Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой

На правах рукописи

ОРЛОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения медико-санитарной части (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров) г. Ленинска-Кузнецкого.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Агаджанян В.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колосов Н.Г. доктор медицинских наук Прохоренко В.М.

Ведущая организация:

Новокузнецкий государственный ордена Трудового Красного Знамени институт дальнейшего усовершенствования врачей.

Защита состоится У — 2002 года

в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01

при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии по адресу : 630091, Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИТО. Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Родюкова Е.Н.

о*?- со

Р*^. /<7'С>1 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Политравма является одной из основных проблем в современной хирургии повреждений. Её актуальность обусловлена тем, что летальность пострадавших с политравмой варьирует от 3,8 до 45,3% [Трубников В.Ф. и др., 1985; Алексеев A.B., 1989; Пожариский В.Ф., 1989; Андрусов A.A., 1999; Сергеев C.B. и др., 1999; Слободской А.Б. и др., 2000; Фёдоров Ю.С., 1999, 2000; Aufmkolk M., 1998], 60-78% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста и от 10,3% до 43,4% из числа выживших становятся инвалидами, что имеет большие социальные последствия [Пожариский В.Ф., 1989; Фаддеев Д.И., 1989; Грязнухин Э.Г., 1996; Фаддеев Д.И., 2000; Копысова В.А., 2000]. В свою очередь, переломы длинных трубчатых костей встречаются у 75-90% пострадавших с политравмой и являются основной причиной инвалидности [Никитин Г.Д., 1983]. Поэтому их лечение обретает всё большее значение. Несмотря на усилия со стороны врачей разных специальностей, проблема очень далека от решения. Это связано не только с тяжестью повреждений, но и, в значительной степени, с недостаточной разработанностью хирургической тактики лечения переломов длинных трубчатых костей у этой сложной категории больных [Журавлёв С.М., 1990].

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, поскольку лечение больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме в остром и раннем периодах травматической болезни является не только медицинской, но и важной социальной задачей, особенно в таком индустриально развитом регионе, как Кузбасс, где выполнялась данная работа.

Цель работы: разработать рациональную тактику хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни, направленную на снижение летальности и улучшение функциональных результатов.

Исходя из этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить переломы, подлежащие приоритетной хирургической стабилизации в неотложном порядке и разработать схемы их лечения у больных с политравмой в зависимости от тяжести состояния пациентов и тяжести повреждений конечности.

2. Выявить критерий возможности проведения отсроченного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой.

3. Разработать показания для симультанных операций и определить условия для раннего восстановления повреждений у больных с политравмой.

4. Изучить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме.

Научная новпзна:

Предложена новая дифференцированная тактика хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в зависимости от тяжести общего состояния и тяжести повреждения конечностей.

Определены переломы опорно-двигательного аппарата, подлежащие первоочередному хирургическому лечению по неотложным показаниям, а также объём, сроки и условия выполнения операций остеосинтеза у больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме.

Установлена возможность использования динамической балльной оценки по шкале APACHE III для определения допустимости проведения отсроченных операций на опорно-двигательной системе у больных с политравмой.

Практическая значимость:

Определена хирургическая тактика и созданы схемы лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в зависимости от тяжести общего состояния и тяжести повреждения конечности.

Установлены критерии возможности проведения отсроченных операций остеосинтеза на основе использования динамической оценки состояния пациентов по шкале APACHE III.

Использование симультанных операций и интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии увеличило возможности выполнения раннего остеосинтеза у больных с политравмой.

Предложенная хирургическая тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой позволила снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения и улучшить функциональные результаты.

Внедрение в практику:

Предложенная тактика лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме внедрена в практическую и научную деятельность МСЧ (ГНКЦОЗШ) г.Ленинск-Кузнецкого, ГКБ № 3 им.Подгорбунского (г.Кемерово), в отделении травматологии МКБ №1 (г.Новокузнецк), в отделении ортопедии Областной клинической ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения (г.Прокопьевск). Основные положения используются в учебной программе кафедры новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основой лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой является их ранняя хирургическая стабилизация. Выделение переломов, подлежащих первоочередной стабилизации в неотложном порядке, выбор способа остеосинтеза с учетом тяжести общего состояния пациента и тяжести повреждения конечности составляют основу дифференцированной тактики.

2. Критерием возможности проведения отсроченного остеосинтеза может служить снижение количества баллов до 50-60 по шкале APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

3. Возможности раннего восстановления повреждений опорно-двигательной системы могут быть расширены за счет симультанных операций и применения интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленинск-Кузнецкий, 1997); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов и Всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравм» (Ленинск-Кузнецкий, 1999); Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-кузнецкий, 2000); на V пленуме правления Российской ассоциации ортопедов-травматологов и научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001).

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 5 в центральной печати, 17 в сборниках статей, из них 1 в зарубежном.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы описывающей применявшуюся хирургическую тактику, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов. Её объём составляет 175 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 30 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками. Указатель литературы содержит 320 источников, из них 237 работ отечественных и 83 иностранных авторов.

Личный вклад

Автором непосредственно оперированы более 60% больных, имеющих переломы длинных трубчатых костей, лично оценены результаты лечения основной группы и группы сравнения на основании статистических методов исследования.

Считаю приятным долгом выразить благодарность свему руководителю д.м.н., профессору В.В. Агаджанян за консультативную и практическую помощь на всех этапах исследования, д.м.н. А.А.Пронских, совместно с которым разработаны схемы лечения больных в зависимости от общего состояния пациента и тяжести повреждения конечности, А.И. Мартынову за помощь в разработке качественного восполнения кровопотери, а также всем сотрудникам ГНКЦОЗШ, кто принял участие в данной работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Политравмой, в нашем понимании, является совокупность двух и более механических повреждений, одно из которых, либо их сочетание несёт непосредственную угрозу для жизни. Исходя из этого определения, мы осуществляли отбор пациентов для исследования.

Глава 2. Материал и методы обследования

Работа основана на анализе лечения 284 пострадавших с переломами длинных трубчатых костей и политравмой. 159 пациентов, лечившихся в ГНКЦОЗШ в период 1995 - 2000 гг., образовали основную группу (группу 1). Группу сравнения (группу 2) составили 125 пациентов, которые лечились в Областной клинической ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения г.Прокопьевска, и были подвергнуты ретроспективному анализу. Эта клиника является базовой для Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации.

Пациенты обеих групп были преимущественно трудоспособного возраста. Средний возраст в группе 1 составил 36,8±1,1 лет, а в группе 2 -39,7±1,4 лет. В группе 1 мужчин было 120 (75,4%), а женщин - 39 (24,6%), в группе 2 мужчин было 93 (74,4%), а женщин - 32 (25,6%). По возрасту и полу группы были сопоставимы. В зависимости от этапности госпитализации группы 1 и 2 были разделена на 2 подгруппы каждая. В составе группы 1 были: подгруппа 1А, состоящая из 103 (64,78%) пациентов, доставленных после травмы непосредственно в ГНКЦОЗШ (время доставки 2,13±0,97 часа) и подгруппа 1Б - в количестве 56 (35,22%) человек, переведенных из других ЛПУ, в которые они были доставлены с места происшествия (время доставки 151,92±18,19 часа). Группа 2 была разделена аналогичным образом: в подгруппу 2А вошли 113 (90,4%) пострадавших, доставленных после травмы непосредственно в ОКОХБВЛ (время доставки 2,05±0,34 часа), а подгруппу 2Б составили 12 (9,6%) пациентов, переведенных из других ЛПУ (время доставки 225,0±54,81 часа). Достоверных различий по времени доставки больных в специализированные центры между подгруппами 1А и 2А не выявлено, также как между подгруппами 1Б и 2Б. Более половины пострадавших обеих групп были доставлены в клинику в состоянии травматического шока: 97 (61,0%) - в группе 1 и 102 (81,6%) - в группе 2. В то же время при сравнении пациентов по наличию и тяжести шока по подгруппам: 1А и 2А, а также 1Б и 2Б достоверных отличий не было. При распределении пациентов по типу повреждения длинных трубчатых костей мы пользовались универсальной классификацией переломов, разработанной группой АО [Muller М.Е. et all., 1990]. Всего пациенты группы 1 имели 444 локализации переломов, что составило в среднем по 2,8 локализации переломов на 1 пострадавшего. У пациентов группы 2 было 334 локализации переломов, что составило в среднем по 2,7 локализации на 1 пострадавшего.

