Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сравнительная эффективность методов лечения панического расстройства

На правах рукописи

ФУРСОВА Мария Викторовна

Сравнительная эффективность методов лечения панического расстройства

Специальность: 14.00.18-Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель: кандидат медацинских наук

Полторак Станислав Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ташлыков Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 22^е-каИ^ 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

ЮоЬ-Ц _ 12S//Û! Z1S°>1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время паническое расстройство является широко распространенным, склонным к хронизации заболеванием, манифестирующим в молодом, социально активном, возрасте. Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составляет 3-6 % в общей популяции (Мосолов С. Н., 2002; Kielholz P., Adams С., 1989). Существует представление, что у большинства людей паническая атака возникает при определенных обстоятельствах хотя бы один раз в жизни, а в виде устойчивого феномена, нарушающего реализацию жизненной программы, встречается у каждого 18-го-20-го человека (Вейн А. М., 1997). В 2-3 раза чаще паническое расстройство наблюдается у женщин в возрасте 20-30 лет. Своевременное и адекватное врачебное вмешательство обеспечивает терапевтический эффект у пациентов с паническим расстройством, однако без лечения эта болезнь может привести к неблагоприятным последствиям в виде социальной изоляции, потери трудоспособности и, в конечном итоге, к существенному снижению качества жизни.

Значение данной проблемы определяется еще и тем, что лица с диагнозом панического расстройства часто вообще не попадают в поле зрения психиатров и предпочитают лечиться у врачей других специальностей. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% больных получают различное лечение и меньше 30% — адекватную терапию. Неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия способствуют переходу панического расстройства в хроническую форму, полное исчезновение симптоматики наблюдается в таких случаях лишь у 11,7-25% больных (Мосолов С. Н., 2002).

До настоящего времени основным методом лечения панического расстройства является психофармакотерапия. Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипапической активностью, способствовало увеличению межприступного периода, что сделало возможным проведение адекватных психотерапевтических мероприятий, при этом наиболее часто при паническом расстройстве используется поведенческая психотерапия (Полторак C.B., 2002). Несмотря на то, что поведенческие методы считаются наиболее эффективными при лечении панических атак, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они зачастую не затрагивают невротические структуры личности больного (Перре М., Бауман У., 2003), что может привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, целесообразно расширить спектр психотерапевтических методов при лечении панических расстройств.

Учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных с паническим расстройством в современных социально-экономических условиях, нуждающихся в ней, без повышения материальных затрат при сохранении эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в использовании краткосрочных методов психотерапии (Колотилыцикова Е.А., 2004; Мизинова Е.Б., 2004). Применение 1рупповой формы психотерапии при этом тем более оправдано, что при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования (Исурина Г.Л..2002).

РОС. НАЦИОнХлГнА) БИБЛИОТЕКА C.ntn^rQX/ >. з * 99 м? '

*" i-i» ut

Таким образом, в настоящее время является актуальным оптимальное сочетание фармакотерапии и психотерапии для достижения максимальной эффективности лечебного процесса и в более короткие сроки.

Цель и задачи исследования. Общей целью исследования являлось определение оптимальных вариантов комплексного лечения панического расстройства, учитывая развитие современных представлений о его происхождении, а также изучение их сравнительной эффективности.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Теоретически обосновать необходимость комплексного применения фармакотерапии и психотерапии при лечении больных с паническим расстройством.

2. Разработать и описать основные принципы и стратегии при использовании комплексного метода лечения больных с паническим расстройством.

3. Исследовать в динамике степень выраженности тревоги у пациентов, получающих медикаментозное лечение в сравнении с пациентами, в терапии которых сочетаются фармакологические средства и психотерапия.

4. Сравнить эффективность лечения пациентов с паническим расстройством при использовании фармакотерапии и комплексной терапии.

Научная новизна. Впервые изучена сравнительная эффективность психофармакотерапии при лечении панического расстройства, в том числе в межприступный период, и комплексного применения психотерапии и фармакотерапии. Установлена высокая эффективность краткосрочных методов психотерапии, включая групповые, в терапии панического расстройства, которая проявляется в уменьшении симптоматики, повышении уровня социальной адаптации, формировании навыков самостоятельного разрешения проблемных ситуаций пациентами. Выявлена убедительная положительная динамика копинг-механизмов с возрастанием более адаптивных форм поведения в результате сочетанного применения лекарственных препаратов и психотерапии. Показано, что наиболее эффективно при панических расстройствах сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной психотерапии.

Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и процессе выздоровления в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексной терапии панического расстройства.

Сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной терапии улучшает межличностное взаимодействие, повышает адаптивные способности пациентов в относительно более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии панического расстройства в широкой практике.

Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы в обучающих программах при повышении квалификации психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, работающих с данным контингентом больных.

Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, отделения пограничных состояний Городской психиатрической больницы г. Краснодара, а также используются в программах преподавания на кафедре психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психотерапия в лечении панических расстройств невротического регистра является эффективным и патогенетическим методом лечения.

2. Эффективность фармакотерапии обычно ограничивается симптоматическим действием (купирование приступа и увеличение межприступных периодов).

3. Комплексное лечение психотропными средствами и психотерапией позволяет в более короткие сроки устранить симптоматику и обеспечить riaroi енетический эффект через понимание больным психологических механизмов заболевания.

4. Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия в сочетании с фармакотерапией эффективно воздействует на патологический процесс, обеспечивая формирование конструктивных копинг-механизмов и лучшую социальную адаптацию больных.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, которые приведены в конце автореферата. Ма1ериалы диссертации были обсуждены на III съезде Российской Психотерапевтической Ассоциации и Научно-практической конференции (г.Курск, 20-23.10.2003 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения и списка литературы (i 5 4fa6oi на русском и б Уна иностранных языках), изложенных па ¿¿/страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована ¿¿"таблицами и р графиками, а также имеет приложение, в котором представленr>i экспериментально-психологические методики, использованные в работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью определения эффективности лечения панического расстройства при использовании фармакотерапии и комплексного применения фармакологических средств и психотерапии было исследовано 120 пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева и клиники неврозов им. И.П.Павлова, из них 78 женщин и 42 мужчины. Отбор испытуемых производился рандомизироватю: по возрасту от 18 до 60 лет, по уровню образования — от среднего до высшего. У всех пациентов было диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и ан-ксиолитиков из класса бензодиазепинов.

С целью проверки эффективности предложенных методов лечения панических расстройств приметались клинический и экспериментально-психологический методы исследования.

Клинический метод был представлен в том числе включенным наблюдением, которое осуществлялось постоянно в процессе лечения. Клиническими критериями отнесения больных к «паническому расстройству», согласно МКБ-10, были следующие:

1) повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определенной ситуацией) выраженной тревоги (панике);

2) сопровождающие тревогу вегетативные симптомы, дереализация и деперсонализация;

3) вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;

4) вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые;

5) вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических

атак;

6) паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства;

7) достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, но меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:

а) паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной тревогой;

б) паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией;

в) наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

В МКБ-10 паническое расстройство включено в рубрику «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этой рубрике «Панические расстройства или эпизодическая пароксизмальная Tpeeoia» вошли в класс «Другие тревожные расстройства» в отичие от «Агорафобия с ПР», которые вместе с другими фобическими синдромами вошли в класс «Тревожно-фобические расстройства». Некоторые отечественные исследователи оценивают симптомокомнлекс «паническое расстройство» как нозологичсски неспецифический, который может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении. В настоящей работе панические расстройства рассматриваются в соответствии с МКБ-10 как невротические, не достигающие психотического peí истра. Не включены в анализ материала нозологически неспецифические панические атаки, входящие в структуру различных психических заболеваний.

Экспериментально-психологические исследования проводились дважды: на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре с помощью следующих психологических методик:

1. Симптоматический опросник SCL-90, определяющий выраженность жалоб, входящих в структуру 9 основных клинических шкал, в том числе — «Тревожность» и «Фобии», составляющие основу панического расстройства.

2. Интегративный тест тревожности, являющийся экспресс-диагностическим инструментом для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики.

3. Методика исследования стадий психотерапевтического процесса URICA для определения 4-х терапевтических стадий изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение) и исследования отношения и установок пациентов в процессе психотерапии.

