Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Стабильно-функциональный остеосинтез длинных трубчатых костей при политравме

На правах рукописи

НИГАМЕДЗЯНОВ Искандер Эмирович

СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

14.00.22 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Минасов Булат Шамильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Сувалян Аветис Григорьевич доктор медицинских наук,

профессор Измалков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится 23 марта 2005 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета К208.006.01. в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (450000 г. Уфа ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан 21 февраля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Рахматуллина И.Р.

Актуальность

Урбанизация общества привела к резкому возрастанию удельного веса сочетанной и множественной травмы. Высокоэнергетическое воздействие, как правило, приводит к сочетанным повреждениям, неизбежно завершается грубыми дефектами скелета и тяжелыми осложнениями как в раннем, так и в позднем периоде политравмы. Пациенты с последствиями сочетанной и множественной травмы составляют 35-40% от всех больных травматологического профиля (Хомак Н.И., Анучкина О.О., 2003). Официально признанными причинами инвалидности являются тяжесть повреждения (около 50%), дефекты лечения (Бауэр И.В. с соавт., 2002). Функциональная реабилитация больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме на сегодняшний день представляет собой первостепенную задачу для современной медицины. Существует определённая зависимость вероятности возникновения осложнений переломов длинных трубчатых костей от числа поврежденных анатомических областей (сегментов). Неблагоприятные исходы в отдаленном периоде политравмы (несросшиеся переломы, асептический некроз головки бедра, контрактуры) наблюдаются в 15-30% случаев (Охотский В.П. с соавт., 188; Зоря В.И., 1992). Однако, развитие высоких технологий в медицине, в частности в травматологии и ортопедии, позволяет выйти на качественно новый уровень лечения переломов длинных трубчатых костей и при политравме (Сувалян Г.А. 2001; Минасов Б.Ш. 2001, 2003; Челноков А.Н. 2003). Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез находит все большее применение при лечении изолированных переломов крупных сегментов скелета. Однако лечение длинных трубчатых костей при сочетанной и множественной травме методом стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии является малоизученным вопросом современной травматологии и ортопедии. Что и послужило поводом для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей при политравме путем применения стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии и немедленного восстановления кинематического баланса.

Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000-2004 годы.

2. Провести научный анализ ошибок и осложнений хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме.

3. Разработать методический подход к лечению переломов длинных трубчатых костей при политравме в остром периоде.

4. Разработать методологию стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии при различных пороках сращения в позднем и отдаленном периоде травмы.

5. Провести научный анализ отдаленных результатов закрытого интраме-дуллярного блокирующего остеосинтеза при политравме и его клинической эффективности.

6. Разработать методические рекомендации и внедрить в широкую клиническую практику.

Основные положения выносимые на защиту

1. Сочетанные переломы крупных сегментов скелета (бедра, большеберцовой кости и плеча) приводят к шоковой реакции в остром периоде, вплоть до витальных нарушений и грубому угнетению кинематических реакций, которые в последующем становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни.

2. Переломы бедра, большеберцовой кости и плеча при политравме завершаются различными осложнениями в виде пороков сращения, контрактур крупных суставов, которые грубо деформируют стереотипы движений.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез бедра, большеберцовой кости и плеча по малоинвазивной технологии обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию больных с политравмой, а также оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.

Научная новизна работы. Проведен научный анализ лечения больных с политравмой методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остео-синтеза по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ. Изучены физиологические и биомеханические характеристики восстановления спектра кинематических реакций пациентов с переломами длинных трубчатых костей

при политравме с оценкой допплерографических, электромиографических, подографических и стабилометрических показателей. Выработан алгоритм проведения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Впервые проанализировано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеосинтезе. Проведен научный анализ показателей социальной реинтеграции пациентов, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза.

Внедрение. Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии оперативного лечения методом стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме, внедрены и широко используются в клинической практике ортопедических и травматологических отделений Республики Башкортостан. Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов V и VI курсов БГМУ).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, монография, пособия для врачей - 2. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде травматологов ортопедов РБ в 2002 и 2004 году в г. Уфе, на научно-практической конференции в г. Ревде Свердловской области в 2002 году, на научно-практической конференции в г. Пущино Московской области в 2003 году, на тренинг-семинарах по технике выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в Польше (г. Белосток) в 2004 году ив г. Уфе в 2004 году. Проведены сообщения на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов РБ в 2003 и 2004 годах.

Содержание работы

Во введении обоснована актульность исследования, сформулированы его цели и задачи, указана новизна, практическая ценность работы.

В главе 1 представлен обзор литературы, включающий в себя сведения, отражающие современные взгляды на способы, сроки и тактику выполнения

хирургического лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме, а также их реабилитацию. Показаны преимущества и недостатки, показания и противопоказания разнообразных методов фиксации переломов длинных трубчатых костей при политравме.

В главе 2 представлены общая характеристика клинического материала и методов исследования. В клинике травматологии и ортопедии БГМУ за период с 2000-2004 годы находилось на лечении 224 больных с переломами длинных трубчатых костей, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. Мужчин было 169 человек, женщин 55 человек. Средний возраст пациентов 35 лет (от 16 до 86 лет). Больных с политравмой прооперировано 130 человек. Контрольную группу больных составили пациенты с переломами длинных трубчатых костей при политравме, при лечении которых использовались другие методы (консервативные и оперативные). Всего проанализировано 158 пациентов находившихся на стационарном лечении в клинике травматологии и ортопедии БГМУ с 2000 по 2004 годы. Мужчин 113 человек, женщин 45 человек. Средний возраст пациентов 36 лет (от 17 до 82 лет). По видам травматизма пациенты распределились следующим образом: бытовой - 47%; ДТП внутри автомобиля - 15%;Д111 вне автомобиля 17%; ката-травма - 7%; производственный -12%; умышленный - 2%.

