Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексная интраоперационная оценка функционального состояния правовго желудочка сердца при операциях реваскуляризации миокарда

.1 .4 .

• РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

МОТА

Игорь Романович

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук В. П. Керцман,

доктор биологических наук, профессор В. А. Лищук.

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш.

Ведущее учреждение — Всероссийский научный центр хирургии РАМН.

в « часов на заседании специализированного совета

Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (117931, г. Москва, Ленинский проспект, д. 8, корп. 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

Официальные оппоненты:

диссертации состоится

РАМН.

Автореферат разослан « . .

^Аъ . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

V ч .; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми. Наряду с енегодшла клтеьсизнкм ростом количества операций по реваскуляркзации миокарда у больных киеивчес-кой болезнь» сердца кардиохирурги продолжают сталкизаться с таким грозный осложнением, ¡сак острая сердечная недостаточность (ОСИ) э рашшх сроках после оперативного вмешательства. Тяжелые сслонкекня и летальные исходы у этой категории больных чаще зсаго обусловлены нарушениями сократительной способности миокарда, возникавщами ео вреня операции или ь раннем постперфузионном периоде (Аносоз f5.fi. с соавт., 1902; Бураховский В.И. с соавт., 1984; Бухарин З.А. с соавт., 1982,; Лебедева Р.II. с соавт., 1984).

Безусловно, в генезе возникновения ОСИ ведущее место занимает нарушение функции левого келудо1,ка сердца. Однако, з аосяздшга годи вникание хирургов и исследователей обращено яа азучениа функции правого желудочка сердца а гслезв развития острой сердечной недостаточности и его роли в процессе адекватности зосстанозлсаня сердечной деятельности (Дзамешкевич С.Л., 198?; За11еу ей а!., 1984; С«"1г1з'са!из С.Т. еЬ а1., 1985; О'НеШ И..1. аЬ а!., 1954; Яа-ЫпоуИсЬ М.А. а!; а1., 1983).

Пргчкян раэаятяя шзграоперацнокноЗ в бдаиайвей аослзопе-рациояпой празсселудочкозой недосгегочксс^н 2 настоящее время мало изучена, яотя рааяее ее гознгашовениэ отмечается у части болы&х, что веде? к наде:-;:о сардзчпого зкбрсса и зевозшггасста отклзченая больного о? 3 дааноэ зреяя.ого? екндро:.« является пояиэтйояо-гкчяка я зависят ос ряда причин: степенп стекозкрозааая правой коронарной артерии, перераспродеяеякя кардЕоплзгпчэского раствора взаду ее порапення, методики введения кардзоплегкчесиого раствора к репорфузкк миокарда, исходного к послеоперационного функционального состояния сердца., и, з частности, его правых отделов. Кг се-

годняшаий день рядом авторов отмечено, что традиционные способи введения кардиоплегического раствора в недостаточной мере защищают правый нелудочек-сердца (Поляков П.П. с соавт., 1989; Вис1сЬог£Й., 1988; 01г1з4;акН8 в.Т. еЬ а!., 1985, 1990), особенно при наличии стенозов правой коронарной артерии. Вопрос о влиянии ретроградной кардиоплегия па функциональную способность правого аелудочка до настоящего времен!! является яредиетогг дискуссий. Актуальной иродо-даает оставаться проблема неполной клк неэффективной реваскуллри-зацив бассейна правой коронарной артерии как возкоаного этиологического фактора в возникновении острой правояелудочковон недостаточности в ранние сроки после оперативного вмешательства.

В настоящем исследовании, опираясь па оп"г згне традиционно аракеняеких в ИССХ иагеиагичзсгсик методов оценки кнтраоперацнонно-го а блжаайыаго послеоперационного парлодов, № попытались на ос-Еоаааня объексквжк кржтер:;зз функционального состояния правого сердца и освозшгх параметров гемодинамики дать ответ на вышеуказанные вопросы.

