Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных молодого и среднего возраста с переломами бедренной кости вертельной области аппаратом Илизарова

На правах рукописи

, — ^ П

7 0 ".'.Л.'/.

КАМИНСКИЙ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002г.

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (Генеральный директор -Заслуженный деятель науки РФ, чл,- корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов)

Научный руководитель —

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С.И. Швед.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор В.Д. Макушин

2. доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев

Ведущая организация: Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

заседании диссертационного сов

научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

4 п

Автореферат разослан « » ,_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук А.Н. Дьячков

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости составляют по данным литературы от 2% до 13,5% среди всех переломов костей скелета (Петров П.Н., 1957; Айзенберг Е.М., 1968; Войтович A.B. с соавт., 1996; Шатковская В.В., 2000), 28% -37,5% всех переломов бедренной кости (Охотский В.П. с соавт., 1995; Дорофеев Ю.Н., 1996), а среди переломов проксимального отдела бедра 26,5 - 53,8% (Акрамов Н.Ш., 1980; Quint U., 1991; Meissner А., 1994; Huuskonen J., 1999).

При вертельных переломах трудности полного восстановления функции конечности и тазобедренного сустава связаны со сложными анатомическими и биомеханическими особенностями области перелома. С одной стороны - хорошее кровоснабжение проксимального ме-тафиза бедра за счет надкостницы и мышечного слоя способствует быстрейшему заживлению костной раны, с другой - наличие шаровидного сустава, небольшого по размеру проксимального фрагмента и многих точек прикрепления мощных мышц приводит к развитию значительных смещений в зоне перелома. Все эти факторы часто обуславливают сращение костных отломков в неправильном положении. Следовательно, точная репозиция и стабильная фиксация костных отломков до сращения являются основными задачами при лечении пострадавших с переломами бедренной кости вертельной области.

В молодом возрасте эти переломы возникают, как правило, при воздействии большой травмирующей силы. Околосуставная локализация повреждения, значительные разрушения костной и мягких тканей могут привести к грубым нарушениям функции конечности. Длительный срок временной нетрудоспособности или инвалидность в трудоспособном возрасте имеют негативные социальные последствия. Скорейшее возвращение пострадавшего к труду является актуальной проблемой лечения больных травматологического профиля.

В настоящее время лечение внесуставных переломов проксимального метафиза бедренной кости осуществляется различными методами. Консервативное лечение бескровно и малотравматично, но связано с длительным постельным режимом и ограничением двигательной активности, что в 40,0 - 93,5% случаев приводит к гипокинетическим осложнениям как местного, так и общего характера. Кроме того, ограничены возможности точной репозиции. Фиксация отломков, как правило, недостаточная, так как она осуществляется в основном за счет натяжения мягкотканого компонента. Этим и объясняется большой процент (8,2 -81%) неудовлетворительных исходов лечения (Калныньш Х.Н., 1969; Васильев Т., 1977; Давлетов К.Х., 1990; Дракин А.И., 1999).

Не существует единого подхода и к оперативным методам фиксации данных переломов. Повышение стабильности фиксации идет либо через увеличение размеров устройства для остеосинтеза, либо - количества его фиксирующих элементов, что ведет к дополнительному повреждению кости, нарушению системы ее питания и, как следствие, к увеличению сроков консолидации (Калнберз В.К.,1989; Латал И., 1989; Frohlich Р, 1993;MullerB.,1994).

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова позволил выгодно сочетать малую травматичность вмешательства, точную репозицию костных отломков, их жесткую управляемую фиксацию с возможностью ранней функциональной нагрузки конечности.

Вопросы применения аппаратов наружной фиксации в комплексе лечения больных с переломами вертельной области мало освещены в современной литературе. Отсутствие научно обоснованных методик чрескостного остеосинтеза, позволяющих успешно лечить пострадавших с такими повреждениями, послужило основанием для детального изучения и дальнейшей разработки этой проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения переломов бедренной кости вертельной области у больных молодого и среднего возраста путем совершенствования известных и разработки новых, более рациональных и эффективных методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее эффективные методики чрескостного остеосинтеза в зависимости от характера переломов вертельной области и определить соответствующие им компоновки аппарата Илизарова.

2. Предложить новые технические решения и определить допустимую нагрузку конечности в послеоперационном периоде на основании математического расчета фиксационных возможностей аппарата.

3. Изучить процессы изменения кровоснабжения травмированной конечности, динамику формирования костного регенерата и показатели скелетного гомеостаза при помощи радионуклидных и биохимических методов исследования.

4. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения.

5. Проанализировать ошибки, осложнения и дать рекомендации по их предупреждению и лечению.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова является высокоэффективным способом лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области, значительно снижающим травматич-ность оперативного вмешательства.

