Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Становление двигательных и психических функций у недоношенных детей с перинатальным поражением нервной системы

На правах рукописи

005020726

Втюрина Милана Борисовна

СТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08-ПЕДИАТРИЯ 14.01.11 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

2 э [,'5др тг

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

005020726

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук Хондкарян Гарегин Шаенович

Официальные оппоненты:

Профессор,

доктор медицинских наук Финогенова Наталья Анатольевна

Профессор,

доктор медицинских наук Медведев Михаил Иванович

Ведущая организация: ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Защита состоится «О Ч 2012 г. в / 7 часов на заседании диссертационного совета Д208.050.01 в ФГБУ ФНКЦ ДГОИ (117997, Москва, Ленинский проспект 117) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке. ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан « С » /Ч<Я. и 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор, доктор медицинских наук Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Недоношенность, в результате преждевременных родов, низкого веса при рождении остается одной из самых актуальных проблем педиатрии. Несмотря на принимаемые меры и создаваемые условия, за последние 30 лет число преждевременных родов (22-37 нед.) и рождение детей с низким весом (500-2500 гр.) не только не сокращается, составляя 5-10%, а в ряде стран значительно увеличивается. Так в США с 1981 по 1997 годы темпы роста преждевременных родов составили 21% (S. Ventura, 1999), достигнув пика почти в 13% в 2005 году (D. Haas, 2008), с последующим некоторым снижением и стабилизацией на уровне 10,6% (S. Beck, 008). На 2005 год частота преждевременных родов в Великобритании составляла 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. Частота преждевременных родов в России колеблется в пределах 5,4-7,7% (В. Серов и В. Тютюнник, 2011).

Преждевременные роды, недоношенность ложатся тяжким бременем на ограниченные ресурсы здравоохранения, экономику страны. Так каждый, десятый недоношенный ребенок в дальнейшем становится инвалидом, страдающим детским церебральным параличом, болезнями легких, слепотой, глухотой (Marlow N, et al, 2005). Дети, не достигающие уровня инвалидности, также часто нуждаются в дополнительных расходах общества, в частности, связанных со школьным образованием. Например, 13% детей рожденных до 26 недели беременности нуждаются в обучении в специальной школе, и 57% в дополнительных занятиях по программе массовой школы (Johnson S, et al., 2009). Эти дети, имеющие более низкие психофизические показатели (Johnson S, et al., 2009), в дальнейшем, повзрослев, оказываются в низшем социально-экономическом слое современного общества. А низкий социально-экономический статус, в свою очередь, является основным фактором риска каждых третьих преждевременных родов (D. Haas, 2008), т.е.

возникает положительная обратная связь, способствующая воспроизводству недоношенности.

Другим важнейшим аспектом проблемы преждевременных родов, являются те диагностические трудности, которые связанны с этапами психомоторного развития недоношенного ребенка. До настоящего времени не решен вопрос, как, в какой степени и становление какого типа функций необходимо корригировать в отношении срока недоношенности. Преобладают самые различные, и даже противоположные мнения: от коррекции на полный срок всех этапов развития ребенка до отрицания необходимости коррекции вообще (Knobloch, H., Pasamanick, В., 1974; Saint-Anne Dargassies, S., 1979). В то же время, оценка становления двигательных и психических функций является краеугольным камнем диагноза расстройств ЦНС в детском возрасте, том числе и последствий расстройства кровообращения головного мозга перинатального периода. Раннее и точное определение задержки развития ребенка напрямую связана с ранним терапевтическим вмешательством и степенью дефицита в дальнейшем. Это и обуславливает актуальность проведенного нами исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: определить особенности нейропсихического развития недоношенных детей в раннем детском и дошкольном возрастах с перинатальным повреждением нервной системы.

Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие задачи:

1. Провести клиническое неврологическое и нейросонографическое исследование недоношенных детей в перинатальном периоде.

2. Разделить преждевременно родившихся детей на группы в соответствии с УЗИ классификацией перинатального поражения ЦНС.

3. Провести катамнестическое наблюдение преждевременно родившихся детей, тестировав их на протяжении раннего детского и дошкольного возраста по шкале развития Денвер-2.

4. Сравнить развитие детей с различными типами поражения ЦНС по отдельно подшкалам развития шкалы Денвер-2.

5. Оценить развитие недоношенных детей с различными типами поражения ЦНС с использованием 75% коррекции срока недоношенности и без такового.