Данная работа является частью шгпь квучно-ксследопательских работ ИССХ як. А.И. Бахузззс РАМП ко сяодузздам комплексным темам: "Разработка а усовершенствование кегодоо диагностики и лечения, а такие каучко-клиничес:;1::с нсследогакнй КЕрдиохирургических больных, в тон числе с нрзкекеааем аесодос катенготческого иоделирования" (33 гос. регистр. 0163305703), а "Разработка и внедрение в клиническую практику методой реперфузкониой зацнты миокарда"(И гос. регистр. 81880089715), входящих в программу союзного значения "Хирургическое .'¿оческа заболеваний сердца и сосудов".

Нэлъ задач:: исследования. Цель» исследования явилась комплексная оценка роли правого аелудочка сердца в обеспечении адекватности сердечно:'; деятельности в раннен постперфузионном периоде

у больных ИБС во время операций реваскуляризации ниокарда.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать интраоперациоиную оценку функционального состояния правого желудочка сердца у больных ИБС.

2. Дать сравнительную оценку функционального состояния правого яелудочка сердца в зависимости от метода кардиоплегни.

3. Изучить морфологические изменения миокарда правого желудочка в зависимости от метода кардиоплегни и сопоставить их с изменениями гемодинамики и сократительной способности правого сердца.

Научная новизна. Работа является первым отечественным исследованием посвященным комплексному изучению гемодинамики и сократительной способности правого желудочка сердца при операциях АКШ.

Впервые проведен интраоперационный углубленный анализ функционального состояния правого сердца у больных ИБС в зависимости от способа кардиоплегни и степени поражения бассейна правой коронарной артерии.

Детально изучена ультраструктурная картина миокарда правого иелудочка сердца на разных этапах оперативного вмешательства в зависимости от применяемого метода защиты и реперфузии. Полученные данные сопоставлены с изменениями гемодинамики.

Практическая ценность работы. Использование современного мониторинга с применением кетодоз математического моделирования позволили объективно оценить эффективность влияния различных методов кардиоплегни и реперфузии миокарда на функцию правого аелудочка сердца при операциях реваскуляризации миокарда. Результаты исследования дают возможность повсеместного применения кардиохирургами ретроградной кардиоплегни з сочетании с ретроградной реппрфузиеп миокарда теплой оксигенированной кровью с целью наиболее адекват-

ного восстановления правожелудочковой функции б раннем постперфу-зионком периоде. Обоснована необходимость в дальнейшем выполнения селективного лунтирования ветвей правой коронарной артерии с целью предупреждения ранних ослоннений со стороны правого сердца.

Реализация результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения сочстанных поранений коронарных и периферических артерий, нарушений ритма, приобретенных пороков сердца ИССХ иы. А.11. Бакулева РДЯН и могут быть рекомендованы для применения в друг..л нардиохи-.г'утгпческих центрах.

.Чпобация работы. Основные положения работы доложены н обсуе-декы на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения сочетапных поражений коронарных и периферических артерий, хирургического лечения ИБС, хирургического лечения приобретенных пороков сердца, кардиологии», лабораторий математического кодалн-рованг.л и патологической анатомии с прозектурой ИССК - 23.01.92г., на заседании Ученого Совета Института - 23.10.91г., на Ыеадународ-ном конгрессе молодых ученых но клинической медицине - 10.¡33.92г. (г. Киев).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, одна из которых в зарубежной печати.

' Объем и структура работы. Диссертация излонева на 112 страницах машинописного текста к состоит из введения, обзора литературы (глава I с тремя подглавами), общей характеристики клинического материала и методик исследования'(глава II с двумя подглаваип),

результатов исследования (глава III с четырьмя подглаваьш), обсук-

>

двг.ня (глава IV), выводов, практических рекомендаций к указателя литературы, включающего 43 отечественных и 113 зарубеаных источника Работа иллюстрирована 8 таблицами и 33 'рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РЛБОТН

Клиническая хяпактепистика больных и методы не еле ло ранил. •

В период с ноября 1989 г. по май 1991 г. а отделении сочетаемых поражений коронарных и периферических артерий ИССХ им Л.Н. Бакулева РАШ1 непосредственно в операционной, на ионнторно-коппью-терной системе было изучено течение блмнайвкх пред- и посл.опцра-ционного периодов-у 68 больных кшекической болезнью сердца, которым выполнена операция аорто-коронарного иуитированкя 2-6 артерий.

