Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Стабильно-функциональный остеосинтез вертельных переломов бедренной кости

ЧБ ид

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ :

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М.Ф.Вдадт&расого

На врввлх рукописи

Сорур Сорур

СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОСГЕОСИНТЕЗ ВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

М.00Л2-Тргвматологая в ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мосхва-1995

14Í0T» BMIiw ливяш в Рэсдийсксм Госуд«роп>сютом медихроюссм yiaœepcuicTo

Научный рухсводлтсл» - доктор медицинских каук, профессор Кузькеяхо В.В.

Офитрагмаа скпспапя: лектор медицинских наук, гфофессср Гурьев р.Н, доктор мадицшкхнх и»ух Сувадии А.Г.

Ведущая орпдцрацкя - Московская меяицизкхая академия тЫ. И.М. Сечакша.

Заццвш состопсп "_"__ 10Э5 г. »_»асов

m saседмжн диссертачвсквсго сонета К.084.02.01 Мппггт густо оЛдспыгр иаутаа-кгг мдгватадызаго жлмняовасаго гаетшута1С4. М.Ф.Няд5*офсхого ( г. Москва,ул.Щешапп,61/2 ) С диссертаций мазко сшвхсмипся в библиотеке институт».

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретер* днссфпцко^сз-о çoaeia

доктор медицинских юух.профессор Сухшюсснхо Ü.M.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М.Ф.Владимирского

На правах рукописи

Сорур Сорур

СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22-Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1995

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Переломы проксимального конца бедренной кости - один из частых видов повреждений, наблюдающиеся преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.

Увеличение средней продолжительности жизни обусловливает постоянный рост числа больных с переломами проксимального конца бедра в травматологических стационарах. Так, по данным А.В. Каплана (1977), число больных пожилого возраста с переломами увеличилось с 1937 по 1974 годы в 2,5 раза. Число людей в возрасте 60 лет и старше, согласно статистическим прогнозам ООН в ближайшее десятилетие увеличится на планете до 580 млн. человек. По данным МЗ в России к 2000 г. ожидается увеличение их числа до 80 млн. (Изилов А-И..Сулейманов М. С.,1989).

По данным Американской академии хирургов-ортопедов (Zuc-kerman J.D. et al.,1990) к 2040 г. 22% населения США будет в возрасте старше 65 лет и соответственно к этому времени можно ожидать около 500000 переломов проксимального конца бедра ежегодно. Таким образом проблема лечения таких переломов приобретает все большую социальную значимость.

Общеизвестна частота различных осложнений нередко приводящих к летальному исходу больных старческого возраста с переломами проксимального конца бедра. Только оперативное вмешательство в ранние сроки после повреждения позволяет быстро активизировать этих больных и значительно уменьшить риск осложнений.

Если в отношении переломов шейки бедра такая тактика является общепризнанной, то в отношении переломов вертельной области до сих пор существуют различные мнения.

Вертельные переломы, как и переломы шейки бедра, в 60-80% случаев встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, страдающих разнообразными, нередко тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями ( Охотский В.П..Годунова Р. А. , 1971 , Лирцман В.М.,1972, Каплан А.В.,1979., Рабинович Л. С. с соавт. .1994, White B.Z. et al.,1987, Mam i иг. S. et al.,1987 и др).

Тот факт, что переломы Еертельной области обычно "оропо срастаются, лежит в осноЕе рекомендаций консервативного лечо-

- г -

ния. Однако люди старческого возраста нередко не доживают до наступления консолидации переломов, умирая от таких осложнений" как пневмонии, пролежни, мочевая инфекция, тромбоэмболии и т.д. Летальность при таких переломах у стариков достигает 40% (Бакычаров Я.П.,1963, Лирцман В.М.,1972, Судакова А.П. .Судаков Д.Ю.,1991, Войтович А.В.,1994, Kenzura J.Е..McCarthy R.E.,1984, Lizaur-Ultrilla A. et al.,1987, Sexon S.,Lehner J..1988 и др).

Причины высокой летальности кроются, как в характерных особенностях больных пожилого и старческого возраста, заключающихся в ослаблении компенсаторно-адаптационных механизмов, снижении эффективности обменных процессов и возможностей иммунной зашиты, наличии легочно-сердечной недостаточности, нарушениях в системе свертывания крови и т.д., так и в отсутствии четкой, логически обоснованной системы лечения пострадавших с такими переломами.