2. Предложенный на основании расчетов жесткости фиксации новый комплекс методик чрескостного остеосинтеза обеспечивает дифференцированный подход к выбору компоновки аппарата Илизарова в зависимости от типа перелома, величины смещения отломков и давности

травмы, что позволяет улучшить анатомо-функдиональные результаты лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области. Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 106 больных с вертельными переломами в возрасте от 15 до 60 лет, которым в период с 1983 по 2001 год был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Для анализа результатов лечения использованы клинические, рентгенологические, денситометрические, радионуклидные, биохимические, математические и статистические методы исследования. Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале показана эффективность лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области методом чрескостного остеосинтеза. Разработаны методики чрескостно-го остеосинтеза, обеспечивающие репозицию и надежную фиксацию костных отломков, с учетом типа устойчивости переломов, величины смещения отломков и давности травмы. Для послеоперационного периода разработана методика поэтапного демонтажа аппарата в целях восстановления функции суставов и укрепления костной мозоли при нестабильных чрезвертельных переломах. Проведены расчеты жесткости фиксации проксимального отломка в зависимости от применяемой компоновки аппарата.

Проведены радионуклидные и биохимические исследования, которые позволили оценить динамику кровоснабжения, костеобразо-вания (по накоплению радиофармпрепарата в кости и изменениям плотности минеральных веществ) и состояние скелетного гомеостаза (по биохимическим показателям крови) в процессе заживления перелома в условиях чрескостного остеосинтеза.

Проведенные исследования показали, что чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет создать оптимальный комплекс условий, необходимый для полного анатомо-функционального восстановления травмированной конечности.

Новизна предлагаемых методик, способов и устройств подтверждена двумя патентами РФ, одним свидетельством на регистрацию программ для ЭВМ и двумя заявками на получение патентов РФ. Список изобретений приведен в конце автореферата. Публикация и внедрение результатов исследования. Все методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова переломов бедренной кости в вертельной области внедрены в клинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова и включены в программу обучения на кафедре усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу. По теме диссертации опубликовано 24 работы в республиканских и областных изданиях, список которых приведен в конце автореферата.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены в 9 докладах на 7 форумах различного уровня (2 на заседаниях общества травматологов-ортопедов Курганской области, 2 на областных научно-практических конференциях, три на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», 1 на III областном фестивале-конкурсе молодежного творчества Курганской области и 1 на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири).

В 2000 году на конкурсе молодежных исследований в г. Париже была получена премия общества ортопедов-травматологов Франции (БОРСОТ) за работу: «Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов бедренной кости в вертельной области».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 97 рисунков, 21 таблицу и 3 графика. Список литературы изложен на 21 странице и содержит перечень из 209 источников (139 отечественных и 70 зарубежных).

•

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и сформулированы задачи исследования, приведены основные положения, выносимые на защиту. Показаны материал и методы исследования, научная новизна, практическая значимость, публикации и внедрение результатов исследования, апробация работы, а также приведены объем и структура работы.

ГЛАВАI

Лечение больных с переломами бедренной кости в вертельной области (обзор литературы)

Глава посвящена современному состоянию проблемы лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области. Сделаны акценты на анатомо-функциональные и биомеханические особенности, приводящие к трудностям лечения этой категории больных.

Дана характеристика консервативным и оперативным методам лечения, описаны их положительные и отрицательные стороны. На основании проведенных патентных исследований отмечено, что в настоящее время широко применяются оперативные методики лечения, особенно при лечении больных с нестабильными типами вертельных переломов. Приведены примеры устройств для остеосинтеза, в которых показаны различные принципы фиксации костных фрагментов, дан анализ их применения.

В описании аппаратов наружной фиксации отмечено, что чрескост-ный остеосинтез вобрал в себя лучшие качества консервативных и оперативных методов лечения. Метод позволяет при минимальной травматиза-ции тканей добиваться закрытой репозиции костных отломков и их стабильной фиксации с сохранением возможности функциональной нагрузки конечности. При всех этих положительных качествах вопросы применения аппаратов наружной фиксации в комплексе лечения больных с вертельными переломами мало освещены в современной литературе.

ГЛАВА II

Клинико-статистическая характеристика больных

Клинический материал диссертационного исследования составили 106 больных в возрасте от 15 до 60 лет с переломами бедренной кости в вертельной области, которые в период с 1983 по 2001 гг. находились на лечении в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Всем им был выполнен чрескостный остеосинтез.

Среди пациентов 57 человек (53,8%) были молодого возраста (15 -44 лет), остальные 49 больных были среднего возраста (45 - 60 лет). Мужчины составили подавляющее большинство пострадавших - 94 (88,7%).

Травму в быту получили 48 пациентов (45,3%), в автодорожных происшествиях - 31 (27,4%), на производстве - 22 (22,6%) и при сельскохозяйственных работах - 5 человек (4,7%). У 86 больных (81,2%) повреждения возникли под действием значительной травмирующей силы.