6. Провести электронномикроскопическое исследование головного мозга детей с перинатальным поражением нервной системы для уточнения характера патологоанатомических изменений головного мозга у недоношенных детей.

Научная новизна работы

В результате исследования впервые выявлено, что тест Денвер-2 может использоваться для оценки развития недоношенных детей и выявления последствий перинатального поражения ЦНС. Для теста Денвер-2 был разработан метод коррекции сроков недоношенности. Показано, что у недоношенных детей без поражения ЦНС отмечалась сравнительно большая задержка становления функций грубой моторики и навыков социального общения и ухода за собой - «паттерн недоношенности Денвер-2». Впервые установлено, что во всех подгруппах недоношенных детей с ПВЛ и ВЖК наибольшая задержка отмечалась по подшкалам развития речи (РР) и тонкой моторно-адаптивной деятельности (ТД), по сравнению с навыком индивидуально-социального развития (НОиУзС) и грубыми моторными навыки (ГД), с формированием характерного «инверсивного паттерна Денвер-2» .Выявлено, что индивидуальная вариабельность становления функций и отставание по подшкалам нарастала с увеличением тяжести и распространения кровоизлияния в веществе головного мозга.

Продемонстрирована возможность внедрения теста Денвер-2 в

5

отечественную клиническую практику для ранней диагностики патологии недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС.

Практическая ценность работы

В результате настоящего исследования показано, что тест Денвер-2 применим в педиатрической практике не только у доношенных, но и у недоношенных детей. Полученные результаты позволяют оценивать развитие недоношенных детей, выявлять среди них детей с типом задержки развития, характерным для последствий перинатального поражения ЦНС, оценивать тяжесть повреждения и его влияние на становление конкретных нейропсихических функций. В соответствие с этим, применение полученных результатов позволит проводить раннюю направленную коррекцию задержки развития, что в дальнейшем уменьшит степень дефицита нейропсихических функций.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на П всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 19-20 апреля 2006 г.) и на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 24-27 февраля 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Материалы диссертационной работы полностью опубликованы в следующих печатных изданиях: «Морфология» (2002 г.), «Медицинская визуализация» (2005 г.) и «Ангиология и сосудистая хирургия» (2006 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на

страницах, состоит из

введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и обсуждения, выводов и списка литературы. Работа содержит

рисунка,

Ь таблиц, графиков. Список литературы состоит из }<£ / работ, из которых5Г2= отечественные источники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованные дети наблюдались в ГКБ№13 Департамента здравоохранения г. Москвы и в клинике «Мать и дитя». Всего было обследовано 177 детей (94 девочки и 83 мальчика). Все они были недоношенными, срок гестации на момент рождения составлял от 27 до 37 недель (медиана 31,5 неделя). Дети наблюдались с момента рождения до 3-6 лет.

Для тестирования всех недоношенных детей применялась шкала Денвер-2, включающая в себя основные элементы нервно-психического развития ребенка, которыми овладевают здоровые доношенные дети к определенному возрасту, а именно:

• навык индивидуально-социального развития (НОиУзС),

• навык тонкой моторно-адаптивной деятельности (ТД),

• навык развития речи (РР),

• грубые моторные навыки (ГД).

Учитывая, что в исследовании все дети были недоношенными, специально был рассчитан коэффициент, учитывающий степень недоношенности для каждого ребенка. Коэффициент рассчитывался по следующей формуле:

Х=[(40-п)/40]* 100% где X коэффициент недоношенности, п - срок гестации на момент рождения ребенка, 40 - срок гестации доношенного ребенка. Полученный коэффициент умножался на срок, в течение которого конкретный навык должен сформироваться у 75% доношенных детей. Таким образом, был получен временной промежуток, на который у данного ребенка допускалось, пролонгировалось формирование конкретного навыка.

Одним из условий проведения исследования было то, что задания ребенок выполнял самостоятельно и время на выполнение каждого задания

не ограничивалось. Тестирование выполнялось в присутствии родственников ребенка, матери и/или бабушки.

Все дети, принимавшие участие в исследованиях были разделены на три группы с учетом результатов НСГ и анализа социально-экономического статуса семей.

В группу I вошли недоношенные дети, имевшие очаги ПВЛ (последствия субэпендимального кровоизлияния 1а и Ib степени и гипоксии-ишемии зоны субэпендимального терминального матрикса) ВЖК 2-4 степени тяжести (93 ребенка). Внутри данной группы дети были поделены между собой по типу расстройства церебрального кровотока и его последствиям. Подгруппу 1а составили дети с изолированной НСГ картиной субэпэндимального кровоизлияния (32 ребенка), подгруппу 16 составили дети с ВЖК (30 детей), а в подгруппу 1в вошли дети с сочетанием ПВЛ и ВЖК (31 ребенок).