Таким образом, по полу, возрасту, срокам доставки, наличию и тяжести шока, имеющимся повреждениям группы были сопоставимы.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: клинические, лабораторные, методы лучевой диагностики (рентгенография, КТ-исследование, электронно-оптический преобразователь), статистические.

Глава 3. Тактика хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой

Мы проводили лечение больных с переломами длинных трубчатых костей и политравмой исходя из концепции травматической болезни и стратегии ортопедической реанимации. Основой лечения больных с политравмой с этих позиций является раннее восстановление всех повреждений, которое зачастую требует оперативного вмешательства. Нам представляется более перспективным выделение повреждений подлежащих первоочередной стабилизации и разделение оперативных вмешательств в остром периоде по степени срочности на две группы:

- неотложные: операции, проводимые по поводу повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при продолжающемся кровотечении в грудной полости, при компрессии головного или спинного мозга. Неотложными мы также считаем операции по поводу нестабильных повреждений таза, переломов бедра, переломов плеча и ключицы в сочетании с множественными переломами рёбер, открытых переломов длинных трубчатых костей;

- отсроченные - т.е. те операции, которые тоже нужно выполнять, но из-за тяжести состояния мы вынуждены их откладывать. Это вмешательства по поводу закрытых переломов остальных сегментов со смещением отломков.

Критерии, по которым можно определить проводить все операции или ограничиться только неотложными, очень размыты, что вызывает затруднения в принятии решений. Мы начинаем проведение операций последовательно, ориентируясь на тяжесть шока и эффективность его лечения. Если в ходе лечения больного показатели систолического АД стабилизировались на уровне не ниже 100 мм рт.ст., пульса не более 100 в 1 мин. и у больного в ходе лечения получен диурез (т.е. клиническая картина 1-2 степени шока), то проводили необходимые оперативные вмешательства в полном объёме. В том случае, когда показатели систолического АД были ниже 100 мм рт.ст. (т.е. клиническая картина 3-4 степени шока), то проводили только неотложные операции, которые перечислены выше.

Из переломов длинных трубчатых костей, переломы бедра имеют наибольшее значение в развитии травматической болезни у пациентов с политравмой, поэтому принципиальным положением нашей тактики является то, что все они должны быть стабилизированы при поступлении пациента. При этом способ стабилизации зависит от тяжести состояния пациента и тяжести повреждения конечности. В определении тяжести общего состояния у больных, поступивших непосредственно в центр, мы исходили из степени шока.

У пациентов с шоком 0-П степени и закрытыми переломами для стабилизации используется погружной остеосинтез. При шоке Ш-1У степени применяется чрескостный остеосинтез наиболее простыми аппаратами. В качестве погружного способа остеосинтеза мы, как правило, применяли остеосинтез металлическими пластинами по технологии АО. Схема лечения

переломов бедра у больных с политравмой, которая достаточно успешно используется в нашей клинике, отображена на Рис. 1.

В группе 1 было 75 (47,2%) пациентов с переломами бедра, у которых было сломано 85 бедренных костей и выявлено 88 переломов. До развития осложнений травматической болезни поступило 52 пациента, которые имели переломы 59 бедренных костей. Из этого числа по неотложным показаниям было проведено 47 операций остеосинтеза бедренных костей 41 (78,8%) больному (Табл. 1).

Щ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ

Рис.1. Схема лечения переломов бедра при политравме

Таблица 1

Методы остеосинтеза переломов бедра у пациентов, оперированных

в неотложном порядке

Метод остеосинтеза Всего операций

Накостный 28

Чрескостпый 13

Интрамедуллярный 4

Остеосинтез винтами 2

Всего 47

11 из 52 пострадавших с переломами бедер, поступивших до развития осложнений травматической болезни, не были оперированы в неотложном порядке. Из этих 11 в первые часы после доставки погибли 6 пациентов (время

жизни в стационаре 1,83±0,31 часа). Все 5 оставшихся пациентов, которые не были оперированы при поступлении, имели внутрисуставные переломы. 4 -оперированы в отсроченном порядке, а ] - не был оперирован вообще (перелом ЗЗ.В.1 без смещения).

28 пациентов с переломами бедра были переведены в Центр из других ЛПУ в сроки 184,89±30,39 часов. За исключением 5 пациентов, которые были оперированы до развития осложнений травматической болезни, остальные 23 пострадавших ко времени перевода имели тяжёлые осложнения травматической болезни, которые влияли на срок выполнения остеосинтеза. Время с момента госпитализации до операции у 20 (87,0%) оперированных больных составило 196,8±43,2 часа. Эти пострадавшие имели переломы 24 бедер (Табл. 2).

Таблица 2

Методы и время остеосинтеза переломов бедра у пациентов, переведенных из других ЛПУ и оперированных в отсроченном

порядке

Вид остеосинтеза Срок остеосинтеза в сутках Всего

до<3 4-10 более 10

Накостный 3 10 3 16

Интрамедуллярный 2 0 0 2

Чрескостный 1 1 1 3

Прочие 1 1 1 3

Всего 7 12 5 24

Накостный остеосинтез переломов бедра был выполнен в 16 случаях (из них в 3-х случаях - после заживления ран открытых переломов и в 13 случаях -после выведения больных из тяжёлого состояния). Интрамедуллярный остеосинтез был применён у 1 больной для синтеза 2 переломов типа 32.В.2. Чрескостный остеосинтез проведен у 3 пациентов: в 2 случаях по поводу открытых инфицированных переломов после их вторичной хирургической обработки и в 1 случае в связи с тем, что к моменту перевода у пациента был сепсис. Прочие виды: остеосинтез переломов шейки бедра компрессирующими винтами (1) и 3-х лопастным гвоздём (1), эндопротезирование тазобедренного сустава (1).

Политравма часто (до 30%) сопровождается РДСВ, но ещё в большей степени возрастает риск возникновения РДСВ при тяжёлой торакальной травме, сочетающейся с переломами плеча и ключицы [Дерябин И.И., 1987]. Восстановление нормальной экскурсии грудной клетки и диафрагмы является основным механизмом профилактики и лечения РДСВ. Различные виды фиксирующих повязок мало приемлемы у больных с множественными переломами ребер и переломами плеча и ключицы. Этим обусловлена необходимость фиксации этих сегментов по неотложным показаниям.

У 20 (12,6%) пациентов 1-й группы осложнённые переломы рёбер сочеталась с переломами ключицы и плечевой кости. В первые сутки были

госпитализированы в центр 15 пациентов (1,39±0,3 часа после травмы). Они имели переломы: плечевой кости (8), ключицы (10). Трем пациентам из 15 остеосинтез переломов ключицы и плеча не был выполнен т.к. они погибли в первые, часы после травмы (3,3±0,9 часа). Ещё у 1 пострадавшей остеосинтез ключицы не проводился в связи с поднадкостничным характером перелома и удовлетворительным стоянием отломков. У 11 пациентов, поступивших сразу в центр, выполнен неотложный остеосинтез (Табл. 3).

Таблица 3

Методы остеосинтеза переломов ключицы и плеча у больных с торакальной травмой

Вид остеосинтеза Ключица Плечо Всего

Накостный 6 4 10

Чрескостный 0 2 2

Прочий 1 1 2

Всего 7 7 14

Накостный остеосинтез был основным способом стабилизации и использовался в 10 случаях. Остеосинтез переломов плечевой кости дистракционными аппаратами был выполнен 2 пациентам с шоком 3-4 степени и открытыми переломами. Перелом 1 ключицы синтезирован штифтом и 1 перелом плеча (типа 13.В.1) - винтами. Длительность проведения ИВ Л и пребывания в отделении реанимации у пациентов с торакальной травмой, сочетающейся с переломами плеча и ключицы, и оперированных при поступлении составила 4,7±1,2 и 7,2±2,05 суток соответственно.

Открытые переломы длинных трубчатых костей также являются повреждениями, требующими первоочередного хирургического вмешательства в неотложном порядке. Профилактика гнойной инфекции и стабилизация сегмента являются первоочередными задачами при их лечении. Для определения типа перелома мы пользовались классификацией АО, а для характеристики повреждения мягких тканей - двухстепенной классификацией, предложенной В.В. Агаджанян и В.П. Пак [Агаджанян В.В. 1984]. 1-й тип - с умеренным повреждением мягких тканей, 2-й тип - с обширным повреждением мягких тканей.