Исследуемые группы больных формировались с учетом обязательного углубленного клинического обследования и динамического наблюдения. Для выявления локализации, характера патологии и динамического наблюдения нами применялась рентгенография сегментов скелета, которая проводилась на аппаратах - Emerix TEL 1 (универсальная рентгенологическая установка) фирмы General Electric и на передвижной установке Practix 100+ фирмы Phillips. Данный метод использовали с целью диагностики, контроля за течением процесса сращения и положения отломков, оценки результатов лечения в отдаленные сроки. Для оценки состояния и динамического контроля показателей кровотока артерий нижних конечностей проводилось ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик бедренной артерии в ранний послеоперационный период, через неделю, 2 недели, 1 месяц и 3 месяца после оперативного вмешательства. Все исследования выполнялись в отделении функциональной диагностики больницы скорой медицинской по-

мощи на ультразвуковых аппаратах фирмы Siemens «ACUSON Sequoia» с использованием датчика рабочей частотой 3,5 МГц. Для определения степени выраженности денервационно-реиннервационных процессов в мышцах, их изменений в процессе лечения, как одного из показателей адекватности проводимого лечения нами применялась электромиография игольчатыми концентрическими электродами, которая проводилась на аппарате научно-медицинской фирмы MBN (Москва). Электромиографическое исследование выполнялось пациентам через 4, 8, 12 недель после операции. Подография пациентов выполнялась на комплексе «Диаслед-Скан» — аппаратно-програмном комплексе для регистрации, отображения и обработки информации о динамике распределения давления между стопой и опорной поверхностью. Обследование на стабилометрическом комплексе производства научно-медицинской фирмы «МБН» позволило определить наличие асимметрии кинематических реакций. В ходе исследования полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а для сравнения групп больных методы непараметрической статистики, в частности U— критерий Манна-Уитни. Исследовались следующие показатели описательной статистики: количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка. Статистическая обработка полученных данных отражена в виде структурных графиков и таблиц. Пациентам прооперированным интрамедуллярным блокирующим остеосинтезом было проведено морфологическое исследование гистологического материала, взятого из каналов ка-нюлированных интрамедуллярных штифтов, удаленных из бедренной и большеберцовой кости через 1,5 года после оперативного вмешательства. Гистологический материал - тканевая структура в виде тяжа тканей длиной 7-10 см, заполняющая полость интрамедуллярного штифта. Для гистологического исследования взяты кусочки длинной 1 см из зоны эпифиза и из области диафиза. Кусочки размерами 1x0,5 см были фиксированы 10% раствором формалина и после соответствующей гистологической обработки были изготовлены срезы толщиной 7 мкм и окрашены гематоксилин-эозином. Всего приготовлено 400 микропрепаратов.

В главе 3 проведен ретроспективный анализ осложнений лечения переломов бедра, большеберцовой кости и плеча при политравме за период 20002004 годы. Представлены результаты анализа больных с пороками сращения переломов бедра, большеберцовой кости и плеча при различных видах лечения переломов длинных трубчатых костей.

В главе 4 представлена методология выполнения закрытого интраме-дуллярного блокирующего остеосинтеза бедра, большеберцовой кости и плеча. Показаны клинические показатели реабилитации больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Все больные прооперированные методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза активизировались в среднем на следующий день после оперативного вмешательства. В первые дни после операции нами рекомендовалась ранняя дозированная нагрузка на поврежденную конечность. При переломах типа А1-А3 уже к концу 14 суток рекомендована нагрузка до 70%. При более сложных переломах этот срок увеличивался до 25 суток. Полное ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение первых 2-х недель после операции рекомендовалась у пациентов с переломами длинных трубчатых костей типа С1-С3 (сегментарные и иррегулярные переломы). Динамизация интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза проводилась в среднем через 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства. У больных, которым не проводилась динамизация было замечено, что у 80% исследуемых через 2 месяца происходит «самодинамизация» системы закрытого интрамедулляр-ного блокирующего остеосинтеза (перелом дистальных блокирующих винтов). Разработан алгоритм выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза (алгоритм планирования закрытого интрамедуллярно-го блокирующего остеосинтеза, техники выполнения и послеоперационного ведения). Показано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеоситезе с помощью морфологических методов исследования. Морфологическое исследование парастержневых зон костномозговых каналов, а также остаточных полостей при закрытом интрамедул-лярном блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей позволило установить активную реакцию костного мозга с интенсивным образованием миелоидной ткани плотно заполняющая парастержневое пространство и ос-

таточные полости (рис. 1 а,б). Даже при использовании полых стержней ни в одном случае не наблюдалось сохранение «мертвого пространства». Внутренний канал стержня во всех случаях был заполнен кровоснабжаемой мие-лоидной тканью по принципу «исключенного объема».

Рис. 1. а- красный костный мозг канала интрамедуллярного штифта бедра.

Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 4; б - жировые клетки красного костного мозга. Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 40

В главе 5 отражены отдаленные результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме. Нами были изучены результаты лечения 130 пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза и пациентов (158 человек) с переломами длинных трубчатых костей при политравме, у которых проведены иные виды лечения за период 2000-2004 годы. При анализе клинических показателей: определении объема движений в смежных крупных суставах поврежденного сегмента скелета мы отметили закономерное уменьшение амплитуды движений в суставах у пациентов контрольной группы, при оценке динамики дефицита движений в смежных суставах. У больных основной группы с переломами длинных трубчатых костей при политравме, отмечен полный объем движений в смежных суставах в послеоперационном периоде.

УЗДГ артерий нижних конечностей проведена 40 пациентам с оскольча-тыми переломами диафиза бедренной кости в ранний послеоперационный период, через 7 суток после операции у больных обеих групп (контрольная группа - больные прооперированные методом накостного остеосинтеза; основная - больные оперированные методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза). При проведении УЗДГ бедренной артерии поврежденной нижней конечности у больных обеих групп в ранний послеопе-

рационный период было отмечено появление переходного типа кровотока (расширение систолического пика, уменьшение амплитуды отрицательного пика). По данным количественных показателей следует судить о значительном уменьшении просвета артерии, который обусловлен субфасциальным отеком, регионарным гипертонусом мышц и гематомой в области перелома. Исследования повторялись с интервалом в 2 недели. Нормализация гемоди-намических показателей у пациентов контрольной группы наблюдалась только через 3 месяца после оперативного вмешательства. У больных основной группы при исследовании артерий поврежденной нижней конечности положительная динамика количественных показателей кровотока поврежденной конечности наблюдалась на 14 сутки после оперативного вмешательства. Через месяц в этой группе пациентов мы наблюдали полное восстановление гемодинамических показателей кровотока. Проведен сравнительный анализ статистических показателей пиковой систолической скорости кровотока на бедренной артерии в обеих группах больных в раннем послеоперационном периоде, через 7 дней после операции, через 14 дней, через 30 дней и через 90 дней после оперативного вмешательства.

