Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Среднечастотная электротерапия в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита

На правах рукописи

Полянская Яна Михайловна

СРЕДНЕЧАСТОТНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА

14.00.43-пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004

Работа выполнена в государственном учреждении высшего и последипломного профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко» (ГУВ и ППО ВГМА им. H.H. Бурденко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

кандидат медицинских наук Сериков Николай Петрович

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится ¿'¿/^^¿^'¿ЯС2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при

Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Минздрава Российской Федерации по адресу: 394000, Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан <у^>> 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л.В.Ульянова

3

Шт

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Являясь одной из самых распространенных нозологических форм в структуре хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронический обструкгивный бронхит (ХОБ) входит в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и занимает четвертое-пятое место среди причин смерти (Антонов А Н., Зайцева О.Ю, Стулова О.Ю., 1999, 2000; Кокосов А.Н. с соав., 2002; Овчинников А.А, 2002; Палеев Н.Р., 2003; Чучалин А.Г., 2000, 2003; Шмелев Е.И., 2000). Цель современной терапии ХОБЛ - предупредить развитие симптомов и рецидивов обострения, сохранить легочную функцию оптимальной и повысить качество жизни (Чучалин А.Г., 2003). Сегодня данная проблема здравоохранения решается преимущественно путем совершенствования фармакотерапии (Палеев Н.Р., 2003; Цой А.Н., 2001). Список лекарственных препаратов, применяемых в терапии ХОБ, продолжает неуклонно расширяться. Несмотря на большие возможности современной фармакотерапии, смертность от осложнений ХОБ остается достаточно высокой, а число заболеваний - серьезной медико-социальной проблемой (Медников Б.Л., 2000, Чучалин А.Г., 2003). Наряду с этим, возрастает аллергизация населения и изменяется, в связи с этим, реактивность организма, увеличивается частота и тяжесть побочного действия лекарств (Лещинский А.Ф., Улащук В.С., 2000; Лукомский И.В., 2003).

Поэтому многие авторы отмечают необходимость снижения медикаментозной нагрузки на организм больного и более широкое использование немедикаментозных методов лечения. (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999; Улащик ВС., 2003.)

Одним из таких методов является применение среднечастотной электротерапии, обладающей противовоспалительным, антиспастическим, бактериостатическим и бактерицидным эффектами, а также выраженным противоотечным и гипосенсибилизирующим действием (Боголюбов В М, Гавриленко А.Ф., 1987, 2000; Вишнякова А В., 1998; Даниленко СР с соав,

1995; Клячкин JI M., 1997, 1999; Пономаренко Г.Н., 1997, 2003; Ушаков А А , 1996; Ященко Л.В., 1989). Имеются данные об уменьшение гиперреактивности бронхов и обструкгивных изменений в легких (Быкова М.В. с соавт., 1996; С.Е.Карашуров, 1998; Л.М.Клячкин с соав., 1997; Рывкин A.B. с соавт, 1993).

В обширной литературе посвященной биологическому действию электромагнитных полей, рассматривается в основном влияние высоких и сверхвысоких частот. Лишь в единичных работах представлены данные о воздействии электромагнитных полей более низких частот, представляющих значительный интерес для исследователей, как в теоретическом, так и в практическом плане (Боголюбов В.М., Пономаренко В.М. 1999,2000).

Таким образом, актуальность оценки эффективности воздействия токов средней частоты на течение хронического обстукгавного бронхита несомненна. Данная работа проводилась в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005гг. «Разработка и совершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указания МЗ РФ №468 от 12.05.2000г.

Все вышеизложенное позволяет сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом путем использования среднечастотной электротерапии (СЧЭТ) в комплексном лечении данной патологии.

Задачи:

1. Изучить особенности течения хронического обструктивного бронхита и оценить эффективность применения среднечастотной электротерапии в сравнении с традиционными методами лечения по динамике основных клинико-функциональных показателей.

2 Исследовать возможность уменьшения дозы лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом на фоне применения среднечастотной электротерапии.

3. Оценить влияние среднечастотной электротерапии на длительность ремиссии больных хроническим обструктивным бронхитом.

4. Проанализировать характер взаимосвязей между некоторыми маркерами воспаления и частотой обострений у больных хроническим обструктивным бронхитом.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по организации комплексного лечения хронического обструктивного бронхита с использованием метода среднечастотной электротерапии.

Научная новизна работы. Путем рандомизированного сравнительного исследования доказана высокая эффективность рефлексогенного воздействия токов средней частоты в комплексе терапии больных хроническим обструктивным бронхитом. Доказано их положительное воздействие на функциональное состояние бронхов, динамику лабораторных показателей и длительность ремиссии при данном заболевании.

Практическая значимость. Установлено, что применение средчнечастотной электротерапии в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом высокоэффективно, позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку, сократить сроки обострения и удлинить последующую ремиссию. Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.В Никитин) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, в Воронежской городской клинической больнице № 20

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр: пропедевтики внутренних болезней,

терапии №2 с клинической лабораторной диагностикой и экологией ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н Н Бурденко и врачей городской клинической больницы № 20.

