенное физическое развитие девушек-подростков с ЙДС

Известно, что половое созревание наступает на определенном уровне физического развития, однако, до настоящего времени отсутствует единая схема оценки полового созревания, что затрудняет сопоставление данных полученных в разных странах и в различных клиниках Стадии развития вторичных половых признаков мы оценивали по методике Л Г Тумилович и соавт (1975)

Сравнительная оценка полового развития в пубертатном периоде у девушек -подростков с ИДС свидетельствует о том, что наличие морфологических и функциональных изменений в щитовидной железе, значительно ухудшает половое развитие девушек

У подростков основной группы младшей возрастной категории общий БПР был ниже, чем в контрольной группе и составил 8,60+0,18 и 9,46+0,31 соответственно При этом наиболее низким оказался показатель характера менструаций по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, который составил 4,00±0,28 против 4,38±0,25 соответственно

Степень развития аксилярного и лобкового оволосения также несколько отстает от таковых показателей в группе сравнения, что можно клинически наблюдать в виде нарушенных темпов и последовательности развития отдельных вторичных половых признаков Молочные железы у девушек с ЙДС не достаточно развиты в обеих возрастных группах в сравнении с группой контроля

Полученные данные полового развития девушек, страдающих ЙДС, позволяют отметить, что формирование вторичных половых признаков у них происходит в разные сроки и с разной степенью интенсивности

У девушек основной группы в 12-14 лет невысокий уровень физического развития, незавершенны пубертатные изменения массы, длины тела, не сформирован костный таз К окончанию периода полового созревания (15-18 лет) низкий БПР в основной группе формируется за счет показателя, характеризующего менструальную функцию Эти подростки отличаются более ранним и интенсивным подмышечным и лобковым

оволосением Рост волос на лобке и в подмышечных впадинах в период полового созревания обеспечивается выработкой стероидных гормонов не только яичниками, но и корой надпочечников Следовательно, полученные данные могут свидетельствовать о повышении сгероидогенеза в яичниках и коре надпочечников у девушек с ИДС

Менструальная функция является важным показателем репродуктивного здоровья Возраст менархе во многом зависит от наличия соматической патологии, этнической принадлежности, климатических условий и ряда других факторов [Гуркин Ю А -2000г ]

Средний возраст менархе у девушек-подростков с ЙДС составил 12,7±0,1 лет У здоровых подростков менархе наступило раньше - в 12,41+0,09 лет

Одним из показателей менструальной функции является длительность установления регулярного менструального цикла (в данное исследование были включены только девушки-подростки с гинекологическим возрастом 2 года и больше) Нормальная длительность установления менструального цикла (до 6 месяцев) в группе здоровых девушек отмечалась чаше - 76,7% по сравнению с подростками основной группы - 27,8% (р<0,05)

Достоверно больше доля девушек с тиреоидной патологией, у которых менструальный цикл установился через год (48,2% против 16,7% в контроле) и позже (17,5% и 6,7% соответственно)

Следует отметить, что подростки с неустановившимся к моменту обследования циклом были выявлены только в группе с тиреоидной патологией Частота I аменореи в основной группе в 4 раза превышала таковой в группе сравнения, к тому же, II аменорея была выявлена только у девушек-подростков с ИДС

У девушек-подростков с ИДС достоверно чаще длительность менструального цикла свыше 29 дней превышала аналогичный показатель в группе здоровых сверстниц -26,1 % против 10% в контроле

Проведенные нами исследования показали, что менструации у девушек с ЙДС были более длительными, чем у здоровых сверстниц В то же время полименорея была выявлена только у девушек-подростков основной группы

Выявлены достоверные различия и в количестве теряемой крови во время менструации Гиперменорея у девушек с ЙДС отмечена в 65% наблюдений, тогда как у здоровых девушек почти в 10 раз меньше

Таким образом, становление менструальной функции у девушек-подростков Ингушетии с ЙДС сопровождалось различными нарушениями В этой группе подростков менструальная функция имела худшие характеристики по сравнению со здоровыми сверстницами более поздний возраст менархе, длительное установление регулярного менструального цикла, большая длительность и интенсивность менструаций Только в

этой группе подростков были отмечены полименорея, ювеннльные кровотечения, вторичная аменорея

Правильная трактовка и коррекция физического и полового развития невозможна без оцеики влияния на них гормонального статуса