Рис. 2. Динамика показателей пиковой систолической скорости кровотока на бедренной артерии (м/с) в обеих группах больных (VPS 0- исследование в ранний послеоперационный период; VPS 7- через 7 дней после операции; VPS 14 через 14 дней; VPS 30- через 30 дней; VPS90 - через 90 дней

СРАВНЕНИЕ ДВУХ НЕЗАВИСИМЫХ ГРУПП С ПОМОЩЬЮ НЕПАРАМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА - ТЕСТА МАННА УИТНИ

Сроки и р-1еуе1

VPS0 165,5000 0,350703

УР87 46,5000 <0,05

\PS14 28,0000 <0,05

VPS30 67,5000 <0,05

\PS90 139,0000 0,098933

Таблица 2

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПИКОВОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ

ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

VPS0 20 0,9450 0,929627 0,960373 0,89 0,99 0,032847 0,007345

VPS7 20 0,9335 0,920502 0,946498 0,87 0,98 0,027773 0,006210

\PS14 20 0,9385 0,924980 0,952020 0,88 0,98 0,028887 0,006459

VPS30 20 0,8895 0,869501 0,909499 0,81 0,94 0,042732 0,009555

\PS90 20 0,7675 0,756564 0,778436 0,70 0,81 0,023368 0,005225

Таблица 3 СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПИКОВОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

VPS0 20 0,9345 0,919356 0,949644 0,89 0,99 0,032359 0,007236

VPS7 20 0,8870 0,872829 0,901171 0,82 0,93 0,030279 0,006771

VPS14 20 0,8565 0,836686 0,876314 0,80 0,94 0,042336 0,009467

VPS30 20 0,8350 0,822525 0,847475 0,80 0,90 0,026656 0,005960

\PS90 20 0,7770 0,761286 0,792714 0,71 0,81 0,033576 0,007508

Полученные данные статистических показателей, свидетельствуют о статистически значимом различии показателей пиковой систолической скорости кровотока на бедренной артерии (VPS) на 7-30 сутки. Это говорит о том, что отобранные группы статистически не отличались исходно, но имели различные показатели на 7-е сутки после оперативного лечения и выравнивались на 9-е сутки. Таким образом можно говорить о более раннем восстановлении показателей кровообращения у больных основной группы, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остео-синтеза, на основании параметра VPS. Также проведен сравнительный анализ статистических показателей времени ускорения кровотока (AT) бедренной артерии пациентов в обеих исследуемых группах.

100 i-1-1-----1---

90 чЧГ"

во 70 во 50 40

Рис. 3. Динамика показателей времени ускорения кровотока на бедренной артерии (сек) в обеих группах больных (AT 0 - исследование после операции; AT 7 - через 7 дней; AT 14 через 14 дней; AT 30 - через 30 дней; AT 90 - через 90 дней после

операции

В представленных таблицах показаны описательные статистики показателей времени ускорения кровотока бедренной актерии у пациентов обеих групп. Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом различии показателей времени ускорения кровотока на бедренной артерии (AT) на 14-90 сутки, что говорит о том, что отобранные группы статистически не отличались исходно, но имели различные показатели на 14, 30, 90 сутки после оперативного лечения. Таким образом, можно говорить о более раннем

восстановлении показателей кровообращения на основании параметра - времени ускорения кровотока

Таблица 4

СРАВНЕНИЕ ДВУХ НЕЗАВИСИМЫХ ГРУПП С ПОМОЩЬЮ НЕПАРАМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА - ТЕСТА МАННА УИТНИ

Сроки и p-level Valid N

АТО 195,5000 0,903117 20

АТ7 141,0000 0,110500 20

АТ14 92,5000 <0.05 20

АТЗО 56,0000 <0,05 20

АТ90 76,5000 <0,05 20

Таблица 5

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВРЕМЕНИ УСКОРЕНИЯ КРОВОТОКА НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

АТО 20 93,95 92,76918 95,13082 91 99 2,52305 0,564171

АТ7 20 94,35 93,25215 95,44785 91 99 2,34577 0,524530

АТ14 20 87,55 83,90108 91,19892 68 95 7,79659 1,743371

АТЗО 20 70,95 64,87344 77,02656 47 80 12,98369 2,903242

АТ90 20 58,40 55,11020 61,68980 42 64 7,02926 1,571791

Таблица 6

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВРЕМЕНИ УСКОРЕНИЯ КРОВОТОКА НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

АТО 20 93,90 92,70534 95,09466 91 99 2,55260 0,570780

АТ7 20 95,25 94,55624 95,94376 93 99 1,48235 0,331464

АТ14 20 79,50 76,58515 82,41485 75 94 6,22812 1,392650

АТЗО 20 53,85 48,80413 58,89587 44 77 10,78144 2,410804

АТ90 20 49,20 46,27686 52,12314 44 64 6,24584 1,396612

Игольчатая электромиография прямой мышцы бедра и икроножной мышцы проводилась пациентам в каждой группе с переломами костей голени и бедра. Обследование проводилось через 4, 8 и 12 недель после оперативного вмешательства. При переломах бедренной кости проводилось исследование прямой мышцы бедра. При переломах большеберцовой кости проводилось исследование икроножной мышцы. У больных обеих групп в ходе наблюдения показателей ЭМГ активности мышц обнаружено, что через 4 недели после операции наблюдалась 3 стадия денервационно-реиннервационного процесса. При дальнейшем исследовании, уже на 8 неделе после оперативного вмешательства выявлена положительная динамика реиннервационных процессов в четырехглавой и икроножной мышцах у больных основной группы (показатели, свидетельствующие за 2 стадию денервационно-реиннервационного процесса). Через 12 недель в основной группе наблюдалась относительная нормализация показателей денерва-ционно-реиннервационных процессов (1 стадия). У больных в контрольной группе 2 стадия денервационно-реиннервационного процесса выявлена лишь к концу 12-й недели после операции. При статистическом анализе показателей электромиографического исследования прямой мышцы бедра оценивалась длительность потенциала двигательной единицы (ПДЕ) (м/с).