Основные положения диссертации обсуждены на XII, XIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002г, Санкт-Петербург, 2003г.); результаты исследований были представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМАим. H.H. Бурденко (Воронеж, 2003г.).

Внедрение в практику. Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность врачей пульмонологического отделения 20-й городской клинической больницы г Воронежа. Полученные и обобщенные данные внедрены и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом лазеротерапии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций Иллюстрированный материал представлен 37 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 289 источников, из них 219 отечественных и 70 иностранных.

Материал и методы исследования.

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 87 больных хроническим обструкгивным бронхитом средней степени тяжести (55 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 18 до 72 лет с длительностью заболевания от 3 до 24 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ГКБ №20 в период с 2001-2003 г г и 25 практически здоровых лиц, составивших контрольную группу.

Диагноз устанавливали, согласно Международной классификации Болезней Х-пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения, Женева, 1992 и рекомендаций Федеральной программы «Хронические обструктивные болезни лёгких», Москва, 1999г.

Все пациенты были разделены на следующие группы:

>

1 группа - 41 больной хроническим обструктивным бронхитом, получавший в комплексной терапии среднечастотную электротерапию по предлагаемой методике;

2 группа - 46 больных, получавших традиционную медикаментозную терапию, которые составили контрольную группу.

Кроме того, была выделена

3 группа - здоровые лица, 25 человек для изучения нормальных значений исследуемых показателей.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1-3, 7-9, 13-15 день пребывания в стационаре и при изучении отдалённых результатов через 3,6 и 12 месяцев.

Среди возможных причин заболевания отмечено воздействие производственных поллютантов у 27,6% больных, курение - у 70,1% У 15 % ' пациентов выявлены аллергические реакции на медикаменты, в основном, на

антибактериальные и сульфаниламидные средства, выражавшиеся в виде » крапивницы и бронхоспастических реакций

Среди причин, вызвавших обострение заболевания у 44,8% больных отмечены острые респираторно-вирусные инфекции, у 25,3% пациентов -переохлаждение. У остальных больных причина не установлена.

У 73,6% больных отмечалось не более двух обострений в год, у 18,4°о больных - от трёх до четырёх раз в год, у 8,0% - более 4 раз в год.

У всех пациентов отмечено обострение заболевания, о чём свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обострения.

Частота отдельных клинических симптомов приведена в табл 1

Таблица 1

Частота клинических симптомов в обследуемых группах больных хроническим обструктигн им бронхитом

Симптомы Больные хроническим обструктивным бронхитом (п=87)

Число больных с выявленными симптомами (п=87)

Абс. число %

Слабость 87 100

Потливость 65 74,7

Одышка 74 85,1

Кашель сухой 23 26,4

Кашель с мокротой 51 58,6

Повышение температуры 49 56,3

Нарушение сна 38 43,7

Головные боли 25 28,7

Снижение работоспособности 64 73,6

Для выявления диагностически значимых лабораторных показателей периода обострения хронического обструкгивного бронхита, использовался коэффициент диагностической значимости (1ф, с помощью которого выделены следующие диагностически значимые лабораторные симптомы: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево, диспротеинемия, увеличение содержания острофазовых белков.

Определение показателей клинического анализа крови, общего анализа мокроты, а также биохимических показателей: общего белка, белковых фракций, серомукоида, сиаловых кислот производилось во время обследования по стандартным методикам.

Для выявления уровня и степени нарушения бронхиальной проходимости мы определяли изменения основных показателей ФВД с помощью прибора «Спиросифт» и компьютерного диагностического комплекса для обработки спирограмм «ЮЭ8-рпеипю-Уег.4.5.» с построением графика «петля поток -

объём» форсированного выдоха, расчётом объёмных и скоростных показателей. Оценка показателей проводилась по системе должных величин (Клемент Р Ф и соавт, 1987).

Кроме того, оценивали объем принимаемых лекарственных препаратов у больных ХОБ в разные сроки лечения и проводили анализ отдаленных результатов лечения.

В основе стационарного лечения больных хроническим обструктивным бронхитом лежал ступенчатый подход (ATS, 1995; Федеральная программа 1999; GOLD 2001). Всем группам пациентов проводилась традиционная базисная терапия бронхорасширяющими средствами (холинолитики, (32-агонисты и метилксантины); последовательность применения и сочетание этих средств зависели от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования и наличия сопутствующей патологии. С целью улучшения мукоцилиарного клиренса в лечении ХОБ использовались мукорегуляторные препараты. Антибактериальная терапия назначалась строго по показаниям.

В исследуемой группе, включавшей 41 больного хроническим обструктивным бронхитом средней степени тяжести, к традиционному медикаментозному лечению была добавлена среднечастотная электротерапия, проводимая с учетом основных принципов ее назначения. Среднечастотная элекфотерапия - воздействие слабым (0,02мА) импульсным переменным током высокого напряжения (20 кВ) и средней частоты (110 кГц) Использовали российский аппарат «Импалс-1» (НПМТЛО «Волна», г г Москва - Санкг -Петербург). Импульсы среднечастотного тока подводили к телу через металлический цоколь стеклянных электродов с разряженным до 6,7-13 Па воздухом. Действующим лечебным фактором являлись колоколообразные импульсы, возникающие между электродом и телом с частотой следования 50 имп/с и длительностью импульсов ЮОмкс

С учётом данных литературы была разработана методика накожного рефлекторного воздействия токами средней частоты по соответствующим

полям на грудной клетке. Методика контактная, время воздействия - от 1 до 2 мин на каждую рефлексогенную зону. Суммарное время воздействия не более 20 минут. Курс лечения составил 12 ежедневных (исключая воскресенье) процедур. Воздействие проводили двумя способами по соответствующим полям:

¡способ - электровоздействие осуществлялось на определенные БАТ контактным стабильным способом;

2 способ - электровоздействие осуществлялось путем перемещения электрода по соответствующим полям.