Гормональные исследования проведены у 75 девушек основной группы и 25 девушек контрольной группы в возрасте 15-18 лет с гинекологическим возрастом 2 и более лет Согласно литературным данным, именно в этот период окончательно формируется цикличность выделения гонадотропинов, закрепляется обратная связь между действием эстрогенов и гонадотропной функцией гипоталамо-гипофизарной системы [Гуркин Ю А -2000г, Коколина В Ф -2001 г ]

В качестве активного гормона прогестерон вырабатывается желтым телом в фазе его расцвета Окончательное становление стероидной функции желтого тела является завершающим этапом онтогенетического развития репродуктивной системы Важно также регулирующее влияние прогестерона на функции гипоталамо-гипофизарной системы он способен тормозить выделение ЛГ передней доли гипофиза, что способствует нарастанию активности ФСГ и регуляции менструальной функции [Жуковский М А -1995г ]

При обследовании девушек с ИДС выявлено снижение содержания эстрадиола в сыворотке крови у представительниц основной группы - 201,2+0,67 нг/мл по сравнению с группой контроля - 260,2±0,28 нмоль/л

У них также прослеживалась тенденция к снижению выработки прогестерона. Так, уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы составил 12,44±0,19 нг/мл в основной группе, в группе контроля - 18,24±3,09 нг/мл Так как снижение экскреции прогестерона, как правило, является результатом однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы, то полученные результаты свидетельствуют о нарушении овуляторной функции яичников

Хотя роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно [Овсянникова Т В, Корнеева И Е -1997г ] У обследованных девушек из основной группы имелась тенденция к повышению уровня тестостерона - 0,12+0,38 нг/мл по сравнению с группой контроля -0,08±0,22 нг/мл (р>0,05)

Существует мнение о прямом или косвенном стимулирующем воздействии андрогенов, синтезируемых в надпочечниках, на гипоталамус Доказано, что функциональное состояние гипофизарно-гипоталамо-адреналового комплекса является

фактором, участвующим в определении сроков инициации циклической активности репродуктивной системы, а также в возникающем нарушении овуляторного процесса Наступающий вслед за адренархе спад функциональной активности надпочечников определяет момент начала поступления гипоталамического сигнала в физиологическом пульсирующем режиме к гипофизу [Klee G G, Hay ID -1997г]

Для того чтобы оценить функциональную активность коры надпочечников у девушек обследуемых групп, было определено содержание кортизола в сыворотке крови Экскреция кортизола у девушек основной группы превышала аналогичный показатель в группе сравнения 368,9+0,18нМ/л против 321,1+0,66 нМ/л соответственно (р>0,05)

Глубина поражения регуляции репродуктивной функции характеризуется не только уровнем периферических половых стероидов в сыворотке крови, но и уровнем гонадотропных гормонов [Фадеева Н И , Болгова Т А -2000г ]

Общеизвестно, что переход к «зрелому» типу функционирования репродуктивной системы (к овуляторным менструальным циклам) связан с уровнем пролактин-секретирующей функции гипофиза, о чем свидетельствует увеличение концентрации этого гормона к концу пубертатного периода, когда процент овуляторных циклов резко увеличивается [Никифоровский Н К -2002г ]

Выявлено достоверное усиление пролактинообразующей фуикции гипофиза у девушек с ЙДС - 398,7±11,9 МЕ/л против 287,9±12,6 МЕ/л (р<0,05)

Выявлена тенденция к повышению выработки ФСГ у девушек с ЙДС - 12,99±0,81 МЕ/л по сравнению с контрольными значениями этого показателя у здоровых -9,89±0,74 МЕ/л (р>0,05)

Содержание в сыворотке крови лютеинизирующего гормона (ЛГ) в основной группе у девушек, страдающих ЙДС был достоверно больше, чем в контрольной группе -25,8+0,16 МЕ/л и 19,1+2,66 МЕ/л соответственно

Таким образом, увеличение секреции ЛГ, ПРЛ и некоторое повышение ФСГ свидетельствуют о выраженных гормональных нарушениях у девушек с патологией щитовидной железы имеет место гипофункция яичников и выраженный дисбаланс гипофизарных гормонов, что, вероятно, ведет к формированию репродуктивной патологии