Мы строим свою тактику лечения открытых переломов длинных трубчатых костей в зависимости от локализации перелома и степени повреждения мягких тканей.

Переломы голени. При переломах костей голени независимо от степени повреждения мягких тканей проводили чрескостный остеосинтез при поступлении пациента. При умеренном повреждении мягких тканей для профилактики раневой инфекции антибактериальные препараты вводили внутривенно или внутримышечно. В случае обширного повреждения мягких тканей проводили катетеризацию бедренной артерии для длительной регионарной терапии.

Переломы бедра, плеча, предплечья. При открытых переломах бедра, плеча и предплечья с умеренным повреждением мягких тканей осуществляли чрескостный остеосинтез в дистракционном варианте. После заживления ран проводили демонтаж аппарата и остеосинтез металлическими пластинами. В случаях с обширным повреждением мягких тканей чрескостный остеосинтез являлся основным методом фиксации переломов и его проводили при шоке 0-2 степени - в полном объеме, а при шоке 3-4 степени - в два этапа. Первоначально - в дистракционном варианте, а после стабилизации состояния пациента - окончательная репозиция и фиксация. При обширном повреждении мягких тканей всегда проводили катетеризацию магистральной артерии (Рис. 2)

Рис. 2. Схема лечение открытых переломов длинных трубчатых костей

В группе 1 у 55 пациентов были открытые переломы длинных трубчатых костей на 66 сегментах. Распределение повреждений в зависимости от сегмента и степени повреждения мягких тканей приведено в таблице 4.

Таблица 4

Локализация и тип повреждения мягких тканей открытых переломов

Сегмент Количество больных Тип повреждения мягких тканей Всего переломов

1 тип 2 тип

Бедро 17 8(12,1%) 9 (13,6%) 17 (25,7%)

Голень 30 15(22,7%) 18 (27,3%) 33 (50%)

Плечо 5 3 (4,6%) 2 (3,0%) 5 (7,6%)

Предплечье 10 7 (10,6%) 4(6,1%) 11 (16,7%)

Всего 62 33 (50%) 33 (50%) 66 (100%)

Распределение открытых переломов по локализации и виду проведенных оперативных вмешательств представлено в таблице 5.

Таблица 5 (к стр. 11)

Распределение открытых переломов по локализации и виду оперативных вмешательств

Сегмент Количество оперированных больных Вид операции или остеосинтеза Всего операций

накостный чрескостный прочие ампутации

Бедро 15 3 11 0 3 17

Голень 26 1 25 0 4 30

Плечо 4 0 3 1 0 4

Предплечье 7 0 5 3 0 8

Всего 52 4 44 4 7 59

Основным способом стабилизации был чрескостный остеосинтез, который составил 84,6% от общего количества операций остеосинтеза и 74,6% общего количества вмешательств на открытых переломах. Внутренний остеосинтез был использован в 8 случаях после первичного заживления ран открытых переломов 1 типа, из них накостный - в 4-х. Кроме того, было произведено 5 ампутаций при поступлении и 2 - в более поздние сроки.

Всем пациентам с повреждением мягких тканей 2 типа был проведен чрескостный остеосинтез. Катетеризация артерий была выполнена 27 больным с повреждением мягких тканей 2 типа и сроки внутриартериальной инфузии составили 13,4±1,7 дней. У 2 пациентов с переломами верхних конечностей раны заживали вторичным натяжением.

Пациентам с переломами костей голени и повреждением мягких тканей 1 типа был проведен при поступлении чрескостный остеосинтез в полном объеме. При переломах плеча, бедра, предплечья (17 пациентов, 18 сегментов) проводилась ПХО ран и чрескостный остеосинтез в дистракционном варианте. У всех пациентов раны зажили первичным натяжением и в последующем им был выполнен остеосинтез металлическими пластинами через 13,1±1,6 суток.

С целью уменьшения проявлений травматической болезни мы в своей работе максимально использовали возможности раннего восстановления повреждений (Табл. 6).

Таблица 6

Операции остеосинтеза других переломов выполненные

в неотложном порядке

Сегмент Вид остеосинтеза Всего

накостный чрескостный прочие

Ключица 3 0 0 3

Плечо 7 0 0 7

Предплечье 2 3 1 6

Голень 8 9 2 19

Кисть 0 0 3 3

Стопа 0 2 1 3

Таз 0 15 1 16

Всего 20 29 8 57

Нестабильные повреждения таза согласно классификации M. Tile (1987), также требуют, на наш взгляд, неотложного остеосинтеза. В задачи нашей работы они не входили, но тем не менее мы проводили их остеосинтез. Кроме того, мы стабилизировали закрытые переломы ключицы и плеча не сочетающиеся с торакальной травмой, закрытые переломы предплечья, голени, кисти и стопы при поступлении у больных с шоком 0-2 ст.

Таким образом, пострадавшим в компенсированном состоянии мы, наряду с остеосинтезом переломов бедра, открытых переломов, переломов ключицы и плеча, сочетающихся с торакальной травмой, проводили вмешательства на остальных переломах.

Тем не менее, часть необходимых вмешательств на опорно-двигательном аппарате не могла быть выполнена при поступлении в связи с критическим состоянием пациентов. Применительно к длинным трубчатым костям это были операции остеосинтеза закрытых переломов со смещением отломков: плеча, предплечья, голени и сложных внутрисуставных переломов. С одной стороны, их необходимо было синтезировать как можно раньше, до развития осложнений, но с другой стороны - не подвергать риску жизнь пациента. Требовался критерий, который позволил бы на основании объективных данных оценить динамику состояния пострадавшего и его способность перенести отсроченные оперативные вмешательства.

В своей работе мы использовали для этой цели шкалу APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - III) по которой в динамике оценивали тяжесть состояния пациентов. Основным недостатком шкал APACHE считается неудобство ее в применении из-за длительности и сложности подсчетов количества баллов. Программистами нашей клиники создана программа, которая работает в оболочке WINDOWS и совместима с другими программными пакетами. При наличии данных подсчет занимает не более 2 минут. Было определено, что состояние пациента «средней степени тяжести» соответствовало 50-60 баллам по шкале APACHE III. Именно это количество баллов мы взяли за допустимый уровень для проведения отсроченных операций, т.е., по нашему мнению, пациент достигал такого уровня стабилизации, когда хирургическое вмешательство становилось переносимым без существенного ухудшения его состояния при условии адекватного анестезиологического обеспечения.

Такая тактика была использована у 72 пациентов, которым проведено 99 операций отсроченного остеосинтеза (Табл. 7).

Таблица 7

Операции отсроченного остеосинтеза у больных 1-й группы

Локализация Вид остосинтеза Всего

накостный чрескост-ный интраме-дуллярный прочие

Таз 0 (0,0%) 7(7,1%) 0 (0,0%) 0(0,0%) 7(7,1%)

Бедро 20 (20,2%) 4 (4.0%) 2 (2,0%) | 5 (5,1%) 31 (31,3%)

Голень 4 (4,0%) 15(15,2%) 0 (0,0%) 1 2 (2,0%) 21 (21,2%)

Продолжение таблицы 7

Локализация Вид остосинтеза Всего

накостный чрескост-ный интраме-дуллярный прочие

Предплечье 11 (11,1%) 4 (4,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 17 (17,2%)

Ключица 3 (3,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (3,0%)

Кисть 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 2 (2,0%)

Стопа 0 (0,0%) 1 (1,0%) 0 (0,0%) 1 (1,0%) 2 (2,0%)

Надколенник 0 (0,0%) 1 (1,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 3 (3,0%)

Всего 48 (48,5%) 34 (34,3%) 2 (2,0%) 15 (15,2%) 99 (100,0%)

Средний балл по шкале APACHE III при котором были проведены операции составил 53+0,3. Время, через которое больным были выполнены отсроченные операции представлено в таблице 8.