За время проведения исследования нами наблюдалось два случая в виде аллергической реакции по типу крапивницы и появления болевых ощущений на подпороговых величинах тока, что было расценено, как непереносимость электрического тока и процедуры СЧЭТ данным больным были отменены.

Полученные результаты обрабатывались вариационно-статистическим методом с использованием критерия достоверности Стьюдента. Для изучения статистических связей между случайными величинами был использован корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного обследования 87 больных хроническим обструктивным бронхитом средней степени тяжести установлено, что наряду с выраженными клиническими признаками воспаления отмечаются нарушения ФВД, соответствующие тяжести заболевания, а также изменения лабораторных показателей, подтверждающих воспалительный процесс.

С целью возможной коррекции выявленных нарушений мы применяли среднечастотную электротерапию путем воздействия слабым, импульсным, переменным током высокого напряжения (20 кВ) и средней частоты (110 кГц), учитывая его возможное противовоспалительное, бактериостатическое, противоотечное, гипосенсибилизирующее, а также улучшающее местное кровообращение действие.

Применение среднечастотной электротерапии больным хроническим обструктивным бронхитом показало более быструю, по сравнению с контрольной группой, положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей У них достоверно раньше прекращался кашель - на 4,4±1,0 дня (р<0,05), одышка - на 4,5±0,5 дня (р<0,05), уменьшилась слабость -на 4,9±0,5 дня (р<0,05), нормализовался сон - на 2,8±0,2 дня (р<0,05), головные боли - на 2,3±0,1 дня (р<0,05). Вместе с тем, у больных обеих групп в процессе лечения приблизительно в одни сроки нормализовалась температура и уменьшалась потливость, изменения эти были недостоверны (р>0,1) (Табл. 2)

Изучение объективных данных подтвердило, что под влиянием СЧЭТ у больных раньше, чем при традиционной медикаментозной терапии нормализовалась частота дыхания - на 5,8±0,1 дня (р<0,05), частота сердечных сокращений - на 3,3±0,3 дня (р<0,05), уменьшилось количество хрипов в лёгких - на 5,2±0,3 дня (р<0,05).

Оценка динамики лабораторных показателей выявила достоверное различие в продолжительности лабораторных показателей воспаления в исследуемых группах. Так, в группе больных, получавших СЧЭТ, в более ранние сроки нормализовалось содержание лейкоцитов - на 5,5±1,2 дня (р<0,05), СОЭ - на 2,3±0,4 дня (р<0,05), острофазовых белков - на 4,0±0,8 дня (р<0,05). Наблюдалось и уменьшение продолжительности диспротеинемии - на 1,3±0,1 дня, но эти различия были недостоверны (р>0,1)

Как известно из литературных данных, биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы, участвующие в развитии «оксидативного» стресса (Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О Ю, 1998, Halliwell В., Gutteridge J М, 1989, Hoidal J.R., Jeffeiy Р.К., 1998, Repine J.E. et al., 1997, Shapiro S.D , 1995) Под влиянием ряда этиологических факторов увеличивается количество нейтрофилов циркулирующей крови, которые являются источником свободных радикалов и вследствие чего нарушается баланс системы протеазы-ангипротеазы, оксиданты-антиоксиданты (Repine JE et al. 1997).

Выделяющийся из клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку, большой комплекс противовоспалительных медиаторов, скапливается в лёгочных капиллярах и перибронхиальной ткани и определяет веб многообразие патологических изменений и течение заболевания (Shapiro S.D, 1995).

Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных ХОБ средней степени тяжести под влиянием среднечастотной электротерапи (в днях) (Mim)

Основные клинические признаки Больные хроническим обструктивиым бронхитом(п=87) Достоверн ость критерия Стьюдента P(t)

БольныеХОБ, получавшие СЧЭТ (п=41) Больные ХОБ, получавшие ТМТ (п=46)

I. Клинические признаки

Кашель 11,4 ± 1,1 15,8 ± 2,1 <0,5

Одышка 13,8 ± 1,7 19,3 ± 2,2 <0,5

Слабость 15,4 ±2,8 20,3 ± 2,3 <0,5

Потливость 16,7 ± 1,4 18,3 ± 1,8 >0,1

Повышение температуры 10,5 ± 1,7 11,8 ± 1,4 >0,1

Нарушение сна 8,5 ± 0,5 11,3 ± 0,7 <0,1

Головные боли 12,5 ± 1,2 14,8 ± 1,1 <0,5

II Объективные данные

Тахипноэ 15,8 ± 1,4 21,6 ± 1,5 <0,5

Сухие разнокалиберные хрипы на фоне ослабленного дыхания 11,2 ± 0,8 16,4 ± 1,1 <0,5

Тахикардия 8,5 ± 0,4 11,8 ± 0,7 <0,5

III Продолжительность заболевания

Продолжительность заболевания 14,3 ± 1,7 17,4 ± 2,1 <0,5

Примечание: р - достоверность критерия Стьюдента между показателями у больных ХОБ, получавших СЧЭТ и ТМТ.