4. Изучение копинг-поведения осуществлялось опросником, предложенным E.Heim, и состоящим из трех шкал, отражающих когнитивные, эмоциональные и поведенческие копинг-стратегии обследуемых.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0 for Windows. Были использованы методы описательной статистики,

таблицы сопряженности, одпофакторный дисперсионный анализ, а также параметрические и непараметрические методы сравнения зависимых выборок (t-критерий, тест Уилкоксона, точный метод Фишера).

Характеристика основных видов лечения у пациентов различных групп.

1. Индивидуальная личиостно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. По основным своим теоретическим положениям личносгно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению (Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л., 2002; Мизинова Е.Б., 2004). Индивидуальная личностно-ориентировапная (реконструктивная) психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у пациента, анализ и осознание генезиса системы отношений, формирования патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет корректировать нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенчсской сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах.

При проведении индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии больных с паническим расстройством взаимодействие врача и пациента в зависимости от фазы психотерапевтического процесса имеет свои особенности. Начальный этап характеризуется минимальной активностью и недирективным поведением врача, что формирует доверительность взаимоотношений и способствует искренности в самораскрытии пациента, учитывая неадекватное реагирование таких больных в трудных ситуациях по типу избегания с реакцией тревоги. По мере выяснения внутренней картины болезни, активность врача нарастает, выражаясь в постепенном осознании пациентом психологических механизмов его расстройства. Психотерапевт вовлекает пациентов в обсуждение представлений о заболевании, наличии у них межличностных конфликтов, ухудшающих состояние, ожиданий от лечения. Далее внимание акцентируется не на симптоматических проявлениях, а на психологических проблемах, приведших к паническому расстройству. Врач создает условия для расширения у больного области осознания причинно-следственных связей, которые способствовали заболеванию, точной вербализации неясных переживаний и событий в жизни пациента На этом этапе активность врача вновь постепенно снижается, что стимулирует пациента к интенсивной работе над собственным внутренним миром, особенностями реагирования, мотивационно-волевыми проявлениями, включая стереотипы ограничительного поведения. В конце психотерапии, в фазе закрепления и генерализации достигнутых результатов, активность психотерапевта нарастает и временами может достигать определенной директивности при формировании новых навыков социального функционирования, способствующих адекватной адаптации больного. Эмпатическое руководство считается наиболее приемлемым типом взаимодействия с этим контингентом (Ташлыков В.А., 1987). В среднем индивидуальная психотерапия больных с паническим расстройством длится 1—1,5 месяца при кратности встреч не менее 3 раз в неделю.

Таким образом, индивидуальная личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия в большей мере направлена на формирование адекватного самосознания и расширение его сферы, что реализует стабильное социальное функцио-

нирование и эффективную саморегуляцию больных с паническим расстройством. Проведение индивидуальной личностпо-ориентированной (реконструктивной) психотерапии обеспечивает высокий уровень комплайенса, снижение фиксации пациента на симптоматике, осознание связей «личность-ситуация-болезнь» и генеза нарушенных отношений, приведших к паническому расстройству.

2. Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия. Целью предлагаемого метода психотерапии (Колотилыцикова Е.А., 2004) являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Данные изменения достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку интерперсональных проблем пациента и коррекцию его неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер. Это влечет за собой снижение выраженности симптоматики. Наблюдается уменьшение и внугриличностной проблематики. Задачи психотерапии фокусируются, в основном, на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), задачи краткосрочной групповой психотерапии можно сформулировать следующим образом:

A. В познавательной (когнитивной) сфере пациент получаст представление о мере своего участия в возникновении, повторении и развитии своих конфликтных ситуаций, т.е. как он сам своим поведением и своим способом эмоционального реагирования, способствует этому. Путем осознания влияния собственных установок и ценностей на процесс взаимоотношений с другими людьми, у него появляется возможность предотвратить повторение патогенной ситуации, используя конструктивные формы поведения, приобретенные во время групповой психотерапии.

Б. В эмоциональной сфере задачи охватывают следующие основные аспекты: получение эмоциональной поддержки и формирование более благоприятного отношения к себе, непосредственное переживание нового эмоционального опыта, вербализацию и эксплорацию собственных эмоций, что формирует определенный оптимизм, создает условия для («реагирования как положительных, так и отрицательных эмоций и способствует дезактуализации панических переживаний, выравниванию аффекта.

B. Задачи групповой психотерапии в поведенческой сфере могут быть определены как формирование эффективной саморегуляции за счет приобретения новых форм поведения, связанных с сотрудничеством, взаимопомощью, ответственностью и самостоятельностью, которая способствует оптимальной адаптации, более успешному социальному функционированию в реальной жизни и предупреждению рецидивов неконструктивного поведения.

Использование в лечении больных с паническим расстройством групповой интерперсональной психотерапии позволяет воздействовать на более специфические психотерапевтические «мишени», характерные для данной группы больных — нарастание ограничительного поведения, приводящего к редуцированию социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефицитарность коммуникативной системы и др. Преимущество межличностного группового подхода за-

ключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

На этапе формирования психотерапевтических групп представляется важным обеспечение определенной гомогенности по синдромальному признаку, характеру имеющихся у пациентов проблем, что повышает сплоченность группы, способствует активизации и усилению общего психотерапевтического фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникальности собственного расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля. В конечном итоге, это приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

При краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии основные терапевтические интервенции проводятся па динамически-современном уровне развития группы, в противоположность генетически-регрессивному. Как правило, акцентируется внимание на легко поддающихся наблюдению преходящих выражениях осознаваемых потребностей и поведенческих паттернов, групповых ролей, симпатий и антипатий, а также на особенностях структуры группы.

3. При паническом расстройстве целью фармакотерапии являлось купирование приступов, снижение уровня тревоги, увеличение межприступного периода. Назначаемые препараты должны были обладать выраженным антитревожным и антипапи-ческим действием. Поэтому, медикаментозная терапия включала назначение различных вариантов следующих препаратов: нейролептики — эглонил, атаракс, клопиксол; антидепрессанты — ремерон, леривон, коаксил, паксил; анксиолитики из класса бен-зодиазепинов — клоназепам, алпразолам. Наиболее часто использовалось сочетание антидепрессанта с нейролептиком или анксиолитиком. Выбор препарата или схемы лечения зависел от структуры и глубины панического расстройства. В случае преобладания в симптоматике фобических нарушений назначались препараты, способствующие дезактуализации фобий, в случае преобладания тревожной симптоматики средства, снижающие уровень тревоги, при изолированных панических атаках — бснзодиазенины с антипаническим действием. При этом антидепрессант назначался один раз в сутки, на ночь, а нейролептики и анксиолитики требовали дробного назначения, преимущественно в утреннее и дневное время.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящем исследовании были выделены три гомогенные группы больных (по 40 человек в каждой) в зависимости от получаемого лечения, что позволило избежать отрицательного влияния факторов гетерогенности на достоверность получаемых результатов. Во внимание принимались наиболее значимые переменные, влияющие на эффективность терапии (синдромальная принадлежность, тип течения заболевания, выраженность тревожно-фобической симптоматики к началу исследования).

Дтя чистоты эксперимента был произведен анализ наличия значимых отличий между исходными группами, использовался однофакторный дисперсионный анализ данных по всем группам больных до лечения и после терапевтических мероприятий. По всем показателям, полученным до начала лечения отсутствовали значимые различия (р>0,05), что подтверждает гомогенность исходных групп.

Для изучения динамики состояния у различных групп в ходе терапии использовались симптоматический опросник SCL-90 и интегративный тест тревожности. С целью определения достоверности изменений показателей указанных опросников до и после терапии в выделенных группах больных был использован Т-тест для парных выборок (Paired Samples Test), включающий следующие показатели: среднее значение, среднее квадратичное отклонение, стандартную ошибку, собственно значение t-показателя для парных выборок.

Симптоматический опросник SCL-90.

Исходные показатели у пациентов по симптоматическому опроснику SCL-90 до лечения превышали нормативные у всех трех групп. В выборке в целом особенно выраженными были значения по шкалам «Тревожность», «Фобии» и «Индекс выраженности дистресса» PDS1 (2,24, 2,33 и 2,04 соответственно).