Все белыше мукского пола, средний Боэраст которых составил 48 ±2,1 г., били разделены на 3 группа, в зависимости от метода зацнти а рзлерфузии миокарда:

I гр. - больжэ с антеградной кардиоплегией (18 чел.);

II гр. - больика с ретроградной кардиоплегией (27 чел.);

III гр. - больные с рзтроградной кардиоплегией к ретроградной реперфузней миокарда согратой оксигенированной кровью (23 чел.);

По исходным клиипчес!«:.ч показателям наиболее легкими были пациента группы I, а болъкыа групп II и III существенно не отличались друг от друга (Табл. 1):

Таблица 1.

Клшшчеыспе показатели у 3 групп опорирозашшх больных с различными типами кардноплогии (Н+л)

Показатель

Группы болыш>

II

Возраст,годи Количество КМ Порог толер. От Исходная Число пунтоп Длит. 1!к, мин. Порез. Ао., ниц.

:46,3 + 2,7 :51,0 + 1,1

: 1,5 + 0,2 : 1,6 ± 0,2

:75,D + 14,4:65,0 + 12,4

:4б,0 + 3,5 :41,0 ± 2,1

: 2,1 ± 0,4 : 3,6 ± 0,2

: 123 +10 : 135 ±6

: 75 + 10 : 79 +4

III

48,7 ± 2,3 :

2,0 + 0,3 :

59,0 + 10,3:

43,0 ± 3,2 :

3,6 + 0,3 :

144 + 10 :

88+5 :

Абсолютное болыдинство больных имело выраженные клинический проявления заболевания, из. которых стенокардия напряжения и покоя

составила 79%, стенокардия напряжения - 12%, и 9% составили больные с нестабильной стенокардией.

Давность заболевания колебалась от 9 месяцев до 10 лет и в среднем составила 3,0 ± 0,5 года. У 20% больных имелись клинические проявления недостаточности кровообращения, а согласно классификации NYHA, нарастало от I к III группе число больных, отнесенных по клиническим показателям к IV функциональному классу. Большинство пациентов в группах имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, низкий порог толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ (Табл. 1), 40% (27 чел.) от общего количества составили больные с исходной фракцией выброса (ФВ) ниже 40%.

По данным селективной коронарографии у абсолютного большинства пациентов выявлены тяжелые стенозирущие и окклюзирующие поранения коронарных артерий, причем наиболее выраженные изменения наблюдались в III группе (Табл. 2):

Таблица 2.

Распределение больных в группах в зависимости от поражения коронарного русла.

I

II

III

Ствол ЛКА пнжв • OB ПКА Мнокествен. поранения

4 (22%) 18 (100%) 10 (55%) 9 (50%) 11 (61%)

3 (11%) 27 (100%) 23 (85%) 25 (92%) 24 (88%)

6 (26%) 22 (95%) 11 (43%) 22 (95%) 22 (95%)

Кроме того, у подавляющего большинства больных имелись окклюзии или критические стенозы (>75%) правой коронарной артерии (ПКА) и лишь у 9 пациентов, что составило 13,2%, подобные изменения отсутствовали.

Во всех случаях, по принятой в отделении методике, первыми

выполнялись дисталыше анастомозы, а проксимальные накладывались на пристеночно отнатой аорте, упе при работающем сердце.

Защиту миокарда и реперфуяню осуществляли следующим образом:

1. У пациентов I.группы выполняли только антеградное введение кардиоплегнческого раствора (КПР) в корень аорты. Реперфузия миокарда осуществлялась антеградно, после снятия зажима с аорти.

2. У пациентов II группы, после инициального введения того яе кардиоплегнческого раствора в корень аорты, осуществлялась каншш-цня правого предсердия канюлей USCI 2-12 кп на кисетном иве, через которую от АИКа производилось нагнетание КПР в количества 500-6S0 мл, под давлением, не превшающеи 50 мм рт.ст., до температуры миокарда в области перегородки 12 - 13°С, при перезатих полых зе-нах я легочной артерии. Дренан КПР после ретроградного заполнения осуществляли через корень аорти. Необходимые последующие введения КПР проводили только ретроградно, через 20 - 25 пин., в количестве 300 - 500 мл, до температуры миокарда з области перегородки 12 -13°С. Реперфузия 'миокарда осуществлялась так по, как и в I группа.