Из области в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова были доставлены 67 пострадавших (63,2%), а остальные из города Кургана, причем 57 больных (53,8%) госпитализированы в первые сутки после травмы. В срок более 7 дней после травмы поступили 16 пациентов (15,1%), что было связано с первоначальным их лечением в других медицинских учреждениях.

Для оказания первой помощи и лечения больных до поступления в клинику РНЦ «ВТО» в 45 случаях (42,5%) были использованы различные шины, в 22 (20,7%) - гипсовые повязки, у 20 пострадавших (18,9%) лечение осуществлялось методом скелетного вытяжения, а в 1,9% (2 случая) применялся аппарат Илизарова. Без предварительного лечения и иммобилизации были доставлены 17 больных (16%).

После обследования у 59 больных (55,7%) были выявлены чрезвертельные переломы, у 39 (36,8%) - вертельно-диафизарные, в остальных случаях - межвертельные переломы. Смещение костных отломков отмечено у 97 пострадавших (91,5%). Нестабильный тип

перелома был у 73 пациентов (68,9%).

Чрескостный оетеосинтез был выполнен в первые сутки после поступления у 86 больных (81,2%).

ГЛАВА Ш

Чрескостный оетеосинтез аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами бедренной кости вертельной области

Техника чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при переломах вертельной области состояла в том, что после предварительного устранения смещения костных отломков при помощи скелетного вытяжения через проксимальный отломок и дистальный метафиз бедренной кости проводили взаимоперекрещивающиеся спицы. Плоскость проведения спиц в проксимальном отломке ориентировали перпендикулярно оси шейки бедренной кости. Через проксимальный отдел дистального отломка проводили 1-2 спицы с упорными площадками. Расположение упорных площадок определяли по направлению плоскости перелома. Все спицы крепили на 2 - 3 опорах аппарата. Опоры соединяли между собой с возможностью осевых и угловых перемещений для выполнения репозиции костных отломков. Только после достижения репозиции из подвертельной области в шейку и головку бедра проводили дополнительные диафиксирующие спицы.

С целью определения фиксирующих способностей проксимальной опоры и пучка диафиксирующих спиц при функциональной нагрузке оперированной конечности в условиях чрескостного остеосинтеза были проведены биомеханические расчеты предельно допустимых величин сил опорного нагружения конечности.

Анализ полученных данных показал, что монтаж проксимальной опоры аппарата с тремя спицами обеспечивал безопасную максимально допустимую функциональную нагрузку конечности силой до 21 кгс, что при массе пациента в 70 кг соответствовало примерно 30% его веса. Каждая диафиксирующая спица позволяла дополнительно увеличить опорную

нагрузку на конечность в среднем на 5,5 кгс. Использование пучка из 6 спиц увеличивало опорную нагрузку на 33 кгс, а из 8 - на 44 кгс.

Согласно нашим расчетам, фиксация проксимального отломка обеспечивает суммарную допустимую опорную нагрузку в 54 - 65 кгс (77 - 93% веса пациента). Учитывая то, что реальный вес, действующий на головку бедренной кости при двухопорном стоянии, составляет примерно половину массы тела (из-за вычета массы нижних конечностей) мы позволяли больным нагружать оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде без риска вторичных смещений отломков даже при нестабильных вертельных переломах.

На основании проведенных расчетов нами была определена базовая компоновка аппарата из трех опор и пучка из 6 - 8 диафик-сирующих спиц, пригодная для лечения как стабильных, так и нестабильных вертельной переломов (рис.1).

Данная компоновка была применена при остеосинтезе у 30 больных с чрезвертельными нестабильными, у 14 пациентов с чрезвертель-ными стабильными и у 4 - с вертельно-диафизарными переломами. Во всех случаях применения методики были получены хорошие анатомо-функциональные результаты лечения. Мы считаем применение базовой компоновки особенно оправданным при неустойчивых типах переломов, при которых именно такая конструкция аппарата позволяла получить наилучшие анатомо-функциональные результаты лечения.

Детальное изучение архивного материала и собственный опыт показали, что при стабильных типах переломов вертельной области следует модифицировать базовую компоновку аппарата Илизарова.

При чрезвертельных переломах с выраженным смещением отломков сохранение внутренних и задних опорных структур вертельной области не требовало усиления жесткости фиксации проксимального конца дистального отломка, что дало нам возможность отказаться от использования средней опоры базовой компоновки. Аппарат из двух опор, соединенных шарнирно, позволял устранить остаточные

смещения отломков. После достижения репозиции из подвертельной области мы проводили пучок диафиксирующих спиц, свободные концы которых закрепляли на опорной балке аппарата (рис. 2). Данная компоновка была использована у 10 пострадавших с хорошим исходом лечения.

