Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Противоишемическая защита миокарда эмульсией перфторуглеродов (экспериментальное исследование)

5 'О 3 9

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им.А.К.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

УДК 616.12-089.166-06:616 Л27-Ш5.4-005 Л-085.364:547.2Й-039.71

Исламов Бахрам Исхаи ог.ты

ПРОТШШШШЧЕСШ ЗАЩИТА ШОКАРДА 3!<УЛЪСИЕЙ ПЕРФТ0РУГЖР0Д03

(Экспериментальные исследования) (Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степент доктора медицинских наук

МОСКВА 1987

Работа выполнена в Институте биологической физики АН СССР

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Цукерман

Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Францев

доктор медицинских наук, профессор С.Ш.Харнас

Ведущее учреждение Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

Защита диссертации состоится в /Р1^1часов на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии ик.А.Н.Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект 8, корпус 7, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан *_"_198_г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, каадидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А.Милаэва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

сртау'Л j

Актуальность проблемы. При выполнении сложных реконструктивных операций на сердце с искусственным кровообращением необходимо длительное выключение его из кровообращения. Успех оперативного вмешательства во многом зависит от сохранения жизнеспособности миокарда на этом этапе. Различные варианты фармакохолодовоЯ кардио-плегии позволили существенно уменьшить послеоперационную летальность от острой сердечной недостаточности (Г.И.Цукерман с соавт., 1978, 1979, 1985; Г.В.Бабалян с соавт., 198I; А.И.Малашенков, 1981, 1982; А.А.Бунятян с соавт., 1983; Т.В.Гаприндашвили, 1982; Xlrklin et al., 1979; Hearse et al.,I98I и др.). Проблемы, стоящие на пути получения совершенной защиты миокарда, решены далеко не полностью. Несмотря на существование нескольких десятков составов кардиоплегическях растворов, ни один из них не устраняет риск возникновения серьезных нарушений ритма сердца в постоперационном периоде (А.А.Бунятян,1983; Ы.В.Даниленко с соавт., Т985; lieoh et al.,1966; Ellis et al.,1980; Неагав et al., 1981; Smith et al., 1963).

Гиперкалиевые растворы в начале кардиоплегии, особенно в условиях гипотермии, резко деполяризуют клеточную мембрану, приводя к увеличению вхождения кальция в клетку и, следовательно, повышению энергетических затрат в миокарде и спазму коронарных артерий (А.А.Дубяко с соавт., 1983, 1985; Н.А.Онищенко, 1985; Billa et al., I960; juggi et al., 1983). Их не компенсируют ни оксигени-ровэние кардиоплегического раствора, ни добавление кальциевых антагонистов, мало эффективных при низких температурах (25°С) (Hearse et al.,I98I; Juggi et al.,T983). Применение прокаинсо-дерхащих (новокаин, лидокаин) растворов продлевает фазу восстанов-

ления в постперфузионном периоде, повышает вццеление гепарина, иногда вызывает мозговые нарушения (вискЬегв, 1979).

Неадекватная защита миокарда при длительных сроках пережатия аорты является одной из причин довольно большой смертности от ОСН (от 45 до 60$) в структуре общей летальности (Б.А.Константинов с соавт.,1981; Г.В.Бабалян с соавт., 1981; В.А.Бухарин с соавт., 1982; И.Ф.Матюшин с соавт., 1983; В.Б.Захаров с соавт., 1984 и др.) и высокой частоты использования инотропной стимуляции в послеоперационном периоде (25-35$ (Г.И.Цукерман с соавт., 1981; Т.М.Дарбинян с соавт., 1984; Р.Н.Лебедева с соавт., 1984; Навоп, 1976)). Именно это и определило необходимость поиска новых, более эффективных средств и методов защиты миокарда, которые были созданы благодаря разработке нового класса газоперено-сящих сред на основе эмульсии фторуглеродов.

Цепь и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось экспериментальное обоснование применения новых перфузи-энных и газопереносящих сред на основе эмульсии перфторуглеро-дов для противоишемической защиты миокарда при операциях на сердце.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработка экспериментальной модели, позволяющей в течение длительных сроков (более б часов) оценивать сократительные свойства миокарда после долговременной (до 6 часов) перфузионной и бесперфузионной защиты миокарда.

2. Разработка рецептуры фтсруглеродной эмульсии, методики и техники ее использования для перфузионной защиты миокарда при операциях на сердце.

3. Разработка рецептуры фторугнеродной эмульсии, методики и техники ее использования для кардиоплегии.

шают коронарное сосудистое сопротивление и. ослабляют чувствительность миокарда к катехоламинам. Все эти эффекты сохраняются как в условиях нормо-, так и гипотермии.

Проанализированы механизмы возникновения нарушений ритма сердца, как следствие нарушений электрогенеза миокарда после кардиоплегии в восстановительном периоде.

Впервые проведено сравнительное изучение кардиоплегических составов на основе эмульсии фторуглеродов с новокаинсодержа1дими,' гиперкалиевыми и на основе крови кардиоплегическими составами при различных сроках ишемии.

Практическая ценность работы.- В результате проведенных исследований созданы новые газопереносящие среды и на их основе новые кардиоплегичесние и перфузионные составы для противоишеми-ческой защиты сердца, обеспечивающие лучшую сохранность электрических и механических свойств миокарда по сравнению с традиционными кардиоплегическими и перфузионными растворами.

Установлены преицущества и недостатки изолированной коронарной перфузии эцульсией фторуглеродов с учетом потребностей кардиохирургии .

Показано, что новокаинсодержащий кардиоплегический раствор в случае его применения для реинфузий, по сравнению с гиперкалиевым раствором,отсрочивает восстановление сократительной функции миокарда и вызывает брадикардиш. Эмульсионный кардиоплегический состав аналогичного ионного состава уменьшает выраженность этих воздействий новокаина.

Установлено, что вызываете гиперкалиевыми растворами нарушения ритма сердца в восстановительном периоде связаны с неоднородным восстановлением проведения возбуждения на различных участках миокарда и наличием зоны блокады проведения. Эмульсия фтор-

углеродов способствует относительно быстрому и однородному восстановлению электрических свойств миокарда, что уменьшает возникновение нарушений ритма сердца.

Сделано важное в практическом отношении заключение о возможности использования эмульсии фторуглеродов при длительном выключении сердца из кровообращения, особенно у больных с исходными нарушениями коронарного кровообращения и кардиомегалией, когда резко снижено весовое соотношение числа капилляров в миокарде. Основанием этому послужили уникальные кинетические свойства эмульсии фторуглеродов (увеличенная скорость поглощения и выделения О2 и С0£, низкая вязкость и лучшая текучесть, увеличенная скорость диффузии

улучшенный микропоток за счет субмикронных размеров частиц эмульсии), ее высокая газовая емкость и, выявленные в процессе исследования, мембранотропные свойства эмульсии.

Установлена высокая эффективность эмульсии фторуглеродов для предупреждения реперфузионных повреждений миокарда после тотальной ишемии и при "кальциевом парадоксе", что позволяет рекомендовать применение эмульсии фторуглеродов в кардиологии (для лечения больных с острой ишемией сердца), в реаниматологической практике (для уменьшения повреждения клеток после клинической смерти) и в трансплантологии (для противоишемической защиты органов).

Реализация результатов работы. Разработанная нами эмульсия фторуглеродов с успехом использована в условиях эксперимента для кардиоплегиив НИИ экспериментальной и клинической хирургии МЗ Гр.ССР (В.Н.Отверченко с соавт.,1984) и в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Положительные результаты использования э^льсии фторуглеродов для противоишемической защиты донорских органов как ь эксперименте, так и в клинике (по решению Фармакологического комитета МЗ СССР

от 15 марта 1985 г., протокол № 5), послужили основанием для выдачи нового разрешения на клинические испытания. Решением Фармакологического комитета МЗ СССР от 25 декабря 1986 года, протокол № 22, разрешено использовать разработанную в Институте биологической физики АН СССР эмульсии фторуглеродов для прстивоишемической защиты донорских почек при их заборе с целью трансплантации.

В настоящее время нами, совместно с Центральным научно-исследовательским институтом гематологии и переливания крови, подготовлены материалы, с учетом требований кардиохирургии, на получение повторного разрешения Фармакологического комитета МЗ СССР на клинические испытания эмульсии фторуглеродов в целях противоишеыи-чвской защиты миокарда при операциях на открытом сердце.

Публикации и апробация работы. Основное содержание диссертации отражено в 17 работах, опубликованных в открытой печати. В том числе 10 - в центральной, 7 - доклады и тезисы Всесоюзных и международных конференций.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ Общая характеристика материала и специальные методы исследования.

Разработка эмульсии фторуглеродов для перфузиокного и беспер-" фузиокного сохранения сердца. В комплекс исследований по биологической оценка эмульсии фторуглеродов и ее компонентов вошло более 1000 экспериментов на препаратах сердца различных животных (собаки, кролики, крысы и т.д.), проведенных совместно с сотрудниками лаборатории медицинской биофизики Института биологической физики АН СССР.В результате были отобраны наиболее перспективные фторуглероды (пер-

фтордекалин, перфтортрибуткламин, перфториетилциклогексилпипери-дин и фокалин) и определены основные характеристики (кроме стабильности и токсичности) эмульсии для защиты миокарда: содержание фторуглеродов до 10 об%, проксанола (поверхностно-активного компонента - ПАВ) - не более 45!, средний размер частиц 0,08 мкм, рН в диапазоне 7,4-7,8, осмолярность 340-360, содержание свободных ионов фтора I.

Основные экспериментальные исследования, обосновывающие применение эмульсии фторуглеродов для противоишемической защиты миокарда, проведены на 209 собаках, 82 кроликах, 123 крысах и 101 изолированных сердечных препаратах.