Итак, особенности физического и полового развития девушек-подростков, страдающих ИДС в совокупности с выявленной у них высокой частотой гормонально зависимых заболеваний говорит о нарушении гормонального гомеостаза у обследуемых

Разнообразные нарушения эндокринной регуляции репродуктивной системы у девушек в пубертатном периоде неизбежно отражаются на морфологическом состоянии органов - мишеней для гонадотропных гормонов и половых стероидов яичниках и матке

22

Основным источником эстрогенов в подростковом периоде являются яичники Размеры их меняются в течение пубертатного периода в четкой зависимости от процесса полового созревания Морфологические особенности яичников изучались с помощью общепринятых биометрических ультразвуковых показателей с последующим вычислением объема [Дуб Н В-1991г]

Средневзвешенная величина объема яичников у девушек, страдающих ЙДС, в 1214 лет почти не отличалась от значений здоровой группы и составляла 6,01±0,48 см3 против 6,75±2,12 см3

Однако в 15-18 лет объем яичников у девушек с ЙДС превышал аналогичный показатель в группе сравнения и составлял 8,44+1,24 см3 против 7,34+0,18 см3 (р>0,05)

Из 75 подростков с тиреоидной патологией младшей возрастной группы поликистозные изменения обнаружены у 28 девушек (37,3%), а из 75 подростков старшей возрастной группы - у 12 девушек (25,3%) Наряду с основными клиническими проявлениями эндокринно-обменных нарушений (нарушение цикла, гипертрихоз, дефицит массы тела или ожирение), имелась четкая ультразвуковая характеристика этой патологии объем яичника - 10,5см3, наличие множества (от 20-23) фолликулов диаметром 3-5 мм, наличие капсулы и увеличение стромальной плоскости, что соответствует эхоскопическим критериям склерозистозных яичников

Это подтверждает литературные данные, объясняющие данный феномен биологическими особенностями фолликулогенеза в пубертатный период [Коколина В Ф -2001г ]

В группе девушек, страдающих ИДС, обнаружено достоверное уменьшение всех основных размеров матки (длина 40,01±0,02 мм, ширина 30,21±2,24 мм, переднее-задний размер 24,13+1,13 мм) по сравнению с теми же параметрами в группе сравнения (длина 42,04±0,15 мм, ширина 32,15+0,94 мм, переднезадний размер 27,99±9,14 мм) (р>0,05)

У девушек основной группы несколько меньшими темпами, чем в группе сравнения, происходит увеличение размеров матки к 16-18 годам Выявлено недостоверное отставание eä биометрических параметров (длина 46,99+0 11 мм, ширина 37,69+1,28 мм, переднее-задний размер 27,91±4,34 мм) от показателей здоровых сверстниц (длина 48,01 ±1,17 мм, ширина 39,04±3,01 мм, переднезадний размер 29,15±0,П мм)

Так как в середине лютеиновой фазы цикла отмечается достоверное увеличение эндометрия за счет стромальной и гландулярной гиперплазии и визуализация его наиболее информативна, эхографическое исследование проводили на 19-21 день менструального цикла

В результате исследования эндометрия обследуемых подростков выявлена меньшая толщина его у девушек, страдающих ЙДС в возрасте 14-15 лет (3,55±0,15), по

сравнению с группой контроля (4,11±0,18) (р>0,05) В 16-18 лет выявленные различия не исчезали толщина эндометрия девушек основной группы (5,19±0,14 мм) оставалась меньше означенного показателя здоровых подростков того же возраста (6,53+0,17 мм) Между процессом созревания всего организма и внутренних половых органов у девушек-подростков существует четкая зависимость рост матки, особенно по его длиннику и передне-заднему размеру, идет параллельно эстрогенной насыщенности организма Результаты нашего исследования подтверждают существование гормонального дисбаланса у девушек с ИДС судя по уменьшению всех основных размеров тела матки и эндометрия, имеется недостаточная насыщенность эстрогенами организма 14-15 летних подростков с последующим выравниванием этих показателей к 16-18 годам

Частоту овуляторных менструальных циклов мы изучали с помощью динамической эхографии в периовуляторные дни у девушек-подростков, менструирующих 2 и более лет, так как, по литературным данным, у большинства из них должен быть сформирован двухфазный цикл