3. У пациентов III группы защиту миокарда выполняли так пе, как и зо II, однако, непосредственно перед снятием запима с аорты, через коронарную канала з правом предсердии, из оксигенатора 'АИКа, производилось нагнетаний согретой (30 - 32°С) окенгеннрованной крови .з количестве 5G0 мл, до температуры миокарда п области перегородки 23 - 30°С (ретроградная реперфузия миокарда теплый оксяге-iiiipoffamriir.i перфузатом). .Как в ретроградную кардиоплепга, реперфузия выполняли при перепатах полах зенал а легочной артерии.

Детальное исследование течения предперфузиоиного к блииайиего постперфузионного периодов па мопиторно-компьютерной системе проведено у 59 пациентов. При этом использовались разработанные в лаборатории математического моделирования Института и в данное время

широко применяемые пакеты программ "Гарвен" и "Индекс", причем в значительном числе случаев для одного в того ив больного применялись оба программы (Табл. 3):

Таблица 3.

Количество больных в группах в зависимости от программы исследования.

I

II

III

ВСЕГО:

"ЯНДЕКС"

11 11 22

ТЛРВЕЙ"

11

15 11 37

Биопсия ПЫ 7

И

27

У 27 больных произведена пуииционная биопсия миокарда правого su«. дудочка на разных этапах оперативного вмешательства (I и II гр,-нсход, на высоте ииешш, после снятия запина с аорты; III гр. - на тех зе этапах к после ретроградной.репорфузии) с последующим элек-тронномнкроскопичссним исследованием.

Для обследования больных, кроме 'общеклинических истодов, применяли такие ЭКГ, ЗхоКГ, ВЭН, селективную коррнарографиа и реит-генконтрастнуа вентрикулографшо. '

В операционной осуществляли длительную катетеризацию полостей сердца, включая правый селудочек, лучевой артерии а полих век.

Показатели сердечного.выброса определяли методом термоднлюцш: с поиоцыз катетера "Si/an-Gans" на термодклюторе фирмы "Heilige".

Тернокетрк» миокарда осуществляли игольчатым термистором, соединявшимся с дпсплеея АШСа.

Информация, поступающая на экран дисплея многофункционального операционного монитора фириы "Hellige" в виде кривых давления, поело определения иинутного объема кровообращения вводилась в компьютер фирмы "Hewlett-Packard" - 5603 Л (США), который рассчитывал

такие показатели, как насосные коэффициент« правого и левого сердца, (КШ1, КЬН), их мощности (ТО/, ШО,-уровни давления венозного, артериального, легочного русла н др. (программа "Гарней").

При наличии катетера в полости правого нелудочка, рассчитывались и такие показатели, как контрактнльность миокарда правого ие-лудочка (КЮ, его диастолическая жесткость (ЕВЮ к др. (программа "Индекс").

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом оценки разности средних, вариационного и регреснонного анализа на компьютере "Не\т1еЬЬ~РаскагсГ - 5600 А (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ изменений гемодинамики в группах пациентов с поранением ПКА и без такового показал, что насосная способность правого пелудочка (ПЖ) достоверно снижается (на 53,7%) к моменту начала ИК при стенозах ПКА < 75%. Сходные изменения наблюдаются и со стороны сердечного (С1) и ударного (Э1) индексов.

При поражении ПКА > 75% вышеуказанные изменения присутствуют,

однако, выракенц з меньшей степени. С другой стороны, более под-

1

робний анализ гемодинамики показал, что сократительная способность ПН (КЮ в обеих группах при этом не страдает и практически остается стабильной на протяжении всей операции. Е то ае время диастолическая несткость (ЕБИ) имеет некоторую тенденцию к росту, при этом нет существенной зависимости от степени поранения ПКА. Снижение насосной способности при сохраняющейся хорошей сократимости монно объяснить вырапенной вазоплеГкей со снижением давления наполнения ПН, что требует, в свою очередь, восполнения ОЦК, однако, учитывая исходно низкую функциональную способность левого яелудочка у наиих пациентов, данную процедуру необходимо осуществлять под тщательным контролем давления наполнения левого нелудочка.