Содержание палочкоядерных нейтрофилов у больных хроническим обструктивным бронхитом было достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Применение среднечастотной электротерапии способствовало достоверному уменьшению содержания нейтрофилов на 4,5±0,5 дня (р<0,05) раньше, чем в группе больных, не получавших СЧЭТ

Так как ведущими признаками обострения у исследуемых больных хроническим обструктивным бронхитом были значительные изменения бронхиальной проходимости на фоне выраженных клинических проявлений болезни, нами изучена динамика показателей ФВД в исследуемой и контрольной группах.

Изменения ФВД у больных хроническим обструктивным бронхитом средней степени тяжести исходно соответствовали второй степени. При этом наблюдалось снижение исходных объёмных и скоростных показателей. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ОФВ1/ЖЕЛ, ПОС, МОС25, МОС75.

В группе больных, получавших СЧЭТ, на 7-9 день исследования объемные показатели УС и РУС составили 72,3±2,5% и 70,4±2,2% должных величин с достоверной положительной динамикой относительно значений в группе больных, получавших традиционную медикаментозную терапию на 11,0±0,7% и на 2,9±1,6% (р1<0,001 и р1<0,05) соответственно. По окончании курса лечения, УС и РУС достигли 88,4±2,1% и 83,5±1,3% должных величин, причём достоверный прирост составил 21,6±0,3% и 21,2±0,5% относительно исходных значений показателей (р*<0,05 и р*<0,001) в группе больных, получавших среднечастотную электротерапию, что было достоверно больше, чем в контрольной группе, где значения УС практически достигли нормальных величин, а РУС остались у их нижней границы (Рис. 1).

Наряду с изменением объемных показателей наблюдались также достоверные изменения скоростных показателей функции внешнего дыхания РЕУ,, РЕР, МЕР25 и МЕР75.

DTMT ЯСЧЭТ

Рисунок 1 Динамика изменений объёмных показателей ФВД (VC и FVC) у больных хроническим обструктивным бронхитом под влиянием

среднечастотной электротерапии Показатели объёма форсированного выдоха за первую секунду (FEV) ) исходно составили 57,3±1,2% в группе больных, получавших СЧЭТ, 54,5±1,7% в контрольной группе. Уже на 7-9 день исследования отмечено увеличение исходных значений FEV] в обеих группах больных, но достоверным оно было после применения среднечастотной электротерапии (pi<0,05) а в контрольной группе оно было незначительным и недостоверным. Наиболее выраженная положительная динамика оказалась в группе больных, получавших СЧЭТ к окончанию курса лечения. Отмечено достоверное увеличение FEVi на 22,2±0,2% (р*<0,001), что оказалось достоверно выше, чем в контрольной группе на 14,1 ±0,9% (р2<0,05), где прирост составил 10,9±0,6% (р"<0,05), но показатели не достигли нормальных значений в обеих группах.

Значения пиковой объёмной скорости выдоха уже на 7-9 день наблюдения при применении среднечастотной электротерапии у больных достигли нормальных значений, тогда как в контрольной группе прирост к середине курса традиционной медикаментозной терапии был незначителен - на 3,2±0,5% (р>0,1) и оказался на 16,0% меньше, чем в сравниваемой группе (р.<0,05).

К окончанию курса лечения выявлено дальнейшее повышение значения РЕР в сравниваемых группах, хотя в контрольной группе оно было недостоверным и не достигло значений предельно допустимой нормы (р*>0,1) В группе больных, получавших среднечастотную электротерапию по предлагаемой методике пиковая объёмная скорость выдоха увеличилась на 27,7±2,2% (р"<0,001), что было достоверно выше на 14,1±1,6% (р2<0,05), чем в контрольной группе (Рис. 2).

РВ/1 РЕР

■ТМТ ШСЧЭТ

Рисунок 2. Динамика изменений скоростных показателей ФВД (ТЕУ^ РЕР) у больных хроническим обструктивным бронхитом под влиянием среднечастотной электротерапии

Что касается показателей Максимальной Объёмной Скорости при выдохе 25%, 50%, 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МЕР25, МЕР50, МЕР75), то у исследуемых больных выявлены достоверные исходные отличия по максимальной объёмной скорости при выдохе 25% и 75%, тогда как максимальная объёмная скорость при выдохе 50% оставалась в пределах нормы и в процессе лечения в обеих группах недостоверно незначительно повышалась, оставаясь в границах предельно допустимых норм (р*>0,1) Проведя наше исследование, мы выявили исходно сниженные значения скоростных показателей МЕР25 и МЕР75 в обеих группах больных.