На 5 собаках отрабатывали методику изолированной коронарной перфузии, на 8 - кардиоплегию эмульсией фторуглеродов.

Оценку кардиоплегических и перфузионных составов проводили по разработанной нами методике на 196 собаках с массой от 6 до 25 кг.

Есе собаки были разделены на 2 группы: доноры и реципиенты. В качестве доноров использовали собак с массой 6-12 кг. Имитируя большой круг кровообращения у собак-дочоров сначала выделяли сердечно-легочный комплекс, а затем, сердце, что обеспечивало сохранность коронарного кровообращения на всех этапах операции. После гипотермической коронарной перфузии или кардиоплегии осуществляли гетеротопическую подсадку сердца собаке-реципиенту с восстановлением коронарного кровотока (КК). Функциональную оценку миокарда в восстановительном периоде проводили в стендовых, идентичных исходным, условиях. Для предупреждения скопления продуктов метаболизма в перфузате, его периодически пропускали через собаку-реципиента.

Определяли:

Показатели гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС),

систолическое (АД сист.), диастолическое (АД диаст.) и среднее давление в аорте (АД ср.). систолическое (ДПЖ сист.) и конечно-диастолическое давление в левом желудочке (КДЦлж), сердечный выброс (СВ), коронарный кровоток (КК), коронарное сосудистое сопротивление (КСС), ударный объем (УО), работа левого желудочка (РЛЖ), давление в левом предсердии (ДЛП), кривые франка-Стерлинга (зависимость изменения СВ и УО от ДЯП)

Скоростные показатели сократимости миокарда: максимальные скорости нарастания давления (+öp/d-t ) и снижения давления {-dp/dt ) в левом желудочке, максимальная (уев ) и приведенная к нулевой нагрузке () скорости сокращения сократительных элементов миокарда.

Показатели фазового анализа сердечного цикла: фазы асинхронного (а ) и изометрического (I ) сокращения, периоды напряже-

В 8

ния (т ), изгнания (Е ), общей ( S0 ) и механической ( Sn ) систолы и диастолы (Д), внутрисердечный показатель (ВСП).

Кроме того, определяли показатели КЩР и газового состава артериальной и венозной крови (pH, pCOg, pOg,so2), потребление кислорода (nOg) миокардом, pH и pOg и степень отека (СО) в ткани миокарда, содержание К+ и На+ в перфузате, оттекающем из коронарного синуса.

В отдельной серии экспериментов (гиперкалиевая кристаллоид-ная кардиоплегия,п=4; гиперкалиевая эмульсионная кардиоплегия, п »5) проводили ультраструктурный и гистохимический анализ ткани миокарда пссле 3-х часовой кардиоплегии.

В экспериментах на кроликах регистрировали частоту сердечных сокращений, амплитуду силы сокращения, напряжение покоя и потенциал действия.

На сердцах крыс изучали динамику изменений напряжения покоя

(НП), мембранного потенциала (Ш), теплопродукции и содержания АТЗ и КФ при кардиоплегии в различных температурных условиях.

При исследованиях на изолированных препаратах сердца регистрировали На+, К+ и Са++токи (фиксация потенциалов методом двойного сахарозного мостика, Ю.М.Кокоз с соавт., 1981), порог возбудимости, напряжение покоя, амплитуду силы сокращения, скорость распространения волны возбуждения (картирование. А.Б.Мед-винский с соавт., 1983; Н.Й.Арискин с соавт.,1984).

ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ КОРОНАРНОЙ ПЕРФУЗИИ ЭМУЛЬСИЕЙ ФТОРУГЛЕРОДОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ

Исследование эмульсии и ее компонента - проксанола на изолированных препаратах сердца. Эксперименты проводились на перфу-зируемых сердцах и папиллярных мышцах кролика, трабекулах и полосках предсердной и желудочковой ткани лягушки и на сердцах собак.

На перфузируеиых сердцах кролика выполнено четыре серии экспериментов. В первой серии ( п=Ю) изучали изменения амплитуды изометрического напряжения и частоты спонтанных сокращений (ЧСС) при переводе перфузии с раствора Тироде на эмульсию фторуглеродов, содержащую 10 об% фторуглерода и 3% проксанола с идентичным солевым составом. Для эквивалентности содержания кислорода в перфузатах эмульсию оксигенировали воздухом.

Во второй, аналогичной первой, серии экспериментов ( п=5) во все перфузаты был добавлен уЗ -адреноблокатор гтропранолол ПО-6!*).

В третьей серии экспериментов (контроль, п »5; 3% раствор проксанола, е=5; эмульсия, п =10) изучалось доза-зависимое воздействие (хроно- и инотропное) адреналина. Диапазон концентраций Ю-12 - ю-^.

В четвертой серии (п изучался доза-эффект (от 0,1 до Ъ%) проксанола на силу сокращения и ЧСС.

На папиллярных мышцах кролика исследовали изменения силы сокращения и потенциала действия. Влияние эмульсии фторуглеро-дов (п = 12) или 0,1-3$ раствора ПАВ (п=12) сравнивалось с контрольным сбалансированным раствором Тироде. Изменение концентраций ПАВ в диапазоне 1-3% не выявило существенных отличий.

На трабекулах предсердия лягушки изучали транспорт На+, К+ и Са++ под влиянием эмульсии ( п =15) и изменение кальциевых токов под влиянием проксанола (п =10).

На полосках прадсердной и желудочковой ткани ( п=6) изучали влияние проксанола на развитие изометрического напряжения (механотрон МХ2Б). Использовали модифицированный раствор Рингера ( Had - 88 мМ; KCl - 2 мМ; СаС12 - 1,44 мМ; ИаНС03- 1,2 мМ; SaflgPO^- 0,07 мМ; MgOlg - 0,8 мМ, глюкоза - 5,5 мЫ, pH 7,6) и О,1-3% растворы проксанола аналогичного ионного состава. Динамика из кенений амплитуды силы сокращения после замещения раствора Рингера проксанолом регистрировалась в течение 15 мин; входящие кальциевые токи измеряли на 5-7 ( п=»5) и 15 минутах ( п=*5) перфузии.

Экспериментальные исследования на собаках проведены в двух группах. Первая ( п*12) - 4-х часовая гипотершческая перфузия коронарных сосудов эмульсией фторуглеродов in vitro , вторая ( п»5) одно-часовая коронарная перфузия in vivo .

Перфузионный состав и его характеристика. Основу перфузата составляла мелкодисперсная эмульсия перфторуглеродов (19$) стабилизированная проксанолом (2,&%). Помимо этого в состав входили следующие компоненты: НаС1 (8,04 мг%), KCl (3,75 мг$), Mg012 (11,3 иг«}, ЯлаМ. (IÍ,4 ur%), CaCIo (8 мг2), КаНОО, (130 ш-%), таоэа (¿00 кг%). Дисперсность эмульсии 0,06-0,12 мкм, осмоляр-

ность 340-350 мосм/л, рН 7,4-7,5, кислородная емкость при рО^ 500 мм рт.ст. - 0,5 об%, вязкость 2,4-3,2 сантипуаз, концентрация иоиов фтора меньше 1,76. Ю-5М.

Инотропные эффекты проксанола и эмульсий на препаратах . миокарда теплокровных. При концентрациях проксанола 0,1-33 отрицательный инотропный эффект развивался быстро, достигая максимума в течение 5 мин. (изометрическое сокращение уменьшалось в среднем на 607- (р с 0,05), сопровождаясь угнетением потенциала действия до 70$ от исходного в области плато (р< 0,05) и повышением диастолического напряжения в среднем на 20!?. При отмывке 90% восстановление упомянутых параметров наступало через 30-40 минут реперфузии.

При воздействии эмульсии угнетение сократимости проходило медленнее, через 30 минут изометрическое сокращение уменьшалось в среднем только до 40$, а потенциал покоя и длительность плато потенциала действия до 30?.. Не раззивалась контрактура. Полное восстановление регистрируемых параметров происходило за 20 минут реперфузии контрольным раствором Тироде.

Замещение контрольного солевого раствора эмульсией фторуглеродов вызывало снижение амплитуды сокращения сердца кролика до 84_+1,83. Достоверных изменений при замещении 3% раствором проксанола не отмечено. При наличии в растворах бета-адреноблокато-ра проксанол вызывал снижение силы сокращения до 77+5,73? от исходного.

Установлено также, что эмульсия и проксаяол ослабляют ино-тропное воздействие адреналина. Так на фоне эмульсия 10~^-10~% концентрация адреналина оказывала незначительное слияние на силу сокращения, в то же время на фоне проксанола сила сокращения возрастала на а в контроле на 14-155?.

При изучении доза-эффекта значимое влияние ПАВ на исследуемые параметры отмечено в области более высоких концентраций, начиная с 2%, по сравнению с изолированными препаратами.

Влияние проксанола и эмульсии на ионные токи предсердия лягушки. Выявлены две фазы воздействия проксанола на сократимость и кальциевый ток: первая, кратковременная, фаза положительной инотропии (прирост изометрического сокращения на 18,2+2,6%) и последующая, медленно развивающаяся, фаза угнетения сократимости (в среднем на 30±4,355 на 15 минуте). Две фазы инотропной реакции миокарда на проксанол коррелируют с двухфазным изменением максимальной величины кальциевого тока: кардиостимуляционный эффект сопровождается увеличением тока на 21+2,6% (рс0,05), а фаза угнетения сократимости - снижением тока на 33,8+5,6% (р< 0,05). Вольт-амперные характеристики На* и {Г1- токов под действием эмульсии фторуглеродов не изменяются. Са^+-токи угнетаются на 30,0+2,8$ (Рс0,05) с сохранением кинетики токов и легко восстанавливаются после отмывания эмульсии.