После проведения лекарственной терапии (первая группа) достоверными оказались изменения по таким шкалам опросника как «Соматизация» (р<0,001), «Обсес-сивность-компульсивность» (р<0,002), «Тревожность» (р<0,016), «Враждебность» (р<0,002), «Фобии» (р<0,001), «Психотизм» (р<0,039), «Индекс общей выраженности симптоматики» GSI (р<0,004), «Индекс проявления симптоматики» PSI (р<"0,011) и «Индекс выраженности дистресса» PDSI (р<0,036). Значения показателей по остальным шкалам после проведения медикаментозной терапии значимо не отличались от таковых до лечения.

У пациентов второй группы, получающих медикаментозную терапию в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией, и третьей группы — комплексное применение лекарственных средств и краткосрочной интерперсональной 1рупповой психотерапии, достоверными оказались изменения по всем шкалам опросника (р<0,05). При этом значение шкалы «Тревожность» во вюрой группе уменьшилось с 2,24 до 0,97, в третьей — с 2,24 до 0,69, а шкалы «Фобии» — с 2,43 и 2,21 до 1,13 и 0,74 соответственно, что особенно значимо при лечении панических расстройств (табл.1). У пациентов первой группы значения показателей по шкалам «Тревожность» и «Фобии» после терапии уменьшились с 2,25 и 2,34 до 1,87 и 1,81. При сравнении показателей второй и третьей групп отмечено, что наиболее выраженные изменения по всем шкалам наблюдались у пациентов третьей группы, в комплексное лечение которых была включена краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия. Этим подчеркивается ценность данного метода при лечении панических расстройств.

Жалобы, входящие в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии», являлись основными у пациентов, страдающих паническим расстройством. Представляется весьма существенным, что наибольшие позитивные изменения были выявлены именно по этим шкалам. Так, снижение показателей по шкале «Тревожность» отражает уменьшение выраженности внутреннего дискомфорта у пациентов, обуслов ленного ощущением внутреннего напряжения, чрезмерным беспокойством по разным поводам В процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии произошли благоприятные изменения в сфере межличностного взаимодействия пациентов, что значительно повлияло на уменьшение тяжести симптоматических проявлений тревоги. Редукции подверпшеь жалобы на неожиданный, беспричинный страх, приступы ужаса или паники, страх езды в автобусах, метро или поездах, всс те основные симптомы, при наличии которых больным выставляется диагноз «паническое расстройство» и которые относятся к шкале фобического синдрома в данном опроснике. В це-

лом, исходя из приведенных данных, можно предполагать существование взаимосвязи между выраженностью межличностных проблем и тяжестью симптоматического состояния больных паническими расстройствами, которое значимо улучшается одновременно с повышением качества социального функционирования пациентов.

Сравнительный анализ данных относительно симптоматического улучшения в процессе различных видов терапии панического расстройства свидетельствует о наиболее выраженной позитивной динамике симптомов у больных, получающих комплексное лечение, включающее лекарственные препараты и краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию. Наименьшая редукция симптомов отмечалась в группе пациентов, в лечении которых применялись только медикаментозные препараты. В то же время эффективность фармакотерапии была наиболее выраженной в тех случаях, когда пациенты демонстрировали изначально высокий уровень симптомов, входящих в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии».

Интегративный тест тревожности.

У первой группы пациентов после лечения достоверными оказались изменения только по одному параметру, входящему в структуру личностной тревожности — «Фобический компонент» (р<0,05). При этом значение данного показателя повысилось послс курса медикаментозной терапии с 7,00 до 7,64, что свидетельствует о нарастании в эмоциональном фоне пациентов ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. В структуре ситуативной тревоги достоверными оказались изменения но шкалам «Общий балл тревожности» (р<0,009) и «Эмоциональный дискомфорт» (р<0,004). Высокий общий балл свидетельствует о выраженном уровне тревожности, о наличии дезадаптации как в интер- или интраиндиви-дуальных отношениях, так и о наличии дисгармонии с социальной средой в целом. Значение данного параметра снизилось в результате терапии с 6,128 до 4,974. У пациентов, получающих медикаментозное лечение, значение шкалы «Эмоциональный дискомфорт» уменьшилось с 5,69 до 4,33. Наибольшие нагрузки в этой шкале легли на вопросы, смысл которых напрямую или косвенно связан с наличием эмоциональных расстройств, сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации.

В структуре ситуативной тревоги у пациентов второй и третьей групп, получавших комплексное лечение, достоверными оказались различия по всем шкалам опросника. Больные второй группы после лечения, включающего проведение индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, показали следующие результаты по шкалам: «Астенический компонент тревожности» — 4,59 (р<0,003), «Тревожная оценка перспективы» — 4,05 (р<0,001), «Фобический компонент» — 3,49 (р<0,001), «Эмоциональный компонент» — 3,08 (р<0,001), «Общий балл тревожности» — 2,74 (р<0,001) и «Социальные реакции защиты» — 1,64 (р<0,001). У пациентов третьей группы после групповой интерперсональной психотерапии наименее выраженным оказался показатель «Социальные реакции защиты» — 1,64 (р<0,001), что может быть связано с основными проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с отношением к социальной среде как основному источнику тревожных напряжений и неуверенности в себе. Более выраженными после проведенных терапевтических мероприятий оказались следующие компоненты ситуативной тревоги (Общий показатель — 1,74; р<0,001): «Астенический компонент тревожности» — 3,33 (р<0,001), что может свидетельствовать о преобладании в структуре тревоги усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утом-

Таблица 1

Сравнительная эффективность лечения по данным психологических исследований

Методика Название шкал методик М±т Достоверность различий меж-

I группа (п=40) II группа (п=40) III группа (п=40) ду группами после лечения

Симптоматический опросник Соматизация 1,23±0,50 0,79+0,40 0,5310,33 1>Н, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,003

ЗС1.-90 Обсессивность-компульсивность 1,03+0,54 0,47±0,28 0,4110,34 1>Н, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; 11>Ш, р<0,43

Межличностная тревожность 1,25Ю,82 0,64+0,46 0,3110,27 1>И, р<0,001; 1>П1, р<0,001; Н>П1, р<0,001

Депрессивность 1,30±0,86 0,73±0,46 0,4510,26 1>Н, р<0,001; 1>П1, р<0,001; 1ЫП, р<0,002

Тревожность 1,87±0,91 0,97±0,70 0,6910,38 1>П, р<0,(Ю1; 1>Ш, р<0,001; 1ЫП, р<0,029

Враждебность 0,68±0,49 0,33±0,33 0,381035 1>И, р<0,001; 1>Ш, р<0,002; И>Ш, р<0,553

Фобии 1,81±0,76 1,1310,97 0,7410,33 1>П, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; Н>Ш, р<0,02

Паранойяльность 0,6410,57 0,23±0,27 0,1910,26 1>П, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; 1ЫИ, р<0,522

Психотизм 0,5310,45 0,24±0,20 0,1610,20 1>Н, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,077

Индекс общей выраженности симптоматики 1,17+0,56 0,63±0,34 0,4310,21 1>П, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,003

Индекс проявления симптоматики 55,79±17,67 39,79+14,06 32,72112,69 1>П, р<0,001; 1>Ш, р <0,001; П>Ш, р<0,022

Индекс выраженности дистресса 1,80±0,48 1,3610,33 1,1510,18 1>И, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; ПЯП, р<0,001

«ИТТ»-Интегра-тивный Общий балл лиЧ' ностной тревожности 8,15±1,95 6,79+1,59 5,5911,99 Ы1, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,004

тест тревожности Эмоциональный дискомфорт 8,21+0,77 7,0311,40 6,2111,85 1>И, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>1П, р<0,031

Личностная тревожность Астенический компонент тревожности 7,33±1,77 5,8912,30 5,0812,53 1>И, р<0,003, 1>Ш, р<0,001; 11>Ш, р<0,138

Методика Название шкал методик М±ш Достоверность различий меж-

I группа (п=40) II группа (п=40) III группа (п=40) ду группами после лечения

Фобический компонент 7,64±1,33 6,1310,98 5,64±1,93 1>Н, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,163

Тревожная оценка перспективы 7,62+2,06 6,62±1,37 5,41±2,65 1>П, р<0,014; 1>Ш, р<0,001; 11>Ш, р<0,014

Социальные реакции защиты 6,05±2,46 4,69+2,21 4,23±2,79 1>П, р<0,012; 1>Ш, р<0,003; 11>Ш, р<0,421