Из обследованных девушек-подростков с ЙДС в возрасте 15-18 лет наличие овуляторного цикла нами установлено у 33,3% (25 девушек), тогда как у здоровых девушек-подростков того же возраста - 40,4% (10 девушек)

Увеличение количества девушек с нарушенным механизмом овуляции при наличии патологии щитовидной железы имеет, вероятнее всего, центральный генез, так как возрастные особенности подросткового периода обусловлены повышенной лабильностью системы регуляции менструальной функции

Полученные данные свидетельствует о том, что при наличии ЙДС в пубертате наблюдаются выраженные изменения гормонального фона дисфункция гипоталамо-гипофизарпой системы и гипофункция яичников

В связи с этим научный интерес представляет изучение взаимосвязи ЙДС и гинекологической патологии у девушек-подростков и влияние их на репродуктивный потенциал

При анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков 1516 и 17-18 лет выявлено, что наибольший удельный вес в обеих группах занимают нарушения менструальной функции, при этом в младшей возрастной категории удельный вес данной патологии выше 49,2% по сравнению с показателями группы 17-18 летних подростков - 40,4%

Разнообразие форм нарушения менструальной функции предполагает заинтересованность в их генезе гипоталамо-гипофизарной области свидетельствует о неустойчивости ее функционирования в этом возрасте, в результате чего происходит

нарушение ритмической продукции гормонов яичниками [Эседова А Э, Хашаева Т X -1999г ]

Второе место в структуре заболеваемости в обеих возрастных группах занимают нейроэндокринные синдромы, при этом к 17-18 годам удельный вес данной патологии возрастает с 29,3% до 35,1% Разнообразие форм нейроэндокринных синдромов и их рост приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которая, судя по увеличению частоты этих синдромов, достоверно усугубляется к периоду деторождения

В возрастной группе 17-18 лет в структуре гинекологической заболеваемости также, как ив 15-16 лет, третье место занимают воспалительные заболевания - 17,3%, что выше показателей младшей возрастной категории - 15,4% Это, вероятно, связано с началом половой жизни, характером микрофлоры половых путей, зависящей от функционирования яичников, сексуальной активности и особенностей макроорганизма подростка Четвертое место в обеих группах занимают доброкачественные опухоли (1516 лет - 6,1%, в 17-18 лет - 6,2%), представленные кистомами, эндометриозом, мастопатией, фоном для развития которых служат гормональные нарушения, существующие у девушек, страдающих ЙДС

С целью выявления степени влияния ЙДС на состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков было проведено сравнительное изучение частоты гинекологической патологии в зависимости от наличия или отсутствия таковой

У девушек, страдающих ЙДС по сравнению с подростками, не имеющими таковой, достоверно чаще наблюдаются нарушения менструального цикла (60,8±4,5 против 34,8±0,1 р<0,05), нейроэндокринные синдромы (314,1±31,3 против 204,8±0,5 р<0,05), доброкачественные опухоли (21,4±1,10 против 19,3±3,2 р<0,05) В отношении воспалительных заболеваний подобной зависимости не отмечалось

Частота гинекологической заболеваемости в группе девушек, имеющих йоддефицитную патологию, оказалась достоверно выше, чем в группе соматически здоровых девушек и составила соответственно 421,2±3,1 против 340,2±0,1

Таким образом, существующие ЙДС опосредованно увеличивают частоту гинекологических заболеваний, тем самым снижая репродуктивный потенциал и являясь неблагоприятным фоном для последующей репродукции

В связи с этим нам представлялось целесообразным оценить возможность применения препаратов йода для укрепления репродуктивного здоровья девушек-подростков с ЙДС С этой целью нами был использован официнальный препарат «Йодбаланс» (Nykomed, Германия), содержащий калия йодид Препарат назначался в дозе 150 мг в сутки в течение 6 месяцев, после чего проводилось повторное обследование

В группу воздействия вошли 30 девушек-подростков в возрасте 12-14 лет и подтвержденным визуально-папьпаторным и ультразвуковым исследованиями диффузным нетоксическим зобом

У всех девушек-подростков через 6 месяцев приема препарата проводилось повторное ультразвуковое исследование щитовидной железы

Объем щитовидной железы у девушек группы воздействия достоверно уменьшился в 1,7 раза (с 11,8±0,34 см3 до 7,01±0,12 см3)