Рис. 4. Сравнительная характеристика длительности ПДЕ у больных обеих групп через 4,8,16 недель после операции

В таблицах представлены результаты проведенного статистического исследования показателей длительности ПДЕ в прямой мышце бедра у больных обеих групп.

СРАВНЕНИЕ ДВУХ НЕЗАВИСИМЫХ ГРУПП С ПОМОЩЬЮ НЕПАРАМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА - ТЕСТА МАННА У ИТНИ

Сроки и р-1еуе1

164,5000 0,336916

диаёг8 114,5000 <0,05

Quadгl6 69,0000 <0,05

Таблица 8

ОПИСАТЕЛЬНЫЕ СТАТИСТИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПДЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

Quadг4 20 7,300 7,003224 7,59678 6,1 8,5 0,634118 0,141793

Quadг8 20 9,160 8,665306 9,65469 7,5 10,9 1,057007 0,236354

Quadгl6 20 9,805 9,304496 10,30550 7,9 11,2 1,069419 0,239129

Таблица 9

ОПИСАТЕЛЬНЫЕ СТАТИСТИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПДЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ.

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

Quadг4 20 7,085 6,767114 7,402886 6,2 8,1 0,679222 0,151879

Quadг8 20 8,340 8,021707 8,658293 7,2 9,4 0,680093 0,152073

Quadгl6 20 8,500 8,098259 8,901741 7,4 10 0,858395 0,191943

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом различии показателей длительности ПДЕ на 8-16 неделе после операции, следовательно, отобранные группы статически не отличались исходно, но имели различные показатели на 8-16 неделе после оперативного лечения. Таким образом, можно говорить о более ранних реиннервационных процессах прямой мышцы бедра у больных основной группы. Проведено сравнительное стати-

стическое исследование электромиографического показателя длительности ПДЕ икроножной мышцы у пациентов контрольной и основной группы.

Рис. 5.Сравнительная характеристика длительности ПДЕ икроножной мышцы у больных обеих групп через 4,8,16 недель после операции.

В таблицах показаны данные проведенного статистического исследования показателей длительности ПДЕ в икроножной мышце у больных обеих групп.

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом различии показателей длительности ПДЕ икроножной мышцы при переломах большеберцовой кости на 8-16 недели после операции. Это свидетельствует о том, что отобранные группы статически не отличались исходно, но имели различные показатели на 8-16 недели после оперативного лечения. Таким образом, можно говорить о более ранних реиннервационных процессах мышц у больных основной группы.

Таблица 10

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПДЕ ИКРОНОЖНОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

80Ь4 20 6,535 6,184022 6,885978 5,4 7,8 0,749930 0,167689

80Ь8 20 6,820 6,554555 7,085445 5,9 8,0 0,567172 0,126824

80Ы6 20 7,725 7,462492 7,987508 6,4 8,4 0,560897 0,125420

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПДЕ ИКРОНОЖНОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка

SOL4 20 6,980 6,570697 7,389303 5,4 8,00 0,874553 0,195556

SOL8 20 8,535 7,967608 9,102392 5,9 10,0 1,212338 0,271087

SOL 16 20 9,380 8,974091 9,785909 7,3 10,4 0,867301 0,193934

Таблица 12

СРАВНЕНИЕ ДВУХ НЕЗАВИСИМЫХ ГРУПП С ПОМОЩЬЮ

НЕПАРАМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА-ТЕСТА МАННА УИТНИ

Сроки U p-level

SOL4 135,0000 0,078705

SOL8 54,0000 <0,05

SOL 16 33,0000 <0,05

Подография проводилась пациентам в каждой группе с интервалом в 4 недели после операции. В первые 8 недель, выявлены патологические параметры фаз опоры и ходьбы в обеих группах (смещение траектории центра давления в здоровую сторону, значительная асимметрия совместного давления под стопами - «бабочка» с разными по форме и размеру «крыльями»). В последствии, уже через 16 недель в основной группе замечены биометрические показатели с положительной динамикой. При ходьбе траектория центра давления левой и правой стопы на опору представляла собой плавную линию, проходящую вдоль продольной оси стопы от центра пятки до середины переднего отдела стопы, с умеренным отклонением в патологическую сторону. В динамике через 24 недели у больных в основной группе наблюдалась одинаковая структура центра давления под стопами для левой и правой стопы, и траектория общего центра давления выглядит в виде бабочки с одинаковой формой и размером «крыльев».

? - 27 лет, диагноз: сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, перелом 2- и 3-го ребер слева без повреждения ткани легкого, закрытый осколь-

чатый перелом диафизов обеих костей левой голени (42-С3). В срочном порядке проведен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Ходьба на костылях разрешена на вторые сутки после оперативного лечения с незначительным ограничением нагрузки на оперированную конечность. Социальная реинтеграция через 2 месяца после оперативного лечения (рис. 6).

Рис. 6. Подография через 16 недель после операции (при ходьбе и стоя).

Таким образом, восстановление подографических показателей быстрее в основной группе пациентов, чем в контрольной группе, что говорит о наиболее быстрой динамике восстановления стереотипов движений пациента и функциональной реинтеграции. Стабилометрическое исследование проводилось пациентам в каждой группе через 8 недель после оперативного вмешательства, в следствии того, что при исследовании в раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдались патологические показатели биометрических параметров без положительной динамики (смещения центра давления в сагиттальной и фронтальной осях, изменения показателей девиации, нарушения статической опороспособности). Через 8 недель после оперативного вмешательства у больных основной группы при проведении стаби-лометрии определены количественные показатели с положительной динамикой. Через 16 недель наблюдалась полная нормализация биометрических показателей у пациентов основной группы. У больных контрольной группы нормализация показателей стабилометрии достигнута через 22-24 недели. Проведено статистическое исследование стабилометрических показателей длины и площади статокинезиограммы у больных обеих групп через 8, 16,24 недели после оперативного вмешательства.

Рис. 7. Анализ статистических данных стабилометрии при исследовании длины статокинезиограммы через 8,16,24 недели после операции.

Рис. 8. Сравнительный анализ статистических данных стабилометрии при исследовании площади статокинезиограммы через 8,16,24 недели после операции.