Достоверная положительная динамика МЕР25 наблюдалась в группе больных, получавших среднечастотную электротерапию уже к 7-9 дню исследования - прирост МЕР25 составил 12,8±0,9%, что было на 12,2±0,6%

больше, чем в контрольной группе (pt<0,05), где прирост составил всего 1,8±1,1%. К окончанию курса лечения с применением СЧЭТ, значения MEF25 достоверно увеличились, но не достигли нормальных значений - на 31,5±0,2% исходных данных (р*<0,05) При этом были достоверно выше, чем в контрольной группе

Максимальная объёмная скорость при выдохе 75% (MEF75) исходно составила в группах от 49,4±1,8% до 45,9±0,8% . К 7-9 дню исследования наблюдался достоверный прирост показателя в группе больных, получавших среднечастотную электротерапию, где он достиг нормальных значений -60,4±2,2% исходных данных, что было на 13,0±0,5% выше, чем в контрольной группе (pi<0,001), где повышение MEF75 было незначительным К концу курса лечения значения MEF75 ещё более выросли - на 16,4±1,3% исходных значений под влиянием СЧЭТ (р*<0,001) и на 6,5±0,5% исходных данных в контрольной группе (р*>0,1), так и не достигнув нормальных значений. Графические данные представлены на рис. 3.

во

70 60 50 % 40 30 20 10 о

&EF25 VEF75

ОТМТ0СЧЭТ

Рисунок 3 Динамика изменений скоростных показателей ФВД (MEF25, MEF7S) у больных хроническим обструктивным бронхитом под

влиянием СЧЭТ

Таким образом, анализ изменений показателей функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом средней степени тяжести при применении среднечастотной электротерапии с применением слабого импульсного переменного тока высокого напряжения и средней частоты по предлагаемой методике выявил достоверно значимую

положительную динамику значений по сравнению с традиционной терапией. При этом, необходимо отметить, что данные изменения более чем на 50% наблюдались уже к середине курса лечения и были более значительны, чем в контрольной группе. Вместе с тем, тенденция к восстановлению бронхиальной проходимости была достоверной не на всех уровнях бронхиального дерева, о чем свидетельствуют изменения МЕР25, а также изменения объемного показателя РЕУ^ Полученные данные свидетельствуют о частично обратимой бронхиальной обструкции в данной группе больных, что соответствует клиническому проявлению болезни. Это дало нам возможность считать, что включение среднечастотной электротерапии, проводимой с помощью слабого импульсного переменного тока высокого напряжения и средней частоты по предлагаемой методике в комплексную терапию больных хроническим обструктивным бронхитом, способствует улучшению функции внешнего дыхания и позволяет получать достоверно значимые положительные изменения как объёмных, так и скоростных показателей на фоне нормализации основных клинико-лабораторных показателей.

С целью изучения тесноты взаимосвязи между исследуемыми показателями нами был проведен корреляционный анализ, которому были подвергнуты три группы параметров'

1. Количество нейтрофилов и лейкоцитов - частота обострений ХОБ;

2. Нейтрофилы, лейкоциты - РЕУ1-МЕР25- МЕР50- МЕР75,

3. РЕУ1-МЕР25- МЕР50- МЕР75 - частота обострений ХОБ,

Проведённый корреляционный анализ показал, что такие показатели

периферической крови, как лейкоциты и нейтрофилы находятся в прямой зависимости с вариантами течения хронического обструктивного, бронхита Сильная степень прямой зависимости выявлена между содержанием нейтрофилов и частотой обострений. И если при двух обострениях она была г:=0,88, то уже при 3-4-х обострениях г2=0,94 и ещё более возросла при количестве обострений свыше 4-х - гз=0,97 Менее сильной корреляционная

связь выявлена между течением хронического обструктивного бронхита с содержанием лейкоцитов и составила соответственно Г[=0,51, г2=0,48 Вместе с тем, между содержанием лейкоцитов и числом обострений свыше 4-х обнаружена сильная обратная корреляционная связь (г3=-0,74)

Полученные данные свидетельствуют о существовании тесной взаимосвязи между содержанием нейтрофилов и характером течения заболевания, клинически подтверждая один из патогенетических механизмов развития хронического обструктивного бронхита, связанного с формированием «оксидативного» стресса. Обратную корреляционную связь между снижением количества лейкоцитов и увеличением числа обострений ХОБ свыше 4-х, можно расценивать как двусторонние причинно-следственные отношения Снижение содержания лейкоцитов, с одной стороны, может быть предпосылкой, способствующей изменению иммунологической реактивности в процессе развития заболевания, а с другой - следствием угнетающего действия хронического воспаления.

Таким образом, прослеживается выраженная прямая зависимость течения заболевания и количества нейтрофилов, что подтверждает участие последних в патогенетических механизмах развития хронического обструктивного бронхита, особенностей его течения и степени тяжести.

Установлено, что содержание лейкоцитов на исследуемые показатели, равно как и содержание нейтрофилов на максимальную объёмную скорость выдоха 25%, 50%, 75% либо не оказывало существенного влияния, либо было слабым.

Более выраженные взаимосвязи выявил анализ показателей РЕУГМЕР25-МЕР50-МЕР75 и частоты обострений у больных хроническим обструкгавным бронхитом.