Экспериментальные исследования на изолированных сердцах собак.

Исследования in vitro . В начала перфузии эмульсией фторуглеродов отмечена кратковременная (5-7 мин) медленноволновая фибрилляция о редкими сокращениями, которые переходят в асистолию. Гипотврмическая перфузия (12,5-16°С), проводимая под постоянным давлением (40+0,4 мм рт.ст.), протекала при стабильных показателях рН и pCOg оттекающего от сердца перфузата. П0£ миокардом уменьшалось по мере падения температуры сердца (до 2040£, р<0,05). С переходом на перфузию эмульсией фторуглеродов коронарное сосудистое сопротивление резко снижалось; в дальнейшем, с понижением температуры миокарда, оно постепенно повышалось и к 3-ецу часу достигало исходной величины. На 4-ом часа

перфузии КСС было выше контрольного значения на 42% (р<0,05). В результате нарастания КСС, объемная скорость перфузии снижалась до 55^ (р<0,05). Концентрация ионов калия в течение всего периода перфузии оставалась на стабильном уровне. Содержание О£ в артериальном русле находилось на уроЕне 3-4 об%. При температуре 12,5-1б°С потребление кислорода составляло 0,33-0,55 мл/мин/100г миокарда. В течение 4-х часов перфузия ткань миокарда оставалась на ощупь мягкой, признаков отека не наблюдалось. По истечении 4-х часов сердце пересаживали на шею собаки-реципиента.

При возобновлении коронарного кровотока во всех наблюдениях отмечено восстановление сердечных сокращений в синусовом ритме (в 7 случаях после одного разряда дефибриллятора и спонтанно в 5) и умеренное учащение сердечных сокращений. АД и СВ достоверно не изменялись. На 15юй минуте зарегистрировано увеличение КК и РЛЖ (на 32 и 11%), снижение КСС (на 15$). Однако, через 30 минут, все эти статистически достоверные изменения полностью исчезали.

При анализе данных, характеризующих сократительное состояние миокарда, обнаружено увеличение -»-dp/dt и -dp/dt (на 26$), НДЦлж (на 50-88%) и ДЛП (на 28$), снижение VCE (на 32-33^) и ^ва* *3-20!) (р<0,05). Фазовый анализ сердечного цикла выявил незначительное укорочение периодов Д, S0, Е, что связано с учащением ритма сердца. Все перечисленные показатели, а также показатели КЩР и газового состава крови находились в пределах физиологической нормы. П0£ миокардом на.15-ой минуте было на 2&% (рс 0,05) выше исходного, хотя на последующих этапах исследования око возвращалось к исходному уровню.

Исследования in vivcv С момента поступления охлажденной эмульсии в русло коронарных сосудов начиналась ыедленноволно-вая, вялая фибрилляция, переходящая в течение 4-6 мин в асистолию. Коронарные сосуды хорошо заполнены эмульсией, сердечная

мышца полностью релаксирована, мягкая. Мониторный контроль указывал на высокий (100-180 мм рт.ст.) уровень напряжения кислорода в ткани миокарда.

Из 5 собак у 3 сразу посла возобновления коронарного кровотока сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, у 2-х - после дефибрилляции. Визуально сердце хорошо справлялось с геыодинамической нагрузкой, что позволяло прекратить параллельное кровообращение через 3-5 минут. Из-за кратковременности (60 минут) пережатия аортк регистрация параметров сократительного статуса миокарда и гемодинамики не проводилась, так как целью настоящих исследований являлась отработка техники постоянной коронарной перфузии .эмульсией фторуглеродов в условиях эксперимента ln vivo . В процессе постоянной изолированной коронарной перфузии,как выяснилось в ходе эксперимента, наблюдаотся постоянный приток крови в оксигенатор за счет накоронарного коллатерального 1фовотока сердца, что затрудняло проведение как коронарной, так и системной перфузии.

Таким образом, проведенные исследования позволяют предположить, что кардиодепрессивное действие эмульсии фторуглеродов, в частности, угнетение поступления ионов кальция в миокард, определяется присутствием в составе эцульсий свободного проксанола.

Важными компонентами противоишемического действия проксанола и эцульсии фторуглеродов являются их способность снижать реактивность миокарда к катехоламинаы. В основе этого антиадре-наргического эффекта эмульсии и проксанола, также как и многих кальциевых антагонистов, лежит постсинаптическое угнетение трансмембранного нальциевого тока.

Однако, как следует из представленных данных, помимо рассмотренного угнетающего действия на электрогенез и сократимость,

проксанолы могу? оказывать кратковременные стимулирующие эффок-ты, коториэ устраняетуЗ-пдреноблокатор - пропранолол. "Чувствительность" фазы положительной инотропчи к адреноблокатору указывает на ее пресинаптическое происхождение и подтверждает влияние проксанола на выброс эндогенные катехоламинов в миокарде. При использовании проксанола для перфузионного и бесперфузнойного сохранения сердца, учитывая его возможьое пресинаптическое действие, необходимо применять адреноблокаторк.

Является примечательным, что при использовании п эмульсии проксанола фаза положительной инотропии отсутствует.

Уменьшение транспорта Са внутрь клетки (без фазы увеличения) под действием эмульсии позволяет объяснить быстрое и полНое снятие аритмий препаратов сердца при замене контрольного раствора на эмульсию (Ю.М.Кокоз с соавт.,1983) компенсацией нарушений в системе кальциевого транспорта.

Приведенные материалы по гкпотермичзской перфузии коронарных сосудов эмульсией фторуглеродов свидетельствуют о том, что, при температуре 12-18°С, эмульсия фторуглеродов позволяет сохранять миокард без сущэственных нарушений электрической и сократительной функции на срок, достаточный для проведения сложных реконструктивных операций на сердце. Это обеспечивается:

- пятикратным увеличением скорости поглощения и выведения кислорода по сравнению с гемоглобином эритроцитов;

- более высокой, чем у крови, скоростью связывания и высвобождения углекислого газа;

- лучшей экстракцией тканями физически растворенного кислорода (коэффициент утилизации до 905?, у крови - не болео 2(Ю;

- Улучшением микропотока за счет субмикронного размера частиц эмульсии;

- низкой вязкостью и лучшей текучестью перфузата.

Помимо этого, неспецифическое защитное действие, в приложении к электровоэбудимым волокнам миокарда, может быть обусловлено умеренным угнетением эмульсией входа Сай+ в сердечные волокна при их сокращении, как и было установлено нами при регистрации ионных токовг Частичное подавление ионных токов кальция расценивается нами как своеобразный фон для понижения возбудимости миокарда и уменьшения вероятности развития постишемической контрактуры в его участках, находящихся в условиях гилоперфузии.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую эффективность метода постоянной перфузии коронарных артерий эмульсией фторуглеродов для противоишемической защиты миокарда. Анализ экспериментальных исследований ln vivo, при этом, выявил некоторые особенности, ограничивающие широкое применение, на наш взгляд, метода в условиях клиники. Например, наблюдается отсроченная на период охлаждения сердца асистолия, вероятно попадание эмульсии в системный кровоток или попадание крови в систему коронарной циркуляции. Сюда же следует добавить недостатки самого метода изолированной коронарной перфузии, такие как риск -повреждения устьев коронарных артерий, не всегда возможную каню-ляцию обеих артерий одновременно. Такой метод защиты миокарда невыполним у больных с узкой аортой и кальцинозом аортального клапана.

В связи с перечисленными ограничениями данного метода, мы перешли для противоишемической защиты миокарда на метод эмульсионной кардиоплегии. Следует подчеркнуть, что метод постоянной перфузии эмульсией фторуглеродов может успешно использоваться для консервации органов.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НОВОКАИНСОДЕРЩЕГО И НА ОСНОВЕ ЭМУЛЬСИИ КАРДИОПЛЕГИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ.

Эксперименты проведены на 32 беспородных собаках массой тала от 8 до 20 кг. В первой группе (12 животных) использовали новокаин-содержащий кардиоплегический растьор (ИССХ им.А.Н.Бакулева), во второй (20 животных) - эмульсию фторуглеродов.

В качестве контрольного, с учетом положительных результатов, полученных сотрудниками Института сердечно-сосудистой хирургии в условиях эксперимента и клиники (Г.И.Цукерман с соавт., 1978, 1979; А.И.Малашенков, 1981, 1982; Э.Н.Казаков с соавт., 1981), был выбран новокаинсодержащий кардиоплегический раствор. Для сопоставимости полученных данных, .эмульсия фторуглеродов применялась с солевой композицией аналогичного ионного состава. Продолжительность кардиоплегии составляла три часа (12-19°С). Реинфузии раствора проводили на 60-ой и 120-ой минутах после остановки сердца. Цосле 3-х часов остановки восстанавливали коронарный кровоток. Повторную регистрацию показателей функционального состояния миокарда производили в стендовых условиях через 0,5, 3 и б часов после возобновления сокращений сердечного препарата.

Исходное функциональное состояние сердечных препаратов в обеих группах было идентичным, содержание з них воды к концу эксперимента существенно не отличалось.

I группа. За время кардиоплегии отмечено снижение рН миокарда с б,99+_0,03 до 6,22+0,03 (р<0,05). Во всех случаях синусовый ритм восстанавливался самостоятельно сразу после подключения сердечного препарата собаке-реципиенту. В 4-х случаях из б имела место выраженная брадикардня (ЧСС 40 уд/мин), сопровождавшаяся нарушениями сократительной деятельности сердца. Введение 1-2 капель алупента приводило к нормализации ритма, составляв-

шеи на 30-ой минуте в среднем 67% от исходного.