Ситуативная тревога Общий балл ситуативной тревоги 4,97±2,82 2,74+1,76 1,74±0,85 1>Н, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,002

Эмоциональный дискомфорт 4,33+2,63 3,07±2,45 2,4311,19 1>П, р<0,032; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,146

Астенический компонент тревоги 4,97±2,63 4,5912,02 3,3312,12 Ы1, р<0,471; 1>Ш, р<0,003; П>Ш, р<0,009

Фобический компонент 5,67±2,01 3,4911,71 2,3111,62 1>П, р<0,001; ЫП, р<0,001; П>1П, р<0,003

Тревожная оценка перспективы 6,15±2,57 4,05±1,75 2,8211,99 1>П, р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,005

Социальные реакции защиты 4Д5±2,39 1,64+0,93 1,6410,99 1>И,р<0,001; 1>Ш, р<0,001; П=Ш, р<1

Методика для выявления Предразмышле-ние 69,7416,58 52,82±6,57 55,3818,38 Ы1, р<0,001; 1>Ш,р<0,001; П<Ш, р<0,137

стадий психотерапии Размышление 45,38±13,49 49,10+10,32 54,1016,87 1<П, р<0,176; 1<Ш, р<0,001; П<1П, р<0,014

Действие 43,33±9,62 53,21+8,54 52,4419,17 1<П, р<0,001; 1<Ш, р<0,001; П>Ш, р<0,703

Сохранение 38,85±12,38 52,95±7,04 50,90+10,19 1<П, р<0,001; 1<П1, р<0,001; П>Ш, р<0,304

Примечание: В табл.1 приведены показатели психологических исследований после лечения.

I группа — медикаментозная терапия;

II группа — медикаментозная терапия и индивидуальная краткосрочная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия;

III группа — медикаментозная терапия и краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия.

Изучавшиеся показатели до лечения у больных трех групп достоверно не различались.

ляемости; и «Тревожная оценка перспективы» — 2,82 (р<0,001) — общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. В структуре личностной тревожности у пациентов второй и третьей групп после терапии все изменения, за исключением показателя «Фобический компонент», были достоверными. У пациентов второй группы значение шкалы «Фобический компонент» уменьшилось с 6,76 до 6,13 (р<0,104), а у пациентов третьей группы — с 6,44 до 5,64 (р<0,078). В картине эмоционального фона испытуемых с пиком по данной шкале преобладают ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности.

Анализ результатов по методике интегративный тест тревожности показал, что наиболее выраженная динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп. Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении. В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интериерсональной психотерапии).

Методика для исследования стадий психотерапевттескгсс изменений URICA.

Значение стадии «Предразмышления», для которой характерно отсутствие понимания пациентами психологических причин своего состояния и сопротивление разрешению имеющихся проблем, достоверно изменилось в результате лечения у всех групп пациентов. Но у пациентов, получающих лекарственную терапию, значение данной шкалы после лечения повысилось с 64,1 до 69,74 баллов (р<0,001). Это может объясняться возрастающей уверенностью пациента после назначения медикаментозных средств в наличии у него соматической патологии в сочетании с активным отрицанием психологических причин заболевания. Стадии «Размышления» (р<0,250), «Действия» (р<0,426) и «Сохранения» (0,298) у пациентов первой группы достоверно не изменились после завершения курса лечения. Вместе с тем, отмечалось значимое увеличение показателей стадии «Размышления» (р<0,001) во второй и третьей группе. При этом у пациентов, терапия которых включала сочетанное применение медикаментозных средств и индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, значение данного показателя увеличилось в результате лечения с 39,23 до 49,1 баллов, а у больных третьей группы, получающих психотропные препараты с одновременным проведением 1рупповой интерперсональной психотерапии — с 44,1 до 54,1 баллов. Это позволяет предположить, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинают задумываться над своими проблемами и у них появляются серьезные намерения их разрешить. Формируется устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения, на что указывает достоверное увеличение показателей стадий «Действия» с 40,77 до 53,21 (р<0,001) у пациентов второй группы и с 39,74 до 52,44 (р<0,001) — в третьей группе. Показатели стадии «Сохранения», характеризующейся работой, направленной на предупреждение возвращения проблемы и закрепление результатов, полученных в ходе лечения, достоверно увеличились в обеих группах (р<0,001) — с 39,74 до 52,95 баллов во второй группе и с 36,67 до 50,89 баллов — в третьей.

Методика Хайма на определение коптг-поведения.

В группе пациентов, получающих медикаментозную терапию, до лечения чаще использовались конструктивные формы когнитивных стратегий (в 42,5% случаев)

(табл.2). Они считаются успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливают уверенность в возможности совладения с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. На втором месте по частоте использования встречались неконструктивные когнитивные копинг-стратегии — пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей. Они были диагностированы у пациентов первой группы до лечения в 40% случаев. Гораздо реже пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных копинг-стратегий, они были диагностированы у 17,5% больных до начала терапии. Данные формы поведения направлены на придание трудностям особого смысла, оценку их в сравнении с другими, веру в Бога и могут быть успешными или неуспешными в зависимости от

* выраженности и значимости преодолеваемой ситуации.

Неконструктивные эмоциональные стратегии были диагностированы в 1 -м исследовании (до лечения) у подавляющего большинства больных первой группы (в

* 45% случаев). Данные варианты поведения характеризуются подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других. На втором месте по частоте использования встречались относительно конструктивные механизмы ко-пинг-поведения (35%) — стратегии направленные либо на передачу ответственности по преодолению трудностей другим лицам, либо на снятие эмоционального напряжения, например, плачем. Гораздо реже до лечения встречались адаптивные эмоциональные стратегии (в 20% случаев), характеризующие эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в на-

1 личии выхода в любой, даже самой сложной ситуации.

Из поведенческих копинг-стратегий до лечения пациенты первой группы изначально выбирали условно конструктивные формы — поведение, характеризующееся стремлением к временному уходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнения своих заветных желаний. Они были диагностированы у 42,5% больных. Несколько реже пациенты использовали конструктивные поведенческие механизмы совладания (32,5%) — копииг-механизмы, выражающиеся в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций и способствующие активной адаптации. С наименьшей частотой больные выбирали неконструктивные формы копинг-поведения (25%), предполагающие избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения про-

I блем. После проведения медикаментозной терапии значимых изменений когнитив-

ных, эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий не наблюдалось. Наиболее выраженные изменения у пациентов первой группы были отмечены в эмоциональных когшнг-механизмах (р<0,064) за счет увеличения адаптивных (20% — до лечения и 32,5% - после терапии) и редукции неадаптивных копинг-стратегий (45% — до лечения и 35% — после лечения).

Во второй группе, пациенты которой получали медикаментозное лечение в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией, в когнитивной сфере изначально превалировали конструктивные формы копинг-поведения (у 47,5% больных). Несколько реже у пациентов наблюдались неконструктивные когнитивные копинг-механизмы (в 37,5% случаев). Небольшое число

пациентов (15%) в 1-м исследовании выбирали относительно конструктивные типы. В эмоциональных копинг-стратегиях до лечения преимущественно диагностировались неконструктивные их формы (у 50% больных). Конструктивные и условно конструктивные копинг-мехапизмы наблюдались в 25% случаев. Конструктивные поведенческие копинг-механизмы изначально отмечались у 50% пациентов. Реже встречались условно конструктивные копинг-стратеши (у 27,5% больных). Неконструктивные поведенческие копинг-стратегии были диагностированы в 1-м исследовании у 22,5% больных. После проведенного лечения у пациентов второй группы отмечалось статистически значимое (^0,01) увеличение частоты использования конструктивных эмоциональных копинг-механизмов (25% — до лечения, 47,5% — после), за счет увеличения относительно адаптивных стратегий и редукции дезадаптивных форм совла-дания (50% — до лечения, 27,5% — после). Значительные изменения после окончания терапии наблюдались в когнитивных конинг-стратегиях (р<0,055) за счет увеличения адаптивных копинг-механизмов (47,5% — до лечения, 62,5% — после), условно-адаптивных форм (15% до лечения, 22,5% — после) и снижения частоты встречаемости неконструктивных копинг-стратегий (37,5% — до лечения, 15% — после). В поведенческих копинг-стратегиях изменения после терапии были выражены незначительно (р<0,663) — частота встречаемости конструктивных форм поведения уменьшилась с 50% до 42,5%, неконструктивных копинг-механизмов с 22,5% до 10%, а условно-конструктивные копинг-стратегии выбрали 47,5% больных после терапии по сравнению с 27,5% до лечения.