Так называемое консервативное лечение вертельных переломов у стариков является по сути ничем иным, как отказом от лечения, т.к. применение длительного скелетного вытяжения сопряжено с развитием перечисленных осложнений, а использование де-ротатора полностью себя дискредитировало, т.к. мешает движениям даже в постели, часто осложняется нарушениями трофики кожи под гипсом или ботинком и т.д.

Попытки лечить таких больных "функциональным" способом (т.е. без иммобилизации, с разрешением ранней активизации) часто не удаются из-за выраженного болевого синдрома, невозможности пользоваться костылями, а кроме того, приводят даже в благоприятных ситуациях к укорочению и наружной ротации конечности, что крайне затрудняет ходьбу и после консолидации перелома.

Указанные обстоятельства объясняют непрекращающиеся поиски оптимальных для лиц старческого возраста способов оперативной фиксации вертельных переломов. Проблема их оперативного лечения связана с трудностями в объективной оценке общего состояния пострадавших и переносимости предстоящей операции. И в этом вопросе нет единой точки зрения. Ряд травматологов (Рыбаков В. С. , 1989, Войтович A.B.,1994, Sulyak В. et al.,1986 и др.) видят выход в выполнении операций в первые сутки и даже часы после травмы. Другие ( Каплан A.B. .Лирцман В.М.,1973,

Каплан- A.B..1977, Охотский В.П. с соавт.,1989, Putz Ph.,et al.,1990 ) считают, что имеется настоятельная необходимость не только в проведении полного комплекса предоперационного обследования , но и в достаточно интенсивной подготовке больных к операции, направленной на коррекцию имеющихся нарушений функций систем органов.

Так же противоречивы и рекомендации в отношении выбора метода обезболивания при остеосинтезе таких переломов: от широкого использования местной инфильтрационной анестезии до выполнения операций только под наркозом. Мало работ, обосновывающих применение перидуральной и сшшно-мозговой анестезии с учетом возраста пациентов.

В литературе продолжают обсуждаться и вопросы выбора оптимальных методов фиксации вертельных переломов. До сих пор находятся сторонники применения трехлопастного гвоздя, который Смит-Петерсон применил у двух больных еще в 1925 году (Поляков В.А., 1980, Айвазян В.П. с соавт.,1993, и др.).

Многие ортопеды (Бурлаков Н.В.,1966, Мытус Я.Б. с соавт., 1988, Лириман В.М. с соавт.,1990, Малыгина М.А.,1991 Harper М.С., Walsh Т.Н., 1985, Simon P., Hammer D.,1987 и др.) широко применяют 3 -х и 2-х лопастные гвозди с диафизарными накладками, фиксатор Бакычарова, Сеппо, разработанный для остеосинтеза переломов шейки бедра, изогнутый гвоздь с пластинкой Капла-на-Антонова, пучки спиц с и без фиксации их концов к подвер-тельной области, короткие и длинные компрессирующие винты, стержни Кюнчера, Эндера, Лезиуса, Г-образные конструкции АО и другие.

Недостаточно разработаны показания и методы соединения отломков при вертельно-подвертельных переломах, которые, с нашей точки зрения, составляют особую группу повреждений. Чаще встречаясь у пациентов более молодого возраста от грубого насилия, они сопровождаются значительной кровопотерей, отрывами вертелов, большим смещением, что создает определенные трудности при оперативной фиксации фрагментов.

В русской литературе мало работ, посвященных сравнительному анализу результатов оперативного лечения вертельныхх переломов в зависимости от способов остеосинтеза и возраста больных.

Много спорных реюмендаций в отношении особенностей ведения послеоперационного периода, особенно в вопросах сроков ' активизации, разрешения нагрузки на оперированную, конечность, удаления фиксатора и т. д.

Принципиально важно то, что большинство применяющихся на сегодня способов остеосинтеза переломов проксимального конца бедра требуют в послеоперационном периоде запрещения нагрузки на оперированную конечность на сроки от 2 до 5-6 месяцев. На этот срок пациентам рекомендуется пользоваться костылями. Эти рекомендации обоснованы в отношении лиц молодого и среднего возраста и в большинстве случаев оказываются невыполнимыми у больных пожилого и старческого возраста, которые не могут освоить ходьбу с костылями на однйой ноге, нагружают оперированную конечность, что либо приводит к нарушениям процессов консолидации, к вторичному смещению фрагментов, перелому фиксаторов, к нарастающей варусной деформации, либо обрекает больных на неподвижность.