Возраст детей в группе I, на момент тестирования, составлял в среднем 4,2 года (3-5.6 лет). На момент рождения сроки гестации, в данной группе, составляли 27-36 н.г. (медиана 31,5 н.г.). Наименьший срок гестации к моменту рождения был отмечен в подгруппе 1в, он составил 27 н.г., в подгруппе 1а - 32 н.г., а в подгруппе 16 он составил 34 н.г.

В группы II и III вошли недоношенные дети, не имеющие по данным НСГ какой-либо патологии, но живущие в семьях с разным социально-экономическим статусом, который оценивался по параметрам: материальная обеспеченность семьи; бытовые условия проживания ребенка; и образовательный уровень родителей. К группе II были отнесены дети (48 детей), из семей со сравнительно невысоким социально-экономическим статусом. В группу III вошли дети (36 детей) из семей со сравнительно высоким социально-экономическим статусом.

Обрабатывая уже полученные результаты тестирования методом Денвер-2 всех групп, был проведен дополнительный анализ проведенных

8

тестов с разделением детей по возрасту: в первую возрастную группу вошли дети от 3 до 4,6 лет, а во вторую возрастную группу - от 4,7 до 6 лет.

Электронномикроскопические исследования проводились на аутопсийном материале недоношенных новорожденных со сроком жизни от 7 до 30 суток. В перивентрикулярной зоне головного мозга у края очагов, а также из окружающего вещества мозга, вырезались кусочки ткани размером от 1мм. Материал был взят в случаях ранних аутопсий (через 4-5 часов после констатации смерти).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по непараметрическим методам Уилкоксона, критериям Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты клинического неврологического обследования недоношенных детей с первентрикулярной лейкомаляцией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (группа I) Оценивая результаты тестирования детей, составляющих группу I, было выявлено, что недоношенные дети этой группы с кровоизлияниями различной- степени тяжести в перинатальном периоде, отставали . от доношенных детей по параметрам шкалы Денвер 2. В этой группе результаты исследования темпов становления навыка НОиУзС без учета коэффициента недоношенности показали задержку становления данных навыков по сравнению с возрастными показателями у доношенных здоровых детей, на 14 мес. Внутри I группы дети из подгруппы 1а опережали детей из подгруппы 1в (р=0,00051) в темпах становления данной функции, а между подгруппами 1а и 16,16 и 1в, не было выявлено статистически значимой разницы (рис. 1).

Без учета коэффициента недоношенности во всех подгруппах группы 1 наибольшая задержка отмечалась по подшкалам РР и ТД, по сравнению с НОиУзС и ГД, как правило, достигая статистически значимых различий между крайними степенями тяжести внутримозговых кровоизлияний (рис. 2, 3,4).

Сравнивая динамику формирования навыков по шкале Денвер-2 в целом в группе I, без учета коэффициента недоношенности, было выявлено, что темпы формирования НОиУзС достоверно отставали от ГД (р=0,0327), а темпы РР опережали развитие ТД (р=0,00234), но отставали от темпов формирования грубых моторных навыков (р=0,001) (рис. 5).

Коэффициент недоношенности в группе I колебался в диапазоне 32,57,5% (медиана 20%). После учета коэффициента недоношенности в группе I было отмечено статистически значимое опережение темпов формирования НОиУзС по сравнению с тепами развития ТД, РР и ГД (р=0,001). Темпы формирования РР имели достоверное задержку по отношению к НОиУзС, ТД и ГД (р=0,00002). Таким образом, коррекция темпов развития в отношении срока недоношенности, хотя и уменьшила отставание в развитии, но не привела к нормализации временных показателей становления функции. А степень задержки формирования функций по каждой подшкале Денвер-2 была тем выше, чем тяжелее была степень перинатального кровоизлияния (рис.6).

Индивидуальная вариабельность становления функций по подшкалам нарастала с увеличением тяжести (и вариабельности распространения кровоизлияния в веществе головного мозга). Наибольшая вариабельность становления функций отмечалось в подгруппе 1в с распространением кровоизлияния на белое вещество полушарий (ПВЛ) (рис. 7, 8, 9).