Выявлено сильное прямое влияние изменения объёмной форсированной скорости выдоха за первую секунду на частоту обострений ХОБ (Т|=0,88, г2 =0,85; гз=0,91) Между показателями максимальной объёмной скорости выдоха

25%, 75% и частотой обострений установлена средней степени зависимости прямая связь: для \iEF25 - Г1=0,61; г2 =0,58; г3=0,64; для МЕР75 - г^О.31, г, =0,27; г3=0,38 Слабо выраженная зависимость выявлена при определении взаимосвязи изменений МЕР50 и частотой обострений - п=0,28; г2 =0,18: гз=0,16 (Рис 4)

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что у больных хроническим обструктивным бронхитом степень выраженности бронхиальной обструкции коррелирует с частотой обострений, а следовательно, и с тяжестью течения заболевания. Кроме того, полученные данные ещё раз подтвердили, что нейтрофилы играют ключевую роль в формировании воспаления, способствуют развитию бронхиальной обструкции, утяжеляя тем самым течение заболевания и ухудшая качество жизни больных хроническим обструктивным бронхитом

Рисунок 4 Корреляционные связи между исследуемыми показателями у больных

хроническим обструктивным бронхитом.

Проанализировав влияние среднечастотной электротерапии на клиническое течение хронического обструктивного бронхита, различные показатели ФВД установлено, что у больных ХОБ средней степени тяжести применение СЧЭТ с помощью слабого импульсного переменного тока высокого напряжения и средней частоты по предлагаемой методике является эффективным методом, который наряду с улучшением общего состояния больных, нормализацией показателей ФВД, способствует сокращению количества применяемых медикаментов.

На фоне применения СЧЭТ объём принимаемых препаратов уменьшился к концу курса лечения до 74%, а в контрольной группе до 48% (Рис.5).

СЧЗТ(п»41) ТМТ(пМ6)

□ Исх.уровень ■7-9дем> В13-15дм

Рисунок 5. Снижение количества применяемых бронхолитических средств больными с хроническим обструктивным бронхитом под влиянием СЧЭТ Как известно, для оценки эффективности проводимой СЧЕТ существенное значение, наряду с наблюдением за больными в процессе лечения, имеет анализ отдаленных результатов Проследив за 32 больными хроническим обструктивным бронхитом средней степени тяжести (17 больных, получавших в комплексном лечении СЧЭТ и 15 пациентов, получавших только традиционную медикаментозную терапию) через 3, 6 и 12 месяцев установили, что достоверное удлинение периода ремиссии наблюдалось у больных, получавших в комплексном лечении СЧЭТ, что еще раз подтвердило полученные ранее данные.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что в комплексную терапию больных ХОБ средней степени тяжести целесообразно включать СЧЭТ с использованием слабого, импульсного переменного тока высокого напряжения и средней частоты, обладающего противовоспалительным, противоотечным, гипосенсибилизирующим, бронхолитическим действием. Доказано, что СЧЭТ способствует достоверно ранней нормализации основных клинико-лабораторных признаков, улучшению функции внешнего дыхания и частично восстановлению бронхиальной обструкции, снижению объема принимаемых лекарственных препаратов и удлинению ремиссии

Полученные данные позволяют считать СЧЭТ патогенетическим методом лечения и рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.

Выводы.

1 .Установлена прямая корреляционная связь между содержанием нейтрофилов и частотой обострений хронического обструктивного бронхита, а также между изменением объёмной форсированной скорости выдоха за первую секунду и частотой обострений, что позволяет расценивать эти показатели как маркёры воспаления, способствующие развитию бронхиальной обструкции и ухудшающие качество жизни больных хроническим обструкгивным бронхитом.

2 Показано, что среднечастотная электротерапия оказывает противовоспалительное, бронхолитическое, улучшающее местное кровообращение действие и включение её в комплексную терапию больных хроническим обструкгивным бронхитом способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных признаков заболевания и показателей ФВД.

3. Включение среднечастотной электротерапии в комплексное лечение больных хроническим обструкгивным бронхитом позволяет сократить суммарную дозу принимаемых медикаментозных препаратов.

4 Использование среднечастотной электротерапии в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита способствует сокращению сроков обострения заболевания и удлинению периодов ремиссии.

Практические рекомендации:

I. В комплексную терапию больных хроническим обструкгивным бронхитом необходимо включать среднечастотную электротерапию с помощью импульсного переменного тока высокого напряжения (20 кВ) и средней частоты (110 кГц) путем контактной методики воздействия на рефлексогенные зоны по 1-2 минуте на поле в течение не более 20 минут, 12 ежедневных

процедур, так как, оказывая противовоспалительное действие она способствует уменьшению клинико-функциональных признаков обострения заболевания

2. Среднечастотную электротерапию рекомендуется использовать в комплексе лечения больных хроническим обструктивным бронхитом как в период обострения, что позволяет снизить дозы принимаемых медикаментозных препаратов (бронхолитиков), так и в период ремиссии с целью удлинения её сроков.