Выявлены достоверные изменения в уровне гормонов гипофиза, щитовидной железы, периферических стероидов на фоне приема «Йодбапанса» Так, концентрация тироксина увеличилась в 1,3 раза, трийодтиронина в 2,5 раза. Содержание в сыворотке крови тиреотропного гормона уменьшилось почти вдвое Отмечено снижение концентрации ФСГ с 12,06±1,02 МЕ/л до 8,67±0,58 МЕ/л Уровень ЛГ снизился с 24,3±0,17 МЕ/л до 18,7±0,4 МЕ/л, при этом соотношение ЛГ/ФСГ нормализовалось у всех девушек группы воздействия Эти данные, в сочетании с повышением уровня периферических стероидов (эстрадиола с 198,2±0,51 нг/мл до 243,6±0,84 нг/мл и прогестерона с 13,01±0,36 нг/мл до 17,6±2,05 нг/мл), свидетельствуют о нормализации гипоталамо-гипофизарной функции и переходу к овуляторным менструальным циклам Снижение в сыворотке крови обследованных девушек-подростков концентрации пролактина, кортизола и тестостерона также отражают инициацию циклической активности репродуктивной системы

Медиана йодурии у девушек-подростков с ЙДС через 6 месяцев приема «Йодбаланса» увеличилась в 2 раза Выявлены достоверные изменения и в степени йодурии Так, через 6 месяцев после приема препарата йода в группе воздействия осталось только 6,7% (2) девушек с низкой степенью йодурии, процент девушек со средней степенью йодурии уменьшился в 4 раза (с 73,3% до 13,3%), а число девушек с высокой степенью йодурии возросло с6,7% до 80%,те в 11 раз

Достоверные изменения произошли и в степени дефицита йода Если до приема йодсодержащих препаратов у 3 (50%) девушек-подростков группы воздействия уровень йодурии соответствовали дефициту йода легкой степени (<5 мкг%), у 2 (33%) - средней степени (2-4,9 мкг%), а у 1 (17%) - тяжелой степени (<2 мкг%) дефицита йода, то после 6 месячной коррекции только у 2 (6,7%) девушек группы воздействия был выявлен дефицит йода легкой степени

Таким образом проведенная коррекция йодного дефицита оказала положительное воздействие на состояние гипоталамо-тиреоидной системы объем щитовидной железы уменьшился в 1,7 раз, содержание ТТГ снизилось в 2 раза, уровень Тз увеличился в 2,5 раза, Т4 - в 1,3 раза В 2 раза возросла медиана йодурии, дефицит йода средней и тяжелой степени не был выявлен вообще, а число девушек с дефицитом йода легкой степени уменьшилось в 7 раз

На фоне проводимой коррекции йодного дефицита отмечено повышение массы тела с 49,6±0,82 кг до 51,04±1,13 кг, увеличение окружности грудной клетки с 79,04±0,2 см до 83,1±1,01 см, нормализация индекса массы тела у девушек группы воздействия

Размеры таза у девушек-подростков группы воздействия также увеличились на фоне приема «Йодбаланса» Так, основной акушерский размер с externa увеличился с 16Д7±0,25 см до 17,22±0,82 см

Таким образом, на фоне коррекции дефицита йода произошло выравнивание основных показателей физического развития девушек-подростков Ингушетии с ЙДС Развитие девушек становится более равномерным, что опосредованно свидетельствует о нормализации регулирующего влияния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы

После 6 месячной коррекции йодного дефицита отмечена гармонизация полового развития девушек-подростков с ЙДС

Средний возраст менархе в группе воздействия снизился с 13,7±0,26 лет до 12,3±0,1 лет

На фоне приема «Йодбаланса» сократилась продолжительность установления регулярного менструального цикла у девушек-подростков с ЙДС Так, у 66,7% девушек группы воздействия менструации установились в течение первых 6 месяцев после менархе, тогда как до вмешательства у 83,3% подростков менструации установились только через год от менархе

Коррекция йодного дефицита привела к изменению продолжительности менструального цикла Если до начала лечения у 3,3% девушек-подростков длительность менструального цикла была менее 21 дня, а у 73,5 - более 29 дней, то через 6 месяцев приема «Йодбаланса» у 90% девушек длительность менструального цикла составила 2128 дней