На фона брадикардии на 30-ой минуте отмечалось достоверное снижение диастолического давления на 16$, ударного объема сердца на 52%, минутного выброса на 68%. При этом работа левого желудочка была уменьшена на 72%. Одновременно зарегистрировано удлинение фазы изометрического сокращения на 22%, периода диастолы на 96% и снижение П0£ на 54%. На последующих этапах эти параметры достоверно не отличались от исходных значений. Угнетение показателей УО и СВ сохранялось на всех этапах исследования.

Отмечено такие угнетение на 25-50% -ар/а-Ь, УСЕ, У^^ .

Конечно-диастолическое давление в левом желудочке нарастало на всех этапах наблюдения. Коронарный кровоток уменьшился на 39%, а коронарное сосудистое сопротивление увеличилось на 53% к исходу 6-го часа. Сдвиг кривых Франка-Старлинга вниз и вправо свидетельствовал о значительном ухудшении сократительной функции миокарда. Изменения остальных показателей были статистически недостоверными.

П группа. Результаты исследований в этой группе сравнивали как с исходными, так и с соответствующими данными I группы.

За время кардиоплегии рН миокарда снизился только до 6,40+0,01. Причзм его значения на всех этапах исследования были достоверно вьшз контрольных.

Во всех случаях нормальный синусовый ритм восстановился самостоятельно. Брадикардия, возникшая в 2 случаях из 10, ликвидирована введением алупента.

В отличие от первой группы, резких сдвигов изучаемых параметров гемодинамики и сократительного статуса миокарда не наблюдалось, т..е. сдвиги, отмеченные на 30-ой минуте, сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

На всех этапах регистрация АД диаст. снижалось на 11%,СБ-на 14-30%, РЛЖ - на 19-36%, KGG - на 31-39%, отмечено также увеличение коронарного кровотока на 70-128% и удлинение продолжительности периода диастолы на 40-66% (хотя продолжительность общей систолы сохранялась на исходном уровне). Отличия остальных показателей,по сравнению с исходными данными, были статистически недостоверными.

Однако, по сравнению с результатами соответствующего этапа в контрольной группе, резко отличались основные параметры гемодинамики. Почти на всех этапах показатели сердечного выброса, ударного объема сердца, коронарный кровоток и скоростные показатели сократимости миокарда (- dp/dt, VCB, Г№ ) были выраженно увеличены, а коронарное сосудистое сопротивление, конечно-диастоли-ческое давление в левом желудочке и продолжительность фазы изометрического сокращения снижены по сравнению с контрольной группой.

Сдвиги кривых Оранка-Ст арлинга при идентичных значениях давления в левом предсердии, указывали на значительные отличия показателей сердечного выброса между изучаемыми группами.

Таким образом, проведенный анализ показал бесспорное преимущество применения эмульсий фторуглеродов на осноБе новокаинсодер-жащего кардиоплегического раствора.

Однако, использование новокаина в состава кардиоплегического раствора способствует развитию брадикардми в реперфуоионноы периоде. Несмотря на то, что эмульсия относительно уменьшает выраженность этого эффекта, в 2 случаях из 10 применили алупент. Кроме того, наличие новокаина затягивало восстановление сердечной деятельности, что нежелательно для кардиоплегических растворов, так как время второй параллельной перфузии и соответ—

ственно ИК может удлиниться.

В связи о отмеченным в дальнейшем для быстрой остановки сердца мы перешли к применению гиперкалиевого кардиоплегического раствора.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ СЦЕНКА ГИПЕРКАЛИЕВЫХ КРИСТАЛЛОИД-НЫХ И ЭМУЛЬСИОННЫХ КАРДИОПЛЕГИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ.

Эксперименты проведены на 123 беспородных крысах и 56 собаках. Донорами служили собаки массой 6-12 кг, реципиентами - собаки массой 15-27 кг. Эксперименты на собаках были проведены в двух группах. В первой группе (п =13) для первоначальной инфу-зии использовали гиперкалиевый кристаллоидный раствор, реинфузии проводили нормокалиевым раствором через каждые 30 минут. Во второй группе (п «15) применяли эмульсию фторуглеродов аналогичного ионного состава (табл.1).

В экспериментах на крысах реинфузии нормокалиевыми растворами не проводились. Перед употреблением оба гиперкалиевых препарата . оксигенировали карбогеном (до р02 *> 350-400 мм рт.ст.). После иссечения сердце помещали в физиологический раствор соответствующей температуры. При кардиоплегии в коронарные сосуды в течение I минуты проводили инфузию кардиоплегического раствора. Сердце фиксировали за аорту и верхушку, создавая натяжение величиной 1-2 мм рт.ст. Величину МП регистрировали с помощью открытого плавающего микроэлектрода, через катодный повторитель на универсальном индикаторе "Диза Элоктроник"(Швеция). Показатели снимались в следующих опытах: ишемия сердца без кардиоплегии (при 35 и 17°С, по 10 экспериментов), применение кардиоплегического раствора при 17°С (контроль, п =20; эмульсия, п =6) и 35°С (контроль, и »6; эцульсия, п зб), гипотермическая эмульсионная

Таблица I.

Составы, использованные для защиты миокарда.

Кристаллоидный Кардиоплогичеокий Составные кардиоплегический раствор на основе компоненты раствор (мМ) эмульсии фтор_*__углероде в (мм)

№ I № 2 »1 5 2

1ГаС1 71,8 71,8 71,8 71,8

КС1 29 5,4 29 5,4

2,1 2,1 2,1 2,1

НаНС03 1.5 15 15 15

На Н2Р04 1.4 1.4 1.4 1,4

Маннит 38,5 бб 33 55

Глвкоза 28 28 28 28

Глюконат кальция 1,2 1,2 1.2 1.2

Фторуглероды - - 10 (об%) 10 (об%)

Проксанол . - - 3 ш з Ш

рН 7,5-7,5 7,5-7,6 7,5-7,6 7,5-7,6

Осмолярность 300-330 300-330 310-340 310-340

С0Д.О2 при =500 мм рт.ст., об% 1.8 1,8 5 •5

кардиоплегия без предварительного оксигенирования препарата ( п=5) и гиперкалиевая кристаллоидная кардиоплегия раствором содержащим 2>% проксанола (п =5).

Суммарная теплопродукция миокарда крыс при ишемии (17 и 35°С, п --4 и б соответственно) и кардиоплегки (17 и 35°С, контроль, п =4 и 6 соответственно; эмульсия по 5 экспериментов) в процессе "умирания" оценивалась на микрокалориметре "Кальво", Франция.

В случаях кардиоплегии калориметрию начинали а задержкой до 3 минут, необходимой для проведения инфузии соответствующих растворов в коронарные сосуды.

В специальной серии (п =21) экспериментов на сердцах крыс (интактные, п =»6; через час после гиперкалиевой кристаллоидной, п =6 и эмульсионной, п =9 кардиоплегии) исследовалось содержание АТФ к 1 в I г ткани миокарда ферментативным методом. За 100$ принималось содержание макроэргов в ткани интактного миокарда.

Исследования проведенные на сердцах крыс выявили следующие особенности кардиоплегического раствора на основе эмульсии фтор-углеродов:

1. Развитие ишемической контрактуры как при 35°С, так и при

17°С задерживалось вдвое при эмульсионной кардиоплегии без реин-

фуэии по сравнению с "чистой" ишемией, тогда как традиционный

кардиоплегический раствор отодвигал его лишь на 5-10 минут. При

эмульсионной кардиоплегии была отмечена и замедленная аккумуля-2+

ция Са в миокарде, причем лучший эффект, по сравнению с контролем, был получен даже при применении 3% проксанола и неоксигени-рованной эмульсии. Изучение мембранного потенциала в динамике указало на меньшую деполяризацию клеточных мзмбран и его большую стабильность.

2. При использовании эмульсии наблюдается меньшая степень диастолической контрактуры, как прямое следствие сниженной аккумуляции ионов кальция в цитоплазме.

Эксперименты на изолированных препаратах миокарда, проведенные нами ранее, позволяют объяснить такое воздействие эмуль-

О

оии фторуглеродов блокированием трансмембракного входа Са . Примечательно, что это свойство фторуглеродов сохраняется при низкой температуре в отличие от известных кальциевых антагонистоь,

утрачивающих при температуре нияэ 25°С способность блокировать кальциевые каналы (Hearse et el., 1978; Yaaamoto at al.,I983).

3. При эмульсионной кардиоплегии как при 35°С, так и 17°С отмечается более высокий, по сравнению с кристаллоидной, уровень теплопродукции (1789+62 и 1442+46 мкал-мин_*-г-*, соответственно, что на 31 и 22% больше контрольного, который позволяет значительно дольше (на 20-25 минут) поддерживать относительно высокий уровень энергозатрат.

4. Эмульсионная кардиоплегия обеспечивает лучшее поддержание концентрации АТФ и КФ,в среднем на 18 и 14% соответственно,

в ткани миокарда.

При исследованиях на сердцах собак были получены следующие результаты.

I группа. К концу инфузии кардиоплегического раствора отмечалось повышение р0£ миокарда до 370_+30 мм рт.ст. После прекращения инфузии препарата рО^ прогрессивно снижалось до нулевого значения в течение 2,7+0,2 минут. рН миокарда на протяжении 3-х часов кардиоплегии падал почти линейнс и к исходу 3-го часа составил 6,25+0,04 (р< 0,05).