3. Предлагаемый метод среднечастотной электротерапии практически лишён побочных реакций и осложнений, легко выполним, и может проводиться в любых клинических, поликлинических и реабилитационных учреждениях системы Здравоохранения.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Применение метода дарсонвализации в комплексной терапии хронического обструкшвного бронхита /А.В.Никитин, Я.М.Полянская, И.А.Красноруцкая, Ю.Б.Трещалина //Сборник резюме 12 национального конгресса по болезням органов дыхания - Москва, 2002,- С.175.

2. Немедикаментозная терапия в комплексном лечении пневмоний /А.В.Никитин, А.В.Кашин, Я.М.Полянская, И.Т.Москаленко //Сборник резюме 12 национального конгресса по болезням органов дыхания,- Москва, 2002 -С.174.

3. Васильева JI.B Среднечастотная электротерапия в комплексном лечении хронического обструкшвного бронхита /JI.B Васильева, Я.М.Полянская // Сборник резюме 13 национального конгресса по болезням органов дыхания,- СПб, 2003.- С.324.

4. Полянская Я.М. Среднечастотная электротерапия в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом /Я.М.Полянская, А В.Никитин //Эффективная лазерная медицина: Сб.науч. тр.- М., 2003.- С.94-96.

5. Полянская ЯМ Применение метода дарсонвализации в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита /Я М Полянская, А В Никитин //Лазерная медицина,- М., 2003,- Т.7, Вып 2.- С.45-46.

6 Васильева Л.В Дарсонвализация в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита /Л В Васильева, Я М.Полянская, А.В Никитин //Факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов-20 лет: Материалы научно-практической деятельности сотрудников факультета' к 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко.- Воронеж Истоки, 2003 - С.58-62.

7 Полянская Я М Среднечастотная электротерапия в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита /Я М Полянская, А В Никитин, Ю.А Головина //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья -2003 .-№ 14,- С.83-89.

8. Полянская Я.М Применение среднечастотной электротерапии в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом /Я М Полянская, А.В Никитин, А.В Плетнев- Рационализаторское предложение при ВГМА им Н.Н.Бурденко, № 2648 от 17.12.2003.

t

\

f

i

{

\

I l I i

t

f

¡i >

»

Лицензия на ПЛД 37-51 Подписано в печать 12 03 2004 г. Формат бумаги 60x90. 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № {о 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, ВГМА.

РНБ Русский фонд

2004-4 \

37200 С

i

i

Актуальность проблемы. На протяжении последних трех десятилетий как в России, так и за рубежом отмечается неуклонный рост числа больных с патологией органов дыхания (84, 198, 237). Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) является одной из самых распространенных нозологий в структуре хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), которые в свою очередь входят в число лидирующих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и занимают четвертое — пятое место среди причин смерти (11, 81, 85, 87, 168). В России распространенность ХОБЛ -около 16 на 100 ООО населения (203). Экономические потери составляют 2/3 трудопотерь при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) (37, 84, 125). ХОБ приводит к ранней инвалидизации больного, причем у большинства их определяется вторая группа инвалидности примерно через 10 лет после установления диагноза (188, 206). Хронический обструктивный бронхит сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет, вместе с тем, при бронхиальной астме продолжительность жизни инвалидов в 3,5 раза дольше. Инвалиды с хронической обструктивной болезнью легких составляют больше половины числа инвалидов с ХНЗЛ (55, 87, 133, 168).

Современный уровень знаний и клинический опыт, к сожалению, не позволяют предупредить развитие ХОБЛ или существенно снизить скорость потери легочной функции. Цель современной терапии ХОБЛ - предупредить развитие симптомов и рецидивов обострения, сохранить легочную функцию оптимальной и повысить качество жизни (81, 206). Сегодня данная проблема здравоохранения решается преимущественно путем совершенствования фармакотерапии (191). Список лекарственных препаратов, применяемых в терапии ХОБ, продолжает неуклонно расширяться. Несмотря на большие возможности современной фармакотерапии, смертность от осложнений ХОБ остается достаточно высокой, а число заболеваний - серьезной медико-социальной проблемой (87, 121, 155). Несмотря на улучшение пульмонологической помощи и расширение арсенала лекарственных средств, наблюдается неуклонный рост заболеваемости хроническим бронхитом в связи с растущим загрязнением атмосферы поллютантами бытового и производственного происхождения, ростом табакокурения (37, 44, 125). Вместе с тем, возрастает аллергизация населения и изменяется реактивность организма, увеличивается частота и тяжесть побочного действия лекарств (154, 188, 196).

Поэтому многие авторы отмечают необходимость снижения медикаментозной нагрузки на организм больного и более широкое использование немедикаментозных методов лечения (22, 23, 140, 177). Являясь наиболее адекватными для организма раздражителями внешней среды, лечебные физические факторы оказывают гомеостатическое влияние на различные органы и системы, способствуют повышению сопротивляемости организма к неблагоприятным воздействиям, усиливают его защитно-приспособительные механизмы, обладают выраженным саногенетическим действием, повышают эффективность других терапевтических средств и ослабляют побочные эффекты лекарств (115, 121, 164, 217). Их применение доступно, высокоэффективно и экономически выгодно (168, 188). С этой точки зрения перспективным в лечении ХОБ является использование среднечастотной электротерапии, обладающей многофакторным лечебным действием (22, 24, 83, 177, 217).