При стабильных чрезвертельных переломах без смещения и при незначительном смещении костных отломков была использована фиксация костных отломков пучком из 6 - 8 спиц, закрепленных на внешней опоре. Больные могли нагружать конечность уже в раннем послеоперационном периоде (рис. 3). Такая конструкция аппарата была применена при остеосинтезе у 5 пациентов. У всех больных этой группы получено полное анатомо-функциональное восстановление.

Рис. 1 Схема базовой компоновки аппарата Илизарова

Рис. 2 Схема аппарата Илизарова для остео-синтеза стабильных чрезвертельных переломов со смещением

Рис. 3 Схема аппарата Илизарова для остеосинтеза стабильных чрезвертельных переломов без смещения

Разработанная нами методика чрескостного остеосинтеза застарелых и неправильно срастающихся вертельно-диафизарных переломов не отличалась от базовой компоновки количеством чрескостных элементов, но имела более сложную внешнюю конструкцию. Именно изменение способа соединения внешних опор позволило у всех боль-

ных с такими переломами исправить имеющиеся деформации и добиться сращения в правильном положении за счет создания мощных компрессионных усилий между костными отломками.

При вертельно-диафизарных переломах хорошо себя зарекомендовали стержни-шурупы, которые были применены у 6 больных для замены пучка консольных спиц. Нам представляется чрезвычайно перспективным объединение спиц и стержней в рамках одной конструкции, о чем свидетельствуют хорошие анатомо-функциональные результаты лечения всех пациентов этой группы.

ГЛАВА IV

Ведение больных в послеоперационном периоде

В течение первой недели после выполнения чрескостного ос-теосинтеза больные учились подниматься с кровати без посторонней помощи, начинали занятия с инструктором ЛФК для формирования правильной походки и разработки движений в суставах травмированной конечности. С 3-го - 5-го дней после операции пострадавшие могли самостоятельно ходить по палате с дозированной нагрузкой на ногу при помощи костылей. К моменту снятия аппарата пациенты обычно ходили при помощи одного костыля, трости, а порой и без вспомогательных средств опоры.

При нестабильных чрезвертельных переломах с целью «воспитания» костной мозоли нами был разработан и применен у 7 больных способ демонтажа аппарата (рис. 4), который заключался в снятии проксимальной опоры на 4 - 5-й неделе фиксации (рис. 5) и удалении на 6 - 7-й неделе фиксации всех наружных конструкций и спиц, кроме 4 диафиксирующих (рис. 6). Способ позволял больным заниматься разработкой движений в тазобедренном суставе без риска вторичного смещения отломков, изменял условия нагружения костной мозоли под действием ходьбы, что способствовало ее скорейшему укреплению.

Рис. 4 Схема базовой компоновки аппарата Илизарова

Рис. 5 Схема компоновки аппарата Илизарова после демонтажа проксимальной опоры

Рис. 6 Схема фиксации пучка спиц после демонтажа внешних опор

Решение о прекращении фиксации костных отломков аппаратом Илизарова принимали на основании рентгенологических и клинических признаков сращения. После снятия аппарата осуществляли комплексное восстановительное и физиотерапевтическое лечение.

Сроки фиксации в аппарате и длительность стационарного лечения больных были тем выше, чем больше разрушение костной ткани и окружающего мягкотканого футляра и чем сложнее биомеханические условия стабилизации перелома. Самый короткий срок фиксации и госпитализации был при стабильных чрезвертельных переломах без смещения, что объяснялось оптимальными условиями остеорепарации при минимальных повреждениях внутренних структур кости и окружающих мягких тканей. Наиболее длительно лечились больные с нестабильными типами переломов, и особенно с вертельно-диафизарными переломами (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Средние сроки фиксации в аппарате при лечении больных с переломами вертельной области бедренной кости *

Вид перелома Срок в днях

Чрезвертельные устойчивые без смещения 46 ± 2,4

Чрезвертельные устойчивые со смещением 57,9 ± 1,9

Межвертельные и чрезвертельные неустойчивые 63,3 ±3,1

Вертельно-диафизарные 67,2 ± 3,7

*3десь и далее данные представлены в виде М ± т, где М - среднее арифметическое выборки, т - стандартная ошибка (ошибка среднего)

Таблица № 2

Средние сроки пребывания в стационаре при лечении больных с переломами вертельной области бедренной кости методом чре-скостного остеосинтеза аппаратом Илизарова

Вид перелома Срок в днях

Чрезвертельные устойчивые, без смещения 53,1 ±4,7

Чрезвертельные устойчивые, со смещением 74,5 ± 4,7

Межвертельные и чрезвертельные неустойчивые 84,3 ± 4,1

Вертельно-диафизарные 91,3 ±5,5

Использование дополнительных методов исследования позволило оценить течение репаративных процессов в области костной раны и динамику фаз адаптации организма в условиях чрескостного остеосинтеза.