В представленных таблицах показаны числовые значения статистического исследования показателей стабилометрии у пациентов обеих групп через 8,16,24 недели после оперативного вмешательства.

Таблица 13

СРАВНЕНИЕ ДВУХ НЕЗАВИСИМЫХ ГРУПП С ПОМОЩЬЮ НЕПАРАМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА-ТЕСТА МАННА УИТНИ

Сроки и р-1еуе1 и р-1еуе1

192,0000 0,828676 88 175,0000 0,498881

Ь16 54,0000 <0,05 816 196,0000 0,913837

Ь24 45,0000 <0,05 S24 52,0000 <0,05

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ДЛИНЫ И ПЛОЩАДИ СТАТОКИНЕЗИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 9 5 % к к Макс. Станд отклон Станд ошибка

Ь8 20 747,0600 729,9157 764,2043 670,4 791,50 36,63196 8,191155

Ь16 20 653,6100 640,1835 667,0365 610,4 690,20 28,68827 6,414892

Ь24 20 625,4610 617,0841 633,8379 601,2 652,40 17,89880 4,002293

88 20 542,1085 523,9636 560,2534 412,4 586,11 38,76999 8,669233

816 20 397,6530 387,4132 407,8928 370,0 443,10 21,87925 4,892349

824 20 347,4900 335,2020 359,7780 312,8 401,10 26,25560 5,870932

Таблица 15

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ДЛИНЫ И ПЛОЩАДИ СТАТОКИНЕЗИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 9 5 % к к Макс. Станд отклон Станд ошибка

Ь8 20 742,315 722,7784 761,8516 674,2 818,1 41,74362 9,334157

Ь16 20 609,415 598,8168 620,0132 570,3 670,2 22,64495 5,063566

124 20 589,771 578,7920 600,7500 550,0 630,2 23,45872 5,245528

88 20 543,190 534,7914 551,5886 514,8 580,4 17,94515 4,012657

816 20 392,200 372,5047 411,8953 332 ,4 452 ,9 42,08258 9,409950

824 20 319,550 312,9409 326,1591 300,0 370,0 14,12156 3,157677

Статистическое исследование показателей длины статокинезиограммы пациентов обеих групп свидетельствуют о статистически значимом различии показателей длины статокинезиограммы на 16—24 неделю после оперативного вмешательства, следовательно, отобранные группы статисчески не отличались исходно, но имели различные показатели на 16-24 недели после оперативного лечения. При исследовании показателей площади статокинезио-граммы выявлены статистически значимые различия лишь на 24 неделю после операции. Это говорит о том, что отобранные группы статически не отличались исходно, но имели различные показатели на 24 неделе после опера-

тивного лечения. Таким образом, можно говорить о более ранних воостано-вительных процессах кинематического баланса и биометрических показателей у больных основной группы.

Проведен анализ исходов хирургического лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме по малоинвазивной технологии стабильно-функционального остеосинтеза. В ходе клинических наблюдений мы выявили, что оперативное вмешательство по малоинвазивной технологии блокирующего остеосинтеза в острый период травматической болезни позволяет в короткие сроки стабилизировать состояние пациента и быстро активизировать в послеоперационном периоде. Стабильно-функциональный остеосинтез по малоинвазивной технологии у больных с политравмой, особенно при открытых переломах, решает проблему срочного оперативного вмешательства через малые хирургические доступы, даже при наличии аппаратов временной фиксации и сопутствующем тяжелом состоянии пациента, исключая возможность появления ранних и поздних осложнений тяжелой со-четанной травмы. Стабильно-функциональный остеосинтез по малоинвазив-ной технологии возможен в применении с другими методами оперативного вмешательства в одно и тоже время, позволяя быстро активизировать пациента с политравмой без послеоперационных осложнений. Таким образом, следует отметить широкие показания стабильно-функционального остеосин-теза по малоинвазивной технологии методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза у больных с политравмой. Проведен анализ ошибок и осложнений интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза (ошибки планирования закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, технического выполнения и послеоперационного ведения). У всех больных с до— и послеоперационными осложнениями при выполнении ин-трамедуллярного блокирующего остеосинтеза консолидация переломов и удовлетворительный функциональный результат 98,7%. Случаев фатальных осложнений, образований ложных суставов при использовании интрамедул-лярного блокирующего остеосинтеза не выявлено. В ходе исследования отдаленных результатов больных с осложнениями при использовании закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза выявлен удовлетворительный функциональный результат в позднем послеоперационном периоде.

В главе 6 приведены результаты использования интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза при пороках сращения сочетанных повреждений бедра, голени и плеча. Больных с пороками сращения длинных трубчатых костей проанализировано 48 человек. Всем пациентам проведен интрамедул-лярный блокирующий остеосинтез на разных этапах послеоперационного периода. Средние сроки оперативного вмешательства после травмы составили 282 суток. Динамизация выполнялась при переломах бедренной кости в среднем через 55 суток, большеберцовой кости через 45 суток после операции. Таким образом, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по мало-инвазивной технологии позволяет лечить не только свежие переломы длинных трубчатых костей, но и переломы, связанные с пороками сращения крупных сегментов скелета в отдаленном периоде политравмы, являясь методом выбора лечения данной патологии.

Применение современных малоинвазивных методов лечения патологии опорно-двигательного аппарата, к каковым относится метод закрытого ин-трамедуллярного остеосинтеза, позволяет в максимально короткие сроки после травмы выполнить оперативное лечение, дает возможность ранней стабилизации переломов длинных трубчатых костей, уменьшает риск возникновения жировой и тромбоэмболии в остром периоде, позволяет быстро активизировать больного при политравме в раннем послеоперационном периоде. Данный метод позволяет резко сократить сроки пребывания больного, длительность иммобилизации и ранней нагрузки (со второго дня в зависимости от соматического состояния пациента) на поврежденный сегмент скелета, а также создает условие для снижения процента инвалидизации, возможность более ранней бытовой и социальной реинтеграции пациентов, а в отдельных случаях позднего развития осложнений политравмы.

Выводы

1. Анализ исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ позволил установить высокий процент неблагоприятных исходов вследствии развития различных пороков сращения (60,23%), ятрогенных осложнений из-за длительного тяжелого структурного и функционального па-

ражения скелета, угнетающего бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию индивидуума.