Таблица 8

Время выполнения отсроченных операций

Время до отсроченных операций (сутки)

Больные из группы 1 (п=72) 4,03±0,49

Больные из подгруппы 1А (п=33) 3,0±0,53*

Больные из подгруппы 1Б (п=39) 5,92±0,97

Примечание: * - Р<0,05

Такое состояние пациентов 1-й группы было достигнуто через 4,03±0,49 суток после поступления. Однако, больные из подгруппы 1А раньше, чем в подгруппе 1Б достигали необходимого уровня компенсации. Мы объясняем это тем, что подготовка больного уже имеющего осложнения травматической болезни требует больше усилий и времени для выведения на необходимый уровень компенсации. Ни в одном случае не было получено ухудшения состояния пациента, что указывает на надёжность выбранного критерия.

Важным, с нашей точки зрения, является вопрос о проведения симультанных операций, которые позволяют восстановить повреждения в максимально сжатые сроки. Однако их целесообразность ограничивается возможностью размещения операционных бригад, а также фактором времени: вмешательство по поводу сопутствующих повреждений не должно быть более длительным, чем по поводу доминирующего повреждения [Гуманенко Е.К. и др., 1989]. 34 пациентам группы 1 были проведены операции, которые можно назвать симультанными. В 12 случаях операции проводились по принципу «1+1», т.е. последовательно, по мере окончания вмешательства, которое было определено как первоочередное. Во всех случаях в операциях участвовали хирурги разных специальностей. Последовательность действий объяснялась тем, что невозможно было проводить операции одновременно из-за положения больного на операционном столе. В данную группу не были включены ситуации, когда последовательные операции проводились одной бригадой травматологов. В 21 случае операции проводились 2 бригадами, а в одном

случае - 3 бригадами одновременно. Характер повреждений, при которых проводились симультанные операции, представлен в таблице 9.

Таблица 9

Характер повреждений при симультанных операциях

Характер повреждений «1+1» 2 бригады

ЧМТ + абдоминальная травма 0 2

ЧМТ + скелетная травма 6 6

Торакальная + скелетная травма 1 1

Абдоминальная + скелетная травма 5 3

Множественная скелетная травма 0 9

Всего 12 21

Время оперативного вмешательства по схеме «1+1» в среднем составило 2,5±0,5 часа, а при одновременной работе двух бригад - 1,6±0,4 часа. Ни в одном из случаев не было отмечено осложнений по ходу операции.

В то же время хирургические методы лечения часто сопряжены с дополнительной травмой и сопровождающей их кровопотерей и могут усугубить состояние больного. Задача восполнения кровопотери решалась двумя способами: переливанием донорской крови и с использованием интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии (АГТ). Для проведения интраоперационной аутогемотрансфузии мы использовали сепаратор крови «РГОЕСО сотрасьА» (Италия). Данная методика была применена у 33 пациентов группы 1 с тяжёлой скелетной травмой и массивной потерей крови (более 1500 мл.). Контрольную группу составили 47 пациентов также 1-й группы с аналогичной кровопотерей у которых не применялся метод АГТ. Средний объем собранной крови составил - 2958,4±429,5 мл, а возвращенной эритромассы -1432,1±212,8 мл, (что эквивалентно 5,72±0,85 донорам). Использование аппаратов для аутогемотрансфузии имеет ряд преимуществ. Аппаратная реинфузия возможна через 15±1,3 минуты. При сравнении показателей „красной крови" у больных, которым проводилась аутотрансфузия и больных, которым переливалась донорская кровь, выявлены достоверные различия. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита выгодно отличались у пациентов с аутогемотрансфузией, начиная с раннего послеоперационного периода (Табл. 10).

Применение интраоперационной аутогемотрансфузии в комплексном лечении острой массивной кровопотери сводит к минимуму использование донорской крови и более качественно восполняет кровопотерю концентратом аутоэритроцитарной массы. Это позволяет использовать аппаратную реинфузию во время оперативных вмешательств у больных с политравмой.

Таблица 10 (к стр. 15)

Показатели периферической крови в процессе лечения

После операции 1-е сутки после операции 3-й сутки после операции 5-е сутки после операции

исследуемая группа (п=33) группа сравнения (п=47) исследуемая | группа группа сравнения исследуемая группа ! группа сравнения исследуемая группа группа сравнения

Гемоглобин (г/л) 94,25 ±6,01 74,8* ±7,02 94,6 ±3,11 81,8* ±3,89 94,87 ±5,26 80,5* ±4,06 103,7 ±4,74 92,75* ±3,91

Эритроциты (х1012л) 3,64 ±0,22 2,98* ±0,26 3,31 ±0,13 3,13 ±0,1 3,43 ±0,15 2,74* +0,11 3,87 ±0,19 3,17* ±0,13

Гематокрит (%) 29,4 ±1,89 23,6* ±2,1 27,79 ±1,38 25,51* ±1,02 30,16 ±1,43 24,35* ±0,94 30,9 ±1,65 29,31 + 1,04

Тромбоциты (х109/л) 124,3 ±23,1 128,6 ±12,1 161,9 ±33,6 156,6 ±28,3 274,9 ±19,05 193 ±11,7 286 ±13,6 226* +28,2

Примечание: *-Р<0,05

Хирургическое лечение переломов длинных трубчатых костей, проведенное при поступлении пациентов обеих групп, доставленных сразу в центры, представлено в таблице 11.

Таблица 11

Операции, выполненные пациентам обеих групп на длинных трубчатых костях при поступлении

Сегмент Операции на длинных трубчатых костях

подгруппа 1А | подгруппа 2А

Бедро 49 14

Голень 48 21

Плечо 15 2

Предплечье 14 5

Ключица 11 3

Всего 137 45

Пациентам подгруппы 1А при поступлении было выполнено 137 оперативных вмешательства по поводу переломов длинных трубчатых костей, из них 5 (3,1%) ампутаций. Наличие шока не являлось противопоказанием для остеосинтеза, хирургическая стабилизация переломов составляла часть противошоковых мероприятий и проводилась на фоне противошоковой терапии, но при этом объём оперативного вмешательства зависел от тяжести шока. В подгруппе 2А было выполнено 45 оперативных вмешательства при переломах длинных трубчатых костей в неотложном порядке, из них 14 (31,1%) ампутаций. Таким образом, у больных подгруппы 2А в остром периоде

травматической болезни чаще использовали консервативные методы лечения переломов, а оперативную стабилизацию проводили в отсроченном порядке.

Операции отсроченного остеосинтеза, выполненные пациентам обеих групп представлены в таблице 12.

Таблица 12

Отсроченные операции при переломах длинных трубчатых костей у больных обеих групп

Сегмент Операции на длинных трубчатых костях

группа 1 группа 2

Бедро 32 33

Голень 22 16

Плечо 13 4

Предплечье 17 6

Ключица 3 7

Всего 87 66

Пациентам 1-й группы выполнено 87 отсроченных операций в раннем периоде травматической болезни по поводу переломов длинных трубчатых костей, из них 2 (2,3%) ампутации, соответственно у пациентов 2-й группы проведено 66 операций по поводу переломов длинных трубчатых костей в отсроченном порядке, из них 5 (7,6%) ампутаций. В целом, в группе 2 остеосинтез преимущественно выполнялся в отсроченном порядке, и значительная часть переломов (47,6%) лечилась консервативными методами.

Для определения возможности отсроченных оперативных вмешательств у больных группы 1 мы применяли динамическую оценку по шкале APACHE III, в то же время у пациентов группы 2 операции отсроченного остеосинтеза выполнялись без использования количественных критериев оценки тяжести общего состояния пострадавших. Время выполнения отсроченных операций представлено в таблице 13.

Таблица 13

Время выполнения отсроченных операций

Оперированные больные Время до отсроченных операций (сутки)

Больные из группы 1 (п=72) 4,03±0,49*

Больные из группы 2 (п=54) 9,37±1,55

Примечание: * - Р<0,05

Отсроченные операции у пациентов 1-й группы были проведены достоверно раньше, чем у пациентов 2-й группы, без каких-либо осложнений.

Таким образом, хирургическая тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных основной группы была более активной и базировалась на выборе повреждений, подлежащих первоочередной хирургической стабилизации в неотложном порядке с учётом тяжести состояния пациента и тяжести повреждения конечности, а также раннем проведении отсроченных операций на основе динамической оценки состояния

пациентов по шкале APACHE III. В группе сравнения не был определён круг переломов, требующих приоритетной хирургической стабилизации, шок являлся противопоказанием для остеосинтеза, который чаще выполнялся в отсроченном порядке. При этом не использовались количественные критерии оценки тяжести состояния пациентов, что приводило к его задержке отсроченных вмешательств. Кроме того, для наиболее быстрого восстановления пациентов с политравмой в 1-й группе выполнялись симультанные операции. Необходимыми условиями для проведения активной хирургической тактики являются адекватное анестезиологическое обеспечение, и качественное восполнение кровопотери, эффективность которого улучшена за счет применения интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии.