В процессе радионуклидных исследований было установлено, что поступление радиофармпрепарата (РФП) в проксимальный фрагмент поврежденной бедренной кости происходило одновременно с интактной конечностью на всех этапах лечения. Это объяснялось тем, что проксимальный отломок при вертельных переломах сохранял свои источники кровоснабжения за счет надкостницы и фиксированных к нему мышц. Максимальное накопление технефора

в костной фазе было отмечено на 6 - 7-й неделе, затем его величина уменьшалась. Уменьшение накопления РФП говорило о снижении активности остеорепаративных процессов и о сращении перелома.

Характер системного ответа организма на травму был изучен с использованием биохимических методов исследования. В РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова разработаны критерии оценки состояния скелетного гомеостаза - системный индекс электролитов (СИЭ - характеризует соотношение минерализации и деминерализации), индекс фосфатаз (ИФ - информирует о соотношении между костной резорбцией и костеобразованием) и индекс гидроксипролина (ИГ - характеризует соотношение продуктов распада и синтеза коллагена) (Десятниченко К.С. с соавт., 1990).

В первые две недели после травмы изменения индексов указывали на усиление костной резорбции и распад внеклеточного костного матрик-са. Это время соответствовало острой фазе адаптации организма.

В срок до 1,5 месяца протекал переход к долговременной адаптации с преобладанием анаболических факторов костной перестройки. В этот срок заканчивалась локальная костная резорбция и построение коллагенового матрикса кости, активно шел процесс минерализации области повреждения.

Через 1,5-2 месяца после травмы практически у всех больных отмечалось равновесие между новообразованием костной ткани и костной резорбцией, о чем свидетельствовали минимальные колебания исследуемых индексов. Этот период клинически соответствовал наступлению консолидации перелома.

Исследования подтвердили тот факт, что экстренный малотравматичный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, стабильная фиксация костных отломков и ранняя активизация больных являются факторами, которые способствуют адекватному протеканию репаративного процесса.

ГЛАВА V

Результаты лечения, ошибки и осложнения

Из 105 выписанных пациентов у 76 человек (72,4%) были изучены отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 18 лет.

Все полученные результаты были интерпретированы согласно общепринятой трехбалльной системе оценки результатов и признаны «хорошими» у 63 больных (82,9%), «удовлетворительными» у 10 (13,2%) и «неудовлетворительными» у 3 пациентов (3,9%).

Для детальной оценки эффективности предложенных методик лечения вертельных переломов нами была использована стандартизованная система оценки исходов переломов, разработанная в Центральном институте травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. В основе «Стандартизованной системы...» лежит оценка состояния поврежденного сегмента и конечности в целом по 16-и параметрам, 15 из которых (боль, консолидация, укорочение, объем движений, косметический дефект и т.п.) имеют интервал оценок от 1 до 5 баллов, а один параметр (функциональная пригодность конечности) оценивается в интервале от 5 до 25 баллов. Таким образом, общая сумма баллов, характеризующая исход лечения, может составлять от 20 до 100, а исход может быть представлен как процент от нормы (Маттис Э.Р. с соавт., 1980, 1983, 1984).

Детальный анализ исходов показал, что лучшее анатомо-функциональное восстановление наблюдалось у больных с устойчивыми типами переломов (97,8 ± 0,6%), при нестабильных переломах процент исхода был несколько ниже (92,1 ± 1,6).

У больных с чрезвертельными переломами без смещения отломков использование для остеосинтеза любой компоновки аппарата Илизарова, в том числе и применение пучка диафиксирующих спиц, закрепленных на внешней опоре, приводило к полному анатомо-функциональному восстановлению. Следовательно, отказ от использования проксимальной опоры базовой компоновки при таких переломах вполне оправдан.

В группе больных со стабильными чрезвертельными перелома-

ми со смещением отломков в отдаленные сроки после травмы средний процент анатомо-функционального восстановления составил 97,3 ± 0,8. Во всех случаях использования компоновки из двух опор и пучка спиц наблюдалось полное восстановление (99%), что говорит об эффективности применяемой методики.

У больных с межвертельными и чрезвертельными нестабильными переломами средний процент анатомо-функционального восстановления был 91,2 ± 2,4. Внедрение базовой компоновки позволило повысить стабильность фиксации и улучшить исходы лечения (97,4 ± 0,5 %). Оценка других вариантов фиксации костных отломков показала их недостаточные фиксационные возможности, которые проявлялись ухудшением процента исхода (85,5 ±4,1).

Среди пациентов с вертельно-диафизарными переломами средний процент анатомо-функционального восстановления составил 93,0 ± 1,9%, при применении разработанных нами компоновок показатель исхода повышался (98,4 ± 0,4), а при нарушении или отступлении от методик - снижался (89,3 ± 2,9%).