В третьей группе, пациенты которой проходили групповую интерперсональную кра досрочную психотерапию с одновременным приемом медикаментозных средств, в когнитивной и поведенческой сферах до лечения преимущественно наблюдались адаптивные формы копинг-поведения (у 50 и 47,5% больных соответственно). Условно конструктивные и неконструктивные когнитивные копинг-стратегии встречались с одинаковой частотой (в 25% случаев). В эмоциональных копинг-мехапизмах у пациентов преобладали неконструктивные копинг-стратегии (в 50% случаев). С меньшей частотой больные выбирали адаптивные и относительно-адаптивные эмоциональные копинг-механизмы. До начала лечения они определялись у 25% больных. В процессе групповой краткосрочной психотерапии у пациентов с паническим расстройством произошли статистически значимые изменения в эмоциональных (р<0,002) и поведенческих (р<0,029) копинг-стратегиях. Адаптивные эмоциональные копинг-механизмы использовались пациентами после терапии в 50% случаях (до лечения — только в 25%). С меньшей частотой больные выбирали условно-адаптивные копинг-стратегии (в 30% случаев). Наименьшее число пациентов во 2-м исследовании выбрали неадаптивные эмоциональные копинг-механизмы (20%). Наибольшей динамике подверглись следующие формы поведенческих копинг-стратегий: число адаптивных форм увеличилось с 47,5% до 62,5% после лечения, а неадаптивные копинг-механизмы встречались у 10% больных после завершения групповой терапии по сравнению с 25% пациентов до начала лечения. Условно-конструктивные формы поведения выбрали 27,5% больных до лечения и столько же после завершения терапии. В процессе групповой терапии произошло недостоверное (р<0,472) увеличение частоты использования больными конструктивных когнитивных копинг-стратегий (с 50% — до лечения до 57,5% после ею окончания), за счет снижения частоты использования условно-конструктивных форм (с 25% — до лече-

Таблица 2

Динамика копинг-механизмов в процессе лечения

Копинг-стратегии Вид адаптивности I группа II 1руппа III группа Достоверность различий после лечения

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Когнитивные копинг-стратегии Адаптивные (а) 17 42,5 16 40 19 47,5 25 62,5 20 50 23 57,5 1а<11а, р<0,027; 1в> Пв, р<0,027;

Относительно-адаптивные (б) 7 17,5 9 224 6 15 9 22,5 10 25 9 22,5

Неадаптивные (в) Ш 40 12 37,5 15 374 6 15 10 25 8 20

Эмоциональные копинг-стратегии Адаптивные (а) 8 20 13 32,5 10 25 19 474 10 25 20 50 Нет достоверных рачличий

Относитель-но-адаптив-ные(б) 14 35 12 32,5 10 25 10 25 10 25 12 30

Неадаптивные (в) 18 45 14 35 20 50 и 27,5 20 50 8 20

Поведенческие копинг-стратегии Адаптивные (а) 13 32,5 14 35 20 50 17 424 19 47,5 22. 624 1а< Ша,р<0,004; 1в> Шв,р<0,004; 1а< Ца, р<0,049; 1в> Ив, р<0,049; 1б< Пб, р<0,031; 1в> 11в, р<0,031;

Относительно-адаптивные (б) 12 424 14 35 11 27,5 19 474 11 274 11 274

Неадаптивные (в) 10 25 12 30 9 224 4 10 10 25 4 10

Примечание. В числителе число больных, в знаменателе - %. См. также табл. 1.

ния до 22,5% — после) и редукции неконструктивных (с 25% — до лечения до 20% — после).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возрастании частоты использования адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-механизмов после лечения больными второй группы, где медикаментозное лечение сочеталось с проведением индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В третьей группе, пациенты которой проходили групповую интерперсональную краткосрочную психотерапию с одновременным приемом лекарственных средств, отмечалось достоверное увеличение выбора адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-механизмов.

В соответствии с полученными данными, терапевтическая активность психотропных препаратов с антипаническим и антитревожным действием была достаточно значима на симптоматическом уровне воздействия. При паническом расстройстве назначение медикаментозных средств способствовало купированию приступов, снижению уровня тревоги, увеличению межприступного периода. В работе выявлен ряд особенностей паническо1 о расстройства, влияющих на результаты психофармакотерапии. Так, наиболее эффективными назначаемые препараты оказались при частых, тяжелых и длительных панических атаках. Положительная динамика на ранних этапах медикаментозной терапии обеспечивает высокий уровень комплайенса, снижение фиксации пациента на симптоматике и является «стартовой площадкой» для дальнейшей психотерапевтической работы.

Сочетание индивидуальной личностно-ориснтированной (реконструктивной) психотерапии и фармакотерапии обеспечивает не только симптоматическое улучшение, но и осознание связей «личность-ситуация-болезнь», коррекцию неадекватных установок и отношений, обусловивших развитие невротической симптоматики и ее поддержание, что, в свою очередь, способствует более стойкому терапевтическому эффекту, увеличению периода ремиссии и уменьшению частоты рецидивов. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыга и научения) позволяет корректировать нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой). Полученные результаты свидетельствуют о том, что индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при паническом расстройстве сфокусирована преимущественно на эмоциональных и когнитивных аспектах. Это подтверждается возрастанием частоты использования пациентами адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-механизмов после лечения.

Комплексное применение краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии и медикаментозных средств помимо снижения высокого уровня тревоги, де-зактуализации фобических переживаний, осознания связи между личностными особенностями больного, психотравмирующей ситуацией и развитием настоящего заболевания, способствует формированию адекватных коммуникативных навыков, повышению чувствительности пациента к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с социумом, увеличению гибкости и эффективности общения, что, в конечном итоге, приводит к улучшению социальной адаптации, редукции ограничительного поведения. Преимуществом краткосрочного группового интерперсонального подхода является актуализация, проработка и изменение поведенческих паттер-

I

I

нов, что проявляется в достоверном увеличении выбора пациентами адаптивных форм поведенческих копинг-стратегий после терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клинический анализ эффективности фармакотерапии при паническом расстройстве невротического круга показал, что психотропные средства обладают достаточно высокой анксиолитической и антипанической активностью, которая необходима для купирования панических атак, профилактики последующих приступов и увеличения межприступного периода.

2. Положительная динамика на ранних этапах медикаментозной терапии, выражающаяся в снижении уровня тревоги, купировании приступов и снижении фиксации на болезни является «стартовой площадкой» для дальнейшей психотерапевтиче-

* ской работы.

3. Результаты терапии психотропными препаратами зависят от структуры и выраженности панического расстройства. Наибольшая эффективность фармакотерапии установлена при частых, тяжелых и длительных панических атаках в рамках невротических расстройств.

4. Сочетание индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и фармакотерапии обеспечивает высокий уровень комплайенса, снижение фиксации пациента на симптоматике, осознание связей «личность-ситуация-болезнь» и генеза нарушенных отношений, приведших к паническому расстройству, что, в свою очередь, способствует более стойкому терапевтическому эффекту, увеличению периода ремиссии и уменьшению частоты рецидивов.

5. Комплексное применение краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии и медикаментозных средств помимо редукции высокого уровня тревоги, дезактуализации фобических переживаний приводит к формированию адекватных коммуникативных навыков, повышается чувствительность пациента к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с социумом, увеличевается гибкость и эффективность общения, осознание влияния собственных установок и ценностей на процесс взаимоотношений с другими людьми.

6. Использование в лечении больных с паническим расстройством краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии, наряду с медикаментозными средствами, оказалось наиболее эффективным, позволяя в отличие от индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) терапии воздействовать на более специфические психотерапевтические «мишени», характерные для данной группы больных — нарастание ограничительного поведения, приводящего к редуцированию социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефици-тарность коммуникативной системы и др. Преимущество данной методики заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются специальные условия для установления контактов с другими людьми, для изменения образа действий в отношениях с окружающими, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

7. На этапе формирования психотерапевтических групп представляется важным обеспечение известной гомогенности по синдромальному признаку, характеру имеющихся у пациентов проблем, что повышает сплоченность группы, способствует активации общего психотерапевтического фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникально-

ста, имеющегося расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля, что, в конечном итоге, приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

8. Результаты экспериментально-психологического исследования подтверждают указанную сравнительную эффективность трех методик терапии больных с паническими расстройствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психофармакотерапия и групповая психотерапия расстройств адаптации с тревожно-депрессивным синдромом // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии: Материалы III съезда Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции 20-23 октября 2003 года (Курск). - Курск, 2003. — С. 60-62. (В соавт. с C.B. Полтораком, Е.А. Колотилыциковой).