Во всех подгруппах группы I наибольшая задержка отмечалась по подшкалам РР и ТД, по сравнению с НОиУзС и ГД, как правило, достигая статистически значимых различий между крайними степенями тяжести внутримозговых кровоизлияний и формированием характерного для поражения ЦНС «инверсивного паттерна Денвер-2».

Темпы формирое»#(Я«авы*ажд1вид)апьно -социального развития (НОиУзС) удетейиз I трупы, по по д-рутам, без ^ ей коэффициента, в месяцах

подгрупа 1а подгруппа 'в

гедпута!б

о медигиа I 12Э%-75% макс

Рис.

Темпы формирования навыков индивидуально-социальюго р«жития (НОиУэС >, тонко й мотор но» адаптационной деятельности (ТД), развития речи (РР| и грубых мя^.чсых навыков (ГД) в подгрупп« 1а, без учета коэффициента, в месяцах.

НОиУаС ТД РР ГД

□ медиана Г~| 25%-75% | мин-макс

Рис.2

7мгь1 форм<рованиянавУ10в индивидуально« социального ряви»* (Н ОиУ»С), то * ой жторио» •датцквшю* деятельно«™ (Щ развития речи (РР) и грубы*моторныхи1вы*ое(ГД)в подгрупп» 10,6ю учета «»ффициента, в месяцах.

Рис.3

Т«*1Ы ф ормир сеакия павы ксе инд ивидуа/ъно-соц юльного развития (НОиУзС), тонкой моторно-адаптационной деягегъности(ТД), развит»! ре« (РР)и грубых мотор«ьк навыков (ГЦ) в по д~ру1 пе 1в, без ум е? коэф ф идиеита, в месяцах.

ЮиУэС ТД РР ГД

Рис. 4

Темгы формирования кавьков индивидуально-социального развития (НОиУэС), тонкой моторно-адэтпциоиной деятельности (ТД), разви ия реч и (РР) и ф рых моторных нгыюв(ГД) в (руппе (,6с унега коэффициент* в месяцах.

НСиУзС ТД РР ПЗ

Рис.5

Темпы формирования нвьжов икдивидуальмо-со1»1агъногораз^!|'ия(НОиУХ)|тонкоймоФрно4дапгациомной

деятельности (ТД), развития речи (РР) и и грубых моторных наа>1ков(ГД)вфуппе1,послеучетакоэффициекта, в месяцах

НСмУзС ТД РР (Д

Рис. 6

Темпы формирования навыков индивидуально-социального развития (НОиУзС), тонкой моторно-адагттационной деятельности (ТД), развития речи (РР) и грубых моторных навыков (ГД) в подгрупп* )а, после учета коаффициема, в месяцах.

НОиУзс ТД РР ГД

Рис.7

Темпы формирования навыков индивид уально-социального развития (НОиУ£), то ж ой моторио-адаптационной деятельности (ТД], развития речи (РР) и грубых моторных навыков в подгруппе 16, после учета коэффициента, в месяцах.

НОиУзС ТД РР ГД

Рис. 8

Темпы формирования ювыков инд иаидуально-социального развития (НОиУэС), тонкой моторио-адаптационной деятельности (ТД), развития речи (РР) и грубых моторных навыков(ГД) в годгруппе1в, после учета коаффициеи-а, в месяцах.

НОиУэС ТД РР ГД

Рис.9

2. Результаты клинического неврологического обследования

недоношенных детей без структурных изменений головного мозга (группа II и III)

Сравнивая динамику формирования НОиУзС, ТД, РР и ГД в группе II без учета коэффициента недоношенности следует отметить, что формирование навыка РР достоверно лучше происходило по сравнению с формированием ГД навыков (р=0,006) и ТД (р=0,08). А темпы формирования НОиУзС имели статистически значимое различие при сравнении с ТД (р=0,01) и ГД навыками (р=0,00018). Других статистически значимых изменений в группе II выявлено не было (рис. 10).

Коэффициент недоношенности этой группе составил 22,5%-5% (медиана 12,5%).

Рассматривая динамику формирования всех исследуемых навыков НОиУзС, ТД, РР и ГД в группе II, после учета коэффициента недоношенности, было отмечено статистически значимое опережение темпов РР при сравнении с темпами формирования ГД (р=0,006). Темпы формирования НОиУзС достоверно опер ;;:<апи темпы формирования ТД (р=0,01) и ГД (р=0,00018). Других, статистически значимых различий, после учета коэффициента недоношенности, в группе II не было выявлено (рис. 11).