Достоверно уменьшилось число девушек-подростков с олигоменореей - в 1,5 раза, с гипоменореей - в 4 раза, с полименореей - в 2 раза, в гиперменореей - в 1,5 раза. Число девушек-подростков с нормальной продолжительностью и интенсивностью менструаций увеличилось более чем в 2,5 раза

Таким образом, своевременное взятие девушек-подростков с ИДС на учет и проведение среди них групповой и индивидуальной коррекции йодного дефицита приводит к нормализации функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, следствием чего является более гармоничное физическое и половое развитие девушек-подростков Ингушетии

Выводы

1 Республика Ингушетия относится к йододефицитному региону Частота зобов среди девушек-подростков в этом регионе составляет 33%, что соответствует наличию зобной эндемии тяжелой степени, а медиана йодурии 10,5 мкг% свидетельствует о легкой степени выраженности йододефицита

2 Основные показатели физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры костного таза) девушек-подростков с ЙДС ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц

3 Балл полового развития девушек-подростков с ЙДС значительно ниже, чем у здоровых девушек Ряд показателей менструальной функции имеет худшие характеристики в данной группе подростков более позднее менархе, длительное становление регулярного менструального цикла, гиперменорея, опсоменорея Кроме того, только в этой группе отмечены полименорея, вторичная аменорея

4 Гинекологическая заболеваемость девушек подростков с ИДС представлена в основном нарушениями менструального цикла - 49,2%, нейроэндокринным синдромом - 35,1%, воспалительными заболеваниями - 17,3%, доброкачественными опухолями - 6,2%

5 Эндрокинный статус девушек-подростков с ЙДС характеризуется достоверным снижением уровней гормонов щитовидной железы, эстрадиола, прогестерона, нарушением соотношения ЛГ к ФСГ, повышением концентрации пролактина, тестостерона, кортизола, что свидетельствует о замедленном переходе к «зрелому» типу функционирования гипотапамо-гипофизарно-тиреоидной системы, отсутствии циклической активности репродуктивной системы

6 Коррекция йодного дефицита препаратом «Иодбаланс» в дозе 150 мг в сутки в течение 6 месяцев приводит к улучшению функциональной активности щитовидной железы, к началу циклической активности репродуктивной системы, переходу к овуляторным менструальным циклам, что проявляется в гармонизации физического и полового развития (повышение БПР, снижение возраста менархе, уменьшение частоты олигоменореи в 1,5 раза, гипоменореи в 4 раза, полименореи в 2 раза, гиперменореи в 1,5 раза)

Практические рекомендации

1 Необходимо проведение регулярных профилактических осмотров девушек-подростков средних и высших учебных заведений на предмет выявления изменений в стоянии их здоровья

2 Девушки-подростки с тиреоидной патологией и с выявленными отклонениями полового развития и нарушениями менструального цикла нуждаются в наблюдении, обследовании, лечении у эндокринолога и подросткового гинеколога

3 Необходимо проведение долгосрочной групповой и индивидуальной йодопрофилактики девушек-подростков Ингушетии С этой целью рекомендуем применение препарата «Йодбаланс» в дозе 150 мг в день Для всего населения Ингушетии необходимо проведение массовой профилактики йодированной солью, разъяснение роли йода в организме, последствий дефицита йода для здоровья

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Дзарахова М А Оценка физического развития девушек-подростков Ингушетии с йоддефицитными состояниями //Материалы 1Х-го международного форума «мать и дитя»,2007г С 384-385

2 Дзарахова МА Особенности полового развития и становления менструальной функции у девушек-подростков с йоддефицитными состояниями//Материапы 1Х-го всероссийского научного форума «мать и дитя»,2007г С 385

3 Дзарахова М А Оценка эффективности коррекции йододефицита у девушек-подростков Ингушетии Вестник новых медицинских технологии Тула 2007г -Т XIV,№4 С 209-210

4 Особенности полового и физического развития девушек-подросток йоддефицитными состояниями в Р Ингушетия Журнал «Медицина Наука и Практика» №3-Махачкала2007г С 70-77

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

УЗИ - ультразвуковое исследование,

БПР - балл полового развития,

ОГ - окружность груди,

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон,

ТТГ - тиреотропный гормон,

Т4 - тироксин,

ДГ - лютенизирующий гормон,

Тз - трийодтиронин,

ПРЛ - пролактин,

ЮМК - ювенильные маточные кровотечения,

ПКЯ - поликистозно измененные яичники,

ГШ - пубертатный период,

ИМТ - индекс массы тела

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 704 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

В последние годы специалисты, занимающиеся охраной репродуктивного здоровья детей и подростков, большое внимание уделяют вопросам формирования репродуктивной системы девочек.