Глава 4. Результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых

костей при политравме

Для оценки эффективности используемой тактики лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой был проведен анализ результатов лечения. В качестве критериев исходов мы использовали следующие показатели: летальность, сроки пребывания в реанимации, общие сроки стационарного лечения, субъективные и объективные оценки функциональных результатов т.к. они могут использоваться при анализе относительно однородных по тяжести групп пострадавших [127 Назаренко Г.И. 1994].

Основным показателем, который может характеризовать эффективность лечения политравмы, является летальность. Из 159 пациентов 1-й группы умерло 27 пострадавших, что составило 16,98%. Среди 125 пациентов 2-й группы умерло 36 человек и летальность составила 28,8%. Мы проанализировали структуру летальности в зависимости от сроков наступления смерти с момента госпитализации у больных обеих групп по подгруппам (Рис. 3,4).

ю 8 6 4 2

oJ-.-1-.-,

1-е часы 1-3 сутки 4-10 сутки >10 суток

Рис. 3. Летальность больных подгрупп 1А и 2А по времени (* - Р<0,05)

Для анализа летальности в зависимости от сроков пребывания в стационаре мы выделили три периода, которые примерно соответствуют

" Подгруппа 1А — Подгруппа 2А

острому (1-3 сутки), раннему (4-10 сутки) и позднему периодам (позже 10 суток) травматической болезни. Отдельно была выделена группа погибших в первые часы первых суток. Продолжительность жизни таких пациентов из подгруппы 1А (п=9) в стационаре составила - 2,27±0,48 часа, а из подгруппы 2А (п=11) - 1,89±0,42 часа и не имела достоверного различия. Травму у них можно назвать «несовместимой с жизнью». С одной стороны достоверной разницы летальности в первые часы и за время всего острого периода между подгруппами 1А и 2А не было отмечено, т.е. ранний остеосинтез на фоне адекватного анестезиологического пособия не увеличил летальность пациентов подгруппы 1А. С другой стороны, в дальнейшем летальность в подгруппе 1А была достоверно меньше, чем в подгруппе 2А. Это обусловлено, на наш взгляд, различиями в хирургической тактике применявшейся в лечении переломов длинных трубчатых костей т.к. других принципиальных отличий в лечении между подгруппами не было.

35 30 25 20 -15 105

%

"Подгруппа 1Б " Подгруппа 2Б

—О-—^

1-е часы 1-3 сутки 4-10 сутки >10 суток

Рис. 4. Летальность больных подгрупп 1Би 2Бпо времени (* - Р<0,05)

Если рассматривать летальность в группе отсроченных больных, то в подгруппе 1Б умерли 2 пациента на 2-е сутки после перевода в ГНКЦОЗШ из других ЛПУ в декомпенсированном состоянии. Однако, за счёт более активной хирургической тактики, основанной на динамической оценке состояния пациентов по шкале APACHE III, уровень летальности, в целом, у больных подгруппы 1Б удалось снизить до 10,7% против 33,3% в подгруппе 2Б.

Кроме того, нас интересовали основные причины смерти по времени развития травматической болезни и их удельный вес по подгруппам (Рис. 5).

Все основные причины смерти пострадавших можно условно разделить на 2 большие группы. Первая группа - обусловленная, главным образом, непосредственно тяжестью травмы и в неё входят шок и ЧМТ. Вторая группа летальных исходов - обусловленная осложнениями травматической болезни и включает в себя РДСВ, сепсис, полиорганную недостаточность и тромбоэмболические осложнения т.п.

%

35 30 -25 • 20 15 -10 -5 0 ■

□ Тяжесть травмы

□ Осложнения

Подгруппа 1А Подгруппа 2А Подгруппа 1Б Подгруппа 2Б

п=103

п=113

п=56

п=12

Рис. 5. Причины летальности и их удельный вес у больных обеих групп

В подгруппах 1А и 2А от тяжести травмы погибло 14 (13,6%) и 20 (17,7%) пациентов соответственно, а от осложнений травматической болезни -7 (6,8%) и 12 (10,6%) пострадавших. В подгруппе 1Б погибли: 1 (1,8%) пациент от шока и 5 (9,0%) пациентов от осложнений травматической болезни, в то же время в подгруппе 2Б все 4 (33,3%) умерли от осложнений травматической болезни. Основными причинами смерти пострадавших в первые часы и первые 3 суток были шок, дскомпенсированная кровопотеря или черепно-мозговая травма. В последующий период уровень летальности, обусловленный осложнениями травматической болезни, в 1-й группе был существенно ниже, чем во 2-й группе.

Таким образом, ранний остеосинтез переломов бедра, открытых переломов длинных трубчатых костей, переломов плеча и ключицы у больных с тяжёлой травмой груди не увеличил летальности от шока и кровопотери, но способствовал её снижению за счёт уменьшения частоты и тяжести осложнений травматической болезни.

Осложнения также являются, по нашему мнению, важным критерием оценки качества лечения. Естественно, на характер и количество осложнений влияет как сама травма, так и используемая тактика лечения, однако при прочих равных условиях именно тактика лечения определяет их количество.

В нашей работе осложнения были зарегистрированы у 46 (44,66%) больных подгруппы 1А и 80 (70,80%) пациентов подгруппы 2А, у пациентов подгрупп 1Б и 2Б, соответственно, 36 (64,29%о) и 10 (83,33%). Характер осложнений представлен в таблице 14.

Индекс осложнений - количество осложнений на одного больного в подгруппе 1А составил - 0,67; в подгруппе 1Б - 0,88; в подгруппах 2А и 2Б соответственно 1,19 и 1,83, а в целом в группе 1 - 0,74 и группе 2 - 1,26. Таким образом, разница между ними по этим показателям очевидна и обусловлена преимуществами раннего остеосинтеза переломов.

Таблица 14 (к стр. 20)

Осложнения, зарегистрированные у больных переломами длинных

трубчатых костей

Подгруппы

Осложнения 1А 1Б 2А 2Б

п= 103 п=56 п= 113 п = 12

Нагноения после 11 7 22 1

открытых переломов

в том числе остеомиелит 7 4 8 0

Нагноения послеоперационные 5 2 10 1

в том числе остеомиелит 1 0 4 1

Пневмония 22 14 36 9

РДСВ 14 11 33 5

Сепсис 2 4 5 1

Пон 8 5 13 4

Тромбоэмб. Осложнения 1 3 5 0

Уроинфекц. Осложнения 2 1 4 0

Кровотечения поздние 0 0 2 0

Технические 4 2 5 1

Всего 69 49 135 22

Индекс осложнений 0,67 0,88 1,19 1,83

Сроки пребывания в стационаре также позволяют судить о качестве лечения. Мы сочли возможным использовать данный показатель, так как по нему можно судить об эффективности используемой тактики лечения при близких структурных условиях и однородном подборе групп (Табл. 15).

Таблица 15

Сроки стационарного лечения больных с переломами длинных трубчатых костей

Время Сроки госпитализации (сутки)

в реанимации (сутки)

Группа 1 (п=159) 6,71 ±0,81 32,47±2,07**

Группа 2 (п=125) 4,71±0,49 44,46±3,00

Подгруппа 1А(п=103) 6,28±0,65* 29,46±2,68***

Подгруппа 1Б (п=56) 7,5±2,00 38,02±3,12#

Подгруппа 2А (п=113) 4,57±0,52 43,45±3,22

Подгруппа 2Б (п=12) 6,08±1,65 54,00±7,16

Примечание: * - Р <0,05 - (подгруппы 1А от подгруппы 2А по времени лечения в реанимации); ** - Р <0,05 - (группы 1 от группы 2 по общему сроку стационарного лечения); *** . р <0,05 - (подгруппы 1А от подгруппы 2А по общему сроку стационарного лечения); # - Р <0,05- (подгруппы 1Б от подгруппы 2Б по сроку стационарного лечения)

Мы проанализировали сроки нахождения пациентов в отделении реанимации. Пациенты 1-й группы имели большие сроки пребывания в

отделении реанимации, чем 2-й группы. Сравнение подгрупп 1А и 1Б внутри 1-й группы по этому показателю не выявило достоверной разницы. На наш взгляд, это объясняется рядом факторов. С одной стороны тяжестью состояния пострадавших из подгруппы 1А (почти все они были в состоянии шока) и активной хирургической тактикой. С другой стороны, у пациентов подгруппы 1Б шок был купированным (за исключением 5 случаев), но они, как правило, имели тяжёлые осложнения. Пациенты подгруппы 1А находились в отделении реанимации достоверно дольше, чем пациенты подгруппы 2А, что вполне объяснимо лечебной тактикой, направленной на предупреждение осложнений.