По разному оцениваются и исходы лечения вертельных переломов. Нередко уже только выживание и консолидация перелома считаются хорошим отдаленным результатом для пациентов старческого возраста.

Разработанный в 80-е годы ассоциацией остеосинтеза, A0-AS1F, (Regazzoni P. et al.,1985) фиксатор DHS - dynamic hip screw - динамический винт -имеет принципиальное отличие от других конструкций, таких, как трехлопастные и двухлопастные гвозди с диафизарными накладками, углообразные пластинки и др., заключающееся в том, что благодаря "телескопическому" устройству, он обеспечивает эффект динамической компрессии при нагрузке по оси конечности. Именно это качество позволяет разрешать ходьбу в ранние сроки после операции, в ряде случаев не пользуясь средствами дополнительной опоры, что имеет особое значение при операциях у лиц пожилого и старческого возраста.

В русской литературе мы нашли лишь несколько работ, где указывается на единичные случаи применения такого фиксатора при переломах проксимального конца бедра ( Анкин Л.Н. с со-авт., 1990, Агаджанян В.В., Яруллин И.М.,1991,).

Все перечисленное доказывает актуальность темы, избранной для исследования.

- Б -

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определение преимуществ остеосинтеза фиксатором ОНБ и возможности его использования при оперативном лечении вертельных переломов, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Оценка результатов консервативного лечения вертельных переломов.

1. Определение возможности использования остеосинтеза фиксатором БНЗ при различных по характеру вертельных переломая.

¡2. Уточнение Деталей хирургической техйики такого остео-симева.

3. Изучение результатов Применения фиксатора ОНБ при переломах этой локализации.

4. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения вертельных переломов в зависимости от применявшегося метода фиксаций. •

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В исследовании на свежих трупах пожилых и старых людой покапана достаточная ' прочность потоосинтопп различных по ха актеру вертельных переломов фиксатором [)НЗ.

2. Определены показания к остеосинтезу фиксатором ОНЗ при вертельных переломах.

3. Уточнены детали оперативной техники остеосинтеза фиксатором ОНЗ.

4. Показана возможность ранней активизации больных старших возрастных групп, включая ходьбу с нагрузкой на оперированную ногу в ближайшие дни после операции.

5. Изучены результаты остеосинтеза фиксатором ОНЗ и проведено сравнительное изучение исходов оперативного лечения вертельных переломов бедра в зависимости от применявшихся способов фиксации переломов ( остеосинтез 3-х лопастным гвоздем с диафизарной накладкой, винтом ЗсайПеШ, углообразной балкой, винтом-штопором Сиваша, фиксатором ОНЗ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ

Показана возможность использования фиксатора ОНБ при различных по характеру переломах вертельной области бедра.

Определен оптимальный выбор метода обезболивания при таких операциях - перидуральная или спинно-мозговая анестезия минимальными дозами анестетика с предварительной анестезией места перелома.

Уточнены детали хирургической техники остеосинтеза фиксатором ЭНЗ. Такой метод фиксации может быть рекомендован у достаточно сохранных пациентов вне зависимости от возраста, желательно в условиях операционной, оснащенной рентгено-телевизи-онной установкой.

Своевременно и качественно выполненный остеосинтез фиксатором ОНБ в сочетании с проведением разработанного комплекса реабилитационных мероприятий позволяет уже в ближайшие после операции дни приступить к активизации больного и ходьбе с дозированной нагрузкой на оперированную конечность.

При сравнении результатов оперативного лечения переломов вертельной области при помощи различных способов остеосинтеза удалось показать несомненные преимущества избранного способа фиксации.

Апробированный способ остеосинтеза фиксатором ШБ внедрен в практику травматологических клиник 1, 64 городских клинически/. '/1-Л1.ПИП. I'. Москш И госпит.'иш ИОН N И, НИЛНЮЩИХСИ КЛИИИ

чьскими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского Государственного медицинского университета ( заведующий кафедрой - проф. Кузьменко В.В.).