2. Научный анализ осложнений и ошибок хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме позволил установить закономерное развитие тяжелоинвалидизирующих дефектов скелета, непреложно развивающихся при несвоевременном и неэффективном остеосинтезе. Наибольшую клиническую значимость имеют: несращение переломов, посттравматические деформации, контрактуры суставов, парезы и параличи, атрофии мышц, сосудистые расстройства, развившиеся вследствии тяжелой сочетан-ной травмы, а также невозможности функционального лечения.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез длинных трубчатых костей при политравме должен проводится преимущественно по малоинвазивной технологии, в максимально ранние сроки с захватом всех крупных сегментов, что обеспечивает эффективное лечение травматической болезни и предупреждает наиболее вероятное осложнение без функционального и двигательного поражения пациента.

4. Изучение отдаленных результатов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по технологии закрытого интра-медуллярного блокирующего остеосинтеза («СИМ») позволило установить высокую эффективность изученного метода, обеспечивающего сращение переломов в короткие сроки без дефицита движений и наименьшей атрофии мышц.

5. Морфологическое исследование парастержневых зон, а также остаточных полостей при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей позволило установить активную реакцию костного мозга с интенсивным образованием миелоидной ткани, плотно заполняющей пространства и остаточные полости. Внутренний канал стержня заполнялся кровоснабжаемой миелоидной тканью по принципу «исключенного объема» без сохранения «мертвого пространства».

6. Статистический анализ биометрических показателей фаз опоры и ходьбы больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме, а также допплерографического, электромиографического исследования нижних конечностей позволил установить достоверное различие сроков восста-

новления кинематического баланса при стабильно-функциональном остео-синтезе по малоинвазивной технологии с использованием интрамедуллярно-го блокирующего стержня.

7. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинва-зивной технологии с применением канюлированных имплантатов у больных с различными пороками сращения бедра, большеберцовой кости и плеча является методом выбора, обеспечивающим сращение переломов в короткие сроки и восстановление кинематического баланса.

Практические рекомендации

1. Переломы бедра, большеберцовой кости и плеча при политравме являются одним из неблагоприятных компонентов множественных поражений скелета в силу угнетения стереотипов движения, декомпенсации функций органов и систем, а также фатальных исходов, из-за истощения адаптивных ресурсов организма.

Методом выбора является стабильно-функциональный остеосинтез этих крупных сегментов скелета по малоинвазивной технологии с использованием интрамедуллярного блокирующего стержня.

2. Стабильно-функциональный остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей при политравме по малоинвазивной технологии позволяет предупредить ряд тяжелых осложнений травматической болезни, обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию даже при множественных переломах, минимальные сроки стационарного и амбулаторного лечения, а также раннюю бытовую, профессиональную и социальную реинтеграцию этой тяжелой группы пациентов.

3. Хирургическое лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных повреждениях скелета на основе малоинвазивной технологии закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, позволяет преодолеть различные пороки сращения с оптимальной двигательной реабилитацией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зиганшин, И.Н. Оптимизация хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием / И.Н. Зиганшин, И.Э. Нигамедзянов, А.Р. Билялов // Высокие хирургические технологии в лечении политравмы, повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: матер. III симп. ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан. - Уфа, 2003. - С. 68-70.

2. Нигамедзянов, Н.Э. Алгоритм предоперационного планирования, технического исполнения и послеоперационного ведения пациентов при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе с целью профилактики осложнений / И.Э. Нигамедзянов // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез — проблемы и пути решения: матер. IV съезда ассоциации травматологов ортопедов и протезистов Республики Башкортостан. - Уфа, 2004. - С. 43-45.

3. Нигамедзянов, ИЗ. Закрытый интрамедуллярный блокирующий ос-теосинтез при лечении несросшихся переломов, ложных суставов и деформаций крупных сегментов скелета / И.Э. Нигамедзянов // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез- проблемы и пути решения: матер. IV съезда ассоциации травматологов ортопедов и протезистов Республики Башкортостан. - Уфа, 2004. - С. 46-48.

4. Нигамедзянов, Н.Э. Закрытый интрамедуллярный блокирующий ос-теосинтез плечевой кости при сочетанной травме / Н.Э. Нигамедзянов, С.А. Чистиченко // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез - проблемы и пути решения: матер. IV съезда ассоциации травматологов ортопедов и протезистов Республики Башкортостан. - Уфа, 2004.-С. 48-50.

5. Минасов, Б.Ш. Патогенетическое лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей при множественной и сочетанной травме на основе оптимизации силовых векторов патологической регенерации / Б.Ш. Минасов, И.Н. Зиганшин, И.Э. Нигамедзянов // Актуальные вопросы

патологии: матер. межрегион. конф. посвящ. 70 летию кафедры патологической анатомии и патофизиологии БГМУ. - Уфа, 2004. - С 134-136.

6. Минасов, Б.Ш. Современная концепция лечения переломов длинных трубчатых костей / Б.Ш. Минасов, И.Э. Нигамедзянов // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 69 Респуб. итоговой науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с междунар. участием. - Уфа, 2004. - С. 3.

7. Минасов, Б.Ш. Стабильно-функциональный остеосинтез длинных трубчатых костей по малоинвазивной технологии / Б.Ш. Минасов, И.Н. Зи-ганшин, И.Э. Нигамедзянов. - Уфа, 2005. - 200 с.

8. Минасов, Б.Ш. Малоинвазивная техника оперативного лечения переломов бедра, большеберцовой кости и плеча: пособие для врачей / Б.Ш. Минасов, И.Н. Зиганшин, Н.Э. Нигамедзянов. - Уфа, 2005. - 70 с.

9. Минасов, Б.Ш. Реабилитация больных после стабильно-функционального остеосинтеза блокирующими штифтами: пособие для врачей / Б.Ш. Минасов, И.Н. Зиганшин, И.Э. Нигамедзянов - Уфа, 2005. - 60 с.