В 5-ти случаях из 8-ми сердечная деятельность восстановилась после дефибрилляции. В 3-х - самостоятельно. В 4-х опытах 9'восстановительном периоде после дефибрилляции отмечено нарушение ритма сердца (в виде желудочковой зкстрасистолии и нарушения проводимости). В 1-м случае сердечная деятельность восстановилась после 2-х кратной дефибрилляции и через 4 часа после возобновления сократгаости отмечена повторная фибрилляция. Эти нарушения ритма сердца существенно не отразились на показателях гемодинамики (первые 3 часа регистрации), а изменения КК, nOg, КДДлж и скоростные показатели сократительного статуса миокарда достоверно не отличались от исходных значений. Однако, к 6-му часу были

зарегистрированы достоверные снижения работы левого желудочка (на 46%), среднего артериального давления (на 8%), показателей сердечного выброса (УО - на 42%, СВ - на 47%), сдвиг кривых функции левого желудочка вниз и вправо. ДЦЦлж при подаваемой стабильной ДЯП (30 мм вод.ст.) было повышено на 137%. Содержание воды в ткани миокарда составило 79,9+1,2.

Результаты проведенных электронномикроскопических исследований показали, что к исходу 3-аго часа кардиоплегии в кардиомио-цитах уменьшается количество гликогеновых гранул, одновременно с уменьшением гликогена в местах локализации митохондрий появляются отдельные гранулы липофусцина. Отмечена нормальная сохранность митохондрий и миофибрилярного аппарата.

П группа. Инфузия кардиоплегического раствора на основе эмульсии фторуглеродов также повышала р0£ миокарда. Оно снижалось до нуля только через 5,5+0,7 минут посла прекращения инфу-зии препарата. В течение первых 30 минут рН миокарда снизился с 6,91+0,03 до 6,81+0,04, а к исходу 3 часа составил 6,74+0,02 (р < 0,05).

В 6-ти случаях из 10 сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, в 4-х после однократной дефибрилляции. В восстановительном периоде не было зарегистрировано каких-либо нарушений ритма сердца.

За 6-ти часовой период наблюдения не отмечено статистически достоверных сдвигов в показателях гемодинамики и сократительного статуса миокарда по сравнению с исходными показателями. Исключение составили лишь снижение КСС и повышение СВ к третьему часу наблюдения. Фазовый анализ сердечного цикла выявил укорочение продолжительности фазы асинхронного и изометрического сокращения и периода напряжения на 11-25%. Содержание воды в ткани

миокарда составило 78,9+1,1.

К исходу 3-его часа после кардноплегии эмульсией фторугле-родов кардиомиоциты характеризуются высоким содержанием гранул гликогена, в клетках миокарда отсутствуют липофусцинабыв гранулы. Структура миофибриллярного аппарата, митохондрий, эндоплазмати-ческой сети, так же как и других клеточных органелл, после кардио-плегии практически не отличалась от интактного .адокарда.

По сравнению с результатами контрольной группы, почти на всех этапах исследования отмечено повышенно показателей сердечного выброса (УО на 56-120%, СВ на 55-115%) и работы левого желудочка (на 40-116%).Статистически значимые различия в сдвигах кривых функции левого желудочка в сравниваемых группах зарегистрированы только к концу наблюдения.

Таким образом, полученные результаты показали, что эмульсия фторуглородов, именно за счет фторсоединений и поверхностно-активного компонента - проксанола, обеспечивает лучшую защиту миокарда от ишемического повреждения, чем гиперкалиевый пристал--лоидный кардиоплегический раствор идентичного ионного состава. После кардиоплегии эмульсией, даже при одноразовой инфузии препарата, почти в два раза задерживается развитие ишемической контрактуры миокарда. Лучше сохраняется содержание макроэргов, меньше величина деполяризации клеточной мембраны и больше ее стабильность.

Меньший прирост напряжения покоя, отмеченный при входе в

1 «2+ кардиоплегию, т.е. меньшее скопление Са в цитоплазме при деполяризации мембран ииокардиальных клеток, обеспечивает экономный расход энергетического ресурса миокарда и создает дополнительную, по сравнению с контролем, релаксацию мышц сердца.

Приведенные результаты согласуются о данными микрокалорн-

метрии теплопродукции после кардиоплегии гиперкалиевым эмульсионным и кристаллоидными растворами.

Высокая теплопродукция сердца при эмульсионном варианте свидетельствует о лучшей сохранности энергетических ресурсов в процессе переживания сердца. При кристаялоидной кардиоплегии после 75-ой минуты ишемии начинается резкое снижение теплопродукции, с полным прекращением к 105-ой минуте. Эмульсионный вариант кардиоплегии позволяет продлить процесс "умирания" на 20-25 минут. Вполне правомерен вывод, что кардиоплегический раствор на основе эмульсии фторуглеродов, уменьшая накопление ионов кальция в цитоплазме, приводит к экономии энергетических ресурсов миокарда. С другой стороны, улучшение доставки кислорода ставит миокард в лучшие условия для ресинтеза макроэргических соединений. В итоге, суммарно увеличивается теплопродукция (в условиях нормотермии на 31%, гипотермии на 225б) и почти в 2 раза продлевается безопасный период ишемии сердца по сравнению с контролем.

Функциональное восстановление миокарда после трех-часовой эмульсионной кардиоплегии значительно лучше. Не отмечено нарушений ритма сердца. Меньше скапливаются недоокисленкыв метаболиты, менее зыражен отек клеток миокарда. Трехкратное увеличение кислородной емкости эмульсии перфторуглеродов способствует продлению кислородного снабжения миокарда после инфузии кардиоплегического раствора почти в два раза. Сохранение аэробного обмена в ткани миокарда, по-видимому» препятствует скоплению кислых метаболитов миокарда, что подтверждается меньшим снижением pH миокарда в эмульсионной группе.

Если в начальном периоде восстановления сократимости кривые, отражающие функциональное состояние левого желудочка (т.е. зависимость показателей сердечного выброса от величины давления в ле-

bou прэдсердии), практически совпадают в сравниваемых группах, то к исходу б-го часа отличия становятся существенными. Так в эмульсионной группе при нагрузочных пробах сердечный выброс выше на 63-86%, ударный объем - на 47-67%. Параллельно наблюдалось относительное увеличение КДДлж и снижение коронарного кровотока в контрольной группе.

Данные анализа параметров сердечного цикла также указывают на лучшую сохранность сократительной функции миокарда на поздних этапах (в эмульсионном варианте периода напряжения, фазы лд и i£ достоверно укорачиваются к 6-ыу часу регистрации по сравнению с контролем).

Таким образом, доказана премгущество гиперкалиевого эиуль-сионного кардиоплегического раствора по сравнению с пш8ркалиевш кристаллоид;гни раствором.

'ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЭЛШРШЕХАНИЧЕСШ СВОЙСТВ Ш1СКАРДЛ ПОСЛЕ КАРДИОЯЛЕГИИ И ЗАПЕТЫ ИИОКАРДА ОТ РЕПЕР5УЗИ0НШХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.

Эксперименты проводились на ыорских свинках, кроликах и кошках. Всего било проведено 5 серий экепершзнтов.

В первой серии ( а=20, контроль - 10) на изолированной препарате стенки правого желудочка морской свинки определяли пороговые свойства ткани и дисперсто длительности ПД в пределах выбранного трабекулярного участка, перемещая шнроэлехтрод а шагом 100-200 тси. Затем раствор Т|гродэ в контрольных экспериментах замещали холодгагн гнперкалиавым кристаллоиднш!, а в основных ~ эыульсионнш кардноплегическим составом (20°С). Через 45-60 минут проводили раперфузяз раствором Ткродо при 37°С. В твчонлэ 30 шгнут реперфузии регистрировали порогоЕШ характеристики

ткани и трансмембранные потенциалы в соседних точках препарата.

Вторая серия ( п= 81 контроль -4). Препарат из ушка левого предсердия кролика готовили по методике описанной А1Хв8з1е в* а1. (1973}. Карты распространения волны возбуждения строили на основании поверхностных униполярных электрограмм.

Кардиоплегию осуществляли заменой физиологического раствора соответствующим кардиоплегическим раствором, охлажденным до 15-17°С, без стимуляции препарата. В течение 90 минут кардиоплегии температуру поддерживали на уровне 22°С.

В период реперфузии возобновляли стимуляцию, по монитору определяли момент появления электрической активности и, с интервалом 1,5-2 минуты, проводили регистрацию распространения волн возбуждения (А.Б.Медвинский с соавт.,1983; Н.И.Арискин с соаат., 1984).

В третьей серии (п =12, контроль -6) исследовали изометрическое и диастолическое напряжения папиллярных мкшц сердца кошки в контроле, в период (55 мин) кардиоплегии и реперфузии.

В четвертой серии после 40 минут тотальной ишемии, в условиях нормотермии изолированное сердце кролика реперфузировали раствсром Тироде ( п=б) или эмульсией фторуглеродов ( п=б).

В пятой серии проводили безкальциевую перфузию изолированного сердца кролика раствором Тироде или эмульсией фторуглеродов при двух температурах 37°С и 20°С (4 группы экспериментов по 6 препаратов в каждой).

Исследования на препаратах сердца морской свинки показали, что при перфузии кардиоплегическим раствором происходит резкий рост порога возбудимости, уменьшение потенциала покоя и длительности потенциалов действия. В течение 5 минут препарат полностью теряет возбудимость. Потенциал покоя в период солевой кардиопле-

гии (контроль) составлял 18+3 мВ, в период фторуглеродиой кар-диоплегии (опыт) 24+4 мЗ.

При реперфузии (37°С) раствором Тироде наблюдались снижение величины порога возбуждения желудочковой ткани, увеличение уровня потенциала покоя, а также амплитуды и длительности трансмембранных потенциалов. Сравнительный анализ показал, что после эмульсионной кардиоплегии восстановление исходных параметров препарата происходит значительно быстрее, чем в контроле. Полное восстановление пороговых величин ткани миокарда в опыте отмечено через 18+5 мин, в контроле через 50+12 мин. В том же временном интервале происходило восстановление ПД и ПП (потенциал покоя).