Представленные материалы включены в курс ФПК для преподавателей профильных кафедр травматологии и ортопедии ряда вузов СНГ, они используются на тематических лекциях и практических занятиях со студентами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены в докладе на заседании межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского

научного общества травматологов-ортопедов. Ярославль, 3.1994.

Материалы диссертации опубликованы в сборнике "Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей" (М., 1993).

ВОПРОСЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Большинство из применяющихся способов оперативного лечения вертельных переломов бедра требуют ограничения нагрузки на оперированную конечность и пользования костылями до полной консолидации перелома.

2. Способ остеосинтеза вертельных переломов фиксатором DHS относится к стабильно-функциональному остеосинтезу, он обеспечивает эффект динамической компрессии при ходьбе, что позволяет нагружать оперированную конечность в ранние сроки после вмешательства.

3. Остеосинтез фиксатором DHS показан при любых вертельных переломах, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, сохранявших до травмы достаточно высокую физическую активность.

4. Такой остеосинтез, выполненный по показаниям, позволяет в максимально ранние сроки восстановить опороспособность конечности и во всех случаях достичь консолидации перелома.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, указателя литературы, включающего 109 работ на русском языке и 99 работ зарубежных авторов.

Текст изложен на 135 страницах машинописи, включающих 11 таблиц и 51 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются цели и задачи работы, ее научная новизна, практическая значимость и реализация результатов, устанавливаются положения, выносимые на защиту.

1 ГЛАВА посвящена обзору литературы в отношении современ ного состояния проблемы оперативного лечения вертельных nepp ломов. В ней приведены статистические данные, обсуждаются по

казания к операции, анализируются применяющиеся методы остео-синтеза и их результаты.

Во 2 ГЛАВЕ приведен анализ собственных клинических наблюдений, обсуждаются классификации переломов вертельной области.

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 113 болышх с вертельными переломами. Средний возраст составил 77,3 года. В 84 X пострадавшими были женщины. Весь клинический материал был разделен на 2 группы: основная группа наблюдений - 41 больной, где был применен остеосинтез фиксатором БИБ и контрольная группа - 72 больных, где были использованы другие способы остеосинтеза ( 3-х и 2-х лопастными гвоздями с диафизарными накладками, компрессирующие винты различной длины, углообразные пластинки АО, гвоздь-штопор Сиваша). Все больные лечились в травматологической клинике 1 Городской больницы г. Москвы в период 1980 - 1994 г.г. Способы остеосинтеза вертельных переломов в обеих группах наблюдений приведен в таблице N1.

таблица N1.

Способы остеосинтеза вертельных переломов бедра

II-г || Вид фиксатора 1 Основная группа т-г I Контрольная | группа Всего —11 1

1 Трехлопастный гвоздь с I диафизарной накладкой - 1 42 42 Я 1

II Р Компрессирующие винты | (в т.ч. Scaglietti) - | 11 11 И ! 1

II || Углообразные пластинки - 1 15 15 11 1

II 1 Гвоздь-штопор Сиваша || (подвертельные переломы) - 1 4 4 11 11 11 и

II || Фиксатор йН5 41 | 41 || 11

II | Всего 41 I 72 ИЗ I) II

За этот период времени в клинике лечились 750 больных с вертельными переломами, 637 из них - _ консервативно. Удалось изучить исходы консервативного лечения у 47 больных пожилого и старческого возраста, обследованных на дому. Только 15 из них восстановили способность самостоятельно передвигаться и полностью себя обслуживать.Такие исходы консервативного лечения вертельных переломов заставили расширить показания к оперативному лечению- и апробировать и внедрить в практику новый прогрессивный способ стабильно-функционального остеосинтеза фиксатором DHS.

Известные трудности существуют при сравнении результатов оперативного лечения в зависимости от характера переломов. До 1980 г. в клинике применялась классификация переломов вертельной области, разделяющая их по локализации на меж, чрез и чрез-подвертельные переломы. В этой главе обсуждаются известные классификации Каплана A.B.(1977), Muller М.Е. et al.(1991). В последнее время в клинике используется классификацию Muller , принятая A0-ASIF, в которой вертельные переломы подразделяются на стабильные и нестабильные. В основной группе наблюдений 60,9% переломов были отнесены к стабильным, а 39,1% - к нестабильным переломам.