При обработке результатов темпов формирования навыков НОиУзС, ТД, РР и ГД в группе III без учета коэффициента недоношенности было выявлено, что темпы формирования навыков ТД и РР достоверно опережали темпы формирования навыка НОиУзС (р=0,00003) и ГД (р=0,000013). Статистически значимой разницы между темпами формирования ТД и РР, а так же, между темпами формирования НОиУзС и ГД выявлено не было (рис. 12).

Коэффициент недоношенности в группе III составил 2,5-10,5% (медиана 7,5%).

При статистической обработке полученных данных, было выявлено, что при учете коэффициента недоношенности, темпы формирования навыка РР значительно опережали темпы формирования навыка НОиУзС (р=0,000103), и ГД (р=0,000022). А темпы формирования навыка ТД достоверно лучше развивались при сравнении с темпами формирования навыка НОиУзС (р=0,00003) и ГД (р=0,000013) (рис. 13).

Сравнивая полученные данные по тестированию детей из групп II и III, было отмечено, что недоношенные дети из группы II отставали от доношенных детей по параметрам шкалы Денвер-2, тогда как недоношенные дети из группы III полностью соответствовали в своем развитии возрастным нормам. Коррекция темпов развития в отношении срока недоношенности значительно сократила отставание у большинства недоношенных детей из группы II, а коррекция темпов развития в отношении срока недоношенности у детей из группы III привела к опережению на 2-4 мес временных показателей становления функций. В группе III опережение возрастных норм отмечалось по подшкалам ТД и РР, как до, так и после коррекции темпов развития в отношении срока недоношенности. В группе II наименьшая задержка так же отмечалась по подшкалам ТД и РР, по сравнению с НОиУзС и ГД, не достигая статистически значимого различия после коррекции темпов развития.

Таким образом, у недоношенных детей без поражения ЦНС формировался характерный «паттерн недоношенности Денвер-2». Дети из группы III (высокий социально-экономический статус) не нуждались в применении коррекционного коэффициента для оценки развития по шкале Денвер-2, и их развитие соответствовало таковому доношенных детей, за исключением «паттерна недоношенности». 75% коррекционный коэффициент, который позволил адекватно оценивать развитии недоношенных в группе II, фактически оказался «коэффициентом бедности».

Темгы формирования навыков индивид у алью -социального развития (НОиУзС), тожой моторно-адаптационной деятельности (ТД), развития речи (РР) и грубых моторных навыков(ГД) в группе II, без учета коэффициента, в месяцах.

НОиУзС ТД РР ГД

Рис. 10

Темпы формировани я навыков индивид уально -социального развития (НОиУзС), тонкой кюторно-адаптационной деятельности (ТД), развития речи (РР) и грубых моторных навыков(ГД) в группе II, после учета коэффициента, в месяцах.

НОиУзС ТД РР ГД

Рис. 11

Темпы формирования навыков индивидуально-социально го развития (НОиУ:С), то ж ой моторно-адаптационной деятельности (ТД), развития речи (РР) и грубых моторных навыков(ГД) в гругле III, без учета коэффициента, в месяцах.

Рис. 12

Темпы формирования навыков инд и в ид уально-социально го развития (НОиУзС), тонкой мотор но-адаптационной деятельности (ТД), развития речи (РР) и грубых моторных навыков(ГД) в группе III, после учета коэффициента, в месяцах.

НОиУзС ТД РР ГД

Рис. 13

3.Сравнение результатов тестирования полученных в группах I, II и III до и после учета коэффициента недоношенности с учетом возраста

После получения результатов тестирования методом Денвер-2 всех групп, был проведен дополнительный анализ с разделением детей по возрасту: в первую возрастную группу вошли дети от 3 до 4,6 лет, а во вторую возрастную группу - от 4,7 до 6 лет.

Дополнительный анализ показал, что чем старше ребенок, тем лучше он скомпенсирован по каждой подшкале Денвер-2, а индивидуальная вариабельность становления функций по подшкалам напрямую зависит от распространения кровоизлияния в веществе головного мозга. Срок недоношенности не является определяющим фактором в прогнозе развития ребенка. Также было показано, что степень скомпенсированности в формировании основных исследуемых навыков была тем выше, чем лучшее финансово-социальное положение имела семья, где родился недоношенный ребенок. Наилучшие темпы в развитии были у недоношенных детей из группы III.