2. Вопросы ранней диагностики панических расстройств в общесомагической практике // Тезисы докладов научной конференции с международным участием 26 27 мая 2005 года (Санкт-Петербург). — СПб., 2005. — С. 235-236.

3. Дифференциальная диагностика и комплексная терапия панических расстройств // Вестник психотерапии. — 2005. —№13 (18). — С. 35-44. (В соавт. с C.B. Полтораком).

Фурсова М.В. Сравнительная эффективность методов лечения панического расстройства: Автореф. дисс.... канд. мед. наук /ГУ СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева. -СПб., 2005.-20 с.

Подписано в печать 25.10.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Печать ризографическая. Заказ № 73. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

«»23 3 5 CT

РЫБ Русский фонд

2006-4 27597

Актуальность темы. В настоящее время паническое расстройство является широко распространенным, склонным к хронизации заболеванием, манифестирующим в молодом, социально активном, возрасте. Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составляет 3-6 % в общей популяции (Мосолов С. Н., 1995; Wittchen H., Essau С., 1993). Существует представление, что у большинства людей паническая атака возникает при определенных обстоятельствах хотя бы один раз в жизни, а в виде устойчивого феномена, нарушающего реализацию жизненной программы, встречается у каждого 18-го-20-го человека (Вейн А. М., 2004). В 2-3 раза чаще паническое расстройство наблюдается у женщин в возрасте 20-30 лет. Своевременное и адекватное врачебное вмешательство обеспечивает терапевтический эффект у пациентов с паническим расстройством, однако без лечения эта болезнь может привести к неблагоприятным последствиям в виде социальной изоляции, потери трудоспособности и, в конечном итоге, к существенному снижению качества жизни.

Значение данной проблемы определяется еще и тем, что лица с диагнозом панического расстройства часто вообще не попадают в поле зрения психиатров и предпочитают лечиться у врачей других специальностей. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% больных получают различное лечение и меньше 30% — адекватную терапию. Неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия способствуют переходу панического расстройства в хроническую форму, полное исчезновение симптоматики наблюдается в таких случаях лишь у 11,7— 25% больных (Мосолов С. Н., 1995).

До настоящего времени основным методом лечения панического расстройства является психофармакотерапия. Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической активностью, способствовало увеличению межпри-ступного периода, что сделало возможным проведение адекватных психотерапевтических мероприятий, при этом наиболее часто при паническом расстройстве используется поведенческая психотерапия (Полторак C.B., 2002). Несмотря на то, что поведенческие методы считаются наиболее эффективными при лечении панических атак, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они зачастую не затрагивают невротические структуры личности больного (Перре М., Бауман У., 2002), что может привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, целесообразно расширить спектр психотерапевтических методов при лечении панических расстройств.

Учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных с паническим расстройством в современных социально-экономических условиях, нуждающихся в ней, без повышения материальных затрат при сохранении эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в использовании краткосрочных методов психотерапии (Коло-тилыцикова Е.А., 2004; Мизинова Е.Б., 2004). Применение групповой формы психотерапии при этом тем более оправдано, что при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования (Исурина Г.Л., 1990).

Таким образом, в настоящее время является актуальным оптимальное сочетание фармакотерапии и психотерапии для достижения максимальной эффективности лечебного процесса и в более короткие сроки.

Цель исследования. Общей целью исследования являлось определение оптимальных вариантов комплексного лечения панического расстройства, учитывая развитие современных представлений о его происхождении, а также изучение их сравнительной эффективности.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Теоретически обосновать необходимость комплексного применения фармакотерапии и психотерапии при лечении больных с паническим расстройством.

2. Разработать и описать основные принципы и стратегии при использовании комплексного метода лечения больных с паническим расстройством.

3. Исследовать в динамике степень выраженности тревоги у пациентов, получающих медикаментозное лечение в сравнении с пациентами, в терапии которых сочетаются фармакологические средства и психотерапия.

4. Сравнить эффективность лечения пациентов с паническим расстройством при использовании фармакотерапии и комплексной терапии.

Научная новизна. Впервые изучена сравнительная эффективность психофармакотерапии при лечении панического расстройства, в том числе в межпри-ступный период, и комплексного применения психотерапии и фармакотерапии. Установлена высокая эффективность краткосрочных методов психотерапии, включая групповые, в терапии панического расстройства, которая проявляется в уменьшении симптоматики, повышении уровня социальной адаптации, формировании навыков самостоятельного разрешения проблемных ситуаций пациентами. Выявлена убедительная положительная динамика копинг-механизмов с возрастанием более адаптивных форм поведения в результате сочетанного применения лекарственных препаратов и психотерапии. Показано, что наиболее эффективно при панических расстройствах сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной психотерапии.

Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и процессе выздоровления в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексной терапии панического расстройства.

Сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной терапии улучшает межличностное взаимодействие, повышает адаптивные способности пациентов в относительно более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии панического расстройства в широкой практике.

Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы в обучающих программах при повышении квалификации психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, работающих с данным контингентом больных.

Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, отделения пограничных состояний Городской психиатрической больницы г. Краснодара, а также используются в программах преподавания на кафедре психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психотерапия в лечении панических расстройств невротического регистра является эффективным и патогенетическим методом лечения.

2. Эффективность фармакотерапии обычно ограничивается симптоматическим действием (купирование приступа и увеличение межприступных периодов).

3. Комплексное лечение психотропными средствами и психотерапией позволяет в более короткие сроки устранить симптоматику и обеспечить патогенетический эффект через понимание больным психологических механизмов заболевания.

4. Краткосрочная групповая интерперсональная психотерапия в сочетании с фармакотерапией эффективно воздействует на патологический процесс, обеспечивая формирование конструктивных копинг-механизмов и лучшую социальную адаптацию больных.

выводы

1. Клинический анализ эффективности фармакотерапии при паническом расстройстве невротического круга показал, что психотропные средства обладают достаточно высокой анксиолитической и антипанической активностью, которая необходима для купирования панических атак, профилактики последующих приступов и увеличения межприступного периода.

2. Положительная динамика на ранних этапах медикаментозной терапии, выражающаяся в снижении уровня тревоги, купировании приступов и снижении фиксации на болезни является «стартовой площадкой» для дальнейшей психотерапевтической работы.

3. Результаты терапии психотропными препаратами зависят от структуры и выраженности панического расстройства. Наибольшая эффективность фармакотерапии установлена при частых, тяжелых и длительных панических атаках в рамках невротических расстройств.

4. Сочетание индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и фармакотерапии обеспечивает высокий уровень комплайенса, снижение фиксации пациента на симптоматике, осознание связей «личность-ситуация-болезнь» и генеза нарушенных отношений, приведших к паническому расстройству, что, в свою очередь, способствует более стойкому терапевтическому эффекту, увеличению периода ремиссии и уменьшению частоты рецидивов.

5. Комплексное применение краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии и медикаментозных средств помимо редукции высокого уровня тревоги, дезактуализации фобических переживаний приводит к формированию адекватных коммуникативных навыков, повышается чувствительность пациента к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с социумом, увеличе-вается гибкость и эффективность общения, осознание влияния собственных установок и ценностей на процесс взаимоотношений с другими людьми.

6. Использование в лечении больных с паническим расстройством краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии, наряду с медикаментозными средствами, оказалось наиболее эффективным, позволяя в отличие от индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) терапии воздействовать на более специфические психотерапевтические «мишени», характерные для данной группы больных — нарастание ограничительного поведения, приводящего к редуцированию социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефицитарность коммуникативной системы и др. Преимущество данной методики заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются специальные условия для установления контактов с другими людьми, для изменения образа действий в отношениях с окружающими, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

7. На этапе формирования психотерапевтических групп представляется важным обеспечение известной гомогенности по синдромальному признаку, характеру имеющихся у пациентов проблем, что повышает сплоченность группы, способствует активации общего психотерапевтического фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникальности, имеющегося расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля, что, в конечном итоге, приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

8. Результаты экспериментально-психологического исследования подтверждают указанную сравнительную эффективность трех методик терапии больных с паническими расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общей целью исследования являлось определение оптимальных вариантов комплексного лечения панического расстройства, учитывая развитие современных представлений о его происхождении, а также изучение их сравнительной эффективности. Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Теоретически обосновать необходимость комплексного применения фармакотерапии и психотерапии при лечении больных с паническим расстройством.