Нужно отметить, что применение фиксатора DHS обосновывалось не столько самим характером перелома, сколько необходимостью достижения ранней нагрузки на ногу у лиц пожилого и старческого возраста, поэтому применительно к нашим наблюдениям в целом анализ с точки зрения классификации переломов носит скорее теоретический, нежели практический характер.

В первые 3 дня после перелома были выполнены только 4,9% операций в основной и 16,6% - в контрольной группе. Больше по-лоеины больных в основной и 87,5% в контрольной группе были оперированы в течение 1 недели после перелома. На 3 неделе операции выполнены только 4 больным. Наиболее частой причиной отсрочки вмешательства явилась необходимость коррекции легоч-но-сердечной недостаточности и декомпенсация диабета (последний был отмечен у 7 больных в обеих группах).

Применявшиеся методы обезболивания показаны в таблице ИГ'.

'таблица N2.

Методы обезболивания

1Г----г- I Методы | 1 Труп • .-- п ы ---il 1 Всего J И «

Il 1 i 1 основная контрольная

1 1 1 Местная | I инфильтрационная | i 1 3 34 н 1 37 Ц g

I 1 I Общая анестезия | К 1 24 35 Н 59 » п

В 1 | Перидуральная | К 1 9 1 И ю II II

0 1 1 Спинно-мозговая | и 1 5 2 II У S

I 1 В В с е г о | 41 72 н из II _ _,л

Таким образом, в контрольной группе практически одинаковое число больных были оперированы под местной и общей анестезией ( соответственно 47,2 и 48,6% ). В основной группе под местной инфильтрационной анестезией были оперированы только 7,3% больных. В то же время 34,1Z пациентов перенесли операцию под перидуральной или спинно-мозговой анестезией. Предварительно в операционной осуществлялось обезболивание места перелома. Эти виды анестезии обеспечивают хорошее обезболивание и достаточную релаксацию и лишены отрицательных сторон общего обезболивания у людей пожилого и старческого возраста.

В этой главе представлен анализ сроков пребывания в стационаре в двух группах операций. Оказалось, что эти показатели в обеих группах заметно отличаются: средний койко-день в основной группе составил 18,4 дня, а в контрольной - 23,4. Сокращение сроков послеоперационного периода связано с более активны!.'. проведением периода ранней реабилитации при использова нии фиксатора DUS.

Судить об эффективности оперативного лечения в двух группах на основании смертности до выписки из стационара трудно, хотя в контрольной группе за этот период времени умерли 3 больных ( 4.16%), а в основной - все больные были выписаны на

■ - . • • ■ л; ; V ■■< I

. . : . - 11!^ '.I V

амбулаторное лечение.

В соответствии с поставленной целью было проведено исследование на 17 свежих трупах лиц пожилого к старческого возраста, умерших от травм и различных заболеваний.

Цель его заключалась в отработке методики остеосинтева фиксатором 0Н5 и проверке прочности фиксации при различных по характеру экспериментальных вертельных переломах. Переломы получали при помощи долота на 34 конечностях. При этом создавались переломы различной локализации (меж-, чрез-, чрез-подвер-тельные) и характера.

Учитывая, что в последнее время некоторые существующие классификации подразделяют переломы этой зоны на стабильные и нестабильные, в ряде случаев искусственно создавался нестабильный перелом путем разрушения медиальной стенки бедра и (или) отсечения малого вертела. Фиксатор ОНЗ вводили под визуальным контролем, строго придерживаясь техники остеосинтеза, рекомендованной АО-ДБIР. Контроль за прочностью фиксации проводили визуально, осуществляя максимально возможные движения (ротации, приведение, сгибание) и нагрузку по оси конечности.

В результате исследования удалось подтвердить высокие прочностные характеристики такого метода остеосинтеза, что позволило применить его в клинике. Эффект динамической компре-сии ( т.н. "телескопический" скользящий эффект), полученный при операциях в клинике, позволяет отнести этот метод остео-сиптоаа к стабильно-фу икциошшьиим, что обсспочипаот позмод-ность начала нагрузки на оперированную конечность в максимально ранние после операции сроки без опасения вторичных смещений, перфорации головки бедра, перелома фиксатора. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что именно "телескопический" скользящий эффект, обеспечивающий передачу нагрузки с головки бедра на его диафиз, предотвращает угрозу указанных осложнений при ранней нагрузке на оперированную конечность.