Сегодняшние дети будут поддерживать основной уровень рождаемости в 2010-2020 гг. Основным принципом сохранения медико-биологического потенциала рождаемости должен быть принцип сохранения репродуктивного здоровья каждой девочки и включая все этапы становления и реализации репродуктивной системы.

В структуре гинекологической заболеваемости у девушек-подростков, по сведениям литературы, на первом месте стоят расстройства менструальной функции - 61,3%; затем нарушения полового созревания-7,3%; воспалительные процессы - 6,2%; патология молочных желез — 5,5%; аномалии гениталий - 4,3%; опухоли - 2,8%; травмы - 2,8% и прочие - 8,9%) [133].У 19,5%) девушек средний возраст менархе возрос до 13,6 лет; у 18,3% девушек в возрасте 15-16 лет менструальный цикл еще не установился [32].

В последние годы отмечено усиление внимания эндокринологов всего мира к проблемам хронического йодного дефицита.

Одной из причин новой волны проблем хронической йодной недостаточности, несомненно, является широкая распространенность и тяжесть ее проявления. По данным Hetrel B.S.h Pandal (1994), общее количество лиц, проживающих в регионах с недостатком йода во внешней среде, достигает на всем земном шаре 1 миллиарда, в связи с чем японские газеты в 1991 году обозначали проблемы йодного дефицита, как «Sos for а Billion».

Влиянию дефицита йода подвержены группы всего населения, но наиболее чувствительны к нему лица, с физиологически повышенной потребностью в нем - дети, беременные и кормящие матери.

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, Юнисеф и Международным Советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15-20%, а по отдельным регионам достигает - 40%, по Дагестану - от 30 до 70%о, в зависимости от высоты над уровнем моря. Республика Ингушетия также является эндемической зоной по дефициту йода.

В настоящее время распространение заболевания щитовидной железы во время беременности растет, что несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состояния плода и новорожденного.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что возрастает необходимость более глубокого изучения репродуктивного потенциала у девушек-подростков Ингушетии с йоддефицитным состоянием, разработки мер профилактики " нарушений репродукции с периода полового созревания, поскольку функциональные нарушения репродуктивной функции начинают формироваться еще в пубертатном периоде.

2. Цель настоящего исследования.

Изучение репродуктивного потенциала девушек-подростков с йоддефицитным состоянием в республике Ингушетия и разработка систем превентивных и лечебных мер нарушений репродуктивного здоровья.

3. Задачи исследования.

1. Изучить физическое и половое развитие девушек-подростков 12-18 лет с йоддефицитным состоянием.

2. Исследовать соматическую заболеваемость у них.

3. Выявить частоту и структуру гинекологической заболеваемости у девушек-подростков в Республике Ингушетия с йоддефицитным состоянием.

4. Определить функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники у девушек-подростков с йоддифицитным состоянием.

5. Разработать принципы диспансеризации и профилактики йоддефицитного состояния.

4. Научная новизна работы.

Впервые определена частота и структура ЙДС у девушек-подростков Ингушетии. Впервые изучен репродуктивный потенциал девушек-подростков Ингушетии с ЙДС. Впервые выявлены особенности физического и полового развития девушек-подростков при диффузном нетоксическом зобе и гипотиреозе. Уточнены закономерности гормональной функции системы гипоталамус—гипофиз-щитовидная железа—яичники у девушек-подростков с йоддефицитным состоянием республики Ингушетии. Впервые изучена структура гинекологической заболеваемости у девушек-подростков с ЙДС. Установлено, что своевременная коррекция ЙДС у девушек-подростков значительно повышает репродуктивный потенциал.

5. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Республика Ингушетия относится к йоддефицитному региону. Поэтому девушек-подростков, проживающих на этой территории, следует относить в группу риска развития йоддефицитных состояний, что требует, в свою очередь, своевременного проведения профилактических мероприятий.