Интересным« представляются результаты анализа насосной способности П1 после ИК. Так, при интактной Ш(Л, Ш1 в постперфузион-ном периоде резко увеличивается (на 86% при р < 0,05), в то вреыя как при окклвзак ПКА, равно как и при иереваскуляризированнон правок келудочке, ХИН достоверно сминается. Сходные изменения наблюдаются при'анализе взаимоотпоиений К11 и Е0Л, когда имеется рост сократимости с одновременным уменьшением диастолической кесткостн при интактной ПКА, в то время как при окклазш: последней имеется меньший прирост КК с одновременный подшепнем ЕОЯ, что говорит о неудовлетворительной функциональной способности 1Ш в постперфузн-ошюы периоде у этой категории больных (Рис. 1, 2).

Полученные данные даат возможность заключить,•что для преду-иреадешш возникновения правонелудочковой недостаточности в рашшх сроках после операции АКЯ, необходимо более полно осуществлять ре-васкуляризацто ыиокарда ПН, в особенности ВОК, кровоснабнающей больную часть гелудочка. Следует отметить, что обычно при шунтировании ПКА, дпсталышй анастоноз выполняется к задней межжелудочковой ее ветви, ировоснабкахщей левый иелудочёк, в то время как правый остается кереваскуляризнровашши. ,

Проведенный анализ гемодиааинческих изменений в зависимости от метода задаты и реперфузии миокарда тоае вызывает определенный интерес, поскольку в литературе имеются весьма противоречивые мнения о влиянии ретроградной кардиоплегии на функцию правого Еелу-дочке сердца.

Выло отмочено, что у больных I группы после ИК при стабильности С1, достоверно снивается Ш1 (с 8,09 + 1,0 до 6,2 + 0,8), увеличивается давление наполнения правого (РУ) и левого (РРй) ве-лудочков, соответственно на 32,1% и 42,5% (р < 0,05) при недостоверной сшшении К1Н (Рис. 3). Во II группе С1 такие практически

Рис. 1

ИЗМЕНЕНИЯ СОКРАТИМОСТИ (КГ.) И ДИАСТ. ЖЕСТКОСТИ (ЕЮ?.) ПРИ 1ГНТАКТКОЙ ПКА ОЛ-)-ХЗ-ГОЛ

до ик

ПОСЛЕ ИК

• шя

Рис. 2

ИЗМЕНЕНИЯ СОКРАТИМОСТИ (КП) И ДИАСТ. ЖЕСТКОСТИ (ПШ) ПРИ ОККЛЮЗИИ ИКА 001-ГО—

■ои

до ИК

ПОСЛЕ ИК

• КЯ ВВП

РИС. 3

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДО И ПОСЛЕ ИК

1 ГРУППА

451-

В ГРУППА

¡2 ГРУППА

не изменяется после Ш(, a'KRH и давление наполнения правого желудочка (PV) не изменяются. А вот в III группе .после ретроградной реперфузии достоверно возрастает насосная способность правого к левого яелудочков сердца (соответственно па 52,8% и 29,9% при р < 0,05), что обеспечивает достоверный прирост сердечного выброса (с 2,66 ± 0,1 до 4,1 + 0,3).

Анализ более интимных механизмов показизаст, что зо II и III группах больных насосная способность ГШ нормализуется я имеет тенденции к росту за счет стабильности EDR и KR (II группа) п роста

г

KR в III группе.

Таким образом, на основании полученных даптшх конно утверждать, что более полная защита миокарда ГИ достигается.при проведении комбинированной антеградно-ретроградпой кардиоплегии, особенно при наличии субтоталышх стенозов пли окклизий ПКЛ.

Несмотря па пассивное растянение релаксирозанкого ПН при проведении чрезпродсердпой кардиоплегю:, мы не отвечали каких-либо отрицательных воздействий этого метода на его функциональную способность, в чем полностью согласны с аналогичны:: ггаодом Diehl J. с соавт. (1989).