3 ГЛАВА -Диагностика и остеосинтез фиксатором БНЗ вертельных переломов.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики переломов проксимального конца бедра, в практике травматолога нередко встречаются ошибки, связанные с иррадиирующими болями в об-

ласть колена, с сохранением возможности в ряде случаев к самостоятельному передвижению и т.д. Несмотря на наличие объективных трудностей в диагностике, необходимо признать, что большинство ошибок связаны с недостаточно внимательным клиническим обследованием больного. Практически у всех пациентов с вертельными переломами имеются хорошо известные клинические симптомы: наружная ротация, укорочение, варусная деформация, невозможность поднять и удержать поднятой ногу, резкое усиление боли при пассивных движениях, особенно ротациях и в,я. Как правило, внимательное клиническое обследование, достоянная врачебная настороженность в отношении возможности таких переломов у стариков даже от минимальной травмы и своевременное рентгенологическое исследование позволяют поставить диагноз.

При поступлении в стационар необходимо адекватно оценить общее состояние больного и максимально рано выявить основные сопутствующие заболевания сердца, легких, наличие диабета, заболеваний вен нижних конечностей и др. Коррекция выявленных нарушений должна начинаться в день поступления больного. Она касается компенсации сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, артериальной гипертензии, гиповолемии, диабета и других патологических состояний.

Показаниями к остесинтезу фиксатором йНБ считали вертельные переломы в том чиле у лиц старческого возраста, которые вели до травмы достаточно активный образ жизни. Цель лечения у таких больных видели в восстановлении опороспособности ноги и возвращении качества жизни, соответствующего; периоду до перелома. ' , ■ -

Всем больным при поступлении в клинику производилась анестезия места перелома и накладывалось скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости.

Оптимальным временем выполнения вмешательства являются первые 3-4 дня после травмы. В основном из-за организационных трудностей в проведении адекватного обследования, а в ряде случаев из-за необходимости более, длительной предоперационной подготовки средние сроки предоперационного периода у больных основной группы оказались более продолжительными и составили в среднем 6,4 дня (р<0,05) ■':;' , - .

Для обезболивания,использовали наркоз (65,852), периду-

ральную (21,952) и спинно-мозговую анестезии (12,22). В последнее время последние два метода обезболивания стали использовать значительно чаще в связи как с высоким качеством анестезии, так и относительной безопасностью. Каких-либо осложнений после их проведения не наблюдали.

* Операции выполнялись на стандартном ортопедическом столе. Точность репозиции контролировали при помщи ЭОП.а. Для выполнения вмешательства необходим весь набор инструментов, разработанных фирмой ЗугЛЬеБ. Мы несколько видоизменили первые этапы операции, отказавшись от предварительной фиксации зоны перелома двумя параллельными спицами и спицей, вводимой по внутренней поверхности шейки через капсулу в головку бедра в связи с тем, что репозиция перелома на ортопедическом столе оказывается достаточно устойчивой, а введение контрольной спицы, в основном, необходимо только при отсутствии рентгенотелевизион-ного мониторинга.

Все последующие этапы выполняли строго следуя рекомендациям фирмы-изготовителя. Точность проведения фиксатора контролировали рентгенологически. Прочность соединения фрагментов определяли также под контролем ЭОП.а после освобождения конечности от вытяжения.

Во всех случаях в ране оставляли активный дренаж на 48 часов.

На следующий день после операции больного усаживали в кровати со свешенными ногами (предварительно они бинтовались эластичными бинтами). Рекомендовали движения в суставах, дыхательную гимнастику, откашливание мокроты. По показаниям назначали аналгетики. Антибиотики широкого спектра действия больные получали внутривенно на операционном столе и в первые 5-6 дней после вмешательства.

К 3-4 дню с помощью персонала больные старческого возраста пересаживались на стул. Больные более молодого возраста к этому времени ходили при помощи костылей. Швы снимались на 12-14 день. К этому времени ( а многим больным и раньше) при отсутствии противопоказаний разрешали стоять, держась за спинку кровати или балканскую раму с частичной, возрастающей нагрузкой на ногу. Перед выпиской из стационара для больных старческого возраста допускалась почти полная нагрузка, они обуча-

лись ходьбе в манеже или с помощью .медицинского персонала или родственников. Средние сроки пребывания в стационаре составили 24,7 дня, после операции - 18,3 дня.