Картирование выбранного участка миокарда выявило, что при реперфузии после кристаллоидной кардиоплегии восстановление проводимости происходит неравномерно. Отмечены зоны как с полноценным, так и с частично или полностью блокированным проведением. Дисперсия ПД постоянно уменьшалась и в конце реперфузии составляла 40+15 мсек..Аналогичные исследования показали сравнительную однородность восстановления возбудимости, ЦЦ и ПП как з начале, так и в поздние периоды реперфузии после эмульсионной кардиоплегии.

Более детальная картина восстановления процессов возбуждения после кардиоплегии установлена при картировании предсердия кролика. После гиперкалиевой кристаллоидной кардиоплегии к 10-15 минуте реперфузии почти препарата остается невозбудимой. К 14-16 минутам реперфузии почти во всех препаратах отмечалось ретроградное распространение волны возбуждения в обход участка блока. Восстановление гоэбудимости во всем препарате происходило только через 30 минут после возобновления перфузии, причем скорость распространения все еще оставалась меньше коит-

рольной. Посла эмульсионной кардиоплегии невозбудимые участки исчезали уже к 8 минуте реперфузии и не регистрировались ретроградные волны возбуждения. Эмульсионная кардиоплегия способствовала и быстрому восстановлению скорости проведения возбувдения на всех этапах реперфузии. 90% восстановление происходило за время около 15 минут. В случае гиперкалиевой кристаллоидной кардиоплегии такая же степень восстановления [-3— = 0,9) достигается не менее, чем за 30 минут. и

После кардиоплегии скорость восстановления механической активности миокардиальных препаратов коррелировала с восстановлением их электрических свойств. Так в пзриод фторуглеродной кардиоплегии зарегистрирован более низкий (почти в 2 раза) уровень диастолического напряжения и более быстрая релаксация мышечной ткани в восстановительный период. В контроле остаточное диастоли-ческое напряжение регистрировали в последующие 40 мин реперфузии. Восстановление амплитуды изометрического напряжения совпадало с ходом релаксации препаратов.

Реперфузия миокарда раствором Тироде после 40 мин тотальной ишемии сопрововдалась нарастанием диастолической контрактуры с одновременным падением сократительной активности. К концу периода реоксигенации величина диастолической контрактуры составляла . 30%, тогда как амплитуда сокращений не превышала 20% исходной силы сокращения. В течение всего периода реперфузии эмульсией фторуглеродов, по сравнению с контролем, величина диастолической контрактуры препарата была ниже, а амплитуда сокращений - выше (на 40-50%, р< 0,05).

После 10 мин нормотермической перфузии сердца безкальцие-вкм раствором Тироде повышение концентрации ионов Са^+ з перфу-зате до исходного уровня вызывало развитие классического "кальцие-

вого парадокса" (полное отсутствие сократительной активности на фоне 30-50$ диастолической контрактуры), а в группа перфу-зируемой безкальциевым эмульсионным раствором уже в первые минуты реперфузии наблюдалось 30$ восстановление сократительной активности. Диастолическая контрактура сохранялась на уровне 15-25/6 от исходной амплитуды сокращений до конца реперфузии.

Эмульсия в сочетании с уморенной гипотермией (20°С) повышала устойчивость миокарда я повраядаюцецу действию безкаль-циевых растворов и продлевала обратимую фазу безкальциевой перфузии до 30 шшут. Амплитуда сокращения восстанавливалась до 70$ исходной величины, а диастолическая кошраптура полностью исчезала к когпду реперфузионного периода. В контроле высокий уровень контрактуры (до 30$) и низкая амплитуда сокращений (до 20$ исходпих значешШ сократительного ответа) сохранялись п через 40 шн реперфузии раствором Тиродо с нормальным содержанием ионов

Проэедешще исследования показали, что нардиоплегичсспий состав на основа эмульсии фторуглеродов способствует более быстрому и полноценному восстановлению электрических и шханических свойстз миокарда, чем гиперкалиевнй кристаллоидный раствор. Поело эмульсионной гиперкалиевой кардиоплегии в восстановительной периоде отмечается быстрая и полная релаксация гаю карда, отсутствие остаточного напряжения и быстрое восстановление сократительной функции. При гиперкалиевой, традиционной, кзрдио-плепш в препаратах сохраняется остаточная контрактура, что существенно зошэдляст восстановление полноценной механической функция инокпрда.

Картирований фронта волна возбуждения в Евлудочкошх к прадсердшк препаратах в восстановительная период посла януль-

сионной кардиоплегии выявило равномерный и синхронный приход возбуждения ко всем точкам препарата. После солевой кардиоплегии электрические процессы в соседних участках ткани восстанавливаются асинхронно, на более длительный период сохраняются участки невоэбудимости.

Согласно современным биофизическим представлениям о механизме возникновения аритмии, неоднородность электрических свойств миокарда приводит к задержке и блокаде проводимости, возникновению замкнутых путей проведения (re-entry ), что является причиной релерфузионных нарушений ритма сердца ( Alleeele et al., 1973,1977; Bownar et al.,I978; £uo et al.,I983; »itkoesky et al., 1994). Быстрое и однородное восстановление возбудимости мяокарда после эмульсионной кардиоплегии устраняет опасность возникновения фибрилляции л аритмий.

В экспериментах моделирующих ишемию и "кальциевый парадокс" защитные воздействия эмульсии фторуглеродов проявляются еще нагляднее. В обоих случаях в результате кардиопротекторного действия эмульсии возобновление сократительной функции сердца происходило при меньшем уровне диастолической контрактуры в ряпер^узионный период, что указывает на повышение устойчивости миокарда к повреждающему действия постишемической реперфузии , и безкальциелого раствора.

Таким образом, эмульсия фторуглеродов снижает величину постишемической реперфузионной контрактуры миокарда, задерживает развитие "кальциевого парадокса", продлевая критический период необратимых изменений сократительной функции миокарда при без-кальциевой перфузии.

Полученные данные указывают на возможность применения эмульсии фторуглеродов как для кардиоплегии, так и для инфузии

в коронарные сосуды непосредственно перед восстановлением коронарного кровообращения (перед снятием зажима с аорты) с целью предупреждения реперфузнонного повреждения миокарда.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАРДИОПЛЕГИИ РАСТВОРАМИ НА ОСНОВЕ КРОВИ И ЭМУЛЬСИИ ПЕРФТОРУГЛЕРОДОВ.

Исследования проведены на 32 беспородных собаках массой тела от 7 до 26 кг. В первой группе (п я 6) использовали кардио-плегический раствор, приготовленный из аутокрови. 200-300 мл крови (количество зависело от массы сердца) забирали у животного на этапе выделения сердечно-легочного препарата . Затем ее разводили реополиглюкином, добавляя нужное количество хлористого калия и бикарбоната (доза определялась титрованием). В приготовлением таким образом перфузате содержалось 25-27 мэкв/л калия и 7-8 г% гемоглобина' (гемодилюция составляла 25-30%) при осмолярности 3^-340 мосм/л, рН 7,6-7,7.

Во второй группе (п=Ш) применяли эмульсию фторуглеродов следующего состава: фторуглероды - 10 об%, проксанол - 3%, ПаС1 - 71,8 мМ, КС1 - 29 Ш, МЙС12 -4,2 иИ, НаНС03 -15 мМ, НаН^РО^ -1,4 1ЙЛ, маннит - 44 ыМ, глюкоза - 28 ыМ, глюконат кальция - 1,2 мМ, при осмолярности 310-340 мосм/л, рН 7,6-7,8, кислородная емкость 5 об% при р0^> 500 мм рт.ст.

Кардноплегию начинали введением в аорту 200-250 мл оксиге-нированного, охлажденного до 14-16°С, кардиоплегического раствора под давлением 60-80 мм рт.ст. Остановленное сердце на период кардиоплегии помещали в физиологический раствор с температурой 15-18°С. Инфузшо раствора повторяли на 120-ой минуте остановки сердца. После 4-х часовой кардиоплегии проводили гетерото-пическую подсадку сердца собаке реципиенту с восстановлением коронарного кровообращения. Повторная регистрация показателей

функционального состояния миокарда проводилась в стендовых условиях через 0,5 и 3 часа после возобновления сокращений сердечного препарата. Степень отека (СО) миокарда оценивали к исходу 3-го часа эксперимента.

Исходное функциональное состояние сердечных препаратов в обеих группах было идентичным.

I группа. Первые 120 минут кардпоплегии pH миокарда снижался с 6,8+0,06 до 6,2+0,04. Реинфузия кардиоплегического раствора (2 мл/г) несколько повысила этот показатель (6,27+0,03). За последующие 2 часа кардиоплэгии pH миокарда снизился до 6,04+0,07 (р'-0,05). В начале кардиоплегии р02 ткани миокарда было 41+2 мм рт.ст. При реинфузии и сразу после возобновления коронарного кровотока в 2-5 точках из 10 регистрировались нулевые значения pOg. В первой порции крови из коронарного синуса pH и pCOg составляли 6,84+0,08 и 96,0+33,0 мм рт.ст., соответственно; после возобновления коронарного кровотока -6,77+0,02 и 101+43 т рт.ст. (р^0,0б).