Общие сроки лечения в стационаре у пациентов группы 1 были достоверно меньше, чем у пациентов группы 2. Аналогичные различия отмечены попарно между подгруппами 1А и 2А, и подгруппами 1Б и 2Б. Это, безусловно, зависело от тактики лечения скелетной травмы.

Функциональные результаты также являются важным критерием оценки эффективности лечения больных с политравмой и, в том числе, с переломами длинных трубчатых костей. При оценке функциональных результатов лечения мы разделили пациентов на две группы по локализации ведущего повреждения: переломы верхних конечностей, переломы нижних конечностей. Такое разделение обусловлено разным функциональным значением этих сегментов; основная функция верхней конечности - это функция захвата, нижней -опорная.

Для нижних конечностей были выбраны следующие критерии: восстановление целостности костей, наличие деформаций, длина сегмента, активный объём движений в суставах, наличие хронического воспалительного процесса. Результаты имели три градации: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим отнесены те, когда переломы костей срослись, нет укорочения сегмента и хронического воспаления, полностью восстановлены длина конечности и объём движений в смежных суставах. Удовлетворительными считались такие результаты, когда была восстановлена целостность кости, однако осталось либо укорочение сегмента до 3 см, либо изменение оси до 10°, либо умеренное ограничение движений в смежных суставах при отсутствии хронического воспаления. Неудовлетворительными результатами были такие, когда отсутствовало сращение перелома, укорочение сегмента превышало 3 см, сохранялось выраженное ограничение движений, ось сегмента отклонялась более чем на 10°, имелись явления остеомиелита.

Для верхних конечностей были выбраны такие критерии: восстановление целостности кости, активный объем движений в смежных суставах, наличие хронического воспаления. Хорошими результатами считали те, при которых срастались переломы, отсутствовали воспалительные явления, восстанавливались активные движения во всех суставах и сила кисти. При удовлетворительных результатах на фоне сросшегося перелома сегмента отсутствовали воспалительные явления, но сохранялось ограничение движений в одном из крупных суставах или была снижена сила кисти. Неудовлетворительными считались те результаты, когда не было достигнуто

сращения кости, либо имелись явления хронического остеомиелита или значительные ограничения движений в крупных суставах, что значительно ограничивало функцию.

В группе 1 выжило 132 пострадавших. У них были зарегистрированы переломы 203 длинных трубчатых костей, а также переломы лопатки (4), ключицы (15), костей стопы (20) и кисти (9), которые также влияли на функцию конечностей (48 переломов). У 124 (93,9%) пострадавших оценены функциональные результаты лечения переломов костей. Их результаты представлены в таблице 16.

Таблица 16

Функциональные результаты лечения переломов

Сегмент Результаты Всего

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Ключица 13 (6,1%) 2 (0,9%) 0 (0,0%) 15 (7,1%)

Плечо 17(8,0%) 6 (2,8%) 0 (0,0%) 23 (10,8%)

Предплечье 29(13,7%) 6 (2,8%) 3 (1,4%) 38(17,9%)

Бедро 44 (20,8%) 15 (7,1%) 3(1,4%) 62 (29,3%)

Голень 49 (23,1%) 17(8,1%) 8 (3,8%) 74 (34,9%)

Всего 152(71,7%) 46 (21,7%) 14 (6,6%) 212(100%)

Таким образом, положительные результаты лечения переломов длинных трубчатых костей получены у 93,4% пациентов с политравмой.

Оценена первичная инвалидность, которая составила 33,03%, что не превышает имеющихся границ в доступной нам литературе. Причем из 37 инвалидов у 19 (51,4%) причина инвалидности не была связана с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями.

Таким образом, хирургическая тактика, исходящая из концепции травматической болезни и основанная на стратегии ортопедической реанимации доказала свою эффективность. Это подтверждается снижением уровня летальности на 11,82%, уменьшением индекса осложнений на 0,52, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре по сравнению с группой сравнения на 12 дней, а также тем, что в 93,4% случаев получены положительные функциональные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Основным принципом лечения больных с политравмой является раннее восстановление повреждений. Открытые переломы длинных трубчатых костей, закрытые переломы бедра и переломы плеча и ключицы в сочетании с торакальной травмой являются повреждениями, подлежащими приоритетной хирургической стабилизации в неотложном порядке.

2. В остром периоде политравмы внутренний остеосинтез является методом выбора при закрытых переломах и стабильном состоянии пациентов.

При открытых переломах и нестабильном состоянии пациентов методом выбора является чрескостный остеосинтез.

3. Остальные переломы могут быть стабилизированы в отсроченном порядке и критерием возможности проведения отсроченного остеосинтеза является снижение количества баллов до 50-60 по шкале APACHE III.

4. Хирургическое лечение необходимо начинать с доминирующего повреждения. При наличии двух и более таких повреждений показаны симультанные операции. Обязательными условиями для раннего восстановления повреждений у больных с политравмой являются адекватное анестезиологическое обеспечение и качественное восполнение кровопотери.

5. Предложенная тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой позволила снизить летальность на 11,8%, уменьшить индекс осложнений на 0,52, сократить сроки стационарного лечения на 12 дней и получить в 93,4% случаев положительные функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме необходимо проводить в специализированных стационарах с позиций концепции травматической болезни, которая предусматривает раннее восстановление повреждений. Целесообразно определить переломы, подлежащие первоочередной хирургической стабилазации в неотложном порядке и отсроченном. При компенсированном состоянии пациентов (шоке 01-2 степени) возможно проведение оперативных вмешательств на переломах длинных трубчатых костей в полном объеме. При декомпенсированном состоянии пациентов (шоке 3-4 степени) проводятся только неотложные операции в минимальном объёме.

2. Критерием возможности проведения отсроченных операций на переломах длинных трубчатых костей при политравме может служить снижение количества баллов по шкале APACHE III до 50- 60 при динамической оценке состояния пациентов.

3. Возможности раннего восстановления повреждений при политравме могут быть расширены за счет проведения симультанных операций и использования интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии в комплексном лечении кровопотери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Остеосинтез металлическими пластинами в лечении переломов длинных трубчатых костей (совместно с Гольдман Б.Л., Литвиновой H.A., Корниловым Б.М. и др.) // Ортопед, травматол. - 1985. - №6. - С. 58-60.

2. Наш опыт экстренного остеосинтеза металлическими пластинами при переломах длинных трубчатых костей (совместно с Гольдман Б.Л., Литвиновой H.A. и др.) // Сб. научн. Трудов «Тяжёлая скелетная травма конечностей» -гЛенинград, 1985. -С. 40-43.

3. Возможности накостного остеосинтеза в ургентной травматологии (совместно с Гольдман Б.Л., Водяновым Н.М., Литвиновой H.A. и др.) // Ортопед, травматол. -1986. - №2. - С. 12-15.

4. Накостный остеосинтез в системе лечения больных с закрытыми диафизарными переломами длинных трубчатых костей (совместно с Гольдман Б.Л., Литвиновой H.A., Корниловым Б.М. и др.) // Тез. докл. XI съезда врачей Кузбасса (ДСП). Кемерово. - 1986. -т.2, ч.2. -С. 58-60.

5. К вопросу техники накостного остеосинтеза (совместно с Корниловым Б.М.) / Аннотированная программа итоговой сессии и конференции молодых учёных КузНИИТР и ОКОХБВЛ., г.Прокопьевск. - 1987. - С.9.

6. Тактические и технические вопросы лечения травм конечностей / Аннотированная программа итоговой сессии и конференции молодых учёных КузНИИТР и ОКОХБВЛ., г.Прокопьевск. -1987. - С. 9-10.