Контрольную рентгенографию производили через 2,5-3 месяца. К этому сроку у всех больных отмечалась консолидация перелома, восстанавливалась полная опороспособность конечности. Большинство больных к этому времени могли передвигаться с помощью трости. Удаление фиксатора считали не обязательным. Из 41 больного фиксатор был извлечен только у 6. В таких случаях удаление его считали возможным не ранее 1 года.

ГЛАВА 4. Результаты. Анализ осложнений и ошибок.

Подход к оценке результатов оперативного лечения переломов у лиц молодого и среднего возраста и людей преклонного и старческого возраста должен быть различным, т.к. различны и цели лечения. Если в первой группе цель лечения состоит в ран^ нем и полном восстановлении функции оперированной конечности с возвращением к труду, спорту и т.д., то в группе пожилых и старых пациентов цель лечения состоит в спасении жизни, восстановлении опороспособности ноги и возможности самообслуживания. Именно с таких позиций необходимо оценивать результаты операций. Кроме того, различны и сроки оценки результатов лечения.

В группе людей среднего возраста основное значение придавали не столько самому факту восстановления трудоспособности, сколько на это затраченному времени. Поэтому к ближайшим результатам в этой группе относили срок до выхода на работу. В группе пожилых и старых пациентов ближайшим считали результат до выписки из стационара. Хорошие ближайшие результаты получены в основной группе наблюдений у 60,9%, удовлетворительные -у 39,1% оперированных.

Из 41 оперированного больного гладкое заживление послеоперационной раны отмечено у 39. У 2 наблюдалось поверхностное нагноение раны, которое было быстро ликвидировано снятием части швов и открытым ее ведением под повязками с мазями на водорастворимой основе. Эти осложнения не повлияли на результат, хотя и несколько удлинили сроки пребывания в стационаре. У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались осложнения, лишь условно связанные с выполненным вмешательством

(динамическое нарушение мозгового кровообращения, бронхопневмония). Летальных исходов в стационаре после остеосинтеза фиксатором БИЭ не было.

Отдаленные результаты считали возможным оценивать в срок от 0,5 года после операции, т.к. к этому времени у больных старших возрастных групп должна быть полностью восстановлена опороспособность, способность самообслуживания и даже трудоспособность в быту, на уровне, предшествовавшем перелому. Отдаленные результаты в сроки от 0,5 года до 5 лет были изучены у 39 больных. Двое больных умерли от сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты достигнуты у 29 больных ( 74,3% ), удовлетворительные - у 10 (25,7%), плохих исходов операции не отметили.

Важное значение в оценке исходов оперативного лечения вертельных переломов придавали времени, затраченному на восстановление утраченных в связи с травмой функций, а в группе больных пожилого и старческого возраста времени до возвращения опороспособности, способности к самообслуживанию, выполнению домашней работы и т.д. По нашим данным, остеосинтез фиксатором ОНБ обеспечивает максимально раннее восстановление опороспособности ноги и "бытовой" трудоспособности. Так, в сроки до 3 месяцев после операции полная реабилитация оперированных этим методом больных составила 28,3 %. (в контрольной группе соответственно 8,5% обследованных), а в сроки позже 6 мес. эти показатели составили соответственно 34,1% и 12,8% больных.

Мы провели сравнительное изучение отдаленных результатов оперативного лечения вертельных переломов при различных вариантах остеосинтеза. В контрольной группе были изучены результаты отеосинтеза 3-х и 2-х лопастными гвоздями с накладками, компрессирующими винтами (в том числе и винтами Зса£Пе(;Ы), углообразными пластинками, гвоздем- штопором Сиваша. Всего отдаленные результаты были изучены у 47 больных контрольной группы.

Анализ показал несомненные преимущества остеосинтеза фиксатором 0Н5 как в отношении сроков восстановления опороспособности и способности самообслуживания ( что было показано выше) , так и значительное преобладание хороших отдаленных результатов в этой группе.

Так, число хороших отдаленных результатов после динамического компрессионного остеосинтеза превысило аналогичные показатели в контрольной группе более, чем в 1,5 раза. Плохие отдаленные результаты были зафиксированы только в контрольной группе наблюдений (6,4% случаев).