Нигамедзянов Искандер Эмирович

СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

14 00 22- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано в печать 12 02 2005 г Отпечатано на ризографе Формат 60х84'/16 Усл-печ. л. 1,5 Уч-изд. л. 1,7 Тираж 100 экз Заказ № 285

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

Il Г i]

2087

Современный травматизм в своих гигантских масштабах имеет тенденцию к постоянному росту. Урбанизация общества привела к изменению структуры травматизма в сторону увеличения доли множественной и сочетанной травмы (А. Лернер, М. Сурди, 2003). Травматизм из чисто медицинской проблемы давно превратился в явление острой социальной значимости, и именно этот факт является основной причиной смертности населения (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Абдусаламов И.С., 2001; Черкес - Заде Д.И., 1999; Snyers. В., 2004; Раре Н., StalpM., 1999; Baker S.P., 1987).

Достижение положительных результатов в лечении политравмы представляет собой огромную проблему травматологии и ортопедии, и именно поэтому наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности от политравмы, удельный вес которой постоянно возрастает (Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003). Тяжелые сочетанные травмы в 8-20,5% приводят к летальному исходу и в 12-43,8% - к постоянной инвалидности (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; В.В.Кузьменко, Д.И.Сальников, 1986; Д.И.Фаддеев, 1992; R.N.Chan et all., 1980). Средняя длительность пребывания больного с политравмой в палатах интенсивной терапии составляет около 21 суток, затраты на лечение - порядка 85000 долларов США. А общие финансовые вложения в лечение и реабилитацию выживших пациентов приближаются к сумме в 300000 американских долларов (Лейдерман И.Н., 1999).

Около 12,3 млн человек в Российской Федерации из года в год получают различного рода повреждения (С.П. Миронов, 2002г.; С.М. Журавлев с соавт., 1995). Также, как и в США, основной причиной смертности наиболее активных в социальном плане людей возрастной категории до 40 лет являются травматические повреждения, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Минасов Б.Ш., 1999, 2004; Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003; E.F.Munoz,1984).

Уровень и характер травматизма сегодня таков, что многие отечественные и зарубежные ученые признают современную сочетанную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и последующим развитием "травматической болезни" (А.Е. Литвина, 2003; М.В. Гринев с соавт., 1994); Marsh, S Е. et al., 2004; Bonnevialle P. et all., 2000; D.D.Trunkey, 2000). Исследователи утверждают, что уровень и характер травматизма напрямую зависит от мощности техногенных факторов: роста скоростей, уровня развития промышленного производства и транспорта, урбанизации и высотного строительства (Минасов Б.Ш., 2004). К тому же данный процесс усугубляется огромными психоэмоциональными перегрузками, стрессами, алкоголизмом, несовершенством мер профилактики травматизма и средств индивидуальной защиты от травм. Именно поэтому адекватность лечения и посттравматическая реабилитация больных на сегодняшний день одна из самых значимых социальных проблем, требующей функциональной, бытовой и профессиональной реинтеграции населения.

Высокая актуальность проблемы адекватной социальной реабилитации в послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательного аппарата нарушают кинематические реакции не только отдельных конечностей, но и локомоторные реакции. Они подавляют биологические функции, усугубляют течение большинства заболеваний, декомпенсируют течение многих процессов, влияющих не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Б.Ш. Минасов, 2004). К сожалению, многие повреждения травматического характера влияют на системные стереотипы движений целого организма. Однако, развитие высоких технологий в медицине, в частности в травматологии и ортопедии, позволяет выйти на качественно новый уровень лечения переломов длинных трубчатых костей и при политравме (Сувалян Г.А. 2001; Минасов Б.Ш. 2001, 2003; Челноков А.Н., 2003).

Клиническая практика показывает строгую зависимость между тяжестью переломов костей скелета и степенью снижения интеллекта. Поэтому основной целью лечения и посттравматической реабилитации больного с наличием перелома - это восстановление исходного спектра его кинематических реакций, которые и определяют персональные параметры личности и степень ее приспособляемости к окружающей среде. Таким образом, сращение сломанной кости - это далеко не главная и не единственная цель лечения. Основная цель лечения больного с наличием перелома - это восстановление исходного спектра кинематических реакций, присущих конкретной личности и определяющих степень ее адаптированности в окружающей среде.

В травматологии и ортопедии интрамедуллярный остеосинтез общепризнан как в России, так и за рубежом и широко используется, так как имеет большое количество показаний к применению (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин Л.Н., Н.Л. Анкин, 2002; Kotrych, D. с соавт 2004; Handolin L. et al. 2004; О Brien Р.J., 2003; Раре Н.С. et al., 2002). С момента внедрения этого метода в клиническую практику он стал наиболее предпочтительным в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей как при политравме, так и при изолированных повреждениях. Метод получил столь широкое распространение в связи с тем, что его применение впервые обеспечило правильную и жесткую фиксацию отломков, без нарушения кровоснабжения надкостницы и повреждения окружающих мягких тканей, а также способствует быстрой реабилитации пациента без использования гипсовой иммобилизации (Скороглядов А.В. с соавт., 2003; Челноков А.Н. с соавт., 2004; Зубарева Т.В. Стэльмах К.К., 2003; Richardson Т, Voor М, Seligson D.,1998;). На сегодняшний день остаются в силе основные биомеханические и биологические принципы лечения переломов путем применения метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, предложенные Герхардом Кюнчером (Gerhard Kuentscher): закрытая репозиция, сохранение гематомы в месте перелома и затем фиксация с помощью интрамедуллярного стержня в соответствии с типом перелома (Kuntscher G., 1958). Применение современных малоинвазивных методов лечения патологии опорно-двигательного аппарата, к каковым относится и метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, позволяет в максимально короткие сроки после травмы выполнить оперативное лечение, дает возможность надежной ранней стабилизации переломов длинных трубчатых костей во всех трех плоскостях, уменьшает риск возникновения жировой и тромбоэмболии в остром периоде, позволяет быстро активизировать больного при политравме в раннем послеоперационном периоде (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин JI.H., 2002; Pamerneckas, A. Et al., 2004; Wojcik, К. et al., 2004).

Актуальность данной проблемы современной травматологии и ортопедии, дала возможность определить цель настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей при политравме путем применения малоинвазивного стабильно-функционального остеосинтеза и немедленного восстановления кинематического баланса.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000-2004 годы.

2. Провести научный анализ ошибок и осложнений хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме.

3. Разработать методический подход к лечению переломов длинных трубчатых костей при политравме в остром периоде.