Таким образом, числовая характеристика исходов лечения показала высокую эффективность предлагаемых компоновок аппарата Илизарова и обоснованность дифференцированного подхода к лечению больных с разными типами переломов.

Осложнения. В различные сроки после травмы у 36 больных развились 44 осложнения, из которых 38 возникли в период разработки оптимальных компоновок и способов послеоперационного ведения.

Самым частым осложнением являлось воспаление мягких тканей (21 случай), которое несколько увеличивало срок стационарного лечения и время пребывания пациента на больничном листе, но не оказывало серьезного влияния на исход лечения.

В отдаленном периоде получены 3 неудовлетворительных исхода, которые были связанны с посттравматическим асептическим некрозом головки бедра и его последствиями. Осложнение развилось

несмотря на то, что у этих больных удалось сопоставить отломки и добиться сращения перелома в сроки от 52 до 63 суток. В основе развития асептического некроза лежало повреждение структур питания проксимального отломка в момент травмы.

Детальный анализ допущенных ошибок и возникших осложнений показал, что биомеханически обоснованный выбор компоновок аппарата, соблюдение правил асептики и антисептики, постоянное наблюдение за состоянием повязок, а также ранняя активизация пациентов и разработка движений в суставах являются необходимыми условиями профилактики осложнений и залогом полного анатомо-функционального восстановления.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования позволили определить наиболее эффективные методики чрескостного остеосинтеза с использованием минимально достаточного числа фиксирующих элементов в зависимости от вида перелома и типа его устойчивости. При межвертельных, чрезвер-тельных нестабильных и вертельно-диафизарных переломах должна быть использована универсальная компоновка аппарата. При чрезвертельных стабильных переломах со значительным смещением следует применять компоновку из 2 опор и пучка диафиксирующих спиц. При чрезвертельных стабильных переломах без смещения достаточно пучка диафиксирующих спиц, закрепленных на внешней опоре.

2. Математические расчеты с использованием оригинальной компьютерной программы показали, что допустимая нагрузка на оперированную конечность при фиксации проксимального отломка тремя спицами в дуговой опоре составляет 21 кгс, дополнительная диафиксация отломков пучком из 6 - 8 спиц повышает допустимую нагрузку на 33 -44 кгс. Суммарная допустимая нагрузка составила 54 - 65 кгс. На основании расчетов была определена универсальная базовая компоновка чрескостного аппарата из 3 опор и пучка диафиксирующих спиц, позволяющая лечить любой вид переломов вертельной области.

3. Клинические наблюдения показали что, соблюдение методик проведения спиц и правильный выбор компоновок аппарата позволяет устранять любые смещения и стабильно фиксировать заданное положение костных отломков, а также нагружать оперированную конечность в ран-

нем послеоперационном периоде без риска вторичных смещений.

4. Радионуклидные исследования свидетельствуют о сохранении достаточного кровоснабжения проксимального фрагмента на всех этапах лечения и позволяют косвенно судить о наступлении консолидации перелома по снижению накопления РФП в срок 1,5-2 месяца после травмы.

5. Биохимические исследования по изменению системных индексов (СИЭ, ИФ, ИГ) доказывают, что стабильная фиксация, ранняя активизация больных и нагружение травмированной конечности являются факторами, которые способствуют адекватному протеканию репаративного процесса, сращение перелома наступает к сроку 1,5-2 месяца после травмы.

6. В период разработки оптимальных компоновок и способа послеоперационного ведения развились 86,4% всех осложнений. Осложнения несколько удлиняли сроки стационарного лечения, а также сроки нетрудоспособности, но серьезное влияние на исход лечения они оказали только у 3 пациентов.

7. В отдаленном периоде результат оценен как "хороший" у 82,9% пациентов, как "удовлетворительный" у 13,2%, и в 3,9% результат лечения признан "неудовлетворительным" из-за посггравматического, асептического некроза головки бедренной кости. Высокий процент положительных исходов лечения (96,1%) позволяет рекомендовать метод чрескостно-го остеосинтеза аппаратом Илизарова для широкого использования при лечении больных молодого и среднего возраста с переломами бедренной кости вертельной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением чрескостного остеосинтеза следует устранить грубые смещения костных отломков на операционном столе путем вытяжения по оси, отведения конечности и придания бедру ротационной установки в зависимости от положения проксимального фрагмента.

2. Для облегчения пространственной ориентации при проведении спиц следует установить рентгенконтрастные метки по бокам и оси шейки, по линии перелома и перпендикулярно диафизу бедра.