7. Накостный остеосинтез металлическими пластинами (совместно с Гольдман Б.Л., Литвиновой H.A., Корниловым Б.М. и др.) // Ортопед, травматол. -1987. - №2. - С. 30-33.

8. Эффективность накостного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей в ургентной травматологии / Тез. докл. Зональной научно-практической конференции «Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии» - г.Кемерово, 1992. -С. 70-71.

9. Накостный остеосинтез в лечении закрытых переломов костей голени (совместно с Демидовым С.Г., Алымовым C.B.) // Тез докл. Всероссийской конференции с участием иностранных специалистов, г.Ленинск-Кузнецкий. -

1996. -С. 87-88.

10. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени // Тез докл. международной конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов». г.Ленинск-Кузнецкий, 1997. -С. 140-141.

11. Внешняя фиксация при переломах таза (совместно с Пак В.П., Милюковым А.Ю. Демидовым С.Г.) // Тез докл. международной конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов». г.Ленинск-Кузнецкий,

1997.-С. 141- 142.

12. Наш опыт лечения закрытых диафизарных переломов костей голени (совместно с Агаджанян В.В., Пронских A.A.) // Травматол и ортопедия России. -1998. -№2.-С. 7-10.

13. Treatment of patients with unstable pelvic fractures / V.Agajanian, A.Pronskih, A.Milukov, A.Orlov // 21st Triennal World Congress. - Sydney, Australia. - 18 - 23 April, 1999. - P. 1125.

14. Лечение больных с политравмами в условиях специализированной клиники (совместно с Пронских A.A., Агаджанян В.В., Милюковым А.Ю. и др.) // Диагностика и лечение политравм: IV пленум Рос. ассоц. ортопедов-травматологов: Матер. Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 8- 10 сент. 1999г. / ГНКЦ ОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 45- 46.

15. Изменения кровотока в нижних конечностях при переломах костей голени до и после операции накостного остеосинтеза (совместно с Власовой И.В., Федосовой H.H.) // Диагностика и лечение политравм: IV пленум Рос.

ассод. ортопедов-травматологов: Матер. Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 8-10 сент. 1999г. / ГНКЦ ОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 75- 76.

16. Лечение повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой (совместно с Пронских A.A., Агаджанян В.В., Милюковым А.Ю. и др.) // Новые направления в клинической медицине: Матер. Всерос. Конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня 2000г. / ГНКЦ ОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий, 2000.-С. 163- 164.

17. Интраоперационная аутогемотрансфузия у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой (совместно с Мартыновым А.И., Милюковым А.Ю., Кравцовым С.А. и др.) // Тез. Докл. V пленум Рос. ассоц. ортопедов-травматологов. Новые технологии в медицине. Научно-практическая конференция с международным участием. Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования. Симпозиум. г.Курган, 19- 21 сентября 2000г. - Курган, 2000. - Часть I. - С.189- 190.

18. Хирургическая тактика при лечении больных с множественной и сочетанной травмой (совместно с Пронских A.A., Милюковым А.Ю. // Тез. Докл. V пленум Рос. ассоц. ортопедов-травматологов. Новые технологии в медицине. Научно-практическая конференция с международным участием. Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования. Симпозиум. г.Курган, 19-21 сентября 2000г. - Курган, 2000.

- Часть I. - С.228- 229.

19. Современные принципы лечения больных с политравмой (совместно с Пронских A.A., Агаджанян В.В., Милюковым А.Ю. и др.) // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер. Всерос. Конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 11- 12 октября 2001г. / ГНКЦ ОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. -С.86- 87.

20. Хирургическое лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой (совместно с Пронских A.A., Агаджанян В.В., Милюковым А.Ю.) // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер. Всерос. Конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 11- 12 октября 2001г. / ГНКЦ ОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.87- 88.

21. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой (совместно с A.A. Пронских, В.В. Агаджанян, А.Ю. Милюковым, С.А. Кравцовым, С.Г. Демидовым) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Бюллетень Восточносибирского научного центра сибирского отделения Российской академии наук.

- Иркутск, 2001. - №3(17), том 2. - С.42.

22. Наш опыт лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой (совместно с A.A. Пронских, В.В. Агаджанян, А.Ю. Милюковым, С.Г. Демидовым, Я.Х. Гилевым, М.В. Шмулевичем) // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения. Тез. докл. Всероссийской научной конференция с международным участием посвященной 15-летию 16 центрального военного специализированного госпиталя -Шиханы, 2001.-С.284- 286.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - динамическая шкала прогнозирования летальности в отделениях интенсивной терапии АГТ - аутогемотрансфузия АД - артериальное давление

АО - ассоциация по изучению внутреннего остеосинтеза ГНКЦОЗШ - Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Орлов А.Н.

трубчатых костей при политравме.11

1.2. Концепция травматической болезни.13

1.3. Классификация травматической болезни. Периоды и формы.1S

1.4. Консервативное лечение.16

1.5. Оперативное лечение.17

1.6. Классификация оперативных вмешательств.19

1.7. Концепция ортопедической реанимации.21

1.8. Выбор приоритетов. Основные переломы.22

1.9. Способы остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой.27

1.10. Динамическая оценка тяжести состояния пациента с политравмой и отсроченные операции остеосинтеза.29

1.11. Одномоментные вмешательства.32

1.12. Возмещение кровопотери.34

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.37

2.1. Общая характеристика клинического материала.37

2.2. Методы исследования.46

2.2.1. Методы лучевой диагностики.46

2.2.3. Статистический метод.47

Глава 3. ТАКТИКА И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ

ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ.49

3.1. Сроки и объем выполнения оперативного вмешательства.49

3.2.1. Хирургическая тактика при переломах бедер.50

3.2.2. Хирургическая тактика при переломах плеча и ключицы в сочетании с множественными переломами рёбер.57

3.2.3. Хирургическая тактика при лечении открытых переломов длинных трубчатых у больных с политравмой.62

3.2.4. Остеосинтез других переломов, выполняемый в неотложном порядке.73

3.3. Отсроченные операции остеосинтеза.74

3.4. Симультанные операции.80

3.5. Возмещение кровопотери.86

3.6. Различия в тактике лечения переломов длинных трубчатых костей у больных основной группы и группы сравнения.93

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ

КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ.98

4.1. Критерии оценки эффективности лечения.98

4.2. Летальность.99

4.3. Осложнения.102

4.4. Пребывание пациентов в стационаре.106

4.5. Функциональные исходы.109

4.6 Инвалидность.111

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.114

ВЫВОДЫ.131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.132

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.133

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - динамическая шкала прогнозирования летальности в отделениях интенсивной терапии

АВФ - аппарат внешней фиксации АГТ - аутогемотрансфузия АД - артериальное давление АДс - артериальное давление систолическое АД, - артериальное давление диастолическое АО - ассоциация по изучению внутреннего остеосинтеза ГНКЦОЗШ - Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров

ДТК - длинные трубчатые кости

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПХО - первичная хирургическая обработка

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

ЦВД - центральное венозное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШИ - шоковй индекс (индекс Алговера)

ВВЕДЕНИЕ

Рост транспортных потоков, промышленности, а также изменения в социально-духовной жизни общества приводят к увеличению частоты и тяжести травм. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер и термином политравма принято обозначать два вида повреждений - множественные и сочетайные травмы [БМЭ, т.20, 1983]. Одними из наиболее тяжёлых и самыми частыми [103] повреждениями опорно-двигательной системы являются переломы длинных трубчатых костей, которые встречаются у 90,5- 100% пациентов с множественной и у 62,0-78,9% пострадавших с сочетанной травмой [133]. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, летальность пострадавших с политравмой, абсолютное большинство которых имеет переломы длинных трубчатых костей, колеблется от 3,8 до 45,3% [138, 227, 6, 163, 169, 8, 32, 140, 189, 194, 214, 268]. Уровень инвалидности в зависимости от сроков наблюдения, применявшихся методов лечения и структуры пациентов варьирует от 10,3% до 43,4% [163, 211, 45, 214, 96]. Одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с политравмами являются ошибки тактического и технического свойства, обусловленные недостаточным знанием особенностей течения и заживления повреждений в условиях развития травматической болезни [62]. Традиционно до недавнего времени в лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в отечественной травматологии преобладали консервативные способы [134, 163, 12,45].