2. Разработать и описать основные принципы и стратегии при использовании комплексного метода лечения больных с паническим расстройством.

3. Исследовать в динамике степень выраженности тревоги у пациентов, получающих медикаментозное лечение в сравнении с пациентами, в терапии которых сочетаются фармакологические средства и психотерапия.

4. Сравнить эффективность лечения пациентов с паническим расстройством при использовании фармакотерапии и комплексной терапии.

С целью определения эффективности лечения панического расстройства при использовании фармакотерапии и комплексного применения фармакологических средств и психотерапии было исследовано 120 пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева и клиники неврозов им. И.П.Павлова, из них 78 женщин и 42 мужчины. У всех пациентов было диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. Клиническими критериями отнесения больных к «паническому расстройству», согласно МКБ-10, были следующие:

1) повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определенной ситуацией) выраженной тревоги (паники);

2) сопровождающие тревогу вегетативные симптомы, дереализация и деперсонализация;

3) вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;

4) вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые;

5) вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических

6) паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства;

7) достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, по меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям: а) паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной тревогой; б) паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией; в) наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

В настоящей работе панические расстройства рассматриваются в соответствии с МКБ-10 как невротические, не достигающие психотического регистра. Не включены в анализ материала нозологически неспецифические панические атаки, входящие в структуру различных психических заболеваний.

В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепинов.

С целью проверки эффективности предложенных методов лечения панических расстройств применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования.

Клинический метод был представлен в том числе включенным наблюдением, которое осуществлялось постоянно в процессе лечения. Экспериментально-психологические исследования проводились дважды: на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре с помощью следующих психологических методик:

1. Симптоматический опросник SCL-90, определяющий выраженность жалоб, входящих в структуру 9 основных клинических шкал, в том числе — «Тревожность» и «Фобии», составляющие основу панического расстройства.

2. Интегративный тест тревожности, являющийся экспресс-диагностическим инструментом для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики.

3. Методика исследования стадий психотерапевтического процесса URICA для определения 4-х терапевтических стадий изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение) и исследования отношения и установок пациентов в процессе психотерапии.

4. Изучение копинг-поведения осуществлялось опросником, предложенным E.Heim, и состоящим из трех шкал, отражающих когнитивные, эмоциональные и поведенческие копинг-стратегии обследуемых.

В соответствии с выделенными группами больных использовались следующие методы психотерапии и фармакотерапия:

1) Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия была направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у пациента, анализ и осознание генезиса системы отношений, формирования патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволило корректировать нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах. Таким образом, целью индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в большей мере являлось формирование адекватного самосознания и расширение его сферы, что реализовало стабильное социальное функционирование и эффективную саморегуляцию больных с паническим расстройством. Проведение индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии обеспечивало высокий уровень комплайенса, снижение фиксации пациента на симптоматике, осознание связей «личность-ситуация-болезнь» и генеза нарушенных отношений, приведших к паническому расстройству.

2) Целью краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии являлись конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Данные изменения достигались через раскрытие, анализ, осознание и переработку интерперсональных проблем пациента и коррекцию его неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивали свой центральный характер. Это влекло за собой снижение выраженности симптоматики. Наблюдалось уменьшение и внутриличностной проблематики. Задачи краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии фокусировались на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), акцент при этом ставился в большей степени на поведенческих аспектах.

Использование в лечении больных с паническим расстройством групповой интерперсональной психотерапии позволило воздействовать на более специфические психотерапевтические «мишени», характерные для данной группы больных — нарастание ограничительного поведения, приводящего к редуцированию социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефици-тарность коммуникативной системы и др. Преимущество межличностного группового подхода заключалось в том, что пациент выходил из состояния изоляции, создавались условия для установления контактов с другими людьми, возникала возможность для формирования более адекватной самооценки.

3) Целью фармакотерапии при паническом расстройстве являлось купирование приступов, снижение уровня тревоги, увеличение межприступного периода. Назначаемые препараты должны были обладать выраженным антитревожным и антипаническим действием. Поэтому, медикаментозная терапия включала назначение различных вариантов следующих препаратов: нейролептики — эглонил, ата-ракс, клопиксол; антидепрессанты — ремерон, леривон, коаксил, паксил; анксиолитики из класса бензодиазепинов — клоназепам, алпразолам. Наиболее часто использовалось сочетание антидепрессанта с нейролептиком или анксиолитиком. Выбор препарата или схемы лечения зависел от структуры и глубины панического расстройства. В случае преобладания в симптоматике фобических нарушений назначались препараты, способствующие дезактуализации фобий, в случае преобладания тревожной симптоматики — средства, снижающие уровень тревоги, при изолированных панических атаках — бензодиазепины с антипаническим действием. При этом антидепрессант назначался один раз в сутки, на ночь, а нейролептики и анксиолитики требовали дробного назначения, преимущественно в утреннее и дневное время.

Установлены следующие изменения показателей использовавшихся экспериментально-психологических методик до и после терапии панического расстройства.

После проведения лекарственной терапии (первая группа) достоверными по симптоматическому опроснику SCL-90 оказались изменения по таким шкалам опросника как «Соматизация» (р<0,001), «Обсессивность-компульсивность» (р<0,002), «Тревожность» (р<0,016), «Враждебность» (р<0,002), «Фобии» (р<0,001), «Психотизм» (р<0,039), «Индекс общей выраженности симптоматики» GSI (р<0,004), «Индекс проявления симптоматики» PSI (р<0,011) и «Индекс выраженности дистресса» PDSI (р<0,036). Значения показателей по остальным шкалам после проведения медикаментозной терапии значимо не отличались от таковых до лечения.

У пациентов второй группы, получавших медикаментозную терапию в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией, и третьей группы — комплексное применение лекарственных средств и краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, достоверными оказались изменения по всем шкалам опросника (р<0,05). При сравнении показателей второй и третьей групп отмечено, что наиболее выраженные изменения по всем шкалам наблюдались у пациентов третьей группы, в комплексное лечение которых была включена краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия, что подчеркивает ценность данного метода при лечении панических расстройств.

Жалобы, входящие в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии», являлись основными у пациентов, страдающих паническим расстройством. Представлялось весьма существенным, что наибольшие позитивные изменения были выявлены именно по этим шкалам. Так, снижение показателей по шкале «Тревожность» отражало уменьшение выраженности внутреннего дискомфорта у пациентов, обусловленного ощущением внутреннего напряжения, чрезмерным беспокойством по разным поводам. В процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии произошли благоприятные изменения в сфере межличностного взаимодействия пациентов, что значительно повлияло на уменьшение тяжести симптоматических проявлений тревоги. Редукции подверглись жалобы на неожиданный, беспричинный страх, приступы ужаса или паники, страх езды в автобусах, метро или поездах, все те основные симптомы, при наличии которых больным выставляется диагноз «паническое расстройство» и которые относятся к шкале фобического синдрома в данном опроснике. В целом, исходя из приведенных данных, можно предполагать существование взаимосвязи между выраженностью межличностных проблем и тяжестью симптоматического состояния больных паническими расстройствами, которое значимо улучшалось одновременно с повышением качества социального функционирования пациентов.

Сравнительный анализ данных относительно симптоматического улучшения в процессе различных видов терапии панического расстройства свидетельствует о наиболее выраженной позитивной динамике симптомов у больных, получавших комплексное лечение, включавшее лекарственные препараты и краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию. Наименьшая редукция симптомов отмечалась в группе пациентов, в лечении которых применялись только медикаментозные препараты. В то же время эффективность фармакотерапии была наиболее выраженной в тех случаях, когда пациенты демонстрировали изначально высокий уровень симптомов, входящих в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии».