3. Выбор компоновки аппарата должен зависеть от вида и типа устойчивости перелома: при стабильных чрезвертельных переломах без

смещения или с незначительным смещением достаточно диафиксации отломков пучком из 6 - 8 спиц. При устойчивых переломах со смещением следует использовать аппарат из двух опор. При неустойчивых переломах необходима компоновка из трех опор, дополненная пучком диафикси-рующих спиц. Такие конструкции позволяют обеспечить оптимальное восприятие нагрузок системой «кость-аппарат» при минимально необходимом количестве фиксирующих элементов.

4. Нагружение оперированной конечности и разработку движений в коленном и тазобедренном суставе следует начинать со 2 - 4-го дня после операции. Комплекс реабилитационных мероприятий обязательно должен включать занятия ЛФК с инструктором и самостоятельную работу больного в палате, 3-4 раза в день по 30 - 45 минут. К моменту снятия аппарата больные должны ходить с одним костылем, тростью или без вспомогательных средств опоры.

5. При нестабильных чрезвертельных переломах через 4-5 недель после чрескостного остеосинтеза с целью «воспитания» костной мозоли следует снижать жесткость фиксации отломков в аппарате путем поочередного удаления спиц и уменьшения количества опор с сохранением интенсивности нагрузок и занятий ЛФК.

6. Дополнительной возможностью оценки степени консолидации перелома, активности остеорепаративных процессов и объективного определения течение фаз адаптации организма и степени активности остеорепаративных процессов являются биохимические и радионук-лидные методы исследования.

7. Решение о снятии аппарата следует принимать на основании анализа клинических и рентгенологических данных. После снятия аппарата в течение 1 - 2 дней следует ограничить нагрузку оперированной конечности, в дальнейшем следует постепенно ее наращивать и довести до полной за 1 - 1,5 недели.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Лосев И.О., Каминский A.B. Опыт применения спице-стержневых аппаратов при переломах бедренной кости в травматологическом отделении городской больницы // XXIX областная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии»: Тез. докл. - Курган, 1997. - С. 132 - 133.

2. Каминский A.D. Анализ описаний изобретений фиксаторов и устройств для остеосинтеза переломов шейки и вертельной области бедренной кости И XXX областная юбилейная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии»: Тез

докл. - Курган, 1998. - С. 148 - 149.

3. Каминский A.B. Структура сопутствующих заболеваний у пострадавших с переломами бедра в вертельной области по данным РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова и БСМП г. Кургана // III фестиваль-конкурс научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи и студентов Курганской области: Тез. докл. -Курган, 2000. - С. 74 - 75.

4. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Роль среднего медперсонала в лечении больных старших возрастных групп с переломами бедренной кости вертельной области // XXXII областная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии», посвященная 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 г.г.: Тез. докл. - Курган, 2000. - С. 142 -143.

5. Анализ конструкций, используемых для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра (по данным патентной литературы) / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, Т.Н. Коваленко, A.B. Каминский // XXXII областная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии», посвященная 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 г.г.: Тез. докл. - Курган, 2000.-С. 148 - 149.

6. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Возможности применения стержней в аппарате Илизарова при лечении больных с переломами бедренной кости вертельной области // XXXII областная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии», посвященная 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 г.г. : Тез. докл. - Курган, 2000. - С. 150 -151.

7. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Лечение чрез- и межвертельных переломов бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 19-21.09.00 г.): Тез. докл.-Курган, 2000.-Ч. 2.-С. 115-116.

8. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Опыт лечения больных старших возрастных групп с переломами бедренной кости в вертельной области методом чрескостного остеосинтеза // Научно-практическая конференция с международным участием « Новые технологии в медицине» (г. Курган, 19-21.09.00 г.): Тез. докл. - Курган, 2000,-4.2.-С. 116-117.

9. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Применение стержней при остеосинте-зе переломов бедренной кости в вертельной области аппаратом Илизарова // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 19 - 21.09.00 г.): Тез. докл. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 117 - 118.

10. Эволюция конструкций для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости /С.И. Швед, Т.Н. Коваленко, Ю.М. Сысенко, A.B. Каминский // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 19 - 21.09.00 г.): Тез. докл. - Курган, 2000. - Ч. 2.-С. 114- 115.

11. Оценка состояния скелетного гомеостаза у травматологических больных в условиях чрескостного остеосинтеза /М.А. Ковинька, Л.С. Кузнецова, С.Н. Лунева, A.B. Каминский, К.С. Десятниченко // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 19 - 21.09.00 г.): Тез. докл. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 190 - 191.

12. Состояние кровообращения, костеобразования и плотности минеральных веществ у больных с переломами бедренной кости вертельной области / A.A. Свешников, A.B. Каминский, Т.А. Ларионова, C.B. Ральникова // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 19 - 21.09.00 г.): Тез докл. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 45 - 46.

13. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Устройство для лечения застарелых и неправильно срастающихся переломов бедренной кости вертельной области // Гений ортопед. - 2000. - № 3. - С 102 - 104.