4. Электоронномикроскопическое исследование капилляров головного мозга в очагах перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей

Результаты электронномикроскопического исследования показали, что в очагах перивентрикулярной лейкомаляции и окружающем их белом веществе головного мозга недоношенных новорожденных происходили деструктивные процессы, в первую очередь в кровеносных капиллярах и клетках микроглии. Просвет кровеносных капилляров был заполнен агрегированными эритроцитами и микротромбами. Цитоплазма эндотелиальных клеток была просветлена и отечна. Митохондрии и канальца эндоплазматической сети находились в стадии разрушения, пиноцитозные вакуоли большей частью были лизированы. Цитоплазматические мембраны

17

отростков эндотелиальных клеток были лизированы и местами образовывали в стенке капилляра разрывы, через которые эритроциты свободно перемещались в межклеточное пространство. В клетках микроглии отмечалось разрушение внутриклеточных органелл, увеличение числа лизосом и разрушение мембран ядерной оболочки. В результате нарушения клеточных мембран фрагменты клеточных органелл и темных включений заполняли межклеточное пространство, тем самым нарушался транспорт питательных веществ к клеткам головного мозга.

Можно предположить, что генез ПВЛ может быть связан с застоем и агрегацией эритроцитов в участках деструкции эндотелиальных клеток кровеносных капилляров и клеток микроглии. Все эти патогенетические факторы ведут к ишемии головного мозга, но при этом они непосредственно могут быть связаны и с наличием пневмопатии и недоношенности новорожденных, что имело место во всех наблюдаемых случаях.

ВЫВОДЫ

1. Представлены результаты использования адаптированного варианта теста Денвер-2 для недоношенных детей с перинатальным поражением нервной системы для оценки задержки нейропсихического развития недоношенного ребенка.

2. 75% недоношенных детей без перинатального поражения ЦНС с использованием предложенного коррекционного коэффициента находились в пределах 75% интервала становления функций по всем подшкалам Денвер-2, что позволяет использовать шкалу Денвер-2 для оценки развития недоношенных детей выявления последствий перинатального поражения ЦНС.

3. У недоношенных детей без поражения ЦНС отставание формирования ГД и НОиУзС было более выраженным по сравнению с формированием ТД и РР («паттерн недоношенности Денвер-2»).

4. У недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС отставание формирования ГД и НОиУзС было менее выражено по сравнению с формированием ТД и РР («инверсивный паттерн недоношенности Денвер-2»),

5. У недоношенных детей с изолированной формой ПВЛ, без ВЖК, отставание темпов развития примерно соответствовало недоношенным детям без поражения ЦНС, но с «инверсивным паттерном недоношенности Денвер-2».

6. Увеличение степени ВЖК в перинатальном периоде корреллировалось с задержкой становления функций по «инверсивному паттерну недоношенности Денвер-2».

7. Степень компенсации недоношенности в формировании этапов развития по всем подшкалам Денвер-2 была тем выше, чем выше было социально-экономическое положение семьи, где родился недоношенный ребенок. Наилучшие темпы в развитии были у недоношенных детей из группы III. Дети этой группы при оценке развития по шкале Денвер-2 не нуждались в введении коррекционного коэффициента.

8. Генез ПВЛ вероятно связан с застоем и агрегацией эритроцитов в участках деструкции эндотелиальных клеток кровеносных капилляров и клеток микроглии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.Б. Втюрина, А.Г.Талалаев, «Изменения ультраструктуры кровеносных капилляров головного мозга при гипоксии у погибших новорожденных»// Морфология, - 2002, т.121, 1-2, стр. 33-34.

19

2. И.Н.Пронин, М.Б. Втюрина, В.Н. Корниенко, «Перивентрикулярная лейкомаляция у новорожденных»,// Медицинская визуализация, -стр. 82-89, 2, 2005г.

3. М.Б. Втюрина, И.А.Чекмарева, «Ультраструктура кровеносных капилляров головного мозга у недоношенных новорожденных» //Ангиология и сосудистая хирургия, - 2006, т. 10, стр. 37.

4. М.Б. Втюрина «Становление двигательных и психических функций у недоношенных детей с перинатальным поражением нервной системы»,//XVI Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 24-27 февраля 2012 г. Москва.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ГД - грубые движения

н.г. - неделя гестации

НСГ - нейросонография 1

НОиУзС - навыки общения и ухода за собой

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

РР - развитие речи

ТД - тонкие движения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать: 26.02.2012 Объем: 1 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; vvvvvv.rcglet.ru