В 4 случаях из 6 сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. В 2-х - поело дефибрилляции. Для поддержания гемодинамики кардиотоншад (микродозы адреналина, хлористого кальция) использовали в 3 опытах. Однако, скоростные показатели сократимости миокарда, зарегистрированные на 30-ой минуте, не достигали исходных значений: + dp/dt - на 18%, - dp/dt -38%, VCE -44%, Vj^ -46% (р<0,05). Они не были компенсированы и чере? 3 часа. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке возросло до 287%. Не отмечено достоверных изменений КК и КСС. При этом на 0,5 и 3-вм часу восстановления сократимости nOg миокардом увеличилось на 35 и 50%, соответственно. Сниженная на 56% РЛЖ достигла контрольного уровня к 3-ему часу. Отмечен сдвиг кривых Франка-Старлинга вниз и вправо. Остальные показа-

толм гекодинаыики существенно на отличались от исходных. Содержание воды в ткани миокарда составило 81,75+0,9%.

П группа. pH миокарда снияался в течение всей кардиоплогии, составив 6,37+0,08 на 120 шнуте и 6,29+0,08 (р < 0,05) в конце, после кратковременного подъема до 6,56+0,06 во время реин-фузии. pH и рСО^ перфузата, оттекающего из коронарного синуса, при начале реинфгузии составляли 7,04+0,05 и 65+11 ни рт.ст., соответственно, а сразу посла возобновления кровотока 7,02+0,04 и 76+9. Как при реинфузии, так и при реперфузии зарегистрировано увеличение pOg по всей поверхности эпикарда.

В 3-х случаях из 10 сердечная деятельность восстановилась посла дефибрилляции, в 7 - самостоятельно. Ни з одном случае на были использованы кардиотонические препараты. При перезоде па стенд ни разу но отмечались признаки сердечной недостаточности. Динамика скоросткнх показателей сократимости миокарда свидетельствовала об улучшении работоспособности миокарда. Так, через 30 мин после возобновления сердечнлх сокращений - dp/dt увеличилась на 55%, тез на 30%, VEax нарастала недостоверно. + dp/dt на 30 минуте но.отличалась от исходных значений, а на 180 минуто повысилась на 37% (при этом ЧСС увеличилась на 31%). Кокечно-диастоличэсков давдениз в лавой желудочке но отличалось от исходного. Изыенения КК, КОС, ПО^, РШ и сдвиг кривых Франка-Старлинга статистически не достоверны. Содержание воды в ткани миокарда составило 60,88+1,2.

При сравнении с соответствующими результатами контрольной группы было выявлено выраяенноо увеличение сердечного выброса (на 98-142%), работы левого желудочка {до 152%), скоростных показателей сократительной функции миокарда (+dp/dt до 60%; - dp/dt до 151%; V до 118% и YCB до 133%) а снижение кокеч-

в&х

но-диастодического давления в левом желудочке на 53-75%. Срав-

нительная динамика кривых функции левого желудочка также указывала на преимущество фторуглеродной кардиоплегии. Так во всех точках регистрации при идентичных значениях давления в левом предсердии соответствующий показатель сердечного выброса в эмульсионной группе был на 50-120$ (р< 0,05) выше, чем в группе с кровью. Данные фазового анализа сердечного цикла также подтвердили преимущество эмульсионной кардиоплегии.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что эмульсионная кардиошхегия обеспечивает лучщую защиту миокарда от аноксии, чем кардиоплегический раствор на основе крови. При эмульсионном варианте сравнительно меньше снижение рН ткани миокарда и возрастание напряжения COg в оттекающем от сердца перфузате, лучше восстанавливаются показатели сократительного статуса миокарда и гемодинамики, несмотря на длительный срок ишемии и всего лишь одноразовую реинфузию.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДЛИТЕЛЬНОЙ (6 ЧАСОВ) КАРДИОПЛЕГИИ

ГШЕРШИЕВЫМ,Н0В0КАИКС0ДЕРЖА11р1 И НА ОСНОВЕ ЭМУЛЬСИИ РАСТВОРАМИ.

исследования проведены на 44 собаках. Все животные были разделены на 3 группы.

В первой группе ( и=6) проведена оценка гиперкалиевого кардиоплегического раствора, во второй ( п=6) - новокаинсодер-жащэго (Г.И.Цукерман с соавт.,1979), в третьей (п=10) - эмульсии фторуглеродов с новокаином.

После исходной оценки функционального состояния миокарда в устье аорты однократно вводили кардиоплегический раствор в объеме 8С0 мл при 4-6°С (давление 50-60 мм рт.ст.). Затем сердце помещали в сосуд г. холодным (6~8°С) физиологическим раствором.

Во всех экспериментах период продолжительности остановки сердца б часов. Ни в одном случае повторные введения кардиоплегических растворов не применялись. Затем проводили гетеротопическую пересадку сердца на шею собакй-роципиента. Восстанавливали сердечную деятельность и в течение 60 минут, в условиях идентичных контролю, регистрировали показатели сократительной функции сердца и гемодинамики. Учитывая длительный срок ишемии миокарда и малый объем перфузата в условиях стендовых испытаний,за 25 мин до последней регистрации, для профилактики субстратного голода, в перфузат добавляли 2-3 ил 40% глюкозы с инсулином (I ед/3 г глюкозы).

I группа. Ни в одном из экспериментов этой группы не удалось добиться восстановления сердечной деятельности.

П группа. В двух случаях, несмотря на использование кардио-тоников (CaClg и адреналин), нормальная сердечная деятельность при возобновлении кровотока не восстановилась, регистрировались лишь вялые идиопатические мышечные сокращения. В 3-х случаях синусовый ритм восстановился самостоятельно, В одном случав возникла вялая фибрилляция, которая после 3 разрядов дефибриллятора сменилась синусовым ритмом с частотой 80-120 уд/мин. Подача нагрузки на сердце при переходе на стенд, в условиях идентичных началу опыта, во всех 4-х случаях сопровождалась резко выраженной сердечной недостаточностью. Из-за несостоятельности функции миокарда не удалось зарегистрировать параметры гемодинамики.

Ш группа. В 5 из 10 наблюдений отмечено спонтанное восстановление сердечных сокращений с сохранением синусового ритма, в 5-ти - после 1-2 разрядов дефибриллятора. В 4-х случаях для поддержания сердечного выброса н снятия брадикардим применяли

микродозы алупента. Остальные сердца сокращались ритмично, с частотой существенно не отличающейся от исходной. После перехода на стенд» несмотря на нагрузку, сердца продолжали сокращаться ритмично без нарушений проводимости в течение всего периода наблюдения. После восстановления электрической и сократительной активности большинство показателей гемодинамики не отличалось от контрольных значений. Сердечный выброс, артериальное давление, коронарный кровоток держались на стабильном уровне. ЧСС урежалаоь на 13%, скоростные показатели сократимости миокарда уже на 15-ой минуте были снижены ( УиЯ|Т на 27%, ТСВ на 31%). +ар/(И не отличалась от исходного. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке возрастало, однако оставалось в пределах нормы, как и давление в левом предсердии.

Таким образом, сравнительная оценка результатов апробации трех кардиоплегических растворов свидетельствует о явных преимуществах раствора на основе эмульсии фторуглеродов. Если в контрольных группах в восстановительном периоде на удалось даже зарегистрировать показатели функционирования сердца, то эмульсия позволила значительно продлить сроки пережатия аорты. При э^ом сердечный выброс, среднее АД, коронарный кровоток, работа левого желудочка и т.п. сохранялись на уровне близком к контролю. Этот вывод приобретает важность, если учесть, что нардиоплегический раствор вводился однократно на б часов. Все это говорит о том, что наряду с быстрым и полным подавлением электрической и сократительной активности миокарда и его охлаждением, кардиоплегический состав на основе эцульсии фторуглеро-дов оказывает дополнительное воздействие, повышающее противо-гипоксическую защиту миокарда.

. Тщательный анализ проведенных исследований позволяет виде-

лить следующие воздействия эмульсии фторуглеродов на сердце:

1. Снижение потерь внутриклеточного К+.

2. Торможение входа Са^+ в клетку.

3. Снижение чувствительности миокарда к катехоламинам.

4. Уменьшение частоты аритмий в восстановительном периоде.

5. Замедление развития ацидоза в остановленном миокарде.

6. Увеличение степени релаксации миофибрилл.

7. Уменьшение тканевого отека.

Все перечисленные воздействия эмульсии и ее газотранспортные свойства обеспечивают по сравнению с традиционными кардио-плегическими растворами следующие преимущества:

- Одноразовая инфузия препарата вдвое задерживает развитие ишемической контрактуры миокарда, тогда как гиперкалиевый крис-таллоидный кардиоплегический раствор продлевает этот срок всего лишь на 10-15 минут;

- Эмульсия уменьшает деполяризацию клеточной мембраны и стабилизирует ее в ходе кардкоплегии;

- Продлевает вдвое кислородное обеспечение миокарда после инфузии кардиоплегического раствора;

- Способствует лучшему сохранению макроэргов;

- Подчеркивается сравнительно высокая теплопродукция;

- Меньше снижается рН миокарда;

- Лучше поддерживается аэробный и анаэробный метаболизм;

- Замедляется развитие отека ткани сердца;

- Устраняется опасность возникновения серьезных нарушений ритма сердца;

- Уменьшаются реперфузионные реоксигенационные повреждения;

- Снижается коронарное сосудистое сопротивление;

- Создается дополнительная релаксация, что облегчает манн-

пуляции на сердце;

- Уменьшается повреждающее влияние эндогенных катехолами-нов в начале кардиоплегии н в реперфузяочноы периоде.

И, наконец, все это способствует лучшему сохранению мор-фофуннционального состояния миокарда после кардиоплегии.

Ярко выраженный защитный от анонсии эффект эмульсии фторуг-леродов, установленный нами, дал основание для внедрения кардио-' плогического раствора на ее осново в кардиохирургическую практику прч оперативном лечении тяжелых больных с приобретенными клапанными пороками сердца.