14. Сысенко Ю.М., Швед С.И., Каминский A.B. Устройство для лечения переломов бедренной кости вертельной области // Гений ортопед. - 2000. - № 4. - С 82 - 85.

15. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Результат лечения больного с межвертельным переломом бедренной кости // Гений ортопед. - 2001. - № 1. - С. 91 - 93.

16. Каминский A.B. Дифференцированный подход к выбору методики чрескостного остеосинтеза при лечении переломов бедренной кости в вертельной области // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000: Тез. докл. меж-дунар. научн.-практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000. - С. 137 - 138.

17. Каминский A.B. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами бедренной кости вертельной области // Гений ортопед. - 2001. -№2.-С. 110- 111.

18. Развитие фаз адаптации при травматических повреждениях бедренной кости вертельной области / М.А. Ковинька, С.Н. Лунева, A.B. Каминский, Л.С. Кузнецова // Гений орто-пед.-2001.-№2.-С. 115.

19. Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Методика лечения больных с застарелыми и неправильно срастающимися высокими переломами бедренной кости // Материалы научной конференций «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Междунар. форума «Человек и травма». - Нижний Новгород, 2001,- Ч. 1,- С. 95- 96.

20. Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Применение репозиционно-фиксационнош узла в аппарате Илизарова при лечении больных с застарелыми и неправильно срастающимися переломами бедренной кости вертельной области // «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Материалы научной конференций, проводимой в рамках Междунар. форума «Человек и травма».-Нижний Новгород 2001.—Ч. 1.-С.97- 98.

21. Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Устройство применяемое для лечения переломов бедренной кости вертельной области // «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Материалы научной конференций, проводимой в рамках Междунар. форума «Человек и травма».-Нижний Новгород, 2001.-Ч. 1.-С.99- 100.

22. Особенности скелетного гомеостаза у травматологических больных в условиях чрескостного остеосинтеза / Л.С. Кузнецова, С.Н. Лунева, М.А. Ковинька, A.B. Каминский // «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии». Материалы конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири - Ижевск, 2001. - С. 56 - 57.

23. Сысенко Ю.М., Швед С.И., Каминский A.B. Возможность применения стержней в аппарате Илизарова при лечении больных с застарелыми и неправильно срастающимися переломами бедренной кости вертельной области // Гений ортопед. -2001.-№3,-С. 111-114.

24. Коваленко Т.Н., Сысенко Ю.М., Каминский A.B. Устройства для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости (обзор патентной литературы) // Гений ортопед.-2001,-№4.-С. 124- 128.

Изобретения

1. Свидетельство РФ на полезную модель №> 12345, МПК7 А61 В17/60. Устройство для остеосинтеза / Ю.М. Сысенко, A.B. Каминский (РФ). - Заявка № 99109153/20; Заявл. 5.05.99; Полож. решение 10.08.99; Опубл. 10.01.2000, Бюл. № 1.

2. Свидетельство на полезную модель № 15453 РФ, МПК7 А61 В17/76, 17/60. Устройство для осгеосинтеза / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, A.B. Каминский (РФ). - Заявка № 20001083420; Заявл. 3.04.2000; Приоритет 3.04.2000; Опубл. 20.10.2000, Бюл. № 29.

3.Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001611107. Определение допустимой нагрузки конечности при переломах вертельной области бедра в условиях чрескосгного остеосинтеза (ОДНКЧО) / В.А. Немков, A.B. Каминский (РФ). -Заявка № 2001610534; Заявл. 3.05.2001; Приоритет 3.05.2001; Опубл. 30.08.2001, Реестр программ для ЭВМ).

4.Заявка № 2001101257 РФ, МПК7 А61 В17/60. Способ лечения нестабильных чрезвертельных переломов бедра / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, A.B. Каминский (РФ). -Заявл. 12.01.2001; Приоритет 12.01.2001.

5.Заявка № 99114361/14 РФ, МПК7 А61 В17/60. Способ лечения переломов бедренной кости и устройство для его выполнения / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, A.B. Каминский (РФ). - Заявл. 23.06.99; Приоритет 23.06.99.

Основные положения диссертации доложены

• на XXIX областной научно-практической конференции «Современные проблемы медицины и биологии» (Курган, 1997г.).

" на III фестивале-конкурсе научно-исследовательского прикладного творчества молодежи и студентов Курганской области. Областная научн. практ. конф. (Курган, 2000г.).

■ на Научно-практической конференции с международным участием «Новые технолэ-гии в медицине» (г. Курган, 19-21.09.00 г.).

■ на областной XXXII научно-практической конференции «Современные проблемы медицины и биологии» (г. Курган, 2000).

■ на заседании общества травматологов-ортопедов Курганской области № 219 от 30.06.2000г.

■ на заседании общества травматологов-ортопедов Курганской области № 222 от 29.12.2000г.

■ на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири (г. Ижевск, 2001)