Рядом авторов отмечаются такие положительные эффекты воздействия токов средней частоты на биологические ткани как: противовоспалительный, антиспастический, бактериостатический и бактерицидный эффекты, а также выраженное противоотечное, гипосенсибилизирующее действие, косвенная стимуляция гуморального звена иммунитета, обменных и трофико-регенераторных процессов (115, 121, 177, 182, 252). Имеются данные об уменьшение гиперреактивности бронхов и обструктивных изменений в легких (35, 63).

В обширной литературе посвященной биологическому действию электромагнитных полей (ЭМП), рассматривается в основном влияние высоких и сверхвысоких частот. Лишь в единичных работах представлены данные о действии ЭМП более низких частот, представляющих значительный интерес для исследователей, как в теоретическом, так и в практическом плане (86). В доступной литературе нами не обнаружено публикаций о применении СЧЭТ в лечении хронического обструктивного бронхита.

Таким образом, актуальность оценки эффективности воздействия токов средней частоты на течение хронического обстуктивного бронхита несомненна. Данная работа проводилась в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005гг. «Разработка и совершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указания МЗ РФ №468 от 12.05.2000г.

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель исследования и определить основные задачи для ее решения.

Цель исследования - повышение клинической эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом путем использования среднечастотной электротерапии в комплексном лечении больных с данной патологией.

Задачи:

1. Изучить особенности течения хронического обструктивного бронхита и оценить эффективность применения среднечастотной электротерапии в сравнении с традиционными методами лечения по динамике основных клинико-функциональных показателей.

2. Исследовать возможность уменьшения дозы лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом на фоне применения среднечастотной электротерапии.

3. Оценить влияние среднечастотной электротерапии на длительность ремиссии больных хроническим обструктивным бронхитом.

4. Проанализировать характер взаимосвязей между некоторыми маркерами воспаления и частотой обострений у больных хроническим обструктивным бронхитом.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по организации комплексного лечения хронического обструктивного бронхита с использованием метода среднечастотной электротерапии.

Научная новизна. Путем рандомизированного сравнительного исследования доказана высокая эффективность рефлексогенного воздействия токами средней частоты в комплексе терапии больных хроническим обструктивным бронхитом. Доказано положительное ее воздействие на функциональное состояние бронхов, динамику лабораторных показателей и длительность ремиссии при данном заболевании.

Практическая значимость. Установлено, что применение среднечастотной электротерапии в комплексом лечении больных хроническим обструктивным бронхитом высокоэффективно, позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку, сократить сроки обострения и удлинить последующую ремиссию. Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.В. Никитин) Воронежской государственной им медицинской академии. Н.Н. Бурденко, в Воронежской городской клинической больнице № 20.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр: пропедевтики внутренних болезней, терапии №2 с клинической лабораторной диагностикой и экологией ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и врачей городской клинической больницы № 20.

Основные положения диссертации обсуждены на XII, XIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002г., Санкт-Петербург,

2003г.); результаты исследований были представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003г.).

Внедрение в практику. Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность врачей пульмонологического отделения 20-й городской клинической больницы г. Воронежа. Полученные и обобщенные данные внедрены и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом лазеротерапии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 8 работ, в том числе 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрированный материал представлен 17 таблицами. 12 рисунками. Указатель литературы содержит 289 источников, из них 219 отечественных и 70 иностранных.

ВЫВОДЫ

1 .Установлена прямая корреляционная связь между содержанием нейтрофилов и частотой обострений хронического обструктивного бронхита, а также между изменением объёмной форсированной скорости выдоха за первую секунду и частотой обострений, что позволяет расценивать эти показатели как маркёры воспаления, способствующие развитию бронхиальной обструкции и ухудшающие качество жизни больных хроническим обструктивным бронхитом.

2. Показано, что среднечастотная электротерапия оказывает противовоспалительное, бронхолитическое, улучшающее местное кровообращение действие и включение её в комплексную терапию больных хроническим обструктивным бронхитом способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных признаков заболевания и показателей ФВД.

3. Включение среднечастотной электротерапии в комплексное лечение больных хроническим обструктивным бронхитом позволяет сократить суммарную дозу принимаемых медикаментозных препаратов.

4. Использование среднечастотной электротерапии в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита способствует сокращению сроков обострения заболевания и удлинению периодов ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных хроническим обструктивным бронхитом необходимо включать среднечастотную электротерапию с помощью импульсного переменного тока высокого напряжения (20 кВ) и средней частоты (110 кГц) путём контактной методики воздействия на рефлексогенные зоны по 1-2 минуте на поле в течение не более 20 минут, 12 ежедневных процедур, так как, оказывая противовоспалительное действие, она способствует уменьшению клинико-функциональных признаков обострения заболевания. 2. Среднечастотную электротерапию рекомендуется использовать в комплексе лечения больных хроническим обструктивным бронхитом как в период обострения, что позволяет снизить дозы принимаемых медикаментозных препаратов (бронхолитиков), так и в период ремиссии с целью удлинения её сроков.

3. Предлагаемый метод среднечастотной электротерапии практически лишён побочных реакций и осложнений, легко выполним, и может проводиться в любых клинических, поликлинических и реабилитационных учреждениях системы Здравоохранения.