Наилучшее восстановление празо-элудочкозой фукхции, согласно проведенному анализу гемодинамики, достигнуто прп ярозедении ретроградной реперфузии миокарда теплой оксигенироваппо": кровью. Метод с 1987 года внедрен и с успехом применяется s I'CCX им. А.Н.Бакулева, причем сходные с нашими зыводн получен;: "эдавио х по левому нелудочку сердца у больных с инояеетоешпта: поранениями коронарных артерий (Керцман В.П. с соавт., 1991).

Полученные нами данные по температурному регтау миокарда ПН несколько противоречат с сообщениями других исследователей.(Поляков П.П. с соавт., 1989; Gay !/., 1987). Хотя .*•:»* полностью соглас-

ны, что правые отделы и, в частности, правый желудочек вследствие ряда причин согревается более быстро, чем левый, средняя температура миокарда ПН! в наших наблюдениях была на 3,5 + 1,2°С шше чем левого, что возможно достигалось за счет интенсивного наружного охлаадення, и частого (каждые 20-25 мин.) ретроградиого введения холодного (4°С) кардиоплегического раствора. Мы приилп к выводу, что более интенсивное, охлаждение ПЖ достигается при проведении комбинированной антеграднс-ретроградной КП в сочетании с наружным охлаждением, при этом ретроградное введение раствора ввиду анатомических особенностей ПН (венозная сеть открывается в большинстве случаев в полость ПП) долино осуществляться именно в правое предсердие, а не в коронарный синус, что к данном случае проще и позволяет избезать возможных ослознений.

Также, согласно нашим данным, наиболее быстрое и равномерное согревание ПЖ достигалось путем проведения ретроградной реперфузии миокарда согретой оксигенпрованной кровью, что при анализе гемодинамики подтверждало наилучшее восстановление его функциональной способности. Мы с уверенностью утверидаеи, что данный метод несложен и с успехом кокет применяться в кардпохкрургичесхих клиниках для предупреждения ранних постперфуз5:ониых ослознений,' как со стороны правого, так и левого сердца.

Сравнение данных электронкоиикроскопического исследования, полученных при изучении неходкого состояния миокарда и его изменений при проведении кардноплегии и после качала реперфузии 'показало, что ультраструктура кардионыоцитов чрезвычайно вариабельна ■ уле с исходном состоянии, т.е. до качала основного этапа вмешательства. Наиболее выраяенные изменения отмечались в I группе брль-ных на этапа реперфузии миокарда, что выракалось высокой степенью вакуолизации саркоплазмы кардиониоцитов и их контрактурными изме-

нениями в виде полос пересокращения, вплоть до разрушения ультраструктуры и выхода компонентов клеток в интерстициальное пространство. Во II и III группах больных наблюдали однотипные изменения, которые выражались в формировании полос пересокращения, развивающихся на фоне сохраненного гликогена (как свидетельство хорэпей защиты от гипоксии), хотя также имел место отек саркоплазмы и.ее вакуолизация, менее выраженные, чем в I группе.'.

При ретроградной реперфузии (III группа), более чем е 5ВХ случаев отмечалась хорошая сохранность йиокарда ПИ (наибольшее количество сохраненного гликогена), как при слабовырапенных, так и при значительных исходных изменениях кардиомиоцитов.

Таким образом, проведенное исследование гемодинамики и морфологии миокарда правого желудочка сердца показывает, что использование ретроградной кардиоплегии в сочетании с ретроградной репер-фузией согретой оксигенированной кровью не только не оказывает патологического воздействия яа его ультраструктуру, но в то же. время приводит к более быстрому и полному восстановлении сократительной способности правого сердца в раннем постперфузконном периоде.

8Л ВОДЫ

1. Ретроградная кардиоплегия не оказывает отрицательного воздействия па функциональную способность правого велудочка при ретроградном введении кардиоплегического раствора через правое предсердие .

2. Наиболее эффективную защиту структуры и функции миокарда правого желудочка у тяжелого контингента больных ИБС обеспечивает ретроградная кардиоплегия в сочетании с ретроградной реперфузией миокарда согретой оксигенированной кровью.