2. Дефицит йода нарушает гармоничность физического развития девушек-подростков: показатели роста, массы тела, ОГ, индекса массы тела у подростков с ИДС отстают от аналогичных показателей здоровья сверстниц.

3. Высокая частота зобной эндемии приводит к нарушениям полового развития девушек-подростков: БПР у них ниже, возраст менархе старше, период установления регулярных менструальных циклов дольше, выше частота нарушения менструального цикла.

4. Высокая частота тиреоидной патологии ведет к нарушениям циклического функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники, следствием чего является более высокая гинекологическая заболеваемость в данной группе девушек-подростков.

5. Регулярные профилактические осмотры, своевременное выявление девушек-подростков с йоддефицитным состоянием, проведение групповой и индивидуальной коррекции дефицита йода ведет к улучшению функциональной активности щитовидной железы, нормализации функционирования системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа-яичники, следствием чего становится выравнивание основных показателей физического и полового развития девушек-подростков с йоддефицитным состоянием.

6. Внедрение результатов исследования в практику. а) в практику здравоохранения: результаты исследования внедрены в работу детской поликлиники, детской консультации, эндокринологического центра и гинекологического отделения ИРКБ г. Назрань. б) в научную работу: полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами, интернами и курсантами кафедры акушерства-гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР.

Диссертационное исследованием выполнено в рамках Государственной научной программы «Здоровье подростков региона». По материалам диссертации опубликовано 4 х- научных работ (в том числе ВАКом разрешенном журнале 1-а статья), 2х-статей и 2х-тезисов.

Изданы монография и методические рекомендации.

7. Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 14.02.2008 г.

8. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав, освещающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ:

1. Республика Ингушетия относится к йододефицитному региону. Частота зоба среди девушек-подростков в этом регионе составляет 33%, что соответствует наличию зобной эндемии тяжелой степени, а медиана йодурии 10,5 мкг% свидетельствует о легкой степени выраженности йододефицита.

2. Основные показатели физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры костного таза) девушек-подростков с ЙДС ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц.

3. Балл полового развития девушек-подростков с ЙДС значительно ниже чем у здоровых девушек. Ряд показателей менструальной функции имеет худшие характеристики в данной группе подростков: более позднее менархе, длительное становление регулярного менструального цикла, гиперменорея, опсоменорея. Кроме того, только в этой группе отмечены полименорея, вторичная аменорея.

4. Гинекологическая заболеваемость девушек подростков с ЙДС представлена в основном нарушениями менструального цикла -49,2%, нейроэндокринным синдромом - 35,1%), воспалительными заболеваниями - 17,3%, доброкачественными опухолями - 6,2%

5. Эндрокинный статус девушек-подростков с ЙДС характеризуется достоверным снижением уровней гормонов щитовидной железы, эстрадиола, прогестерона, нарушением соотношения ЛГ к ФСГ, повышением концентрации ФСГ, пролактина, тестостерона, кортизола, что свидетельствует о замедленном переходе к «зрелому» типу функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, отсутствии циклической активности репродуктивной системы.

6. Коррекция йодного дефицита препаратом «Йодбаланс» в дозе 150 мг в сутки в течение 6 месяцев приводит к улучшению функциональной активности щитовидной железы, к началу циклической активности репродуктивной системы, переходу к овуляторным менструальным циклам, что проявляется в гармонизации физического и полового развития (повышение БПР, снижение возраста менархе, уменьшение частоты олигоменореи в 1,5 раза, гипоменореи в 4 раза, полименореи в 2 раза, гиперменореи в 1,5 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение регулярных профилактических осмотров девушек-подростков средних и высших учебных заведений на предмет выявления изменений в стоянии их здоровья.

2. Девушки-подростки с тиреоидной патологией нуждаются в наблюдении эндокринолога.

3. Девушки-подростки с выявленными отклонениями полового развития и нарушениями менструального цикла нуждаются в обследовании и лечении у подросткового гинеколога.

4. Необходимо проведение долгосрочной групповой и индивидуальной йодопрофилактики девушек-подростков Ингушетии. С этой целью рекомендуем применение препарата «Йодбаланс» в дозе 150 мг в день. Для всего населения Ингушетии необходимо проведение массовой профилактики йодированной солью, разъяснение роли йода в организме, последствий дефицита йода для здоровья.