4. Разработать методологию стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии при различных пороках сращения в позднем и отдаленном периоде травмы.

5. Провести научный анализ отдаленных результатов закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза при политравме и его клинической эффективности.

6. Разработать методические рекомендации и внедрить в широкую клиническую практику.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Сочетанные переломы крупных сегментов скелета (бедра, большеберцовой кости и плеча) приводят к шоковой реакции в остром периоде, вплоть до витальных нарушений и грубому угнетению кинематических реакций, которые в последующем становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни.

2. Переломы бедра, большеберцовой кости и плеча при политравме завершаются различными осложнениями в виде пороков сращения, контрактур крупных суставов, которые грубо деформируют стереотипы движений.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез бедра, большеберцовой кости и плеча по малоинвазивной технологии обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию больных с политравмой, а также оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.

Научная новизна работы

Проведен научный анализ лечения больных с политравмой методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ. Изучены физиологические и биомеханические характеристики восстановления спектра кинематических реакций пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме с оценкой допплерографических, электромиографических, подографических и стабилометрических показателей. Выработан алгоритм проведения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Впервые проанализировано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеосинтезе. Проведен научный анализ показателей социальной реинтеграции пациентов, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза.

Практическая значимость исследования

1. Данная методика лечения переломов крупных сегментов скелета имеет неоспоримые преимущества перед другими методами хирургического лечения: малоинвазивность; минимизация ятрогенных воздействий на все кинематические структуры организма; ранняя нагрузка на поврежденную конечность, стимулирующая регенерацию костной ткани, предупреждающая атрофию кости; перманентность кинематических реакций, исключающая новые стереотипы; максимальная приближенность к модулю упругости кости; стабильная фиксация костных фрагментов в остром периоде политравмы на основе современных малоинвазивных и малотравматичных хирургических технологий; экономически оптимальный метод хирургического лечения переломов трубчатых костей скелета, особенно при политравме, вследствие быстрой функциональной, социальной и производственной реинтеграции пациентов.

2. Проведен научный анализ ошибок и осложнений при хирургическом лечении переломов длинных трубчатых костей. На основе проведенного анализа разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения больных с осложненными переломами методом стабильного функционального остеосинтеза и разработана доктрина хирургического лечения больных с политравмой предложенным методом, а также больных с ортопедической патологией, в отдаленном периоде политравмы, что позволит оптимизировать функциональную и социальную реабилитацию пациентов.

Внедрение

Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии оперативного лечения методом стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме, внедрены и широко используются в клинической практике ортопедических и травматологических отделений Республики Башкортостан. Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов V и VI курсов БГМУ).

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, монография, пособия для врачей - 2. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде травматологов ортопедов РБ в 2002 и 2004 году в г. Уфе, на научно-практической конференции в г. Ревде Свердловской области в 2002 году, на научно-практической конференции в г. Пущино Московской области в 2003 году, на тренинг-семинарах по технике выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в Польше (г. Белосток) в 2004 году и в г. Уфе в 2004 году. Проведены сообщения на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов РБ в 2003 и 2004 годах.

Выводы:

1. Анализ исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ позволил установить высокий процент неблагоприятных исходов вследствии развития различных пороков сращения (60,23%), ятрогенных осложнений из-за длительного тяжелого структурного и функционального паражения скелета, угнетающего бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию индивидуума.

2. Научный анализ осложнений и ошибок хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме позволил установить закономерное развитие тяжелоинвалидизирующих дефектов скелета, непреложно развивающихся при несвоевременном и неэффективном остеосинтезе. Наибольшую клиническую значимость имеют: несращение переломов, посттравматические деформации, контрактуры суставов, парезы и параличи, атрофии мышц, сосудистые расстройства, развившиеся вследствии тяжелой сочетанной травмы, а также невозможности функционального лечения.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез длинных трубчатых костей при политравме должен проводится преимущественно по малоинвазивной технологии, в максимально ранние сроки с захватом всех крупных сегментов, что обеспечивает эффективное лечение травматической болезни и предупреждает наиболее вероятное осложнение без функционального и двигательного поражения пациента.

4. Изучение отдаленных результатов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по технологии закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза («СИМ») позволило установить высокую эффективность изученного метода, обеспечивающего сращение переломов в короткие сроки без дефицита движений и наименьшей атрофии мышц.

5. Морфологическое исследование парастержневых зон, а также остаточных полостей при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей позволило установить активную реакцию костного мозга с интенсивным образованием миелоидной ткани, плотно заполняющей пространства и остаточные полости. Внутренний канал стержня заполнялся кровоснабжаемой миелоидной тканью по принципу «исключенного объема» без сохранения «мертвого пространства».

6. Статистический анализ биометрических показателей фаз опоры и ходьбы больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме, а также допплерографического, электромиографического исследования нижних конечностей позволил установить достоверное различие сроков восстановления кинематического баланса при стабильно-функциональном остеосинтезе по малоинвазивной технологии с использованием интрамедуллярного блокирующего стержня.

7. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной технологии с применением канюлированных имплантатов у больных с различными пороками сращения бедра, болыпеберцовой кости и плеча является методом выбора, обеспечивающим сращение переломов в короткие сроки и восстановление кинематического баланса.

Практические рекомендации:

1. Переломы бедра, болыиеберцовой кости и плеча при политравме являются одним из неблагоприятных компонентов множественных поражений скелета в силу угнетения стереотипов движения, декомпенсации функций органов и систем, а также фатальных исходов, из-за истощения адаптивных ресурсов организма.

Методом выбора является стабильно-функциональный остеосинтез этих крупных сегментов скелета по малоинвазивной технологии с использованием интрамедуллярного блокирующего стержня.

2. Стабильно-функциональный остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей при политравме по малоинвазивной технологии позволяет предупредить ряд тяжелых осложнений травматической болезни, обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию даже при множественных переломах, минимальные сроки стационарного и амбулаторного лечения, а также раннюю бытовую, профессиональную и социальную реинтеграцию этой тяжелой группы пациентов.

3. Хирургическое лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных повреждениях скелета на основе малоинвазивной технологии закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, позволяет преодолеть различные пороки сращения с оптимальной двигательной реабилитацией.