Использование эмульсии перфторуглеродов в клинической практике явилось новой и еще не до конца решенной главой практической медицины. Полученные наш результаты имеют значение не только для совершенствования методов защиты миокарда при операциях на сердце, но так ке и для кардиологии, реаниматологии, для совершенствования методов противоаноксической защиты органов при их пересадке.

Мы надеемся, что применение эмульсии фторуглеродов расширит возможности практической медицины. Для установления истинной ценности эмульсии перфторуглеродов требуются дальнейшие интенсивные исследования. Однако, уже сегодня мы можем уверенно говорить о ее преимуществах в противоишемической защите миокарда.

вывода

1. Разработаны составы, методика и техника использования оцульсий фторуглеродов, обеспечивающие высокоэффективную противо-ишемическу» защиту миокарда в условиях перфузии и кардиоплегии.

2. Разработан метод безишемического ввделения сердца и

система оценки эффективности перфузионной и бесперфузиокной защиты миокарда от ишемии в условиях максимально приближенных к практической кардиохирургия.

3. Показано, что эмульсия обладает комплексом свойств, не связанных с газотранспортной функцией, которые обеспечивают уменьшение энергетических затрат миокарда, при сохранении трансмембранных градиентов ионов и воды, электрической и механической активности ишемизированного сердца.

4. Эмульсия фторуглеродов обратимо угнетает вход Са2* в клетку, снижает выраженность "кальциевого парадокса", увеличивает время развития ишемической контрактуры в 2 раза и предупреждает развитие спазма коронарных сосудов, В отличив от кальциевых антагонистов, это свойство эмульсии сохраняется и при низкой температуре.

5. В гипотермичаских условиях эмульсия фторуглеродов обеспечивает лучшую доставку кислорода, чем солевые растворы и кровь, вследствие повышенной отдачи кислорода тканям по сравнению с гемоглобином и более высокой, чем в обычных солевых растворах, кислородной емкости. Благодаря этому, задерживается развитие анок-сии и лактат-ацидоза.

6. Защитные свойства эмульсии фторуглеродсв (уменьшение входа Са2+ в клетку, предотвращение развития ишемической контрактуры и отека клеток миокарда) в значительной степени связаны с наличием в препарате поверхностно-активного вещества - прок-санола.

7. Эмульсия фторуглеродов уменьшает вероятность развития нарушений ритма сердца в восстановительном периоде посла кардио-плегии за счет быстрого и однородного восстановления процессов возбуждения и проведения в ткани миокарда.

- и -

8. Показано преимущество эмульсионного кардиоплегического состава в противоишемической защите миокарда по сравнению с традиционными новокаинсодержащим, гиперкалиевым и составом на основе крови. Однократная инфузия разработанного состава обеспечивает сохранение функций сердца после б-ти часовой кардиоплегии.

9. Сочетание газотранспортных и защитных свойств эмульсии фторуглеродов определяет высокую противоишемическую эффективность разработанного нами состава на всех этапах кардиоплегии (период входа в гипотермию, во время ишемии и в реперфузионный период).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАВДИ

1. Коронарная перфузия эмульсией фторуглеродов является надежным способом обеспечения доставки кислорода миокарду и полной сохранности его сократительной функции.

Некоторые специфические недостатки метода постоянной коронарной перфузии (отсроченная асистолия, вероятность повреждения устьев коронарных артерий, возможность канюляции обеих коронарных артерий не у всех больных, риск попадания эмульсии в системный кровоток или попадания крови в систему коронарной циркуляции и т.п.) ограничивают возможность его применения в кардиохирургии. Он может использоваться для перфузионной консервации сердца.

2. Кардиоплегический раствор, содержащий эмульсию фторуглеродов с новокаином, имеет преимущества перед новокаинсодержащим кардиоплегическим раствором. Однако, использование новокаина

в составе кардиоплегического раствора приводит к развитию бра-дикардии в реперфузионнсм периоде и затягивает восстановление сердечной деятельности, продляя время второй параллельной перфузии и соответственно ИК. Поэтому, данный состав рекомендуется для

консервации сердца или при перэяатии аорты на сроки, превышающие 35-40 минут после последней инфузии препарата.

3. Наиболее оптимальным является использование гиперкалиевого кардиоплегического раствора на основе эмульсии перфторугле-родов. Он обеспечивает полноценное и быстрое восстановление электрических и механических свойств миокарда по сравнению с не эмульсионными кардиоплегическиии растворами аналогичного ионного состава. Особенно предпочтительны эмульсионные кардиоплегические растворы при длительных (более 2,5-3-х часов) сроках пережатия аорты.

4. Угнетение входящих Са^+ токов, предупреждение развития спазма коронарных артерий, уменьшение упругости миокарда в асистолии и уникальные кинетические свойства эмульсии: пятикратно увеличенные скорости поглощения и выделения 02 (по сравнению с таковой у гемоглобина эритроцитов), более высокая, чем у крови, скорость связывания и высвобождения С02, низкая вязкость, повышенная диффузия 02 из капилляров в ткани, лучшая экстракция тканями физически растворенного 02, улучшенный микропоток (как результат субмикронного размера ее частиц) эмульсии - делает ее наиболее пригодной для использования у больных с кардиомегалией (когда резко снижено весовое соотношение числа капилляров в миокарде) , а также у пациентов с ишемической болезнью сердца и значительным поражением дистальных участков коронарного русла.

5. Рекомендуется проводить эмульсионную кардиоплегию аналогично кардиоплегии с отсасыванием кардиоплегического раствора

на "выброс" (методика, хорошо отработанная в ИССХ им.А.Н.Бакулева). При введении эмульсии фторуглеродов в устье аорты, во избежание ее попадания в левый желудочек вследствие внсокой текучести, давление инфузии необходимо поддерживать не ниже 50-60

мм рт.ст., при этом опасность отека миокарда исключается за счет плазмоэкспандерных свойств проксанолов и коллоидных размеров частиц эмульсии.

6. Эмульсионную кардиоплегию предпочтительно сочетать с наружным охлаждением с реинфузиями через каждые 25-30 минут, если предполагается длительное пережатие аорты (свыше 50-55 минут),

а также у больных с резкой гипертрофией желудочков и дистрофическими изменениями миокарда.

7. При репульсионной кардиоплегии восстановление сердечной деятельности в большинстве случаев происходит спонтанно, поэтоцу необходимо заранее выполнить мероприятия по профилактике воздушной эмболии.

8. Эмульсия фторуглеродов (обладающая большим кислородным потенциалом, буферными, реологическими и мембранотропными свойствами) снижает степень повреждающего действия реперфуэии и реок-сигенации, что позволяет использовать еэ как для кардиоплегии, так и для инфузии в коронарные сосуды. С целью предупреждения реперфузионного повреждения миокарда инфузия проводится непосредственно перед восстановлением коронарного кровообращения (т.е. перед снятием зажима с аорты), при этом эмульсию фторуглеродов следует применять с соответствующей солевой композицией (раствором Тироде).

9. Быстрое и однородное восстановление электромеханических свойств миокарда после эмульсионной кардиоплегии позволяет рекомендовать ее для профилактики нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕИВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокоз D.U., Кобринский Е.М., фрейдин A.A., Исламов Б.И., ' Маевский Е.И., Белоярцев Ф.Ф., Иваницкий Г.Р. Действие газоперено-сящей эмульсии перфторуглеродов иа миокард (ионный транспорт, сократительная активность и чувствительность к медиаторам) - Доклады АН СССР, 2983, т.270, №2, с.459-461.

2. Белоярцев Ф.Ф., Кнунянц И.Л., Иваницкий Г.Р., Михельсон В.А., Кайдаш А.Н., Мороз В.В., Маевский Е.И., Ислаиов Б.И., Шибаев Н.В. Создание и апробация трансфузионных сред - переносчиков кислорода на основе эмульсии фторуглеродов (состояние проблемы, итоги работы, перспективы применения. - Анестезиология

и реаниматология, 1985, №3, с.73 (протокол 192-го заседания Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов).

3. Исламов Б.И. Фторуглеродная кардиоплегия для защиты миокарда от итешческих повреждений. - Кардиология, 1985, №12,

с.97-100.

4. Исламов Б.И. Сравнительное изучение кардиоплегии эмульсией фторуглеродов и кровью. - Анестезиология и реаниматология,

1986,М, с.17-20.

5. Белоярцев Ф.Ф., Кайдаш А.Н., Исламов Б.И., Маевский Е.И., Кокоз D.M., фрейдин A.A., Образцов В.В. Оценка возможностей использования фторуглеродной кардиоплегии для противоишемической защиты миокарда,- Вестник АМН СССР, 1986, Ш, с.37-43.,

6. Исламов Б.И., Ладилов Ю.В., Саксон М.Е., Белоярцев Ф.Ф. Защитное действие эмульсии фторсоединений от реперфузионных повреждений миокарда. - Кардиология, 1986, с.114-115.

7. Исламов Б.И., Саксон Ы.Е., Перцов A.M., Фаст В.Г., Бу-евич В.А., Белоярцев Ф.Ф. Особенности восстановления электромеханических свойств изолированного миокарда после фторуглеродной кардиоплегии. - Вестник АМН СССР, 1986, Кб, с.43-49.

8. Иваницкий Г.Р., Белоярцев Ф.З., Исламов Б.И., Онищенко H.A., Лубяко A.A., Артамонов С.Д., Грудинова C.B. Влияние эмульсии перфторуглеродов на защитные свойства кардиоштегических растворов. - Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1986, К8, с.183-185.

9. Исламов Б.И. Противоишемическая завета миокардя при