3. Во время вводного,, наркоза и до начала ИК наблюдается сии-

аеиие сердечного выброса, в основном за счет вазоплегии и снижения давления наполнения правого нелудочка, однако, сократительная способность правого сердца при этом но страдает.

4. При высоких степенях поранения правой коронарной артерии (> 75% я окюшзнях) к недостаточной реваскуляризации правого ие-лудочка к Концу операции отмечается наиболее выраженное достоверное снинение его сократимости и насосной способности с одновременны» повышением диастолической жесткости.

5. При антеградной кардиоплегии увеличение работы правого нелудочка после ИК сопровоидается падением его иасосиой способности, т.е. быстрым истощение«, в то время как в груш.ах больных с пркно-•неакек ретроградной кардиоплегии наступает стабилизация КШ1, а при ретроградной реперфузвв прирост работы обеспечивается достовердим приростом насосной способности, что говорит о хорошем резерве миокарда .

6. Воздействие операционной травмы, индуцируемой ипеыин и последующей репарфузиа шюкарда в большинстве случаев во всех трех группах больных изменяет картину з сторону ухудшения морфологических характеристик кардйоыноцитов, нарастает отек саркоплазмы, ин-терстациальных пространств, уменьшается содернанне гликогена, как правило, развивается контрактуриоо повревдение кардиомиоцнтов. Однако, при ретроградной реперфузни в 50% случаев отмечается хорошая сохранность миокарда правого келудочка как при слабовырагешшх, так и при значительных исходных изменениях кардиоииоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С цель» предупрегдения развития острой правояелудочковой недостаточности после операций АКШ следует обращать внимание на более полную реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии,

а частности, ветви острого края, а также на исходные нарушения функции правого пелудочка, связанные с критическими стенозами или окклвзняин ПКА.

2. Наблюдающееся во вреня вводного наркоза н до начала ИК снизение сердечного выброса в основном возникает за счет зазопле-гии а снижения давления наполнения правого аелудочка, однако, восполнение ОЦК вследствие исходной миокардиальной слабости левого пелудочка у больных ИБС необходимо проводить под аесткии контролен давления наполнения левого желудочка.

3. Для достижения более глубокого и равномерного охлаждения правого пелудочка следует применять комбинированную антеградно-ретрограднузо кардиоплегии в сочетании с нарупным охлаадонизм. Быстрое и равномерное согревание правого аелудочка до снятия заника с аорты монет бить достигнуто путем проведения ретроградной реперфу-зии согретой оксигенированной кровьо, что способствует более быстрому и адекватному восстановлении празоголудочковой функции.

4. Ретроградное введение кардиоплегнческого растзора через правое предсердие является простым,, доступным к безопасные методом защити миокарда, при этом, как показали прозедешше нами исследования, функциональная способность правого сердца из страдает.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TENS ДИССЕРТАЦИЙ

1. Ретроградная кардноплегия и раперфузяя у больных с иноиес-тпекккми порапонпкиз коронарных артерий //Грудная и сэрдечно-сосу-днстая хирургия. - 1991 - 51 8 - с. 16-21 (В соаат.: В.П.Керциан, С.Ю.Камбароа, Г.Д.Гарсеваноз, Е.Р.Соболева, В.Й.Богонатоз, Е.А.Ба-даляН).

2. Оценка влияния различных методов кардиоплегии и реперфузии миокарда на функцию правого пелудочка сердца у больных ИБС // Тез.

докл. Мендународного конгресса молодых ученых по клинической медицине. - Киев, 1Q92. - с. 8-9.

3. Температурной режим миокарда у больных ИБС при кардиопле-гической остановке сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992 - М 3-4 - с. 26-31 (В соавт.: В.П.Керцман, И.К.Карбли-дис, Д.Г.Мергасов, Е.Р.Соболева, А.Б.Авакимов, О.В.Бобраков).

4. Comparative value of antegrade and retrograde cardioplegia and reperfusion in patients with multiple coronary artery lesions. (Abstract) Second World Congress On Open Heart Surgery, Bombay, 13th-16th June 1991. (Coauthor Kertsman V.P.) Page 21.