У первой группы пациентов после лечения достоверными по интегративно-му тесту тревожности оказались изменения только по одному параметру, входящему в структуру личностной тревожности — «Фобический компонент» (р<0,05). При этом значение данного показателя повысилось после курса медикаментозной терапии, что свидетельствует о нарастании в эмоциональном фоне пациентов ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. В структуре ситуативной тревоги достоверными оказались изменения по шкалам «Общий балл тревожности» (р<0,009) и «Эмоциональный дискомфорт» (р<0,004). В структуре ситуативной тревоги у пациентов второй и третьей групп, получавших комплексное лечение, достоверными оказались различия по всем шкалам опросника (р<0,05). В структуре личностной тревожности у пациентов второй и третьей групп после терапии все изменения, за исключением показателя «Фобический компонент», были достоверными. В картине эмоционального фона испытуемых с пиком по данной шкале преобладали ощущения непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности.

Анализ результатов по методике интегративный тест тревожности показал, что наиболее выраженная динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп. Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении. В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интерперсональпой психотерапии).

По методике для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA получены следующие данные. Значение стадии «Предразмышления», для которой характерно отсутствие понимания пациентами психологических причин своего состояния и сопротивление разрешению имеющихся проблем, достоверно изменилось в результате лечения у всех групп пациентов. По у пациентов, получавших лекарственную терапию, значение данной шкалы после лечения повысилось (р<0,001). Это может объясняться возрастающей уверенностью пациента после назначения медикаментозных средств в наличии у него соматической патологии в сочетании с активным отрицанием психологических причин заболевания. Стадии «Размышления» (р<0,250), «Действия» (р<0,426) и «Сохранения» (0,298) у пациентов первой группы достоверно не изменились после завершения курса лечения. Вместе с тем, отмечалось значимое увеличение показателей стадии «Размышления» (р<0,001) во второй и третьей группе. Это позволяет предположить, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинали задумываться над своими проблемами и у них появлялись серьезные намерения их разрешить. Формировалась устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения, на что указывало достоверное увеличение показателей стадий «Действия» у пациентов второй и третьей групп (р<0,001). Показатели стадии «Сохранения», характеризующейся работой, направленной на предупреждение возвращения проблемы и закрепление результатов, полученных в ходе лечения, также достоверно увеличились в обеих группах (р<0,001).

По методике Хайма на определение копинг-поведения у пациентов, получавших медикаментозную терапию, до лечения чаще использовались конструктивные формы когнитивных стратегий. Они считаются успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливают уверенность в возможности совладания с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. На втором месте по частоте использования встречались неконструктивные когнитивные копинг-стратегии — пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей. Гораздо реже пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных копинг-стратегий. Данные формы поведения направлены на придание трудностям особого смысла, оценку их в сравнении с другими, веру в Бога и могут быть успешными или неуспешными в зависимости от выраженности и значимости преодолеваемой ситуации.

Неконструктивные эмоциональные стратегии были диагностированы в 1-м исследовании (до лечения) у подавляющего большинства больных первой группы. Данные варианты поведения характеризуются подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других. На втором месте по частоте использования встречались относительно конструктивные механизмы ко-пинг-поведения — стратегии направленные либо на передачу ответственности по преодолению трудностей другим лицам, либо на снятие эмоционального напряжения, например, плачем. Гораздо реже до лечения встречались адаптивные эмоциональные стратегии, характеризующие эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной ситуации.

Из поведенческих копинг-стратегий до лечения пациенты первой группы изначально выбирали условно конструктивные формы — поведение, характеризующееся стремлением к временному уходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнения своих заветных желаний. Несколько реже пациенты использовали конструктивные поведенческие механизмы совладания — копинг-механизмы, выражающиеся в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций и способствующие активной адаптации. С наименьшей частотой больные выбирали неконструктивные формы копинг-поведения, предполагающие избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения проблем. После проведения медикаментозной терапии значимых изменений когнитивных, эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий не наблюдалось. Наиболее выраженные изменения у пациентов первой группы были отмечены в эмоциональных копинг-механизмах (р<0,064) за счет увеличения адаптивных и редукции неадаптивных копинг-стратегий.

Во второй группе, пациенты которой получали медикаментозное лечение в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией, в когнитивной сфере изначально превалировали конструктивные формы копинг-поведения. Несколько реже у пациентов наблюдались неконструктивные когнитивные копинг-механизмы. Небольшое число пациентов в 1—м исследовании выбирали относительно конструктивные типы. В эмоциональных копинг-стратегиях до лечения преимущественно диагностировались неконструктивные их формы. Конструктивные и условно конструктивные копинг-механизмы наблюдались у одинакового числа больных. Конструктивные поведенческие копинг-механизмы изначально отмечались у подавляющего числа пациентов. Реже встречались условно конструктивные и неконструктивные копинг-стратегии. После проведенного лечения у пациентов второй группы отмечалось статистически значимое (р<0,01) увеличение частоты использования конструктивных эмоциональных ко-пинг-механизмов за счет увеличения относительно адаптивных стратегий и редукции дезадаптивных форм совладания. Значительные изменения после окончания терапии наблюдались в когнитивных конинг-стратегиях (р<0,055) за счет увеличения адаптивных и условно-адаптивных копинг-механизмов и снижения частоты встречаемости неконструктивных копинг-стратегий. В поведенческих копинг-стратегиях изменения после терапии были выражены незначительно (р<0,663).

В третьей группе, пациенты которой проходили групповую интерперсональную краткосрочную психотерапию с одновременным приемом медикаментозных средств, в когнитивной и поведенческой сферах до лечения преимущественно наблюдались адаптивные формы копинг-поведения. В эмоциональных копинг-механизмах у пациентов преобладали неконструктивные копинг-стратегии. С меньшей частотой больные выбирали адаптивные и относительно-адаптивные эмоциональные копинг-механизмы. В процессе групповой краткосрочной психотерапии у пациентов с паническим расстройством произошли статистически значимые изменения в эмоциональных (р<0,002) и поведенческих (р<0,029) копинг-стратегиях и недостоверное (р<0,472) изменение когнитивных копинг-механизмов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возрастании частоты использования адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-механизмов после лечения больными второй группы, где медикаментозное лечение сочеталось с проведением индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В третьей группе, пациенты которой проходили групповую интерперсональную краткосрочную психотерапию с одновременным приемом лекарственных средств, отмечалось достоверное увеличение выбора адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-механизмов.

В соответствии с полученными данными, терапевтическая активность психотропных препаратов с антипаническим и антитревожным действием была достаточно значима на симптоматическом уровне воздействия. При паническом расстройстве назначение медикаментозных средств способствовало купированию приступов, снижению уровня тревоги, увеличению межприступного периода. В работе выявлен ряд особенностей панического расстройства, влияющих на результаты психофармакотерапии. Так, наиболее эффективными назначаемые препараты оказались при частых, тяжелых и длительных панических атаках. Положительная динамика на ранних этапах медикаментозной терапии обеспечивала высокий уровень комплайенса, снижение фиксации пациента на симптоматике и являлась «стартовой площадкой» для дальнейшей психотерапевтической работы.

Сочетание индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и фармакотерапии обеспечивало не только симптоматическое улучшение, но и осознание связей «личность—ситуация-болезнь», коррекцию неадекватных установок и отношений, обусловивших развитие невротической симптоматики и ее поддержание, что, в свою очередь, способствовало более стойкому терапевтическому эффекту, увеличению периода ремиссии и уменьшению частоты рецидивов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при паническом расстройстве сфокусирована преимущественно на эмоциональных и когнитивных аспектах. Это подтверждалось возрастанием частоты использования пациентами адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-механизмов после лечения.

Комплексное применение краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии и медикаментозных средств помимо снижения высокого уровня тревоги, дезактуализации фобических переживаний, осознания связи между личностными особенностями больного, психотравмирующей ситуацией и развитием настоящего заболевания, способствовало формированию адекватных коммуникативных навыков, повышению чувствительности пациента к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с социумом, увеличению гибкости и эффективности общения, что, в конечном итоге, привело к улучшению социальной адаптации, редукции ограничительного поведения. Преимуществом краткосрочного группового интерперсонального подхода являлась актуализация, проработка и изменение поведенческих паттернов, что проявлялось в достоверном увеличении выбора пациентами адаптивных форм поведенческих копипг-стратегий после терапии. а