Ранний остеосинтез переломов длинных трубчатых костей и таза стал принципиальным достижением в лечении сочетанных и множественных травм [291, 315, 300, 46, 311]. Он лег в основу новой стратегии - стратегии ортопедической [257] или хирургической реанимации [313], которая опирается на концепцию травматической болезни.

Однако, если основное направление хирургического лечения пострадавших с политравмой становится более ясным, то в вопросах выбора повреждений, подлежащих первоочередной стабилизации, времени и способа остеосин-теза переломов длинных трубчатых костей существуют самые разнообразные взгляды [122, 45, 18, 11, 12, 218, 42]. Особенно актуальны эти вопросы в остром периоде травматической болезни. Если в отсроченном и плановом порядке могут использоваться практически любые методы лечения переломов, то в срочном порядке большинство отечественных авторов и некоторые зарубежные отдают предпочтение чрескостному остеосинтезу [208, 209, 236, 169, 189, 194,214,316, 264].

В выборе лечебной тактики у больных с переломами длинных трубчатых костей в остром и раннем периодах травматической болезни опасен как необоснованный радикализм, ведущий к увеличению летальности, так и отказ от операции, чреватый реальной угрозой тяжёлых осложнений [44]. Поэтому большое значение для успешного лечения больных с политравмой имеет объективная количественная оценка тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, которая позволила бы облегчить выбор правильной лечебной тактики.

Признавая всё положительное, что достигнуто при лечении переломов длинных тубчатых костей у больных с политравмой, следует сказать, что нет алгоритмов хирургической тактики в зависимости от общего состояния пациентов и характера повреждения конечности в остром и раннем периодах травматической болезни. Не определены повреждения опорно-двигательного аппарата стабилизация которых должна выполняться в неотложном порядке, нет чётких критериев для проведения операций отсроченного остеосинтеза, нет дифференцированного подхода к способам фиксации переломов длинных трубчатых костей.

Таким образом, на сегодняшний день в литературе недостаточно освещены вопросы выбора очередности, времени, способов и этапности остеосин-теза переломов длинных трубчатых костей в остром периоде травматической болезни в зависимости от общего состояния пациентов с политравмой, характера самого перелома.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, поскольку лечение больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме в остром и раннем периодах травматической болезни является не только медицинской, но и важной социальной задачей, особенно в таком индустриально развитом регионе, как Кузбасс, где выполнялась данная работа.

Цель исследования: разработать рациональную тактику хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни, направленную на снижение летальности и улучшение функциональных результатов.

Исходя из этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить переломы, подлежащие приоритетной хирургической стабилизации в неотложном порядке и разработать схемы их лечения у больных с политравмой в зависимости от тяжести состояния пациентов и тяжести повреждений конечности.

2. Выявить критерий возможности проведения отсроченного остеосинте-за переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой.

3. Разработать показания для симультанных операций и определить условия для раннего восстановления повреждений у больных с политравмой.

4. Изучить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме.

Проведен анализ лечения 284 больных с повреждениями длинных трубчатых костей при политравме, 159 из которых лечились под нашим наблюдением и составили основную группу. Исследование охватывает период с 1994 по 2000 годы. Группу сравнения составили 125 пациентов, которые лечились в Областной клинической ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения г.Прокопьевска и были подвергнуты ретроспективному анализу.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основой лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой является их ранняя стабилизация. Выделение переломов, подлежащих первоочередной стабилизации в неотложном порядке и выбор способа остеосинтеза с учетом тяжести общего состояния пациента и тяжести повреждения конечности составляют основу дифференцированной тактики.

2. Критерием допустимости отсроченного остеосинтеза может служить снижение количества баллов до 50-60 по шкале APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

3. Возможности раннего восстановления повреждений опорно-двигательной системы могут быть расширены за счет симультанных операций и применения интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии.

Научная новизна:

Предложена новая дифференцированная тактика хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в зависимости от тяжести общего состояния и тяжести повреждения конечностией.

Определены переломы опорно-двигательного аппарата, подлежащие первоочередному хирургическому лечению по неотложным показаниям, а также объём, сроки и условия выполнения операций остеосинтеза у больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме.

Установлена возможность использования динамической балльной оценки по шкале APACHE III для определения возможности проведения отсроченных операций на опорно-двигательной системе у больных с политравмой.

Практическая значимость работы:

Определена хирургическая тактика и созданы схемы лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой в зависимости от тяжести общего состояния и тяжести повреждения конечности.

Установлены критерии возможности проведения отсроченных операций остеосинтеза на основе использования динамической оценки состояния пациентов по шкале APACHE III.

Использование симультанных операций и интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии увеличило возможности выполнения раннего остеосинтеза.

Предложенная хирургическая тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой позволила снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения и улучшить функциональные результаты.

Внедрение в практику:

Предложенная тактика лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме внедрена в практическую и научную деятельность: МСЧ (ГНКЦОЗШ) г. Ленинск-Кузнецкого, в отделении ортопедии ОКОХБВЛ г. Прокопьевска, в отделении травматологии ГКБ №3 им. Подгорбунского М.А. г.Кемерово, в отделении травматологии МКБ №1 г.Новокузнецка. Основные положения используются в учебной программе кафедры новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация материалов диссертации:

Научные положения, составляющие содержание диссертационной работы доложены на международной конференции „Охрана здоровья населения угледобывающих районов" (Ленинск-Кузнецкий, 1997), Всероссийской конференции „Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 1998), IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов и Всероссийской конференции „Диагностика и лечение политравм" (Ленинск-Кузнецкий, 1999), Всероссийской конференции „Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-кузнецкий, 2000), на V пленуме правления Российской ассоциации ортопедов-травматологов и научно-практической конференции с международным участием „Новые технологии в медицине" (Курган, 2000), на Всероссийской конференции „Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2001).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 5 в центральных отечественных журналах, 17 в сборниках статей, из них 1 в зарубежном.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы описывающей применявшуюся хирургическую тактику, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов. Её объём составляет 175 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 30 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками. Указатель литературы содержит 237 работ отечественных и 83 иностранного авторов.

выводы

1. Основным принципом лечения больных с политравмой является раннее восстановление повреждений. Открытые переломы длинных трубчатых костей, закрытые переломы бедра и переломы плеча и ключица в сочетании с торакальной травмой являются повреждениями, подлежащими приоритетной хирургической стабилизации в неотложном порядке.

2. В остром периоде политравмы внутренний остеосинтез является методом выбора при закрытых переломах и стабильном состоянии пациентов. При открытых переломах и нестабильном состоянии пациентов методом выбора является чрескостный остеосинтез.

3. Остальные переломы могут быть стабилизированы в отсроченном порядке и критерием возможности проведения отсроченного остеосинтеза является снижение количества баллов до 50-60 по шкале APACHE III.

4. Хирургическое лечение необходимо начинать с доминирующего повреждения. При наличии двух и более таких повреждений показаны симультанные операции. Обязательными условиями для раннего восстановления повреждений у больных с политравмой являются адекватное анестезиологическое обеспечение и качественное восполнение кровопотери.

5. Предложенная тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой позволила снизить летальность на 11,8%, уменьшить индекс осложнений на 0,52, сократить сроки стационарного лечения на 12 дней и получить в 93,4% случаев положительные функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме необходимо проводить в специализированных стационарах с позиций концепции травматической болезни, которая предусматривает раннее восстановление повреждений. Целесообразно определить переломы, подлежащие первоочередной хирургической стабилазации в неотложном порядке и отсроченном. При компенсированном состоянии пациентов (шоке 0-1-2 степени) возможно проведение оперативных вмешательств на переломах длинных трубчатых костей в полном объёме. При декомпенсированном состоянии пациентов (шоке 3-4 степени) проводятся только неотложные операции в минимальном объёме.

2. Критерием возможности проведения отсроченных операций на переломах длинных трубчатых костей при политравме может служить снижение количества баллов по шкале APACHE III до 50- 60 при динамической оценке состояния пациентов.

3. Возможности раннего восстановления повреждений при политравме могут быть расширены за счет проведения симультанных операций и использования интраоперационной аппаратной аутогемотрансфузии в комплексном лечении кровопотери.