Эти данные, с нашей точки зрения, доказывают несомненные преимущества остеосинтеза вертельных переломов фиксатором 0Н5, за счет того, что он позволяет в связи с наличием эффекта динамической компрессии максимально рано приступить к нагрузке на оперированную ногу, обеспечивает стабильную фиксацию перелома и при нагрузке, способствует консолидации перелома в правильном положении. Все это приводит к максимально раннему восстановлению функции, опороспособности и "бытовой" трудоспособности оперированных больных. Важно подчеркнуть, что применение нового, несколько более технически сложного, способа остеосинтеза фиксатором ОНБ в группе больных с вертельными переломами не привело к повышению послеоперационной летальности, которой в основной группе наблюдений не было, а в контрольной - она составила 4,25%.

При использовании фиксатора БНБ возможны две технические ошибки, информация о которых должна способствовать их предотвращению. Первая - неточное проведение винта в шейку и головку бедра. Расположение не по центру шейки, а ближе к передне-латеральной поверхности создает угрозу перфорации головки бедра, особенно при выраженном остеопорозе. Такое осложнение мы наблюдали у одного больного.

Вторая техническая ошибка - использование слишком короткого винта. При этом насаживающаяся на него втулка может достигать резьбовой части винта, что исключает очень важный и принципиальный момент динамической компрессии при нагрузке. Фиксация становится жесткой, аналогичной таковой при использовании монолитных конструкций (исключается "телескопический" эффект скольжения), что также может привести к расшатыванию и прорезыванию винта.

В заключение хотим отметить, что своевременно и по обоснованным показаниям, технически правильно выполненный остео-синтез фиксатором БНЗ при вертельных переломах позволяет у всех больных достичь консолидации перелома в правильном поло-

жении, . восстановления полной опороспособности ноги и у большинства больных старческого возраста качества жизни, на уровне, предшествовавшем периоду до травмы. Все это позволяет рекомендовать этот современный способ стабильно -функционального остеосинтеза к более широкому внедрению в травматологическую практику.

ВЫВОДЫ

1.При консервативном лечении вертельных переломов леталь-ость в стационаре достигает 7,4%,и только 29,5% лиц старческого возраста восстановлавают способность самостоятельно передвигаться и полностью себя обслуживать.

2. Применявшиеся в клинике такие способы остеосинтеза, как остеосинтез 3-х и 2-х лопастными гвоздями с диафизарными накладками, компрессирующие винты, углообразные пластинки, гвоздь-штопор Сиваша не могут обеспечить раннюю нагрузку на оперированную конечность и требуют ходьбы на костылях до консолидации перелома.Средний возраст больных с вертельными переломами составляет 77,3 года. Большинство больных пожилого и старческого возраста, не могут обеспечить разгрузку оперированной ноги при помощи костылей.

3. Остеосинтез вертельных переломов фиксатором БНЗ относится к стабильно-функциональному остеосинтезу и благодаря эффекту динамической компрессии ("телескопический" эффект, эффект скольжения) позволяет начать нагрузку на оперированную ногу в ближайшие дни после операции.

4. Показанием к остеосинтезу фиксатором БНЭ являются вертельные переломы любого типа, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, сохранивших достаточную физическую активность при отсутствии абсолютных противопоказаний,связанных с наличием соматических и психических заболеваний.

5. Оптимальным временем выполнения вмешательства являются первые 3-4 дня после травмы. За этот срок должны быть проведены адекватное клиническое обследование и коррекция выявленных нарушений деятельности систем органов. Лучшим методом обезболивания у больных пожилого и старческого возраста является пе-

ридуральная или спинно-мозговая анестезия.

6. Для выполнения остеосинтеза фиксатором DHS необходимы полный набор оригинальных инструментов фирмы-изготовителя строгое соблюдение последовательности этапов операции.

При выполнении операции на ортопедическом столе под рент-гено-телевизионным контролем допустим отказ от предварительной фиксации отломков спицами и от одной из направляющих спиц.

7.Применение фиксатора DHS позволяет получить хорошие отдаленные результаты у 74,Z больных,с полным восстановлением функции конечности и способности самообслуживания у лиц пожилого и старческого возраста.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Стабильный динамический остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости. // Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей.- Москва 1993.- С.90-91(соавторы Шмидт И.З., Медведев A.A.).